Bethesda
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RELATÓRIO DAS ATIVIDADES DESENVOLVIDAS NA REUNIÃO DE
REVISÃO DO SISTEMA BETHESDA DE NOMENCLATURA EM
CITOPATOLOGIA CÉRVICO-VAGINAL - "THE BETHESDA SYSTEM
2001 WORKSHOP".
Local: National Cancer Institute, National Institutes of Health.
Natcher Center . Bethesda , Maryland EUA
Período: 30/04 a 02/05/2001.
A - INTRODUÇÃO:
Em 2000 o National Institutes of Health dos EUA, por intermédio do National
Cancer Institute, convidou a Sociedade Brasileira de Citopatologia – SBC a
participar como co-patrocinador do "WORKSHOP MEETING" elaborado para
proceder à revisão do Sistema Bethesda denominado "The Bethesda System 2001
– A revised uniform terminology to report the results of Cervical
Cytopathology" a se realizar em Bethesda, Maryland em maio de 2001.
Honrada com o convite e face à magnitude do evento, a Diretoria da SBC decidiu
enviar uma delegação representativa com quatro de seus Diretores e solicitou ao
Ministério da Saúde apoio financeiro. Este se dispôs a colaborar com duas
passagens aéreas e, em contrapartida, sugeriu a incorporação de duas
representantes do Instituto Nacional de Câncer - INCA à representação da SBC.
A delegação enviada foi constituída por:
Carlos Alberto Ribeiro – Presidente da SBC
Antônio Luiz Almada Horta – Secretário Geral da SBC
Luiz Martins Collaço – Coordenador Científico da SBC
Elias Fernando Miziara – Presidente do Conselho Consultivo da SBC
Lucilia Maria Gama Zardo – Médica do Instituto Nacional de Câncer
Marilene Filgueiras Nascimento – Médica do Instituto Nacional de Câncer
O workshop foi idealizado sob forma de grupos operacionais que desenvolveram
um trabalho inicial de compilação de dados e disponibilizaram, via Internet, os
seguintes tópicos de discussão, baseados no Sistema de Bethesda 1991:
1- Adequacidade da amostra
2- Alterações celulares benignas e infeções
3- Lesões intra-epiteliais escamosas de baixo e alto grau
4- Atipias de células escamosas de significado indeterminado
5- Triagem do Vírus do Papiloma Humano
6- Atipias de células glandulares de significado indeterminado
7- Células endometriais
8- Diagnóstico por sistemas computadorizados
9- Recomendações, notas educacionais e discordâncias
No decorrer do workshop, com a participação de cerca de 500 profissionais
representantes das entidades e sociedades afiliadas à Academia Internacional de
Citologia, cada tema foi aberto à discussão e as novas propostas submetidas à
aprovação de plenário. Ao término de cada atividade, nosso grupo se reunia e
buscava estabelecer os possíveis pontos de concordância e discordância com o
vigente sistema brasileiro de nomenclatura.
B- SUMÁRIO DAS PROPOSTAS E DISCUSSÕES:
De modo geral, o Encontro optou por realizar para 2001 poucas modificações à
estrutura proposta pelo Sistema Bethesda de 1991, sinalizando no sentido de que
estas propostas deveriam ser submetidas, em setembro próximo, a um novo fórum
de discussão com a sociedade médica de patologia cervical e colposcopia –
American Society for Colposcopy and Cervical Pathology Consensus Conference
on Cytological Abnormalities and Cervical Cancer Precursors, visando uma
finalização que albergasse as necessidades e interesses de ambas as comunidades.
As propostas de possíveis modificações aventadas nos três dias de evento estão
abaixo resumidas:
1. Adequacidade da amostra:
► Proposto exclusão do item "Satisfatório mas limitado por...", ficando
apenas as opções Satisfatório e Insatisfatório; avaliar a quantidade de células
envolvidas e não a área de esfregaço, como previamente sugerido.
► A avaliação da satisfatoriedade passaria a contemplar pelo menos 2
grupos com 10 células metaplásicas ou endocervicais – diferente do atual
que contempla 2 grupos com pelo menos 5 células.
► Seria criado um quadro de qualidade da amostra que descreveria os
achados relacionados a qualidade, representação da zona de transformação
(ZT), quantidade de área com má fixação, citólise, hemorragia, etc. A
utilização deste quadro seria opcional.
2. Classificação geral:
► Alteração da expressão "Dentro dos limites da normalidade", sendo
substituída por "Negativo para lesões intra-epiteliais ou malignidade".
► "Alterações celulares benignas", este tópico não deverá mais ser utilizado,
face a sua não concordância com achados clínicos. Ficaria opcional utilizar uma
lista descritiva com estes achados (metaplasia escamosa, reparo, atrofia, etc.),
sendo que os mesmos ficariam subentendidos no já expresso "negativo para
lesões intra-epiteliais ou malignidade."
► Microflora – segundo o discutido a única modificação estaria no desvio da
flora com cocobacilos que seria substituída por desvio da flora sugestiva de
vaginose. Neste tópico também houve concordância em não se trazer para a
nomenclatura as alterações por Chlamydia como o pleiteado por alguns grupos.
3- Lesões intra-epiteliais escamosas de baixo e alto grau:
► Neste tópico foi ressaltado a necessidade de se empregar a mesma
terminologia ( lesão intra-epitelial de baixo e alto grau) para citologia e
histopatologia.
► Destacou-se que a presença de efeitos citopáticos pelo HPV continua sendo
catalogada como lesão intra-epitelial de baixo grau.
► Chamou-se a atenção para os casos de lesões de alto grau que geram dúvidas
quanto a invasão. Foi sugerido que o diagnóstico deve ser conservador e
acompanhado de uma nota: "Lesão intra-epitelial de alto grau não se podendo
excluir invasão".
4- Atipias de células escamosas de significado indeterminado
► A categoria é mantida com modificações.
► O conceito passaria para – Alterações citológicas sugestivas de lesão intraepitelial que qualitativamente e quantitativamente não são suficientes para
interpretação confidente.
► Seria excluído o termo de ASCUS- favorece reativo; assim o termo ASCUS
ficaria restrito aos casos em que houvesse diagnóstico diferencial com lesão intraepitelial;
5- Triagem do Vírus do Papiloma Humano
► Os testes de tipagem do HPV devem se limitar a responder se são positivos ou
negativos.
► Os tipos de HPV testados devem estar listados no exame.
► Preferencialmente a citologia e o teste para HPV deveriam ser reportados
simultaneamente.
► Os testes estariam indicados nos casos de ASCUS.
6- Atipias de células glandulares de significado indeterminado:
► A categoria fica mantida excluindo-se o AGUS favorece reativo.
► Passa a ser reconhecida a categoria de Adenocarcinoma "in situ" endocervical, o
que na sistemática anterior encontrava-se dentro da categoria de AGUS.
7- Células endometriais
► O grupo de discussão deste tópico partiu da premissa que o exame citológico
cérvico-vaginal tem a finalidade de detectar lesões do colo uterino.
► As células glandulares endometriais em pacientes abaixo de 40 anos passam a
ser incluídas no grupo de "Negativo para lesões intra-epiteliais ou malignidade",
portanto em pacientes pré-menopausa não seria necessário seu destaque.
8- Diagnóstico por sistemas computadorizados
Nesta sessão foram discutidos as várias
entidades regulamentadoras da
atividade laboratorial americana – FDA , HCFA ( Health Care Finance
Administration ) , CLIA 67 e 88, CDC ( Centers for Desease Control and
Prevention ), etc. - e avaliadas suas correlações com a entrada da citologia
automatizada no mercado.
Ficou decidido que os exames produzidos pela máquina devem apresentar no
laudo as informações sobre o aparelho e como foi processado o material. Não
cabe colocar como responsável o nome do citopatologista ou citotécnico. O
responsável pelo resultado seria o responsável técnico pelo Laboratório.
9- Recomendações, notas educacionais e discordâncias
► São opcionais, não devem fazer parte do corpo diagnóstico do laudo e devem
ser específicas sobre um determinado assunto.
► Optou-se pela exclusão da avaliação hormonal do laudo citológico de prevenção
de câncer.
► Ainda está em aberto a recomendação de colocar no rodapé dos laudos que o
exame citopatológico cérvico-vaginal pode ter até 8% de falso-negativos.
► Poderá aparecer, na nova versão da nomenclatura de Bethesda , sob a forma de
apêndice, um roteiro de citologia anal para detecção de lesões precoces nesta
topografia.
C- CONSIDERAÇÕES FINAIS E CONCLUSÕES :
Em vista das mudanças sugeridas e não consensuais, decidiu a organização
do evento voltar às discussões por intermédio da Internet, A PARTIR DE
JUNHO DE 2001, visando finalizar uma proposta de consenso a ser debatida
com os clínicos no fórum de setembro e com o compromisso de, em prazo
menor possível, divulgar as conclusões do novo Sistema de Bethesda 2001.
Acreditamos ser fundamental e recomendamos a participação de
representantes brasileiros na reunião de consenso do próximo 6 a 9 de
setembro no National Institutes of Health - NIH, em Bethesda, visando
definir o impacto desta proposição ao prisma do clínico e colposcopista.
Considerando esta proposição e tendo em vista entendermos que a
Nomenclatura adotada no Brasil, após sua reunião de consenso de 1993, e
adotada pelo Ministério da Saúde, ainda se encontra atualizada, sugere a
comitiva da SBC/MS a manutenção desta até a finalização dos estudos do
Sistema Bethesda 2001. Entendemos que a nomenclatura atual poderá dispor
de um maior tempo para sua sedimentação e aproveitamento dos resultados.
Em vista dos variados pontos de vista apresentados e a possibilidade de
mudanças a serem implementadas no Sistema Bethesda 2001, os quais
seguramente terão reflexos e semelhanças com a realidade brasileira,
entendemos ainda ser de grande e indispensável valor a realização de um
Consenso Nacional de Nomenclatura em Citopatologia Ginecológica, a
exemplo do que foi realizado em 1993, contando com a efetiva participação
governamental e das Sociedades Médicas envolvidas com o combate ao
Câncer cérvico-uterino.
D – REFERÊNCIAS
1. NCI BETHESDA SYSTEM 2001 WORKSHOP – Diane Solomon – Division
of Cancer Prevention – National Cancer Institute –National Institutes of Health
2. Internet report – www.bethesda2001.cancer.gov
Antonio Luiz Almada Horta
Carlos Alberto Ribeiro
Elias Fernando Miziara
Lucilia Maria Gama Zardo
Luiz Martins Collaço
Marilene Filgueiras Nascimento
Rio, 4 de junho de 2001
REVISÃO DO SISTEMA BETHESDA DE NOMENCLATURA EM
CITOPATOLOGIA CÉRVICO-VAGINAL - "THE BETHESDA SYSTEM
2001 WORKSHOP".
Local: National Cancer Institute, National Institutes of Health.
Natcher Center . Bethesda , Maryland EUA
Período: 30/04 a 02/05/2001.
A - INTRODUÇÃO:
Em 2000 o National Institutes of Health dos EUA, por intermédio do National
Cancer Institute, convidou a Sociedade Brasileira de Citopatologia – SBC a
participar como co-patrocinador do "WORKSHOP MEETING" elaborado para
proceder à revisão do Sistema Bethesda denominado "The Bethesda System 2001
– A revised uniform terminology to report the results of Cervical
Cytopathology" a se realizar em Bethesda, Maryland em maio de 2001.
Honrada com o convite e face à magnitude do evento, a Diretoria da SBC decidiu
enviar uma delegação representativa com quatro de seus Diretores e solicitou ao
Ministério da Saúde apoio financeiro. Este se dispôs a colaborar com duas
passagens aéreas e, em contrapartida, sugeriu a incorporação de duas
representantes do Instituto Nacional de Câncer - INCA à representação da SBC.
A delegação enviada foi constituída por:
Carlos Alberto Ribeiro – Presidente da SBC
Antônio Luiz Almada Horta – Secretário Geral da SBC
Luiz Martins Collaço – Coordenador Científico da SBC
Elias Fernando Miziara – Presidente do Conselho Consultivo da SBC
Lucilia Maria Gama Zardo – Médica do Instituto Nacional de Câncer
Marilene Filgueiras Nascimento – Médica do Instituto Nacional de Câncer
O workshop foi idealizado sob forma de grupos operacionais que desenvolveram
um trabalho inicial de compilação de dados e disponibilizaram, via Internet, os
seguintes tópicos de discussão, baseados no Sistema de Bethesda 1991:
1- Adequacidade da amostra
2- Alterações celulares benignas e infeções
3- Lesões intra-epiteliais escamosas de baixo e alto grau
4- Atipias de células escamosas de significado indeterminado
5- Triagem do Vírus do Papiloma Humano
6- Atipias de células glandulares de significado indeterminado
7- Células endometriais
8- Diagnóstico por sistemas computadorizados
9- Recomendações, notas educacionais e discordâncias
No decorrer do workshop, com a participação de cerca de 500 profissionais
representantes das entidades e sociedades afiliadas à Academia Internacional de
Citologia, cada tema foi aberto à discussão e as novas propostas submetidas à
aprovação de plenário. Ao término de cada atividade, nosso grupo se reunia e
buscava estabelecer os possíveis pontos de concordância e discordância com o
vigente sistema brasileiro de nomenclatura.
B- SUMÁRIO DAS PROPOSTAS E DISCUSSÕES:
De modo geral, o Encontro optou por realizar para 2001 poucas modificações à
estrutura proposta pelo Sistema Bethesda de 1991, sinalizando no sentido de que
estas propostas deveriam ser submetidas, em setembro próximo, a um novo fórum
de discussão com a sociedade médica de patologia cervical e colposcopia –
American Society for Colposcopy and Cervical Pathology Consensus Conference
on Cytological Abnormalities and Cervical Cancer Precursors, visando uma
finalização que albergasse as necessidades e interesses de ambas as comunidades.
As propostas de possíveis modificações aventadas nos três dias de evento estão
abaixo resumidas:
1. Adequacidade da amostra:
► Proposto exclusão do item "Satisfatório mas limitado por...", ficando
apenas as opções Satisfatório e Insatisfatório; avaliar a quantidade de células
envolvidas e não a área de esfregaço, como previamente sugerido.
► A avaliação da satisfatoriedade passaria a contemplar pelo menos 2
grupos com 10 células metaplásicas ou endocervicais – diferente do atual
que contempla 2 grupos com pelo menos 5 células.
► Seria criado um quadro de qualidade da amostra que descreveria os
achados relacionados a qualidade, representação da zona de transformação
(ZT), quantidade de área com má fixação, citólise, hemorragia, etc. A
utilização deste quadro seria opcional.
2. Classificação geral:
► Alteração da expressão "Dentro dos limites da normalidade", sendo
substituída por "Negativo para lesões intra-epiteliais ou malignidade".
► "Alterações celulares benignas", este tópico não deverá mais ser utilizado,
face a sua não concordância com achados clínicos. Ficaria opcional utilizar uma
lista descritiva com estes achados (metaplasia escamosa, reparo, atrofia, etc.),
sendo que os mesmos ficariam subentendidos no já expresso "negativo para
lesões intra-epiteliais ou malignidade."
► Microflora – segundo o discutido a única modificação estaria no desvio da
flora com cocobacilos que seria substituída por desvio da flora sugestiva de
vaginose. Neste tópico também houve concordância em não se trazer para a
nomenclatura as alterações por Chlamydia como o pleiteado por alguns grupos.
3- Lesões intra-epiteliais escamosas de baixo e alto grau:
► Neste tópico foi ressaltado a necessidade de se empregar a mesma
terminologia ( lesão intra-epitelial de baixo e alto grau) para citologia e
histopatologia.
► Destacou-se que a presença de efeitos citopáticos pelo HPV continua sendo
catalogada como lesão intra-epitelial de baixo grau.
► Chamou-se a atenção para os casos de lesões de alto grau que geram dúvidas
quanto a invasão. Foi sugerido que o diagnóstico deve ser conservador e
acompanhado de uma nota: "Lesão intra-epitelial de alto grau não se podendo
excluir invasão".
4- Atipias de células escamosas de significado indeterminado
► A categoria é mantida com modificações.
► O conceito passaria para – Alterações citológicas sugestivas de lesão intraepitelial que qualitativamente e quantitativamente não são suficientes para
interpretação confidente.
► Seria excluído o termo de ASCUS- favorece reativo; assim o termo ASCUS
ficaria restrito aos casos em que houvesse diagnóstico diferencial com lesão intraepitelial;
5- Triagem do Vírus do Papiloma Humano
► Os testes de tipagem do HPV devem se limitar a responder se são positivos ou
negativos.
► Os tipos de HPV testados devem estar listados no exame.
► Preferencialmente a citologia e o teste para HPV deveriam ser reportados
simultaneamente.
► Os testes estariam indicados nos casos de ASCUS.
6- Atipias de células glandulares de significado indeterminado:
► A categoria fica mantida excluindo-se o AGUS favorece reativo.
► Passa a ser reconhecida a categoria de Adenocarcinoma "in situ" endocervical, o
que na sistemática anterior encontrava-se dentro da categoria de AGUS.
7- Células endometriais
► O grupo de discussão deste tópico partiu da premissa que o exame citológico
cérvico-vaginal tem a finalidade de detectar lesões do colo uterino.
► As células glandulares endometriais em pacientes abaixo de 40 anos passam a
ser incluídas no grupo de "Negativo para lesões intra-epiteliais ou malignidade",
portanto em pacientes pré-menopausa não seria necessário seu destaque.
8- Diagnóstico por sistemas computadorizados
Nesta sessão foram discutidos as várias
entidades regulamentadoras da
atividade laboratorial americana – FDA , HCFA ( Health Care Finance
Administration ) , CLIA 67 e 88, CDC ( Centers for Desease Control and
Prevention ), etc. - e avaliadas suas correlações com a entrada da citologia
automatizada no mercado.
Ficou decidido que os exames produzidos pela máquina devem apresentar no
laudo as informações sobre o aparelho e como foi processado o material. Não
cabe colocar como responsável o nome do citopatologista ou citotécnico. O
responsável pelo resultado seria o responsável técnico pelo Laboratório.
9- Recomendações, notas educacionais e discordâncias
► São opcionais, não devem fazer parte do corpo diagnóstico do laudo e devem
ser específicas sobre um determinado assunto.
► Optou-se pela exclusão da avaliação hormonal do laudo citológico de prevenção
de câncer.
► Ainda está em aberto a recomendação de colocar no rodapé dos laudos que o
exame citopatológico cérvico-vaginal pode ter até 8% de falso-negativos.
► Poderá aparecer, na nova versão da nomenclatura de Bethesda , sob a forma de
apêndice, um roteiro de citologia anal para detecção de lesões precoces nesta
topografia.
C- CONSIDERAÇÕES FINAIS E CONCLUSÕES :
Em vista das mudanças sugeridas e não consensuais, decidiu a organização
do evento voltar às discussões por intermédio da Internet, A PARTIR DE
JUNHO DE 2001, visando finalizar uma proposta de consenso a ser debatida
com os clínicos no fórum de setembro e com o compromisso de, em prazo
menor possível, divulgar as conclusões do novo Sistema de Bethesda 2001.
Acreditamos ser fundamental e recomendamos a participação de
representantes brasileiros na reunião de consenso do próximo 6 a 9 de
setembro no National Institutes of Health - NIH, em Bethesda, visando
definir o impacto desta proposição ao prisma do clínico e colposcopista.
Considerando esta proposição e tendo em vista entendermos que a
Nomenclatura adotada no Brasil, após sua reunião de consenso de 1993, e
adotada pelo Ministério da Saúde, ainda se encontra atualizada, sugere a
comitiva da SBC/MS a manutenção desta até a finalização dos estudos do
Sistema Bethesda 2001. Entendemos que a nomenclatura atual poderá dispor
de um maior tempo para sua sedimentação e aproveitamento dos resultados.
Em vista dos variados pontos de vista apresentados e a possibilidade de
mudanças a serem implementadas no Sistema Bethesda 2001, os quais
seguramente terão reflexos e semelhanças com a realidade brasileira,
entendemos ainda ser de grande e indispensável valor a realização de um
Consenso Nacional de Nomenclatura em Citopatologia Ginecológica, a
exemplo do que foi realizado em 1993, contando com a efetiva participação
governamental e das Sociedades Médicas envolvidas com o combate ao
Câncer cérvico-uterino.
D – REFERÊNCIAS
1. NCI BETHESDA SYSTEM 2001 WORKSHOP – Diane Solomon – Division
of Cancer Prevention – National Cancer Institute –National Institutes of Health
2. Internet report – www.bethesda2001.cancer.gov
Antonio Luiz Almada Horta
Carlos Alberto Ribeiro
Elias Fernando Miziara
Lucilia Maria Gama Zardo
Luiz Martins Collaço
Marilene Filgueiras Nascimento
Rio, 4 de junho de 2001
