Faktor Risiko Suicide Skizo
Content
FAKTOR RISIKO PERILAKU BUNUH DIRI PADA STUDI
OBSERVASIONAL SCHIZOPHRENIA OUTPATIENT HEALTH
OUTCOMES (SOHO)
Roberto Brugnoli1, Diego Novick2, Josep Maria Haro3, Andrea Rossi4,
Marco Bortolomasi5, Sonia Frediani4 dan
Giuseppe Borgherini6,7
RANGKUMAN
Pasien skizofrenia memiliki risiko yang lebih tinggi untuk melakukan
upaya bunuh diri,. Terdapat konsensus umum yang menyatakan bahwa kelompok
usia muda, jenis kelamin laki-laki, ras kaukasia, status belum menikah, fungsi
premorbid yang baik, depresi pasca psikosis, dan riwayat penyalahgunaan zat
dan/atau usaha bunuh diri sebagai faktor risiko bunuh diri pada pasien skizofrenia.
Studi ini menggunakan data dari studi SOHO.
Tujuan dari dilakukannya studi ini adalah untuk mengidentifikasi faktor
risiko bunuh diri dengan cara membandingkan karakteristik dasar pasien-pasien
yang mencoba atau melakukan usaha bunuh diri selama 3 tahun periode studi
SOHO dengan pasien-pasien yang tidak melakukannya.
Total 88.71 pasien diikutsertakan dalam studi ini, namun hanya sebanyak
6.366 pasien yang berhasil diobservasi selama tiga tahun. Dari hasil studi
ditemukan sebanyak 384 (4,3%) pasien pernah mencoba bunuh diri dalam 3 tahun
studi SOHO. Dari analisis deskriptif, ditemukan bahwa riwayat percobaan bunuh
diri dan percobaan bunuh diri dalam 6 bulan terakhir lebih sering dijumpai pada
pasien dengan perilaku bunuh diri.
Studi ini menunjukkan beberapa faktor risiko perilaku bunuh diri yang
signifikan seperti riwayat percobaan bunuh diri, kejadian tidak diinginkan (KTD)
yang berkaitan dengan prolaktin, jenis kelamin laki-laki, riwayat rawat inap
karena skizofrenia, dan skor dpresi CGI yang mana konsisten dengan studi
sebelumnya. Selain itu, studi ini adalah studi pertama yang menunjukkan bahwa
KTD yang berkaitan dengan prolaktin sebagai salah satu faktor risiko kasus bunuh
diri. Penelitian lebih lanjut diperlukan untuk memperjelas hubungan antara KTD
yang berkaitan dengan prolaktin ini dan risiko bunuh diri.
1
FAKTOR RISIKO PERILAKU BUNUH DIRI PADA STUDI
OBSERVASIONAL SCHIZOPHRENIA OUTPATIENT HEALTH
OUTCOMES (SOHO)
Roberto Brugnoli1, Diego Novick2, Josep Maria Haro3, Andrea Rossi4,
Marco Bortolomasi5, Sonia Frediani4 dan
Giuseppe Borgherini6,7
Abstrak
Latar Belakang : Untuk mengidentifikasi faktor risiko perilaku bunuh diri
dengan menggunakan data dari sebuah studi follow-up skizofrenia (studi SOHO)
yang besar, berdurasi tiga tahun, dan multinasional.
Metode : Karakteristik dasar dari 8.871 pasien dewasa dengan skizofrenia
dimasukkan ke dalam sebuah analisis post-hoc regresi logistik untuk
membandingkan pasien yang mencoba dan/atau melakukan upaya bunuh diri
dengan mereka yang tidak melakukan selama studi berlangsung.
Hasil : Sebanyak 384 (4.3%) pasien telah mencoba atau melakukan upaya bunuh
diri. Jumlah pasien yang berhasil bunuh diri adalah 27 (0,3%). Faktor risiko yang
secara signifikan berkaitan dengan perilaku bunuh diri adalah percobaan bunuh
diri sebelumnya, gejala depresi, kejadian tidak diinginkan yang berkaitan dengan
prolaktin (prolactin-related adverse events), jenis kelamin laki-laki, dan riwayat
masuk rumah sakit karena skizofrenia.
Kesimpulan : Melihat desain studi yang bersifat observasional dan analisis yang
bersifat post-hoc, faktor-faktor risiko yang telah diidentifikasi pada studi ini harus
dikonfirmasi oleh studi ad-hoc yang dirancang khusus.
Kata kunci : bunuh diri, skizofrenia, studi observasional
2
Latar Belakang
Salah satu penyebab kematian paling penting pada pasien-pasien dengan
skizofrenia adalah bunuh diri.1 Telah diketahui bahwa risiko bunuh diri pada
pasien dengan skizofrenia 8 kali lebih tinggi dibandingkan populasi umum.2
Sekitar 20 sampai 40% pasien dengan skizofrenia telah melakukan usaha bunuh
diri selama hidup mereka dan sekitar 5% diantaranya meninggal.3 Angka
percobaan bunuh diri pada pasien skizofrenia selama hidupnya lebih rendah
dibandingkan pasien dengan gangguan depresi berat,3 namun upaya yang
dilakukan umumnya lebih berbahaya, sehingga luka fisik secara signifikan lebih
sering terjadi (44% vs 16%).4 Angka percobaan bunuh diri yang berhasil pada
pasien skizofrenia terlihat bervariasi antara satu negara dengan negara lainnya;
telah dilaporkan sekitar 20-30:100.000 kasus di Denmark5 dan 67:100.000 di
Cina.6
Hambatan utama dalam upaya pencegahan kasus bunuh diri pada pasien
skizofrenia adalah adanya kesulitan dalam mengevaluasi risiko perilaku bunuh
diri, hal ini dikarenakan percobaan bunuh diri pada populasi ini biasanya bersifat
mendadak dan impulsif sehingga metode penilaian tradisional berdasarkan skala
rating dan wawancara menjadi kurang bermanfaat.7
Pendekatan terkini untuk masalah bunuh diri pada pasien skizofrenia saat
ini bertumpu pada pengobatan antipsikosis, yakni dengan clozapine yang telah
terbukti efektif dalam mengendalikan perilaku bunuh diri, seperti yang telah
dibuktikan melalui uji coba oleh International Suicide Prevention Trial
(InterSePT),8 dan pada identifikasi faktor risiko dan implementasi tolak ukur
preventif pada pasien-pasien dengan risiko tinggi. Saat ini, terdapat sebuah
konsensus umum yang menyatakan bahwa kelompok usia muda (remaja dan
dewasa muda), jenis kelamin laki-laki, ras kaukasia, status belum menikah, fungsi
premorbid yang baik, depresi pasca psikosis, dan riwayat penyalahgunaan zat
dan/atau usaha bunuh diri merupakan faktor-faktor risiko perilaku bunuh diri pada
pasien dengan skizofrenia.1
Isu tentang kejadian tidak diinginkan yang berkaitan dengan sistem
endokrin akibat terapi antipsikosis baru-baru ini telah muncul. Peningkatan kadar
3
prolaktin serum mungkin berhubungan dengan kejadian tidak diinginkan yang
berpotensi mengganggu, seperti disfungsi seksual, amenorea, dan galaktorea.9
Kejadian tidak diinginkan yang telah disebutkan di atas diyakini dapat
mempengaruhi kepatuhan pasien terhadap pengobatan antipsikosis, yang
umumnya rendah pada pasien skizofrenia.10,11
Studi oleh Schizophrenia Outpatient Health Outcomes (SOHO)
merupakan sebuah studi prospektif, observasional yang dilakukan di 10 negaranegara Eropa, dengan mengikutsertakan lebih dari 10.000 pasien rawat jalan yang
memulai atau mengganti obat-obat antipsikosisnya untuk pengobatan
skizofrenia.12-15
Tujuan Studi
Untuk mengidentifikasi faktor-faktor risiko yang berkaitan dengan perilaku bunuh
diri, kami membandingkan karakteristik dasar pasien-pasien yang mencoba atau
melakukan usaha bunuh diri selama 3 tahun periode studi dengan pasien-pasien
yang tidak melakukannya.
Metode
Analisis pada studi ini dilakukan menggunakan data dari studi SOHO, sebuah
studi observasional, prospektif, berdurasi 3 tahun yang mengevaluasi luaran
kesehatan pada pasien-pasien dengan skizofrenia. Sebanyak 10.972 pasien dewasa
rawat jalan dengan diagnosis skizofrenia direkrut oleh para psikiater di 10 negara
Eropa (Denmark, Perancis, Jerman, Yunani, Irlandia, Italia, Belanda, Portugal,
Spanyol, Inggris) mulai dari 1 September 2000 hingga 31 Desember 2001.
Kriteria inklusi yang digunakan dalam studi ini adalah: memulai atau mengubah
obat-obat antipsikosis untuk pengobatan skizofrenia, hadir saat kontrol rawat jalan
atau dirawat inap di rumah sakit untuk rencana inisiasi obat antipsikosis dan
selanjutnya dipulangkan dalam waktu 2 minggu, berusia minimal 18 tahun, dan
tidak berpartisipasi dalam sebuah studi intervensi. Pasien dikutsertakan terlepas
dari alasan modifikasi pengobatan (misalnya respon yang kurang adekuat, efek
samping, dll) dan terlepas dari apakah obat antipsikosis tersebut mulai diberikan
sebagai pengganti obat sebelumnya, tambahan terhadap pengobatan sebelumnya,
atau untuk mulai diberikan untuk pertama kalinya atau setelah beberapa periode
4
tanpa pengobatan. Studi ini membagi pesertanya menjadi dua kelompok kohort
yang ukurannya kurang lebih sama: i) pasien yang memulai terapi dengan atau
diubah menjadi Olz, dan ii) pasien yang memulai terapi dengan atau diubah
menjadi obat antipsikosis non-Olz. Untuk mencapai jumlah yang kurang lebih
sama antara kelompok Olz dan non-Olz, fraksi sampel yang berbeda dimasukan
ke dalam setiap kelompok. Metode ini menghasilkan sampel bertingkat, dengan
kelompok Olz sebagai strata yang over-sampled. Pada sebagian besar negara,
perekrutan dilaksanakan dalam urutan berselang-seling yang sistematik; pasien
pertama dimasukan ke dalam kelompok Olz, pasien kedua ke dalam kelompok
non-Olz, dan seterusnya. Upaya ini dilakukan untuk menghindari intervensi dari
praktik klinis. Peneliti diminta untuk menentukan metode pengobatan tanpa
bergantung pada studi dan kemudian mengevaluasi apakah pasien tersebut
memenuhi kriteria untuk diikutsertakan berdasarkan kriteria yang telah ditentukan
sebelumnya dan struktur yang berselang-seling saat perekrutan; periode
perekrutan secara sengaja dibuat sangat panjang dan tidak ditentukan jumlah
minimum kasus yang diperlukan oleh peneliti.
Studi ini bersifat observasional, sehingga tidak terdapat instruksi apa pun
terkait pengobatan atau manajemen pasien. Data luaran pasien dikumpulkan 3
bulan setelah awal studi dan selanjutnya setiap 6 bulan selama 3 tahun.
Studi SOHO telah disetujui di semua negara baik lokal, regional maupun
nasional, bergantung pada peraturan negara tersebut dan daerah-daerah yang
berpartisipasi di setiap negara. Semua pasien memberikan setidaknya persetujuan
secara lisan.13
Data awal yang dikumpulkan mencakup informasi demografis dan sosial,
riwayat medis dan kejiwaan, indeks massa tubuh (body mass index [BMI]),
tingkat keparahan gejala dengan menggunakan skala dimensi Clinical Global
Impression-Schizophrenia (CGI-SCH), yakni berupa skor gejala keseluruhan,
positif, negatif, depresi, dan kognitif.16,17 Skala CGI-SCH dinilai oleh dokter
dengan rentangan mulai dari 1 (tidak sakit) sampai 7 (pasien sakit berat). Jumlah
orang yang melakukan percobaan bunuh diri dari data yang dikumpulkan
sebelumnya dicatat oleh peneliti dengan menggunakan pertanyaan seperti: berapa
kali pasien melakukan percobaan bunuh diri sejak pengumpulan data yang
5
terakhir. Kasus bunuh diri yang berhasil dikumpulkan pada formulir
pemberhentian pasien.
Pasien dengan data yang lengkap terkait riwayat percobaan bunuh diri dan
obat-obatan yang digunakan pada awal studi dan setidaknya satu kunjungan
setelah awal studi dimasukkan dalam analisis ini.
Perbandingan dilakukan antara pasien yang, selama 3 tahun follow up,
melakukan percobaan bunuh diri sedikitnya sekali atau telah melakukan upaya
bunuh diri dengan mereka yang belum pernah melakukan upaya bunuh diri.
Karakteristik dasar pasien dianalisis secara deskriptif. Perbandingan antara pasien
yang mencoba bunuh diri dengan mereka yang telah melakukan upaya bunuh diri,
dan juga antara pasien-pasien yang dimasukkan ke dalam analisis dengan mereka
yang tidak, juga dilakukan. Sebuah model uji regresi logistik untuk hasil
percobaan bunuh diri selama follow up kemudian dilakukan, dengan kovariat data
dasar sebagai variabel independen berikut ini; jenis kelamin, umur, usia saat
kontak pertama dengan pengobatan skizofrenia, dimensi CGI-SCH (positif,
negatif, kognitif, depresi, keseluruhan), riwayat rawat inap sebelumnya sebelum
pengumpulan data awal, indeks massa tubuh (body mass index [BMI]), riwayat
percobaan bunuh diri sebelum pengumpulan data awal (tidak ada, satu, dua atau
lebih), usaha bunuh diri dalam 6 bulan sebelum pengumpulan data awal (tidak
ada, satu, dua atau lebih), bekerja dengan upah, hubungan sosial dalam 4 minggu
sebelumnya, obat-obatan lainnya, adanya gejala ekstrapiramidal (extrapyramidal
syndrome [EPS]), tardive dyskinesia (TD), kejadian tidak diinginkan yang
berkaitan dengan aktivitas seksual, dan kepatuhan terhadap pengobatan.
Dasar pemikiran, metode dan perekrutan pada studi SOHO telah
dijelaskan lebih lanjut secara rinci,13 dan juga penemuan-penemuannya pada bulan
ke-6, 1 tahun, dan 3 tahun.14,15,18
Hasil
Dari 10.972 pasien yang direkrut (10.218 dengan data yang tersedia), total 8.871
pasien (86,9%) diikutsertakan dalam studi ini. Sebanyak 2.505 diantaranya keluar
dari studi setelah 3 tahun berjalannya studi: 8.115 pasien berhasil diobservasi
selama 1 tahun, 7.271 pasien selama 2 tahun, dan 6.366 pasien selama tiga tahun.
Analisis yang dilakukan pada pasien-pasien yang dimasukan dalam analisis
6
dengan pasien-pasien yang dieksklusi menunjukkan bahwa pasien yang dieksklusi
memiliki frekuensi yang lebih tinggi untuk percobaan bunuh diri (32% pada
kelompok pasien yang eksklusi dari analisis vs 25% pada kelompok pasien yang
dimasukkan ke dalam analisis) dan riwayat rawat inap dalam 6 bulan sebelum
studi (51% pada kelompok pasien yang eksklusi dari analisis vs 31% pada
kelompok pasien yang dimasukkan ke dalam analisis).
Sebanyak 384 (4,3%) pasien mencoba sedikitnya sekali atau melakukan
upaya bunuh diri dalam 3 tahun pada studi SOHO. Kasus bunuh diri yang berhasil
adalah 27 (0,3%). Sebanyak 98 pasien keluar dari studi setelah percobaan bunuh
diri (1,1%). Sebagian besar pasien mencoba untuk bunuh diri hanya sekali (n=
262, 3,0%) atau dua kali (n = 50, 0,6%). Tingkat percobaan bunuh diri ini stabil
sepanjang 2,5 tahun pertama (0,9-1,0%) dan kemudian berkurang dalam enam
bulan terakhir (0,8%).
Analisis Deskriptif
Tidak ada perbedaan yang signifikan antara pasien yang dengan dan tanpa
perilaku bunuh diri dan dalam aspek usia, jenis kelamin, status pekerjaan, usia
saat kontak pertama dengan pengobatan skizofrenia, lama serangan skizofrenia,
dan aktivitas sosial dalam 4 minggu terakhir (Tabel 1).
Riwayat percobaan bunuh diri dan percobaan bunuh diri dalam 6 bulan
terakhir lebih sering dijumpai pada pasien dengan perilaku bunuh diri: hampir 3
kali lebih banyak melakukan percobaan bunuh diri di masa lalu dan hampir 7 kali
lebih banyak melakukan percobaan bunuh diri dalam 6 bulan terakhir. Selain itu,
riwayat rawat inap karena skizofrenia juga lebih banyak dijumpai pada pasien
dengan perilaku bunuh diri (+56,4%). Gejala depresi ditemukan lebih berat pada
pasien dengan perilaku bunuh diri (dengan rata-rata +0,5 poin sebanding dengan
peningkatan rata-rata 14,7%). Pasien yang mencoba atau melakukan tindak bunuh
diri lebih cenderung untuk menggunakan antidepresan, anti cemas/hipnotik,
dan/atau mood stabilizer (Tabel 1).
Prevalensi kejadian yang tidak diinginkan secara konsisten ditemukan
lebih tinggi pada pasien dengan perilaku bunuh diri dibandingkan dengan pasien
yang tidak (Tabel 1). Fenomena ini utamanya terlihat pada kejadian tidak
7
diinginkan yang berkaitan dengan prolaktin, yakni amenore (+64%), galaktorea
(+163%) dan ginekomastia (+200%).
Hasilnya ditemukan sama ketika pasien yang berhasil bunuh diri
dieksklusi. Akurasi perbandingan antara pasien yang berhasil bunuh diri dengan
pasien yang tidak, terbatas oleh sedikitnya jumlah kasus. Satu-satunya perbedaan
8
yang signifikan secara statistik adalah proporsi laki-laki yang lebih tinggi (81% vs
58%).
Uji Regresi Logistik
Model uji regresi logistik untuk hasil perilaku bunuh diri (gagal atau
berhasil) selama masa follow-up menemukan sejumlah faktor risiko perilaku
bunuh diri yang signifikan (Tabel 2): riwayat bunuh diri semasa hidup pasien,
percobaan bunuh diri dalam 6 bulan terakhir, kejadian tidak diinginkan yang
berkaitan dengan prolaktin, jenis kelamin laki-laki, riwayat rawat inap karena
skizofrenia, dan skor depresi CGI. Usia dan kepatuhan terhadap pengobatan
antipsikotik bukan merupakan faktor risiko percobaan bunuh diri. Sebagian besar
kejadian tidak diinginkan yang berkaitan dengan prolaktin ditemukan pada pasien
perempuan (84% perempuan vs 36% laki-laki). Tidak ada interaksi yang
signifikan antara kejadian tidak diinginkan yang berkaitan dengan prolaktin dan
jenis kelamin dalam hal percobaan bunuh diri. Hasil ditemukan serupa ketika
pasien yang berhasil bunuh diri dieksklusi dari analisis. Analisis sensitivitas
selanjutnya dilakukan dengan memasukkan analisis pasien dengan pengobatan
yang tidak diketahui pada kunjungan awal studi dan pasien dengan informasi yang
tidak lengkap mengenai percobaan bunuh diri pada awal studi. Untuk kategori
yang kedua, kami memberikan nilai "0", nilai yang paling sering, sebagai jumlah
percobaan bunuh diri. Hasil dari model ini sangat mirip dengan yang diuraikan di
sini.
Diskusi
Perbandingan antara karakteristik pasien skizofrenia dengan dan tanpa perilaku
bunuh diri dalam studi observasional yang besar ini, yang melibatkan lebih dari
10.000 pasien di 10 negara-negara Eropa, telah berhasil mengidentifikasi
sejumlah faktor risiko prilaku bunuh diri (gagal atau berhasil bunuh diri) yang
signifikan: riwayat percobaan bunuh diri, kejadian tidak diinginkan berkaitan
dengan prolaktin, jenis kelamin laki-laki, riwayat rawat inap karena skizofrenia,
dan skor depresi CGI. Usia dan kepatuhan terhadap pengobatan, sebaliknya,
malah bukan merupakan faktor risiko bunuh diri. Hasil ini konsisten dengan studi
9
sebelumnya yang juga membahas tentang topik ini, dimana ditemukan bahwa
riwayat percobaan bunuh diri, jenis kelamin laki-laki dan depresi merupakan
faktor risiko bunuh diri.1 Satu-satunya variabel yang tidak sesuai adalah umur,
dimana pada studi sebelumnya ditemukan bahwa usia muda merupakan faktor
risiko, sedangkan pada studi ini usia pada umumnya bukan merupakan faktor
risiko. Perbandingan antara pasien yang berhasil bunuh diri dengan pasien yang
tidak masih terbatas mengingat sedikitnya jumlah kasus. Namun demikian, jenis
kelamin laki-laki merupakan satu-satunya pembeda yang yang signifikan antara
pasien yang gagal bunuh diri dengan pasien yang berhasil bunuh diri.
Sepengetahuan kami, studi ini adalah yang pertama kali menunjukkan
bahwa kejadian tidak diinginkan yang berkaitan dengan prolaktin (ginekomastia,
galaktorea, amenore) ternyata merupakan salah satu faktor risiko kasus bunuh diri.
Depresi, kecemasan dan kebencian berulang kali dilaporkan lebih sering muncul
pada wanita dengan hiperprolaktinemia. Fava dkk16 menemukan bahwa wanita
dengan amenore hiperprolaktinemik, memiliki kecenderungan yang lebih tinggi
untuk memperlihatkan gejala-gejala tersebut dibandingkan kelompok wanita
dengan amenore dengan kadar prolaktin normal dan kelompok wanita dengan
siklus menstruasi yang teratur. Buckman19 melaporkan munculnya gejala mood
yang serupa akibat peningkatan kadar prolaktin pada wanita yang sehat. Kellner
10
dkk20 menemukan bahwa skor depresi, kecemasan dan kebencian pada wanita
dengan hiperprolaktinemia serupa dengan skor pada pasien gangguan jiwa dan
menduga bahwa prolaktin menyebabkan kondisi disforia di dalam diri wanita itu
sendiri. Namun, dampak langsung dari peningkatan prolaktin pada mood dan
perilaku pada laki-laki masih belum jelas.
Terdapat empat keterbatasan utama dalam studi ini. Pertama, studi ini
merupakan analisis post-hoc dari data pasien SOHO yang melibatkan pasien –
pasien yang mengubah pengobatan antipsikotiknya karena alasan klinis sehingga
tidak mewakili semua pasien skizofrenia; ditambah lagi, jenis obat antipsikotik
yang digunakan tidak dimasukkan dalam analisis. Kedua, kami tidak mengukur
kadar prolaktin pasien, tetapi di SOHO kami telah mengkaji beberapa kejadian
tidak diinginkan yang kemungkinan besar berkaitan dengan kadar prolaktin yang
tinggi. Sebagai tambahan, kejadian tidak diinginkan yang berkaitan dengan
seksualitas dapat disebabkan oleh berbagai penyebab.21 Ketiga, perilaku bunuh
diri dinilai berdasarkan laporan psikiater dengan menggunakan satu pertanyaan
yang mungkin akan memiliki variabilitas yang tinggi dan reliabilitas yang rendah.
Namun, kami pikir penyimpangan ini bersifat non diferensial dan akan jarang
menciptakan hubungan yang palsu seperti yang telah dilaporkan. Terakhir, pasien
yang tidak dimasukkan dalam analisis karena kehilangan data atau hilang pada
saat follow-up ternyata memiliki frekuensi yang percobaan bunuh diri yang lebih
tinggi.
Kesimpulan
Studi ini memperkuat kemungkinan faktor-faktor risiko usaha bunuh diri yang
terdapat pada pasien dengan skizofrenia, yakni riwayat percobaan bunuh diri
sebelumnya, jenis kelamin laki-laki, dan depresi. Di samping itu, studi ini telah
mengidentifikasi faktor risiko baru, yakni kejadian tidak diinginkan yang
berkaitan dengan prolaktin. Penelitian lebih lanjut diperlukan untuk memperjelas
hubungan antara kejadian tidak diinginkan yang berkaitan dengan prolaktin dan
risiko bunuh diri.
11
OBSERVASIONAL SCHIZOPHRENIA OUTPATIENT HEALTH
OUTCOMES (SOHO)
Roberto Brugnoli1, Diego Novick2, Josep Maria Haro3, Andrea Rossi4,
Marco Bortolomasi5, Sonia Frediani4 dan
Giuseppe Borgherini6,7
RANGKUMAN
Pasien skizofrenia memiliki risiko yang lebih tinggi untuk melakukan
upaya bunuh diri,. Terdapat konsensus umum yang menyatakan bahwa kelompok
usia muda, jenis kelamin laki-laki, ras kaukasia, status belum menikah, fungsi
premorbid yang baik, depresi pasca psikosis, dan riwayat penyalahgunaan zat
dan/atau usaha bunuh diri sebagai faktor risiko bunuh diri pada pasien skizofrenia.
Studi ini menggunakan data dari studi SOHO.
Tujuan dari dilakukannya studi ini adalah untuk mengidentifikasi faktor
risiko bunuh diri dengan cara membandingkan karakteristik dasar pasien-pasien
yang mencoba atau melakukan usaha bunuh diri selama 3 tahun periode studi
SOHO dengan pasien-pasien yang tidak melakukannya.
Total 88.71 pasien diikutsertakan dalam studi ini, namun hanya sebanyak
6.366 pasien yang berhasil diobservasi selama tiga tahun. Dari hasil studi
ditemukan sebanyak 384 (4,3%) pasien pernah mencoba bunuh diri dalam 3 tahun
studi SOHO. Dari analisis deskriptif, ditemukan bahwa riwayat percobaan bunuh
diri dan percobaan bunuh diri dalam 6 bulan terakhir lebih sering dijumpai pada
pasien dengan perilaku bunuh diri.
Studi ini menunjukkan beberapa faktor risiko perilaku bunuh diri yang
signifikan seperti riwayat percobaan bunuh diri, kejadian tidak diinginkan (KTD)
yang berkaitan dengan prolaktin, jenis kelamin laki-laki, riwayat rawat inap
karena skizofrenia, dan skor dpresi CGI yang mana konsisten dengan studi
sebelumnya. Selain itu, studi ini adalah studi pertama yang menunjukkan bahwa
KTD yang berkaitan dengan prolaktin sebagai salah satu faktor risiko kasus bunuh
diri. Penelitian lebih lanjut diperlukan untuk memperjelas hubungan antara KTD
yang berkaitan dengan prolaktin ini dan risiko bunuh diri.
1
FAKTOR RISIKO PERILAKU BUNUH DIRI PADA STUDI
OBSERVASIONAL SCHIZOPHRENIA OUTPATIENT HEALTH
OUTCOMES (SOHO)
Roberto Brugnoli1, Diego Novick2, Josep Maria Haro3, Andrea Rossi4,
Marco Bortolomasi5, Sonia Frediani4 dan
Giuseppe Borgherini6,7
Abstrak
Latar Belakang : Untuk mengidentifikasi faktor risiko perilaku bunuh diri
dengan menggunakan data dari sebuah studi follow-up skizofrenia (studi SOHO)
yang besar, berdurasi tiga tahun, dan multinasional.
Metode : Karakteristik dasar dari 8.871 pasien dewasa dengan skizofrenia
dimasukkan ke dalam sebuah analisis post-hoc regresi logistik untuk
membandingkan pasien yang mencoba dan/atau melakukan upaya bunuh diri
dengan mereka yang tidak melakukan selama studi berlangsung.
Hasil : Sebanyak 384 (4.3%) pasien telah mencoba atau melakukan upaya bunuh
diri. Jumlah pasien yang berhasil bunuh diri adalah 27 (0,3%). Faktor risiko yang
secara signifikan berkaitan dengan perilaku bunuh diri adalah percobaan bunuh
diri sebelumnya, gejala depresi, kejadian tidak diinginkan yang berkaitan dengan
prolaktin (prolactin-related adverse events), jenis kelamin laki-laki, dan riwayat
masuk rumah sakit karena skizofrenia.
Kesimpulan : Melihat desain studi yang bersifat observasional dan analisis yang
bersifat post-hoc, faktor-faktor risiko yang telah diidentifikasi pada studi ini harus
dikonfirmasi oleh studi ad-hoc yang dirancang khusus.
Kata kunci : bunuh diri, skizofrenia, studi observasional
2
Latar Belakang
Salah satu penyebab kematian paling penting pada pasien-pasien dengan
skizofrenia adalah bunuh diri.1 Telah diketahui bahwa risiko bunuh diri pada
pasien dengan skizofrenia 8 kali lebih tinggi dibandingkan populasi umum.2
Sekitar 20 sampai 40% pasien dengan skizofrenia telah melakukan usaha bunuh
diri selama hidup mereka dan sekitar 5% diantaranya meninggal.3 Angka
percobaan bunuh diri pada pasien skizofrenia selama hidupnya lebih rendah
dibandingkan pasien dengan gangguan depresi berat,3 namun upaya yang
dilakukan umumnya lebih berbahaya, sehingga luka fisik secara signifikan lebih
sering terjadi (44% vs 16%).4 Angka percobaan bunuh diri yang berhasil pada
pasien skizofrenia terlihat bervariasi antara satu negara dengan negara lainnya;
telah dilaporkan sekitar 20-30:100.000 kasus di Denmark5 dan 67:100.000 di
Cina.6
Hambatan utama dalam upaya pencegahan kasus bunuh diri pada pasien
skizofrenia adalah adanya kesulitan dalam mengevaluasi risiko perilaku bunuh
diri, hal ini dikarenakan percobaan bunuh diri pada populasi ini biasanya bersifat
mendadak dan impulsif sehingga metode penilaian tradisional berdasarkan skala
rating dan wawancara menjadi kurang bermanfaat.7
Pendekatan terkini untuk masalah bunuh diri pada pasien skizofrenia saat
ini bertumpu pada pengobatan antipsikosis, yakni dengan clozapine yang telah
terbukti efektif dalam mengendalikan perilaku bunuh diri, seperti yang telah
dibuktikan melalui uji coba oleh International Suicide Prevention Trial
(InterSePT),8 dan pada identifikasi faktor risiko dan implementasi tolak ukur
preventif pada pasien-pasien dengan risiko tinggi. Saat ini, terdapat sebuah
konsensus umum yang menyatakan bahwa kelompok usia muda (remaja dan
dewasa muda), jenis kelamin laki-laki, ras kaukasia, status belum menikah, fungsi
premorbid yang baik, depresi pasca psikosis, dan riwayat penyalahgunaan zat
dan/atau usaha bunuh diri merupakan faktor-faktor risiko perilaku bunuh diri pada
pasien dengan skizofrenia.1
Isu tentang kejadian tidak diinginkan yang berkaitan dengan sistem
endokrin akibat terapi antipsikosis baru-baru ini telah muncul. Peningkatan kadar
3
prolaktin serum mungkin berhubungan dengan kejadian tidak diinginkan yang
berpotensi mengganggu, seperti disfungsi seksual, amenorea, dan galaktorea.9
Kejadian tidak diinginkan yang telah disebutkan di atas diyakini dapat
mempengaruhi kepatuhan pasien terhadap pengobatan antipsikosis, yang
umumnya rendah pada pasien skizofrenia.10,11
Studi oleh Schizophrenia Outpatient Health Outcomes (SOHO)
merupakan sebuah studi prospektif, observasional yang dilakukan di 10 negaranegara Eropa, dengan mengikutsertakan lebih dari 10.000 pasien rawat jalan yang
memulai atau mengganti obat-obat antipsikosisnya untuk pengobatan
skizofrenia.12-15
Tujuan Studi
Untuk mengidentifikasi faktor-faktor risiko yang berkaitan dengan perilaku bunuh
diri, kami membandingkan karakteristik dasar pasien-pasien yang mencoba atau
melakukan usaha bunuh diri selama 3 tahun periode studi dengan pasien-pasien
yang tidak melakukannya.
Metode
Analisis pada studi ini dilakukan menggunakan data dari studi SOHO, sebuah
studi observasional, prospektif, berdurasi 3 tahun yang mengevaluasi luaran
kesehatan pada pasien-pasien dengan skizofrenia. Sebanyak 10.972 pasien dewasa
rawat jalan dengan diagnosis skizofrenia direkrut oleh para psikiater di 10 negara
Eropa (Denmark, Perancis, Jerman, Yunani, Irlandia, Italia, Belanda, Portugal,
Spanyol, Inggris) mulai dari 1 September 2000 hingga 31 Desember 2001.
Kriteria inklusi yang digunakan dalam studi ini adalah: memulai atau mengubah
obat-obat antipsikosis untuk pengobatan skizofrenia, hadir saat kontrol rawat jalan
atau dirawat inap di rumah sakit untuk rencana inisiasi obat antipsikosis dan
selanjutnya dipulangkan dalam waktu 2 minggu, berusia minimal 18 tahun, dan
tidak berpartisipasi dalam sebuah studi intervensi. Pasien dikutsertakan terlepas
dari alasan modifikasi pengobatan (misalnya respon yang kurang adekuat, efek
samping, dll) dan terlepas dari apakah obat antipsikosis tersebut mulai diberikan
sebagai pengganti obat sebelumnya, tambahan terhadap pengobatan sebelumnya,
atau untuk mulai diberikan untuk pertama kalinya atau setelah beberapa periode
4
tanpa pengobatan. Studi ini membagi pesertanya menjadi dua kelompok kohort
yang ukurannya kurang lebih sama: i) pasien yang memulai terapi dengan atau
diubah menjadi Olz, dan ii) pasien yang memulai terapi dengan atau diubah
menjadi obat antipsikosis non-Olz. Untuk mencapai jumlah yang kurang lebih
sama antara kelompok Olz dan non-Olz, fraksi sampel yang berbeda dimasukan
ke dalam setiap kelompok. Metode ini menghasilkan sampel bertingkat, dengan
kelompok Olz sebagai strata yang over-sampled. Pada sebagian besar negara,
perekrutan dilaksanakan dalam urutan berselang-seling yang sistematik; pasien
pertama dimasukan ke dalam kelompok Olz, pasien kedua ke dalam kelompok
non-Olz, dan seterusnya. Upaya ini dilakukan untuk menghindari intervensi dari
praktik klinis. Peneliti diminta untuk menentukan metode pengobatan tanpa
bergantung pada studi dan kemudian mengevaluasi apakah pasien tersebut
memenuhi kriteria untuk diikutsertakan berdasarkan kriteria yang telah ditentukan
sebelumnya dan struktur yang berselang-seling saat perekrutan; periode
perekrutan secara sengaja dibuat sangat panjang dan tidak ditentukan jumlah
minimum kasus yang diperlukan oleh peneliti.
Studi ini bersifat observasional, sehingga tidak terdapat instruksi apa pun
terkait pengobatan atau manajemen pasien. Data luaran pasien dikumpulkan 3
bulan setelah awal studi dan selanjutnya setiap 6 bulan selama 3 tahun.
Studi SOHO telah disetujui di semua negara baik lokal, regional maupun
nasional, bergantung pada peraturan negara tersebut dan daerah-daerah yang
berpartisipasi di setiap negara. Semua pasien memberikan setidaknya persetujuan
secara lisan.13
Data awal yang dikumpulkan mencakup informasi demografis dan sosial,
riwayat medis dan kejiwaan, indeks massa tubuh (body mass index [BMI]),
tingkat keparahan gejala dengan menggunakan skala dimensi Clinical Global
Impression-Schizophrenia (CGI-SCH), yakni berupa skor gejala keseluruhan,
positif, negatif, depresi, dan kognitif.16,17 Skala CGI-SCH dinilai oleh dokter
dengan rentangan mulai dari 1 (tidak sakit) sampai 7 (pasien sakit berat). Jumlah
orang yang melakukan percobaan bunuh diri dari data yang dikumpulkan
sebelumnya dicatat oleh peneliti dengan menggunakan pertanyaan seperti: berapa
kali pasien melakukan percobaan bunuh diri sejak pengumpulan data yang
5
terakhir. Kasus bunuh diri yang berhasil dikumpulkan pada formulir
pemberhentian pasien.
Pasien dengan data yang lengkap terkait riwayat percobaan bunuh diri dan
obat-obatan yang digunakan pada awal studi dan setidaknya satu kunjungan
setelah awal studi dimasukkan dalam analisis ini.
Perbandingan dilakukan antara pasien yang, selama 3 tahun follow up,
melakukan percobaan bunuh diri sedikitnya sekali atau telah melakukan upaya
bunuh diri dengan mereka yang belum pernah melakukan upaya bunuh diri.
Karakteristik dasar pasien dianalisis secara deskriptif. Perbandingan antara pasien
yang mencoba bunuh diri dengan mereka yang telah melakukan upaya bunuh diri,
dan juga antara pasien-pasien yang dimasukkan ke dalam analisis dengan mereka
yang tidak, juga dilakukan. Sebuah model uji regresi logistik untuk hasil
percobaan bunuh diri selama follow up kemudian dilakukan, dengan kovariat data
dasar sebagai variabel independen berikut ini; jenis kelamin, umur, usia saat
kontak pertama dengan pengobatan skizofrenia, dimensi CGI-SCH (positif,
negatif, kognitif, depresi, keseluruhan), riwayat rawat inap sebelumnya sebelum
pengumpulan data awal, indeks massa tubuh (body mass index [BMI]), riwayat
percobaan bunuh diri sebelum pengumpulan data awal (tidak ada, satu, dua atau
lebih), usaha bunuh diri dalam 6 bulan sebelum pengumpulan data awal (tidak
ada, satu, dua atau lebih), bekerja dengan upah, hubungan sosial dalam 4 minggu
sebelumnya, obat-obatan lainnya, adanya gejala ekstrapiramidal (extrapyramidal
syndrome [EPS]), tardive dyskinesia (TD), kejadian tidak diinginkan yang
berkaitan dengan aktivitas seksual, dan kepatuhan terhadap pengobatan.
Dasar pemikiran, metode dan perekrutan pada studi SOHO telah
dijelaskan lebih lanjut secara rinci,13 dan juga penemuan-penemuannya pada bulan
ke-6, 1 tahun, dan 3 tahun.14,15,18
Hasil
Dari 10.972 pasien yang direkrut (10.218 dengan data yang tersedia), total 8.871
pasien (86,9%) diikutsertakan dalam studi ini. Sebanyak 2.505 diantaranya keluar
dari studi setelah 3 tahun berjalannya studi: 8.115 pasien berhasil diobservasi
selama 1 tahun, 7.271 pasien selama 2 tahun, dan 6.366 pasien selama tiga tahun.
Analisis yang dilakukan pada pasien-pasien yang dimasukan dalam analisis
6
dengan pasien-pasien yang dieksklusi menunjukkan bahwa pasien yang dieksklusi
memiliki frekuensi yang lebih tinggi untuk percobaan bunuh diri (32% pada
kelompok pasien yang eksklusi dari analisis vs 25% pada kelompok pasien yang
dimasukkan ke dalam analisis) dan riwayat rawat inap dalam 6 bulan sebelum
studi (51% pada kelompok pasien yang eksklusi dari analisis vs 31% pada
kelompok pasien yang dimasukkan ke dalam analisis).
Sebanyak 384 (4,3%) pasien mencoba sedikitnya sekali atau melakukan
upaya bunuh diri dalam 3 tahun pada studi SOHO. Kasus bunuh diri yang berhasil
adalah 27 (0,3%). Sebanyak 98 pasien keluar dari studi setelah percobaan bunuh
diri (1,1%). Sebagian besar pasien mencoba untuk bunuh diri hanya sekali (n=
262, 3,0%) atau dua kali (n = 50, 0,6%). Tingkat percobaan bunuh diri ini stabil
sepanjang 2,5 tahun pertama (0,9-1,0%) dan kemudian berkurang dalam enam
bulan terakhir (0,8%).
Analisis Deskriptif
Tidak ada perbedaan yang signifikan antara pasien yang dengan dan tanpa
perilaku bunuh diri dan dalam aspek usia, jenis kelamin, status pekerjaan, usia
saat kontak pertama dengan pengobatan skizofrenia, lama serangan skizofrenia,
dan aktivitas sosial dalam 4 minggu terakhir (Tabel 1).
Riwayat percobaan bunuh diri dan percobaan bunuh diri dalam 6 bulan
terakhir lebih sering dijumpai pada pasien dengan perilaku bunuh diri: hampir 3
kali lebih banyak melakukan percobaan bunuh diri di masa lalu dan hampir 7 kali
lebih banyak melakukan percobaan bunuh diri dalam 6 bulan terakhir. Selain itu,
riwayat rawat inap karena skizofrenia juga lebih banyak dijumpai pada pasien
dengan perilaku bunuh diri (+56,4%). Gejala depresi ditemukan lebih berat pada
pasien dengan perilaku bunuh diri (dengan rata-rata +0,5 poin sebanding dengan
peningkatan rata-rata 14,7%). Pasien yang mencoba atau melakukan tindak bunuh
diri lebih cenderung untuk menggunakan antidepresan, anti cemas/hipnotik,
dan/atau mood stabilizer (Tabel 1).
Prevalensi kejadian yang tidak diinginkan secara konsisten ditemukan
lebih tinggi pada pasien dengan perilaku bunuh diri dibandingkan dengan pasien
yang tidak (Tabel 1). Fenomena ini utamanya terlihat pada kejadian tidak
7
diinginkan yang berkaitan dengan prolaktin, yakni amenore (+64%), galaktorea
(+163%) dan ginekomastia (+200%).
Hasilnya ditemukan sama ketika pasien yang berhasil bunuh diri
dieksklusi. Akurasi perbandingan antara pasien yang berhasil bunuh diri dengan
pasien yang tidak, terbatas oleh sedikitnya jumlah kasus. Satu-satunya perbedaan
8
yang signifikan secara statistik adalah proporsi laki-laki yang lebih tinggi (81% vs
58%).
Uji Regresi Logistik
Model uji regresi logistik untuk hasil perilaku bunuh diri (gagal atau
berhasil) selama masa follow-up menemukan sejumlah faktor risiko perilaku
bunuh diri yang signifikan (Tabel 2): riwayat bunuh diri semasa hidup pasien,
percobaan bunuh diri dalam 6 bulan terakhir, kejadian tidak diinginkan yang
berkaitan dengan prolaktin, jenis kelamin laki-laki, riwayat rawat inap karena
skizofrenia, dan skor depresi CGI. Usia dan kepatuhan terhadap pengobatan
antipsikotik bukan merupakan faktor risiko percobaan bunuh diri. Sebagian besar
kejadian tidak diinginkan yang berkaitan dengan prolaktin ditemukan pada pasien
perempuan (84% perempuan vs 36% laki-laki). Tidak ada interaksi yang
signifikan antara kejadian tidak diinginkan yang berkaitan dengan prolaktin dan
jenis kelamin dalam hal percobaan bunuh diri. Hasil ditemukan serupa ketika
pasien yang berhasil bunuh diri dieksklusi dari analisis. Analisis sensitivitas
selanjutnya dilakukan dengan memasukkan analisis pasien dengan pengobatan
yang tidak diketahui pada kunjungan awal studi dan pasien dengan informasi yang
tidak lengkap mengenai percobaan bunuh diri pada awal studi. Untuk kategori
yang kedua, kami memberikan nilai "0", nilai yang paling sering, sebagai jumlah
percobaan bunuh diri. Hasil dari model ini sangat mirip dengan yang diuraikan di
sini.
Diskusi
Perbandingan antara karakteristik pasien skizofrenia dengan dan tanpa perilaku
bunuh diri dalam studi observasional yang besar ini, yang melibatkan lebih dari
10.000 pasien di 10 negara-negara Eropa, telah berhasil mengidentifikasi
sejumlah faktor risiko prilaku bunuh diri (gagal atau berhasil bunuh diri) yang
signifikan: riwayat percobaan bunuh diri, kejadian tidak diinginkan berkaitan
dengan prolaktin, jenis kelamin laki-laki, riwayat rawat inap karena skizofrenia,
dan skor depresi CGI. Usia dan kepatuhan terhadap pengobatan, sebaliknya,
malah bukan merupakan faktor risiko bunuh diri. Hasil ini konsisten dengan studi
9
sebelumnya yang juga membahas tentang topik ini, dimana ditemukan bahwa
riwayat percobaan bunuh diri, jenis kelamin laki-laki dan depresi merupakan
faktor risiko bunuh diri.1 Satu-satunya variabel yang tidak sesuai adalah umur,
dimana pada studi sebelumnya ditemukan bahwa usia muda merupakan faktor
risiko, sedangkan pada studi ini usia pada umumnya bukan merupakan faktor
risiko. Perbandingan antara pasien yang berhasil bunuh diri dengan pasien yang
tidak masih terbatas mengingat sedikitnya jumlah kasus. Namun demikian, jenis
kelamin laki-laki merupakan satu-satunya pembeda yang yang signifikan antara
pasien yang gagal bunuh diri dengan pasien yang berhasil bunuh diri.
Sepengetahuan kami, studi ini adalah yang pertama kali menunjukkan
bahwa kejadian tidak diinginkan yang berkaitan dengan prolaktin (ginekomastia,
galaktorea, amenore) ternyata merupakan salah satu faktor risiko kasus bunuh diri.
Depresi, kecemasan dan kebencian berulang kali dilaporkan lebih sering muncul
pada wanita dengan hiperprolaktinemia. Fava dkk16 menemukan bahwa wanita
dengan amenore hiperprolaktinemik, memiliki kecenderungan yang lebih tinggi
untuk memperlihatkan gejala-gejala tersebut dibandingkan kelompok wanita
dengan amenore dengan kadar prolaktin normal dan kelompok wanita dengan
siklus menstruasi yang teratur. Buckman19 melaporkan munculnya gejala mood
yang serupa akibat peningkatan kadar prolaktin pada wanita yang sehat. Kellner
10
dkk20 menemukan bahwa skor depresi, kecemasan dan kebencian pada wanita
dengan hiperprolaktinemia serupa dengan skor pada pasien gangguan jiwa dan
menduga bahwa prolaktin menyebabkan kondisi disforia di dalam diri wanita itu
sendiri. Namun, dampak langsung dari peningkatan prolaktin pada mood dan
perilaku pada laki-laki masih belum jelas.
Terdapat empat keterbatasan utama dalam studi ini. Pertama, studi ini
merupakan analisis post-hoc dari data pasien SOHO yang melibatkan pasien –
pasien yang mengubah pengobatan antipsikotiknya karena alasan klinis sehingga
tidak mewakili semua pasien skizofrenia; ditambah lagi, jenis obat antipsikotik
yang digunakan tidak dimasukkan dalam analisis. Kedua, kami tidak mengukur
kadar prolaktin pasien, tetapi di SOHO kami telah mengkaji beberapa kejadian
tidak diinginkan yang kemungkinan besar berkaitan dengan kadar prolaktin yang
tinggi. Sebagai tambahan, kejadian tidak diinginkan yang berkaitan dengan
seksualitas dapat disebabkan oleh berbagai penyebab.21 Ketiga, perilaku bunuh
diri dinilai berdasarkan laporan psikiater dengan menggunakan satu pertanyaan
yang mungkin akan memiliki variabilitas yang tinggi dan reliabilitas yang rendah.
Namun, kami pikir penyimpangan ini bersifat non diferensial dan akan jarang
menciptakan hubungan yang palsu seperti yang telah dilaporkan. Terakhir, pasien
yang tidak dimasukkan dalam analisis karena kehilangan data atau hilang pada
saat follow-up ternyata memiliki frekuensi yang percobaan bunuh diri yang lebih
tinggi.
Kesimpulan
Studi ini memperkuat kemungkinan faktor-faktor risiko usaha bunuh diri yang
terdapat pada pasien dengan skizofrenia, yakni riwayat percobaan bunuh diri
sebelumnya, jenis kelamin laki-laki, dan depresi. Di samping itu, studi ini telah
mengidentifikasi faktor risiko baru, yakni kejadian tidak diinginkan yang
berkaitan dengan prolaktin. Penelitian lebih lanjut diperlukan untuk memperjelas
hubungan antara kejadian tidak diinginkan yang berkaitan dengan prolaktin dan
risiko bunuh diri.
11
