Atlas de Reumatologia

Enbrel
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etanercepte
APRESENTAÇÃO COMERCIAL: Cartucho contendo 4 estojos, unidos 2 a 2. Cada estojo contém 1 frasco-ampola com 25mg ou 50 mg de pó liófilo injetável, 1 seringa preenchida com 1 ml de água
para injeção (diluente), 1 agulha, 1 adaptador e 2 lenços umedecidos com álcool. INDICAÇÕES: Redução dos sinais e sintomas e inibição da progressão do dano estrutural em pacientes com artrite
reumatóide ativa moderada a severa. Tratamento da artrite crônica juvenil em curso poliarticular em menores com idade entre 4 a 17 anos que apresentaram resposta insatisfatória a um ou mais
DMARDs (drogas modificadoras do curso da doença). Redução dos sinais e sintomas em pacientes com espondilite anquilosante ativa. Inibição do dano estrutural e na redução de sinais e sintomas
de pacientes com artrite psoriásica. Tratamento de pacientes adultos (18 anos ou mais) com psoríase crônica em placas moderada a severa. Pode ser usado isolado ou em associação ao
metotrexato em pacientes adultos que não respondem satisfatoriamente à monoterapia com metotrexato. CONTRA-INDICAÇÕES: Hipersensibilidade ao etanercepte ou a qualquer componente da
formulação do produto e em pacientes com infecção generalizada ou em risco de desenvolvê-la. O tratamento não deve ser iniciado em pacientes com infecções ativas sérias, incluindo infecções
crônicas ou localizadas. PRECAUÇÕES: Foram relatadas reações alérgicas associadas à administração de Enbrel
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(etanercepte). Caso ocorra alguma reação alérgica, procure seu médico
imediatamente. ADVERTÊNCIAS: Imunossupressão: existe a possibilidade das terapias anti-TNF, incluindo o Enbrel
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(etanercepte), comprometerem a defesa do hospedeiro contra infecções e
doenças malignas, pois o TNF é responsável pela mediação da inflamação e pela modulação de respostas imunológicas celulares. No período pós-comercialização, vêm sendo recebidos relatos
de doenças malignas em diversos órgãos. Ainda não se sabe ao certo qual o impacto do tratamento com etanercepte sobre o desenvolvimento e a progressão das doenças malignas e infecções
ativas e/ou crônicas. Reações hematológicas: foram relatados casos incomuns de trombocitopenia (≥ 0,1% e < 1%), raros de pancitopenia (≥ 0,01% e < 0,1%) e muito raros de anemia aplástica
(< 0,01%), dos quais alguns evoluíram para óbito, em pacientes tratados com etanercepte. Deve-se ter cuidado com pacientes que tenham história pregressa de discrasias sangüíneas. Todos os
pacientes devem ser orientados a procurar aconselhamento médico imediatamente caso desenvolvam sinais e sintomas sugestivos de discrasias sangüíneas ou infecções (por ex.: febre persistente,
dor de garganta, hematomas, sangramento, palidez) durante o tratamento. Se as discrasias sangüíneas forem confirmadas, etanercepte deve ser descontinuado. Formação de auto-anticorpos: o
tratamento com etanercepte pode estar associado à formação de anticorpos auto-imunes (ver Reações Adversas). Vacinações: vacinas com microrganismos vivos não devem ser administradas
concomitantemente a este medicamento. Se possível, atualizar as vacinações dos pacientes pediátricos de acordo com as normas locais atuais antes do início da terapia. Eventos do Sistema
Nervoso Central (SNC): ocorreram relatos raros de distúrbios desmielinizantes do Sistema Nervoso Central (SNC) em pacientes tratados com Enbrel
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(etanercepte), porém ainda não se sabe ao
certo qual a relação causal com o tratamento com etanercepte. Recomenda-se uma avaliação cuidadosa da relação risco/benefício ao prescrever este medicamento a pacientes com doença
desmielinizante do SNC preexistente ou de início recente ou aqueles pacientes considerados como tendo um risco aumentado de desenvolver distúrbios desmielinizantes. Distúrbios cardíacos:
houve relatos pós-comercialização de piora da insuficiência cardíaca congestiva (ICC), com e sem a identificação dos fatores precipitantes, em pacientes que recebem Enbrel
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(etanercepte).
Embora não sejam conclusivos, os dados de um estudo clínico sugerem uma possível tendência à piora da ICC nos pacientes designados para o tratamento com etanercepte. Recomenda-se cautela
ao usar este medicamento em pacientes que também sofrem de ICC. Gravidez: somente utilize Enbrel® (etanercepte) se for realmente necessário e sob estrita orientação médica. Lactação: não
se sabe se etanercepte é excretado no leite materno. Como as imunoglobulinas e muitos outros medicamentos podem ser excretados no leite materno, deve-se optar entre descontinuar a
amamentação ou descontinuar Enbrel
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(etanercepte) durante o período de amamentação. Uso pediátrico: não há estudos sobre o uso de Enbrel
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(etanercepte) em crianças com menos de 4 anos
de idade. Uso em idosos: não se recomenda ajuste posológico específico. Efeitos sobre a capacidade de dirigir veículos e operar máquinas: não foram realizados estudos sobre este tipo de
efeito. REAÇÕES ADVERSAS: Pacientes adultos: a proporção de descontinuação do tratamento devido a reações adversas nos estudos clínicos controlados em pacientes com artrite reumatóide
foi semelhante ao grupo placebo. Reações no local da administração: em estudos clínicos controlados, os pacientes tratados com Enbrel
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(etanercepte) apresentaram incidência significantemente
maior de reações no local da administração (eritema e/ou prurido, dor ou inchaço) do que os que receberam placebo. A freqüência de reações no local da administração foi maior no primeiro mês,
diminuindo posteriormente. Na experiência pós-comercialização, também foram observados sangramentos e hematomas no local da administração do tratamento com Enbrel
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(etanercepte).
Infecções: nos estudos controlados em pacientes com artrite reumatóide, as taxas relatadas de infecções sérias (fatais, que resultaram em risco de vida ou que necessitaram de hospitalização ou
antibioticoterapia intravenosa) e não-sérias foram semelhantes para os grupos tratados com Enbrel
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(etanercepte) e placebo, quando ajustadas de acordo com a duração da exposição. Infecções
do trato respiratório superior foram as infecções não-sérias mais freqüentemente relatadas. Os dados de um estudo clínico em pacientes com septicemia estabelecida sugerem que o tratamento
com etanercepte pode aumentar a mortalidade nesses pacientes. Na experiência pós-comercialização, foram relatadas infecções sérias e fatais. Entre os patógenos mencionados estão bactérias,
micobactérias (incluindo a da tuberculose), vírus e fungos. Os pacientes que desenvolvem uma infecção nova durante o tratamento devem ser atentamente monitorizados. A administração do
medicamento deve ser descontinuada se o paciente desenvolver uma infecção séria. Reações alérgicas: em estudos clínicos, reações alérgicas foram comumente relatadas associadas à
administração de Enbrel
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(etanercepte). Na experiência pós-comercialização, reações alérgicas, incluindo angioedema, erupção cutânea e urticária, foram incomuns; as reações sérias têm sido
raras. Câncer: a freqüência e incidência de novas doenças malignas, observadas nos estudos clínicos com Enbrel
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(etanercepte), foram semelhantes às esperadas nas populações estudadas.
Durante o período de pós-comercialização, foram recebidos relatos de doenças malignas afetando diversos locais. Formação de auto-anticorpos: em estudos controlados, houve aumento da
porcentagem de pacientes que desenvolveram novos anticorpos antinucleares positivos (ANA) (≥ 1:40), novos anticorpos anti-DNA de dupla fita positivos e novos anticorpos anti-cardiolipina em
comparação aos pacientes que receberam placebo. Esses pacientes não apresentaram nenhum sinal característico de uma nova doença auto-imune. Pacientes pediátricos: em geral, os eventos
adversos em pacientes pediátricos apresentaram freqüência e tipo semelhantes aos observados em adultos. Os pacientes com artrite crônica juvenil tratados com Enbrel
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(etanercepte) apresentaram
incidência significantemente maior de reações no local da administração (eritema e/ou prurido, dor ou inchaço) do que os pacientes tratados com placebo em estudos clínicos controlados. Infecção
foi o evento adverso mais comum em pacientes pediátricos tratados com Enbrel
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(etanercepte), tendo ocorrido com incidência semelhante à observada no grupo placebo. Os tipos de infecções
relatadas em pacientes com artrite crônica juvenil foram, em geral, leves e compatíveis com os freqüentemente observados em populações de pacientes pediátricos ambulatoriais. Em estudos
clínicos, foram relatados dois casos de varicela com sinais e sintomas sugestivos de meningite asséptica entre os pacientes com artrite crônica juvenil tratados com etanercepte. INTERAÇÕES
MEDICAMENTOSAS: Em estudos clínicos envolvendo pacientes adultos com artrite reumatóide, não foram observadas interações ao se administrar Enbrel
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(etanercepte) com glicocorticóides,
salicilatos, antiinflamatórios não-esteróides (AINEs), analgésicos ou metotrexato. O metotrexato não altera a farmacocinética de Enbrel
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(etanercepte). Evitar o uso associado de Enbrel
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(etanercepte)
e anakinra, pois ocorre risco aumentado de infecções sérias e neutropenia. Pacientes que usavam sulfassalazina com dose estabelecida na qual acrescentou-se etanercepte, apresentaram diminuição da
contagem média de leucócitos, quando comparado aos medicamentos utilizados isoladamente. POSOLOGIA: Uso em adultos (com 18 anos ou mais): Artrite Reumatóide, Espondilite Anquilosante e
Artrite Psoriásica: a dose recomendada é de 50 mg de Enbrel
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(etanercepte) por semana (em uma injeção subcutânea utilizando uma seringa de 50 mg ou em duas injeções subcutâneas de 25
mg administradas no mesmo dia, em locais separados ou com 3 ou 4 dias de intervalo) Psoríase em Placas: A dose de Enbrel
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(etanercepte) é de 50 mg por semana (em uma injeção subcutânea
utilizando uma seringa de 50 mg ou em duas injeções subcutâneas de 25 mg administradas no mesmo dia, em locais separados ou com 3 a 4 dias de intervalo). Respostas maiores podem ser
obtidas com tratamento inicial por até 12 semanas com a dose de 50 mg duas vezes por semana. Uso em menores (> 4 e < 18 anos): A dose recomendada para pacientes pediátricos com ACJ
poliarticular é de 0,8 mg/kg de Enbrel
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(etanercepte) por semana (até o máximo de 50 mg por semana). A dose permitida em um único local de aplicação em pacientes pediátricos é de 25 mg.
Portanto, para pacientes pediátricos com mais de 31 kg, a dose semanal total deve ser administrada em uma injeção subcutânea utilizando uma seringa de 50 mg ou em duas injeções subcutâneas
de 25 mg administradas no mesmo dia,em locais separados ou com 3 a 4 dias de intervalo. Enbrel
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(etanercepte) não foi estudado em crianças com menos de 4 anos de idade. Uso em pacientes
idosos e em pacientes com insuficiência renal e hepática: Não é necessário ajuste de dose. Modo de administração: deve ser administrado por via subcutânea na coxa, abdômen ou braço.
Alternar os locais de administração. A cada nova aplicação, usar um local diferente a, pelo menos, 3 cm de um local anterior. NÃO aplicar a injeção em áreas em que a pele estiver sensível, com
hematoma, avermelhada ou endurecida. Na ausência de estudos de incompatibilidade, Enbrel
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(etanercepte) não deve ser misturado a outros medicamentos. VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA
Registro MS - 1.2110.0206 Informações adicionais disponíveis aos profissionais de saúde mediante solicitação: Wyeth Indústria Farmacêutica Ltda. – Rua Dr. Renato Paes de Barros, 1017 – 10
o
andar
– Itaim Bibi, São Paulo – CEP 04530-001. Para informações completas, consultar a bula do produto. ENB0206CDS11 Referências Bibliográficas: 1. Furst DE, Wallis R, Broder M, et al. Tumos
necrosis factor antagonists: different kinetics and/or mechanisms of action may explain differences in the risk for developing granulomatous infection. Semin Arthritis Rheum 2006;36:159-67. 2. Cohen
PL. In: Fundamental Immunology. Willian PE. Lippincolt-Rave 4
th
ed. Chapter 33:1067-88. 3. Grillo-López. Ritunimab (Ritunan
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/Mabthera
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), the first decade (1993-2003). Expert Rer Anticancer Ther
2003;3(6):767-79. 4. Schottelius AJG, Moldawer LL, Dinarello CA, et al. Biology of tumor necrosis factor-α – implications for psoriasis. Exp Dermatol 2004;13:193-222.
Wyeth Indústria Farmacêutica Ltda.
Rua Dr. Renato Paes de Barros, 1017 – Itaim
CEP 04530-001 – São Paulo - SP
“Os conceitos aqui emitidos são de responsabilidade de seu(s) autor(es) e não refletem, necessariamente, a opinião de Wyeth Indústria Farmacêutica Ltda.”
“Direitos reservados - é proibida a reprodução total ou parcial sem prévia autorização de Wyeth Indústria Farmacêutica Ltda.”
“Esta é uma publicação técnico-científica para distribuição exclusiva para a classe medica.”
“A Segmento Farma possui autorização dos pacientes fotografados para a reprodução de suas imagens neste material científico para a classe médica.”
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fascículo 2
Espondiloartropatias soronegativas
Sumário
Artropatias enteropáticas ...................................................................2
Espondilite anquilosante ....................................................................2
Artropatia psoriática ...........................................................................7
Artrite reativa ................................................................................... 11
ROGER A. LEVY
Professor-adjunto de reumatologia da Universidade
Estadual do Rio de Janeiro (UERJ)
EVANDRO M. KLUMB
Mestre em medicina, reumatologista-assistente
da disciplina de reumatologia da UERJ
SUELI C. S. CARNEIRO
Professora-adjunta de dermatologia da UERJ
VERONICA VILELA
Médica da disciplina de reumatologia da UERJ
ELISA M. N. ALBUQUERQUE
Professora-assistente de reumatologia da UERJ
GERALDO R. C. PINHEIRO
Professor-adjunto de reumatologia da UERJ
Atlas Ilustrado
Editorial
O grupo de doenças denominado de espondiloartropatias soronegativas (EASN) tem aspectos clínicos, fisiopatológicos
e genéticos comuns.
Nas artropatias relacionadas às doenças inflamatórias intestinais (retocolite ulcerativa e doença de Crohn), o envol-
vimento articular ocorre em média em 10% a 20% dos pacientes e pode ter apresentação monoarticular, ou acometimento
múltiplo expresso por poliartrite, habitualmente de grandes articulações, tipicamente assimétrico e associado à inflamação
das ênteses (periartrite). As queixas musculoesqueléticas podem surgir antes de qualquer alteração do trânsito intestinal.
As manifestações cutâneo-mucosas são muito freqüentes e incluem as lesões aftosas orais, pioderma gangrenoso, eritema
nodoso e uveíte.
A espondilite anquilosante representa o paradigma das EASN, em que o envolvimento do esqueleto axial é elemento
principal, mas onde as manifestações periféricas e mesmo extra-articulares podem ser grande fator de limitação funcional.
Dentre todas, é a que mais fortemente se relaciona com a presença do haplótipo B27 do Complexo Principal de Histocom-
patibilidade (HLA) de classe I, estando presente em cerca de 95% dos pacientes.
A artrite psoriática é a de maior prevalência entre as EASN e está presente em cerca de 10% dos pacientes com pso-
ríase cutânea, que acomete 1% a 3% da população. Esses pacientes apresentam classicamente as formas mais agressivas
de doença articular e manifestações articulares surgindo antes mesmo de qualquer lesão cutânea, quando se torna maior
o desafio do médico na busca de diagnóstico exato. O envolvimento ungueal é muitas vezes exuberante.
O subgrupo classificado como artrite reativa (previamente síndrome de Reiter – denominação que caiu em desuso)
apresenta reação cruzada (mimetismo molecular), entre antígenos de agentes infecciosos e próprios do indivíduo, apresen-
tando manifestações articulares distintas, mais habitualmente oligoartrites assimétricas, acompanhadas do envolvimento
de ênteses, pele, olhos e esqueleto axial, com sacroileíte e cervicolombalgia inflamatórias.
Nosso objetivo principal é reforçar o conceito de envolvimento sistêmico em doenças cujas queixas mais importantes
se expressam no sistema musculoesquelético.
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Doença de Crohn – lesão
aftosa oral
Mulher com 34 anos, apresentando
oligoartrite acometendo o tornozelo
esquerdo e o joelho direito, acompanhada
de calcaneodinia e de lesão aftosa oral,
localizada no palato mole à esquerda (seta).
A biópsia de cólon confirmou o diagnóstico
de Doença de Crohn.
Outro grupo de pacientes portadores das
doenças inflamatórias intestinais desenvolve manifestações essencialmente axiais,
expressas como cervicalgia e/ou lombalgia inflamatória, desencadeada a sacroileíte
e/ou espondilite.
Luxação atlanto-axial anterior
Homem com 34 anos e diagnóstico de
espondilite anquilosante (EA) há 15 anos.
Desenvolveu cervicalgia refratária,
acompanhada de fraqueza nos membros
superiores, hiper-reflexia e distúrbios de
sensibilidade. As radiografias da coluna
cervical em perfil, em flexão, neutra e em
extensão confirmaram afastamento de 34 mm
entre a face anterior do processo odontóide e o arco posterior do atlas, característico da
luxação anterior da articulação atlantoaxial, complicação grave da EA. Observe ainda
a osteopenia difusa e anquilose de toda a coluna vertebral.
Espondilite cervical
Homem com 35 anos e manifestações
relacionadas à EA há 13 anos, apresentando
projeção anterior da cabeça, secundária ao
acometimento cervical inflamatório.
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Espondilite cervical – medida
occipto-parede
O mesmo paciente da figura anterior sendo
submetido à medida da distância occipto-
parede. Esta medida é feita com o paciente
impondo esforço máximo para tentar
encostar a nuca na parede. Neste caso,
a distância observada foi de 23 cm,
demonstrando limitação severa imposta
pela doença.
Raio X em perfil de paciente
com fasciite plantar e tendinite
de Aquiles
Homem com o diagnóstico de EA há 12
anos, apresentando entesopatia expressa
por calcaneodinia e tendinite de Aquiles de
repetição. Nesta radiografia, observamos
calcificação da área de inserção da fáscia
plantar no calcâneo e áreas de erosão e
esclerose no sítio de inserção do tendão de
Aquiles, aspectos radiológicos clássicos das
artropatias soronegativas.
Sacroileíte grau II
Homem com 28 anos, apresentando
lombalgia de caráter inflamatório
há cerca de dois anos. Ao raio X
simples na incidência de Fergusson,
apresenta espaços articulares
preservados, com esclerose do
osso subcondral caracterizando a
sacroileíte grau II, que é encontrada
nas fases iniciais de EA.
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Raio X panorâmico de bacia de
paciente com sacroileíte e erosões
isquiopubianas
Homem com EA há 21 anos, apresentando sacro-
ileíte grau IV (anquilose) bilateral, associada a áreas
de erosão nos ramos isquiopubianos secundárias a
entesites de repetição, ambas típicas da EA. Nas
fases iniciais, observa-se que as erosões tendem a
ser mais precoces na face ileal, cuja espessura da
cartilagem hialina é menor que a da face sacral.
Tendinite de Aquiles
Homem com EA e 53 anos, apresentando
acometimento inflamatório do tendão de Aquiles
esquerdo, com curso crônico recidivante, associado
a lombalgia e cervicalgia inflamatórias.
Teste de Schober
Várias manobras semiológicas foram descritas para
avaliação da mobilidade da coluna. A mais utilizada e com
maior acurácia é o teste de Schober modificado. A manobra
consiste em marcar uma linha perpendicular de 10 cm a
partir do ponto médio das espinhas ilíacas superiores, com
o paciente de pé. Ao flexionar a coluna como se fosse
encostar os dedos no chão, espera-se que essa distância
de 10 cm se estenda entre 16 e 22 cm em indivíduos sem
limitação da coluna. Naqueles com EA, essa extensão é
bem menor e pode chegar de 1 a 2 cm em indivíduos com
doença importante.
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EA – Posição de esquiador
O comprometimento difuso da coluna com sacroileíte
e espondilite induz a postura chamada “posição de
esquiador”, observada na imagem ao lado.
Família com EA
Nesta família, o pai, atualmente com
35 anos, e os três filhos, com 16, 13
e 12 anos, apresentaram-se com
lombalgia de caráter inflamatório nos
últimos quatro anos. O pai e o filho
com 16 anos apresentaram hiperemia
em ambos os olhos, diagnosticada
como ceratite. O menor, com 13 anos,
permaneceu internado por dois meses com oligoartrite exuberante,
refratária aos tratamentos convencionais que o impedia de deambular,
com perda ponderal de 10 kg.
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Dificuldade e limitação da flexão lateral
da coluna
Paciente aos 29 anos, com diagnóstico de EA aos 21 anos
de idade, com HLA B-27 presente e sacroileíte ao exame
radiológico. Atualmente, ao exame físico, apresenta dor e
dificuldade de lateralização da coluna lombar com limitação
do arco de movimento. Inicialmente, aos 13 anos de idade,
apresentou episódios intercorrentes de calcaneodinia, tendo
sido imobilizado várias vezes. A medida da limitação da
flexão lateral da coluna é feita anotando-se a distância na flexão contralateral de uma linha
no plano médio da axila de 20 cm de comprimento com o ponto superior no apêndice
xifóide. Em um indivíduo sem limitação do movimento, espera-se observar uma extensão
entre 25 e 32 cm, enquanto que em um indivíduo com EA, o incremento da distância
encontrado é de apenas 2 a 3 cm ou menos.
Retificação da lordose lombar
O mesmo paciente da foto anterior, com boa mobilidade,
mas com o teste de Schober de 3 cm e retificação da
lordose lombar natural. Este paciente apresenta as
características clínicas compatíveis com o envolvimento
da coluna na EA: 1) início dos sintomas antes dos
40 anos; 2) quadro insidioso; 3) duração maior que três meses; 4) rigidez matinal
associada e 5) melhora com exercício. Este paciente pratica natação quatro vezes por
semana e recentemente vem apresentando intolerância à indometacina, com sintomas
neurológicos e efeitos gástricos indesejáveis com o uso da fenilbutazona.
Dificuldade e limitação da torção do corpo
O paciente, com 44 anos e queixas compatíveis com EA há
20 anos, apresenta, além das manobras de Schober e flexão
lateral alteradas, uma dificuldade importante de limitação
da torção do corpo. Note-se que o paciente não tem quase
nenhuma mobilidade da coluna, que parece um “bloco único”.
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Seqüelas de EA com 30 anos de evolução
Paciente com 46 anos de idade, com alterações
importantes da postura por anquilose difusa da coluna,
acarretando extrema dificuldade de manutenção da
linearidade do olhar. Apesar da limitação, o paciente
permanece ativo, trabalhando em seu próprio
escritório como contador. As queixas de lombalgia
iniciaram-se aos 17 anos, e o diagnóstico de EA foi
estabelecido aos 22 anos. O paciente vive com prótese
bilateral das articulações coxo-femorais há 17 anos.
Psoríase com artrite
das interfalangeanas
distais (IFD)
Homem com 29 anos, apresentando
artrite da terceira e quarta IFD
direitas e quinta IFD esquerda,
expressão clínica clássica da
artropatia psoriática. Observe
que também há acometimento (menos intenso, entretanto) da segunda
metacarpofalangeana (MCF) esquerda, quinta IFP direita e terceira IFP esquerda.
Psoríase com artrite
assimétrica em mãos
Mulher com psoríase em placas,
apresentando artrite assimétrica, que
é a forma clínica mais comum de
apresentação da artropatia psoriática.
Observe a artrite da terceira e quarta IFP
direitas, terceira IFP esquerda, terceira
IFD direita e quinta IFD direita (com a
deformidade em “martelo”).
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Artropatia psoriática
reumatóide símile
Homem com 19 anos, apresentando
poliartrite simétrica envolvendo
pequenas e grandes articulações dos
membros superiores e inferiores,
com exuberante proliferação
sinovial, erosões marginais,
luxações e subluxações em punhos,
MCF, IFP e IFD.
Artropatia psoriática reumatóide
símile – detalhe
O mesmo paciente da figura anterior, em detalhe,
no qual evidenciamos artrite do punho com
hipertrofia da sinovial na região paraulnar,
atrofia dos interósseos, luxação da segunda,
terceira, quarta e quinta MCF e deformidade em
“botoneira” do terceiro e quarto quirodáctilos,
associadas às lesões cutâneas de psoríase.
Psoríase pustulosa com artrite
das metatarsofalangeanas
(MTF) e dactilite
Paciente com psoríase pustulosa e
oligoartrite assimétrica. Apresenta
artrite da terceira e quarta MTF
esquerdas e acometimento inflamatório
articular e periarticular (entesopatia)
do quarto pododáctilo direito,
determinando o aspecto de “dedo em salsicha”,
encontrado nas espondiloartropatias soronegativas.
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Psoríase com acometimento
ungueal e artrite das
metatarsofalangeanas
(MTF) e dactilite
Mulher com 28 anos, apresentando
acometimento ungueal exuberante,
com oligoartrite assimétrica,
acometendo as articulações metatarsofalangeanas e, difusamente, o terceiro
pododáctilo esquerdo e segundo e quarto pododáctilos direitos, com
envolvimento inflamatório articular e periarticular (entesopatia), determinando
o aspecto de “dedo em salsicha”.
Psoríase ungueal e artrite
de MCF e IFP
Mulher com 28 anos, com
acometimento exuberante das unhas
e artrite da segunda MCF, terceira IFP
e primeira IF direitas e terceira IFP
esquerda. Nesta paciente, a intensidade
das manifestações articulares tem
acompanhado a do comprometimento
ungueal, característica observada com
alta freqüência nesta enfermidade.
Psoríase ungueal
e artrite de MCF e IFP
pós-tratamento
Nesta figura, observamos a mesma
paciente do quadro anterior após
quatro meses de tratamento.
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Raio X de paciente com psoríase e
artrite mutilante
Raio X em atropatia psoriática dos pés de
um paciente com psoríase de longa evolução,
apresentando poliartrite destrutiva acometendo
difusamente as articulações do tarso, MTF e IF
dos pododáctilos. Observe-se o aspecto clássico
denominado “lápis na taça” (pencil in cup),
decorrente de osteólise do segmento distal
da falange, associada à remodelação óssea
com alargamento da extremidade proximal da
falange distal.
Espondilopsoríase
Homem com 42 anos e psoríase
cutânea desde a adolescência,
apresentando envolvimento
axial com postura de esquiador,
característica da EA. Esta é a forma
denominada de espondilopsoríase.
Acometimento de
interfalangeana distal na
artropatia psoriática
Paciente com artrite psoriática de longa
data, atualmente sem lesões cutâneas e
sem artrite ativa. No entanto, apresenta
deformidade em interfalangeana distal com anquilose que a impede de estender a
articulação. A artrite envolvendo as interfalangeanas distais com erosão ao raio X
é um dado importante no diagnóstico diferencial com artrite reumatóide, que poupa
as interfalangeanas distais.
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Artrite psoriática em pés
Artropatia grave de ambos os pés
com deformidades e desalinhamento
importantes. Destacamos o desvio dos
primeiros pododáctilos, relacionado
à artropatia erosiva característica
da artrite psoriática.
Balanite circinada
A balanite circinada é uma das lesões
mucocutâneas descritas na artrite reativa. Pode
ocorrer tanto nas formas endêmicas, secundárias
a infecções urogenitais, como nas formas
epidêmicas, ou seja, nos casos desencadeados por
infecções do trato digestivo, inclusive em crianças.
As lesões são habitualmente indolores
e podem passar despercebidas. Podem ser únicas
ou múltiplas e localizam-se próximas ao meato
uretral ou no sulco balanoprepucial, como no
caso ao lado.
Ceratodermia blenorrágica (CB)
com lesões múltiplas
Mulher com 58 anos, apresentando artrite
reativa expressa com poliartrite
assimétrica, acompanhada de lesões
cutâneas hiperceratóticas. Estas iniciam-se
habitualmente com vesículas circundadas por
área de eritema e evoluem para pápulas com
graus variáveis de hiperceratose. As lesões cutâneas, na maioria dos casos,
não guardam relação com a atividade das manifestações articulares.
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Ceratodermia blenorrágica
com lesões plantares
Paciente com 17 anos, apresentando poliartrite
assimétrica com envolvimento axial difuso
e lesões cutâneas, características da CB na região
retrocalcânea e plantar, ambas manifestações que
constituem elementos clássicos e úteis para o
diagnóstico da síndrome. As lesões são
caracteristicamente indolores e evoluem sem deixar
cicatriz, sendo que as alterações histopatológicas
podem ser idênticas às da psoríase.
Ceratodermia blenorrágica com lesões
descamativas plantares
Paciente do sexo masculino com 32 anos e
ceratodermia blenorrágica, acompanhada
de oligoartrite e entesites, apresentando lesões
descamativas em região plantar que, como as da
figura anterior, têm semelhança histopatológica
às lesões encontradas na psoríase.
Episclerite na artrite reativa
Homem com 42 anos, apresentando oligoartrite
assimétrica, acometendo tornozelos e joelhos,
associada a fasciite plantar e sacroileíte direita.
Evoluiu com o desenvolvimento de hiperemia
ocular em faixa, à direita, de curso intermitente,
cuja avaliação com lâmpada de fenda confirmou
o diagnóstico de episclerite. As lesões oculares
também podem ocorrer sob a forma de conjuntivite, ceratite e uveíte,
geralmente sem deixar seqüela e com curso autolimitado.
SEGMENTO FARMA Rua Cunha Gago, 412, 2º andar, cj . 21, Pi nhei ros – 05421-001 – São Paul o, SP. Fone/fax: 11 3039-5669. www.segmentofarma.com.br –
e-mail: [email protected] Diretor geral: Idelcio D. Patricio Diretor executivo: Jorge Rangel Diretor editorial: Maurício Domingues Coordenadora editorial: Angela Helena Viel
Assistente editorial: Tatiana Daré Diagramação: Miguel Luis Escamez Simon Revisão: Maria Grazia Ficher e Michel Kahan Apt Produção gráfica: Francisco Eugênio Fuentes e Fabio Rangel Gerente
de negócios: Aldo Vianna de Lima, Luciene Cervantes, Mauricio Luciano, Renato Almeida, Valéria Santos Silva Cód. da publicação: 0206.07.04
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Enbrel
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etanercepte
APRESENTAÇÃO COMERCIAL: Cartucho contendo 4 estojos, unidos 2 a 2. Cada estojo contém 1 frasco-ampola com 25mg ou 50 mg de pó liófilo injetável, 1 seringa preenchida com 1 ml de água
para injeção (diluente), 1 agulha, 1 adaptador e 2 lenços umedecidos com álcool. INDICAÇÕES: Redução dos sinais e sintomas e inibição da progressão do dano estrutural em pacientes com artrite
reumatóide ativa moderada a severa. Tratamento da artrite crônica juvenil em curso poliarticular em menores com idade entre 4 a 17 anos que apresentaram resposta insatisfatória a um ou mais
DMARDs (drogas modificadoras do curso da doença). Redução dos sinais e sintomas em pacientes com espondilite anquilosante ativa. Inibição do dano estrutural e na redução de sinais e sintomas
de pacientes com artrite psoriásica. Tratamento de pacientes adultos (18 anos ou mais) com psoríase crônica em placas moderada a severa. Pode ser usado isolado ou em associação ao
metotrexato em pacientes adultos que não respondem satisfatoriamente à monoterapia com metotrexato. CONTRA-INDICAÇÕES: Hipersensibilidade ao etanercepte ou a qualquer componente da
formulação do produto e em pacientes com infecção generalizada ou em risco de desenvolvê-la. O tratamento não deve ser iniciado em pacientes com infecções ativas sérias, incluindo infecções
crônicas ou localizadas. PRECAUÇÕES: Foram relatadas reações alérgicas associadas à administração de Enbrel
®
(etanercepte). Caso ocorra alguma reação alérgica, procure seu médico
imediatamente. ADVERTÊNCIAS: Imunossupressão: existe a possibilidade das terapias anti-TNF, incluindo o Enbrel
®
(etanercepte), comprometerem a defesa do hospedeiro contra infecções e
doenças malignas, pois o TNF é responsável pela mediação da inflamação e pela modulação de respostas imunológicas celulares. No período pós-comercialização, vêm sendo recebidos relatos
de doenças malignas em diversos órgãos. Ainda não se sabe ao certo qual o impacto do tratamento com etanercepte sobre o desenvolvimento e a progressão das doenças malignas e infecções
ativas e/ou crônicas. Reações hematológicas: foram relatados casos incomuns de trombocitopenia (≥ 0,1% e < 1%), raros de pancitopenia (≥ 0,01% e < 0,1%) e muito raros de anemia aplástica
(< 0,01%), dos quais alguns evoluíram para óbito, em pacientes tratados com etanercepte. Deve-se ter cuidado com pacientes que tenham história pregressa de discrasias sangüíneas. Todos os
pacientes devem ser orientados a procurar aconselhamento médico imediatamente caso desenvolvam sinais e sintomas sugestivos de discrasias sangüíneas ou infecções (por ex.: febre persistente,
dor de garganta, hematomas, sangramento, palidez) durante o tratamento. Se as discrasias sangüíneas forem confirmadas, etanercepte deve ser descontinuado. Formação de auto-anticorpos: o
tratamento com etanercepte pode estar associado à formação de anticorpos auto-imunes (ver Reações Adversas). Vacinações: vacinas com microrganismos vivos não devem ser administradas
concomitantemente a este medicamento. Se possível, atualizar as vacinações dos pacientes pediátricos de acordo com as normas locais atuais antes do início da terapia. Eventos do Sistema
Nervoso Central (SNC): ocorreram relatos raros de distúrbios desmielinizantes do Sistema Nervoso Central (SNC) em pacientes tratados com Enbrel
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(etanercepte), porém ainda não se sabe ao
certo qual a relação causal com o tratamento com etanercepte. Recomenda-se uma avaliação cuidadosa da relação risco/benefício ao prescrever este medicamento a pacientes com doença
desmielinizante do SNC preexistente ou de início recente ou aqueles pacientes considerados como tendo um risco aumentado de desenvolver distúrbios desmielinizantes. Distúrbios cardíacos:
houve relatos pós-comercialização de piora da insuficiência cardíaca congestiva (ICC), com e sem a identificação dos fatores precipitantes, em pacientes que recebem Enbrel
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(etanercepte).
Embora não sejam conclusivos, os dados de um estudo clínico sugerem uma possível tendência à piora da ICC nos pacientes designados para o tratamento com etanercepte. Recomenda-se cautela
ao usar este medicamento em pacientes que também sofrem de ICC. Gravidez: somente utilize Enbrel® (etanercepte) se for realmente necessário e sob estrita orientação médica. Lactação: não
se sabe se etanercepte é excretado no leite materno. Como as imunoglobulinas e muitos outros medicamentos podem ser excretados no leite materno, deve-se optar entre descontinuar a
amamentação ou descontinuar Enbrel
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(etanercepte) durante o período de amamentação. Uso pediátrico: não há estudos sobre o uso de Enbrel
®
(etanercepte) em crianças com menos de 4 anos
de idade. Uso em idosos: não se recomenda ajuste posológico específico. Efeitos sobre a capacidade de dirigir veículos e operar máquinas: não foram realizados estudos sobre este tipo de
efeito. REAÇÕES ADVERSAS: Pacientes adultos: a proporção de descontinuação do tratamento devido a reações adversas nos estudos clínicos controlados em pacientes com artrite reumatóide
foi semelhante ao grupo placebo. Reações no local da administração: em estudos clínicos controlados, os pacientes tratados com Enbrel
®
(etanercepte) apresentaram incidência significantemente
maior de reações no local da administração (eritema e/ou prurido, dor ou inchaço) do que os que receberam placebo. A freqüência de reações no local da administração foi maior no primeiro mês,
diminuindo posteriormente. Na experiência pós-comercialização, também foram observados sangramentos e hematomas no local da administração do tratamento com Enbrel
®
(etanercepte).
Infecções: nos estudos controlados em pacientes com artrite reumatóide, as taxas relatadas de infecções sérias (fatais, que resultaram em risco de vida ou que necessitaram de hospitalização ou
antibioticoterapia intravenosa) e não-sérias foram semelhantes para os grupos tratados com Enbrel
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(etanercepte) e placebo, quando ajustadas de acordo com a duração da exposição. Infecções
do trato respiratório superior foram as infecções não-sérias mais freqüentemente relatadas. Os dados de um estudo clínico em pacientes com septicemia estabelecida sugerem que o tratamento
com etanercepte pode aumentar a mortalidade nesses pacientes. Na experiência pós-comercialização, foram relatadas infecções sérias e fatais. Entre os patógenos mencionados estão bactérias,
micobactérias (incluindo a da tuberculose), vírus e fungos. Os pacientes que desenvolvem uma infecção nova durante o tratamento devem ser atentamente monitorizados. A administração do
medicamento deve ser descontinuada se o paciente desenvolver uma infecção séria. Reações alérgicas: em estudos clínicos, reações alérgicas foram comumente relatadas associadas à
administração de Enbrel
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(etanercepte). Na experiência pós-comercialização, reações alérgicas, incluindo angioedema, erupção cutânea e urticária, foram incomuns; as reações sérias têm sido
raras. Câncer: a freqüência e incidência de novas doenças malignas, observadas nos estudos clínicos com Enbrel
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(etanercepte), foram semelhantes às esperadas nas populações estudadas.
Durante o período de pós-comercialização, foram recebidos relatos de doenças malignas afetando diversos locais. Formação de auto-anticorpos: em estudos controlados, houve aumento da
porcentagem de pacientes que desenvolveram novos anticorpos antinucleares positivos (ANA) (≥ 1:40), novos anticorpos anti-DNA de dupla fita positivos e novos anticorpos anti-cardiolipina em
comparação aos pacientes que receberam placebo. Esses pacientes não apresentaram nenhum sinal característico de uma nova doença auto-imune. Pacientes pediátricos: em geral, os eventos
adversos em pacientes pediátricos apresentaram freqüência e tipo semelhantes aos observados em adultos. Os pacientes com artrite crônica juvenil tratados com Enbrel
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(etanercepte) apresentaram
incidência significantemente maior de reações no local da administração (eritema e/ou prurido, dor ou inchaço) do que os pacientes tratados com placebo em estudos clínicos controlados. Infecção
foi o evento adverso mais comum em pacientes pediátricos tratados com Enbrel
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(etanercepte), tendo ocorrido com incidência semelhante à observada no grupo placebo. Os tipos de infecções
relatadas em pacientes com artrite crônica juvenil foram, em geral, leves e compatíveis com os freqüentemente observados em populações de pacientes pediátricos ambulatoriais. Em estudos
clínicos, foram relatados dois casos de varicela com sinais e sintomas sugestivos de meningite asséptica entre os pacientes com artrite crônica juvenil tratados com etanercepte. INTERAÇÕES
MEDICAMENTOSAS: Em estudos clínicos envolvendo pacientes adultos com artrite reumatóide, não foram observadas interações ao se administrar Enbrel
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(etanercepte) com glicocorticóides,
salicilatos, antiinflamatórios não-esteróides (AINEs), analgésicos ou metotrexato. O metotrexato não altera a farmacocinética de Enbrel
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(etanercepte). Evitar o uso associado de Enbrel
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(etanercepte)
e anakinra, pois ocorre risco aumentado de infecções sérias e neutropenia. Pacientes que usavam sulfassalazina com dose estabelecida na qual acrescentou-se etanercepte, apresentaram diminuição da
contagem média de leucócitos, quando comparado aos medicamentos utilizados isoladamente. POSOLOGIA: Uso em adultos (com 18 anos ou mais): Artrite Reumatóide, Espondilite Anquilosante e
Artrite Psoriásica: a dose recomendada é de 50 mg de Enbrel
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(etanercepte) por semana (em uma injeção subcutânea utilizando uma seringa de 50 mg ou em duas injeções subcutâneas de 25
mg administradas no mesmo dia, em locais separados ou com 3 ou 4 dias de intervalo) Psoríase em Placas: A dose de Enbrel
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(etanercepte) é de 50 mg por semana (em uma injeção subcutânea
utilizando uma seringa de 50 mg ou em duas injeções subcutâneas de 25 mg administradas no mesmo dia, em locais separados ou com 3 a 4 dias de intervalo). Respostas maiores podem ser
obtidas com tratamento inicial por até 12 semanas com a dose de 50 mg duas vezes por semana. Uso em menores (> 4 e < 18 anos): A dose recomendada para pacientes pediátricos com ACJ
poliarticular é de 0,8 mg/kg de Enbrel
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(etanercepte) por semana (até o máximo de 50 mg por semana). A dose permitida em um único local de aplicação em pacientes pediátricos é de 25 mg.
Portanto, para pacientes pediátricos com mais de 31 kg, a dose semanal total deve ser administrada em uma injeção subcutânea utilizando uma seringa de 50 mg ou em duas injeções subcutâneas
de 25 mg administradas no mesmo dia,em locais separados ou com 3 a 4 dias de intervalo. Enbrel
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(etanercepte) não foi estudado em crianças com menos de 4 anos de idade. Uso em pacientes
idosos e em pacientes com insuficiência renal e hepática: Não é necessário ajuste de dose. Modo de administração: deve ser administrado por via subcutânea na coxa, abdômen ou braço.
Alternar os locais de administração. A cada nova aplicação, usar um local diferente a, pelo menos, 3 cm de um local anterior. NÃO aplicar a injeção em áreas em que a pele estiver sensível, com
hematoma, avermelhada ou endurecida. Na ausência de estudos de incompatibilidade, Enbrel
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(etanercepte) não deve ser misturado a outros medicamentos. VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA
Registro MS - 1.2110.0206 Informações adicionais disponíveis aos profissionais de saúde mediante solicitação: Wyeth Indústria Farmacêutica Ltda. – Rua Dr. Renato Paes de Barros, 1017 – 10
o
andar
– Itaim Bibi, São Paulo – CEP 04530-001. Para informações completas, consultar a bula do produto. ENB0206CDS11 Referências Bibliográficas: 1. Furst DE, Wallis R, Broder M, et al. Tumos
necrosis factor antagonists: different kinetics and/or mechanisms of action may explain differences in the risk for developing granulomatous infection. Semin Arthritis Rheum 2006;36:159-67. 2. Cohen
PL. In: Fundamental Immunology. Willian PE. Lippincolt-Rave 4
th
ed. Chapter 33:1067-88. 3. Grillo-López. Ritunimab (Ritunan
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/Mabthera
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), the first decade (1993-2003). Expert Rer Anticancer Ther
2003;3(6):767-79. 4. Schottelius AJG, Moldawer LL, Dinarello CA, et al. Biology of tumor necrosis factor-α – implications for psoriasis. Exp Dermatol 2004;13:193-222.
Wyeth Indústria Farmacêutica Ltda.
Rua Dr. Renato Paes de Barros, 1017 – Itaim
CEP 04530-001 – São Paulo - SP
“Os conceitos aqui emitidos são de responsabilidade de seu(s) autor(es) e não refletem, necessariamente, a opinião de Wyeth Indústria Farmacêutica Ltda.”
“Direitos reservados - é proibida a reprodução total ou parcial sem prévia autorização de Wyeth Indústria Farmacêutica Ltda.”
“Esta é uma publicação técnico-científica para distribuição exclusiva para a classe medica.”
“A Segmento Farma possui autorização dos pacientes fotografados para a reprodução de suas imagens neste material científico para a classe médica.”
ATLAS_CAPA 3 12.07.07 18:24:47
fascículo 3
Osteoartrite e lombalgia
Sumário
Osteoartrite de mãos ..........................................................................3
Osteoartrite de joelhos .......................................................................6
Osteoartrite de ombro ........................................................................9
Osteoartrite de quadril .....................................................................10
Osteoartrite de tornozelo ..................................................................12
Lombalgia ........................................................................................13
Lombalgia e cervicalgia ...................................................................13
Espondiloartropatias soronegativas .................................................16
Editorial
Osteoartrite
A artrose (termo clássico de origem européia) ou osteoartrite (OA), como é denominada mais freqüentemente
nos Estados Unidos, é o termo adotado pela Sociedade Brasileira de Reumatologia. A OA foi considerada até
há alguns anos como decorrente da simples degeneração ou “desgaste” das estruturas articulares. Estudos mais
recentes têm demonstrado que um processo inflamatório também contribui para o desenvolvimento das alterações
específicas da OA.
Esta é a doença reumatológica mais freqüente na prática clínica, sendo responsável por cerca de um terço das
consultas de reumatologia. Apesar de não modificar significativamente a mortalidade, é uma causa freqüente de
morbidade, mormente na população idosa. Estudos nacionais estimam a prevalência da OA, com manifestações
clínicas, em cerca de 16% da população (28 milhões de indivíduos), com discreto predomínio no sexo feminino.
Acima dos 55 anos, 80% das pessoas apresentam sinais radiológicos da OA, e após 65 anos, 30% dos indivíduos
apresentarão queixas clínicas de OA. Dados estatísticos da seguridade social no Brasil apontam a OA como res-
ponsável por 7,5% de todos os afastamentos de trabalho e a quarta causa de aposentadoria por doença. As formas
clínicas com acometimento das mãos e joelhos são mais comuns nas mulheres, enquanto as de quadril (em geral
menos freqüente), nos homens. Os nódulos de Heberden são dez vezes mais freqüentes no sexo feminino e têm
uma forte hereditariedade familiar. Estudos norte-americanos evidenciaram maior prevalência em negros do que
em caucasianos.
ROGER A. LEVY
Professor-adjunto de reumatologia da Universidade
Estadual do Rio de Janeiro (UERJ)
EVANDRO M. KLUMB
Mestre em medicina, reumatologista-assistente
da disciplina de reumatologia da UERJ
SUELI C. S. CARNEIRO
Professora-adjunta de dermatologia da UERJ
ELISA M. N. ALBUQUERQUE
Professora-assistente de reumatologia da UERJ
MARCELO SADOCK DE SÁ GABETTO
Radiologista da Rede D’Or-Labs do Rio de Janeiro
Atlas Ilustrado
Apesar da existência de formas primárias e secundárias, podemos identificar um conjunto homogêneo de
mecanismos fisiopatológicos, características clínicas, histopatológicas e radiológicas que permitem classificar a
OA como uma única doença e que será um dos temas deste terceiro volume do Atlas Ilustrado de Reumatologia.
Os elementos que agrupam as diferentes formas clínicas incluem a degeneração da cartilagem hialina e fibro-
cartilagem, esclerose do osso subcondral acompanhada freqüentemente de eburnização ou crescimento ósseo
na forma de osteofitos, geralmente com mínima reação inflamatória local e caracteristicamente sem qualquer
manifestação sistêmica associada. A doença acomete não só a cartilagem, mas todos os componentes da articu-
lação, incluindo o osso subcondral, ligamentos, cápsula, membrana sinovial e músculos periarticulares. Em fase
avançada, a cartilagem sofre degeneração com fibrilação, fissuras e ulcerações com comprometimento de toda a
superfície articular.
Lombalgia
Na segunda parte deste terceiro volume, abordaremos uma das condições mais freqüentes na prática clínica:
a lombalgia. Esta deve ser compreendida como uma condição sindrômica e não simplesmente o que semanti-
camente está expresso no termo. Apesar da quantidade de recursos tecnológicos da maioria dos pacientes, não
é possível estabelecer um diagnóstico etio-fisiopatológico e/ou anatômico com exatidão. A dor lombar pode ser
manifestação de uma condição clínica benigna, como as relacionadas às estruturas miofasciais, ou até o sintoma
inicial de uma neoplasia.
As diferentes apresentações sindrômicas da lombalgia permite-nos classificar os pacientes em três grandes
grupos, que apresentam manifestações clínicas, curso evolutivo e, muitas vezes, tratamento semelhantes. Os
dois primeiros grupos, lombalgia mecânica e lombalgia inflamatória, representam expressões polares da síndro-
me e têm manifestações clínicas bem caracterizadas. O terceiro grupo expressa sinais e sintomas superpostos
e é importante por poder ser a forma clínica de apresentação do mieloma múltiplo, neoplasias metastáticas ou
espondilodiscites infecciosas.
A dor lombar é a segunda principal causa de atendimento médico e a mais freqüente de limitação de ativida-
de física em ambos os sexos, com menos de 45 anos, de acordo com estudos norte-americanos. As estimativas
indicam que cerca de 85% das pessoas terão dor lombar em algum momento da vida. Acreditamos, contudo,
que se adequadamente indagada, praticamente a totalidade da população apresentará, em alguma fase da vida,
dor lombar, sendo na maioria dos casos de fraca intensidade. A lombalgia é a causa de 4,2% das consultas pelo
generalista na Inglaterra.
Apesar de alguns fatores de risco bem caracterizados, como levantamento de peso, obesidade e mau condi-
cionamento físico, a lombalgia continua sendo freqüente em indivíduos sem qualquer fator de risco conhecido.
Em pelo menos 50% dos pacientes com lombalgia existe um curso recidivante dos sintomas, intercalado com
períodos assintomáticos. A tendência de recidiva e refratariedade (ainda que parcial) na maioria dos pacientes com
lombalgia mecânica faz com alguns autores considerem a lombalgia como uma “doença crônica”, semelhante à
asma, que requer tratamento dos períodos de crise e medidas gerais e específicas para os períodos intercríticos.
A dor lombar tende a causar maior incapacidade nos homens entre 35 e 40 anos, com menor nível de educação
formal, sendo um importante fator de perda de produtividade.
As causas de desenvolvimento de lombalgia são muitas, geralmente agrupadas de acordo com as caracte-
rísticas da síndrome clínica que determinam. Em alguns casos, a lombalgia pode ter características clínicas
tipicamente mecânicas, mas ter sido originalmente determinada por uma doença com lombalgia inflamatória
ou não mecânica/não inflamatória. Isto ocorre, por exemplo, nas fases avançadas das espondiloartropatias so-
ronegativas ou nas deformidades vertebrais determinadas por fraturas por osteoporose, neoplasias ou mesmo
por espondilites infecciosas.
Rua Cunha Gago, 412, 2
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andar, cj. 21, Pinheiros – 05421-001 – São Paulo, SP. Fone/fax: 11 3039-5669. www.segmentofarma.com.br
e-mail: [email protected] Diretor geral: Idelcio D. Patricio Diretor executivo: Jorge Rangel Diretora comercial:
Anna Maria Caldeira Coordenadora de marketing: Eli Proença Diretor editorial: Maurício Domingues Coordenadora editorial: Caline Devèze Diagramação:
Miguel Luis Escamez Simon Revisão: Michel Kahan Apt Produção gráfica: Francisco Eugênio Fuentes e Fabio Rangel Cód. da publicação: 1549.05.05
3
Atlas Ilustrado
Fotografia das mãos de
paciente com OA em
fase inicial
Neste paciente de 54 anos, o
diagnóstico de osteoartrite foi
firmado pelo estudo radiológico.
As interfalangeanas distais de
ambos os indicadores estão
envolvidas com dor e edema (setas).
Osteoartrite de mãos
acometendo articulações
interfalangeanas distais
Os nódulos formados pelo
aumento de volume das
articulações interfalangeanas
distais decorrentes da osteoartrite
primária são chamados de
nódulos de Heberden, que neste paciente são notados apesar da doença de início
recente. Esse tipo de acometimento ocorre com maior freqüência em indivíduos com
história familiar importante.
Radiografia das mãos em PA
na osteoartrite primária
Redução dos espaços articulares
interfalangeanos proximais e
distais com esclerose do osso
subcondral e formação de osteofitos
em correspondência. Estas, em
conjunto com acometimento
da primeira articulação
carpometacarpiana, são as mais freqüentemente acometidas entre as pequenas
articulações envolvidas na osteoartrite primária.
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Atlas Ilustrado
Radiografia das
mãos em PA
na osteoartrite
primária com
rizartrose
Redução dos espaços
articulares das
interfalangeanas
distais e das terceira e
quarta interfalangeanas
proximais associadas
à rizartrose incipiente
(seta). Quando há fenômeno hipertrófico com formação de osteofitos proeminentes nas
interfalangeanas distais, como dito anteriormente, chamamos de nódulos de Heberden,
e nas proximais, de nódulos de Bouchard.
Detalhe de uma radiografia de rizartrose (PA)
Osteoartrite da primeira articulação carpometacarpiana.
Detalhe de
radiografia das
mãos em PA
com osteoartrite
Redução dos espaços
articulares das
interfalangeanas
proximais e distais associada à esclerose do osso subcondral e formação de
osteofitos. Estas, em conjunto com os cistos ou pseudocistos, são os achados
cardinais da osteoartrite.
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Atlas Ilustrado
Detalhe de radiografia das mãos em PA com osteoartrite erosiva
Achados semelhantes com redução dos espaços articulares e formação de osteofitos.
Aqui, com menor eburnificação em presença de osteopenia. A forma erosiva apresenta
sinais inflamatórios exuberantes e acomete preferencialmente as mãos.
Fotografia das mãos de paciente
com OA erosiva
As mãos encontram-se edemaciadas e
algumas articulações apresentam-se com
desvio do eixo. Nota-se o acometimento
das interfalangeanas distais.
Radiografia das mãos
em PA com sinais de
osteoartrite erosiva
Os sinais iniciais de sinovite podem
passar despercebidos, contudo, com
a progressão da doença e erosões
articulares, os achados inflamatórios
superpõem-se aos degenerativos.
Achados tardios podem ser representados com anquilose,
como visto na interfalangeana distal do primeiro quirodáctilo.
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Atlas Ilustrado
Radiografia das mãos em incidência
oblíqua de osteoartrite erosiva
Osteoartrite erosiva com anquilose das
articulações interfalangeanas proximais e distais
vistas na incidência oblíqua.
Detalhe de uma radiografia de OA em
interfalangeana distal: sinal da asa de gaivota
Erosão central articular com proliferação óssea marginal. Aspecto
em asa de gaivota. Incidência oblíqua.
Fotografia dos joelhos de paciente com
OA bilateral
Aumento de volume e queixa de dor à deambulação
formam a apresentação da paciente, que no exame
físico apresentava crepitação grosseira. Nesta paciente, o sobrepeso contribuía para
o aumento da dor e para a impotência funcional.
Radiografia dos
joelhos em AP
de paciente com
osteoartrite bilateral
Redução assimétrica dos
espaços articulares dos
compartimentos fêmoro-
tibial medial e lateral,
com esclerose do osso
subcondral e formação de
osteofitos exuberantes nos côndilos femorais e
platôs tibiais. Incidência de AP com carga.
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Atlas Ilustrado
Fotografia dos joelhos de
paciente com OA bilateral
Aumento de volume e queixa de dor à
deambulação formam a apresentação
da paciente, que no exame físico
apresentava crepitação grosseira.
Notou-se genuvaro e a idade avançada
como fatores que contribuem para o
processo da osteoartrite.
Radiografia do joelho em perfil com OA
severa e anquilose
Sinais de osteoartrite severa com anquilose
vista na incidência em perfil. As incidências em
perfil e axial estão indicadas para a avaliação do
espaço fêmoro-patelar.
Radiografia do joelho em perfil com
OA e genuvaro
Importante redução do espaço articular do
compartimento medial, determinando alteração do
alinhamento com genuvaro associada à presença
de corpos livres. Caso a alteração ocorresse no
compartimento lateral, o aspecto seria de genuvalgo.
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Atlas Ilustrado
Radiografia dos joelhos em
AP com OA e presença de
corpos livres
Redução do espaço articular do
compartimento fêmoro-tibial medial
com osteofitos em correspondência
associado a corpos livres osteocartilaginosos na incidência AP com carga.
Gonartrose bilateral caracterizada por redução assimétrica dos espaços articulares,
formação de osteofitos e cistos subcondrais.
Detalhe de radiografia do joelho
direito em perfil com OA e
presença de corpos livres
Redução do espaço fêmoro-patelar com
a presença de corpos livres articulares na
incidência de perfil.
Radiografia de joelho
em AP com OA de
rápida evolução
Forma rapidamente
progressiva com pouca
atividade reparadora
(Postel). A síndrome de
Postel é uma enfermidade
descrita nas articulações
coxofermorais; neste caso, acometeu o joelho direito e o diagnóstico foi
confirmado por estudo histopatológico da membrana sinovial.
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Atlas Ilustrado
Radiografia do joelho direito em perfil
com OA de rápida evolução
Redução discreta do compartimento fêmoro-
tibial com osteofitos no côndilo femoral
e platô tibial mediais. Foco de lesão
osteocondral no côndilo femoral. Novamente
com pouca reação óssea.
Radiografia em
perfil do ombro
Perfil de escápula
revelando sinais de
OA acromioclavicular
com osteofitos
marginais inferiores.
Radiografia em AP do
ombro direito
OA acromioclavicular com
osteofitos inferiores. Há migração
cefálica do úmero, que apresenta
alguns cistos subcorticais. As
alterações aqui são de provável
natureza secundária.
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Atlas Ilustrado
Radiografia das
articulações
coxofemorais (AP)
Osteonecrose das
cabeças femorais, que é
um fator causal para OA
secundária, com o sinal
de meia lua na cabeça
femoral esquerda, onde
observa-se o colapso
da cortical.
Detalhe de radiografia da
articulação coxofemoral (AP)
Detalhe da imagem anterior, na qual
observa-se importante irregularidade de toda
a cabeça femoral e área de lesão lítica (seta)
secundária à necrose óssea.
Radiografia das articulações coxofemorais com OA avançada (AP)
Observar a área de esclerose subcondral e eburnificação do acetábulo.
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Atlas Ilustrado
Detalhe de radiografia da
articulação coxofemoral (AP)
OA secundária à osteonecrose em
paciente com diagnóstico de lúpus
eritematoso sistêmico e uso crônico
corticosteróide.
Detalhe de radiografia da
articulação coxofemoral (AP)
Faixa hiperlucente transtrocanteriana
secundária à manipulação prévia (foragem)
em paciente com osteonecrose. Há focos
de lesão osteocondral na cabeça femoral.
Ressonância magnética das
articulações coxofemorais
Evidência de osteonecrose bilateral das
articulações coxofemorais. A ressonância
magnética é o método de imagem com a qual
podemos observar mais precocemente as
lesões da OA.
Corte longitudinal
Corte transversal
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Atlas Ilustrado
Radiografia das articulações coxofemorais com OA avançada (AP)
Redução do espaço fêmoro-patelar com desorganização completa das
articulações coxofemorais. Trata-se de um caso de OA secundária à displasia
congênita do quadril.
Radiografia do
tornozelo em AP (a) e
em perfil (b)
Redução do espaço articular
tibiotalar e fibulotalar
com esclerose do osso
subcondral. As alterações
nesta articulação são
invariavelmente de natureza
secundária, como, por
exemplo, artropatia neuropática (Charcot), infecção, ou, como nesse caso,
secundária à osteonecrose. Observar a fragmentação do osso e da cartilagem.
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Atlas Ilustrado
Radiografia da coluna com DISH (doença de Forestier)
A hiperostose difusa idiopática do esqueleto (diffuse idiopathic senile hyperostosis –
DISH) ou hiperostose senil anquilosante é considerada por muitos como uma
forma especial de osteoartrite, cujas principais características incluem calcificação
e ossificação dos ligamentos da face ântero-lateral da coluna vertebral, como viu-se
nas radiografias em AP (a) e perfil (b). É caracterizada por formação de osteofitos
exuberantes, principalmente no aspecto anterior dos corpos vertebrais e relativa
preservação da altura dos espaços intersomáticos.
Espondilolistese em radiografia em
perfil da coluna lombar
Alterações severas nas articulações
interfacietárias L4-L5 com espondilolistese
anterior grau I-II, que corresponde a um
deslocamento anterior do corpo vertebral de
20% a 30%. Esse desalinhamento vertebral pode
causar a lombalgia mecânica recidivante (a).
Imagem em detalhe da lesão relatada anteriormente. As alterações degenerativas
discais, em associação com as facetárias, podem levar ao escorregamento de uma
vértebra sobre a outra, mais comumente de L4 sobre L5 (b).
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Atlas Ilustrado
Tomografia
computadorizada com
estenose do canal vertebral
Alterações degenerativas severas
nas articulações interfacetárias
de L4-L5. Presença de ar no
espaço articular (sinal do vácuo), que é quase patognomônico de processo
degenerativo. Há hipertrofia faceto-ligamentar determinando redução da
amplitude do canal vertebral (a).
Na mesma paciente da imagem anterior notar abaulamento discal difuso, que
comprime a margem anterior do saco dural associado à hipertrofia faceto-ligamentar,
determinando redução da amplitude do canal vertebral (estenose de canal). Observar
eburnificação intensa das articulações interfacetárias com projeção de osteofitos para
dentro do canal vertebral, causando a chamada síndrome de estenose de canal com
claudicação neurológica (b).
Espondiloartrose cervical na radiografia
de perfil
Radiografia em perfil da coluna cervical
evidenciando redução do espaço articular nas
articulações uncovertebrais (U) e interfacetárias (I)
ao nível de C5-C6 e C6-C7.
Espondiloartrose cervical na
radiografia em incidência oblíqua
Nessa radiografia em incidência oblíqua
esquerda observa-se a redução acentuada
dos foramens de conjugação de C5-C6 (F5)
e C6-C7 (F6), provocada por osteofitos nas
articulações uncovertebrais e interfacetárias.
b a
C5
C6
C7
U
F5
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Atlas Ilustrado
Osteoartrite acometendo a articulação atlantoaxial
Radiografia em perfil da coluna cervical, evidenciando redução do espaço entre
o atlas e processo odontóide do áxis com esclerose das superfícies limitantes e
formação de osteofitos incipientes.
DISH simulando espondilite
anquilosante
Observe, nesta radiografia em AP da
coluna dorsal, a presença de osteofitos
grosseiros em seis níveis vertebrais com
direcionamento horizontal, que podem se
assemelhar aos sindesmófitos encontrados nas
espondiloartropatias soronegativas (EASN),
principalmente a espondilite anquilosante
(EA). Nas EASN, contudo, os sindesmófitos
são mais delicados e têm direcionamento
vertical, permitindo a sua diferenciação em
relação aos osteofitos da osteoartrite.
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Atlas Ilustrado
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Espondilite anquilosante acometendo coluna cervical simulando
espondiloartrose cervical
O acometimento da coluna cervical na EA determina em muitos pacientes anquilose
completa de todo o segmento cervical, limitando amplamente a flexão, extensão e rotação
da cabeça. A espondiloartrose cervical cursa muitas vezes com limitação marcante à
mobilização e dor contínua. Nesses casos o desenvolvimento de osteofitos determina
redução dos foramens de conjugação, como pode-se ver nessa radiografia oblíqua
de um paciente com espondilose (a), em comparação com a de um paciente com
espondiloartrose (b).
Para-sindesmófito em
artrite psoriásica
Nesta tomografia computadorizada
com reconstrução tridimensional,
pode-se observar um para-
sindesmófito em paciente com
espondilite psoriásica, lesão que
se assemelha fortemente à de
um osteofito, presente na radiografia de paciente com espondilose dorsal ao lado,
mas que se diferencia desta primeira pelo direcionamento vertical característico das
espondiloartropias soronegativas.
Espondilite psoriásica Espondilose dorsal
a b
b
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Enbrel
®

etanercepte
APRESENTAÇÃO COMERCIAL: Cartucho contendo 4 estojos, unidos 2 a 2. Cada estojo contém 1 frasco-ampola com 25mg ou 50 mg de pó liófilo injetável, 1 seringa preenchida com 1 ml de água
para injeção (diluente), 1 agulha, 1 adaptador e 2 lenços umedecidos com álcool. INDICAÇÕES: Redução dos sinais e sintomas e inibição da progressão do dano estrutural em pacientes com artrite
reumatóide ativa moderada a severa. Tratamento da artrite crônica juvenil em curso poliarticular em menores com idade entre 4 a 17 anos que apresentaram resposta insatisfatória a um ou mais
DMARDs (drogas modificadoras do curso da doença). Redução dos sinais e sintomas em pacientes com espondilite anquilosante ativa. Inibição do dano estrutural e na redução de sinais e sintomas
de pacientes com artrite psoriásica. Tratamento de pacientes adultos (18 anos ou mais) com psoríase crônica em placas moderada a severa. Pode ser usado isolado ou em associação ao
metotrexato em pacientes adultos que não respondem satisfatoriamente à monoterapia com metotrexato. CONTRA-INDICAÇÕES: Hipersensibilidade ao etanercepte ou a qualquer componente da
formulação do produto e em pacientes com infecção generalizada ou em risco de desenvolvê-la. O tratamento não deve ser iniciado em pacientes com infecções ativas sérias, incluindo infecções
crônicas ou localizadas. PRECAUÇÕES: Foram relatadas reações alérgicas associadas à administração de Enbrel
®
(etanercepte). Caso ocorra alguma reação alérgica, procure seu médico
imediatamente. ADVERTÊNCIAS: Imunossupressão: existe a possibilidade das terapias anti-TNF, incluindo o Enbrel
®
(etanercepte), comprometerem a defesa do hospedeiro contra infecções e
doenças malignas, pois o TNF é responsável pela mediação da inflamação e pela modulação de respostas imunológicas celulares. No período pós-comercialização, vêm sendo recebidos relatos
de doenças malignas em diversos órgãos. Ainda não se sabe ao certo qual o impacto do tratamento com etanercepte sobre o desenvolvimento e a progressão das doenças malignas e infecções
ativas e/ou crônicas. Reações hematológicas: foram relatados casos incomuns de trombocitopenia (≥ 0,1% e < 1%), raros de pancitopenia (≥ 0,01% e < 0,1%) e muito raros de anemia aplástica
(< 0,01%), dos quais alguns evoluíram para óbito, em pacientes tratados com etanercepte. Deve-se ter cuidado com pacientes que tenham história pregressa de discrasias sangüíneas. Todos os
pacientes devem ser orientados a procurar aconselhamento médico imediatamente caso desenvolvam sinais e sintomas sugestivos de discrasias sangüíneas ou infecções (por ex.: febre persistente,
dor de garganta, hematomas, sangramento, palidez) durante o tratamento. Se as discrasias sangüíneas forem confirmadas, etanercepte deve ser descontinuado. Formação de auto-anticorpos: o
tratamento com etanercepte pode estar associado à formação de anticorpos auto-imunes (ver Reações Adversas). Vacinações: vacinas com microrganismos vivos não devem ser administradas
concomitantemente a este medicamento. Se possível, atualizar as vacinações dos pacientes pediátricos de acordo com as normas locais atuais antes do início da terapia. Eventos do Sistema
Nervoso Central (SNC): ocorreram relatos raros de distúrbios desmielinizantes do Sistema Nervoso Central (SNC) em pacientes tratados com Enbrel
®
(etanercepte), porém ainda não se sabe ao
certo qual a relação causal com o tratamento com etanercepte. Recomenda-se uma avaliação cuidadosa da relação risco/benefício ao prescrever este medicamento a pacientes com doença
desmielinizante do SNC preexistente ou de início recente ou aqueles pacientes considerados como tendo um risco aumentado de desenvolver distúrbios desmielinizantes. Distúrbios cardíacos:
houve relatos pós-comercialização de piora da insuficiência cardíaca congestiva (ICC), com e sem a identificação dos fatores precipitantes, em pacientes que recebem Enbrel
®
(etanercepte).
Embora não sejam conclusivos, os dados de um estudo clínico sugerem uma possível tendência à piora da ICC nos pacientes designados para o tratamento com etanercepte. Recomenda-se cautela
ao usar este medicamento em pacientes que também sofrem de ICC. Gravidez: somente utilize Enbrel® (etanercepte) se for realmente necessário e sob estrita orientação médica. Lactação: não
se sabe se etanercepte é excretado no leite materno. Como as imunoglobulinas e muitos outros medicamentos podem ser excretados no leite materno, deve-se optar entre descontinuar a
amamentação ou descontinuar Enbrel
®
(etanercepte) durante o período de amamentação. Uso pediátrico: não há estudos sobre o uso de Enbrel
®
(etanercepte) em crianças com menos de 4 anos
de idade. Uso em idosos: não se recomenda ajuste posológico específico. Efeitos sobre a capacidade de dirigir veículos e operar máquinas: não foram realizados estudos sobre este tipo de
efeito. REAÇÕES ADVERSAS: Pacientes adultos: a proporção de descontinuação do tratamento devido a reações adversas nos estudos clínicos controlados em pacientes com artrite reumatóide
foi semelhante ao grupo placebo. Reações no local da administração: em estudos clínicos controlados, os pacientes tratados com Enbrel
®
(etanercepte) apresentaram incidência significantemente
maior de reações no local da administração (eritema e/ou prurido, dor ou inchaço) do que os que receberam placebo. A freqüência de reações no local da administração foi maior no primeiro mês,
diminuindo posteriormente. Na experiência pós-comercialização, também foram observados sangramentos e hematomas no local da administração do tratamento com Enbrel
®
(etanercepte).
Infecções: nos estudos controlados em pacientes com artrite reumatóide, as taxas relatadas de infecções sérias (fatais, que resultaram em risco de vida ou que necessitaram de hospitalização ou
antibioticoterapia intravenosa) e não-sérias foram semelhantes para os grupos tratados com Enbrel
®
(etanercepte) e placebo, quando ajustadas de acordo com a duração da exposição. Infecções
do trato respiratório superior foram as infecções não-sérias mais freqüentemente relatadas. Os dados de um estudo clínico em pacientes com septicemia estabelecida sugerem que o tratamento
com etanercepte pode aumentar a mortalidade nesses pacientes. Na experiência pós-comercialização, foram relatadas infecções sérias e fatais. Entre os patógenos mencionados estão bactérias,
micobactérias (incluindo a da tuberculose), vírus e fungos. Os pacientes que desenvolvem uma infecção nova durante o tratamento devem ser atentamente monitorizados. A administração do
medicamento deve ser descontinuada se o paciente desenvolver uma infecção séria. Reações alérgicas: em estudos clínicos, reações alérgicas foram comumente relatadas associadas à
administração de Enbrel
®
(etanercepte). Na experiência pós-comercialização, reações alérgicas, incluindo angioedema, erupção cutânea e urticária, foram incomuns; as reações sérias têm sido
raras. Câncer: a freqüência e incidência de novas doenças malignas, observadas nos estudos clínicos com Enbrel
®
(etanercepte), foram semelhantes às esperadas nas populações estudadas.
Durante o período de pós-comercialização, foram recebidos relatos de doenças malignas afetando diversos locais. Formação de auto-anticorpos: em estudos controlados, houve aumento da
porcentagem de pacientes que desenvolveram novos anticorpos antinucleares positivos (ANA) (≥ 1:40), novos anticorpos anti-DNA de dupla fita positivos e novos anticorpos anti-cardiolipina em
comparação aos pacientes que receberam placebo. Esses pacientes não apresentaram nenhum sinal característico de uma nova doença auto-imune. Pacientes pediátricos: em geral, os eventos
adversos em pacientes pediátricos apresentaram freqüência e tipo semelhantes aos observados em adultos. Os pacientes com artrite crônica juvenil tratados com Enbrel
®
(etanercepte) apresentaram
incidência significantemente maior de reações no local da administração (eritema e/ou prurido, dor ou inchaço) do que os pacientes tratados com placebo em estudos clínicos controlados. Infecção
foi o evento adverso mais comum em pacientes pediátricos tratados com Enbrel
®
(etanercepte), tendo ocorrido com incidência semelhante à observada no grupo placebo. Os tipos de infecções
relatadas em pacientes com artrite crônica juvenil foram, em geral, leves e compatíveis com os freqüentemente observados em populações de pacientes pediátricos ambulatoriais. Em estudos
clínicos, foram relatados dois casos de varicela com sinais e sintomas sugestivos de meningite asséptica entre os pacientes com artrite crônica juvenil tratados com etanercepte. INTERAÇÕES
MEDICAMENTOSAS: Em estudos clínicos envolvendo pacientes adultos com artrite reumatóide, não foram observadas interações ao se administrar Enbrel
®
(etanercepte) com glicocorticóides,
salicilatos, antiinflamatórios não-esteróides (AINEs), analgésicos ou metotrexato. O metotrexato não altera a farmacocinética de Enbrel
®
(etanercepte). Evitar o uso associado de Enbrel
®
(etanercepte)
e anakinra, pois ocorre risco aumentado de infecções sérias e neutropenia. Pacientes que usavam sulfassalazina com dose estabelecida na qual acrescentou-se etanercepte, apresentaram diminuição da
contagem média de leucócitos, quando comparado aos medicamentos utilizados isoladamente. POSOLOGIA: Uso em adultos (com 18 anos ou mais): Artrite Reumatóide, Espondilite Anquilosante e
Artrite Psoriásica: a dose recomendada é de 50 mg de Enbrel
®
(etanercepte) por semana (em uma injeção subcutânea utilizando uma seringa de 50 mg ou em duas injeções subcutâneas de 25
mg administradas no mesmo dia, em locais separados ou com 3 ou 4 dias de intervalo) Psoríase em Placas: A dose de Enbrel
®
(etanercepte) é de 50 mg por semana (em uma injeção subcutânea
utilizando uma seringa de 50 mg ou em duas injeções subcutâneas de 25 mg administradas no mesmo dia, em locais separados ou com 3 a 4 dias de intervalo). Respostas maiores podem ser
obtidas com tratamento inicial por até 12 semanas com a dose de 50 mg duas vezes por semana. Uso em menores (> 4 e < 18 anos): A dose recomendada para pacientes pediátricos com ACJ
poliarticular é de 0,8 mg/kg de Enbrel
®
(etanercepte) por semana (até o máximo de 50 mg por semana). A dose permitida em um único local de aplicação em pacientes pediátricos é de 25 mg.
Portanto, para pacientes pediátricos com mais de 31 kg, a dose semanal total deve ser administrada em uma injeção subcutânea utilizando uma seringa de 50 mg ou em duas injeções subcutâneas
de 25 mg administradas no mesmo dia,em locais separados ou com 3 a 4 dias de intervalo. Enbrel
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(etanercepte) não foi estudado em crianças com menos de 4 anos de idade. Uso em pacientes
idosos e em pacientes com insuficiência renal e hepática: Não é necessário ajuste de dose. Modo de administração: deve ser administrado por via subcutânea na coxa, abdômen ou braço.
Alternar os locais de administração. A cada nova aplicação, usar um local diferente a, pelo menos, 3 cm de um local anterior. NÃO aplicar a injeção em áreas em que a pele estiver sensível, com
hematoma, avermelhada ou endurecida. Na ausência de estudos de incompatibilidade, Enbrel
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(etanercepte) não deve ser misturado a outros medicamentos. VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA
Registro MS - 1.2110.0206 Informações adicionais disponíveis aos profissionais de saúde mediante solicitação: Wyeth Indústria Farmacêutica Ltda. – Rua Dr. Renato Paes de Barros, 1017 – 10
o
andar
– Itaim Bibi, São Paulo – CEP 04530-001. Para informações completas, consultar a bula do produto. ENB0206CDS11 Referências Bibliográficas: 1. Furst DE, Wallis R, Broder M, et al. Tumos
necrosis factor antagonists: different kinetics and/or mechanisms of action may explain differences in the risk for developing granulomatous infection. Semin Arthritis Rheum 2006;36:159-67. 2. Cohen
PL. In: Fundamental Immunology. Willian PE. Lippincolt-Rave 4
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®
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Wyeth Indústria Farmacêutica Ltda.
Rua Dr. Renato Paes de Barros, 1017 – Itaim
CEP 04530-001 – São Paulo - SP
“Os conceitos aqui emitidos são de responsabilidade de seu(s) autor(es) e não refletem, necessariamente, a opinião de Wyeth Indústria Farmacêutica Ltda.”
“Direitos reservados - é proibida a reprodução total ou parcial sem prévia autorização de Wyeth Indústria Farmacêutica Ltda.”
“Esta é uma publicação técnico-científica para distribuição exclusiva para a classe medica.”
“A Segmento Farma possui autorização dos pacientes fotografados para a reprodução de suas imagens neste material científico para a classe médica.”
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fascículo 4
Artrite reumatóide
Sumário
Artrite reumatóide inicial ..................................................................3
Manifestações articulares evolutivas ................................................5
Manifestações extra-articulares da artrite reumatóide ....................17
Síndromes de superposição .............................................................20
Editorial
Artrite reumatóide
A artrite reumatóide (AR) é uma doença inflamatória autoimune, crônica, de etiologia desconhecida, caracterizada por sinovite, em padrão
poliarticular e simétrico, cumulativo de pequenas e grandes articulações. A AR pode apresentar acometimento extra-articular envolvendo
pulmões, coração, rins e, mais freqüentemente com nódulos reumatóides.
A prevalência e a gravidade são variáveis, atingindo de 0,5% a 3% da população mundial, podendo apresentar desde um curso brando
até formas graves e incapacitantes. O predomínio é do sexo feminino, com as mulheres sendo três vezes mais acometidas na fase adulta,
diferença que diminui com o avançar da idade.
O início da doença pode ocorrer em qualquer idade, porém seu pico ocorre na quarta e quinta décadas de vida. A distribuição geográfica
é mundial, não apresentando nenhuma característica peculiar. A AR iniciada antes dos 16 anos de idade é denominada artrite idiopática
juvenil, não sendo aqui abordada por apresentar suas peculiaridades (ver volume 6 desta série).
Etiologia
A etiologia é desconhecida, mas sabe-se que há uma predisposição genética para a doença. A presença de HLA-DR4 é significativamente mais
freqüente em caucasianos com AR, sendo esta associada somente a alguns subtipos de HLA-DR4 (0401, 0404 e 0408), e a suscetibilidade está relacionada
a um epitopo compartilhado na cadeia beta da terceira região hipervariável da molécula de HLA classe II. Agentes infecciosos como micoplasma,
parvovírus, retrovírus e micobactérias são considerados possíveis desencadeadores de inflamação articular em pessoas geneticamente predispostas.
O papel do fator reumatóide (FR) há muito é questionado – causa ou efeito? Inicialmente, pensou-se que o FR pudesse estar envolvido
na etiopatogenia da AR. Seguiram-se estudos, entretanto, mostrando que esse, além de não estar presente em todos os pacientes com AR,
também era encontrado em outras enfermidades, bem como em indivíduos sadios, principalmente nos idosos. É aceito, contudo, que a
desregulação das células B, associada com a produção do FR, esteja envolvida na fisiopatogenia da AR a partir da ativação do sistema do
complemento, com conseqüente amplificação da resposta inflamatória local.
Fisiopatologia
O local primariamente acometido no processo inflamatório é a membrana sinovial, que fica hipertrofiada, sofre transformação funcional
de suas células, os sinoviócitos, atraindo células inflamatórias produtoras de mediadores pró-inflamatórios, as chamadas interleucinas (IL),
IL-1, IL-6, além do TNF.
O pannus é a denominação desse tecido povoado de células inflamatórias e rico em enzimas lesivas à articulação – as metaloproteinases. O primeiro
evento na estimulação do processo inflamatório que leva à produção de pannus parece ser a apresentação de um peptídio ainda não identificado
pelo macrófago por meio de sua molécula de superfície do sistema HLA. O reconhecimento é feito pelo linfócito T auxiliar, através de seu receptor
específico (TCR). A partir da formação deste complexo trimolecular (molécula de HLA, peptídio artritogênico e TCR), bem como do envolvimento
de outras moléculas co-estimuladoras, o linfócito auxiliar torna-se ativado, mudando suas características fenotípicas. Essas células passam a produzir
um perfil específico de interleucinas (por exemplo, interferon gama, IL-2 e IL-12) estimuladoras da proliferação de linfócitos e macrófagos, sendo
então denominadas linfócitos Th1. Os macrófagos ativados, por sua vez, passam a produzir citocinas pró-inflamatórias (por exemplo, IL-1, TNF e
IL-6) que participam diretamente da estimulação de fibroblastos sinoviais, condrócitos, osteoclastos e linfócitos B. A participação desses mediadores
solúveis e celulares leva à perpetuação do processo inflamatório com conseqüente destruição do tecido articular.
Diagnóstico
O diagnóstico da AR tem como base a história clínica, o exame físico e os achados laboratoriais e de imagem. Os últimos são importantes
principalmente para o diagnóstico diferencial e para a avaliação de prognóstico.
O comprometimento articular é, caracteristicamente, simétrico, envolvendo pequenas e grandes articulações, em especial as interfalangeanas
proximais, as metacarpofalangeanas, as metatarsofalangeanas, os punhos, os joelhos, os cotovelos e os ombros. O acometimento das
articulações temporomandibulares também pode estar presente, expressando-se por dor no ouvido ou na arcada dentária. Na anamnese,
além do relato de dor e calor articular em padrão simétrico acometendo pequenas e grandes articulações, principalmente interfalangeanas
proximais (poupando as distais), 2
a
e 3
a
metacarpofalangeanas, metatarsofalangeanas, punhos, joelhos, cotovelos e ombros, devemos atentar
para a dor de ouvido ou arcada dentária, que pode ser indício de acometimento na articulação temporomandibular (ATM).
ROGER A. LEVY
Professor-adjunto de reumatologia da Universidade
Estadual do Rio de Janeiro (UERJ)
EVANDRO M. KLUMB
Mestre em medicina, reumatologista-assistente
da disciplina de reumatologia da UERJ
GERALDO DA ROCHA C. PINHEIRO
Professor-adjunto de reumatologia da UERJ
MARIANA SCHAEFERS RODRIGUEZ
Reumatologista-assistente da disciplina de reumatologia da UERJ
LEONARDO D. ROMEIRO
Residente da disciplina de reumatologia da UERJ
ELISA M. N. ALBUQUERQUE
Professora-assistente de reumatologia da UERJ
Atlas Ilustrado
O questionamento sobre manifestações extra-articulares (dor nos olhos, diminuição da acuidade visual), além de secura oral e ocular, estes
sugerindo síndrome de Sjögren associada, deve fazer parte da anamnese dirigida não só para diagnosticar possíveis complicações, como também
para afastar outras causas de síndrome reumatóide (como poliartrite simétrica de pequenas e grandes articulações que mimetizam a AR).
Ao exame físico, nas formas crônicas, devemos observar espessamento sinovial (pannus, nódulos reumatóides, alterações cutâneas sugestivas de
vasculite e cistos de Baker). Os infartos digitais e as úlceras cutâneas são observados nos casos mais severos em que há vasculopatia secundária aos
depósitos de imunocomplexos nos vasos sangüíneos. Os nódulos reumatóides acometem 1/5 dos pacientes em áreas de maior pressão, principalmente
na superfície extensora do antebraço e na porção posterior do tendão de Aquiles. Nos casos avançados, encontramos deformidades características,
como desvio ulnar dos dedos, atrofia de interósseos, deformidade em “Z” do 1
o
quirodáctilo, dedo em “pescoço de cisne” e botoneira. O exame
neurológico é obrigatório para se observar força muscular, atrofia, neurite por causas compressivas ou por lesão da vasa nervorum e mielopatias
secundárias, principalmente ao acometimento da coluna cervical, sendo mais grave a subluxação da articulação atlantoaxial.
A síndrome de Felty é a combinação de AR soropositiva com esplenomegalia e neutropenia. Geralmente, a sinovite é pouco expressiva e há
concomitância de vasculite (úlcera de membros inferiores, mononeurite), anemia, trombocitose, linfadenomegalia e recorrência de infecções.
Laboratorialmente, encontramos na maioria dos casos anemia geralmente normocítica e normocrômica, trombocitose, elevação de
globulina, da velocidade de hemossedimentação e da proteína C reativa, assim como de ferritina e outras proteínas de fase aguda, além de
presença de fator reumatóide FR e de peptídio cítrico citrulinado (anti-CCP).
O FR é uma imunoglobulina que reage com a porção Fc da IgG. Pode ser encontrado em até 80% dos pacientes com AR, e em altos títulos
associa-se com manifestações extra-articulares e incapacidade funcional, não devendo ser empregado para monitorar a atividade da doença.
O FR não é específico, sendo encontrado em outras doenças, como infecções (virais, hanseníase, tuberculose), afecções do tecido conjuntivo,
sarcoidose, neoplasias, hepatopatias e até mesmo em pessoas sem qualquer comorbidade, especialmente idosos.
Recentemente, novos auto-anticorpos foram descritos em pacientes com AR. Entre eles os anti-CCP têm sido os mais estudados. Dosados
por técnica imunoenzimática, com sensibilidade de 80% e especificidade de 96%, os anti-CCP são úteis, na fase inicial da enfermidade,
no diagnóstico diferencial da AR com FR negativo e na sua avaliação prognóstica: anticorpo antifilagrina (sensibilidade de 46% a 55% e
especificidade de 94% a 98%); antiprofilagrina (sensibilidade de 75% a 85% e especificidade de 85% a 90%), com títulos acima de 1/80
ocorrendo quase que exclusivamente para AR.
Radiologicamente, na fase inicial da AR, observa-se apenas aumento de partes moles e osteopenia justarticular. Evolutivamente, ocorre
diminuição da interlinha articular, erosões ósseas marginais e, mais tardiamente, subluxações/luxações articulares. Cada vez mais, na busca por
uma melhor avaliação diagnóstica e prognóstica, outros métodos de imagem (ultra-som e ressonância magnética [RM]) vêm sendo empregados,
com a possibilidade de as alterações já poderem ser detectadas em fases iniciais, particularmente nos primeiros 2 a 5 anos de doença. Inicialmente,
encontramos um exame de raio X com resultado normal ou somente com aumento de partes moles. Ocorre osteopenia periarticular, diminuição
de espaço articular, erosões e subluxações. Na busca pelo diagnóstico precoce, o ultra-som com Doppler para visualizar sinovite em fases iniciais,
assim como RM e ultra-som na procura de erosões não visualizadas ao raio X, vêm sendo empregados na prática clínica.
Critérios para diagnóstico da artrite reumatóide proposto pelo American College of Rheumatology (1994): 1. Rigidez matinal maior que 1
hora; 2. Artrite de 3 ou mais articulações; 3. Artrite simétrica; 4. Artrite de mãos; 5. Nódulos reumatóides; 6. Fator reumatóide; 7. Alterações
Diagnóstico diferencial
A AR pode apresentar um curso variável. Um total de 20% dos pacientes apresenta um padrão monocíclico, autolimitado, que regride
espontaneamente ou com medicações, dando a impressão de uma síndrome pós-viral, enquanto a maioria dos pacientes apresenta um padrão policíclico
com períodos de melhora e piora. Neste grupo, o diagnóstico diferencial torna-se mais abrangente, devendo ser diferenciado de outra doenças do tecido
conjuntivo, como lúpus eritematoso sistêmico, esclerodermia, síndrome de Sjögren, doenças inflamatórias como vasculites e espondiloartropatias,
além de neoplasias, doenças metabólicas etc. Em 10% dos casos, ocorre padrão progressivo, sem períodos de remissão, com rápida destruição
articular, sendo o diagnóstico mais fácil, contudo, necessitando de rápida intervenção terapêutica para evitar incapacidade funcional.
Na fase inicial, o principal diagnóstico diferencial é feito com as enfermidades virais, as artrites reativas e as infecções bacterianas. Nas
formas subagudas e crônicas, as outras enfermidades do tecido conjuntivo, as espondiloartrites, as artrites microcristalinas e as síndromes
paraneoplásicas devem ser consideradas.
Prognóstico e tratamento
Vários são os fatores de pior prognóstico. Entre eles, destacamos o sexo masculino, a presença de manifestações extra-articulares, o FR em
altos títulos, as presenças de HLA–DR4, de anticorpo anti-CCP, de um grande número de articulações envolvidas, de alterações radiológicas
e de altos níveis persistentes de proteínas de fase aguda.
O tratamento atualmente é instituído precocemente, visando evitar incapacidade física e funcional, constituindo-se no tratamento mais
agressivo. Além do exame físico e laboratorial (pela pesquisa de proteínas de fase aguda), questionários de qualidade de vida são reavaliados
com freqüência para acompanhamento de atividade de doença durante o tratamento.
O curso da AR é variável. Cerca de 15% a 20% dos pacientes têm uma doença intermitente com períodos de exacerbação e um prognóstico
relativamente bom. A maioria, entretanto, evolui com uma enfermidade persistente e progressiva. Alguns fatores de risco (idade avançada, baixos
níveis educacional e socioeconômico, extensão do comprometimento articular, presença de manifestações extra-articulares, níveis elevados e
persistentes de proteínas de fase aguda, grau de incapacidade funcional, presença de erosões ósseas e do epitopo compartilhado) são úteis na
predição da incapacidade funcional futura. Dependendo da gravidade do caso, a sobrevida do paciente pode diminuir em vários anos.
Existem dois tipos de medicações utilizadas no tratamento da AR: as sintomáticas (analgésicos, antiinflamatórios não-hormonais e
corticosteróides) e as modificadoras da doença (DMARDs – metotrexato, sulfassalazina, antimaláricos, leflunomida, ciclosporina, azatioprina
e sais de ouro). Mais recentemente, foram introduzidos os modificadores da resposta biológica (anti-TNF: etanercepte, inflaximabe e
adalimumabe e o antagonista do receptor da IL-1, a anakinra). Neste último grupo, encontram-se em estudo o bloqueador do segundo sinal da
ativação do linfócito T (abatacepte) e os anticorpos monoclonais anticélula B, anti-CD20 (rituximabe) e anti-receptor da IL-6 (actenra).
O conceito atual do tratamento baseia-se na pronta introdução dos DMARDs tão logo o diagnóstico tenha sido estabelecido e na monitoração rigorosa
(clínica, laboratorial e radiológica) da resposta terapêutica. Ambas as medidas visam evitar o dano estrutural e a incapacidade dele resultante. A escolha
do DMARD a ser empregado, bem como a forma de sua administração, isolada ou associadamente, dependerá da gravidade do caso em questão.
Medidas não farmacológicas, como fisioterapia e terapia ocupacional, devem ser consideradas desde o início do acompanhamento. Também são de
grande importância os cuidados preventivos com eventuais comorbidades, em especial para a osteoporose e as enfermidades cardiovasculares.
Produzido por Segmento Farma Ltda. www.segmentofarma.com.br
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Atlas Ilustrado
Poliartrite de
interfalangeanas proximais
As articulações interfalangeanas
proximais (IFP) estão entre as
mais comumente acometidas na
AR, sendo freqüentemente nessas
articulações que o indivíduo
primeiro observa o aumento de
volume. Nessa paciente com seis
meses de evolução de AR, encontramos artrite simétrica das 2
a
e 3
a
IFP e relato de
artralgia das 4
a
IFP.
Poliartrite de IFP
À semelhança da paciente anterior,
esta também apresenta AR com
início há seis meses, mas com
envolvimento de todas as IFP, além
de rigidez após o repouso que dura
cerca de duas horas. Refere ainda
artralgia das metacarpofalangeanas
(MCF), que não apresentam os
sinais clássicos de artrite.
Poliartrite de IFP e punhos
Paciente do sexo masculino com
29 anos de idade e 1 ano e meio de
evolução de poliartrite simétrica de IFP e
punhos. Observe o aumento de volume
expressivo dos punhos com projeção
junto às bainhas dos tendões extensores
(setas), sinal característico da AR.
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Artrite das
metacarpofalangeanas (MCF)
Essa paciente apresenta artrite fixa
da 2
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e 3
a
MCF simetricamente há
7 meses, referindo ainda artrite
intermitente das IFP. Ao exame
clínico, podemos observar, além da
artrite das MCF e artralgia das IFP,
pequeno aumento de volume da
região para-ulnar esquerda (seta).
Artrite das MCF
A visão em perfil da paciente
anterior nos permite observar
o aspecto típico do aumento de
volume das 2
a
e 3
a
MCF (seta),
freqüente nos pacientes com AR,
mesmo na fase inicial.
Artrite do punho
Assim como há o envolvimento
das IFP e MCF, os punhos também
são freqüentemente acometidos na
AR. Em fases iniciais, o paciente
pode apresentar apenas um discreto
aumento de volume na região
para-ulnar e a queixa de “fraqueza”
das mãos – expressão clínica
habitual da artrite dos punhos.
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Atlas Ilustrado
Artrite das IFP e MCF
A AR tem, na maioria dos pacientes,
um curso clínico progressivo, com
acometimento cumulativo das
pequenas e grandes articulações.
Esta paciente de 56 anos de idade
desenvolveu inicialmente artrite das
IFP e, após período de 1 ano, no qual
apresentou flutuação de intensidade
dos sintomas articulares, passou a ter
artrite fixa nas IFP e MCF, com rigidez matinal de duração aproximada de 3 horas.
Artrite das IFP e MCF
Mulher com 46 anos de idade e
diagnóstico de AR há 6 anos, com
tratamento irregular, apresentando
artrite exuberante em IFP, MCF e
punhos, incluindo discreto rubor nas
MCF. Salientamos que o eritema
justarticular é uma manifestação
infreqüente na AR.
Artrite das IFP e MCF
Esse paciente com 57 anos de
idade apresenta AR há 8 anos,
com acometimento de IFP,
MCF e punhos. Note a
discreta atrofia dos músculos
interósseos, também
característica da AR, e a
igualmente típica ausência de
artrite nas interfalangeanas
distais, poupadas na AR.
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Atlas Ilustrado
Artrite reumatóide de
longa evolução
Paciente com 51 anos de idade
e AR diagnosticada há 15 anos,
apresentando sinais avançados de
acometimento de MCF e punhos,
mais intenso no punho esquerdo.
Neste caso, podemos ainda notar
um pequeno aumento de volume
na 3
a
IFP direita, reflexo de uma
discreta herniação da sinóvia por
uso excessivo (overuse).
Dorso de camelo
Trata-se da mão da mesma
paciente da foto anterior
em perfil, cujo aspecto
assemelha-se ao dorso de
um camelo.
Caput ulnae
Essa mesma paciente
também desenvolveu
luxação posterior da
ulna e lesão dos tendões
extensores dos 4
o
e 5
o

quirodáctilos nessa mão,
condição que requereu
tratamento cirúrgico com
amputação distal da ulna e
ráfia dos tendões lesados.
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Atlas Ilustrado
Deformidades em pescoço
de cisne
Paciente com AR de longa
evolução apresentando a chamada
deformidade em pescoço de cisne
em todos os quirodáctilos onde
ocorre hiperextensão das IFP com
hiperflexão das IFD. Nesse caso,
podemos observar ainda a flexão das MCF e a deformidade no primeiro quirodáctilo
denominada “dedo em Z”.
Hipertrofia das MCF e
atrofia dos interósseos
AR de longa evolução com
hipertrofia acentuada das MCF e
atrofia dos músculos interósseos.
A proliferação da sinóvia com a
formação do tecido de granulação,
denominado pannus, é uma das
características mais marcantes da
inflamação na AR.
Visão lateral das MCF
hipertrofiadas
A mão da paciente da foto anterior
vista em perfil permite observar a
redução acentuada de volume da
musculatura interdigital, também um
aspecto típico nessa enfermidade,
com diferentes causas isoladas ou associadas: atrofia das fibras tipo II, neuropatia
periférica, miopatia por esteróide, miosite e/ou miopatia distrófica.
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Atlas Ilustrado
A radiografia dos
punhos na AR
Esta paciente com 3 anos de doença
apresenta aspectos radiológicos
clássicos da doença com osteopenia
difusa, geodos (pseudocistos) no 1
o
,
2
o
, 3
o
e 4
o
metacarpos, rádio e ulna e
erosões no bordo medial do rádio e
apófise estilóide da ulna.
Visão em perfil da artrite
reumatóide no punho
A hipertrofia sinovial do punho
nesta paciente vista em perfil é
a expressão clínica da liberação
de citocinas, infiltração celular,
liberação de metaloproteinases e
outros elementos relacionados ao
desenvolvimento das erosões vistas na foto anterior.
Radiografia do punho
(spot) em P.A.
As erosões ósseas na AR tendem
a ser progressivas e relacionadas
à persistência de inflamação em
cada articulação especificamente.
Nesta foto, observamos uma perda
acentuada das interlinhas articulares
dos óssos do carpo, incluindo a da
articulação radiocarpal. Note ainda
mais uma vez a erosão na apófise estilóide ulnar tão característica dessa doença.
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AR de longa evolução com
luxação completa das MCF
Esta paciente com AR de 16
anos de evolução apresenta
luxação das MCF bilateralmente
associada a anquilose dos
punhos, que apresentam desvio
em direção radial.
Radiografia com
deformidades fixas de AR
Esta paciente apresenta 16 anos
de evolução de AR, com doença
agressiva apesar do tratamento
que incluiu drogas modificadoras
de doença (DMARDs). Podemos
observar nesse caso luxação de
todas as MCF da mão esquerda e
1
o
, 2
o
e 3
o
MCF direitas e erosões
nas IFP e em ambos os punhos.
Aspecto funcional da mão
esquerda da paciente da
foto anterior
A paciente, cujas radiografias
são vistas na foto anterior,
apresenta comprometimento
funcional severo em decorrência
das luxações das MCF, somadas
às lesões avançadas nas
articulações do punho.
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Atlas Ilustrado
Desvio ulnar dos dedos e radial
do carpo
Esta paciente apresenta AR há 8
anos e meio, tendo desenvolvido
hipertrofia exuberante da sinóvia das
MCF, associada ao desvio ulnar dos
quirodáctilos e radial do carpo, aspecto
bastante típico da doença. Note as
lesões severas com desvio ulnar mais
acentuado dos 4
o
quirodáctilos e a atrofia característica dos músculos interósseos.
Radiografia da mão com
erosões ósseas múltiplas
Esta paciente apresenta osteopenia
difusa, lesões erosivas nos
metacarpianos, subluxações das MCF
e erosões acentuadas nos ossos do
carpo e característica erosão da apófise
estilóide ulnar (seta).

Radiografia em PA das mãos
e punhos de paciente com AR
erosiva e nodular
Mulher com 61 anos de idade e
alterações radiográficas próprias da AR
com 9 anos de evolução, com redução do
espaço articular das MCF secundária à
destruição da cartilagem nesse segmento,
erosões dos metacarpianos, ossos do
carpo e interfalangeanas proximais. Observe o quanto estão preservadas as IFD,
aspecto muito característico da AR.
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Atlas Ilustrado
Desvio ulnar dos dedos e
hipertrofia das MCF
Esta paciente apresenta, após 14 anos e meio
de evolução, alterações clássicas com desvio
ulnar dos quirodáctilos, hipertrofia das MCF,
atrofia dos interósseos e desvio radial do
carpo. Importante salientar que nessa fase, na
qual não observamos atividade inflamatória,
apesar das deformidades, pode haver relativa
preservação da função da mão.
Acometimento do carpo em AR
de longa evolução
O curso da AR tende a ser progressivo,
apesar de existirem períodos de
remissão temporária dos sintomas,
fundamentalmente nas fases mais
iniciais. A atividade inflamatória contínua
promove uma completa destruição das
articulações, como podemos observar
nessa radiografia do punho, no qual
praticamente já não se pode identificar a individualidade de cada um de seus ossos.
Carpite em paciente com 16
anos de AR
À semelhança da paciente da
radiografia da foto anterior, esta
senhora também apresenta longa
evolução com atividade persistente
de doença, tendo evoluído com
desarranjo completo das articulações
dos ossos do carpo. Nesse caso,
podemos ainda observar o aumento de
volume das partes moles na região para-ulnar muito característico da AR.
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Atlas Ilustrado
Envolvimento dos joelhos na AR
Os joelhos são acometidos em grande
parte dos pacientes com AR, e por
suportarem carga, determinam muitas
vezes grande morbidade na doença.
É freqüente o desenvolvimento de
artrite bilateral, expressão da simetria
horizontal clássica da doença, mas com
uma certa freqüência apenas um joelho
é afetado, ou existe um no qual os sinais
flogísticos e/ou erosões são mais intensos. A paciente da imagem ao lado apresenta
artrite mais severa no joelho esquerdo acompanhada de cisto de Baker neste mesmo
lado, o que determina, por sua vez, compressão venosa e edema assimétrico, que pode
ser notado na perna (esquerda).
Radiografia dos joelhos em AP
Esta radiografia é de paciente com doença há
12 anos, na qual podemos observar destruição
das cartilagens hialinas femorotibiais, com
redução acentuada do espaço articular.
Note também a ausência de elementos de
eburnificação óssea, apesar da severa destruição
articular, característica que permite uma clara
diferenciação das alterações radiológicas
encontradas na osteoartrite.
Tornozelos edemaciados
Paciente com 38 anos de idade e diagnosticada com AR há 12
anos vinha sendo tratada somente com ácido acetilsalicílico
em doses antiinflamatórias por muitos anos e depois com
corticóides. Procurou nosso ambulatório recentemente com
intensa atividade inflamatória poliarticular e deformidades.
Os tornozelos apresentam-se edemaciados e a paciente tem
dificuldade e limitação tanto na flexão como na extensão dessas articulações.
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Atlas Ilustrado
Ultra-sonografia do tornozelo em paciente com AR de longa evolução
Mulher de 52 anos de idade que apresentava sintomas de AR há 12 anos vinha sendo
tratada com AINH e corticóides há 11 anos. No último ano, vem fazendo uso de
leflunomida e hidroxicloroquina com melhora da inflamação por avaliação clínica
e laboratorial. No entanto, se apresentou com monoartrite exuberante do tornozelo
esquerdo com 15 dias de evolução, sem história de trauma ou lesão de continuidade
na pele. Com intuito de aliviar a dor e excluir artrite infecciosa, o derrame articular foi
puncionado, dando saída de 8 ml de líquido sinovial transparente e coloração amarelo-
citrina: Após ter sido afastada infecção, foi submetida à infiltração intra-articular com
hexacetonida de triancinolona.
As imagens de ultra-sonografia obtidas imediatamente antes da punção articular foram
sugestivas da etiologia inflamatória da monoatrite.
Na figura A, podemos visualizar o tendão espessado e o derrame articular na região lateral do tornozelo.
Na figura B, encontra-se delimitada a área do derrame na região tibiotalar. Na figura C, há evidência de
irregularidade óssea na região lateral do tornozelo. Na figura D, a janela de ultra-sonografia da região
lateral do tornozelo nos permite visualizar um aspecto sugestivo do pannus, característico da AR.
(Exame realizado pela Dra. Sandra Pereira Leite, da Rede Dor, Rio de Janeiro)
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A B
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Atlas Ilustrado
Os pés na AR
Assim como nas mãos, o
acometimento dos pés é muito
freqüente na AR. Envolve
as pequenas e as grandes
articulações, como podemos
observar nesta paciente
com 13 anos de doença e
deformidades nas tibiotársicas e
metatarsofalangeanas (MTF).
Erosões nos pés de
paciente com AR de
longa evolução
Nos pés, as erosões podem
ser observadas no tarso,
articulações tibiotársicas e
MTF, sendo essas últimas as
primeiras de todo o organismo
a desenvolverem tais lesões. As erosões iniciam-se habitualmente nas 5
a
MTF e
progridem, em sentido medial, para as outras. Observe nessa radiografia osteopenia
difusa e o desvio fibular de todos os pododáctilos.
Acometimento das MTF
O equivalente nos pés do desvio
ulnar dos quirodáctilos é o desvio
lateral dos pododáctilos, que se
acompanha freqüentemente da
deformidade descrita como halux
valgus. Também podemos notar nesta
paciente flexão fixa dos artelhos.
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Atlas Ilustrado
Desvio medial dos pododáctilos
e halux valgus bilateral
As deformidades na doença reumatóide
podem ser muito caprichosas, como na
paciente desta foto, que apresenta, além
do colapso do arco longitudinal, com
valgismo associado de ambos os pés,
desvio medial do 1
o
ao 4
o
pododáctilos e
ulnar (lateral) dos hálux bilateralmente.
Envolvimento dos tornozelos
As articulações tibiotársicas
também são habitualmente
acometidas na AR e, por suportarem
carga, podem determinar grande
restrição à marcha. Nesta paciente,
observamos lesões avançadas em
ambos os tornozelos, acompanhadas
de valgismo dos pés e subluxação
das 2
a
MTF.
Luxação das MTF
Além das luxações lateral e medial,
os pododáctilos também podem sofrer
luxações superiores, como podemos
notar no caso ao lado. Neste paciente
também se desenvolveu colapso do
arco transverso, com mudança dos
pontos de apoio para a marcha, condição
que favorece o surgimento de úlceras
plantares (não observadas nessa imagem).
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Atlas Ilustrado
Deformidades na AR
com pé cavo
Em alguns pacientes, as
deformidades desorganizam de tal
forma as articulações na AR que se
torna impraticável o uso de qualquer
calçado fechado, como nesta
paciente com 14 anos de evolução
de doença. Podemos observar
retração acentuada da fáscia plantar
configurando o aspecto de pé cavo, mais acentuado à direita.
Luxação atlanto axial (A-A)
O acometimento da coluna vertebral
ocorre com relativa freqüência na AR,
que pode apresentar, inclusive, erosões
nas sacroilíacas. O segmento cervical
é, contudo, o que apresenta alterações
em maior número e cujas lesões são
mais graves. As subluxações e luxações
atlantoaxiais (AA) são as de maior
risco, podem causar lesões neurológicas
irreversíveis e decorrem do processo inflamatório reumatóide em torno do
processo odontóide, incluindo lesões ósseas, ligamentares e das bursas.
Medida da distância atlas-áxis em paciente
com AR há 18 anos
A paciente, cuja imagem da luxação AA, é a mesma
da foto anterior, apresentava alterações neurológicas
caracterizadas por dor cervical irradiada para a região
occipital e diminuição da sensibilidade dolorosa nas
mãos. A medida feita na radiografia ao lado, entre a
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Atlas Ilustrado
porção anterior do processo odontóide e a posterior do atlas, evidencia distância de
13 mm entre os dois pontos, caracterizando a luxação, já que o limite da normalidade
para tal medida é de 2,5 mm ou 3 mm (segundo diferentes autores), feita em
radiografia com flexão máxima. Evolutivamente, se a luxação AA não for tratada,
podem surgir alterações compressivas vasculares e medulares, com flutuações do nível
de consciência, nistagmo, vertigens, convulsões, disfagia e mesmo tetraparesia com
distúrbios esfincterianos.
Fibrose pulmonar
difusa
O acometimento pulmonar
na AR pode determinar dor
pleurítica, derrame pleural,
fibrose pulmonar como no
caso ao lado, bronquiolite
obliterante, alveolite e
raramente vasculite.
Fibrose pulmonar
(detalhe)
Na AR, a fibrose tende
a predominar nas bases,
constituindo muitas vezes
áreas de bronquiectasias,
caracterizando o aspecto em
“favo de mel”, como podemos
observar nesta imagem.
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Atlas Ilustrado
Nódulos reumatóides
Os pacientes com doença de longa
evolução desenvolvem muitas
vezes nódulos predominantemente
localizados nas áreas extensoras
dos membros superiores.
Nas fases iniciais, podem
ser dolorosos, mas evoluem
caracteristicamente sem qualquer
sintoma, ao ponto de muitas vezes passarem despercebidos pelo próprio
paciente. O seu tamanho é habitualmente de 0,5 a 1 cm e, à histopatologia,
caracterizam-se por apresentar uma área central de necrose fibrinóide.
Nódulos reumatóides
múltiplos
Em alguns casos, podemos observar
múltiplos nódulos, como na foto
ao lado, que apresenta dois grandes
próximos ao olecrânio e outro
menor, mais distal, ainda na face
extensora do antebraço. Os nódulos
são considerados marcadores de doença mais severa, à semelhança do que também se
admite para a soropositividade para o fator reumatóide e o gênero masculino.

Nódulo reumatóide pulmonar
Paciente com 73 anos de idade, do sexo
masculino, com AR de 1 ano de evolução,
tabagista contumaz, foi submetido a toracotomia
com excerese de nódulo pulmonar. Histopatologia
revelou tratar-se de um nódulo reumatóide.
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Atlas Ilustrado
Tomografia computadorizada (TC) de
pulmão com nódulo reumatóide
A imagem evidencia um nódulo semelhante ao
observado na radiografia de tórax vista previamente,
mas permite observar limites bem definidos e
localização periférica no pulmão esquerdo. À
semelhança do paciente anterior, este também tinha
carga tabágica maior que 60 maços/ano, tendo sido
também submetido a biópsia aspirativa do nódulo, que evidenciou infiltrado linfocitário
em torno de área central de necrose fibrinóide, descrição clássica do nódulo reumatóide,
sem qualquer indício de células neoplásicas.
Doença arterial coronariana na AR
Podemos observar nesta fotografia cicatriz
de esternotomia recentemente realizada para
cirurgia de revascularização do miocárdio em
paciente com AR há 15 anos. Atualmente, a AR
é considerada um fator de risco independente
para doença cardiovascular, razão pela qual,
além da atenção específica para a doença articular, devemos buscar correção dos fatores
de risco para doença arterial coronariana.
Vasculite reumatóide
Mulher com 60 anos de idade com lesão
ulcerada em região maleolar decorrente
de vasculite reumatóide.
Vasculite reumatóide
Paciente com AR há 18 anos e uso contínuo de
corticosteróide. Desenvolveu agudamente neuropatia
periférica motora (queda do pé), secundária a
comprometimento inflamatório da vasa nervorum,
manifestação clássica da vasculite reumatóide
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Atlas Ilustrado
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Superposição de AR
com esclerodermia
Dificuldade de eversão palpebral em
paciente com síndrome de superposição
(AR + esclerodermia).
Superposição de AR
com esclerodermia
Mãos do mesmo paciente da foto
anterior que se apresentam com desvio
cubital, esclerodactilia e acrosteólise.
Alterações digitais características de AR e
esclerodermia superpostas.
Síndrome de Sjögren
secundária à AR
Mulher com 46 anos apresentando queilite
angular e língua despapilada relacionados
a síndrome de Sjögren secundária à AR. A
síndrome de Sjögren ou epitelite autoimune
altera a qualidade inicialmente e depois a
quantidade das secreções exócrinas o que
facilita a infecção por fungos e bactérias.
Enbrel
®

etanercepte
APRESENTAÇÃO COMERCIAL: Cartucho contendo 4 estojos, unidos 2 a 2. Cada estojo contém 1 frasco-ampola com 25mg ou 50 mg de pó liófilo injetável, 1 seringa preenchida com 1 ml de água
para injeção (diluente), 1 agulha, 1 adaptador e 2 lenços umedecidos com álcool. INDICAÇÕES: Redução dos sinais e sintomas e inibição da progressão do dano estrutural em pacientes com artrite
reumatóide ativa moderada a severa. Tratamento da artrite crônica juvenil em curso poliarticular em menores com idade entre 4 a 17 anos que apresentaram resposta insatisfatória a um ou mais
DMARDs (drogas modificadoras do curso da doença). Redução dos sinais e sintomas em pacientes com espondilite anquilosante ativa. Inibição do dano estrutural e na redução de sinais e sintomas
de pacientes com artrite psoriásica. Tratamento de pacientes adultos (18 anos ou mais) com psoríase crônica em placas moderada a severa. Pode ser usado isolado ou em associação ao
metotrexato em pacientes adultos que não respondem satisfatoriamente à monoterapia com metotrexato. CONTRA-INDICAÇÕES: Hipersensibilidade ao etanercepte ou a qualquer componente da
formulação do produto e em pacientes com infecção generalizada ou em risco de desenvolvê-la. O tratamento não deve ser iniciado em pacientes com infecções ativas sérias, incluindo infecções
crônicas ou localizadas. PRECAUÇÕES: Foram relatadas reações alérgicas associadas à administração de Enbrel
®
(etanercepte). Caso ocorra alguma reação alérgica, procure seu médico
imediatamente. ADVERTÊNCIAS: Imunossupressão: existe a possibilidade das terapias anti-TNF, incluindo o Enbrel
®
(etanercepte), comprometerem a defesa do hospedeiro contra infecções e
doenças malignas, pois o TNF é responsável pela mediação da inflamação e pela modulação de respostas imunológicas celulares. No período pós-comercialização, vêm sendo recebidos relatos
de doenças malignas em diversos órgãos. Ainda não se sabe ao certo qual o impacto do tratamento com etanercepte sobre o desenvolvimento e a progressão das doenças malignas e infecções
ativas e/ou crônicas. Reações hematológicas: foram relatados casos incomuns de trombocitopenia (≥ 0,1% e < 1%), raros de pancitopenia (≥ 0,01% e < 0,1%) e muito raros de anemia aplástica
(< 0,01%), dos quais alguns evoluíram para óbito, em pacientes tratados com etanercepte. Deve-se ter cuidado com pacientes que tenham história pregressa de discrasias sangüíneas. Todos os
pacientes devem ser orientados a procurar aconselhamento médico imediatamente caso desenvolvam sinais e sintomas sugestivos de discrasias sangüíneas ou infecções (por ex.: febre persistente,
dor de garganta, hematomas, sangramento, palidez) durante o tratamento. Se as discrasias sangüíneas forem confirmadas, etanercepte deve ser descontinuado. Formação de auto-anticorpos: o
tratamento com etanercepte pode estar associado à formação de anticorpos auto-imunes (ver Reações Adversas). Vacinações: vacinas com microrganismos vivos não devem ser administradas
concomitantemente a este medicamento. Se possível, atualizar as vacinações dos pacientes pediátricos de acordo com as normas locais atuais antes do início da terapia. Eventos do Sistema
Nervoso Central (SNC): ocorreram relatos raros de distúrbios desmielinizantes do Sistema Nervoso Central (SNC) em pacientes tratados com Enbrel
®
(etanercepte), porém ainda não se sabe ao
certo qual a relação causal com o tratamento com etanercepte. Recomenda-se uma avaliação cuidadosa da relação risco/benefício ao prescrever este medicamento a pacientes com doença
desmielinizante do SNC preexistente ou de início recente ou aqueles pacientes considerados como tendo um risco aumentado de desenvolver distúrbios desmielinizantes. Distúrbios cardíacos:
houve relatos pós-comercialização de piora da insuficiência cardíaca congestiva (ICC), com e sem a identificação dos fatores precipitantes, em pacientes que recebem Enbrel
®
(etanercepte).
Embora não sejam conclusivos, os dados de um estudo clínico sugerem uma possível tendência à piora da ICC nos pacientes designados para o tratamento com etanercepte. Recomenda-se cautela
ao usar este medicamento em pacientes que também sofrem de ICC. Gravidez: somente utilize Enbrel® (etanercepte) se for realmente necessário e sob estrita orientação médica. Lactação: não
se sabe se etanercepte é excretado no leite materno. Como as imunoglobulinas e muitos outros medicamentos podem ser excretados no leite materno, deve-se optar entre descontinuar a
amamentação ou descontinuar Enbrel
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(etanercepte) durante o período de amamentação. Uso pediátrico: não há estudos sobre o uso de Enbrel
®
(etanercepte) em crianças com menos de 4 anos
de idade. Uso em idosos: não se recomenda ajuste posológico específico. Efeitos sobre a capacidade de dirigir veículos e operar máquinas: não foram realizados estudos sobre este tipo de
efeito. REAÇÕES ADVERSAS: Pacientes adultos: a proporção de descontinuação do tratamento devido a reações adversas nos estudos clínicos controlados em pacientes com artrite reumatóide
foi semelhante ao grupo placebo. Reações no local da administração: em estudos clínicos controlados, os pacientes tratados com Enbrel
®
(etanercepte) apresentaram incidência significantemente
maior de reações no local da administração (eritema e/ou prurido, dor ou inchaço) do que os que receberam placebo. A freqüência de reações no local da administração foi maior no primeiro mês,
diminuindo posteriormente. Na experiência pós-comercialização, também foram observados sangramentos e hematomas no local da administração do tratamento com Enbrel
®
(etanercepte).
Infecções: nos estudos controlados em pacientes com artrite reumatóide, as taxas relatadas de infecções sérias (fatais, que resultaram em risco de vida ou que necessitaram de hospitalização ou
antibioticoterapia intravenosa) e não-sérias foram semelhantes para os grupos tratados com Enbrel
®
(etanercepte) e placebo, quando ajustadas de acordo com a duração da exposição. Infecções
do trato respiratório superior foram as infecções não-sérias mais freqüentemente relatadas. Os dados de um estudo clínico em pacientes com septicemia estabelecida sugerem que o tratamento
com etanercepte pode aumentar a mortalidade nesses pacientes. Na experiência pós-comercialização, foram relatadas infecções sérias e fatais. Entre os patógenos mencionados estão bactérias,
micobactérias (incluindo a da tuberculose), vírus e fungos. Os pacientes que desenvolvem uma infecção nova durante o tratamento devem ser atentamente monitorizados. A administração do
medicamento deve ser descontinuada se o paciente desenvolver uma infecção séria. Reações alérgicas: em estudos clínicos, reações alérgicas foram comumente relatadas associadas à
administração de Enbrel
®
(etanercepte). Na experiência pós-comercialização, reações alérgicas, incluindo angioedema, erupção cutânea e urticária, foram incomuns; as reações sérias têm sido
raras. Câncer: a freqüência e incidência de novas doenças malignas, observadas nos estudos clínicos com Enbrel
®
(etanercepte), foram semelhantes às esperadas nas populações estudadas.
Durante o período de pós-comercialização, foram recebidos relatos de doenças malignas afetando diversos locais. Formação de auto-anticorpos: em estudos controlados, houve aumento da
porcentagem de pacientes que desenvolveram novos anticorpos antinucleares positivos (ANA) (≥ 1:40), novos anticorpos anti-DNA de dupla fita positivos e novos anticorpos anti-cardiolipina em
comparação aos pacientes que receberam placebo. Esses pacientes não apresentaram nenhum sinal característico de uma nova doença auto-imune. Pacientes pediátricos: em geral, os eventos
adversos em pacientes pediátricos apresentaram freqüência e tipo semelhantes aos observados em adultos. Os pacientes com artrite crônica juvenil tratados com Enbrel
®
(etanercepte) apresentaram
incidência significantemente maior de reações no local da administração (eritema e/ou prurido, dor ou inchaço) do que os pacientes tratados com placebo em estudos clínicos controlados. Infecção
foi o evento adverso mais comum em pacientes pediátricos tratados com Enbrel
®
(etanercepte), tendo ocorrido com incidência semelhante à observada no grupo placebo. Os tipos de infecções
relatadas em pacientes com artrite crônica juvenil foram, em geral, leves e compatíveis com os freqüentemente observados em populações de pacientes pediátricos ambulatoriais. Em estudos
clínicos, foram relatados dois casos de varicela com sinais e sintomas sugestivos de meningite asséptica entre os pacientes com artrite crônica juvenil tratados com etanercepte. INTERAÇÕES
MEDICAMENTOSAS: Em estudos clínicos envolvendo pacientes adultos com artrite reumatóide, não foram observadas interações ao se administrar Enbrel
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(etanercepte) com glicocorticóides,
salicilatos, antiinflamatórios não-esteróides (AINEs), analgésicos ou metotrexato. O metotrexato não altera a farmacocinética de Enbrel
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(etanercepte). Evitar o uso associado de Enbrel
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(etanercepte)
e anakinra, pois ocorre risco aumentado de infecções sérias e neutropenia. Pacientes que usavam sulfassalazina com dose estabelecida na qual acrescentou-se etanercepte, apresentaram diminuição da
contagem média de leucócitos, quando comparado aos medicamentos utilizados isoladamente. POSOLOGIA: Uso em adultos (com 18 anos ou mais): Artrite Reumatóide, Espondilite Anquilosante e
Artrite Psoriásica: a dose recomendada é de 50 mg de Enbrel
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(etanercepte) por semana (em uma injeção subcutânea utilizando uma seringa de 50 mg ou em duas injeções subcutâneas de 25
mg administradas no mesmo dia, em locais separados ou com 3 ou 4 dias de intervalo) Psoríase em Placas: A dose de Enbrel
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(etanercepte) é de 50 mg por semana (em uma injeção subcutânea
utilizando uma seringa de 50 mg ou em duas injeções subcutâneas de 25 mg administradas no mesmo dia, em locais separados ou com 3 a 4 dias de intervalo). Respostas maiores podem ser
obtidas com tratamento inicial por até 12 semanas com a dose de 50 mg duas vezes por semana. Uso em menores (> 4 e < 18 anos): A dose recomendada para pacientes pediátricos com ACJ
poliarticular é de 0,8 mg/kg de Enbrel
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(etanercepte) por semana (até o máximo de 50 mg por semana). A dose permitida em um único local de aplicação em pacientes pediátricos é de 25 mg.
Portanto, para pacientes pediátricos com mais de 31 kg, a dose semanal total deve ser administrada em uma injeção subcutânea utilizando uma seringa de 50 mg ou em duas injeções subcutâneas
de 25 mg administradas no mesmo dia,em locais separados ou com 3 a 4 dias de intervalo. Enbrel
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(etanercepte) não foi estudado em crianças com menos de 4 anos de idade. Uso em pacientes
idosos e em pacientes com insuficiência renal e hepática: Não é necessário ajuste de dose. Modo de administração: deve ser administrado por via subcutânea na coxa, abdômen ou braço.
Alternar os locais de administração. A cada nova aplicação, usar um local diferente a, pelo menos, 3 cm de um local anterior. NÃO aplicar a injeção em áreas em que a pele estiver sensível, com
hematoma, avermelhada ou endurecida. Na ausência de estudos de incompatibilidade, Enbrel
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(etanercepte) não deve ser misturado a outros medicamentos. VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA
Registro MS - 1.2110.0206 Informações adicionais disponíveis aos profissionais de saúde mediante solicitação: Wyeth Indústria Farmacêutica Ltda. – Rua Dr. Renato Paes de Barros, 1017 – 10
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andar
– Itaim Bibi, São Paulo – CEP 04530-001. Para informações completas, consultar a bula do produto. ENB0206CDS11 Referências Bibliográficas: 1. Furst DE, Wallis R, Broder M, et al. Tumos
necrosis factor antagonists: different kinetics and/or mechanisms of action may explain differences in the risk for developing granulomatous infection. Semin Arthritis Rheum 2006;36:159-67. 2. Cohen
PL. In: Fundamental Immunology. Willian PE. Lippincolt-Rave 4
th
ed. Chapter 33:1067-88. 3. Grillo-López. Ritunimab (Ritunan
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/Mabthera
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), the first decade (1993-2003). Expert Rer Anticancer Ther
2003;3(6):767-79. 4. Schottelius AJG, Moldawer LL, Dinarello CA, et al. Biology of tumor necrosis factor-α – implications for psoriasis. Exp Dermatol 2004;13:193-222.
Wyeth Indústria Farmacêutica Ltda.
Rua Dr. Renato Paes de Barros, 1017 – Itaim
CEP 04530-001 – São Paulo - SP
“Os conceitos aqui emitidos são de responsabilidade de seu(s) autor(es) e não refletem, necessariamente, a opinião de Wyeth Indústria Farmacêutica Ltda.”
“Direitos reservados - é proibida a reprodução total ou parcial sem prévia autorização de Wyeth Indústria Farmacêutica Ltda.”
“Esta é uma publicação técnico-científica para distribuição exclusiva para a classe medica.”
“A Segmento Farma possui autorização dos pacientes fotografados para a reprodução de suas imagens neste material científico para a classe médica.”
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fascículo 5
Reumatologia pediátrica
Sumário
Desordens musculoesqueléticas em neonatos ....................................3
Doenças auto-inflamatórias ................................................................4
Dores nos membros por causas ortopédicas ......................................5
Dores nos membros por causas funcionais ........................................6
Dores nos membros por causas onco-hematológicas .........................7
Dores nos membros por causa infecciosa ..........................................8
Febre reumática ..................................................................................9
Artrite idiopática juvenil ....................................................................9
Espondiloartropatias juvenis ............................................................12
Lúpus eritematoso sistêmico juvenil ................................................13
Dermatomiosite juvenil ....................................................................15
Esclerodermia ..................................................................................17
Vasculites primárias ........................................................................18
Editorial
A reumatologia pediátrica é uma especialidade relativamente recente. O primeiro grande encontro internacional
ocorreu em março de 1976 em Park City, nos Estados Unidos, quando vários critérios de classificação das
doenças reumáticas na infância foram discutidos e novos estudos foram propostos. A partir daí, a especialidade
vem se desenvolvendo muito rapidamente, a ponto de já contarmos com um periódico próprio, o Pediatric
Rheumatology Online Journal (www.pedrheumonlinejournal.org). Novos critérios de classificação de doenças
foram estabelecidos, novas aquisições foram alcançadas nos campos do diagnóstico e da terapêutica, o que
melhorou muito o prognóstico das doenças reumáticas na infância. Quando falamos de prognóstico em pediatria,
nos referimos a uma sobrevida com qualidade para essas crianças, que terão uma expectativa de vida que cresce
a passos largos, ou seja, são crianças que ainda têm 70, 80 anos ou mais pela frente.
Cerca de 10% das crianças e adolescentes apresentarão dores em membros, número possivelmente maior
que o estimado pela literatura, pelo que temos visto no nosso dia-a-dia. Daqueles encaminhados aos serviços de
reumatologia pediátrica, cerca de metade apresenta uma doença reumática propriamente dita. A outra metade
ROGER A. LEVY
Professor-Adjunto de Reumatologia da Universidade Estadual do Rio de Janeiro (UERJ)
FLAVIO R. SZTAJNBOK
Professor Assistente de Pediatria da Universidade Federal do Rio de Janeiro,
Responsável pelo Setor de Reumatologia do Núcleo de Estudos da Saúde do
Adolescente da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (NESA-UERJ) e Professor
Assistente de Reumatologia Pediátrica da Universidade do Grande Rio (UNIGRANRIO)
LUCIENE LIMA CAMPOS
Médica, Pesquisadora Associada do Setor de Reumatologia do NESA-UERJ
MARTA CHRISTINE FÉLIX RODRIGUES
Médica do Serviço de Reumatologia do Instituto de Puericultura e Pediatria
Martagão Gesteira da Universidade Federal do Rio de Janeiro (IPPMG-UFRJ)
ALESSANDRA FONSECA G. S. MARQUES
Médica, Pesquisadora Associada do Setor de Reumatologia do NESA-UERJ
CHRISTIANNE DINIZ
Médica, Pesquisadora Associada do Serviço de Reumatologia do IPPMG-UFRJ
Atlas Ilustrado
apresenta doenças ortopédicas, infecciosas, nutricionais, endocrinológicas, hematológicas ou, ainda, neoplasias,
distúrbios funcionais ou outros eventos que cursam com queixas musculoesqueléticas. A abrangência da
especialidade vai desde o recém-nascido, quando podemos encontrar manifestações osteoarticulares de infecções
congênitas ou quadros infecciosos ou a síndrome do lúpus neonatal, até o adolescente, pois, pela Organização
Mundial da Saúde, até os 20 anos de idade, esses adolescentes devem ficar aos cuidados dos pediatras.
Entre as doenças reumáticas, a de maior prevalência em nosso meio é a febre reumática. Trata-se de
uma complicação não-supurativa que pode surgir em indivíduos geneticamente predispostos após uma
infecção estreptocócica de vias aéreas e causar manifestações musculoesqueléticas, cutâneas, neurológicas
e, como principal responsável pela morbimortalidade da enfermidade, manifestações cardiológicas. É uma
das poucas doenças reumáticas cuja causa é conhecida e que poderia ser evitada. Para tanto, bastariam o
diagnóstico e o tratamento adequado e precoce das faringoamigdalites estreptocócicas, ou seja, a facilitação
do atendimento dessas crianças e de seu tratamento (uma aplicação de penicilina benzatina é suficiente para
erradicar o agente etiológico) reduziria enormemente a incidência da doença.
Gostaríamos também de chamar a atenção para o excesso de diagnósticos de febre reumática: crianças
ou adolescentes com queixas de dores em membros de longa data, com exames laboratoriais normais
– exceto por um valor elevado de antiestreptolisina O –, são com freqüência colocadas desnecessariamente
em profilaxia. Por outro lado, quadros articulares atípicos também não são raros. Tais dados ratificam a
necessidade de que esses pacientes sejam atendidos por um reumatologista pediátrico.
As crianças não são adultos em miniatura: seu metabolismo é diferente. A criança e o adolescente estão
em crescimento, e importantes mudanças nas esferas física, emocional e social ocorrem freqüentemente. Há
doenças próprias dessa faixa etária e há características próprias que fazem as enfermidades comportarem-
se diferentemente na faixa etária pediátrica quando comparadas ao adulto. O metabolismo das diferentes
drogas utilizadas também difere quando comparamos adultos e crianças. Atualmente, diversos estudos têm
sido realizados especificamente na faixa etária pediátrica para a determinação da dose ideal, da eficácia e
dos eventos adversos de novos fármacos, a exemplo do que tem acontecido com novos antiinflamatórios
não-hormonais e agentes biológicos, como os anti-TNF.
Assim, nosso objetivo neste pequeno atlas é mostrar peculiaridades das doenças reumáticas na infância e
na adolescência, esperando contribuir para um melhor desempenho profissional por parte dos médicos que
os tratam. Atualmente, a reumatologia pediátrica é considerada área de atuação tanto da pediatria quanto
da reumatologia, e esperamos formar profissionais cada vez mais aptos a exercer a especialidade, que, por
analogia, também não é uma reumatologia em miniatura: nos seus quase trinta anos, está cada vez mais
madura e ciente do seu papel social, participando ativamente, nos níveis nacional e internacional, das mais
importantes atividades acadêmicas, pesquisas e fóruns de decisões.
Gostaríamos de prestar uma homenagem a Antônio Alberto Viegas Ramalho, Paulo César Gahyva e Zuleica
Moraes, reumatologistas pediátricos que, de onde se estão, olham por nós e por nossas crianças e adolescentes.
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Atlas Ilustrado
Artrite séptica em neonato
Recém-nato com 10 dias de vida
internado em UTI neonatal, com história
de entubação endotraqueal, ventilação
artificial e cateterismo venoso em
decorrência de uma asfixia grave. No
oitavo e no nono dias de vida, surgiram
aumento de volume do ombro direito
e dor à mobilização. Ainda que o tocotraumatismo e a sífilis congênita fossem
possibilidades diagnósticas, o diagnóstico definitivo foi de artrite séptica.
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Sífilis congênita
Na sífilis congênita, podem ocorrer
alterações osteoarticulares precoces,
como a osteocondrite (a) e a periostite (b),
responsáveis por quadros de dor e
impotência funcional, principalmente
dos membros superiores (pseudoparalisia
de Parrot). As lesões geralmente
são bilaterais e simétricas e surgem
ainda no período neonatal.
Lesões cutâneas do lúpus neonatal
O lúpus neonatal caracteriza-se
principalmente pela presença de lesões
cutâneas, cardíacas (que são irreversíveis,
requerendo marcapasso em cerca de 50%
dos casos) e hematológicas. As lesões
cutâneas caracterizam-se por placas
eritematosas descamativas e atrofia
central localizadas principalmente em áreas fotoexpostas, como a face. Surgem do
período neonatal até o segundo ou o terceiro mês de vida e podem deixar cicatrizes
quando regridem, por volta do sexto ao nono mês de vida. O comprometimento
cardíaco caracteriza-se por defeitos de condução, principalmente o bloqueio
atrioventricular congênito, associados ou não a malformações estruturais do coração.
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Atlas Ilustrado
Síndrome de Blau
A síndrome de Blau é uma doença
auto-inflamatória granulomatosa
crônica com início dos sintomas
ainda na primeira década de vida.
Apresenta uma tríade clínica
clássica: uveíte crônica, artropatia
com formação de cistos sinoviais
e exantema cutâneo intermitente.
Diferencia-se da sarcoidose
do adulto pela forma de herança autossômica dominante, pela ausência de
acometimento pulmonar e pela presença de camptodactilia (contratura em
flexão das interfalangeanas proximais, como podemos notar na foto).
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CINCA/NOMID
A CINCA/NOMID (do inglês
chronic infantile neurologic
cutaneous and articular/neonatal-
onset multisystemic inflammatory
disease) é uma síndrome auto-
inflamatória autossômica
dominante que se caracteriza
pelo aparecimento de exantema
urticariforme não-pruriginoso persistente desde o nascimento. Artropatia
deformante, surdez progressiva, uveíte crônica e meningite crônica são os fatores
associados ao mau prognóstico da doença. Dismorfismos esqueléticos, como
bossa frontal, nariz em sela, baixa estatura e hipercrescimento patelar, são achados
característicos. A foto mostra raio X de joelhos de uma criança com 5 anos de idade
e síndrome CINCA, e pode-se notar o crescimento da patela bilateralmente.
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Atlas Ilustrado
Síndrome da hipermobilidade
articular benigna
A hipermobilidade articular pode ser
localizada, mas, quando generalizada
(critérios de Beighton) e sintomática,
é conhecida como síndrome da
hipermobilidade articular benigna. Seu
espectro inclui displasia congênita de
quadril, espondilolistese, condromalácia da patela e dor de crescimento. Na foto, pode-
se observar hiperextensão de cotovelo direito ≥ 10º, um dos critérios diagnósticos.
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Doença de Legg-Calvé-Perthes
A doença de Legg-Calvé-Perthes
(necrose avascular da epífise
femoral proximal) é a osteocondrose
mais freqüente em crianças
e pode levar a complicações
importantes e incapacidade
funcional. A manifestação inicial
geralmente é a claudicação. A
dor referida no joelho ipsilateral
é uma manifestação bastante comum. Na foto, podemos notar áreas
de fragmentação, o que sugere um processo mais antigo.
Doença de Osgood-Schlatter
Adolescente de 13 anos com queixas de dor no joelho esquerdo
após exercícios. O exame físico mostrava aumento de volume
e dor à digitopressão em topografia da tuberosidade anterior
da tíbia (TAT) esquerda, que é extra-articular. O exame
radiológico mostra pequena área de hipotransparência local
com algumas áreas de fragmentação. A necrose avascular
da TAT, ou doença de Osgood-Schlatter, é mais freqüente
em adolescentes do sexo masculino e em desportistas.
6
Atlas Ilustrado
Doença de Sever
Criança com 10 anos de idade e queixa
de dor na região póstero-inferior do pé
esquerdo (ela apontava para o calcâneo) há
cerca de 2 meses e que piorava com a
deambulação. O exame físico mostrava
dor à compressão do calcâneo esquerdo.
Hemograma e proteínas de fase aguda
normais. O raio X do pé esquerdo
evidenciava regiões hipotransparentes e fragmentos ósseos na apófise do calcâneo.
Feito o diagnóstico de necrose avascular da apófise do calcâneo (doença de Sever),
recomendou-se o uso de palmilhas com elevação do salto e do arco longitudinal do pé.
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Doença de Kolher
Criança de 5 anos com queixa
de dor no dorso do pé esquerdo
durante a deambulação. O paciente
apresentava apenas dor à palpação
local. O raio X mostrou tratar-
se de uma necrose avascular do
navicular à esquerda (doença de
Köhler), que também é benigna
e autolimitada, durando em média 2 a 3 anos. A foto mostra uma redução
no tamanho do navicular à esquerda, com fragmentos ósseos.
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Distrofia simpático-reflexa
Entre as síndromes de amplificação
dolorosa, a distrofia simpático-reflexa
caracteriza-se pela presença de dor
e postura bizarra de extremidades,
muitas vezes associadas a edema
e alterações de cor e temperatura.
A disfunção autonômica causadora
desse distúrbio pode ser iniciada por
traumas físicos ou emocionais. Na foto, pode-se notar a posição bizarra do pé
esquerdo em adolescente de 15 anos com história de trauma emocional recente.
7
Atlas Ilustrado
Doença falciforme
Várias manifestações musculoesqueléticas podem
ocorrer na doença falciforme: artralgia, artrite,
necrose avascular, infarto ósseo e osteomielite,
entre outras. A foto mostra uma criança com
doença falciforme e artrite no joelho direito.
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Tarja leucêmica ao raio X
As manifestações musculoesqueléticas
podem ocorrer em cerca de 30% das
leucemias. A tarja leucêmica e as
regiões hipertransparentes metafisárias,
como as da foto, acometem uma
região de crescimento rápido dos
ossos longos e, por isso, são mais
freqüentes nas leucemias da infância.
Sarcoma de Ewing
Criança de 4 anos de idade apresentava
queda de estado geral e claudicação em
membro inferior direito há cerca de 3
meses, sem febre e com história de um
possível traumatismo local. O exame físico
mostrava tumoração endurecida na coxa
direita, e o raio X evidenciou destruição
de parte da cortical do fêmur direito e
descolamento do periósteo em camadas concêntricas (“casca de cebola”). A biópsia
óssea mostrou tratar-se de sarcoma de Ewing, tumor maligno que costuma acometer
a diáfise de ossos longos e cujo principal diagnóstico diferencial é a osteomielite.
8
Atlas Ilustrado
Discite na ressonância magnética
A discite é uma inflamação ou infecção causada mais
freqüentemente pelo S. aureus e acomete crianças
menores, geralmente de 2 a 7 anos de idade, que
apresentam febre, dor lombar e retificação da coluna. A
dor muitas vezes é irradiada para o quadril, ocasionando
claudicação. Os métodos de imagem mostram diminuição
do espaço intervertebral e irregularidades dos corpos
vertebrais adjacentes. A cintilografia óssea detecta
alterações mais precocemente. A foto desta RM mostra
diminuição do espaço intervertebral entre T9 e T10,
com destruição das bordas das vértebras adjacentes.
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Febre reumática:
coréia de Sydenham
A coréia de Sydenham pode
manifestar-se mais tardiamente no
curso da febre reumática, podendo iniciar
como labilidade emocional e alterações
de comportamento e fala, evoluindo
com movimentos incoordenados e
involuntários das extremidades e da
língua, podendo acometer apenas
um dimídio (hemicoréia). Na foto,
pode-se notar o sinal de colher
invertida, com flexão dos punhos
e hiperextensão das articulações
metacarpofalangeanas e interfalangeanas.
9
Atlas Ilustrado
Febre reumática: eritema marginado
Nódulos subcutâneos e eritema marginado são os
critérios maiores da febre reumática encontrados
menos comumente, porém importantes pela freqüente
associação em relação à cardite. Na foto, pode-se notar
o aspecto circinado dos bordos róseos ou avermelhados
com centro claro desta criança com eritema marginado.
A localização mais freqüente é em raiz dos membros
e do tronco, e geralmente a lesão não é pruriginosa.
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Febre reumática:
nódulos subcutâneos
Os nódulos subcutâneos da febre
reumática são móveis e indolores,
localizando-se principalmente em
proeminências ósseas (incluindo o
couro cabeludo) e trajeto de tendões,
como se pode observar na foto.
Artrite idiopática juvenil (AIJ)
Criança com 4 anos de idade e
história de início há 3 meses com
febre diária vespertina entre 39,5ºC e
40ºC, freqüentemente acompanhada
de exantema maculopapular
róseo-salmão não-pruriginoso no
tronco (como na foto) e nas coxas.
Há cerca de 2 meses, apresenta
também artrite fixa em joelhos,
tornozelos e coxofemorais, além de hepatoesplenomegalia, tendo
recebido diagnóstico de AIJ sistêmica (doença de Still).
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Atlas Ilustrado
AIJ: nódulos
Na nova classificação das AIJ, as
poliartrites podem ser classificadas
nos grupos com fator reumatóide
negativo e positivo. A forma
poliarticular com fator reumatóide
positivo acomete preferencialmente
meninas adolescentes e apresenta
quadro clínico semelhante à artrite
reumatóide do adulto. A presença de nódulos subcutâneos ocorre em menos de
10% dos casos desse grupo, sendo muito mais rara nas outras formas de AIJ.
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AIJ: artrite
Paciente apresentando quadro de artrite
de joelhos há quase 1 ano, recebeu
diagnóstico de AIJ. Na nova classificação
das AIJ, as oligoartrites podem ser
persistentes ou estendidas, dependendo
do número de articulações acometidas
após 6 meses do início da doença.
AIJ: crescimento
Os distúrbios de crescimento podem ser localizados
(crescimento exagerado ou parada de crescimento),
levando a deformidades, como discrepância no
comprimento de membros inferiores, braquidactilia
(dedos curtos) e pescoço encurtado. A baixa estatura
de muitos desses pacientes pode ser explicada por
inflamação persistente, anorexia, alterações hormonais e
uso prolongado de corticosteróides, entre outras causas.
A foto mostra dois adolescentes com a mesma idade: o
mais alto apresenta curva de crescimento normal, enquanto
o menor, portador de AIJ, vinha apresentando baixa
velocidade de crescimento para a idade há mais de 1 ano.
11
Atlas Ilustrado
Micrognatia e retrognatia
Distúrbios localizados do crescimento
podem acometer quaisquer formas de
AIJ. O acometimento da articulação
temporomandibular em crianças e
adolescentes leva à interrupção do
crescimento da mandíbula, causando
micrognatia e retrognatia, como
pode-se observar neste adolescente
com AIJ poliarticular.
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AIJ: radiologia
Radiologia de bacia mostrando graves
alterações radiológicas nas articulações
coxofemorais em paciente de 9 anos
de idade com a forma poliarticular
de AIJ não responsiva à terapêutica
com corticosteróide, antiinflamatórios
não-hormonais, metotrexato e
ciclosporina. Notar diminuição do
espaço articular bilateralmente (bem mais grave à esquerda), presença de cistos,
deformidade da cabeça do fêmur (mais à direita) e esclerose acetabular.
AIJ: acometimento ocular
O acometimento ocular é mais
freqüente nas formas oligoarticulares
de AIJ, principalmente em crianças
do sexo feminino, com pouca idade e
com a presença do fator antinuclear.
Exame periódico com a lâmpada
de fenda é essencial para o diagnóstico da iridociclite crônica, característica
da doença. A catarata da criança desta foto pode se associar a complicações
decorrentes do uso de corticosteróides ou da própria inflamação ocular.
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Atlas Ilustrado
Uveíte nas espondiloartropatias
Adolescente com espondiloartropatia,
iniciou quadro de intensa dor
ocular à direita, configurando
uveíte anterior aguda (iridociclite
aguda). Diferentemente da
uveíte anterior crônica da AIJ,
geralmente oligossintomática,
a uveíte anterior aguda das
espondiloartropatias usualmente é
muito dolorosa, sendo acompanhada
de intensa hiperemia ocular.
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Entesopatia aquiliana
Na nova classificação das artrites
idiopáticas juvenis, a artrite relacionada
à entesite corresponde ao grupo com
maior risco de evoluir para espondilite
anquilosante juvenil. Por serem sítios
metabolicamente ativos, as enteses são
locais propícios à inflamação nas artrites
crônicas da criança e do adolescente.
A foto mostra aumento de volume
na inserção do tendão de Aquiles no
calcâneo bilateralmente, maior à direita.
Este adolescente apresentava lombalgia
inflamatória e sacroileíte bilateral.
13
Atlas Ilustrado
Sacroileíte
Na faixa etária pediátrica, a doença
inflamatória intestinal pode cursar com
manifestações musculoesqueléticas
em até cerca de 20% dos casos. A
artrite periférica é mais freqüente
que a axial e geralmente não-
deformante e não-erosiva, associando-
se à atividade da doença de base.
O acometimento axial é pouco
freqüente e parece seguir um curso clínico independente da inflamação
intestinal. Veja a sacroíleíte à direita em criança com doença de Chron.
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Balanite circinada
Criança com 2 anos de idade e história de
diarréia mucopiosanguinolenta e febre com
isolamento de salmonela na coprocultura.
Após cerca de 15 dias do início do quadro
descrito, surgiram artrite em tornozelos,
hiperemia ocular e lesões de balanite circinada,
como podemos observar na foto. As artrites
reativas na faixa etária pediátrica associam-se
mais freqüentemente a infecções prévias das
vias aéreas superiores e do trato digestivo.
Lúpus eritematoso sistêmico juvenil:
eritema facial em asa de borboleta
As lesões cutâneas do lúpus eritematoso
sistêmico juvenil (LESJ) são variadas.
O eritema facial em asa de borboleta
é encontrado em cerca de 30% das
crianças. Lesões discóides são raras. O
predomínio no sexo feminino é menos
marcante que em adultos, cerca de 3:1.
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Atlas Ilustrado
Lúpus eritematoso sistêmico juvenil: alopecia
O LESJ cursa freqüentemente com lesões mucocutâneas
e alopecia. Além disso, efeitos colaterais associados
ao uso prolongado de corticosteróides (acne, estrias,
giba) determinam importantes alterações na percepção
da imagem corporal, principalmente na adolescência,
fato que pode gerar má adesão ao tratamento da
doença. A adolescente desta foto passava longo tempo
recolhendo seus cabelos, que caíam abundantemente.
Necrose avascular
Adolescente com 13 anos de idade
e diagnóstico de lúpus eritematoso
sistêmico, em uso de corticosteróide
há cerca de 10 meses, com queixas
de dor em joelhos e tornozelos,
onde se notavam poucos sinais
inflamatórios, mas importante
impotência funcional. O exame
radiológico convencional mostrou
e a ressonância nuclear magnética (foto) confirmou a presença de várias
áreas de necrose óssea avascular. A patogenia dessa complicação ainda não
é bem conhecida, mas podem estar implicados a doença de base (LES), a
presença de anticorpo anticardiolipina e o uso de corticosteróides.
Síndrome sicca
Paciente com 13 anos de idade, que
preenche critérios diagnósticos para
lúpus eritematoso sistêmico, apresenta
aumento bilateral de parótidas, glândulas
salivares submandibulares e sublinguais
e síndrome sicca caracterizada
por xerostomia e xeroftalmia.
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Atlas Ilustrado
Síndrome do anticorpo
antifosfolipídeo (SAF)
Jovem com 18 anos apresenta necrose na ponta do
hálux (a) com evolução de 3 dias, as extremidades
se apresentam com a temperatura abaixo da
corpórea e os pulsos periféricos se encontravam
palpáveis. Quando indagado, refere que havia
notado aparecimento de fenômeno de Raynaud
aos 16 anos. Ao exame físico, observamos, além
do fenômeno de Raynaud exuberante, a presença
de livedo reticular e um questionável eritema
malar. Os exames laboratoriais confirmaram a
hipótese diagnóstica de síndrome do anticorpo
antifosfolipídeo com a presença de ambos os
testes para lúpus anticoagulante e anticardiolipina
persistentemente positivos e um fator antinuclear
no padrão nuclear pontilhado no título de 1/80. A
segunda foto (b) foi tirada 6 meses após a amputação
da extremidade, e o paciente está controlado
com anticoagulação oral e INR entre 2,5 e 3,5.
Dermatomiosite juvenil:
heliotropo e exantema malar
A dermatomiosite juvenil (DMJ)
caracteriza-se pela presença de fraqueza
muscular proximal simétrica e lesões
cutâneas: eritema malar, áreas de
fotossensibilidade, hiperemia periungueal,
heliotropo (edema palpebral violáceo)
e sinal de Gottron (lesões eritematosas
que podem evoluir para hipocromia,
localizadas sobre superfícies extensoras,
principalmente de articulações
interfalangeanas e metacarpofalangeanas).
Nesta foto, podem-se notar o
heliotropo e o exantema malar.
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Atlas Ilustrado
Dermatomiosite
juvenil: calcinoses
Até 2/3 das crianças com DMJ
apresentarão calcinose numa
fase mais tardia da doença, que
pode ocasionar, dependendo da
localização, importante incapacidade
funcional, com restrição de
movimentos, além de infecções recorrentes. Na foto, podemos constatar que a
localização das calcinoses leva à dificuldade de deambulação do paciente.
Dermatomiosite e calcinose
Este raio X mostra calcinoses em membros
inferiores (principalmente à esquerda) em
outra criança com dermatomiosite juvenil.
A ocorrência dessa complicação parece
estar associada à inflamação muscular
persistente, e algumas vezes pode haver
regressão espontânea. Existem relatos de
uso de probenecida, varfarina, colchicina,
diltiazem, bisfosfonatos e outras medicações,
mas nenhum fármaco se mostrou realmente
eficaz na prevenção ou no tratamento.
Dermatomiosite juvenil
A mortalidade na dermatomiosite
juvenil é baixa. O envolvimento do
trato digestivo pode ocasionar áreas
de infarto, ulceração, perfuração e
sangramento, contribuindo de forma
importante para essa ocorrência. A
criança desta foto foi submetida à
cirurgia várias vezes em razão de
perfuração intestinal, vindo a falecer.
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Atlas Ilustrado
Esclerodermia linear
Na infância, predominam as formas
localizadas de esclerodermia (linear
e morféia). A forma linear poderá
acarretar atrofia, deformidades,
limitação funcional e contraturas
articulares, influenciando no
crescimento final do membro afetado,
como se pode observar nesta foto.
Forma localiza: lesão
em golpe de sabre
A foto mostra adolescente com
forma localizada de esclerodermia,
denominada “em golpe de sabre”.
Podemos encontrar áreas com
alterações de elasticidade da pele,
discromia e ausência de crescimento
de fâneros, além do acometimento
de estruturas mais profundas.
Esclerose sistêmica: face
A esclerose sistêmica é rara na infância.
Como nos adultos, há acometimento
cutâneo, musculoesquelético e
visceral. A foto mostra a face de uma
criança com a enfermidade: pele
infiltrada, diminuição da mímica
facial, nariz afilado e microstomia.
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Púrpura de Henöch-Schönlein
A púrpura de Henöch-Schönlein (PHS)
é uma das vasculites mais freqüentes
na faixa etária pediátrica. Caracteriza-
se pela presença de púrpuras palpáveis
em membros inferiores, dor abdominal,
acometimentos articular e renal.
Vários órgãos podem ser acometidos.
Na foto, podemos ver um quadro
de orquite associado à doença.
Doença de Kawasaki
A doença de Kawasaki (DK) também
é uma das vasculites mais freqüentes
na criança. Acomete preferencialmente
lactentes e pré-escolares e cursa com
febre e alterações mucocutâneas, entre
outras manifestações. O acometimento
cardiovascular, principalmente das
artérias coronárias, é responsável pela
morbimortalidade associada à doença.
Na foto, podemos observar uma criança
com hiperemia labial intensa e extrema
irritabilidade (embora não seja critério
diagnóstico, a irritabilidade se mostra
presente em quase 100% dos casos).
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Atlas Ilustrado
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Policondrite recidivante
Criança com 8 anos de idade e
história de tumefação dolorosa
em região costocondral e artrite
periférica deu entrada no setor
de emergência com quadro
de insuficiência respiratória,
necessitando de ventilação mecânica.
Na evolução, surgiram aumento
de volume e nodulações quentes,
hiperemiadas e dolorosas em pavilhões auriculares, bem como sinais inflamatórios
na cartilagem do nariz. O exame endoscópico com biópsia confirmou condrite
laringotraqueal, e a biópsia de cartilagem superficial apontou condrite em pavilhão
auricular. A criança da foto apresenta um quadro de policondrite recidivante e
pode-se notar, na evolução, pavilhão auricular direito com hiperemia, nodulação e
deformidade, bem como nariz em sela, resultante da destruição da cartilagem nasal.
Rua Cunha Gago, 412, 2
o
andar, cj. 21, Pinheiros – 05421-001 – São Paulo, SP. Fone: 11 3039-5669 • www.segmentofarma.com.br • [email protected]
Diretor geral: Idelcio D. Patricio Diretor executivo: Jorge Rangel Diretor editorial: Maurício Domingues Coordenadora editorial: Caline Devèze Diagramação: Renata Carvalho Variso
Revisão: Jandira Queiroz e Michel Kahan Apt Produção gráfica: Fabio Rangel Cód. da publicação: 1555.04.06
Enbrel
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etanercepte
APRESENTAÇÃO COMERCIAL: Cartucho contendo 4 estojos, unidos 2 a 2. Cada estojo contém 1 frasco-ampola com 25mg ou 50 mg de pó liófilo injetável, 1 seringa preenchida com 1 ml de água
para injeção (diluente), 1 agulha, 1 adaptador e 2 lenços umedecidos com álcool. INDICAÇÕES: Redução dos sinais e sintomas e inibição da progressão do dano estrutural em pacientes com artrite
reumatóide ativa moderada a severa. Tratamento da artrite crônica juvenil em curso poliarticular em menores com idade entre 4 a 17 anos que apresentaram resposta insatisfatória a um ou mais
DMARDs (drogas modificadoras do curso da doença). Redução dos sinais e sintomas em pacientes com espondilite anquilosante ativa. Inibição do dano estrutural e na redução de sinais e sintomas
de pacientes com artrite psoriásica. Tratamento de pacientes adultos (18 anos ou mais) com psoríase crônica em placas moderada a severa. Pode ser usado isolado ou em associação ao
metotrexato em pacientes adultos que não respondem satisfatoriamente à monoterapia com metotrexato. CONTRA-INDICAÇÕES: Hipersensibilidade ao etanercepte ou a qualquer componente da
formulação do produto e em pacientes com infecção generalizada ou em risco de desenvolvê-la. O tratamento não deve ser iniciado em pacientes com infecções ativas sérias, incluindo infecções
crônicas ou localizadas. PRECAUÇÕES: Foram relatadas reações alérgicas associadas à administração de Enbrel
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(etanercepte). Caso ocorra alguma reação alérgica, procure seu médico
imediatamente. ADVERTÊNCIAS: Imunossupressão: existe a possibilidade das terapias anti-TNF, incluindo o Enbrel
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(etanercepte), comprometerem a defesa do hospedeiro contra infecções e
doenças malignas, pois o TNF é responsável pela mediação da inflamação e pela modulação de respostas imunológicas celulares. No período pós-comercialização, vêm sendo recebidos relatos
de doenças malignas em diversos órgãos. Ainda não se sabe ao certo qual o impacto do tratamento com etanercepte sobre o desenvolvimento e a progressão das doenças malignas e infecções
ativas e/ou crônicas. Reações hematológicas: foram relatados casos incomuns de trombocitopenia (≥ 0,1% e < 1%), raros de pancitopenia (≥ 0,01% e < 0,1%) e muito raros de anemia aplástica
(< 0,01%), dos quais alguns evoluíram para óbito, em pacientes tratados com etanercepte. Deve-se ter cuidado com pacientes que tenham história pregressa de discrasias sangüíneas. Todos os
pacientes devem ser orientados a procurar aconselhamento médico imediatamente caso desenvolvam sinais e sintomas sugestivos de discrasias sangüíneas ou infecções (por ex.: febre persistente,
dor de garganta, hematomas, sangramento, palidez) durante o tratamento. Se as discrasias sangüíneas forem confirmadas, etanercepte deve ser descontinuado. Formação de auto-anticorpos: o
tratamento com etanercepte pode estar associado à formação de anticorpos auto-imunes (ver Reações Adversas). Vacinações: vacinas com microrganismos vivos não devem ser administradas
concomitantemente a este medicamento. Se possível, atualizar as vacinações dos pacientes pediátricos de acordo com as normas locais atuais antes do início da terapia. Eventos do Sistema
Nervoso Central (SNC): ocorreram relatos raros de distúrbios desmielinizantes do Sistema Nervoso Central (SNC) em pacientes tratados com Enbrel
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(etanercepte), porém ainda não se sabe ao
certo qual a relação causal com o tratamento com etanercepte. Recomenda-se uma avaliação cuidadosa da relação risco/benefício ao prescrever este medicamento a pacientes com doença
desmielinizante do SNC preexistente ou de início recente ou aqueles pacientes considerados como tendo um risco aumentado de desenvolver distúrbios desmielinizantes. Distúrbios cardíacos:
houve relatos pós-comercialização de piora da insuficiência cardíaca congestiva (ICC), com e sem a identificação dos fatores precipitantes, em pacientes que recebem Enbrel
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(etanercepte).
Embora não sejam conclusivos, os dados de um estudo clínico sugerem uma possível tendência à piora da ICC nos pacientes designados para o tratamento com etanercepte. Recomenda-se cautela
ao usar este medicamento em pacientes que também sofrem de ICC. Gravidez: somente utilize Enbrel® (etanercepte) se for realmente necessário e sob estrita orientação médica. Lactação: não
se sabe se etanercepte é excretado no leite materno. Como as imunoglobulinas e muitos outros medicamentos podem ser excretados no leite materno, deve-se optar entre descontinuar a
amamentação ou descontinuar Enbrel
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(etanercepte) durante o período de amamentação. Uso pediátrico: não há estudos sobre o uso de Enbrel
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(etanercepte) em crianças com menos de 4 anos
de idade. Uso em idosos: não se recomenda ajuste posológico específico. Efeitos sobre a capacidade de dirigir veículos e operar máquinas: não foram realizados estudos sobre este tipo de
efeito. REAÇÕES ADVERSAS: Pacientes adultos: a proporção de descontinuação do tratamento devido a reações adversas nos estudos clínicos controlados em pacientes com artrite reumatóide
foi semelhante ao grupo placebo. Reações no local da administração: em estudos clínicos controlados, os pacientes tratados com Enbrel
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(etanercepte) apresentaram incidência significantemente
maior de reações no local da administração (eritema e/ou prurido, dor ou inchaço) do que os que receberam placebo. A freqüência de reações no local da administração foi maior no primeiro mês,
diminuindo posteriormente. Na experiência pós-comercialização, também foram observados sangramentos e hematomas no local da administração do tratamento com Enbrel
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(etanercepte).
Infecções: nos estudos controlados em pacientes com artrite reumatóide, as taxas relatadas de infecções sérias (fatais, que resultaram em risco de vida ou que necessitaram de hospitalização ou
antibioticoterapia intravenosa) e não-sérias foram semelhantes para os grupos tratados com Enbrel
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(etanercepte) e placebo, quando ajustadas de acordo com a duração da exposição. Infecções
do trato respiratório superior foram as infecções não-sérias mais freqüentemente relatadas. Os dados de um estudo clínico em pacientes com septicemia estabelecida sugerem que o tratamento
com etanercepte pode aumentar a mortalidade nesses pacientes. Na experiência pós-comercialização, foram relatadas infecções sérias e fatais. Entre os patógenos mencionados estão bactérias,
micobactérias (incluindo a da tuberculose), vírus e fungos. Os pacientes que desenvolvem uma infecção nova durante o tratamento devem ser atentamente monitorizados. A administração do
medicamento deve ser descontinuada se o paciente desenvolver uma infecção séria. Reações alérgicas: em estudos clínicos, reações alérgicas foram comumente relatadas associadas à
administração de Enbrel
®
(etanercepte). Na experiência pós-comercialização, reações alérgicas, incluindo angioedema, erupção cutânea e urticária, foram incomuns; as reações sérias têm sido
raras. Câncer: a freqüência e incidência de novas doenças malignas, observadas nos estudos clínicos com Enbrel
®
(etanercepte), foram semelhantes às esperadas nas populações estudadas.
Durante o período de pós-comercialização, foram recebidos relatos de doenças malignas afetando diversos locais. Formação de auto-anticorpos: em estudos controlados, houve aumento da
porcentagem de pacientes que desenvolveram novos anticorpos antinucleares positivos (ANA) (≥ 1:40), novos anticorpos anti-DNA de dupla fita positivos e novos anticorpos anti-cardiolipina em
comparação aos pacientes que receberam placebo. Esses pacientes não apresentaram nenhum sinal característico de uma nova doença auto-imune. Pacientes pediátricos: em geral, os eventos
adversos em pacientes pediátricos apresentaram freqüência e tipo semelhantes aos observados em adultos. Os pacientes com artrite crônica juvenil tratados com Enbrel
®
(etanercepte) apresentaram
incidência significantemente maior de reações no local da administração (eritema e/ou prurido, dor ou inchaço) do que os pacientes tratados com placebo em estudos clínicos controlados. Infecção
foi o evento adverso mais comum em pacientes pediátricos tratados com Enbrel
®
(etanercepte), tendo ocorrido com incidência semelhante à observada no grupo placebo. Os tipos de infecções
relatadas em pacientes com artrite crônica juvenil foram, em geral, leves e compatíveis com os freqüentemente observados em populações de pacientes pediátricos ambulatoriais. Em estudos
clínicos, foram relatados dois casos de varicela com sinais e sintomas sugestivos de meningite asséptica entre os pacientes com artrite crônica juvenil tratados com etanercepte. INTERAÇÕES
MEDICAMENTOSAS: Em estudos clínicos envolvendo pacientes adultos com artrite reumatóide, não foram observadas interações ao se administrar Enbrel
®
(etanercepte) com glicocorticóides,
salicilatos, antiinflamatórios não-esteróides (AINEs), analgésicos ou metotrexato. O metotrexato não altera a farmacocinética de Enbrel
®
(etanercepte). Evitar o uso associado de Enbrel
®
(etanercepte)
e anakinra, pois ocorre risco aumentado de infecções sérias e neutropenia. Pacientes que usavam sulfassalazina com dose estabelecida na qual acrescentou-se etanercepte, apresentaram diminuição da
contagem média de leucócitos, quando comparado aos medicamentos utilizados isoladamente. POSOLOGIA: Uso em adultos (com 18 anos ou mais): Artrite Reumatóide, Espondilite Anquilosante e
Artrite Psoriásica: a dose recomendada é de 50 mg de Enbrel
®
(etanercepte) por semana (em uma injeção subcutânea utilizando uma seringa de 50 mg ou em duas injeções subcutâneas de 25
mg administradas no mesmo dia, em locais separados ou com 3 ou 4 dias de intervalo) Psoríase em Placas: A dose de Enbrel
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(etanercepte) é de 50 mg por semana (em uma injeção subcutânea
utilizando uma seringa de 50 mg ou em duas injeções subcutâneas de 25 mg administradas no mesmo dia, em locais separados ou com 3 a 4 dias de intervalo). Respostas maiores podem ser
obtidas com tratamento inicial por até 12 semanas com a dose de 50 mg duas vezes por semana. Uso em menores (> 4 e < 18 anos): A dose recomendada para pacientes pediátricos com ACJ
poliarticular é de 0,8 mg/kg de Enbrel
®
(etanercepte) por semana (até o máximo de 50 mg por semana). A dose permitida em um único local de aplicação em pacientes pediátricos é de 25 mg.
Portanto, para pacientes pediátricos com mais de 31 kg, a dose semanal total deve ser administrada em uma injeção subcutânea utilizando uma seringa de 50 mg ou em duas injeções subcutâneas
de 25 mg administradas no mesmo dia,em locais separados ou com 3 a 4 dias de intervalo. Enbrel
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(etanercepte) não foi estudado em crianças com menos de 4 anos de idade. Uso em pacientes
idosos e em pacientes com insuficiência renal e hepática: Não é necessário ajuste de dose. Modo de administração: deve ser administrado por via subcutânea na coxa, abdômen ou braço.
Alternar os locais de administração. A cada nova aplicação, usar um local diferente a, pelo menos, 3 cm de um local anterior. NÃO aplicar a injeção em áreas em que a pele estiver sensível, com
hematoma, avermelhada ou endurecida. Na ausência de estudos de incompatibilidade, Enbrel
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(etanercepte) não deve ser misturado a outros medicamentos. VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA
Registro MS - 1.2110.0206 Informações adicionais disponíveis aos profissionais de saúde mediante solicitação: Wyeth Indústria Farmacêutica Ltda. – Rua Dr. Renato Paes de Barros, 1017 – 10
o
andar
– Itaim Bibi, São Paulo – CEP 04530-001. Para informações completas, consultar a bula do produto. ENB0206CDS11 Referências Bibliográficas: 1. Furst DE, Wallis R, Broder M, et al. Tumos
necrosis factor antagonists: different kinetics and/or mechanisms of action may explain differences in the risk for developing granulomatous infection. Semin Arthritis Rheum 2006;36:159-67. 2. Cohen
PL. In: Fundamental Immunology. Willian PE. Lippincolt-Rave 4
th
ed. Chapter 33:1067-88. 3. Grillo-López. Ritunimab (Ritunan
®
/Mabthera
®
), the first decade (1993-2003). Expert Rer Anticancer Ther
2003;3(6):767-79. 4. Schottelius AJG, Moldawer LL, Dinarello CA, et al. Biology of tumor necrosis factor-α – implications for psoriasis. Exp Dermatol 2004;13:193-222.
Wyeth Indústria Farmacêutica Ltda.
Rua Dr. Renato Paes de Barros, 1017 – Itaim
CEP 04530-001 – São Paulo - SP
“Os conceitos aqui emitidos são de responsabilidade de seu(s) autor(es) e não refletem, necessariamente, a opinião de Wyeth Indústria Farmacêutica Ltda.”
“Direitos reservados - é proibida a reprodução total ou parcial sem prévia autorização de Wyeth Indústria Farmacêutica Ltda.”
“Esta é uma publicação técnico-científica para distribuição exclusiva para a classe medica.”
“A Segmento Farma possui autorização dos pacientes fotografados para a reprodução de suas imagens neste material científico para a classe médica.”
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fascículo 6
Miscelânea
Sumário
Espondilite anquilosante ....................................................................3
Artrite reumatóide ..............................................................................5
Osteoartrite .........................................................................................6
Artrite idiopática juvenil ....................................................................7
Dermatopolimiosite ............................................................................8
Condrocalcinose .................................................................................9
Lúpus eritematoso sistêmico ............................................................10
Síndrome do anticorpo antifosfolipídeo ........................................... 11
Esclerose sistêmica .......................................................................... 11
Vasculites .........................................................................................13
Reação a medicamentos ...................................................................15
ROGER A. LEVY
Professor adjunto de reumatologia da
Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ)
Atlas Ilustrado
JOÃO LUIZ PEREIRA VAZ
Reumatologista do Hospital Universitário Gaffrée e Guinle da
Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro (UNIRIO)
BERNARDO MATOS DA CUNHA
Médico residente em reumatologia na UERJ
EVANDRO MENDES KLUMB
Mestre em medicina, reumatologista-assistente
da disciplina de reumatologia da UERJ
ELÍSIO RIBEIRO
Médico radiologista das clínicas
CDPI e multi-imagem
Editorial
Nesta coleção de imagens do dia-a-dia de um serviço universitário de referência de reumatologia na cidade do
Rio de Janeiro que pretensiosamente chamamos de Atlas Ilustrado de Reumatologia, tivemos a oportunidade
de compartilhar com os leitores a nossa experiência. Isso foi possível graças ao patrocínio do laboratório Wyeth
e da produção editorial e gráfica da Segmento Farma e suas equipes sempre dedicadas e prestativas. Cabe aqui
ressaltar que sempre tivemos liberdade e autonomia para publicar o que consideramos relevante para a prática
da reumatologia atual em nosso meio. Na elaboração desta coleção, contamos com a participação de todos
os membros da equipe da disciplina de reumatologia do Departamento de Medicina Interna da Faculdade de
Ciências Médicas da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ) e de colegas de outras disciplinas do
mesmo hospital universitário, como Sueli Coelho Carneiro, da dermatologia, e Flavio Sztajnbok, da disciplina
de adolescentes, além de residentes e pós-graduandos.
Neste sexto volume, apresentamos uma miscelânea de imagens de várias entidades nosológicas
reumatológicas ou relacionadas à reumatologia que têm interface com tantas outras. Destacamos imagens
de situações comuns da prática (como a osteoartrite e as seqüelas de longa evolução de artrite reumatóide e
espondilite anquilosante antes da era dos anti-TNF), os efeitos adversos do uso de corticosteróides (quadros
mais infreqüentes, porém curiosos, como vasculites primárias, reação ao uso de silicone, esclerose sistêmica
de rápida evolução, condrocalcinose) e uma gestante com artrite idiopática juvenil, situação cada vez mais
freqüente na prática reumatológica atual.
Com este volume de conclusão da série, gostaríamos de prestar uma homenagem à professora Elisa Martins
Neves de Albuquerque, que, como exemplo de esforço e dedicação, aliados a um amor incondicional pela
medicina, por meio do ensino e da prática da reumatologia, criou e fez crescer o serviço onde agora trabalhamos,
produzimos e formamos novos profissionais de alto nível. Para o futuro, vislumbramos a colheita de novos
frutos de colaborações como esta.
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Espondilite anquilosante (EA de longa duração): seqüelas
Homem com 78 anos de idade apresentando EA há 60. Tratamento ineficaz
com sulfasalazina, metotrexato e AINHs. O paciente evoluiu com perda
completa da mobilidade axial (desde a cervical até a lombossacra), dos quadris
e dos joelhos. É incapaz de deambular e, devido à acentuação das cifoses
cervical e dorsal, não consegue manter a posição ortostática sem apoio.
Radiografia em panorâmica da bacia
em AP mostrando fusão completa
(anquilose óssea) das articulações
coxofemorais e sacroilíacas em EA,
além de osteoporose importante.
Radiografia da articulação coxofemoral
esquerda em AP mostrando anquilose
óssea com osteoporose importante.
Radiografia da articulação coxofemoral
direita em AP, com perda completa
do espaço articular, anquilose
e osteoporose importante.
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Atlas Ilustrado
EA com 5 anos de evolução
Homem com 38 anos de idade, há 5 com queixas sugestivas de lombalgia inflamatória,
em uso de vários AINHs e corticóide (por conta própria), não obteve resposta satisfatória
com sulfasalazina e metotrexato. Encontra-se ainda com dor e limitação funcional.
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Radiografia da articulação
coxofemoral direita em AP
evidencia área radiolucente
na porção superior da cabeça
femoral associada a impactação
cortical adjacente,
compatível com necrose
avascular grau IV. Observa-se
ainda coxartrose, caracterizada
por osteofitose marginal,
redução do espaço articular
e esclerose subcondral
no teto acetabular em
correspondência.
Calcificações projetadas nas partes moles
adjacentes ao grande trocânter femoral.
Articulações sacro-ilíacos
de aspecto normal
Atlas Ilustrado
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Artrite reumatóide (AR) de longa evolução: seqüelas
Mulher de 65 anos de idade, com tratamento irregular para AR há 30, utilizando
corticóide (prednisona até 40 mg/dia), metotrexato e difosfato de cloroquina 150 mg/dia.
Radiografia das mãos em AP
mostrando subluxações de
todas as MCFs (A), erosões
em IFPs, punho direito com
fusão dos ossos do carpo e
esquerdo com redução grave
dos EIA, lesões nas cabeças
das ulnas (B) com afilamento
à direita e destruição da
superfície à esquerda,
osteopenia grave, aumento de
partes moles em punho direito.
Imagem radiográfica
em perfil do punho
direito mostrando
destruição da
superfície radial, com
afilamento da cabeça
da ulna e fusão dos
ossos do carpo com
sua luxação completa.
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Algoneurodistrofia ou distrofia simpático-reflexa
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Paciente do sexo feminino com 56 anos de idade e infecção por HIV há 8 anos,
com carga viral indectável e CD4 > 500 células/mm
3
, apresentando edema difuso
do membro superior direito com dor e limitação funcional após imobilização
para tratamento de uma tendinite, caracterizando algoneurodistrofia.
Osteoartrite (OA) de mão
Os nódulos de Heberden (A) são decorrentes de protuberâncias ósseas nas articulações
interfalangeanas distais e, quando observados isoladamente, caracterizam a forma
localizada de OA, que é a manifestação mais comum. Estudos revelaram fatores
genéticos envolvidos no
surgimento desses nódulos. Os
nódulos de Heberden são dez
vezes mais comuns em mulheres
que em homens. Na forma
generalizada de OA, mais de três
articulações estão envolvidas, e,
além dos nódulos de Heberden,
geralmente se observam os
nódulos de Bouchard (B).
Atlas Ilustrado
7
Condrocalcinose
Radiografia dos joelhos
em AP mostrando sinal
do duplo contorno
(calcificações lineares no
espaço femorotibial).
Mulher com 67 anos de
idade, hipertensa, com
história de dois infartos
miocárdicos, apresentou-se
com poliartralgia. Foi diagnosticada condrocalcinose pela radiologia,
tendo pouco alívio com colchicina. Apresentou melhora do quadro
álgico com glucosamina e condroitina após 3 meses de uso. Além dos
joelhos, havia sinais de condrocalcinose também nos tornozelos.

Artrite idiopática juvenil (AIJ) em gestante
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Paciente com 16 anos de idade diagnosticada com AIJ na forma poliarticular aos 4
anos. Apresenta aspecto cushingóide decorrente do uso crônico de corticosteróides.
Cada vez é mais freqüente a gestação na população adolescente, o que nos leva a
reconsiderar a abordagem da contracepção e o aconselhamento sexual nessas pacientes.
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Dermatopolimiosite
Mão edemaciada e “telescopagem” do
IV quirodáctilo da mesma paciente.
Aumento de volume do joelho direito
da gestante adolescente com AIJ.
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Efeitos adversos do uso de corticosteróides, como a presença de estrias,
são freqüentemente observados em pacientes com dermatopolimiosite,
como a adolescente de 15 anos aqui apresentada, que necessita de
altas doses de corticosteróides para controle da doença.
Atlas Ilustrado
9
Lúpus bolhoso ungueal
Fotografia dos dedos de uma
paciente de 34 anos com
LES que teve perda da matriz
ungueal após lesão de lúpus
bolhoso, apresentando perda
das unhas em todos os dedos.
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Hipertricose relacionada
ao uso de corticosteróides
na mesma paciente.
Pápula de Gottron (A),
característica da
dermatopolimiosite, assim
como lesões periungueais (B),
chamada de “mão de mecânico”.
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Rash malar do lúpus
eritematoso sistêmico (LES)
Em outubro de 2005, a paciente de
29 anos de idade e com diagnóstico
de LES há 5 anos se apresentou com
rash (eritema) malar e alopecia.
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A mesma paciente, um ano
depois, com resolução completa
do quadro cutâneo e capilar,
sem o aspecto cushingóide
observado anteriormente.
Pai com dermatopolimiosite
e filha com LES
Pai e filha apresentaram os sintomas na
mesma época e foram diagnosticados
como portadores de doença auto-
imune sistêmica. O pai é professor
de educação física e praticante de
esportes. Na época do diagnóstico, a
filha, agora com 14 anos, tinha 9, e o
pai, agora com 38 anos, tinha 33.
Atlas Ilustrado
11
Síndrome do anticorpo
antifosfolipídeo (SAF)
Livedo reticularis em região dorsal de paciente com
36 anos de idade que apresentou acidente vascular
encefálico aos 30 anos e tem anticorpos antifosfolipídeos
persistentemente positivos, caracterizando SAF.
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SAF
SAF em tomografia abdominal, na qual se
observa um filtro de veia cava implantado
após três embolias pulmonares decorrentes
de trombose venosa profunda em paciente
do sexo feminino com 36 anos de idade.
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Livedo reticularis em região do
deltóide e cicatriz de cirurgia cardíaca
após infarto do miocárdio, que ocorreu
quando a paciente tinha 25 anos.
Irmãs gêmeas univitelinas: uma
com SAF, outra com LES
A paciente, mãe de dois filhos, se apresentou em nosso
ambulatório para investigar duas perdas fetais no segundo e
no terceiro trimestres (1 ano antes) e sinais histopatológicos
de trombose placentária. Diagnosticada com SAF, foi
tratada com ácido acetilsalicílico infantil em duas gestações subseqüentes, obtendo
sucesso. Durante a gestação do segundo filho, trouxe a irmã para consulta, pois esta
se apresentava com edema importante de membros inferiores, hipertensão arterial e
proteinúria maior que 3 g. Na investigação, encontramos anticorpos anti-dsDNA, anti-Ro
e FAN positivos, consumo de C3 e C4, além de antifosfolipídeos negativos. Assim,
foi diagnosticada com LES, e a biópsia renal sugeria glomerulonefrite membranosa.
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Esclerose sistêmica e AR (superposição)
Paciente com início há 4 anos de dispnéia aos pequenos esforços associada
a poliartrite simétrica em mãos e joelhos. Evoluiu 3 anos após com
espessamento cutâneo difuso, disfagia e fenômeno de Raynaud.
Tomografia computadorizada
de alta resolução do tórax
mostrando faveolamento
difuso, mais intenso nas áreas
periféricas dos pulmões.
Espessamento cutâneo da face
acarretando microstomia.
Fotografia da mão mostrando
esclerodactilia e baqueteamento digital.
Fotografia da região palmar
mostrando telangiectasias.
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Policondrite recidivante
Mulher de 38 anos, com policondrite
recidivante e hipotireoidismo. Melhora
do quadro inicial com corticosteróide
(prednisona 40 mg/dia). Nas fotos,
podemos observar a deformidade do
pavilhão auricular, também conhecida
como “lesão em almofada”.
Doença de Behçet
Paciente com 38 anos de idade em tratamento para doença de Behçet
há 10 anos, apresentando recorrência com úlcera escrotal dolorosa (A)
e lesão de balanite circinada na região da glande peniana (B).
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Púrpura medicamentosa
Homem de 28 anos apresentando quadro de púrpura palpável que, no
exame histopatológico, revelou vasculite leucocitoclástica. O evento
foi desencadeado por uso de analgésicos, havendo resolução completa
do quadro com o uso de corticóide oral em dose moderada.
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Reação a medicamentos
Injeção de silicone em lábio com reação inflamatória adversa, acarretando edema
importante. Paciente com 32 anos de idade depois de injeção de silicone no lábio
por razão puramente estética, que, após uma semana, apresentou aumento de volume
com calor e dor. A paciente foi tratada com alta dose de corticosteróide, que acarretou
o aparecimento de lesões acneiformes, principalmente em face e região dorsal.
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Edema labial e acne na face.
Edema na região labial.
Acne em região dorsal
decorrente do uso
de prednisona.
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Atlas Ilustrado
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andar, cj. 21, Pinheiros – 05421-001 – São Paulo, SP. Fone: 11 3093-3300 • www.segmentofarma.com.br • [email protected]
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Produção gráfica: Fabio Rangel Cód. da publicação: 1556.03.07
Atividades
educacionais
para pacientes
e familiares
Como parte da
programação oficial
da Sociedade de Reumatologia do Rio de Janeiro, anualmente são organizadas
atividades educacionais dirigidas a pacientes e familiares. Na foto, o evento do dia
do lúpus, do qual participaram dr. Flavio Roberto Sztajnbok (UFRJ e UERJ), dr.
Evandro Mendes Klumb (UERJ), dr. Swami José Guimarães (HSE-RJ), dr. José
Ângelo de Souza Papi (UFRJ) e dra. Elisa Martins das Neves Albuquerque (UERJ).
cerca de 200 pessoas estiveram presentes e participaram ativamente do debate.
Doutores da Alegria: uma
colaboração admirável
Em 1986, Michael Christensen, diretor do Big
Apple Circus, de Nova York, Estados Unidos,
apresentava-se numa comemoração em um hospital
da cidade quando pediu para visitar as crianças
que estavam internadas na instituição e que não
puderam participar do evento. Esta foi a semente da Clown Care Unit, um grupo de artistas
especialmente treinados para levar alegria a crianças internadas em hospitais de Nova York.
Em 1988, o ator brasileiro Wellington Nogueira passou a integrar a trupe norte-americana. De
volta ao Brasil em 1991, decidiu apostar num projeto parecido, enquanto ex-colegas faziam
o mesmo na França (Le Rire Medecin) e na Alemanha (Die Klown Doktoren). Assim, em
setembro daquele ano, por iniciativa do Hospital e Maternidade Nossa Senhora de Lourdes,
em São Paulo (hoje Hospital da Criança), nascia o programa Doutores da Alegria. organização
da sociedade civil sem fins lucrativos, o Doutores da Alegria realiza cerca de 50 mil visitas
por ano em hospitais de São Paulo, do Rio de Janeiro e do Recife, levando alegria às crianças
internadas, a seus pais e aos profissionais da área de saúde por meio da arte do palhaço.
Enbrel
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etanercepte
APRESENTAÇÃO COMERCIAL: Cartucho contendo 4 estojos, unidos 2 a 2. Cada estojo contém 1 frasco-ampola com 25mg ou 50 mg de pó liófilo injetável, 1 seringa preenchida com 1 ml de água
para injeção (diluente), 1 agulha, 1 adaptador e 2 lenços umedecidos com álcool. INDICAÇÕES: Redução dos sinais e sintomas e inibição da progressão do dano estrutural em pacientes com artrite
reumatóide ativa moderada a severa. Tratamento da artrite crônica juvenil em curso poliarticular em menores com idade entre 4 a 17 anos que apresentaram resposta insatisfatória a um ou mais
DMARDs (drogas modificadoras do curso da doença). Redução dos sinais e sintomas em pacientes com espondilite anquilosante ativa. Inibição do dano estrutural e na redução de sinais e sintomas
de pacientes com artrite psoriásica. Tratamento de pacientes adultos (18 anos ou mais) com psoríase crônica em placas moderada a severa. Pode ser usado isolado ou em associação ao
metotrexato em pacientes adultos que não respondem satisfatoriamente à monoterapia com metotrexato. CONTRA-INDICAÇÕES: Hipersensibilidade ao etanercepte ou a qualquer componente da
formulação do produto e em pacientes com infecção generalizada ou em risco de desenvolvê-la. O tratamento não deve ser iniciado em pacientes com infecções ativas sérias, incluindo infecções
crônicas ou localizadas. PRECAUÇÕES: Foram relatadas reações alérgicas associadas à administração de Enbrel
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(etanercepte). Caso ocorra alguma reação alérgica, procure seu médico
imediatamente. ADVERTÊNCIAS: Imunossupressão: existe a possibilidade das terapias anti-TNF, incluindo o Enbrel
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(etanercepte), comprometerem a defesa do hospedeiro contra infecções e
doenças malignas, pois o TNF é responsável pela mediação da inflamação e pela modulação de respostas imunológicas celulares. No período pós-comercialização, vêm sendo recebidos relatos
de doenças malignas em diversos órgãos. Ainda não se sabe ao certo qual o impacto do tratamento com etanercepte sobre o desenvolvimento e a progressão das doenças malignas e infecções
ativas e/ou crônicas. Reações hematológicas: foram relatados casos incomuns de trombocitopenia (≥ 0,1% e < 1%), raros de pancitopenia (≥ 0,01% e < 0,1%) e muito raros de anemia aplástica
(< 0,01%), dos quais alguns evoluíram para óbito, em pacientes tratados com etanercepte. Deve-se ter cuidado com pacientes que tenham história pregressa de discrasias sangüíneas. Todos os
pacientes devem ser orientados a procurar aconselhamento médico imediatamente caso desenvolvam sinais e sintomas sugestivos de discrasias sangüíneas ou infecções (por ex.: febre persistente,
dor de garganta, hematomas, sangramento, palidez) durante o tratamento. Se as discrasias sangüíneas forem confirmadas, etanercepte deve ser descontinuado. Formação de auto-anticorpos: o
tratamento com etanercepte pode estar associado à formação de anticorpos auto-imunes (ver Reações Adversas). Vacinações: vacinas com microrganismos vivos não devem ser administradas
concomitantemente a este medicamento. Se possível, atualizar as vacinações dos pacientes pediátricos de acordo com as normas locais atuais antes do início da terapia. Eventos do Sistema
Nervoso Central (SNC): ocorreram relatos raros de distúrbios desmielinizantes do Sistema Nervoso Central (SNC) em pacientes tratados com Enbrel
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(etanercepte), porém ainda não se sabe ao
certo qual a relação causal com o tratamento com etanercepte. Recomenda-se uma avaliação cuidadosa da relação risco/benefício ao prescrever este medicamento a pacientes com doença
desmielinizante do SNC preexistente ou de início recente ou aqueles pacientes considerados como tendo um risco aumentado de desenvolver distúrbios desmielinizantes. Distúrbios cardíacos:
houve relatos pós-comercialização de piora da insuficiência cardíaca congestiva (ICC), com e sem a identificação dos fatores precipitantes, em pacientes que recebem Enbrel
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(etanercepte).
Embora não sejam conclusivos, os dados de um estudo clínico sugerem uma possível tendência à piora da ICC nos pacientes designados para o tratamento com etanercepte. Recomenda-se cautela
ao usar este medicamento em pacientes que também sofrem de ICC. Gravidez: somente utilize Enbrel® (etanercepte) se for realmente necessário e sob estrita orientação médica. Lactação: não
se sabe se etanercepte é excretado no leite materno. Como as imunoglobulinas e muitos outros medicamentos podem ser excretados no leite materno, deve-se optar entre descontinuar a
amamentação ou descontinuar Enbrel
®
(etanercepte) durante o período de amamentação. Uso pediátrico: não há estudos sobre o uso de Enbrel
®
(etanercepte) em crianças com menos de 4 anos
de idade. Uso em idosos: não se recomenda ajuste posológico específico. Efeitos sobre a capacidade de dirigir veículos e operar máquinas: não foram realizados estudos sobre este tipo de
efeito. REAÇÕES ADVERSAS: Pacientes adultos: a proporção de descontinuação do tratamento devido a reações adversas nos estudos clínicos controlados em pacientes com artrite reumatóide
foi semelhante ao grupo placebo. Reações no local da administração: em estudos clínicos controlados, os pacientes tratados com Enbrel
®
(etanercepte) apresentaram incidência significantemente
maior de reações no local da administração (eritema e/ou prurido, dor ou inchaço) do que os que receberam placebo. A freqüência de reações no local da administração foi maior no primeiro mês,
diminuindo posteriormente. Na experiência pós-comercialização, também foram observados sangramentos e hematomas no local da administração do tratamento com Enbrel
®
(etanercepte).
Infecções: nos estudos controlados em pacientes com artrite reumatóide, as taxas relatadas de infecções sérias (fatais, que resultaram em risco de vida ou que necessitaram de hospitalização ou
antibioticoterapia intravenosa) e não-sérias foram semelhantes para os grupos tratados com Enbrel
®
(etanercepte) e placebo, quando ajustadas de acordo com a duração da exposição. Infecções
do trato respiratório superior foram as infecções não-sérias mais freqüentemente relatadas. Os dados de um estudo clínico em pacientes com septicemia estabelecida sugerem que o tratamento
com etanercepte pode aumentar a mortalidade nesses pacientes. Na experiência pós-comercialização, foram relatadas infecções sérias e fatais. Entre os patógenos mencionados estão bactérias,
micobactérias (incluindo a da tuberculose), vírus e fungos. Os pacientes que desenvolvem uma infecção nova durante o tratamento devem ser atentamente monitorizados. A administração do
medicamento deve ser descontinuada se o paciente desenvolver uma infecção séria. Reações alérgicas: em estudos clínicos, reações alérgicas foram comumente relatadas associadas à
administração de Enbrel
®
(etanercepte). Na experiência pós-comercialização, reações alérgicas, incluindo angioedema, erupção cutânea e urticária, foram incomuns; as reações sérias têm sido
raras. Câncer: a freqüência e incidência de novas doenças malignas, observadas nos estudos clínicos com Enbrel
®
(etanercepte), foram semelhantes às esperadas nas populações estudadas.
Durante o período de pós-comercialização, foram recebidos relatos de doenças malignas afetando diversos locais. Formação de auto-anticorpos: em estudos controlados, houve aumento da
porcentagem de pacientes que desenvolveram novos anticorpos antinucleares positivos (ANA) (≥ 1:40), novos anticorpos anti-DNA de dupla fita positivos e novos anticorpos anti-cardiolipina em
comparação aos pacientes que receberam placebo. Esses pacientes não apresentaram nenhum sinal característico de uma nova doença auto-imune. Pacientes pediátricos: em geral, os eventos
adversos em pacientes pediátricos apresentaram freqüência e tipo semelhantes aos observados em adultos. Os pacientes com artrite crônica juvenil tratados com Enbrel
®
(etanercepte) apresentaram
incidência significantemente maior de reações no local da administração (eritema e/ou prurido, dor ou inchaço) do que os pacientes tratados com placebo em estudos clínicos controlados. Infecção
foi o evento adverso mais comum em pacientes pediátricos tratados com Enbrel
®
(etanercepte), tendo ocorrido com incidência semelhante à observada no grupo placebo. Os tipos de infecções
relatadas em pacientes com artrite crônica juvenil foram, em geral, leves e compatíveis com os freqüentemente observados em populações de pacientes pediátricos ambulatoriais. Em estudos
clínicos, foram relatados dois casos de varicela com sinais e sintomas sugestivos de meningite asséptica entre os pacientes com artrite crônica juvenil tratados com etanercepte. INTERAÇÕES
MEDICAMENTOSAS: Em estudos clínicos envolvendo pacientes adultos com artrite reumatóide, não foram observadas interações ao se administrar Enbrel
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(etanercepte) com glicocorticóides,
salicilatos, antiinflamatórios não-esteróides (AINEs), analgésicos ou metotrexato. O metotrexato não altera a farmacocinética de Enbrel
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(etanercepte). Evitar o uso associado de Enbrel
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(etanercepte)
e anakinra, pois ocorre risco aumentado de infecções sérias e neutropenia. Pacientes que usavam sulfassalazina com dose estabelecida na qual acrescentou-se etanercepte, apresentaram diminuição da
contagem média de leucócitos, quando comparado aos medicamentos utilizados isoladamente. POSOLOGIA: Uso em adultos (com 18 anos ou mais): Artrite Reumatóide, Espondilite Anquilosante e
Artrite Psoriásica: a dose recomendada é de 50 mg de Enbrel
®
(etanercepte) por semana (em uma injeção subcutânea utilizando uma seringa de 50 mg ou em duas injeções subcutâneas de 25
mg administradas no mesmo dia, em locais separados ou com 3 ou 4 dias de intervalo) Psoríase em Placas: A dose de Enbrel
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(etanercepte) é de 50 mg por semana (em uma injeção subcutânea
utilizando uma seringa de 50 mg ou em duas injeções subcutâneas de 25 mg administradas no mesmo dia, em locais separados ou com 3 a 4 dias de intervalo). Respostas maiores podem ser
obtidas com tratamento inicial por até 12 semanas com a dose de 50 mg duas vezes por semana. Uso em menores (> 4 e < 18 anos): A dose recomendada para pacientes pediátricos com ACJ
poliarticular é de 0,8 mg/kg de Enbrel
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(etanercepte) por semana (até o máximo de 50 mg por semana). A dose permitida em um único local de aplicação em pacientes pediátricos é de 25 mg.
Portanto, para pacientes pediátricos com mais de 31 kg, a dose semanal total deve ser administrada em uma injeção subcutânea utilizando uma seringa de 50 mg ou em duas injeções subcutâneas
de 25 mg administradas no mesmo dia,em locais separados ou com 3 a 4 dias de intervalo. Enbrel
®
(etanercepte) não foi estudado em crianças com menos de 4 anos de idade. Uso em pacientes
idosos e em pacientes com insuficiência renal e hepática: Não é necessário ajuste de dose. Modo de administração: deve ser administrado por via subcutânea na coxa, abdômen ou braço.
Alternar os locais de administração. A cada nova aplicação, usar um local diferente a, pelo menos, 3 cm de um local anterior. NÃO aplicar a injeção em áreas em que a pele estiver sensível, com
hematoma, avermelhada ou endurecida. Na ausência de estudos de incompatibilidade, Enbrel
®
(etanercepte) não deve ser misturado a outros medicamentos. VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA
Registro MS - 1.2110.0206 Informações adicionais disponíveis aos profissionais de saúde mediante solicitação: Wyeth Indústria Farmacêutica Ltda. – Rua Dr. Renato Paes de Barros, 1017 – 10
o
andar
– Itaim Bibi, São Paulo – CEP 04530-001. Para informações completas, consultar a bula do produto. ENB0206CDS11 Referências Bibliográficas: 1. Furst DE, Wallis R, Broder M, et al. Tumos
necrosis factor antagonists: different kinetics and/or mechanisms of action may explain differences in the risk for developing granulomatous infection. Semin Arthritis Rheum 2006;36:159-67. 2. Cohen
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“Esta é uma publicação técnico-científica para distribuição exclusiva para a classe medica.”
“A Segmento Farma possui autorização dos pacientes fotografados para a reprodução de suas imagens neste material científico para a classe médica.”
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