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Terapia cognitivo-conductual
para individuos de origen latinoamericano
Manual para aumentar la eficacia de la TCC para individuos de origen latinoamericano en Canadá

Funded by / Financé par

Centro para Adicciones y Salud Mental

Ciudadanía e Inmigración en Canadá

Terapia cognitivo-conductual para individuos de origen latinoamericano: Manual para aumentar la eficacia de la TCC para individuos de origen latinoamericano en Canadá ISBN: 978-1-77052-875-8 (PRINT) ISBN: 978-1-77052-876-5 (PDF) ISBN: 978-1-77052-877-2 (HTML) ISBN: 978-1-77052-878-9 (ePUB) Impreso en Canadá Copyright © 2011 Centro para Adicciones y Salud Mental Ninguna parte de este trabajo puede reproducirse o transmitirse de forma alguna o por un medio electrónico o mecánico, que incluye fotocopia o grabación, o por un sistema de almacenamiento y recuperación de la información, sin el consentimiento por escrito de la compañía editorial – excepto para una cita breve (no más de 200 palabras) en una crítica o en un trabajo profesional. Para información sobre otras publicaciones de CAMH, contáctese con Ventas y Distribución: Sin cargo: 1 800 661-1111 En Toronto: 416 595-6059 Email: [email protected] Tienda en línea: http://store.camh.net Sitio web: www.camh.net Available in English under the title: Cognitive-Behavioural Therapy for People of Latin American Origin: A Manual for Enhancing the Effectiveness of CBT for People of Latin American Origin in Canada La producción de este manual corresponde a: Editorial: Diana Ballon, Nick Gamble, Jacquelyn Waller-Vintar, CAMH Traducción: Nancy Topol, Catherine Wenske, Julio César Diseño: Lawrie Korec, CAMH Producción de impresión: Chris Harris, CAMH 4034b / 02-2011
Los términos en género masculino que se usan para designar a las personas incluyen tanto el masculino como el femenino. El uso exclusivo del género masculino es a los fines de reducir el texto.

 

 

Agradecimientos 

La Oficina de Salud Internacional de CAMH, desea agradecer profundamente a todos los pacientes,    terapeutas y miembros de la comunidad que trabajaron con nosotros para que este recurso llegase a  buen término. Sus esfuerzos hicieron que este proceso fuera muy gratificante. Un equipo con un talento  increíble, conformado por investigadores principales y por asociados al proyecto, creó un entorno de  aprendizaje que resultará difícil duplicar en otros emprendimientos.   Para este manual de terapia cognitivo‐conductual adaptada culturalmente (TCC‐AC) para individuos de  origen latinoamericano, deseamos agradecer a las siguientes personas, especialmente: 

Investigadores principales 
Carolina Vidal, Médico, Máster en Ciencias, FRCPC, Doctorando (psiquiatra, Programa de Salud Mental  para Mujeres, Women’s College Hospital)  Kwame McKenzie, Médico, MRC Psych (psiquiatra; director suplente [Programa de Esquizofrenia],  director de Medicina [Diversidad y Salud Mental] y científico superior [Equidad Social e Investigación  Sanitaria], CAMH; profesor de psiquiatría, Universidad de Toronto)  Akwatu Khenti, Máster, Doctorando (director, Servicios de Educación y Oficina de Salud   Internacional, CAMH) 

Equipo del proyecto 
Sara Infante‐Lo Faso, Médico, Máster en Ciencias: Coordinadora de proyecto y asistente de  investigación   Paulina Delgado: Voluntaria, logística y apoyo administrativo   Antonio Mendoza: Consultor  Charmaine C. Williams, Doctora, Trabajadora Social Registrada (decana adjunta [académica], profesora  adjunta y a cargo de la Cátedra de Salud y Salud Mental, Facultad de Trabajo Social Factor‐Inwentash,  Universidad de Toronto): preparación de los contenidos del manual  Justine Joseph, Doctorado en Psicología Clínica (práctica supervisada) (psicóloga, práctica privada):  preparación de los contenidos del manual  Jaime Sapag, Médico, Máster en Salud Pública, Doctorando (asesor especial y coordinador de proyecto,  Oficina de Salud Internacional, Centro para Adicciones y Salud Mental (CAMH) y profesor del  Departamento de Psiquiatría de la Universidad de Toronto): Consultor   Kaha Ahmed: Voluntaria, logística y apoyo administrativo  

 

TCC para individuos de origen latinoamericano en Canadá  |  i 

 

Terapeutas 
Vivian Del Valle, Máster en Trabajo Social, Trabajadora Social Registrada; terapeuta clínica, Servicios  para inmigrantes COSTI  Silvina Galperin, Doctorado en Psicología Clínica; psicóloga clínica, TCC para desarrollo personal  Silvia Tenenbaum, Licenciada en Educación, Máster en Educación, Doctorando en Educación, EdD;  psicoterapeuta 

Informantes clave 
Marlinda Freire, Médico, FRCPC; psiquiatra  Luis Roldán, Médico, FRCPC; psiquiatra 

Especialistas en Salud Mental (Grupo de discusión) 
Vivian Barmasch, Trabajadora Social Registrada; Centro de Salud Comunitario Black Creek  Vivian Del Valle, Máster en Trabajo Social, Trabajadora Social Registrada; terapeuta clínica, Servicios  para inmigrantes COSTI  Leticia Esquivel Alfonso; psicóloga certificada (Cuba), coordinadora del grupo de Asentamiento y Salud  Mental, Centro Menonita New Life de Toronto  Raquel Ferrer; consejera en salud mental y educadora en coaching de habilidades para la vida  Sandra Funari; trabajadora comunitaria y consejera, Centro para Mujeres de Rexdale  Jorge Saban; terapeuta que aplica la TCC, Centro Menonita New Life de Toronto  Magali San Martín; profesora del Sheridan College  Elise Thorburn; facilitadora de gestión del programa, Centro para Mujeres de North York  También, nos gustaría agradecer en particular a todas las personas y a las organizaciones comunitarias  latinoamericanas que participaron en los grupos de discusión y en las sesiones de terapia, por su interés  y por el tiempo que dedicaron a compartir sus opiniones y sus experiencias. Sin su participación y  apoyo, no habría sido posible desarrollar este manual, el primero de su tipo en Canadá. 

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Fuentes de referencia para los participantes de los grupos de discusión 
Iglesia Hispana de Woodbridge   Centro Comunitario Latinoamericano San Lorenzo 

Fuentes de referencia para los participantes de las terapias 
Vivian Barmasch, Trabajadora Social Registrada; Centro de Salud Comunitario Black Creek   Vivian Del Valle, Máster en Trabajo Social, Trabajadora Social Registrada; terapeuta clínica, Servicios  para inmigrantes COSTI  Belkis Fernández; pastor, Iglesia Hispana de Woodbridge y director ejecutivo de Manantial  Neighbourhood Services  Silvina Galperin, Doctorado en Psicología Clínica; psicóloga clínica, TCC para desarrollo personal  Lucy Maestre; Manantial Neighbourhood Services  Cecilia Núñez; consejera para mujeres maltratadas, Women’s Habitat de Etobicoke  Jorge Saban; terapeuta que aplica la TCC, Centro Menonita New Life de Toronto  Beatrice Traub‐Werner, Máster en Trabajo Social, Trabajadora Social Registrada; presidenta y directora  de educación de TAPE Educational Services Inc.  

Organizaciones en las que se realizaron grupos de discusión 
Servicios para inmigrantes Costi (Servicios de salud familiar y mental en Sheridan Mall)  Manantial Neighbourhood Services  Centro Comunitario Latinoamericano San Lorenzo 

 

TCC para individuos de origen latinoamericano en Canadá  |  iii 

 

El personal de CAMH y de Ciudadanía e Inmigración en Canadá (CIC) también ha brindado apoyo  constante, desde el principio hasta el fin. Desde luego, el financiamiento de CIC posibilitó toda esta  aventura. Extendemos nuestra gratitud sincera a CIC.   No podría existir un momento más oportuno para finalizar este proyecto. En Ontario, las poblaciones  latinoamericanas de habla hispana y las caribeñas (tanto de habla anglófona como francófona) están  creciendo más rápidamente que la población en general. Asimismo, sus necesidades de salud mental  están aumentando con rapidez y esto no es su culpa. Los factores estresantes que enfrentan son  enormes. Estudios recientes han revelado que a los inmigrantes recién llegados, desde la década de  1990, encaran obstáculos socioeconómicos más grandes que los de los grupos anteriores de  inmigrantes, a pesar de sus niveles más altos de educación y de habilidades.  Buscar y asegurar servicios y apoyo sigue siendo un desafío para mucha gente, debido a distintos  obstáculos tales como el acceso limitado, los estigmas, el idioma y el desempleo. Los grupos étnico‐ raciales y culturales enfrentan desafíos adicionales, que incluyen racismo y estigmas enraizados en la  cultura. Los recursos para salud mental designados específicamente para satisfacer las necesidades de  esta población también siguen siendo escasos. De este modo, muchos individuos que podrían  beneficiarse por la atención adaptada culturalmente para cubrir sus necesidades específicas nunca  reciben estos servicios.   Este manual representa un esfuerzo significativo en la dirección adecuada. Detalla prácticas tales como  actividades proactivas, seguridad cultural y modificaciones culturales oportunas y relevantes a la  terapia cognitivo‐conductual (TCC). El enfoque requiere que los profesionales de la salud familiarizados  con la TCC hagan un esfuerzo extra por estas poblaciones objeto. Admitimos que, mientras que no  todos los individuos de estos grupos requieren intervenciones adaptadas culturalmente, muchos se  beneficiarán con este recurso. Finalmente, disfrute de la introspección que este manual facilita. Al igual  que en el caso de la TCC tradicional, nuestro objetivo es que aumente su entendimiento, sus  habilidades y su conocimiento. 

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Contenidos 
Agradecimientos................................................................................................................i  Prólogo ............................................................................................................................ ix  Capítulo I: Marco teórico de la TCC‐AC y enfoque del tratamiento......................................... 1  Preparación para la TCC‐AC .............................................................................................. 3  Capítulo II: Trabajo con pacientes en comunidades latinoamericanas ....................................8  Introducción ......................................................................................................................8  Sesión 1: Saludo y evaluación .......................................................................................... 11  Sesión 2: Desarrollo de la conceptualización ................................................................... 19  Sesiones 3 a 9: Enseñanza de las habilidades básicas .......................................................29  Sesiones 10 a 12: Finalización .......................................................................................... 33  Capítulo III: Intervenciones de TCC‐AC ................................................................................ 39  Autosupervisión .............................................................................................................. 39  Reestructuración cognitiva..............................................................................................40  Experimentos conductuales ............................................................................................ 45  Habilidades para la resolución de problemas ...................................................................46  Técnicas de relajación ..................................................................................................... 47  Capacitación para el desarrollo de habilidades sociales ................................................... 52  Cuidado personal ............................................................................................................ 54  Hallar significado y propósito .......................................................................................... 57  Bibliografía.......................................................................................................................... 58  Apéndice I. Recursos para la psicoeducación ....................................................................... 61  Materiales de lectura ....................................................................................................... 61  Recursos en línea.............................................................................................................62  Apéndice II. Herramientas para la intervención.................................................................... 63  Hoja informativa 1—Comprensión del problema ............................................................. 63  Hoja informativa 2—Lista de problemas ..........................................................................64 

 

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Hoja informativa 3—Diario del estrés...............................................................................65  Hoja informativa 4—Identificación de sentimientos.........................................................66  Hoja informativa 5—Detección y exploración del diálogo interno .................................... 67  Hoja informativa 6—Registro de los pensamientos..........................................................68  Hoja informativa 7—El ciclo A‐B‐C ................................................................................... 70  Hoja informativa 8—Su experimento............................................................................... 71  Hoja informativa 9—Programación del tiempo de inactividad ......................................... 72  Hoja informativa 10—Pictogramas .................................................................................. 73 

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Prólogo 
La terapia cognitivo‐conductual (TCC) es una terapia muy eficaz para el tratamiento de problemas  comunes que afectan la salud mental, tales como ansiedad y depresión. TCC funciona bien en pacientes  de la mayoría de los entornos culturales, pero las investigaciones han demostrado que es más efectiva  en caso de adaptarse para satisfacer las necesidades de grupos específicos. La TCC‐AC (terapia  cognitivo‐conductual adaptada culturalmente) se creó para incrementar la accesibilidad de las  intervenciones de la TCC en aquellas poblaciones a las que el sistema de salud mental no brinda  soluciones adecuadas.  

Acerca de este Manual 
Este Manual de TCC‐AC está destinado a los inmigrantes latinoamericanos de habla hispana en Canadá.  Es el producto de un proceso de desarrollo intensivo que comenzó con una revisión detallada de  literatura, grupos de discusión con miembros de la comunidad latinoamericana residentes en Toronto y  entrevistas con psiquiatras que brindan servicios a esta población. Basándose en esta investigación, y  en la retroalimentación de la comunidad, se elaboró un primer manual que posteriormente se sometió a  una prueba piloto en la comunidad. Para elaborar este manual final, se utilizaron las lecciones  aprendidas de la prueba piloto, de las consultas de seguimiento con los pacientes latinoamericanos que  participaron en la prueba piloto y de psicoterapeutas bilingües experimentados que realizan esta clase  de psicoterapia en esta comunidad.   El propósito de este manual es mejorar la capacidad de los terapeutas para aplicar la TCC a inmigrantes  latinoamericanos en Canadá. Se elaboró para terapeutas con capacitación adecuada en: consejería,  psiquiatría, psicología, trabajo social y otras profesiones de ayuda. Para su máxima utilidad, los  terapeutas también deben tener habilidades básicas de terapia para entrevistar y para crear una alianza  de trabajo, conocimiento cabal de los principios de la TCC, conciencia cultural y comprensión de la  dinámica transcultural. Luego de dejar esto en claro, se recomienda enfáticamente que, en primer  término, los terapeutas obtengan capacitación y conocimientos específicos acerca de los principios de  la TCC, antes de intentar implementar las recomendaciones que se detallan en este manual. Para  recabar más información sobre teoría, procesos e intervenciones de TCC estándar, además de  posibilidades de capacitación, remítase a los siguientes textos y sitios web: 
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Beck, J. (1995). Cognitive Therapy: Basics and Beyond [Terapia cognitiva Conceptos básicos y  profundización]. New York: Guilford Press.  Beck, A., Rush, A., Shaw, B. y Emery, G. (1983). Terapia cognitiva de la depresión. Bilbao:   Desclée de Brouwer.   Beck, J. (2001). Terapia cognitiva—Conceptos básicos y profundización. Barcelona: Gedisa.   Ledley, D., Marx, B. y Heimberg, R. (2005). Making Cognitive‐Behavioural Therapy Work: Clinical  Process for New Practitioners [Cómo hacer que la terapia cognitivo‐conductual funcione: Proceso  clínico para nuevos profesionales]. New York: Guilford Press.  

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TCC para individuos de origen latinoamericano en Canadá  |  ix 

 

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www.padesky.com  www.catrec.org  www.per‐ce.net/professional.php 

El propósito de este manual es presentar un recurso para ayudar a los terapeutas a comprender y a  trabajar con las complejidades y con las sutilezas que pueden surgir al implementar la TCC con  inmigrantes latinoamericanos en Canadá. Aunque no hay una fórmula simple para proporcionar una  terapia culturalmente competente que resulte eficaz, este manual ofrece información preliminar general  sobre la mayor población latinoamericana en Canadá, que se encuentra en Toronto, así como también  recomendaciones para posturas, intervenciones y herramientas terapéuticas que pueden ayudar a los  terapeutas a facilitar resultados exitosos para tratamientos efectuados a pacientes de esta población.   Los capítulos de este manual detallan cómo puede implementarse la TCC de manera tal que sea más  relevante y consistente con los valores culturales y el contexto de vida de los inmigrantes  latinoamericanos en Canadá.   Capítulo I: “Marco teórico de la TCC‐AC y enfoque del tratamiento” presenta los principios básicos de la  TCC y explica cómo se delinearon estos principios durante el proceso de desarrollo de la TCC‐AC.  Asimismo, este capítulo expone cómo organizaciones, terapeutas y pacientes deben prepararse para  implementar las recomendaciones y las técnicas detalladas en este recurso.  Capítulo II: “Trabajo con pacientes en comunidades latinoamericanas” describe a la población  latinoamericana que vive en Canadá y presenta el proceso de la TCC‐AC con pacientes  latinoamericanos desde el principio hasta el fin, desde el primer contacto hasta su conclusión.   Capítulo III: “Intervenciones de TCC‐AC” detalla de qué modo se pueden adaptar los enfoques  convencionales de la TCC para los latinoamericanos. Las intervenciones específicas se debaten por  categoría, que incluyen: autosupervisión, reestructuración cognitiva, experimentos conductuales,  habilidades para la resolución de problemas, técnicas de relajación, capacitación para el desarrollo de  habilidades sociales, cuidado personal y hallar significado y propósito.    Al finalizar este manual, el Apéndice I proporciona una lista de lecturas complementarias y el Apéndice  II incluye herramientas de intervención que pueden usarse como hojas informativas para los pacientes.  

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Capítulo I: Marco teórico de la TCC‐AC y enfoque  del tratamiento  
Las terapias cognitivo‐conductuales tienen ciertos elementos en común: 
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Se basan en el concepto de que los pensamientos negativos causan conductas problemáticas y  respuestas negativas, tanto emocionales como físicas, que afectan la capacidad de las personas  para sobrellevar la vida diaria.  Su objetivo es ayudar a los pacientes a identificar metas que son importantes para ellos. Entonces,  los problemas (como tristeza, ansiedad e insomnio) se identifican para cambiar y se supervisan  antes, durante y después del proceso del tratamiento.   Por lo general, el tratamiento involucra intervenciones múltiples dirigidas a la identificación y al  cambio de cogniciones y de conductas que contribuyen a los problemas que aquejan al paciente.  Aunque el proceso puede involucrar debatir hechos que sucedieron en el pasado, el enfoque es en  aquellos que están sucediendo en el presente.  Los problemas a enfrentar, los objetivos de la intervención y las tareas a realizar para completar el  proceso terapéutico se definen en forma conjunta entre el paciente y el terapeuta, y, posiblemente,  con la ayuda de personas importantes en la vida del paciente. 

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Hay ciertos énfasis adicionales en la TCC‐AC. Los estados emocionales y físicos se consideran una  unidad y se emplea la palabra "sentimientos" para referirse a ellos, ya que muchos grupos de minorías  culturales consideran que ambas palabras están entrelazadas (p. ej., Sobo, 1996). También, es  importante conocer la influencia del entorno en sentimientos, pensamientos y conductas. El entorno  incluye hechos del pasado y del presente que afectan la manera de pensar de la gente, inciden en  estados emocionales y fisiológicos positivos y negativos e influyen en la conducta de las personas.  Asimismo, el entorno se refiere al medio social en el cual la gente interactúa entre sí todos los días y su  experiencia al estar en contacto con instituciones tales como lugares de trabajo, escuelas, hospitales y  agencias gubernamentales. Estas interacciones y experiencias inciden en sentimientos, en  pensamientos y en conductas. 

 

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Figura 1. Explicación cognitivo‐conductual de los síntomas  

                      Aunque muchos manuales cognitivo‐conductuales se han desarrollado para el tratamiento de  enfermedades mentales específicas tales como fobia social, depresión, trastorno por estrés  postraumático y psicosis, este manual sobre TCC‐AC es diferente a aquellos, ya que en éste, el  tratamiento no se guía, principalmente, por diagnósticos. En su lugar, el trabajo se enfoca en hallar  formas de "desaprender" patrones de pensamientos y de conductas que están causando problemas y  en reemplazarlos con pensamientos y con conductas que fomentarán la salud y el bienestar.   La TCC‐AC se basa en un protocolo de tratamiento individual de 12 sesiones que sigue la progresión del  tratamiento común a la mayoría de las terapias cognitivo‐conductuales:   1. comprometer/orientar al paciente con respecto al proceso de tratamiento y de evaluación  2. realizar una evaluación y definir el problema   3. definir un plan de tratamiento   4. implementar el tratamiento   5. finalizar el tratamiento   Básicamente, la TCC‐AC enfatiza que el terapeuta necesita emitir juicios clínicos sobre relaciones  apropiadas entre los problemas que presenta el paciente e intervenciones cognitivas, conductuales o  sociales. Al hacerlo, el terapeuta debe formularse tres preguntas:  1. ¿Qué categoría de intervención se necesita para tratar los problemas que presenta este paciente?  2. ¿Qué intervención específica se ajusta a la personalidad, a las capacidades y a las preferencias de  este paciente? 

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3. ¿A qué contenido de la evaluación y de la conceptualización se debe recurrir para estas  intervenciones, a fines de que las intervenciones terapéuticas sean transferibles a las situaciones de  la vida real?  El terapeuta debe tener la capacidad de brindarle al paciente recomendaciones en estas áreas, pero, en  última instancia, son preguntas que se responderán en colaboración con el paciente. El curso de  psicoterapia  puede ser más breve o más extenso, conforme a las necesidades de los pacientes. 

Preparación para la TCC‐AC  La organización 
Aplicar una TCC‐AC eficaz puede requerir cambios organizativos. La TCC‐AC mejorará la calidad del  tratamiento, pero hay diversos obstáculos que dificultan que los pacientes reciban atención de la salud  mental. Los modos convencionales de ofrecer servicios no siempre satisfacen las necesidades de las  distintas poblaciones. Actualmente, hay cada vez más literatura canadiense sobre diferencias en índices  de enfermedades, determinantes sociales de la salud en diferentes poblaciones y obstáculos y  facilitadores de caminos para la atención de la salud mental. Por lo general, las distintas poblaciones no  usan adecuadamente los servicios de salud mental relacionados con sus necesidades. Avanzar hacia  sistemas equitativos de salud mental en provincias y en territorios requiere cambios en diversos niveles,  desde los encargados de formular políticas hasta los profesionales. No obstante, hay investigaciones  canadienses significativas que demuestran que el acceso a la atención puede facilitarse mediante  diversas intervenciones, que incluyen ampliar el espectro y el tipo de atención que se ofrece, desarrollar  asociaciones con organizaciones comunitarias y mejorar la competencia cultural de los servicios.  

Competencia cultural y seguridad 
La competencia cultural es un término que suele usarse para referirse a un conjunto de conocimientos,  habilidades y actitudes que ayudan a un clínico o a un servicio a ofrecer tratamiento equitativo a  distintas poblaciones. La Comisión de Salud Mental de Canadá ha promovido el concepto de “seguridad  cultural” como una nueva competencia cultural. Este concepto enfoca la atención en la situación social  y la historia de ciertos grupos dentro de una sociedad y las implicaciones que tiene el estado sobre  cómo perciben sus interacciones con instituciones y proveedores individuales de atención de salud  mental (Polaschek, 1998). El objetivo es que se preste atención a que los encuentros clínicos se realizan  en un contexto social e histórico. En primer término, los pacientes de diversas poblaciones deben  sentirse seguros desde una perspectiva cultural, como parte del avance hacia la equidad en la  experiencia y en el resultado del tratamiento.    En Canadá, la seguridad cultural se refiere a la experiencia de ciertas minorías étnicas mediante el  reconocimiento de cómo prácticas coloniales y neocoloniales han afectado las interacciones  contemporáneas entre grupos y el estado social de los grupos de minorías étnicas en un contexto 

 

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multicultural (Anderson et al., 2003). El término también reconoce cómo una larga historia de inequidad  económica, educativa y política tiene peso en las desventajas actuales de salud y sociales entre las  poblaciones de minorías étnicas y raciales. A pesar de que, originariamente, el concepto de seguridad  cultural se desarrolló para las poblaciones indígenas, su extensión a grupos marginales es útil (Baker,  2007). En la TCC‐AC, el concepto de seguridad cultural centra la atención en la dinámica de poder que  proviene del estado de minoría étnica y racial, la dominación del eurocentrismo en las organizaciones  de atención sanitaria, la representación insuficiente de los grupos de minorías raciales/étnicas como  proveedores de atención sanitaria y las relaciones de poder históricas y contemporáneas que existen  debido a que muchos grupos de inmigrantes provienen de países colonizados por naciones europeas.  Por consiguiente, se dirige al tema del poder.  Para desarrollar seguridad cultural, es necesario comprender de qué modo las prácticas históricas y las  actuales incidieron en las percepciones desfavorables de miembros de grupos minoritarios de servicios  para la salud mental así como en encuentros clínicos con resultados más pobres. Cuando la atención no  se considera segura, las poblaciones son renuentes a usar servicios y, cuando los usan, pueden sentirse  humilladas y alienadas. No resulta sorprendente que esto afecte los resultados.   Es claro que muchos profesionales de la salud tratan a la gente basándose en sus propias presunciones  y estereotipos, que pueden dar lugar a prejuicios que minan la provisión eficaz de servicios (McKenzie,  2003; Papps y Ramsden, 1996). La seguridad cultural asigna a los profesionales la responsabilidad de  considerar el contexto en el cual brindan atención, de examinar si el diseño de su enfoque o de su  servicio incide de manera negativa en ciertos grupos, de comprender y de aceptar que sus interacciones  pueden ser problemáticas y de modificar sus prácticas de manera tal que se minimice la posibilidad de  impactos negativos por temas culturales (Kearns y Dyck, 1996).   Cuando distintas poblaciones interactúan con el sistema de atención sanitaria, se juntan dos grupos  desiguales en ventajas materiales y en historias coloniales. Incluso en aquellas circunstancias en las  cuales los proveedores de servicios pertenecen a grupos de minorías raciales/étnicas, su afiliación con el  sistema de atención sanitaria los relaciona con estas desigualdades. La seguridad cultural brinda una  manera de formular preguntas sobre cómo los sistemas y los profesionales de la salud están situados en  relación con sus pacientes y con el sistema de atención sanitaria en el cual se desempeñan, además de  cómo eso incide en la atención que proveen. Una de sus contribuciones más significativas puede ser  elevar la conciencia sobre el hecho que los profesionales requieren preparación específica para ofrecer  prácticas de salud más seguras en un contexto multicultural y deben ocuparse de desequilibrios de  poder inherentes al contexto de la atención sanitaria. Esta preparación puede incluir el desarrollo de  políticas y de capacitación sobre seguridad cultural, en colaboración con las comunidades  latinoamericanas, y ofrecer capacitación y oportunidades de seguridad cultural para liderazgo y  supervisión en el área de prácticas culturalmente competentes o seguras (National Aboriginal Health  Organization [Organización Nacional Aborigen para la Salud], 2008).  

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Para recabar más información y recursos sobre qué pueden hacer las organizaciones para ampliar la  provisión de servicios a inmigrantes latinoamericanos y a otras comunidades que no cuentan con la  cobertura adecuada, remítase a:  
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Mental Health Commission of Canada [Comisión de Salud Mental de Canadá] – Mejora de los  servicios para la salud mental de inmigrantes, refugiados y grupos étnico‐culturales y racializados:  Temas y opciones para la mejora de los servicios  (www.mentalhealthcommission.ca/SiteCollectionDocuments/News/en/IO.pdf)   National Center for Cultural Competence [Centro Nacional para la Competencia Cultural]  (www11.georgetown.edu/research/gucchd/nccc/about.html)  Cultural and Linguistic Competence Policy Assessment [Evaluación de políticas culturales y de  competencia lingüística] (www.clcpa.info/) 

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El terapeuta 
La relación terapéutica es un ingrediente esencial para que el tratamiento redunde en una experiencia  positiva. Independientemente del origen racial y étnico, los pacientes la han identificado como el  elemento más beneficioso del tratamiento (Hwang, 2006; Norcross & Lambert, 2005). Nuestras  consultas con ocho grupos de discusión de la comunidad latinoamericana en  Toronto y la  retroalimentación de pacientes latinoamericanos que participaron en la prueba piloto de este manual  indicaron una preferencia marcada por terapeutas que hablan español e hispanohablantes de origen  latinoamericano, con competencia a nivel cultural. Estos informes también están respaldados por  estadísticas que indican que el 50% de las minorías étnicas no asisten a una segunda cita con un  terapeuta que no es latinoamericano; los índices de interrupción anticipada disminuyen  considerablemente si el terapeuta proviene de una minoría étnica (La Roche, 2002). Además, la  similitud lingüística entre un terapeuta y los pacientes se ha relacionado con una mayor asistencia a las  sesiones de terapia y a resultados de tratamientos más positivos que en el caso de tratamiento  similares facilitados por medio de un intérprete (Sue et al., 1991).   Otras características valoradas en los terapistas por parte de la comunidad latinoamericana en   Toronto incluyeron:  
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conocimiento clínico y capacidad para realizar intervenciones clínicas de manera flexible y proactiva  una actitud profesional, pero cálida y acogedora, demostrada, por ejemplo, por un abrazo y un beso  en la mejilla respetuosos en vez de un apretón de manos.   comodidad al compartir información personal (por ejemplo, país de origen del terapeuta, si tiene o  no hijos) bajo las circunstancias apropiadas   comodidad al aceptar muestras de gratitud (por ejemplo, regalos y pequeños gestos) 

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Para leer más acerca de la implementación de la TCC en poblaciones que no cuentan con las coberturas  adecuadas, remítase a: 
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Eamon, M.K. (2008). Empowering Vulnerable Populations: Cognitive‐ Behavioural Interventions  [Fortalecimiento de poblaciones vulnerables: Intervenciones cognitivo‐conductuales]. Chicago, IL:  Lyceum Books.  Muñoz, R.F. & Mendelson, T. (2005). Toward evidence‐based interventions for diverse populations:  The San Francisco General Hospital prevention and treatment manuals [Hacia intervenciones  basadas en pruebas para distintas poblaciones: Manuales de prevención y tratamiento del Hospital  General de San Francisco]. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 73, 790–799.  doi:10.1037/0022‐006X.73.5.790 

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Establecimiento de una relación de supervisión 
Se recomienda enfáticamente la supervisión terapéutica al aplicar la TCC‐AC. En especial, en el caso de  terapeutas con menos experiencia, un supervisor puede brindar apoyo y asegurar que se aplican los  métodos de la TCC de manera competente. También, puede monitorear la provisión de atención  culturalmente segura por parte del terapeuta. Lo ideal es que los supervisores tengan más experiencia  en el uso de métodos de TCC‐AC. Sin embargo, la supervisión entre terapeutas con el mismo nivel de  experiencia, en la cual los terapeutas hablan sobre sus pacientes, también puede ser un apoyo adicional  valioso. La supervisión puede hacerse de manera individual o grupal, se trate de supervisión de iguales o  por parte de un profesional con más experiencia. La supervisión también puede incluir sesiones de  grabación, de observación o de revisión de grabaciones y de notas escritas sobre el caso. Los terapeutas  deben concertar la supervisión antes de que su agencia o ellos mismos comiencen a ofrecer servicios de  TCC‐AC, basándose en qué es viable, conforme a los recursos disponibles.  

El paciente 
Otra consideración adicional del paradigma de seguridad cultural es la expectativa de que a los usuarios  de los servicios se les debe dar el poder de comentar sobre la provisión de servicios de salud y los  programas, además de incluirlos en la realización de cambios. Esto reconoce la experiencia del paciente  como receptor de la atención a nivel individual y la pericia que los miembros de la comunidad pueden  aportar para designar servicios e intervenciones más apropiadas, a nivel de la comunidad (Nguyen, 2008).  Para desarrollar este manual de TCC‐AC, consultamos a distintas partes interesadas. Los miembros de  la comunidad consideraron que mejorar el acceso de la población de inmigrantes latinoamericanos a los  servicios de salud mental requerirá cierta flexibilidad dentro de las organizaciones y entre ellas. Las  recomendaciones incluyeron: 
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ofrecer servicios de terapia adaptada culturalmente mediante agencias y organizaciones  comunitarias (por ejemplo, iglesias, centros de salud comunitarios, centros comunitarios)  frecuentadas por la población latinoamericana o a las que se pueda acceder fácilmente por medio  del transporte público 

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extender los períodos de provisión de servicios, con el objeto de satisfacer los deseos de algunos  pacientes de prolongar la fase de finalización del tratamiento (p. ej., disminución gradual de las  sesiones, sesiones de refuerzo), o suspender temporalmente el tratamiento hasta solucionar  problemas que se hayan suscitado  extender el horario de atención más allá del convencional (por ejemplo, noches, fines de semana)  para que puedan conjugar los compromisos laborales y de cuidado de niños  brindar servicios o reembolsar los gastos por el cuidado de niños, a fines de facilitar el acceso de  pacientes con niños pequeños  realizar las sesiones de TCC en un espacio cómodo y acogedor desde un punto de vista cultural   (por ejemplo, fotos de América Latina y de latinoamericanos en las paredes)  proporcionar indicaciones sobre cómo llegar al lugar de las sesiones en el idioma preferido   del paciente 

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La investigación con el fin de reducir obstáculos y de mejorar el atractivo de los servicios y de los  programas de salud mental para las poblaciones que no cuentan con las coberturas adecuadas, también  incluye las siguientes recomendaciones:  
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Movilizar recursos prácticos que eliminen los obstáculos para asistir a la terapia, como proporcionar  transporte o reembolsar su costo (Dixon‐Woods et al., 2006).  Designar a un empleado para que consulte a los pacientes tratados mediante TCC‐AC respecto de  su interés y disponibilidad para servicios complementarios (por ejemplo, asesoramiento sobre  vivienda, financiero y laboral; agencias de asentamiento) en caso necesario (Kohn et al., 2002).  Como mínimo, se debe proporcionar esta información en materiales colocados en lugares de  espera y en la oficina del terapeuta.  En caso de requerirse honorarios, ofrezca una escala de precios flexible para facilitar el acceso a los  pacientes de bajos ingresos (Sanders Thompson et al., 2004).  Los pacientes que pertenecen a grupos de minorías étnicas suelen ser más propensos a utilizar  servicios de salud mental con mayor presencia de personal de minorías étnicas (Wu y Windle, 1980).  Tal vez se deba incorporar personal de minorías étnicas activamente, con el objeto de aumentar   el atractivo de las instalaciones de salud mental para los clientes de minorías étnicas. Deben  realizarse esfuerzos para emplear a este personal en diversos ámbitos, a fines de evitar  percepciones de formulismo. 

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Capítulo II: Trabajo con pacientes en  comunidades latinoamericanas 
Introducción  Población latinoamericana en Canadá 
Los siguientes son algunos datos generales sobre comunidades latinoamericanas en Canadá: 
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Los latinoamericanos representan uno de los grupos culturales de crecimiento más rápido; por  ejemplo, entre 2001 y 2006, la población latinoamericana aumentó el 40,2%, mientras que la  población canadiense total creció solo el 5,4% (Statistics Canada, 2006).  La mayor parte de la gente latinoamericana en Canadá pertenece a la primera generación, lo que  significa que nacieron fuera de Canadá (esto incluye a los residentes no permanentes) (Statistics  Canada, 2006).   En 2006, la comunidad latinoamericana en Canadá comprendía a alrededor de 304.000 personas. Es  uno de los cinco grupos principales de minorías visibles en Canadá y la mayoría llega al país  solicitando refugio. La mayor concentración de latinoamericanos reside en Ontario (147.135  personas) y la mayoría vive en el área metropolitana de Toronto (99.290 personas; Statistics  Canada, 2006).   Los países de origen más comunes son: El Salvador (18,6%), Colombia (15,1%) y México (10,3%).  (Statistics Canada, 2006). El Salvador y Colombia tienen antecedentes de violencia política, lo que  representa un riesgo más alto de depresión y de trastorno por estrés postraumático asociado a un  pasado de traumas y de pérdidas múltiples.  La población latinoamericana en Canadá es relativamente joven. En esta comunidad, los menores  de 15 años ascienden al 29%, en comparación con el 19% de la población total (Statistics Canada,  2001).   El 64% de la comunidad latinoamericana es católica, mientras que el 16% pertenece a una  denominación protestante (Statistics Canada, 2001).  El 17% de la población latinoamericana en Canadá posee un título universitario, en comparación  con el 15% de la población total. Sin embargo, este nivel de logro educativo no se refleja en sus  ingresos: el ingreso promedio es 7.500 dólares menos que el de la población total (Statistics  Canada, 2001).  

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Reclutamiento y relación de compromiso con los inmigrantes latinoamericanos  
A juzgar por la retroalimentación de pacientes latinoamericanos que participaron en la prueba piloto de  este manual, es muy probable que la gente de las comunidades latinoamericanas busque un  tratamiento basándose en la recomendación de alguien a quien conocen y en quien confían. Para las  mujeres, una referencia del médico de familia, de una enfermera, de una maestra o de un trabajador  social puede propiciar que busquen un tratamiento. La recomendación de un cura o de otro miembro de  la congregación religiosa puede influir sobremanera. Los hombres pueden responder a fuentes de  referencia similares, pero es más probable que consideren buscar tratamiento si primero lo observan al  asistir a la sesión de su pareja o de otro miembro cercano de su familia.   Es importante tener en cuenta que la mayoría de los pacientes de esta población son mujeres y, muchas  de ellas, prefieren tratarse con una terapeuta femenina. Es posible que los pacientes más jóvenes, entre  16 y 24 años, prefieran asistir a terapias individuales con terapeutas jóvenes. Los pacientes mayores de 65  años pueden preferir formatos de terapia grupal, ya que la atmósfera social del entorno del grupo  posiblemente alivia el aislamiento social y refuerza su relación de compromiso con el proceso terapéutico.  Los pacientes que dominan el inglés pueden preferir asistir a terapia en inglés, en vez de español.  La intervención de TCC‐AC es diferente a la TCC convencional ya que hay un período largo para lograr  la relación de compromiso con los pacientes. Se entiende que el proceso para establecer la relación de  compromiso comienza con el primer contacto de los pacientes con el terapeuta o con el centro de  tratamiento y continúa durante las dos sesiones iniciales. El proceso para establecer la relación de  compromiso se extiende como respuesta a la necesidad potencial de que los pacientes de comunidades  latinoamericanas precisen trabajar con estigmas, conceptos preconcebidos y miedos que puedan tener  con respecto a la búsqueda de un tratamiento para las enfermedades mentales en Canadá. Este  proceso extendido es beneficioso para establecer una alianza de trabajo colaborativa que reviste gran  importancia para el éxito de la TCC. 

Primera llamada telefónica 
Los estudios psicoterapéuticos que examinan los resultados de los tratamientos entre los pacientes de  origen latinoamericano identifican índices más altos de interrupción prematura del tratamiento en esta  población de pacientes (La Roche, 2002). Al principio de la terapia, los pacientes pueden estar más  preocupados por la naturaleza de la interacción personal con su terapeuta que por relatar el problema  que los aqueja. Esta etapa algunas veces dura dos o tres sesiones, hasta que el paciente comprueba que  el trabajo con su terapeuta será una verdadera colaboración y se siente lo suficientemente seguro para  comenzar la tarea de plantear el problema que tiene. Con el fin de evitar la interrupción prematura del  tratamiento, se recomienda que los terapeutas tomen medidas para relacionarse activamente con los  pacientes desde el inicio de la terapia (Gibbs, 1985).   Dado que la TCC‐AC es un tratamiento que dura un lapso limitado, una forma de establecer una  relación de compromiso lo antes posible durante el tratamiento es tener un primer contacto con el  paciente por teléfono antes de la primera sesión. De este modo, el paciente tendrá una mejor idea de la 

 

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persona con la que se encontrará, lo que posiblemente aumente su nivel de comodidad en la primera  sesión. La primera llamada telefónica puede ser un primer paso importante para desarrollar la alianza  de trabajo y debe considerarse más que una tarea administrativa, es el comienzo del proceso del  tratamiento.  Las tareas para la primera llamada telefónica incluyen:  
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confirmar la primera cita y proporcionar indicaciones claras de cómo llegar al lugar donde   se realizará  explicar cómo llegar a ese lugar en trasporte público o en auto  describir qué sucederá 

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Lo ideal es que esta interacción se realice en el idioma preferido por el paciente. Lo más seguro es que  sea español o inglés. La descripción de la primera sesión debe cubrir el tiempo que llevará y  exactamente qué sucederá. La primera sesión puede ser más extensa que lo habitual, por tareas  administrativas que se deben realizar (p. ej., registro, completar formularios de consentimiento y  herramientas de selección). Explique al paciente que se le solicitará que complete algunos formularios  al asistir a la sesión, como los que llena para la primera consulta con un médico o con un dentista. Se le  puede solicitar al paciente que llegue temprano para completar los formularios o este tiempo puede  incluirse dentro del tiempo total reservado para la primera sesión.  

TCC‐AC: Creación de una alianza de trabajo 
Una relación de trabajo sólida es vital para la TCC‐AC, porque es probable que el terapeuta trabaje con  pacientes muy sensibles a señales de que no se les respeta o no se les cree. Muchos de los pacientes de  las comunidades cubiertas por esta intervención han tenido interacciones negativas con profesionales  de servicios sociales y de la salud, por lo que estarán predispuestos a ser reservados en la relación  terapéutica. Entre los participantes latinoamericanos que asistieron a las pruebas piloto de este  manual, hubo una marcada apertura después de la sexta sesión. Las percepciones del paciente sobre  ser respetado y apoyado en una relación cálida y positiva, marcan una enorme diferencia en lo que  respecta a que siga o no el tratamiento y a si podrá hacer frente a los desafíos que surgirán al evocar  emociones y experiencias difíciles durante la terapia.   Ha habido una marcada desconfianza entre las comunidades latinoamericanas y los servicios sociales y  de salud. Los pacientes pueden comenzar la terapia con miedo a ser juzgados, a ser recluidos en una  institución psiquiátrica o, incluso, a que los reporten a otras instituciones como servicios sociales para  menores o el departamento de inmigración. Los pacientes latinoamericanos consultados al desarrollar  este manual indicaron que pueden actuar con recelo en situaciones en las cuales se los puede remitir,  involuntariamente, al escrutinio de estas agencias gubernamentales. Por consiguiente, es importante  hablar con los pacientes sobre confidencialidad y admitir que, quizá, los pacientes sean reacios a abrirse  en un principio, hasta que estén seguros de que pueden confiar en su terapeuta.   

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Para facilitar la alianza de trabajo, tal vez se requiera también cierta flexibilidad de parte del terapeuta,  que puede reflejarse en sesiones más largas o más cortas, según las necesidades del paciente. También  puede requerirse cierta flexibilidad para establecer las fechas de las sesiones o para cumplir con las  fechas recomendadas. Un tema común que surgió durante las consultas a participantes  latinoamericanos que asistieron a la prueba piloto de este manual fue su tendencia a llegar tarde a las  citas. Hubo distintas razones para las tardanzas, en especial entre los inmigrantes más recientes, que  incluyeron perderse, organizar el cuidado de los niños o tener que quedarse hasta más tarde en el  trabajo. Se proponen dos estrategias para dar solución a estos factores: 
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mayor adaptación en caso de llegar tarde (por ejemplo, terminar la sesión 50 minutos después del  inicio real de la sesión, en vez de finalizarla a la hora programada, estrictamente)   solicitar a los pacientes que lleguen 30 minutos antes de la hora programada para la cita  

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Sesión 1: Saludo y evaluación  En la sala de espera 
Lo mejor es tener un área privada de espera y de encuentro que promueva un entorno de inclusión  cultural. Aunque no siempre sea necesaria, la exhibición de obras de arte, revistas, periódicos o folletos  interesantes para las comunidades latinoamericanas puede facilitar una sensación de comodidad y de  pertenencia a esta sociedad. Sin embargo, ocuparse solamente del espacio físico no es suficiente para  crear un área segura en términos culturales para los pacientes latinoamericanos.   Al comienzo, el terapeuta debe saludar al paciente formalmente y esperar su permiso para emplear  lenguaje menos formal. Si el paciente ha completado los formularios de evaluación, solicite que se los  entregue de inmediato. Si el recepcionista tiene los formularios completos, retírelos antes de  encontrarse con el paciente. 

En la oficina 
Los miembros de la comunidad latinoamericana consultados durante el desarrollo de este manual  enfatizaron la importancia de un entorno informal que no haga que los pacientes se sientan en una  oficina "rígida". Se debe dedicar cierto tiempo a cortesías sociales, como ofrecer una bebida, tomar el  abrigo del paciente y solicitarle que se ponga cómodo. Por ejemplo, se recomendó que la oficina tenga  muebles y decoración que fomenten la relajación de los pacientes (p. ej., evitar sillas duras, mesas altas  y un escritorio entre el paciente y el terapeuta).  Es probable que sea necesario tomar notas durante las primeras sesiones, ya que se recogerá mucha  información que debe quedar registrada. Se le debe explicar esto al paciente, para que no haya malos  entendidos acerca del propósito de las notas. Es importante que el paciente sienta que se le escucha y  respeta; por lo tanto, esfuércese en mantener contacto visual y dé respuestas verbales y no verbales a 

 

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lo que se dice. En sesiones posteriores, debe tomar notas después de la sesión, para que el paciente  sienta que tiene la atención exclusiva de su terapeuta.  

La alianza de trabajo 
Diversos estudios de investigación han establecido que una alianza de trabajo positiva es clave para  lograr resultados positivos de la psicoterapia, independientemente de la modalidad. Para que el  tratamiento tenga la mayor efectividad posible, las investigaciones en curso indican que esta alianza  debe establecerse mientras se sigue fielmente un modelo de tratamiento.  De acuerdo con los miembros de la comunidad latinoamericana consultados durante la redacción de  este manual, es muy importante crear una atmósfera de respeto y de confianza. Los pacientes  latinoamericanos pueden actuar con recelo si un terapeuta se presenta como figura de autoridad. Por  consiguiente, puede revestir una importancia especial para el terapeuta enfatizar la naturaleza  colaborativa de su trabajo en conjunto y alentar a los pacientes a expresar sus opiniones, aunque estén  en desacuerdo con el terapeuta. Mostrar sentido del humor puede contribuir a crear la alianza, pero  tenga cuidado al evaluar cuándo usarlo. Siga la corriente al paciente.  Que el terapeuta comparta información personal también puede ayudar a crear una alianza de trabajo  (Knox y Hill, 2003). En las primeras sesiones, esto puede significar compartir información sobre el  entorno cultural, para ayudar al paciente a entender dónde puede tener puntos en común con su  terapeuta. En las sesiones siguientes, el terapeuta puede compartir experiencias personales relevantes  a la situación del paciente, pero debe hacerlo con cuidado. Compartir información personal puede  ayudar a un paciente a sentir que entabla una relación personal con su terapeuta y que él entiende las  experiencias que el paciente está describiendo. Esto puede ser sumamente importante en el caso de  pacientes de comunidades latinoamericanas, ya que puede favorecer una relación informal con los  profesionales tratantes. Sin embargo, la utilidad de este método siempre debe evaluarse a la luz de  cómo contribuirá al desarrollo de la relación terapéutica con el paciente. Un peligro potencial de  compartir información personal es que el paciente puede sentir que se lo compara desfavorablemente  con su terapeuta (Constantine y Kwan, 2003).  Antes de comenzar la evaluación, el terapeuta debe recordar al paciente las tareas para la sesión del  día. Esto comenzará a relacionar al paciente con la experiencia de establecer el programa de cada  sesión. Si hay formularios de consentimiento para completar, se debe hacer al comenzar la sesión; la  información de los formularios debe usarse para orientar al paciente en el proceso de intervención. Los  formularios de consentimiento pueden emplearse para guiar a los pacientes en el proceso de la TCC‐ AC, abordando temas tales como confidencialidad, duración del proceso de intervención y expectativas  puestas en ellos como pacientes (p. ej., asistencia regular, retroalimentación sobre las sesiones).  Comentar estos aspectos de la sesión es parte de la creación de una alianza de trabajo, ya que asegura  que los pacientes estén completamente informados sobre el proceso y estén de acuerdo con los  objetivos y con las tareas involucradas. 

 
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Evaluación 
Es importante que los pacientes sientan que su terapeuta les presta atención y es receptivo, ya   que necesitan la reafirmación de que se les está escuchando, no juzgando. Los terapeutas deben  desarrollar la capacidad de comunicar esto con respuestas verbales y no verbales apropiadas, además  del contacto visual.   En la TCC‐AC, la evaluación se usa para recolectar: 
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información sobre sentimientos, sensaciones físicas, conductas y pensamientos del momento que  podrían ser objetos potenciales de la intervención  información sobre condiciones ambientales que conforman el contexto de los problemas y  descubrir cuáles son los factores estresantes que mantienen la situación, además de las fortalezas y  de los recursos que pueden reforzarse para aminorar el problema  información étnica‐cultural, a fines de determinar identificaciones culturales, expectativas basadas  en la cultura para mala y buena salud y formas en las cuales la interpretación de la cultura por parte  de los pacientes influye en su definición de los problemas y en sus expectativas para resolverlos  (Kleinman et al., 2006) 

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La entrevista de evaluación puede ser semi‐estructurada o desestructurada, según el nivel de  experiencia del terapeuta con respecto a las entrevistas. Un terapeuta con experiencia sabe cómo llevar  adelante una conversación con pacientes que recoge la información necesaria y, al mismo tiempo, les  permite contar la historia del modo que desean. Un terapeuta con menos experiencia puede sentir la  necesidad de contar con apuntes para asegurarse de cubrir los asuntos relevantes. La TCC‐AC se  sometió a pruebas piloto empleando la Escala de la Depresión del Centro para Estudios  Epidemiológicos (CES‐D) (Radloff, 1977) a fines de evaluar la depresión antes y después de la  intervención. Se puede usar este o cualquier otro instrumento breve para preparar informes propios,  con el objeto de evaluar el nivel de depresión del paciente. Asimismo, puede resultar una herramienta  útil para iniciar un debate sobre los síntomas que están experimentando. Se recomienda crear un  paquete de información que contenga los formularios a completar. La primera página del paquete debe  contener un preámbulo que especifique claramente si los formularios se deben entregar en la recepción  o al terapeuta.  En cualquiera de los dos casos, es aconsejable informarle al paciente que están por conversar sobre qué  ha sucedido en su vida y de qué manera está afectando distintas áreas. Si el paciente está bien  orientado con respecto al proceso, comprenderá que es necesario formular estas preguntas y explorar  estas áreas para formarse la mejor imagen sobre lo que incide en el estrés en sus vidas y de qué dispone  para fomentar la salud.  La evaluación de TCC‐AC combina elementos de una entrevista clínica típica con una entrevista étnico‐ cultural que tiene el objeto de explorar si las creencias, los valores y las prácticas del paciente pueden  estar relacionados con el problema que presenta o si respaldan el proceso del tratamiento. Las áreas  sobre las que se recoge información incluyen las siguientes: 

 

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Información preliminar 
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nombre, edad, sexo, orientación sexual  país de nacimiento, idiomas que habla, fecha de llegada a Canadá, estado migratorio  entorno racial o étnico con el que se identifica (p. ej., indígena latinoamericano, negro  latinoamericano)  trabajo y estudios anteriores y posteriores a la llegada a Canadá; profesión, trabajo o estudios  actuales (p. ej., inglés como segundo idioma, estudios terciarios, universidad).  apoyos financieros 

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Problemas que presenta 
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historia del paciente en sus propias palabras  comienzo, frecuencia, intensidad: ¿Qué sucedió antes? ¿Puede nombrar situaciones típicas?  lo que el paciente cree que causó o desencadenó los problemas  qué pensamientos, acciones, emociones y respuesta física se presentan junto con las situaciones  estresantes  el nivel funcional del paciente (en comparación con "normal")  ¿Qué diría otra gente? ¿Quién?  ¿Cómo duerme y come el paciente? ¿Cuál es su nivel de energía, el interés en actividades que  solía disfrutar, el interés en socializar?¿Hay algún cambio?  

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• • • •

dieta: cafeína, nicotina, azúcar y alimentos procesados  nivel de alcohol o consumo de drogas  los síntomas, ¿se han detectado anteriormente en el paciente o en otros familiares?  qué se ha hecho para intentar tratar el problema  Pregunte sobre resultados (tanto positivos como negativos) de cualesquier otras consultas,  incluida la búsqueda de apoyo en amigos y en familiares  Pregúntele específicamente sobre religión, profesionales de la salud alternativos,  sanadores/curanderos, el uso de hierbas, tés, etc., para que el paciente sepa que es aceptable  hablar sobre esto. Si ha consultado a alguno, pregúntele sobre los efectos positivos o negativos 

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la experiencia del paciente al completar el CES‐D (p. ej., sorpresas, síntomas más prominentes, etc.)  cualquier pensamiento sobre muerte y suicidio (incluidos intentos y planes de cometer suicidio) 

   

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Contexto personal 
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situación actual de vivienda (¿Dónde y con quién vive el paciente? ¿Tiene familiares que se  quedaron en su país de origen?)  situaciones de vivienda anteriores; dónde creció la persona o pasó la mayor parte de su vida  estado de sus relaciones, hijos y calidad de dichas relaciones  familia extensa (¿Quiénes la conforman? ¿Cuál es su importancia? ¿Dónde están?)  separaciones o reunificaciones familiares  estado de la salud física, dolencias anteriores (p. ej., enfermedad cardiovascular, hipertensión,  diabetes, problemas de tiroides, obesidad, cáncer, traumatismo craneoencefálico, trastornos  neurológicos, accidentes cerebrovasculares)   acceso a un médico familiar o a otro proveedor de atención sanitaria  prácticas religiosas o espirituales  antecedentes legales, incluidos familiares, inmigratorios o penales, si corresponden  familia/amigos: dónde y con qué frecuencia se ven; si están al tanto de los problemas actuales  iglesia, organizaciones sociales u otras afiliaciones  lugares de socialización   personas a las que contacta para solicitar ayuda  nivel de comodidad y satisfacción en la ciudad actual  visión de cómo debería ser la vida, propósito, significado  esperanza en los resultados del tratamiento  apariencia: arreglo personal, vestimenta adecuada (p. ej., en relación con el clima)   estado de ánimo: ¿Triste, feliz, irritable, enojado?  ¿tensión física, nerviosismo, hiperactividad?  nivel de energía  capacidad para establecer empatía  capacidad para expresar pensamientos y sentimientos y para debatir ideas de manera organizada  alguna evidencia de delirios o de alucinaciones u otros trastornos de la percepción que   indiquen psicosis  El nivel de entendimiento del paciente acerca de su problema mental y su juicio con respecto a ello  

• • • • •

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Contexto ambiental 
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Objetivos/valores personales 
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Observaciones no verbales 
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Al final de la entrevista de evaluación, resuma lo que se ha hablado en una "lista de problemas" escrita,  que será útil para compartir con el paciente en diversas etapas del tratamiento. Asimismo, elaborar un  resumen muestra al paciente que se le ha escuchado y entendido, además de brindar la posibilidad de  clarificar, de agregar o de eliminar elementos y de establecer prioridades. Escribir una lista también  puede ser el primer paso para que el paciente vea los problemas como tangibles y manejables.  Finalice la sesión diciéndole al paciente que revisarán y comentarán las notas en la sesión siguiente.  Informe al paciente si alguien más (p. ej., un supervisor) revisará el material. Ofrezca aceptar llamadas  telefónicas si el paciente tiene preguntas o preocupaciones.   Es posible que este paciente haya tenido que enfrentar grandes dificultades para encontrar el tiempo  para asistir a esta sesión y quizá tuvo que sobreponerse a sus propios prejuicios y a objeciones enérgicas  de su familia, antes de poder acudir a la terapia y hablar sobre los problemas. Se debe elogiar al  paciente por realizar este esfuerzo y alentarlo diciendo que cree que algo positivo surgirá de esto.  Agradezca al paciente por su tiempo y dígale que espera verlo nuevamente.  Para obtener una lista de preguntas más detalladas y más información sobre la evaluación de factores  étnico‐culturales en la terapia, consulte: 
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McGill University Cultural Consultation Service Guidelines for Cultural Assessment and Cultural  Formulation [Pautas del servicio de consultas culturales de la Universidad McGill para la evaluación  y la formulación culturales] (www.mcgill.ca/ccs/handbook/assessment/cfa/)  Ponterotto, J.G., Gretchen, D. y Chauhan, R. (2000). Cultural identity and multicultural assessment:  Quantitative and qualitative tools for the clinician. [Identidad cultural y evaluación multicultural:  Herramientas cuantitativas y cualitativas para el clínico]. En L.A. Suzuki, P.J. Meller y J.G.  Ponterotto (Eds.), Handbook of Multicultural Assessment: Clinical, Psychological, and Educational  Applications [Manual de evaluación multicultural: aplicaciones clínicas, psicológicas y educativas]  (p. 67). San Francisco, CA: Jossey‐Bass.  

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Información adicional 
Durante la evaluación, el terapeuta debe preguntar al paciente si les resultaría útil recolectar  información de otras fuentes. Esto puede significar, simplemente, obtener permiso para hablar con un  médico familiar o con un terapeuta anterior, para completar detalles de la historia y el contexto del  problema que lo aqueja. Pero también puede ser hablar con un familiar o con un amigo que pueda  aportar información adicional. Hablar con otras personas en la vida del paciente puede ayudar a evaluar  el grado de las dificultades que enfrenta o de qué modo ha cambiado su conducta. También puede  llenar los espacios vacíos que el paciente tal vez no pueda plantear porque su memoria no es buena o  por confusión asociada con la depresión.   Es importante especificar al paciente qué información intentará obtener el terapeuta de la otra persona  y cómo se recolectará esta información (p. ej., solicitud de registros, llamada telefónica, entrevista cara  a cara). Si la otra persona es amigo o familiar, tal vez el terapeuta prefiera ofrecer al paciente la opción  de que esa persona participe en parte de una sesión. La información suministrada por estas otras 

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personas puede ser muy valiosa para una evaluación, pero también brindará datos sobre la red social  del paciente y sobre la persona en quien confía, si la hubiera, para incluir en el proceso del tratamiento.  Dado el alto nivel de estigmatización en las comunidades latinoamericanas, no resultaría algo inusual  que el paciente no acepte involucrar a familiares o a amigos en su tratamiento. Por ejemplo, los  miembros de la comunidad consultados en el desarrollo de este manual indicaron que a algunas  mujeres les puede resultar difícil asistir a sesiones si sus parejas rehúsan a apoyarlas. Ofrecer la  inclusión de la pareja en una sesión puede hacer que se sientan más cómodas con la asistencia de esa  persona. No obstante, asegure al paciente que es totalmente aceptable que no quiera permitir que  otros participen. Puede llegar a ser factible incluir a personas importantes posteriormente, durante el  transcurso del proceso del tratamiento. Por ejemplo, familiares o amigos podrían ayudar a solucionar  problemas o a que el paciente desarrolle ciertas habilidades.  

Psicoeducación preliminar 
En la sesión siguiente, se desarrollará psicoeducación detallada sobre depresión y sobre intervenciones  cognitivo‐conductuales; sin embargo, es una buena idea impartir cierta psicoeducación contra los  estigmas en esta primera sesión. Al igual que en muchas comunidades, hay significativos estigmas  asociados con las enfermedades mentales en las comunidades latinoamericanas. Los pacientes pueden  tener ideas preconcebidas sobre las enfermedades mentales, que son un castigo para aquellos que  tienen poca fe o que indican un carácter débil (Interian et al., 2010; Levin, 2007). La primera sesión es un  buen momento para comenzar a plantear estas preocupaciones. El terapeuta debe ser proactivo y  hablar acerca de cómo el estrés afecta a la gente, de la disponibilidad de métodos para ayudar a la  gente a sobrellevar problemas con mayor eficacia y de cómo la terapia puede ayudar a las personas a  tratar las situaciones diarias más eficientemente. 

Primera experiencia con la “tarea” 
El terapeuta tal vez desee aprovechar esta oportunidad para presentar el concepto de "tarea" en esta  sesión. La tarea puede ser una herramienta útil de la TCC porque permite que los pacientes practiquen  habilidades fuera de la sesión de intervención. Probar nuevas habilidades en el "mundo real" puede  ayudar a los pacientes a descubrir su potencial para el cambio positivo y marcarles qué aspectos de su  vida facilitarán o impedirán los cambios positivos. Investigaciones extensivas demuestran que hacer la  tarea aumenta en gran medida la posibilidad de que el tratamiento arroje resultados exitosos.  A pesar de ello, los pacientes latinoamericanos pueden no responder de manera positiva a la idea de  que les asignen tarea. Para muchos, la tarea puede ser un trabajo agobiante, a la luz de otros factores  estresantes con los que quizá estén lidiando, tales como vivienda, desempleo, estado migratorio,  separación familiar, conflictos familiares, seguridad alimentaria, pobreza, aprendizaje de un idioma  nuevo y aculturación en el nuevo país. Algunos pacientes han tenido menos educación formal y  experiencias de capacitación en su país de origen y, por esta razón, no están acostumbrados a la idea de  hacer tarea. Esto puede aplicarse, especialmente, a los pacientes de más edad. 

 

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Es posible que otros pacientes reciban de buen grado la tarea tradicional y les resulte útil; pueden  utilizarla con el fin de ampliar sus propios métodos para manejar la depresión. Para aquellos pacientes  que participaron en la prueba piloto de este manual, la acción de plasmar sus pensamientos en papel  generó una mayor conciencia respecto a cómo sus propios pensamientos pueden haber estado  distorsionados, dada la evidencia o la seriedad de las situaciones que estaban incidiendo en su estado  de ánimo. En realidad, estos pacientes hicieron más tarea que la requerida; no obstante, como  características, tenían niveles de educación más elevados, estaban acostumbrados a hacer tarea,  tendían a tener un alto nivel funcional y presentaban síntomas más leves de depresión.   Por consiguiente, la consideración más importante antes de asignar tarea a pacientes latinoamericanos  es evaluar si pueden y tienen la intención de realizar tareas tradicionales (o sea, trabajo escrito fuera de  la sesión). Es necesario que los terapeutas sean flexibles y creativos y que colaboren con sus pacientes a  fines de determinar las mejores maneras de ayudarlos a que accedan a sus pensamientos, a sus  sentimientos y a sus conductas. Si el terapeuta se mantiene demasiado firme para que el paciente haga  su tarea, y dicho paciente no la hace o no puede hacerla, es posible que la relación terapéutica se  desestabilice y que el paciente experimente una autoestima menor y sentimientos cada vez mayores de  falta de integración y de fracaso con respecto a su adaptación a la vida en este país. Una experiencia  negativa con la tarea puede agravar aún más los sentimientos de desesperanza y de impotencia del  paciente, que probablemente exacerben su depresión.   Sugerimos que, en un principio, se presente la tarea a los pacientes como una forma de ejercicio, o de  diario, que llevan entre las sesiones. El terapeuta debe explicar que hacer estos ejercicios aumentará la  eficacia del trabajo terapéutico. Aunque la primera sesión es demasiado pronto para identificar las  habilidades específicas que los pacientes deben desarrollar, no es demasiado pronto para enviar el  mensaje de que pueden hacer cosas entre las sesiones para fomentar la salud. Para los pacientes en  comunidades latinoamericanas, puede tener un valor especial probar un ejercicio de tarea que se centre  en disminuir los malestares físicos, como higiene del sueño, técnicas de relajación, nutrición o ejercicio  físico. Los pacientes de estas comunidades pueden tener una sensibilidad acentuada con respecto a los  aspectos físicos de la depresión y pueden apreciar las intervenciones que les permiten modificar la  manera en la que se sienten físicamente. En la sesión siguiente, el terapeuta debe preguntar qué le  pareció hacer el ejercicio terapéutico recomendado. Esto suministrará mayor información sobre la  capacidad de la persona para realizar tareas asignadas y puede identificar los obstáculos y los recursos  que incidirán en el éxito de la tarea en el futuro.  Otras primeras tareas potenciales podrían ser: 
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revisar la lista de problemas con un amigo de confianza o con un confidente (desarrollo de  habilidad: movilización del apoyo social)  pedirle a otra persona que se encargue de una tarea que, actualmente, hace que el paciente se  sienta sobrepasado (desarrollo de habilidad: reafirmación personal, cuidado personal, movilización  del apoyo social) 

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protección de parte del tiempo de inactividad (desarrollo de habilidad: reafirmación personal,  relajación); esto también preparará al paciente para proteger tiempo para dedicarlo a actividades  que promueven la salud mental  práctica de algunos ejercicios de respiración profunda (desarrollo de habilidad: relajación)  lectura breve, como tarea (psicoeducación)  algo simple que el paciente sugiera, que podría hacer que la semana siguiente sea un   poco más sencilla.  

• • •

Evaluación y retroalimentación: ¿Una o dos sesiones? 
En la TCC‐AC, los procesos de evaluación y de conceptualización se tratan durante dos sesiones, como  mínimo, en contraposición a una sesión, que es más común en otros modelos cognitivo‐conductuales.  El terapeuta puede hacer esto en una sola sesión si el paciente ha realizado una evaluación de ingreso  con otra persona o si el profesional de la salud que refirió al paciente ya ha realizado mediciones  estandarizadas o ha suministrado amplia información sobre la evaluación. En estos casos, el terapeuta  ya contará con mucha información sobre el paciente y sobre otras personas, y podrá ingresar a la sesión  con una conceptualización preliminar para presentar y para debatir con el paciente. Sin embargo, en la  TCC‐AC se recomienda un proceso de dos sesiones aunque haya habido información provista por otras  fuentes. Extender la fase preliminar durante dos sesiones brinda la oportunidad de recolectar más  información de evaluación y, al mismo tiempo, de darles al terapeuta y al paciente más oportunidades  para entablar comunicación positiva y para crear una alianza de trabajo. 

Sesión 2: Desarrollo de la conceptualización  Conceptualización de la situación del paciente  
La conceptualización de la situación del paciente es un paso importante en cualquier psicoterapia. El  terapeuta debe desarrollar una hipótesis sobre lo subyacente en los asuntos incluidos en la lista de  problemas del paciente. En las terapias cognitivo‐conductuales, la conceptualización se basa en el  modelo cognitivo de los trastornos emocionales. Este modelo se enfoca en los pensamientos negativos  automáticos que alimentan ciclos de dificultades emocionales y de malestares físicos, así como  también conductas problemáticas. La conceptualización guía la planificación del tratamiento, mediante  la organización y la priorización de problemas o de síntomas, señalando áreas y métodos para la  intervención y prediciendo posibles obstáculos al tratamiento.  Las terapias cognitivo‐conductuales se basan en la identificación de mecanismos psicológicos  subyacentes a los problemas que presenta el paciente. La TCC‐AC involucra la identificación de  mecanismos psicológicos, pero también identifica determinantes sociales y ambientales que crean la  necesidad de adaptaciones psicológicas y, a su vez, potencian los problemas que aquejan al paciente.  

 

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Los pasos para trabajar hacia la conceptualización de un caso involucran lo siguiente: 
•

crear una lista de problemas que resuma todos los síntomas principales y los problemas en el nivel  funcional  proponer un mecanismo subyacente (p. ej., creencia básica, presunción) que pueda servir de base a  estos problemas:  ¿Qué tienen en común todos estos problemas?  ¿Cuál sería la creencia de una persona que se comporta de esta manera?  ¿Cuáles son las cosas que fomentan esta conducta y qué consecuencias tiene esta conducta en  la vida del paciente? 

•

• •

darse cuenta de cómo la creencia subyacente puede causar los problemas de la lista  revisar qué generó los problemas actuales:  ¿De qué manera se conecta el problema con una creencia básica?  ¿De qué manera se conecta el problema con las circunstancias sociales del paciente?  ¿De qué manera se conecta el problema con las condiciones ambientales del paciente? 

•

revisar los orígenes potenciales de la creencia básica en situaciones anteriores relacionadas con  experiencias, con la familia, con lo social o con el entorno  considerar los procesos potenciales psicológicos, sociales y ambientales que pueden generar  obstáculos en el tratamiento. 

•

Es probable que los pacientes presenten una lista larga de problemas y de experiencias que dificulten la  identificación de una creencia básica relacionada con todos ellos. A pesar de ello, suele suceder que los  problemas presentados se puedan agrupar de manera que es posible identificar un conjunto de  mecanismos que provocan algunos de ellos. En este momento, el terapeuta está intentando establecer  un punto de inicio para el tratamiento. Esto puede modificarse posteriormente, basándose en la  retroalimentación del paciente, en información nueva o en cambios en la situación psicológica, social o  ambiental del paciente. Hay una guía para comprender los problemas principales de su paciente en el  Apéndice II, Hoja informativa 1: Comprensión del problema.  También, una lista estructurada de problemas puede ayudar a los pacientes a definir dónde se les  presentan dificultades y dónde desearían enfocarse. Los pacientes pueden completar esta lista por sí  solos o junto con el terapeuta, durante una sesión o como tarea. Se debe alentar a los pacientes para que  decidan las áreas en las que les gustaría enfocarse durante la sesión de tratamiento. Esta lista de  problemas, o una menos estructurada, desarrollada junto con el terapeuta, deben repasarse  periódicamente durante el tratamiento, a fines de evaluar los avances y de revisar las metas. Hay un  ejemplo de una lista de problemas estructurada en el Apéndice II, Hoja informativa 2: Lista de problemas. 

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En su nivel más básico, la conceptualización describe las relaciones entre pensamientos automáticos,  sentimientos y las acciones que la gente toma. Puede ayudar a explicar a los pacientes que los  pensamientos automáticos que pasan por nuestras mentes cuando se produce una situación estresante  forman parte de las dificultades para manejar el estrés. Estos pensamientos aparecen en nuestras  mentes de manera tan rápida y fácil que puede resultar difícil notarlos; sin embargo, tienen un gran  impacto en nuestras emociones. Al revisar situaciones estresantes, resultará útil explorar los  pensamientos automáticos que pasaron por la mente del paciente en ese momento y de qué manera  esos pensamientos generaron reacciones y conductas emocionales y físicas.   Sugiera a los pacientes que tengan en cuenta lo siguiente: 
• • • • • • •

¿Qué hace empeorar su estrés?   ¿Qué lo mejora?  ¿Qué le sucede a su cuerpo cuando está estresado?  ¿Qué tipo de pensamientos aparecen en su mente?  ¿Cómo actúa cuando está estresado?  ¿Qué notan los demás cuando usted está estresado?  ¿Qué aspectos de su vida se ven afectados por el estrés? ¿Qué aspectos no se ven afectados? 

Revise esto con el paciente en la sesión siguiente, mientras lo ayuda a conectar los ciclos positivos y  negativos de su vida. Este ejercicio también puede realizarse en la sesión, haciendo que el paciente  recuerde incidentes estresantes que le hayan sucedido durante la semana anterior. Puede encontrar  una hoja de ejercicios que contiene éste en el Apéndice II, Hoja informativa 3: Diario del estrés.  Debido a que la TCC‐AC también tiene en cuenta las influencias ambientales, la conceptualización  (Figura 2) necesita abordar cómo el entorno ha contribuido al ciclo mediante: 
•

experiencias anteriores y actuales que conforman la base de creencias, de presunciones y de  expectativas  factores estresantes ambientales que provocan o reactivan creencias, presunciones y expectativas  negativas  limitaciones ambientales que inciden en las opciones de los pacientes para ponerse en acción y para  expresar los sentimientos de manera que fomentan la salud. 

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Figura 2. Conceptualización de la TCC‐AC 

                        La identificación de cogniciones que pueden beneficiarse gracias a reestructuraciones y a experimentos  conductuales, puede fomentar el desarrollo de nuevas habilidades. Tanto la reestructuración cognitiva  como el desarrollo de habilidades positivas, impulsarán cambios positivos en los síntomas emocionales  y físicos. El tratamiento también se debe orientar a ayudar a los pacientes con las dificultades concretas  que experimentan en su vida cotidiana, ya que el entorno juega un papel importante en cómo tratar los  problemas de los pacientes y en determinar cómo se pueden beneficiar con el tratamiento.  Persons (1989) sugiere evaluar una conceptualización, formulando las siguientes preguntas: 
• •

¿La conceptualización explica cada problema o síntoma de la lista de problemas?  ¿La conceptualización explica los eventos o las experiencias que precipitaron los problemas?  ¿Qué eventos anteriores o recientes han activado presunciones y expectativas negativas o  enseñado conductas problemáticas?  ¿Qué cambio en el entorno ha fomentado conductas y pensamientos negativos? 

•

¿La conceptualización ayuda al terapeuta a predecir cómo el paciente puede llegar a comportarse, a  sentir o a pensar, en situaciones específicas?  ¿El paciente cree que la conceptualización se ajusta a su situación?  Las intervenciones sugeridas por la conceptualización, ¿logran una diferencia positiva para   el paciente?  Las intervenciones sugeridas por la conceptualización, ¿se agregan a fortalezas y a recursos  existentes en la vida del paciente? 

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¿Cuáles son las creencias y las presunciones saludables activas?  ¿De qué manera el paciente ha demostrado tener capacidad para el cambio positivo en el  pasado?  ¿De qué se dispone en el entorno para reforzar los cambios positivos en pensamientos y en  acciones? 

La identificación de fortalezas y de recursos aumenta la sostenibilidad de las intervenciones  establecidas para tratar los problemas del paciente. Los pacientes pueden acercarse al tratamiento con  la expectativa de que les digan que están enfermos, que son anormales o que presentan alguna  deficiencia. Una conceptualización de TCC‐AC debe tratar esto directamente. Resaltar las fortalezas y  los recursos de los pacientes puede ser terapéutico en sí mismo, debido a que, con frecuencia, la gente  pierde de vista los recursos con los que cuenta en momentos de estrés y de angustia o después de  innumerables experiencias en las que se ha sentido debilitada. Los pacientes necesitan saber que su  terapeuta considera que son más que un conjunto de problemas y que han estado detectando en sus  historias indicadores de fuerza, de inventiva y de resiliencia. El terapeuta puede explicar que estos  atributos positivos son adaptaciones útiles a su entorno que, actualmente, están siendo eclipsados por  sentimientos negativos y por problemas que también han estado usando para salir adelante.  Dadas las hipótesis derivadas de la conceptualización, el terapeuta debe elaborar un plan de  tratamiento que contemple: 
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¿Qué factores cognitivos pueden abordarse mediante intervenciones tales como reestructuración  cognitiva y modificación del diálogo interno?  ¿Qué factores conductuales pueden abordarse mediante intervenciones tales como  autosupervisión, capacitación para la reafirmación personal, ensayo de roles y el desarrollo de otras  habilidades?  ¿Qué factores ambientales pueden abordarse consultando a otras personas o a otras instituciones?  Este es un aspecto muy relevante de la TCC para los latinoamericanos, ya que, generalmente,  requieren que se aborden los factores estresantes ambientales durante el tratamiento por  depresión. Las organizaciones o las instituciones que cuentan con la posibilidad de ofrecer  trabajadores sociales hispanohablantes son claves para brindar alivio con respecto a los factores  ambientales 

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Intercambio sobre la conceptualización del caso con el paciente 
La segunda sesión debe comenzar el procedimiento que se transformará en una secuencia familiar de  actividades para cada sesión con el paciente. El terapeuta debe hablar con el paciente sobre la semana  anterior e incluir el tratamiento de aquellas preguntas que puedan haber surgido de la primera sesión y  experiencias con la primera tarea asignada, si la hubo. Entonces, el terapeuta pasará a establecer el  programa. Pero en esta sesión, el punto más importante del programa es brindar retroalimentación al  paciente de la evaluación y de la conceptualización del caso. 

 

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La conceptualización no finaliza hasta que se comparte con el paciente. El terapeuta presentará su  hipótesis al paciente para que colaboren en el intercambio de ideas sobre el plan de tratamiento. La  colaboración es clave en este proceso, ya que refuerza la alianza terapéutica al asegurar que el trabajo que  se está realizando se basa en el entendimiento compartido y en el acuerdo sobre los objetivos y sobre las  tareas del tratamiento. Asimismo, aumenta la posibilidad de tener éxito, ya que el paciente participa en  las actividades del tratamiento con el conocimiento pleno de lo que se está haciendo y por qué.  El intercambio sobre la conceptualización del caso con el paciente involucra los siguientes pasos:   1. revisar las fortalezas del paciente  2. revisar la lista de problemas del paciente  3. compartir e intercambiar ideas sobre la conceptualización   4. revisar las opciones de tratamiento   Esta información se debe brindar de la manera más clara y simple posible, para que el paciente pueda  comprender lo que se dice y tenga la información necesaria para realizar preguntas o para pedir alguna  explicación. El uso de diagramas puede resultar útil a fines de mostrar las relaciones que se están  creando para elaborar la conceptualización y el plan de tratamiento propuesto. Asimismo, usted debe: 
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asegurarse de señalar las fortalezas y los recursos de los pacientes (p. ej., resiliencia, ayuda familiar,  espiritualidad o religión)  explicar que la lista de problemas debe ser lo más exhaustiva posible, pero no es necesario tratar  todo lo que incluye; los pacientes pueden agregar o eliminar elementos, según consideren  necesario  dar ejemplos específicos de las relaciones entre pensamientos, sentimientos y conductas,  empleando el lenguaje y las historias de los pacientes. Nuevamente, los diagramas pueden ayudar a  explicar las conexiones con mayor claridad  verificar que la conceptualización concuerde con los puntos de vista de los pacientes acerca de los  problemas y realizar modificaciones basándose en la retroalimentación de los pacientes  explicar cómo la TCC‐AC puede ayudar con estos problemas, especificando las intervenciones  dirigidas a pensamientos, a conductas, a trastornos emocionales/físicos y a condiciones  ambientales (habilidades que se pueden desarrollar)   comentar otras opciones (p. ej., medicación, servicios de asentamiento y de inmigración, opciones  de vivienda, clases gratuitas de inglés, asesoramiento financiero o servicios sociales) que puedan  estar disponibles para que los pacientes intenten resolver sus problemas 

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El objetivo de estas recomendaciones es asegurar que los pacientes puedan tomar decisiones  informadas para participar en la TCC‐AC. Los pacientes deben tener una idea clara de la explicación  para los problemas que tienen y cómo intervenciones cognitivas y conductuales pueden brindarles  cierto alivio. Asimismo, deben conocer las demás opciones de las que disponen, para que no se sientan  limitados al buscar otras posibilidades ni coaccionados para aceptar este tratamiento.  

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Los pacientes de las comunidades latinoamericanas pueden reaccionar de manera negativa a las  recomendaciones sobre medicación como alternativa útil o como acompañamiento a la terapia. Algunas  personas de estas comunidades sienten que las medicinas son altamente adictivas o creen que solo son  recomendables para quienes padecen una enfermedad mental grave. Teniendo esto en cuenta, el  terapeuta puede esperar resistencia a la idea de considerar el uso de medicación o de buscar una consulta  para este fin. Sin embargo, conversar sobre esto como una opción puede ser la oportunidad de disipar  concepciones erróneas sobre lo que puede significar tomar medicación para esa persona.  

Alineación de los objetivos de la TCC con valores culturales 
Parte del proceso de consentimiento informado involucra hablar con los pacientes sobre cómo la TCC  adaptada culturalmente se concibió para que sea adecuada en términos culturales y consistente con sus  valores culturales. Es preciso que comprendan cómo las intervenciones están adaptadas a las personas  de su comunidad étnica‐cultural, con la expectativa de que esta adaptación aumente la eficacia de la  terapia. Para los pacientes de comunidades latinoamericanas, será importante recalcar la practicidad  de estas intervenciones y su utilidad para facilitarles el manejo de las situaciones cotidianas. Explíqueles  que el trabajo que realicen para mejorar la manera en la que se sienten, les posibilitará ampliar no solo  el concepto de sí mismos sino también las relaciones en sus vidas, permitiéndoles contribuir de manera  más positiva al bienestar de sus amigos y familiares. Ayude a los pacientes a hacer estas conexiones,  haciendo referencia a objetivos que ellos han expresado para sí mismos y para sus relaciones. Utilice las  palabras empleadas por el paciente lo más posible, citando dichos (tales como refranes y proverbios)  específicos de su cultura si forman parte del repertorio de su paciente y relacionándolos con estrategias  de promoción de la salud específicas de la cultura, tales como distracción y desahogo.  Los miembros de la comunidad consultados durante la preparación de este manual señalaron la  creencia cultural que es necesario tener una mentalidad fuerte para hacer frente a los problemas; por  esta razón, la idea de que la manera de pensar de una persona incide en sus emociones y en sus  conductas tiene sentido para la gente de origen latinoamericano. Por consiguiente, una buena manera  de establecer la relación de compromiso con los pacientes puede ser recalcar cómo aprenderán a  controlar sus emociones y las situaciones que se les presenten, fortaleciendo su capacidad de movilizar  pensamientos positivos y de reducir los inconducentes. Las intervenciones cuyo fin es aumentar las  conexiones sociales también son consistentes en términos culturales, porque se basan en valores  culturales de conexión y de interdependencia. Recordarles a los pacientes que estos son objetivos  razonables y ayudas, que brindarían a otras personas, puede ser una manera de comprometerlos con  dichas estrategias.  El objetivo más básico de la TCC es disminuir los síntomas. La TCC‐AC también se enfoca en disminuir  los síntomas de la gente, pero como camino hacia alcanzar metas con respaldo cultural, tales como  satisfacción personal y relaciones más positivas. Los terapeutas necesitan conectar la reducción de  síntomas con estos objetivos, para que los pacientes no crean que se les está enseñando trucos para  que se sientan mejor. 

 

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Ejemplo de caso 
Alejandra es una señora de 50 años que emigró de El Salvador hace 10 años con su hija, Lucía, que ahora  tiene 16 años. Su esposo, Armando, se quedó en El Salvador. Parte de su motivación para irse fue la  separación de sí misma y de su hija del maltrato financiero, físico y emocional de Armando. Alejandra  era profesora universitaria en El Salvador, pero no ha podido encontrar un trabajo para su nivel  educativo en Canadá. Ha tenido distintos trabajos con el correr de los años y, a menudo, ha sido víctima  de reducciones de personal y de reestructuraciones. En la actualidad, trabaja como vendedora en una  tienda de ropa de lujo para mujeres.    Recientemente, a Alejandra la contactaron de la escuela de Lucía porque la joven faltaba a clases.  Cuando se reunió con las profesoras de Lucía, Alejandra sintió que le faltaban al respeto, porque decían  constantemente que no podían entender lo que ella decía. Asimismo, las profesoras dijeron que Lucía era  una joven inteligente pero que, probablemente, no estaba recibiendo la "estimulación" adecuada en su  casa. Alejandra cree que las profesoras presupusieron que ella no tenía estudios.   Lucía no ha querido comentar los problemas de la escuela y ha estado saliendo por la noche hasta tarde  con amigos que Alejandra considera una mala influencia. Lucía tiene un trabajo a tiempo parcial como  niñera, para una señora que Alejandra conoció en su lugar de trabajo. Lucía ha cumplido y se ha  comportado de manera responsable en este trabajo, pero a Alejandra le preocupa que Lucía no termine  la escuela secundaria y no pueda acceder a otras clases de trabajos.  Alejandra siente que no cumple bien su rol de madre. Considera que su hija está fuera de control y que no  la respeta. Tiene miedo de hablar con Lucía, porque su hija se enoja y se vuelve despectiva, da portazos,  etc. Es más de lo que Alejandra puede tolerar después de un largo día de trabajo. Alejandra no ha  hablado sobre sus preocupaciones con nadie. Recientemente, dejó de ir a la iglesia porque su empleador  quiere que trabaje los domingos. Extraña asistir a los servicios, pero tampoco quiere enfrentar a la gente  que los frecuenta porque siente que ha fracasado. Alejandra no duerme por la noche y toma café todo el  día para mantenerse despierta. Dice que se siente preocupada y sin esperanza y con mucho estrés.  Expresa el deseo de dormir y de no tener que levantarse de la cama a la mañana. Comenta que tiene  poco apetito porque siempre le duele el estómago.  Alejandra considera que la vida en Canadá es muy dura y no tiene mucha esperanza en el futuro. Sabe  que tiene que armar su vida aquí, ya que volver a El Salvador no es una opción, pero no siente que vaya a  tener la energía para lograr sus metas en este país. 

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Por los datos presentados en el caso, Alejandra tiene muchas cogniciones o pensamientos negativos  sobre su capacidad como madre y las opiniones que su hija y que otra gente tienen sobre ella. Describe  molestias físicas (dolor, malestar estomacal), problemas de sueño, angustia emocional y mala  alimentación. Alejandra está preocupada por los riesgos que ve surgir por los problemas de su hija en la  escuela y halla poco consuelo en los informes positivos de la profesora sobre el intelecto aparente de  Lucía y en su compromiso con un trabajo a tiempo parcial. Alejandra no trata sus preocupaciones con su  hija porque se siente desbordada por lo que ella considera ira y desprecio de Lucía. Tiene interacciones  frecuentes en las que nota la pérdida de su condición de profesional de la educación, lo que la hace  sentir triste y, posiblemente, enojada. Ha dejado de ir a la iglesia por exigencias laborales, pero también  se aísla, por sentimientos negativos y fatiga.   Una conceptualización de TCC‐AC de la situación de Alejandra puede incluir lo siguiente: 
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Experiencias ambientales que contribuyen a la depresión: Aislamiento, discriminación y bajo estado  social en Canadá; maltrato del marido en el pasado, lo que puede predisponerla a rehuir las  expresiones de ira y a evitar expresar su propia ira  Creencias básicas: Puede tener expectativas de recibir maltrato por parte de la gente de Canadá,  además de maltrato/ira/abuso por parte de familiares y de otras personas; el mecanismo  subyacente común parece ser la creencia que la gente la tratará mal y que ella merece ese maltrato  Pensamientos automáticos: No sirvo; no merezco algo mejor; no se me respeta; nunca se me  respetará; no valgo nada  Sentimientos: Tristeza, ira, resentimiento (tal vez no reconocidos en su totalidad)  Acciones/Conductas: Aislamiento, retraimiento, mala alimentación, bajo nivel de actividad  Limitaciones ambientales en acciones/conductas y sentimientos: Dependencia del ingreso por su  trabajo; obstáculos para asegurar un trabajo más lucrativo y prestigioso; interacciones negativas  con la hija; estrés financiero  

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Las siguientes intervenciones propuestas están relacionadas, específicamente, con la reducción de los  síntomas que están aquejando a Alejandra. Una consideración adicional en la TCC‐AC sería el valor de  lograr que Alejandra entable un debate de significado y de propósito, para ayudarla a trabajar su  sentido absoluto de impotencia. 

 

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Un plan de tratamiento preliminar para Alejandra podría ser el siguiente: 
Problema  Síntomas físicos  Intervención potencial  Psicoeducación  Objetivo  Reforzar la comprensión de la relación  entre emociones y molestias físicas 

Consulta médica con un doctor  familiar   Descartar causas médicas de sus síntomas  físicos  Estrés parental  Psicoeducación  Aumentar la comprensión de cómo inciden  la etapa de desarrollo de la hija y las  Reestructuración cognitiva  diferencias de cultura intergeneracional en  Capacitación para el desarrollo  el estrés familiar  de habilidades  Modificar las cogniciones negativas sobre  sociales/reafirmación personal  el fracaso de la familia, la personalización y    el autoinculparse  Iniciar una conversación con la familia  sobre la tensión  Movilizar el respaldo de sus amigos de la  iglesia o de familiares que tenga en Canadá  o en el exterior (muchos latinoamericanos  se comunican frecuentemente con su  familia extensa por teléfono)  Hablar con el supervisor de su trabajo para  clarificar malos entendidos o para  tranquilizarlo, ya que el trabajo no se ve  afectado por sus cambios de ánimo o por  su fatiga; considerar solicitar un cambio de  horarios para satisfacer la necesidad de  estar en su hogar  Preocupación  Capacitación en relajación  Capacitación en resolución de  problemas  Insomnio, fatiga  Relajación, p. ej., higiene del  sueño, meditación/oración    Ejercicio físico, p. ej., caminar  Tiempo de inactividad  Reducción de ansiedad y de trastornos  psicológicos   Aumento de habilidades para resolver  eficazmente problemas concretos  Aumento de la capacidad de autoconsuelo,  sustento espiritual  Aumento del sueño  Mejora del estado físico, disminución del  dolor/molestias, más horas de sueño 

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Sesiones 3 a 9: Enseñanza de las habilidades básicas 
Luego de finalizar la evaluación, es el momento de ingresar a la fase activa del tratamiento de la TCC‐ AC. En esta etapa, las sesiones deben desarrollarse en una secuencia predecible:  1. preguntas de seguimiento  2. revisión de la tarea de la semana anterior   3. establecimiento del programa para la sesión de ese día  4. trabajo para el desarrollo de habilidades como parte del plan del tratamiento  5. asignación tarea nueva, si corresponde, basada en el contenido de la sesión  6. cierre de la sesión con resumen y preguntas de seguimiento  Se les debe comentar a los pacientes sobre este procedimiento de las sesiones, como parte de su  preparación para la primera sesión de tratamiento activa. Recuérdeles este procedimiento al comienzo  de las primeras sesiones. 

Preguntas de seguimiento 
Se acostumbra comenzar las sesiones realizando un seguimiento con el paciente sobre cómo le fue en  la semana anterior. Habrá un seguimiento más formal sobre los avances en la tarea y en el desarrollo de  habilidades más adelante en la sesión; en este punto, el seguimiento tiene el objeto de facilitar la  empatía y de involucrar al paciente en el proceso. El terapeuta debe haber revisado el archivo del  paciente recientemente, con el objeto de asegurar que puede hacer el seguimiento prestando atención  a realidades específicas en la vida del paciente; por ejemplo, preguntando sobre el bienestar de la gente  significativa en la vida del paciente o sobre un hecho reciente que el terapeuta sabe que es importante  para el paciente. Los pacientes de comunidades latinoamericanas también pueden querer hacer algo  similar con el terapeuta, para que se sienta menos que el intercambio proviene de un lado solo; piense  de antemano qué tipo de información se siente cómodo de compartir y qué puede compartirse sin  distraer el enfoque en el paciente y en los problemas que lo trajeron a la sesión.  A pesar de que el proceso de seguimiento puede considerarse simplemente como cortesía social, es  posible que también ayude a establecer un área de enfoque para la sesión. El terapeuta querrá pasar del  seguimiento a la definición de un programa para la reunión de ese día y cabe la posibilidad de que sugiera:  "Parece que esto es algo que realmente le preocupa. ¿Desea enfocarse en eso en la sesión de hoy?".  Un aspecto importante del seguimiento, en especial en la primera sesión de tratamiento activo, es  verificar cómo se sienten los pacientes con respecto a la retroalimentación que han recibido sobre sus  problemas. Los pacientes pueden emerger de la sesión de retroalimentación sintiéndose estimulados y  con esperanza en cambios positivos futuros, desalentados y agobiados, o en algún punto intermedio.  Estos sentimientos ameritan atención en el proceso. El seguimiento de los pensamientos y de las 

 

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reflexiones de los pacientes entre las sesiones es una práctica útil para integrar en las sesiones. Incluso  si la exploración no conforma la base para determinar el programa de la sesión del día, recuerde que las  creencias de los pacientes sobre el potencial de cambio influyen en el resultado del tratamiento. El  seguimiento de cómo los pacientes creen que el proceso está funcionando para ellos es una  oportunidad importante para corregir cualquier idea falsa que puedan estar teniendo, para albergar  esperanzas y para fomentar las acciones y las actitudes positivas que están aportando al proceso. 

Revisión de la "tarea" 
Luego, el terapeuta hace el seguimiento del paciente sobre su experiencia al realizar los ejercicios o las  actividades prácticas recomendadas la semana anterior. Los éxitos y los inconvenientes respecto del  ejercicio se conversan en detalle, incluidos los obstáculos que pueden haber surgido para evitar que el  paciente realice el ejercicio. Los problemas para hacer los ejercicios no deben considerarse un fracaso;  son una ocasión para evaluar con mayor profundidad los obstáculos y las oportunidades en la vida del  paciente. Este ejercicio también puede identificar áreas en las que hace falta trabajar más. El  intercambio de ideas puede ayudar a definir el desarrollo de habilidades que se abordará en la sesión. 

Establecimiento del programa 
El terapeuta debe prepararse para la sesión con diversas posibilidades de programas, basándose en el  plan de tratamiento que se desarrolló durante la conceptualización del caso. Al mismo tiempo, es  indudable que el programa se debe establecer en colaboración con el paciente. Lo ideal es que el tema  a tratar pueda relacionarse con las áreas problemáticas identificadas y que se pueda abordar mediante  el desarrollo de habilidades expresado en el plan del tratamiento. 

Psicoeducación 
En la primera sesión de tratamiento activo, muchos manuales de TCC dedican tiempo a la  psicoeducación. El proceso de psicoeducación abarca tanto la explicación cognitiva de la depresión y de  otros trastornos mentales como el fundamento de cómo funcionan las terapias cognitivo‐conductuales.  En el caso de la TCC‐AC, mucho de esto debe haberse tenido en cuenta en la segunda sesión, como  parte de la presentación de la conceptualización, pero esto puede revisarse en esta sesión para  responder cualquier pregunta que le haya surgido al paciente y para clarificar áreas de confusión   o de incertidumbre.   En esta etapa, se puede usar la psicoeducación para realizar una conexión más directa entre estos  conceptos y la situación del paciente, abordando las contribuciones cognitivas, pero también  recalcando los aportes del entorno. El terapeuta puede utilizar la información que el paciente ha  proporcionado para demostrar cómo funciona el modelo cognitivo y cómo las estrategias cognitivo‐ conductuales pueden fomentar mejor salud. Asimismo, el terapeuta puede usar esta oportunidad para  normalizar las experiencias del paciente, haciéndole saber que muchas personas comparten  dificultades del mismo tenor al tener el mismo tipo de experiencias. Esta conversación ayudará a 

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informar con mayor detalle al paciente, pero también puede contribuir a fomentar la relación de  compromiso y empatía ya que demuestra que el terapeuta escucha detenidamente la información que  el paciente ha proporcionado.  También, es una oportunidad para revisar el plan del tratamiento con el paciente y orientarlo hacia lo  que será el proceso general durante las 10 sesiones siguientes. El terapeuta puede revisar los objetivos  del tratamiento y qué tipos de tareas se usarán para alcanzar esos objetivos. Es un buen momento para  conversar sobre la duración del programa de tratamiento, asegurando que el paciente sepa que dispone  de la flexibilidad suficiente como para permitir la interrupción anticipada o para agregar algunas  sesiones extra. Si un paciente tiene alto nivel funcional y presenta depresión de leve a moderada, sin  otros trastornos coexistentes (p. ej., pensamientos suicidas, adicciones, recuerdos de eventos  traumáticos, violencia doméstica), un tratamiento eficaz de TCC‐AC puede llevarse a cabo en 12  sesiones, generalmente. Para los pacientes que tienen menor capacidad para acceder a sus  pensamientos y a sus sentimientos, que tienen menor nivel funcional y más estrés de aculturación (p.  ej., incapacidad de hablar inglés, subempleo, problemas de vivienda o financieros, separación familiar,  problemas inmigratorios) o menor educación, pueden requerirse de 16 a 20 sesiones a fines de que  cuenten con el tiempo adecuado para aprender el material, para contemplar comorbilidades  inesperadas que pueden influir en el tratamiento o para finalizar las intervenciones.   Aunque este proceso se denomina psicoeducación, no se debe abordar como un proceso didáctico. Las  terapias cognitivo‐conductuales se basan en la colaboración entre el paciente y su terapeuta, incluido el  proceso de psicoeducación. A pesar de que el terapeuta está aportando su experiencia, como  conocimientos sobre cómo funciona el modelo cognitivo y qué estrategias son útiles en dicho modelo, el  paciente está brindando su experiencia sobre cómo funciona su mundo y cuáles son las estrategias útiles  para sobrevivir en él. El terapeuta debe abordar el proceso de psicoeducación como un proceso  consultivo. Esto incluye realizar un seguimiento con el paciente sobre sus pensamientos, sus ideas y sus  hipótesis acerca de lo que está sucediendo y de qué ayudará. Este proceso consultivo contribuirá al  proceso del tratamiento, ya que traerá aparejado respeto, que ayudará a la alianza terapéutica, y también  generará información adicional para refinar más el plan del tratamiento. Los resultados de este proceso  pueden incluir: establecer prioridades para el trabajo futuro, identificar conjuntos de habilidades  específicas para desarrollar y aprender más sobre fortalezas y sobre recursos que se pueden movilizar.  No es demasiado anticipado comenzar a hablar sobre la finalización en la primera sesión. Coméntele al  paciente el plan de usar las últimas sesiones para prepararse con el objeto de sostener los beneficios  obtenidos durante el tratamiento. 

Desarrollo de habilidades 
El terapeuta y el paciente ya habrán determinado el enfoque del trabajo para la sesión de ese día. Tal  como se indicó anteriormente, las intervenciones principales disponibles en la TCC‐AC son:  psicoeducación, autosupervisión, técnicas de relajación, reestructuración cognitiva, capacitación en  habilidades sociales y destrezas para la resolución de problemas. Las intervenciones específicas a  utilizar en cualquier sesión se determinarán mediante lo que el paciente identifique como el tema a 

 

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tratar y las tareas que desearía utilizar para generar habilidades, con el objeto de abordarlo con mayor  eficacia. La conceptualización y el plan del tratamiento deberían preparar al terapeuta para que cuente  con un repertorio de intervenciones potenciales para utilizar, basadas en el contenido que el paciente  traiga a la sesión.  

Asignación de "tarea" 
La sesión puede utilizarse para practicar habilidades que conformarán la base de la tarea o para trabajar  con los pacientes sobre habilidades que quizá sean demasiado trabajosas para la casa. Por ejemplo, a  algunos pacientes les puede agradar la oportunidad de supervisarse a sí mismos, manteniendo un  registro en sus pensamientos, pero para muchos será demasiado trabajoso realizarlo durante la  semana, cuando tienen exigencias contrapuestas. Si los pacientes se siente agobiados, el terapeuta  pueden dejarles usar la sesión para realizar esta clase de trabajo y luego desarrollar un ejercicio de tarea  que les insuma menos tiempo y energía.  Hacia el final de la sesión, el terapeuta debe trabajar con el paciente a fines de determinar un ejercicio  terapéutico para que haga antes de la sesión siguiente. Con pacientes de comunidades  latinoamericanas, se debe asignar tiempo en las sesiones para conversar sobre qué ejercicios  terapéuticos pueden resultar útiles, de manera tal que el terapeuta pueda acordar con el paciente  formas para reducir obstáculos que impiden que realice el ejercicio. Programar el tiempo del ejercicio  también señala su importancia. Hable con los pacientes sobre qué les ayudará a mantener el  compromiso; por ejemplo, colocar recordatorios en un calendario, agregar la actividad a un  compromiso ya acordado en el programa, etc. Las actividades de autosupervisión o de llevar un diario  podrían combinarse con otras tales como tiempo de inactividad, salir a caminar, oración o meditación. 

Cierre de la sesión 
Los terapeutas deben finalizar las sesiones revisando el trabajo realizado durante la sesión,  relacionándolo con los objetivos generales del tratamiento. Tanto el paciente como el terapeuta se  beneficiarán con una revisión periódica de los objetivos del tratamiento, expresando lo que se está  haciendo para alcanzarlos y repasando las áreas en las que el paciente está logrando avances positivos.  El terapeuta debe reservar tiempo después de la sesión para documentar los avances y para agregar  notas sobre la sesión al archivo del paciente. 

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Sesiones 10 a 12: Finalización 
Debido a que las intervenciones de TCC cuentan con un tiempo limitado, se debe preparar a los  pacientes para que aprendan habilidades que puedan practicar por sí solos. Entre las sesiones 3 y 9, el  terapeuta debe haber recordado a los pacientes periódicamente que se estaba avanzando hacia la  finalización. Esto puede provocar ansiedad a algunos pacientes. A otros, los motivará a trabajar para  alcanzar sus metas. En ambos casos, es bueno recordarles que uno de los objetivos del tratamiento es  brindarles las habilidades para manejar situaciones sin la ayuda del terapeuta. Para el terapeuta, el  límite de tiempo debe ser un recordatorio para evaluar continuamente cada sesión en términos de su  utilidad para avanzar hacia los objetivos del tratamiento.  Los pacientes suelen ser ambivalentes sobre la finalización de su tratamiento. En las últimas sesiones,  es usual ver conductas tales como negar que está finalizando o evitar hablar sobre el tema, presentar  problemas nuevos o volver a patrones problemáticos anteriores, enojarse con el terapeuta o sentirse  triste y abandonado, perder sesiones para prolongar el tratamiento o asumir el control para finalizar la  relación bajo los términos del paciente. Todas estas conductas son reacciones comunes a la finalización  y no se deben tratar como indicios de una patología. En su lugar, se pueden conversar con los pacientes  en función de cómo responden al estrés o cómo su conducta puede estar asociada a temas cubiertos  durante el proceso del tratamiento. De este modo, la finalización continúa el proceso de aprendizaje y  el desarrollo de habilidades que el paciente ha trabajado durante el tratamiento.  Asimismo, la finalización puede resultarle difícil al terapeuta. Si bien el proceso comenzó con un  cronograma explícito, el terapeuta puede sentir que todavía queda mucho trabajo por hacer con el  paciente o puede tener la preocupación de no haber hecho lo suficiente por el paciente. Es importante  que el terapeuta trabaje estos temas, también, a lo mejor conversándolos con otro terapeuta o con un  supervisor. Puede revestir importancia para el terapeuta evaluar, junto con otra persona, si sus  preocupaciones se basan en los problemas de su paciente (lo que sugiere la necesidad de prolongar el  tratamiento) o si se basan en los sentimientos personales del terapeuta.  Los enfoques terapéuticos convencionales suelen desalentar el contacto con los pacientes después de  la finalización del tratamiento. En la TCC‐AC, puede resultar inconsistente culturalmente sugerir que  porque hubo una relación terapéutica, no debe haber ningún contacto futuro entre el paciente y su  terapeuta. Esto es especialmente poco realista en las comunidades pequeñas, donde es probable que el  paciente y su terapeuta se encuentren en otros lugares. El terapeuta debe respetar los límites y no  contactar a los pacientes después de la finalización, pero no debe desalentar a los pacientes si desean  iniciar un contacto informal después de finalizar las sesiones. Algunos pacientes pueden querer seguir  teniendo contacto informal, tal vez pasando a saludar o llamando al terapeuta para comentarle que les  está yendo bien. Dichos contactos no son inapropiados y solo son preocupantes si el terapeuta cree que  el paciente sigue dependiendo de la relación, porque no tiene la confianza suficiente para poder estar  solo. Por consiguiente, una labor importante de la finalización es ayudar al paciente a establecer esa  confianza y a determinar la diferencia entre las dificultades normales con las que se puede encontrar  después de la finalización y situaciones en las cuales puede ser aconsejable buscar más ayuda. 

 

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Preparación de los pacientes para ser su propio terapeuta 
Parte de la preparación de los pacientes para la finalización es fortalecer su confianza en la elección y en el  uso de estrategias para manejar los factores estresantes cotidianos. Este proceso se inicia colaborando  permanentemente con los pacientes en las decisiones sobre las habilidades que se aprenderán y cómo y  dónde se deben aplicar. A medida que el tratamiento avanza, los pacientes deberían ir asumiendo un  mayor liderazgo en este proceso, proyectándose a partir de su creciente familiaridad con las técnicas y  con el conocimiento sobre sí mismos y sobre sus entornos, desde la experiencia de hacer los ejercicios de  tarea. La lista de problemas o la conceptualización desarrollada al principio del tratamiento pueden  usarse como guía en las sesiones siguientes, mientras el terapeuta les solicita a los pacientes que sugieran  temas de debate, actividades para las sesiones y ejercicios entre las sesiones. De manera gradual, el  terapeuta pasa a un rol más de supervisión, en el cual controla y refuerza el uso satisfactorio del paciente  de las habilidades para sobrellevar los problemas. Las sesiones pasan a enfocarse sobre cómo el paciente  enfrenta con éxito las situaciones que, anteriormente, le resultaron angustiantes. De manera conjunta, el  terapeuta y su paciente identifican los pensamientos, las emociones y las acciones que se están  movilizando para posibilitar que sobrelleve los problemas con éxito.  A medida que el tratamiento avanza hacia las sesiones finales, el paciente debería estar haciendo esto de  manera independiente, utilizando a su terapeuta (y, potencialmente, a otras personas en su vida) como  consultores del proceso. A su vez, el terapeuta refuerza esto, alentando al paciente a tomar decisiones,  elogiando la iniciativa y haciéndole notar las habilidades propias que van en aumento. Apoye el  crecimiento de sus pacientes, ayudándolos a considerar opciones y a evaluar alternativas. Si es necesario  mejorar un plan, guíe a sus pacientes para que realicen las modificaciones pertinentes, formulándoles  preguntas que les permitirá analizar las posibilidades, lo que tienen a favor y en contra, etc.   El terapeuta puede orientar a los pacientes hacia la idea de ser sus propios terapeutas, mediante  estrategias concretas, tales como psicodrama, en la cual el terapeuta actúa como si fuera el paciente y  el paciente da recomendaciones como si fuera el terapeuta. Conversar sobre situaciones problemáticas  potenciales y cómo los pacientes las tratarían es otra manera concreta de demostrar a los pacientes   que han logrado avances en poder enfrentar situaciones difíciles. Los pacientes también pueden   sugerir situaciones durante el seguimiento, que pueden usarse como ejemplos de estar logrando   mayor competencia.   De todas estas formas, el terapeuta debe estar comunicando la confianza que tiene en la capacidad del  paciente para lograr avances positivos. Los pacientes se beneficiarán por la reafirmación del terapeuta,  pero es incluso más importante que el terapeuta le haga notar a los pacientes la reafirmación positiva  que proviene de otras personas en su vida. 

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Tareas para las últimas sesiones 
En las sesiones finales del tratamiento, las labores importantes incluyen: revisar los avances, establecer  objetivos futuros y expectativas realistas, y asegurar que el paciente sepa qué hacer en caso de que la  depresión vuelva. 

Revisión de los avances 
Resulta sencillo que los pacientes pierdan de vista los avances que han logrado durante las sesiones, por  lo que el terapeuta debe ayudarles a ver su progreso. Esto puede hacerse de manera informal,  conversando sobre los temas que, en un principio, acercaron al paciente al tratamiento y comparando  la situación anterior con la actual. También, se puede hacer de forma más estructurada, repasando la  lista de problemas preparada al principio de la terapia o las evaluaciones que el paciente realizó. Ver  dónde comenzaron y compararlo con la situación actual puede ser una manera muy motivadora de que  los pacientes reconozcan el trabajo que han realizado.  

Establecimiento de objetivos futuros 
Los pacientes pueden llegar a considerar la finalización del tratamiento como el final del trabajo que  están haciendo con ellos mismos; para contrarrestar esto, establecer objetivos futuros ayudará a  comunicar que están en un proceso de mejora de ellos mismos y de sus relaciones que durará toda la  vida. Las sesiones finales son un buen momento para hablar sobre cómo los logros obtenidos durante   el tratamiento pueden generalizarse a otras situaciones. Estas sesiones finales también pueden  utilizarse para definir metas en otras áreas y para conversar sobre cómo las habilidades adquiridas  pueden adaptarse a estas situaciones nuevas. En cualquiera de los dos casos, el terapeuta estará  propiciando que su paciente vea cómo las habilidades en áreas tales como resolución de problemas,  autosupervisión y relajación seguirán siendo útiles para ellos. Asimismo, es una manera de reforzar la  idea de que es importante seguir practicando las habilidades, para contar con ellas en momentos de  mayor presión o estrés. 

Establecimiento de expectativas realistas 
Algunos pacientes pueden sentirse ansiosos por finalizar su tratamiento, ya que sienten que siguen  teniendo problemas sin resolver. Durante la finalización, precisan aprender que el objetivo final no es  dejar de tener problemas, sino contar con las habilidades y con los recursos para enfrentarlos.  Nuevamente, es importante que se den cuenta de que poseen un repertorio de habilidades y de  recursos disponibles que, con anterioridad, no tenían o no usaban eficazmente. Ahora, están en la  posición de ayudarse a sí mismos en momentos de estrés y, con práctica regular, incluso pueden llegar  a evitar la angustia emocional y la depresión. A pesar de esto, puede haber momentos en que estas  habilidades y estos recursos no resulten suficientes; por consiguiente, los pacientes también precisan  saber qué hacer en situaciones particularmente difíciles. 

 

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Conversar sobre qué hacer en caso de que los síntomas vuelvan 
Parte de establecer expectativas realistas es hablar francamente con los pacientes sobre la posibilidad  de que pueden llegar a experimentar nuevamente síntomas de depresión. Un mayor estrés puede  sobrepasar las habilidades que recién han desarrollado; cambios en el entorno pueden dificultarles  sobremanera practicar lo que han aprendido para estar bien. En estas situaciones, es necesario que   los pacientes sepan que deberían buscar ayuda. La ayuda que precisan puede tratarse de una sesión   de "refuerzo" con un terapeuta o iniciar otro tipo de tratamiento. Es importante que comprendan   que las recaídas no son fracasos personales, sino algo que ocurre con frecuencia. Los asuntos  individuales, sociales y ambientales que precipitaron la depresión en primer lugar pueden hacer que   se presente otra vez.  La finalización es un buen momento para hablar con los pacientes sobre las "señales de advertencia  tempranas". En retrospectiva, puede resultar más fácil identificar las señales de que su nivel funcional  está empezando a decaer. Tal como su nombre lo implica, las señales de advertencia temprana son un  aviso para hacer algo antes de que el nivel funcional empeore. Puede resultarles conveniente a los  pacientes preparar una lista que enumere las estrategias más útiles para ellos durante el tratamiento y  conversar sobre cómo sabrán cuándo es un buen momento para consultar esa lista.   Además, la finalización puede ser un buen momento para hablar con los pacientes sobre quién más en  su vida puede formar parte de un plan para fomentar la salud mental y para evitar una recaída futura.  Propiciar que los pacientes conversen sobre este tema con la gente cercana les ayudará a desarrollar  habilidades para buscar apoyo social, otra estrategia importante para seguir estando bien. Un médico  familiar puede formar parte de un plan para fomentar la salud. Los pacientes deberían saber que  pueden hacer un seguimiento también con el terapeuta, ya que puede dar su punto de vista sobre qué  sucede con el paciente y reforzar estrategias aprendidas durante el tratamiento, sugerir una sesión de  refuerzo o recomendar retomar el tratamiento.   En última instancia, se debe ayudar a los pacientes a elaborar un plan para que sigan estando bien y  para responder a los cambios en su salud mental. Este plan debe incluir actividades para fomentar la  salud, apoyos y recursos sociales identificados y los contactos a los que pueden acceder en caso de que  se les presenten dificultades. 

Finalización del tratamiento: ¿Cuándo es el momento adecuado? 
Por lo general, la TCC‐AC se desarrolla en 12 sesiones semanales, pero las investigaciones han  demostrado que ciertos pacientes pueden lograr beneficios en menos sesiones, mientras que otros tal  vez necesiten un número mayor. La fecha escogida para la finalización puede apartarse de la  expectativa de 12 semanas por diversas razones: los pacientes tal vez no puedan reservar el tiempo  necesario para asistir a las 12 sesiones semanales; pueden captar los conceptos rápidamente y no  requerir tantas sesiones o toparse con dificultades personales o familiares que sugieran la necesidad de  prolongar el tratamiento. Tal como se señaló al principio del manual, el terapeuta puede necesitar  flexibilidad; ni el terapeuta ni el paciente deberían sentir que desviarse de la expectativa de 12 semanas  refleja, de algún modo, un fracaso del tratamiento. 

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Si un terapeuta y su paciente deciden finalizar el tratamiento antes de las 12 semanas porque le está  yendo bien al paciente y está listo para desempeñarse sin el apoyo de su terapeuta, la finalización es  relativamente simple. No obstante, es más difícil si la interrupción anticipada es provocada por  dificultades en la relación terapéutica, p. ej., si no se puede desarrollar una alianza de trabajo o si hay  poco compromiso con el proceso del tratamiento. Aunque dicha situación pueda ser frustrante para el  terapeuta y para su paciente, es más conveniente para el paciente finalizar en vez de continuar. La  finalización puede posibilitarle al paciente la búsqueda de ayuda en otro lugar o con otra persona, con  resultados más positivos. En otras ocasiones, los pacientes no están listos para beneficiarse con el  tratamiento, porque su situación personal es demasiado caótica o no han llegado a la fase de estar  listos para el cambio. Finalizar la terapia y recomendarles a los pacientes que vuelvan a buscar ayuda si  las circunstancias cambian es preferible a intentar avanzar y generar frustración, sentimientos de  fracaso o actitudes negativas con respecto al tratamiento en general y a la TCC en particular. Una  experiencia positiva de tomar la decisión de suspender el tratamiento en conjunto tendrá buenos  resultados posteriormente, cuando el paciente se sienta más listo y tenga una actitud positiva con  respecto a volver al tratamiento.  Prolongar el tratamiento podría indicarse si aparece una nueva situación en la vida del paciente que no  estaba incluida en la conceptualización original. El paciente y el terapeuta necesitan intercambiar  opiniones sobre la posibilidad de satisfacer estas exigencias nuevas con la variedad de habilidades con  las que cuenta o si es necesario establecer nuevos objetivos e implementar nuevas intervenciones.  Algunas veces, prolongar el tratamiento 3 ó 4 sesiones más es suficiente. Como opción alternativa, las  sesiones de refuerzo pueden ser suficientes si el paciente simplemente necesita más tiempo para  aumentar su confianza en el uso de las habilidades recién adquiridas.  Los terapeutas que prevean que un paciente puede estar muy ansioso con respecto a la finalización de  su tratamiento también pueden considerar la modificación de la secuencia de finalización, reduciendo  la frecuencia de las sesiones hacia fines de la fase de tratamiento activo. Reunirse con el terapeuta  semana por medio hacia la finalización del tratamiento puede contemplar el sentimiento del paciente  de necesitar más tiempo, mientras que brinda la oportunidad de experimentar cómo sobrellevar  situaciones sin el apoyo de su terapeuta durante períodos más prolongados.   Además, los pacientes pueden acercarse a la finalización con ambivalencia: tal vez valoran sentirse  capaces de enfrentarse a sus problemas de manera independiente, pero extrañan tener una relación en  la cual podían ser totalmente sinceros sobre los esfuerzos personales y su experiencia con la depresión.  Esta ambivalencia puede manifestarse de manera tal que los pacientes se vuelvan menos amigables  hacia fines del tratamiento, mientras se van preparando mentalmente para seguir adelante sin el apoyo  de su terapeuta.   Con esto en mente, el terapeuta debe propiciar el debate de la ambivalencia sobre la finalización de las  sesiones. Esta puede ser otra ocasión en la que tenga sentido repasar la idea de lo que significa ser  "fuerte" y cómo eso no incluye buscar ayuda cuando sea necesario o no volver a tener problemas jamás.  Recalque la fortaleza demostrada al cuidar de uno mismo y cómo esto contribuye a objetivos  importantes, tales como ser un miembro fuerte de su familia y de su comunidad. 

 

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La fecha escogida para la finalización debe determinarse por los avances que el terapeuta y su paciente  sientan que están logrando en relación con los objetivos del tratamiento. Este es un buen tema para  conversarlo periódicamente durante el proceso del tratamiento, tanto para evaluar los avances como  para desmitificar el proceso de toma de decisiones que determinará cuándo finalizará el tratamiento. 

Finales desde una perspectiva cultural 
A ciertos pacientes de comunidades hispanohablantes puede resultarles difícil aceptar la idea de no  tener contacto con el terapeuta. Después de haber pasado varias semanas confiándole a su terapeuta  asuntos personales y compartiendo desafíos y triunfos, el paciente puede sentir un afecto y una  gratitud tales que se le dificulte restringirlos a los límites convencionales de una relación terapéutica. El  deseo de mantener contacto y de expresar estos sentimientos de afecto y de gratitud debe  comprenderse dentro de su contexto cultural, como un reflejo de valores comunes tales como  personalismo, que define maneras personales e informales de relacionarse, y el desarrollo de confianza,  creer en el terapeuta. El deseo de sentir una conexión con su terapeuta, basado en influencias  culturales, no se debe interpretar como un malentendido de la relación profesional; en su lugar, debe  comprenderse como un indicio de la fortaleza de la alianza de trabajo.   Con esta perspectiva, los terapeutas no deberían ser reacios a aceptar la expresión de conexión de su  paciente y, además, pueden sentirse cómodos expresando sentimientos de afecto y de estima positiva  por su paciente. El paciente tal vez desee obsequiarle un regalo a su terapeuta al fin del tratamiento,  como muestra de gratitud por la ayuda que se le brindó. Esto es consistente con valores culturales.  Aceptar el regalo gentilmente es una respuesta apropiada culturalmente (suponiendo que no haya  preocupación alguna porque el regalo sea demasiado sustancial). Dar un regalo puede ser la manera en  la que el paciente le hace saber a su terapeuta que ha aceptado la finalización. También, los terapeutas  pueden querer ofrecerles a sus pacientes un pequeño regalo de finalización o una tarjeta que refuerce  cierto aspecto del proceso del tratamiento, que le desee a su paciente que le vaya bien o que le asegure  a su paciente que contará con ayuda en el futuro, si la requiere. 

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Capítulo III: Intervenciones de TCC‐AC 
Autosupervisión  
Los pacientes suelen necesitar ayuda para tener mayor conciencia de los pensamientos y de las  conductas que dan lugar a emociones negativas y aquellos que fomentan la salud mental positiva. Las  herramientas de autosupervisión—básicamente, solicitarles a los pacientes que vigilen sus  sentimientos, sus pensamientos y sus conductas—pueden ayudar a generar mayor conciencia. El  terapeuta debe revisar una situación del pasado para mostrarles a los pacientes cómo vigilar sus  sentimientos, sus pensamientos y sus conductas y luego proporcionarles hojas informativas para que  puedan supervisarse a sí mismos entre las sesiones. 

Identificación de sentimientos y de pensamientos 
En la TCC‐AC, se emplea el término "sentimientos" para referirse a los estados emocionales y físicos  que emergen en situaciones estresantes. Algunas veces, se pueden describir los sentimientos con  palabras tales como: "miedo", "nervioso", "triste", "feliz" o “entusiasmado”. Otras veces, se describen  mejor con palabras tales como "agitado", "enfermo", "cansado" o "estresado". Puede resultar difícil  separar las reacciones emocionales de la forma en que reacciona el cuerpo, pero se pueden usar  intervenciones cognitivas y conductuales para ayudar con ambas.  A menudo, las personas no se sienten bien, porque tienen problemas para identificar sus sentimientos y  para expresarlos. Al guardarse los sentimientos, se sienten mal, tanto emocional como físicamente. A  menudo, las sensaciones físicas—tensión, fatiga, dolores de cabeza y de estómago—nos resultan más  evidentes que nuestras emociones. Los pacientes pueden aprender a identificar estas sensaciones  como posibles indicios de emociones fuertes. Aferrarse a emociones sin expresarlas es algo que la  gente aprende a hacer, ya que no se les enseña cómo expresar sus sentimientos de manera segura o  han pasado por experiencias negativas al tratar de demostrarlos. Aprender estrategias para abordar los  sentimientos puede brindar a los pacientes maneras de abordar el estrés con mayor eficacia.   Debido a que a poca gente se le enseña cómo abordar sus sentimientos, es necesaria la práctica. Para  ayudar a los pacientes a volverse expertos en la identificación de sentimientos y de síntomas de  angustia emocional, aconséjeles que mantengan un registro de aquellas situaciones en las que  experimenten reacciones emocionales o físicas intensas y que califiquen la intensidad de estas  reacciones. Puede encontrar una directriz para este ejercicio en el Apéndice II, Hoja informativa 4:  Identificación de sentimientos.   Los pensamientos y las imágenes automáticas que acompañan a las situaciones cotidianas generan  distintos sentimientos. Generalmente denominada diálogo interno, esta charla se basa en creencias,  principios, presunciones y reglas que la gente ha aprendido y usado para llevar adelante sus relaciones 

 

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con ellos mismos, con otras personas y con el entorno. Debido a que los pensamientos son un gran  componente de la experiencia emocional, es importante ayudar a los pacientes a que se den cuenta de  cómo sus pensamientos inciden en sus sentimientos. Puede representar un ejercicio valioso que los  pacientes dispuestos a hacer tarea escrita registren su diálogo interno y piensen cómo sus experiencias  personales les han enseñado a mirar y a entender el mundo de cierta manera. Hay un ejemplo de un  ejercicio de este tipo disponible en el Apéndice II, Hoja informativa 5: Detección y exploración del  diálogo interno. Practique esto con el paciente y luego sugiérale que lo haga de manera independiente,  entre las sesiones.  

Reestructuración cognitiva  Mitos y distorsiones cognitivas 
Las terapias cognitivo‐conductuales suelen centrarse en una categoría específica de patrones de  pensamientos denominada distorsiones cognitivas. Uno de los obstáculos que dificulta aliviar la  depresión, la ansiedad u otros estados de ánimo negativos es que los pacientes han aprendido patrones  de pensamiento inconducentes, distorsiones cognitivas, que refuerzan los sentimientos negativos. Las  distorsiones cognitivas comunes son:  
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Pensamiento todo‐o‐nada: Pensar en acontecimientos malos en términos de que "siempre" son  verdaderos o en acontecimientos buenos que "nunca" suceden o en una situación mala que sigue  igual "para siempre" (p. ej., “Nunca me sucede nada bueno”)  Generalizar en exceso: Tomar un acontecimiento negativo único y asumir que es verdadero todo el  tiempo (p. ej., "Todos los médicos en Canadá son fríos e impersonales")  Filtro mental: Prestar atención solamente a los acontecimientos malos que suceden y pasar por alto  los acontecimientos buenos que son igual de relevantes (p. ej.,  quejarse por no conseguir un  trabajo, después de obtener la residencia permanente en Canadá)  Descalificar lo positivo: Rechazar enunciaciones positivas de los demás (p. ej., responder a un  cumplido sobre su trabajo diciendo: "Debe haber sido solo buena suerte")  Precipitarse a sacar conclusiones/tener pensamientos catastróficos: Aferrarse a cierta información  para llegar a la conclusión de que lo peor ya pasó (p. ej., "A mi hijo no le va bien en la escuela porque  su inglés no es lo suficientemente bueno; por lo tanto, nunca hará nada productivo en este país")  Magnificación/minimización: Considerar los acontecimientos negativos como extremadamente  importantes y los positivos como insignificantes (p. ej., preocupación por un comentario negativo  sobre gramática hecho por un profesor de inglés como segundo idioma, pero descartar el avance  real hecho en el aprendizaje de inglés desde la llegada a Canadá) 

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Razonamiento emocional: Dejar que la manera en la que algo le hace sentir distorsione su  percepción de la situación (p. ej., sentirse nervioso por una audiencia de refugio o una prueba de  manejo le hace sentir que no está preparado o que sería mejor que no fuera)  Enunciaciones con "debería": Aferrarse a un estándar irrazonable (p. ej., "Debería hacer esto   bien siempre”)  Asignar rótulos: Asignarse rótulos negativos a sí mismo, de manera inadecuada (p. ej., cometer un  error y decirse a sí mismo que es un fracasado en Canadá)  Personalización: Responsabilizarse personalmente por los acontecimientos negativos que le  suceden a otras personas. (p. ej., su madre, su marido o su hijo están estresados y usted se culpa  por animar a su familia a inmigrar a Canadá).  Falacia del cambio: Creer que usted puede cambiar a los demás cuando, en realidad, solo puede  cambiarse a usted mismo o pensar que todo mejorará para usted si otra persona cambia (p. ej.,  creer que su amor o que su esfuerzo pueden evitar que alguien haga algo negativo)  Falacia de la justicia: Estar resentido porque cree saber lo que es justo, pero otros no estarán de  acuerdo con usted (p. ej., pensar que su pareja debería hacer más para ayudar con las tareas del  hogar, porque debería ver y apreciar lo que usted hace)  Adivinar el futuro: Creer que usted sabe, previamente, cuál será el resultado de algo (p. ej., no  querer ir a una entrevista laboral porque usted ya "sabe" que no va a obtener el trabajo)   Leer la mente: Imaginar lo que alguien está pensando y luego reaccionar como si fuera real (p. ej.,  sentirse mal porque su cónyuge está tranquilo y usted piensa que esto se debe a que ya no está  enamorado; usted reacciona a esta creencia en vez de preguntar por qué está tranquilo) 

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Es necesario que los terapeutas sean cuidadosos al rotular estos patrones de pensamiento como  distorsiones cognitivas, porque los pacientes pueden percibir que esto implica que todos sus problemas  están "en sus cabezas". Lo que denominamos distorsiones cognitivas son pensamientos negativos poco  realistas aprendidos en situaciones negativas. Los pacientes pueden haber aprendido esta manera de  pensar de alguien que los juzgó, criticó o rechazó. Incluso, pueden haber aprendido esta manera de  manejarse con experiencias y situaciones negativas múltiples en las cuales se les enseñó a culparse a sí  mismos o a angustiarse, en vez de intentar modificar las situaciones que exceden su control o su  influencia. En vez de hablar con los pacientes sobre sus "distorsiones" o "pensamientos distorsionados",  se debe reemplazar esto por pensamientos "racionales" o "modificados", ya que puede resultar más útil  hablarles sobre sus pensamientos "extremos", "inconducentes" o "inútiles" (Williams y Garland, 2002).  Estas palabras ayudarán a los pacientes a darse cuenta de que sus pensamientos no se basan en la  realidad y que inciden en sus sentimientos y en sus conductas negativas. Hablar con los pacientes sobre  qué clase de situaciones evocan estos pensamientos y de dónde pueden provenir tal vez los ayuden a  entender los pensamientos como maneras aprendidas de respuesta, que pueden reemplazarse por  aprendizajes nuevos que fomentarán sentimientos y conductas más positivas.  

 

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Los pictogramas pueden ser un modo útil de comenzar a debatir sobre las distorsiones cognitivas que  los pacientes aplican en situaciones cotidianas. Los pacientes se benefician ya que aprenden a  identificar aquellos pensamientos y aquellas creencias que inciden en sus sentimientos negativos. En el  Apéndice II, Hoja informativa 10, hay pictogramas de las distorsiones cognitivas descritas más  comúnmente, que pueden utilizarse para comprometer a los pacientes en debates sobre los patrones  de pensamiento aprendidos que pueden estar socavando su salud mental y, además, como  recordatorios sobre cómo rotular sus distorsiones cognitivas inconducentes. 

Modificación de las distorsiones cognitivas y del diálogo interno negativo 
Los sentimientos y las reacciones negativas pueden alimentarse por la manera en que la gente  interpreta los acontecimientos y lo que, a su vez, se dicen a sí mismos sobre estos acontecimientos. Los  mensajes que nos enviamos a nosotros mismos se denominan "diálogo interno". La gente que sufre de  depresión, de ansiedad y de otros trastornos mentales suele mantener un monólogo interno en sus  mentes plagado de diálogo interno negativo. Algunas veces, las cosas que se dicen a sí mismos  provienen de palabras negativas que otros les dijeron a ellos o de malas experiencias del pasado.   El diálogo interno negativo incide en las emociones negativas, ya que tiñe de colores la manera en la  que la gente percibe los acontecimientos externos. Los terapeutas pueden mostrar a sus pacientes  cómo estos pensamientos negativos se conectan con los sentimientos negativos (p. ej., tener miedo,  sentir inseguridad o estar estresado) y con las conductas negativas (p. ej., enojarse, abandonar algo o  culpar a los demás). Esto puede abrirles los ojos sobre cómo, de manera similar, la modificación del  diálogo interno puede generar cambios hacia sentimientos y conductas más positivas.   Una y otra vez, usted estará ayudando a sus pacientes a conectar sus emociones (A = afecto),   sus conductas (B = conductas) y sus pensamientos (C = cogniciones). Presentar una figura simple   que una estos tres elementos y proporcionarles a los pacientes ejemplos de su vida son buenas maneras  de entrenarlos para que hagan conexiones similares por sí solos. Finalmente, podrán darse cuenta de  cómo realizar cambios que generarán resultados positivos en estas tres áreas. Esto puede lograrse con  un diagrama muy simple y con referencias reiteradas al ciclo, empleando palabras con las que se  sientan cómodos. Puede encontrar un ejemplo de este diagrama en el Apéndice II, Hoja informativa 7:  El ciclo A‐B‐C.   Es importante que los pacientes comprendan que el diálogo interno negativo suele ser automático: se  produce con tal rapidez y fluidez que la persona apenas se da cuenta, pero siente realmente sus efectos  negativos. Por lo general, el diálogo interno negativo toma la forma de: 
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preocupación: pensamientos "y si", anticipando lo peor  crítica: señalando puntos débiles y defectos, insultando y culpando  desesperanza/impotencia: cuál es el sentido, no puedo, nunca cambiará  perfeccionismo: debería haber, debe ser, tengo que.  

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El diálogo interno negativo debe contrarrestarse activamente mediante diálogo interno positivo. Un  primer paso es identificar cuándo se produce el diálogo interno y, entonces, aprender a desafiar estos  pensamientos con enunciaciones positivas de apoyo. Los pacientes deben practicar activamente esta  habilidad de desaprender un estilo cognitivo problemático y aprender un estilo cognitivo que fomente  la salud. Con práctica, pueden aprender a reconocer cuándo está funcionando el diálogo interno  negativo y, deliberadamente, reemplazarlo por diálogo interno positivo, antes de que genere  sentimientos y conductas negativas.  Trabaje con los pacientes a fines de identificar un pensamiento negativo, evalúelo y luego reemplácelo  por diálogo interno positivo. A los pacientes puede resultarles útil relacionar enunciaciones contrarias  positivas con ideales que valoren. Por ejemplo, entre pacientes religiosos, los valores religiosos pueden  contrarrestar cogniciones que subvaloren al individuo, que se considera una creación de Dios. Los  pacientes más tradicionales pueden identificarse con el concepto de familismo para desafiar las  cogniciones que sugieren que a otros familiares no les importa la persona.  El diálogo interno positivo debe: 
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comenzar con "yo" (esto refuerza la capacidad del paciente de manejar su situación)   enunciarse en tiempo presente  ser creíble (o sea, basarse en algo en lo que el paciente cree real y verdaderamente)  estar redactado de manera afirmativa (p. ej., "Yo soy una persona que puede tener éxito en esto" es  mejor que "Yo no fracasaré en esto")

 

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Diálogo interno negativo  1. Yo fracaso en todo lo que  intento hacer.    2. No le importo a mi familia.  Estoy completamente solo.  Preguntas evaluativas  ‐ ¿Qué sugiere que esto es  verdadero? (una prueba a favor).  ‐ ¿Cuáles son las posibilidades de  que eso suceda?  ‐ ¿Qué es lo peor que podría  suceder?  ‐ ¿Qué sugiere que esto no es  100% verdadero o tiene 100% de  posibilidades de suceder? (una  prueba en contra).  O  Pensamiento negativo poco  realista  1. Nunca nadie me dará un  empleo porque soy inmigrante.    2. No he recibido noticias sobre  mi familia en una semana; debe  haber sucedido algo terrible.  Preguntas evaluativas  ‐ ¿Qué sugiere que esto es  verdadero? (una prueba a favor).  ‐ ¿Cuáles son las posibilidades de  que eso suceda?  ‐ ¿Qué es lo peor que podría  suceder?  ‐ ¿Qué sugiere que esto no es  100% verdadero o tiene 100% de  posibilidades de suceder? (una  prueba en contra).  Enunciaciones contrarias  positivas/más equilibradas  1. A muchos inmigrantes les ha  resultado difícil hallar trabajo al  principio, pero, finalmente, han  tenido éxito.  2. Es posible que les haya  resultado difícil comunicarse y  puedo seguir intentando  contactarlos.  Diálogo interno positivo  1. Yo tengo éxito en muchas  cosas y si fracaso, puedo seguir  haciendo otra cosa.  2. Yo tengo familia que me ha  apoyado antes y lo hará ahora. 

  Se debe reforzar el diálogo interno positivo fuera de las sesiones. A algunas personas les gusta escribir las  enunciaciones resumidas y dejarse notas. Por ejemplo, un paciente puede tener una hoja de papel  autoadhesivo (post‐it) pegada en un espejo que diga: "Le caigo bien a muchas personas que me respetan".  Un ejercicio de tarea común es que la gente practique modificar sus pensamientos entre las sesiones.  Se les da a los pacientes un papel con dos columnas. En una columna, ellos registran cuándo han tenido  diálogo interno negativo o pensamientos negativos poco realistas. En la otra, escriben enunciaciones  contrarias positivas. Este ejercicio ayuda a enseñarles un proceso para fomentar la salud que consta de  tres pasos: 

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1. Detectar cuándo se están desarrollando los pensamientos negativos y el diálogo interno.  2. Detenerse e interrumpir los pensamientos, a fines de formular preguntas sobre si se trata de un  pensamiento realista o justo.  3. Reemplazar el pensamiento/diálogo interno negativo por una enunciación positiva deliberada.  En el Apéndice II, Hoja informativa 6: Registro de los pensamientos, hay un ejemplo de una hoja de  registro detallada que puede usar junto con los pacientes para facilitar un debate en la sesión de terapia  y para que los pacientes registren sus experiencias por sí solos.  

Experimentos conductuales 
Es posible que los pacientes necesiten probar nuevas conductas para poder alcanzar metas que han  establecido o para reemplazar conductas anteriores que reforzaron un ciclo de pensamientos y de  sentimientos negativos. A menudo, no han podido adoptar estas conductas por sí solos, debido a que  estaban ansiosos y preferían evitar la situación. Sin embargo, evitar la situación solo refuerza el miedo  asociado a ella.  Cuando el terapeuta y el paciente han determinado la nueva conducta a probar, pueden trabajar de  manera conjunta para diseñar un grupo de experimentos que ayudará al paciente a descubrir qué  sucede cuando intenta algo nuevo. Estos experimentos se modelan a partir de la terapia de exposición,  una intervención conductual en la cual un paciente identifica los pensamientos y los sentimientos  negativos evocados en la situación. Y aprende a reemplazarlos por pensamientos positivos mientras,  progresivamente, va incorporando la nueva conducta. Los pasos para diseñar un experimento  conductual son los siguientes:  1. Trabaje con el paciente para describir la situación y lo que él anticipa que sucederá al probar esta  nueva conducta. Enfóquese en los pensamientos y en los sentimientos asociados a la situación.  2. Trabaje con el paciente para desarrollar estrategias que puedan utilizarse en la situación. Use   el repertorio de conductas adaptativas del paciente para afrontar los pensamientos y los  sentimientos negativos (p. ej., diálogo interno positivo, respiración profunda, visualización,  prácticas espirituales, etc.).  3. Pruebe la nueva conducta en la sesión de terapia. Trabaje con el paciente para dividir la acción en  pasos pequeños que puedan ejecutarse en una secuencia con pausas, con el objeto de evaluar la  necesidad de usar las estrategias conversadas o de incorporar una estrategia para tranquilizarlo.  4. Practique este experimento varias veces, para que el paciente pueda lograr más práctica, e intente  emplear distintas estrategias. 

 

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5. Haga que el paciente pruebe la nueva conducta por sí mismo entre las sesiones. Trabaje con el  paciente a fines de determinar si el experimento en su casa involucrará seguir uno o varios pasos de  la nueva acción.  En el Apéndice II, Hoja informativa 8: Su experimento, hay una hoja de ejercicios que puede usar para  ayudar al trabajo del paciente durante estos pasos o para registrar el resultado de los experimentos  realizados entre las sesiones. 

Habilidades para la resolución de problemas 
Lo más importante de la resolución de problemas es guiar a los pacientes por una secuencia de  actividades que transformará una situación abrumadora en un grupo de problemas manejables que  pueden abordarse mediante acciones claras y definibles. Tal vez los pacientes supongan que tienen  muy pocas opciones, hasta que, mediante este proceso, aprenden a reconocer una gama de opciones  más completa.   Elegir no hacer nada debería reconocerse como un procedimiento viable: tal vez el terapeuta desee  recordar a los pacientes la oración de la serenidad como herramienta para sentirse en paz ante  situaciones que no pueden resolverse por medio de acciones individuales. Al mismo tiempo, el  terapeuta debería ayudar a los pacientes a admitir que es posible que en ciertas situaciones no sean  impotentes y puedan pasar a la acción por sí solos o con la ayuda de otras personas.  Los pacientes deberían identificar un problema que les gustaría intentar resolver. El contenido que se  conversa durante el seguimiento o la revisión de la tarea puede identificar un problema relacionado con  los objetivos del tratamiento, pero los pacientes deben elegir el ejemplo que se usará para el ejercicio.  Al principio, el proceso parecerá engorroso, pero asegúrele al paciente que, con práctica, se volverá   más sencillo. 

Resolución de problemas: Paso a paso 
Guíe a los pacientes a través de este proceso de resolución de problemas de seis pasos:  1. Defina el problema. Asegúrese de que sea muy específico. En caso necesario, divídalo en problemas  menores con los que pueda ir trabajando de a uno.  2. Genere un torbellino de ideas para abordar el problema. Escriba todo lo que se le ocurra, aunque  sea poco probable.  3. Elija la mejor opción, mirando los pros y los contras de cada solución.  4. Genere un plan de acción detallado para la mejor opción. Contemple quién, qué, por qué, cuándo y  dónde del plan. 

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5. Ponga el plan en acción. Ensáyelo en su mente o con el terapeuta y luego, hágalo.  6. Evalúe el éxito. Si este plan no funciona, vuelva al tercer punto e intente la siguiente mejor opción. 

Técnicas de relajación 
Las siguientes técnicas de relajación son estrategias efectivas para reducir el estrés. No obstante, los  beneficios integrales de estos ejercicios sólo pueden obtenerse mediante la práctica continua.  

Ejercicios de respiración 
Los ejercicios de respiración pueden ser un buen punto para que la gente comience a aprender cómo  manejar la tensión fisiológica. Estos ejercicios llevan unos 5 minutos y lo ideal es practicarlos una vez al  día, como mínimo. Le enseñan al paciente a lograr que su cuerpo alcance un estado más relajado. La  práctica diaria genera un estado de relajación más generalizado. Asimismo, estos ejercicios son útiles  porque es posible realizarlos en casi cualquier lugar y usarlos siempre que el paciente se sienta  estresado o tenso. 

Respiración abdominal 
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Siéntese en una posición cómoda. Afloje la ropa ajustada.  Coloque la mano sobre su abdomen.  Inhale por la nariz, intentando que el aire ingrese profundamente a sus pulmones. Debería sentir  que su mano se eleva cuando el aire llega al diafragma.  Exhale por la nariz o por la boca (lo que prefiera), dejando que su cuerpo se afloje levemente.  Haga tres repeticiones de diez respiraciones. 

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Respiración de yoga 
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Inhale contando hasta cinco.  Contenga la respiración contando hasta cinco.  Exhale lentamente contando hasta cinco.  Respire normalmente dos veces.  Repita el ciclo durante 5 minutos. 

 

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Relajación progresiva de los músculos 
La relajación progresiva de los músculos es otro ejercicio que enseña a los pacientes a reducir la tensión  en sus cuerpos. Puede resultar útil realizarlo antes de ir a la cama, ya que puede facilitar el sueño. A los  pacientes les puede ayudar hacer este ejercicio mientras escuchan una guía grabada; lo ideal es que la  agencia proporcione CDs con instrucciones grabadas. Los pacientes con acceso a computadoras  también pueden descargar instrucciones de relajación progresiva de los músculos en audio. Hay varias  disponibles en línea sin costo, en iTunes o en sitios web tales como: 
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www.lulu.com/content/474829  www.allaboutdepression.com/relax/  www.archive.org/details/CandiRaudebaughProgressiveMuscleRelaxationwithKeywords_withmusic 

Al enseñar este ejercicio, el terapeuta debe tener un texto disponible para guiar al paciente por la  secuencia de relajación. Algunos sitios en línea disponibles actualmente son: 
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www.innerhealthstudio.com/progressive‐muscle‐relaxation‐exercise.html  www.allaboutdepression.com/relax/  El siguiente ejercicio se adaptó de The Anxiety & Phobia Workbook [El libro de trabajo de la ansiedad y  fobia] (Bourne, 2005). El terapeuta puede guiar a los pacientes por medio de estas instrucciones:  Usted trabajará cada grupo muscular una vez, pero no dude en repetir un área si la siente  especialmente tensa o dura. Este ejercicio dura entre 20 y 30 minutos.  Para cada grupo muscular, mantenga la tensión entre 5 y 10 segundos, luego afloje de 10 a 20  segundos. No debería sentir dolor alguno al tensionar los músculos. Al exhalar, imagine que la tensión  en su cuerpo se aleja. Imagine el músculo flojo y blando después de aflojar la tensión.  1. Realice tres respiraciones abdominales, exhalando lentamente cada vez. Imagine la tensión  alejándose de su cuerpo al exhalar.  2. Puños: Ciérrelos y manténgalos apretados durante 10 segundos. Luego, afloje durante   20 segundos.  3. Bíceps: Ténselos acercando sus antebrazos a sus hombros, como si estuviera "haciendo músculo".  4. Tríceps: Ténselos extendiendo los brazos y trabando los codos.  5. Frente: Ténsela levantando las cejas lo máximo posible.  6. Ojos: Cierre y apriete bien los párpados.  7. Mandíbula: Abra la boca todo lo que pueda, como si estuviera bostezando.  8. Cuello: Estire la cabeza hacia atrás, como si estuviera por tocar la espalda con la cabeza.  9. Hombros: Levante sus hombros hacia sus orejas. 

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10. Omóplatos: Junte los omóplatos en la espalda.  11. Pecho: Inspire profundamente y mantenga el aire.  12. Estómago: Meta el estómago hacia adentro.  13. Zona lumbar: Arquee la espalda. Salte este grupo muscular si tiene algún dolor lumbar.  14. Músculos de la pantorrilla: Empuje los dedos de los pies suavemente hacia usted.  15. Pies: Doble los dedos de los pies hacia abajo.  16. Mentalmente, escanee su cuerpo para ver si siente tensión en algún lugar. Si la siente, repita el  ejercicio de ese lugar.  17. Respirando hondo, imagine ondas de relajación que bañan su cuerpo desde la coronilla hasta los  dedos de los pies.  

Visualizaciones 
Las visualizaciones pueden ser una buena manera de evocar una sensación de paz y de distraerse de  pensamientos negativos o que provocan ansiedad. Ayude a los pacientes a diseñar una visualización  única para ellos. Tal vez, un lugar que recuerden o al que siempre hayan querido ir. No los restrinja a  lugares realistas; por ejemplo, pueden imaginarse flotando en una burbuja o suspendidos bajo el agua.  Ayúdelos a pintar los detalles de su visualización con instrucciones tales como: 
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Imagine un lugar en el que recuerda que se sentía muy relajado y tranquilo o en el que puede  imaginarse sintiéndose relajado y tranquilo. Cierre los ojos y piense cómo se ve, se escucha y se  siente la escena.  Imagínese caminando hacia la escena y entrando en ella. Note cómo, inmediatamente, se siente  más tranquilo al ingresar a la escena.  Internalice los colores que lo rodean. Note cuáles son los más brillantes y prominentes.  Póngase a tono con los sonidos que escucha en ese lugar. Imagine los distintos sonidos, poniéndose  a tono con cada elemento. Vea cómo se enfoca en los sonidos para escucharlos mejor.  Imagine la iluminación del lugar. Piense cómo iluminaría las cosas que lo rodean, cómo lo iluminaría  a usted y cómo se sentiría sobre su piel.  Imagine la temperatura del lugar y cómo se siente su cuerpo. Piense en las sensaciones que tendría  sobre la piel. Visualice lo que podría estar tocando o qué podría estirarse para tocar.  Piense sobre lo que olería. ¿Qué es? ¿De dónde proviene el aroma?  Piense si está solo o si hay alguien más con usted. 

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Meditación 
La meditación puede ser útil, tanto para disminuir los pensamientos preocupantes como para reducir la  tensión en el cuerpo. Desarrollar la disciplina para enfocarse en el presente, sin tener que juzgar ni  preocuparse por el pasado o por el futuro, es una herramienta muy poderosa para aminorar los efectos  negativos de la ansiedad, de la depresión y de otras emociones que provocan desasosiego.  Recientemente, las prácticas de meditación han recibido un respaldo fuerte en el campo de la salud  mental. La práctica de la meditación de la atención plena suele recomendarse como complemento del  tratamiento para los trastornos mentales. Tal vez los pacientes deseen participar en un grupo de  meditación facilitado por un instructor de atención plena o disfruten el aprendizaje de atención plena  en un centro budista que ofrezca enseñanza gratis o de bajo costo. La instrucción de atención plena  también está disponible en libros tales como el de Jon Kabat‐Zinn: Full Catastrophe Living: Using the  Wisdom of Your Body and Mind to Face Stress, Pain, and Illness [Vivir con plenitud las crisis: Cómo utilizar  la sabiduría del cuerpo y de la mente para afrontar el estrés, el dolor y la enfermedad] (2005), en CDs y  en archivos mp3 que se pueden descargar gratuitamente en sitios tales como iTunes.  Se debe propiciar que los pacientes encuentren el método con el que mejor se sientan, entre la gran  cantidad de meditaciones disponibles. La meditación puede utilizarse como una práctica  completamente secular o como parte de una práctica espiritual, por ejemplo, para comenzar o para  terminar prácticas de oración que ya esté empleando, como manera de iniciar o de finalizar el día, o a  fines de empezar o de terminar otro ejercicio, tal como relajación muscular progresiva. La meditación  suele llevar entre 20 y 30 minutos y se recomienda como práctica diaria, para lograr los máximos  beneficios. Esto puede parecer mucho tiempo para un principiante; por lo tanto, refuerce la idea de que  incluso 5 minutos al día pueden ser una buena manera de empezar. Se puede controlar el tiempo  mediante un temporizador o meditando con una grabación que indique cuándo termina el tiempo.  Este es un esquema básico de una práctica de meditación: 
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Busque un sitio tranquilo, donde haya poco ruido o distracciones. Puede meditar en un l  ugar silencioso o—si prefiere—escuchar música, de fondo, tranquila o sonidos que lo relajen (p. ej.,  olas del mar).  Siéntese en una posición cómoda. Puede sentarse en una silla o sobre un almohadón en el piso, con  las piernas cruzadas. Es importante que se sienta cómodo físicamente. No es recomendable  recostarse, ya que se supone que tiene que estar en un estado de relajación pero atento durante la  meditación; no obstante, trabaje en la posición que le resulte cómoda.  Busque algo para mantener la atención enfocada. Mucha gente escoge concentrarse en su propia  respiración y presta atención a su ciclo, al ingresar y al salir del cuerpo. Otros prefieren tener un  mantra, una palabra o una frase que puedan repetir cada vez que exhalan (p. ej., "paz", o "en las  manos de Dios"). Una foto de una vela colocada frente a la persona puede ser un foco. También,  puede resultar efectivo ver una imagen en la mente y centrar la atención en ella.  Cierre los ojos si le resulta cómodo y no interfiere con la concentración de su atención en el objeto  que ha elegido. 

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Respire profundamente, sin esforzarse, manteniendo su atención en lo que se está enfocando.  Si vienen a su mente pensamientos o si sueña despierto, considere esto como nubes que están  pasando. No se aferre a ellos ni trate de sacárselos de encima; sólo observe cómo pasan de largo.  Incluso la gente con mucha experiencia en meditación tiene pensamientos que los distraen. Con  práctica, se vuelve más sencillo observar los pensamientos alejándose, sin reaccionar ni juzgar. No  se preocupe si aparecen pensamientos que lo distraen; simplemente, concéntrese nuevamente en  lo que se está enfocando.  Finalice la meditación reflexionando sobre lo bueno que ha hecho por usted al realizar este  ejercicio. Algunos tal vez deseen finalizar reflexionando sobre la práctica, como una manera de  beneficiarse a sí mismos y a todos los que estén en contacto con ellos. Una oración puede ser otro  modo de finalizar la práctica de meditación para algunas personas. 

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Uso de la oración como práctica de meditación 
Algunos pacientes pueden sentirse más cómodos con la idea de rezar que con la de meditar. La oración  puede brindar los mismos beneficios que la meditación, ya que es una oportunidad para calmar la  mente y para aprender a poner distancia de los problemas, al pasárselos a un poder superior. Rezar  puede ser una adaptación agradable de la práctica de meditación para los pacientes religiosos.   Sugiera a los pacientes que incorporen una práctica de respiración en su oración. Del mismo modo que  pueden encargarse de los pensamientos que los distraen durante la meditación, pueden volver a  enfocarse en la respiración o en una frase o en un ritual que los regresará a la práctica de la oración.  Recomiende que comiencen y que terminen la práctica de la oración reflexionando sobre lo bien que les  hace y cómo les permitirá afrontar mejor sus relaciones con la gente y sentirse mejor en ellas.   Una posible integración de la oración y de la meditación podría ser: 
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agradecer a Dios el tiempo y el lugar para hablarle  rezar para sí mismo  rezar para otros  agradecer a Dios por la manera en que la oración beneficiará al paciente y a la gente que lo rodea. 

Inoculación contra el estrés 
La inoculación contra el estrés es una técnica con la que cuenta el terapeuta a fines de preparar a los  pacientes para una situación de la vida real que presuponen que será estresante o para exponerse a una  situación que el terapeuta está creando para insensibilizar al paciente con miras a una situación  estresante. Cuanto más detallada y realista sea la situación creada por el terapeuta en la práctica, será  más probable que el paciente esté inoculado contra el estrés en la situación real.   Ayude al paciente a preparar una lista de los pensamientos negativos y del diálogo interno que  emergen al enfrentarse a una situación estresante. 

 

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Prepare enunciaciones personales positivas que reduzcan la tensión para usarlas: 
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antes de una situación estresante  durante una situación estresante  después de una situación estresante, con el objeto de ayudar a los pacientes a reconocer y a  elogiarse a sí mismos por haber intentado sobrellevarla 

Los pacientes deben identificar las situaciones estresantes que les gustaría ensayar y preparar. Estos  son algunos ejemplos que pueden servir como buenos psicodramas: 
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cita con un doctor familiar  conversación con un familiar  conversación con un empleador  entrevista de trabajo  tratar con una persona irrespetuosa  pedirle ayuda a alguien 

Capacitación para el desarrollo de habilidades sociales 
La capacitación en habilidades sociales se refiere a una amplia variedad de intervenciones conductuales  cognitivas cuyo objetivo es ayudar a los pacientes a practicar habilidades para interacciones sociales y  para aumentar su confianza respecto de estas interacciones. La capacitación en reafirmación personal  es una de las formas más comunes de capacitación en habilidades sociales. Aprender reafirmación  personal puede ayudar a los pacientes de comunidades latinoamericanas que se intimidan fácilmente  en situaciones en las cuales se sienten inseguros de sí mismos o consideran que los demás no los  respetan. Otras áreas de capacitación en habilidades sociales pueden incluir: 
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pedir ayuda  elogiar a alguien  expresar ira o desilusión  salir en defensa de uno mismo o de otras personas  establecer límites a la conducta de alguien  acercarse a alguien para hacerse amigo  buscar servicios 

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La capacitación en habilidades sociales suele involucrar la identificación de una situación que está  provocando estrés o angustia, separar los aspectos de la situación relacionados con la angustia  (pensamientos, conductas) y trabajar con el paciente a fines de desarrollar estrategias potenciales de  respuesta que refuten pensamientos, conductas o impulsos negativos del pasado. El terapeuta debe  alentar al paciente para que ensaye interacciones en la sesión y luego practique las estrategias entre las  sesiones en el "mundo real". 

Entrenamiento para la reafirmación personal: Consideraciones especiales 
La reafirmación personal se define mediante las siguientes conductas (Wood y Mallinckrodt, 1990):   1. negativas socialmente apropiadas para ceder a los requisitos de los demás  2. expresiones apropiadas de opiniones y de sentimientos  3. expresiones apropiadas de los requisitos propios  Difiere de la agresión, ya que no está motivada por la ira y no funciona a expensas de los sentimientos o  de las necesidades de otras personas. En Canadá, la conducta asertiva se considera apropiada y  necesaria para desempeñarse de manera efectiva en entornos de relevancia, tales como lugares de  trabajo e instituciones gubernamentales. Muchos pacientes de minorías raciales tienen problemas con  la reafirmación personal, debido a que no es consistente con la manera en que se les ha enseñado a  presentarse o a interactuar con figuras de autoridad. Desafortunadamente, esto significa que pueden  albergar sentimientos de frustración o sentirse impotentes para manejar situaciones en las cuales se los  explota o se los trata inadecuadamente. Sentirse impotente, conteniendo ira y frustración, puede  convertirse en una preocupación especial en situaciones de discriminación, porque el estrés relacionado  con la discriminación puede contribuir a la aparición de trastornos mentales y físicos (Harrell, 2000).   Es posible que resulte útil posicionar la reafirmación personal como un conjunto de habilidades a  desarrollar, a fines de desempeñarse con eficacia en la cultura canadiense. Sin embargo, aun con esta  descripción, algunos pacientes tal vez no sientan que sea un objetivo para ellos. El terapeuta debe  evitar imponer esto como un objetivo que, en esencia, sugiere que los valores imperantes son  superiores a los del paciente. Si un paciente identifica la capacitación en reafirmación personal como  una habilidad a desarrollar, le resultará útil al terapeuta trabajar, mediante el psicodrama, situaciones  típicas en las cuales el paciente la identifica como útil (situaciones laborales, familiares, etc.) e incluir el  desarrollo de respuestas en caso de ideas erróneas sobre la intención del paciente. El paciente puede  estar preparado para movilizar respuestas que le permitan mantenerse firme, mientras afronta  respuestas de gente que intenta sugerirle que la conducta es inapropiada o agresiva. De este modo, la  TCC‐AC aborda el contexto cultural para la reafirmación personal, reconociendo que los pacientes  latinoamericanos pueden percibirla como una conducta riesgosa y quizá se topen con gente que  responda de manera muy negativa a su propia reafirmación personal.  

 

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Cuidado personal  Ejercicio físico 
Además de la gran cantidad de beneficios psicológicos, el ejercicio también puede fomentar un estado  emocional más positivo. El ejercicio físico actúa en el cuerpo para acrecentar su capacidad de disminuir  el estrés, aumentar la energía y eliminar sustancias que contribuyen a sentirse tenso, cansado y poco  saludable. Asimismo, se ha comprobado que mejora el estado de ánimo, la concentración y los  sentimientos de autocontrol y de autoestima.   Los pacientes deben consultar con sus médicos, a fines de asegurarse de que están lo suficientemente  sanos para comenzar un programa de ejercicios y de conversar acerca de qué tipo de ejercicio es más  apropiado para su nivel de salud física. Caminar 30 minutos al día es un buen comienzo. Los pacientes  podrían integrar esto a su rutina diaria, por ejemplo, saliendo a caminar al mediodía o bajando del  autobús o del subterráneo algunas paradas antes y caminando hasta su destino.  Sugiera a los pacientes a que lleven un registro de su ejercicio y foméntelo como una parte importante  de sus prácticas de salud. Planifique con ellos una estrategia sobre los obstáculos que pueden percibir  para estar más activos o las cogniciones que pueden toparse en su camino al seguir un plan de ejercicio.  Aliéntelos a hacer ejercicio con otra gente, ya que esto puede aumentar su motivación y la frecuencia  de conexiones sociales positivas. Estar conectado socialmente puede ser especialmente importante en  el invierno, cuando muchos pacientes de comunidades latinoamericanas se sienten oprimidos por la  oscuridad y por el frío. Recomiende a los pacientes a hallar una forma de salir a entornos donde estarán  expuestos a la luz del sol. Esto puede significar salir a caminar al mediodía o incluso ir a un centro  comercial con tragaluces que dejen pasar luz natural. 

Nutrición 
La dieta latinoamericana tradicional (o sea, granos enteros, vegetales y frutas) contribuye a una buena  salud, en términos generales. No obstante, la dieta de la gente suele modificarse al mudarse a un nuevo  entorno. Aquellas personas cuyos hábitos alimenticios son malos pueden ser más vulnerables a estados  de ánimo negativos. Vale la pena hablar a los pacientes sobre su dieta e informarles acerca de los  alimentos que pueden contribuir a estados físicos y emocionales negativos, así como también aquellos  que contribuyen a estados físicos y emocionales positivos. Sin embargo, al hacerlo, tenga en cuenta  cómo las circunstancias financieras del paciente pueden estar incidiendo en la elección de alimentos.   Recomiende a los pacientes que moderen la ingesta de cafeína y de alcohol y que coman, cuando  puedan, frutas, vegetales, panes y cereales integrales, leche, queso, yogur, pescado, huevos, carnes  varias, frijoles y nueces. No es necesario eliminar ningún alimento de la dieta completamente, sino que  estén más conscientes sobre cómo su dieta puede marcar una diferencia en cómo se sienten. También,  suele ser útil mantener una conversación con el paciente sobre tés, tónicos o hierbas que los han  beneficiado anteriormente y cómo pueden integrarlos a una dieta mejorada. 

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Higiene del sueño 
Los problemas de sueño se exacerban al crearse asociaciones negativas con las rutinas que involucran la  habitación y la hora de dormir. La higiene del sueño tiene el objeto de estructurar la rutina del sueño, de  manera tal que las asociaciones negativas se reemplacen por otras positivas. Es importante que los  pacientes sigan cada uno de los seis pasos siguientes. Luego de resolver los problemas de sueño, puede  ser posible relajarse en ciertos aspectos de esta rutina.  1. Vaya a la cama cuando tenga sueño. No lo haga basándose en la hora o en actividades de otras  personas. Espere hasta mostrar signos de fatiga (p. ej., bostezos, ojos cansados) y luego váyase   a la cama.  2. Use el dormitorio sólo para dormir. El dormitorio no debe usarse para ver la TV, leer libros, trabajar,  hablar con su pareja o hacer cualquier cosa que no esté relacionada con el sueño. La única  excepción es el sexo, que puede relajarlo antes de dormir. Cuando esté en el dormitorio, apague la  luz e intente dormir.   3. Si después de 20 minutos no está dormido, levántese. Es importante no quedarse en la cama  despierto, porque usted quiere romper la asociación entre el insomnio y la cama. Vaya a otra parte  de la casa donde pueda relajarse tranquilamente, tal vez leyendo un libro o escuchando música  suave. No coma, no beba ni vea la TV, ya que todas estas actividades son estimulantes. Espere  hasta tener sueño y luego vuelva al dormitorio.   4. Regrese al dormitorio, apague la luz e intente dormir. Si durante 20 minutos no logra conciliar el  sueño, levántese nuevamente y vuelva a la otra habitación. Esto puede llegar a suceder más de una  vez las primeras noches, pero levántese de la cama si no se está quedando dormido. Lo va a  beneficiar a largo plazo.  5. Levántese a la misma hora todas las mañanas, incluso los fines de semana. Ponga un despertador  para asegurarse de no dormir más tarde que la hora seleccionada. Esto le resultará difícil si siente  que no ha dormido mucho la noche anterior, pero es importante preparar el cuerpo para tener una  mejor experiencia con el sueño esa noche.  6. No duerma durante el día. Nuevamente, esto puede resultar difícil si se siente cansado, pero usted  está intentando fortalecer la asociación entre el sueño, la cama y la noche. Dormir en otros lugares  o a otros horarios debilitará esa asociación. 

 

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Tiempo de inactividad 
A menudo, los pacientes tienen pocos descansos de los factores estresantes y necesitan aprender a  sentir que tienen el derecho de descansar de su trabajo y de otras exigencias. Debido a la presión de  mantenernos ocupados y con muchas exigencias para nuestro tiempo, podemos sentir que somos  demasiado indulgentes si dedicamos tiempo para nosotros mismos. A pesar de ello, esta actitud sólo  provoca que nos sintamos más sobrepasados, subvalorados y estresados. Una de las habilidades más  relevantes que los pacientes pueden aprender es tomarse tiempo libre del trabajo, y de otras  responsabilidades, con el objeto de descansar y de recargarse; esto puede considerarse una práctica  para la salud. En la mayor medida posible, se debe fomentar que los pacientes intenten proteger su  tiempo de inactividad diario, tal vez comenzando con solo 15 minutos al día e ir aumentando hasta 1  hora diaria. Dependiendo de las circunstancias personales, algunos pacientes pueden planificar tiempos  de inactividad de 1 día a la semana o de 1 semana cada 3 ó 4 meses. Más allá de las circunstancias  personales, muchos pacientes necesitarán apoyo y aliento para hacer menos de lo que ellos suelen  esperar de sí mismos, a fines de poder proteger este tiempo para su salud. Hay una tabla para  programar el tiempo de inactividad en el Apéndice II, Hoja informativa 9. El tiempo de inactividad  puede pasarse en alguna actividad de descanso, recreativa o de relación. Las actividades de descanso  incluyen sentarse en un parque, escuchar música o tomar una siesta. Las actividades recreativas  incluyen, por ejemplo, jugar un juego, leer un libro, ver una película o salir a caminar. El tiempo de  relación puede pasarse con un amigo, en un evento social o haciendo algo que involucre estar con otra  persona, sin que se haya planificado una responsabilidad o un objetivo específico. Trabaje con los  pacientes para que generen ideas sobre lo que pueden hacer con el tiempo que protegen para sí  mismos. Para la mayoría de los pacientes, lo más realista será intentar contar con 1 hora al día o día por  medio. A medida que la terapia avanza, quizá deseen revisar la posibilidad de disponer de períodos de  inactividad más extensos. 

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Hallar significado y propósito 
Algunas veces, la gente pierde su sentido de significado y propósito en el proceso migratorio. Separarse  de la familia o del trabajo y de roles que antes fueron importantes para ellos los hace sentir perdidos en  el nuevo entorno. En The Anxiety & Phobia Workbook [El libro de trabajo de la ansiedad y fobia] (2005),  Edmund J. Bourne propugna explorar temas de significado y propósito, en un esfuerzo por ayudar a los  pacientes a hallar recursos de espiritualidad disponibles o para volver a desarrollar un sentido de  propósito en sus vidas. En la TCC‐AC, esto puede usarse para ayudar a las personas a reconectarse con  valores espirituales o culturales que las orientarán hacia la resiliencia y la persistencia y también para  intentar por todos los medios que trabajen sobre sí mismos y sobre sus relaciones.   Al conectarse con estos valores, se puede ayudar al paciente a evaluar qué de lo que está haciendo es  consistente con los valores y qué le impide hacer más. A partir de este debate, tal vez sea posible  identificar habilidades que se puedan desarrollar, experimentos conductuales que se deben realizar o  pensamientos de subestima que se deben tratar mediante la reestructuración.  Estas son algunas de las preguntas que pueden iniciar este debate: 
• • •

¿Qué lo hace sentirse una persona plena?  ¿Cuáles son sus valores más importantes?  ¿Qué le gustaría lograr? 

 

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Bibliografía 
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Radloff, L. (1977). The CES‐D scale: A self‐report depression scale for research in the general population  [Escala CES‐D: Escala de la depresión con autoinforme para realizar investigaciones en la población en  general]. Applied Psychological Measurement, 1, 385–401.  Sanders Thompson, V.L., Bazile, A. y Akbar, M. (2004). African Americans’ perceptions of  psychotherapy and psychotherapists [Percepciones afro‐americanas de la psicoterapia y de los  psicoterapeutas]. Professional Psychology: Research and Practice, 35 (1), 19–26.   doi: 10.1037/0735‐7028.35.1.19  Statistics Canada (2001). The Latin American Community in Canada [La comunidad latinoamericana en  Canadá]. Disponible en: www.statcan.gc.ca/pub/89‐621‐x/89‐621‐x2007008‐eng.pdf   Statistics Canada (2006). Canada’s Ethnocultural Mosaic [Mosaico étnico‐cultural de Canadá].  Disponible en: www12.statcan.ca/census‐recensement/2006/as‐sa/97‐562/pdf/97‐562‐XIE2006001.pdf  Sue, S., Fujino, D., Hu, L., Takeuchi, D. y Zane, N. (1991). Community mental health services for ethnic  minority groups: A test of the cultural responsiveness hypothesis [Servicios de salud mental  comunitarios para grupos de minorías étnicas: Prueba de la hipótesis de la receptividad cultural].  Journal of Consulting and Clinical Psychology, 59 (4), 533–540.  Williams, C. y Garland, A. (2002). Identifying and challenging unhelpful thinking [Identificación y  cuestionamiento de pensamientos inconducentes]. Advances in Psychiatric Treatment, 8, 277–386.  Wood, P.S. y Mallinckrodt, B. (1990). Culturally sensitive assertiveness training for ethnic minority  pacientes [Capacitación en reafirmación personal teniendo en cuenta factores culturales para pacientes  de minorías étnicas]. Professional Psychology: Research and Practice, 21 (1), 5–11.  Wu, I. y Windle, C. (1980). Ethnic specificity in the relative minority use and staffing of community  mental health centers [Especificidad étnica en el uso y en la elección de personal de minorías relativas  de centros comunitarios de salud mental]. Community Mental Health Journal, 16, 156–168. 

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Apéndice I. Recursos para la psicoeducación 
Materiales de lectura 
Aisbett, B. (2003). Una guía para vencer la depresión. Panorama México.   Basañez, L. (2008). Y tus emociones, ¿qué dicen? México: Editorial Pax México.  Bilsker, D. y Paterson, R. Self‐Care Depression Program [Programa para la depresión tratada por el  propio paciente], 2da Ed.: Antidepressant Skills Workbook [Libro de trabajo sobre habilidades para  manejar la depresión]. Vancouver: Universidad Simon Fraser y B.C. Mental Health and Addiction  Services [Servicios para la Salud Mental y contra las Adicciones de Columbia Británica]. Disponible en:  www.comh.ca/publications/resources/asw/ SCDPAntidepressantSkills.pdf  Branden, N. (2005). El respeto hacia uno mismo: Cómo vencer el temor a la desaprobación de los demás,   el sentimiento de culpa y la inseguridad. México: Editorial Paidos.  Branden, N. (2005). Los seis pilares de la autoestima. México: Editorial Paidos.   Burns, D. (2001). Autoestima en 10 días: Diez pasos para vencer la depresión. México: Editorial Paidos.   Burns, D. (2005). Sentirse bien: Una nueva fórmula contra las depresiones. México: Editorial Paidos.   Canadian Mental Health Association [Asociación Canadiense de Salud Mental] (1999). All Together  Now: How Families are Affected by Depression and Manic Depression [Todos juntos ahora: Cómo afecta a  las familias la depresión y la enfermedad maníaco‐depresiva]. Disponible en: www.phac‐aspc.gc.ca/  mh‐sm/mhp‐psm/pdf/together.pdf  Centro para Adicciones y Salud Mental (2001) Solo(a) en Canadá: 21 maneras para ayudarlo(a) a sentirse  mejor. Disponible en:  www.camh.net/About_Addiction_Mental_Health/Mental_Health_Information/Alone_in_Canada/  alone_in_canada_spanish.pdf  Centro para Adicciones y Salud Mental (2004). Depression [Depresión]. (2004). Disponible en:  www.camh.net/About_Addiction_Mental_Health/Drug_and_Addiction_Information/  SP_depression_photonovella.pdf  Cury, A. (2009). El Maestro de las emociones. EE.UU.: Grupo Nelson.  Dyer, W. (2007). Vivir en equilibrio. Hay House.  Lara, M.A., Hubard, T.F. (2009). Despertando tu amor para recibir a tu bebé. Cómo prevenir la tristeza y la  depresión en el embarazo y después del parto. México: Editorial Pax México.   Leahy, R. (2010). Beat the Blues before They Beat You: How to Overcome Depression [Venza la tristeza  antes de que ella lo venza a usted: Cómo sobreponerse a la depresión]. EE.UU.: Hay House. 

 

TCC para individuos de origen latinoamericano en Canadá  |  61 

 

Lozano‐Vranich, B. y Petit, J. (2004). Las siete creencias: Una guía para ayudar a las latinas a reconocer y  superar la depresión. Canadá: Harper Collins.   Maxwell, A.J. (2009). Vive tu sueño. EE.UU.: Grupo Nelson.  Pilego, A. (2004). Cómo detectar y vencer la depresión en jóvenes. Selector.   Sorenson, M. (2006). Romper las cadenas de la baja autoestima. Wolf Publishing Company. 

Recursos en línea 
www.checkupfromtheneckup.ca: Sitio web destinado a generar mayor conciencia sobre trastornos   del estado de ánimo  www.facingus.org: Sitio web destinado a apoyar el bienestar de las personas que sufren trastornos   del estado de ánimo  www.mindyourmind.ca: Sitio web para la salud mental creado para jóvenes por jóvenes  www.moodgym.anu.edu.au: Programa de capacitación para aprender habilidades cognitivo‐ conductuales a fines de prevenir y de tratar la depresión  www.heretohelp.bc.ca/other‐languages: Sitio web para la salud mental que contiene recursos de  psicoeducación para pacientes en diversos idiomas, español incluido  www.rcpsych.ac.uk/mentalhealthinfo/translations/spanish/tccTCC.aspx: Sitio web del Royal College of  Psychiatrists [Real Colegio de Psiquiatras] que contiene recursos de psicoeducación para pacientes en  diversos idiomas, español incluido  www.cpaaronbeck.com: Este sitio web del Centro de Psicología Aaron Beck contiene información en  español para pacientes sobre terapia cognitivo‐conductual.  www.nimh.nih.gov/health/publications/espanol/depresion‐facil‐de‐leer/index.shtml: el sitio web del  National Institute of Mental Health [Instituto Nacional de Salud Mental) contiene recursos de  psicoeducación para pacientes en español. 

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Apéndice II. Herramientas para la intervención 
Hoja informativa 1—Comprensión del problema 
Esta es una guía que los terapeutas pueden usar con los pacientes, con el fin de refinar la  conceptualización del caso. Otra posibilidad es comenzar a emplearla en la sesión y que los pacientes la  terminen o la refinen entre las sesiones.  Problemas 
_______________________________________________________________________________________   _______________________________________________________________________________________   _______________________________________________________________________________________   _______________________________________________________________________________________  

Entorno: Cambios recientes/situaciones estresantes/acontecimientos del pasado: 
_______________________________________________________________________________________   _______________________________________________________________________________________   _______________________________________________________________________________________   _______________________________________________________________________________________  

Pensamientos: Cosas que se me pasan por la cabeza 
_______________________________________________________________________________________   _______________________________________________________________________________________   _______________________________________________________________________________________   _______________________________________________________________________________________  

Sentimientos: Emociones y reacciones físicas 
_______________________________________________________________________________________   _______________________________________________________________________________________   _______________________________________________________________________________________   _______________________________________________________________________________________  

Conductas: Cosas que hago o que no hago 
_______________________________________________________________________________________   _______________________________________________________________________________________   _______________________________________________________________________________________   _______________________________________________________________________________________  

 

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Hoja informativa 2—Lista de problemas 
Esta lista de problemas puede ayudarle a definir las áreas con dificultades en las que desearía centrar su  trabajo. Para cada elemento, dibuje un círculo en un número del 0 (sin dificultades) al 10 (lo peor que  pueda imaginar). Además, cada sección incluye espacios para que usted agregue otros problemas. 
Salud mental  Nervioso  Triste  Preocupado  Irritable  Alcohol u otras drogas  Problemas de sueño  Enojado        Factores sociales   Problemas familiares/de  relaciones  Problemas de dinero  Problemas de vivienda  escuela  Desempleo  Problemas con vecinos        Problemas médicos          0  0  0  0  1  1  1  1  2  2  2  2  3  3  3  3  4  4  4  4  5  5  5  5  6  6  6  6  7  7  7  7  8  8  8  8  9  9  9  9  10  10  10  10  0  0  0  0  0  1  1  1  1  1  2  2  2  2  2  3  3  3  3  3  4  4  4  4  4  5  5  5  5  5  6  6  6  6  6  7  7  7  7  7  8  8  8  8  8  9  9  9  9  9  10  10  10  10  10  0  0  1  1  1  2  2  2  3  3  3  4  4  4  5  5  5  6  6  6  7  7  7  8  8  8  9  9  9  10  10  10  0  1  2  3  4  5  6  7  8  9  10  0  0  0  0  0  0  0  0  0  0  1  1  1  1  1  1  1  1  1  1  2  2  2  2  2  2  2  2  2  2  3  3  3  3  3  3  3  3  3  3  4  4  4  4  4  4  4  4  4  4  5  5  5  5  5  5  5  5  5  5  6  6  6  6  6  6  6  6  6  6  7  7  7  7  7  7  7  7  7  7  8  8  8  8  8  8  8  8  8  8  9  9  9  9  9  9  9  9  9  9  10  10  10  10  10  10  10  10  10  10 

Problemas en el trabajo/la  0 

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Hoja informativa 3—Diario del estrés 
Al final de cada día, califique lo estresado que se sintió con una puntuación del 1 a 10, mediante la  siguiente escala.   0  Apenas  lo noté    1  2  3  Un poco  4  5  6  Medio  7  8  Muy  9  10  El mayor que  sentí 

Escriba algunas notas sobre por qué se sintió de ese modo en la casilla de la derecha. Tenga en cuenta  lo siguiente: 
• • • • • • •

¿Qué hizo empeorar su estrés?   ¿Qué lo mejoró?  ¿Qué le sucede a su cuerpo cuando está estresado?  ¿Qué clase de pensamientos le vinieron a la mente?  ¿Cómo actúa cuando está estresado?  ¿Qué notan los demás cuando usted está estresado?  ¿Qué aspectos de su vida se ven afectados por el estrés? ¿Qué aspectos no se ven afectados? 

Al final de la semana, revise la información que ha registrado con su terapeuta. 
Día  1  2  3  4  5  6  ¿Cuál fue el nivel de estrés  que tuvo hoy?  (0–10)  ¿Qué provocó que se sienta así? 

           

           

 

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Hoja informativa 4—Identificación de sentimientos 
Lleve un registro de aquellas situaciones en las que experimente reacciones emocionales o físicas  intensas y califique la intensidad de esa reacción mediante la escala provista.  Situación 1:  ¿Qué está sucediendo? 
_______________________________________________________________________________________  

¿Cuándo? 
_______________________________________________________________________________________  

¿Dónde?  
_______________________________________________________________________________________  

¿Quién está allí?  
_______________________________________________________________________________________  

  Emociones/sensaciones físicas:   Enojado         asustado          nervioso         irritado           cansado        agitado  Intensidad:  0  Apenas  lo noté      1  2  3  Un poco  4  5  6  Medio  7  8  Muy  9  10  El mayor que  sentí 

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Hoja informativa 5—Detección y exploración del diálogo interno 
Este ejercicio ayuda a los pacientes a realizar conexiones entre el diálogo interno y las creencias básicas.  Es un buen ejercicio para debatir sobre situaciones estresantes en una sesión. Poner a prueba la  creencia alternativa puede asignarse como tarea para el paciente.   
Situación:  ¿Qué está sucediendo? ¿Cuándo? ¿Dónde? ¿Quién está allí?    Sentimientos:   Físico y emocional  Califique la intensidad (escala 0–10)    Diálogo interno:  Pensamientos que le vienen a la mente    Creencias/Presunciones/Reglas:  ¿Qué dicen estos pensamientos sobre mí?  ¿Qué dicen estos pensamientos sobre otra gente?  ¿Qué dicen estos pensamientos sobre la forma en que el mundo funciona?    ¿Cuál es la prueba de que estas creencias/presunciones/reglas son verdaderas?    ¿Hay pruebas de que estas creencias/presunciones/reglas no son 100% verdaderas?    ¿Cuál es una creencia alternativa posible? ¿Qué sostiene esta creencia alternativa?    ¿Cómo puedo comprobar esta creencia alternativa? (plan de acción)   

 

 

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Hoja informativa 6—Registro de los pensamientos 
Es aconsejable que el terapeuta complete este ejercicio en una sesión, junto con el paciente, y que le  entregue un formulario modificado o una hoja de ejercicios con menos categorías/columnas para que el  paciente llene entre las sesiones. Por ejemplo, una hoja que registre solo la situación, los pensamientos  negativos y las enunciaciones contrarias que se desarrollaron o planificaron para uso futuro, sigue  siendo una buena base de debate para la sesión siguiente. Además, hay diversas aplicaciones de  registro de pensamientos con teléfonos móviles en la tienda de Apple, en la categoría Salud y  Bienestar, que incluyen: iCBT, eCBT Mood y Triple Column.   
Situación:  ¿Qué está sucediendo?  ¿Dónde está usted?  ¿Cuándo sucedió esto?  ¿Quién está con usted?      Pensamientos/Creencias    Pruebas para respaldar  estas creencias    Pruebas contra ese  pensamiento    Reafirmación positiva    Sentimientos después de  la reafirmación positiva  (escala 1–10)                           

 

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Registro de los pensamientos 
Situación:  ¿Qué sucedía en ese momento?  Pensamientos:  ¿Qué diálogo interno o  pensamientos negativos le  vinieron a la mente?          Enunciación contraria  positiva/más equilibrada: 

   

 

 

   

 

 

   

 

 

 

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Hoja informativa 7—El ciclo A‐B‐C 
Los sentimientos negativos pueden alimentarse de pensamientos y de conductas negativas o  inconducentes. Del mismo modo, los pensamientos y las conductas positivas pueden fomentar  sentimientos más positivos. Esta hoja informativa muestra las conexiones entre sus sentimientos o  afecto (A), sus conductas (B) y sus pensamientos o cogniciones (C). 

 

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Hoja informativa 8—Su experimento  
Para modificar conductas negativas o inconducentes, tal vez necesite experimentar nuevas conductas  gradualmente. Esta hoja informativa le ayudará a diseñar un experimento que le será útil para descubrir  qué sucede cuando intenta algo nuevo.   
Experimento  Problemas o malas  experiencias posibles    Estrategias para  ¿Qué sucedió?  superar esos problemas  Califique sus sentimientos  negativos:                             (1 – 10)  Apenas lo noté     El peor que sentí  Conducta nueva        Paso 1        Paso 2        Paso 3        Paso 4                 

 

 

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Hoja informativa 9—Programación del tiempo de inactividad 
Sugiera a los pacientes que programen actividades para el tiempo de inactividad y ayúdelos a trabajar  con las exigencias en conflicto que podrían ser un obstáculo.   
Tiempo de inactividad  Actividad de descanso  ... con 15 minutos/día      ... con 30 minutos/día    ... con 1 hora/día   

Actividad recreativa 

   

 

 

Actividad de relación 

   

 

 

   

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Hoja informativa 10—Pictogramas 
Es posible que el terapeuta desee suministrarle al paciente pictogramas relevantes para que los conserve  o colocarlos en cierto lugar para que el paciente sea más consciente de algo cuando está sucediendo.  Estos pictogramas se diseñaron como ayudas fáciles de entender para cada concepto. Sin embargo, el  paciente puede tener otras ideas para las representaciones que dan la idea de manera más clara.   El terapeuta debe ayudar a los pacientes a que den ejemplos de maneras en las que aplican distorsiones  o mitos en su vida. Se puede hacer una lista con estas distorsiones en la hoja informativa durante una  sesión o se las puede emplear como base para un ejercicio a realizar entre las sesiones. Cuando el  paciente se da cuenta de estos patrones de pensamiento negativos, es posible utilizar reestructuración  cognitiva para contrarrestarlos. Se puede generar un torbellino de ideas de las enunciaciones que  desafían estos pensamientos negativos en la sesión y registrarlas en la hoja informativa. Asimismo, los  pacientes pueden desarrollarlas entre las sesiones. 

 

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Generalizar excesivamente 
 

Magnificar y minimizar 

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Filtro mental 

Descalificar lo positivo 

 

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Pensamiento todo‐o‐nada 

Rotular o rotular incorrectamente 

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Razonamiento emocional 

Enunciaciones con "debería" 

 

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Precipitarse a sacar conclusiones/tener  pensamientos catastróficos 

Personalización   

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Personalización   

Personalización   

 

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Personalización   

 

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