Coma

COMA
Definitie: Conditie patologica in care bolnavul este inconstient, incapabil sa raspunda la stimuli externi si
interni sau sa interactioneze cu mediul inconjurator
Cauza:
× disfunctia bilaterala a emisferelor cerebrale
× leziuni ale sistemului reticular activator ascendent (RAA)
Importanta – intensivistii si personalul din terapie intensiva (in special) trebuie sa fie familiarizat cu rapida
evaluare a comei, sa actioneze eficient in situatii potential reversibile (coma hipoglicemica, criza de
epilepsie, coma anoxica) pana la sosirea neurologului in consult si stabilirea etiologiei.
Starea de constienta completa presupune 3 conditii: (AWAKENESS, AWARENESS, ALERTNESS)
1 stare de veghe (subiectul sa fie treaz)
1 stare de vigilenta (sa inteleaga starea personala si relatia cu mediul inconjurator, sa perceapa nevoi,
riscuri etc.)
1 orientat in timp si spatiu
! Cele 3 conditii variaza in intensitate si la subiectul normal
Subiectul RESPONSIV intruneste complet cele 3 conditii
STAREA DE IRESPONSIVITATE
º presupune slabirea in intensitate sau absenta completa a cel putin unei conditii din cele trei
enumerate
º bolnavul iresponsibil poate fi treaz (constient) dar incapabil sa raspunda verbal
× ex. bolnavul afazic (intruneste cele 3 conditii dar nu poate vorbi) – apare in AVC (accident
vascular cerebral)
× in psihiatrie “coma functionala”- bolnavul e complet constient dar este de fapt in afara
realitatii
DELIRUL este fluctatia intre starea de trezire si coma
Coma
¤ reprezinta starea de iresponsitivitate completa
¤ profunzimea comei e variabila in functie de raspunsul la stimuli verbali, durerosi (vezi scala GCS-
Glasgow Coma Scale)
Delirul, starea de letargie, stuporul sunt termeni cu semnificatie diferita pentru persoane diferite
Spectrul comei variaza de la bolnavul aparent treaz care raspunde la stimuli verbali la cei ce se trezesc la
stimuli durerosi; Coma se aprofundeaza cand exista numai raspuns motor la stimuli durerosi
Lipsa raspunsului motor la stimuli durerosi indica starea de coma profunda
Diagnostic:
Semne clinice care pot sugera cauza comei:
= Coma meningococica – Rush purpuric generalizat
= Fractura de baza de craniu – rinoree (cu lichid cefalo rahidian) + semnul fluturelui (cianoza in
ochelari)
= Intoxicatia cu Atropina/Scopolamina – midriaza bilaterala fixa areactiva
= Hemoragie subarahnoidiana/ meningita – redoarea (rigiditatea) coloanei cervicale
= Supradozare cu droguri (narcotice)- mioza bilaterala (pinpoint)
= Coma anoxica – crize convulsive
= AVC (infarct) pontin – bolnavul pare in coma (nu raspunde motor nici nu vorbeste), DAR globii
oculari se pot mobiliza pe verticala la comanda
Conduita terapeutica:
A. STABILIZAREA BOLNAVULUI – e prima masura si se refera la ABC-ul (Airway, Breath, Circulation)
resuscitarii cardiopulmonare (CPR)
1 controlul cailor aeriene (evacuam corpii straini, verificam patenta cailor aeriene; verificam frecventa si
existenta sau nu a respiratiei spontane)
1 IOT (intubatia orotraheala) e indicata cand:
1 bolnavul e dispneic
1 hipoventileaza
1 prezinta varsaturi incontrolabile
+ ! inainte de intubatie facem un examen neurologic sumar (nu mai mult de 60 sec pentru ca paralizia
indusa pentru IOT anuleaza un examen neurologic ulterior
+ IOT este precedata de ventilatie pe masca cu O2 1 00%
+ corset cervical daca suspicionam fractura coloanei cervicale
B. EVALUAREA CLINICA
Scurt istoric
× datele ideale sunt oferite de persoane ce cunosc bine bolnavul (traumatism, abuz de droguri, stari
febrile recente, boli cardiace, insuficienta de organe, crize convulsive)
× deseori datele sunt oferite de martori si sunt insuficiente
EXAMENUL NEUROLOGIC
Scop
♣ evalueaza profunzimea comei (Scorul G.C.S, acesta da indicatia de protezare ventilatorie)
♣ obtinerea de date de diagnostic
Scara GLASGOW - (G.C.S. – Glasgow Coma Scale)
TEST RASPUNS SCOR
Deschiderea
ochilor
Spontana
La comanda verbala
La stimuli durerosi
Nu raspunde
4
3
2
1
Raspuns
motor
Prezent la comenzi verbale
Localizarea stimulului dureros
Raspuns cu flexie la durere
Nu flecteaza la durere (rigiditate de decorticare)
Raspuns cu extensie la durere (rigiditate de decerebrare)
Nu raspunde
6
5
4
3
2
1
Raspuns
verbal
Orientat in conversatie
Dezorientat in conversatie
Cuvinte nepotrivite
Sunete neinteligibile Scor 3-15 puncte
5
4
3
2
1
Nu raspunde
Tratament:
º Teste de laborator
× Na
+
, K
+
,Ca
++
, Mg
++
,ureea (BUN), creatinina, AST, ALT, BT
× HLG, Coagulograma completa
× ex. urina (se cauta toxine)
º Punctia lombara numai daca suspicionam meningita
º Administrare de “coma – cockail” (G 10%, vit. B1, Naloxon) – se practica la toti comatosii cu etiologie
neprecizata
º In suspiciunea de supradozare cu benzodiazepine (Diazepam, Midozalam, etc.) administram
FLUMAZENIL (e antidot specific)
CT (Tomografia computerizata) se face la comele cu semne de focalizare (parestezii, paralizii, etc.)
º Antibioterapie – cand suspicionam meningita sau alte infectii
º In supradozarea de droguri/ ingestia de toxine: lavaj gastric + carbune activat (50-100mg)
! Flumazenilul e contraindicat cand suspicionam intoxicatia cu inhibitori MAO (ex. Amitriptilina) pentru ca
exista riscul convulsiilor
Conduita terapeutica:
Daca IOT (protezarea ventilatorie) e absolut necesara, avem numai 60 sec (inaintea sedarii/curarizarii) sa
evaluam 4 variabile neurologice esentiale:
♣ miscarile spontane (≅ 15 secunde)
♣ reflexul pupilar (-15 secunde)
♣ motilitatea oculara (15 secunde)
♣ raspunsul motor (15 secunde)
! NB. Reflexele osteotendinoase (cu ciocanelul) nu sunt necesare
Masuri specifice:
¤ Tromboza arterei bazilare (poligonul Willis) (mortalitate mare 15-45%)
Clinic: vedere dubla apoi ataxie, miscari necoordonate, tetrapareza apoi brusc bolnavul intra in coma si
necesita intubatie (IOT)
¤ Incidentul poate apare si in timpul cateterismului cardiac
Diagnosticul de certitudine – ex. CT creeer
Tratament: - Scop recanalizarea arterei trombozate
¤ Tromboliza
1 intravenoasa
1 intraarteriala (mecanica/ sau cu urokinaza)
Crizele convulsive induc coma in 2 moduri:
♣ coma se instaleaza prima dupa un ictus scurt si convulsii generalizate
♣ convulsiile generalizate si frecvente decompenseaza bolnavul apoi se instaleaza coma (ex. starea
de epilepsie)
Convulsii generalizate (like epilepsia) sunt definite ca:
♣ convulsii continui cu durata > 5 minute
♣ sau/ si doua sau mai multe convulsii generalizate mai putin ample cu recuperare incompleta intre
crize, a starii de constienta
Cauze:
o tratament antiepileptic intrerupt
o abuz/ sevrajul de alcool
o intoxicatie cu droguri
o AVC, stopul cardiac, tumori cardiace
Crizele convulsive pot produce:
ø acidoza respiratorie
ø rabdomializa si mioglobinurie
ø aspiratie si edem pulmonar
ø luxatie de umar
ø fracturi de coaste
ø aritmii cardiace
Tratament:
! IOT si paralizia (curarizarea) se evita pe cat posibil
♦ se incearca stabilizarea, accesul venos, probe biologice
♦ se administreaza empiric G 10%+Vit B1
♦ Anticonvulsivante
1 LORAZEPAM i.v. (prima alegere) 2 mg/ 3 minute pana la maximum 8 mg
1 DIAZEPAM (alternativa)
1 FOSFENITOINA (20 mg/kgc pana l150 mg/min i.v.) este drog de linia a 2-a. FENITOINA
este aleternativ
1 Droguri de linia a 3-a (Midazolam)
PRESIUNE INTRACRANIANA CRESCUTA (in AVC)
1 exista riscul hernierii cerebrale si stopul cardiac
1 se ridica capul la 30-45
0
C
1 bolnavul intubat se hiperventileaza pana paCO2 ajunge la 25 mmHg
1 manitol 0,25 mg/kg la fiecare 4-6 ore
1 corticosteroizii (hemisuccinat de cortizon) util in tumori/ abces cerebral
Cauze specifice:
STOPUL CARDIAC
º inducerea hipotermiei postresuscitare dupa F.V(fibrilatia ventriculara) amelioreaza prognosticul
neurologic
º racirea corpului la 32-34
0
C pentru 12-24 ore, cand ritmul initial (de stop cardiac) a fost F.V.
(fibrilatie ventriculara) are beneficiu terapeutic evident pentru protectia cerebrala
COMA METABOLICA
INTOXICATII (supradozare de alcool, narcotice, sedative sau combinatii – induc depresie cardiorespiratorie
cu mortalitate crescuta)
Masuri terapeutice:
• intubatia rapida si protezarea ventilatorie
• controlul hemodinamicii
• lavajul gastric este eficient daca au trecut mai putin de 4 ore de la ingestie (exceptie o fac salicilatii –
ex. aspirina cand termenul este de 10 ore)
Lavajul gastric – masuri de precautie
´ sonda de intubatie sa aiba balonas
´ bolnavul plasat in decubit lateral stang si Tredelenburg (cu capul in jos)
´ lavajul se face pana la limpezirea lichidului de lavaj
´ dupa lavaj se administreaza carbune activat 10 g/ in 30-50 ml pe sonda gastrica
Dupa lavaj:
1 se administreaza laxative
1 diuretice
1 dializa
1 hemoperfuzia pe carbune activat
COMA HIPOGLICEMICA
¤ simptomatologia se instaleaza la glicemie <45 mg/dl
Clinic - ameteala, transpiratii reci coma
- uneori apar semne neurologice de focalizare (ca in accidentul vascular cerebral)
Cauze:
+ diabetul necontrolat
+ alcoolismul
+ insuficienta hepatica/ renala
! Coma hipoglicemica prelungita induce leziuni si chiar moarte cerebrala
Tratament:
× 50 ml G 50% i.v
× alternativa 250 ml G 10% + ulterior G 5%
× vit. B 1 100 mg se administreaza inaintea glucozei la alcoolici
COMA DIABETICA CETOTICA
! bolnavul este profund deshidratat mult timp bolnavul este treaz (coma vigila)
Masuri terapeutice
1. repletia volemica (pierderea este de aprox. 7 l)
2. normalizarea electrolitilor si controlul in special al K
+

3. controlul echilibrului acido bazic (NaHCO3)
4. Insulina 4-6 ui/ora functie de glicemie
5. refacerea rezervelor energetice (glucoza + insulina)
6. se cauta cauza (de regula la diabetic este infectia)
STATUSUL VEGETATIV
10-12% din comatosi ajung in acest status
Coma profunda – bolnavul are ochii inchisi, nu raspunde la durere
Status vegetativ:
♣ bolnavii pot deschide ochii spontan si pot avea miscari discrete
♣ nu exista semne de trezire, nu interactioneaza cu mediul inconjurator sau la stimuli externi
♣ nu sunt semne de intelegere a limbajului
♣ sistemul nervos autonom (vegetativ) si hipotalamusul permit o supravietuire lunga daca nursing-ul e
adecvat
Statusul vegetativ persistent SVP (daca SV persista mai mult de 1 luna)
Statusul vegetativ permanent (daca SV persista mai mult de 1 an)
Prognostic: Cel putin 50% din bolnavii cu SV (status vegetativ) posttraumatic devin aparent constienti dupa
1 an (15% la nontraumatici)
Prognostic nefavorabil
– absenta reflexelor pupilare dupa 24 ore
– nereactionarea la stimuli durerosi dupa 72 ore
– absenta miscarilor globilor oculari dupa 7 zile
– absenta raspunsului motor la stimulii durerosi dupa 72 ore