of 8

curs 1 mcs

Published on December 2016 | Categories: Documents | Downloads: 51 | Comments: 0
151 views

curs mcs parhon

Comments

Content

Tumorile osoase maligne la copil
Aspect clinic în osteosarcom: durere intermitenta, flexie antalgica, formatiune tumorala

Diagnosticul tumorilor osoase maligne
--este
--este stabilit tardiv în majoritatea cazurilor
--se bazează pe teste biochimice şi imagistică (radiografie, CT, RMN, scintigrafie, ang
iografie)
angiografie)
Diagnostic – teste paraclinice: Fosfataza alcalină - proliferarea osteoblastică şi creşterea activităţii osteoblastice. Scade după ablaţia
tumorii şi creşte în recidive şi metastaze
Creatinfosfokinaza şi lactat dehidrogenaza sunt constant crescute, scad doar după rezecţia oncologică
în bloc
Anticorpii antisarcomatoşi scad în prezenţa tumorii (consum crescut), cresc după ablaţia acesteia şi
scad în recidive sau metastaze
Diagnostic paraclinic - cercetare
Indicatori ai resorbției osoase:
 Hidroxiprolina urinară
 Piridinolina totală (PYD) și deoxipiridinolina liberă (DPD)
 Metaboliți ai colagenului de tip 1: N-telopeptide (NTX) și C-telopeptide (CTX)
 Fosfataza acidă tartrat rezistentă
 Sialoproteina osoasă
Indicatori ai formării de țesut osos:
 Osteocalcina
 Peptide ale procolagenului de tip 1: (C-terminal/N-terminal): C1NP or P1NP
Osteosarcomul – aspect radiografic
Lacună osoasă excentrică metafizară cu contur neregulat difuz
Subţierea sau distrugerea corticalei mai apropiate cu apariţia de noduli osoşi centrali şi mărirea geodei
Reacţia periostală în „răsărit de soare”,
soare”, „smoc de iarbă” sau „spiculi” pe traiectul vaselor periostale (stadiu avansat)
Pintenul Codmann – reacţia osteogenică diafizară determinată de decolare periostului (stadiu avansat) – 2 ani si 6 luni de
de la
începutul extinderii tumorale

Sarcomul Ewing – aspect radiografic
Dispariția structurii osoase trabeculare (scăderea osteodensitometriei)
Semne caracteristice, dar nu patognomonice
Aspectul hipodens extins la corticală și medulară – aspect “șșters
ters de gumă”
Rarefacția spongioasei și perforația corticalei mai apropiate
Extinderea extraperiostală
Depozite pericorticale

1

18 luni de la debut
Condrosarcom- aspect radiografic
Imagini opace multiple pe fondul unei hipodensități osoase
Tumori cu mieloplaxe maligne- aspect radiografic
Tumoră cu mieloplaxe grad 4 diafizo-metafizară femur proximal drept, fără a depăşi cartilajul de creştere (aria transparentă
este septată)
Diagnosticul imagistic: -- Scintigrafia cu techneţiu evidenţiază zona activă tumorală
-- Tomografia computerizată arată: Extinderea tumorii în părţile moi şi metastazele de minim 2 mm la
nivel osos şi minim 3 mm pulmonare
Gradul de invazie vasculonervoasă (stabileşte indicaţia de amputaţie)
--Rezonanţa
--Rezonanţa magnetică nucleară:
nucleară: Extensia în părţile moi şi invazia vasculonervoasă (indicaţie de
amputaţie)
Invadarea cartilajului de creştere (informaţie utilă pentru reconstrucţiile
artroplastice)
--Angio
grafia :metastazele oculte scintigrafic (în faza arterială) şi zona de rezecţie – tumora roşie (în faza
--Angiografia
venoasă)
Tratamentul tumorilor osoase maligne
Echipă multidisciplinară: oncolog, chirurg, anatomopatolog, radiolog si fiziokinetoterapeutul
Mai multe etape:
 Biopsia deschisă (pentru diagnosticul de certitudine)
 Tratamentul preoperator
 Reevaluarea terapeutică
 Intervenția chirurgicală
 Tratamentul postoperator
Biopsia deschisă
Studiile histologice din secțiuni tisulare prelevate în urma biosiei deschise conduc la un diagnostic de certitudine
Este obligatorie recoltarea de eşantioane din toate straturile:
straturile: tegument, ţesut subcutanat, fascie, muşchi, periost, compactă osoasă,
conţinut canal medular.
Diagnosticul pozitiv este dat de evidenţierea la microscopie a stromei sarcomatoase cu ţesut osteoid (eventual fibrosarcomatos sau
cartilaginos malign)
Tratament preoperator
Tratamentul citostatic preoperator se va face minim 4-6 luni înaintea intervenţiei chirurgicale
Tratamentul preoperator:
 scade edemul;
 reduce tumora şi extensia locală;
 elimină metastazele oculte.
OBIECTIVELE TERAPEUTICE: salvarea vietii pacientului, conservarea membrului afectat, mentinerea functiei, pastrarea lungimii
membrului
SCOP: rezectie oncologica in bloc
Reconstructia osteoplastica sau osteoartroplastica
RECONSTRUCTIE
ENDOPROTEZARE
Osteoplastica
Osteoartroplastica

vs

AMPUTATIE

majoritatea bolnavilor sunt diagnosticaţ
diagnosticaţi tardiv, motiv pentru care protezarea a fost posibilã
posibilã doar în 26% din cazurile diagnosticate
- Toţ
ând cazurile de condrosarcom )
Toţi pacienţ
pacienţii au urmat tratament citostatic pre- si postoperator după
după regimurile în vigoare (except
(exceptâ
sub supravegherea medicului oncolog
- Monitorizare clinică, biologică
biologică şi imagistică
imagistică la intervale regulate
CONSERVAREA EPIFIZEI LIMITROFE CU SAU FARA CARTILAJUL DE CRESTERE

2

Tumora extinsă
extinsă epifizar: Endoprotezare modulară
modulară

- fără
fără posibilitate de alungire (neexpandabilă
(neexpandabilă) 100% din cazuri
-cu posibilate de alungire (expandabila) sunt cu 60% mai scumpe decat

cele neexpandabile
Rata supravieţ
supravieţuirii
Curbele de creș
creștere la bă
băieț
ieți și fete
Anderson - Green
Ritmul de creș
creștere în funcț
funcție de vâ
vârsta
Estimarea discrepanț
ii (D. Paley)
discrepanței de lungime la vâ
vârsta maturităț
maturității
Egalizarea membrelor: epifiziodeza contralaterala controlata, scurtarea de partea opusa 2-5 cm
Conduita privind regularizarea lungimii membrelor
În cazul supravieț
supraviețuirii peste 5 ani apare problema egaliză
egalizării membrelor la 60% din pacienț
pacienți
în cazul celor aflaț
aflați între 3 si 5 ani de supravieț
supraviețuire, 20% din pacienț
pacienți își
își pun problema egaliză
egalizării
Endoprotezare modulară
modulară șold
Endoprotezare modulară
modulară genunchi
Cartilajul de creș
creștere intact (zona indemnă
indemnă < 2cm)
1a. Decolare extemporanee
1b. Decolare lentă
lentă și progresivă
progresivă
2. Reconstrucț
Reconstrucție osteoplastică
osteoplastică
Cartilajul de creș
creștere intact (zona indemnă
indemnă > 2cm): Osteotomia colului cu pă
păstrarea cartilajului
Reconstrucț
Reconstrucția osteoplastică
osteoplastică
Atitudinea în fracturile pe os patologic (tumoral) în cazuri cu confirmare tardivă a diagnosticului histopatologic: - reducere pe
fixator în expectativă
expectativă rezultatului anatomopatologic ulterior posibilitatea de epifiziolizã limitrofã urmatã de rezecţie în bloc a
tumorii şi readaptare a dispozitivului pentru refacerea continuitãţii osoase
Model de fixator extern în caz de formaț
formațiune tumorală
tumorală nediagnosticată
nediagnosticată histopatologic, dar cu susceptibilitate crescută
crescută de malignitate
Femur distal: Compartiment ajustabil diafizo-epifizar : Inel diafizar, Inel epifizar
Inel tibial diafizar
Tibie proximal: Compartiment ajustabil metafizo-diafizar : Inel diafizar, Inel epifizar
Inel femural metafizar
Rezultat histopatologic - malignitate => Rezecț
Rezecție oncologică
oncologică cu pă
păstrarea epifizei femurale si grefon osos
Rezultat histopatologic - malignitate => Rezecț
Rezecție oncologică
oncologică în bloc și endoprotezare modulară
modulară

v

Reconstrucț
Reconstrucțiile osteoplastice Cu grefon autogen fibular
Prin transfer osos
Reconstrucț
Reconstrucție pe cui gamma si BVC
Reconstrucț
Reconstrucțiile osteoplastice cu pă
păstrarea cartilajului de crestere Cu grefon autogen fibular și multiple allogrefoan
allogrefoane costale pe tije
TEN
Cu allogrefon osos
CONCLUZII:
Salvarea membrelor în tumorile maligne la copil impune:

diagnostic precoce

conservarea epifizei si reconstrucț
reconstrucția osteoplastică
osteoplastică sunt de preferat

Reconstrucț
ț
ia
osteo-artroplastică
ă
cu
endoproteză
Reconstruc osteo-artroplastic
endoproteză modulară
modulară în cazul invaziei tumorale a epifizei
orientarea
orientarea conceptuală spre salvare şi,
şi, numai în caz de necesitate,
necesitate, spre amputaţie

3

DISPLAZIA ŞI LUXAŢIA DE DEZVOLTARE ALE ŞOLDULUI
Luxaţia = incongruenţa articulaţiei şoldului Consecinţă şi complicaţie a displaziei
Displazia=anomalie
Displazia=anomalie a(structurilor articulare, structurilor periarticulare), instabilitate a şoldului,laxitate capsulară, acetabul anormal
ANATOMIA ŞOLDULUI
La naştere – structuri cartilaginoase: Acetabulul în totalitate, CF în totalitate, Colul femural parţial, Trohanterul mare în totalitate
La marginea acetabulului se află o structură fibrocartilaginoasă = labrum
Centri de osificare: Nucleul de osificare al CF apare la vârsta de 4-7 luni !
FIZIOPATOLOGIE
Presiune ↑↑ pe CF cartilaginos ► ↓ perfuzia vasculară ► necroza condrocitelor
Afectează CF şi cartilajul de creştere
NU afectează marele trohanter (dimensiuni normale)
Dezechilibrul muscular
Poate afecta creşterea şi morfologia femurului proximal
Contractura mm adductori
Funcţia inadecvată a mm abductori
Incidenţă Variază în funcţie de: Arie geografică, Factori favorizanţi – laxitate ligamentară, estrogeni
Genetica:
Genetica: Concentrare familială: 2.2-14% Concordanţa la monozigoţi:34%
Concordanţa la dizigoţi:38%
Mai frecvent unilateral: Predomină la fete (84%)
Raport sex feminin / masculin – 6/1
Viciu acetabular (displazia acetabulară) condiţionat patogenic
Laxitatea articulară
genă autozomal dominantă
grup de gene
Condiţie extremă a unui caracter normal
– sisteme poligenice: Sindromul artro-oftalmic Stickler: Miopie congenitală mare (>
(>8 dioptrii), Anomalii epifizare
Sindromul cerebro-oculo-facio-scheletal: Malformaţii grave acromielice

Luxatia teratologicã (12-18 sãptãmâni – ultimele 4 sãptãmâni I.U.)
Diagnostic

• intrauterin
• din prima zi de naştere
Evaluare
• ecografica
• CT sau RMN (mielomeningocel, sd.Stickler,
sd. cefalo-oculo-facio-scheletal)
Tratament • (exclusiv) CHIRURGICAL
• TEHNIC IREPROŞABIL

0 – 30 de zile • reducere deschisã prin abord Smith-Petersen varianta II
1 – 4 luni
• reducere deschisã
• osteotomie SALTER
(grefon heterogen)
Clasificarea după Graf: şold
şold centrat tip I
şold centrat tip II – ß < 77º
şold descentrat tip D, III şi IV
Displazie arhitecturalã acetabularã şi subluxaţie
tip D • unghi  = 43º
43º - 49
49º
• unghi ß > 77º
• labrumul este eversat
tip III a şi b • unghi  < 43º
43º
tip IV • unghi  < 43º
43º
• acoperiş cartilaginos împins caudal

4

Tratament şold descentrat tip D, III şi IV:
Tenotomie de adductori si psoas iliac
ATENŢIE !!! – instabilitate
CT, RMN
• reducere deschisã prin abord Ludloff si ham Pavlik
• reducere deschisã prin abord Smith-Petersen
• acetabuloplastie Salter
TABLOU CLINIC
Şoldul luxabil
1. Semnul ORTOLANI:Ortolani
ORTOLANI:Ortolani îl considera constant şi patognomonic
Primul timp ADDUCŢIE
Al doilea timp ABDUCŢIE
După vârsta de 3 luni este semn de laxitate articulară
Din 3 cazuri cu Ortolani +, numai unul dezvoltă luxaţie (importanţa
(importanţa ecografiei de şold la această vârstă !)
!)
Manevra ORTOLANI: Timpul 1 : adducţie şi presiune pe genunchi şi interiorul coapsei → CF părăseşte acetabulul
Timpul 2 : abducţie şi presiune cu indexul şi mediusul pe marele trohanter → reducerea CF luxat
2. Semnul BARLOW
Primul timp ABDUCŢIE
Al doilea timp ADDUCŢIE
Poate fi pozitiv până la vârsta de 6 luni
Manevra BARLOW: Timpul 1 : abducţia coapsei la 45-60°
45-60°, cu presiune pe marele trohanter → CF centrat
Timpul 2 : adducţia coapsei, presând cu policele plasat în plica inghinală → CF trece peste marginea posterioară a acetabulului
Perna Frejka
Hamul Pavlik

Tratament
1.RELAXAREA MUSCULARA:

• reface “echilibrul
“echilibrul dizarmonic”
dizarmonic” dintre forţele varizante şi cele valgizante
• limiteazã roţatia lateralã a femurului
• intervenţie simplã şi rapidã
• efect evident în primii 5 ani şi lent pânã la vârsta de 8 ani

Indicaţii
• Displazia luxantã tipul II c (  = 40º-50º si ß < 77º)
• Index Acetabular > 35°, unghi Wiberg < 25°
dacã

- tratamentul cu dispozitive de abducţie NU
amelioreazã criteriile de evaluare
- anteversia este peste 45°
- valg peste limita vârstei
- rotaţia medialã nu centreaza capul în acetabul

Strategie
• solitarã - remodelarea acetabulului pânã la 5 ani şi reducerea anteversiei colului femural
• complementarã – se ascociazã cu osteotomia de scurtare şi reducere deschisã sau cu reconstrucţia artroplasticã
Efecte: DETENSIONEAZĂ ARTICULAŢIA ŞOLDULUI
Tactica
DEZINSERŢIA
- m. gracilis
- m. adductor lung
- m. psoas iliac

5

Programul National de Prevenire a Luxatiei de Sold la Copil, Ecografia de sold – Test screening
De ce un Program National?
Displazia de dezvoltare a şoldului (DDS) este o entitate care nedepistată la timp supune sistemul sanitar la costuri incalculabile prin
următoarele mecanisme:
apariţia luxaţiei congenitale a şoldului care necesită operaţii extinse cu durată de spitalizare prelungită ;
apariţia precoce a osteoartritei degenerative care impune implantarea de proteze articulare ale caror costuri materiale sunt
foarte ridicate.
Program National
depistarea şi tratarea încă din primele zile de viaţă a DDS – Romania zona endemica
costuri totale scazute
Cum? ecografia de şold la nou-nascut (0-30 zile) după metoda Graf
metoda de screening
Infrastructura 1. Personalul necesar În fiecare judeţ o reţea organizată de către DSP judeţean formată din:
- medici neonatologi;
neonatologi;
- medici radiologi;
radiologi;
- specialişti în chirurgia ortopedică:
ortopedică: ortopezi pediatri, medici de chirurgie şi ortopedie pediatrică sau
ortopezi de adulţi cu preocupări în domeniu, în funcţie de organizarea locală.
În fiecare maternitate şi în cel puţin o secţie de radiologie şi una de chirurgie ortopedică din
centrul reşedinţă de judeţ - un medic cu pregătirea necesară (certificat de participare şi absolvire a unui curs de ecografia
şoldului).
2. Dotarea ecografele necesare: ecograf cu sondă liniară,
liniară, suport pentru sondă şi suport pentru copil (managerii de
spitale şi directorii DSP judeţene, cu sprijinul MS)
Informare & pregatire personal - cursuri speciale efectuate (in străinătate şi in ţară)
- certificate de participare şi de absolvire
Procedura de evaluare
- Toţi nou-născuţii evaluare ecografica în maternităţi;
- Pacienţii cu DDS
medicul de chirurgie ortopedică pregătit în ecografia şoldului care va evalua cazul împreună cu medicul
radiolog.
- În fiecare maternitate, sectie de radiologie si secţie de chirugie ortopedică - registru al ecografiilor de şold,
şold, centralizat la Clinica de
Chirugie şi Ortopedie Pediatrică, datele fiind raportate anual departamentului coordonator din cadrul Ministerului Sănătăţii Publice.
“Postura” chirurgului ortoped
Consult clinic + trimitere la radiolog sau Instituire tratament – dupa rezultatul ecografic dat de radiolog sau Interpretare + tratament
sau Efectueaza ecografia de sold, apoi interpretare + tratament
Unde functioneaza deja: Austria (1991)

Germania(1996)

Elvetia(1995)

Cehia (2007) Anglia functioneaza zonal

Rezultate unde se aplica deja - Graf, Aprilie 2008 rata tratamentului conservator al DDS a scăzut de la 12%(1983)
12%(1983) la 8%, (1991)
1991) si la 4% (2004).
costurile de tratament al DDS 0/00 a scăzut de la 23.000 euro, (1991)
1991) la 4.000 euro (2004),
2004),
evita supradiagnosticarea şi instituirea unui tratament inutil, costisitor,
costisitor, poate chiar agresiv.
agresiv.
scadere dramatica
dramatica a cazurilor
cazurilor diagnosticate tardiv care ulterior ar fi necesitat tratament chirurgical la momentul diagnosticării de la
3,5‰ (1991)
1991) la 0,13‰ (2004)
2004).

6

Piciorul diform congenital
Definiţ
Definiţie: Malformaţie caracterizată prin modificări de FORMĂ, DIRECŢIE şi POZIŢIE a piciorului
Anatomie: Protars: Talus, calcaneu
Mezotars: Navicular, cuneiforme, cuboid
Metatars
Articulaţia
Articulaţia mediotarsiană transversală proximală Chopart
Articulaţia mediotarsiană transversală distală Lisfranc
Rază medială/
medială/tibială: Talus, Navicular, Cuneiforme, Metatarsiene I, II, III
Rază laterală/
laterală/fibulară: Calcaneu, Cuboid, Metatarsiene IV, V
Articulaţia mediotarsiană longitudinală
Biomecanică: supinaţie/pronaţie (axul A)
flexie/extensie (axul B)
adducţie/abducţie (axul C)
eversiune
eversiune = pronaţie+
pronaţie+abducţie
inversiune
inversiune = supinaţie+
supinaţie+adducţie
Anatomie – bolta plantară
Raza medială formează bolta plantară menţinută de 3 muşchi extrinseci: Tibial posterior (tuberozitatea naviculară)
Tibial anterior (faţa dorsală cuneiform I şi metatarsian I)
Fibular lung
Forme clinice simple: Piciorul equin – sprijin pe antepicior
Piciorul tal – sprijin pe calcaneu
Piciorul var – sprijin pe rebordul lateral al piciorului
Piciorul valg – sprijin pe rebordul medial al piciorului
Forme clinice complexe: Reprezintă asociaţii de diformităţi în planuri diferite ale piciorului cu rezultat o diformitate complexă
Varus equin – sprijin pe rebordul lateral şi antepicior (85% din cazuri)
Tal valg – sprijin pe calcaneu şi marginea internă a piciorului
Var complex – sprijin pe rebordul lateral
Valg complex – sprijin pe mezotars

Piciorul varus equin congenital
Tulburare de statică şi dinamică
Fiziopatologie:
Fiziopatologie: Modificări genetice ale structurii ADN-- Stadiu de dezvoltare a piciorului in viaţa intrauterină
Teoria echilibrului muscular (Lombard, 1952)--Dezechilibru
1952)--Dezechilibru muscular între musculatura agonistă şi antagonistă
Diagnostic clinic:
clinic: COMPONENTA DE VAR: Adducţia antepiciorului pe retropicior
Adducţia retropiciorului
Supinațția
ia (planul plantei formează cu planul solului un unghi deschis medial)
COMPONENTA DE EQUIN: Axul gambei formează cu axul antepiciorului un unghi deschis ventral
Diagnostic radiologic:
radiologic: În mod normal, între talus şi calcaneu există un unghi (pe imaginea de faţă) cu valori normale între 20 şi 40
Între talus şi primul metatarsian se formează un unghi normal de 15
Forme clinice:
clinice: Atitudinea var-equin-- În special la nou-născut
Piciorul var-equin parţial reductibil--La sugar şi copilul mare
Piciorul var equin inveterat--La şcolari şi adolescenţi
Tratament
Trebuie început imediat după naştere

7

Tratamentul este mai simplu cu cît este început mai precoce
A. metoda PONSETI – 3 etape: imobilizări gipsate succesive timp de 4 - 6 săptămâni
tenotomia percutană achileană
purtarea ortezei Dennis-Brown
Principii de tratament: Corectarea adducţiei antepiciorului
Corectarea adducţiei retropiciorului
Corectarea varului: De la început la limita maximă posibilă
Equinul se va corecta lent şi progresiv (evitarea ischemiei)
Stabilizarea se face prin kinetoterapie şi imobilizare pasivă (atela
(atela Dennis-Brown)
Dennis-Brown)
Etapele metodei Ponseti:
1. imobilizarea în aparate gipsate,
gipsate, aplicate succesiv la interval de 7 zile, timp de 4-6 săptămâni;
2. tenotomia percutană a tendonului Achile şi imobilizarea în gips cruropodal timp de 30 zile;
3. purtarea unei orteze Dennis-Brown până la restabilirea echilibrului muscular al piciorului
Rezultate metoda Ponseti: 95% - se vindecă
5% - reluarea metodei Ponseti sau tratament chirurgical
B. Tratament chirurgical
Iniţial intervenţii pe părţi moi
Modificările de structură osoasă determină necesitatea de rezecţii-artrodeze
Maladie amniotică,
amniotică, Artrogripoza
Tipuri de abord: Dorsal ---Alungire tendon Ahile
---Artrotomie/
---Artrotomie/sindesmoliză talo-calcaneană
Dorso-medial --- Sindesmoliza razei mediale şi secţiunea ligamentului deltoidian
Dorso-lateral ---Dezinserţie plantară
---Sindesmoliză mediotarsiană longitudinală
Latero-medial ---Sindesmoliză protarsului
---Dezinserţia plantară

8

Sponsor Documents

Or use your account on DocShare.tips

Hide

Forgot your password?

Or register your new account on DocShare.tips

Hide

Lost your password? Please enter your email address. You will receive a link to create a new password.

Back to log-in

Close