Calitatea Serviciilor de Nursing

Published on February 2017 | Categories: Documents | Downloads: 33 | Comments: 0 | Views: 360
of 56
Download PDF   Embed   Report

Comments

Content


SCOALA POSTLICEALA SANITARA “CAROL DAVILA”, TG-JIU
CALITATEA
SERVICIILOR DE
NURSING
SUPORT CURS
ANUL III
AN SCOLAR 2012-2013
-Prof.Dr. Bibere Cameia Co!r"#a-
-A$.me! S#oi%oi" Voi%&i#a Gabriea-
1
REZUMAT.................................................................................................................................3
INTRODUCERE........................................................................................................................4
CAPITOLUL I............................................................................................................................5
TERMINOLOGIE . DEFINIREA CONCEPTULUI DE CALITATE.......................................5
1.1.DEFINIREA CALITĂŢII CA TERMEN GENERAL.........................................................5
1.2.DEFINIREA CALITĂŢII SERVICIILOR MEDICALE.....................................................8
1.3. INDICATORI DE CALITATE...........................................................................................15
CAPITOLUL II..........................................................................................................................18
INFECŢIILE NOSOCOMIALE ÎN CIRURGIA ONCOLOGICĂ........................................18
2.1. CADRU GENERAL...........................................................................................................18
2.2 . FACTORI DE RISC PENTRU INFECTIILE NOSOCOMIALE......................................21
CAPITOLUL III.........................................................................................................................23
APLICAŢIE ! PROTOCOL DE PREVENIRE A INFECŢIILOR NOSOCOMIALE ÎN
SECŢIADE CIRURGIE ONCOLOGICĂ...............................................................................23
3.1.NORME GENERALE..........................................................................................................23
3.2 PROFILA"IA ANTI#IOTICĂ ÎN CIRURGIA ONCOLOGICĂ....................................32
3.3 PROCEDURILE PENTRU EVITAREA INFECŢIILOR PRIN MATERIALE
SANITARE CONTAMINATE...................................................................................................3$
3.4 ATRI#UŢIILE PERSONALULUI SANITAR...................................................................%.42
CONCLUZII................................................................................................................................44
#I#LIOGRAFIE .........................................................................................................................44
LISTA FORMELOR GRAFICE..................................................................................................45
LISTA A#REVIERILOR............................................................................................................45
LISTA CUVINTELOR CEIE...................................................................................................4&
ANE"E''''''''''''''''''''''..'''''''''''...4&
2
RE'U(AT
Capitolul I este structurat în trei părţi : defnire conceptului de calitate , defnirea
calităţii serviciilor medicale si indicatorii de calitate.
Acest capitol reprezintă o introducere în managementul calităţii cu defnirea
termenului de calitate în general, note despre sistemele de management al calităţii şi
cele opt principii ale sale: leadersip, implicarea anga!aţilor, a"ordarea "azată pe
proces# a"ordare sistemică a managementului# îm"unătăţirea continuă# luarea deciziilor
pe "aza $aptelor# relaţie reciproc avanta!oase cu $urnizorii.
A doua parte a capitolului cuprinde defniţia %rganizaţiei &ondiale a 'ănătăţii a
calităţii serviciilor medicale, noţiuni despre calitatea îngri!irilor medicale
(calitatea tenică) pro$esională, calitatea interpersonală ) percepută de pacient)
client, calitatea totală*, c+teva modele de îm"unătăţirea calităţii cu cele patru
principii ce stau la "aza acestora($ocalizarea pe necesităţile pacientului,$ocalizarea pe
sisteme şi proces, $ocalizarea recrearea unui sistem de date care să stea la "aza luării
deciziei, $ocalizarea pe participare şi lucrul în ecipă în îm"unătăţirea calităţii*, noţiuni
despre gidurile de practică medicală.
,artea a treia a
acestui capitol conţine de$iniţia indicatorilor de calitate, cum se construiesc aceştia,
cum se selectează şi cum se utilizează aceşti indicatori.
Capitolul II cuprinde o scurta istorie a in$ecţiilor nosocomiale, o"iectivele principale
ale epidemiologiei într-o secţie de spital, respectiv de cirurgie oncologică, enumerarea
celor mai $recvente localizări ale in$ecţiilor nosocomiale şi cei mai importanţi $actori de
risc intrinseci şi e.trinseci pentru apariţia in$ecţiilor.
Capitolul III ne prezintă modurile prin care se respectă o"iectivul principal al
programului de control al in$ecţiilor nosocomiale, evitarea ) eliminarea in$ecţiilor. Adică:
responsa"ilităţile şi atri"uţiile instituţionale şi
individuale în activitatea de prevenire a in$ecţiilor nosocomiale, asigurarea curăţeniei ,
dezin$ecţiei, e$ectuarea şi păstrarea sterilităţii o"iectelor în unităţile sanitare.
Capitolul I/ este un protocol de prevenire a in$ecţiilor nosocomiale în secţia de
cirurgieoncologică cu re$eriri la: circulaţia personalului în spital ecipamente de protecţi
e, igiena pacienţilor şi a len!eriei, norme tenice privind dezin$ecţia şi curăţenia, atitudini
în cazul in$ecţiilor cu punct de intrare tegumentar şi a celor in$ecţiilor căilor aeriene,
profla.ia anti"iotică în cirurgia oncologică, proceduri pentru evitarea in$ecţiilor prin
materiale sanitare contaminate şi atri"uţiile personalului sanitar în cadrul acestui
protocol. Ane.ele cuprind protocoalele de anti"ioprofla.ie, de tratament în cazul
in$ecţiilor tratate la capitolul I/ şi un protocol de tenică de nursing.
0
INTRODUCERE
Calitatea ca şi concept a $ost a"ordată în di$erite domenii de specialitate de către
specialişti de-a lungul istoriei.
1n defnirea conceptuală a acesteia e.istă încă păreri contradictorii. 2aţiunea
percepţiei
di$erenţiate sau ciar di$erite în zona nivelurilor de calitate rezidă din varietatea multiplă
a "enefciarului acestuia respectiv clientul (în mod specifc, pacientul*.
%rganizaţiile sunt rezultatul menţinerii unei stări de ecili"ru în condiţiile
constr+ngerilor interne şi e.terne pentru o"ţinerea proftului. %rganizaţiile îşi
concentrează strategiile manageriale ast$el înc+t e$orturile să fe $ocalizate pe client, pe
satis$acerea cerinţelor şi nevoilor acestora în condiţiile în care încrederea actorilor
interesaţi în realizarea produsului să fe demonstrată de asigurarea calităţii.
3ot mai multe organizaţii şi un număr mereu în creştere de produse)servicii sunt în
competiţie pentru a c+ştiga o poziţie pe piaţa europeană. ,e pieţele 4uropei vor avea
succes numai cei care implementează în cadrul organizaţiei sisteme de managementul
calităţii av+nd ca re$erinţă standardul I'% 5661-2666.
7atorită legii 8niunii 4uropene de responsa"ilitate !uridică pentru produs ) serviciu
care de!a a $ost adoptată ca lege naţională în multe state mem"re ale 8niunii,
organizaţiile prestatoare de servicii sunt mai mult sau mai puţin o"ligate să asigure
sisteme de &anagementul Calităţii cu înregistrări corespunzătoare, pro"atorii cu caracter
o"iectiv în scopul de a putea $urniza în !ustiţie dovezile necesare e.aminării dacă este
cazul. &anagerii vor f o"ligaţi să implementeze , să menţină şi să îm"unătăţească
continuu sistemele de managementul calităţii find o"ligaţi să-şi certifce sistemul
implementat.
2ealizarea calităţii presupune $olosirea de standarde în toate cele teri componente
descrise de 7ona"edian: standarde privind resursele, procesul, procedurile şi cele
legate de îngri!ire şi standardele de rezultat.
'tandardele traduc calitatea în termeni operaţionali. 4le sta"ilesc nivele minime,
de e.celenţă sau intervale de compati"ilitate a per$ormanţei. 'istemul de sănătate este
un ansam"lu de elemente şi relaţii care in9uenţează starea de sănătate a indivizilor
şi comunităţii.
'istemele de îngri!iri de sănătate reprezintă doar un su"sistem al sistemului de
sănătate şi cuprinde su"ansam"le utilizate în com"inaţii varia"ile pentru a produce
îngri!iri şi servicii care au drept scop îm"unătăţirea sau menţinerea stării de sănătate.
:evoia îngri!iri de sănătate reprezintă di$erenţa dintre starea de sănătate prezentă
şi cea ideală, dezira"ilă.
7upă constituţia %rganizaţiei &ondiale a 'ănătăţii ;fecare individ are dreptul la
cea mai "ună sănătate posi"ilă;.Cola"orarea între %rganizaţia &ondială a 'ănătăţii
şi alte organizaţii a dus la realizarea unor concepte re$eritoare la calitatea serviciilor
medicale. Acestea sunt $olosite de statele mem"re pentru ela"orarea strategiilor proprii
de control şi asigurarea a serviciilor medicale.
7atorită valorilor sociale şi a consumului de servicii de sănătate apare importanţa
asigurării calităţii serviciilor medicale $urnizate prin aplicarea principiilor ce stau la "aza
conceptului de management al calităţii în sănătate pu"lică.
1n mod punctual, în cadrul serviciului de cirurgie standardele de calitate pot f
evaluate în cadrul standardului de rezultat prin analiza in$ecţiilor nosocomiale.
<
CAPITOLUL I
TERMINOLOGIE . DEFINIREA CONCEPTULUI DE CALITATE
).).DE*INIREA CALIT+,II CA TER(EN GENERAL
,reocuparea pentru calitatea produselor realizate este străvece, începuturile
înfripării în conştiinţa oamenilor a semnifcaţiei utilităţii o"iectelor utilizate dat+nd din
perioada timpurie a epocii primitive. %dată cu apariţia comunităţilor umane şi cu
diversifcarea relaţiilor dintre oameni, se dezvoltă şi semnifcaţiile conceptului de calitate
iar modul de şedere a acesteia se $ace în cadrul relaţiei producător - piaţă de des$acere -
utilizator direct.
Apariţia aşezărilor construite (case, turnuri, piramide, cetăţi, oraşe etc*, şi a mi!loa
celor de transport, diversifcarea rapidă a măr$urilor şi relaţiile de scim" ale acestora,
apariţia apoi a structurilor organizate de producţie a măr$urilor (manu$acturi antice,
ateliere, "resle* şi a căilor comerciale de transport şi des$acere a măr$urilor, $ac ca
treptat să apară reglementări, tenici şi metodologii specifce (de multe ori confdenţiale*
de realizare şi comercializare a produselor .
Aprecierea calităţii în acest conte.t se $ăcea prin utilizarea diverselor mi!loace dev
erifcare şi măsurare iar la criteriile de apreciere precizate anterior se adaugă uneori şi
gradul de con$ormitate al produselor realizate cu mărimile, instrucţiunile sau
reglementările sta"ilite. 4ste apreciată şi măiestria artizanală a meseriaşilor.
3recerea la producţia şi consumul de masă al produselor precum şi diversifcarea
e.trem de mare a acestora, a avut un impact deose"it asupra lărgirii conceptului de
calitate. =a o"ţinerea calităţii în acest nou conte.t conta modul de proiectare, punerea la
punct şi menţinerea proceselor şi modul de am"alare şi livrare al produselor.
3erminologia şi semnifcaţia calităţii se dimensionează acum în raport cu toate aceste
aspecte. 'e di$erenţiază o calitate proiectată, o calitate $a"ricată şi o calitate livrată.
:oţiunea de calitate devine din ce în ce mai comple.ă iar preocuparea pentru
defnirea ei, considera"ilă. 'e impun treptat diverse defniţii ($ără a se a!unge la un punct
de vedere unitar* cum ar f:
- satis$acerea unei necesităţi#
- con$ormitatea $aţă de specifcaţie#
- gradul de satis$acere al consumatorului#
- con$ormitatea cu caietul de sarcini#
- un cost mic pentru o utilizare dată#
- capacitatea de a îndeplini o tre"uinţă#
- ansam"lul mi!loacelor pentru realizarea unui produs via"il#
- con$ormitatea cu un model dat#
- respectarea caietelor de sarcini cu cele mai mici costuri de $a"ricaţie#
- satis$acerea în totalitate a "enefciarilor#
- re9ectarea mărcii $a"ricii în ansam"lul necesităţilor "enefciarilor#
- corespunzător pentru utilizare şi con$ormanţa $aţă de cerinţe#
- e.presia gradului de utilitate socială a produsului, măsura în care satis$ace
nevoia pentru care a $ost creat şi în care respectă restricţiile şi reglementările sociale în
conte.tul unei efciente economice.
8n moment de re$erinţă în evoluţia conceptului de calitate este cel al
apariţiei standardului I'% ><62 prin care se a!unge la consensul internaţional în ceea ce
priveşte termenii, defniţiile şi conceptele aplica"ile calităţii. 1n con$ormitate cu I'% ><62,
calitatea reprezintă: ansam"lul de proprietăţi şi caracteristici ale unei entităţi care îi
con$eră acesteia aptitudinea de a satis$ace necesităţile e.primate şi implicite.
'tandardul I'% 5666:2666 aduce o nouă viziune asupra conceptelor specifce
calităţii. Calitatea este defnită aici ca: măsura în care un ansam"lu de caracteristici
?
implicite satis$ace cerinţele. ,rin cerinţă se înţelege nevoia sau aşteptarea care este
declarată, implicită sau o"ligatorie, iar caracteristica este o trăsătură distinctivă de
natură: fzică, senzorială, comportamentală,temporală sau $uncţională.
'e remarcă în ultimul timp o redimensionare a noţiunilor re$eritoare la calitatea
produselor şi serviciilor în relaţie directă cu preocupările, reglementările şi normele
sociale re$eritoare la protecţia omului, a mediului încon!urător şi a naturii.
3re"uie să se ţină seama de redefnirea răspunderii !uridice ce revine
producătorului şi de conte.tul concurenţial acer" de astăzi de pe piaţă şi că în adevăratul
sens al conceptului de produs tre"uie să înţelegem produsele de tip material (tangi"il* şi
produsele de tip imaterial (netangi"ile* în care categorie intră serviciile.
Si$#eme !e ma-a.eme-# ae %ai#/0ii
&anagementul calităţii coordonează activităţile pentru a direcţiona ii controla oorg
anizaţie cu privire la calitate.
:%3@: Coordonare şi control cu privire la calitate include în general sta"ilirea
politicii în domeniul calităţii şi a o"iectivelor calităţii, planifcarea calităţii, controlul
calităţii, asigurarea calităţii şi îm"unătăţirea calităţii. I'% 5666:2666.
'istemele de management al calităţii (denumire asupra căreia nu e.istă încă un
acord unanim la nivel internaţional, find utilizaţi următorii termeni: controlul total al
calităţii A3BC -3otal BualitC ControlD, controlul calităţii la nivelul tuturor activităţilor
companiei ACEBC CompanC Eide %ualitC ControlD, calitatea totală,
managementul total al calităţii sau managementul calităţii totale A3B& - 3otal BualitC
&anagementD, în general toţi cu semnifcaţii apropiate, reunesc în proporţia cea mai
mare e.perienţa şi conceptele mondiale ale caliticienilor de v+r$ şi ale organizaţiilor care
au înregistrat succese în domeniul calităţii, căpăt+nd o largă e.tindere în ultimul timp
(după 1556*.
1ncercări de defnire a conceptului de management al calităţii au evidenţiat
următoarele aspecte:
- este o politică sau o strategie a organizaţiei în domeniul calităţii#
- este o flozofe care descrie, o"iectivele organizaţiei în domeniul calităţii#
- reprezintă o strategie glo"ală a calităţii#
- reprezintă ansam"lul de principii şi metode organizate într-o strategie glo"ală viz+nd
mo"ilizarea întregii organizaţii pentru a o"ţine o mai "ună satis$acere a clientului la un
cost c+t mai mic#
- reprezintă politica organizaţiei prin care aceasta tinde să-şi mo"ilizeze toţi mem"rii
pentru îm"unătăţirea calităţii produselor şi serviciilor precum şi calitatea
$uncţionării şi a o"iectivelor sale în relaţie cu mediul#
- reprezintă satis$acerea nevoilor clienţilor în ceea ce priveşte calitatea produsului,
livrarea cantităţii cerute, la timpul cerut, la locul solicitat, la un cost c+t mai mic pentru
client, în condiţiile unei relaţii agrea"ile şi efciente cu acesta şi ale unui sistem
administrativ $ără erori,încep+nd cu ela"orarea comenzii şi p+nă la plata $acturii în
condiţii de renta"ilitate pentru organizaţie (ciar mai mult, produsul o$erit tre"uind
să st+rnească înc+ntarea, entuziasmul clientului*:
- sistem de management al organizaţiei centrat pe calitate, "azat pe participarea
tuturor mem"rilor săi, prin care se urmăreşte asigurarea succesului pe termen lung, prin
satis$acerea clientului şi o"ţinerea de avanta!e pentru toţi mem"rii organizaţiei şi pentru
societate.
7efniţiile date sistemelor de management al calităţii evidenţiază c+teva principiic
ălăuzitoare care stau la "aza construirii, a $uncţionalităţii şi a efcienţei acestor sisteme şi
anume:
- clientul este situat pe primul loc, în centrul atenţiei tuturor activităţilor organizaţiei
(toate acestea find orientate spre satis$acerea sistematică a cerinţelor acestuia*#
F
- activităţile organizaţiei sunt organizate într-o viziune sistemică, calitatea
reprezent+nd punctul central al tuturor activităţilor#
- toate compartimentele, întregul personal al organizaţiei au importanţă şi participă
e$ectiv la realizarea calităţii, fecare reprezent+nd c+te o verigă care poate întări sau
slă"i lanţul calităţii,fecare find pe r+nd client şi $urnizor al unui serviciu în acest lanţ#
- toţi $urnizorii e.terni participă activ la realizarea calităţii produselor organizaţiei#
- orice activitate cu repercursiuni în o"ţinerea calităţii poate f continuu ameliorată,
iar lucrătorii individuali implicaţi tre"uie antrenaţi, tre"uie trezit spiritul lor de participare
şi de iniţiativă, tre"uie ascultaţi, motivaţi, continuu instruiţi-$ormaţi, tre"uie dezvoltată
participarea lor la reuniuni colective de lucru, de
rezolvare a pro"lemelor şi în fe, tre"uie sensi"ilizaţi corespunzător#
- activităţile şi realizările o"ţinute tre"uie argumentate cu date concrete# activităţile
şidezvoltarea acestora tre"uie să se $acă urmărindu-se constant renta"ilitatea şi efcienţa
organizaţiei, iar pe termen lung, avanta!e pentru întregul personal al organizaţiei şi
pentru societate, prestigiul şi succesul acesteia. A"ordarea largă a conceptelor
sistemelor de management al calităţii a permis accesul, şi ulterior succesul, pe piaţă a
unei game largi de produse !aponeze (ulterior şi a produselor din Coreea de 'ud, 3aiGan,
'ingapore, etc*.
Conceptul de conducere a calităţii - HAII4: J a"ordat de aceştia, se "azează pe o
serie de principii şi tenici aplicate sistematic, cu cura! şi otăr+re şi au în vedere
următoarele aspecte:
 orientarea spre client#
 conceptul C.E.B.C. (CompanC Eide BualitC Control*#
 automatizarea#
 desciderea la sugestiile lucrătorilor, ale grupelor mici de lucru şi la propunerile
cercurilor pentru calitate#
 îm"unătăţirea productivităţii, utilizarea tenicilor de mentenanţă totală#
 relaţii de management participativ.
Pri-%i1ii ae ma-a.eme-#""i %ai#/0ii
,entru asigurarea unei a"ordări unitare a calităţii este importantă $ormularea unor
principii de "ază, care să fe luate în considerare în ela"orarea politicii calităţii.
% importanţă deose"ită se acordă sta"ilirii unor asemenea principii de "ază,
în cazul implementării unui sistem de management al calităţii. In literatura de
specialitate sunt $ormulate opinii di$erite privind principiile de "ază ale
managementului calităţii.
Con"erger, de e.emplu, pune accentul pe îm"unătăţirea continuă şi asigurarea
calităţii proceselor. &erii, delimitează următoarele principii de "ază: satis$acerea
clientului, calitatea pe primul plan, îm"unătăţirea continuă, implicarea întregului
personal.
'tora şi &ontaige consideră ca principii de "ază ale managementului calităţii:
anga!area conducerii, adeziunea întregului personal,îm"unătăţirea raţională a calităţii. In
opinia lui Kaist , aceste principii ar f următoarele: orientarea spre client, promovarea
principiului Lzero de$ecte;, îm"unătăţire continuă, accentul pe prevenire.
Muran consideră că, în Lmanagementul calităţii la nivelul întregii organizaţii;, este
deose"it de importantă $ormularea unei politici a calităţii, cu luarea în considerare a
următoarelor principii de "ază: orientare spre client, competitivitate, îm"unătăţirea
continuă a calităţii, internalizarea relaţiei client - $urnizor, iar operaţionalizarea acestor
principii este posi"ilă numai prin implicarea puternică a conducerii de v+r$ a
organizaţiei .In urma unei ancete organizate de I'%, în care au $ost implicate peste
1666 de organizaţii,şi care avea ca principal scop identifcarea principiilor care ar tre"ui
luate în considerare în procesul îm"unătăţirii continue a per$ormanţelor unei organizaţii,
N
în vederea satis$acerii cerinţelor clienţilor şi a tuturor părţilor interesate, au
$ost identifcate opt principii ale managementului calităţii:
- Oocalizare către client#
- =eadersip# Implicarea anga!aţilor#
- A"ordarea "azată pe proces#
- A"ordare sistemică a managementului#
- 1m"unătăţirea continuă#
- =uarea deciziilor pe "aza $aptelor#
- 2elaţie reciproc avanta!oase cu $urnizorii
).2.DE*INIREA CALIT+,II SERVICIILOR (EDICALE
1n sistemul de sănătate apar în mod continuu pierderi nepermise care induc costuri
mari pentru întreaga societate. Aceste pierderi sunt generate de mai multe cauze:
tenologii medicale
sauservicii de sănătate puţin efcace sau inefciente, variaţii mari ale per$ormanţei, practi
cii şi rezultatelor între diversele spitale, acces inegal la serviciile de sănătate,
insatis$acţia pacienţilor $aţă de serviciile primite, creşterea timpului de aşteptare pentru
primirea serviciilor de sănătate. 1n aceste condiţii, calitatea serviciilor medicale devine o
prioritate pentru $urnizorii de servicii de sănătate, manageri, pacienţi, terţul plătitor şi
organele guvernamentale în aceeaşi măsură. Ournizorii sunt doritori să îşi demonstreze
competenţa în spitale "ine dotate.
,acienţii sunt interesaţi să primească îngri!irile necesare, cu respectarea integrală
a drepturilor lor, în cel mai scurt timp posi"il, din partea $urnizorului pe care l-au ales ei.
,lătitorii sunt interesaţi să introducă standarde, indicatori şi criterii de calitate
în spitale pentru a ţine su" control costurile.
7e asupra tuturor, guvernul este cel care tre"uie să reglementeze sistemul sanitar
printr-o legislaţie care să $avorizeze aplicarea managementului calităţii în unităţile
sanitare, $acilit+nd munca $urnizorului şi apăr+nd pacientul de defcienţele din sistem.
7e aceea, su"iectul calităţii îngri!irilor de sănătate este unul e.trem de controvers
at, cu implicaţii at+t la nivel economic, fnanciar, tenologic, c+t şi în domeniul resurselor
umane şi organizaţionale.
&odalitatea în care managerii spitalelor a"ordează calitatea di$eră mult în $uncţie
dee.perienţa şi pregătirea fecăruia. 'copul revizuirii calităţii constă în îm"unătăţirea
continuă a calităţii serviciilor $urnizate şi a modalităţilor de a produce aceste servicii. în
acest sens, un "un management al calităţii constă în planifcarea, aplicarea practică,
controlul şi revizuirea măsurilor necesare modelării serviciilor şi proceselor, ast$el înc+t
să se răspundă permanent tuturor nevoilor principalilor actori implicaţi (clienţi, $urnizori,
fnanţatori*.
Conceptul de calitate este unul vast şi e.trem de dez"ătut în momentul de $aţă,
e.perţii în domeniu evidenţiind însă trei dimensiuni $undamentale:
- calitatea pro$esională - produsul) serviciul
îndeplineşte toate condiţiile sta"ilite de pro$esioniştii de top ai domeniului medical
(standarde de practică*#
-
calitatea din punctul de vedere al clientului (satis$acţia pacientului* - ce aşteaptă pacient
ul să o"ţină de la un anumit serviciu#
-
managementul calităţii totale - cea mai efcientă şi mai productivă modalitate deutilizare
a resurselor în cadrul limitelor sta"ilite de autorităţi) cumpărători (efcienţa*.
>
DE*INI,II ALE CALIT+,II SERVICIILOR (EDICALE
7e-a lungul timpului au $ost $ormulate mai multe defniţii ale calităţii în $uncţie de
dimensiunile pe care autorii le-au avut în vedere. Ast$el, %rganizaţia &ondială a 'ănătăţii
defneşte ;Calitatea sistemului de sănătate; ca ;nivelul atingerii scopurilor
intrinseci ale sistemului de sănătate pentru îm"unătăţirea sănătăţii şi capacităţii de
răspuns la aşteptările generale ale populaţiei;.
,e de altă parte, părintele conceptului modern de calitate, 7ona"edian, descrie
calitatea îngri!irilor de sănătate drept ;acele îngri!iri care se aşteaptă să ma.imizeze
dimensiunea "unăstării pacienţilor, lu+nd în considerare ecili"rul c+ştigurilor şi
pierderilor aşteptate, care apar în toate etapele procesului îngri!irilor de sănătateP;
(7ona"edian, 2660 *.
At+t pentru practica medicală, c+t şi pentru managementul sanitar au $ost defnite
nouă dimensiuni ale calităţii, ce $ormează "aza $urnizării serviciilor medicale:
 competenţa pro$esională - cunoştinţele)a"ilităţile)per$ormanţa ecipei medicale,
ale managerilor şi ale ecipei de suport#
 accesi"ilitatea $urnizarea serviciilor de sănătate nu este restricţionată de "ariere
geografce, sociale, culturale, organizaţionale sau economice#
 efcacitatea procedurile şi tratamentul aplicat conduc la o"ţinerea rezultatelor dori
te#
 efcienţa - acordarea îngri!irilor necesare, corespunzătoare, la costurile cele mai
mici#
 relaţiile interpersonale - interacţiunea dintre $urnizori, dintre $urnizori şi pacienţi
(clienţi*, dintre manageri, $urnizori şi plătitori, precum şi între ecipa de îngri!iri şi
comunitate#
 continuitatea - pacientul "enefciază de un set complet de servicii de sănătate de
care are nevoie, într-o ordine "ine determinată, $ără întrerupere, sau
repetarea procedurilor de diagnostic şi tratament#
 siguranţa risc minim pentru pacient de complicaţii sau e$ecte adverse aletratamen
tului ori alte pericole legate de $urnizarea serviciilor de sănătate#
 in$rastructura fzică şi con$ortul curăţenie, con$ort, intimitate şi alte aspecte
importante pentru pacienţi#
 alegerea pe c+t este posi"il, clientul alege $urnizorul, tipul de asigurare sautratame
ntul.
ASPECTE ALE CALIT+,II SERVICIILOR (EDICALE
Av+nd în vedere cele trei dimensiuni $undamentale ale conceptului de calitate
prezentate
încapitolul de introducere, calitatea îngri!irilor medicale are următoarele componente: cal
itatea pro$esională, satis$acţia pacientului şi managementul calităţii totale.
Cai#a#ea 3-.ri4irior me!i%ae. Cai#a#ea #e&-i%/51rofe$io-a/
Calitatea tenică a îngri!irilor medicale este raportată de o"icei la competenţa
tenică, respectarea protocoalelor clinice şi a gidurilor de practică, $olosirea măsurilor
de control al in$ecţiilor, in$ormare şi consiliere, integrarea serviciilor de sănătate,
management efcient.
4.istenţa acesteia conduce către un mediu de muncă efcace şi efcient, rezultate
pozitive ale tratamentului, urmate de satis$acţia pacientului şi, nu în ultimul r+nd, de
satis$acţia $urnizorului..
5
Qradul satis$acţiei practicianului este legat de calitatea actului medical,
dar derivă şi din condiţiile în care îşi des$ăşoară munca, iar e.istenţa satis$acţiei duce la
creşterea per$ormanţei. 1n concluzie, acesta este un $actor cauzal al nivelului calităţii
îngri!irilor de sănătate, deci poate f $olosit drept criteriu de evaluare a calităţii acestora.
Cai#a#ea i-#er1er$o-a/51er%e1"#/ !e 1a%ie-#5%ie-#
In mod o"işnuit, pacienţii nu posedă a"ilitatea sau cunoştinţele necesare evaluăriic
ompetenţei tenice a $urnizorului sau$elului în care au $ost $olosite măsurile de control ali
n$ecţiilor, dar ştiu cum se simt, cum au $ost trataţi şi dacă nevoile, aşteptările le-au $ost
îndeplinite.
4i se raportează adeseori la posi"ilitatea de a pune între"ări, şi pot aprecia un
serviciu medical ca find convena"il sau nu.
4.istenţa acestei dimensiuni a calităţii conduce către: comportamente pozitive din
partea pacientului (acceptarea recomandărilor, complianţă crescută la tratament,
continuitatea tratamentului, scăderea
ratei a"andonării tratamentului etc*, imagine pozitivă a serviciului de îngri!ire şi, cel mai
important, satis$acţia clientului)pacientului.
8neori, clientul aşteaptă de la medic mai mult dec+t acesta poate da. Alteori,
clientul are o vedere rigidă şi tinde să opună rezistenţă la ceea ce el consideră drept o
mi.tiune în pro"leme
personale. 7e aceea, percepţia pacientului asupra sănătăţii este mai degra"ă o
consecinţă dec+t un atri"ut al îngri!irilor de sănătate.
,rivită de specialişti, satis$acţia pacientului este un element al sănătăţii psiologic
e carein9uenţează rezultatele îngri!irilor şi impactul lor. 8n pacient satis$ăcut tinde
să coopereze cu medicul şi să accepte mai uşor recomandările acestuia.
'atis$acţia pacientului in9uenţează accesul la serviciile medicale - un
client satis$ăcut va reveni la medicul respectiv sau la unitatea sanitară respectivă. :e
putem aştepta însă ca rezultatele evaluării satis$acţiei pacientului să fe di$erite de cele
ale evaluării pro$esioniştilor.
Aceasta se înt+mplă deoarece pacientul se a.ează în special pe relaţiile
interpersonale pe care le percepe şi le poate evalua mai uşor, deşi sunt su"iective, spre
deose"ire de aspectele tenice sau de specialitate pe care le poate evalua mai greu.
In concluzie, evaluarea satis$acţiei pacientului reprezintă $elul în care $urnizorul
vine în înt+mpinarea valorilor şi aşteptărilor pacienţilor.
Cai#a#ea #o#a/
&anagementul Calităţii 3otale (&C3*, a treia dimensiune a calităţii, nu este un
concept nou,dar nu a $ost încă pe deplin dezvoltat în s$era serviciilor medicale. ,rin
Lcalitate totală; se înţelege at+t calitatea serviciilor c+t şi calitatea sistemului. &anagementul
calităţii totale e.tinde conceptul managementului calităţii,înglo"+nd at+t participarea c+t şi
motivarea tuturor mem"rilor organizaţiei.
&anagementul calităţii totale este un model organizaţional care
implică participare generală în vederea planifcării şi implementării unui proces de
îm"unătăţire continuă a calităţii ce depăşeşte aşteptările clienţilor.
Acest model pleacă de la premisa că 56R din pro"leme sunt pro"leme legate de
proces, nu de personal. Cele trei principii ale calităţii totale sunt:
- $ocalizarea pe client#
- îm"unătăţirea continuă a calităţii#
- lucrul în ecipă.

(o!e" %ai#/0ii
16
7upă apariţia conceptului de calitate totală, 7ona"edian a descris un nou model
tridimensional al calităţii - modelul structură J proces - rezultat, în acelaşi timp d+nd şi
defniţia următoarelor componente:
-Lstructură; - caracteristicile relativ sta"ile ale $urnizorului de îngri!iri, ale
tenicilor, instrumentelor
şi resurselor pe care le are la dispoziţie, caracteristicile organizaţiei şiin$rastructurii unde
munceşte#
-Lproces;- un set de activităţi care au loc în cadrul sta"ilit şi între $urnizor
şi pacient#elementele proceselor de îngri!iri de sănătate presupun calitate doar în
momentul în care a $ost sta"ilită o relaţie cu starea de sănătate dorită.
-Lrezultat;- scim"area în starea sănătăţii prezente şi viitoare a pacientului, care
poate f atri"uită îngri!irilor de sănătate acordate.
(o!ee !e 3mb"-/#/0ire a %ai#/0ii
4.istă patru principii importante care stau la "aza procesului de îm"unătăţire a
calităţii,rezumate în:
- $ocalizarea pe necesităţile)aşteptările pacientului (clientului* îm"unătăţirea
calităţii începe cu defnirea noţiunii de client şi înţelegerea necesităţilor)
aşteptărilor acestuia# în cadrul noţiunii de ;client;, fecare anga!at !oacă roluri
complementare, în servirea clienţilor şi în rolul de client pe care el însuşi îl are în
cadrul organizaţiei#
- $ocalizarea pe sisteme şi procesepro"lemele apărute în domeniul calităţii sedatore
ază adeseori defcienţelor e.istente în cadrul proceselor derulate în cadrul sistemu
lui, saueşecului în coordonarea proceselor a9ate în interrelaţie# dacă procesele
sunt defcitare, rezultatele vor f pe
măsură# îm"unătăţirea calităţii necesită înţelegerea proceselor relevante
şi a nivelurilor accepta"ile de variaţie în cadrul acestora#
- $ocalizarea pe crearea unui sistem de date care să stea la "aza luării deciziei
îm"unătăţirea proceselor necesită e.istenţa in$ormaţiei privitoare la modul de
$uncţionare# tre"uie sta"ilit un sistem o"iectiv de colectare a datelor relevante
pentru realizarea analizei#
- $ocalizarea pe participare şi lucrul în ecipă în îm"unătăţirea calităţii pentru
îm"unătăţirea calităţii, anga!aţii tre"uie să participe în procesele de scim"areiniţi
ate la nivelul sistemelor şi al proceselor. In procesul de îm"unătăţire a calităţii
e.istă mai multe modele care pot f utilizate de manageri. 7intre cele mai $recvent
utilizate sunt: ciclul ,7CA ('eGart şi 7eming*, modelul în 16 paşi
(MointCommission o$ Accreditation*, modelul OA74 (%rganizational 7Cnamics*.
STANDARDI'AREA CALIT+,II - Defi-i0ie
'tandardele reprezintă nivelul de per$ormanţă o"serva"il, realiza"il, măsura"il, agr
eat de pro$esionişti şi corespunzător populaţiei căreia i se adresează (Moint Commission
o$ Accreditation o$ Kealt Care %rganization*.
'tandardele descriu sisteme, $uncţii, procese şi activităţi, sta"ilind ţinte
de atins pentru $urnizorul de servicii medicale. 4le prezintă cea mai "ună succesiune a
acţiunilor în cadrul actului medical, stau la "aza creării gidurilor de practică medicală şi
sunt concepute de către comisii de e.perţi.
In mod normal, standardele reprezintă aşteptările pacienţilor, $urnizorilor, manager
ilor,terţului plătitor şi organismelor guvernamentale, preciz+nd nivelele de structură şi
per$ormanţă aşteptate din partea $urnizorilor.
Caracteristicile unui bun standard sunt:
11
- să fe măsura"il şi monitoriza"il, pentru a se putea şti în ce măsură se atinge
o"iectivul propus# nu este necesar să fe măsura"il numeric, ci să se poată evalua
dacă o"iectivul propus a $ost îndeplinit sau nu#
- să fe e.primat clar, pentru a nu naşte con$uzii dacă a $ost îndeplinit sau nu#
- să fe realistic şi realiza"il cu resursele e.istente# dacă standardul sta"ilit iniţial nu
coincide cu ce se cere de către plătitor, acest standard poate f treptat îm"unătăţit
(e.. diminuarea treptată a timpului de aşteptare a pacienţilor la serviciul de
radiologie*#
- să constituie un indicator al calităţii, nu numai uşor de monitorizat dar şi util#
- să fe concordant cu valorile şi scopurile organizaţiei#
- să fe practic şi aplica"il, uşor de evaluat. ,entru "una $uncţionare a unui spital
este nevoie de un set minim de standarde care să defnească un nivel minim
accepta"il al $urnizării de servicii de sănătate.
7e aceea, ele capătă valoare doar puse în practică. 'tandardele a!ută la sta"ilirea
reperului unde se a9ă organizaţia din punctul de vedere al calităţii şi al îm"unătăţirii
acesteia, şi la atingerea scopului propus utiliz+nd resursele e.istente.
Criteriile
,entru realizarea şi măsurarea standardelor se ela"orează criterii
care reprezintă elemente descriptive ale per$ormanţei, comportamentului,
circumstanţelor sau stării clinice (Moint Commissiono$ Accreditation o$ Kealt Care
%rganization*.
Criteriul poate f o varia"ilă sau un număr sta"ilit drept indicator al calităţii.
Caracteristicile unui criteriu:
- să fe măsura"il, concret#
- să fe specifc standardului pe care îl ilustrează#
- să realizeze o descriere clară a resurselor, comportamentului, procesului cerut sau
dorit#
- să fe uşor de identifcat#
- să fe relevant pentru nivelul de per$ormanţă descris#
- să fe realist, posi"il de atins#
- să fe clar, uşor de înţeles#
- să suporte o eventuală modifcare periodică.
Con$orm modelului 7ona"edian, criteriile se clasifcă în criterii de:
- structură (legate de clădiri, mediu, in$rastructură, organizaţie, servicii desuport, $ar
macie, la"orator, tenologie, resurse umane, e.pertiză,a"ilităţi ale personalului,
proceduri in$ormaţionale*#
- proces (legate de proceduri de prevenţie, diagnostic şi tratament,documentare,
relaţie medic-pacient etc*#
- rezultat (rate in$ecţii nozocomiale, mortalitate, $atalitate, raportate la
o anumită procedură etc*.
&ăsurarea standardelor şi sta"ilirea $aptului că au $ost atinse, sau nu, se $ace prin
mai multe metode, sta"ilite tot de e.perţii care au creat standardele, cele mai $recvente
metode find controlul înregistrărilor, o"servarea directă, anceta pacienţilor.
Oaptul că nu e.istă o defnire universal acceptată a calităţii, că standardizarea
pune accentul
pe documentaţie,uneori cre+nd un sistem "irocratic, şi $aptul că deseori asigurarea
complianţei personalului la sistemul calităţii este lăsată integral la latitudinea conducerii,
creează puncte sla"e în relaţiile terţului plătitor cu spitalele. Aceste puncte vor putea f
depăşite în momentul în care conducerea spitalelor va înţelege o"ligativitatea
standardizării şi necesitatea introducerii sistemelor de calitate.
G&i!"rie !e 1ra%#i%/ me!i%a/
12
2ealizarea de standarde privind modul de acordare a serviciilor medicale este
unul dintre su"iectele cele mai disputate în momentul actual peste tot în lume. % cauză
importantă a acestui $apt este reprezentată de lipsa de consens între specialişti, privind
indicaţiile corespunzătoare pentru multe $orme de conduită terapeutică.
în aceste circumstanţe, au apărut gidurile de practică medicală.
,rin defniţie, gidurile de practică medicală sunt: ;specifcaţii standardizate
pentru îngri!irea medicală, dezvoltate printr-un proces ofcial, care încorporează cele mai
"une dovezi ştiinţifce ale efcacităţii cu opinia e.perţilor;.7ezvoltarea gidurilor de
practică se "azează nu numai pe opiniile e.perţilor din domeniu, dar şi pe studiile
e.istente în literatura de specialitate, de o"icei find "azate pe dovezi.
'copul e.istenţei gidurilor de practică este instituirea unei practici medicale de
calitate şi crearea unui $undament etic pentru practicieni.
Qidurile de practică sunt $olosite ca instrument pentru îm"unătăţirea calităţii actu
lui medical.
Apar $recvent pro"leme datorită unor giduri de practică de calitate îndoielnică
sau care conţin recomandări contradictorii. Ast$el, apare necesitatea unei a"ordări
comune, valide, clare în vederea dezvoltării gidurilor de practică.
,rocesul de dezvoltare, implementare şi modernizare permanentă a gidurilor de
practică este deose"it de costisitor şi de aceea nu este indicată ela"orarea lor dec+t
pentru a$ecţiunile care îndeplinesc anumite condiţii şi anume:
- sunt prezente la un număr mare de pacienţi#
- determină costuri crescute pentru sistemul de sănătate#
- e.istă cercetări (studii* în domeniu#
- prezintă un mare interes pentru medici.
&otive pentru ela"orarea gidurilor de practică:
- pro$esionalizarea#
- responsa"ilizarea#
- efcienţa.
Atingerea acestor trei o"iective - pro$esionalizarea, responsa"ilizarea şi efcienţa J
reprezintă idealul.
1n practică însă, programele de dezvoltare a gidurilor nu reuşesc să le
îndeplinească pe toate. 7e aceea, este $oarte important să se specifce de la început cine
este responsa"il de programul de ela"orare.
4ste evident că programele ela"orate de guvern şi)sau casa de asigurări vor ;croi;
de la început o imagine di$erită de cea produsă de către asociaţiile pro$esionale sau de
institutele de cercetare.
Actorii din sectorul sanitar au interese di$erite, iar aceste motivaţii se vor re9ecta
în natura, şi, posi"il, e$ectul programelor.
&etodologia de dezvoltare $olosită în practică pentru introducerea
gidurilor de practică cuprinde următoarele principale etape:
1. design si dezvoltare#
2. diseminare#
0. adaptare la nivel local#
<. implementare#
?. evaluare.
4.istă mai multe modalităţi de utilizare a gidurilor de practică printre care:
- utilizarea voluntară de către medici S ei pot să decidă asupra utilizării gidurilor
de practică# standardele conţinute de gidurile de practică sunt aşa numitele
standarde ;so$t;, pe care medicul sau unitatea sanitară pot să le urmeze, dar nu
sunt o"ligatorii sau nu sunt de impus pentru acreditare#
- utilizarea gidurilor de practică ca standarde pentru asigurarea calităţii, necesare
certifcării sau acreditării S s-a dovedit că duc la rezultate mai "une, în condiţiile
în care standardele ;so$t; se trans$ormă în standarde ;ard;, o"ligatorii.
- ram"ursarea serviciilor în $uncţie de utilizarea gidurilor de practică S ar f
cea mai efcientă metodă de eliminare a îngri!irilor necorespunzătoare, dacă
10
aceste servicii necorespunzătoare nu ar f ram"ursate# unele case de asigurări din
alte ţări $olosesc $orme ale gidurilor de practică pentru pre atestare, dar nu
în 2om+nia.

S#a-!ar!ee ISO 3- %ai#a#e
Aceste standarde internaţionale, defnite pentru prima oară în 15N5, în cadrul unui
grup de lucru $ormat din apro.imativ 1>6 comitete tenice, au avut drept scop realizarea
standardizării în domeniul generic al managementului calităţii, incluz+nd sistemele de
calitate, asigurarea calităţii,tenologiile de suport generice, inclusiv standardele
care $urnizează gidarea în selecţia şi utilizarea acestor standarde.
,entru a se asigura relevanţa standardelor privind sistemele de management al
calităţii, în condiţiile scim"ării permanente a necesităţilor şi aşteptărilor în economia de
piaţă, %rganizaţia Internaţională pentru 'tandardizare le revede şi le a!ustează periodic
(ultima revizie a $ost realizată în anul 2666*. Aceste standarde
îşi au originea în industrie, nu au nimic Lspecifc; pentru sănătate, dar reprezintă cadrul
general pentru asigurarea unui management al calităţii.
1n anul 2661 a apărut standardul IEA 1: 2661- 'isteme de management al calităţii
Jlinii directoare pentru îm"unătăţirea proceselor în organizaţii de servicii de sănătate.
%rganizaţia Internaţională pentru 'tandardizare (I'%* a defnit un set de standarde,
pentru care e.istenţa complianţei la nivelul unei organizaţii semnifcă asigurarea unui
rezultat de calitate.
Aceste standarde reprezintă un set de cerinţe de "ază pentru orice sistem de
management al calităţii totale. ,rintre cerinţele standardelor I'% pentru servicii e.istă
unele aplica"ile instituţiilor $urnizoare de îngri!iri de sănătate:
- e.istenţa unui scop "ine defnit,
- responsa"ilităţi "ine defnite pentru anga!aţi,
- specifcaţii clare pentru servicii, at+t glo"al, c+t şi pentru fecare client, specifcaţii
înţelese şi acceptate de către aceştia,
- procese clar defnite pentru realizarea specifcaţiilor,
- mi!loace de monitorizare a proceselor şi a rezultatelor acestora,
- evaluare periodică a proceselor şi a efcacităţii acestora,
- rectifcare sistematică a erorilor,
- investigare sistematică a erorilor pentru prevenirea recurenţei lor,
- mi!loace de asigurare a calităţii "unurilor şi serviciilor primite,
- întreţinere sistematică a ecipamentelor pentru asigurarea acurateţei şi fa"ilităţii
acestora,
- identifcare clară a nevoilor de $ormare şi califcare a personalului, cu
demonstrarea aplicării practice a competenţelor individuale,
- înregistrări care să documenteze toate elementele de mai sus,
- reevaluare periodică a tuturor elementelor de mai sus de către conducerea
organizaţiei.
4ste nevoie ca şi în spitale să se creeze şi implementeze sisteme de management
al calităţii. 7eşi actul medical propriu-zis nu este inclus în acest sistem al calităţii, ci ţine
de activitatea de evaluare a personalului
şi acreditarea unităţii, sistemul calităţii are în vedere tot ce ţine de in$rastructură, mediu
de îngri!ire, logistică, tenologie, servicii de suport.
'istemul de management al calităţii va f însoţit de manualul calităţii care va
descrie activităţile şi procesele din organizaţie, alocarea responsa"ilităţilor şi
documentaţia însoţitoare.
Principiile sistemelor de management al calităţii
1<
'tandardele din seria I'% 5666:2666 reprezintă o oportunitate de a $ace
organizaţia mai efcientă prin cele > principii de management al calităţii ce re9ectă cele
mai "une practici de management. Aceste principii sunt:
- orientarea către client,
- leadersip participativ,
- implicarea anga!aţilor,
- a"ordarea "azată pe proces,
- a"ordarea managerială "azată pe sistem,
- îm"unătăţirea continuă,
- a"ordarea luării deciziilor pe "aza de dovezi,
- relaţii reciproc avanta!oase între clienţi-$urnizori-plătitori.
In 2om+nia, aplicarea standardelor I'% se $ace în unităţile sanitare la nivel de
la"orator,sterilizare şi imagistică medicală, însă se poate e.tinde şi la serviciile au.iliare
tip curăţenie, "ucătărie etc.
,rin %rdinul comun al preşedintelui Casei :aţionale de Asigurări de 'ănătate, al
&inistrului 'ănătăţii şi Oamiliei şi al preşedintelui Colegiului &edicilor din 2om+nia
nr.??5)>N<) <61N )2661 s-au înfinţat nucleele de calitate,
în unele unităţi spitaliceşti din ţară. Acestea asigură constant şi permanent
monitorizarea internă a calităţii.
8lterior s-a ela"orat &etodologia de lucru privind înfinţarea şi $uncţionarea
nucleelor de calitate apro"ată prin %rdinul comun al preşedintelui Casei :aţionale de
Asigurări de 'ănătate, al &inistrului 'ănătăţii şi Oamiliei şi al preşedintelui Colegiului
&edicilor din 2om+nia nr.F6<)1165)<>N )$e"ruarie 2662.
%"iectivele nucleelor de calitate sunt:
 pe termen scurt:
 autoevaluarea activităţii din punctul de vedere al calităţii serviciilor medicale
$urnizate#
 efcientizarea activităţii, urmărind îm"unătăţirea continuă a calităţii#
 modifcarea comportamentului personalului unităţii spitaliceşti, prin creşterea
atenţiei acordate pacientului#
 evaluarea satis$acţiei pacienţilor#
 pe termen mediu:
 selectarea şi defnitivarea unor standarde şi criterii de calitate aplica"ile şi
accepta"ile la nivel naţional#
 realizarea unui clasament al spitalelor cuprinse în studiu după criteriile de calitate,
pe "aza puncta!elor acceptate de comun acord de toate părţile#
 pe termen lung:
 proiectarea şi implementarea unui sistem de management al calităţii con$orm I'%
5661:2666 în unităţile spitaliceşti#
 plata serviciilor medicale în mod di$erenţiat, ţin+nd cont şi de standardele de
calitate atinse de spitalul respectiv.
MĂSURAREA CAL!Ă"
&ăsurarea calităţii reprezintă identifcarea sistematică a nivelului actual al calităţii
realizat de o unitate sau un sistem, şi constă în cuantifcarea nivelului de per$ormanţă
con$orm standardelor prevăzute. ,rimul pas în procesul de măsurare a calităţii constă
din identifcarea ariilor de îm"unătăţire.
Activităţile de asigurare a calităţii incluse în măsurarea calităţii sunt:
- evaluarea internă a calităţii,
- monitorizarea calităţii,
- evaluarea e.ternă a calităţii.
4valuarea calităţii este un pas al asigurării calităţii care include $urnizarea $eed-
"acTului, $ormarea şi motivarea personalului şi crearea de soluţii de îm"unătăţire a
calităţii. 4valuarea se poate realiza prin mai multe metode cum ar f:
1?
- o"servarea serviciilor (de către o"servatori e.perţi, supervizori, tenică peer
revieG*,
- evaluarea satis$acţiei pacientului,
- tenica pacientului anonim (evaluatorul !oacă pentru o zi rolul de pacient*,
- revederea datelor înregistrate,
- testări ale personalului medical,
- anceta personalului medical,
- anceta la e.ternarea pacientului.
7istorsiunile induse de aceste metode tind fe către supraestimarea per$ormanţei,
fe către nerealizarea ei su" o"servaţie directă. 7e asemenea, per$ormanţa individuală
poate varia de la o zi la alta datorită $actorilor de natură personală, ai medicului şi
pacientului.
).6. INDICATORI DE CALITATE
1n procesul de îm"unătăţire continuă a calităţii, at+t managerii c+t şi personalul din
su"ordine vor f con$runtaţi cu numeroase pro"leme. ,entru rezolvarea pro"lemelor,
aceştia pot utiliza di$erite tenici şi instrumente, dar înainte de toate tre"uie ierarizate
pro"lemele şi apoi $oarte "ine defnite cele sta"ilite spre rezolvare. ,entru defnirea
pro"lemelor este necesară înţelegerea modului în care aceasta a$ectează des$ăşurarea
procesului. (I&'', 2666*
Ce sunt indicatorii de calitate#
Indicatorii reprezintă instrumente ce pot $urniza in$ormaţii despre $recvenţa, nivelul
,amploarea, gravitatea etc. unei pro"leme.
8n indicator este e.presia unei caracteristici sau a unei varia"ile specifce pentru o
anumită pro"lemă# este operaţionalizarea varia"ilei)varia"ilelor care defnesc pro"lema.
Cel mai $recvent, indicatorii sunt utilizaţi pentru a diagnostica o situaţie, a compar
a două populaţii sau procese av+nd aceeaşi caracteristică, a evalua comparativ variaţiile
în timp şi spaţiu a două sau mai multe caracteristici (I&'', 2666*.
Indicatorul se defneşte printr-un raport numărător-numitor. :umărătorul reprezint
ă $enomenele o"servate, iar numitorul reprezintă valoarea cu care se doreşte
compararea (standardul, populaţia generală, valoarea de re$erinţă*.
7e e.emplu: proporţia de cazuri de e.plorări radiologice la pacienţii cu dia"et, într-
o lună de zile, în spitalul U:
a V număr e.plorări radiologice la pacienţi dia"etici, pe lună, în spitalul U,
" V număr pacienţi dia"etici, pe lună, în spitalul
U,, V proporţia)indicatorul.
:umărător: a
------ V,
:umitor: "
Oenomenul este măsurat în timp şi spaţiu şi permite cuantifcarea unor nevoi pentr
u îm"unătăţirea calităţii unui serviciu (în cazul prezentat, indicatorul poate a!uta la
planifcarea serviciului de radiologie, pentru evitarea prelungirii timpului de aşteptare,
aciziţia de materiale,. etc*.
Cum se construie$te un indicator de calitate#
,entru construirea unui indicator sunt necesari următorii paşi:
- descrierea c+t mai e.actă a $enomenului ce se doreşte măsurat#
- identifcarea aspectelor măsura"ile în $enomenul descris#
- descrierea indicatorului#
- sta"ilirea $ormulei de calcul#
- determinarea sursei de in$ormaţii pentru numărător şi numitor#
- defnirea limitelor superioară şi in$erioară pentru indicatorul construit.
1F
7upă descrierea $enomenului, indicatorii ce urmează a f construiţi tre"uie să
răspundă la între"ări de tipul: c+t de $recvent este $enomenul, c+nd, unde se produce şi
pe cine a$ectează.
Ast$el,indicatorii de calitate pot măsura aspecte ale procesului, structurii sau rezult
atelor. 1n cazul
serviciilor de sănătate, indicatorii de calitate o$eră in$ormaţii asupra accesului, rezultatelo
r,e.perienţei pacienţilor şi procesului de acordare a îngri!irilor de sănătate.
%dată clarifcat ce anume măsurăm, indicatorii pot f compuşi şi calculaţi
sta"ilind modul de e.primare (număr, proporţie, rată, incidenţă, prevalentă etc*.
,entru a utiliza indicatorii, tre"uie ulterior identifcate sursele din care pot f culese
datele (surse
directe, documente, in$ormaţii,statistici, o"servaţia directă, cercetarea consensului*.
In$ormaţia o"ţinută tre"uie prelucratămatematic (rapoarte, proporţii, medii, tendin
ţe etc* şi e.primată în manieră grafcă prin ta"ele, istograme, grafce. ,entru ca un
indicator construit să-şi demonstreze utilitatea, este nevoie să fe comparat cu un termen
de re$erinţă sau cu un nivel de calitate standard. Acest standard poate f: o normă
tenică, per$ormanţa istorică a unei activităţi, nivel minim sau ma.im, $uncţie de
posi"ilităţile de intervenţie.
Ce tipuri de indicatori de calitate se pot construi#
Indicatorii de acces evaluează măsura în care pacienţii primesc îngri!iri de
sănătate corespunzătoare şi la timp (de e.: internări posi"il evita"ile, de e.emplu, prin
imunizare etc*. Ast$el de indicatori pot genera in$ormaţii distorsionate find limitaţi de
e.istenţa "azei materiale necesare acordării de îngri!iri medicale
adecvate situaţiei medicale şi de variaţiile de practicămedicală.Indicatorii de rezultat se
re$eră la starea de sănătate a unui pacient căruia i-au $ost acordate îngri!iri de sănătate
(e.: procent de pacienţi cu in$ecţii postoperatorii, procent de pacienţi cu recidive etc*.
Aceşti indicatori pot sugera ce servicii necesită îm"unătăţiri, dar pentru $ocalizarea
adecvată a intervenţiilor, este necesară determinarea unor indicatori de structură şi de
proces. ,entru acest tip de
indicatori, distorsionarea rezultatelor poate apărea ca urmare anumărului mic de cazuri
ce nu permit generalizarea. 7e asemenea, sunt sensi"ili la aspecte e.terne, cum ar f,
modalitatea de internare, statutul social, terenul genetic al pacienţilor etc. Acest tip de
indicatori sunt cel mai greu acceptaţi de pro$esioniştii din sănătate.
4.perienţa pacienţilor poate f cuantifcată în urma cestionării acestora sau
a o"servaţiei directe. 7e multe ori rezultatele depind de regiunea geografcă, aspecte
culturale. Indicatorii de proces evaluează un serviciu de sănătate $urnizat unui pacient.
7e o"icei se re$eră la complianţa pacienţilor la medicaţie sau recomandări, put+nd
identifca şi mai "ine nivelul la care sunt necesare intervenţiile (de e.: procent
de pacienţi satis$ăcuţi de tratament, procent de pacienţi ce au necesitat scim"area
tratamentului, naşteri prin cezariană $ără indicaţie etc*.
Indicatorii de rezultat şi de proces au $ost $oarte mult diversifcaţi prin introducerea
sistemului de clasifcare în grupe de diagnostice şi a clasifcării procedurilor. 7atele
administrative o"ţinute ast$el relativ uşor, prin raportări o"ligatorii lunare, pe un număr
mare de cazuri, au permis dezvoltarea unor
indicatori de calitate cu costuri mici, aplica"ili la populaţia generală. Aceşti indicatori pot
$urniza in$ormaţii screening privind potenţiale pro"leme de siguranţa pacienţilor,e$ecte
adverse, evaluarea riscului de erori medicale, în special la nivel de spital, structurile cele
mai mari consumatoare de resurse în orice sistem de sănătate din lume. ,e "aza lor
se pot dezvolta analize mai detaliate ale calităţii la nivelul unor spitale cu rate scăzute de
rezultate. 7e e.emplu, un spital la care se determină rate crescute de utilizare a
anumitor proceduri costisitoare poate ridica suspiciuni de utilizare inadecvată a acestor
proceduri.
,rintre criticile aduse acestor indicatori sunt:
1N
- datele administrative nu iau în considerare toate complicaţiile unui caz
- defnirea în sine a unor diagnostice)proceduri este vagă şi poate genera gruparea
mai multor cazuri eterogene
- raportarea incompletă cauzată fe de greşeli, fe de teama de
consecinţe, opro"riu pu"lic, generează suspiciuni în legătură cu acurateţea
datelor
Cum se selectea%ă un indicator de calitate#
2ealizarea unei analize a calităţii serviciilor de sănătate $urnizate de
o organizaţie presupune selectarea
unui set de indicatori specifci. In ultimii ani, a $ost dezvoltat un număr impresionant de
indicatori de calitate, în principal din cauza lipsei unor defniţii standard a conceptelor.
3otuşi,indi$erent de scopul analizei, preluarea unor indicatori de!a dezvoltaţi sau
generarea unora noi tre"uie să ţină cont de următoarele criterii de selecţie:
- colectarea de date tre"uie să fe uşoară#
- datele tre"uie să fe reprezentative pentru populaţie#
- datele tre"uie să fe disponi"ile lunar)anual#
- datele să fe din sursă sigură, verifca"ilă, recunoscută#
- să ai"ă capacitate de avertizare asupra e.istenţei unei pro"leme#
- să fe uşor de interpretat#
- să fe sensi"ili la modifcări mici ale datelor#
- să fe micşorată la ma.im posi"ilitatea de distorsionare a rezultatelor#
- să fe aplica"ili la populaţia generală#
- să poată f aplicaţi di$eritelor grupuri populaţionale (rase, se.e,
grupuri sociale,grupuri etnice etc*, $ără să ai"ă nevoie de modifcări, a!ustări#
- să poată f integraţi în alte seturi de indicatori dezvoltaţi#
- să ai"ă utilitate pentru dezvoltarea de politici de sănătate#
- să permită modifcări.
Cum se utili%ea%ă indicatorii de calitate#
1n general indicatorii de calitate sunt utilizaţi pentru îm"unătăţirea calităţii, în scop
de evaluare şi pentru cercetare.
&mbunătăţirea calităţii
Indicatorii de calitate pot servi la îm"unătăţirea calităţii at+t la nivelul unei
organizaţii c+t şi la nivelul unui sistem $urnizor de îngri!iri de sănătate.
,entru a îm"unătăţi calitatea într-o organizaţie sunt necesari următorii paşi:
- identifcarea pro"lemelor ce pot f îm"unătăţite,
- selectarea măsurilor adecvate şi utilizarea lor în vederea o"ţinerii unei evaluări de
"ază a practicii medicale,
- utilizarea măsurilor adoptate pentru monitorizarea e$ectelor şi e$orturilor de
îm"unătăţire a per$ormanţei.
2ezultatele unui indicator de calitate de "ază pot f utilizate pentru mai "una
înţelegere a unei pro"leme de calitate, $urnizează motivaţia pentru scim"are şi sta"ilesc
o "ază pentru comparaţii între organizaţii sau în timp.
2ezultatele de "ază permit utilizatorului să prioritizeze ariile ce necesită
îm"unătăţiri. 2ezultatele o"ţinute în urma măsurătorilor repetate ale per$ormanţelor
clinice pot f utilizate în programele de îm"unătăţire internă a calităţii şi evaluarea
îm"unătăţirii per$ormanţei în urma e$orturilor de scim"are.
Indicatorii de calitate pot f utilizaţi şi în evaluări e.terne, la nivel naţional sau
regional, pentru stimularea organizaţiilor ce $urnizează servicii de sănătate de a adopta
măsuri interne de creştere a calităţii. 7e o"icei, "enefciarii
1>
unor ast$el de evaluări e.terne sunt ciar organizaţiile participante sau instituţii
fnanţatoare. Ast$el de evaluări sunt realizate de instituţii care colectează date periodic,
le verifcă validitatea şi întocmesc rapoarte privind calitatea serviciilor de sănătate
$urnizate, în $ormate ce permit, pe de o parte, comparaţii directe între $urnizori, dar şi
clasifcări ale acestora.
E'aluarea per(ormanţelor
8tilizarea indicatorilor de calitate în scopul evaluării per$ormanţelor include luarea
deciziilor de către
cumpărător sau consumator, acreditare şi evaluare e.ternă a calităţii. 7e asemenea,
utilizarea indicatorilor pentru evaluarea per$ormanţelor poate f similară cazului
îm"unătăţirii e.terne a calităţii, aceeaşi organizaţie put+nd să utilizeze măsurarea
calităţii în am"ele scopuri, dar, în acest caz, validitatea şi recunoaşterea generală a
indicatorilor tre"uie să fe $oarte mare. Aceasta permite asigurarea unor comparaţii
corecte şi asigură realizarea indicatorilor de per$ormanţă predefniţi.
Wenefciarii unor ast$el de evaluări ale per$ormanţei sunt de o"icei, cumpărătorii de
servicii de sănătate (fnanţatorii sau pacienţii*.
Interesul lor principal este de a $olosi ast$el de date pentru selectarea $urnizorilor
sau acordarea de
"enefcii fnanciare în vederea recunoaşterii per$ormanţelor. Compararea grupurilor de $u
rnizori pe "aza datelor de per$ormanţă permiteclasifcarea acestora pe arii clinice, servicii
$urnizate etc. 8nii $urnizori de servicii de sănătate o"işnuiesc să transmită la intervale
regulate ast$el de evaluări ale per$ormanţelor pentru "enefciari. 1n ultimii ani, e.istă
numeroase e.emple de încercări de plată a $urnizorilor de servicii de sănătate pe "aza
analizelor de calitate. 8neori, $urnizorii de servicii de sănătate pot f ei înşişi "enefciarii
unor ast$el de evaluări pentru implementarea unor programe de îm"unătăţire internă a
calităţii în vederea acreditării.
Cercetare
Indicatorii de calitate sunt utilizaţi în cercetare pentru dezvoltarea sau producerea
de noi in$ormaţii privind sistemul de sănătate ce pot f generalizate la un număr mare
de organizaţii şi determină "aza de dezvoltare a politicilor de sănătate. Cercetarea
calităţii este adesea necesară în evaluarea programelor, a impactului scim"ărilor
generate de di$eritele politici de sănătate asupra calităţii îngri!irilor de sănătate.
8tilizarea indicatorilor de calitate în scop de cercetare, încomparaţie cu utilizarea
lor în alte scopuri, necesită o"ţinerea de date pe loturi mari şi analize comple.e. 3otuşi,
utilizarea indicatorilor de calitate şi pentru alte scopuri devine e.trem de utilă şi pentru
cercetare.
CAP. II. INFECŢIILE NOSOCOMIALE ÎN CHIRURGIA ONCOLOGICĂ
2.). CADRU GENERAL
In$ectia nozocomiala a devenit una din pro"lemele ma!ore ale asistentei medicale
contemporane. &or"iditatea crescuta si omniprezenta, consecintele ei, inclusiv
letalitatea, precum impactul negativ in starea de sanatate a celor ingri!iti, stresul psiic
apasator asupra o$ertantilor deservicii medicale si pierderile economice rezultate din
costurile ingri!irilor suplimentare, impun adoptarea unor strategii $eza"ile si priorizate, cu
o"iective orientate spre implementarea unor masuri de prevenire si limitare (control* ale
in$ectiilor nozocomiale.
,e parcursul istoriei omenirii e.ista nenumerate dovezi pentru prezenta in randul
populatiei a unor "oli in$ectioase care au produs epidemii sau pandemii devastatoare Jcu
15
pierderi umane insemnate- (ciuma, variola, pesta, olera, poliomielita, di$teria, gripa,
etc.* sau care au evoluat endemic, mai putin zgomotos, dar cu consecinte tot atat de
insemnate in mor"iditate si mortalitate(siflisul, malaria, tetanosul, epatita virala W si C,
in$ectia KI/, etc.*.
Caracteristica comuna a acestor "oli PclasiceP a $ost aceea ca au a$ectat, in
ma!oritatea cazurilor, persoane sanatoase din populatie ) comunitate, cu o stare de
sanatate neatinsa de in$ectia respectiva pana la aparitia ei incolectivitate ) comunitate )
populatie.
In controlul si limitarea gravitatii sau e.tinderii acestor "oli
transmisi"ile, perioada anilor 1506-15<6 si anii urmatori ai secolului UU, au adus mi!loace
importante de actiune prin: descoperirea cimioterapeuticelor ) anti"ioticelor, per$ection
area preventiei prin vaccinare si prin dezvoltarea tenicilor medicale de ingri!iri.
Ast$el, o serie de "oli in$ectioase transmisi"ile au devenit eradicate (variola*,
sporadice sau eliminate teritorial(poliomielita, di$teria, tetanosul* sau controlate atat
prin terapie etiologica (siflisul, olera, pesta*cat si prin imunoprofla.ie specifca (di$teria,
tetanosul, epatita W*.
In mod parado.al, concomitent cu dezvoltarea cunostintelor medicale, a
tenologiei de investigare si a metodologiei ingri!irilor, in zilele noastre cel putin >6 de
in$ectii, cu agenti etiologici ("acteriani, virali, parazitari si micotici* veci si cunoscuti, dar
semnifcativ modifcati sau, dimpotriva cu agenti etiologici nou descoperiti,
patogeni sau $acultativ patogeni, produc serioase pro"leme de "oala PsecundaraP la
pacientii ingri!iti, in primul rand in spitale, dar nu numai.
Caracteristica comuna a acestor in$ectii, pe langa inde.ul de gravitate crescut si
difcultatile privind efcienta terapiilor o"isnuite, este aceea ca ele apar la persoane cu
di$erite "oli pentru care primesc ingri!iri medicale si care, prin "oala de "aza sau prin
terapia primita, au o defcienta imuna mai mult sau mai putin accentuata, cu limitarea
posi"ilitatilor de aparare prin mi!loacele "iologice naturale, proprii, $ata de in$ectii. Ast$el,
acesti pacienti sunt deose"it de vulnera"ili in contractarea unor in$ectii, prin mecanisme
de transmitere a in$ectiei corela"ile cu agresiunile din mediul de spital,tenica ingri!irilor
medicale primite si pro$esionalitatea cu care sunt Pprote!ateP de catre prestatorii
ingri!irilor medicale.
=egislatia romana in vigoare, %rdinul &inistrului 'anatatii (%rd. &'* nr. 55< din
266<, defneste notiunea de in$ectie nozocomiala dupa cum urmeaza: PIn$ectia
nozocomiala este in$ectia contractata in spital sau in alte unitati sanitare cu paturi si se
re$era la orice "oala datorata microorganismelor, "oala ce poate f recunoscuta clinic sau
micro"iologic, care a$ecteaza fe "olnavul datorita internarii lui in spital sau ingri!irilor
primite, fe pacientul spitalizat sau in tratament am"ulatoriu, fe personalul sanitar
datorita activitatii sale, indi$erent daca simptomele "olii apar sau nu in timp ce persoana
respectiva se a9a in spitalP.
,entru ca o in$ectie sa fe dovedita ca nozocomiala, tre"uie sa nu e.iste dovada ca
in$ectia era prezenta sau nu in perioada de incu"atie in momentul internarii in spital. :u
se considera in$ectie nozocomiala in$ectia asociata cu o complicatie sau o e.tindere a
unei in$ectii prezente la internare precum si in$ectia transplacentara la nou-nascut.
7ezvoltarea continua a cunostintelor medicale si comple.itatea progresiva a
tenicilor deingri!iri, in mod parado.al, cresc masa pacientilor e.pusi la riscul contractarii
unei in$ectii.
In paralel cu aceasta crestere a numarului de e.pusi riscului, constatam o crestere
semnifcativa
sicontinua a numarului de in$ectii, cu tot e$ortul indreptat spre per$ectionarea metodelor
de prevenire ) evitare a in$ectiei.
'unt clasice si unanim acceptate cateva elemente principale,recunoscute ca riscuri
pentru in$ectia nozocomiala, dupa caz, de utilitate pentru evitarea in$ectie inozocomiale
in cazul supravegerii ) controlului acestora:
- starea "iologica a persoanei ingri!ite (varsta,
supraponderalitate, su"nutritie, alcoolism,$umat, "oli cronice consumptive,
26
imunosupresie naturala sau postterapeutica, interventii invazive recente,
implanturi si proteze in antecedente, etc.*#
- numarul si durata interventiilor si investigatiilor invazive recente sau
actuale, intu"atie, respiratie asistata, cateterism vascular central sau peri$eric,
sonda de alimentare sau naso-gastrica, cateterism uretro-
vezical, medicatia, inclusiv conduita pro$esionala privind utilizarea anti"ioticelor,
etc.#
- pregatirea pro$esionala a personalului medical, conduita privind utilizarea
anti"ioticelor, durata si
$recventa relatiei pro$esionale intre "olnav si personalul de ingri!ire,comportament
ul privind conditiile de igiena a ingri!itorului si asistatului, spalarea )
decontaminarea mainilor ingri!itorului, igiena alimentatiei "olnavului, etc.#
- intretinerea conditiilor de igiena din mediul de acordare al ingri!irilor si al spatiilor
cone.e,dotarea unitatii cu utilitati, materiale sanitare si tenica medicala, starea
economico-fnanciara a unitatii, etc.#
- cunostintele pro$esionale si comportamentul adecvat pentru respectarea principiul
ui precautiunilor universale.
In conte.tul comple. al determinantilor si conditiilor $avorizante ale in$ectiilor
nozocomiale se considera, pe "aza statisticilor de specialitate consacrate acestui su"iect
ca o treime din in$ectiile nozocomiale nu sunt eradica"ile (sunt o realitate inevita"ila,
insotitoare ale ingri!irilor medicale*, o treime sunt doar partial evita"ile prin
supravegerea atenta a conditiilor $avorizante si de risc, respectiv comportament
preventiv adecvat, individualizat si pro$esionist, in toate prestatiile$urnizate pe toata
durata ingri!irilor, in timp ce o treime sunt in$ectii nozocomiale evita"ile in cazul
respectarii conditiilor anterior evocate.
,e "aza datelor din literatura de specialitate, in tarile dezvoltate socio-economic si
cu un sistem de asistenta medico-sanitara $unctionala, cu tot e$ortul pro$esional si
material, ponderea in$ectiilor nozocomiale este intre ? si 21 la suta din asistati si are o
tendinta o"iectiv prognoza"ila pentru o crestere in continuare.In 2omania, desi unele
investigatii ) evaluari tintite indica o $recventa considera"ila
pentruin$ectiile nozocomiale, ponderea in$ectiilor nozocomiale recunoscute, diagnosticat
e si ) sauraportate este in cele mai multe unitati de asistenta medicala cu paturi, mult
su" 1 la suta din cei asistati medical.
=a ora actuala, mor"iditatea prin in$ectiile nozocomiale este semnifcativ crescuta
in toate tarile lumii, motiv pentru care ea a devenit o pro"lema prioritara de sanatate
pu"lica care se poateconstitui intr-
un criteriu de evaluare pentru calitatea ingri!irilor medicale si managementulserviciilor
de ingri!iri.
In multe tari dezvoltate supravegerea si controlul in$ectiilor nozocomiale a
devenit
oadevarata supraspecializare in epidemiologie si in$ectologie su" denumirea de epidemio
logieclinica.
%"iectivele principale ale epidemiologiei clinice intr-un spital ) sectie de spital:
- o"servarea continua si evaluarea caracteristicilor cantitative si calitative
ale sindroamelor in$ectioase la "olnavii asistati, analiza si interpretarea modifcarilor care
pot avea loc inspectrul de mani$estare clinica si epidemiologica a sindroamelor
in$ectioase o"servate#
- identifcarea cauzelor comune sau specifce, generale sau locale, care pot $avoriza
aparitiaunor in$ectii nozocomiale in unitatea sanitara cu paturi (cele mai comune sau
$recvente modalitati ) mecanisme de $acilitare a transmiterii in$ectiilor de la "olnav la
"olnav, de la personal la "olnav si invers, respectiv din mediul de spital (dotari,
materiale, instrumente,etc.* la "olnav sau personalul de ingri!ire#
- defnirea aspectelor ma!ore a epidemiologiei in$ectiilor nozocomiale in conditiile
concrete ale unitatii si cunoasterea aspectelor caracteristice a evolutiei unor sindroame
in$ectioase clinic mani$este din unitate#
21
-
cautarea, identifcarea si utilizarea celor mai adecvate metode, manopere si proceduriing
lo"ate intr-o strategie proprie prin care pot f prevenite si ) sau eliminate principalele
cauze $avorizante a aparitiei in$ectiei nozocomiale se poate o"tine limitarea di$uziunii
unei in$ectii aparute la "olnavii asistati sau personalul de ingri!ire.
=egislatia in vigoare cuprinde un numar de 10 grupe principale de in$ectii
nozocomiale, fecare find identifca"ila prin elemente
clinice si paraclinice relevante, prevazute in defnitia decaz standardizata si specifca:
1. In$ectiile cailor urinare#
2. In$ectiile postoperatorii locale (de plaga sau de cavitate operatorie* #
0. In$ectiile cailor respiratorii#
<. In$ectiile cutanate si ale tesuturilor moi su"cutane#
?. In$ectiile cardio-vasculare#
F. In$ectiile osoase si ale articulatiilor#
N. In$ectiile tractului digestiv#
>. In$ectiile genitale#
5. In$ectiile sistemului nervos central#
16. In$ectiile ociului, urecii, $aringelui si cavitatii "ucale#
11. In$ectii sistemice diseminate (septicemia* si starea to.emica in$ectioasa#
12. In$ectii nozocomiale la "olnavii cu spitalizare cronica, de lunga durata#
10. In$ectii cu microorganisme genetic modifcate artifcial si cu transmitere
accidentalasau prin actiuni intentionale.
:u pot f considerate in$ectii nozocomiale acele in$ectii care:
- au $ost prezente la admiterea "olnavului in spital sau in$ectiile care apar ca o
complicatie sau e.acer"are a unei in$ectii anterior semnalate sau daca etiologia
dovedita a in$ectiei care apare in timpul spitalizarii este identica cu o in$ectie
dovedita anterior admiterii in spital#
- in$ectiile transplacentare ale nou nascutului care se mani$esta clinic sau sunt
identifcate in primele <>-N2 ore de la nastere (erpes simple.,
to.oplasmoza,ru"eola congenitala, citomegalia, siflis congenital, etc.* sau daca
este posi"ila transmiterea in$ectiei in-utero sau intra-partum prin in$ectia dovedita
a gravidei sau parturientei (de e.. in$ectia KI/, Kepatita C, etc*#
- colonizare micro"iana identifcata $ara nici o mani$estare clinica sau sindromul
in9amator tegumentar sau al mucoaselor cauzat prin agenti cimici sau to.ici#
- in$ectiile personalului medico-sanitar care sunt "oli in$ectioase curente sau cu
$recventa in comunitate, dar nu sunt recunoscute la nivelul persoanelor ingri!ite in
unitate sau cele care apar ca urmare dovedita, a nerespectarii unor proceduri sau
manopere ) tenici de protectie, disponi"ile si efciente, pentru prevenirea in$ectiei
la locul de munca.
).) . *AC!+R ,E RSC PE-!RU -*EC!LE -+S+C+MALE
Cei mai importanti $actori de risc intrinseci pentru in$ectie nozocomiala:
- In$ectia urinara
- ,atologie de "aza cronica si grava
- 'e.ul $eminin
- /arsta inaintata
- 2etentie urinara sau disurie
- ,neumonie
- Alcoolism cronic
- Woli cronice cardio-vasculare
- Woli cronice pulmonare
- In$ectie virala respiratorie recenta
- Interventie cirurgicala intraa"dominala si intratoracica
- Imunosupresie
22
- 'tare comatoasa
Infectie postoperatorie:
 /arsta inaintata
 %"ezitatea sau su"ponderalitatea
 3raumatisme
 7ia"et
 A$ectiuni oncologice
 ,soriazis
 Oocar de in$ectie in a$ara campului operator
 Imunosupresie si tratament cu steroide.
Bacteriemie (septicemie):
 /arsta de su" 1 an si peste F6 ani
 'u"nutritie
 Alimentare parenterala
 A$ectiune oncologica
 Ciroza epatica
 Interventii cirurgicale vasculare si gastro-enterale
 ,aralizii ) pareze ale mem"relor
 Imunosupresie
 A$ectiuni ale pielii prin arsuri, psoriazis
Oactorii de risc e.trinseci sunt in relatie directa cu ingri!irile acordate in spital si pot
f incadrati in doua categorii: $actori de risc care sunt supravegeati si controlati prin
politica si strategia de management al unitatii si $actori de risc care sunt controla"ili si
evita"ili e.clusiv prin activitatea pro$esionala a personalului o$ertant al ingri!irilor.
In prima categorie pot f incadrati:
- politica de acoperire a serviciilor cu personal califcat si instruit#
- accesi"ilitatea la supravegere si investigarea micro"iologica a riscului sau
in$ectiei#
- politica de anti"ioticoterapie preventiva si in scopuri terapeutice#
- strategia de intretinere (curatenie, decontaminare* a mediului de spital#
- strategia sterilizarii, mentinerea sterilitatii si dotarea a$erenta#
- dotarea si utilizarea arealelor de interventii aseptice, septice si ane.ele lor#
- asigurarea circuitelor $unctionale si a conditiilor de izolare $unctionala#
- rationalitatea respectarii indicatorilor de utilizare a paturilor si rula!ul "olnavilor#
- respectarea proflului si competentei de activitate acreditata pentru
unitate ) sectie#
- accesi"ilitatea adecvata a personalului pentru asigurarea igienei personale
cu accent pe igiena mainilor si utilizarea mi!loacelor de protectie individuala#
- asigurarea suportului fnanciar necesar pentru $unctionarea in "une conditii a
serviciilor.
In cea de a doua categorie a $actorilor de risc e.trinseci pot f incadrati:
- defciente in pregatirea pro$esionala si comportamentul proflactic al personalului#
- de$iciente in respectarea conceptului precautiunilor universale#
- de$iciente in respectarea principiilor asepsiei, antisepsiei#
- de$iciente in sterilizare si mentinerea sterilitatii#
- defciente in respectarea conditiilor adecvate de decontaminare ) dezin$ectie#
- defciente in starea de igiena a asistatilor si alimentatia "olnavilor#
- utilizarea ne!ustifcata a e.plorarilor endocavitare manuale sau instrumentare#
- prelungirea ne!ustifcata a duratei de spitalizare#
- defciente in pregatirea pro$esionala si comportamentul proflactic al personalului#
- de$iciente in respectarea conceptului precautiunilor universale#
- de$iciente in respectarea principiilor asepsiei, antisepsiei#
- de$iciente in sterilizare si mentinerea sterilitatii#-defciente in respectarea
conditiilor adecvate de decontaminare ) dezin$ectie#
20
- defciente in starea de igiena a asistatilor si alimentatia "olnavilor#
- utilizarea ne!ustifcata a e.plorarilor endocavitare manuale sau instrumentare#
- prelungirea ne!ustifcata a duratei de spitalizare#
- de$iciente in alegerea unor alternative de ingri!ire cu risc mai scazut si
individualizat in$unctie de evaluarea celui ingri!it si in $unctie de riscurile e.trinseci
cunoscute:
- interventii diagnostice invazive#
- tenici operatorii cu risc recunoscut#
- respiratie asistata, traceostomie#
- interventii cirurgicale in urgenta#
- pregatirea preoperatorie si ingri!irile postoperatorii#
- cateterisme, intu"atii, drena!e#
- sutura si toaleta plagii operatorii#
- terapie imunosupresiva si anti"ioticoterapia#
- izolare $unctionala si ) sau terapeutica adecvata.
- defciente in cola"orarea pluridisciplinara dupa caz investigarea etiologica a
in$ectiei#
- a"senta sau dis$unctionalitate in supravegerea si prevenirea in$ectiilor
nozocomiale#
- a"senta nominalizarii responsa"ilitatilor specifce pentru
supravegerea si controlul prevenirii in$ectiilor nozocomiale#
- omiterea intentionata a sesizarii, raportarii si notifcarii in$ectiei constatate#
- lipsa cola"orarii pro$esionale cu serviciile a"ilitate de epidemiologie#
- adoptarea unui concept de Pin$ectie nozocomiala V culpa medicalaP,
respectiv in$ectia nozocomiala este un atri"ut al serviciilor medicale din a$ara
spitalului.
Interpretarea rezultatelor evaluarii se e$ectueaza pe "aza de indicatori cantitativi
si calitativi privind:
- incidenta in$ectiilor nozocomiale prin raportarea numarului de cazuri noi
de in$ectiinozocomiale, intr-o unitate de timp si la o populatie asistata prin
spitalizare (numar e.ternati* in acelasi interval de timp#
- prevalenta in$ectiei nozocomiale prin e.istenta la un moment dat (intr-o unitate de
timp sta"ilit* a unor in$ectii nozocomiale in evolutie, raportate la o populatie
analizata dinspital ) sectie (e.istenti in sectie*.
Indicatorii calitativi se re$era la:
- numarul cazurilor de in$ectii nozocomiale depistate ) unitate si timp determinat#
- numarul cazurilor de in$ectii nozocomiale investigate in la"orator, pentru etiologie,
in raport cu numarul in$ectiilor depistate#
- procentul pro"elor "iologice pozitive in raport cu cele investigate pentru
identifcare etiologica#
- numarul pro"elor micro"iologice pozitive la care a $ost testata sensi"ilitatea la
anti"iotice#
- rata incidentei in$ectiilor nozocomiale raportand numarul cazurilor noi la 166
e.ternati, pe tipuri de sectii, tipuri de in$ectii si unitate de timp#
- densitatea incidentei prin numarul cazurilor noi de in$ectii nozocomiale pe an si pe
unitate, raportata la numarul total de zile de spitalizare ale tuturor pacientilor
asistati in aceeasi unitate si perioada de timp#
- respectiv, $orma de mani$estare a procesului epidemiologic (cazuri sporadice,
cumul de cazuri si stare endemica, episod epidemic* si indice de gravitate a
in$ectiei tratate, pe "aza duratei de spitalizare pentru rezolvarea cazului si
mortalitatea ) letalitatea specifca prin in$ectii nozocomiale.
CAPITOLUL III
2<
APLICAŢIE ─ PROTOCOL DE PREVENIRE A INFECŢIILOR NOSOCOMIALE ÎN SECŢIA
DE CHIRURGIE ONCOLOGICĂ
6.).NOR(E GENERALE
S( )*+,-.(/0 )0 * 1/(-2( .-+ 1*13454 -+6()7--4*/ +*8*)*2-34( 9*31( 6- 9/(:(+-1 9/-+ 394-)3/(3
)*+)*2-1(+10 3 5/201*3/(4*/ 20,5/-;
1. 'upravegerea locală şi naţională a in$ecţiilor nozocomiale. 3re"uie evaluată
sensi"ilitatea şi specifcitatea măsurilor de supravegere, mai ales în cazul unor
in$ecţii difcil de diagnosticat, cum este pneumonia la "olnavii
asistaţi sau ventilaţi mecanic. în plus, tre"uie dezvoltat un sistem de evaluare şi
supravegere a in$ecţiilor nozocomiale care apar la "olnavii îngri!iţi la domiciliu.
2. Asigurarea că metodele de supravegere a in$ecţiilor nozocomiale sunt
corespunzătoare. 'unt necesare
dispoziţii de la autoritatea care acreditează unităţile sanitare şi metode de
supravegere a evenimentelor individual.
0. % sursă de succes în profla.ia in$ecţiilor nozocomiale este ameliorarea
dispozitivelor de monitorizare şi tratament invaziv. 8tilizarea unor dispozitive
moderne, menite să reducă riscul in$ecţiilor nozocomiale este recomandată. între
modifcarea comportamentului uman (măsuri de asepsie* şi ameliorarea
dispozitivelor
<. ultimul aspect s-a dovedit întotdeauna mai $eza"il şi mai efcient. 1n acelaşi sens,
progresul metodelor
neinvazive de monitorizare reduce riscul in$ecţiilor nozocomiale prin respectarea
"arierelor naturale de apărare a pacientului (piele, mucoase*.
?. 4ste necesar un control riguros al anti"ioterapiei (din punctul de vedere al
indicaţiei, al anti"ioticului şi duratei tratamentului*. 'e speră că în viitor vor f
disponi"ile noi metode de tratament: vaccinarea şi 9ora competitivă.
F. Introducerea pe scară tot mai largă a .enotransplantelor ridică pro"lema
apariţiei unor zoonoze, nemaiîntîlnite p+nă în prezent. 2olul micro"iologiei
în acest conte.t este crucial.
N. Acolo unde tu"erculoza a $ost stăp+nită, s-a
demonstrat că limitarea unei îm"olnăviri in$ecţioase este posi"ilă prin cola"orarea
între $actorii medicali, comunitari şi organizaţii cu rol de control. 7ar pe l+ngă
"olile in$ecţioase, se prevede că în viitorul $oarte apropiat va f necesar
şicontrolul a$ecţiunilor provocate de no.ele specifce epocii noastre: polimeri, unde
magnetice,contaminarea mediului cu medicamente, etc.
CRCULA"A PERS+-ALULU &- SP!AL
a*. 'epararea personalului sanitar mediu, au.iliar de îngri!ire pe compartimente septice
şi aseptice în toate turele.
"*. 1n cazul în care necesităţile serviciului, gărzi, urgenţe, impun medicului de a trece de
la un sector septic la unui aseptic, acesta are o"ligaţia de a-şi spăla şi dezin$ecta m+inile
şi de a scim"a ecipamentul de protecţie. c*. Interzicerea circulaţiei personalului de la
secţiile septice la cele aseptice şi invers, cu e.cepţia medicilor.
d*. Interzicerea accesului în sălile de operaţie şi sălile de naştere a personalului care nu
$ace parte din ecipa de intervenţie, cu e.cepţia persoanelor cu drept de control sta"ilite
prin norme. Acestea pot intra în sală odată cu ecipa sau între intervenţii, dar nu în
timpul intervenţiilor.
e*. Interzicerea accesului altui personal dec+t cel destinat pentru lucru în locurile
respective în "locul alimentar, la"oratorul de soluţii per$uza"ile şi în staţiile de sterilizare.
2?
EC.PAME-!UL ,E PR+!EC"E
a*. ,ortul ecipamentului de protecţie prevăzut de normele &', pe tot timpul prestaţiei în
unitate, de către personalul medico-sanitar c+t şi de persoanele care prestează o
activitate ocazională sau diri!ată (elevi, studenţi, personal de întreţinere*.
"*. ,ortul o"ligatoriu al ecipamentului pentru intervenţii cirurgicale de către personalul
care lucrează în intervenţii în sălile de operaţii şi de naşteri.
c*. 'cim"area o"ligatorie a ecipamentului de către personalul dare lucrează în secţii de
"oli contagioase şi secţii cu compartimente septice la ieşirea din salonul respectiv.
d*. ,ersonalul care lucrează în saloanele de mari receptivi (prematuri, distrofci, "olnavi
cu transplanturi, etc.* este o"ligat să pună ecipament steril la intrarea în salon,
insist+ndu-se asupra portului corect al măştii (masca din < straturi de ti$on, purtată pe
nas, scim"ată după06 minute de $olosire*.
e*. ,ersonalul care lucrează în secţii septice precum şi în secţii cu receptivitate mare
(anestezie terapie-intensivă* va purta o"ligatoriu alate colorate di$erit. 'e recomandă
culoarea gal"enă pentru personalul din secţiile septice şi culoarea al"astră pentru
personalul din secţiile cu receptivitate mare 1.2.2.F Interzicerea accesului în spital a
personalului retri"uit sau a celui ocazional sau diri!at cu aine şi încălţăminte de stradă în
secţiile de nou-născuţi, prematuri,distrofci, anestezie terapie-intensivă, "locuri
operatorii, "locuri de naştere.
+/L0A" PR1-, AC!UL ME,CAL
a*. 4$ectuarea anamnezei şi a e.amenului clinic complet la internare, în scopul depistării
oricărei in$ecţii sau "oli transmisi"ile (sau suspiciuni de "oală transmisi"ilă* şi în caz de
suspiciune, recoltarea imediată a pro"elor pentru e.amene micro"iologice.
"*. 8rmărirea în cadrul supravegerii clinice zilnice a semnelor şi simptomelor
caracteristice stării de in$ecţie respiratorie (coriză, tuse, strănut*, "oală diareică (scaune
diareice, vărsături, pierdere în greutate la copil, etc*, in$ecţie cutanată, urinară, genitală,
in$ecţie la plagă,sindrom $e"ril, etc.
c*. 2ecoltarea pro"elor de la"orator pentru diagnostic micro"iologic la apariţia primelor
semne de in$ecţie, înainte de administrarea de anti"iotice sau cimioterapice.
d*. 2ecoltarea pro"elor de la"orator la contacţi pentru depistarea purtătorilor, la orice
suspiciune epidemiologică.
e*. 3ratamentul cu anti"iotice şi cimioterapice orientat în $uncţie de anti"iogramă şi
evoluţia clinică a "olnavului, a metodelor şi tenicilor celor mai adecvate în e$ectuarea
intervenţiilor cirurgicale, e.ploratorii şi terapeutice, pentru evitarea
complicaţiilor septice.
$*. 2espectarea cu stricteţe a regulilor de tenică aseptică specifce fecărei proceduri
medico-cirurgicale, în scopul eliminării contaminării sterilelor şi evitării introducerii
microorganismelor în ţesuturile şi mucoasele organismului în timpul e$ectuării acestor
proceduri.
g*. 2ecipientele cu produse patologice (epru"ete, sticluţe, "orcane* $olosite pentru
diagnostic dela"orator, după fecare utilizare vor f autoclavate la la"orator, înainte de
spălare, iar după spălare vor f din nou sterilizate la autoclav.
*. 4$ectuarea o"ligatorie a diagnosticului micro"iologic la "olnavii decedaţi în spital
cu diagnostic de in$ecţie (cauză principală sau asociată*.
i*. &enţionarea în $oaia de o"servaţie a oricărei stări de in$ecţie (simptome, semne* a
pro"elor pentru diagnostic micro"iologic şi a datei recoltărilor, a rezultatelor e.amenelor
de la"orator,diagnosticului şi tratamentului antiin$ecţios.
!*. &enţionarea în $oaia de o"servaţie a diagnosticului de in$ecţie intraspitalicească, ori
de c+te ori sunt elemente clinice şi epidemiologice care dovedesc că in$ecţia a $ost
contractată în timpul şi din cauza spitalizării.
T*. 1nscrierea zilnică în registrul de in$ecţii interioare e.istent în secţie a tuturor
cazurilor diagnosticate ca in$ecţii intraspitaliceşti şi raportarea către $orul ieraric superio
r con$orm reglementărilor legale.
2F
l*. Asigurarea izolării prin amplasare şi izolării $uncţionale a "olnavilor receptivi.
m*. Aplicarea măsurilor antiepidemice la orice caz de in$ecţie# trans$erul imediat de "oli
contagioase a cazurilor sau suspecţilor de "oli transmisi"ile, carantinarea contactanţilor
receptivi în saloane separate, pe perioadă egală cu incu"aţia ma.imă de la ultimul
contact# izolarea "olnavilor septici în saloane sau compartimente prevăzute pentru
aceasta, lu+nd toate măsurile de izolare $uncţională, măsuri privind personalul,
e$ectuarea e.amenelor micro"iologice, dezin$ecţia o"iectelor şi a ecipamentului,
curăţenia generală şi dezin$ecţia încăperilor şi a mo"ilierului,e$ectuarea dezin$ecţiei
salonului din care a $ost evacuat "olnavul septic sau contagios, dezin$ecţia mi!loacelor de
transport (salvări, autoturisme* care au transportat "olnavi contagioşi
0E-A /+L-A1L+R 2 ASS!A"L+R
a*. ,relucrarea igienică a "olnavului la internare (îm"ăiere prin duş, tăierea ungiilor, la
nevoie deparazitare*. 7acă starea "olnavului nu permite îm"ăierea, se asigură
spălarea prin ştergere umedă.
"*. Ca"inetele de consultaţii, la internare vor f dotate cu: termometre dezin$ectate, de
utilizare individuală.
c*. /alve şi specule sterile de utilizare individuală în ca"inete de o"stetrică şi cele de
ginecologie.
d*. Aleze curate de utilizare individuală.
e*. 3ruse individuale sterile (aparate şi lame de ras* pentru toaleta locală.
$*. Apăsătoare de lim"ă, sonde, pense, siringi, ace, etc. sterile.
g*. 1nscrierea tuturor cazurilor de pediculoza internate în spital din teren sau prin
trans$er, într-un caiet special şi anunţarea lor la centrul sanitar-antiepidemic.
*. Consultarea, trierea şi repartizarea "olnavilor de la internare şi conducerea lui de
către infrmieră la salonul la care a $ost repartizat.
i*. Asigurarea de len!erie curată pentru fecare "olnav nou internat şi scim"area
acesteia ori de c+te ori e nevoie şi cel puţin o dată pe săptăm+nă.
!*. =a "olnavii care prezintă incontinenţă de urină sau $ecale, la cei care au vărsături,
supuraţii precum şi la copii mici salteaua se acoperă cu o muşama sau usă de plastic
care se spală şi se va şterge cu soluţie dezin$ectantă zilnic, precum şi ori de c+te ori e
nevoie.
T*. Asigurarea spălării paturilor, uselor (dosurilor* de pernă şi de saltea ori de c+te ori e
nevoie şi cel puţin semestrial.
l*. Asigurarea în timpul internării a toaletei zilnice a "olnavilor şi îm"ăierea acestora cel
puţin o
dată pe săptăm+nă şi de c+te ori e nevoie. 1m"ăierea o"ligatorie în ziua dinaintea operaţi
ei a "olnavilor ce se supun intervenţiilor cirurgicale (e.cepţie urgenţele*.
m*. Asigurarea cu termometre dezin$ectate, de utilizare individuală, pentru fecare
"olnav.
n*. Asigurarea asistaţilor la care este necesar, cu ploscă, oliţă sau urinar, dezin$ectat şi
uscat,înainte de fecare utilizare.
o*. Interzicerea purtării în spital, de către "olnavi, a e$ectelor personale. 4$ectele
personale ale "olnavilor vor f depuse la magazia pentru e$ectele "olnavilor.
p*. 7eparazitarea e$ectelor "olnavilor parazitaţi.
X*. 7ezin$ecţia e$ectelor personale ale "olnavilor internaţi în secţiile de "oli contagioase.
r*. 2eglementarea circulaţiei "olnavilor în special (în aşa $el înc+t să fe respectate
izolările sta"ilite* şi
programarea e.amenelor de specialitate pentru a evita supraaglomerări şi înt+lnirea
"olnavilor septici şi potenţial septici cu cei receptivi.
s*. Asigurarea o"iectelor individuale (paar sau cană pentru "ăut apă, săpun prosoape şi
+rtie igienică* şi asigurarea pentru fecare "olnav a len!eriei curate de pat şi de corp
con$orm aremurilor şi scim"area acesteia cel puţin săptăm+nal şi ori de c+te ori e
nevoie.
t*. Instruirea "olnavilor (şi $amiliei* să-şi procure pastă şi perie de dinţi, "atiste şi
pieptene.
2N
u*. 4ducarea permanentă a "olnavilor asupra comportamentului igienic în spital.
0E-A LE-3ERE
a*. Colectarea len!eriei de pat şi de corp utilizate va f $ăcută în saci de doc curaţi care se
încid la gură imediat după colectare. =en!eria cu umiditate e.cesivă se colectează în
saci de material plastic sau impermea"ilizaţi. 'acii care s-au $olosit pentru colectarea şi
transportarea len!eriei se dezin$ectează cimic după fecare transport. 7upă dezin$ectare
sacii se spală odată cu len!eria.
"*. 4$ectuarea spălării mecanice a ru$ăriei după prescripţiile producătorului aparaturii
privind procesul de spălare şi respectarea timpului de spălare cu apă la cel puţin >6YC
timp de 06 de minute sau F6Y timp de F6 de minute.
c*. 2u$ăria de pat şi corp provenită de la secţiile de nou-născuţi, pediatrie, contagioase,
dermato-venerice şi tu"erculoză şi de la "olnavii septici, precum şi cea murdărită cu
s+nge sau produse patologice va f colectată separat şi transportată la spălătorie unde se
supune dezin$ecţiei cimice înainte de spălare. Această len!erie se spală separat.
d*. 'terilizarea înainte de spălare a len!eriei provenite de la "olnavii cu antra..
e*. 'pălarea în program separat a ru$ăriei provenite de la secţiile (compartimentele* de
nou-născuţi, prematuri şi o"stetrică.
$*. Călcatul o"ligatoriu al întregii len!erii $olosite în spital în a$ara celei supuse sterilizării.
g*. Asigurarea depozitării separate a len!eriei curate, în spaţii separate $erite de pra$ şi
umezeală şi de posi"ilităţi de contaminare prin insecte sau rozătoare.
0E-A /L+CULU +PERA!+R
a*. %rganizarea "locului operator ast$el înc+t să cuprindă o zonă aseptică destinată
operaţiilor aseptice şi o zonă septică, destinată intervenţiilor septice. 4ste recomanda"il
ca fecare zonă să ai"ă sală de spălare cirurgicală şi îm"răcare a ecipamentului steril,
cameră de colectarea instrumentelor utilizate, spaţiu separat pentru depozitul de sterile.
"*. ,rogramarea înt+i a operaţiilor aseptice şi apoi a celor septice în unităţile în care nu
e.istă dec+t o singură sală de operaţie.
c*. 'ălile de operaţie se de"arasează şi se curăţă după fecare operaţie. =a s$+rşitul
programului operator se $ace curăţenia şi dezin$ecţia sălilor de operaţie şi a ane.elor.
d*. 'ălile de operaţie se curăţă şi se dezin$ectează cupă fecare operaţie.
e*. 7ezin$ecţia ciclică a sălilor de operaţie se $ace săptăm+nal (în ziua de repaus a sălii*.
$*. în operaţiile de curăţire şi dezin$ecţie menţionate se cuprind at+t sălile de operaţie c+t
şi sălile de spălare a instrumentelor, spălare cirurgicală şi îm"răcare sterilă.
g*. Curăţenia spaţiilor de circulaţie în "locul operator se e$ectuează ori de c+te ori e
nevoie şi o"ligatoriu zilnic, după curăţenia şi dezin$ecţia "locului operator.
*. =imitarea la ma.imum a circulaţiei pe coridoarele "locului operator, asigurarea
ventilaţiei sau aerisirii regulate a acestora.
i*. =imitarea la ma.imum a circulaţiei, intrărilor şi ieşirilor în sălile de operaţie în
timpul programului operator printr-o "ună pregătire a materialelor necesare pentru
intervenţii şi sta"ilirea măsurilor de împiedicare a pătrunderii persoanelor care nu $ac
parte din ecipa operatorie.
!*.
=a sălile prevăzute cu sisteme de ventilaţie se va urmări efcienţa instalaţiilor defltrare)st
erilizare a aerului. 'ălile $ără asemenea sisteme se aerisesc după programul operator, în
timpul e$ectuării curăţeniei şi înainte de dezin$ecţie.
C+-!R+LUL MCR+/+L+0C
a*. Controlul micro"iologic al personalului medico-sanitar şi a asistaţilor .
"*. ,ersonalul medico-sanitar, "olnavii şi asistaţii se controlează micro"iologic (pro"e de
pe tegumente, din secreţii nazale şi $aringe, materii $ecale şi altele* ori de c+te ori este
nevoie, la apariţia cazului (suspectului* de
in$ecţie intraspitalicească. 4.amenele se e$ectuează pentru "olnavii şi asistaţii contacţi
cu cazul respectiv (sau e.puşi la acelaşi $ocar de risc* şi personalul care a participat la
2>
îngri!irea lui. Aceste controale nu înlocuiesc e.amenele medicale la anga!are şi
controalele medicale periodice prevăzute prin %rdinul &' nr.1?)15>2.
c*.
Controlul micro"iologic al sterilizării se e$ectuează pentru sta"ilirea modalităţilor deîncărc
area aparatelor după intervenţiile de întreţinere şi lunar, pentru fecare aparat. Controlul
micro"iologic al sterilităţii materialelor sanitare se e$ectuează lunar iar controlul apei
sterile de la sălile de operaţie, săptăm+nal.
d*. Controlul micro"iologic al condiţiilor de igienă (aeromicro9oră, supra$eţe şi inventar
moale,utila!e din "locurile alimentare* se e$ectuează în următoarele împre!urări:
- în maternităţi, secţii de nou-născuţi, prematuri, distrofci, secţii de pediatrie (pentru
copii 6-0 ani*, la apariţia oricărui caz de in$ecţie interioară.
- în celelalte secţii, la apariţia de cazuri de "oli transmisi"ile, la iz"ucniri de in$ecţii
intraspitaliceşti şi ori de c+te ori $recvenţa crescută a cazurilor de in$ecţie ridică ipoteza
unor greşeli de tenică aspetică sau a unor surse sau căi de transmisie din mediul
spitalicesc.
e*. Controlul micro"iologic al medicamentelor in!ecta"ile se e$ectuează potrivit %rdinului
&'nr. 126)15>6 pentru sta"ilirea normelor tenice privind prepararea,manipularea şi
administrarea medicamentelor in!ecta"ile ela"orate în $armaciile de spital.
$*. Controlul micro"iologic al medicamentelor nein!ecta"ile se e$ectuează pentru
verifcarea modului de preparare, păstrare şi administrare.
g*.
Controlul micro"iologic al condiţiilor de transport, depozitare, preparare şi distri"uire a
alimentelor se e$ectuează con$orm normelor în vigoare.
*. Controlul curăţeniei de rutină se $ace prin o"servare directă. Controlul efcienţei
metodelor de curăţenie şi dezin$ecţie se $ace în următoarele împre!urări:
- verifcarea efcienţei metodelor $olosite, periodic planifcate în cadrul autocontroalelor#
- la introducerea de noi metode, aparate, su"stanţe sau produse de curăţenie şi
dezin$ecţie#
- în iz"ucniri epidemice, c+nd se presupune că $recvenţa îm"olnăvirilor este
legată defcienţa de dezin$ecţie.
-+RME !E.-CE SPECALE PR1-, CURĂ"E-A 2 ,E4-*EC"ASAL+A-EL+R5 /
L+CURL+R ,E +PERA"5 SĂLL+R ,E !RA!AME-!E5SPĂLA!UL 2
,E4-*EC!A!UL M6-L+R
a. Curăţenia generală $i de%in(ecţia ciclică a saloanelor : curăţenie generală
(spălare cu apă caldă şi detergenţi soluţie 1-
2R a$erestrelor, uşilor, lam"riurilor, mo"ilierului şi pavimentelor# dezin$ecţia prin
pulverizare (stropire* a supra$eţelor, mo"ilierului, saltelelor, pernelor şi păturilor cu o
soluţie de aldeidă $ormică 0-?R şi un timp de e.punere de F-12 ore urmată de
aerisire sau neutralizare cu soluţie de amoniac.
Curăţenia $i de%in(ecţia curentă: îndepărtarea pra$ului şi a reziduurilor solide se
va $ace prin metode care evită impurifcarea aerului (spălare, ştergere umedă* spălarea
pavimentelor se e$ectuează cu apă caldă şi car"onat de sodiu sol. l-2R sau detergenţi
sol. 1-2R $olosind găleţi, una în care se ţine c+rpa de curăţat şi una în care se descarcă
(se stoarce* c+rpa c+t mai $recvent. 'pălarea pavimentelor se $ace ori de c+te ori este
nevoie şi cel puţin de două ori pe zi.
&o"ilierul se curăţă cu c+rpe curate, umezite în soluţii dezin$ectante care vor f
scim"ate la fecare salon. 4ste interzisă $olosirea pentru curăţirea mo"ilierului a
c+rpelor şi a recipientelor între"uinţate la curăţirea pavimentelor. 7upă e$ectuarea
curăţeniei, găleţile $olosite se spală, se dezin$ectează prin ştergere cu soluţii clorigene
(6,?gR clor activ* şi se menţin uscate p+nă la utilizarea următoare: c+rpele, periile,
teurile $olosite se spală, se dezin$ectează prin su"mersare în soluţii ciori gene (6,? g R
clor activ* timp de 06 de minute, după care se usucă şi se menţin uscate p+nă
la utilizarea următoare. Ciuvetele şi lavoarele se întreţin în permanenţă curate prin
25
spălare cu apă şi soluţii de detergent 1-2R.,avimentele din saloane şi săli de tratament
se dezin$ectează cu soluţii de cloramină2R (6,?g R clor activ* sau idrod. ,avimentele
spaţiilor de circulaţie se dezin$ectează cu idrod sau soluţii clorigene în concentraţie de
6,?gR clor activ.
b. Curăţenia $i de%in(ecţia blocurilor operatorii
=a s$+rşitul programului operatori se $ace:
- Ztergerea lămpii scialitice cu o "ucată de p+nză curată şi înmuiată în soluţie
dezin$ectantă.
- Curăţirea mo"ilierului prin spălare cu soluţii de detergenţi 2R în apă călduţă. 7upă
spălarea şi clătirea mo"ilierului (mese de instrumente, masa de operaţie, etc* se
dezin$ectează prin ştergere cu o p+nză curată înmuiată în alcool sanitar sau detergenţi
am$olitici (e.. 34Q% 160 ',soluţie 2R*.
- 'upra$eţele plane (pervazuri, $erestre, uşi, etc.* şi pereţii se curăţă prin ştergere cu o
soluţie de cloramină 1R iar în cazul în care sunt murdărite cu produse patologice se
spală cu apă caldă li detergenţi sol. 2R, se dezin$ectează în acelaşi mod.
- ,avimentul se spală încep+nd de la e.tremitatea opusă ieşirii din cameră, cu o soluţie
de detergenţi 2R în apă caldă şi se dezin$ectează cu o sol. Cloramină 1R.
SĂLLE ,E +PERA"E SE CURĂ"Ă 2 SE ,E4-*EC!EA4Ă ,UPĂ *ECARE
+PERA"E.
7ezin$ecţia ciclică a sălilor de operaţie se $ace săptăm+nal (în ziua de repaus a
sălii* prin $ormolizare (vaporizare cu $ormol* sau stropire cu $ormol în concentraţii de 0-
?R aldeidă $ormică şi o e.punere de F-12-ore, urmată de aerisire sau neutralizare cu
soluţie de amoniac sau ne"ulizare cu sol. /es$ene 16R asigur+nd lg /es$ene)m0, cu o
e.punere de 2-0 ore, urmată de aerisire.
1n acţiunile de curăţire şi dezin$ecţie menţionate se cuprind at+t sălile de operaţie
c+t şi sălile de spălare instrumente şi spălare cirurgicală şi ecipare sterilă.
Curăţenia spaţiilor de circulaţie în "locul operator se e$ectuează prin ştergere
umedă ori de c+te ori este nevoie şi o"ligatoriu zilnic, după curăţenia şi dezin$ecţia
"locului.
Aparatura din "locul operator (anestezie, terapie intensivă, etc.* se
decontaminează prin demontare şi curăţire minuţioasă şi dezin$ecţie, potrivit
recomandărilor producătorului.
%rice piesă suportă sterilizarea va f supusă sterilizării. 3u"ulatura, sondele
endotraeale, măştile de o.igen vor f de pre$erinţă sterilizate prin autoclavare sau
dezin$ectare prin fer"ere, dacă prin instrucţiunile de utilizare date de producător nu se
contraindică aceste metode, recomand+ndu-se altele.
1n cazul utilizării altor metode, aparate sau instalaţii de sterilizare sau dezin$ecţie,
se recomandă testarea efcienţei acestora dă către institutele de igienă şi sănătate
pu"lică.
SP+LAREA 7I DE'IN*EC,IA (8INILOR
Spălarea m7inilor
'pălatul m+inilor se $ace su" !et de apă pota"ilă curgătoare, săpunindu-se cel
puţin de ouă ori sau ori de c+te ori este nevoie, pentru curăţirea completă a
tegumentelor. 1n secţiile de nou-născuţi, o"stetrică ginecologie, secţiile cu profl
cirurgical, în sălile de tratamente de orice $el se recomandă utilizarea săpunului licid în
recipiente care pot f acţionate cu cotul sau cu pedală. 'ăpunul solid se va păstra în
condiţii care să permită uscarea după fecare $olosire. Ztergerea m+inilor în secţiile
menţionate mai sus se $ace pe şerveţele pentru unică utilizare(ti$on, p+nză*.4ste
interzisă $olosirea periilor nesterile pentru spălarea m+inilor în spital. ,entru spălare
cirurgicală se $oloseşte numai apă sterilă şi săpun licid steril sau lu$e impregnate cu
săpun de ras, sterilizate.
06
,e%in(ecţia m7inilor
'e utilizează antisepticele apro"ate de &inisterul '. Antisepticele se aplică numai
după spălarea m+inilor prin turnare, într-o cantitate sufcientă pentru a umecta
tegumentele, timpul decontact find p+nă la uscarea m+inilor. &+inile nu se şterg după
aplicare de antiseptice .'oluţiile antiseptice se prepară în cantităţi mici şi se ţin în
9acoane cu eticetă şi cu data preparării. :u se admite utilizarea dopurilor de plută
pentru 9acoanele cu soluţii antiseptice.
-*EC" CU PU-C! ,E P+R-RE !E0UME-!E-!AR
8. CA!E!ERE 1E-+ASE PER*ERCE
Cateterizarea venoasă este cea mai $recventă manoperă medicală e$ectuată la
"olnavii din secţia A3I şi cirurgie oncologică. 2iscul de in$ecţie la locul de cateterizare
este dependent de mai mulţi $actori: aplicarea aseptică, terenul "olnavului, modul şi
durata de menţinere a cateterului. 3erenul "olnavului nu poate f modifcat, dar toţi
ceilalţi $actori sunt dependenţi de personalul medical. Cel mai $recvent, 9e"itele asociate
cateterelor venoase peri$erice se datoresc ignorării regulilor de aplicare şi menţinere
aseptică, precum şi menţinerii în poziţie timp prea îndelungat.
Pro9la:ia ;ebitelor asociate cu catetere peri(erice
1. 3enica aseptică de inserţie:
- ,ersonalul va purta mănuşi de protecţie sterile, de unică $olosinţă
- =ocul unde urmează să fe inserat cateterul va f dezin$ectat cu Wetadină timp de 1
minut(e$ectul preparatului de iodină este dependent de timpul de aplicare*, după care se
va spăla cu alcool sau ser fziologic steril.
- Cateterul se f.ează str+ns cu "andă adezivă, pe locul de puncţie se aplică un ungvent
cu anti"iotic, apoi un pansament steril.
2. .&enţinerea
- Cateterul se pansează zilnic, după acelaşi protocol.
- Cateterul venos peri$eric se menţine de regulă <> de ore. ,e "anda cu care este
menţinut în poziţie se notează data inserţiei şi data pansamentului.
- 1n cazul în care este necesară menţinerea lui mai îndelungată, se verifcă zilnic starea
locului de inserţie şi se evaluează simptomatologia locală a "olnavului (durere, !enă, etc*.
0. Ole"itele asociate cateterelor venoase peri$erice sunt mai puţin $recvente în
cazul utilizării 9uturaşilor (ace de puncţie epicraniană*, dar şi aceştia tre"uie întreţinuţi
con$orm aceluiaşi protocol şi menţinuţi în mod normal numai <> de ore.
!ratamentul ;ebitelor super9ciale de cateter
1. 'imptomatologie locală, $ără colecţie purulentă: $enomene celsiene localizate:
tratament local cu ungvent cu anti"iotice, antiin9amatorii, măsuri fzice (comprese*.
2. 'imptomatologie regională: 9e"ită e.tinsă, eventual lim$angită regională, cu 9egmon
sau colecţie purulentă: tratament local (identic cu situaţia anterioară*, recoltare de secreţ
ie şi anti"iogramă de la locul de puncţie, tratament sistemic anti"iotic. 7eoarece în
serviciul nostru, cei mai $recvent izolaţi germeni au $ost staflococii şi 4.coli, iar in$ecţia la
locul de puncţie venoasă este în marea ma!oritate a cazurilor datorată
însăm+nţării de pe m+inile personalului medical,tratamentul anti"iotic empiric (p+nă la
identifcarea tulpinii şi a sensi"ilităţii la anti"iotice* se $ace cu un anti"iotic a cărui
spectru de acţiune cuprinde am"ii germeni. Cel mai "un profl în acest sens îl au
Ce$alosporinele de generaţia a doua şi Aminoglicozidele.
). CA!E!ERE 1E-+ASE CE-!RALE
Cateterizarea venelor centrale poate f $ăcută cu sisteme încise sau descise.
'istemele încise (port* cu camere de umplere sunt mult mai puţin e.puse in$ecţiilor
nozocomiale, deoarece "ariera cutanată este pertur"ată numai pentru perioade scurte,
cu ocazia utilizării sistemului, accesul se $ace pe un traseu scurt, su"cutanat, cu ace
su"ţiri.
Cateterele venoase centrale percutanate e.pun "olnavul la riscul in$ecţiilor nozocomiale
prin mai multe mecanisme:
01
- In$ecţia de la locul de puncţie la v+r$ul cateterului - este $oarte rară. 'emnele
celsiene la locul de puncţie sunt elemente care o"ligă la a"andonarea căii venoase
centrale şi a"ordul alteivene.
- In$ectarea v+r$ului cateterului - situaţie care pare să fe cea mai $recventă,
datorată în principal in$ectării de-
a lungul lumenului cateterului prin contaminare cu ocazia manipulării capătului
distal.
- In$ecţia ematogenă - mai greu de documentat, posi"ilă la "olnavii cu "acteriemie
sau septicemie.
Pro9la:ie
1. Inserarea cateterului con$orm tenicii aseptice (vezi inserarea cateterelor peri$erice*.
2. &enţinerea sterilă a locului de puncţie cutanată (la $el cu menţinerea cateterelor
peri$erice*.
0. Adaptarea truselor de per$uzie în condiţii de sterilitate (mănuşi sterile, truse scim"ate
la începerea programului de per$uzie, sau zilnic în cazul per$uziei continue, sau imediat
după trans$uzie*.
<. &onitorizarea ,/C se $ace în condiţii aseptice. 'e menţine cateterul în poziţie c+t mai
puţin posi"il. 'e scim"ă poziţia la ma.imum 1<zile, sau, dacă nu este posi"il, se
supravegează semnele generale şi locale de in$ecţie, în special 9e"ita de venă pro$undă
a"ordată (su"clavie, !ugulară internă, $emurală*.
!ratament
1. 'e suprimă cateterul, se însăm+nţează v+r$ul
2. 3ratament empiric cu un anti"iotic antistaflococic, deoarece in$ecţiile cateterelor
venoase centrale s-au dovedit a f în marea ma!oritate a
cazurilor datorate acestui germen. 3ratamentul iniţial (empiric* este di$erenţiat în
$uncţie de tipul de cateter şi motivul care a determinat a"ordul căii venoase centrale.
(3a"el ?, Ane.a1.*.
0. 3ratament anti"iotic în continuare, con$orm anti"iogramei.
<. CA!E!ERSME ALE +R0A-EL+R CA1!ARECA!E!ERE -A4+=0AS!RCE
7acă cavitatea "ucală şi $aringele sunt în mod normal colonizate cu germeni
saprofti,eso$agul şi stomacul sunt în mod normal sterile.
Ascensiunea 9orei intestinale în căile digestive superioare este de cele mai multe
ori consecutivă o"strucţiei luminale la di$erite nivele sau în prezenţa
s+ngelui în lumen (mediu de cultură $oarte "un*.
In$ecţii digestive se pot produce prin administrarea pe sondă a alimentelor
contaminate cu germeni (gastrite, enterite, etc.*.
,rezenţa cateterului nazo-gastric (la $el ca şi sonda de intu"aţie nazo-traeală*
poate induce o in$ecţie nozocomială prin leziunea-edemul mucoasei nazale cu o"strucţia
ostiumurilor sinusale, care are ca şi consecinţă "locarea sinusurilor ma.ilare sau a
trompei lui 4ustacio, rezultatul find sinuzita sau otita.
Qradul la care pot a!unge aceste a$ecţiuni este dependent at+t de starea
"olnavului (starea de conştientă
şi ast$el capacitatea de a comunica simptomele* c+t şi de germenele însăm+nţat.
Pro9la:ie
1. Aplicare prin procedeu aseptic, după lu"riferea cu gel idrosolu"il a cateterului.
2. &enţinerea permea"ilităţii căii respiratorii prin toaletă şi soluţii decongestionante.
0. 4valuarea posi"ilelor simptome ale "olnavului, legate de cateterul nazo-gastric.
7e reţinut: la un "olnav cu senzoriul alterat, cu sondă nazo-gastrică, în prezenţa $e"rei
de etiologie nee.plicată de alte $ocare septice, se recomandă e$ectuarea unei
radiografi de sinusuri ma.ilare.
Etiologie:
7in culturile "acteriene e$ectuate la "olnavii cu sinuzite datorate cateterelor
nazale s-au izolat cel mai adesea germeni Qram-negativi (,seudomonas, Acineto"acter,
02
4.coli*(<NR din cazuri*şi mai rar germeni Qram-pozitivi ('taflococul aureu* (0?R din
cazuri*, iar 1>R din cazuri se datoresc $ungilor. 7e menţionat că >6R
dintre sinuzitele asociate cateterelor nazale sunt poli"acteriene.
!ratament:
1. 'e suprimă cateterul nazal, se recoltează secreţie pentru cultură şi anti"iogramă
înainte de a începe tratamentul anti"iotic empiric. 7acă sinusul nu se drenează se
recurge la puncţie-aspiraţie.
2. Imipenem 6,?g I/ la F ore sau &eropenem lg la > ore.
0. Alternative ale administrării car"apenemilor sunt următoarele regimuri: ,enicilină
antipseudomonas (Car"enicilină, &ezlocilină, 3icarcilină,Azlocilină, ,iperacilină*.
<. Ce$tazidime [/ancomicină, Ce$epime 2g I/ la 12 ore.
>. CA!E!ERE 1E4CALE
Cauzele in$ecţiilor urinare datorate cateterelor vezicale
1. A"senţa ;spălării; normale a uretrei prin 9u.ul urinar micţional.
2. Contaminarea urinii prin intermediul cateterului sau al !oncţiunii cu punga colectoare.
0. 2e9u.ul retrograd de urină in$ectată în vezică , provenită din sistemul de colectare
Pro9la:ie
1. &anoperă aseptică de inserţie (Ane.a 2 - Cateterizarea vezicii urinare*
2. 'istem încis, steril de colectare.
0. 4vitarea 9u.ului retrograd al urinii (pungi cu supapă*
<. &enţinerea corectă a cateterului.
!ratament
3ratamentul in$ecţiei urinare, con$orm anti"iogramei.
-*EC" -+S+C+MALE ALE CĂL+R AERE-E
Pneumonia
,neumonia este considerată a doua cea mai $recventă cauză de in$ecţie
nozocomială, find asociată cu mor"iditate şi mortalitate semnifcativă.
*actori de risc:
- Oactori care ţin de "olnav: e.treme de v+rstă, "oala de "ază de gravitate mare,
imunosupresia
- Oactori care $avorizează colonizarea oro$aringelui şi)sau a stomacului
cu microorganisme (administrare de anti"iotice, tratament antiacid, internare în
secţii de terapie intensivă, "oli cronice pulmonare, comă*
- Condiţii care $avorizează aspiraţia sau re9u.ul (intu"aţia endotraeală, catetere
nazo-gastrice, poziţie în decu"it dorsal*
- Condiţii care necesită ventilaţie mecanică prelungită cu e.punere potenţială la
ecipamentul de ventilaţie contaminat sau colonizarea de pe m+inile personalului
sanitar
- Oactori care alterează toaleta pulmonară normală (procedee cirurgicale care
implică capul şi g+tul, toracele sau a"domenul superior, imo"ilizare prelungită ca
urmare a traumatismelor sau a "olilor cronice*.
- 7escrierea metodelor de profla.ie, diagnostic şi tratament a pneumoniei în secţiil
e deterapie intensivă este prezentată în ane.a 2.
-*EC" SS!EMCE
n(ecţiile cu (ungi
Candida sp. este considerată în prezent ca find a patra cauză de in$ecţie
generalizată în secţiile de cirurgie. Candida sp. este responsa"ilă de cea mai mare rată
de mortalitate datorată in$ecţiilor generalizate. în 4uropa se consideră că 1NR dintre
in$ecţiile dovedite micro"iologic din secţiile de Cirurgie %ncologică sunt
datorate Candidei sp.
00
&ai puţin de !umătate dintre aceste in$ecţii sunt datorate Candidei al"icans,
restul find datorate altor specii de Candida, ceea ce ilustrează modifcarea spectrului
in$ecţiilor pro$unde cu $ungi.
Oactori de risc pentru in$ecţii sistemice cu $ungi, în principal Candida al"icans, la
"olnavii din secţiile de Cirurgie %ncologică:
- "olnavul neutropenic $e"ril
- menţinerea pentru durate lungi de timp a cateterelor venoase centrale
- "olnavi cu anti"ioterapie cu spectru larg
- toate $ormele de cateterisme vasculare
- ventilaţia mecanică
- trans$uzia sangvină
- emodializa
- dia"etul zaarat.
- tratamentul corizonic cronic
- tratamentele imunosupresive
- alimentaţia parenterală totală (în special administrarea lipidelor*
- prezenţa cateterelor urinare.
Oactori de risc independenţi pentru in$ecţia nozocomială cu Candida:
- durata tratamentului anti"iotic cu spectru larg anterior#
- severitatea a$ecţiunii pentru care necesită terapie intensivă (măsurată prin scorul
A,ACK4 II*#
- intensitatea colonizării cu Candida (măsurată prin numărul de locuri colonizate la
nivelul organismului*&
=ipsa unui sit de colonizare a Candidei constituie un $actor de prognostic $avora"il
de 166R, adică "olnavii la care nu s-a evidenţiat nici o localizare a in$ecţiei cu Candida
nu va $ace in$ecţie sistemică cu acest germen.
Pro9la:ie
&ăsurile generale de profla.ie
Administrarea proflactică de antimicotic, ad!uvantă tratamentului anti"iotic, are efcienţă
discuta"ilă.
!ratament
&a!oritatea (N?R* "olnavilor din secţiile de Cirurgie %ncologică care prezintă in$ecţie
sistemică cu Candida sunt purtători de catetere venoase centrale. In aceste cazuri se
recomandă scoaterea acestora. 3ratamentul medicamentos se $ace cu medicamente
anti$ungice.
6.2 PRO*ILA9IA ANTIBIOTIC+ :N C;IRURGIA ONCOLOGIC+
PL+GI C;IRURGICALE
,rofla.ia in$ecţiilor nozocomiale ale plăgilor cirurgicale revine în principal
cirurgului. 3enica cirurgicală aseptică şi profla.ia anti"iotică sunt elementele ceie
de prevenire a in$ecţiilor plăgilor operatorii.
,e9niţie: In$ecţia constituită a plăgii cirurgicale este caracterizată de eliminarea
de puroi
din plagă. In aceeaşi categorie se înscriu însă şi plăgile la care cirurgul consideră necesa
ră redesciderea plăgii din cauza suspiciunii de in$ecţie.
,laga posi"il in$ectată este acea plagă operatorie care prezintă semne celsiene şi
care prezintă o secreţie seroasă. Adeseori acest tip de plăgi necesită tratament anti"iotic
0<
înainte de confrmarea micro"iologică a prezenţei unui anumit germen şi anti"iograma
a$erentă.
Oactorii de risc pentru in$ecţia plăgii cirurgicale:
- 'tatusul "iologic al pacientului
- &ediul local
- :atura inoculului
'tatusul "iologic al pacientului este determinat de:
- Woli asociate care alterează răspunsul organismului la contaminarea micro"iană:
"oli denutriţie - dia"et zaarat, caşe.ie, "oli vasculare, insufcienţe de organ şi sistem -
cirozaepatică, etc, 'I7A
- 3ratamente cortizonice
- Cimioterapia
- 'tresul
- /+rsta e.tremă (su" un an şi peste F6 de ani*.
8n indicator mai fdel al riscului de in$ecţie la plagă îl constituie evaluarea
concomitentă a statusului "iologic al "olnavului şi caracteristicile actului cirurgical. ,rin
această prismă se defnesc următoarele situaţii cu risc crescut de in$ecţie a plăgii
cirurgicale:
- Cirurgie a"dominală#
- 7urata actului cirurgical mai mare de 2 ore#
- ,lagă contaminată#
- ,rezenţa a trei sau mai multe "oli asociate.
Alţi $actori care ţin de tenica operatorie: tipul de sutură, drena!ul, emostaza, pro
fla.ia anti"iotică. 4valuarea preoperatorie a imunocompetenţei pacientului
In fnal, toate a$ecţiunile asociate in9uenţează riscul de producere al in$ecţiilor la
plaga operatorie prin acelaşi mecanism: supresia sistemului imunitar.
Cei mai importanţi mediatori ai imunodepresiei sunt prostaglendma 4-2 (,g4- 2*,
$actorul de necroză tumorală (3:O*,endoto.inele "acteriene, interleuTina-1 şi peptidul
activ supresiv ('A,*.
Calitativ: Imunocompetenţa mediată celular se identifcă cel mai simplu prin
reacţia de ipersensi"ilitate tadrivă, prin intradermoreacţie la tu"erculină. 3enicile
de determinare cantitativă a riscului de in$ecţie la plagă sunt în curs de esperimentare.
Mediul local al plăgii
&ediul local este determinat direct de tenica operatorie care in9uenţează
contaminarea plăgii. Contaminarea plăgii este urmată la un interval de 0 - F ore de
proli$erare "acteriană. Această perioadă este defnită ca ;perioada decisivă precoce;.
Cauze care alterează mediul local al plăgii:
1. Acumularea de e.udat în grosimea plăgii alterează răspunsul leucocitelor la
in$ecţie,cel mai pro"a"il prin diluarea opsoninelor, a complementului şi a altor elemente
umorale care sunt necesare apărării celulare.
4vacuarea colecţiei remediază cemotactismul, $agocitoza şi "acterioliza.
2. 1n cazul colecţiilor sangvinolente, ionul de fer, li"er şi legat susţine creşterea
"acteriană, ceea ce e.plică de ce în prezenţa ematoamelor este redusă rezistenţa la
in$ecţie a plăgilor cirurgicale.
0. 'paţiul mort e.cesiv $avorizează de asemenea apariţia in$ecţiei. =a "olnavii
o"ezi cu intervenţii colo-rectale, riscul de in$ecţie la plagă este de 26R în cazul în care
pro$unzimea inciziei depăşeşte 0,? cm, comparativ cu 16,FR la "olnavii normoponderali.
Aceste date implică o"ezitatea ca $ocator predispozant al in$ecţiei la plaga operatorie.
<. 7rena!ul su"cutanat menţine plaga uscată, dar prin soluţia de continuitate pe
care o crează $avorizează colonizarea plăgii, 7e aceea se recomandă utilizarea unui
sistem de drena! aspirativ încis sau drena!ul cirurgical la nevoie.
?. %.igenarea tisulara este un alt $actor decisiv în profla.ia in$ecţiei Kipotensiunea
intraoperatorie, insufcienţa circulatorie, vasoconstricţia indusă de administrarea locală d
e adrenalină şi iscemia prin presiune alterează at+t eli"erarea o.igenului la nivelul
plăgii c+t şi penetrarea locală a componentelor umorale ale sistemului de apărare.
0?
%.igenoterapia cu o presiune parţială a o.igenului în aerul inspirator de <?R $avorizează
activitatea leucocitelor şi o$eră protecţie împotriva germenilor gram negativi.
Asocierea o.igenoterapiei cu anti"ioterapie proflactică acţionează cumulativ asupra
reducerii riscului de in$ecţie a plăgii.
F. Alţi $actori care in9uenţează calitatea mediului local al plăgii sunt: utilizarea
e.cesivă a electrocauterizării, ligaturi masive, alegerea incorectă a materialului de
sutură, dela"rare e.tinsă, de"ridare incorectă, utilizarea de materiale eterologe,
prelungirea duratei intervenţiei cirurgicale.
-atura inoculului
Clasifcarea plăgilor operatorii în $uncţie de riscul de in$ecţie prin posi"ilitatea
contaminării intraoperatorii:
Plagă curată:
- Caz netraumatic
- Oără in9amaţie
- Oără încălcarea asepsiei şi antisepsiei
- Oără soluţii de continuitate cu tractul digestiv,respirator sau urinar.
- 4.. tumori cutanate, patologia părţilor moi, patologia lim$o-ganglionară, tiroidiană,
parotidiană, castrarea.
Plagă curată = contaminată:
- 'oluţii de continuitate cu tractul respirator, digestiv sau urinar, $ără contaminare
semnifcativă.
- Apendicectomie
- 7esciderea oro$aringelui, vaginului, tractului urinar (cu urină sterilă*, atractului "iliar
("ilă sterilăV
- 1ncălcarea normelor de asepsie şi antisepsie.
Plagă contaminată
- 1ncălcarea ma!oră a normelor de asepsie şi antisepsie
- Contaminarea masivă din tractul gastrointestinal
- ,ătrunderea în tractul genito-urinar (urină in$ectată* şi "iliar ("ilă in$ectată*.
Plagă murdară $i in(ectată
- In9amaţie acută "acteriană ($ără puroi*
- Incizie în ţesut indemn pentru acces la o colecţie purulentă
- ,lagă traumatică vece cu ţesuturi devitalizate, corpi străini, contaminare $ecală.
- Cantitatea şi caracteristicile germenilor care colonizează plaga şi competenţa
imunologică a pacientului sunt elementele defnitorii ale agresivităţii in$ecţiei.
Aşa cum am menţionat anterior, plăgile cirurgicale sunt clasifcate con$orm riscului de
in$ecţie. ,e l+ngă acest risc, anumite proceduri cirurgicale sunt caracterizate de un
risc de in$ectei specifc, inerent.
- Contaminarea plăgii cirurgicale se poate produce de la "olnav (tegument, cavităţi
septice*,de la personalul medical sau prin aero9oră.
Pro9la:ia inoculării de microorganisme ?n timpul actului c@irurgical
cuprinde:
8. .,e%in(ecţia $i pregătirea c7mpului preoperator
Scopul: reducerea încărcăturii "acteriene endogene care poate contri"ui la
contaminarea plăgii.
- "ăr"ieritul zonei se $ace imediat preoperator. =eziunile cutanate şi in9amaţia rezultată
în urma depilării în seara dinaintea operaţiei constituie $actori predispozanţia ai in$ecţiei.
- nu este necesară "aia cu antispetice dec+t în cazul "olnavilor cu leziuni cutanate
in$ectate cu germeni rezistenţi (e.. staflococul aureu meticilino-rezistent*. 1n acest caz
soluţia dezin$ectantă recomandată este clore.idina.
- dezin$ecţia pielii cu ,ovidone-iodine 16R (Wetadină*.
). Reducerea aero ;orei
- ecipament de protecţie, masca acoperă nasul#
- curăţirea şi sterilizarea sălilor de operaţie#
- reducerea circulaţiei persoanelor#
0F
- asigurarea unui curent de aer fltrat.
0. 'pălatul m+inilor cirurgului 2 minute cu soluţie dezin$ectantă, portul mănuşilor de
cauciuc.
<. Anti"ioterapia proflactică
'copul acesteia constă în reducerea numărului de microorganisme cu cel mai
pro"a"il potenţial de contaminare pentru intervenţia respectivă, p+nă la un nivel la care
mecanismele "iologice ale pacientului devin e$ective.
Anti"ioterapia proflactică nu are ca scop sterilizarea mediului plăgii de toate
microorganismele potenţial contaminante. ,rofla.ia anti"iotică este !ustifcată numai în
cazul în care riscul de in$ecţie la plagă este semnifcativ sau în care consecinţele unei
eventuale in$ecţii sunt grave.
Anti"ioterapia proflactică se recomandă în următoarele situaţii:
1. Cirurgia digestivă şi a căilor respiratorii considerată a produce plăgi contaminate#
2. Wolnavi cu două sau mai multe a$ecţiuni asociate#
0. Wolnavi imuno incompetenţi#
<. Wolnavi cu valvulopatie sau plastie de valvă#
?. Cirurgia ortopedică#
F. Wolnavi cu tul"urări de coagulare
Anti"ioterapia proflactică nu este indicată în următoarele situaţii:
- Wolnavii cu risc redus de in$ecţie ("olnavii $ără a$ecţiuni asociate şi cu operaţii
aseptice*#
- Cirurgia capului şi a g+tului, $ără soluţii de continuitate ale tractului digestiv sau ale
căilor aeriene#
- Cirurgia stomacului şi a căilor "iliare, cu e.cepţia unor anumite situaţii:
- Kemoragie
- %"strucţie a căii digestive
- 8lceraţii
- 3umori maligne
- 3ratament prelungit cu anti K2
- Icter o"structiv
- Colecistită
- =itiază coledociană
- /+rsta peste N6 de ani
'ituaţii în care profla.ia anti"iotică este o"ligatorie:
- Cirurgia colonului şi a rectului. 'e recomandă curăţirea mecanică a colonului şi rectului
şi anti"ioterapie proflactică cu ce$alosporine de generaţia a doua (cu activitate pe
germeni anaero"i*.
Ce$alosporinele de generaţia a treia nu sunt recomandate în profla.ie în cazul
cirurgiei colo-rectale din cauza activităţii reduse pe germenii gram-pozitivi şi anaero"i, a
costului mare şi a riscului de a produce rezistenţă micro"iană.
Asocierea anti"ioterapiei per orale în pregătirea preoperatorie, cu cea proflactică
nu s-a dovedit a f superioară anti"ioterapiei proflactice singure.
- Cirurgia ginecologică. Anti"ioterapia proflactică se $ace cu ce$alosporine de generaţia
a doua.
- Cirurgia ortopedică aseptică cu implant de proteze sau f.are internă.
- Anti"ioterapia proflactică se $ace cu agenţi antistaflococici.
- Cranitomia. Anti"ioterapia proflactică se adresează tot staflococilor.
&odul de administrare al anti"ioterapiei proflactice:
- doză de anti"iotic la inducţia anestezică sau în intervalul de 2 ore preoperator
- a doua administrare se $ace la un interval du"lu $aţă de semiviaţa plasmatică a
anti"ioticului utilizat.
- administrarea anti"ioterapiei proflactice pentru perioade mai lungi de timp nu s-a
dovedit mai efcientă.
In serviciul nostru, ma!oritatea germenilor izolaţi din aero9oră, supra$eţe şi din
colecţii purulente de la "olnavi au $ost staflococi (06R*, 4. coli (06R*, streptococi (20R*,
0N
restul find alte tulpini. ,redomin+nd in$ecţiile cu staflococ şi 4. coli, anti"ioticul pre$erat
în profla.ie, este unul al cărui spectru să acopere am"ii germeni. % clasă de anti"iotice a
cărui spectru cuprinde am"ii germeni este ce a ce$alosporinelor de generaţia a doua.
Această clasă de anti"iotice prezintă c+teva avanta!e: nu inter$erează cu medica\ia
anestezică, are acţiune pe germenii anaero"i. ,entru "olnavii cu alergie la ce$alosporine
se recomandă administrarea proflactică de amo.icilină, al căror spectru de acţiune este
superpoza"il .
2iscul anti"ioterapiei proflactice:
- 2eacţiile alergice#
- Colita mem"ranoasă#
- 7ezecili"re ale 9orei micro"iene#
- 'electarea unor tulpini rezistente.
PRO*ILA9IA ANTIBIOTIC+ SPECI*IC+ PENTRU SPECIALIT+TI C;IRURGICALE
A. A-!/+!ERAPA PR+*LAC!CĂ &- C.RUR0A C+L+REC!ALĂ
8 PRE0Ă!REA C+L+-ULU PRE0Ă!REA C+L+-ULU PE-!RU C.RUR0E
ELEC!1Ă
- ,regătirea mecanică a colonului nu distruge "acteriile, dar îndepărtează o parte
dintre produşii meta"olici to.ici ai acestora.
- ,entru profla.ia in$ecţiei, 9ora "acteriană tre"uie suprimată. 3ratamentul
proflactic anti"iotic tre"uie să fe activ împotriva 4. coli, entero"acteriilor şi
"acteriilor anaero"e.
Pregătirea mecanică
1ariante:
1. lava!ul întregului intestin, cu o zi înainte de intervenţie, cu una dintre următoarele
soluţiile:soluţie electrolitică, soluţie de &anitol 16R sau polietilen glicol.
2. Curăţire mecanică standard care presupune: regim idric, purgative şi clisme, pe o
perioadă de <> ore preoperator.
Cele două procedee pot f com"inate.
,rofla.ia anti"iotică per orală - două zile preoperator, (la domiciliul "olnavului*
1. 2estricţie alimentară, dietă cu reziduu redus.
2. 'ul$at de magneziu soluţie ?6R 06 ml (1? g* p.o la ora 16 , 1< şi 1>.
0. Clisme p+nă la o"ţinerea unui conţinut clar al scaunului seara.
= o %i preoperator
1. Internare dimineaţa
2. 2estricţie alimentară, regim idric, idratare parenterală la nevoie.
0. 'ul$at de magneziu soluţie ?6R 06 ml la ora 16 şi 1<. sau =ava!ul întregului intestin
cusoluţie QolCtelC (11)2-< ore p+nă la o"ţinerea unui conţinut clar al scaunului* înainte d
eadministrarea anti"ioticului p.o., care începe la ora 5.
<. :u se $ace clismă
?. :eomicină şi 4ritromicină c+te 1 g p.o. la orele 10, 1< şi 20.
= ?n %iua operaţiei
1. Intervenţia începe la ora >
2. %pţional: o doză de anti"iotic cu spectru larg, administrată i.v. administrată în inducţia
anestezică, înainte de incizie.
ANTIBIOTERAPIA PRO*ILACTIC+ PER ORAL+
Caracteristicile anti"ioterapiei per orale:
1. e$ect "actericid rapid şi puternic asupra microorganismelor patogene gastrointestinale
2. to.icitate locală şi sistemică redusă
0. a"sor"ţie limitată din lumenul intestinal.
2egimuri de anti"ioterapie proflactică per orală:
1. asocierea unui aminoglicozid cu 4ritromicină#
0>
2. asocierea unui aminoglicozid cu &etronidazol#
0. asocierea unui aminoglicozid cu 3etraciclină.
%2A28= 74 A7&I:I'32A24 ,A24 '@ OI4 74342&I:A:38= 4OICI4:]4I
-ora 10, 1< şi 20 în ziua dinaintea operaţiei, operaţia programată la ora >.7acă operaţia
începe la altă oră, se menţine intervalul de 15 ore de pregătire.
-U SU-! -,CA!E MA MUL!E ,+4E ,E A-!/+!C ,E+ARECE -,UCRE4S!E-
"Ă MCR+/A-Ă.
A-!/+!ERAPA PR+*LAC!CĂ PARE-!ERALĂ
Anti"iotice efciente în profla.ia parenterală, singure sau în asociere cu un
aminoglicozid,sunt: C4O%UI3I:, C4O%343A:, &432%:I7AI%=, 7%UICIC=I:A.
/ariante (în $uncţie de particularităţile serviciului*:
1. 8n studiu al Qrupului :orvegian de Cirurgie Colorectală propune pregătire mecanică
asociată cu o singură doză i.v. preoperatorie de 7%UICIC=i:@ pentru activitatea pe
germeni aero"i şi 3I:I7AI%= pentru spectrul anaero".
2. % singură doză de C4O%343A:, la $el de efcientă ca C4O%UI3I:, mai multe doze.
&a!oritatea autorilor consideră limitarea anti"ioterapiei proflactice la una p+nă la
cinci doze, administrate în primele 2< de ore postoperator.
C+M/-A" ,E A-!/+!CE U!L4A!E &- PR+*LAAA PARE-!ERALĂ
Anti"iotice cu activitate pe "acterii aero"e (se asociază cu cele cu activitate pe
"acterii anaero"e*
AmiTacina Ce$tria.onă Aztreonam Qentamicină Ce$operazona 3o"ramicină
Anti"iotice cu activitate pe "acterii anaero"e (se asociază cu cele cu activitate pe
"acterii aero"e*
Clindamicină &ezloclimă &etronidazol 3icarcilină Cloram$enicol
M+-+!ERAPE A-!/+!CĂ PR+*LAC!CĂ
Ce$o.itină Imipenem Jcilastatin Ce$uro.imă ,iperacilina Ce$otetan
1.
Asocierea unui anti"iotic cu spectru larg (aero" şi anaero"* - C4O%UI3I:,C4O%:ICI7, C4O3
2IAU%:@ - cu anti"ioterapia p.o. a $ost urmată de mai puţine in$ecţii postoperatorii.
2. Asocierea s-a dovedit efcientă în următoarele situaţii:
a*. intervenţii cu durată de peste 21? minute - în cazul în care nu s-a respectat orarul de
pregătire preoperatorie, situaţie în care anti"ioticul parenteral acoperă perioada critică.
PRE0Ă!REA C+L+-ULU &- UR0E-"Ă
1. =ava!ul intraoperator
2. Anti"ioterapia parenterală : aceleaşi anti"iotice administrate preoperator. 1n $uncţie de
situaţia locală poate f continuată cu anti"ioterapie curativă timp de N zile postoperator
0. 3ratament antimicro"ian local (topic* cu anti"iotice aplicate pe plaga cirurgicală sau
dezin$ecţie prin spălarea plăgii cu ,ovidon-viodin.
PRE0Ă!REA C+L+-ULU PE-!RU -!ER1E-"LE PE AL!E +R0A-EA/,+M
-ALE
1. Curăţirea mecanică prin clismă
2. =ava!ul intestinal total cu o zi înainte de operaţie, printr-o tenică modifcată a
procedurii din cirurgia colorectală.
0. Anti"ioterapia proflactică per orală nu este indicată dec+t pentru anumite intervenţii
e.tra colice în care e posi"ilă transocaţia micro9orei colice:rezecţia anevrismelor aortice,
rezecţii ileale segmentare pentru o"strucţie. 2olul acesteia nu a $ost confrmat.
/.A-!/+PR+*LAAA &- -!ER1E-"LEC.RUR0CALE 0-EC+L+0CE
8.Măsuri generale de pregătire preoperatorie
Cu 0-< zile înainte de intervenţia cirurgicală se $ace aseptizarea vaginului cu:
05
- Irigaţie vaginală cu ,%/I7%:4 J I%7I:4
- Comprimat vaginal 32IC%&IC%: sau &4C=%I%=
=a $emei în postmenopauză
,regătirea vaginului atrofe cu <-F săptăm+ni preoperator cu 8:Q/4:3 C8
4'32%Q4:I - %/4'3I:.
,regătirea colonului - clismă în seara premergătoare operaţiei şi în dimineaţa zilei
operaţiei.
).A-!/+!ERAPE PR+*LAC!CĂ
'copul anti"ioterapiei preoperatorii
'cade incidenţa mor"idităţii $e"rile la ?-16R&od de administrare: cu 2 ore înaintea
operaţiei, la inducţia anestezică sau în timpul intervenţiei.
8rmătoarele doze se administrează la intervalele de F ore, în total 0 doze.
Anti"ioticele utilizate:
-Ce$alosporine de generaţia a doua: C4O82%UI&@ l,?g în inducţia anestezică,
urmată de 2 doze de 6,N?6g la interval de F ore
A=342:A3I/4
- ,eniciline semisintetice W lactamaze semisintetice cu spectru larg
Administrarea anti"ioterapiei proflactice pe durată de 2< de ore (trei doze* are aceeaşi
efcienţă ca şi administrarea anti"ioterapiei proflactice timp de ?-N zile.
3enică cirurgicală corectă.
C.A-!/+!ERAPA PR+*LAC!CĂ &- C.RUR0A MAMARĂ
,rincipii:
^:u se indică în operaţiile de mică amploare (sectorectomie, "iopsie incizională în scop
diagnostic*
^Cu e.cepţia tumorilor e.ulcerate, intervenţiile cirurgicale pe glanda mamară sunt
considerate operaţii curate la care anti"ioterapia proflactică este !ustifcată de $actorii de
teren şi de particularităţile de tenică cirurgicală.
ndicaţii:
^2adioterapie preoperatorie : C4O82%UI& 1,? g în inducţia anestezică, urmat de 2doze
postoperatorii de 6,N?6 g la interval de F ore.
^Cimioterapie neoad!uvantă: "olnave cu leucopenie: C4O82%UI& 1,? g îninducţia
anestezică, urmată de 2 doze postoperatorii de 6,N?6 g la interval de F ore
Intervenţii cirurgicale pentru tumori e.ulcerate:
^2ecoltarea de
secreţie din plagă, e$ectuarea culturii "acteriene din secreţie şi aanti"iogramei
-3ratament dezin$ectant local al leziunii septice
^3ratament anti"iotic preoperator, timp de 2 zile cu anti"ioticul efcient identifcat la
anti"iogramă
^3ratament anti"iotic postoperator pe perioadă de ?-N zile cu anti"ioticul identifcat
efcient la anti"iogramă
,.A-!/+!ERAPE PR+*LAC!CĂ &- -!ER1E-"LE UR+L+0CE
1. :u se recomandă "olnavilor cu urină sterilă.
2. Indicaţii:
♦ ,enru "olnavii cu urocultură pozitivă se recomandă:
C4OAI%=I: lg i.m., 1-0 doze preoperator (efcient pentru 'treptococi, 'taflococi, :eisseri
a, ,roteu sp*, urmată de administrarea orală de cimioterapie (:I32%O82A:3%I: sau
3&U)'&U* pe perioada c+t este menţinut cateterul vezical sau pentru o perioadă de 16
zile.
♦,entru puncţia transrectală a prostatei:
CI,2%O=%UACI: 6,?g cu 12 oreînainte de e$ectuare, doză repetată la 12 ore postmanope
ră (argument:CI,2%O=%UACI:A reduce "acteriemia de la 0NR la NR*.
- %O=%UACI:@ 6,2g, doză unică.
♦,entru rezecţia endoscopică, ne$rectomie, prostatectomie (cu urină sterilă*
<6
-C4OA&A:7%= l,?g în inducţie, apoi 6,N?6 g la F ore - C4O%3AUI& lg în inducţie, apoi lg
la > ore.
- Alternativă: %O=%UACI: 266 mg, doză unică
♦,entru cistectomie: se aplică protocolul standard al cirurgiei a"dominale cu:
-C4O%UI3I: 2g (tre"uie readministrat dacă intervenţia depăşeşte 2 ore*(activ pentru
4nterococi, ,seudomonas, ,roteu, Wacteroides*-Alternativă: 7A=ACI: 6,Fg la 12 ore.
-&432%:I7AI%= lg [Q4:3A&ICI:@ < mg, doză unică.
♦,entru cirurgia scrotului, incontinenţa urinară, uretrotomie, cistoscopie: se e$ectuează
profla.ia endocarditei "acteriene dacă e necesar, con$orm indicaţiilor.
E.A-!/+!ERAPA PR+*LAC!CĂ &- -!ER1E-"LE S*ERE +.R.L.
+peraţii pe laringe
a. Wiopsii pe teren iradiat (durata tratamentului 2<-<> ore*
". =aringoscopie directă (durata tratamentului 2< ore*
c. =aringectomie parţială (durata tratamentului >-16 zile*
d. =aringectomie totală (durata tratamentului 16 zile*
e. Oaringolaringectomie totală (durata tratamentului 16 zile*
A-!/+!ERAPE PR+*LAC!CĂ
Ce$alosporine:- O%238& 2g)zi la 12 ore sau H4O82%U l,?g i.v. la > ore
Aminoglicozid- :43I=&ICI:@ 2.266mg)zi
&432%:I7AI%= - ('oluţie ?66mg, supozitoare ?66mg* l,?g )zi
AL!ER-A!1Ă
a*. A8Q&4:3I: - 2g preoperator, apoi lg la F-> ore.
"*. CI,2%O=%UACI:@ - 2.266mg)zi i.v. (CI,2%WA_*
c*. %peraţii pe căi "ucale-oro$aringe
i. W,3& (durata 16-1< zile*
ii. Qlosectomii (durata N zile*
A-!/+!ERAPE PR+*LAC!CĂ
a. O%238& 2gi.v.)zi la 12 ore sau H4O82%U l,?g i.v.)zi la > ore
". Aminoglicozid :43I=&ICI:@ 2.266mg)zi
c. &432%:I7AI%= l,?g i.v.)zi (in!ecta"il sau supozitoare*
d. ',@=A382I C8 W43A7I:@
AL!ER-A!1Ă
CI,2%O=%UACI:@ 2.266mg i.v. )zi.
%peraţii pe nas, sinusuri, ma.ilar (durata ?-N zile*
A-!/+!ERAPE PR+*LAC!CĂ
a. O%238& 2g i.v.)zi la 12 ore sau H4O82%U l,?g i.v.)zi la > ore
". &432%:I7AI%= l,?g )zi (oral sau supozitoare*
AL!ER-A!1Ă
a. '3A:7ACI=I:2.lg)zi,i.m.
4vidări ganglionare pe teren iradiat (durata ?-N zile*
evidări ganglionare radicale (durata ?-N zile*
A-!/+!ERAPE PR+*LAC!CĂ
a*. O%238& 2gi.v.)zi la 12 ore
"*. H4O82%Ul,?g)zi la >ore
c*. &432%:I7AI%= l,?g)zi (oral sau supozitoare*
AL!ER-A!1Ă
C=I:7A&ICI:@ F66->66mg i.v.)zi
Q4:3A&ICI:@ 1,? mg)Tg corp)zi.
<1
<.< PR+CE,URLE PE-!RU E1!AREA -*EC"L+R PR- MA!ERALE
SA-!ARE C+-!AM-A!E
0estiunea internă a de$eurilor
,entru gestiunea internă a deşeurilor este necesar să se desemneze o persoană
responsa"ilă cu pro"lema deşeurilor, care va cola"ora direct cu 'ecţia
de ,revenire şi Control a In$ecţiilor :ozocomiale şi cu toţi $actorii componenţi ai
sistemului de eliminare a deşeurilor.
,entru organizarea sistemului de gestionare a deşeurilor într-o unitate e.istentă se
impune un studiu preala"il al producţiei şi al 9u.urilor (tipuri, cantităţi produse, locuri de
producere, etc*,adică un audit de mediu cu componenta de e$ect asupra sănătăţii.
,entru unităţile noi, a9ate în $aza de proiectare şi construcţie, în studiul de impact
asupra meciului cu componenta de impact asupra sănătăţii, se vor trata şi pro"lemele
legate de gestionarea deşeurilor.
'e vor ela"ora proceduri scrise ca parte integrantă în regulamentul de $uncţionare
a unităţii sanitare, care să cuprindă:
- 'epararea şi colectarea la sursă
- Am"alarea şi condiţionarea
- 7epozitarea intermediară
- ,ersoanele responsa"ile pe fecare operaţiune şi secţie, ca"inet, etc, după caz.
- &odul de înregistrare al datelor.
Abordarea economică a problemei de$eurilor
'căderea cantităţii produse: va tre"ui găsit un raport convena"il între costul şi
"enefciile legate de utilizarea materialelor de unică $olosinţă. Mumătate din costul total al
eliminării deşeurilor de spital revine colectării interne şi am"alării.
'e recomandă să se evite acceptarea unei soluţii tenice de îndepărtare $oarte
scumpe care ar $ace să nu mai răm+nă $onduri disponi"ile pentru gestionarea internă
(saci, containere, celtuieli de depozitare intermediară*. 4civalenţa defniţiilor deşeurilor
cu denumirile din catalogul european al deşeurilor
,e$euri nepericuloase: corespund codului 15 61 6<, deşeuri ale căror colectare şi
evacuare nu $ac
o"iectul unor măsuri speciale privind prevenirea in$ecţiilor (cum ar f: îm"răcăminte, len!e
rie,aparate gipsate, scutece*#
,e$euri anatomo = patologice corespund codului 16 61 62, $ragmente şi organe
umane, incluz+nd recipienţii de s+nge şi s+nge conservat.
,e$euri in(ectate corespund codului 16 61 60, alte deşeuri ale căror colectare şi
evacuare $ac o"iectul unor măsuri speciale privind prevenirea in$ecţiilor (de e.emplu,
siringi $olosite*#
,e$euri c@imice $i (armaceutice corespund codului 16 61 6?, su"stanţe cimice şi
medicamente e.pirate. 7eşeuri care pot f recuperate sticla necontaminate-
radiografi neutilizate-resturi alimentare provenite de la "locurile alimentare ( cu e.cepţia
unităţilor care au secţii de "oli in$ecţioase* J +rtie J cartoane - fer veci , etc.
&aterialele care sunt reutilizate tre"uie să prezinte garanţii sigure că nu sunt
contaminate. 'tocarea lor tre"uie $ăcută separat de deşeurile periculoase, în locuri
special destinate acestui scop.
C+LEC!AREA MA!ERALEL+R SA-!ARE ,E U-CĂ *+L+S-"Ă
Colectarea reprezintă o etapă esenţială în managementul deşeurilor de spital şi
este legată de trierea pe categorii de deşeuri.
4.istenţa unei clasifcări necorespunzătoare a deşeurilor duce la o colectare
de$ectuoasă a acestora. In acest sene se poate aminti cazul deşeurilor întepătoare J
tăietoare care sunt colectate în recipiente improprii din punct de vedere al rezistenţei
mecanice (prin per$orare prezent+nd un potenţial in$ecţios ma!or*.
Am"ala!ul este prima măsură de protecţieîmpotriva e.punerii la risc. 7eşeurile
întepătoare - tăietoare se depun în recipiente etanşe şi cu pereţi rezistenţi. Am"ala!ul
<2
care vine în contact direct cu deşeurile periculoase tre"uie să fe de unică $olosinţă şi se
neutralizează odată cu conţinutul.
Colectarea deşeurilor tre"uie $ăcută în am"ala! du"lu:
- ,rimul am"ala! (cel care vine în contact direct du deşeurile* este un sac de
polietilenă sau o cutie cu pereţi rezistenţi pentru colectarea deşeurilor întepătoare-
tăietoare. Cutia sedepune în al doilea am"ala!, după umplere şi încidere. 'acul de
polietilenă este pus într-o pu"elă cu capac şi pedală# c+nd se umple la două treimi
din volumul său, sacul se încide prin legare şi se depune în cel de-al doilea
am"ala!.
- Al doilea am"ala! este reprezentat de containerul rigid, etanş, prevăzut cu sistem
de încidere şi de prindere adaptat# sacii şi cutiile se depun, în $uncţie de marca!,
în acest container,din care nu se mai scot dec+t c+nd a!ung la locul neutralizării.
,entru a uşura colectarea pe categorii de deşeuri este necesară $olosirea de
containere dimensionate după volumele produse, marcate vizi"il cu culori
distincte, uşor de recunoscut şi eticete specifce tipului de deşeu..
'e recomandă $olosirea următorului cod de culori pentru containerele din unităţile
de îngri!ire medicală (Con$orm %&'*:
- Container gal"en pentru deşeuri in$ecţioase
- Container verde pentru deşeuri anatomo-patologice
- Container roşu pentru deşeuri cu risc in$ecţios ma!or şi pentru cele întepătoare-
tăietoare
- Container negru pentru deşeuri nepericuloase (cele $ără risc in$ecţios şi cele
asimila"ile cu cele mena!ere*
,EP+4!AREA -!ERME,ARĂ
7epozitarea intermediară se re$eră la păstrarea pe o perioadă limitată de timp
a deşeurilor am"alate, p+nă
la preluarea şi transportul lor pentru a f neutralizate defnitiv.
7epozitarea intermediară tre"uie realizată în $uncţie de categoriile de deşeuri
colectate. 'e interzice accesul persoanelor neautorizate în încăperile destinate acestei
etape. 7urata depozitării intermediare va f c+t mai scurtă, iar condiţiile de depozitare
vor respecta normele de igienă re$eritoare la această etapă.
% flieră ideală de neutralizare nu tre"uie să depăşească N2 de ore# în incinta
unităţii se depozitează ma.im <> de ore, iar transportul şi neutralizarea se vor realiza în
ma.im 2< de ore. 'paţiul de depozitare intermediară tre"uie să e.iste o"ligatoriu în
fecare unitate de îngri!ire medicală. în unităţile în care acest spaţiu nu a $ost prevăzut în
proiectul de construcţie este necesar ca acesta să fe amena!at ulterior pentru a permite
des$ăşurarea în condiţii optime a flierei de eliminare a deşeurilor.
'paţiul de depozitare tre"uie să ai"ă două compartimente: unul destinat deşeurilor
periculoase, prevăzut cu dispozitiv de încidere, în aşa $el înc+t să permită numai
accesul persoanelor autorizate, şi un compartiment pentru deşeurile asimila"ile cu cele
mena!ere, amena!at con$orm cerinţelor :ormelor de Igienă. Condiţiile spaţiului de
depozitare a deşeurilor periculoase:
- 'ă permită depozitarea temporară a deşeurilor din interiorul unităţii în condiţii
con$orme cu normele de igienă#
- 'ă o$ere o $uncţionare a instalaţiei de incinerare prin asigurarea unui volum
corespunzător de deşeuri#
Oiind o zonă cu potenţial septic, spaţiul de depozitare intermediară a
deşeurilor periculoase tre"uie separat $uncţional de restul construcţiei şi asigurat prin
încuiere. 1ncăperea tre"uie prevăzută cu si$on în pardoseală pentru evacuarea apelor
uzate în reţeaua de canalizare a apelor uzate, rezultate în
urma curăţiriişi a dezin$ectării, precum şi posi"ilitatea de a asigura ventilaţiacorespunzăt
oare şi evitarea temperaturilor prea ridicate în interiorul spaţiului de depozitare.
<0
7eşeurile asimila"ile cu cele mena!ere nu necesită încăperi special amena!ate
pentru depozitarea intermediară. 4le se depozitează şi se evacuează con$orm
prevederilor din :ormele de Igienă privind modul de viaţă al populaţiei.
!RA-SP+R!UL ,E2EURL+R BMA!ERALEL+R ,E U-CĂ *+L+S-"ĂC
-*EC!A!E
3ransportul deşeurilor periculoase p+nă la locul de neutralizare se $ace în condiţii
speciale de igienă şi securitate, în scopul de a prote!a personalul şi populaţia în general.
3ransportul deşeurilor periculoase pe drumurile pu"lice spre locul de neutralizare
se $ace pe rute autorizate de către structurile teritoriale ale &' şi ale &A,,&-urilor
a"ilitate. /eiculul tre"uie conceput şi amena!at special pentru transportul deşeurilor
periculoase. 4l va f utilizat numai pentru transportul deşeurilor periculoase.
Conducătorul auto tre"uie $ormat pro$esional şi in$ormat cu privire la natura încărcăturii.
,entru a realiza un transport sigur, veiculul tre"uie prevăzut cu:
- Compartiment destinat containerelor, separat de ca"ina şo$erului şi realizat din ma
terialerezistente la agenţi cimici $olosiţi la dezin$ecţie, imputresci"ile şi uşor
lava"ile.
- 7ispozitive de f.are a containerelor în timpul transportului
- 'istem automat de preluare a containerelor, pentru a reduce la minim manipularea
lor
- 'isteme etanşe de încidere a uşilor, pentru a evita pierderile de orice $el în timpul
transportului
- 'isteme de asigurare împotriva răsp+ndirii deşeurilor periculoase în mediu în caz
de accident.
7upă ce se golesc, containerele se vor spăla şi dezin$ecta la locul neutralizării
deşeurilor. 7ezin$ecţia se realizează în cadrul unităţii sanitare numai dacă e.istă du"ii
asupra calităţii serviciului $ăcut de unitatea prestatoare de servicii.
:NREGISTRAREA DATELOR
Controlul 9lierei producere = transport D neutrali%are se realizează prin
înregistrarea datelor re$eritoare la cantităţile, calitatea deşeurilor, data prelucrării şi
neutralizării acestora. Aceste înregistrări vor f păstrate în registre sau în "ănci de date,
la nivelul unităţii producătoare. Wazele de date vor putea f accesate de persoanele
interesate şi autorizate dina$ara unităţii producătoare.
Waza de date tre"uie să conţină in$ormaţii re$eritoare la:
- cantităţile de deşeuri, pe categorii, generate în fecare secţie#
- cantităţile de deşeuri produse în întreaga unitate#
- cantităţile directe pentru $urnituri şi materiale utilizate
pentru colectare,depozitare, tratament, transport şi eliminare#
- costurile $ăcute de unitate pentru educarea şi $ormarea personalului#
- costurile pentru asigurarea protecţiei muncii pentru personalul e.pus la risc şi a
măsurilor de com"atere a incidentelor şi a accidentelor de muncă#
- costurile pentru repararea şi întreţinerea incineratoarelor şi a altor tenologii de
neutralizare, dacă instalaţiile sunt în posesia unităţii medicale-costurile pentru
serviciile contractate, etc.
% parte din datele de intrare provin dintr-un document numit "orderou de însoţire
a deşeurilor periculoase. Acest "orderou se completează de către persoanele autorizate
la predarea deşeurilor către agenţii economici contractaţi pentru servicii de transport şi
neutralizare. Worderoul este vizat succesiv de către fecare persoană care intervine în
flieră.
7upă neutralizarea deşeurilor, un e.emplar al "orderoului este returnat unităţii
producătoare, care va avea ast$el o evidenţă clară asupra cantităţilor de deşeuri produse,
precum şi a întregii fliere de eliminare.
Worderoul va conţine:
<<
- cantităţile, pe tipuri, de deşeuri periculoase#
- data predării pentru transport şi data neutralizării#
- agenţii economici prestatori de servicii, de transport şi neutralizare#
- tratamentul aplicat deşeurilor#
- numele şi semnăturile persoanelor responsa"ile cu activităţile de transport şi
neutralizare.
Cantităţile reduse de deşeuri provenite de la ca"inetele stomatologice nu tre"uie
să suporte un tratament special privind transportul lor. ,osesorii de ast$el de ca"inete
tre"uie să înceie un contract cu o societate care să preia deşeurile am"alate con$orm
normelor şi să ţină evidenţa serviciilor e$ectuate. Oiecare producător are dreptul şi
o"ligaţia de a cere c+te o copie a "orderoului pentru a !ustifca neutralizarea deşeurilor
sale.
,S!RU0EREA MA!ERALEL+R SA-!ARE ,E U-CĂ *+L+S-"Ă
&etodele de neutralizare se di$erenţiază în $uncţie de categoriile de deşeuri ce
urmează a f neutralizate. 4le cuprind totalitatea tratamentelor aplicate deşeurilor
medicale şi care vizează în special eliminarea e$ectelor negative produse asupra mediului
încon!urător şi asupra sănătăţii oamenilor.
7eşeurile nepericuloase, asimila"ile cu cele mena!ere, nu necesită tratament
special şi pot f incluse în ciclul de eliminare al deşeurilor municipale. 4.cepţie $ac
resturile alimentare provenite din. unităţi de "oli contagioase, care necesită autoclavare
înainte de a f prelucrate deserviciile de salu"ritate.
3ratamentul deşeurilor periculoase poate consta din:
- sterilizare, urmată de depozitare sanitară pe rampa municipală#
- dezin$ecţie, urmată de depozitare sanitară pe rampa municipală#
- incinerare
- depozitare controlată sanitar pe rampa specială de deşeuri.
In general, fliera de tratare este dictată de tipul deşeurilor.
3a"elul de mai !os prezintă modalităţile de tratament pentru fecare categorie de
deşeuri.
Categoria ,revenire ,retratam
ent
2eutilizare Com"ustie
cu
recuperare
Incinerare 7epozitare
medicala
Anatomia
patologica
` `
Intepatoar
e
` ` ` ` ` `
Cimice ` ` ` ` `
In$ectioase ` ` ` ` `
2adioactiv ` `
!abel <. E. Modalităţi de distrugere a de$eurilor re%ultate din acti'itatea
sanitară
'terilizarea este procedeul prin care se o"ţine distrugerea tuturor
microorganismelor saprofte şi patogene, fe că sunt în stare vegetativă, fe că sunt su"
$ormă de spori.
,rincipalii agenţi fzici utilizaţi pentru realizarea sterilizării sunt: căldura, fer"erea,c
entri$ugarea, radiaţiile ultraviolete şi mai rar, ultrasunetele.
&aterialele $olosite în practica medicală, care se pretează la recuperare, re$olosire
şireciclare se supun procesului de sterilizare. 4.emple: sticlărie de la"orator, recipiente
de sticlă în care au $ost produse "iologice, instrumentar.
SPĂLAREA 2 ,E4-*EC"A MA!ERALEL+R ,E SA-!ARE ,E *+L+S-"Ă
&-,ELU-0A!Ă
<?
7ezin$ecţia este un procedeu de distrugere a microorganismelor patogene, $ără
a f însă necesară distrugerea germenilor saprofţi. în practică, tenicile de dezin$ecţie
care $olosesc în general su"stanţe cimice dezin$ectante realizează cel mai adesea o
sterilizare.
&etodele $olosite pentru dezin$ecţie pot f metode fzice sau cimice. Ca agenţi
fzici se $olosesc microundele şi radiaţiile ionizante de tip gama. 7intre su"stanţele
cimice utilizate sunt cele pe "ază de clor activ.
8n dezin$ectant "un tre"uie să îndeplinească următoarele condiţii:
- să acţioneze asupra unui număr t mai mare de agenţi patogeni#
- să producă inactivarea ireversi"ilă a germenilor într-un timp c+t mai scurt şi
să acţioneze c+t mai independent de condiţiile mediului în care se des$ăşoară
activitatea sa#
- să fe c+t mai puţin to.ic pentru om şi animale#
- să nu ai"ă miros neplăcut#
- să fe c+t mai sta"il şi să-şi păstreze calităţile c+t mai mult timp în
condiţii o"işnuite#
- să fe uşor manevra"il şi să nu fe in9ama"il sau e.plozi"il.
,entru neutralizarea deşeurilor cu risc in$ecţios e.istă procedee care se "azează
pe prelucrarea mecanică, urmată de dezin$ecţie sau sterilizare, întregul proces
find complet automatizat. ,relucrarea mecanică constă în mărunţirea lor, în urma
acestui proces o"ţin+ndu-se o reducere a volumului deşeurilor cu >6R.
6.< ATRIBU,IILE PERSONALULUI SANITAR
,irectorul Unităţii sanitare:
1. ,revede $onduri pentru asigurarea condiţiilor de igienă şi pentru activităţile de
prevenire şi control a in$ecţiilor nozocomiale.
2. 8rmăreşte realizarea clauzelor autorizaţiei de $uncţionare şi a recomandărilor
tenice ale 7irecţiei de 'ănătate ,u"lică şi Inspectoratului de ,oliţie 'anitară şi
&edicină ,reventivă şi asigură "aza materială pentru aducerea lor la îndeplinire.
0. Controlează starea de curăţenie, comportamentul igienic şi respectarea tenicilor
aseptice de către personal, starea de igienă a "olnavilor, a încăperilor, a
însoţitorilor, e$ectuarea curăţeniei şi a dezin$ecţiei curente şi periodice, aerisirea şi
încălzirea saloanelor de "olnavi.
,irectorul AdFunct Economic:
1. Asigură şi răspunde de aprovizionarea unităţii cu materiale necesare în
întreţinerea stării de igienă a unităţii şi prevenirea in$ecţiilor nozocomiale.
2. Asigură şi răspunde de starea de $uncţionare a instalaţiei de alimentare cu apă, de
încălzire, a staţiei centrale de sterilizare, a staţiei de o.igen, a instalaţiilor
electrice, evacuarea reziduurilor solide şi licide, a instalaţiilor sanitare,
incineratoarelor spălătoriei, "locului alimentar şi ia toate măsurile pentru
remedierea imediată a de$ecţiunilor ivite.
0. Asigură şi răspunde de curăţenie, salu"rizare şi măsurile 777.
Medicul $e( de secţie:
8. Controlează o"ligatoriu în cadrul vizitei condiţiile de igienă din secţie, igiena
grupurilor sanitare, igiena ofciului.
). 'emnalează imediat 7irectorului ad!unct economic al spitalului de$ecţiunile servicii
lor centrale ale unităţii dare a$ectează starea de igienă a secţiei ("locul alimentar
$armacie, staţie centrală de sterilizare, spălătorie, etc.* c+t şi de$ecţiunile în
evacuarea deşeurilor.
<F
Medicul de specialitate:
8. 'upravegează permanent starea de curăţenie şi ventilaţie a încăperilor.
). 'upravegează, instruieşte şi controlează personalul în su"ordine în ceea ce prive
şte comportamentul igienic şi respectarea normelor de igienă şi tenică aseptică,
păstrarea instrumentelor sterile. Controlează
permanent starea de igienă şi e$ectuarea corectă a dezin$ecţiei curente în
saloanele de care răspunde şi în spaţiile a$erente.
Asistenta $e(ă:
1. 2ăspunde de comportamentul igienic al personalului în su"ordine şi de
respectarea regulilor de tenică aseptică de către acesta.
2. 2ăspunde de starea de curăţenie în secţie, de respectarea normelor de igienă şi
antiepidemice.
0. ,ropune medicului şe$ de secţie planifcarea aprovizionării
cu materialele necesare prevenirii in$ecţiilor nozocomiale şi menţinerii stării de
igienă.
<. Anunţă imediat şe$ul de secţie asupra defcienţelor în asigurarea condiţiilor de
igienă.
Asistenta:
1. Anunţă imediat asistenta şe$a asupra defcienţelor de igienă.
2. 2ăspunde de curăţenia saloanelor, controlează igiena însoţitorilor şi $ace educaţie
sanitară.
n9rmiera
1. 4$ectuează curăţenia saloanelor, sălilor de tratament, "locurilor
operatorii, "locurilor de naştere, etc. coridoarelor şi a grupurilor sociale.
2. 3ransportă pe circuitul sta"ilit reziduurile solide din secţie, la rampa de gunoi sau
la incinerator, curăţă şi dezin$ectează recipientele.
0. 1ndeplineşte toate indicaţiile asistentei şe$e privind întreţinerea curăţeniei,salu"riz
area, dezin$ecţia şi dezinsecţia.
<. ,oartă în permanenţă ecipamentul de protecţie sta"ilit, pe care îl scim"ă de
c+te ori este nevoie.
C+-CLU4
Analiza calităţii serviciilor de calitate cu trimitere către serviciul de cirurgie
oncologică presupune selectarea unui set de indicatori specifci.
Indicatorii sunt utilizaţi pentru îm"unătăţirea calităţii fe în scop de evaluare, fe
pentru cercetare. Indicatori de rezultat şi de proces $olosite în cadrul acestui protocol
$urnizează date administrative o"ţinute relativ uşor prin raportări o"ligatorii iar pe "aza
lor se pot dezvolta analize ale calităţii la nivelul spitalului.
8tilizarea in$ecţiilor nosocomiale ca dată de raporatare poate $urniza in$ormaţii
screening privind potenţiale pro"leme de siguranţă a pacienţilor, e$ecte adverse,
evaluarea riscului de erori medicale.
:ecesitatea unei analize complete cu raportare e.actă îm"unătăţeşte acest
indicator cu trimitere la scăderea costurilor pe spital şi scăderea numărului de complicaţii
grave cu îm"unătăţirea calităţii serviciului.
'electarea acestui tip de indicator de calitate cuprinde tot setul de elemente care
defnesc un indicator de calitate adică: o colectare uşoară a datelor, date reprezentative
pentru populaţia dată, datele sunt disponi"ile lunar sau anual, pot f prelucrate din sursă
sigură, verifca"ile, avertizează
asupra e.istenţei unei pro"leme în serviciul dat, este uşor de interpretat, are utilităţi pen
tru dezvoltarea politicilor de sănătate, permite modifcări în sistem.
<N
Analiza in$ecţiilor nosocomiale ca indicator de calitate se răs$rînge asupra tuturor
etapelor de îngri!ire ale pacientului şi a întregului sistem de organizare al secţiei de
cirurgie oncologică. Ast$el cuprinde locaţia în sine a spitalului cu gradul de curăţenie şi
de organizare a circuitelor, tipul de urmărire epidemiologică, îngri!irea postoperatorie
at+t medicală c+t şi de nursing cu răs$rîngere directă asupra gradului de satis$acţie al
pacientului şi asupra costurilor fnale ale fecărui caz în parte.
'ta"ilirea iniţial al unui protocol de depistare a in$ecţiilor nosocomiale cu
determinareagermenilor prevalenţi la nivelul secţiei de cirurgie impune o anti"ioprofla.
ie adoptată at+t germenilor e.istenţi c+t şi patologiei secţiei iar tratamentul p+nă la
o"ţinerea anti"iogramelor este ţintit. 1n ceea ce priveşte prevenirea in$ecţiilor
nosocomiale metodele de dezin$ecţie, dezinsecţie, de sta"ilire a circuitelor , de control a
măsurilor de nursing sunt cele care scad numărul acestora şi în acelaşi timp sunt
verifcate de scăderea incidenţei lor.
BIBLIOGRA*IE
1. Ale.andru,Q.&anagementul serviciilor medicale.4ditura 4fCon ,ress,Wucureşti,266<
2. Ale.andru Q.,4valuarea efcienţei activităţilor sanitare#4ditura =umina =e.,
Wucureşti,2662
0. Catarina 4. Maco"i, KendrieT C. Wosuizen, Ines 2uppi, Kui"ert M. 7inant, Qeertrudis
A.&. vanden Wos. BualitC o$ reumatoid artritis care: te patientas perspective.
International Mournal $or BualitC in Kealt Care, 266<# 1F (1*: N0->1.
<. 7ruguş,=.&anagementul sănătăţii.4ditura 'edcom =i"ris,Iaşi,2660
?. Man &ainz. 7efning and classi$Cing clinical indicators $or XualitC improvment.
InternationalMournal $or BualitC in Kealt Care, 2660# 1? (F*: ?20-?06.
F. Muran, M.&., BualitC Control Kand"ooT, 4ditura &cQraG Kill, :eG _orT, 2661.
N.
Maradat,&.&anagementul unităţilor sanitare,4ditura 8niversităţii Wogdan /odă, Clu!- :apo
ca,266<
>. =egea 5? din 1<.6<.266F privind re$orma în domeniul sănătăţii
5. &ocean,O.,Worzan,C.,&anagementul calităţii şi planifcarea strategică în managementul
organizaţional din sănătatea pu"lică. 4ditura Alma &ater, Clu!-:apoca,2660
16.%pincaru,C.,Qăleţescu,&.,Im"ri,4.&anagementul calităţii serviciilor în unităţilesanitare
.4ditura C.:.I.Coresi,Wucureşti,266<
11. %prean, C. &anagementul calităţii. 4ditura 8niversităţii =ucian Wlaga din 'i"iu,
'i"iu,266<.
12.%prean, ş.a. &anagementul integrat al calităţii. 4ditura 8=W', 266<.
10. %prean, C., /anu Alina, 7icţionar de management integrat al calităţii, 4ditura
AQI2,Wucureşti, 266F.
1<. %prean, C., ]îţu, &., %prean Cristina. &anagementul strategic. 4ditura 8=W', 'i"iu,
266<.
1?. %prean, C., ]îţu, &., %prean Camelia, 'tudii de caz în managementul strategic.
4ditura8=W', 'i"iu, 266<.
1F. %prean, C., 'uciu, %. &anagementul calităţii mediului. 4ditura Academiei, Wucureşti,
266<.
1N. %prean, C., ]îţu, &. &anagementul inovaţional şi al calităţii. 4ditura 8niversităţii
=ucian Wlaga din 'i"iu, 'i"iu, 2666.
1>. %prean, C., ş.a., &etode şi tenici ale
cunoaşterii ştiinţifce, 4ditura 8niversităţiiL=ucian Wlagab din 'i"iu, 'i"iu, 266F.
15.%pincaru,C.,Qăleţescu,&.,Im"ri,4.&anagementul calităţii serviciilor în unităţilesanitare
.4ditura C.:.I.Coresi,Wucureşti,266<
26. %rdin 55<)16.6>.266< privind apro"area :ormelor de supravegere şi control a
in$ecţiilor nosocomiale
<>
21. ,etru Armean. &anagementul calităţii serviciilor de sănătate. 4ditura Coresi,
Wucureşti,2662.
22. 2egulamentul intern al spitalelor apro"at prin ordinul ministrului sănătăţii
5?6)2F.6N.266<
20. 2eu"en 4ldar. BualitC o$ Care in 2ea"ilitation &edicine. International Mournal $or
BualitCin Kealt Care, 1555# 11 (1*: N0-N5.
2<. 2o"ert K. WrooT, 4liza"et A. &cQlCnn, ,aul Q. 'eTelle. 7efning and measuring
XualitCo$ care: a perspective $rom 8' researcers. International Mournal $or BualitC in
Kealt Care,2666# 12 (<*: 2>1-25?.
2?. 'cott W. 2ansom, &auliT '. Mosi, 7avid W. :as. 3e Kealtcare
BualitC WooT. /ision,'trategC and 3ools. Kealt Administration ,ress, Cicago, Illinois,
A8,KA ,ress, Easington,7.C., 266?.
2F. Zcoala :aţională de 'ănătate ,u"lică şi &anagement 'anitar.
&anagementul 'pitalului. 4ditura ,u"lic K ,ress,Wucureşti,266F
2N. 3emminT 7., M. W. O. Kutten, A. =. OrancTe, K. KuCer A"u-'aad, M. van der Iee.
BualitCand continuitC o$ care in 7utc nurse clinics $or people Git reumatic
diseases. InternationalMournal $or BualitC in Kealt Care, 2666# 12 (2*: >5-5?.
2>. ]îţu, &., %prean, C. &anagementul calităţii. Curs universitar. 4ditura 8niversităţii din
,iteşti,,iteşti, 266N.
25. ]îţu, &., %prean, C. &anagementul strategic şi al dezvoltării dura"ile. Curs
universitar. 4ditura 8niversităţii din ,iteşti, ,iteşti, 266N.
06. ]îţu, &., %prean, C., %prean Cristina, &anagementul strategic şi al dezvoltării
dura"ile în organizaţia "azată pe cunoştinţe, 4ditura AQI2, Wucureşti, 266N.
01. ]îţu, &., %prean, C., 3omuţă, I., Cercetarea e.perimentală şi prelucrarea datelor.
'tudii de caz, 4ditura 8niversităţii L=ucian Wlagab din 'i"iu, 'i"iu, 266N.
02. /lădescu,C.&anagementul serviciilor de sănătate. 4ditura 4.pert,Wucureşti,2666
LS!A *+RMEL+R 0RA*CE
> ta"ele
3a"el 0. 1. Clasifcarea dezin$ectanţilor după acţiunea antimicro"iană
3a"el 0. 2. Clasifcarea dezin$ectanţilor după acţiunea concentaţiilor recomandate de clor
3a"el <. 1. ,rofla.ia anti"iotica pentru principalele tipuri de proceduri şi intervenţii
cirurgicale
3a"el <.2 Wolnavi cu a$ecţiuni cardiace cu risc de endocardită "acteriană
3a"el <.0. 3ratamentul in$ecţiilor asociate cateterelor venoase centrale
3a"el <.<. 3ratamentul in$ec\iilor iatrogene ale plăgilor operatorii
3a"el <.?. 3ratamentul in$ecţiilor sistemice cu $ungi apărute în cirurgia oncologică
3a"el <.F &odalităţi de distrugere a deşeurilor rezultate din activitatea sanitară
LS!A A/RE1ERL+R
-KI/Vvirusul imunodefcienţei umane
-K/WV epatita virala W-I'%V%rganizaţia Internaţională pentru 'tandardizare
-i.v.V in!ecţie intravenoasă
-&.'.V&inisterul 'ănătăţii
-%"sV %"servaţii
-,/CVpresiune venoasă centrală
LS!A CU1-!EL+R C.EE
Calitate
in$ecţii nosocomiale
indicele de in$ecţii nosocomiale
<5
îm"unătăţirea continuă a calităţii
managementul calităţii
prevenire
protocol
satis$acţia pacientului
servicii sanitare
standarde
Ane:a 8. !abelul >.8. Pro9la:ia antibiotica pentru princialele tipuri de
proceduri si inter'enii c@irurgicale
!ipul de c@irurgie Pro9la:ie antibiotic
a
,o%a Comentarii
C@irurgia capului $i a
g7tului (în cazul în care
e.istă soluţii de
continuitate cu calea
digestivă sau
Ce$uri.imel ?g I/, doză unică Administrarea se $ace
cu 06 minute înainte
de de"utul intervenţiei
Clindamicina F66-566 mg I/, doza
unica, c Qentamicina
1,? mg)Tg corp, I/
C@irurgia ginecologică
Kisterectomia pe cale
vaginală sau a"dominală
Ce$uro.ime 1,? g I/, cu
06 minute înainte de
de"utul intervenţiei
4.istă un studiu care
demonstrează
superioritatea
Ce$otetanului $ată de
Ce$otetan 1-2 g I/, cu 06
minute înainte de
de"utul interven\iei
,entru intervenţii
prelungite se repetă
doza la fecare <-> ore
de operaţie.
Ce$o.itin sau
Ce$azolin
1-2 g I/, cu 06
minute înainte de
de"utul intervenţiei
Cirurgia gastrică, "iliară
şi a intestinului gros
Cirurgia
gastroduodenala şi
"iliară
Kirurgia coloretală,
inclusivapendicectomia
-Cirurgia electivă
-Cirurgia de urgenţ
ă-2uptură de organ
cavitar
Cirurgia ortopedică
Cirurgia)procedeele uro
logice
-puncţie-"iopsie prostati

Cirurgia
s+nului, erniora9a
Ce$uro.ime
:eomicina[4ritromici
na ,.%.
Ce$azon[&etronidaz
ol
Ce$o.itin
'au
Clindamicin[Qentami
cin
Ce$tria.onă
Wolnavii
$ără "acteriurieni
Cipro9o.acină
Ce$uro.ime
1,? g I/, cu
06 minute înainte de
intervenţie, o singură
doză sau 1,? g I/, cu
06 minute înainte de
intervenţie, repetată
la 12 ore pentru 2-
0zile
1-2 g I/[6,? g I/ (ca
singură doză* 2gI/,
apoi lg I/ la > ore
timp de minimum ?
zile, în $uncţie de
semnele clinice
F66mg I/ la F ore[
1,? mg)Tg I/ la >
ore,timp de minimum
? zile 2gI/ sau I&, ca
singură doză î
necesită profla.ie
anti"iotica ?66 mg
,% cu 12 ore înainte
de "iopsie şi repetată
la 12
ore după "iopsie 1,?
g I/ cu 06 minute
Oactori de risc pentru
in$ecţieîn cirurgia
gastroduodenala sunt:
o"ezitatea,
o"strucţie ,
ipoaciditatea
gastrică, ipomotilitat
ea.
Ce$alosporinele
nu sunt active
împotriva
enterococilor. 1n cazul
colangitelor se
tratează ca in$ecţie,
nu profla.ie.
Oactorii de risc în
cirurgia "iliară sunt:
v+rsta peste N6 de
ani, colecistita acută,
vezica "iliară e.clusă,
litiaza coledociană şi
icterul o"structiv.
,regătire
preoperatorie: pre-
ziua operaţiei: (l*6ra
16a.m. <1 soluţie
?6
înainte de
intervenţie.
electrolitică de etilen
glicol,ingerată în
decurs de 2 ore.
(2* ingestie e.clusivă
de licid clar, (0*ora
10, 1< şi 22, lg
:eomicină[lg
4ritromicina ,:6: (<*
după ora 2< $ără
ingestie alimentară.
4.istă şi alte regimuri,
mai puţin studiate.
2egimurile per orale
sunt la $el de efciente
ca şi cele parenterale.
:u este necesară
asocierea celor două.
,ro"a"il şi
:or9o.acina şi
=evo9o.aCcina sunt la
$el de efciente.
Ane:a 8. !abelul >.) /olna'i cu a(ecţiuni cardiace cu risc de endocardită
bacteriană
Pro9la:ia endocarditei este recomandată ?
n:
Pro9la:ia endocarditei nu este recomanda
tă ?n:
A$eciuni cardiace asociate cu risc de
endocardită "acteriană
2isc crescut:
proteză de valvă , indi$erent de tipendocardite
în antecedente
cardiopatie congenitală cianogenă: ventricol
unic, transpoziţia vaselor mari,tetralogie Oallot
sunt pulmonar cirurgical
2isc moderat:
- alte cardiopatii congenitale cianogene,
cardiomiopatie ipertrofcă, prolaps de valvă
mitrală cu regurgitare
2isc negli!a"il de endocardită (identic cu cel al
populaţiei generale*de$ect de sept atrial sau
ventricular prezent sau operat duet
arterial persistent prolaps mitral, $ără in$arct
miocardic su9uri cardiace $uncţionale şi
fziologice cardită reumatismală sau "oala
HaGasaTi $ără distrucţii de valve ,acemaTer
cardiac sau def"rilator implantat
,roceduri cirurgicale la care este indicată
profla.ia în cazul "olnavilor cu risc crescut şi
moderat de endocardită "acteriană
,roceduri cirurgicale la care nu este indicată
profla.ia în cazul "olnavilor cu risc crescut şi
moderat de endocardită "acteriană
'tomatologice :
- e.tracţii dentare, proceduri periodontale
- implanturi, desciderea canalului, operaţii
su"gingivale anestezie intreligamentară
- proceduri la care se anticipează emoragie
2espirator
tonsilectomie, adenomectomie
cirurgie pe mucoasa respiratorie
"ronoscopie cu "ronoscopul rigid Qastro-
intestinal
scleroterapie pentru varice eso$agiene
dilataţia stricturilor eso$agiene
cirurgia căilor "iliare în cazul o"strucţiei
Qenito-urinar
cirurgia prostatei
cistoscopie
dilataţia uretrei
'tomatologice: plom"e cu anestezie locală
scoaterea frelor, îndepărtarea aparatelor
de ortodonţie ad!ustări ortodontice, 2. dentar
2espirator intu"aţie traeală "ronoscopie cu
f"roscopul 9e.i"il Qastro-intestinale cografe
cardiacă transeso$agiană gastroscopie $ără
"iopsie Qenito-urinar isterectomia vaginală
naştere, operaţie cezariană, inserţie de cateter
uretral (dacă urina e sterilă*.,avort terapeutic,
ciureta!, aplicare-îndepărtare de sterilet
Altele cateterizare cardiacă, angioplastie cu
"alon, implantare de pacemaTer,def"rilator,
stent coronarian "iopsie cutanată, circumcizie
?1
Ane:a 8. !abelul >.< !ratamentul asociate cateterelor 'enoase centrale
!ipul cateterului
$i moti'ul
pentru care a
(ost inserat
Agentul etiologic Regimuri de antibioterapie Comentarii
,rimă alegere Alternativă
Cateter venos
central netunelizat
(su"clavie,
!ugulară internă*
sau inserat
peri$eric,
percutanat,epari
nizat
'taflococus
4pidermidis
'taflococus aureus
/ancomicină lg I/ la 12 ore
'.aureus: se scoate cateterul,
anti"ioterapia variază de la 2-
Fsăptăm+ni.
'.epidermidis: se poate tenta
menţinerea cateterului.
/indecarea la N-16 zile. '-a raportat
vindecare după administrarea de
concentraţii mari de /ancomicină pe
'e consideră că
prezenţa a mai mult
de 1? colonii
de 'taflococ aureu
sau 'taflococ
epidermidis în cultura
v+r$ului cateterului
este sugestivă pentru
in$ecţie. In caz de
in$ecţie, nu se
înlocuieşte cateterul
prin metoda
'eldinger, în aceeaşi
poziţie
Cateter venos
central tunelizat
(Wrovlac, KicTman,
Qrosong,Buinton*
sau catetere
tunelizate, cu
du"lu lumen,
pentru
emodializă.
'taflococusepidermidis
'taflococus aureus
Candida sp.
2ar:leuconostoc
saulacto"acili, am"ii
rezistenţi la
/ancomicină
In$ec\ie
cu '.epidermidis,
cateterul lăsat pe loc,
/ancomicină vindecă
>6Rdin cazurile în
care in$ecţia
estee.clusiv distală,
dar numai 2?R din
cazurile la care e.istă
in$ecţie şi în tunelul
su"cutanat. în cazul
in$ecţiei cu'.aureus,
cateterul lăsat pe
loc,/ancomicină
vindecă 16R dintre
in$eciile distale şi 6R
dintre in$eciile
tunelului su"cutanat.
'e recomandă
%rganism
imunodeprimat
Aceeaşi ca mai sus,
[,seudomonas
sp.,4ntero"acteriacee,C
orine"acterium
!eiTeium, Aspergilius.2
izopus.
-
/ancomicină[Ce$alosp
orină gen.0
-
/ancomicină[penicilin
eantipseudomonas
-Imipenem
-Ce$alosporine gen0 [
Aminoglicozide
In general se
asociază cu
trom"o9e"ită septică.
'e recomandă iopsia
venoasă pentru a
detecta $ungii. In
cazul in$ecţiei $ungice
se recomandă:
e.cizie cirurgicală[
Am$otericină W.
7rena!ul cirurgical
Catetere de
alimentaţie
parenterală totală
Aceeaşi ca mai sus
[Candida sp. Zi
Candidasp. rezistente la
tratament
,entru Candida:
Am$otericină W 6,F-6,F
mg)Tgl/ la F ore, doza
totală de ?mg)Tg
Oluconazole <66 mg)zi
I/,timp de N zile, apoi
,% timp de 1<zile după
ultima cultură pozitivă
7acă este posi"il se
scoate cateterul şi se
întrerupe
anti"ioterapia. 'e
recomandă consult
o$talmologie. 'unt
necesare emoculturi
pentru $ungi. 8nii
autori recomandă o
doză de am$otericină
de 0mg)Tg, dar cu
aceasta s-au
înregistrat eşecuri
(a"ceseepatice,
endo$talmite*. Alţi
?2
autori recomandă
doza de Nmg)Tg, mai
ales la "olnavii
neutropenici. 4$ectul
Administrare de e
mulsie de lipide
'taflococus eidermidis /ancomicină l la > ore 'e întrerupe administ
rarea emulsiei de
&alassezia $ur$ur Am$otericină W
A+(<3 1. T3=(454 4.4 T/3132(+154 -+6()7--4*/ -31/*>(+( 34( 940>-4*/ *9(/31*/--
Cirurgie, îna$ara
celeidigestive şi a
tractuluigenital
$eminin.
Oăr ă
s t ar e s et i c ă
'taflococusaureus
'treptococi grup.A
4ntero"acteriacee
Ce$alosporine de
generaţia 1
'au
Amo.icilină[clavulanat
7iclo.acilin
ă
,%cOluoro
cinolone
'e recomandă
e.amenul pe lamă
din secreţia din
plagă pentru a
determina dacă
germenele este
Qram[ sau-. 7rena!ul
cirurgical,
întotdeauna necesar,
este uneori sufcient.
7acă predomină
staflococii meticilin-
rezistenţi se
administrează
/ancomicină. Wolnavii
$ără in$ecţie
sistemică pot
f trecuţi pe
tratament ,% după
N2de ore de
tratament parenteral.
Cu stare septică 3icarcilină[clavulanat
'au
,iperacilină[tazo"acta
m
Ce$alospori
nede
generaţia1,
2,0
Cirurgia digestivă
(inclusiv a
oro$aringelui,eso$a
gului* şi a tractului
genital $eminin
Ca mai sus
[Wacteroides sp.,alţi
anaero"i,4nterococi,'tr
eptococi de grup W şi C
Ce$azolin sau Ce$otetan
sau3icarcilină[clavulanat sau
Ampicilină[sul"actam sau
Ce$alosporine gereraţia 2,
0[&etronidazol sau Imipenem sau
&eropenem
A se ţine seama de
posi"ilitatea
peritonitei asociate
Oasceita
necrozantă post
operatorie
'treptococi degrup A, C,
Q.,Clostridia
sp.,,olimicro"iană:aero
"i[anaero"i,rareori
coli$ormi
Clindamicină 566mg
I/la F ore[,enicilinQ
2<mil.8 I/ divizată în
prize,administrate la <-
F ore
Ce$tria.onă
2g I/la 12
ore
sau4ritromi
cină lg I/la
F ore
7e"ridarea
cirurgicală tre"uie
e$ectuată c+t mai
rapid. 'e recomandă
o.igenoterapie
iper"ară în cazul
in$ecţiei anaero"e,
mai ales în cazul unei
de"ridări insufciente,
deşi efcienţa este
discuta"ilă
Ane:a 8. !abelul >.G. !ratamentul in(ecţiior sistemice cu (ungi apărute ?n
secţiile de C@irurgie +ncologica
Relaţia ga%dă= microorg
anism
Etiologie !ratament Comentarii
Wolnav $ără neutropenie, i
n$ecţie sistemica
C. al"icans Am$otericină W &a!oritatea "olnavilor cu această
situaţie au catetere venoase
centrale, care au $ost scoase.
Wolnav $ără neutropenie,
in$ecţie sistemică
Candida
non-
al"icans (C.
gla"rata,
C.Hruseii, C
lipolitica*
Oluoconazole >66
mg)zi, cel puţin1<
zile
Concentraţia minimă ini"itorie a
Oluconazolului estemai mare în
cazul in$ec\iilor cu C.non-al"icans
(1F-02mcg)ml, în timp ce C&I
pentru C. al"icans este de
?0
Wolnav $ără
neutropenie,suspectat de
in$ecţie sistemică $ungică
Candida sp.,
Aspergillus.
Am$otericină W
6,?-
6,N?mg)Tg)zi,timp
de 16-1< zile
Oluoconazole
>66mg)zi, timp de
16-1<zile
în instituirea tratamentului
tre"uie ţinut seama de <
$actori:1.Wolnavii cu risc de
in$ecţie $ungică
sistemică:tratament steroid
cronic, KI/)'I7A2.=ocul in$ecţiei:
în mod special
endo$talmită sauendocardită0.%rg
anismul in$ectant: Candida sp.,
Aspergillus. =a "olnavii care au
urmat tratament antimicotic cu
Oluoconazole pot apare rein$ectări
cu $ungi, alte tulpini dec+t
C. al"icans, datorită $aptului că
aceste specii au C&I pentru
Oluoconazole mai mare de
> mcg)ml.
Ane:a ).PR+!+C+L= CA!E!ER4AREA 1E4C UR-ARE
Cateterizarea vezicii urinare reprezintă inserarea în vezica urinară a unei piese
care asigură drena!ul urinii. Cateterizarea poate f intermintentă sau continuă.
Cateterizarea intermitentă a vezicii urinare este recomandată pentru golirea
rezidiului de urină din vezică rămas după micţiune. 4ste recomandat fe postoperator, fe
în cazul unor a$ecţiuni urinare: incontinenţă urinară, strictură uretrală, cistită, o"strucţie
de cauză prostatică,vezică neurogenă sau alte a$ecţiuni care alterează evacuarea vezicii
urinare.
Cateterizarea permite evitarea distensiei vezicale cauzată de o"strucţia uretrei
sau dis$unctia neurogenă a vezicii,tranzitorie sau defnitivă. Cateterizarea vezici urinare
permite monitorizarea diurezei în condiţiile în care evacuarea vezicii este compromisă.
,regătirea "olnavului pentru cateterismul vezical
Wolnavul este in$ormat asupra necesităţii cateterizării şi asupra procedurii. 'e
menţionează discon$ortul potenţial şi $aptul că de cele mai multe ori cateterizarea vezici
nu este dureroasă. 7e asemenea se asigură "olnavul că în cazul apariţiei unui discon$ort
ma!or se sistează procedura. 'e pregătesc materialele necesare.
3enica cateterizării vezicii urinare
,rocedura de cateterizare a vezicii se des$ăşoară într-un loc în care se poate
asigura intimitatea "olnavului. 4ste necesară de asemenea o sursă de lumină pentru
vizualizarea meatului uretral.
8.8.8 Po%iţionarea pacientului
a. ,acientele. Oemeile se poziţionează în decu"it dorsal, cu picioarele depărtate şi
am"ii genunci 9ectaţi. 1n cazul în care "olnava nu poate menţine această poziţie, se
9ectează numai un genunce. Celălalt picior se depărtează şi răm+ne pe pat.
". ,acienţii. Wăr"aţii se poziţionează în decu"it dorsal cu picioarele apropiate,
întinse pe pat. ,acientul este instruit să-şi menţină această poziţie pe tot parcursul
procedurii.
8.8.) Cateteri%area 'e%icii
'e spală regiunea perineală a "olnavului cu apă şi săpun (dacă este necesar*, şi
apoi se usucă. 7upă această manoperă este necesară spălarea m+inilor. 'e plasează o
compresă impermea"ilă între picioarele pacientului, care se f.ează su" şolduri.
,ersoana care e.ecută cateterizarea ia mănuşi sterile. 'e pune apoi un c+mp steril
(din trusa specială pentru cateterizare* care acoperă a"domenul in$erior, coapsele şi
perineul posterior, în aşa $el înc+t se izolează numai organele genitale ale pacientului. 'e
verifcă sonda urinară iar dacă se inserează o sondă cu "alonaş - sondă OoleC J se
recomandă verifcarea acesteia prin um9area "alonaşului cu >-16 ml ser fziologic sau
apă sterilă.
?<
7acă "alonaşul este etanş, se goleşte licidul lăs+nd siringa plină, ataşată la
supapă. 'e lu"rifază v+r$ul cateterului şi următorii ?-N cm cu un lu"rifant idrosolu"il.'
e îm"i"ă trei tampoane de vată cu soluţie dezin$ectantă. 'oluţia dezin$ectatnă $olosită
esteW etadina care tre"uie lăsată să acţioneze 1 minut.
1. =a $emei: se vizualizează meatul urinar prin îndepărtarea la"iilor mici cu o
m+nă, iar cu cealaltă se dezin$ectează o la"ie, apoi la"ia de cealaltă parte şi în fnal
meatul urinar, de fecare dată utiliz+nd un alt tampon de vată îm"i"at în dezin$ectant şi
de fecare dată printr-o singură mişcare de sus în !os.
2. Wăr"aţi: se prinde penisul cu o m+nă# la "ăr"aţii $ără circumcizie sedecapează
glandul pentru a vizualiza meatul urinar. Cu m+na li"eră se dezin$ectează meatul urinar
cu un tampon de vată cu dezin$ectant prin mişcări circulare, pornind de la meatul
urinar înspre şanţul "alană-prepuţial. 'e repetă dezin$ecţia cu un nou tampon cu
dezin$ectant. 'e ia cu m+na li"eră cateterul prinz+ndu-1 la cea. N cm de v+r$ şi se
introduce în meatul urinar.
,entru a $acilita introducerea se cere pacientului să tuşească în momentul
introducerii. 'e avansează apoi uşor în uretră (apro.imativ N,F cm la $emeie şi 1?-1> cm
la "ăr"at*, sau p+nă începe să se elimine urină. 1n acest timp se cere pacientului
să respire pro$und şi rar, în acest $el prevenind spasmul s$mcerului. ,entru a $acilita
introducerea cateterului la "ăr"at se creează o tracţiune şi se îndreaptă penisul la un
ungi de F6-56Y pentru a îndrepta uretra. 7upă introducerea cateterului se repune
prepuţul în poziţia iniţială pentru a preveni apariţia edemului şi a iscemiei consecutive
acestuia. 4ste contraindicată avansarea $orţată a cateterului în timpul introducerii, în
cazul în care se înt+mpină rezistenţă la avansare, se manevrează cateterul în timp
ce "olnavul este rugat să tuşească.
7acă cateterizarea nu este posi"ilă nici în aceste condiţii este întreruptă şi se
apelează la un medic. In cazul în care cateterizarea se $ace pentru drenarea rezidiului
vezical se colectează urina într-un recipient gradat pentru a putea f măsurată. 7upă
golirea vezicii se retrage cateterul, av+nd gri!ă ca manevra să fe $ăcută în condiţii de
asepsie.
7acă se introduce o sondă OoleC se procedează la $el, dar după ce 9u.ul urinar a
încetat se um9ă "alonaşul cu ser fziologic steril (sau apă sterilă* şi apoi se retrage p+nă
la apariţia unei rezistenţe. Această rezistenţă este semnul că poziţia sondei în vezica
urinară este corectă (în cea mai de clivă poziţie*.7upă montarea cateterului se ataşează
punga colectoare, av+nd gri!ă ca aceasta să fe poziţionată su" nivelul vezicii# în acest $el
este $avorizată golirea vezicii şi este prevenit re9u.ul urinii din punga colectoare
în vezică.
Atenţie: nu se um9ă "alonaşul înainte de apariţia 9u.ului de urină pentru a nu
poziţiona greşit capătul sondei în uretră. 7acă în momentul cateterizării vezica este
goală, se avansează cateterul1?-1> cm înainte de a um9a "alonaşul.
8.) Monitori%area $i ?ngriFirea bolna'ului cu cateter 'e%ical
In timpul introducerii sondei se monitorizează "olnavul în ceea ce priveşte durerea,
apariţia transpiraţiei, a palorii şi a spasmelor vezicale. In cazul apariţiei unuia dintre
aceste semne sec lampează sonda şi este anunţat medicul. 7upă
introducerea sondei vezicale se consemnează uşurinţa cu care a decurs procedura,
discon$ortul "olnavului şi cantitatea şi calitatea urinii drenate.
%rice anomalie (durere, miros $etid al urinii, ematurie* se comunică
medicului.7upă introducerea sondei vezicale pacientul este monitorizat din punct de ved
ere al "ilanţului idric >ingestie şi e.creţie, în special volumul urinar*.
,acientul este încura!at să ingereze o cantitate de apro.imativ 0666 ml licide)zi
(în cazul în care nu este necesară restricţia de licide*, ceea ce $avorizează un 9u. urinar
continuu prin cateter şi reduce riscul in$ecţiei şi al o"struării sondei.
,e perioada în care se menţine cateterul vezical este necesară o toaletă riguroasă
a regiunii perineale, cu accent asupra meatului urinar care tre"uie curăţat cel puţin o
dată pe zi, sau mai des încazul apariţiei unei secreţii în !urul cateterului.
??
Apariţia unei secreţii mucoase minime după introducerea sondei este normală.
Apariţia unei secreţii e.cesive, sangvinolente sau purulente este anormală şi tre"uie
imediat raportată
medicului.,entru profla.ia in$ecţiei urinare este containdicată detaşarea sondei de tu"ul
pungiicolectoare. Qolirea pungii se $ace prin intermediul supapei in$erioare. ,e perioada
cateterizării se urmăresc semnele in$ecţiei urinare şi ale o"struării cateterului. 7e
asemenea se monitorizează 9u.ul urinar orar. 'emne de alertă sunt: reducerea 9u.ului
urinar su" 6,? ml)Tg)oră, spasme vezicale persistente şi severe, pierderea de urină pe
l+ngă cateter şi glo"ul vezical.
8.<. Măsuri de ?ngriFire la domiciliu a bolna'ului cu cateter 'e%ical
Wolnavul este instruit să consume cel puţin 21 de licide)zi, cu e.cepţia cazurilor la
care se recomandă limitarea ingestiei de licide. Wolnavul este instruit cum să
menţină igiena zilnică a meatului urinar. 'e accentuează asupra necesităţii spălării
m+inilor înaintea manevrării sondei vezicale şi a sistemului de colectare. 'e e.plică
"olnavului că poate $ace duş dar nu "aie în timpul în care este menţinut cateterul
vezical.In cazul în care "olnavul este purtător cronic de cateter vezical cu sistem de
colectare ataşat la picior, se instruieşte "olnavul să scim"e piciorul de care este ataşat
acesta la fecare două zile şi să menţină permanent sistemul de colectare su"
nivelul vezicii urinare.
'e instruieşte "olnavul să golească punga colectoare c+nd este plină pe !umătate
şi modul în care se $ace golirea. 'e instruieşte "olnavul să raporteze medicului orice
anomalie care apare în
timpul menţineriicateterului (scurgere de urină pe l+ngă cateter, ematurie, semne de in$
ecţie urinară, urină purulentă, $e"ră, $risoane, durere, spasme vezicale*.
?F

Sponsor Documents

Or use your account on DocShare.tips

Hide

Forgot your password?

Or register your new account on DocShare.tips

Hide

Lost your password? Please enter your email address. You will receive a link to create a new password.

Back to log-in

Close