Cosmetic Dentistry 1-2010

Published on January 2017 | Categories: Documents | Downloads: 45 | Comments: 0 | Views: 616
of 44
Download PDF   Embed   Report

Comments

Content


%1/270'(47/75'Ķ'#
/CVGTKCNRGPVTWTGUVCWTàTKEWECNKVàķKGUVGVKEGFGQUGDKVG
º Doí paőí símpíí
º SLraLurí ía feí ca őí ceíe naLuraíe
º RezuíLaLe sLraíucíLe
º Deasemena dísponíbíí în nuanķeíe gíngíeí
\0C0 0mbH · P.0. Box 767 · 27457 Cuxhaven · 0ermanía · Teí. +49 (0) 472T 7T9-0 · Fax +49 (0) 472T 7T9-T40 · www.voco.com
RO_CosmDentRO_0210_Amaris_210x297.indd 1 smDentRO_0210_Amaris_210x297.i RO_C nd nddd 11 09.03.2010 12:23:07 Uhr 09.03. 3:07 Uh Uhrr
cosmetic
dentistry beauty & science
_
Anul III • Număr 1 • Aprilie 2010
_practic
Reabilitarea protetică maxilară totală prin implant
prin utilizarea protezelor fxe CAD/CAM
_specialitate
Faţete estetice funcţionale la
pacienţii cu disfuncţii habituale?
_articolul expertului
Chirurgia parodontală cosmetică: augmentarea
crestei de ţesut moale (Partea I)
Revista ofcială a Societăţii de Stomatologie Estetică din România
Revista este creditată EMC de către CMDR
Ediţia în limba română
*congresul este creditat cu 24 puncte EMC
Anschnitt DIN A4 23.03.2010 15:37 Uhr Seite 1
O nouă soluţie viabilă în stomatologie
Aflaţi de ce noul A-dec 300 este o alegere bună pentru cabinetul dumneavoastră!
Contactaţi distribuitorul autorizat A-dec sau vizitaţi www.a-dec300.com
dentistry 1 2010 01
editorial _ Cosmetic Dentistry
Stau să mă gândesc dacă sunt asemănări între ceea ce mi-am imaginat eu şi colegii mei de
generaţie pe perioada studiilor precum şi de-a lungul întregului traseu iniţiatic în meserie şi ceea ce
percepem acum, în viaţa reală, la peste 10 ani de la momentul în care am intrat pentru prima dată în
contact cu un pacient. Eram încă studenţi, îmi amintesc cum teama încerca să ne alunge încrederea
de sine, informaţiile recent primite ne roiau deasupra capului neştiind pe care să o extragem pentru
primul pas... Eram derutaţi dar optimişti, ne vedeam după 10 ani, buni clinicieni, lideri de opinie
reprezentativi pe plan internaţional, reprezentanţi ai unei naţiuni care a dat omenirii, de-a lungul
timpului, personalităţi în numeroase domenii, inclusiv cel medical...
Timpul a trecut, noi am încercat să ajungem unde ne-am propus... o parte din noi au schimbat
cotidianul mioritic, lipsit de bun simt şi plin de praf, cu seriozitatea rece lipsită de sentimente
ale anumitor regiuni europene, alţii au ales zone mai calde, unde pensionarii englezi mergeau la
plaja şi îşi făceau un „upgrade” de dantură în şapte zile. Firesc, au fost şi câţiva apropiaţi care
au renunţat şi la patriotism şi la meserie, s-au reproflat şi sunt manageri de succes (sau nu) în
diverse multinaţionale... Şi mai suntem noi, cei care am reuşit să ne imunizăm la praful mioritic
sus menţionat acompaniat de claxoane şi derapaje de limbaj ale unui număr alarmant de mare de
concetăţeni, şi am decis să ne continuăm drumul început, să devenim buni clinicieni, poate chiar
lideri de opinie pe plan internaţional... De ce nu?
Mă cuprinde tristetea de câte ori particip la un congres serios de specialitate... Niciodată nu am
avut onoarea să văd în lista de lectori un medic stomatolog român. Practicant în Romania. De fecare
dată orgoliul meu patriotic a fost atins... Şi recent am realizat că mai bine îmi pierd patriotismul în
favoarea performanţei. O persoană foarte apropiată, cu o mare experienţă de viaţă, precum şi cu
o vastă experienţă profesională în afara graniţelor ţării, mi-a spus că m-am maturizat. Este oare
patriotismul incompatibil cu performanţa în cazul nostru?
Ce am păstrat în prezent din imaginea proiectată înainte de absolvirea universităţii? Voi lăsa pe
fecare din cei care citesc aceste rânduri să facă propriul exerciţiu de memorie...
În ceea ce mă priveşte, am păstrat optimismul... Sunt sigur ca voi întâlni, nu peste mult timp,
colegi români lideri de opinie, lectori la congrese internaţionale. Până atunci, mă voi bucura ori de
câte ori voi avea ocazia să discut cu aceşti colegi, indiferent de generaţie, care pun calitatea actului
medical fără compromisuri pe primul loc. Şi nu sunt puţini! O parte din ei vor reveni la congresul de
stomatologie estetică din mai... Pentru o stomatologie mai bună!
Doresc să dedic acest editorial primului medic care mi-a oferit şansa să văd în practică
stomatologia de calitate, încă de pe vremea primilor ani de studenţie, şi care, din păcate, nu se mai
afă printre noi.
In memoriam Dr. Christos Salomidis. RIP.
Dr. Alecsandru Ionescu
Director Evenimente SSER
Patriotism vs. Performanţă.
Dr. Alecsandru Ionescu -
Director Evenimente
SSER
02 dentistry 1 2010
cuprins _ Cosmetic Dentistry
| Articolul expertului
_Dr. David L. Hoexter, SUA
Chirurgia parodontală cosmetică: augmentarea
crestei de ţesut moale (Partea I)
18
| Practic
_Hans Geiselhöringer & Dr. Stefan Holst, Germania
_Dr. Neo Tee-Khin, Dr. Ansgar C. Cheng, Dr. Helena Lee &
Ben Lim, Singapore
Siguranţa şi fabilitatea
tehnologiei CAD/CAM
30
| Despre redacţie
Despre redacţie
Cerinţe redacţionale
40
_Dr. Ajay Kakar, India
Întreţinerea dinţilor afectaţi parodontal
prin montarea de atele directe
– materiale şi opţiuni uzuale
22
| Nota editorului
_Dr. Alecsandru Ionescu
Performanţă vs. Patriotism 01
Faţete estetice funcţionale la
pacienţii cu disfuncţii habituale?
| Specialitate
_Prof. Martin Jorgens, Germania
04
_Dr. Sushil Koirala, Nepal
Stomatologia cosmetică minimal invazivă
- Concept şi protocol de tratament
Curs practic VOCO susţinut de un lider
de opinie din Germania
10
16
Reabilitarea protetică maxilară
totală prin implant prin utilizarea
protezelor fxe CAD/CAM
35
| Exclusiv
Al VII-lea Congres Internaţional
de Estetică Dentară
Centrul de Conferinţe din Incinta
JW Marriott Bucharest Grand Hotel
www.sser.ro
SSER · Str. Dr. Leonte · Nr. 8 · Sector 5 Bucureşti · România ·
Telefon: 021 317 58 64
Email: [email protected], Web: www.sser.ro
Info
Prezentări Hands-on
6-8 mai 2010 Bucureşti, România
VINERI 7 MAI
Artistic Smile Design: Modificări faciale
prin protezare provizorie.
Dr. Elliot Mechanic
Curs Teoretic şi practic - 8 Credite EMC
SÂMBĂTĂ 8 MAI
Restaurări directe pe dinţii frontali.
Dr. Gregory Brambilla
Curs Teoretic şi practic - 8 Credite EMC
Detalii suplimentare în broşura de congres.
Taxa de participare la congres:
Pachet Grup** 350 lei/medic
Pachet Congres
Membru SSER/UNAS/AMSPPR*
Nemembru
Până la 17.04.10 După 17.04.10
450 lei
550 lei
550 lei
650 lei
Participanţii la Pachet Congres şi Pachet Grup beneficiază de acces la programele
şi evenimentele din toate zilele de congres, inclusiv la Congress Party.
Taxa de participare se poate achita:
din Str. Dr. Leonte Nr. 8, Bucureşti sau la lialele SSER din
Cluj, Timişoara şi Iaşi.
La sediile SSER
* - preţ subvenţionat
Medici pensionari* 200 lei 200 lei
* * - este valabil numai pentru grupuri de cel puţin 10 medici.
în contul SSER: RO79 BPOS 8100 2708 198R OL01, Banc Post
Sucursala Coşbuc.
Transfer bancar/mandat poştal
4 dentistry 1 2010
specialitate_ Cosmetic Dentistry
În prezent, pe piaţă sunt disponibile mai
multe opţiuni pentru realizarea faţetelor care
nu necesită preparaţie. Acestea s-au dovedit a f
instrumente efciente şi excelente pentru mar-
ketingul din cabinetul stomatologic specializat
în estetica dentară. Aceste tipuri de faţete însă,
nu pot f aplicate la pacienţii care necesită cu-
lori sau forme particulare sau la cei care prezin-
tă disfuncţii habituale. Pentru astfel de pacienţi,
preparaţiile standardizate a faţetelor sunt, în
general, excluse.
În astfel de cazuri pentru preparaţia faţetelor
este indispensabilă analiza funcţională extinsă
pentru a facilita obţinerea ocluziei armonioase
şi, mai important, a unei articulaţii netede. Sco-
pul fecărei faţete este acela de a obţine aspectul
sănătos, estetic şi longevitatea faţetelor, redu-
când riscul apariţiei fracturilor.
Examinarea clinică exactă şi documentarea
parametrilor funcţionali de bază sunt esenţiale
pentru a identifca locurile unde există sau unde
s-ar putea produce supraîncărcarea. Instrumen-
tele moderne de diagnostic, cum ar f CADIX şi
Freecorder, oferă posibilitatea efectuării unei
analize funcţionale amănunţite şi sunt extrem
de utile. Articulatorul este programat în funcţie
de articulaţia pacientului şi permite tehnicia-
nului dentar să reproducă suprafeţele ocluzale
funcţionale corespunzător dentiţiei naturale.
Poate f evitată apariţia afecţiunilor funcţionale
ce rezultă în urma unui tratament protetic de-
zechilibrat şi a disfuncţionalităţii.
Articulaţia netedă ar trebui obţinută în regi-
unea molară unde obturaţiile vechi, inlay-urile/
onlay-urile sau coroanele pot duce la apariţia
malocluziei sau pot genera parafuncţii. Dacă
este necesar, măselele de minte existente ar tre-
bui extrase şi ar trebui utilizate pretratamente
ortodontice pentru corectarea malfuncţiilor
existente. În plus, prin tehnicile ortodontice
preprotetice, pentru preparaţia planifcată, este
posibilă îndepărtarea unei cantităţi minore de
material.
_Prezentare de caz
Următorul studiu demonstrează interacţia
dintre estetică şi funcţie în cazul preparaţiei fa-
ţetelor la un pacient ce prezenta disfuncţii ha-
bituale severe. De asemenea, pacientul prezenta
şi deteriorare severă a dinţilor anteriori superiori
datorită mişcărilor de lateralitate.
Cazul a fost documentat conform protocoa-
lelor Societăţii Europene de Stomatologie Cos-
metică (ESCD - European Society for Cosmetic
Dentistry) ca cerinţă pentru obţinerea certifcării
de către ECSD ca şi specialist în Stomatologie
Estetică (aceste protocoale sunt disponibile la
Autor_Prof. Martin Jorgens, Germania
Faţete estetice funcţionale la
pacienţii cu disfuncţii habituale?
Fig. 1-3_Situaţia iniţială cu disfuncţii
habituale pronunţate.
dentistry 1 2010 5
specialitate _ Cosmetic Dentistry
autor, la cerere). O parte absolut necesară a do-
cumentaţiei este utilizarea setărilor identice ale
camerei fotografce pentru toate fotografile ce
trebuiesc făcute înainte şi după reconstrucţie.
În plus faţă de corectarea deteriorării, pentru
pacient era în deosebi de important următoarele
aspecte: longevitatea restaurării, posibilitatea
de a alege forma şi culoarea faţetelor, utilizarea
ceramicii integrale, preparaţia minim invazivă
şi aspectul estetic armonios. În plus, pacientul
dorea o optimizare pur cosmetică la nivelul in-
cisivului central inferior cu o uşoară conturare
şi, dacă era necesar, o albire BRITESMILE după
aplicarea faţetelor superioare.
Mai întâi, au fost realizate wax-up-uri func-
ţionale estetice pentru şase dinţi superiori în
scopul facilitării comunicării optime între pa-
cient şi tehnicianul dentar, la fecare stadiu al
preparaţiei faţetelor. Din istoricul pacientului
am afat că cei patru premolari au fost extraşi la
vârsta copilăriei şi extracţiile au fost urmate de
un tratament ortodontic. De-a lungul anilor, toţi
dinţii au fost trataţi conservator şi măselele de
minte au fost bine ajustate. Toţi dinţii premolari
şi molari superiori şi inferiori au fost trataţi cu
coroane integral ceramice pe suport de zirconiu.
Pacientul nu dorea o refacere completă cu redu-
cerea ocluziei. Astfel, ne-am concentrat pe obţi-
nerea faţetelor cu design perfect şi fără fracturi
pentru incisivii mandibulari centrali. Astfel, toţi
factorii interferenţi trebuiau minimizaţi.
Conturarea estetică a incisivilor centrali in-
feriori duce la obţinerea unui aspect general
armonios. În plus, una din principalele cauze
pentru fracturarea faţetelor poate f eliminată:
pacienţii cu mobilitate mandibulară extremă
sunt capabili să efectueze mişcări de protruzie
şi lateralitate în zone extreme, deseori cu mult
peste rebordul maxilar. Fracturarea şi deteriora-
rea unei faţete nu este cauzată doar de mişcarea
spre înainte. Problemele apar adesea în timpul
mişcărilor mandibulei spre înapoi atunci când
dinţii culisează înapoi în retruzie şi se înţepe-
nesc şi, datorită forţelor extreme, se poate pro-
duce fracturarea faţetei. Retruziile extreme pot
f reproduse în articulator numai după ce teh-
nicianul înregistrează situaţia ocluzală în acea
poziţie. Dacă tehnicianul ia în considerare numai
mişcările standard ale mandibulei, acesta nu va
putea ajunge în regiunile extreme ale disfuncţiei
habituale existente.
Ajustări ale articulării orientate către pacient
Reference SL
SKN 3 MM 5 MM 10 MM TKN 3 MM 5 MM 10 MM
R INSERT BLUE BLUE BLUE R INSERT WHITE WHITE WHITE
R ANGLE 51 53 - R ANGLE 6 6 6
L INSERT BLACK BLACK BLUE L INSERT WHITE WHITE WHITE
L ANGLE 41 47 - L ANGLE 12 8 5
SEQUENTIAL PROTRUSIVE LATERAL RIGHT LATERAL LEFT
INSERT ORANGE ORANGE ORANGE
DISTANŢA STANDARD 200 MM, CALCULATĂ LA 110 MM
CADIAX COMPACT 2.46 COPYRIGHT 1999-2005 GAMMA GMBH, KLOSTERNEUBURG, AUSTRIA,
WWW.GAMMADENTAL.COM, LICENŢĂ 1736DCCPS
Fig. 5_Preparaţia fără corectare
gingivală.
Fig. 5_Alungirea coroanei.
Fig. 6_Preparaţia.
Fig. 7_Preparaţia fnală.
Fig. 8_Demonstrarea şanţutui
gingival cu ajutorul diodei laser.
Fig. 9_Lucrări provizorii conforme cu
wax-up-ul.
6 dentistry 1 2010
specialitate_ Cosmetic Dentistry
La astfel de pacienţi, scopul conturării ar
trebui să fe îndepărtarea tuturor suprafeţelor
care nu sunt netede şi care ar putea duce la dis-
funcţia mişcărilor de protruzie sau retruzie ale
mandibulei. Aceasta trebuie realizată înaintea
preparării iniţiale a faţetei. Toate mişcările posi-
bile ale mandibulei în suprafeţele palatinale ale
maxilarului şi peste marginea incizală trebuie să
fe marcate cu exactitate.
În special pacienţii cu supraocluzie verticală
şi înghesuire dentară anterioară sunt predispuşi
spre a avea fracturi ale faţetelor. În aceste ca-
zuri, pre-tratamentul ortodontic este adesea
esenţial, dar este refuzat de către mulţi pacienţi.
Dacă este cazul, toate marginile trebuie netezite
şi rotunjite, astfel ca faţetele realizate ulterior să
poată rezista.
A fost realizată o analiză funcţională şi do-
cumentarea ulterioară. Wax-up-ul a demonstrat
că, pentru îndepărtarea restaurărilor compo-
zite vestibulare vechi şi pentru confecţionarea
optimă a faţetei, era nevoie de realizarea unei
preparaţii pentru obţinerea unui rezultat estetic.
Principala preocupare în acest caz era de a iden-
tifca posibilităţile de design static de bază care
puteau f obţinute.
Datorită supraocluziei verticale evidente de
3 mm, primul pas a fost de a scurta sufcient
dinţii maxilari. Aceasta crează forţe de presiune
statică semnifcativ mai mici la nivelul faţetei
care este, astfel, mai scurtă în comparaţie cu cea
de la nivelul faţetelor cu lungime normală sau
mai mare. Astfel, chiar şi în cazul disfuncţiilor
habituale, la nivelul faţetei se poate obţine o mai
bună distribuţie a forţelor.
Pentru a obţine un rezultat estetic optim,
alungirea coroanei a fost realizată în timpul pre-
paraţiei utilizând sistemul cu diodă laser ELEXXI-
ON. Pe de o parte, pot f echilibrate discrepanţele
de lungime dintre dinţii individuali, iar pe de altă
parte, poate f obţinută alungirea generală a co-
roanelor clinice tuturor dinţilor anteriori pentru
a crea un zâmbet armonios. Aceste măsuri pot
f relizate întotdeauna în siguranţă atunci când
există o cantitate sufcientă de gingie ataşată şi
excizia cu relocaţia ulterioară a marginii prepa-
raţiei asigură o lăţime biologică sufcientă.
În acest caz, un defect mezio-proximal proe-
minent al regiunii cervicale a dintelui 11 a dus la
dizarmonie în ceea ce priveşte lungimea dinte-
lui 21. Acest dinte părea a avea aceeaşi lungime
după corectarea cu laser şi a fost preparat cu
Fig. 10_Faţetele pe model.
Fig. 11_Albirea.
Fig. 12&13a-d_Ghidaj incizal
armonios.
Fig. 14_Situaţia postoperatorie -
imagini din mai multe unghiuri.
dentistry 1 2010 7
specialitate _ Cosmetic Dentistry
precizie. Pentru indexare, marginea preparaţiei
a fost expusă prin invazie minimală, utilizând
dioda laser.
În timpul preparţiei lucrărilor provizorii, tre-
buia asigurat faptul că acestea puteau susţine
vindecarea gingiei după excizie printr-o con-
vexitate anatomică optimă. Noul contur extern
creat în wax-up trebuie luat în considerare şi,
împreună cu cheia din silicon, poate servi drept
model pentru noul contur şi pentru grosimea
lucrărilor provizorii. Prin această tehnică pot f
obţinute rezultate excelente în ceea ce priveşte
vindecarea, rezultate care crează condiţii opti-
me pentru cimentare. Fotografile realizate din
toate unghiurile facilitează compararea cu situ-
aţia iniţială şi îl ajută pe tehnician la realizarea
faţetelor. Cu cât fotografile sunt mai extinse şi
mai exacte, cu atât faţetele pot f preparate mai
precis şi mai frumos.
În acest punct, ce paramentrii pot f utilizaţi
la pacienţii cu disfuncţii habituale? Mai întâi,
datele pentru designul static al faţetei mai sus
menţionate ua jucat un rol semnifcativ. Mişca-
rea de protruzie şi de lateralitate poate f com-
pensată cu uşurinţă atunci când unghiul de ghi-
daj incizal sagital este nivelat. Suprafeţele func-
ţionale optime pot f create prin ajustări fne.
Astfel, rezultatul tratamentului nu reprezintă
numai o alterare uşoară a relaţiei supraoculzie
verticală – spaţiu de incluzie sagitală, ci repre-
zintă şi o ajustare fnă a ghidajului patologic
anterior şi lateral.
Mai mult, selecţia şi calitatea ceramicii pen-
tru faţete joacă un rol important. Ar trebui pre-
ferate ceramicile care sunt mai elastice şi mai
rezistente la abraziune. În acest caz, echipa
noastră a decis utilizarea următoarei combinaţii:
iniţial a fost aplicată combinaţia Ao+Pressbody
urmată de aplicarea mai multor straturi de Au-
thentic. După ce forma faţetelor a fost modelată,
acestea au fost presate şi îmbrăcate. Rezultatul
perfect a fost obţinut după patru arderi. Durabi-
litatea faţetelor reprezintă un avantaj important
al acestei tehnici de stratifcare.
Noi am fost capabili de a îndeplini cerinţele
estetice şi funcţionale ale pacientului prin try-
in. Pacientul a fost foarte mulţumit şi a aprobat
imediat zâmbetul său îmbunătăţit. I-a fost dată
o gutieră nocturnă pentru a preveni apariţia pro-
blemelor cauzate de bruxism. În opinia noastră,
gutiera nocturnă ar trebui folosită mereu după
terminarea lucrărilor de restaurare în cazurile cu
disfuncţii habituale pentru a proteja faţetele.
_Concluzii
Compararea directă a situaţiilor preopertorii
şi postoperatorii demonstrează situaţia nouă,
fără tensiuni a dinţilor anteriori superiori, ceea
ce reprezintă scopul ce trebuie atins în cazul pa-
cienţilor cu disfuncţii habituale. Este recoman-
dată planifcarea exactă şi alegerea cu atenţie
a tipului faţetelor – cu preparaţie sau fără pre-
paraţie.
Prof. Martin Jörgens
DentalSpecialists
Kaiserswerther Markt 25
40489 Düsseldorf – Kaiserswerth, Germania
www.dentalspecialists.de
Maistru tehnician dentar Olaf van Iperen
Siebengebirgsblick 12
53343 Bonn – Wachtberg, Germania
www.vaniperen.de
Trebuie să recunosc că, nu de puţine ori, am încercat să îmi imaginez un material de amprentă
care să îndeplinească mai multe criterii simultan: utilizare facilă în aproape toate situaţiile clin-
ice, uşor de manipulat şi dozat, cu multiple consistenţe compatibile şi chiar cu culori simpati-
ce, cu adaptare impecabilă şi raport calitate/preţ favorabil... Mi-am dorit un singur material de
amprentă în cabinet, indiferent de cazul clinic. Am ajuns într-un fnal la Take 1 Advanced. Sau,
mai bine zis, Take 1 Advanced a ajuns într-un fnal la mine. L-am testat: singurul aspect pe care
Take 1 Advanced nu îl permite, indiferent de nivelul de expertiză al clinicianului, este o ampren-
tare defcitară! Nu vreau ca acest testimonial să pară părtinitor, însă Take 1 Advanced chiar
merită încercat... pentru o stomatologie mai „bună”! Singurul risc este să vă placă prea mult.

Dr. Alecsandru Ionescu
10 dentistry 1 2010
specialitate_ Cosmetic Dentistry
Mediatizarea intensă
şi disponibilitatea
informaţiilor pe
paginile web a
condus la creşte-
rea conştien-
tizării publicului
şi la creşterea
aşteptărilor es-
tetice, dorinţelor
şi exigenţelor
pa-cienţilor. În
ziua de astăzi,
surâsul strălucitor,
sănătos şi impresio-
nant nu este accesibil
numai persoanelor bo-
gate sau faimoase, astfel
medicii practicieni sunt forţaţi
să includă diferite modalităţi de
tratament estetic în rutina zilnică pentru
a face faţă exigenţelor din ce în ce mai mari.
Modalităţile de tratament ale oricărui ser-
viciu de îngrijire medicală au ca obiectiv sta-
bilirea stării de sănătate şi conservarea orga-
nismului uman, cu toate funcţiile lui naturale
şi calităţile estetice. Conceptul de tratament
minimal invaziv (MI) a fost introdus pentru pri-
ma dată în domeniul medical şi a fost adaptat
pentru stomatologie în prima parte a anilor
'70, odată cu utlizarea fuorurii de diamino-
argint.
1
Aceasta a fost urmată de progresele
referitoare la restaurările răşinice preventive
(PRR - preventive resin restaurations)
2
din anii
'80 şi la tratamentul restaurator atraumatic
(ART – atraumatic restorative treatment)
3
şi
la Carisolv în anii '90.
4
Componentele majore
ale stomatologiei MI sunt evaluarea riscului
bolii cu punerea accentului pe detecţia tim-
purie şi prevenţie; reminelarizarea externă şi
internă; utilizarea unei game largi de restaurări,
materiale dentare şi echipamente biocompati-
bile; intervenţia chirurgicală numai când este
necesară şi numai după ce boala existentă este
ţinută sub control.
5-11

Protocoalele actuale pentru tratamentele
de bază şi abordările din stomatologia MI sunt
abraziunea cu aer, tratamentul cu laser sau
sonoabraziunea pentru a face posibil accesul
către cavităţi şi pentru a excava ţesutul dentar
carios prin îndepărtarea selectivă a cariilor sau
tratament cu laser;
12,13
restaurarea cavităţii prin
utilizarea ART, PRR sau restaurării tip sandwich;
utilizarea sistemelor de administrare a anes-
tezicelor locale controlate prin computer
14
cu
accent mai degrabă pe repararea unei restaurări
deteriorate decât pe înlocuirea acesteia
15
. Până
acum, stomatologia MI s-a concentrat numai
pe probleme legate de cariile dentare şi nu a
fost adoptată şi în alte domenii ale stomatolo-
giei. Dr. Miles Markley, unul dintre cei mai mari
lideri în stomatologia preventivă, susţine faptul
că pierderea chiar şi a unei părţi din dintele
uman trebuie considerată a f o leziune severă
şi că obiectivul stomatologiei este de a conserva
structura sănătoasă şi naturală a dintelui. Cu-
vintele lui au o mai mare relevanţă în ziua de
astăzi în cabinetele de stomatologie estetică, în
care exigenţele pentru procedurile cosmetice au
crescut rapid. Datorită tendinţelor tratamen-
telor direcţionate spre protocoale din ce în ce
mai invazive, în fecare an sunt preparaţi agresiv
milioane de dinţi sănătoşi în numele refacereii
surâsului şi tehnicilor ortodontice instant, ne-
glijând sănătatea pe termen lung, funcţia şi es-
tetica ţesuturilor orale.
_Necesitatea unui nou concept
Pentru stomatologia estetică contemporană
sunt necesare concepte bine cercetate şi proto-
coale de tratament care conferă abordări simple,
detaliate, prietenoase pentru pacient şi mini-
mal invazive care pun accentul pe psihologie,
sănătate, funcţie şi estetică (PHFA – psychology,
health, function, aestetics, Fig. 1). Necesitatea
unui concept holistic şi unor ghiduri de trata-
ment de bază a fost exprimată de medicii prac-
ticieni îngrijoraţi, asociaţiile de stomatologie
estetică şi academiile din toată lumea datorită
următoarelor motive:
Autor_Dr. Sushil Koirala, Nepal
Stomatologia cosmetică
minimal invazivă - Concept şi
protocol de tratament
Fig. 1
dentistry 1 2010 11
specialitate _ Cosmetic Dentistry
-Datorită unor exigenţe crescânde pentru
aspectul estetic, stomatologia estetică devine
parte integrată a stomatologiei generale. Rezul-
tatul estetic al oricărui tratament dentar joacă
un rol vital pentru criteriile de satisfacţie a pa-
cientului referitoare la tratament.
-Stomatologia MI se concentrază, în prin-
cipiu, pe prevenţie, remineralizare şi intrevenţii
dentare minimale în managementul leziunilor
dentare carioase. Aceasta nu a acordarat atenţia
necesară problemelor care afectează negativ es-
tetica surâsului, cum ar f, de exemplu, leziunile
dentare non-carioase, defectele de dezvoltare
dentară sau malocluziile.
-Modalităţile de tratament ale stomatologiei
estetice moderne se îndreaptă din ce în ce mai
mult spre procedurile invazive care utilizează
în exces coroanele, punţile, faţetele groase şi
tehnicile chirurgicale parodontale estetice in-
vazive, neglijând sănătatea orală pe termen
lung, necesităţile estetice actuale şi caracteris-
ticile pacientului.
-Încrederea publicului faţă de stomatologie
a scăzut datorită tendinţei medicilor stoma-
tologi de a împlini cerinţele pacientului pentru
aspectul estetic, fără a avea cosideraţii etice
sau un fundament ştiinţifc sufcient (cu cât
înlocuieşti mai mult, cu atât câştigi mai mult;
mai mult înseamnă mai multă mentalitate).
În acest articol voi introduce un concept şi
un protocol de tratament pentru stomatologia
estetică MI (MICD – minimally invasive cosme-
tic dentistry), pentru a aborda adecvat şi a inte-
gra flozofa MI bazată pe dovezi şi a o utiliza în
stomatologia estetică.
_Defnirea MICD
Deoarece percepţia asupra esteticii şi
frumuseţii este foarte subiectivă şi extrem de
infuenţată de convingerile personale, tendinţe,
modă şi de mass media, nu poate f dată o
defniţie universală pentru acestea. Aşadar, es-
tetica surâsului este o problemă multifactoială
care necesită o abordare adecvată în timpul
unui tratament estetic.
17
MICD trataează am-
bele probleme, de natură obiectivă şi subiectivă.
Astfel, în acest articol voi defni MICD ca „o
abordare holistică care explorează defectele
surâsului şi exigenţele estetice ale pacientului
într-un stadiu timpuriu şi le tratează utilizând
cele mai puţin invazive opţiuni intervenţionale
în diagnostic şi tehnologiile de tratament, luând
în considerare psihologia, sănătatea, funcţia şi
estetica pacientului”.
18

Centrul principiilor MICD este dat de:
1.Utilizarea principiului cu cât mai devreme,
cu atât mai bine şi examinarea defectelor surâ-
sului pacientului şi a dorinţelor estetice ale
acestuia într-un stadiu timpuriu pentru a mini-
miza utilizarea tratamentelor invazive în viitor;
2.Designul surâsului prin prisma psiholo-
giei, sănătăţii, funcţiei şi esteticii (Smile Design
Wheel18) pacientului;
3.Adoptarea startegiei Nu leza în selecţia
procedurilor de tratament şi conservarea pe cât
posibil a ţesuturilor orale sănătoase;
4.Selecţia materialelor dentare şi a echipa-
mentului care susţin opţiunile de tratament MI
în abordarea bazată pe dovezi;
5.Încurajarea relaţiei Păstrăm legătura cu
pacientul pentru a facilita întreţinerea regulată,
repararea la timp şi evaluarea strictă a lucrării
estetice efectuate.
Principalele benefcii ale MICD sunt:
1.promovarea sănătăţii, funcţiei şi esteticii
ţesuturilor orale şi impactul pozitiv asupra
calităţii vieţii pacientului;
2.conservarea structurilor dentare sănătoase
(păstrarea structurii dintelui) cu obţinerea re-
zultatului estetic dorit;
3.reducerea fricii de tratament şi creşterea
încrederii pacientului;
4.promovarea încrederii şi îmbunătăţirea
imaginii profesionale.
_Protocolul de tratament MICD
Din propria experienţă, protocoalele de
tratament care sunt utilizate frecvent în stoma-
tologia estetică sunt bazate, de obicei, pe teh-
nici şi proceduri invazive.
Prin utilizarea unor astfel de protocoale,
medicii de stomatologie estetică se îndreaptă
conştient sau inconştient spre utilizarea
exagerată în cabinetele lor a tehnologiilor in-
vazive, ceea ce devine o problemă profesională
şi etică. Obiectivul de bază a protocoalelor de
tratament MICD este de a ghida practicienii
să obţină rezultatele optime cu cât mai puţine
intervenţii. Nivelul intervenţiei tratamentului
Opţiuni de tratament MICD
Opţiuni de tratament NI Opţiuni de tratament MI
Smile training Micro-şi macro-abraziune
Albirea dinţilor Conturare selectivă (gingie/dinţi)
Remineralizarea petelor albe Restaurări directe cu preparaţie dentară
minimală
Tratament ortodontic discret (secţional) Punţi adezive cu preparaţie minimală
Faţete fără preparare Faţete, inlay şi onlay
Augmentarea smalţului Implanturi MI
Punţi adezive (restaurări temporare de lungă durată)
Aparat dentar
Tabel 1
12 dentistry 1 2010
specialitate_ Cosmetic Dentistry
MICD depinde de tipul defectului surâsului şi
de necesităţile estetice (măsurători obiective şi
percepţia subiectivă) ale pacientului.
Schema de bază şi calea de realizare a pro-
tocoalelor de tratament MICD sunt ilustrate
în Fig. 2 şi 3. Trebuie notat faptul că proto-
coalele de tratament în ştiinţele medicale şi
dentare trebuie să aibă o natură dinamică şi ar
trebui să fe fexibile să includă date bazate pe
dovezi. Astfel, am subliniat principiul MICD care
necesită obţinerea unui rezultat optim în ceea
ce priveşte sănătatea, funcţia şi estetica cu un
minim de intervenţii şi cu obţinerea unui nivel
optim de satisfacţie a pacientului. Este de dato-
ria medicului practician să includă în protocoalele
de tratament MICD toate ghidurile necesare, pro-
tocoalele şi reglementările instituţiilor interesate
(de stat sau ale organizaţiilor profesionale).
Faza I: Înţelegerea
În prima etapă a fazei I sunt examinate
percepţia, stilul de viaţă, personalitatea şi
dorinţele pacientului. Scopul primar al acestei
prime etape este cunoaşterea mai bună pacient-
dentist. Deoarece percepţiile estetice ale pa-
cientului pot diferi de cele ale medicului dentist,
este imperativă cunoaşterea percepţiei estetice
subiective a pacientului. Ca şi instrumente de lu-
cru pot f utilizate diferite tipuri de întrebări, in-
terviuri personale şi suporturi vizuale. În această
etapă, medicul practician trebuie să roage pa-
cientul să completeze un formular MICD de
autoevaluare a surâsului. Informaţiile obţinute
vor ajuta la evaluarea scorului estetic al surâsu-
lui (scor a) şi vor f utilizate ca şi informaţii de
bază în etapa de evaluare.
Apoi sunt examinate afecţiunile existente,
elementele de forţă şi defectele estetice ale
surâsului. Sunt colectate informaţiile din is-
toricul medical şi dentar, sănătatea generală
şi cea specifcă (orofacială) a pacientului şi
este efectuată schiţa parodontală. Pentru a
înţelege elementele de forţă, ocluzia existentă,
comfortul, activitatea musculară, vorbirea şi
fonetica sunt examinate amănunţit cu evalu-
area parafuncţiilor şi a altor obiceiuri orale şi
comfortul în timpul masticaţiei şi deglutiţiei
şi mişcările articulaţiei temporo-mandibulare.
Testele de diagnostic necesare, documentaţia
imagistică şi modelele de studiu diagnostic sunt
preparate în timpul acestei etape pentru exa-
minarea ulterioară a afecţiunilor existente, a e-
lementelor de forţă şi defectelor estetice.
În etapa următoare, datele colectate sunt
analizate în relaţie cu valorile normale ac-
ceptate pentru factorii referitori la sexul pa-
cientului, rasă şi vârstă (SRA – sex, rase, age).
Componentele estetice ale surâsului sunt anali-
zate în detaliu, grupate în macro- (relaţia dintre
linia mediană facială şi arcada dentară, profl
facial, simetria treimii faciale şi hemifacială),
mini- (vizibilitatea dinţilor anteriori superiori,
arcul surâsului, simetria surâsului, coridorul bu-
cal, zona expusă, indexul surâsului şi linia buzei)
şi micro-estetice (dentar: dominanţa centrală,
proporţia dinţilor, înclinaţia axială, nişa incizală,
progresia punctului de contact, înălţimea cres-
tei). Medicul practician poate caracteriza surâ-
sul în relaţie cu sănătatea pacientului, funcţia şi
estetica, după cum urmează:
Grad A: Parametrii stabiliţi ai sănătăţii orale,
funcţiei şi esteticii se încadrează în limite nor-
Fig. 2
dentistry 1 2010 13
specialitate _ Cosmetic Dentistry
male şi este necesară o sporire a aspectului
estetic pentru a îndeplini dorinţele estetice ale
pacientului.
Grad B: Parametrii stabiliţi ai sănătăţii orale,
funcţiei se încadrează în limite normale; para-
metrii estetici sunt sub nivelul acceptat. Sporirea
esteticii poate îmbunătăţi parametrii estetici.
Grad C: Parametrii stabiliţi ai sănătăţii orale
sau funcţiei sau ambele situaţii sunt sub limitele
normale. Este absolut necesar un tratament de
restabilire a parametrilor înainte de tratamentul
estetic.
Din cele de mai sus, medicul practician va
obţine o clasifcare a esteticii surâsului în relaţie
cu starea de sănătate a pacientului, funcţia şi
estetica, ca şi o vedere de ansamblu asupra
problemelor estetice ale surâsului şi macro-,
mini- şi micro-defectelor ale surâsului.
Factorii PHFA ai pacientului sunt reprezentaţi
de cele patru componente fundamentale ale
stomatologiei estetice18 şi trebuie respectaţi
pentru obţinerea surâsului sănătos, armonios şi
frumos. Etapa de design depinde de informaţiile
obţinute la examinare şi analiză. Informaţiile
referitoare la psihologie sunt de natură
subiectivă; analiza sănătăţii, funcţiei şi esteticii
oferă informaţii obiective care permit realiza-
rea designului cu ajutorul principiilor acceptate
şi de bază ale esteticii surâsului şi punerea în
practică a dorinţelor pacientului. Mock-up-ul
estetic, prezentarea realizată manual, realizarea
digitală şi cataloagele cu surâsuri sunt instru-
mente frecvent utilizate în această etapă. Un
surâs nou, deisgn-uri alternative, tipurile de
tratamente implicate, complexitatea, factorii
posibili de risc şi complicaţiile, limitarea trata-
mentului şi costurile posibile - toate acestea
trebuie stabilite în cursul acestei etape.
Pentru o utilizare mai uşoară, tratamen-
tele estetice în MICD sunt clasifcate după cum
urmează:
-Tip I: Componente micro-estetice;
-Tip II: Componente mini-estetice; şi
-Tip III: Componente macro-estetice: re-
laţia dintre linia mediană facială şi arcada
dentară, proflul facial, simetria treimii faciale
şi hemifacială.
Deoarece modalitatea de tratament depinde
de abilitatea profesională şi experienţa medicu-
lui practician, sunt utilizate metode simple şi
practice de clasifcare a complexităţii tratamen-
tului MICD:
Grad I: Tratament ce poate necesita consul-
tarea unui specialist (preventiv, chirurgie orală
simplă/endodonţie/parodontologie/implanturi,
tehnici ortodontice discrete);
Grad II: Tratamentul ce necesită implica-
rea procedurală a altor specialişti stomatologi
(tehnici complexe de endodonţie/parodontolo-
gie/ortodonţie), dar nu cu tehnici de chirurgie
maxilofacială sau chirurgie estetică; şi
Grad III: Tratamentul ce necesită impli-
carea procedurală a tehnicilor de chirurgie
maxilofacială sau de chirurgie plastică.
Cu ajutorul acestui sistem simplu de cla-
sifcare fecare medic practician poate deter-
mina complexitatea tratamentului implicat
în obţinerea designului noului surâs în cazul
fecărui pacient individual şi poate prevede
necesitatea suportului unei echipe multidisci-
plinare.
Utlima etapă a acestei faze este cea mai
importantă a protocolului de tratament MICD
deoarece pacientului/pacientei îi este prezentată
o imagine a viitorului surâs. Ca şi instrumente
de prezentare pot f utilizate suporturile vizuale,
cum ar f catalogul de surâsuri, mock-up-uri
estetice, modele realizate manual, fotografi
digitale modifcate, lucrări realizate cu ajutorul
computerului sau animaţii. Rezultatele etapei
de design sunt prezentate sistematic pacien-
tului, cu integritate şi etică profesională. Toate
întrebările pertinente ale pacientului referitoare
la surâsul prezentat trebuie adresate în timpul
prezentării. Pacientului trebuie explicate a-
decvat complexitatea tratamentului, limitările
acestuia, costurile estimate şi responsabilitatea
întreţinerii lucrării. Pacientul este astfel impli-
cat în fnalizarea planifcării tratamentului şi va
semna un formular de consimţământ informat,
înainte de trecerea la Faza II.
Faza II: Obţinerea rezultatelor
Pentru fecare protocol de tratament fna-
lizat în timpul fazei de prezentare trebuie efec-
tuate toate tratamentele dentare interceptive
şi restaurative (curative) pentru a stabili starea
de sănătatea şi funcţiile optime ale ţesuturilor
orale. Datorită complexităţii tratamentului,
poate f necesară abor-darea multidisciplinară
pentru obţinerea unor rezultate bune. Odată ce
starea de sănătate (boala controlată) şi funcţia
Fig. 3
14 dentistry 1 2010
specialitate_ Cosmetic Dentistry
(e-lemente de forţă echili-
brate) sunt stabile şi obi-
ceiurile orale sunt bune,
pacientului/pacientei i se
cere să reevalueze este-
tica surâsului cu ajutorul
formularului de reevalu-
are a surâsului obţinut
prin MICD. Acest lucru
este foarte important
deoarece, în unele ca-
zuri, pacienţii sunt foarte
mulţumiţi de rezultatele
acestei etape de stabilire
a stării de sănătate şi îşi
pot modifca decizia lor
asupra continuării trata-
mentului de îmbunătăţire
a esteticii. În protocolul
de tratament MICD este
considerat a f neetic iar
practicianul nu ar trebui
să colecteze informaţiile
de reevaluare a propriului
surâs de la pacient.
Etapa de îmbunătăţire
a MICD este centrată pe
îndeplinirea dorinţelor estetice ale pacientului
care pot f grupate în două categorii de bază,
în funcţie de necesităţile şi dorinţele pacientu-
lui. Chiar dacă uneori este difcil să se traseze o
linie clară între cele două componente şi trata-
mentul asociat, în MICD acestea sunt clasifcate
după cum urmează:
-nevoi: nevoile obiective de restaurare ale
pacientului, în concordanţă cu factorii SRA, cu
accent pe sănătatea şi funcţia ţesuturilor orale
(îmbunătăţirea mimetismului natural al surâsu-
lui)
-dorinţe: dorinţele subiective ale pacientu-
lui, care pot să nu fe în concordanţă cu factorii
SRA (îmbunătăţirea cosmetică a surâsului).
În timpul tratamentului estetic bazat pe
dorinţele pacientului, acolo unde este ţesuturile
orale sănătoase sunt tratate fără a avea un
efect benefc direct asupra stării de sănătate
sau a funcţiei, tratamentul ar trebui să se facă
prin proceduri non-invazive (NI) sau minimal
invazive (MI).19 Luarea în considerare numai a
dorinţelor pacientului nu ar trebui să constituie
o bază raţională pentru tratament. 20 Nu leza!
Ar trebui să fe crezul potrivit tuturor proce-
durilor de tratament.
Faza III: Păstrarea legăturii
Întreţinerea regulată, complianţa şi repara-
rea la timp a lucrării joacă un rol crucial pen-
tru succesul pe termen lung al procedurilor
de îmbunătăţire a esteticii. Astfel, MICD pune
accentul pe conceptul păstrării legăturii cu pa-
cientul şi încurajează pacienţii să revină pentru
vizitele regulate de control. Responsabilitatea
pentru întreţinere este grupată în două catego-
rii:
-Îngrijirea individuală: pacienţii sunt
încurajaţi să continue procedurile normale de
igienă. Dacă este necesar, sunt recomadate
metode speciale de îngrijire şi precauţie, ca şi
dispozitive protectoare. Îngrijirea individuală
trebuie centrată pe perierea regulată a dinţilor,
îngrijirea individuală cu ajutorul aţei dentare,
utilizarea dispozitivelor protectoare prescrise
sau alte recomandări profesionale potrivite
pentru întreţinerea sănătăţii generale.
-Îngrijirea profesională: obiceiurile orale,
sănătatea ţesuturilor orale şi statusul funcţional
şi estetic al lucrării executate trebuie bine
efectuate în timpul fecărei vizite de control
şi trebuie relizate lucrările de reparaţie pentru
întreţinere care sunt necesare.
Evaluarea este etapa fnală a protocolului de
tratament. Oricare tratament „încheiat” fără o
evaluare adecvată este considerat un protocol
MICD incomplet. Trebuie evaluate următoarele
componente:
- Satisfacţia generală a pacientului: După un
tratament dentar estetic pacientul este rugat
să completeze un formular MICD de încheiere,
în care pacientul/pacienta evaluează noul său
surâs, acordând un al doilea scor pentru es-
tetica surâsului (scorul b) şi indicând scorul de
satisfacţie generală a sa. Scorul b este comparat
cu scorul a anterior. Acest proces ajută la deter-
minarea stării de satisfacţie actuală a pacientu-
lui. În MICD acesta reprezintă principalul para-
mentru de evaluare a satisfacţiei pacientului
referitoare la estetică.
-Succesul clinic: Este o problemă
multifactorială. Selecţia cazurilor potrivite (pa-
cientul), a materialelor restaurative, protoco-
alelor de tratament şi utilizarea lor corectă şi
abilă sunt factorii cheie pentru obţinerea suc-
cesului clinic. Astfel, protocoalele de tratament
MICD sugerează autoevaluarea următorilor pa-
tru factori (4Ps), utilizând formularul de evalu-
are clinică a MICD:
- Factorii ce ţin de pacient: statusul
întreţinerii regulate, probleme de complianţă şi
atitudine a pacientului în ceea ce priveşte trata-
mentul estetic;
- Factorii care ţin de produs: biocompatibili-
tatea, calitatea mecanică şi estetică a produsu-
lui utilizat pentru tratament;
- Factorii care ţin de protocol: protocoalele
de tratament utilizate şi anume simplitatea,
predictibilitatea şi natura bazată pe dovezi;
- Factorii care ţin de profesionişti:
cunoştinţele existente, abilităţile şi atitudinea
faţă de perfecţionarea acestora.
Documentarea clinică detaliată a cazului în
timpul întreţinerii şi evaluării pot oferi medicu-
Fig. 4a_Surâs gingival, cu absenţa
dominanţei centrale superioare.
Fig. 4b_Surâs armonios cu
dominanţa centrală adecvată. Tra-
tatent cu abordare MI.
dentistry 1 2010 15
specialitate _ Cosmetic Dentistry
lui practician diferite indicaţii la evaluarea suc-
cesului clinic în funcţie de planifcarea cazului,
selecţia materialului şi a protocolului, ca şi în
funcţie de abilităţile sale restaurative. Cred că
o evaluare completă poate ajuta medicul prac-
tician în iniţierea cercetării bazată pe practică
şi în informarea asupra tendinţelor recente ale
stomatologiei bazate pe dovezi (Fig. 4a-5b).
_Modalităţile de tratament MICD
Sunt disponibile diferite tipuri de trata-
ment în MICD. Utilizarea lor efectivă depinde de
nivelul defectelor surâsului, tipul de design al
surâsului, tipul propus de tratament şi gradul de
complexitate al acestuia. Există un singur prin-
cipiu pentru selectarea modalităţilor de trata-
ment în MICD: alegerea ca opţiune de tratament
a procedurii cel mai puţin invazive.
Cele două categorii de tratament în MICD
sunt tratamentul NI şi MI (Tabel 1). Dar, pot f
necesare şi modalităţile invazive convenţionale
de tratament, depinzând de complexitatea ca-
zului.
_Concluzie
Stomatologia MI a fost introdusă acum peste
zece ani de experţi în restaurare şi a fost fondată
pe principii solide bazate pe dovezi.21-30 În
stomatologie, aceasta s-a bazat în principal
pe prevenţie, pe remineralizare şi intervenţia
minimă în managementul cariilor şi nu a acor-
dat sufcientă atenţie celorlalte probleme de
sănătate orală. Cred că flozofa MI ar trebui să
fe o mantra profund acceptată în fecare dome-
niu al stomatologiei. Din acest motiv am expli-
cat conceptul MICD şi a protocoalelor de trata-
ment ale MICD care includ flozofa MI bazată
pe dovezi în stomatologia estetică, în speranţa
că voi ajuta medicii practicieni să obţină rezul-
tate optime ale sănătăţii,
funcţiei şi esteticii, cu o
intervenţie minimală şi o
satisfacţie optimă a pa-
cientului.
_Mulţumiri
Pentru formularea
protocoalelor de trata-
ment MICD am discutat
cu câţiva colegi naţionali
şi internaţionali pentru
a mă asigura că acestea
sunt simple, practice şi
cuprinzătoare. Aş dori să
mulţumesc Dr. Akira Sen-
da (Japonia), Dr. Dinos
Kounturas (Grecia), Dr.
Mabi L. Singh (SUA), Dr.
Ryuici Kondo (Japonia),
Dr. So-Ran Kwn (Coreea),
Dr. Prafulla Thumati (In-
dia), Dr. Vijayaratnam Vi-
jayakumaran (Sri Lanka),
ca şi Dr. Suhit R Adhikari,
Dr. Rabindra Man Shrest-
ha, Dr. Binod Acharya şi
Dr. Dinesh Bhusal din Nepal pentru comentariile
valoroase, sfaturile şi feedback-ului.
Nota editorială: o listă completă a referinţelor
şi formularele MICD sunt disponibile la editură.
_info autor
Dr. Sushil Koirala este preşedintele fondator al
Institutului Vedic pentru Estetica Surâsului şi este
instructor şef de Stomatologie Estetică Generală,
un program de instruire de doi ani bazat pe flozo-
fa Vedic privind frumuseţea şi estetica. El deţine
un cabinet privat ce se centrează în special pe stomatologia estetică MI (MICD). Pe
baza a peste 17 ani de experienţă în stomatologia estetică, Dr. Koirala a creat Vedic
Smile Concept, Smile Design Wheel, protocoalele de tratament MICD şi diferite tehnici
clinice pentru restaurări estetice directe. Este preşedintele fondator al Academiei de Stomatologie
Cosmetică şi Estetică din Nepal şi a Academiei de Stomatologie Estetică din Asia de Sud.
A publicat numeroase articole clinice de stomatologie estetică şi este autorul Ghidului clinic pentru
restaurări cosmetice directe cu Giomer, publicat de Dental Tribune International GmbH. În plus, Dr.
Koirala este editor şef la Cosmetic Dentistry _ Beauty & Science. Deseori este conducător de pro-
grame şi lector pe probleme de estetică a surâsului. Poate f contactat la [email protected].
Fig. 5a_Surâs după tratamentul de
stabilire a sănătăţii.
Fig. 5b_Îmbunătăţirea esteticii
surâsului prin tratamentul neinvaziv
cu faţete.
16 dentistry 1 2010
exclusiv_ Cosmetic Dentistry
Cursul practic cu tema “Materiale inovatoare şi
tehnici avansate pentru restaurarea estetică a zonelor
anterioare şi posterioare, bonturi realizate cu ajutorul
pivoţilor din fbră de sticlă” a fost susţinut de doctor
Jan-Erik Schultz-Walz, un binecunoscut lider de opinie
în domeniul restaurărilor estetice cu compozit în zona
anterioară şi posterioară.
Patru centre universitare cu tradiţie în domeniul
medicinei dentare – Bucureşti, Timişoara, Cluj-Napoca şi
Braşov - au fost gazdele acestor conferinţe care au avut
loc în perioada 23-28 februarie 2010.
Cursul a fost divizat în două părţi, una teoretică şi
una practică. Temele abordate în partea teoretică au fost
adeziunea la dentină şi smalţ – discuţii despre sistemele
adezive de la generaţia a 3-a până la generaţia a 6-a,
Amaris produs de VOCO – compozitul pentru restaurări
estetice deosebite în zona anterioară şi posterioară, Re-
bilda Post System – setul complet pentru cimentarea
pivoţilor de fbră de sticlă şi realizarea bonturilor într-un
singur pas.
Partea a doua a fost un curs hands-on în care
dentiştii au avut ocazia să experimenteze materialele
VOCO, iar dr. Schultz-Walz a descris experienţe clinice şi
multe trucuri şi sfaturi. În partea practică dentiştii româ-
ni au avut ocazia să modeleze un incisiv tânăr cu muguri
de creştere folosind compozitul Amaris, au învăţat cum
să realizeze linii de fractură cu ajutorul nuanţei speciale
a materialului fuid Grandio fow WO (alb-opac), apoi
folosind un model medicii dentişti au realizat un bont
cu ajutorul pivotului de fbră de sticlă şi a compozitului
fuid de reconstituire a bontului cu priză duală Rebilda
DC.
Acest curs a mai fost susţinut de către dr. Jan-Erik
Schultz-Walz şi s-a bucurat de acelaşi succes şi în alte
locaţii din întreaga lume, cum ar f China, Hong Kong,
Taiwan, Malaezia, Singapore, Tailanda, Filipine, Coreea de
Sud, Suedia, Statele Baltice, Italia, Germania.
VOCO GmbH, PO Box 767, 27457 Cuxhaven,
Germany, www.voco.com
Timp de 4 zile, 120 de medici dentişti români au învăţat cum să
realizeze obturaţii de o estetică deosebită
Curs practic VOCO susţinut de un lider
de opinie din Germania
Primul reprezentant de vanzari VOCO
in zona Moldovei
Incepand cu luna martie, anul acesta, dentistii din
zona Moldovei vor avea oportunitatea sa cumpere pro-
duse VOCO mult mai usor si mai repede.
Acest lucru va f posibil datorita noului reprezentant
de vanzari VOCO, Mihaela-Cristina Ivasuc. Ea va con-
tacta cabinetele stomatologice din zona Moldovei si va
prezenta produsele VOCO, facand demonstratii practice,
punand la dispozitie mostre si oferindu-va informatii
despre promotii. Reprezentantul VOCO va tine legatura
cu clientii , iar astfel medicii stomatologi vor economisi
mai mult timp, bani si energie.
Pentru mai multe detalii va rugam sa luati legatura
cu reprezentantul VOCO, tel. 0754883751.
dentistry 1 2010 17
exclusiv _ Cosmetic Dentistry
Anschnitt DIN A4 07.12.2009 10:10 Uhr Seite 1
18 dentistry 1 2010
articolul expertului _ Cosmetic Dentistry
În ziua de astăzi, medicii stomatologi înţeleg
faptul că pacienţii pretind rezultate estetice,
dar şi funcţionale excepţionale. Acest lucru îi
responsabilizează pe medicii dentişti care trebuie
să fe capabili să aplice cele mai noi tehnologii şi
tehnici pentru a obţine cu succes rezultate estetice
unice în cazul fecărui pacient. Obţinerea unui
rezultat estetic de succes necesită ca medicul să
cunoască cum să creeze iluzia potrivită, care este
subiectivă pentru fecare individ. Însă, aceasta
poate f măsurată după standarde obiective şi
subiective. Cum pot practicienii să evalueze şi să
obţină aceste rezultate?
Pentru început, există anumite caracteristici
de bază şi obiective ale parodonţiului sănătos
care trebuie observate mai întâi, apoi respec-
tate şi întreţinute. Un parodonţiu sănătos este
esenţial pentru obţinerea şi întreţinerea aspectu-
lui estetic restaurativ.
Un parodonţiu înroşit, infamat atrage ime-
diat atenţia negativă în acea zonă. În contrast, o
zonă sănătoasă de gingie ataşată de culoare roz
are rol de bază care conferă dentiştilor mai multe
opţiuni restaurative pentru dinţi.
Similar, coroanele expuse din aur, marginile
gingivale, coroanele jacket din porţelan sau mar-
ginile laminate vor atrage atenţia în mod nega-
tiv. Aşadar, coroanele plasate subgingival într-o
zonă infamată pot duce la atrofe gingivală şi
un pattern gingival neregulat, ceea ce face ca
pacienţii să fe nemulţumiţi.
După obţinerea unui paradonţiu sănătos,
trebuie discutat despre culoarea, nuanţa, forma,
aspectul simetric şi despre alegerile individuale
ale pacientului. În acest moment, stomatologia
estetică atinge apogeul.
Partea I a acestei serii discută rolul chirur-
giei parodontale cosmetice preprotetice pen-
tru obţinerea şi întreţinerea unui paradonţiu
sănătos şi pentru îmbunătăţirea formei, culorii
şi aspectului.
Clinicienii ar trebui să încerce obţinerea as-
pectului simetric, sănătos. De exemplu, pacienţii
nu vor f mulţumiţi cu o punte supradimensionată
plasată într-o zonă edentată mare şi neregulată
cu o punte fxată pentru perioadă lungă. Aceas-
ta nu este estetică şi reţine mâncarea şi placa
bacteriană ceea ce duce la infamaţie şi apariţia
bolii parodontale. Adeseori, apar şi probleme
fonetice. Aceşti pacienţi vor f nemulţumiţi şi
Chirurgia parodontală
cosmetică: augmentarea crestei
de ţesut moale (Partea I)
Autor_Dr. David L. Hoexter, SUA
Fig. 1_Imaginea labială iniţială a
regiunii maxilare edentate #9 care
prezintă un dinte fals.
Fig. 2_Imaginea labială a regiunii
maxilare edentate #9.
dentistry 1 2010 19
articolul expertului _ Cosmetic Dentistry
frustraţi de eforturile depuse pentru efectuarea
igienei orale şi nesatisfăcuţi de sănătatea şi as-
pectul estetic pe care au dorit să le obţină. Ast-
fel, înainte de confecţionarea protezelor trebuie
observată cu atenţie relaţia dintre punte, bontul
dentar şi gingie.
Prin corectarea estetică şi funcţională a zonei
edentate cu ajutorul chirurgiei parodontale cos-
metice, un stomatolog restaurativ este capabil
de a confecţiona proteze cu o formă corectă care
îmbunătăţesc aspectul estetic şi funcţia.
Este important să se facă o evaluare înainte
de confecţionarea protezelor. În trecut, punţile
de dimensiuni mari erau făcute pentru a umple
golurile create de marginile edentate de formă
neregulată, depresate dintre bonturi. În prezent
există posibilitatea de a crea şi construi punţi
simetrice şi armonioase care se potrivesc cu
parodonţiul bontului.
Următorul exemplu ilustrează tratamen-
tul unui astfel de caz, care are drept rezultat
obţinerea unui aspect armonios şi plăcut din
punct de vedere estetic.
_Cazul 1
O pacientă în vârstă de 25 de ani s-a prezen-
tat la cabinet dornică să obţină un aspect estetic
ideal cu ajutorul unui aparat fx. Timp de mai
mulţi ani, ea a avut un dinte fals detaşabil ce
înlocuia dintele incisiv maxilar superior (Fig. 1)
care a fost pierdut la vârsta de 15 ani printr-un
traumatism suferit într-un accident (Fig. 2).
În urma accidentului medicul ei stomatolog i-a
recomandat (datorită vârstei ei) să evite monta-
Fig. 3_Imaginea laterală ilustrând
depresiunea labială concavă.
Fig. 4_Marginea ocluzală incizală
ilustrând marginea labială concavă.
Fig. 5_Vedere ocluzală a proiecţiei
lamboului.
Fig. 6_Lamboul muco-gingival
refectat expunând un defect osos
labial.
Fig. 7_Grefa de ţesut conjunctiv
plasată în poziţie corectă.
Fig. 8_Grefa gingivală este suturată
la lambou, în timp ce lamboul este
repoziţionat şi suturat pentru asigu-
rarea stabilităţii.
20 dentistry 1 2010
articolul expertului _ Cosmetic Dentistry
rea unei şine permanente şi să aştepte ca pulpa
dintelui adiacent să se matureze. Câţiva ani mai
târziu, pacienta s-a prezentat la cabinetul meu
pentru chirurgie perprotetică cosmetică care i-ar
f permis montarea unui aparat fx, cu aspect es-
tetic plăcut şi care să susţină funcţia.
Fără chirurgie, proteza permanentă ar f fost o
punte de dimensiuni mari sau o punte de mărime
fziologică care ar f reţinut mâncarea şi placa
datorită golului dintre spaţiul gingival al punţii
şi creasta marginii edentate. Acest gol ar f creat
un contrast întunecat şi inestetic. Dacă puntea
ar f fost de dimensiuni mai mici s-ar f creat un
spaţiu între punte şi marginea edentată în care
ar f fost reţinută mâncarea şi placa bacteriană.
Dacă ar f fost confecţionată o proteză
detaşabilă, practicianul ar f obţinut o culoare
acrilică care ar f semănat cu zona gingivală
de culoare roză, dar ar f fost vizibilă. Dacă ar
f fost utilizat un croşet parţial pentru proteza
detaşabilă, croşetul ar f avut un aspect neplăcut.
Pentru restaurarea parţială de tip ataşament
coroanele ar f trebuit preparate pe bonturile
rămase şi contrastul dat de dintele restaurat ar
f fost vizibil lângă bonturile adiacente. Chiar şi
parţială, restaurarea ar f fost vizibilă şi ar f con-
trastat cu dinţii adiacenţi.
După consultaţie, a fost stabilit cum ar putea
f corectată forma, înalţimea şi tipul marginii
prin utilizarea unor combinaţii de tehnici de chi-
rurgie parodontală, permiţând unui stomatolog
restaurativ să monteze o coroană funcţională.
Marginea edentată avea o depresie labială şi o
margine incizală care părea concavă (Fig. 3 şi
4). Ţesutul trebuia reconstruit incizal şi labial,
iar ataşamentul gingival de culoare roz trebuia
menţinut.
Fig. 9a_Imagine laterală iniţială a
regiunii depresate.
Fig. 9b_Augmentarea crestei vinde-
cate, imagine laterală.
Fig. 10_Imagine bucală a regiunii
maxilare posterioare ce prezintă o
depresiune extremă.
Fig. 11_Imagine ocluzală a aceluiaşi
defect posterior fără proteza
provizorie.
Fig. 12_Imagine antero-bucală a
aceluiaşi defect.
Fig. 13_Augmentarea marginii
tisulare terminată posterior cu o
nouă proteză provizorie; de observat
îmbunătăţirea funcţiei şi aspectului
estetic.
dentistry 1 2010 21
articolul expertului _ Cosmetic Dentistry
După o evaluare completă, a fost inserată
subepitelial o grefă de ţesut conjunctiv printr-o
singură procedură chirurgicală pentru a obţine
un aspect simetric. După anestezierea pacientei
a fost terminată proiecţia lamboului şi refecţia
lui labială (Fig. 5 & 6). Siteul donor de ţesut
conjunctiv putea f ales din mai multe zone.
În acest caz particular a fost aleasă regiunea
tuberozităţii. Ţesutul donor a fost deepitelizat
şi regiunea edentată deformată a fost modelată
după forma dorită. Proiecţia lamboului original
a fost creată pentru a preveni retracţia la nive-
lul dintelui adiacent şi pentru a furniza o mască
pentru grefă în scopul evitării apariţiei unei ci-
catrici cheloide pe creastă. Proiecţia lamboului
a fost extinsă la nivel palatinal pentru a include
mai multă inserţie gingivală care ar duce la evi-
tarea apariţiei cicatricei cheloide şi la reţinerea
grefei. Odată ce grefa autogenă de ţesut con-
junctiv a fost plasată în locaţia dorită, lamboul
a fost repoziţionat şi suturat pentru asigurarea
stabilităţii (Fig. 7 & 8).
În acest caz pacienta avea un dinte fals uzat
de-a lungul anilor pentru a înlocui dintele lipsă.
După intervenţia chirurgicală am redus dintele
existent pentru a obţine spaţiu necesar pentru
vindecarea grefei.
După o perioadă postoperatorie desfăşurată
fără incidente, pacienta s-a refăcut şi a conti-
nuat efectuarea unei bune igiene orale. Medicul
dentist putea alege una din cele câteva tehnici
restaurative. În acest caz, a fost confecţionată o
lucrare acceptabilă (Fig. 9 & 10).
Printr-o procedură efectuată într-o singură
etapă am evitat crearea unei zone întunecate
de depresie labială şi/sau unei margini neregu-
late, concave a crestei gingivale. Puntea lungă,
inestetică a fost înlocuită cu o punte funcţională,
cu aspect estetic acceptabil, iar pacienta era
foarte mulţumită.
_Cazul 2
Cel de-al doilea caz demonstrează utilizarea
aceleiaşi tehnici la nivelul segmentului posterior
al maxilarului pacientului. În regiunea maxilară
posterioară era prezent un defect extrem bu-
cal-incizal (Fig. 10 & 11), la nivelul unui loc
postextracţional (Fig. 12). A fost efectuată aug-
mentarea creastei de ţesut moale. O punte provi-
zorie arată creasta refăcută care îmbunătăţeşte
aspectul estetic. Puntea fnală arată aparatul
protetic care a existat în cavitatea orală a pa-
cientului timp de 20 de ani. Aceasta arată lon-
gevitatea şi îmbunătăţirea aspectului estetic al
protezei prin această tehnică. Proteza terminată,
care este uşor de întreţinut de către pacient,
arată că defectele inestetice, care nu erau de
natură funcţională, au fost corectate cu succes
(Fig. 13 & 14).
_Concluzii
În aceste prezentări marginile concave
depresate – un exemplu în regiunea anterioară,
celălalt în regiunea posterioară – au fost corec-
tate prin utilizarea unei grefe de ţesut moale.
Rezultatele au fost îndepărtarea regiunilor i-
nestetice, întunecate, depresate ce reţineau
mâncarea. Această tehnică oferă un tratament
preprotetic, evitând astfel utilizarea punţilor de
dimensiuni mari, care, aşa cum este ilustrat, face
difcilă menţinerea regiunii fără placă bacteriană
sau obţinerea unui aspect estetic plăcut. Dentis-
tul resturator va avea o bază favorabilă pentru a
crea o proteză estetică şi funcţională.
Trebuie să existe o comunicare constantă
între medicul ortodont, medicul restaurator şi
pacient. Tehnicile detaliate trebuie combinate cu
ideile artistice şi cu dorinţele pacientului.
Dr. David L. Hoexter este directorul Academiei de Estetică
Dento-faciale, o organizaţie formată din clinicieni şi medici
stomatologi sau din alte domenii medicale înrudite în cercetare
şi descrie experienţa sa din practica clinică. El predă cursuri în
toată lumea şi a publicat lucrări în reviste internaţionale. I-au fost
acordate 11 distincţii, inclusiv FACD, FICD şi Pierre Fauchard.
El are un cabinet în New York, în care practică paradontologia,
implantologia şi chirurgia estetică. Poate f contactat la adresa
de e-mail [email protected].
_info autor
Fig. 14_Proteza fnală inserată.
22 dentistry 1 2010
articolul expertului _ Cosmetic Dentistry
Autori_Dr. Ajay Kakar, India
Întreţinerea dinţilor afectaţi
parodontal prin montarea de
atele directe – materiale şi
opţiuni uzuale
Boala paradontală începe, de obicei, ca
şi o gingivită, care, la un număr mic de indi-
vizi progresează la o formă mai complicată,
numită parodontită. Gingivita este limitată la
zona marginii gingivale şi nu conduce la dis-
trugerea ţesutului osos. Gingivita progresează
la parodontită care include pierderea extensivă
a ţesutului osos din jurul dintelui. Tratamentele
moderne pot asigura, în general, stoparea pro-
gresiei distrucţiei parodontale şi, în situaţii fa-
vorabile, chiar regenerarea tuturor componente-
lor aparatului parodontal, chiar la o întindere cu
mult mai mică decât situaţia iniţială. Pe structuri
parodontale, pierderea ţesutului moale face ca
regenerarea completă să fe mult mai difcilă.
În astfel de circumstanţe, în care infamaţia
şi infecţia sunt controlate şi activitatea bolii este
stăpânită, este absolut necesar ca dentiţia, care
este compromisă defnitiv datorită deteriorărilor
preexistente, să fe susţinută şi se utilizeze supor-
turi suplimentare pentru a crea funcţia optimă,
combinată cu estetica. Una din problemele cheie
în cazul unei asemenea dentiţii este mobilitatea
dinţilor. O astfel de mobilitate poate f localizată
la nivelul unor anumiţi dinţi având o cale specifcă
de deplasare sau poate f generalizată şi poate
afecta mai mulţi dinţi. În ambele cazuri, benef-
ciile imobilizării dentare sunt multiple. Gradul de
comfort al pacientului reprezintă un motiv suf-
cient pentru a utiliza această modalitate de trata-
ment pentru dinţii mobili. Suplimentar, aceasta
duce la o extraordinară motivare şi complianţă a
pacientului în menţinerea igienei orale, lucru care
Fig. 1_Situaţie parodontală comună
cu dinţi maxilari anteriori mobili ce
cauzează discomfort.
Fig. 2_Şanţuri preparate pe suprafaţa
bucală a incisivilor la nivelul treimii
incizale pentru a face posiblă mon-
tarea fbrelor.
Fig. 3_Fibrele sunt montate şi
polimerizate după ce sunt îmbrăcate
cu compozit fuid.
Fig. 4_Şina terminată cu aplicarea
unui compozit adeziv direct pentru
obţinerea unui rezultat estetic plăcut.
Fig. 5_Un caz de migrare a incisivilor
centrali.
Fig. 6_O şină terminată, urmată de
reconturarea dintelui şi aplicarea
compozitului adeziv direct.
dentistry 1 2010 23
articolul expertului _ Cosmetic Dentistry
se transferă direct într-o sănătate parodontală
mai bună. Mai mult, un dinte fxat se va vindeca
mai repede şi mai bine decât unul mobil. Orice
tratament de regenerare aplicat în jurul dinţilor
mobili afectaţi va avea rezultate mai bune decât
în cazul dinţilor imobilizaţi (Fig. 1-4).
O altă manifestare critică a bolii parodontale,
atunci când există forţe oculzale dezechilibrate,
este continuarea migraţiei dinţilor care rezultă
dintr-o astfel de situaţie clinică. Migraţia, un
fenomen care evoluează extrem de lent, conduce
la consecinţe drastice, care pot f, de obicei, op-
tim corectate numai prin utilizarea aparatelor or-
todontice. Dar chiar şi această corecţie necesită
o procedură permanentă de imobilizare dentară
pentru a se asigura că dinţii în cauză rămân la
locul lor şi nu migreză din nou. Această tehnică
poate f folosită în mod curent de către medicii
ortodonţi şi pentru a monta permanent şine
neinvazive din cuarţ. O altă posibilă utilizare a
şinelor din fbre de sticlă de cuarţ este în cazurile
de fracturi alveolare. Apariţia stomatologiei a-
dezive şi a şinelor din fbre de cuarţ uşor de utili-
zat a dus la utilizarea acestora pentru stabilizarea
şi imobilizarea fracturilor alveolare anterioare.
Un factor cheie în vederea obţinerii unei şine
bune şi durabile este materialul de bază utilizat
în combinaţie cu materialul compozit restaura-
tiv pentru confecţionarea şi montarea şinei. Este
foarte important că şina să funcţioneze ca un
monobloc şi să adere optim la smalţ şi dentină.
Pentru a obţine acest efect de monobloc, sub-
structura trebuie să fe cimentată printr-o a-
deziune chimică şi să fe la unison cu materialul
compozit restaurativ. Pentru a obţine o adeziune
aproape optimă, substructura şi întregul mono-
bloc care trebuie înălţat trebuie să fe foarte bine
adaptate pe dinţi în jurul tuturor rotunjimilor,
chiar în spaţiile interproximale. Aceasta înseamnă
că materialul din fbre trebuie să aibă proprietăţi
fzice care să îi permită îndoirea şi modelarea
foarte uşoară în orice formă (Fig. 5 şi 6).
Materialele necesare pentru obţinerea unei
şine cu înaltă calitate funcţională şi estetică sunt:
-un material pentru imobilizare pe bază de
fbre de sticlă preimpregnate;
-un material compozit restaurativ cu micro-/
nano - particule;
-un material compozit fuid; şi
-un agent adeziv.
Cele enumerate mai sus subliniază materi-
alele necesare dar nu şi arsenalul terapeutic, care
constă în instrumentele manuale speciale ne-
cesare pentru obţinerea unui rezultat de o înaltă
calitate şi pentru terminarea lucrării. Printre
materiale, agentul adeziv şi materialul compozit
restaurativ sunt alese în funcţie de preferinţa
medicului clinician. Cele mai adecvate sunt pro-
dusele cu micro- sau macro-particule fabricate
de oricare dintre companiile lider pe piaţa mate-
rialelor restaurative. Un material fuid bun este,
de asemenea, necesar pentru a realiza potrivirea
exactă a materialului şinei la suprafaţa dintelui,
iar agenţii adezivi de generaţia a cincea sau a
şasea vor da durabilitatea dorită a legăturii.
Aspectul cel mai critic în obţinerea şinei ide-
ale este selecţia fbrelor utilizate ca substructură.
Pe piaţă sunt disponibile câteva opţiuni. De-a
lungul carierei mele am testat diferite fbre pen-
tru imobilizare şi numai cu o parte din ele am
obţinut rezultate bune şi durabile timp de ani de
zile. Materialele disponibile au câteva proprietăţi
avantajoase, dar şi unele nedorite, iar clinicianul
trebuie să aleagă pe care dintre elementele
avantajoase le sacrifcă în favoarea altora. Ma-
terialul ideal din fbre pentru substructură are
următoarele caracteristici:
-durabilitate mare după polimerizare;
-poate realiza adeziunea chimică cu materi-
ale răşinice compozite;
-este disponibil în stare preimpregnată;
-nu este mai gros de 0.2 mm;
-este disponibil în lăţimi diferite;
-este uşor de modelat şi tăiat; şi
-nu are memorie pentru formă.
Dintre cele de mai sus, ultima proprietate este
una critică. Datorită proprietăţilor de modelare
Fig. 7-10_Efectul clinic de memorie
zero al şinei de cuarţ cu structură în
reţea demonstrat prin adaptarea ei în
jurul întregii rotunjimi a coroanei unui
molar extras. Deşi materialul nu este
polimerizat el rămâne în noua poziţie.
24 dentistry 1 2010
articolul expertului _ Cosmetic Dentistry
difcila a şinelor din fbre, imobilizarea dentară
a fost, până acum, o metodă sensibilă la abili-
tatea de execuţie a tehnicii. Dacă clinicianul nu
este extrem de competent în executarea tuturor
etapelor necesare şi dacă nu este şi foarte abil şi
îndemânatic în manipularea fbrelor şi compozi-
tului, atunci probabilitatea obţinerii unui rezultat
cu succes pe termen lung este redusă.
Multe materiale de imobilizare dentară au
tendinţa de a avea memorie, aceasta find ca-
racteristica lor de a reveni la forma iniţială dacă
sunt deformate. Această memorie a materialelor
le face să fe rezistente la modelarea în jurul
rotunjimilor, în special a curbelor repliate, spre
exemplu zonele interproximale din jurul regiuni-
lor linguale ale dinţilor anteriori inferiori sau din
jurul curburii premolarului maxilar. Dacă mate-
rialul ar putea f fabricat în aşa fel încât să se
îndoaie şi să se adapteze curbelor fără a reveni
la forma iniţială, atunci adaptarea şi montarea
unei atele în cavitatea orală ar mult mai simplă
şi mai precisă.
Fibrele de sticlă au o tendinţă inerentă de
a-şi menţine direcţia longitudinală. Acest lu-
cru poate f observat la orice material cu fbre
unidirecţionale pentru imobilizare. Singura mo-
dalitate de a anula această proprietate este de
a aşeza fbrele într-un pattern de fre împletite.
Acest lucru crează un fel de matriţă în formă
de reţea ceea ce face ca materialul să nu aibă
memorie. Termenul de memorie zero poate f uti-
lizat pentru un astfel de material care va păstra
la nivel minim orice formă i se dă (Fig. 7-10).
Deşi materialul posedă o anumită cantitate de
memorie, devine practic nesemnifcativ pentru
aplicarea clinică. În scopuri practice, materialul
ar avea atunci memorie zero.

Cea mai bună experienţă pe care am avut-o
până acum a fost cu un material de imobilizare
din fbre nou apărut pe piaţă: Quartz Splint (Re-
Fig. 15_Vedere bucală la un pacient
cu incisivi centrali inferiori mobili.
Fig. 16_Vedere linguală la acelaşi
pacient cu incisivi centrali inferiori
mobili.
Fig. 11-14_Proprietatea de memorie
aproape de zero a şinei de cuarţ în
formă de sfoară, demonstrată prin
deformarea ei în diferite forme; ma-
terialul îşi menţine poziţia deformată
fără polimerizare.
dentistry 1 2010 25
articolul expertului _ Cosmetic Dentistry
cherches Techniques Dentaires). Materialul de
bază brut utilizat pentru acest produs este sticla
de cuarţ care este diferită de fbrele obişnuite
de sticlă. Este acelaşi tip de cuarţ utilizat pen-
tru pivotul endodontic care demonstrează că
valorile rezistenţei la uzura ciclică sunt mult mai
mari decât cele dorite în cavitatea orală. Sticla de
cuarţ este, de asemenea, omogenă cu răşina Bis-
GMA fără umplutură, ceea ce o face să fe ideală
pentru utilizarea cu materialele restaurative
compozite, permiţându-i să formeze un mono-
bloc cu compozitul. Şina de cuarţ este fabricată
ca o reţea de fbre, utilizând fbre de sticlă extrem
de subţiri.
Modelul de reţea dă anumite caracteris-
tici fzice acestui material. Permite distribuţia
forţelor în aşa fel încât crează efectul clinic de
memorie zero mai sus menţionat şi nu rezistă
şi inhibă propagarea fsurilor. Toate efectele
mai sus menţionate sunt obţinute fără a com-
promite rezistenţa materialului. De fapt, fbrele
de cuarţ vor întări şi consolida monoblocul
care este confecţionat prin amestecarea răşinii
fără umplutură, fbrelor de cuarţ, compozitului
fuid şi materialului compozit cu micro-/nano-
particule. Deoarece materialul este disponibil în
formă preimpregnată find impregnat cu răşină
fără umplutură, utilizarea şinei devine mult mai
uşoară. Memoria zero permite adaptarea extrem
de uşoară în jurul arcului rotunjit fără poli-
merizare. Odată ce a fost obţinută adaptarea
ideală aceasta poate f polimerizată în poziţie şi
apoi poate f aplicat un strat de compozit cu mi-
cro-/nano- particule pentru a termina şina (Fig.
11-14).
Un alt factor critic în diferitele situaţii în
care este indicată aplicarea şinei este lăţimea şi
grosimea materialului. Un material prea subţire
poate f difcil de aplicat şi poziţionat. O grosime
ideală este cuprinsă între 0.1 şi 0.25 mm. Cu cât
materialul devine mai subţire, cu atât abilitatea
de întărire şi consolidare va f mai mică. Şina de
cuarţ are o grosime de aprox. 0.2 mm, făcând-o
utilă în aproape toate situaţiile clinice.
Şina de cuarţ este disponibilă în diferite mo-
dele şi lăţimi. Modelul recomandat pentru imo-
bilizarea intraorală este cel în reţea. Acesta este
disponibil în modele având lăţimea de 1.5 mm,
2.5 mm şi 4 mm. Modelul de 1 mm este cel mai
adecvat pentru utilizarea ca şină de retenţie în
cazurile post-ortodontice în care dinţii fe nu
sunt extrem de mobili fe nu prezintă atrofe
gingivală şi pierderea structurilor de suport. Fi-
brele de 2 mm sunt ideale pentru dinţii care au
fost anterior afectaţi de boala parodontală. Dacă
dinţii au dimensiuni mari şi au coroane clinice
mai mari decât coroanele anatomice, pot f utili-
zate fbre de 3 mm în locul celor de 2 mm.
Şina de cuarţ are un design unic – ca o sfoară
împletită – dând valori de fexare extrem de mari
după terminarea polimerizării. Designul materia-
lului necesită ca diametru să fe între 1 şi 2 mm.
În dinte trebuie săpat un şanţ adânc acolo unde
Fig. 19_Vedere linguală a şinei din
cuarţ în formă de reţea.
Fig. 20_Caz care necesită o retenţie
post-ortodontică a incisivilor superi-
ori; şina trebuie plasată pe suprafaţa
palatinală a dinţilor maxilari anteriori.
Fig. 17_Folie de staniu utilizată
pentru a măsura dimensiunea şinei
necesare.
Fig. 18_Vedere bucală a şinei din
cuarţ în formă de reţea.
26 dentistry 1 2010
articolul expertului _ Cosmetic Dentistry
trebuie montată şina pentru a permite adaptarea
optimă. Acest design trebuie utilizat în cazu-
rile în care este folosită gutiera pentru înălţarea
ocluziei pentru stabilizarea premolarilor maxilari
sau mandibulari. În afară de modelele tip reţea
sau sfoară, şina de cuarţ este disponibilă ca şi
fbre unidirecţionale. Aceasta nu se utilizează
în situaţiile clinice, ci mai degrabă în laborator
pentru întărirea materialului utilizat pentru fa-
bricarea protezelor policeramice. Şina de cuarţ
are o reţea de 4 cm X 4 cm care poate f utilizată
în reparaţiile dentare, de exemplu.
Datorită benefciilor materialului care ajută şi
îmbunătăţesc aspectul funcţional al şinelor a fost
posibilă o nouă abordare datorită îmbunătăţirii
tehnologiei de stomatologie adezivă. Potrivirea
nuanţelor, capacitatea de lustruire, puterea
adezivă crescută şi materialele compozite mult
mai durabile au contribuit la utilizarea mult mai
frecventă a procedurilor adezive directe în sto-
matologia de rutină.
Accentul pus pe procedurile estetice a fost
enorm. Similar, utilizarea şinei din compozit cu
fbre de sticlă în cazul unei dentiţii ce prezintă
deteriorări parodontale anterioare poate duce la
obţinerea unor rezultate estetice mult mai bune
(Fig. 15-19).
Deşi funcţia a reprezentat problema
principală şi critică la montarea şinei parodon-
tale, estetica joacă un rol important în zilele de
astăzi. Se poate ca pacientul şi medicul clinician
să nu fe total mulţumiţi de funcţie. Este relativ
uşor să se aplice un principiu adeziv standard
pentru închiderea diastemei pentru a se asigura
că substructura de bază este poziţionată adecvat
prin aceasta asigurându-se obţinerea unui re-
zultat estetic excelent şi durabil. Această modi-
fcare a şinei funcţionale în şină estetică poate
f utilizată pentru dinţii anteriori care prezintă o
mobilitate extensivă sau în cazurile de migraţie
a dinţilor. Câteva din aceste cazuri pot f văzute
în fotografile următoare în care dinţii maxilari
anteriori prezentau diasteme şi procheilie combi-
nate cu mobilitatea dentară. Rezultatele obţinute
au fost satisfăcătoare.
Acest articol a descris pe scurt conceptul
fundamental al şinelor de imobilizare şi noile
improvizaţii disponibile referitoare la tehnologia
materialului.
_info autor
Dr. Ajay Kakar lucrează într-un cabinet privat specializat în par-
odontologie şi implantologie din Mumbai, India. El este secretarul
atât al Academiei Internaţionale de Parodontologie cât şi al Acad-
emiei de Stomatologie Estetică şi Cosmetică din India. El predă
foarte mult în India şi în străinătate şi se ocupă de portalul web
pentru stomatologia din India (www.bitein.com). Dr. Kakar poate
f contactat la [email protected] sau la tel. +91 98210 15579.
Fig. 21_Preparaţie executată pe
suprafaţa palatinală; în regiunea
unde se trebuie montată şina au fost
realizate şanţuri.
Fig. 22_O folie de staniu plasată în
regiunea şanţurilor măsoară dimen-
siunea şinei necesare.
Fig. 23_Şina de cuarţ în formă de
reţea montată în regiunea preparată
pe suprafaţa palatinală a dinţilor
maxilari anteriori.
Fig. 24_Şina teminată.
dentistry 1 2010 27
exclusiv _ Cosmetic Dentistry
28 dentistry 1 2010
specialitate_ Cosmetic Dentistry
[email protected]
www.fdiworldental.org
FDI Annual World Dental Congress
2-5 September 2010
Salvador da Bahia, Brazil
Anschnitt DIN A4 30.07.2009 11:11 Uhr Seite 1
dentistry 1 2010 29
specialitate _ Cosmetic Dentistry
30 dentistry 1 2010
Autori_Hans Geiselhöringer & Dr. Stefan Holst, Germania
Siguranţa şi fabilitatea
tehnologiei CAD/CAM
Tehnicienii dentari şi medicii stomatologi din
ziua de astăzi sunt provocaţi de un număr tot
mai mare de sisteme CAD/CAM ce apar pe piaţa
serviciilor dentare. Pentru a determina care dintre
sisteme este cel mai potrivit trebuie luate în con-
siderare câteva aspecte. În timp ce iniţial sitemele
CAD/CAM erau dedicate restaurărilor din zirconiu,
sistemele moderne oferă o gamă largă de materi-
ale şi soluţii atât pentru dinţii naturali cât şi pen-
tru impanturi. Benefciile nu sunt limitate numai
la confecţionarea cu costuri optimizate a unor
restaurări dentare în laborator; atât medicii cât
şi pacienţii benefciind în mod egal de progresele
tehnologice. În acest articol sunt discutate dife-
ritele aspecte care trebuie luate în considerare în
procesul luării deciziilor.
_Simplitate în rutina clinică şi de laborator
Un aspect cheie al aplicării cu succes a teh-
nologiilor şi protocoalelor clinice este timpul ne-
cesar pentru a adapta şi utiliza sistemul în rutina
zilnică. Acest aspect nu este relevant numai pentru
laboratorul dentar la confecţionarea restaurărilor,
ci şi pentru medicul stomatolog care trebuie să ia
în considerare modifcările protocolului clinic. Pen-
tru tehnicianul dentar simplitatea constă, în primul
rând, în timpul necesar pentru a crea şi confecţiona
o restaurare. Pentru a asigura efcienţa fuxului de
lucru, o imporatnţă o are şi interfaţa prietenoasă a
softului şi modul intuitiv de utilizare al acestuia.
Descoperirile ştiinţifce actuale şi experienţa
clinică subliniază necesitatea confecţionării a-
decvate a materialului şi designului scheletului
pentru a minimiza eşecurile, cum ar f spargerea
faţetelor ceramice sau fracturarea scheletelor.
Cea mai importantă cerinţă, în special în cazul în
care se lucrează cu substructuri de zirconiu este
ca scheletul să aibă un design anatomic şi să nu
fe ajustat manual după procesare. În trecut erau
realizate două scanări pentru a atinge acest scop.
Noile instrumente de lucru ale programelor de de-
sign elimină aceste etape, deoarece librăriile den-
tare ajută utilizatorul oferindu-i capele ideale şi
designul scheletului. Funcţiile automate de tăiere
măresc uşurinţa utilizării şi conferă limite supli-
mentare ale siguraţei prin asigurarea grosimii omo-
gene a materialului pentru faţete. Un aspect la fel
de important de luat în considerare este designul şi
dimensiunea secţiunii transversale a conectorului
în cazul protezelor dentare fxe. Numai dacă sunt
respectate dimensiunile minimale ale conectorului
succesul clinic pe termen lung nu este pus în peri-
col. Noile instrumente ale programelor moderne
ajută utilizatorul la crearea virtuală a designului
scheletelor şi oferă un feed-back imediat pentru
regiunea secţiunii transversale, înălţimea şi lăţimea
conectorului şi grosimea capei.
Cel mai important factor pentru practician este
faptul ca utilizarea tehnologiei CAD/CAM şi a com-
ponentelor confecţionate industrial să nu producă
modifcări majore în protocolul clinic. Numai când
este vorba despre ceramicile oxid sunt necesare
uşoare modifcări ale designului preparaţiei pen-
tru asigurarea succesului pe termen lung. Acestea
constau în crearea unei uşoare margini oblice a
preparaţiei, asigurarea unui spaţiu ocluzal suf-
cient de 1,5 până la 2 mm şi unei margini rotunjite
(evitând tranziţiile ascuţite). Adevăratul benefciu,
atunci când se lucrează cu materiale cum ar f zir-
coniul sau oxidul de aluminiu, sunt protocoalele
convenţionale de cimentare. Cimentarea adezivă
– o cerinţă pentru toate ceramicile pe bază de
sticlă – este aplicabilă numai în situaţiile clinice
în care înălţimea verticală a coroanei este redusă
Fig. 1a&b_Aplicarea zirconiului
pentru restaurările de lungă durată
necesită o precizie mare de fabricaţie
şi o excelentă calitate a materialului.
Proprietăţile materialului vor f optime
numai dacă pigmenţii coloraţi sunt
distribuiţi omogen.
dentistry 1 2010 31
sau în care marginea preparaţiei este conică şi se
poate produce slăbirea preparaţiei (Fig. 1-5). Sim-
plicitatea clinică nu este relevantă numai pentru
restaurarea dinţilor naturali, ci şi pentru inserarea
implanturilor dentare. Este important de reţinut
că suprastructurile confecţionate prin tehnologia
CAD/CAM nu necesită modifcarea protocolului
clinic, atunci când se compară cu restaurările tur-
nate convenţionale. Mai degrabă, potrivirea mare a
componentelor frezate reduce semnifcativ necesi-
tatea ajustărilor realizate chairside.
_Siguranţa pacientului
Oferirea pacientului a unei restaurări fabile
şi durabile pe termen lung reprezintă, în ziua de
astăzi, cheia succesului pe piaţa serviciilor den-
tare, extrem de competitivă. Calitatea produsului
şi materialului infuenţează semnifcativ rezultatul
pe termen lung. Din perspectiva clinică, aspec-
tele importante care trebuie luate în considerare
sunt stabilitatea pe termen lung a lucrării în cavi-
tatea orală, bio-compatibilitatea, opţiunile post-
prelucrare (de exemplu tipul materialului pentru
faţetare), costuri rezonabile şi versatilitatea clinică.
În timp ce potenţialul estetic a fost datorat iniţial
utilizării restaurărilor integral ceramice cu dura-
bilitate mare, adevăratul benefciu al Y-TZP/ZrO2
(zirconiu policristalin tetragonal stabilizat cu ytriu)
este, de exemplu, biocompatibilitatea combinată
cu valori ale rezistenţei la fexiune care permit
aplicarea în orice zonă a cavităţii orale atât pentru
dinţii naturali cât şi pentru implanturi. Atunci când
vin în contact cu ţesuturile înconjurătoare, acu-
mularea redusă a plăcii şi a bacteriilor, ca şi dez-
voltarea pseudo-ataşamentelor nedefnite conduc
la stabilitate tisulară pe termen lung în jurul aces-
tor componente (Fig. 6&7). Aceste lucruri fac ca
produsele din zirconiu să fe produse de elecţie nu
numai în cazul situaţiilor necompromise din punct
de vedere clinic, ci şi pentru situaţiile parodontale
preexistente atunci când restaurările, cum ar f,
de exemplu, bonturile de implant, se afă în strâns
contact cu ţesuturile înconjurătoare.
În ciuda acestor avantaje, este important să se
înţeleagă şi să se respecte proprietăţile acestor ma-
teriale. Dacă nu poate f evitată formarea spaţiilor
inadecvate sau apariţia forţelor de tensiune, atunci
trebuie alese materiale alternative. Sistemele mod-
erne, cum ar f sistemul NobelProcera (Bobel Bio-
care) oferă o gamă largă de materiale pronind de
Fig. 2&3_Sisemele efciente CAD/
CAM îl ajută pe tehnicianul dentar
(programul pentru sistemul Nobel-
Procera, Nobel Biocare) oferindu-i
instrumente automate pentru
realizarea designului anatomic al
scheletului (Fig. 2a-c) şi oferindu-I,
la confecţionare, componente gata
pregătite pentru utilizare pentru a
elimina orice alte deteriorări care pot
surveni după sinterizare (Fig. 3a-c).
Fig. 4_Zirconiu colorat (NobelPro-
cera Bridge Shaded Zirconia, Nobel
Biocare) garantează durabilitatea
maximă combinată cu rezultate
estetice excelente ale materialelor
pentru faţetare în cadrul gamei CET
de zirconiu.
32 dentistry 1 2010
la ceramicile pe bază de aluminiu până la cele din
zirconiu, titan, acrilice sau din aliaje nepreţioase.
Un factor indispensabil pentru succesul clinic
de lungă durată a suprastructurilor pe implant
este precizia potrivirii acestora. Depinzând de com-
plexitatea unei restaurări, nepotrivirea acesteia
poate avea un impact semnifcativ asupra funcţiei
şi stabilităţii acesteia în cavitatea orală. Datorită
preciziei reprodictibile, tehnologia CAD/CAM
depăşeşte clar tehnicile convenţionale de fabricare
a scheletelor. Instrumentele programelor de nouă
generaţie elimină nevoia realizării designului sche-
letului pe modelul original, etapă ce necesită timp.
În schimb, cu instrumentele CAD scanarea poziţiei
implantului poate f împerecheată cu uşurinţă
cu scanarea unui wax-up, urmată de realizarea
virtuală a scheletului. Ajustarea designului şi a
dimensiunilor, conform conturului fnal anticipat
al restaurării defnitive se realizează în câteva mi-
nute, în loc să dureze câteva ore aşa cum durează
în cazul protocoalelor convenţionale de fabricaţie.
_Soluţii optimizate din punct de vedere al cos-
turilor pentru laborator şi pacient
Un alt aspect al obţinerii efcacităţii şi siguranţei
este centrat pe confecţionarea produselor. Freza-
rea centalizată depăşeşte în mod evident siste-
mele proprii: fuxul de lucru este monitorizat
permanent; fabricarea industrializată garantează
calitatea înaltă; materialele pot f comandate în
funcţie de necesităţile unei anumite situaţii, ne-
maifind nevoie de achiziţia în stoc a componen-
telor; şi nu mai este nevoie de realizarea ajustărilor
costisitoare şi care necesită timp, de modernizări
sau reparaţii. Din persepctiva reducerii costurilor
pentru laboratoare, livrarea scheletelor integral
Fig. 5_Imagine intraorală laterală
şi ocluzală a restaurărilor defnitive;
avantajul clinic al produselor din
zirconiu îl reprezintă utilizarea aces-
tora în protocoalele clinice de rutină,
inclusiv în tehnicile de cimentare cu
cimenturi convenţionale.
Fig. 6a-d_Protocoalele clinice
standard sunt aplicate la restaurarea
dinţilor naturali sau implanturilor
dentare cu coroane pe implanturi.
Pentru succesul pe termen lung este
important ca marginea bont-coroană
să fe poziţionată la un nivel situat
uşor sub marginea gingivală pentru
a asigura îndepărtarea completă a
excesului de ciment.
dentistry 1 2010 33 33
metalice ale sistemului NobelProcera foarte lus-
truite şi gata pregătite pentru utilizare se alătură
benefciilor adevărate ale fabricaţiei centralizate.
Garanţia de 5 ani pentru toate produsele nu poate
f acordată şi în cazul tehnicilor convenţionale de
fabricaţie. Garanţia oferă gratis un nou produs în
cazul complicaţiilor apărute în timpul funcţionării
clinice. Unicitatea planifcării virtuale iese din nou
în evidenţă, deoarece toate datele sunt oricând di-
sponibile, chiar şi după ani de zile şi nu este nevoie
decât de apăsarea unui buton pentru a face o nouă
comandă.
_Benefciile unui sistem CAD/CAM versatil
Tehnologia CAD/CAM a revoluţionat sem-
nifcativ tehnicile şi protocoalele aplicate în
laboratoarele dentare. Avantajele legate de ma-
terialele şi procedeele de fabricaţie face ca siste-
mele CAD/CAM să înlocuiască continuu tehnicile
convenţionale de turnare, deoarece această teh-
nologie conferă unele avantaje în comparaţie cu
fabricarea convenţională a scheletelor. Acest pro-
gres oferă benefcii reale atât pentru laboratoarele
dentare, cât şi pentru medici şi mai ales pentru
pacient. Din perspectiva laboratorului, benefciile
conferite de această tehnologie şi de sistemul No-
belProcera sunt evidente. Fluxul de lucru optimizat
din punct de vedere al costurilor şi care reduce
timpul de lucru cu numai un singur sistem CAD/
CAM in laboratorul dentar, produse de o înaltă ca-
litate cu o precizie de neegalat, opţiuni de design
virtual şi producţie centralizată.
Cel mai mare avantaj conferit de sistemul
NobelProcera este versatilitatea clinică. Nu nu-
mai situaţia clinică trebuie soluţionată, ci trebuie
îndeplinite şi dorinţele pacientului. Componen-
tele de bază, cum ar f capele, scheletele şi barele
asigură mereu o precizie maximă, omogenitatea
materialului şi stabilitate pentru toţi pacienţii.
Acest lucru este adevărat atunci când este necesară
faţetarea unei substructuri ieftine din aliaj de me-
tale nepreţioase cu material răşinic sau ceramică
sau este necesară realizarea unei lucrări inte-
gral ceramice valoroase, dacă o proteză dentară
convenţională este susţinută pe o bară pentru pro-
teze mobile sau dacă o restaurare mobilă pe im-
plant este fnisată cu dinţi din ceramică integrală
personalizată şi material compozit individualizat
de culoarea gingiei.
Hans Geiselhöringer
Tehnician dentar
Dental X Hans Geiselhöringer GmbH & Co.KG
Lacnerstraße 2, 80639, München, Germania
Stefan Holst, Germania
Clinica universitară Erlangen
Clinica Stomatologie 2
– Departamentul Protetică Dentară
Glückstraße 11, 91054, Germania
Fig. 7 a-d_Restaurările susţinute
cu şuruburi pe implanturi dentare
(Nobel Active Implant, Nobel
Biocare) simplifcă protocolul clinic
prin eliminarea nevoii de a alinia
bonturile individuale multiple în cazul
unei punţi cimentate, permiţând
îndepărtarea uşoară, dacă este
nevoie (NpbelProcera Implant Bridge
Zirconia). Disponibilitatea restaurării
NobelProcera pentru utilizarea
împreună cu numeroase sisteme
de implant şi platforme măreşte
efcienţa clinică şi în laborator a
acestui sistem. Utilizarea scheletelor
din zirconiu permite închiderea
uşoară a canalelor de acces
pentru şuruburi cu răşină compozită
convenţională.
34 dentistry 1 2010
dentistry 1 2010 35
Autori_Dr. Neo Tee-Khin, Dr. Ansgar C. Cheng, Dr. Helena Lee & Ben Lim, Singapore
Reabilitarea protetică maxilară
totală prin implant prin utilizarea
protezelor fxe CAD/CAM
Tratamentul prin implant endoosos este con-
siderat a f o modalitate de tratament cu o mare
predictibilitate şi un procent mic de apariţie a
complicaţiilor clinice. Raţionamentul clinic pru-
dent şi luarea în consideraţie a riscurilor şi be-
nefciilor diferitelor opţiuni de tratament sunt
esenţiale pentru planifcarea tratamentului şi
succesul pe termen lung a tratamentului pro-
tetic.
1
Protezele tradiţionale pe implant sunt, de
obicei, confecţionate utilizând dinţi din răşină
acrilică pe schelet metalic. Se crează un spaţiu
semnifcativ la suprafaţa tisulară a protezei pen-
tru a îmbunătăţi igiena orală. Însă, utilizarea
acestui design protetic la nivelul arcului maxilar
poate f, în unele cazuri, inadecvată din punct de
vedere estetic şi poate afecta vorbirea.
Restaurările metalo-ceramice convenţionale
necesită plasarea marginilor labiale ale restaurării
sub marginea gingivală liberă pentru a masca
nuanţa şi tranziţia dintre substructurile subgin-
givale ale implantului şi restaurările coronare
supragingivale. Din punct de vedere parodontal,
plasarea subgingivală a marginilor restaurării
este corelată cu răspunsul advers a ţesutului par-
odontal.
2-5
Ca rezultat, marginile restaurării sunt
cel mai bine plasate coronar faţă de marginea
gingivală liberă.
4, 5
Restaurările metalo-ceramice sunt utilizate
de obicei pentru dinţii posteriori datorită faptului
că au un istoric clinic bine documentat.
6-13
Mate-
rialele CAD/CAM din ceramică sunt recomandate
în ziua de astăzi datorită proprietăţilor lor fzice
demonstrat a f promiţătoare
14, 15
şi longevităţii
clinice.
16

Acest articol descrie utilizarea clinică a
restaurărilor din oxid de zirconiu cu duritate
crescută în managementul maxilarului edentat
cu proteză pe implant nereuşită.
_Prezentare de caz
O pacientă în vărstă de 62 de ani, prezentând
o proteză maxilară pe implant a fost examinată
la Specialist Dental Group din Singapore. Pa-
cienta prezenta o dentiţie maxilară fxă completă
susţinută pe şase implanturi endoosoase (Nobel-
Replace, Tapered Groovy, Nobel Biocare). Proteza
era formată din dinţi acrilici pe schlelet de aliaj
din aur. Implantul de la nivelul caninului maxilar
drept era expus. Pacientul nu acuza nici un simp-
tom (Fig. 1).
Examinarea ocluzală a arătat o poziţie de
intercuspidare maximă stabilă având o relaţie
centrică nesemnifcativă la glisarea din inter-
cuspidarea maximă la nivelul dinţilor. A fost
Fig. 1_Imagine orală frontală înainte
de tratament: a fost observat un
spaţiu larg între suprafaţa gravată a
protezei şi ţesutul maxilar şi exista
o resorbţie tisulară semnifcativă pe
suprafaţa labială a implantului la nice-
lul caninului maxilar drept. Pacienta
nu prezenta simptome.
Fig. 2_Grosimea mare a lamboului
a indicat pierderea osoasă avansată
pe suprafaţa labială a implantului. În
ciuda deteriorării tisulare, implantul
era stabil.
36 dentistry 1 2010
observată o schemă ocluzală cu ghidaj canin.
Nu au fost raportate obiceiuri parafuncţionale. A
fost observat un suport labial maxilar subopti-
mal. A fost identifcat un spaţiu mort de dimen-
siuni mari între suprafaţa gravată a protezei şi
ţesutul maxilar moale.
După îndepărtarea protezei maxilare, s-a sta-
bilit că toate implanturile erau osteointegrate.
Pacienta dorea corectarea protezei nereuşite,
refacerea suportului labial, funcţiei masticatorii
şi esteticii faciale.
Planul complet de tratament includea
îndepărtarea implantului de la nivelul regiunii
canine maxilare drepte, repoziţionarea unui
implant nou la nivelul regiunii canine maxilare
drepte şi confecţionarea unei restaurări pe în-
trega arcadă maxilară utilizând ceramică pe bază
de oxid de zirconiu.
Implantul din regiunea canină maxilară dreaptă
a fost îndepărtat chirurgical sub anestezie locală
(Fig. 2) şi a fost inserat un implant cu platformă
standard (NobelReplace, Tapered Groovy). Noul
implant a fost inserat şi plaga primară a fost
închisă. Proteza deja existentă a fost reinserată
în timpul perioadei de vindecare pentru a servi
drept proteză provizorie. După câteva luni, după
ce s-a realizat osteointegrarea a fost expus un
nou implant, iar maxilarul era pregătit pentru
reabilitarea protetică după câteva săptămâni de
vindecare a ţesutului moale.
Au fost plasate şase coronamente pentru
amprentarea la nivelul implantului (Nobel- Re-
place) în implanturile maxilare. În jurul corona-
mentelor pentru amprentare a fost injectat cu
atenţie un material din vinil polisiloxan cu vâsco-
zitate crescută (Aquasil Ultra Heavy, DENTSPLY
DeTrey). O lingură de amprentare încărcată cu
material chitos (Aquasil Putty, DENTSPLY DeTrey)
a fost aşezat peste întregul arc maxilar pentru
a reliza amprentarea defnitivă. A fost realizată
o înregistrare a relaţiei mandibulare pe dimen-
siunea verticală a lucrării cu material din vinil
polisiloxan (regisil PB, DeTrey). Matriţele defni-
tive maxilare şi mandibulare au fost montate ar-
bitrar în centrul unui articulator semniajustabil
(Hanau Wide-vue, Teledyne Waterpik), utilizând
setările medii.17,18 Au fost confecţionaţi prin
tehnica CAD/CAM bonturi personalizate din oxid
de zirconiu cu suprafeţe din aliaj de aur (Procera,
Nobel Biocare), conform designului protezei.
Desăvârşirea restaurării maxilare defnitive
planifcate a fost realizată utilizând procedeul
CAD/CAM. Matriţa maxilară defnitivă cu bon-
turi integral ceramici personalizaţi (Fig. 3) a fost
Fig. 3_Proteza maxilară după
aplicarea porţelanului de culoarea
dinţilor: s-a observat lungimea
excesivă a coroanei.
Fig. 4_Proteza maxilară completă
din porţelan de culoarea dinţilor
aplicat pentru a oferi un suport
labial adecvat: Lungimea excesivă a
coroanei a fost redusă.
Fig. 5_Vedere anterioară ilustrând
bonturile de implant integral
ceramice confecţionate prin tehnica
CAD/CAM la dimensiunea verticală
aproximată a ocluziei.
Fig. 6_Vedere ocluzală a arcului
maxilar înainte de inserţia protezei
maxilare: Difuzarea antero-
posterioară favorabilă a permis
înlocuirea dinţilor posteriori cu
restaurarea protetică distală cu
margine liberă.
dentistry 1 2010 37
specialitate _ Cosmetic Dentistry
scanată (Zeno Scan, Wieland Dental+Technik)
şi scheletul protezei a fost realizat cu ajuto-
rul unui program (Zeno 4030 M1, Wieland
Dental+Technik). Scheletul protezei a fost sinte-
rizat conform recomadărilor producătorului.
Ulterior, suprapunând un material ceramic cu
punct de topire joasă, la culoarea dintelui (IPS
e.max, Ivoclar Vivadent) acesta a fost aplicat
manual spre exterior pentru a realiza o formă
anatomică adecvată (Fig. 4). Materialul din
porţelan cu punct de topire joasă, de culoarea
gingiei (IPS e.max) a fost aplicat pentru a crea un
suport labial adecvat (Fig. 5).
În timpul şedinţei, vechea proteză a fost
îndepărtată şi bonturile noi personalizate au fost
torsionate la 32 Ncm (Fig. 5). Noua proteză a fost
probată pentru a verifca culoarea, ocluzia, supor-
tul labial, forma dinţilor şi comfortul pacientei.
După primirea acceptului pacientei, bonturile de
implant au fost sigilate cu gutapercă (Fig. 6) şi
proteza a fost cimentată în ciment ionomer din
sticlă modifcat cu răşină (RelyX Unicem, ESPE).
Pacienta a fost reevaluată postoperator
după două săptămâni. A fost verifcată intraoral
schema ocluzală cu ghidaj înainte şi după ci-
mentarea protezei (Fig. 7). Pacienta nu a rapor-
tat nici o stare de discomfort şi noile restaurări
au funcţionat bine. Nu au fost observate semne
clinice anormale.
_Discuţii
Osteointegrarea reprezintă o opţiune de
tratament clinic bine documentată şi predictibilă.
Pe de altă parte, managementul unui implat
nereuşit reprezintă o realitate clinică. În acest
raport clinic, deteriorarea unui implant dintr-o
poziţie crucială a indicat necesitatea refabricării
unei proteze totale pe implant.
Deoarece pacienta dorea un aspect estetic
de înaltă calitate au fost alese restaurările in-
tegral ceramice. Prin recomandarea bonturilor
ceramice de culoarea dinţilor şi a restaurărilor
integral ceramice, marginile protezei au fost
confecţionate la nivelul gingiei şi procedeele de
retracţie gingivală au fost eliminate în timpul
amprentării şi inserării protezei.
Reabilitarea protetică a întregii arcade uti-
lizând proteze fxe necesită restaurări provi-
zorii de durată pentru a facilita obţinerea unui
rezultat predictibil al tratamentului. La această
pacientă proteza maxilară existentă a servit drept
restauraţie provizorie de lungă durată pentru a
verifca adaptabilitatea ei şi nu a fost nevoie de
ajustări clinice profesionale. Această secvenţă
a tratamentului extinde limitele siguranţei în
execuţia restaurării integral ceramice defnitive.
Verifcarea intraorală a noii scheme ocluzale şi
ajustarea clinică in situ a restaurărilor în ziua
inserţiei protezei încă constituie fundamentul
esenţial pentru o execuţie adecvată a tratamen-
tului. În orice tratament protetic major pacientul
trebuie întotdeauna informat asupra potenţialelor
implicaţii fnanciare şi de durată care ar putea să
apară la refabricarea restaurărilor.
_Concluzie
Au fost raportate cazuri de management
funcţional al maxilarului edentat utilizând pro-
teze maxilare integral ceramice pe implanturi
ceramice. Pentru tratarea acestui caz au fost
utilizate noile materiale restaurative CAD/CAM.
Folosirea materialeleor integral ceramice cu duri-
tate mare îmbunătăţeşte predictibilitatea rezul-
tatelor estetice şi funcţionale pe termen lung.
Notă editorială: Lista bibliografcă completă
este disponibilă la editor.
Dr. Ansgar C. Cheng
Specialist Dental Group
3 Mount Elistabeth #08-10
Singapore 228510
Republica Singapore
E-mail: [email protected]
Fig. 7_Proteza maxilară completă
susţinută pe implant; se remarcă
plasarea marginilor supragingivale.
38 dentistry 1 2010
exclusiv_ Cosmetic Dentistry
dentistry 1 2010 39
Comitet Ştiinţifc:
Prof. Dr. Badea MÂNDRA
Dr. Alexandru BREZOESCU
Prof. Dr. Alexandru BUCUR
Prof. Dr. Vasile BURLUI
Şef Lucr. Dr Lucian CHIRILĂ
Conf. Dr. Bogdan DIMITRIU
Conf. Dr. Diana DUDEA
Prof. Dr. George FREEDMAN
Dr. Alecsandru IONESCU
Dr. Florin LAZARESCU
Dr. Elliott MECHANIC
Prof. Dr. Augustin Traian MIHAI
Prof. Dr. Ion PATRAŞCU
Dr. Radu SECELEANU
Prof. Dr. Dragos STANCIU
Prof. Dr. Teodor TRĂISTARU
Dr. Cosmin ULMAN
Conf. Dr. Constantin VÂRLAN
S.L. Dr. Anca VÂLCEANU
Contact:
Pentru mai multe detalii legate de publicitate, distribuire, editare, tipărire vă rugăm să ne contactaţi la: Societatea
de Stomatologie Estetică din România, Str. Dr. Leonte, Nr. 8, Sector 5, Bucureşti, Tel. / Fax 021.317.58.64
Mob. 0726.691.132 / www.sser.ro
Revista se distribuie gratuit membrilor cotizanţi SSER sau pe bază de abonament.
Copyright:
Editura îşi rezervă toate drepturile de reproducere şi traducere a articolelor publicate. Toate articolele publicate în
“Cosmetic Dentistry” sunt protejate de legea dreptului de autor. Toate încercările de reproducere, fără acordul prealabil
al editurii, se va pedepsi penal.
Revistă editată de Societatea de Stomatologie Estetică din România.
ISSN 1843-6755
cosmetic
dentistry_ beauty & science
the international magazine of cosmetic dentistry
Partener ştiinţifc
despre Cosmetic Dentistry _
40 dentistry 1 2010
cerinţe redacţionale:
“Cosmetic Dentistry” este
revista ofcială a Societăţii
de Stomatologie Estetică din
România, societate care se ocupă
de formarea şi perfecţionarea
medicilor stomatologi în
domeniul esteticii dentare. SSER,
prin revista sa, oferă posibilitatea
medicilor din România de a
tipări, alături de medici de
renume internaţional, articole de
specialitate.
_Criterii de eligibilitate
Vă rugăm să aveţi în vedere că
toate articolele trimise trebuie să
conţină:
_articolul complet
_toate subtitlurile articolului
_bibliografa completă
_informaţii generale ale
autorului: scurt CV, adresa
poştală, adresa de e-mail.
Toate aceste documente trebuiesc
trimise într-un fşier tip Word.
Vă rugăm să nu trimiteţi fşiere
multiple pentru fecare document
în parte. În completare, imaginile
(tabele, grafce, fotografi) nu
trebuiesc încorporate în fşierul
Word mai sus menţionat, ci trimise
separat alături de referinţele
de apariţie ale fecărui articol.
_Lungimea articolului
Lungimea fecărui articol poate
varia între numai 1500 cuvinte
şi 5500 cuvinte – după subiectul
abordat.
_Încadrarea textului în pagină
În cadrul textului vă rugăm
să lăsaţi un singur spaţiu
între cuvinte, şi să nu începeţi
paragrafele de la capăt. Pentru a
departaja paragrafele folosiţi un
rând de spaţii. Vă rugăm să nu
folosiţi decât normele ortografce
afate în vigoare, manuscrisul nu
trebuie să necesite modifcări
ulterioare. Dacă doriţi să
accentuaţi anumite cuvinte din
text, vă rugăm să folosiţi numai
italics (nu subliniaţi cuvintele şi
nu măriţi caracterele). Boldface
se foloseşte doar pentru titlul
articolului. Vă rugăm să nu
centraţi textul în pagină, să
adăugaţi diferite tabele, să
subliniaţi părţi din text, pentru că
toate acestea vor f şterse.
Dacă articolul dvs. necesită un
layout special vă rugăm să folosiţi
programul special de prelucrare
al calculatorului pentru a crea
acest layout. Dacă doriţi să creaţi
o listă, să adăugaţi referinţe
de subsol vă rugăm să lăsaţi
programul special de prelucrare
al calculatorului să facă acest
lucru pentru dvs. Sunt meniuri
pentru fecare calculator care vă
pot ajuta în acest sens. Oricât de
atent aţi f, pot apărea oricând
greşeli în numerotarea notelor de
subsol sau a bibliografei.
_Trimiterea imaginilor
Vă rugăm să numerotaţi imaginile
din articol în mod consecutiv.
Dacă este necesar ca o parte din
imagini să fe grupate vă rugăm
să folosiţi următorul model:
imaginea 2a, 2b, 2c. Vă rugăm
să introduceţi în articol fgura
la care se referă articolul fe că
este in mijlocul sau la fnalul
propoziţiei.
_Informaţii suplimentare:
_trimiteţi doar poze în format
TIF sau JPEG
_aceste imagii nu trebuie să fe
mai mici de 6/6 cm la o rezoluţie
de 300 DPI
_imaginile nu pot f mai mici de
80 kb
Întotdeauna imaginile mai mari
sunt mai bune, în cazul în care
aveţi imagini mai mari nu încercaţi
să le modifcaţi dimensiunea.
Imaginile cât si textul în sine
trebuiesc trimise prin e-mail si
prin poştă normală la adresa de
corespondenţă. Vă rugăm să nu
uitaţi să ne trimiteţi o fotografe
recentă, care să se încadreze în
parametrii ceruţi, pentru a putea
f tipărită alături de articolul dvs.
_Rezumatul lucrării:
Nu este necesar să trimiteţi
rezumatul articolului dvs. În cazul
în care trimiteţi unul, acesta va f
tipărit alături de articol.
_Informaţii de contact
La sfârşitul fecarui articol va
apărea o căsuţă care va conţine
datele de contact ale autorului/
autorilor, o poză recentă, precum
şi un scurt CV (maxim 60 cuvinte).
Vă rugăm să trimiteţi la sfârşitul
articolului informaţiile exacte care
doriţi să apară în articol. Odată
cu trimiterea manuscrisului de
către autor, acesta se declară de
acord ca editura să aibe drepturi
depline de tipărire, distribuire şi
traducere în alte limbi. Nu pot f
trimise articole care au mai fost
tipărite în alte publicaţii.
Pentru mai multe informaţii
vă rugăm să ne contactaţi la
[email protected].
directive pentru autori Cosmetic Dentistry _

Sponsor Documents

Or use your account on DocShare.tips

Hide

Forgot your password?

Or register your new account on DocShare.tips

Hide

Lost your password? Please enter your email address. You will receive a link to create a new password.

Back to log-in

Close