of 4

4.Leucemiile Acute

Published on May 2016 | Categories: Documents | Downloads: 33 | Comments: 0
200 views

Leucemiile Acute

Comments

Content



1

Leucemiile acute
Leucemie= prezenta celulelor leucemice in sangele periferic; leucemiile acute sunt un grup heterogen de
boli caracterizate prin proliferarea clonala a celulelor hematopoietice stem blocate in maturatie la
diferite niveluri.
Mecanismul e o mutatie a AND la nivelul unei singure celule stem pluripotenta ( translocatii, deletii,
inversiuni) ce va duce la aparitia unei oncogene sau la represarea altor mecanisme.
Cauze ale modificarilor genetice in LA: defecte congenitale (la copil)- sindromul Down, Bloom, monosomia
7, neurofibromatoza, sindromul Klinefelter, Turner; sau sindromul de insuficienta medulara prin anemie
Fanconi, diskeratoza congenitala, agranulocitoza Kostmann, anemie aplastica familiala, trombocitopenie
amegakariocitara (dau LA la copilul mic).
In LAM (ce apare la adult si varstnic), factorii de mediu au rol etiopatogenic: solventi organici, radiatiile
ionizante (fumat, iradiere medicala, explozii nucleare) si neionizante, chimioterapia, medicamente diverse
(Cloramfenicol, Fenilbutazona).
Modelul LA: la un anumit moment apare blocarea in maturatie prin inhibarea apoptozei, celulele nu mai
mor si se acumuleaza prin proliferare clonala, infiltrand MOH si inhiband celelalte linii. Ulterior se descarca
si in sangele periferic. Exista niste “gene de fuziune” ce provin din translocatii/ inversiuni/ deletii
cromozomiale, responsabile de de-represarea unor oncogene sau chiar de actiunea oncogenica a acestora.
Clasificarea fenotipica a LA: mieloide (nonlimfoide) si limfoide. Esentiala este insa subclasificarea!
Diagnosticul clinic se pune pe triada sindrom anemic, sindrom infectios, sindrom hemoragipar . Alte
semne si simptome sunt: scaderea ponderala, transpiratii, HSM usoara, limfadenopatii (LAL), febra,
hipertrofie gingivala (LA mielomono), mase tumorale mediastinale (LAL cu celula T) sau CID asociat
sindromului hemoragipar (LA promielocitara). Pentru orientare se foloseste varsta pacientului, LAM fiind
mai frecvente la adulti si varstnici.
Laborator: sindrom anemic, sindrom hemoragipar, sindrom infectios, hiatus leucemic ( lipsa maturatiei sau
nivelului intermediar), identificarea celulelor blastice, LDH crescut, modificari de timpi ai coagularii,
hipopotasemie si cresterea lizozimului seric, leucostaza in formele hiperleucocitare.
Clasificarea fenotipica French-American-British ( morfocitochimica):
1. LAL cu 3 substadii;
2. LA-nonlimfoblastica: LAM fara maturatie (LAM1); LAM cu maturatie (LAM2); LA promielocitara
(LAM3), LA mielomonocitara (LAM4); LA monocitara (LAM5); eritroleucemia acuta (LAM6) si LA
megakariocitara (LAM7);
3. LA nediferentiata/ neclasificata –cca 20%;
Elemente morfologice de diagnostic:
 Cromatina: fina pentru Mieloblast/ grunjoasa, in gramezi pentru Limfoblast;

2

 Nucleoli: distincti –Mbl/ variabili-Lbl;
 Citoplasma: bogata, granulara, cu corpi Auer- Mbl/ putina si saraca-Lbl;
Clasificarea imunologica a LA:
1. LAL cu celula proB, cu celula preB, cu celula B, cu celula T
2. LANL la fel ca in clasificarea FAB + LA bifenotipica/binucleara (de linie ambigua)
3. LA neclasificabila ~ 5%
Pentru a putea pune diagnosticul morfocitochimic, imunologic si citogenetic, trebuie sa obtinem
ASPIRATUL MEDULAR sau biopsia osoasa daca nu se poate obtine aspiratul. Din ele se face frotiu pe lame,
colorat MGG sau citochimie (pentru a identifica linia) si imunologie si examene de genetica moleculara
(flow-citometrie si microscopie electronica).
LAL1: blasti de talie mica;
LAL2: blasti de talie medie, necesita imunofenotipare pentru diagnosticul diferential cu LAM0/LAM1;
LAL3: blasti cu citoplasma intens bazofila, vacuole si nucleoli proeminenti; de novo sau secundara infectiei
cu EBV in zone de endemie malarica.
Leucemiile acute limfoblastice trebuie diferentiate in functie de linie; se face imunofenotipare si se
identifica blastii de linie B: proB (I), common B (II), preB (III) clasificate intr-o categorie comuna LAL cu
celula B precursor si LA cu celula B matura Burkitt-like (CD20+, asociat EBV, prognostic prost). Prezenta
CD10 pe suprafata (antigenul cALLA) e factor de prognostic bun; apare pe forma comuna, mai frecvent la
copil si pe formele BII sau BIII.
In legatura cu LA cu celula T, toate etapele de maturare descrise fenotipic sunt extrem de asemanatoare,
astfel incat se identifica in mod conventional doar linia; markeri: CD34 pe precursor, CD7, CD5, CD2
markeri de serie.
Evaluarea riscului in LAL se face dupa elemente genetice, tipul de celula, varsta pacientului (> 39 ani
prognosticul e prost), linia ( T prognostic mai prost ca B), astfel incat exista un risc standard si un risc inalt.
LANL poate fi de 7 tipuri; criteriul de diagnostic il reprezinta blasti > 20% in maduva;
LAM0: e leucemie acuta cu precursori foarte tineri, blastii sunt MPOX-, nu au granulatii, nu au corpi Auer,
nu se coloreaza, sunt nediferentiati.
LAM1: mieloblasti ce pot avea granulatii sau corpi Auer, dar mai putini, MPOX+; pe HLG avem leucocitoza,
anemie si trombocitopenie.
LAM2: leucemie acuta cu maturatie, blastii au frecvente granulatii si frecventi corpi Auer, MPOX+; apare in
formula leucocitara mielocitul!

3

LAM3: e singura LA cu promielocite atipice, datorita unei translocatii intre cromozomii 15-17 ce duce la
formarea genei de fuziune PML-RAR. Promielocitele au aspect anormal, cu hipergranulatii, citoplasma plina
de granule primare si corpi Auer foarte multi grupati in manunchiuri. Asociaza frecvent CID si deci un
sindrom anemic hemoragipar, trombopatie de consum cu alungirea timpilor de coagulare si nu raspunde la
tratamentul uzual pentru CID. Prin imunofenotipare diagnosticul se pune foarte rapid, prin identificarea
lipsei unui marker HLA-DR ( nu apare caracteristic pe blastul promielocitar). E o forma de LA ce apare la
tineri. Tratamentul specific e cu acid retinoic, un factor de crestere ce forteaza promielocitele sa treaca la
etapa urmatoare de maturatie. Insa in urma tratamentului se elibereaza granule, asa numitul “sindrom de
acid retinoic” manifestat prin detresa respiratorie. Sindromul raspunde bine la corticoterapie si odata ce s-
a depasit criza exista sanse bune sa se obtina remisiunea completa. Exista 2 forme ale acestui tip, una
hipergranulara intotdeauna asociata cu leucopenie si una microgranulara cu leucocitoza si foarte rare
granulatii si rari corpi Auer, clasic cu “nucleu in forma de fundita”.
LAM4: leucemie acuta mielomonocitara, cu mieloblasti si monoblasti, MPOX+ (coloratia pentru mieloblasti)
si ANAE+ (coloratie pentru blastii monocitoizi). Asociaza leucocitoza foarte marcata.
LAM5: prolifereaza doar monocite (tinere sau mature) insa atipice, ANAE+, blastii au nucleu mare si
neregulat. Atat LAM4, cat si LAM5 apar mai frecvent la adultul varstnic, sunt refractare la tratament si au
evolutie proasta cu raspuns slab.
LAM6: leucemie acuta eritroida, cu eritroblasti ce prolifereaza malign, > 50% din celulele nucleate
medulare.
LAM7: leucemia megakarioblastica; blastii sunt greu de identificat morfologic, identificarea e prin
imunofenotipare ( ac anti CD61 si anti 41), nu au granulatii, nu au corpi Auer, in schimb au o citoplasma cu
prelungiri. Asociata frecvent cu sindromul Down si cu punctii albe, cu splenomegalii importante (diagnostic
diferential cu mieloproliferarile cronice).
Imunofenotiparea se poate face fie prin citometrie in flux, care are avantajul de a fi multiparametrica, fie
prin imunohistochimie. Markerul de celula stem este CD34 si absenta CD38; in momentul in care apare
CD38, celula este deja angajata pe o anumita linie. Imunofenotiparea este un procedeu extrem de pretios,
fiind singura metoda prin care se poate identifica o LA bilineala/ bifenotipica, de exemplu.
Diagnosticul citogenetic si molecular determina prin cariotipaj, modificarile cromozomiale, si prin PCR
genele de fuziune. Pentru LAM, prognostic bun au t(8,21), t(15,17), (q22/q22) in timp ce prognostic prost
au cariotipul complex, deletiile partiale sau cele totale ale crmz 5 si 7; pentru LAL au prognostic bun t(12,
21), gena TEL/AML1 si hiperdiploidia, iar prognostic prost au cromozomul Philadelphia, gena de fuziune
BCR/ABL si hipoploidia. Diagnosticul molecular permite identificarea genelor de fuziune si e foarte bun
pentru controlul bolii reziduale minime, precum si analiza prin microarray. In concluzie, etapa clinica ridica
suspiciunea, cea morfocitochimica pune diagnosticul de LA, imunofenotiparea si diagnosticul molecular
stabilind subtipul de leucemie.
Tratamentul LA: vizeaza inducerea remisiunii si tratamentul post-remisiune. Scopul initial e inducerea
remisiunii complete (RC) in 1-2 cicluri. RC e definita prin normalizarea nr de neutrofile (>1500/mmc),

4

trombocite, si aspirat sau biopsie osoasa cu cel putin 20% celularitate, sub 5% blasti, fara corpi Auer, si
absenta leucemiei extramedulare.
1. Scopul tratamentului de inductie a remisiunii este scaderea nr de celule leucemice la un nivel
nedetectabil prin metodele uzuale; el trebuie initiat din momentul in care apar semnele de boala.
Gold-standardul ramane terapia cu Ara-C si o antraciclina (terapia de baza e schema “7+3” cu
Citozar 7 zile si Adriablastina 3 zile, eficienta pentru toate subtipurile moleculare sau citogenetice
de LAM, cu exceptia LAM3 care presupune si asocierea specifica de acid retinoic). In mod normal se
fac 1-2 cicluri (la 14 zile). Pentru LAL se foloseste combinatia Vincristin + Adriablastina+ DXM+ L-
Asparaginaza in prima luna , apoi o alta combinatie polichimioterapica in luna a doua. Se face de
asemenea profilaxia determinarilor la nivelul SNC prin administrare intratecala de citostatic in
numar de 6-8 administrari pe inductie. La formele cu cromozom Philadelphia + se administreaza
IMATINIB.
2. Tratamentul post-remisiune: e un tratament de consolidare si intensificare (2-4 cicluri) pentru
scaderea incarcarii tumorale cu citostatice in doza inalta (Ara C+/- antraciclid) sau, la varstnici, se
face un tratament de mentinere, pentru ca nu tolereaza consolidarea (cu MTX+ Purinerol 1-2 ani).
3. Transplantul de celule stem e privit ca o consolidare a remisiunii; daca nu s-a obtinut RC el nu isi are
rostul in LA. Transplantul nu poate fi decat allogenic, de la donator cu compatibilitate cat mai mare
HLA, altfel aparand boala “grefa contra gazda”. Se recomanda transplantul in LAL cu risc inalt si
prognostic prost cat mai curand dupa obtinerea RC, iar la cei cu risc standard dupa prima recadere.
4. Tratamentul suportiv: consta in transfuzii cu masa trombocitara daca exista trombocitopenie sau
sindrom hemoragipar, masa eritrocitara pentru anemii sau plasma proaspata
congelata/crioprecipitat pt CID; tratament antibiotic si antimicotic, antiviral si imunoterapie cu
anticorpi monoclonali (momentan doar anti CD20 exista disponibil, Rituximab).

Sponsor Documents


Recommended

No recommend documents

Or use your account on DocShare.tips

Hide

Forgot your password?

Or register your new account on DocShare.tips

Hide

Lost your password? Please enter your email address. You will receive a link to create a new password.

Back to log-in

Close