Cosmetic Dentistry 2012 No4

UNIUNEA EUROPEANĂ

GUVERNUL ROMÂNIEI
MINISTERUL MUNCII, FAMILIEI
ŞI PROTECŢIEI SOCIALE
AMPOSDRU

Fondul Social European
POSDRU 2007-2013

Instrumente Structurale
2007-2013

ORGANISMUL INTERMEDIAR
REGIONAL PENTRU POS DRU
REGIUNEA BUCUREŞTI ILFOV

Societatea de Stomatologie
Estetică din România

Proiect cofinanţat din Fondul Social European prin Programul Operaţional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007-2013.
INVESTEŞTE ÎN OAMENI!

UNIUNEA EUROPEANĂ

GUVERNUL ROMÂNIEI
MINISTERUL MUNCII, FAMILIEI
ŞI PROTECŢIEI SOCIALE
AMPOSDRU

Fondul Social European
POSDRU 2007-2013

Instrumente Structurale
2007-2013

DENT - Dinamism, Eficienţă şi Noi Tehnologii în Medicina Dentară.
Proiect cofinanţat din Fondul Social European prin Programul Operaţional Sectorial
Dezvoltarea Resurselor Umane 2007-2013. INVESTEŞTE ÎN OAMENI!

www.sser.ro/dent

ORGANISMUL INTERMEDIAR
REGIONAL PENTRU POS DRU
REGIUNEA BUCUREŞTI ILFOV

editorial _ Cosmetic Dentistry

Editorial
Credibilitate şi unitate prin profesionalism
De obicei la final de an ne facem bilanţul cu reuşite şi greşeli, cântărim lucrurile bune şi cele
de care nu suntem aşa mulţumiţi, fiecare dintre noi dorindu-şi ca balanţa să încline în favoarea
celor dintâi.
În rândurile ce urmează o să mă refer la responsabilitate comună, la solidaritate şi loialitate
în cadrul comunităţii noastre.

Dr. Florin Lăzărescu -

Vicepreşedinte ESCD
Redactor Şef
Cosmetic Dentistry

În relaţia cu pacienţii noştri fiecare medic pleacă, sau ar trebui să plece de la premisa
"primum non nocere", punând înainte de toate binele pacientului şi rezultatul final al muncii
noastre în beneficiul acestuia. Orice informaţie pe care am căpătat-o în formarea noastră
profesională, pregătirea noastră continuă, munca în echipă, abordarea multidisciplinară a
cazurilor şi delegarea către colegii cu experienţă în anumite subdomenii a cazurilor care necesită
o atenţie deosebită fac ca rezultatul final al muncii noastre să fie cel aşteptat de pacient, iar
satisfacţia noastră profesională să fie maximă.
Sunt conştient că meseria noastră presupune o notă de individualism, iar munca în echipă
este foarte dificilă de multe ori. Dar direcţia în care dorim să mergem este aceeaşi pentru toţi un mediu mai propice în care să profesăm, manifestări ştiinţifice de cel mai înalt nivel, o dotare
cât mai de vârf în cabinetele noastre, o apreciere la adevărata valoare a muncii noastre. Toate
aceste deziderate sunt comune tututor şi trebuie să constituie elementul de legătură care să ne
unească în eforturile noastre pentru un viitor mai bun. Aceste lucruri sunt valabile atât la nivel
individual, cât şi la nivel de grup (autorităţi care reglementează activitatea noastră, societăţi
profesionale)
Sigur că poate părea utopic să vorbesc de unitate şi valoare în cadrul unei societăţi care ne
bombardează în fiecare moment cu contra-exemple, dar tocmai considerând grupul din care
facem parte ca fiind mai educat, mai informat şi care apreciază valorile, mai ales într-o lume în
schimbare, putem da un exemplu de unitate şi responsabilitate comună.
Tot ceea ce a făcut SSER-ul de-a lungul timpului prin activităţile sale (fie că a fost vorba
de cursuri, congrese, campanii umanitare) a fost să construiască credibilitate şi unitate prin
profesionalism. Am încercat să redesenăm prin responsabilitate comună viitorul profesiei, să
aşezăm "estetic" pe o bază solidă acest viitor.
Consider că a venit timpul că ambiţiile, deciziile şi acţiunile să se coreleze, să învăţăm din
greşelile trecutului şi să desenăm "estetic" un viitor mai bun profesiei noastre.
Cu sinceritate, al Dvs.,
Dr. Florin Lăzărescu
Vicepreşedinte European Society of Cosmetic Dentistry
Redactor şef Cosmetic Dentistry

dentistry

4 2012

01

cuprins _ Cosmetic Dentistry

| Nota editorului

18 Twisted Files – Schimbă lumea endodonţiei
_Dr. Sorin Sîrbu, România

01 Editorial
_Dr. Florin Lăzărescu

22 Capacitatea a patru soluţii de irigare de a îndepărta

reziduurile după instrumentarea canalului radicular

| Articolul expertului

_Dr. Jorge Paredes-Vieyra, Dr. Francisco Javier Jiménez
Enríquez & Dr. Carlos Cuevas Lasso, SUA & Mexic

03 Implantologia – arta perfectă a

camuflajului, datorită CAD/CAM

_Robert Michalik, Polonia

08 Chirurgia parodontală cosmetică: tehnica grefelor
gingivale multiple (partea a II-a)

_Dr. David L. Hoexter, SUA

| Tehnici clinice
26 Restaurarea dinţilor anteriori – o experienţă captivantă
_Dr. David Hacmoun, Antibes / Franţa

30 Hipersensibilitatea dentinară: O Abordare Simplificată
_Dr. Fay Goldstep, Canada

11 Tehnica de modelare specială din ceramică

pentru obţinerea esteticii dentare frontale la punţile
pe implanturi încărcate imediat

| Practic

_Dr. Werner Mander, Austria

34 Nu este un caz obişnuit – Reconstrucţia estetică
a unui dinte premolar transplantat

_Prof. Dr. Daniel Edelhoff, Björn Maier MDT şi Dr. Hela
Ihloff, toţi din München/Germania

| Specialitate
14 CBCT în ortodonţie
_Prof. Giampietro Farronato, Dr. Francesca Bellincioni,
Dr. Margherita Colombo, Dr. Daniela Falzone, Dr Salvadori Sara,
Dr. Gaia Passaler & Dr. Gianfranco Santamaria, Italia

02

dentistry

4 2012

| Despre redacţie
40 Despre redacţie

Cerinţe redacţionale

articolul expertului _ Cosmetic Dentistry

Implantologia – arta perfectă a
camuflajului, datorită CAD/CAM
Autor_Robert Michalik, Polonia

_Atunci când am absolvit Facultatea de Tehnicieni Dentari la Şcoala medicală din Varşovia în 1987
nu ştiam că profesia mea se va schimba atât de mult
în cursul următorului sfert de secol. Pe atunci salutam cu entuziasm orice nouă inovaţie, multe dintre
acestea fiind utilizate pentru prima dată de către
mine în Polonia.
Privind înapoi după mai mult de 20 de ani pot
să afirm cu convingere că tehnologia dentară a cunoscut o profundă revoluţie. În prezent este dificil
de imaginat un laborator stomatologic modern fără
tehnologia CAD/CAM.
Prima mea experienţă cu CAD/CAM a fost în
2004 atunci când am hotărât să cumpăr un aparat de la DeguDent. Am folosit cu intenţie cuvântul
‘aparat’ deoarece pe atunci el nu era ceea ce astăzi
considerăm a fi un sistem CAD/CAM, bazat pe scanare şi modelare virtuală. Totuşi, am fost depăşit de
potenţialul pe care acest aparat îl oferea pe atunci.
Pentru o scurtă perioadă de timp tehnicienii şi medicii stomatologi au fost împărţiţi în susţinători şi
opozanţi ai CAD/CAM. Cei din urmă erau împotriva
sistemului în principal datorită ignoranţei şi temerii

de noi tehnologii. Am folosit eu însumi maşinăria
timp de doi ani, apoi am cedat tentaţiei şi am cumpărat o altă inovaţie tehnică.

Fig. 1_Situaţia iniţială.
Fig. 2_Puntea Maryland preparată.
Fig. 3_Extracţie.

Prima oară am văzut această maşinărie, produsă
de Wieland, la Expoziţia Internaţională de Stomatologie din Köln. Obiectul care făcea ca aparatul să fie
atât de inovativ şi avansat comparativ cu modelele
anterioare era un scaner 3Shape capabil să scaneze
modelul şi să transfere datele la programul CAD, făcând astfel posibilă realizarea unui model virtual al
construcţiei.
Sistemul reprezenta o extraordinară inovaţie, iar
posibilităţile oferite erau atât de mari încât în 2006
am început să folosesc modelul 4820. Volumul comenzilor primite de laboratorul meu a crescut extraordinar deoarece, în contrast cu maşinăria de la
DeguDent, care freza iniţial punţi cu patru elemente
şi ulterior punţi cu şapte elemente, sistemul CAD/
CAM de la Wieland mi-a permis să frezez structuri
cu 14 un elemente din variate tipuri de materiale
(plastic, oţel, titaniu).
Bazându-mă pe propriile observaţii şi pe nu-

Fig. 4_Situaţia după osteointegrare.
Fig. 5a_Expunerea implantului.
Fig. 5b_Capa de amprentare.

dentistry

4 2012

03

articolul expertului _ Cosmetic Dentistry

Fig. 6__ Bont temporar.
Fig. 7__Modelare gingivală cu
coroană temporară.
Fig. 8__Profil de emergenţă aşteptat.
Fig. 9__Poziţia axei implantului faţă
de conturul coroanei.
Fig. 10__Coroană temporară
construită corect.

meroşii mei ani de experienţă, pot să afirm că cel
mai mare progres tehnologic a fost adus de scanere.
Aparatele mai noi nu făcuseră decât să crească cantitatea de os care putea fi tăiată şi acceleraseră viteza de tăiere. Dar scanerele sunt cele care au asigurat
progresul revoluţionar în dezvoltarea CAD/CAM.
Un rol major în dezvoltarea scanerelor a fost jucat de 3Shape care este astăzi un lider de necontestat în domeniu. Un utilizator modern de CAD/CAM
are tot ceea ce îi trebuie pentru a confecţiona o proteză perfectă, adică totul de la o coroană provizorie
până la restaurări complexe pe implanturi. Mai mult
decât atât, toată munca se poate realiza în prezent
în articulare virtuală, ceea ce depăşeşte problemele
tehnologice cu care se confruntă metodele tradiţionale.

Fig. 11a__Duplicat al coroanei
temporare confecţionat din răşină.
Fig. 11b__Examinare intraorală.
Fig. 11c__Amprentare la nivelul
implantului.

04

dentistry

4 2012

Pacienţii din ziua de azi doresc soluţii terapeutice rapide şi ieftine dar realizate după cele mai
înalte standarde de lucru. Sistemele CAD/CAM ajută
la reducerea semnificativă a costurilor de producţie.
Aşadar, preţul mare de achiziţie investit într-un sistem CAD/CAM merită efortul. Posibilităţile nelimitate
pe care le oferă în domeniul cooperării între laboratoare atestă, de asemenea, superioritatea tehnolo-

giei CAD/CAM. La fel cum dezvoltarea transporturilor aeriene permite relocarea rapidă în orice colţ
al lumii, aşa şi CAD/CAM promovează colaborarea
între laboratoarele din lumea întreagă. În aceasta
rezidă probabil cel mai mare succes al său: cooperarea internaţională care conectează persoane aduce
propriile beneficii şi satisfacţii. În activitatea mea
profesională mi s-a întâmplat de multe ori să execut
lucrări fără a fi stat vreodată faţă în faţă cu clientul.
Acest aspect arată importanţa comunicării prin internet în industria stomatologică.
În mod evident, sistemul CAD/CAM reprezintă
doar jumătate din poveste deoarece mâinile tehnicianului sunt încă de neînlocuit atunci când este
vorba de faţetarea substructurilor de porţelan.
Niciun sistem nu poate să aplice porţelanul de
aşa natură încât restaurarea să aibă aspectul unui
dinte natural. Aşadar, soluţia ideală constă în combinarea posibilităţilor oferite de CAD/CAM cu abilităţile artistice ale tehnicianului dentar. O construcţie
corect preparată, buna sigilare marginală şi selectarea materialului reprezintă factori foarte importanţi,
dar finisajul final al coroanei depinde încă de estetica obţinută datorită îndemânării mâinilor omeneşti.
Munca tehnicianului dentar necesită cunoaşterea a

articolul expertului _ Cosmetic Dentistry

numeroase materiale diferite şi a tendinţelor, precum şi o îndemânare mare în ceea ce priveşte lucrul
cu culori şi forme.
O veche cunoştinţă a mea, excelentul maestru
în tehnologie dentară, Klaus Müterthies, a subliniat
în mod repetat că forma este mai importantă decât
culoarea. Pacientul se concentrează mai întâi asupra
modului în care restaurarea se armonizează cu dinţii
săi naturali. Dacă forma este afectată, defectele de
culoare devin vizibile împreună cu detalii care nu au
o influenţă atât de importantă asupra aspectului general al coroanei.
Deşi cei mai mulţi pacienţi nu sunt capabili să
evalueze corect o restaurare, am observat o conştientizare crescândă printre aceştia cu privire la
calitatea muncii. Avem de-a face cu o creştere a
progresului în general în stilul de viaţă al oamenilor.
Majoritatea dintre noi dorim să rămânem tineri şi
frumoşi pentru totdeauna. Aşadar, din ce în ce mai
multe persoane percep dentiţia în ceea ce priveşte
necesitatea restaurării dinţilor lipsă, dar mai putin
corectarea danturii deţinute. Un bun exemplu în
această direcţie este reprezentat de boom-ul înregistrat în ortodonţie şi în ceea ce priveşte cererea
de albire dentară şi de îmbunătăţire a zâmbetului cu
ajutorul faţetelor.
Un alt factor deosebit de important în arta protezării este acela că aceasta solicită un efort colectiv
al întregii echipe - de la medicul stomatolog curant,
la ortodont, chirurg/implantolog şi până la tehnicianul dentar. Am avut marea şansă de a lucra cu
parteneri care au ales să îşi desfăşoare activitatea
în aceeaşi arie de dezvoltare tehnologică şi de stomatoloie estetică, ca şi mine. Unul dintre doctorii
care lucrează în mod curent cu laboratorul meu face
deseori următoarea remarcă: “cum este dentistul aşa
şi tehnicianul şi vice versa”. Aceste cuvinte arată cât
de strânsă este legătura dintre tehnicianul dentar
şi medicul stomatolog. Studiul de caz de restaurare
dentară pe care îl voi prezenta reflectă convingerile
mele că lucrarea protetică este o combinaţie între
tehnologia modernă utilizată cu iscusinţă şi un nivel
înalt de artă în mâinile tehnicianului.

_Prezentare de caz
O pacientă în vârstă de 27 de ani s-a prezentat
la cabinetul nostru dentar pentru a avea un zâmbet mai estetic. La vârsta de 17 ani ea a suferit un
accident (a fost lovită de un leagăn) în urma căruia
dintele #21 s-a deplasat în sus din cauza atrofiei
osului şi resorbţiei radiculare (Fig. 1). Vârsta tânără
a pacientei şi creşterea osoasă încă în progresie nu
lăsau mari speranţe de succes.

Fig. 12a_Bont din zirconiu pe model.
Fig. 12b_Vedere palatinală a bontului confecţionat integral din zirconiu.
Fig. 12c_Prepararea bontului.
Fig. 12d_Bont preparat.

Abia la vârsta de 27 de ani pacienta a început să
se ocupe de îmbunătăţirea aspectului său. Situaţia
cerea ca dintele să fie extras, să urmeze o procedură
de implant şi să se aplice o coroană protetică. Prima
problemă cu care ne-am confruntat în timpul analizei preliminare înainte de procedura de implant a
constat în faptul că masa osoasă şi grosimea plăcii
osoase ne forţau să efectuăm o grefă. Pacienta nu a
a fost de acord cu această soluţie şi a cerut un efect
estetic predictibil subliniind importanţa rezultatului
estetic final.
În prima fază am confecţionat o punte Maryland
(Fig. 2). O astfel de soluţie conferea protecţie pacientei în perioada de osteointegrare. La câteva luni
după procedura chirurgicală, a fost expus implantul
(în acest caz Ankylos, DENTSPLY Friadent). Am constatat că implantul fusese poziţionat într-o direcţie
palatinală excesivă. Acum trebuia să refacem o linie

Fig. 13a, b & c_Substructură din
dioxid de zirconiu finisată pe model.
Vedere vestibulara (b). Vedere
palatinală (c)
Fig. 14_Adaptarea bontului şi capei.
Fig. 15_Difuzia luminii în structura
Robocam din zirconiu.

dentistry

4 2012

05

articolul expertului _ Cosmetic Dentistry

Fig. 16__ Bontul şi capa înainte de
ardere şi fixare adezivă.
Fig. 17__Vedere palatinală a coroanei faţetate lipită adeziv pe bont.
Fig. 18__Profilul de emergenţă
vizibil, fără ceramică.
Fig. 19a, b & c__Coroana finalizată,
în situ.

simetrică cu marginile cervicale ale pacientei, precum şi o margine gingivală cu aspect natural, biologic. Poziţia spre înapoi a implantului necesita utilizarea unui bont angulat de 30°. Din păcate, sistemul
pe care îl foloseam nu permitea o astfel de abordare,
pentru că la vremea aceea nu era posibilă adaptarea
şi personalizarea în laboratorul dentar (acest lucru
este posibil în prezent).
Decizia de a face un bont confecţionat integral
din zirconiu cu un unghi de înclinaţie de peste 15°
este riscantă. Astfel, soluţia pe care am adoptat-o
a fost aceea de a modifica coroana, fără a schimba forma bontului. O astfel de abordare este foarte
solicitantă pentru medicul stomatolog curant deoarece trebuie să se asigure că prepararea şi transferul profilului de emergenţă al bontului şi coroanei
protetice corespund perfect cu dintele natural. Cu
ajutorul materialului compozit, doctorul confecţionează restaurarea temporară pentru a fi purtată de
pacient timp de mai multe săptămâni, pentru a servi
mai târziu drept model pentru coroana definitivă.
Este important să reaminitim că în timp ce gingia
este modelată, pacientul trebuie să poarte în permanenţă o restaurare temporară care asigură suportul
pentru ţesutul moale.

Fig. 20__Vedere palatinală a coroanei inşurubabile.
Fig. 21__Coroana vizualizată când
pacienta zâmbeşte larg.

06

dentistry

4 2012

De aceea, doctorul a transferat profilul de emergenţă prin duplicarea acestuia pe bont. După ce coroana a fost îndepărtată, în locul ei a fost aplicată
răşină. În acelaşi timp, în laboratorul dentar a fost
modificat un bont standard din zirconiu la forma
dorită cu ajutorul unei freze de mare viteză cu răcire cu apă şi apoi acesta a fost scanat. O imagine
scanată a fost modificată prin suprapunerea unei a
doua scanări peste profilul de emergenţă proiectat
al coroanei. Ambele părţi au fost combinate în programul CAD iar structura astfel creată a fost frezata
din materialul compozit Provi Disc (Robocam) care
este deseori folosit pentru restaurări temporare. În
această fază, cea mai bună abordare este de a proba
substructura frezata şi, dacă este necesar, de a îmbunătăţi forma şi mărimea. Numai dacă adaptarea
este perfectă se va freza o substructură din dioxid
de zirconiu.
Selectarea materialului trebuie făcută cu mare
atenţie. Dacă respectăm regula lui “ce, unde şi
când?”, alegerea va depinde de poziţia bontului, de
caracteristicile sale de culoare şi de cantitatea necesară de difuzie a luminii. Acest ultim factor are
un mare impact asupra aspectului natural al restaurării. Din acest motiv mă străduiesc să folosesc cu

articolul expertului _ Cosmetic Dentistry

Fig. 22a & b_Situaţia pre- şi
postoperatorie.

precădere materiale integral ceramice, mai ales în
regiunea anterioară.
Materialul utilizat în cazul descris a fost dioxidul de zirconiu (Robocam), prelucrat într-o maşină
produsă de aceeaşi companie, denumită Robomill5.
Maşina prelucrează toate materialele moi disponibile, iar răcirea cu apă permite tăierea ceramicilor IPS
e.max (Ivoclar Vivadent).
După ce ne-am consultat cu un medic stomatolog curant am căzut de acord ca, din cauza suprastructurii mari a secţiunii mucoase pe partea vestibulară, restaurarea să fie fixată cu şurub. O astfel de
soluţie permite frecventa examinare a igienei orale
a pacientei în această zonă. Bontul şi coroana au
fost lipite în laborator pentru a se evita posibilele
complicaţii cauzate de excesul de ciment rezultat
după inserarea restaurării în cavitatea orală. Partea
ce serveşte drept profil de emergenţă al coroanei pe
gingie nu a fost acoperită cu faţete de porţelan. A
fost doar lustruită fără a fi acoperită cu glazură. Suprafaţa de zirconiu preparată astfel are şanse mai
mari să adere strâns la gingia pacientei.
Prezentul studiu de caz confirmă faptul că protetica modernă nu ar putea exista fără soluţiile moderne de genul CAD/CAM.

_Concluzie
Oare ce alte inovaţii ne vor surprinde în viitorul
nu foarte îndepărtat? Va fi înlocuită stratificarea şi
arderea ceramicii de alte metode? Aceasta rămâne
o întrebare deschisă, dar este posibil ca profesia de
tehnician dentar să se limiteze în curând numai şi
exclusiv, la munca pe calculator.

Toate restaurările protetice au fost efectuate cu CAD/
CAM Robocam iar materialele folosite au fost dioxidul de
zirconiu Robocam, ceramica IPS e.max (Ivoclar Vivadent) şi
ceramici de faţetare Visions.

_despre autor
Robert Michalik
A absolvit Facultatea de
Tehnică Dentară de la Facultatea de Medicină din Varşovia
în 1987.
După doi ani de lucru în laboratorul dentar al Universităţii
de Medicină, el şi-a deschis propriul său laborator
stomatologic, Inter-Dent, pe care îl conduce şi în
prezent. În 2003, a fost primul din Polonia care a
început să lucreze cu sisteme dentare CAD/CAM.
În 2007,a început dezvoltarea primului sistem
CAD/CAM polonez, în colaborare cu Delcam şi
3Shape. Tot în 2007, a prezentat o cerere de patentare a unei metode de realizare a unor coroane
telescopice cu coroane intermediare.
Este autorul mai multor articole pentru presa
comercială.
Laboratorium Inter-Dent
Ul. Pustułeczki 23
02-811 Varşovia
Polonia
www.inter-dent.pl
[email protected]

_Mulţumiri
Aş dori să-i mulţumesc soţiei mele, Dorota Michalik, pentru faţetele artisticele prezentate pentru
restaurare, precum şi Dr. Kristian Owczarczak pentru
marea sa contribuţie în calitate de medic stomatolog şi împreună cu care am realiozat studiul de caz
clinic._

dentistry

4 2012

07

articolul expertului _ Cosmetic Dentistry

Chirurgia parodontală
cosmetică: tehnica grefelor
gingivale multiple (partea a II-a)
Autor_Dr. David L. Hoexter, SUA
_În această nouă eră a informaţiei, pacienţii îşi
doresc o calitate mai bună a vieţii lor. Ei doresc acum,
mai mult ca niciodată, să aibă un zâmbet luminos; să
îşi păstreze dentiţia naturală; să se simtă mai bine şi să
arate mai bine şi să aibă un zâmbet strălucitor. În ultimii
ani, stomatologia pare să se fi focalizat aproape exclusiv
pe obţinerea acestui zâmbet, concentrânduse pe porţiunea coronară a dintelui. Materiale
restaurative sunt puse la dispoziţie pentru a
ajuta medicii stomatologi să obţină culoarea,
strălucirea şi nuanţa naturală a coroanei dentare. Coroana a fost alungită, confecţionată
în formă pătrată, ovoidală, rotunjită şi a fost
scurtată. De asemenea, a fost încercată şi reproducerea formei şi culorii originale a coroanei.
Stomatologia estetică trebuie să se concentreze acum pe obţinerea unei estetici totale, nu doar a coroanei sau a unei restaurări
perfecte. Multe materiale au fost create pentru
a ajuta la obţinerea unei culori artistice a dintelui, dar rezultatul estetic dorit încă depinde
de fundalul ce accentuează imaginea dorită –
fapt cunoscut de mult de marii pictori care au
creat picturi fine în ulei. Acest fundal trebuie
să înconjoare şi să accentueze obiectul. Acesta
poate ascunde sau poate evidenţia obiectul
pe care medicii doresc ca oamenii să îl vadă.
Atunci când fundalul distrage atenţia, obiectul
îşi pierde din importanţă.
De exemplu, din punct de vedere cosmetic,
în cazul în care o coroană este restaurată corect pe o
gingie sănătoasă de culoare roz-albicioasă, linia iluzorie
a zâmbetului pacientului poate fi realizată şi vizualizată
cu succes. Însă, în cazul în care aceeaşi coroană este
aplicată pe o gingie afectată, inflamată, roşiatică, privirea se va concentra pe zona inestetică. O restaurare
din porţelan laminat aplicată pe o gingie de culoare
roz, cu aspect natural , este mai plăcută privirii şi mai
compatibilă cu fundalul.
După cum am menţionat în partea I a acestei serii,
obţinerea esteticii dentare este în cea mai mare parte

08

dentistry

4 2012

o funcţie a creării iluziei dorite. Primul pas este să se
asigure că anumite principii fundamentale de sănătate
sunt conservate, respectate şi menţinute.
Obţinerea unui parodonţiu sănătos este condiţia
prealabilă şi baza pentru susţinerea acestei imagini a
sănătăţii orale. Este esenţial pentru estetica restaurativă,
precum şi pentru dentiţia naturală, ca medicii să îşi
poată îmbunătăţi şansele de a obţine rezultate restaurative de succes şi de a menţine aceste rezultate. Prin
integrarea utilizării culorilor, nuanţelor tisulare, formelor şi aspectelor simetrice se poate obţine şi conserva
obiectivul estetic dorit.
Ca şi în alte forme de artă, aspectul simetric tinde
să focalizeze ochiul care priveşte spre aspectul general. Presupunând că nu există o patologie, simetria
zonelor colorate şi nuanţa sunt vitale pentru a obţine
iluzia dorită şi pentru a distrage atenţia de la o zonă
cu defecte.
Stratul gingival al ţesutului cheratinizat se află la marginea dinţilor naturali şi în jurul coroanelor. Joncţiunea
muco-gingivală separă delimitarea remarcabilă a culorii
gingiei cheratinizate de culoare roz de mucoasa mobilă,
care este o zonă roşiatică-albăstruie. Aceste coloraţii
naturale din aceste zone în formă simetrică sunt ceea
ce medicii trebuie să urmărească pentru obţinerea şi
menţinerea sănătăţii şi esteticii.
Dacă, de exemplu, o zonă adecvată a gingiei ataşate
a fost distribuită neuniform în acelaşi cadran, mucoasa
alveolară roşiatic-albăstruie s-ar afla în afara spaţiului
şi ar atrage atenţia negativă. În schimb, dacă gingia
locală ataşată încalcă zona mucoasei alveolare, se produce o inversare de culoare, rezultând o zonă mare,
de culoare roz neuniformă pe un fundal de culoare
roşiatică-albăstruie neuniformă.
În trecut, grefele gingivale libere supradimensionate
au fost frecvent folosite pentru a înlocui zonele lipsă
sau inadecvate ale gingiei ataşate. Aceste grefe mari
aveau rol de protecţie, dar aveau un aspect inestetic; se
producea adesea o suprapunere de culori în mucoasa

articolul expertului _ Cosmetic Dentistry

alveolară. Chiar dacă această invazie de culoare roz era
subtilă în comparaţie cu o culoare roşiatică-albăstruie
a mucoasei alveolare ce invada mucoasa gingivală,
aceasta a stricat iluzia de fundal simetric.

Ca un exemplu, dezvoltarea excesivă a ţesutului,
de exemplu în hiperplazia fibroasă, schimbă forma
ţesutului, acoperind parţial dintele şi modificând aspectul dimensiunii sale. Dacă dintele este acoperit cu
gingie cheratinizată hiperplazică , acesta pare mai mic
mai ales în comparaţie cu dintele adiacent. Această
creştere exagerată se poate datora procesului de dezvoltare, poate avea origine iatrogenă sau sistemică.
Rezultatul este inestetic. Aceasta poate şi trebuie să fie
corectată, problemă ce va fi discutată în părţile viitoare
ale acestei serii. Referitor la aspectul estetic folosind culori gingivale , este important ca aceasta să se reflecte
pe exemple de întrerupere nesimetrică a culorii gingiei.
Ele reprezintă situaţii nesănătoase şi sunt neplăcute
ochilor deoarece strică aspectul estetic.
În cazul inflamaţiei, pot apărea situaţii patologice
permanente ce duc la expunerea inestetică şi ireversibilă
a rădăcinii (retracţie gingivală). Apariţia unei culori
roşiatice pe verticală la nivelul marginii gingivale poate
avertiza asupra începerii acestei patologii.
Sunt raportate mai multe tehnici pentru a corecta
retracţia, dar , în realitate , rezultatul nu este predictibil
pentru sănătatea restaurată. Prin urmare, este mai
uşor predictibil şi mai uşor de realizat tratarea timpurie
a inflamaţiei. Fără a exista o zonă sănătoasă de gingie ataşată, marginea coroanei va fi expusă, având o
culoare contrastantă neatractivă. Aceasta ar putea fi
dată de marginea metalică subiacentă a coroanei sau
de culoarea galbenă a rădăcinii dintelui, vizibilă odată
cu retracţia gingivală.
Fără existenţa unei zone sănătoase, marginea unei
restaurări laminate va colecta probabil placa bacteriană
şi va duce la inflamarea şi sângerarea gingiei. După cum
s-a menţionat anterior, acest lucru poate atrage atenţia
negativă şi duce, cel mai probabil, la retracţie gingivală
şi variaţii neregulate ale paternului gingival.
Partea a II-a a acestei serii discută şi ilustrează tehnici de chirurgie parodontală estetică, utilizând diferite
tehnici de grefă gingivală pentru a corecta defectele, pentru obţinerea sănătăţii şi culorii, nuanţelor şi
formelor care par a fi simetrice.
Acest tip de intervenţie chirurgicală face fericiţi
pacienţii care zâmbesc cu încredere.

_Cazul I
O pacientă tânără a fost trimisă în cabinetul meu
prezentând dinţi mai lungi expuşi inestetic. Aceşti
dinţi păreau mai lungi datorită retracţiei gingivale.

Deşi pacienta avea un procent
scăzut de carii şi o bună tehnică
pentru igiena orală, un medic
stomatolog anterior i-a comunicat că avea gingiile slabe şi
inestetice. Pacienta a observat
că gingiile ei sângerau periodic
la periaj şi a acuzat aspectul inestetic al acestora care o făcea
să ţină imobilă buza inferioară
atunci când zâmbea. Pacienta
era o persoană inteligentă şi
conştientă de problema ei. Ea
dorea să oprească procesul de
retracţie gingivală şi să aibă un
aspect estetic pentru a putea
zâmbi cu încredere.
La examinare s-a constatat
că dintele 4.3 prezenta retracţie
gingivală (Fig. 1), având rădăcina
expusă. Nu exista gingie ataşată
lăsând zona înconjurată de
mucoasa alveolară. Prin urmare, dintele era înconjurat de
un ţesut roşiatic care făcea ca
rădăcina să fie şi mai inestetică.
Contrastul culorii roşu închis ce
înconjura rădăcina expusă era
accentuat atunci când buza era
retrasă datorită frenului. Acest
lucru a făcut dificilă menţinerea
zonei fără placă bacteriană. În
schimb, dinţii adiacenţi prezentau o gingie ataşată de culoare roz.
Tehnica chirurgicală selectată pentru a corecta
acest defect, pentru a restabili sănătatea şi pentru a
îmbunătăţi aspectul estetic al pacientei a fost o variantă
a tehnicii de grefă pediculată laterală oblică.

Tratament
Zona dinţilor #28, 27 şi 26 a fost anesteziată cu
lidocaină 0,001%. Anestezicul a fost infiltrat local atât
la nivel vestibular , cât şi lingual. A fost folosită o lamă
#15 pentru a efectua o incizie exterioară care a inclus
toate ţesuturile interproximale cheratinizate ale dinţilor
#28 şi 27, precum şi faţa bucală a dintelui #28. Zona
mică de ţesut a fost îndepărtată din regiunea bucală a
dintelui #27.
A fost pregătit apoi situl receptor. S-a realizat o
uşoară detartrare a dintelui. A fost utilizat un elevator parodontal (elevator Hoexter, Hu-Friedy) pentru a
desprinde ţesutul. Incizia a inclus, de asemenea, zona
mucoasei alveolare permiţând o mobilitate uşoară.
Lamboul grefei a fost rotit astfel încât cea mai mare

dentistry

4 2012

09

articolul expertului _ Cosmetic Dentistry

parte a zonei cheratinizate a putut fi folosită pentru a acoperi
zona de retracţie şi zona receptoare vascularizată nou expusă
a dintelui #27. Pentru a stabiliza grefa în poziţia dorită, a fost
folosită tehnica de ligatură în
praştie. Zona a fost acoperită cu
un pansament parodontal (COEPAK, GC). Pacientei i s-a prescris
tetraciclină 250 mg administrată
la 6 ore, timp de şapte zile. De
asemenea, a fost prescris şi un
analgezic.
Rezultatele prezintă o zonă
de gingie ataşată sănătoasă şi
simetric restaurată, de culoare
roz şi o continuitate cu zona
adiacentă. Retracţia gingivală nu
mai exista şi lungimea şi lăţimea
gingiei ataşate erau simetric armonizate cu zona adiacentă şi
poziţia frenului a fost corectată. Figura 2, realizată la
15 ani după operaţie, atestă durabilitatea rezultatelor
obţinute folosind această tehnică.
Rezultatele au permis pacientei să zâmbească cu
încredere, fără ezitare. Ea nu mai prezenta reflexul de
a-şi ţine buza lipită. Procedurile au permis şi o bună
menţinere a igienei orale, asigurând faptul că dinţii ei
vor fi păstraţi (retracţia indică vârsta la unele persoane)
şi obţinând un echilibru normal al culorii, ce poate fi
întreţinut, toate acestea dând un aspect estetic plăcut.

_Cazul II
Predictibilitatea rezultatelor acoperirii retracţiei
a fost îmbunătăţită în ultimii ani prin utilizarea tehnicii de regenerare tisulară ghidată (GTR). Acest caz
demonstrează o altă tehnică de grefă gingivală: grefa
gingivală prin repoziţionare coronară. Se foloseşte GTR
utilizând o membrană din colagen acelular, care se
adaugă la predictibilitatea obţinerii vascularizaţiei. Zona
de gingie ataşată rezultată şi rădăcina acoperită sunt
integrate estetic pe fundal, având o lăţime simetrică şi
o continuitate laterală de ţesut sănătos cheratinizat de
culoare roz.
De la apariţia iniţială a dintelui 2.3 (Fig. 3), coroana
mai lungă ce prezintă retracţie gingivală iese în evidenţă,
făcând ca zona să fie inestetică şi vizibilă. Figurile 4a şi
b prezintă membrana acelulară aplicată peste rădăcina
expusă a dintelui 2.3 , după ce lamboul vestibular a fost
realizat. Ţesutul a fost suturat cu o sutură continuă
care acoperea rădăcina expusă în poziţia finală dorită şi
membrana acelulară (Fig. 5; colagenul acelular preferat
pentru această tehnică în cabinetul meu este furnizat

10

dentistry

4 2012

de CK Dental). Figura 6 ilustrează zona vindecată după
patru luni. Zona de retracţie a fost înlocuită de o zonă
de gingie ataşată sănătoasă. Rezultatele au permis integrarea simetrică a zonei de culoare roz, cheratinizată
în fundal. Caninul nu mai părea a avea o lungime
exagerată în raport cu dinţii vecini. Linia, chiar şi forma
dinţilor era mai plăcută din punct de vedere estetic. Rezultatul general este uşor de întreţinut datorită culorii
corecte a fundalului, texturii şi zonei simetrice.

_Concluzie
Din fericire, în aceste cazuri particulare, gradul de
conştientizare al pacienţilor în ceea ce priveşte dentiţia
a făcut posibil ca ei să solicite corectarea sănătăţii orale
şi esteticii. Aceste ilustraţii demonstrează gradul de
conştientizare asupra esteticii şi dorinţelor societăţii de
astăzi. Practicienii trebuie să fie capabili să recunoască
şi să lucreze pentru obţinerea acestor obiective. Prin
utilizarea creativă a unor variante ale tehnicilor în vederea obţinerii acestor rezultate, arta stomatologiei
este stăpânită. Obţinerea sănătăţii este esenţială, dar
un aspect uşor de întreţinut, sănătos şi plăcut este, de
asemenea, foarte dorit şi important._
Notă editorială: Partea I a acestei serii - Chirurgia cosmetică
parodontală: augmentarea pre-protetică a ţesuturilor moi crestale
- a fost publicată în Cosmetic Dentistry Nr. 1/2012. Varianta PDF
este disponibilă la SSER.

_despre autor
Dr. David L. Hoexter este
profesor clinic în domeniul Parodontologiei la Temple University,
Philadelphia şi este directorul
Academiei Internaţionale de
Estetică Dentară Facială (International Academy for Dental Facial
Esthetics). El este medic diplomat
în implantologie al Congresului Internaţional al Implantologilor Orali (International Congress of Oral Implantologists) şi al Societăţii Americane de Osteointegrare
(American Society of Osseointegration) şi este diplomat
al Consiliului American de Stomatologie Estetică
(American Board of Aesthetic Dentistry). Hoexter susţine
prelegeri în întreaga lume şi a publicat la nivel naţional
şi internaţional. El a primit 11 titluri de membru al diferitelor societăţi, inclusiv membru al Colegiului American
al Medicilor Stomatologi (American College of Dentists),
al Colegiului Internaţional al Medicilor Stomatologi
(International College of Dentists) şi al Academiei Pierre
Fauchard (Pierre Fauchard Academy). El deţine un cabinet pe 654 Madison Avenue, New York City care este
specializat în parodontologie, implantologie şi chirurgie
estetică. Poate fi contactat la +1 212 355 0004 sau la
[email protected].

articolul expertului _ Cosmetic Dentistry

Tehnica de modelare specială
din ceramică pentru obţinerea
esteticii dentare frontale la punţile
pe implanturi încărcate imediat
Autor_Dr. Werner Mander, Austria

_Estetica bună a danturii frontale la punţile pe
implanturi cu încărcare imediată nu este o contradicţie
în sine?
În primul rând se ia în considerare, că potrivit
conferinţelor de specialitate în ce priveşte încărcarea
imediată a implanturilor, se fixează reconstrucţiile
protetice deja după 72 de ore, iar pierderea osoasă
de aşteptat, chiar şi minimă, şi retracţia gingivală în
legătură cu aceasta nu par a fi exact calculabile în
această scurtă perioadă, mai ales în procesul de remodelare. Este util să limităm tema, căci modelarea imediată
poate avea loc cu sau fără Flap-Op. Pentru că metoda
transgingivală reacţionează sigur cu retracţie gingivală
mai redusă, pe baza rănirii, chiar minime a periostului,
această tehnică a fost considerată avantajoasă în cazurile demonstrate de noi de 15 ani.

_Metoda
La aproape toate cazurile tehnicii noastre de im-

plantare s-au introdus implanturi KOS de la firma Ihde
Dental, transgingival. Implanturile au fost fixate toate
direct cu punţi provizorii şi în decurs de o săptămână
proteza s-a cimentat definitiv. La imobilizarea imediată
a implanturilor nemijlocit după intervenţie şi la cimentarea definitivă, s-au blocat întotdeauna implanturile
KOS împreună, la care, la majoritatea cazurilor, s-au
introdus dinţi proprii stabili parodontal. La modelarea
danturii frontale prin tehnica de laborator la aproape
toate implanturile s-a folosit tehnica noastră specială
de modelare în zona gingivală.
De la începutul dotării protetice frontale cu implanturile KOS în anul 1995 ne-a fost clară problematica
cosmetizării la implanturile cu fixare imediată. Cum este
posibilă o dotare ireproşabilă din punct de vedere estetic
la riscurile de retracţie gingivală şi osoasă necalculabilă,
pe de o parte, şi diametrele reduse ale implanturilor,
cum sunt ele întâlnite adesea la sistemele cu încărcare
imediată într-o singură fază? Mai complicată este problematica dacă, aşa cum se întâmplă adesea în partea

Fig. 1_Punţi din zirconiu din 12
implanturi KOS fixate imediat, după o
jumătate de an.
Fig. 2_Acelaşi caz ca la fig. 1, direct
după implantarea a 12 implanturi
KOS.
Fig. 2a_Modelarea punţilor ceramice
din oxid de zirconiu, partea bazală.
Deoarece capetele implanturilor au un
diametru de numai 3,3 mm, devierea
laterală uşoară a poziţiei implantului
nu joacă nici un rol pentru estetică.
Este important totuşi ca implanturile
să fie introduse pe partea palatinală a
crestei maxilarului.
Fig. 3_Problema esteticii la diametrul
diferit al dintelui şi implantului.
Fig. 4_Gingia fără sângerare direct
după implant
Fig. 5_Supramodelarea în zona
bucală, orientarea linguală exact la
implant.

dentistry

4 2012

11

articolul expertului _ Cosmetic Dentistry

Fig. 6__Reacţia gingivală sub o
punte dentară frontală de 12 ani.
Fig. 7__Reacţia gingiei după 5 ani a
punţilor VMK cu cimentare pierdută
(înroşire a inflamaţiei numai în zona
punţilor, nici o reacţie la dinţii proprii
şi implanturi).
Fig. 8__Viziune a unor punţi din
ceramică cu zirconiu, după 2 ani.

Fig. 9__(cazul de la fig. 8) Formarea
pseudopapilelor la ceramică cu zirconium supramodelată.
Fig. 10__Rontgen la imaginile
8,9 - în ciuda supramodelării, nici o
micşorare a osului.
Fig. 11__Ceramică cu oxid de
zirconiu la modelarea laterală.

12

dentistry

4 2012

frontală a maxilarului superior, sunt integraţi dinţii proprii cu diametru mai mare de 7 mm. Pentru a descoperi
în detaliu această problemă, în primii 10 ani am modificat prima dată metoda tradiţională cu modelarea coroanelor danturii frontale. Pentru aceasta sa efectuat de
regulă o modelare din ceramică fără presiune, în timp
ce în zona linguală modelarea scheletului coroanelor se
orienta exact spre trunchiul implantului vizibil pe copie.
Aici trebuie observat că toate modelele trunchiurilor au
fost efectuate după metoda tradiţională a modelării
coroanei. Acest lucru reuşeşte perfect la implanturile
singulare pe baza tehnici inserţiei nesângeroase, minim
invazivă. Această tehnică a modelării superioare bucale
semicirculare a condus la rezultate cosmetice foarte
bune, la care nu au fost vizibile margini inestetice ale
coroanelor la retracţia gingivală.
În ciuda posibilităţii de curăţare diminuate în zona
bucală, prin adaptarea ceramicii polizate fin se obţin
rezultate asemănătoare cu cele pe care le cunoaştem
deja de la protetica cu punţi, cu articulaţii ale punţilor
modelate corespunzător. Şi aici, după 12 ani, la fixarea
articulaţiilor punţilor se recunosc reacţii ale ţesutului
conjunctiv uşor deviante, care se resimt numai minim
în această cantitate şi referitor la durata de acţionare.
Contrar presupunerii iniţiale, este vorba la tehnica
noastră- asemănător ca la articulaţiile punţilor modelate şi balansate anatomic- destul de rar despre hiperplazii, proliferaţii sau periimplantite în zona bucală
supramodelată. După mai mulţi ani, în ciuda posibilităţii
diminuate de curăţare, nu s-a observat aproape nicio
diferenţă în zona bucală, faţă de modelarea protetică
tradiţională, cu retracţie gingivală corespunzătoare, aşa
cum am efectuat între anii 1983-1996, cu regulile de
până atunci în privinţa protezelor.
La un studiu care a durat 9 ani , pacienţii intervievaţi
(Mander - Fabritius 2006), cu implanturi de punţi circu-

lare, cu restaurarea danturii frontale supramodelată,
au dat următoarele răspunsuri la întrebarea: Cât de
des într-un an observaţi inflamaţii la implanturile
dumneavoastră?
-80 %= nici o inflamaţie
-20%= 1-2 inflamaţii trecătoare pe an
Aceste afirmatii se completeaza cu alte rezultate
clinice ale acestui studiu, la care din 678 implanturi
numai la 23 implanturi au fost masurate adâncituri cu
pierdere osoasa de mai mult de 3 mm. Aproape toate
rezultatele pozitive ale acestei tehnici de modelare
au devenit după 10 ani un pas înainte, pentru că noi
ne-am concentrat tot mai mult pe modelarea marginilor cu ceramică din oxid de zirconiu. Datorită
toleranţei mai bune a ţesutului pentru ceramica din
oxid de zirconiu, am prin curaj şi am extins supramodelarea de la tehnica fără presiune până la tehnica cu o
uşoară presiune. Pacientului i se indică întotdeauna
limita personală în ce priveşte supramodelarea, la
intervenţiile de probă. O săptămână după introducerea
implantului, la proba strălucirii, înainte de cimentarea
definitivă, se efectuează încă o corectură la modelările
bucale corespunzătoare de pe margini, iar aproximativ peste o oră, se fixează proteza. În acest fel se poate
evita o durere mare la apăsare şi o prea mare compresie
a gingiei. S-a dovedit ulterior în majoritatea cazurilor
o formare a pseudopapilelor dorite de noi, fără indicii
grave de inflamaţie.
Caracteristica pozitivă interesantă este o evoluţie a
osului la fel din punct de vedere radiologic peste ani de
zile. Prin modelările corespunzătoare putem pune şi în
zona laterală a dinţilor părţi de oxid de zirconiu pe gingie, fără a se obţine reacţii extreme ale gingiei.
Dacă se compară rezultatele obţinute în partea
frontală a maxilarului superior cu acelea obţinute în
sistemul de implant cu tehnica Flap, abia se pot observa

articolul expertului _ Cosmetic Dentistry

diferenţe între cele două tehnici.
Desigur că pe baza blocării, necesare la aplicarea
imediată a punţilor prin implant se face întotdeauna un
compromis estetic în zona intradentară a coroanelor,
căci dotarea cu un singur dinte permite o profunzime
plastică mai mare. Acest lucru este satisfăcător însă
la punţile circulare, pentru că prin stratul puternic de
ceramică pe stâlpul implantului se pot separa mai bine.
Cel mai lung şi mai impecabil succes din punct de
vedere psihologic se află situat în timp acum 14 ani,
la începutul tehnicii noastre de modelare, care în present s-a dezvoltat mult. La pacienţi au existat în ciuda
adepţilor la diferite intervale de timp în 14 ani, doar o
ruptură a faţetei la 21, uşor de reparat, altfel fără periimplantite sau declin al oaselor.

_Discuţie
Metodele de modelare protetică prezentate în
acest domeniu de aplicare în legătură cu reconstrucţia
danturii maxilarului superior prin implanturi KOS,
este prezentată după o experienţă de lungă durată, o
alternativă foarte bună la restaurarea danturii frontale
de până acum, cu ajutorul implanturilor. Fenomenele
pozitive prezentate aici au mai multe cauze, după
părerea noastră. Una din ele este motivul pentru reacţiile
pozitive ale gingiei la diametrul minim al implantului (în
medie 2,5 mm), în zona mucoaselor. Alte sisteme de implant demonstrează diametre mult mai mari, care sunt
prea ridicate în comparaţie cu dinţii proprii. Deoarece
se efectuează circumferinţa vulnerabilă la bacterii
a implantului după formula (2 x rază x Pi), se poate
înţelege de ce gâtul subţire şi fin polizat al implantului, în ciuda posibilităţii reduse de curăţare, prezintă
rare cazuri de inflamaţie. Se recunoaşte din aceasta, că
pacienţii cu igienă orală redusă sau necorespunzătoare
demonstrează peste ani acelaşi nivel osos, în ciuda teh-

nicii modelării. Al doilea argument important pentru
inflamaţiile reduse pe termen lung la punţile frontale
supramodelate se află cu siguranţă în structura implanturilor KOS, la care legătura metal-metal lipsă între stâlp
şi implant şi faptul că nu există microcirculaţii, dau un
rezultat pozitiv. stâlpl autoadeziv se află cu suprafaţa
delimitatoare numai puţin dedesubtul gingiei şi poate fi
astfel foarte bine controlat. Legăturile metal-metal sau
metal-zircon ale implanturilor formate din două părţi,
se pun consecvent la suprafaţa osoasă şi nu se mai pot
controla după înşurubare. La fel sunt desigur metodele
de inserţie transgingivală extreme de minim invazive şi
contribuie la procesul reacţiei în zona roşie-albă. Perimplantitele au fost abia diagnosticate, în studiul nostru
în urmă cu 5 ani (Mender, Fabritius 2006).
Limitările pentru supramodelări se fac în zona danturii laterale din maxilarul superior şi inferior, în special în regiunea retromolară. Aici ne limităm la regulile
de modelare protetică tradiţională pentru ceramică şi
ceramică cu oxid de zirconiu. În partea frontală a maxilarului inferior sunt prevăzute numai părţile bucale cu
modelare cu ceramică. Deja în zona sensibilă a premolarilor maxilarului inferior suntem atenţi la modelarea
orientată exact pe stâlp.
Şi tehnica inserţiei în maxilarul inferior a fost
modificată conform studiilor efectuate de Veigl şi colaboratorii săi, la care se împiedică sfărmarea osului
prin înşurubarea cu mare atenţie înainte şi înapoi._

Fig. 12_Vedere a supramodelării, 10
luni după inserţie şi cimentare.
Fig. 13_Rontgen la fig. 12.
Fig. 14_Vedere după un an după
inserţie şI cimentare.
Fig. 15_Rontgen la fig. 14.
Fig. 16_Punţi VMK circulare după
13 ani, supramodelate bucal.

Dr. Werner Mander,
Rainerstrasse 36,
A-5310 Mondsee

dentistry

4 2012

13

specialitate _ Cosmetic Dentistry

CBCT în ortodonţie
Autori_Prof. Giampietro Farronato, Dr. Francesca Bellincioni, Dr. Margherita Colombo, Dr. Daniela Falzone, Dr Salvadori Sara,
Dr. Gaia Passaler & Dr. Gianfranco Santamaria, Italia

Aşadar, limitele AC tradiţionale sunt:
_erori apărute la proiecţia radiografică, având ca
rezultat măriri şi distorsiuni;
_erori apărute la operare în sistemul de măsurare;
_erori apărute la identificarea reperelor cefalometrice din cauza suprapunerii structurilor anatomice; şi
_incapacitatea de evaluare a celor trei dimensiuni
ale complexului craniofacial.1

Fig. 1_i-CAT Classic, un sistem
imagistic 3-D cu fascicul în formă de
con (Imaging Sciences International).
Fig. 2_Redare 3-D şi repere cefalometrice.

Tab. I_Doza efectivă de iradiere
(radiaţie de bază 8 μSv/ zi).

_Cefalometrie 3-D
Scopul diagnosticului ortodontic este de a identifica modificările dento-alveolare, scheletale şi
funcţionale la nivelul complexului maxilo-facial. Diagnosticul şi planificarea tratamentului se bazează
pe o combinaţie de modele de studiu, imagini intraorale şi extra-orale şi radiografii care constau în radiografii panoramice şi cefalometrice.
Analiza cefalometrică (AC) joacă un rol important în stabilirea diagnosticului şi planificarea
tratamentului. În mod tradiţional, AC se bazează
pe proiecţia a 3 radiografii diferite: teleradiografie
laterală, teleradiografie postero-anterioară şi
proiecţie axială. Totuşi, radiografiile convenţionale
sunt limitate deoarece ele oferă o reprezentare
2-D a unor structuri 3-D. Sistemul tradiţional, care
analizează cele trei dimensiuni în mod separat, este
insuficient deoarece deteriorările dento-faciale se
produc deseori în spaţiul 3-D.

Metoda

Parametri scanare în kV

Doza în μSv

Analiza cefalometrică

69 / 15 mA / 14.1 s

50

Teleradiografie latero-laterală

80

30

Teleradiografie postero-anterioară

80

40

CT Multi-slice

120 / 400 mA / 0.5 s

2370

CBCT

120 / 5 mA / 20 s

110

CBCT

120 / 5 mA / 10 s

60

14

dentistry

4 2012

Recenta introducere a CBCT în combinaţie cu
un program de calculator permite aplicarea acestei
noi metodologii în diferite domenii stomatologice,
inclusiv utilizarea cu succes în ortodonţie (Fig. 1).2
Datorită CBCT, morfologia 3-D a structurilor cranioscheletale poate fi reprezentată în mod adecvat. Prin
CBCT pacientul este expus unor nivele de radiaţii
similare celor produse prin AC convenţională şi de
20 de ori mai mici decât cele produse în timpul examenului CT multi-slice (Tab. I).3
În cadrul departamentului de Ortodonţie al
Universităţii din Milano, AC se realizează printr-o
nouă metodologie 3-D care permite într-un mod
facil, eficient şi repetabil reducerea numărului de
erori de operare.4 Metodologia se bazează pe identificarea a 18 puncte (10 mediane şi 8 laterale), toate
fiind identificate pe secţiunea CT a ţesutului dur şi
verificate pe cele două secţiuni CT rămase. Apoi se
efectuează o altă verificare pentru redarea volumului generat de SimPlant OMS (Materialise).
Cele 18 puncte determină 36 de măsurători în
dimensiunile sagitală, verticală şi transversală (Fig.
2). La Universitatea din Milano au fost selectaţi 44
de pacienţi normodivergenţi cu tip scheletal Clasa I
dintr-o arhivă de 500 de scanări CBCT.
Diagnosticul cefalometric al unei relaţii scheletale normodivergente Clasa I a fost stabilit la Şcoala
din Milano. Aceeaşi pacienţi au fost apoi analizaţi
prin cefalometrie 3-D. Rezultatele au permis identificarea unui domeniu valori normale pentru fiecare
măsurare (Tabel II).
Tehnica 3-D depăşeşte limitările analizei 2-D în
multe feluri:
_reprezentare efectivă a morfologiei 3-D reale
a structurilor craniale fără distorsiuni, evitându-se

specialitate _ Cosmetic Dentistry

erorile de proiecţie şi de identificare;
_erori de operare reduse deoarece măsurătorile
sunt executate automat;
_simplitate şi repetabilitate în identificarea
reperelor cu ajutorul structurilor anatomice reale, fără suprapunere sau probleme de construcţie
geometrică;
_capacitatea de a obţine AC folosind cele trei
dimensiuni;
şi
_deteriorările dento-scheletale pot fi analizate
3-D în vederea determinării tratamentului adecvat.

GoSx – Me = 77,46 mm ± 2

GoDx-Me = 77,35 mm ± 2,0

CdSx – GoSx = 51,49 mm ± 3,69

CdDx – GoDx = 52,18 mm ± 3,4

S – GoSx = 80,05 mm ± 2,4 S
ANS PNS ^ GoSx Me = 41,12° ± 0,81

S-GoDx = 80,15 mm ± 2,37
ANS PNS ^ GoDx Me = 41,12° ± 0,9

S N ^ GoSx Me = 46,21° ± 1,11

S N ^ GoDx Me = 45,94° ± 1,24

CdSx GoSx Me = 118,88° ± 2,58

CdDx GoDx Me = 118,83 ± 2,51

CdSx GoSx N = 54,31° ± 1,22

CdDx GoDx N = 54,3° ± 1,2

N GoSx Me = 65,64° ± 0,98

N GoDx Me = 65,58° ± 1,09

PNS – A = 44,82 mm ± 1,1 S

_Planificare ortodontică şi chirurgicală
combinate

N – Me = 106,33 mm ± 2,8

Introducerea tehnicilor de imagistică 3-D au
revoluţionat faza de planificare a tratamentului
combinat ortodontic şi chirurgical. Utilizarea calculatorului şi a unui program dedicat permit realizarea unei proceduri rapide, precise şi standardizate.
Planificarea virtuală 3-D necesită următoarele:
_scanare CBCT;
_amprentarea cu o înaltă precizie;
_aligner de referinţă;
_model scanare digitală; şi
_interfaţă model digital CBCT.

S N B = 78,24° ± 0,93

Cu ajutorul planificării virtuale este posibilă
vizualizarea virtuală a obiectivului tratamentului
chirurgical şi a modelul ortodontic virtual. Amprenta de înaltă precizie se obţine cu ajutorul siloxanului de polivinil care garantează obţinerea
unor detalii bine definite şi permite realizarea
metodei de tip double pour (dublă turnare). Amprentele de înaltă precizie sunt necesare pentru a
se obţine o scanare adecvată şi necesită utilizarea
atât a unui model complet cât şi a unor elemente
dentare individuale selectate dintr-un model secundar. Scanările elementelor dentare individuale
permit analiza adecvată a punctelor de contact.
Un model optic scanat se realizează cu ajutorul
scanerelor cu lumina structurată care produc o
imagine 3-D capturată cu o cameră foto. În acest
mod, programul determină un grup de puncte, iar
apoi stabileşte coordonatele punctelor obţinute şi
în final creează imaginea 3-D (Fig. 3).5

ANS – Me = 59,49 mm ± 1,62

N = 65,3 mm ± 1,35
A- ANS = 47,92 mm ± 1,33
S N A = 80,66° ± 0,89
A N B = 2,62° ± 0,31

Ba S N = 130,03° ± 1,76

Mai mult decât atât, modelul dentar digital
este combinat cu scanarea CBCT, ceea ce permite o analiză foarte detaliată atât a osului (prin
scanarea CBCT), cât şi a structurii dentare (prin
modelul scanat). CBCT nu oferă suficiente date cu
privire la toate detaliile dentare necesare pentru
a produce modelul ortodontic (Fig. 4).6

Tab. I_Domeniul de valori normale.

În vederea suprapunerii corecte a celor două
înregistrări, a fost introdus un nou element constând dintr-un model de ceară specific pentru
înregistrarea ocluziei în trei puncte de contact,
cunoscut sub denumirea de aligner de referinţă.
Alignerul de referinţă trebuie aplicat pe dinţi
atunci când se realizează amprentele de înaltă
precizie. Acesta este fabricat din Moyco (o ceară
foarte dură) şi constă dintr-un arc de susţinere şi
trei sfere. Acestea sunt făcute din sticlă pe bază
de calciu cu proprietăţi radioopace la turnarea
modelului. Ceara se aplică în timpul CBCT între
arcurile modelului în timpul scanării optice (Fig.
5)
Este remarcabil faptul că grosimea stratului
de ceară nu influenţează semnificativ acurateţea
scanării radiologice şi deci a rezultatelor AC.
Programul este capabil să recunoască prezenţa
Fig. 3_Model digital.
Fig. 4_Interfaţă digitală a modelului
CBCT.

dentistry

4 2012

15

specialitate _ Cosmetic Dentistry

Fig. 5_Aligner de referinţă.
Fig. 6_Redare şi selecţie 3-D a
structurilor anatomice.

şi dimensiunea sferelor din scanarea CBCT şi le
potriveşte zonelor corespunzătoare ale modelului. În prezent, aceasta este singura metodă care
permite suprapunerea cu o marjă de eroare mai
mică de 0.1 mm.7 După ce datele au fost colectate este posibilă realizarea unor diferite tipuri de
analize înainte de tratamentul chirurgical. Programul prezintă instrumente puternice de segmentare
care permit separarea complexului maxilo-facial
de mandibulă, oferind două imagini separate.
Această caracteristică este relevantă în
ortodonţie şi planificarea chirurgicală pentru calcularea mişcării osului. Clinicianul poate selecta
ţesutul ce urmează a fi mutat printr-o procedură
similară celei manuale. De exemplu, este posibil să
se selecteze liniile de osteostomie pentru a simula
mişcarea înainte şi înapoi a mandibulei, găsinduse mişcarea exactă necesară (exprimată în mm)
pentru a corecta adecvat malocluzia (Fig. 6). Când
corecţia osoasă a fost finalizată este posibilă realizarea unui model ortodontic 3-D şi vizualizarea
corecţiei dentare rezultate ce urmează a fi obţinută
la sfârşitul tratamentului.
În final, prin mutarea înapoi a structurii osoase (şi a arcului dentar cu modelul final) în poziţia
originală de malocluzie este posibilă obţinerea
modelului ţintă înainte de tratamentul chirurgical.
Pe model este posibilă construirea unor imagini
succesive utilizând tehnici CAD/CAM pentru a fi
urmărit progresul tratamentului ortodontic prechirurgical.8

Fig. 7_ Suprapunerea pre şi post
tratament la nivelul maxilarului.
Fig. 8_Suprapunerea pre şi post
tratament la nivelul mandibulei.

16

dentistry

4 2012

Chirurgia virtuală are un dublu obiectiv: în
primul rând, verificarea faptului dacă mişcările
planificate sunt fezabile în realitate; în al doilea rând poziţionarea modelului în conformitate
cu raporturile necesare pentru a construi o atelă
chirurgicală care va fi folosită în timpul procedurii chirurgicale. Suprapunerea modelului digital
reduce faza de planificare a tratamentului şi nu
este necesară utilizarea arcului facial si a articulatorului. De fapt, toate datele pot fi colectate din
combinaţia dintre CBCT şi modelului scanat. Studii
recente se concentrează pe dezvoltarea sistemului
prin cerarea unui scaner intra-oral care va permite amprente 3-D directe eliminând amprentele
convenţionale care, chiar dacă sunt precise, pot fi
influenţate de erorile manuale. 9,10
Deşi este complexă, folosirea programului oferă
multe avantaje deoarece îmbunătăţeşte tehnicile
ortodontice şi chirurgicale asigurând obţinerea
unui rezultat de foarte bună calitate. De fapt, o
tehnică CAD/CAM permite realizarea unei proceduri standardizate şi un control uşor al calităţii în
comparaţie cu tehnicile tradiţionale executate de
un operator, tehnici care pot prezenta inexactităţi.

_Crearea aparatelor multi-brackets
personalizate
În ortodonţia virtuală şi planificarea chirurgicală
este posibilă crearea unui model ortodontic digital
atunci când bazele osoase au fost mutate în poziţia
corectă. Ultimul program de mişcare dentară este
capabil să efectueze automat segmentarea unui

specialitate _ Cosmetic Dentistry

singur element. Operatorul poate obţine o imagine 3-D completă a relaţiei dento-alveolare şi
poate modifica ulterior tipul şi cuplul, poate roti şi
mişca elementele dentare în spaţiul 3-D în vederea
simulării tratamentului ortodontic.
Pentru a afişa imediat rezultatele tratamentului ortodontic prechirurgical, programul prezintă
două imagini care se suprapun, colorate diferit
pentru a putea deosebi situaţia iniţială de cea
ideală (Fig. 7 & 8). Ca rezultat este creat un model
digital care conţine toate detaliile pentru obţinerea
unei ocluzii funcţionale.
Primul pas în procesul de creare a unui bracket
personalizat este posibil graţie tehnologiei CAD/
CAM.11,12 Tehnica de tip CAD/CAM cuprinde două
faze: faza de proiectare (CAD) şi faza de fabricare
(CAM),13 efectuate cu ajutorul unor computere care
trimit instrucţiuni către freză pentru a fi rea-lizat
produsul final.6 Aceste maşini funcţionează fie prin
îndepărtare (un cutter CNC) ori prin adăugare—
stereolitografie (SLA), imprimare 3-D sau materiale
plastice/compozite, sinterizare laser (SLS) ori fuziune laser (SLF) a unor materiale metalice.
Elementele care permit personalizarea bracketului depind de baza acestuia. Baza este desemnată
prin programul CAD şi este plasată în centrul
suprafeţei dentare. Programul ne va permite personalizarea bracketului (Fig. 9&10). În proiectarea
bracketului este posibil să deosebim între o personalizare parţială şi una completă. Prima presupune personalizarea mărimii şi formei porţiunii
de bracket ce priveşte spre suprafaţa dentară,
dar dispune de un unghi standard în porţiunea
nepersonalizabilă a bracketului twin. Personalizarea completă necesită modificarea suplimentară
a unghiului dintre baza bracketului şi porţiunea
geamănă. Acesta ar fi idealul, ţinând cont de faptul
că parametrul spaţial al elementelor dentare poate
să varieze în funcţie de diferite malocluzii.
Odată ce faza de proiectare a fost finalizată,
brackeţii sunt gata de confecţionare cu ajutorul
unei freze. Aceste maşini, care frezează elemente

de foarte mici dimensiuni, trebuie să funcţioneze
într-un mediu standardizat, care menţine constante condiţiile pentru a garanta o înaltă precizie şi pentru a minimiza posibilitatea de eroare. În
consecinţă, cu cât este necesară o mai mare precizie, cu atât mai mare este freza. De asemenea, este
necesar ca freza să fie amplasată într-un mediu
dedicat, pe o podea specială care are panouri de
amortizare ce stabilizează cuţitul şi absorb parţial
vibraţiile produse.

Fig. 9&10_Detalii ale brackeţilor
personalizaţi.
Fig. 11_Bracket mesh.

În plus, trebuie utilizat un cuţit foarte mic de
aproximativ 0.001 mm. De exemplu, luând în considerare faptul că cele mai mici cuţite pot tăia până
la 3% dintr-un milimetru, vor fi necesare trei sau
patru tăieri pentru a crea mesh ce priveşte către
dinte (Fig. 11).
Progresul tehnologic reprezentat de CAD/
CAM aşa cum a fost descris se bazează pe caracteristicilor designului digital şi pe procesul de
fabricaţie automatizat cu ajutorul computerului.14
Principalele avantaje sunt un mai bun control al
procesului de producţie şi o reducere semnificativă
a erorilor care ţin de operator, în timp ce permite
utilizarea unor materiale sofisticate, cum ar fi titan
Grade 5, ceea ce nu ar fi posibil prin utilizarea tehnicilor tradiţionale.15_

Notă editorială: Editorul pune la dispoziţie o
listă completă de referinţe.

Prof Giampietro Farronato
Institutul de Ortodonţie Clinică/
Institutul de Ortodonţie Clinică
Via Commenda, 10
20122 Milano
Italia
[email protected]

dentistry

4 2012

17

specialitate _ Cosmetic Dentistry

Twisted Files – Schimbă
lumea endodonţiei
Autor_Dr. Sorin Sîrbu, România

Fig. A_Acele TF 25/12 - TF 25/04.

_Introducere

Există la ora actuală o multitudine de sisteme
rotative în practica stomatologică. Toate aceste
sisteme sunt relativ similare, mai puţin unul.
Acest sistem se numeşte TF (Twisted Files
- SybronEndo) şi a fost introdus în practica
medicală în 2008. Mă bucur să mă aflu printre
Fig. 1_Ac TF 25/12 la care se
observă în zona apicală o despiralare
datorită suprasolicitării. Acest ac va fi
înlocuit imediat.

18

dentistry

4 2012

primii utilizatori ai acestui sistem care a schimbat lumea endodontică. Prin ce se diferenţiază
acest sistem de restul sistemelor rotative? În
primul rând prin modul unic de realizare, care
este un patent SybronEndo.
Sîrma de NiTi este adusă într-o stare aparte
(numită Faza R) care permite spiralarea acului. Acesta este elementul distinctiv de toate
celelalte sisteme unde obţinerea spirelor este
realizată prin frezare, proces mecanic. Acest
procedeu unic conferă o rezistenţă deosebită
acelor TF, şi, în acelaşi timp, o elasticitate
extraordinară. Datorită acestui proces deosebit
de fabricaţie acele TF se despiralează înainte să
se rupă, avertizând în acest fel medicul dentist.
De asemenea, fiind realizate prin spiralare şi nu
prin şlefuire / frezare, se elimină microfisurile,
rezultând astfel un ac mai rezistent, mai robust.
Procesul de fabricaţie al acelor TF este finalizat prin aplicarea unui tratament avansat de
suprafaţă care face ca marginile să fie active
(tăietoare).
Vârful acului TF este inactiv, ceea ce îi permite să urmărească cu uşurinţă traiectoria
canalului şi să minimizeze transportarea canalului. Secvenţa de lucru cu acest sistem este
extrem de uşoară şi ca atare timpul de lucru
este redus.
Acele pot fi recunoscute şi diferenţiate cu
uşurinţă de către medicii dentişti prin sistemul
practic de codificare. Există 2 inele colorate: cel

specialitate _ Cosmetic Dentistry

Fig. 2_Examenul clinic al dintelui
2.6. Se observă obturaţia OD de
compozit.
Fig. 3_Examenul radiologic iniţial
relevă obturaţia masivă de compozit
OD.
Fig. 4_La îndepărtarea obturaţiei de
compozit se observă carie ocluzală
secundară.
Fig. 5_Deschiderea camerei
pulpare a dintelui 2.6 şi identificarea
canalelor.

inferior (spre partea activă) indică diametrul
apical (ISO standard – de ex.: rosu = 25), iar
cel superior indică gradul de conicitate (Fig A).
Sunt disponibile 2 lungimi de lucru: 23 mm şi
27 mm.

_Procedura clinică
În cele ce urmează voi detalia modalitatea
de lucru cu acele rotative TF (SybronEndo).
Tratamentul cu acele TF începe întotdeauna cu
permeabilizarea canalelor cu ace de mână Kerr
06-20. După permeabilizare şi realizarea căii de

alunecare, trecem la efectuarea accesului drept
în canale. În lipsa unui acces drept în canal
există riscul de suprasolicitare a acului TF cu ruperea acestuia. Prin permeabilizarea canalelor
cu ace Kerr de mână obţinem informaţii importante despre anatomia canalului radicular şi
anume: existenţa curburilor, diametrul canalului radicular, etc.
În general, primul ac TF care se introduce pe
canal este TF 25/08 (diametrul apical este de 25
şi are o conicitate de 8%) care în cele mai multe
cazuri va ajunge la lungimea de lucru detectată
în prealabil cu ajutorul unui apex locator. MoFig. 6_Canalele lărgite, gata pentru
obturaţie prin tehnica condensării
verticale la cald.
Fig. 7_Canalele obturate prin tehnica condensării verticale la cald.
Fig. 8_Sigilarea canalelor radiculare
cu ajutorul compozitului Rx Flow
(Dental Life Sciences)i.
Fig. 9_Restaurarea finală de
compozit .

dentistry

4 2012

19

specialitate _ Cosmetic Dentistry

Fig. 10_Radiografia finală în care se
observă toate cele 4 canale obturate.
Fig. 11_Dintele 3.7 la examenul
clinic iniţial.

Fig. 12_Examenul radiologic iniţial al
dintelui 3.7.
Fig. 13_Canalele lărgite, dezinfectate şi preparate.

20

dentistry

4 2012

torul endodontic trebuie setat la 500 RPM, iar
valoarea torque-ului la 2 N. Introducem acul în
canal în rotaţie şi nu apăsăm. Este suficient ca
la o introducere în canal să avansăm 2 - 4 mm.
Dacă acul nu mai avansează atunci schimbăm
acul cu unul cu o conicitate mai mică (TF 25/06)
care va ajunge la lungimea de lucru.
În tot timpul preparării, în canalul radicular
trebuie să existe NaOCl. La fiecare introducere şi retragere a acului din canal, acul va fi
curăţat şi inspectat pentru a detecta eventualele deformări. În cazul în care acul prezintă
deformări (Fig. 1) acesta va fi înlocuit. Dacă
acul TF 25/08 ajunge cu uşurinţă la lungimea
de lucru atunci putem folosi un ac cu conicitate mai mare (TF 25/10 sau TF 25/12).
După realizarea conicităţii trecem la realizarea diametrului apical. Există o multitudine de
studii în literatura endodontică care atestă că
prepararea apexului dinţilor până la acul Kerr
25 este insuficientă. De aceea, după realizarea
conicităţii folosim acele rotative TF 30/06 şi/
sau TF 35/06. Dacă dorim diametre apicale mai
mari putem folosi TF 40/04 sau TF 50/04.
Cu cât diametrul apical este mai mare, cu
atât iriganţii ajung în cantitate mai mare în
zona apicală şi obţinem o zonă apicală mai
curată. Se ştie că, în general, prepararea zonei
apicale cu ajutorul acelor rotative cu diametru
mare pune multiple probleme din cauza rigităţii
acelor rotative, cu transportări ale zonei apicale
şi modificări ale anatomiei canalului radicular.
Acest lucru nu se întâmplă însă în cazul acelor

TF, mulţumită procesului unic de fabricaţie care
le menţine elasticitatea, chiar şi în cazul acelor
cu diametre apicale mari.

_Cazul I
Clinic, pacientul D.C. se prezintă în clinica
noastră cu o parodontită apicală acută la nivelul dintelui 2.6. (Fig. 2). La examenul clinic dintele prezintă o obturaţie mare de compozit OD.
La examenul radiologic observăm obturaţia de
compozit în apropierea cornului pulpar distal
(Fig. 3). Sondările parodontale sunt normale, la
testele de vitalitate dintele este extrem de dureros. Iniţial am încercat refacerea obturaţiei.
La îndepărtarea obturaţiei am detectat o carie
secundară (Fig. 4) care ajunge până la nivelul
camerei pulpare. Se decide efectuarea tratamentului endodontic. Tratamentul endodontic
a fost realizat într-o singură şedinţă, au fost
identificate 4 canale ( MV, MV2, DV şi P) în Fig.5
- 7. Principala problemă a reprezentat-o canalul
MV2 care prezentă o curbă de 90 de grade. Ca
irigant final am folosit SmearClear (SybronEndo).
După realizarea obturării canalelor prin condensare verticală la cald cu ajutorului aparatului Elements Obturation Unit – SybronEndo, canalele
au fost sigilate cu un compozit colorat (Rx Flow
- Dental Life Sciences) - Fig. 8. Tratamentul a
fost efectuat cu ace TF 25/08, iar în canalul MV2
am folosit TF 25/06. În final dintele a fost obturat cu compozit foto (Fig. 9) şi au fost realizate
radiografiile de control ( Fig. 10).

specialitate _ Cosmetic Dentistry

Fig. 14_Urma lăsată de ac pe conul
de gutapercă a confirmat unirea
celor 2 canale (MV cu ML).
Fig. 15_Obturaţia finală prin condensare verticală la cald.
Fig. 16_Dintele 3.7 refăcut cu
ajutorului materialului compozit şi al
pivotului de fibră de sticlă.
Fig. 17_Radiografia finală.

_Cazul II
Pacientul I.H.R. se prezintă în clinică trimis
de un colaborator al clinicii care a întâmpinat
dificultăţi în identificarea canalelor şi în instrumentarea lor la dintele 3.7. La examenul clinic
(Fig. 11) se observă prezenţa obturaţiei temporare efectuate de medicul trimiţător. Se face şi
o radiografie iniţială pentru identificarea eventualei patologii asociate, prezenţa canalelor,
etc. (Fig. 12). După îndepărtarea cimentului
provizoriu au fost identificate, lărgite şi dezinfectate 3 canale radiculare (Fig 13). Tratamentul
a fost efectuat cu ace TF 25/10 şi apoi respectiv TF 30/06, TF 35/06 şi TF 40/04. Canalele MV
şi ML se unesc, lucru detectat şi de amprenta
acului din canalul MV pe conul de gutapercă
din canalul ML (Fig. 14). Irigarea finală a fost
efectuată cu SmearClear (SybronEndo) şi cu
ajutorul Endovac (SybronEndo - Discus). Dintele a fost obturat prin condensare verticală la
cald cu ajutorul aparatului Elements Obturation
Unit - SybronEndo (Fig 15) şi în final dintele a
fost restaurat cu ajutorul materialului compozit
şi a fost aplicat un pivot de fibră de sticlă (Fig.
16).
La final au fost realizate radiografii de control (Fig. 17). Se observă obturaţia de canal şi
prezenţa multiplelor canale accesorii care au
fost curăţate datorită instrumentării cu acele
TF şi datorită irigării cu dispozitivul Endovac
(SybronEndo - Discus).

_Concluzii


Acele TF fac posibilă instrumentarea şi în cazul celor mai dificile situaţii clinice şi reprezintă
un ajutor indispensabil medicului dentist. Cu
ajutorul lor este posibilă lărgirea zonei apicale
până la nivelul acului Kerr 50 fără riscul de a
transporta apexul şi cu păstrarea anatomiei
iniţiale a canalelor radiculare. De asemenea,
datorită tehnologiei unice de fabricaţie, acele TF
au avantajul că se despiralează înainte de a se
separa în canal, medicul dentist fiind avertizat
în acest mod să înlocuiască la timp acul respectiv, scăzând semnificativ riscul accidentelor în
timpul instrumentării cu ajutorul acelor rotative. De asemenea, un avantaj major îl constituie
faptul că acest sistem permite păstrarea anatomiei canalului radicular, datorită flexibilităţii
remarcabile._

Dr. Sorin Sirbu
practică limitată în endodonţie
A terminat UMF "Carol Davila"
Bucureşti în anul 2002.
În prezent îşi desfăşoară activitatea în cadrul clinicii Trident.




Clinica Stomatologică Trident
Str. Dr. Leonte Nr. 8, Sector 5,
Bucureşti
www.clinicatrident.ro

dentistry

4 2012

21

specialitate _ Cosmetic Dentistry

Capacitatea a patru soluţii de irigare
de a îndepărta reziduurile după
instrumentarea canalului radicular
Autori_Dr. Jorge Paredes-Vieyra, Dr. Francisco Javier Jiménez Enríquez & Dr. Carlos Cuevas Lasso, SUA & Mexic
_Curăţarea şi prepaparea sistemului canalelor
radiculare sunt considerate a fi cerinţele esenţiale pentru succesul tratamentului canalului radicular (RCT). Cu
toate acestea, numeroşi cercetători au raportat o serie
de limitări în privinţa calităţii generale a preparaţiilor
obţinute prin instrumentarea manuală şi rotativă a canalului radicular.1,2 Multe studii au ajuns la concluzia că nici
instrumentarea manuală, nici prepararea cu instrumente
rotative nu curăţă suficient de bine canalul radicular, în
special la nivelul regiunii apicale a canalelor curbe.
Grup (n=20)

Soluţii de irigare utilizate la prepararea canalului radicular

A
B
C
D

17 % EDTA (Roth International)
2.5 % NaOCl
2.5 % MTAD (BioPure MTAD, DENTSPLY Tulsa)
2 % clorhexidină

Tabel I_Soluţii utilizate în timpul
preparării canalului radicular.

22

dentistry

4 2012

Curăţarea şi prepararea pot fi realizate cu uşurinţă
în cazul canalelor drepte. Dar există numeroase canale
care prezintă curburi moderate, severe sau chiar abrupte,
care le fac susceptibile la accidente procedurale, cum ar
fi crearea de căi false, praguri, perforaţii şi blocaje apicale.3–5
Îndepărtarea ţesutului pulpar, reziduurilor,
rumeguşului şi a bacteriilor din spaţiul canalului radicular înainte de obturare este unul din principalele scopuri
ale tratamentului canalului radicular (RCT). Gradul de
dificultate întâmpinat în timpul procedurii de curăţare şi
modelare este influenţat de curbura canalului, de accesul la spaţiul endodontic, de adâncimea şi de diametrul
canalului.6,7 Nu există nicio îndoială în privinţa faptului
că microorganismele care rămân în spaţiul canalului
radicular după tratament sau care recolonizează sistemul
canalului obturat, reprezintă principala cauză de eşec a
tratamentului endodontic.8
În timp ce soluţiile pentru irigare, cum ar fi hipocloritul de sodiu (NaOCl), sunt utile în dizolvarea resturilor organice9, instrumentarea temeinică reprezintă
o necesitate. Eficacitatea curăţării spaţiului endodontic
depinde atât de instrumentare, cât şi de irigare. Irigarea joacă un rol esenţial în realizarea unei debridări şi
dezinfecţii reuşite. Soluţia pentru irigare cel mai frecvent
utilizată în tratamentul de canal radicular este NaOCl, cu
concentraţii de 0.5 până la 5.25%. NaOCl reprezintă o

excelentă soluţie pentru irigare, datorită capacităţii sale
de dizolvare a ţesutului şi a acţiunii bactericide.9
Dintre toate substanţele utilizate actualmente, NaOCl pare a fi cea mai bună şi îndeplineşte, în comparaţie
cu celelalte substanţe cunoscute, mult mai multe din
calităţile necesare unei soluţii de irigare endodontică.
Hipocloritul are capacitatea unică de a dizolva ţesutul
necrotic10 şi componentele organice ale rumeguşului
dentinar. S-a raportat inactivarea endotoxinelor în urma
utilizării hipocloritului de sodiu11,12; efectul este totuşi
minor în comparaţie cu soluţia de hidroxid de calciu.13
Pentru îndepărtarea rumeguşului dentinar au fost
recomandate soluţii acide, printre care EDTA, cu maxim
de eficienţă la o concentraţie de 15 - 17% şi un pH cuprins între 7 şi 810 şi soluţii de acid citric, utilizate în
concentraţii de 10, 25 şi 50%.14,15 În plus, calcifierea
ce împiedică pregătirea mecanică se întâlneşte în mod
frecvent la nivelul sistemului de canale.
Agenţii de demineralizare de tipul EDTA prezintă o
înaltă eficienţă în îndepărtarea rumeguşului dentinar.16,17
Suplimentar faţă de capacitatea lor de curăţare, agenţii
chelatori pot detaşa biofilmele ce aderă la pereţii canalului radicular. În acest mod se explică de ce o soluţie de
irigare EDTA se dovedeşte a fi mult superioară soluţiei
saline în reducerea microorganismelor din interiorul
canalului,18 în ciuda faptului că eficienţa sa antiseptică
este relativ limitată.19 Antisepticele, cum ar fi compuşii
cuaternari de amoniu (EDTAC)20 sau antibioticele pe bază
de tetraciclină (MTAD)21 au fost adăugate la EDTA şi, respectiv, la soluţiile de irigare cu acid citric, pentru a creşte
capacitatea lor antimicrobiană. Valoarea clinică a acestui
fapt este totuşi discutabilă.
EDTAC prezintă o eficienţă similară cu EDTA în ceea
ce priveşte îndepărtarea stratului de rumeguş, dar este
mai caustic.21 La fel ca şi în cazul MTAD, rezistenţa la
tetraciclină nu este un fapt neobişnuit în cazul bacteriilor
izolate din canalele radiculare.21 În general vorbind, utilizarea antibioticelor în locul produselor biocide, printre
care se numără hipocloritul sau clorhexidina, nu conferă
nicio garanţie din moment ce primul a fost dezvoltat
pentru utilizare sistemică şi mai puţin pentru debridarea
locală a leziunilor, având un spectru mult mai restrâns
în comparaţie cu clorhexidina.22 MTAD a fost utilizat
pentru îndepărtarea rumeguşului21 la nivelul infiltraţiilor

specialitate _ Cosmetic Dentistry

coronare din canalele radiculare obturate, folosind un
test de verificare a infiltraţiilor pe bază de substanţe
colorante.23 Clorhexidina este o bază puternică şi este
foarte stabilă sub forma sărurilor sale. Sărurile originale au fost acetatul de clorhexidină şi clorhidratul de
clorhexidină, ambele având o solubilitate relativ redusă
în apă24. Acestea au fost înlocuite cu digluconat de
clorhexidină. Clorhexidina este un antiseptic puternic
utilizat frecvent pentru controlul chimic al plăcii bacteriene din cavitatea orală.25,26 În acest scop se recomandă
soluţii apoase de 0.1 până la 0.2%, iar concentraţia de
2% reprezintă concentraţia folosită pentru soluţiile de
irigare a canalului radicular, concentraţie regăsită în literatura de specialitate.27
Scopul prezentului studiu este de a evalua capacitatea EDTA 17%, NAOCL 2.5%, MTAD şi clorhexidinei 2%
de a îndepărta reziduurile, atunci când sunt utilizate ca
soluţii de irigare finale în timpul instrumentării canalului
radicular.

_Materiale şi metode
Selectarea dintelui
Optzeci de incisivi centrali maxilari având un singur
canal radicular drept, recent extraşi de la pacienţi cu
vârste între 35 şi 60 de ani, suferinzi de parodontopatie,
au fost selecţionaţi în mod aleatoriu şi radiografiaţi în
incidenţă vestibulo-orală şi mezio-distală.
Dinţii nu prezentau carii şi fisuri şi nu fuseseră
supuşi niciunui tratament endodontic sau tratament de
restaurare. Au fost aleşi numai dinţii cu apex radicular
intact şi matur. Dinţii au fost introduşi în containere individuale în formalină 2% şi au fost depozitaţi în frigider
la temperatura de 10°C. Lungimea medie a rădăcinii a
fost de 12mm. În momentul utilizării, dinţii au fost scoşi
din formalină şi spălaţi timp de 30 de minute cu apă de

la robinet (Tabel I).

Prepararea canalului radicular
Dinţii au fost decoronaţi până la o lungime radiculară
standard de 12 mm şi au fost împărţiţi aleator în patru
grupe (n =20). Lungimile de lucru au fost măsurate
prin scăderea 1 mm din lungimile înregistrate atunci
când vârfurile acelor tip pilă K #10 sau #15 (DENTSPLY
Maillefer) au fost vizibile la nivelul foramenului apical şi
confirmate radiologic.
Toate canalele radiculare au fost apoi explorate şi
preparate cu instrumente rotative folosind LightSpeed
LSX (Discus Dental) de mărime 25, în vederea stabilirii
lungimii de lucru. Toate lungimile de lucru au fost confirmate radiologic. Instrumentarea rotativă a fost realizată
cu instrumente LightSpeed LSX de mărimea 25 până la
80 în treimea apicală. Acestea au fost utilizate la o viteză
constantă de 2.000 rpm, folosind mişcări de dute-vino.
Instrumentele LightSpeed LSX au fost schimbate la fiecare al şaselea canal, iar prepararea a fost efectuată în
conformitate cu instrucţiunile producătorului. Toate
canalele au fost irigate cu 2 ml de apă distilată. Înainte
de prepararea apicală au fost folosite burghiele Gates
Glidden (Mani) de mărimea #1 până la #3 la nivelul
corpului peretelui canalului radicular (treimile coronară
şi medie).

Fig. 1a-l_Fotomicrografii tipice SEM
prezentând treimile coronară, medie
şi apicală ale suprafeţelor dentinare
ale canalului radicular, pentru soluţii
de EDTA 17% (a–c), MTAD (d–f),
NaOCl 2.5 % (g–i) şi chlorhexidină
2% (j–l; 1,000–5,000x).

Irigarea
După curăţare şi preparare, toate canalele radiculare
au fost spălate la sfârşit cu jet folosind ace din nichel
– titan, măsura 30 (Stropko NiTi Flexi-Tip, SybronEndo)
care au pătruns în canal pe 1 până la 2 mm din lungimea
de lucru. Canalul a fost irigat apoi cu 2 ml din soluţia
pentru irigare respectivă: EDTA 17% (Roth International),
NaOCl 2.5%, MTAD (BioPure MTAD, DENTSPLY Tulsa) sau

dentistry

4 2012

23

specialitate _ Cosmetic Dentistry

clorhexidină 2.0%. Aceeaşi metodă a fost întrebuinţată
pentru toţi cei 20 de dinţi din fiecare grup, schimbânduse numai soluţiile de irigare testate. După curăţare şi
preparare, canalele au fost uscate cu ajutorul unor conuri de hârtie (DENTSPLY Maillefer).

Examinare SEM
În vederea pregătirii probelor pentru imagistică, toţi
dinţii au fost secţionaţi longitudinal şi au fost evaluaţi la
nivelul treimilor coronare, medii şi apicale. Rădăcinile au
fost secţionate în plan longitudinal de-a lungul planului
vestibulo-oral. Pentru a facilita secţionarea celor două
jumătăţi, toate rădăcinile au fost crestate longitudinal
pe suprafeţele exterioare cu un disc de diamant, evitându-se penetrarea canalelor radiculare.
Rădăcinile au fost separate apoi în două jumătăţi cu
ajutorul unei dalte. În cazul fiecărei rădăcini, jumătatea
care conţinea partea cea mai vizibilă a apexului a fost
păstrată şi codificată. Specimenele codificate au fost
plasate pe baghete metalice cu compozit, deshidratate,
tapetate cu aur prin pulverizare şi examinate cu un microscop electronic cu baleiaj (LEO 1430 VP, Carl Zeiss
SNT). Gradul de curăţare al fiecărui canal a fost evaluat
la nivelul fiecărei treimi şi s-au efectuat fotografii cu
mărire de 1.500X, la aceeaşi înălţime cu crestătura care
definea fiecare treime. Procedura de punctare, care nu a
ţinut cont de grupul căruia îi aparţinea fiecare specimen,
a fost realizată de către autori cu ajutorului următorului
sistem de punctare4:

Tabel II_Rezultatele îndepărtării reziduurilor, prin comparaţie între soluţiile
de irigare (x±s; x: medie aritmetică, s:
deviaţie standard).
Grupă/ Soluţie de irigaţie
EDTA (n =20)
NaOCl (n =20)
MTAD (n =20)
Clorhexidină (n =20)

24

dentistry

4 2012

Scor 1: Peretele canalului curat; doar puţine particule
reziduale;
Scor 2: Puţine conglomerate de mici dimensiuni;
Scor 3: Conglomerate numeroase; <50% din peretele
canalului acoperit de acestea;
Scor 4: >50 % din peretele canalului acoperit;

Treime apicală
1.22±0.35
0.545
1.94±0.45
<0.001
1.54±0.35
0.545
2.10±0.80
0.064

Treime medie
1.15±033
0.066
1.76±0.43
0.004
1.55±0.39
0.076
2.15±0.96
0.330

Treime coronară
1.08±0.10
0.031
1.76±0.43
<0.001
1.69±0.30
0.708
2.10±0.94
0.082

Scor 5: Peretele canalului acoperit complet sau aproape
complet cu reziduuri.

_Rezultate
Rezultatele indică faptul că procentul de reziduuri
creşte întotdeauna în aceeaşi direcţie, şi anume, din
treimea medie către cea apicală, indiferent de soluţia
utilizată. Tabelul II prezintă cantitatea de reziduuri găsită
şi comparaţia între soluţiile de irigare. Grupa A (EDTA)
a demonstrat diferenţe semnificative comparativ cu
celelalte grupe. Soluţia de EDTA a fost mai eficientă în
îndepărtarea reziduurilor faţă de celelalte soluţii de irigare (Tabelul II).

Analiză statistică
Datele experiementale utilizate în acest studiu constau din patru grupe, iar testarea a fost efectuată cu un
test Q-Cochran.28 Testul Q-Cochran a semnalat diferenţa
semnificativă statistic dintre cele patru grupe. Testul
Kolmogorov–Smirnov a fost întrebuinţat pentru verificarea normalităţii distribuţiei datelor. Deoarece datele
pentru fiecare grupă nu au avut o distribuţie normală,
variabilele au fost analizate prin intermediul unui test
non-parametric. Nivelul de semnificaţie statistică a fost
de p<0.05.
În vederea determinării acelei soluţii de irigare care
a fost semnnificativ diferită faţă de celelalte, a fost aplicat testul Tukey complementar. Testul Tukey a indicat o
diferenţă statistică între media pentru clorhexidină 2%
şi pentru EDTA. Cu ajutorul testului Tukey, am constatat
că media EDTA şi media BioPure MTAD au fost egale din
punct de vedere statistic.
Reziduurile au fost îndepărtate în cea mai mare
parte din treimile coronară şi medie, dar au rămas vizibile
la nivelul treimii apicale în toate cazurile. Treimea apicală
a canalelor radiculare a prezentat mai mult reziduu
decât treimea medie şi niciuna dintre soluţiile de irigare întrebuinţate nu a curăţat complet pereţii canalului
radicular de reziduuri.

_Discuţii
Scopul principal al acestei investigaţii a fost de a
evalua capacitatea soluţiilor de irigare: EDTA 17%, NaOCl
2.5%, MTAD şi clorhexidină 2% de a îndepărta reziduurile,

specialitate _ Cosmetic Dentistry

atunci când sunt folosite în timpul procedurii de instrumentare a canalului radicular. Dat fiind faptul că debridarea în treimea apicală a fost întotdeauna considerată
foarte dificilă, canalul radicular a fost analizat şi a fost
calculat scorul pentru fiecare treime.
Combinaţia între instrumentarea chimică şi cea
mecanică reprezintă factorul esenţial pentru succesul tratamentului canalului radicular. Obiectivul comun al acestor doi factori interdependenţi constă în
curăţarea canalului şi a eventualelor sale ramificaţii, prin
îndepărtarea unei cantităţi cât mai mari de reziduuri,
în scopul asigurării condiţiilor ideale, care permit recuperarea funcţională a organului dentar şi regenerarea
ţesuturilor.
Soluţia de NaOCl rămâne soluţia de irigare cea mai
recomandată în endodonţie, datorită capacităţii sale
unice de a dezinfecta şi de a dizolva resturile de ţesut
necrotic, precum şi datorită excelentei sale puteri antimicrobiene.4 Cu toate acestea, în cadrul prezentului
studiu, NaOCl nu a înlăturat rumeguşul dentinar din treimea apicală a canalelor, fapt care este în concordanţă
cu rezultatele raportate anterior de alţi autori.29 Numeroase studii au comparat randamentul soluţiilor de
irigare în tratamentul de canal radicular, folosind diferite
concentraţii ale NaOCl, acidului citric şi EDTA.30
EDTA şi diferitele săruri ale acestuia reprezintă agenţi
chelatori eficienţi pentru îndepărtarea rumeguşului
dentinar. Numeroşi autori au raportat fapul că aplicarea
alternativă de NaOCl şi EDTA, a eliminat atât componentele organice, cât şi pe cele anorganice.16,19,20
Hülsmann et al.6,7 nu au găsit diferenţe semnificative nici în ceea ce priveşte îndepărtarea reziduurilor şi
nici în ceea ce priveşte îndepărtarea rumeguşului, atunci
când au utilizat NaOCl 3% ca şi soluţie de irigare iniţială
şi finală şi EDTA 17% sub formă de pastă după utilizarea
fiecărui ac, cu ajutorul a două tehnici de instrumentare
rotativă.
Rezultatele obţinute în cadrul prezentului studiu
demonstrează faptul că soluţiile EDTA şi BioPure MTAD
au fost cele care au lăsat cea mai redusă cantitate de
reziduuri în interiorul canalelor, urmate de NaOCl şi, în
final, de clorhexidină, care a lăsat cea mai mare parte
de reziduuri. Rezultatele pentru EDTA şi restul de soluţii
de irigare sunt similare, în cazul folosirii tehnicii de instrumentare rotativă, aşa cum au raportat şi alte studii
anterioare9, ambele soluţii (EDTA şi MTAD) fiind recomandate.

Constatarea că soluţia EDTA reprezintă cea mai bună
soluţie pentru curăţarea canalului radicular confirmă rezultatele obţinute de Tanomaru et al.13 Acest fapt poate
fi datorat potenţării acţiunii solventului, atunci când
solventul este energizat prin creşterea temperaturii.14
Soluţiile de irigaţie utilizate în tratamentul endodontic
au atât o acţiune antimicrobiană, cât şi una de curăţare
a camerei pulpare.11 Niciuna dintre soluţiile de irigare
studiate în prezenta lucrare nu a fost capabilă să elimine toate reziduurile de pe pereţii canalului radicular,
dat fiind faptul că niciuna dintre ele nu a lăsat canalele
radiculare complet libere de reziduuri.
În cadrul prezentului studiu nu au fost constatate
diferenţe în ceea ce priveşte prezenţa reziduurilor între
treimile canalului radicular, în grupele instrumentate
manual şi rotativ şi irigate cu NaOCl. Rezultate similare
au fost obţinute de către Tucker,31 care a comparat instrumentarea rotativă şi tehnica manuală, folosind o
soluţie de irigare de NaOCl 1%.
Îndepărtarea reziduurilor şi a rumeguşului depinde
de metoda de irigare, precum şi de instrumentul endodontic, de modul în care este utilizat instrumentul şi
de tehnica de preparare. Discuţia asupra capacităţii de
curăţare a canalelor radiculare prin tehnica manuală
versus instrumentare rotativă cu NAOCl este, într-o
anumită măsură, controversată.4

Notă editoralăi: O listă
completă cu lucrările de referinţă este disponibilă la
editură.

_Concluzii
1. Treimea apicală a prezentat o cantitate mai mare de
reziduuri, comparativ cu treimea medie, indiferent
de soluţia utilizată.
2. Niciuna dintre soluţiile utilizate pentru irigarea
canalalelor radiculare nu a permis îndepărtarea
completă a reziduurilor din interiorul canalului.
3. Soluţiile de irigare cu EDTA 17% şi BioPure MTAD au
lăsat o cantitate mai redusă de reziduuri în canalele
radiculare în comparaţie cu soluţiile NaOCl 2.5% şi
clorhexidină 2% .

_Mulţumiri
Aceast studiu a fost desfăşurat cu aprobarea comitetului instituţional de analiză. Dezminţim orice formă
de conflict de interese şi mulţumim Dr. Michael Hülsmann şi Dr. E. Steve Senia pentru valoroasa asistenţă
acordată în revizuirea prezentului manuscris. _

Dr. Jorge Paredes Vieyra
PMB#1513
710E San Ysidro Blvd.
Suite A
San Ysidro, CA 92173
SUA
jorgitoparedesvieyra@
hotmail.com

dentistry

4 2012

25

tehnici clinice _ Cosmetic Dentistry

Restaurarea dinţilor anteriori
– o experienţă captivantă
Restaurarea unui incisiv central cu Tetric EvoCeram ®
Autor_Dr. David Hacmoun, Antibes / Franţa

_O analiză foarte amănunţită a smalţului
dentar dezvăluie structura sa complicată. Reproducerea acestei structuri fine şi a culorii pare a fi
o sarcină intimidantă. Datorită eforturilor depuse
în ultimii ani de către producătorii de materiale
compozite dentare, în cercetare şi dezvoltare,
materialele disponibile acum uşurează foarte
mult realizarea restaurărilor. Cu toate acestea,
aspectul restaurărilor din răşini compozite este
adesea afectat de o strălucire gri. Următorul caz
clinic prezintă o modalitate de a evita această
problemă şi de a obţine rezultatele cu aspect
natural dorite de către pacient.
Un pacient în vârstă de 11 ani s-a prezentat
la cabinetul nostru cu o fractură la nivelul incisivului central (Fig. 1). Examenul clinic a arătat că
dintele era sensibil la temperatură şi percuţie. A
fost diagnosticată o fractură localizată în apropierea camerei pulpare (Fig. 2). Nu au fost găsite
dovezi clinice ale unui traumatism parodontal.
Am recomandat pacientului reconstrucţia dintelui prin stratificarea unei răşine compozite folosind o tehnică restaurativă minim invazivă şi
conservativă.

_Selecţia culorii
Am stabilit culoarea la lumina zilei, la începutul tratamentului, înainte de uscarea
Fig. 1_Imagine preoperatorie: incisiv
central fracturat.
Fig. 2_Pierderea considerabilă a
smalţului dentar, linia de fractură în
apropierea camerei pulpare.

26

dentistry

4 2012

dinţilor. Am folosit ghidul de culori pentru răşini
compozite al trusei folosite ulterior în cursul
procedurii de restaurare (Tetric EvoCeram). Pentru a verifica culoarea selectată a dintelui am
aplicat un strat de compozit pe un dinte şi am
realizat polimerizarea. Pentru zona cervicală am
ales culoarea A2 dentină şi pentru zona incizală
culoarea A1 smalţ.

_Mock-up
S-a realizat anestezia locală a regiunii de tratat iar dintele a fost reconstruit folosind o răşină
compozită (deviind de la culoarea dintelui), fără
preparare sau aplicarea unui adeziv. Am decis să
folosesc o culoare uşor de recunoscut; în acest
caz - A4 (Fig. 3). După polimerizare am definitivat forma şi poziţia exactă a marginii şi ocluzia. În cele din urmă, am confecţionat o matrice
din silicon a suprafaţei palatinale şi marginii
folosind un material chitos pentru amprentă.
Această matrice va facilita procedura de stratificare ulterioară. După confecţionarea matricii
din silicon restaurarea provizorie (mock-up) a
fost îndepărtată. Ulterior, va fi aplicată o răşină
compozită de culoarea dorită a dintelui.

_Protocolul de cimentare
Atunci când adezivul a fost aplicat pe res-

tehnici clinice _ Cosmetic Dentistry

Fig. 3_Mock-up din răşină compozită
(A4) pentru matricea palatinală din
silicon.
Fig. 4_Preparaţie tangenţială sub
izolaţia cu folia de digă din cauciuc.
Fig. 5_Construcţia suprafaţei palatinale cu material de smalţ (A1). Precizia
morfologiei este impresionantă chiar
din această etapă.
Fig. 6_Lobii sunt creaţi cu material
dentinar (A2). Materialul translucid este
aplicat între aceste mameloane.

taurare a fost important să se asigure izolarea
suprafeţei dentare. Aplicarea unei folii de digă
din cauciuc cu ligaturi este procedura standard. Diga din cauciuc facilitează vizualizarea
neobstrucţionată a câmpului de tratament şi
creşte siguranţa şi confortul medicului şi pacientului.
Substanţă dentară a fost preparată tangenţial
în smalţul vestibular. Acestă formă a preparaţiei
asigură o sigilare etanşă şi formează baza pentru
o tranziţie discretă între structura dintelui natural şi răşina compozită (Fig. 4). Smalţul si dentina
au fost curăţate cu un amestec de piatră ponce
şi clorhexidină pură (Paroex) 0,2%. Apoi a fost
aplicată substanţa desensibilizantă Telio CS.
Datorită marginii extinse în smalţ, în cazul de
faţă a fost utilizată tehnica Total Etch (demineralizare totală). Aceasta a însemnat că dintele
a fost demineralizat cu acid fosforic înainte de
aplicarea adezivului. Prin urmare, smalţul a fost
demineralizat timp de 30 de secunde şi dentina timp de 15 secunde cu Total Etch. Acest
gel de condiţionare conţine acid fosforic 37%.
Suprafeţele au fost clătite timp de 20 de secunde
şi apoi au fost uscate cu grijă conform principiului "adeziunii umede" (adeziunea pe suprafeţe
umede). Ca urmare, smalţul a fost uscat în timp
ce dentina a rămas puţin umedă. Acestă etapă de
uscare necesită o atenţie deosebită atunci când
este folosit acest tip de adeziv. În cazul în care
umiditatea din interiorul tubulilor dentinari este
prea mare sau dacă se produce colapsul fibrelor
de colagen din cauza uscării excesive, penetrarea

adezivului şi, prin urmare, puterea adeziunii sunt
reduse.
ExciTE®-un adeziv monocomponent a fost
aplicat pe smalţ şi dentină permiţând acestuia
să acţioneze timp de 10 secunde. A fost folosit
un flux de aer indirect pentru a evapora solventul conţinut în adeziv. În acest proces, un jet de
aer a fost aplicat pe o oglindă în cavitatea orală,
fiind menţinut în unghi faţă de suprafaţa dintelui preparat. De îndată ce suprafaţa a devenit
lucioasă, adezivul a fost polimerizat ulterior timp
de 10 secunde (modul Low Power al lampei de
fotopolimerizare bluephase ® G2 LED).

_Stratificarea răşinii compozite
În primul rând, răşina compozită a fost
aplicată pe zonele palatinale. Materialul A1 smalţ
a fost aplicat în matricea din silicon. Pentru a
evita formarea bulelor de aer, răşina compozită
a fost distribuită foarte atent. Matricea a fost
aplicată în cavitatea orală a pacientului şi a
fost poziţionată pe suprafaţa palatinală exercitând o presiune uşoară. Răşina compozită a fost
polimerizată timp de 15 secunde folosind modul
Soft Start (Fig 5). Au fost aplicaţi ulterior mici
lobi de material de dentină (A2). Poziţia acestor
lobi a fost determinată în mod individual. Rezultatele estetice s-au bazat pe dinţii omologi
care au servit pentru comparaţie. În acest caz,
mameloanele au fost separate în mod evident.
Ele se terminau sub marginea incizală (Fig 6).
Prin observarea caracteristicilor anatomice existente a fost obţinut un aspect natural şi estetic.

dentistry

4 2012

27

tehnici clinice _ Cosmetic Dentistry

Fig. 7_O comparaţie: înainte ...
Fig. 8_... şi după: Culoarea Bleach de
pe suprafaţa restaurării conferă dintelui
luminozitatea necesară.

Răşina compozită a fost aplicată în straturi mici care au fost polimerizate periodic cu o
lampă bluephase ® în modul Soft Start. Materialul dentinar a fost aplicat şi fotopolimerizat. Apoi
a fost reconstruită marginea incizală a dintelui
care reprezintă partea exterioară a restaurării.
Au fost aplicate cantităţi mici de material T incizal translucid între mameloanele dentinare. În
aceste zone înguste s-a utilizat o sondă. În cele
din urmă, întreaga suprafaţă vestibulară a fost
acoperită cu Tetric EvoCeram Bleach 1, verificând
ca atât lobii dentinari cât şi marginea incizală să
fie complet acoperite. Culoarea Bleach a făcut
ca dintele să pară mai deschis la culoare. Materialul dentinar a conferit restaurării din răşină
compozită un aspect similar cu al dintelui natural. Culoarea Bleach a fost responsabilă pentru
luminozitatea similară cu a dintelui natural.

structura de suprafaţă.

_Concluzie
Confecţionarea restaurărilor cu aspect natural, extrem de estetice este o manoperă plină de
satisfacţii când sunt utilizate materiale EvoCeram
Tetric şi tehnica de aplicare a materialului în straturi succesive. Culoarea Bleach de pe suprafaţa
dintelui face ca restaurarea să strălucească.
Această abordare este extrem de utilă în cazul
restaurării dinţilor copiilor. Cu ajutorul acestei
tehnici adezive dinţii pot fi restauraţi într-un
mod minim invaziv (Fig. 7 şi 8)._

_Finisarea suprafeţei
Rezultatul estetic este în mare parte datorat
refacerii cu succes a texturii suprafeţei. Imitaţia
detaliilor de formă şi suprafaţă este la fel de
importantă ca şi nuanţele distincte ale culorilor.
În special în cadrul tratamentului dintelui unui
copil este important să se ţină seama de structura micro-şi macro-anatomică. Suprafaţa a fost
finisată cu o freză diamantată (mai întâi roşie,
apoi galbenă). Nu a fost folosit sprayul. Lucrarea
a fost realizată cu ajutorul microscopului chirurgical. Restaurarea a fost în cele din urmă lustruită
cu ajutorul sistemului Astropol® (utilizând un
spray cu apă!). În contrast cu discurile de lustruire, aceste vârfuri din cauciuc nu afectează

28

dentistry

4 2012

Dr. David Hacmoun
33 bv Albert 1er
06600 Antibes
Franţa
[email protected]

tehnici clinice _ Cosmetic Dentistry

Alătură-te echipei SSER şi te vei bucura
de educaţie medicală continuă, gratuit!

Toţi medicii stomatologi, membri ai SSER, care au cotizaţia achitată,
se pot înscrie şi pot participa nelimitat la cursurile organizate
în cadrul proiectului DENT, în limita locurilor disponibile.
Restul condiţiilor rămân neschimbate.
Pentru detalii privind înscrierea, vă rugăm să ne contactaţi la tel. 021.317.58.64
sau să accesaţi pagina web a societăţii.

www.sser.ro
dentistry

4 2012

29

tehnici clinice _ Cosmetic Dentistry

Hipersensibilitatea dentinară:
O Abordare Simplificată
Autor_Dr. Fay Goldstep, Canada

nerea dentinei la:
_schimbări de temperatură,
_evaporarea aerului,
_stimuli tactili,
_presiune osmotică sau
_stimuli chimici
şi nu poate fi atribuită unui defect sau patologii.1
Cele trei componente esenţiale ale sensibilităţii
dentinare sunt (Fig. 1)2:
1. suprafeţele dentinare expuse;
2. tubuli deschişi pe suprafeţele dentinare expuse;
3. tubuli liberi care conduc la pulpa viabilă.

Fig. 1_Componentele esenţiale ale
hipersensibilităţii dentinare sunt
reprezentate de suprafeţele dentinare
expuse cu tubuli deschişi şi liberi care
conduc la pulpa vitală.
(Imagine pusă la dispoziţie prin
amabilitatea GSK).

_Toate cabinetele stomatologice au pacienţi
cu hipersensibilitate dentinară. Mulţi pacienţi evită
tratamentul stomatologic din cauza hipersensibilităţii.
În mod surprinzător, majoritatea cabinetelor nu au o
abordare sistematică de diagnostic şi tratament al
acestei afecţiuni. Şi aceasta deoarece pare a fi ceva
mult prea complicat. Există o multitudine de produse. Ce funcţionează? De ce funcţionează? Mulţi
practicieni nu prea au avut succes în trecut cu tratamentul sensibilităţii şi nu sunt dornici să mai încerce
din nou. Produsele din ziua de azi sunt eficiente şi
uşor de utilizat. Prezentarea de mai jos va încerca să
aducă simplitate şi claritate în subiectul privind diagnosticul şi tratamentul hipersenzitivităţii dentinei.

_Definiţie
Hipersensibilitatea dentinară este definită ca
fiind o durere scurtă şi acută, provocată de expu-

30

dentistry

4 2012

Hipersensibilitatea dentinară afectează, conform
raportărilor, până la 57 % din populaţia generală.3–10
Aceasta se produce mai frecvent la pacienţii cu vârsta
între 30 şi 40 de ani.11 Toţi dinţii sunt susceptibili, dar
caninii şi premolarii sunt afectaţi în cea mai mare
măsură.12, 13
Un studiu internaţional efectuat în 2002 pe
11.000 de adulţi a arătat faptul că numai jumătate
din indivizii afectaţi au comunicat stomatologului
lor despre sensibilitatea dentară şi numai jumătate
din acest ultim grup a primit recomandări de tratament.14 Numeroşi pacienţi nu doresc să-i încarce pe
medicii lor stomatologi cu această problemă sau au
sentimentul că s-ar putea să nu fie luaţi în serios.

_Mecanismul de acţiune
Cea mai acceptată teorie asupra mecanismului care cauzează hipersensibilitatea dentinară este
teoria hidrodinamicii propusă pentru prima data de
către Brännström în 1963.15 Atunci când tubulii dentinari din dinţii vitali sunt expuşi şi deschişi, fluidul
din tubuli se mişcă spre înăuntru sau spre în afară,
în funcţie de diferenţele de presiune din ţesutul
înconjurător. Acest schimb de fluid activează receptorii de durere din nervii intra-tubulari sau din pulpa
superficială, iar pacientul simte durerea (Fig. 2).2

_Diagnostic
Anterior stabilirii diagnosticului de sensibilitate
dentinară trebuie să fie eliminate alte stări pato-

tehnici clinice _ Cosmetic Dentistry

Ingredient activ

Avantaje şi indicaţii

Formă de administrare

Exemple de produse

Fluoruri




Eficienta moderata.
Cea mai bună este fluorura de staniu.
Pentru sensibilitate uşoară,
când pacientul suferă şi de gingivită.

Pastă de dinţi/ la domiciliu

Crest Pro-Health (Procter & Gamble)

Lacuri cu fluoruri
Eficienta moderata.
Lacuri/ in cabinet

Pentru sensibilitate uşoară, când pacientul

necesită şi un efect împotriva cariilor.


Vanish XT Extended Contact Varnish
Vanish 5 % Sodium Fluoride
White Varnish (all 3M ESPE)
X-PUR White Varnish (Oral Science)

Fixatori de ţesuturi
(glutaraldehida sau HEMA)

Eficienta crescuta.
A se plasa la distanţă de gingie.

Lichid/ in cabinet

GLUMA Desensitizer (Heraeus)

Oxalaţi

Eficienta crescuta. Efect rapid. Durabil.

Lichid/ in cabinet

Super Seal (Phoenix Dental)

Novamin


Eficienta crescuta.
Pastă de dinţi/ la domiciliu
Efect cumulativ. Remineralizare

X-PUR (Oral Science)
Sensodyne Repair and Protect (GlaxoSmithKline)

Recaldent


Eficienta crescuta.
Extra pastă/ la domiciliu
Efect cumulativ. Remineralizare

MI Paste
MI Paste Plus (GC Europe)

Tehnologia Pro-Argin
Eficienta crescuta. Efect rapid. Durabil.


Pastă/ in cabinet
Pastă de dinţi/ la domiciliu

5 % nitrat de potasiu
Eficienta crescuta.
Pastă de dinţi/ la domiciliu

Efect cumulativ.

Cel mai bun tratament pentru

sensibilitatea produsă de albire.

Pastă de dinţi/in gutieră/

la domiciliu


Gel/ la domiciliu



logice care prezintă simptome similare 2:
_carii;
_pulpită;
_infiltratie marginală;
_fractură a restaurarii;
_dinţi fisuraţi;
_contracţie de polimerizare.
Este important să folosim elemente descriptive
clinice specifice în discuţia cu pacientul (cum ar fi
durere scurtă, ascuţită, localizată) pentru a diferenţia
hipersensibititatea dentinară de durerea pulpară
(care este prelungită, surdă, dureroasă, slab localizată
şi cu durată mai lungă).2
Factorii de risc pentru hipersensibititatea
dentinară includ16:
_parodontoza;
_rectracţia gingivală
_para-funcţie (abfracţii);

Sensitive Pro-Relief (Colgate)

Sensodyne (GlaxoSmithKline)
Crest Sensitivity Protection (Procter & Gamble)

Sensodyne (GlaxoSmithKline)
Crest Sensitivity Protection (Procter & Gamble)
Soothe desensitizer (SDI)
Ultra EZ (Ultradent)
Relief ACP (Discus Dental)

_dietă acidă;
_xerostomia;
_albirea dentară.
Aceşti factori predispun pacientul la factorii
esenţiali ce duc la hipersensibititatea
dentinară: tubuli dentinari expuşi,
deschişi şi liberi care duc la pulpa
vitală. Este posibil să existe mişcare
de fluide prin smalţ. Smalţul
poate fi privit ca o membrană
semipermeabilă care permite
trecerea fluidelor şi a moleculelor
mici prin defectele organice dintre
cristalele de smalţ. În timp, canalele
organice se conectează şi datorită
formării unui biofilm organic. Dacă
se întâmplă acest lucru, fluxul
birecţional de fluide se opreşte
şi astfel apare durerea. În timpul
procedurii de albire depunerile or-

Tabel I_Tratamentul
hipersensibilităţii dentinare.
Fig. 2_Schimbul de fluide în tubulii
dentinari activează receptorii de durere
şi provoacă durerea. (Imagine pusă la
dispoziţie prin amabilitatea GSK).

dentistry

4 2012

31

tehnici clinice _ Cosmetic Dentistry

ganice pot fi dizolvate, redeschizându-se canalelede
din smalţ şi provocând sensibititatea.17

_Tratament

Fig. 3a & b_La concentraţiile utilizate
pentru pastele de dinţi, fluorura
de staniu este mai eficientă decât
fluorura de sodiu în ceea ce priveşte
obturarea tubulilor dentinari.
(Imagine pusă la dispoziţie prin
amabilitatea Procter & Gamble).
Fig. 4_Super Seal formează un complex cu calciul dentinar peritubular şi
creează un dop de cristal prin tubulii
dentinari. (Imagine pusă la dispoziţie
prin amabilitatea dlui. Tammy
Bonstein).

Prima linie de tratament pentru hipersensibilitatea dentinară este, desigur, prevenţia. În primul
rând vor fi abordaţi factorii predispozanţi. Acest lucru s-ar putea să nu fie o sarcină uşoară. Boala parodontală, retracţia gingivală, forţele ocluzale şi dieta
prezintă multe provocări. Prin comparaţie tratamentul sensibilităţii este mult mai simplu.
Dacă revedem mecanismul de acţiune al
hipersensibilităţii dentinarare este uşor să înţelegem
paleta largă de produse disponibile pentru tratament.
Produsul trebuie să blocheze mişcarea fluidelor în tubuli sau să stopeze transmiterea reacţiei dureroase
la pulpă. Pentru simplificare este important să ne
concentrăm asupra ingredientului activ şi nu asupra
multitudinii de produse (Tabel I).
Produsele sunt disponibile pentru administrare în
cabinet sau la domiciliu. Tratamentul nu trebuie limitat la o singură opţiune. Acesta nu este un tratament
universal pentru toţi pacienţii. Trebuie încercate mai
multe tratamente şi modificate în funcţie de reacţia
pacientului.
Primul grup de produse funcţionează prin obturarea tubulilor deschişi şi reducerea fluxului de fluid
pulpar. Acest grup include fluoruri, lacuri fluorurate, fixatori tisulari, oxalaţi, agenţi de remineralzare
şi tehnologia Pro-Argin. Al doilea grup de produse
funcţionează prin depolarizarea nervului, astfel încât
să nu poată transmite reacţia de durere.

_Obturarea tubulilor dentinari
Fluoruri
Aplicarea de fluoruri se consideră a funcţiona
printr-o reacţie dintre ionul de fluor şi calciul ionizat
din fluidul tubular. Această reacţie duce la formarea
unui precipitat insolubil de calciu fluor în tubul.18
Diferite fluoruri prezintă diferite grade de eficienta.
Fluorura de staniu este mai eficientă decât fluorura
de sodiu în concentraţiile utilizate pentru formulele
de pastă de dinţi (Fig. 3a & b).

Lacuri fluorurate
Lacurile fluorurate pot fi utilizate pentru reducerea sensibilităţii, dar sunt indicate în special pentru
controlul cariilor şi pentru remineralizare. Efectul
de desensibilizare este trecător deoarece materialul
este supus abraziunii la scurt timp după aplicare.
Pot fi necesare mai multe aplicaţii pentru o eficienţă
sporită. Se consideră că avantajul acestora constă în
blocarea fizică a tubulilor de către lacul de bază mai
degrabă decât de fluorul însăşi.18

Fixatori tisulari
Produsele cu fixatori tisulari conţin agenţi desensibilizatori cum ar fi glutaraldehida sau HEMA.

32

dentistry

4 2012

Aceşti agenţi se leagă la proteinele din fluidulul
tisular din tubulii dentinari şi la celulele superficiale
ale pulpei subiacente şi denaturează (coagulează)
aceste proteine. Aceste produse nu pot fi aplicate în
apropierea epiteliului gingival deoarece pot provoca
necroza gingiei, precum şi pierderea ataşamentelor
biologice.17

Oxalaţi
Agenţii desensibilizatori ce conţin săruri metalice,
predominant oxalaţi, formează precipitate chimice
insolubile în dentina peritubulară. Nu este nevoie
de gravare acidă sau de fotopolimerizare. Aceştia
nu irită ţesutul gingival. Un exemplu este Super Seal
(Phoenix Dental). Super Seal formează un complex cu
zona bogată în calciu a dentinei peritubulare pentru
a forma un obturator din cristal. Acesta blochează
aproape integral sensibilitatea dentinei (Fig. 4).19

Paste de remineralizare
Pastele de remineralzare sunt utilizate în cabinet
sau la domiciliu pentru refacerea mineralelor care
s-au pierdut din dinţii pacienţilor din cauza cariilor,
dietei, etc. Aceste paste prezintă şi avantajul suplimentar de reducere a sensibilităţii prin obturarea tubulilor. S-a demonstrat că două ingrediente sunt cele
mai eficiente în acest scop:
1. Novamin (fosfosilicat de calciu şi sodiu, sticlă
bioactivă) şi fosfat de calciu amorf. S-a demostrat
că pastele de dinţi care conţin Novamin reduc
semnificativ hipersensibilitatea dentinară dacă
sunt utilizate permanent la domiciliu.20, 21 Efectul
este cumulativ timp de şase săptămâni, apoi se
stabilizează.
2. ACP: ACP formează o barieră minerală protectoare
din hidroxiapatita care obturează tubulii dentinari expuşi (Fig. 5a & b).22 ACP prezintă cea mai
mare eficacitate sub forma denumită Recaldent
(cazein-fosfo-peptidă şi fosfat de calciu amorf) în
care porţiunea de cazeină (derivată din lapte) leagă
ACP la suprafaţa dintelui unde îşi îndeplineşte
funcţia. Pastele ce conţin Recaldent sunt aplicate
pe zonele afectate prin periaj regulat.

Tehnologia Pro-Argin
La pacienţii sănătoşi saliva este în mod normal foarte eficientă în reducerea hipersensibilităţii
dentinare. Saliva conţine calciu şi fosfor care în
timp obturează tubulii dentinari deschişi. Tehnologia Pro-Argin a fost dezvoltată pe baza acestui
rol jucat de salivă în reducerea pe cale naturală a
hipersensibilităţii.23, 24
Formula Pro-Argin conţine arginină, un aminoacid care se găseşte în salivă. Arginina încărcată pozitiv se leagă la suprafaţa dentinară încărcată negativ.
Aceasta atrage un strat bogat în calciu din salivă care
se infiltrează şi blochează tubulii dentinari (Fig. 6).16
Această tehnologie este disponibilă pentru a

tehnici clinice _ Cosmetic Dentistry

fi aplicată în cabinet sub forma unei paste aplicate
cu gumele pentru profilaxie. De asemenea, există o
pastă de dinţi pentru folosirea la domiciliu. Pasta care
se aplică in cabinet are ca efect o reducere imediată
şi durabilă a hipersensibilităţii cu o durată de patru
săptămâni, atunci când este aplicată in ultima etapa
a sedintei de profilaxie.25 Totodata, s-a constatat că
reduce disconfortul creat în profilaxia dentară atunci
când este utilizată înainte de începerea procedurii.26

_Depolarizarea nervului
Cel de-al doilea grup major al produselor de desensibilizare funcţionează prin depolarizarea nervului
care transmite răspunsul dureros. După ce nervul a
fost depolarizat, el nu se poate repolariza şi acest fapt
îi reduce excitabilitatea. Componenta care produce
acest efect este nitratul de potasiu.27 Conform FDA, o
pastă de dinţi cu nitrat de potasiu trebuie să conţină
5% ingredient pentru a fi considerată ca având efect
de desensibilizare. Nitratul de potasiu penetrează
smalţul şi dentina, ajunge la pulpă şi exercită un
efect calmant asupra nervului. Acest efect poate fi
considerat similar efectului unui anestezic.28
Produsele cu nitrat de potasiu sunt ideale în
tratamentul sensibilităţii aparute in urma tratamentului de albire. Sensibilitatea produsă de albire se
datorează pătrunderii uşoare a peroxidului prin smalţ
(o membrană semipermeabilă) şi dentină până la
pulpă. Produsele de desensibilizare care funcţionează
prin obturarea tubulilor dentinari sunt ineficiente în
împiedicarea trecerii moleculei mici de peroxid, care
poate trece prin spaţiul interstiţial dintre tubuli.28
Nitratul de potasiu poate fi aplicat în diverse
moduri pentru a contracara sensibilitatea produsă
de albire:
1. Pre-periajul cu o pastă de dinţi cu 5 % nitrat de
potasiu timp de două săptămâni înainte de efectuarea procedurii de albire şi în timpul procedurii
de albire: Durează aproximativ două săptămâni
pentru ca nitratul de potasiu să atingă eficacitatea maximă de desensibilizare.29
2. Aplicarea unei paste de dinţi cu azotat de potasiu
pe gutiera de de albire timp de 10 – 30 minute
în timpul tratamentului de albire : Acest procedeu pare a fi foarte eficient în cazul sensibilităţii
acute.28 Este preferabil să se utilizeze o pastă de
dinţi fără lauril sulfat de sodiu, care reprezintă ingredientul primar în majoritatea pastelor de dinţi
şi creează efectul de spumă. Lauril sulfatul de sodiu a fost asociat cu iritaţia gingivală accentuată,
mai ales la un contact prelungit.
3. Administrare cu seringa a azotatului de potasiu şi
a fluorului: Materialul este aplicat după cum este
necesar pentru zone specifice de sensibilitate.
4. Incorporarea azotatului de potasiu chiar în gelul
de albire. Efectul de albire nu pare a fi afectat prin
acest adaos.30

_Concluzie
Tratamentul hipersensibilităţii dentinare este
un proces simplu şi clar. El începe cu diagnosticul
diferenţial şi cu eliminarea diferitelor etiologii de
tipul cariilor, pulpitei, fisurilor, infiltratiilor marginale,
etc. Apoi, se încearcă eliminarea factorilor favorizanti, cum ar fi boala parodontala, parafuncţia, dieta
acidă şi xerostomia.
În acelaşi timp, pacientul este evaluat cu privire
la amestecul de potenţialele ingrediente pentru desensibilizare şi produse care le conţin pe acestea. Este
esenţial ca medicul stomatolog să cunoască aceste
ingrediente, mecanismul lor de acţiune, avantajele şi
indicaţiile. Anumiţi pacienţi pot avea nevoie de mai
mult decât un singur tip de tratament. Tratamentul este adaptat şi perfecţionat până la găsirea unei
soluţii cu succes. Niciun pacient nu trebuie să mai
suporte hipersensibilitatea dentinară. Acum există
răspunsuri simple la această problemă nerezolvată
de mult timp, iar dentistul îşi fidelizează pacientul
pentru totdeauna._

Notă editorială: O listă completă a lucrărilor
referinţă este disponibilă la editură.
_despre autor
Dr Fay Goldstep a fost lector
la seminarii ale ADA Seminar
Series, precum şi la American
Dental Association (Asociaţia
Americană de Stomatologie),
Yankee, American Academy of
Cosmetic Dentistry (Academia
Americană de Stomatologie Estetică), Academy
of General Dentistry (Academia de Stomatologie
Generală) şi la conferinţele Big Apple pe teme
de stomatologie. Ea a susţinut prezentări la nivel
naţional şi internaţional pe teme de stomatologiei conservative, inovaţii în igienă, probleme
de sănătate dentară, magnificare şi designul
cabinetului dentar. A predat la facultăţi care susţin
cursuri postuniversitare în Stomatologie Estetică la
SUNY Buffalo, Universitatea din Florida, Universitatea din Minnesota şi Universitatea din MissouriKansas City. A fost coautor la trei manuale şi a
publicat peste 20 de articole. Este membră a
American College of Dentists (Colegiului American
al Stomatologilor), a nternational Academy for
Dental-Facial Esthetics (Academiei Internaţionale
pentru Estetică Dentară şi Facială) şi a Academy
of Dentistry International (Academiei Internaţionale
de Stomatologie).

Fig. 5a & b_ACP formează o barieră
minerală de hidroxiapatita care
obturează tubulii dentinari expuşi.
(Imagine pusă la dispoziţie prin
amabilitatea GC).
Fig. 6_Formula Pro-Argin atrage un
strat bogat în calciu din salivă care
se infiltrează şi blochează tubulii
dentinari. (Imagine pusă la dispoziţie
prin amabilitatea Colgate).

dentistry

4 2012

33

practic _ Cosmetic Dentistry

Nu este un caz obişnuit –
Reconstrucţia estetică a unui
dinte premolar transplantat
Autori_Prof. Dr. Daniel Edelhoff, Björn Maier MDT şi Dr. Hela Ihloff, toţi din München/Germania

_Există mai multe abordări terapeutice disponibile pentru rezolvarea cazurilor pacienţilor
având dinţii anteriori lipsă. Cea mai uzuală
abordare implică inserarea de implanturi sau
confecţionarea unor punţi Maryland. De asemenea, transplantul dentar reprezintă o opţiune. În
acest articol va fi prezentata abordarea echipei
autorului – folosind un concept mai degrabă
neconvenţional – prin care a oferit o soluţie
restaurativă adecvată în cazul unei paciente tinere care îşi pierduse un dinte anterior.
Fig. 1_Situaţie iniţială: premolar
transplantat în locul dintelui 11.

Pacienta şi-a pierdut dintele 11 din cauza unei
complicaţii endodontice. Atunci când acest dinte
a fost extras, dintele 15 a fost transplantat în
acest loc, iar spaţiul a fost conservat prin măsuri

34

dentistry

4 2012

endodontice. Atunci când procesul de vindecare a fost încheiat cu succes, am fost capabili
să modelăm dintele premolar la forma cerută şi
să-l preparăm pentru aplicarea unei coroane. În
vederea îmbunătăţirii esteticii generale am decis
să aplicăm suplimentar faţete non-prep pe dinţii
12, 21 şi 22. Mai mult decât atât, caninii trebuiau
construiţi folosind material compozit pentru a
asigura o funcţionare adecvată.
Timpul şi, din nou, restaurarea dinţilor anteriori superiori au reprezentat o provocare pentru echipa de stomatologi. În fiecare caz trebuie
evaluate individual criterii cum sunt cele estetice,
funcţionale şi de rezistenţă. Dar, datorită progreselor din domeniul materialelor dentare, echipele stomatologice actuale au la dispoziţie numeroase opţiuni restaurative integral ceramice.
De la scheletele pe bază de oxid de zirconiu, până
la ceramica presată şi ceramica stratificată pentru stratificarea individualizată pe modele refractare, paleta de materiale pentru confecţionarea
restaurărilor dentare este imensă.
Ceramica IPS e.max® Press pe bază de disilicat de litiu (LS2) reprezintă materialul ideal
pentru cazuri în care este necesară restaurarea
unui singur dinte cu obţinerea unui aspect estetic exact. Cu acest material, modelul de ceară
este reprodus cu precizie cu ajutorul materialului
ceramic, iar apoi întreaga restaurare anatomică
este caracterizată în ceea ce priveşte culoarea şi
apoi este arsă. O opţiune mai exactă ar fi utilizarea tehnicii cut-back în care materialele Impulse şi Incisal (din gama IPS e.max® Ceram) sunt
aplicate în zonele ocluzale şi incizale ale scheletului presat. Prin aplicarea unor mici cantităţi
din materialul pentru stratificare se pot realiza
restaurări deosebit de estetice, în doar câteva
etape.

practic _ Cosmetic Dentistry

Fig. 2_Vedere incizală a situaţiei
iniţiale pe modelul din gips.
Fig. 3&4_Wax-up pentru transferul
intraoral pe un mock-up.
Fig. 5_Mock-up-ul aplicat în cavitatea orală a pacientei.
Fig. 6_Confecţionarea modelului de
lucru cu bonturi detaşabile.
Fig. 7_Modelul refractar poate fi
repoziţionat direct pe modelul de
lucru.

Acelaşi lucru se aplică şi în cazul confecţionării
faţetelor din ceramică: pe baza unui model din
ceară, restaurările anatomice parţiale sau totale
sunt presate cu ceramică şi apoi sunt personalizate în ceea ce priveşte culoarea şi materialele
pentru stratificare. Construcţia individuală a
faţetelor cu materiale de stratificare din paleta
IPS e.max Ceram pe modelul refractar necesită
mai mult timp şi este mai solicitantă. Însă, rezultatul final merită aceste eforturi.

_Cazul pacientei
O pacientă în vârstă de 32 de ani s-a prezentat la clinica noastră după ce fusese supusă unui
tratament ortodontic, iar premolarul transplantat se vindecase (dintele 15 a fost transplantat
în spaţiul dintelui 11) (Fig. 1). Pacienta a dorit ca
dintele transplantat să fie modificat în vederea
obţinerii unui aspect estetic impecabil.
Pentru înţelegerea cazului ne-am bazat pe
modele initiale şi am discutat diferite opţiuni

pe baza unui wax-up. Aşa cum se vede în figura
2, premolarul transplantat prezintă o puternică
înclinaţie vestibulară ca rezultat al anatomiei
sale specifice. Acesta a reprezentat un factor de
complicaţie în obţinerea unui rezultat armonios.
Atunci când am măsurat modelul initial am remarcat faptul că lăţimea spaţiului modificat prin
procedee ortodontice era prea mare în comparaţie
cu lăţimea dintelui 21. Soluţia imediată la care
ne-am gândit a fost de a construi faţa mezială
a dintelui 12 cu material compozit în vederea
restaurării raportului armonios dintre incisivii
centrali. Dar aceasta ar fi pus în dizarmonie incisivii laterali. Un alt criteriu a fost reprezentat
de raportul dintre lungimea/lăţimea dinţilor anteriori (odontometrie). Pentru a obţine un aspect
armonios, în concordanţă cu vârsta pacientei, ar
fi trebuit să lungim zonele incizale ale dinţilor
anteriori cu 1 până la 1.5 mm. Aceste aspecte au
fost discutate cu pacienta şi au fost vizualizate
modelele şi wax-up-urile. Am definit împreună
cu pacienta un obiectiv şi am decis în final că
era nevoie de o coroană (dintele 11) şi trei faţete
(dinţii 12, 22 şi 21). Wax-up-ul a fost optimizat

dentistry

4 2012

35

practic _ Cosmetic Dentistry

Fig. 8_Marginea preparaţiei este
marcată pe modelul refractar.
Fig. 9_Arderea materialelor ceramice
pe modelul refractar.
Fig. 10_Crearea unor structuri
mamelon.
Fig. 11-13_S-a acordat multă atenţie
realizării texturii de suprafaţă.

adecvat şi a fost stabilit un obiectiv final plăcut
din punct de vedere estetic (Fig. 3 şi 4).
Pentru a previzualiza mai bine rezultatul final,
wax-up-ul finalizat a fost transferat pe un mockup cu ajutorul unui model. Astfel, pacienta a putut evalua mai bine rezultatul planificat înainte
de începerea tratamentului (Fig. 5). Ea a fost de
acord ca restaurarea finală să fie confecţionată
pe baza acestui mock-up.

_Planificarea protetică
Dacă, aşa cum se întâmplă în acest caz,
trebuie să realizăm o restaurare într-un sistem
masticator sănătos în cea mai mare parte, întrebarea care se pune este cum ar fi mai bine
să o confecţionăm. Ar trebui să alegem ori
de câte ori este posibil o soluţie conservativă
integral-ceramică, cimentată adeziv. Faţetele
din ceramică stratificată, cum ar fi ceramica cu
nano-fluorapatită IPS e.max Ceram pe modelul
refractar, pot fi confecţionate foarte subţiri şi cu
un efect estetic plăcut. Dacă urmărim o abordare

36

dentistry

4 2012

non-invazivă, acest tip de restaurare ne permite
să exploatăm întregul său potenţial în termeni de
estetică şi funcţionalitate. În acest caz, dintele 11
a fost preparat conform ghidurilor morfologice
şi a fost condiţionat în vederea aplicarii unei
coroane integral ceramice care a fost stratificată
individual în zona incizală.

_Modelul de lucru
După preparare şi realizarea amprentelor am
confecţionat restaurările pe model. Deoarece
aveam nevoie modele refractare pentru a termina faţetele stratificate individual, am preparat un
model cu bonturi detaşabile (Fig 6). Ca urmare,
am reuşit să repoziţionăm cu precizie bonturile
dublate în modelul situaţiei iniţiale atunci când
materialele au fost arse. Este vital ca bonturile
să fie confecţionate cu cea mai mare precizie.
Trebuie evitate cu orice preţ zonele retentive.
Pentru o potrivire optimă a bonturilor pe model,
se recomandă crearea unor suprafeţe paralele
care nu pemit mişcări de torsiune ale bonturilor.

practic _ Cosmetic Dentistry

De aceea, nu este necesar un şanţ de ghidaj (Fig.
7). Dacă lucrarea este efectuată cu precizie, metoda descrisă aici permite o potrivire cu o mare
acurateţe. După arderea glazurii, restaurările finalizate prezintă o potrivire exactă şi în dimensiunea verticală.

_Confecţionarea în laboratorul dentar
Informaţia
capturată
în
wax-up-ul
confecţionat anterior a fost transferată pe modelul de lucru cu ajutorul unui index din silicon,
care a fost ulterior finisat. Apoi, a fost preparat
un alt index din silicon care a servit ca referinţă
pentru stratificarea ulterioară a ceramicii.
În funcţie de materialul utilizat, modelele
refractare sunt lăsate să se usuce timp de o zi
după fabricare, fără încălzire suplimentară. Dacă
este nevoie, ele pot fi degazate. Este important
ca bonturile să fie imediat scoase din matricea
de silicon după un interval de 45 de minute,
deoarece materialul pentru culoare poate începe
să dizolve siliconul la un contact mai prelungit.
În continuare, marginea preparaţiei faţetelor este
marcată pe modele cu un creion refractar şi se
realizează o ardere de spalare. (Fig 8). Aplicarea
în strat subţire a materialului face ca stratul ceramic să fie uniform şi omogen, ceea ce este important pentru potrivirea faţetelor. Se recomandă
folosirea unui material clar şi transparent pentru
arderea de spalare, de exemplu IPS e.max® Ceram Transpa clear sau IPS e.max® Ceram AddOn Incisal. Pentru a face contracţia să fie cât mai
redusă sau mai constantă posibil pe parcursul
ciclului principal de ardere este posibilă realizarea unui “istm“ din material ceramic. În acest caz,

structura a fost creată în zona cervicală (Fig. 9).
Apoi au fost aplicate straturi uniforme. Au
fost mai întâi utilizate materiale dentinare începând cu zona cervicală. Porţiunea incizală a
fost creată în conformitate cu situaţia pacientului şi suplimentată cu materiale Incisal şi Transpa
(Fig. 10). Această procedură a fost folosită pentru a crea caracteristici individuale (de exemplu
mameloane, zone opalescente) pe un fundal
translucent. Intensitatea materialelor care au
fost utilizate a putut fi controlată cu precizie şi
nu a fost afectată de efectul opac produs uneori de substratul subiacent de material pentru
dentină.
Coroana de la nivelul dintelui 11 a fost
confecţionată prin tehnica de cut-back. Matricea IPS e.max Press LS2 necesară pentru coroană
a fost fabricată în acelaşi timp cu faţetele. În
consecinţă, treimea incizală a scheletului a
fost stratificată individual cu materiale pentru
faţetare IPS e.max Ceram. Prin această procedură
s-a realizat o integrare optimă a restaurării în
structura dentară înconjurătoare şi s-a obţinut
un efect de culoare identic cu cel al faţetelor.
După procesul de ardere al Dentin în cadrul
căruia s-a ajustat culoarea, coroana şi faţetele au
fost potrivite pe model, au fost create contactele
proximale, a fost utilizată pulbere de argint pentru crearea formei şi structurii de suprafaţă a
restaurărilor (Fig. 11 până la 13). Odată cu arderea
finală a glazurii, stratificarea ceramicii a fost
finalizată. Excesul de mterial a fost îndepărtat
utilizând freze sferice diamantate de 50-μm la o
presiune de 0.5 bar (7.25 psi) (Fig. 14).
Fig. 14_Restaurarea finalizată,
înainte de aplicare.

dentistry

4 2012

37

practic _ Cosmetic Dentistry

Fig. 15&16_Restaurarea montată:
rezultatul în conformitate cu planul
de tratament, iar atât pacienta, cât şi
echipa medicală au fost mulţumiţi.

_Montarea restaurării
A fost utilizat un gel solubil care arde fără
a lăsa reziduuri pentru fixarea restaurărilor sablate pe model. Aceasta ne-a permis să verificăm
mişcările laterotruzive şi protruzive şi să ajustăm
restaurările cu ajutorul instrumentelor din cauciuc acolo, unde a fost necesar.
Luând în considerare aspectele funcţionale
deja încorporate în modelul de ceară, am construit caninii din material compozit. A fost
asigurată o ocluzie dinamică bazată pe canin,
care elibera restaurările anterioare. Înainte de
fixare, faţetele au fost tratate cu acid fluorhidric,
iar după 20 de secunde s-a realizat cu atentie
spalarea. Restaurările au fost apoi silanizate şi
fixate cu precizie conform protocolului stabilit
pentru cimentarea adezivă.
La vizita de control de după şapte zile dinţii
erau rehidrataţi, iar ţesutul moale se refăcuse
după intervenţie (Fig. 15 şi 16).

_Concluzie
Cazul descris în acest articol ilustrează modul
în care concepte complexe de tratament pot fi
implementate în mod sistematic de către echipa
stomatologică, pe baza unui plan detaliat. Prin
consilierea intensivă a pacientei, prin planificarea
tratamentului cu ajutorul transferului mock-upului în cavitatea orală a pacientei a fost obţinut
un rezultat de înaltă calitate şi satisfăcător din
punct de vedere estetic._

38

dentistry

4 2012

Prof. Dr. Daniel Edelhoff
Conferenţiar titular
Policlinica pentru protetică
dentară - Universitatea
Ludwig Maximilian
Goethestr. 70
80336 München
Germania
[email protected]
Björn Maier, MDT
Policlinica pentru protetică
dentară
Universitatea Ludwig Maximilian
Goethestr. 70
80336 München
Germania
[email protected]
Dr. Hela Ihloff
Director academic
Policlinica pentru ortodonţie
Universitatea Ludwig Maximilian
Goethestr. 70
80336 München
Germania
[email protected]

despre _ Cosmetic Dentistry

cosmetic
dentistry
_ beauty & science

the international magazine of cosmetic dentistry

Comitet Ştiinţific:
Prof. Dr. Badea MÂNDRA
Prof. Dr. Vasile BURLUI
Şef Lucr. Dr Lucian CHIRILĂ
Dr. Luca DALLOCA
Prof. Dr. Bogdan DIMITRIU
Conf. Dr. Diana DUDEA
Prof. Dr. George FREEDMAN
Dr. Alecsandru IONESCU
Dr. Florin LĂZĂRESCU
Dr. Elliott MECHANIC
Dr. Marco NICASTRO
Prof. Dr. Ion PĂTRAŞCU
Prof. Dr. Andre SAADOUN
Dr. Marius STEIGMANN
Prof. Dr. Teodor TRĂISTARU
Dr. Cosmin ULMAN
Prof. Dr. Constantin VÂRLAN
Conf. Dr. Anca VÂLCEANU
Contact:
Pentru mai multe detalii legate de distribuire, editare, tipărire vă rugăm să ne contactaţi la: Societatea de
Stomatologie Estetică din România, Str. Dr. Leonte, Nr. 8, Sector 5, Bucureşti, Tel. / Fax 021.317.58.64
Mob. 0726.691.132 / www.sser.ro
Revista se distribuie gratuit.

Copyright:
Editura îşi rezervă toate drepturile de reproducere şi traducere a articolelor publicate. Toate articolele publicate în
“Cosmetic Dentistry” sunt protejate de legea dreptului de autor. Toate încercările de reproducere, fără acordul prealabil
al editurii, se va pedepsi penal.
Revistă editată de Societatea de Stomatologie Estetică din România.
ISSN 1843-6755
* Poza de pe copertă aparţine Best Photo Studio

Partener ştiinţific

dentistry

4 2012

39

directive pentru autori _ Cosmetic Dentistry

cerinţe redacţionale:
“Cosmetic
Dentistry”
este
revista oficială a Societăţii
de Stomatologie Estetică din
România, societate care se ocupă
de formarea şi perfecţionarea
medicilor
stomatologi
în
domeniul esteticii dentare. SSER,
prin revista sa, oferă posibilitatea
medicilor din România de a
tipări, alături de medici de
renume internaţional, articole de
specialitate.
_Criterii de eligibilitate
Vă rugăm să aveţi în vedere că
toate articolele trimise trebuie să
conţină:
_articolul complet
_toate subtitlurile articolului
_bibliografia completă
_informaţii
generale
ale
autorului: scurt CV, adresa
poştală, adresa de e-mail.
Toate aceste documente trebuiesc
trimise într-un fişier tip Word.
Vă rugăm să nu trimiteţi fişiere
multiple pentru fiecare document
în parte. În completare, imaginile
(tabele, grafice, fotografii) nu
trebuiesc încorporate în fişierul
Word mai sus menţionat, ci trimise
separat alături de referinţele
de apariţie ale fiecărui articol.
_Lungimea articolului
Lungimea fiecărui articol poate
varia între numai 1500 cuvinte
şi 5500 cuvinte – după subiectul
abordat.
_Încadrarea textului în pagină
În cadrul textului vă rugăm
să lăsaţi un singur spaţiu
între cuvinte, şi să nu începeţi

40

dentistry

4 2012

paragrafele de la capăt. Pentru a
departaja paragrafele folosiţi un
rând de spaţii. Vă rugăm să nu
folosiţi decât normele ortografice
aflate în vigoare, manuscrisul nu
trebuie să necesite modificări
ulterioare. Dacă doriţi să
accentuaţi anumite cuvinte din
text, vă rugăm să folosiţi numai
italics (nu subliniaţi cuvintele şi
nu măriţi caracterele). Boldface
se foloseşte doar pentru titlul
articolului. Vă rugăm să nu
centraţi textul în pagină, să
adăugaţi diferite tabele, să
subliniaţi părţi din text, pentru că
toate acestea vor fi şterse.
Dacă articolul dvs. necesită un
layout special vă rugăm să folosiţi
programul special de prelucrare
al calculatorului pentru a crea
acest layout. Dacă doriţi să creaţi
o listă, să adăugaţi referinţe
de subsol vă rugăm să lăsaţi
programul special de prelucrare
al calculatorului să facă acest
lucru pentru dvs. Sunt meniuri
pentru fiecare calculator care vă
pot ajuta în acest sens. Oricât de
atent aţi fi, pot apărea oricând
greşeli în numerotarea notelor de
subsol sau a bibliografiei.
_Trimiterea imaginilor
Vă rugăm să numerotaţi imaginile
din articol în mod consecutiv.
Dacă este necesar ca o parte din
imagini să fie grupate vă rugăm
să folosiţi următorul model:
imaginea 2a, 2b, 2c. Vă rugăm
să introduceţi în articol figura
la care se referă articolul fie că
este in mijlocul sau la finalul
propoziţiei.

_Informaţii suplimentare:
_trimiteţi doar poze în format
TIF sau JPEG
_aceste imagii nu trebuie să fie
mai mici de 6/6 cm la o rezoluţie
de 300 DPI
_imaginile nu pot fi mai mici de
80 kb
Întotdeauna imaginile mai mari
sunt mai bune, în cazul în care
aveţi imagini mai mari nu încercaţi
să le modificaţi dimensiunea.
Imaginile cât si textul în sine
trebuiesc trimise prin e-mail si
prin poştă normală la adresa de
corespondenţă. Vă rugăm să nu
uitaţi să ne trimiteţi o fotografie
recentă, care să se încadreze în
parametrii ceruţi, pentru a putea
fi tipărită alături de articolul dvs.
_Rezumatul lucrării:
Nu este necesar să trimiteţi
rezumatul articolului dvs. În cazul
în care trimiteţi unul, acesta va fi
tipărit alături de articol.
_Informaţii de contact
La sfârşitul fiecarui articol va
apărea o căsuţă care va conţine
datele de contact ale autorului/
autorilor, o poză recentă, precum
şi un scurt CV (maxim 60 cuvinte).
Vă rugăm să trimiteţi la sfârşitul
articolului informaţiile exacte care
doriţi să apară în articol. Odată
cu trimiterea manuscrisului de
către autor, acesta se declară de
acord ca editura să aibe drepturi
depline de tipărire, distribuire şi
traducere în alte limbi. Nu pot fi
trimise articole care au mai fost
tipărite în alte publicaţii.
Pentru mai multe informaţii
vă rugăm să ne contactaţi la
[email protected].

DENT - Dinamism, Eficienţă şi Noi Tehnologii în Medicina Dentară. Proiect cofinanţat din Fondul Social European prin Programul Operaţional
Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007-2013. INVESTEŞTE ÎN OAMENI!

Congresul Internaţional de

Estetică Dentară
16-18 Mai 2013
Bucureşti

Email: [email protected]
Web: www.sser.ro

www.sser.ro
Participarea la congres este gratuită
în cadrul proiectului DENT
Înscrierea se face exclusiv pe site-ul
www.sser.ro şi www.sser.ro/dent