Glanda tiroidă

Glanda tiroidă secretă triiodotironină (T3) şi tiroxină (T4), care reglează metabolismul, controlează temperatură corpului, influenţează ritmul cardiac, etc. şi calcitonină, un hormon care reglează cantitatea de calciu din organism. Hipotiroidia (boală tiroidiană caracterizată prin funcţionarea diminuată a glandei) este o afecţiune în care glanda tiroidă nu reuşeşte să producă şi să elibereze cantităţi adecvate de tiroxină. Această afecţiune încetineşte activităţile metabolice ale organismului. Deoarece hormonii tiroidieni au un efect semnificativ asupra creşterii, dezvoltării şi funcţiilor de zi cu zi, deficitul poate duce la o mare varietate de probleme de sănătate. Copiii cu această afecţiune pot avea dificultăţi de dezvoltare. Adulţii pot suferi o încetinire a funcţiilor fizice şi mentale, şi chiar boli de inimă. Suplimentar hipofuncţia tiroidiană poate duce la creşterea nivelului de colesterol şi a tensiunii arteriale. Semne şi simptome ale hipotiroidismului Astenie şi lentoare, frecvenţă cardiacă scăzută, creşterea sensibilităţii la frig, creştere inexplicabilă în greutate, constipaţie, piele şi păr uscate, cicluri menstruale abundente, depresie, voce răguşită, faţă infiltrată, un nivel crescut al colesterolului. Semnele şi simptomele hipotiroidiei variază foarte mult în funcţie de severitatea deficitului hormonal. La adulţi, această afecţiune apare gradat, pe parcursul mai multor luni sau ani. Pe măsură ce metabolismul continuă să scadă, simptomele devin din ce în ce mai evidente. Adeseori, primele simptome sunt o oboseală constantă, cu crampe musculare şi senzaţie permanentă de frig atunci când temperatura este rece sau moderată. Puteţi prezenta constipaţie, iar pielea vă poate deveni uscată şi îşi poate pierde luciul. Vocea vă poate deveni răguşită. Unele persoane cresc şi în greutate, de obicei între 5 şi 10 kilograme. Hipotiroidia avansată se numeşte mixedem. Acesta poate apărea în cazul în care hipotiroidia nu este recunoscută timp de mai mulţi ani. Simptomele mixedemului pot cuprinde ameţeli, intoleranţă intensă la frig şi scăderea temperaturii corpului, urmate de letargie profundă şi, în final, pierderea conştienţei. Cauzele apariţiei hipotiroidismului Coma mix-edematoasă poate fi declanşată de infecţii, administrarea de sedative, intervenţii chirurgicale sau alte situaţii care pun organismul în situaţie de stres. Hipotiroidia poate apărea la oricare dintre sexe şi la orice vârstă, în mod obişnuit sunt afectate femeile de vârstă mijlocie, iar adulţii vârstnici trec cel mai adesea nediagnosticaţi. Afecţiunea poate avea cauze variate. Tiroida poate fi distrusă de o afecţiune autoimună, în care propriul dumneavoastră sistem imun atacă glanda. Hipotiroidia poate apărea şi ca rezultat al inflamaţiei glandei sau datorită insuficientei hipofizare, în care hipofiza nu mai produce hormonul stimulator al tiroidei (TSH). Acest hormon transmite tiroidei mesajul de a produce tiroxină. Diagnostic Deoarece hipotiroidia este mai frecventă la femeile vârstnice, unii medici recomandă ca toate femeile cu vârstă de minim 60 de ani să fie investigate în căutarea acestei afecţiuni în cursul unei investigaţii clinice de rutină. Unii medici testează femeile însărcinate în căutarea hipotiroidiei. Doctorul poate face teste pentru a depista o tiroidă care funcţionează ineficient, dacă vă simţiţi din ce în ce mai obosit sau mai lent, dacă aveţi pielea uscată, sunteţi constipat sau vocea vi se îngroaşă sau în cazul în care aţi mai avut probleme cu tiroida. Cea mai eficientă modalitate de a diagnostica hipotiroidia este prin intermediul analizelor de sânge care măsoară nivelul hormonului stimulator al tiroidei (TSH) şi al tiroxinei. Nivelurile scăzute de tiroxină şi nivelurile ridicate de TSH sugerează diagnosticul de hipotiroidie. Cea mai frecventa boala a tiroidei este hipotiroidismul, care apare in momentul in care glanda nu reuseste sa produca o cantitate suficienta de hormoni tiroidieni. In acest caz, metabolismul este lent, motiv pentru care functiile organismului sunt incetinite. Hipotiroidismul este o boala des intalnita la noi in tara, aproximativ 10% din femeile cu varsta peste 65 de ani prezentand simptomele acestei afectiuni. Mai rar apare si la persoanele tinere. La copii, aceasta afectiune se caracterizeaza printr-un retard de crestere si prin tulburari ale dezvoltarii 1

psihologice. Simptomele hipotiroidismului Pentru cei mai multi pacienti simptomele nu sunt intotdeauna evidente si pot fi confundate cu alte afectiuni. Acestea depind de severitatea deficientei hormonale si de timpul de cand s-a instalat. Astfel, persoanele afectate de hipotiroidism prezinta urmatoarele simptome: oboseala si stare de slabiciune; par uscat si aspru, piele uscata la nivelul coatelor si a genunchilor; voce ingrosata, ragusita; crestere in greutate, apetit scazut si constipatie; scaderea puterii de concentrare, de atentie, de memorie si gandire greoaie; depresie si iritabilitate; crampe si dureri musculare; sensibilitate la frig; ciclu menstrual dereglat; incetinire a ritmului cardiac. Daca hipotiroidismul nu este tratat, simptomele progreseaza, iar in unele cazuri evolueaza intr-o forma grava a hipotiroidismului, numita mixedem. De aici se poate ajunge la coma mixedemica, care poate fi declansata de o infectie, de expunerea la frig, de un traumatism sau de ingerarea de sedative. Coma provoaca pierderea constientei, convulsii, incetinirea respiratiei si irigarea insuficienta a creierului. Cauzele hipotiroidismului Cea mai frecventa cauza a hipotiroidismului la adult este tiroidita lui Hashimoto, afectiune cauzata de o dereglare a sistemului imunitar, care produce anticorpi care, pur si simplu, distrug tiroida. De asemenea, aceasta afectiune poate sa se traga din familie sau poate fi asociata cu unele anomalii genetice, cum ar fi sindromul Turner, sindromul Klinefelter sau sindromul Down. Alte cauze care declanseaza aparitia acestei afectiuni sunt: boli autoimune, adica: artrita reumatoida, vitiligo (portiuni ale pielii isi pierd culoare si devin albe), boala Addison (o tulburare a glandelor suprarenale), si diabetul; varsta, cu cat sunteti mai in varsta, cu atat tiroida mai produce mai putini hormoni; chirurgia, prin indepartare partiala sau totala a glandei tiroide; iodul radioactiv, astfel, daca pacientul este supus la radioterapie cu iod radioactiv, fie pentru a impiedica cresterea tiroidei, fie pentru a diminua producerea de hormoni, rezultatul este distrugerea unui numar mare de celule tiroidiene si dezvoltarea hipotiroidismului; hipotiroidismul secundar, o cauza extrem de rara legata de boli cerebrale; tratamentul hipertiroidismului, prin indepartarea pe cale chirurgicala a tiroidei sau prin administrarea pe cale externa de iod radioactive, determina o diminuare a functiei tiroidiene, un deficit de hormoni tiroidieni, ajungandu-se la hipotiroidism.

Hipotiroidismul primar este afectiunea endocrina cel mai frecvent intalnita in
asistenta primara. Toti pacientii cu manifestari tipice de hipotiroidie, dar cu testele functiei tiroidiene normale, si majoritatea celor cu astfel de manifestari, dar cu un nivel al TSH sub 10 mu/l, sunt considerati eutiroidieni si nu trebuie sa ia tiroxina. Manifestarile pe care le prezinta au alta etiologie, care trebuie sa fie investigata si tratata separat. 2

Hipotiroidismul se trateaza numai cu tiroxina. Nu este indicata administrarea de triiodotironina sau a extractului de tiroida. Un nivel crescut al TSH-ului sub tratament indica faptul ca doza de tiroxina este insuficienta si/sau o lipsa de complianta. Tratamentul necesita monitorizare continua. Pacientul trebuie sa primeasca recomandarile in forma scrisa. In sarcina doza necesara de tiroxina poate sa cresca cu pana la 50%. Terapia de substitutie cu tiroxina trebuie sa fie initiata cu prudenta la batrani, mai ales daca acestia au o suferinta cardiaca. Hipotiroidismul – opţiuni terapeutice Tratamentul standard al hipotiroidismului implică folosirea zilnică a hormonilor tiroidieni sintetici. Această medicaţie orală restabileşte nivelul de hormoni, readucând corpul la stadiul normal. Tratamentul hipotiroidiei este eficient după una-două săptămâni de la începerea sa. În această perioadă pacienţii constată că se simt mai puţin obosiţi, că au un nivel mai scăzut al colesterolului şi chiar că încep să scadă în greutate, în contextul în care kilogramele în plus au fost provocate de hipotiroidie. Tratamentul cu hormoni tiroidieni sintetici poate dura o viaţă întreagă însă nevoia de astfel de hormoni poate varia, astfel că medicul verifică nivelul TSH-ului în fiecare an.

Cauzele cele mai frecvente ale bolii sunt intervenţiile chirurgicale (tiroidectomia) pentru diverse afecţiuni tiroidiene, administrarea iodului radioactiv pentru tratamentul hipertiroidismului, deficitul de iod, unele medicamente sau substanţe chimice.
Hipotiroidismul este uşor de recunoscut în forma severă (denumită mixedem), dar în cele mai multe cazuri simptomele sunt nespecifice şi este necesară efectuarea unor analize de laborator pentru confirmarea diagnosticului. Printre cele mai frecvente cauze ale bolii se numără tiroidita cronică autoimună, deficitul de iod, tratamente chirurgicale (tiroidectomie) sau administrare de iod radioactiv, administrarea unor medicamente sau substanţe chimice care interacţionează cu hormonogeneza tiroidiană. Există şi câteva cauze rare: insuficienţa hipofizară, boli congenitale afectând glanda tiroidă. Netratat, hipotiroidismul adultului scurtează viaţa cu câţiva ani şi alterează semnificativ calitatea vieţii. În plus, tratamentul este simplu, iar simptomele se remit complet în câteva luni de terapie. De aceea, este important ca boala să fie diagnosticată corect, prin analize de laborator, în cazul tuturor pacienţilor cu suspiciune pe baza simptomatologiei. Spre deosebire de boala adultului, hipotiroidismul congenital sever netratat prompt lasă sechele neuropsihice toată viaţa, iar semnele de boală tiroidiană devin evidente abia la câteva luni după naştere, când deja s-au produs leziuni ireversibile. De aceea, diagnosticul se face ideal prin screeningul (testarea) tuturor nou-născuţilor, procedură care se aplică şi în ţara noastră, chiar dacă nu cuprinde încă toţi nou-născuţii. Tratamentul hipotiroidismului se cheamă tratament de substituţie tiroidiană şi se face cu hormoni tiroidieni obţinuţi prin sinteză, dar identici cu cei umani (iniţial se folosea extractul de tiroidă de la animal), administraţi oral, sub formă de tablete. Terapia durează toată viaţa, iar doza se verifică periodic (de obicei anual), prin analize de laborator, deoarece necesarul de hormoni tiroidieni se poate modifica în diverse stări fiziologice sau patologice. Copiii cu hipotiroidism recuperează întârzierea de creştere şi dezvoltare după instituirea tratamentului de substituţie tiroidiană. Femeile cu hipotiroidism pot naşte copii sănătoşi, dacă tratamentul este corect condus. Dozele necesare în timpul sarcinii sunt mai mari decât cele obişnuite şi tratamentul trebuie reevaluat mai frecvent. . Hipotiroidism primar cu gusa 3

tiroidita cronica Hashimoto; tiroidita Riedel; gusa endemica; dishormonogeneza; agenti antitiroidieni (ATS, perclorat, litiu, plante Brassica) III. Hipotiroidism primar tranzitor  intreruperea hormonilor tiroidieni la pacienti cu tiroida normala;  rezectia adenomului toxic/tiroidectomie subtotala pentru B. Graves;  dupa tiroidita subacuta;dupa tiroidita post partum;  dupa 131I pentru B. Graves. IV. Hipotiroidism central -secundar (hipofizar):  panhipopituitarism;  deficit izolat de TSH;  defect al receptorilor pentru TSH. -tertiar (hipotalamic) V. Rezistenta la actiunile hormonilor tiroidieni Clinica Tegumente si mucoase  Acumularea de GAG hidrofili in derm produce un edem mucinos - mixedem  Mixedemul nu lasa godeu si apare in mod caracteristic la nivelul pleoapelor, fata dorsala a mainilor si picioarelor si in fosele supraclaviculare; el produce macroglosie si ingrosarea mucoaselor faringelui si laringelui, ceea ce contribuie la timbrul grav al vocii.  Seroase  Tegumentele sunt palide si reci -vasoconstrictie cutanate, anemie, carotenodermie(hipercarotenemie)  Secretiile glandelor sudoripare si sebacee sunt reduse Sistemul cardiovascular - reducerii atat a debitului bataie cat si ritmului cardiac, cu scaderea debitului - rezistenta vasculara periferica este crescuta in repaus iar volumul sanguin este redus. - cardiomegalie  infiltrarea miocardului;  exudatul pericardic  dilatatie - Angorul - manifestare rara, dar el poate apare sau se poate agrava in timpul tratamentului de substitutie tiroidiana. - Hipercolesterolemia produsa de hipotiroidism predispune la ateroscleroza coronariana de obicei in prezenta HTA.  Modificarile EKG: bradicardie sinusala, cresterea intervalului PR, microvoltaj, alterari ST.  Nivelurile serice ale enzimelor musculare sunt crescute: CK, AST, LDH In absenta unei boli cardiace organice preexistente, tratamentul cu hormoni tiroidieni corecteaza anomaliile.  Aparatul respirator - Exudatul pleural - afectarea mischilor respiratori si - depresia centrilor respiratori pot produce hipoventilatie alveolara si retentie de CO2, care contribuie la aparitia comei.  Aparatul digestiv     

4

- Cresterea modesta in greutate este frecventa dar obezitatea nu este caracteristica hipotiroidismului ca atare. - Activitate peristaltica redusa ceea ce alaturi de reducerea aportului alimentar conduce la constipatie. - Ascita este rara - Aclorhidria histaminorefractara si anemia Biermer - Malabsorbtie Sistemul nervos  Hormonii tiroidieni sunt esentiali pentru dezvoltarea SNC. Deficitul lor in timpul vietii fetale conduce la: - hipoplazia neuronilor corticali - defecte de mielinizare - reducerea vascularizatiei. Daca deficitul nu este corectat rapid postnatal leziunile sunt ireversibile. La adult - fluxul sanguin cerebral este redus -> hipoxie cerebrala; - functiile intelectuale sunt incetinite: bradipsihie, bradilalie, deficit de memorie, letargie si somnolenta Manifestarile psihiatrice sunt frecvente, adesea de tip depresiv si uneori agitatie (“nebunie” mixedematoasa). Alte manifestari: - reducerea vederii nocturne; surditatea de perceptie; sindrom de tunel carpian; reflexe incetinite; miscari reduse, lente.  Sistemul muscular - Dureri musculare - Muschii par hipertrofiati dar activitatea musculara este redusa din cauza infiltrarii mucinoase.  Scheletul Hormonii tiroidieni sunt esentiali pentru crestera si maturarea scheletului. Reducerea cresterii lineare si nanismul sunt consecinta alterarii sintezei proteice si a reducerii nivelelor IGF-I Deficitul hormonilor tiroidieni : - intarzie maturarea osoasa (v.o.intarziata) - produce disgenezie epifizara - nanism dizarmonic (membrele scurte in raport cu trunchiul).  Sistemul hematopoetic anemie normocitara normocroma (scaderea necesarului de oxigen si a producerii de eritropoetina); anemie macrocitara (deficitul de B12, folati); anemie microcitara hipocroma (deficit de absorbtie a fierului, menoragii). Tulburarile de coagulare si fragilitatea capilara contribuie la tendinta de singerare.  Modificari endocrine • hiperplazia tirotrofelor hipofizare si uneori adenom hipofizar; • hiperprolactinemie si galactoree; • Alterarea functiei reproductive:  Modificarile metabolice • Scaderea metabolismului energetic si a producerii de caldura se reflecta in: reducerea metabolismului bazal, scaderea apetitului, frilozitate, hipotermie. • Curba OGTT este plata, reflectand scaderea absorbtiei intestinale a glucozei iar sensibilitatea la insulina este crescuta. • Sinteza si dereglarea lipidelor sunt scazute, efectul net fiind cresterea concentratiilor LDLcolesterolului si trigliceridelor. 5

Hipotiroidismul neonatal  anomalii ale migrãrii tiroidei în timpul dezvoltãrii embrionare  transferul anticorpilor blocanti anti-TSH-R de la mamã la fãt Simptomatologia:  - tulburãri de respiraþie  - cianozã  - icter  - astenie  - glas rãgusit  - hernie ombilicalã  - retard al dezvoltãrii scheletice:absenta epifizei proximale a tibiei si a epifizei femurale distale care sunt prezente la aproape toti nou-nãscutii la termen > 2500 g. Diagnostic: screening TSH: TSH > 30 µ U/mL, T4 < 6 µ g/dL. Cretinismul  atribuit manifestarilor clinice ale hipotiroidismului sever la sugari sau copiii mici.  Caracteristicile cretinismului: Retardul mental si fizic Manifestarile clinice in primele luni de viata: - tulburari de alimentatie; - dezvoltare deficitara; - constipatie; - tipat regusit; - somnolenta.  absenta “markerilor” dezvoltarii normale  Nanismul dizarmonic  Inchiderea tardiva a fontanelelor produce un craniu mare comparativ cu corpul, iar configuratia nazo-faciala ramane infantila. Aspectul tipic: nas latit, turtit, cu ochi distantati, infiltrare periorbitala, macroglosie, dinti malformati, cu carii, par rar si uscat, piele aspra, gat scurt si abdomen proeminent cu hernie ombilicala Varsta osoasa este intarziata fata de varsta cronologica si fata de varsta taliei Teste laborator - hipotiroidism Scaderea T4, T3 TSH – in functie de etiologie Efect pe tesuturile periferice: determinarea colesterolului seric, al CK, LDH si AST, timpul de relaxare musculara, intervalele de timp sistolice Tiroida este o glanda endocrina, situata la baza gatului si cantareste mai putin de 30 de grame. Influenta glandei tiroide este extrem de importanta in buna functionare a organismului uman, deoarece aceasta afecteaza pulsul si tensiunea arteriala, nivelul de colesterol, nivelul energetic, tonusul muscular, vazul, starea psihica si multe altele. Cea mai frecventa boala a tiroidei este hipotiroidismul, care apare in momentul in care glanda nu reuseste sa produca o cantitate suficienta de hormoni tiroidieni. In acest caz, metabolismul este lent, motiv pentru care functiile organismului sunt incetinite. Hipotiroidismul este o boala des intalnita la noi in tara, aproximativ 10% din femeile cu varsta peste 65 de ani prezentand simptomele acestei afectiuni. Mai rar apare si la persoanele tinere. La copii, aceasta afectiune se caracterizeaza printr-un retard de crestere si prin tulburari ale dezvoltarii psihologice. Simptomele hipotiroidismului 6

Pentru cei mai multi pacienti simptomele nu sunt intotdeauna evidente si pot fi confundate cu alte afectiuni. Acestea depind de severitatea deficientei hormonale si de timpul de cand s-a instalat. Astfel, persoanele afectate de hipotiroidism prezinta urmatoarele simptome: oboseala si stare de slabiciune; par uscat si aspru, piele uscata la nivelul coatelor si a genunchilor; voce ingrosata, ragusita; crestere in greutate, apetit scazut si constipatie; scaderea puterii de concentrare, de atentie, de memorie si gandire greoaie; depresie si iritabilitate; crampe si dureri musculare; sensibilitate la frig; ciclu menstrual dereglat; incetinire a ritmului cardiac. Daca hipotiroidismul nu este tratat, simptomele progreseaza, iar in unele cazuri evolueaza intr-o forma grava a hipotiroidismului, numita mixedem. De aici se poate ajunge la coma mixedemica, care poate fi declansata de o infectie, de expunerea la frig, de un traumatism sau de ingerarea de sedative. Coma provoaca pierderea constientei, convulsii, incetinirea respiratiei si irigarea insuficienta a creierului. Cauzele hipotiroidismului Cea mai frecventa cauza a hipotiroidismului la adult este tiroidita lui Hashimoto, afectiune cauzata de o dereglare a sistemului imunitar, care produce anticorpi care, pur si simplu, distrug tiroida. De asemenea, aceasta afectiune poate sa se traga din familie sau poate fi asociata cu unele anomalii genetice, cum ar fi sindromul Turner, sindromul Klinefelter sau sindromul Down. Alte cauze care declanseaza aparitia acestei afectiuni sunt: boli autoimune, adica: artrita reumatoida, vitiligo (portiuni ale pielii isi pierd culoare si devin albe), boala Addison (o tulburare a glandelor suprarenale), si diabetul; varsta, cu cat sunteti mai in varsta, cu atat tiroida mai produce mai putini hormoni; chirurgia, prin indepartare partiala sau totala a glandei tiroide; iodul radioactiv, astfel, daca pacientul este supus la radioterapie cu iod radioactiv, fie pentru a impiedica cresterea tiroidei, fie pentru a diminua producerea de hormoni, rezultatul este distrugerea unui numar mare de celule tiroidiene si dezvoltarea hipotiroidismului; hipotiroidismul secundar, o cauza extrem de rara legata de boli cerebrale; tratamentul hipertiroidismului, prin indepartarea pe cale chirurgicala a tiroidei sau prin administrarea pe cale externa de iod radioactive, determina o diminuare a functiei tiroidiene, un deficit de hormoni tiroidieni, ajungandu-se la hipotiroidism. Tratamentul hipotiroidismului Acesta urmareste inlocuirea hormonilor tiroidieni cu hormonii de sinteza (levotiroxina). Medicamentul este administrat pe cale orala si duce la reducerea simptomelor: pacientii simtindu-se mai putin obositi, nivelul de colesterol din sange scade, la fel ca si greutatea corporala. Tratamentul cu levotiroxina trebuie urmat toata viata, insa doza necesara este 7

modificata la sfatul medicului. Necesarul de hormoni substitutivi poate sa varieze cu varsta, greutatea, starea aparatului cardiovascular sau din cauza altor boli sau tratamente medicamentoase. Levotiroxina poate provoca reactii adverse atunci cand este administrata in doze prea mari: cresterea exagerata a apetitului, insomnii, palpitatii si tremuraturi. De asemenea, la pacientii cu boli cardiovasculare tratamentul va incepe cu doze mici, care vor creste progresiv, pentru a permite inimii sa se adapteze la un metabolism crescut. Pentru a functiona eficient tiroida are nevoie de iod, care se gaseste in peste, fructe de mare, alge marine sau in plantele care cresc intr-un sol bogat in iod. Intrucat producatorii de sare adauga si iod in preparat, aceasta forma de hipotiroidism este foarte rara, cu exceptia unor tari, in care alimentatia prezinta un deficit de iod. Hipotiroidismul - prevenţie şi tratament Tratamentul hipotiroidismului se numeşte tratament de substituţie tiroidiană şi se face cu hormoni tiroidieni obţinuţi prin sinteză, dar identici cu cei umani. Doza se verifică periodic, prin analize de laborator, deoarece necesarul de hormoni tiroidieni se poate modifica în diverse stări fiziologice sau patologice. Rezultatele sunt mai mult decât satisfăcătoare, astfel că şi cei care suferă de mixedem înnăscut, mixedemul fiind o etapă evolutivă a insuficienţei tiroidiene, se pot vindeca atunci când respectă cu rigurozitate tratamentul. Prof.univ.dr. Constantin Dumitrache, medic primar endocrinolog, directorul Institutului de Endocrinologie “C.I.Parhon”, recomandă ca tratamentul hipotiroidismului să fie direct proporţional cu gradul de insuficienţă tiroidiană. O atenţie deosebită o vor avea, de exemplu, bolanvii care au o patologie cardiacă deoarece tratamentul hipotiroidismului este un tratament agresiv. De aceea, dozarea se va începe cu cantităţi mici progresiv crescânde, pacientul fiind monitorizat de către medic. Pentru tratarea insuficienţei tiroidiene, România a fost printre primele ţări din lume care a introdus iodul în sarea alimentară. Acest lucru a fost făcut după ce s-a constatat o înmulţire semnificativă a cazurilor de guşă endemică.

Tratament Obiectivul principal al tratamentului este asigurarea necesarului de hormoni tiroidieni la nivel tisular. Aceasta implica administrarea zilnica de hormon tiroidian artificial, levotiroxina sodica (L-tiroxina). Acesta medicatie orala reface nivelurile adevate de hormoni tiroidieni. Imbunatatirea starii de sanatate devine evidenta dupa aproximativ 1-2 saptamani de la inceperea tratamentului. Tratamentul cu levotiroxina dureaza, de regula, toata viata. Insa, dozajul se poate modifica. In cazul suprimarii tratamentului efectul terapeutic hormonal poate persista aproximativ 3 saptamani, dupa care simptomatologia hipotiroidismului se reinstaleaza. Dozele crescute de lovotiroxina pot cauza efecte adverse ,precum cresterea poftei de mancare, insomnie, palpitatii cardiace, tramuraturi, anxietate, nervozitate. Ca masuri generale se recomanda: regim de viata echilibrat efort fizic limitat expunere la soare limitata evitarea contactului cu produsi iodati Tratamentul hipotiroidismului cu hormoni sintetici Pentru stabilirea dozajului corect de hormoni tiroidieni sintetici necesari organismului, medicul verifică la început nivelul de TSH după fiecare două-trei luni deoarece cantităţile foarte mari din 8

acest hormon pot provoca efecte secundare precum creşterea apetitului, apariţia insomniei şi a palpitaţiilor. În cazul hipotiroidiei sau a bolilor arterelor coronariene medicul poate începe tratamentul cu o doză mai mică de medicament, crescând treptat dozele. Unele medicamente, suplimente şi chiar alimente pot afecta abilitatea de aborbţie a hormonului tiroidian sintetic. De aceea este indicat să se consume în timpul tratamentului cantităţi mari de produse pe bază de soia sau fibre dar şi medicamente precum suplimentele de fier şi calciu. Complicaţiile hipotiroidismului Hipotiroidismul netratat poate duce la diverse probleme de sănătate precum: 1. Stimularea constantă a tiroidei pentru producerea de hormoni poate duce la creşterea în dimensiune a glandei tiroide. O glandă tiroidă mare poate afecta înfăţişarea persoanei şi poate interveni în capacitatea acesteia de a înghiţi şi de a respira. 2. Hipotiroidismul poate fi de asemenea asociat cu o creştere a riscului de boli cardiace, în primul rând ca urmare a creşterii nivelului colesterolului “rău”. 3. Depresia poate apărea mai frecvent la persoanele care suferă de hipotiroidism şi se poate accentua în timp. Hipotiroidismul poate duce de asemenea şi la încetinirea funcţiilor cognitive. 4. Nivelul scăzut de hormoni tiroidieni poate interfera cu ovulaţia, fapt ce duce la infertilitate. În plus, unele afecţiuni care provoacă hipotiroidism, precum boala autoimună, intervine în fertilitatea persoanei afectate. Tratarea hipotiroidiei cu hormoni tiroidieni sintetici nu restabileşte în totalitate fertilitatea pacientului. 5. Bebeluşii născuţi de către femei cu afecţiuni tiroidiene netratate pot fi supuşi unui risc mult mai mare de a suferi diverse defecte la naştere, în comparaţie cu bebeluşii născuţi de mame sănătoase. De asemenea aceşti copii sunt expuşi unor probleme legate de dezvoltare fizică şi intelectuală. Însă, în situaţia în care afecţiunea este diagnosticată încă din primele luni de viaţă şansele unei dezvoltări normale sunt mari. Hipotiroidismul este o afecţiune caracterizată printr-un deficit de hormoni tiroidieni. Tiroida este o glandă endocrină, de forma unui fluture, ce cântăreşte mai puţin de 30 grame şi este situată la baza gâtului. Tratament Tratamentul hipotiroidismului prin funcţionarea deficitară a tiroidei este administrarea hormonului tiroidian sintetic, levotiroxina. Hormonul trebuie administrat zilnic. Acest medicament oral restaurează cantităţile adecvate de hormoni. După începerea tratamentului, simptomele de genul asteniei ar trebui să înceapă să cedeze, deşi s-ar putea ca nu toate simptomele să se amelioreze timp de mai multe luni. În mod gradat, medicamentele pot scădea nivelul de colesterol şi pot face să retrocedeze orice creştere în greutate determinată de boală. Tratamentul cu levotiroxină este de obicei pe viaţă şi poate fi urmat de teste periodice de sânge, deoarece necesarul de hormoni tiroidieni din organism se poate modifica foarte uşor, pe parcursul timpului. TRATAMENTUL HIPOTIROIDISMULUI  Se face practic intotdeauna cu levotiroxina sodica care mentine deiodinarea periferica drept sursa fiziologica de T3 supusa mecanismelor de control  Doza standard = 1,4-1,6 µ g/kg corp greutate ideala/zi reprezentand 75-112 µ g la femei si 125-200 µ g la barbati.  Doza se creste progresiv  Monitorizarea terapiei se face in functie de concentratiile serice ale TSH si FT4. La pacientii cu hipotiroidism central monitorizarea se face pe baza concentratiilor FT4 si T3. Gusa endemica  se refera la gusa aparuta cu prevalenta crescuta in anumite regiuni geografice cu deficit de iod in mediul inconjurator (in general zone montane si submontane).  Suplimentarea sarii si a altor alimente cu iod au eradicat practic acesta forma etiopatogenica in unele tari. 9

 Majoritatea pacientilor nu sunt hipotiroidieni datorita cresterii proportiei de T3 sintetizata in tiroida (mai activ metabolic si cu mai putin iod).  Incidenta si severitatea hipotiroidismului depind de deficitul iodat, in absenta hipotiroidismului, boala avand doar un impact cosmetic.  Gusa endemica poate afecta uneori structurile invecinate prin efectul de masa (dispnee, tulburari de deglutitie). Poate evolua spre nodularizare, iar hemoragia acuta intr-un nodul poate provoca durere si disconfort local.  Tratamentul este profilactic prin iodinarea alimentelor. Administrarea iodului peste o anumita varsta (16-18 ani) nu are nici un efect asupra gusii deja instalate, iar cu timpul reprezinta un pericol de crestere a secretiei in noduli tiroidieni.  Hipotiroidismul se trateaza cu tratament de substitutie.  Tratamentul chirurgical este indicat in cazul sindromului de compresie generate de gusile voluminoase.  Hipotiroidism: Incidenta si severitatea hipotiroidismului depind de deficitul iodat, in absenta hipotiroidismului, boala avand doar un impact cosmetic.  Tulburari de compresiune: Gusa endemica poate afecta uneori structurile invecinate prin efectul de masa (dispnee, tulburari de deglutitie) Poate evolua spre nodularizare, iar hemoragia acuta intr-un nodul poate provoca durere si disconfort local.  Tratamentul - profilactic prin iodinarea alimentelor. Administrarea iodului peste o anumita varsta (16-18 ani) nu are nici un efect asupra gusii deja instalate, iar cu timpul reprezinta un pericol de crestere a secretiei in noduli tiroidieni.  Hipotiroidismul se trateaza cu tratament de substitutie.  Tratamentul chirurgical este indicat in cazul sindromului de compresie generate de gusile voluminoase. Cretinismul endemic  regiuni cu gusa endemica severa;  au in plus disfunctii motorii;  anomalii ganglionare (evidentiate prin RMN). Are trei forme:  cretinism cu hipotiroidie;  cretinism neurologic;  ambele. Patogenia este obscura: defect sever de hormoni tiroidieni sau iod pe parcursul unei faze critice in dezvoltarea SNC. GUSA SIMPLA NETOXICA  Este definita prin cresterea de volum a tiroidei fara asociere cu hiper sau hipotiroidism care nu este consecinta unui proces inflamator sau neoplazic .  Termenul este restrans la formele de gusa care apar sporadic, in regiuni in afara zonelor de gusa endemica.  Patogenie? Clinica  Simptome generate de cresterea volumului glandei tiroide. Manifestari de compresiune ca:  disfagie prin compresia esofagului;  senzatie de sufocare, dispnee inspiratorie cu stridor prin compresia traheei;  angorjare venoasa prin afectarea intoarcerii venoase din teritoriul capului, gatului si mainilor consecutiv ingustarii aperturii toracice superioare. Pacientii pot avea ameteli, sincope prin acelasi mecanism. 10

 voce bitonala sau ragusita. Pareza de corzi vocale poate fi asociata cu adenomul tiroidian benign, in timp ce compresiunea laringeului recurent este intalnita mai degraba in carcinoame.  cresterea acuta a dimensiunilor unui nodul insotita de durere locala este consecinta unei hemoragii intranodulare si poate agrava simptomatologia obstructiva. Gusa simpla netoxica Diagnosticul diferential: Status-ul functional al tiroidei face diferentierea intre gusa simpla si  gusa cu hipotiroidism (cand manifestarile de hipotiroidism sunt minore);  gusa multinodulara toxica.  Gusa simpla difuza este greu de diferentiat de gusa din b. Basedow fara oftalmopatie in perioadele de eutiroidism si de gusa din tiroidita Hashimoto in stadiul de eutiroidie. Diagnosticul este pus in aceste cazuri fie prin evolutia bolii, fie prin existenta unor titruri crescute de anticorpi (TRAB , respectiv ATPO).  Gusa sporadica in faza multinodulara trebuie diferentiata de carcinomul tiroidian  Tratamentul supresiv cu hormoni tiroidieni  Tratamentul chirurgical nu este indicat decat in cazul gusilor mari obstructive. Complicatiile dupa interventia chirurgicala apar in 10% din cazuri fiind mai frecvente in cazul gusilor foarte voluminoase sau al reinterventiilor.  Radioiodoterapia este urmata de reducerea volumului gusii si a fenomenelor de compresiune Nodulul tiroidian. Cancerul tiroidian  Prevalenta nodulilor tiroidieni creste cu varsta  40% - ecografic  60% - necroptic De obicei un nodul poate fi palpat daca e > 1cm Evaluare - anamneza  Pledeaza pentru benign: - Istoric familial de Hashimoto, noduli benigni - Hipo/hipertiroidism - Durere, tensiune locala  Pledeaza pentru malign: - varsta<20 sau>70 - Sexul masculin - Istoric de cancer tiroidian sau iradiere gat - Modificari recente de deglutitie, respiratie, voce - Istoric familial de cancer tiroidian sau MEN 2  Pledeaza pentru malign: - Consistenta crescuta sau neregularitatea nodulilor la palpare - Fixarea de planurile adiacente - Adenopatia regionala Evaluare de laborator  TSH, eventual FT3, FT4  Anticorpi ATPO, anti Tg  Tg  Calcitonina Imagistic: - Ecografia tiroidiana: sensib 80%, specif 90% - Scintigrama tiroidiana - CT, RMN – detrminare extindere Biopsia prin aspiratie cu ac fin  Investigatia principala dupa anamneza si ex clinic 11

 Usor de facut, disconfort minim, complicatii rare  Sensib si specif mari in cazul patologilor experimentati Tratamentul hipotiroidismului Acesta urmareste inlocuirea hormonilor tiroidieni cu hormonii de sinteza (levotiroxina). Medicamentul este administrat pe cale orala si duce la reducerea simptomelor: pacientii simtindu-se mai putin obositi, nivelul de colesterol din sange scade, la fel ca si greutatea corporala. Tratamentul cu levotiroxina trebuie urmat toata viata, insa doza necesara este modificata la sfatul medicului. Necesarul de hormoni substitutivi poate sa varieze cu varsta, greutatea, starea aparatului cardiovascular sau din cauza altor boli sau tratamente medicamentoase. Levotiroxina poate provoca reactii adverse atunci cand este administrata in doze prea mari: cresterea exagerata a apetitului, insomnii, palpitatii si tremuraturi. De asemenea, la pacientii cu boli cardiovasculare tratamentul va incepe cu doze mici, care vor creste progresiv, pentru a permite inimii sa se adapteze la un metabolism crescut. Pentru a functiona eficient tiroida are nevoie de iod, care se gaseste in peste, fructe de mare, alge marine sau in plantele care cresc intr-un sol bogat in iod. Intrucat producatorii de sare adauga si iod in preparat, aceasta forma de hipotiroidism este foarte rara, cu exceptia unor tari, in care alimentatia prezinta un deficit de iod. de Larisa Gheorghe Ce este guşa? Guşa poate fi una dintre mai multe tipuri de proliferare în glanda tiroidă, localizată la baza gâtului. În cazul bolii Graves, întreaga glandă tiroidă se măreşte. Un alt tip, numit guşă nodulară, apare când unul sau mai mulţi noduli sau adenoame, se dezvoltă în tiroidă şi declanşează producţia excesivă de hormoni tiroidieni. O guşă poate fi o problemă temporară care se va remedia de la sine în timp fără intervenţia medicului sau un simpotom al unei alte afecţiuni tiroidiene grave. Glanda tiroidă, localizată la baza gâtului în faţa traheei, are nevoie de ioduri pentru a produce cantităţile necesare de hormoni vitali pentru organism. Dacă alimentaţia nu conţine suficiente ioduri, glanda începe pur şi simplu să crească, într-un efort de a-şi îndeplini producţia necesară. În unele cazuri, tiroida mărită, cunoscută sub denumirea de guşă, devine jenantă sau hiperproductivă şi trebuie îndepărtată chirurgical. Simptomele guşei: tumefiere la baza gâtului, variind de la un mic nod până la o mărire generală; în cazul hipertiroidismului (glandă tiroidă hiperactivă) se ajunge la scăderea în greutate în ciuda unui apetit crescut, ritm mai rapid al inimii, tensiune arterială crescută, nervozitate, diaree, slăbiciune musculară şi tremurături ale mâinilor, hipotiroidism (glandă tiroidă cu activitate scăzută) puteţi prezenta letargie, funcţii fizice şi mintale încetinite, depresie, scăderea ritmului inimii, intoleranţă la frig, constipaţie, creştere cu uşurinţă în greutate şi înţepături sau amorţeală a mâinilor. Cauzele apariţei guşei Guşa poate apărea atunci când glanda tiroidă, fie prea mulţi (hipertiroidism), fie prea puţini (hipotiroidism) hormoni tiroidieni. Problema poate apărea când glanda hipofiză stimulează glanda tiroidei pentru a creşte producţia hormonilor. Dar cele mai multe guşe sunt provocate de insuficienţa iodurilor, ingrediente cheie în fabricarea hormonilor tiroidieni. Pentru a compensa lipsa de hormoni care rezultă în acest fel, glanda începe să crească. Uneori o uşoară tumefiere 12

este suficientă pentru a corecta problema, dar dacă guşa împiedică respiraţia, ea trebuie tratată sau îndepărtată. Un alt tip de creştere a tiroidei, numită guşă sporadică, se poate declanşa dacă regimul alimentar cuprinde alimente ce stimulează formarea guşei: soia, napii suedezi, varza, piersicile, arahidele şi spanacul. Aceste alimente pot suprima fabricarea hormonilor tiroidieni prin interferenţă cu procesarea iodului de către tiroidă. Acelaşi efect îl pot avea medicamente ca iodurile, propiltiouracilul şi fenilbutazona. Diagnosticarea guşei O guşă poate fi destul de voluminoasă pentru ca a fi văzută şi simţită vedeţi sau poate rămâne neobservată până când este descoperită de medic, în timpul unei examinări de rutină. În orice caz, primul pas este de a determina dacă guşa este un simptom al altei afecţiuni tiroidiene. Testele de captare a iodurilor radioactive stabilesc ce cantitate de iodură preia tiroida într-un anumit interval de timp. Cantităţile depăşind normalul indică un posibil hipertiroidism; nivelul scăzut indică hipotiroidismul. Testele de sânge pot măsura şi nivelurile hormonilor tiroidieni. Tratamentul guşei Dacă guşa se dezvoltă din cauza producţiei excesive de hormoni tiroidieni, nu reuşeşte să producă suficienţi hormoni sau provoacă disconfort s-ar putea să fie nevoie de intervenţie chirurgicală. Dacă guşa are nevoie de tratament, adaosul de ioduri sau de hormon sintetic (levotiroxina), pot opri secreţia hormonului din glanda hipofiză responsabil de creşterea guşei. Când medicaţia îşi face efectul, tiroida va începe să revină la dimensiuni normale. Totuşi, o guşă nodulară mare, cu mult ţesut cicatricial în interior, nu se va reduce cu tratament hormonal. Dacă guşa provoacă disconfort şi supraproducţie de hormoni tiroidieni sau se malignizează, e posibil să fie necesară îndepărtarea chirurgicală a întregii glande tiroide. Terapiile alternative tratează guşa încercând să stimuleze producţia de hormoni tiroidieni şi să corecteze dezechilibrul chimic al organismului. Suplimentele alimentare cu ioduri, pe care corpul le utilizează pentru a fabrica hormonilor tiroidieni, s-au dovedit o arma eficientă împotriva guşilor. Cei care locuiesc în zona de coastă primesc, de obicei, multe ioduri alimentaţia şi apa pe care o beau, dar în regiunile muntoase cantitatea de iodururi disponibilă este, de obicei, foarte scăzută. În SUA incidenţa guşei a scăzut dramatic după au fost adăugate ioduri în sarea de masă, în anul 1924. De fapt, niciun caz de deficit de iod nu a mai fost raportat în SUA din anul 1970. Carmen I., 65 de ani, din Iasi: "In urma unui examen tiroidian (avind probleme cu greutatea), la ecograf mi s-a descoperit o gusa nodulara cu noduli nepericulosi (cel putin asa a spus medicul). Acesta mi-a mai spus ca astfel de noduli mai apar dupa o anumita virsta. Desi medicul mi-a spus sa nu-mi fie teama, de atunci sint foarte nelinistita. As dori sa stiu daca se poate face ceva pentru ca acesti noduli sa dispara. Exista un tratament medicamentos, nu chirurgical? Ce tratament s-ar putea face? Mentionez ca am diabet tip 2 si ca la TSH, T3 si T4 limitele sint normale. De la ce apar acesti noduli? Ce se poate intimpla? Va multumesc." Dr. Dumitru Branisteanu, medic endocrinolog in cadrul Clinicii de Endocrinologie a Spitalului "Sf. Spiridon" Iasi: "Glanda tiroida este un organ endocrin care se gaseste la baza gitului, sub cartilagiul tiroid al laringelui ("marul lui Adam") si in fata portiunii superioare a traheii (caile aeriene superioare). Ea secreta hormonii tiroidieni, care au rol in reglarea metabolismelor protidic, lipidic, glucidic, a consumului de energie , a bunei functionari a inimii, a pastrarii unui echilibru al metabolismului osos. La copil 13

, hormonii tiroidieni mai sint importanti in procesele de crestere in inaltime si de dezvoltare a creierului. Glanda tiroida are forma de fluture, alcatuita din doi lobi situati de o parte si de alta a traheii si de cele mai multe ori, in zone cu aport suficient de iod (necesar sintezei de hormoni tiroidieni), are dimensiuni mici, nedepasind 20 ml la femeie. Frecvent, in structura glandei tiroide se profileaza structuri nodulare, cu volum si structura variabile, denumite generic "noduli tiroidieni". Daca nodulii tiroidieni depasesc 1 cm diametru, tiroida fiind un organ situat superficial, acestia pot fi usor palpati si chiar vizualizati ca o umflatura mica la baza gitului, ce se misca in sus si in jos odata cu deglutitia. Acesti noduli pot fi chistici, sau chisturi tiroidiene (avind o importanta componenta lichidiana, fie lichid de secretie al celulelor tiroidiene, fie acumulare lenta sau brutala de singe in interiorul parenchimului tiroidian, datorita unei malformatii vasculare locale ce predispune la hemoragie) sau solizi, formati din diviziunea si inmultirea unor celule tiroidiene. Cei mai multi noduli tiroidieni nu sint cancerosi Proliferarile celulare tiroidiene ce determina aparitia nodulilor solizi sint de cele mai multe ori benigne, adica celulele care formeaza nodulul nu prezinta modificari de tip canceros. Prin urmare, cei mai multi noduli tiroidieni cresc foarte lent in timp, nu invadeaza tesuturile din jur si nu dau metastaze (nu insaminteaza) in alte organe. Foarte rar (sub 1%), nodulii tiroidieni pot reprezenta proliferari ale unor celule maligne, fiind vorba de un cancer tiroidian. Uneori (mai frecvent decit malignitatea, 1-3%) exista noduli tiroidieni alcatuiti din celule care secreta independent de alte influente externe (autonom) cantitati mari de hormoni tiroidieni, fiind una din cele mai frecvente cauze de hipertiroidie. Daca un astfel de nodul este unic (solitar), afectiunea se numeste adenom toxic, iar daca exista mai multi noduli autonomi, afectiunea se numeste "gusa nodulara toxica". De obicei, nodulii care secreta multi hormoni tiroidieni (hiperfunctionali) sint benigni. La fel, si leziunile chistice sint in general benigne. Screening-ul ecografic tiroidian depisteaza imagini ale unor noduli tiroidieni pina la 30% din femeile trecute de 50 ani Nodulii tiroidieni sint foarte frecventi in populatia generala, mai ales la femei. Incidenta lor creste odata cu inaintarea in virsta, astfel incit intr-o zona cu aport suficient de iod, pina la 10% din femeile trecute de 50 ani au un nodul tiroidian decelabil la examenul clinic. Ecografia tiroidiana permite depistarea formatiunilor nodulare infracentimetrice, ades nepalpabile. Astfel, screening-ul ecografic tiroidian depisteaza imagini ale unor noduli tiroidieni pina la 30% din femeile trecute de 50 ani, iar acest procentaj poate creste si mai mult daca se utilizeaza ecografe de inalta rezolutie. Mai mult, screening-ul necroptic al tiroidelor arata prezenta de nodularizari, in general de dimensiuni mici, la majoritatea persoanelor. Probleme ce pot fi cauzate de nodulii tiroidieni Putem, asadar, considera aparitia unor noduli la nivelul glandei tiroide ca fiind o varianta a normalului, tinind cont de incidenta lor asa mare in populatia generala. Acest fapt este linistitor, dar nu inseamna ca un nodul tiroidian, odata descoperit, trebuie neglijat. Nodulii tiroidieni pot determina trei probleme majore. Prima este malignitatea care apare foarte rar. Insa, tocmai de aceea, orice nodul de dimensiuni suficiente pentru a fi abordabil trebuie supus unei punctii cu ac subtire, care extrage celule tiroidiene ce pot fi ulterior examinate de un anatomopatolog, observindu-se o structura normala sau - foarte rar de tip malign. A doua problema ce poate fi determinata de nodulii tiroidieni este hiperfunctia (hipersecretia de hormoni tiroidieni) care in timp poate determina complicatii (cardiace, metabolice, osoase etc). De aceea, functia tiroidiana trebuie verificata prin dozari hormonale. 14

A treia problema o reprezinta fenomene compresive locale; asta doar daca tiroida contine noduli de dimensiuni mari, multipli, cu caracter plonjant in spatele sternului. Un nodul benign nefunctional poate fi tolerat de pacient toata viata , fara risc Chisturile tiroidiene, daca sint mari si suparatoare, pot fi evacuate de lichidul continut prin punctie, iar daca lichidul se acumuleaza din nou, pot fi extirpate chirurgical. Nodulii tiroidieni solizi nu scad spontan in dimensiuni ci, dimpotriva, unii din ei au tendinta sa creasca in timp, chiar daca in covirsitoarea lor majoritate nu sint cancere. S-a crezut initial ca un supliment de hormoni tiroidieni ar determina stagnarea cresterii in volum a nodulilor tiroidieni, prin anii ‘90 aceasta ipoteza fiind infirmata. Nodulii care au de crescut vor creste, iar cei care nu cresc nu vor creste, indiferent daca administram sau nu un supliment de hormoni tiroidieni la pacientii cu noduli tiroidieni. Prezenta unui nodul tiroidian nu e totusi deloc alarmanta odata ce hiperfunctia si malignitatea au fost infirmate. Simplul motiv de estetica a gitului care prezinta o umflatura considerata de pacient ca fiind dizgratioasa este un argument suficient pentru extirparea unui nodul la solicitarea pacientului, altminteri un nodul benign nefunctional poate fi tolerat de pacient toata viata, fara risc. Este recomandabila o evaluare ecografica periodica, pentru a urmari tendinta unui astfel de nodul de a creste in dimensiuni sau, dimpotriva, de a ramine la fel. In cazul unei cresteri rapide de volum intr-un interval scurt, se recomanda efectuarea / repetarea punctiei. Nu aveti de ce sa va faceti griji In cazul dumneavoastra, inteleg ca nodulii tiroidieni erau nepalpabili si au fost descoperiti intimplator, in urma unui examen ecografic tiroidian. Prin urmare, au dimensiuni foarte mici. Trebuie mentionat ca daca la palpare tiroida nu prezinta nodularizari si daca nu exista argumente clinice sau anamnestice care sa-l orienteze pe medic catre o eventuala problema tiroidiana, ecografia tiroidiana NU trebuie efectuata, ea reprezentind o suprainvestigatie inutila. Mi se pare normal ca, de vreme ce s-a efectuat o ecografie tiroidiana la o persoana de 65 ani de sex feminin, sa se observe o tendinta de nodularizare a tiroidei - o descoperire frecventa, putind fi considerata o varianta a normalului. Inteleg, totodata, ca medicul dumneavoastra curant s-a aplecat mai cu atentie asupra investigarii tiroidei datorita excesului dvs ponderal, la care ar fi putut contribui un eventual deficit de hormoni tiroidieni (hipotiroidie). In aceste conditii, ecografia tiroidiana este putin informativa, importanta fiind mai curind evaluarea functiei tiroidiene. Cum dozarile hormonale au aratat o functie tiroidiana normala, daca la palparea tiroidiana nu s-a observat o tendinta de nodularizare, efectuarea ecografiei tiroidiene a fost inutila si generatoare de anxietate pentru dumneavoastra prin aceasta «gaselnita» intimplatoare. In concluzie, nu va faceti griji. Dar daca tot s-a ghicit cu ecograful in tiroida dumneavoastra si vi s-au descoperit acesti - extrem de probabil - inofensivi micronoduli, poate n-ar strica sa repetati o ecografie tiroidiana peste un an sau daca unul din acesti noduli devine palpabil".

Hipotiroidia este un sindrom clinic provocat de o disfunctie a glandei tiroide, manifestata prin scaderea concentratiei de hormoni tiroidieni secretati (T4 sau tiroxina si T3 sau triiodotironina). Scaderea secretiei de hormoni tiroidieni va determina incetinirea schimburilor metabolice si a numeroase procese din organism, intrucat sunt implicati in activitatea sistemul cardio-vascular, respirator, digestiv, nervos si consumului energetic din organism. Dupa nastere si in perioada copilariei, hormonii tiroidieni contribuie la dezvoltarea creierului si cresterea corpului, echilibru functiilor tiroidiene fiind imperativ pentru dezvoltarea armonioasa a copilului.

15

Ca tablou clinic, aceast deficit endocrin va provoca bolnavului o sensibilitate crescuta la temperaturi joase chiar intoleranta la frig, stare de epuizare fizica permanenta, somnolenta, diminuarea functiilor cognitive (atentie, memorie, concentrare), cresterea in greutate, edeme. Pielea devine uscata, rece, se descuameaza. Parul si unghiile devin fragile, se poate instala calvitia. Pofta de mancare scade, se poate instala constipatia. La nivel cardiac exista riscul aparitiei unor tulburari de ritm cardiac. Organismul feminin este puternic afectat, instalandu-se tulburari de menstruatie, disfunctii sexuale, sterilitatea. Hipotiroidia creste la femeile gravide riscul de avort spotan. Din punct de vedere psiho-afectiv, bolnavul de hipotiroidie este caracterizat de tulburari afective, absenteism, indiferenta, vorbire lenta si in unele cazuri balbism. Una dintre principalele cauze ale hipotiroidiei a fost deficitul de iod din alimentatie, intruca glanda tiroida are nevoie de acest oligoelement mineral pentru a sintetiza hormonii tiroidieni. De cand a fost introdusa in alimentatie sarea iodata in tarile industrializate numarul bolnavilor de hipotiroidie s-a diminuat considerabil. Boala Hashimoto sau tiroidita autoimuna este o alta cauza frecventa a dezechilibrarii activitatii tiroidiene. Riscul de imbolnavire creste daca exista in istoricul medical al familiei rude apropiate bolnave de hipotiroidie sau de o afectiune autoimuna. Diabetul zaharat creste de asemenea riscul de aparitie al hipotiroidiei, in special in timpul sarcinii sau post-partum (hipotiroidia creste la randul ei riscul de aparitie al diabetului zaharat prin dereglarea activitatii pancreatice si a secretiei de insulina). Alte cauze si factori de risc pentru hipotiroidie sunt: afectiuni hipotalamice sau pituitare, disfunctii ale vezicii biliare, medicatia administrata pentru tratarea altor afectiuni tiroidiene, tiroidectomia sau terapia cu iod radioactiv, radioterapia zonei cervicale, varsta si sexul (persoanele de sex feminin cu varsta de peste 60 de ani sunt predispuse), anemie pernicioasa, hiperprolactinemie, hipercolesterolemie, o sensibilitate crescuta a celulelor tiroidiene la iod. In cazul distrugerii tesutului tiroidian ca urmare a radioterapiei sau terapiei cu iod, sau ca urmare a tiroidecotomiei, bolnavul poate supravietui multi ani insa cu alterarea starii generale si riscul instalarii starii comotoase in cazul unui deficit sever de hormoni tiroidieni. Tratament Principalele obiective ale tratamentului hipotiroidiei sunt cresterea secretiei de hormoni tiroidieni si echilibrarea activitatii sistemului endocrin. In glanda tiroida sunt localizati cinci centri energetici ce coordoneaza activitatea acesteia, cate doi centri sunt situati pe fiecare lob si unul pe istm. Acesti centri sunt stimulati prin tehnici de acupunctura specifice si preparate din plante medicinale, astfel incat tesutul tiroidian va fi tonifiat si revigorat, permitand cresterea secretiei de hormoni tiroidieni. Intrucat hipotiroidismul determina si o diminuare a functiilor hipofizare si ovariene, tratamentul are in vedere si revigorarea acestor organe. Acccelerarea activitatii ovariene si hipofizare va determina indirect cresterea secretiilor tiroidiene si restabilirea echilibrului endocrin in organism. Glanda tiroida este situata in loja superioara, impreuna cu plamanii si cordul. Din acest motiv, hipotiroidismul provoaca si o scadere a activitatii pulmonare si a oxigenarii organismului. Tratamentul stimuleaza functia pulmonara, astfel incat, prin accelerarea activitatii pulmonare sa se obtina o stimulare a activitatii tiroidiene. Cand la nivelul glandei tiroide sunt prezente celule disfunctionale sau depozite de celule care si-au incheiat ciclul de viata, preparatele din plante medicinale vor elimina aceste acumulari si depozite permitand inlocuirea tesutului disfunctional cu celule stem specializate pentru functia tirodiana.

16

Hipotiroidismul sau tiroida “leneşă” este o afecţiune în care glanda tiroidă nu produce suficienţi hormoni. Hipotiroidismul apare în principal la femeile care au peste 50 de ani. Hipotiroidismul afectează echilibrul normal al reacţiilor chimice de la nivelul organismului. În fazele timpurii ale apariţiei hipotiroidismul provoacă diverse simptome, însă cu timpul hipotiroidismul poate provoca probleme de sănătate precum obezitate, probleme articulare, infertilitate şi probleme cardiace.

Hipotiroidismul – opţiuni terapeutice
Tratamentul standard al hipotiroidismului implică folosirea zilnică a hormonilor tiroidieni sintetici. Această medicaţie orală restabileşte nivelul de hormoni, readucând corpul la stadiul normal. Tratamentul hipotiroidiei este eficient după una-două săptămâni de la începerea sa. În această perioadă pacienţii constată că se simt mai puţin obosiţi, că au un nivel mai scăzut al colesterolului şi chiar că încep să scadă în greutate, în contextul în care kilogramele în plus au fost provocate de hipotiroidie. Tratamentul cu hormoni tiroidieni sintetici poate dura o viaţă întreagă însă nevoia de astfel de hormoni poate varia, astfel că medicul verifică nivelul TSH-ului în fiecare an.

Tratamentul hipotiroidismului cu hormoni sintetici
Pentru stabilirea dozajului corect de hormoni tiroidieni sintetici necesari organismului, medicul verifică la început nivelul de TSH după fiecare două-trei luni deoarece cantităţile foarte mari din acest hormon pot provoca efecte secundare precum creşterea apetitului, apariţia insomniei şi a palpitaţiilor. În cazul hipotiroidiei sau a bolilor arterelor coronariene medicul poate începe tratamentul cu o doză mai mică de medicament, crescând treptat dozele. Unele medicamente, suplimente şi chiar alimente pot afecta abilitatea de aborbţie a hormonului tiroidian sintetic. De aceea este indicat să se consume în timpul tratamentului cantităţi mari de produse pe bază de soia sau fibre dar şi medicamente precum suplimentele de fier şi calciu.

Complicaţiile hipotiroidismului
Hipotiroidismul netratat poate duce la diverse probleme de sănătate precum: 1. Stimularea constantă a tiroidei pentru producerea de hormoni poate duce la creşterea în dimensiune a glandei tiroide. O glandă tiroidă mare poate afecta înfăţişarea persoanei şi poate interveni în capacitatea acesteia de a înghiţi şi de a respira. 2. Hipotiroidismul poate fi de asemenea asociat cu o creştere a riscului de boli cardiace, în primul rând ca urmare a creşterii nivelului colesterolului “rău”. 3. Depresia poate apărea mai frecvent la persoanele care suferă de hipotiroidism şi se poate accentua în timp. Hipotiroidismul poate duce de asemenea şi la încetinirea funcţiilor cognitive. 4. Nivelul scăzut de hormoni tiroidieni poate interfera cu ovulaţia, fapt ce duce la infertilitate. În plus, unele afecţiuni care provoacă hipotiroidism, precum boala autoimună, intervine în fertilitatea persoanei afectate. Tratarea hipotiroidiei cu hormoni tiroidieni sintetici nu restabileşte în totalitate fertilitatea pacientului. 5. Bebeluşii născuţi de către femei cu afecţiuni tiroidiene netratate pot fi supuşi unui risc mult mai mare de a suferi diverse defecte la naştere, în comparaţie cu bebeluşii născuţi de mame sănătoase. De asemenea aceşti copii sunt expuşi unor probleme legate de dezvoltare fizică şi intelectuală. Însă, în situaţia în care afecţiunea este diagnosticată încă din primele luni de viaţă şansele unei dezvoltări normale sunt mari.
I. SCURT RAPEL DE ANATOMIE SI FIZIOLOGIE A GLANDEI TIROIDE q3g23gv 1. Descriere anatomica: - organ unic, cu functie endocrina - situat in partea infrahioidiana a regiunii anterioare a gatului, (C7-T1) - 25-30 grame la adult - prezinta doi lobi uniti, inferior de cartilajul cricoid, de istm; in 30% din cazuri, pe marginea superioara a istmului, se gaseste un al treilea lob, lobul piramidal Lalouette. - invelita la periferie de o capsula fibroasa - inconjurata de o lama de tesut conjunctiv - pe partea posterioara si mediala a lobilor se gasesc glandele paratiroide. Unitatea morfofunctionala glandulara este foliculul tiroidian, format din celule epiteliale polarizate asezate in strat unic pe o membrana bazala si care inconjura un spatiu in care secreta o substanta numita coloid; In structura histologica a tiroidei se mai identifica si celule C (parafoliculare) care fac parte din sistemul APUD (argentafile), contin granule de calcitonina si sunt numeroase pana la varsta de 6 ani. 2. Embriologie anatomica si functionala: Primordiul tiroidian este evidentiabil din saptamanile 3-4 Glanda = prelungire endodermala la baza limbii proces de migrare caudala, conectata cu locul de origine printr-o tija care

17

pe parcurs se transforma in ductul tireoglos si apoi involueaza; anomalii de involutie ale ductului tireogos dau nastere la chisturi de duct tireoglos, iar anomalii de migrare ale tiroidei pot da nastere la: - tiroide aberante, care sunt de doua tipuri: mediale, dezvoltate din tesut tiroidian ra-mas pe traiectul de migrare corespunzator ductului tireoglos, in grosimea limbii (intralinguale), sub limba (sublinguale) sau perihioidian (supra-, retrosau infra-hioidien); laterale, probabil din muguri tiroidieni care nu au fuzionat cu mugurele tiroidian medial; - tiroide ectopice situate in torace unde sunt antrenate, in cursul dezvoltarii embrio-logice, de timus sau de un arc aortic; “gusa plonjata” se refera la tiroida care ajunge in torace dupa definitivarea evolutiei embriologice a glandei si a regiunii cervicale in ansamblu. 3. Notiuni de fiziologie a glandei tiroide la adult: Hormonii tiroidieni sunt tiroxina (T4), cu nivel sangvin mediu de 8µg/dL si tri-iodotironina (T3), cu nivel sangvin mediu de 140ng/dL; T3 si T4 sunt hormoni cu structura aminoacidica care circula legati de proteinele transportoare TGB (thyroxinbinding globulin), TBPA (thyroxin-binding pre-albumin) si albumina, sintetizate de ficat; prin urmare, toate substantele care scad nivelul acestor proteine determina rezultate fals scazute la dozarea nivelului plasmatic de T3 si T4. Numai 0.05% din totalul T4 si 0.4% din totalul T3 circula in forma libera (free T4 si free T3), repre-zentand fractiunea cu activitate biologica. BREVIAR DE PATOLOGIE ENDOCRINOLOGICA Tireotoxicoza (hipertiroidismul): este un sindrom determinat de excesul de hormoni tiroidieni circulanti (in cele mai multe cazuri este determinat de secretia tiroidiana excesiva, dependenta sau nu de TSH, si este vorba de hipertiroidism adevarat, dar exista si tireotoxicoza cu “tiroida blocata”, in tiroidite, struma ovarii, metastaze de cancer folicular, aport exogen de iod sau de hormoni tiroidieni). Clinic, semnele si simptomele determinate de excesul de hormoni tiroidieni sunt: - generale: scadere ponderala importanta cu apetit pastrat, intoleranta la caldura, insomnii, labilitate psihoafectiva; - cardiovasculare: vasodilatatie periferica (TA diferentiala mare), tahicardie sinusala permanenta, fibrilatie atriala in 2030% din cazuri, insuficienta cardiaca in cazurile netratate; - neuromusculare: tremor, astenie fizica cu miopatie proximala; - tegumentare: tegumente subtiri, calde, hiperdiaforeza, subtierea parului si a unghiilor (unghii Plummer); - digestive: apetit crescut, tranzit intestinal accelerat; - hematologice: anemie normocroma, normocitara (masa eritrocitara creste, dar volumul plasmatic creste si mai mult). Criza tireotoxica este forma extrema de tireotoxicoza, cu risc vital imediat, prin exagerarea de diverse cauze a efectului hormonilor tiroidieni in tesuturi (infectii sau alte situatii acute, chirurgie la hipertiroidieni neechilibrati). Clinic se prezinta cu febra, deshidratare importanta, simptomatologie cardiovasculara si gastrointestinala grava, simptomatologie cerebrala pana la coma. Testele de laborator (T4, T3, RIC) nu difera de tireotoxicoza necomplicata. Hipotiroidismul (mixedemul): sindrom clinic determinat de scaderea cantitatii de hormoni tiroidieni la nivelul receptorilor celulari (hipotiroidism), atat de grava incat determina infiltrarea tesuturilor (mixedem). Daca deficitul hormonal se instaleaza la adult, clinica se prezinta cu: voce ingrosata, facies infiltrat, tegumente reci, aspre, groase, infiltrate, infiltrarea altor tesuturi (de exemplu, sindrom de canal carpian), bradicardie, bradikinezie, bradipsihie. Clinica hipotiroidismului este cu atat mai grava cu cat deficitul hormonal se instaleaza la varste mai mici. Coma mixedematoasa este o forma rara de coma, cu prognostic vital sever deoarece apare in caz de factori precipitanti gravi la pacienti hipotiroidieni tarati, cu status hormonal si general profund alterat. Debutul este insidios, cu evolutie progresiva spre torpoare, somnolenta, hipotermie, bradicardie, bradipnee, acidoza respiratorie, coma. GUSA Gusa = marire de volum difuza sau nodulara a tiroidei; Mai specific, gusa = cresterea volumului tiroidei determinata de un proces hiperplazic de natura distrofica, care poate interesa parenchimul sau, mai rar, stroma glandulara (distrofie tiroidiana). - grad I (mica): observabila doar la deglutitie; - grad II (medie): nu depaseste marginea m. sternocleidomastoidian; - grad III (mare): depaseste marginea m. sternocleidomastoidian; - grad IV (giganta): depaseste loja cervicala si este vizibila de la distanta. Gusa simpla sporadica: Gusa simpla = o marire de volum non-inflamatorie si non-neoplazica a tiroidei, fara hipertiroidism (non-toxica). Clasic, se descriu doua forme, difuza (cu variantele coloida si parenchimatoasa) si nodulara. - Glanda este de obicei mult marita (pana la 1000 g), cu noduli - pot exista zone chistice, unice sau multiple, care contin coloid sau un lichid maroniu - nodulii contin foliculi heterogen mariti, plini cu coloid, sau clustere de foliculi mai mici marginiti de un epiteliu inalt si cu putin coloid; acesti microfoliculi sunt de obicei continuti intr-o stroma fibroasa sau edema-toasa. - foliculii foarte destinsi pot sa conflueze si sa formeze chisturi coloide de cativa milimetri diametru. - nodulii mari tind sa comprime tesutul inconjurator si sa dezvolte, cel putin partial, o capsula fibroasa - in majoritatea cazurilor, nodulii sunt imprecis delimitati de tesutul internodular - cand nodulii apar ca structuri distincte intr-o glanda cu structura partial normala, acestia sunt greu de deosebit de adenoamele foliculare adevarate Manifestarile clinice ale gusei nontoxice sunt determinate de marirea tiroidei: - 70% din pacienti prezinta disconfort in regiunea cervicala. - Pot comprima esofagul sau traheea si determina disfagie si stridor. - Ingustarea aperturii toracice superioare poate compromite intoarcerea venoasa de la cap si membrele superioare; obstructia este accentuata cand pacientul ridica bratele (semnul Pemberton). - Compresia nervului laringeu recurent cu raguseala este sugestiva pentru cancerul tiro-idian, nu pentru gusa simpla, dar se poate intalni in gusile mari; simpaticul cervical poate fi, de asemenea, comprimat, cu aparitia sindromului Claude Bernard -; Horner. - Hemoragia intr-un nodul sau chist produce tumefactie locala acuta, dureroasa si poate induce sau agrava simptomatologia obstructiva. Gusa substernala, “plonjata” = varianta de gusa obstructiva care rezulta din cresterea unuia sau ambilor lobi tiroidieni in torace; simptomatologia obstructiva este intotdeauna prezenta, de obicei cu grad inalt de expresie clinica. Teoriile patogenice : Clasic = factori care ar interfera cu sinteza normala a hormonilor tiroidieni (de exemplu, aportul cronic inadecvat de iod) si care, prin scaderea nivelului circulant al T4 si T3, ar determina o marire la inceput reactiva, dependenta de TSH, apoi si

18

cu componenta distrofica, a glandei. Foliculii tiroidieni contin celule mai mult sau mai putin sensibile la TSH; stimularea prelungita, datorata secretiei hormonale insuficiente, ar duce la accentuarea acestui polimorfism, cu aparitia nodulilor din foliculii cu sensibilitate mare la TSH Gusa simpla, hipotiroidismul gusogen si gusa nodulara hipertiroidizata ar reprezen-ta deci aceeasi entitate patogenica, in cadrul careia aspectul clinic de eutiroidism, hipotiroidism sau hipertiroidism este determinat de pattern-ul initial al sensibilitatii la TSH a celulelor foliculare si de gradul de functie autonoma, existenta initial sau cauzata in evolutie de proliferarea foliculara. 2. Gusa cu hipotirodism si gusa endemica: Sinteza inadecvata (insuficienta) a hormonilor tiroidieni, de cauza exogena sau endo-gena, determina hipersecretie de TSH si duce la marirea de volum a glandei; Hipertrofia glandulara nu poate compensa deficitul hormonal. Bioumoral, nivelul seric de TSH este crescut (peste 5 mUI/L, de obicei peste 10 mUI/L), iar nivelele circulante de T4 si T3 sunt scazute. Gusa endemica este incadrata la hipotiroidismul gusogen deoarece in multe cazuri se prezinta cu hipotiroidism clinic, desi distrofia endemica tiroidiana se poate prezenta, ca si in cazul gusei sporadice, cu hipotiroidism, eutiroidism sau hipertiroidism. Tratamentul chirurgical in aceste cazuri este fiziopatologic nejustificat (Williams 1998), deoarece reduce si mai mult capacitatea glandei de a produce hormoni, dar poate fi necesar in cazul pesistentei simptomatologiei obstructive dupa supresie cu levotiroxina. argument pentru extirparea gusilor polinodulare in absenta hipertiroidizarii = nodulii din aceste guse sunt frecvent cancerosi . Indepartarea chirurgicala este tratamentul de ales pentru gusile substernale: continua sa creasca nu se poate surprinde malignizarea evenimentele acute in gusa substernala (hemoragie intranodulara) pot duce la obstructie respiratorie acuta Din cauza riscului de recidiva = tiroidectomie subtotala Recurenta apare in 10-20%; administrarea de levotiroxina dupa chirurgie nu previne, probabil, recurenta, dar reprezinta tratamentul de baza al hipotiroidismului. HIPERTIROIDII Gusa cu hipertiroidism = gusa multinodulara hipertiroidizata: Gusile multinodulare sunt heterogene structural si functional - tind sa dezvolte zone de autonomie functionala Nodulii depasesc o “masa critica” = secretia hormonala devine independenta de TSH. Aportul exogen de iod la o gusa veche polinodulara poate precipita aceste fenomene. Clinic = tireotoxicoza si gusa neomogena, polinodulara, aparuta cu mult timp inaintea semnelor de tireotoxicoza (diagnostic diferential cu boala Graves-Basedow, unde gusa este recenta si difuza). Scintigrama tiroidiana = captare neomogena, cu zone hipercaptante (noduli autonomi) si zone hipocaptante. Bioumoral, nivelurile serice de T4 si T3 sunt crescute, iar secretia de TSH este supresata (TSH < 0.1mUI/L). Boala Graves-Basedow: apare printr-un fenomen autoimun; anticorpii circulanti specifici bolii Graves sunt directionati impotriva receptorilor pentru TSH ai celulelor foliculare (TSHRAb) si au activitate de agonisti TSH (LATS, long-acting thyroid stimulators); Tiroida este stimulata continuu - hipertrofia gandei si supraproductie hormonala. Macroscopic, glanda este difuz si uniform afectata; Histologic = foliculii sunt mici si marginiti de epiteliu hiperplastic, cu coloid putin; proiectii papilare ale epiteliului hiperplastic se extind in lumenul folicular; vascularizatia este crescuta si exista un grad variabil de infiltrare cu limfocite si plasmocite, care se pot aglomera in foliculi limfatici. Tratamentul cu iod in cantitate mare = tiroida sufera un proces numit involutie, hiperplazia si hipervascularizatia regreseza, proiectiile papilare dispar, foliculii se maresc si se umplu cu coloid. Prezentarea clinica este de gusa difuza recenta, tireotoxicoza, orbitopatie infiltrativa (exoftalmie), ocazional dermopatie infiltrativa (mixedem pretibial). Scintigrama tiroi-diana arata gusa difuza cu captare omogena (aspect caracteristic). Bioumoral, ni-velurile serice de T4 si T3 sunt crescute, iar secretia de TSH este supresata (TSH < 0.1mUI/L). Exoftalmia este definita ca protruzia bilaterala a globilor oculari cu > 17-18 mm fata de cantus („coada ochiului”); se masoara cu exoftalmometrul Hertle si parcurge o scala de 6 grade: - gradul 1 - apar semne oculare: privire fixa, largire a fantei palpebrale, retractie a pleoa-pei superioare; - gradul II - apar semne si simptome ale tesuturilor moi: hiperlacrimare, edem palpebral, fotofobie, senzatie de nisip in ochi; protruzia globilor oculari = 21 mm; - gradul III - protruzie > 21 mm; - gradul IV - afectare a musculaturii extrinseci a globului ocular; - gradul V - lagoftalmie (globul ocular nu poate fi acoperit de pleoape); - gradul VI - protruzie > 32 mm, atrofie optica. Spre deosebire de gusile cu hipo- sau eutiroidism, la care tratamentul chirurgical nu este justificat fiziologic, in cazul gusilor cu hipertiroidie chirurgia reprezinta, alaturi de administrarea de iod radioactiv, tratamentul ablativ recomandat. Chirurgia este in-totdeauna preferata in cazul gusilor polinodulare hipertiroidizate. In boala Graves chirurgia este recomandata in urmatoarele situatii: - gusa mare, care ar necesita doze mari si repetate de iod radioactiv; - gusa mare cu fenomene obstructive; - paciente insarcinate care tolereaza prost hipertiroidismul; - nodul tiroidian nefunctional (“nodul rece”) asociat; - fenomene grave de tireotoxicoza care impun solutionare terapeutica cat mai rapida (dar nu in urgenta, in criza tireotoxica). Pregatirea preoperatorie obligatorie a pacientilor consta in tratament cu tionamide pana la starea de eutiroidie; pacientilor cu boala Graves-Basedow li se administreaza si KI, aproximativ 400 mg/zi preoperator, pentru a reduce vascularizatia glandei in scopul diminuarii sangerarii intraoperatorii. Pacientilor care nu pot lua o tionamida trebuie sa li se administreze, in absenta contraindicatiilor, un agent beta-blocant; sunt preferate beta-blocantele cu actiune mai lunga, cum ar fi atenololul. Procedeul chirurgical cel mai des folosit este tiroidectomia subtotala, cu pastrarea a doua lame postero-mediale de tesut tiroidian, cat mai mici dar suficiente cat sa prote-jeze glandele paratiroide si Nn. recurenti.

19

Complicatiile locale postoperatorii sunt: hemoragia uneori importanta; emfizemul mediastinal; traheomalacia; leziunile nervoase, care intereseaza cel mai frecvent Nn. laringieni recurenti si mai rar Nn. laringieni superiori sau simpaticul cervical. Complicatiile endocrinologice postoperatorii sunt: criza tireotoxica postoperatorie, grava; hipoparatiroidismul care apare in forma tranzitorie sau definitiva in 2-3% din cazuri; hipotiroidismul, in legatura directa cu largimea exerezei. Urmarirea postoperatorie a acestor pacienti include evaluarea periodica a statusului tiroidian, pentru a surprinde eventuala persistenta a hipertiroidismului sau, dimpotri-va, instalarea hipotiroidismului iatrogen. NODULUL TIROIDIAN AUTONOM (sindromul PLUMMER) Nodulul tiroidian autonom (adenomul toxic) are origine monoclonala in linii celulare foliculare cu activare constitutiva a receptorului pentru TSH, TSHR. Clinic = nodul tiroidian unic cu semne de tireotoxicoza. Scintigrama = nodul “cald”, hipercaptant, iar restul tiroidei nu capteaza (nu se vizualizeaza), deoarece secretia autonoma de hormoni tiroidieni de catre adenom inhiba TSH. Tireotoxicoza este in general, subclinica (test la TRH) Modalitati terapeutice: radioiod si chirurgia (excizia = tumorile mari si la pacientii sub 20 de ani, la care iradierea nu este recomandata). Adenomul toxic nu este hipervascularizat si, prin urmare, pregatirea preoperatorie cu iod nu este necesara; este necesara, in schimb, obtinerea statusului eutiroidian, preoperator, la pacientii cu tireotoxicoza clinica. NODULUL TIROIDIAN SOLITAR Tumorile tiroidiene sunt cele mai comune neoplasme endocrine Noduli in regiunea anterioara a gatului apar la aproximativ 7% din populatia adulta, mai frecvent la femei. Majoritatea = noduli hiperplastici (coloizi) 5-20% = neoplasme adevarate adenoame foliculare (benigne) / carcinoame din celule foliculare sau parafoliculare (C). Grupe la care incidenta cancerului tiroidian este mai mare: - copii; - adulti sub 30 de ani si peste 60 de ani; - pacienti de sex masculin (nodulii hiperplazici apar in special la sexul feminin, un nodul tiroidian la un pacient de sex masculin ridica suspiciunea de neoplasm ade-varat); - pacienti cu istoric de iradiere a gatului, mai ales in copilarie; - pacienti cu istoric familial de cancer tiroidian sau de neoplazie endocrina multipla (MEN II). Clinic, suspiciunea de malignitate se ridica in cazul nodulului tiroidian solitar : - aparut la varste tinere sau foarte inaintate - la persoane de sex masculin - creste rapid in dimeniuni, eventual cu semne de invazie locala - dur la palpare - fixat la planurile superficiale si profunde. Limfadenopatia regionala = la prezentare la aproximativ 30% din pacienti cu carcinom papilar sau medular = absenta aproape intotdeauna la pacientii cu neoplasme foliculare (benigne sau maligne). Doar 5-10% din nodulii tiroidieni solitari sunt maligni. Protocolul de investigare: investigarea statusului tiroidian, scintigrafie tiroidiana (nodul hipercaptant-de regula benign, sau nodul hipocaptant, “rece”), ultrasonografie (tumora chistica - benigna sau solida), aspiratie pe ac subtire aFNAi (date nu numai de citologie, ci si de histologie)- pt. nodulii reci. Rezultatele examenului citopatologic al materialului obtinut prin FNA si prin biopsia capilara pe ac subtire concomitenta sunt: - nediagnostice (15% din cazuri); - aspect benign: adenoame macrofoliculare sau noduli coloizi, tiroidita cronica auto-imuna Hashimoto; - aspect suspicios/ nedeterminat: adenoame microfoliculare, pentru care se mai folo-seste si termenul de “neoplasm folicular”; celulele Hurthle (transformarea oxifila) se incadreaza si ele in aceasta categorie; - aspect malign: carcinom folicular sau parafolicular. Aspectul macrofolicular se intalneste in tesutul tiroidian normal, gusa distrofica si tumorile monoclonale macrofoliculare. Aspectul microfolicular se intalneste in adenoame foliculare, carcinoame foliculare si noduli autonomi; nodulii microfoliculari care nu prezinta invazie vasculara sau capsulara sunt considerati benigni. Examenul citologic nu poate diferentia intre adenoamele microfoliculare si cancerul folicular diferentiat, de aceea toate leziunile microfoliculare ne-autonome au indicatie de excizie chirugicala Diagnosticul de carcinom folicular se pune in caz de invazie capsulara sau vasculara prezenta 5-20% din nodulii microfoliculari se dovedesc a fi carcinoame. Daca FNA este diagnostic pentru una din acesta situatii (85% din cazuri) benignitate (adenom macrofolicular sau proces hiperplazic, 75%) pacientul se urma-reste cu repetarea biopsiei la intervale prestabilite sau ori de cate ori prezentarea clini-ca a nodulului se modifica malignitate (carcinom, 5%) sau de histologie suspecta (aspect microfolicular, 20%), se recurge la chirurgie. nediagnostica (15% din cazuri), se recurge mai intai la o noua biopsie, care in 50% din cazuri stabileste diagnosticul; in cealalta jumatate de cazuri (7.5% din total) se face echografie tiroidiana, care este diagnostica in 90% din cazurile restante. Din cele 10% (0.75% din total) cazuri pentru care nici echografia nu este diagnostica, unele prezinta aspecte echografice care sugereaza, totusi, risc crescut de malignitate si sunt tratate chirurgical, iar pentru altele echografia sugereaza risc mic de malignitate, acestea din urma necesitand doar urmarire in timp. Nodulii chistici tiroidieni reprezinta leziuni pentru care, recent, se recomanda stabilirea unui diagnostic citologic. Cancerul este neobisnuit in nodulii tiroidieni chistici. Nodulii din gusile polinodulare erau considerati clasic, ca si nodulii chistici, leziuni cu risc mic de malignitate. Diagnostic citologic prin FNA in gusile multinodulare, mai ales pentru cele cu nodul dominant. CANCERUL TIROIDIAN Majoritatea tumorilor primare tiroidiene sunt de origine epiteliala si pot fi diferentia-te, slab diferentiate sau anaplazice. Cele diferentiate prezinta, in peste 95% din cazuri, diferentiere foliculara (carcinoame foliculare) Restul sunt, in majoritate, tumori cu origine in celulele C (carcinoame medulare); Carcinoamele mixte, cu diferentiere in

20

acelasi timp foliculara si parafoliculara, sunt rare si de histogeneza incerta. Tumorile non-epiteliale sunt sarcoame si limfoame, care pot implica tiroida ca unica manifestare sau in cadrul unei afectari sistemice. Metastazele hematogene (tumori secundare) sunt frecvente la autopsie la pacientii cu neoplazii diseminate sistemic, dar cauzeaza rareori modificarea clinica a tiroidei. Exista in uz, la momentul actual, doua sisteme importante de clasificare a tumorilor tiroidiene, WHO si AFIP; clasificarea din tabelul de mai jos este adaptata dupa cele doua sisteme (Williams 1998): Tumori epiteliale -din celule foliculare benigne adenom folicular maligne diferentiate - carcinom papilar - carcinom folicular slab diferentiate - carcinom insular - altele carcinom anaplazic -din celule C carcinom medular -din cel. foliculare si C carcinom mixt Tumori non-epiteliale limfoame sarcoame altele Tumori secundare 1. Carcinoamele diferentiate derivate din celulele foliculare (carcinomul papilar si carcinomul folicular): Carcinomul papilar - forma cea mai frecventa (70% din totalitatea cancerelor tiroidiene). - este mai frecvent la tineri (inainte de 40 de ani), dar evolueaza mai sever la varstnici. - histologic, tireocitele neoplazice se asaza in structuri papilifere, structuri care pot fi recunoscute in materialul obtinut prin FNA. - este un cancer inalt diferentiat, TSH-dependent. - metastazeaza predominant pe cale limfatica. - este hipocaptant, pe scintigrama apare deci ca “nodul rece” - celulele sale capteaza, insa, iodul (radioactiv) in proportie mai mare decat celulele ne-foliculare sau ne-tiroidiene, este deci radiosensibil. Carcinomul folicular - reprezinta aproximativ 25% din cancerele tiroidiene - apare la 40-45 de ani - clinic = similar cancerului papilar - rareori, metastazele sale pot provoca tireotoxicoza - metastazeaza predominant hematogen - histologic, structura foliculara tiroidiana se mentine Fara tratament evolueaza mai agresiv decat cel papilar, dar este mai radiosensibil. Carcinomul tiroidian diferentiat este curabil in majoritatea situatiilor. Mortalitatea la 10 ani este 4% pentru carcinomul papilar si 8% pentru carcinomul folicular. Clasificarea TNM ia in calcul: - dimensiunile si extensia locala a tumorii (T) - starea ganglionilor limfatici regionali (N) - metastazele sistemice (M) - varsta pacientului (mai mica sau mai mare de 45 de ani) In mod particular pentru cancerele tiroidiene diferentiate, varsta pacientului reprezinta un criteriu important de stadializare; pentru pacientii sub 45 de ani, extensia locala si starea ganglionilor regionali nu influenteaza staging-ul bolii, - cei care nu au metastaze sistemice = stadiul I al bolii - cei cu metastaze sistemice = in stadiul II; Pacientii peste 45 de ani : - tumori cu diametru maxim mai mic de 1cm, T1N0M0 = stadiul I - tumori mai mari, dar fara invazie extratirodiana, T2-T3N0M0 = stadiul II - invazie extratiroidiana sau a ganglionilor regionali, T4 sau N1, dar M0 = stadiul III - metastaze sistemice, M1 = stadiul IV al bolii. Clasificarea clinico-patogenica a cancerului tiroidian este fundamendal dependenta de tipul histologic al tumorii): diferentiat diferentiat medular anaplazic stadiu < 45 ani > 45 ani orice varsta orice varsta I M0 T1 T1 II M1 T2-T3 T2-T4 III - T4 sau N1 N1 IV - M1 M1 toate Sistemul AMES (age, metastases, extent, size) se aplica numai carcinoamelor tiroi-diene diferentiate si imparte pacientii in doua grupe de risc: - risc scazut (low risk): pacientii fara metastaze sub 41 de ani barbatii si sub 51 de ani femeile peste aceasta varsta, dar cu boala limitata la tiroida in cazul carcinomului papilar, respectiv fara invazie capsulara in cazul carcinomului folicular; sau pacienti cu tumora primara mai mica de 5cm; - risc crescut (high risk): toti ceilalti pacienti. Pacientii din grupul de risc scazut au avut o rata de recidiva dupa tratament de 5% si mortalitatea la 10 ani 1.8%, fata de pacientii din grupul cu risc crescut, care au avut rata de recidiva dupa tratament 55% si mortalitatea la 10 ani 46%. Sistemul NTCTCS (National Thyroid Cancer Treatment Cooperative Study) ia in consideratie: varsta la diagnostic tipul histologic dimensiunile tumorale multifocalitatea intraglandulara invazia extraglandulara metastazele si diferentierea tumorala Optiunea terapeutica in cazul carcinoamelor tiroidiene diferentiate depinde de varsta pacientului, extensia bolii, afectiunile coexistente. Chirurgia este tratamentul primar tiroidectomie totala / “near total” (in cazul tiroidectomiei intentional totale, ramane tesut glandular in patul tiroidian), urmata de radioablatie cu I131 a tesutului tiroidian restant, la pacientii

21

- cu tumori mai mari de 1cm, - cu invazie extraglandulara, - cu metastaze la distanta; Este recomandata la acesti pacienti deoarece: pot exista multiple focare neoplazice intraglandulare; indepartarea a cat mai mult tesut tiroidian faciliteaza radioablatia ulterioara; indepartarea cat mai completa a tesutului tiroidian ortotopic faciliteaza interpretarea rezultatelor obtinute la dozarea tireoglobulinei, in monitorizarea postterapeutica; lobectomie unilaterala cu istmectomie la pacientii - cu tumori mai mici de 1cm, - la care boala este aparent limitata la un lob tiroidian disectie cervicala extensiva (“radical neck dissection”) la pacienti cu implicare a ganglionilor cervicali sau mediastinali. Terapia cu radioiod este cel mai eficient tratament ne-chirurgical al cancerului tiroidian diferentiat; iodul radioactiv are trei utilizari in managementul post-chirurgi-cal al pacientilor cu carcinom tiroidian diferentiat: ablatia postchirurgicala, investigarea imagistica a bolii reziduale tratamentul cancerului tiroidian rezidual sau recurent. Tratamentul supresiv cu hormoni tiroidieni are valoare discutata: carcinomul papilar : TSH-dependent carcinomului folicular : supresia TSH a crescut rata de supravietuire in unele serii clinice. Deoarece hipotiroidismul indus chirugical trebuie tratat, este acceptat in prezent ca toti pacientii cu cancer tiroidian diferentiat sa primeasca tratament cu hormoni tiroidieni dupa chirurgie (in functie de toleranta), in doze dupa cum urmeaza: - pT1N0M0: TSH 0.5-2 mUI/L; - pT2-T3N0M0: TSH 0.1-0.5 mUI/L; - pT2-T3N1M0: TSH 0.05-0.1 mUI/L; - pT4 sau pM1: TSH < 0.05 mUI/L. Monitorizarea postterapeutica : examenul clinic dozarea tireoglobulinei serice; ( < 1-3 ng/mL), valori peste 5ng/mL sunt inalt sugestive pentru boala reziduala sau recurenta si obliga la evaluare extensiva. 2. Carcinomul medular: - neoplazie neuroendocrina care reprezinta pana la 10% din tumorile maligne tiroidiene; - are originea in celulele parafoliculare C (secreta calcitonina, marker al bolii), - nu concentreaza iodul (nu raspunde la terapia cu iod radioactiv = radiorezistent). - apare in forma sporadica (80%, unilateral) sau in forma familiala (20%, frecvent bilateral, in cadrul sindroamelor MEN II). Forma sporadica are prognostic mai sever; forma familiala impune efecutuarea unui screening pentru toti membrii familiei, eventual diagnostic genetic (detectarea mutatiilor RET la copiii din aceste familii se soldeaza cu tiroidectomie totala profilactica, la varsta de 5-7 ani). In cadrul sindroamelor MEN, procesul neoplazic (cu progresie de la hiperplazie la adenom si, eventual, carcinom) afecteaza celule APUD (cum sunt si celulele C) din mai multe regiuni ale organismului; carcinomul medular apare doar in sindroamele MEN II; - sindromul MEN IIA, se asociaza cu feocromocitom si hiperparatiroidism (sindrom Sipple - sindromul MEN IIB se asociaza cu anomalii neuroectodermale si status marfanoid. MTC apare cel mai frecvent in decadele cinci-sase (sporadic), sau in decada trei (familial), cu o usoara predominanta feminina. In momentul diagnosticului, boala este deja metastatica la majoritatea pacientilor si peste 50% din acestia au interesare a ganglionilor limfatici cervicali, evidenta clinic. Histologic = carcinom nediferentiat; diagnosticul se pune prin coloratii speciale pentru amiloid (rosu Congo). Dozarea calcitoninei serice confirma diagnosticul si este utila ca indicator al evolutiei postterapeutice la pacientii tratati si al leziunilor subclinice la membrii familiilor acestora. Stadializarea MTC in sistemul TNM este asemanatoare: invazia locala (extratiroidiana) este definita ca stadiu II. Nu exista criteriul de varsta in stadializare Pacientii cu MTC se pot vindeca numai in cazul rezectiei complete a tumorii si a oricaror focare de diseminare locala sau sistemica. Chirurgia reprezinta tratamentul primar al MTC si consta in tiroidectomie totala cu disectie limfatica cervicala, cel putin a ganglionilor cervicali centrali (“radical neck dissection”). Postoperator, trebuie inceput tratamentul substitutiv, nu de supresie, cu hormoni tiroidieni, si pacientul trebuie urmarit prin dozari periodice ale calcitoninei si CEA. In tratamentul bolii reziduale sau recurente se folosesc, in combinatie, chirurgia, radioterapia, chimioterapia, imunomodularea. 3. Carcinomul anaplazic Carcinomul anaplazic este o forma rara (5% din tumorile tiroidiene) Apare tardiv in evolutia unei guse distrofice sau, mai rar, prin transformarea unui carcinom diferentiat. Este intalnit la varstnici; Are histologie nediferentiata, evolutie rapida si prognostic prost. Supravietuirea la 1 an este sub 20%, supravietuirea la 2 ani este practic nula. 4. Limfomul tiroidian Limfoamele tiroidiene sunt aproape exclusiv non-hodgkiniene Apar mai des la femei peste 40 de ani Se asociaza frecvent cu tiroidita cronica limfocitara Hashimoto Tumora este radiosensibila Tratamentul de electie (dupa stabilirea diagnosticului prin FNA sau biopsie Vim-Silverman) este : - radioterapia externa pentru boala limitata la tiroida - radioterapie + chimioterapie pentru boala diseminata sistemic Pentru cazurile la care s-a practicat rezectie chirurgicala, se recomanda radioterapie postoperatorie. Rata de supravietuire depinde decisiv de extensia locala a bolii (depasirea sau nu a capsulei tiroidiene). Este situata in regiunea cervicala anterioara, sub cartilajul tiroid al laringelui (Fig.1.). Din punct de vedere chirurgical prezinta trei repere anatomice importante -; pediculii vasculari (superior, mijlociu si inferior), glandele paratiroide si nervul laringeu

22

inferior (Fig.2.). Ultimele doua elemente trebuiesc protejate in interventiile chirurgicale de rezectie ale parenchimului tiroidian, leziunea lor conducand la manifestari patologice uneori de gravitate semnificativa -; crize hipocalcemice, pareza sau paralizia corzilor vocale. k1v5vk Functia tiroidei consta in sinteza, stocarea si eliberarea hormonilor tiroidieni, aceste procese aflandu-se sub un control adecvat cu numeroase relee neuro-vegetative (Fig.3.). na : EVALUAREA FUNCTIONALA A TIROIDEI Determinarea nivelului seric al hormonilor implicati in functia tiroidia- Tiroxina (T4 ) cu valori normale de 50-150 nmol/l. Rezultatele sunt influentate de administrarea de salicilati, fenitoina, fenilbutazona, contraceptive, sarcina. Utilizata mai ales in diagnosticul mixedemului. - Tri-iodtironina (T3) cu valori normale de 1,2-3,1 nmol/l. Rezultatele sunt influentate de aceleasi medicamente ca si pentru T4 . Este utila mai ales in diagnosticul hipertiroidismului cu valori normale ale T4 . - T3 si T4 libere, determinate prin radio-imunodozare sunt testele cele mai utilizate deoarece rezultatele nu sunt influentate de factori externi. Valorile normale sunt de 8-26 pmol/l pentru T4 si 3-9 pmol/l pentru T3 - TSH cu valori normale 0,5 - 5 mm/l - determinarea radio-imuno- metrica este cea mai utila pentru diagnosticul hipertiroidismului si al hipotiroidismului - testul TRF - masoara nivelul seric al TSH dupa administrarea intravenoasa a TRF. Lipsa de raspuns pledeaza pentru hipertiroidism - testul supresiei TSH - masoara radioiod-captarea dupa administrarea exogena de T3. Lipsa de raspuns pledeaza pentru boala Basedow. Radioiod-captarea si scintigrafia tiroidiana. RIC este tot mai putin utilizata in practica din cauza multitudinii de situatii care influenteaza determinarile. In schimb scintigrafia ofera relatii importante despre topografia tiroidei, mai ales in gusile retrosternale, in depistarea nodulilor hiperfunctionali. In cazul unui proces patologic tiroidian examenul clinic trebuie sa stabileasca urmatoarele date tiroidiene : marimea conturul consistenta mobilitatea la deglutitie nodularitatea sensibilitatea dureroasa deplasarea traheei modificari de fonatie modificari de deglutitie - prezenta sau absenta adenopatiei latero-cervicale EVALUAREA MORFO - CLINICA A UNUI NODUL TIROIDIAN Nodulul tiroidian - se defineste ca o modificare morfologica circumscrisa care proemina la nivelul tiroidei. Se pot decela prin palpare la ˜ 4% din populatie, fiind de aproximativ patru ori mai frecventi la femei decat la barbati. De rutina, acestor pacienti li se indica scintigrafia tiroidiana - zona cu fixare modificata a radiotrasorului va fi definita ca “nodul” numai daca ea corespunde cu nodulul palpat la examenul clinic. Este obligatorie evaluarea morfo-functionala corecta, prin : examen clinic examen ecografic examen radioizotopic - examen citologic sau histologic Orice proeminenta a tesutului tiroidian poate fi un nodul !!! Orice nodul tiroidian poate fi un cancer !!! Examenul radioizotopic - nu este specific pentru cancerul tiroidian Nodul functional - este definit de cantitatea de radiotrasor fixata in nodul. Fixarea trasorului in zona nodulara confera acestuia calitatea de nodul functional. Acesta contine tesut tiroidian functional - de cele mai multe ori este un adenom. Un nodul functional care sa contina un cancer tiroidian clinic semnificativ este extrem de rar - din ratiuni practice nodulii functionali sunt considerati tumori benigne Nodul functional = nodul “cald” = nodul care fixeaza radiotrasorul (Fig.6) Nodul autonom -; este definit ca un nodul care se dezvolta independent de reglarea prin TSH. Se poate demonstra prin supresia TSH in urma administrarii exogene de T3 . La repetarea scintigrafiei, numai nodulul va fixa radiotrasorul, restul tesutului tiroidian ramane nefixant. Nodul toxic -; este definit ca un nodul functional asociat cu tablou clinic de hipertiroidism Daca aspectul scintigrafic nu este concludent in sensul caracterului de nodul functional, acesta va fi considerat nodul nefunctional. Nodul nefunctional sau nodul “rece” - semnifica absenta tesutului tiroidian functional, substratul morfopatologic este deobicei un chist sau un adenom tiroidian (Fig.7) . Orice nodul cu caractere scintigrafice incerte va fi considerat nodul “rece”. Incidenta cancerului tiroidian pe un nodul “rece” este de 5-25%. Diferentierea se poate face prin scintigrafia secventiala: - la scintigrafia cu 131I - aspect de nodul “rece” - la scintigrafia cu 99mTc - aspect de nodul “cald” Semnificatie: formatiunea tumorala este vascularizata, dar nu contine tesut tiroidian functional - ridica o suspiciune majora de cancer !!! Examenul ecografic - nu este specific pentru cancerul tiroidian Avantajele incontestabile ale metodei: - cost redus, rezultate reproductibile, permite urmarirea in dinamica - neinvaziva - permite localizarea topografica a leziunii

23

- permite evidentierea caracterului invaziv si al adenopatiei regionale - faciliteaza, prin eco-ghidare, punctia-biopsie a nodulului Aspecte morfo-clinice: - imagine transonica, bine delimitata - continut lichidian, mai probabil chist - imagine solida, delimitarea variabila, continut omogen sau heterogen Algoritm diagnostic utilizabil in prezenta unui nodul tiroidian (Fig.4.) HIPERTIROIDISMUL § hipertiroidism = cresterea activitatii metabolice a glandei tiroide § tireotoxicoza = efectele sistemice ale excesului de hormoni tiroidieni, care pot avea si origine exogena Boala Graves-Basedow - reprezinta cea mai obisnuita forma morfo-clinica de hipertiroidism - apare cu maximum de frecventa intre 20 si 40 de ani - reprezinta cea mai frecventa cauza de tiretoxicoza la copii si adolescenti Patogenetic, este o afectiune imunologica cu caracter sistemic. Se considera fie existenta unui defect genetic ce confera limfocitelor T proprietatea de sinteza a unor imunoglobuline ce blocheaza receptorii normali ai celulei tiroidiene, fie aparitia la un moment dat a unor modificari structurale ale receptorilor tiroidieni (sub influenta unor factori diversi) care devin antigenici si impotriva carora sunt sintetizati autoanticorpi ce pot reproduce capacitatea de stimulare a cresterii si hiperfunctiei celulei tiroidiene. CELULA TIROIDIANA RECEPTORI PENTRU T S H De crestere De stimulare IgG de crestere IgG de stimulare Defect genetic al celulelor T “supresoare” Morfopatologic - gusa difuza: tiroida apare global si uniform marita de volum, cu capsula groasa si aderenta, parenchimul tiroidian este intens vascularizat, de consistenta elastica. Functional hipersecretie de hormoni tiroidieni Tablou clinic § Sindromul neuro-vegetativ: -hiperexcitabilitate psiho-afectiva caracterizata prin iritabilitate, hiperemotivitate, instabilitate psihica, agitatie, astenie, diminuarea atentiei, insomnie. Ulterior pot apare sindroame psihice de tip maniacal sau depresiv. -tremuraturile pot interesa tot corpul dar sunt mai evidente la maini, persista in repaus si sunt accentuate de oboseala sau emotii. § Sindromul metabolic: - cresterea temperaturii cutanate, intoleranta la expunerea la caldura - transpiratii, - scadere ponderala progresiva, uneori rapida, pana la casexie. § Sindromul cardio-vascular: - tahicardia - este semnul cel mai precoce si mai constant. Ea are doua caractere distincte - este regulata si permanenta. Se accentueaza la efort, diminua la repaus si in somn, dar fara sa dispara. - cardiotireoza -; se traduce prin aparitia tulburarilor de ritm - extrasistole, tahicardie paroxistica sau fibrilatia atriala. In evolutie duce deobicei la insuficienta cardiaca rezistenta la cardiotonice § Modificari extra-tiroidiene: sunt specifice bolii Graves-Basedow, nu sunt prezente in alte forme de hipertiroidism. - oftalmopatia infiltrativa - se manifesta prin dureri oculare, hiperlacrimatie, vedere incetosata, diplopie. Obiectiv: retractie palpebrala, edem periorbitar, nevrita optica, edemul musculaturii perioculare. Exoftalmia se produce atat prin edemul retrobular cat si prin deschiderea accentuata a fantei palpebrale - mixedemul pretibial - se manifesta prin infiltrarea edematoasa, ferma, a tesuturilor moi pretibiale § Alte semne de visceralizare: - digestive - varsaturi, diaree rezistenta la tratament - uro-genitale - poliurie, hipo sau amenoree, impotenta sexuala - locomotorii - miodistrofie, osteoporoza Explorari paraclinice Ecografia - evidentiaza o tiroida global marita de volum, cu structura omogena, bine vascularizata sau chiar hipervascularizata Testele radioizotopice: - cresterea nivelului seric de T4, T3, T3 RU si radioiod-captarii (RIC) - testul supresiei T3 pozitiv - dupa administrarea exogena de T3 nu apare scaderea semnificativa a RIC - testul TRF pozitiv - dupa administrarea exogena de TRF nu apare cresterea nivelului seric al TSH - la scintigrafie, aria de fixare este marita, cu forma pastrata, fixarea este omogena Teste biochimice: scaderea colesterolemiei, limfocitoza, hipercalcemie, hipercalciurie, glicozurie Diagnostic diferential -; va lua in discutie o serie de manifestari clinice in cadrul unor boli ca tuberculoza, cardiopatiile, feocromocitomul, afectiuni gastro- intestinale cu diaree, miastenia si alte miopatii, oftalmopatiile primare, neuroza anxioasa. Boala Plummer Pacientul prezinta o gusa nodulara insotita de semne clinice de hipertiroidism. Morfopatologic: - tiroida este marita de volum, uneori de dimensiuni impresionante, se poate extinde in mediastin - contine multipli noduli alternand cu zone de fibroza si calcificare - gusa multinodulara este mult mai frecventa decat nodulul solitar

24

Tablou clinic - parte din pacienti recunosc originea in zone endemice caracterizate prin carenta in iod - marea majoritate a pacientilor sunt eutiroidieni si se prezinta la medic din cauza fenomenelor de compresiune prin masa de tesut tiroidian hipertrofiat - jena respiratorie, jena la deglutitie, aspect estetic particular - evolutia naturala este in majoritatea cazurilor spre tireotoxicoza -; in caz de nodul unic va realiza tabloul clinic al “adenomului toxic tiroidian”. Explorarea radioizotopica - este dificil de interpretat din cauza alternantei zonelor cu captare diferita a radiotrasorului. Este importanta evaluarea “nodulului dominant”, definit ca cel mai mare nodul dintr-o gusa multinodulara. Daca “nodulul dominant” este rece, va fi tratat in maniera nodulului solitar - daca este palpabil va urma biopsia. RIC crescuta si captare inomogena pe o arie marita reprezinta modificari semnificative in gusa multinodulara toxica Examenul ecografic - evidentiaza o gusa de mari dimensiuni, cu aspect inomogen, multinodular. Aspectul nodulilor este de regulta heterogen, cu zone parenchimatoase de ecogenitate diferita din cauza proceselor de fibroza si calcificare. Este importanta stabilirea nodulului dominant si apoi punctia- biopsie cu ac fin ecoghidata. Tratamentul hipertiroidismului Indicatia terapeutica va tine cont de varsta pacientului, starea generala, dimensiunile tiroidei, caracterele procesului patologic, posibilitatile de urmarire postterapeutica. Medicatia antitiroidiana Cele mai utilizate preparate sunt propiltiouracilul (300-1000mg/zi) si metimazolul (30-100 mg/zi). Aceste preparate interfereaza cu sinteza hormonilor tiroidieni. Medicamentele antitiroidiene au avantajul ca inhiba functia tiroidiana fara a distruge parenchimul si fara a cauza un hipotiroidism secundar. Ele pot fi utilizate fie ca tratament definitiv fie ca pregatire preoperatorie. Tratamentul iradiant - foloseste administrarea 131I la urmatoarele categorii de pacienti: - cei care au devenit eutiroidieni dupa administrarea antitiroidienelor de sinteza, pentru consolidarea rezultatului - pacienti varstnici, femei dupa menopauza - pacienti cu risc chirurgical inacceptabil - recidiva hipertiroidismului dupa alte tratamente anterioare Acest tratament are ca si particularitati : - este mai eficient si mult mai ieftin decat alte metode - nu s-au semnalat aparitia de leucemii sau alte cancere dupa iradiere - dupa 10 ani incidenta hipotiroidismului este de 100% - nu se va administra radio-iod la copii si femei gravide Tratamentul chirurgical. Are ca si avantaje rezolvarea rapida a bolii si incidenta scazuta a hipotiroidismului. Indicatiile tratamentului chirurgical se refera la urmatoarele categorii de pacienti : - pacienti cu gusa mare si radioiod-captare scazuta - daca exista suspiciunea unei leziuni maligne - copii si femeile gravide - femeile care doresc sa devina gravide la mai putin de un de la tratament - pacienti cu deficite psiho-mentale care nu pot urma timp indelungat o alta forma de tratament Tratamentul chirurgical va fi precedat de o pregatire preoperatorie: - un antitiroidian, deobicei propiltiouracilul - iodura de potasiu sau solutie Lugol - propranolol daca frecventa pulsului > 100/minut Dupa 10-15 zile pacientul trebuie sa devina eutiroidian -; frecventa pulsului in jur de 80/minut, minimum 8 ore de somn, curba ponderala ascendenta Concomitent se administreaza - sedative in doze mari (barbituric + tranchilizant major), reechilibrare hidroelectrolitica, oxigenoterapie, corticoterapie, tratamentul energic al infectiilor asociate. Operatia indicata este tiroidectomia subtotala (Fig.5.). Exista situatii in care un pacient cu hipertiroidism netratat sau tratat incomplet trebuie operat de urgenta pentru o alta afectiune (de ex. apendicita acuta, hernie strangulata, etc). Controlul de urgenta al hipertiroidismului se va face dupa schema de tratament a crizei tireotoxice, intrucat aceasta poate fi declansata de actul anestezico-chirurgical: - blocajul tiroidian prin administrarea de solutie Lugol. In caz de intoleranta gastrica se vor badijona tegumentele cu tinctura de iod, pe suprafata cat mai mare - administrarea de alfa si beta-blocante adrenergice (plegomazin, propranolol) - antitiroidiene de sinteza - sedative in doze mari - reechilibrare hidro-electrolitica, oxigenoterapie, corticoizi, antibiotice Tratamentul oftalmopatiei specifice -; va consta din purtarea de ochelari de culare inchisa sau pansamente protectoare impotriva luminii si prafului iar pentru reducerea edemului retrobulbar se recomanda mentinerea capului in pozitie ridicata, administrarea de diuretice, picaturi oculare cu guanetidina 5% sau metilceluloza 1%, corticoizi in doze mari. Daca boala progreseaza se mai poate utiliza blefarorafia laterala, iradiere retrobulbara sau decompresiunea chirurgicala a orbitei. Pacientul trebuie atentionat asupra posibilitatii evolutiei nefavorabile a oftalmopatiei in ciuda tratamentului corect al hipertiroidismului. GUSA SIMPLA Marirea de volum a tiroidei poate sa apara in mod fiziologic la puberate, in timpul menstruatiei, in cursul sarcinii, fara sa produca semne clinice. Gusa simpla este intalnita cu incidenta maxima in regiunile geografice sarace in iod - regiuni endemice -

25

boala a mai fost numita “distrofie endemica tireopata”. Tablou clinic - este dominat de cresterea in volum a tiroidei. Aceasta poate fi simetrica, cu suprafata neteda in gusile difuze, sau asimetrica, cu suprafata lobulata in gusile multinodulare. Cu timpul apar semnele de compresiune - dispnee, disfagie, jena in circulatia venoasa. Explorari paraclinice T3, T4, T3RU sunt in limite normale. RIC poate fi moderat crescuta iar scintigrafia arata o hipocaptare pe o arie tiroidiana marita. Tratamentul chirurgical - tiroidectomia subtotala, este indicat la cazurile cu prezenta semnelor de compresiune, in gusile voluminoase, suspiciunea de malignitate - descoperirea la palpare a unui nodul dur sau care a crescut rapid - evaluarea “nodulului tiroidian”. TIROIDITELE Sunt afectiuni inflamatorii acute si subacute ale tiroidei. Ele se manifesta de regula prin urmatorul tablou clinic : - hipertrofie tiroidiana difuza, dureroasa - febra si frisoane - adenopatie regionala palpabila - hiperleucocitoza Investigatiile paraclinice evidentiaza o scadere globala a functiei tiroidiene. Tratamentul este medicamentos: antibiotice, antiinflamatoare, corticoizi. In caz de complicatii supurative se indica tratamentul chirurgical -; punctie sau incizie, evacuare, drenaj. Tiroidita Hashimoto Este o afectiune inflamatorie cronica a tiroidei, fiind considerata o boala autoimuna inrudita patogenetic cu boala Graves-Basedow. In serul pacientilor cu tiroidita Hashimoto se pot evidentia nivele ridicate de autoanticorpi antitiroidieni (anti-microzomali si anti-tiroglobulina), sunt prezente IgG care stimuleaza cresterea tiroidiana dar lipsesc IgG care stimuleaza functia tiroidiana. Din punct de vedere morfopatologic parenchimul tiroidian este inlocuit in mare parte printr-un infiltrat limfo-plasmocitar cu zone de fibroza. Tablou clinic - incidenta maxima la femei intre 30-50 de ani - gusa difuza, sub tensiune, dureroasa - lipsesc semnele clinice de hipertiroidism - evolutia naturala a bolii conduce la hipotiroidism Investigatiile paraclinice nu ofera rezultate specifice -; testele functionale tiroidiene evidentiaza hipotiroidismul, explorarile imagistice confirma o gusa cu aspect inomogen scintigrafic si ecografic. Punctiabiopsie cu ac fin poate stabili diagnosticul. Tratament Atunci cand exista suficiente date diagnostice protocolul terapeutic antiinflamator bazat pe corticoterapie poate sa duca la remisiuni ale simptomatologiei dar cu necesitatea unei terapii substitutive. Tratamentul chirurgical este necesar in cazul aparitiei fenomenelor de compresiune dar mai ales in cazul suspiciunii unei leziuni maligne. Acest lucru apare de regula in doua circumstante : suspiciunea unui limfom care nu poate fi exclus doar pe baza punctiei-biopsii cu ac fin ci este necesara o biopsie chirurgicala, si in cazul suspiciunii asocierii unui carcinom diferentiat (care poate sa fie prezent in peste 30% din cazuri, de multe ori multicentric la nivel microscopic). Tot mai multi autori prefera tiroidectomia totala de principiu pentru tiroidita Hashimoto. Tiroidita Riedel Este o afectiune rara de origine necunoscuta -; se mai numeste tiroidita fibroasa invaziva si se manifesta clinic asemanator atat bolii Hashimoto cat si cancerului tiroidian. Morfopatologic exista un proces de fibroza extensiva care intereseaza si structurile anatomice invecinate. In evolutia clinica apar relativ precoce dispneea, disfagia, paralizia corzilor vocale. Nici explorarile imagistice nici punctia-biopsie cu ac fin nu reusesc de-obicei sa stabileasca diagnosticul. In cazul unui diagnostic precoce rezolvarea consta in tiroidectomia totala. Pentru rezolvarea fenomenelor compresive se utilizeaza de-obicei tiroidectomia partiala asociata cu corticoterapie si tratament antifibrotic. CANCERUL TIROIDIAN Tesutul tiroidian normal este format in 99% celule epiteliale cuboidale, aranjate in foliculi, care sintetizeaza tiroxina, si in 1% din celule parafoliculare C care sintetizeaza calcitonina. Aceste celule fac parte din sistemul APUD (Amine Precursor Uptake and Decarboxilation). Cancerul tiroidian provine morfopatologic din : - 80% din foliculii tiroidieni (carcinoame papilare si carcinoame foliculare) - 5% din celulele C parafoliculare (carcinoame medulare) - 10% sunt carcinoame nediferentiate (carcinoame anaplazice) - 5% sunt cancere cu alte origini - limfoame, sarcoame, teratoame, metastaze Carcinomul papilar Este cea mai comuna forma de cancer tiroidian. Este mai frecvent la femei (3:1) intre 30-70 de ani. Este cancerul cel mai frecvent intalnit: - in cazurile cu iradiere prealabila a capului si gatului - la copii - descoperire incidentala la autopsii Morfopatologic sunt obligatorii doua aspecte: prezenta nucleilor clari sau laptosi si prezenta “psamomelor”(sferule calcificate) in tumora sau tesutul peritumoral. In 40% din cazuri apare metaplazia scuamoasa. In 75% din cazuri tumora este multifocala. Formatiunea tumorala creste lent in volum, este nedureroasa, infiltreaza local si da metastaze in ganglionii regionali. In 50% din cazuri metastazele ganglionare sunt prima manifestare a bolii. Supravietuirea postterapeutica este 90% la 5 ani si 80% la 10 ani

26

Carcinomul folicular Este al doilea ca frecventa intre cancerele tiroidiene, incidenta maxima apare la femei (2-3:1) intre 50-60 de ani. Morfopatologic poate avea aspect incapsulat sau invaziv. Neoplasmul poate fi foarte bine diferentiat sau mai putin diferentiat - agresivitatea creste cu scaderea gradului de diferentiere. Este de-obicei unifocal si creste lent, invadand local. Metastazeaza hematogen in oase, plaman, creier. Recurenta locala postterapeutica sau metastazele raman stationare clinic perioade lungi de timp. Prognosticul depinde de aspectul morfopatologic - formele incapsulate au supravietuirea la 5 ani de 80-90%, formele invazive de 30-80%. Carcinomul medular Are originea in celulele parafoliculare C. Apare cu frecventa egala la ambele sexe, intre 50-70 de ani. In 90% din cazuri sunt forme sporadice, 10% au caracter familial. Formele familiale pot apare in copilarie, cele mai multe se incadreaza in sindromul MEN 2 (Multiple Endocrine Neoplasia). Sindrom MEN 2 inseamna asocierea carcinom tiroidian medular + feocromocitom + adenom paratiroidian. Tumora are deobicei aspect nodular, localizata in jumatatea superioara a glandei. In formele sporadice tumora este deobicei solitara pe cand in formele familiale tumora este de-obicei bilaterala sau multicentrica. Microscopic este caracteristica prezenta amiloidului in stroma tumorala. Histochimic - in celulele tumorale se detecteaza calcitonina sau alti hormoni - ACTH, serotonina, somatostatin, prostaglandine. In tesutul glandular netumoral se constata o hiperplazie a celulelor C - aceasta modificare poate fi intalnita la membrii familiei fara manifestari clinice si este considerata ca o stare precursoare a carcinomului medular. Cazurile sporadice si cele familiale au evolutie clinica asemanatoare - cele incadrate in MEN 2 sunt cu mult mai virulente. Supravietuirea globala la 5 ani este 50% Carcinomul anaplazic Reprezinta de cele mai multe ori variante de transformare anaplazica a carcinoamelor foliculare sau parafoliculare. Sunt mai frecvente la femei (4:1) intre 50-80 de ani iar incidenta este mult mai mare in regiunile cu gusa endemica. Tumorile se dezvolta de-obicei pe o gusa preexistenta, sunt de dimensiuni mari si invadeaza rapid regiunile invecinate. Ele au un grad foarte ridicat de malignitate - omoara pacientul in mai putin de un an de la diagnostic. Etiologia cancerului tiroidian Se recunosc o serie de circumstante - iradierea capului si gatului in copilarie pentru timus, amigdale, acnee, iradierea prin accidente nucleare, gusile din regiunile endemice prin deficit de iod (mai ales pentru carcinomul anaplazic si sarcoame), nivelul ridicat de TSH de diverse cauze, transmisia genetica (in carcinomul medular), tiroidita Hashimoto (in limfoame), factorul imunologic (in cancerele asociate bolii Graves-Basedow sau Hashimoto). Tabloul clinic al cancerului tiroidian Cei mai multi noduli tiroidieni sunt asimptomatici, fiind descoperiti de catre pacienti intamplator sau cu ocazia unui examen medical. Modul de prezentare a unui cancer nodular diferentiat poate fi: - ca un nodul solitar intr-o tiroida de aspect normal - ca un nodul mai mare intr-o gusa multinodulara - ca o gusa multinodulara - ca o adenopatie laterocervicala sau supraclaviculara Prezenta in tiroida a unui nodul dur, fixat la musculatura, trahee sau laringe, si acompaniat de raguseala (paralizie recurentiala ipsilaterala), dureri faciale sau auriculare - sunt semne certe de malignitate pana la proba contrarie. In caz de nodul tiroidian solitar, incidenta cancerului este mai mare: - la copii decat la adulti - la femei decat la barbati - la ambele sexe peste 50 de ani ORICE GUSA NODULARA LA UN PACIENT PEDIATRIC TREBUIE TRATATA PRIN TIROIDECTOMIE Ecografia - are valoare diagnostica neglijabila evidentiind o structura cu caracter inomogen - poate ghida biopsia. CT - este importanta mai ales in tumorile cu invazie mediastinala pentru aprecierea topografiei cailor respiratorie si digestiva. Este foarte importanta in urmarirea postoperatorie. Scintigrafia - valoarea diagnostica este discutabila. Scintigrafia secventiala poate descoperi un cancer prin evidentierea discordantei aspectelor in cele doua etape de investigare. Are importanta capitala in monitorizarea postterapeutica a pacientilor. Biopsia chirurgicala - este alternativa preferata punctiei-biopsie cu ac fin intrucat pentru un diagnostic de certitudine e necesar un fragment mai mare de tesut. Punctia-biopsie cu ac fin si examen citologic - rata rezultatelor pozitive depinde esential de experienta citologului. Pentru evidentierea determinarilor secundare: - radiografia pulmonara (pentru metastazele pulmonare) - ecografia abdominala (pentru metastazele hepatice) - scintigrafia osoasa (pentru metastazele osoase) - CT (pentru metastazele cu alte localizari) Etapele obligatorii ale diagnosticului in cancerul tiroidian : - anamneza atenta si examenul local - ecografia regiunii cervicale - testele functionale tiroidiene, inclusiv anticorpii antitiroidieni - examen citologic prin aspiratie cu ac fin Stadializare: stadiul I - localizat strict tiroidian stadiul II - interesarea tiroidei + metastaze ganglionare

27

regionale stadiul III - invazia altor tesuturi ale gatului + / - metastaze ganglionare stadiul IV - prezenta metastazelor la distanta. Cancerul tiroidian anaplazic se considera in stadiul IV indiferent de extensia morfopatologica a leziunii. Tratamentul cancerului tiroidian Pentru carcinomul papilar: tiroidectomia totala si limfadenectomie regionala postoperator, supresia TSH cu L-tiroxina dupa 6 saptamani, investigatie scanner globala pentru depistarea tesutului tiroidian restant doza terapeutica de 131I (150-200 mCi) - iradierea externa va fi utilizata daca tumora invadeaza traheea sau daca evolueaza anaplazic si nu concentreaza suficient iod Pentru carcinomul folicular: - pentru tumorile incapsulate, protocolul terapeutic este identic cu cel pentru carcinomul papilar - pentru formele invazive, se tenteaza tiroidectomia totala, indiferent ca aceasta va fi completa sau nu - postoperator, supresia TSH cu L-tiroxina este obligatorie timp indefinit - administrarea dozelor mari de 131I - iradierea externa daca tiroidectomia a fost incompleta sau tumora nu concentreaza suficient iod Pentru carcinomul medular: - tiroidectomia totala si disectia gatului - supresia TSH si administrarea de 131I nu au indicatie - radio si chimioterapia au rezultate inconstante - cazurile cu sindrom MEN 2 au evolutie foarte grava, de-obicei exploziva - monitorizarea postterapeutica se face prin dozarea calcitoninei Pentru carcinomul anaplazic: - tratamentul este in general paliativ - se incearca extirparea chirurgicala a cat mai mult tesut tumoral - radioterapie externa cervicala, supraclaviculara si mediastinala cu doze mari - traheostomia postoperatorie este cel mai adesea necesara - supresia TSH este necesara - uneori metastazele concentreaza mai mult iod decat tumora primara

Tiroidectomie
Ablatie chirurgicala a unei parti sau a totalitatii glandei tiroide. Indicatii - tiroidectomia este o interventie chirurgicala frecventa, indicata in mai multe boli tiroidiene: hipertiroidie(cresterea patologica a productiei de hormoni tiroidieni), a carei forma cea mai obisnuita este boala lui Basedow, nodul izolat, gusa nodulara (hipertrofie a glandei asociata cu mai multi noduli), cancer tiroidian. Desfasurare - Operatia se desfasoara sub anestezie generala; dupa o incizie orizontala a bazei gatului, chirurgul indeparteaza fie o mica tumora izolata (enucleere), fie jumatate din unul sau din ambii lobi care formeaza glanda (lobectomie zisa partiala sau subtotala), fie un lob intreg (lobectomie), fie chiar glanda intreaga (tiroidectomie totala). Consecinte si complicatii - tiroidectomia este o operatie benigna: dar delicata din punct de vedere tehnic, deoarece ea trebuie sa pastreze nervii recurenti, care au contact cu glanda si sunt responsabili de functionarea vocii, precum si micutele glande paratiroide, lipite de partea posterioara a lobilor tiroidieni, care controleaza metabolismulfosforului si calciului. complicatiile acestei operatii (hemoragii, infectii locale) sunt foarte rare. In caz de ablatie totala, un tratament de substitutie prin hormoni tiroidieni trebuie sa fie urmat tot restul vietii.
VIII. ЛЕЧЕНИЕ И МОНИТОРИНГ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ НОВООБРАЗОВАНИЙ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Больные с злокачественными новообразованиями ЩЖ должны получать лечение и наблюдаться в специализированных онкологических стационарах. Тактика ведения и лечения больных с раком щитовидной железы показана на рисунках 9 и 10: Рисунок 9. СТАДИИ РАКА ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ 1. Опухоль не деформирует щитовидную железу, нет метастазов, нет инвазии в окружающие ткани 2. Опухоль деформирует щитовидную железу, метастазов, инвазии нет. 3. Опухоль прорастает в капсулу щитовидной железы, могут быть метастазы в регионарные лимфатические узлы шеи. 4. Опухоль прорастает в окружающие щитовидную железу ткани, есть метастазы, как в регионарные лимфатические узлы, так и в отдаленные. Через 3 недели после тиреоидэктомии, больным назначают L-тироксин в дозе от 2,2 мг/кг веса людям до 60 лет /150-200 мг/день/ или в дозе 1,5-1,8 мг/кг веса больным в возрасте старше 60 лет. Такие дозы тироксина называются супрессивными(клинический пример 7). Уровень ТТГ должен поддерживаться в пределах от 0,05 до 0,1 мЕд/л. Через 23 недели терапия L-тироксином прерывается и проводится сканирование всего тела с использованием I-131 /доза 5-10 мКю/. В том

28

случае, если обнаруживается функционирующая тиреоидная ткань, назначают 50 мКю 1-131, а если функционирующие метастазы определяются и после этого, то дозу удваивают. Супрессивную терапию левотироксином возобновляют спустя 24 часа. Через неделю после назначения второй дозы 1-131, сканирование всего тела повторяют. На рисунке 11 показана сканограмма больного с метастазами рака щитовидной железы в кости. Если выявляются функционирующие метастазы, то дополнительно назначают 100 мКю 1-131, а затем возобновляют лечение L-тироксином. Рис. 10. ЛЕЧЕНИЕ ХОРОШО ДИФФЕРЕНЦИРОВАННОГО РАКА ЩЖ 1 СТАДИЯ: ОПУХОЛЬ < 1.5 см: Удаление доли ЩЖ, супрессивная терапия ОПУХОЛЬ > 1,5 см: Тироидэктомия, супрессивная терапия, 131- I* 2 СТАДИЯ: Тироидэктомия, супрессивная терапия, 1313 СТАДИЯ: Тироидэктомия, супрессивная терапия, 131-1, химиотерапия 4 СТАДИЯ: См. стадия № 3, химиотерапия ** *В возрасте >45, при инвазии в окружающие ткани **часто не эффективно Больные повторно обследуются спустя 6 месяцев после операции, а затем каждые 6 месяцев в течение нескольких лет. В ходе этих обследований проводится пальпаторное исследование шеи, определяется уровень тиреоглобулина в сыворотке крови. При первичном осмотре спустя 6 месяцев после операции, тем больным, у которых ранее обнаруживались метастазы, вновь проводиться сканирование всего тела с радиоактивным йодом, как описано выше. Тем пациентам, у которых в ходе предыдущего сканирования не обнаруживалось метастазов, повторное сканирование проводиться только через год после операции, за исключением тех, у кого выявлен повышенный уровень тироглобулина. Больные, у которых в ходе повторного сканирования выявляются метастазы, подлежат второму курсу лечения, описанного выше, а за больными, не имеющими метастазов, проводится наблюдение в динамике с регулярными временными интервалами. Сканирование повторяют вновь всем больным независимо от уровня тироглобулина, через 3 года после операции. Рецидив заболевания наиболее вероятен в течение первых 5 лет после операции. Через 5 лет наблюдения, при удовлетворительных характеристиках, может быть снижена доза левотироксина, и уровень ТТГ допускается в пределах от 0,1 до 0,3 мЕд/л. У некоторых пациентов может выявляться повышенный уровень тиреоглобулина при отсутствии видимых функционирующих метастазов. Таким больным не проводят терапию 1-131, а выполняют рентгенологическое сканирование и сканирование костей, в целях выявления тиреоглобулинсекретирующих метастазов. Таким образом, лечение папиллярного и фолликулярного рака щитовидной железы включает в себя предельно тотальную тиреоидэктомию, длительную супрессивную терапию и радиоиодтерапию. 10-летняя выживаемость больных папиллярным раком составляет от 80 до 95 %, больных фолликулярным раком от 80 до 85 %. Лечение анапластического рака в основном является паллиативным, большинство больных с таким диагнозом умирает через 6 месяцев от установления диагноза. Клинический пример 7. Больная М., 67 лет. Обратилась в ЭНЦ РАМН с жалобами на дискомфорт в области шеи. Наследственность не отягощена. При осмотре: шея не изменена. Пальпация: определялось узловое образование в левой доле щитовидной железы, плотное, безболезненное. УЗИ щитовидной железы (рис.а): узловое образование левой доли щитовидной железы размерами 2,5х1,5см, без четкой капсулы, неоднородной структуры, пониженной эхогенности, с единичным кальцинатом Гормональное обследование: ТТГ=2.9м Ед/мл( норма 0.3-4,0 мЕд мл). св.Т4=17,Зпг/мл (норма 11-25пг/мл). св.ТЗ=3,0пг/мл (норма 2,5-5,8пг/мл) Эутиреоз. Произведена пункционная биопсия левой доли щитовидной железы. Цитологическое исследование: папиллярная аденокарцинома щитовидной железы. Операция: больной была выполнена предельно субтотальная резекция щитовидной железы. Гистологическое исследование: папиллярная аденокарцинома левой доли щитовидной железы (рис. б). Ткань опухоли подверглась иммуногисто-химическому исследованию: при помощи стандартной методики определялась иммунореактивность р53, в результате чего было получено региональное ядерное окрашивание, которое свидетельствует о позитивном результате и может свидетельствовать о быстром развитии метастатической болезни в послеоперационном периоде. Находилась на учете в онкологическом диспасере. Получала супрессивную терапию препаратами тиреоидных гормонов (Lтироксин 150 мкг в день) под контролем уровня ТТГ. От радиойодтерапии отказалась. Погибла от метастатической болезни через 5 лет после операции. РАК ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ У БЕРЕМЕННЫХ При раке щитовидной железы вопрос планирования и сохранения беременности приобретает особое значение, так как подавляющее число больных с тиреоидными новообразованиями — это женщины в возрасте до 25 лет, и данный вопрос должен решаться индивидуально. Разрешить наступление и сохранение беременности можно у больных, радикально оперированным по поводу дифференцированных карцином щитовидной железы (прежде всего - папил-лярный рак) при длительности послеоперационного периода более года, при отсутствии рецидивов заболевания и не менее, чем год спустя после облучения йодом - 131 в дозах до 250 мКюри. При недифференцированных карциномах наступление беременности и ее пролонгирование абсолютно противопоказано.

29

МЕДУЛЛЯРНЫЙ РАК ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Одним из редко встречающихся типов эпителиальных опухолей является медуллярный рак щитовидной железы. На его долю приходится менее 10% всей опухолевой патологии щитовидной железы. Чаще всего медуллярный рак выявляется в пятой или шестой декаде жизни и представляет собой злокачественную опухоль из С-клеток. Существует два клинических типа этого рака: спорадическая форма, которая является наиболее частой, и семейная форма — этот рак как правило билатеральный, мультицентричный и входит в состав синдрома множественных эндокринных неоплазий 2 типа (МЭН 2А или 2Б), либо является семейным не МЭН медуллярным раком щитовидной железы таблица 10). Таблица 10. СИНДРОМ МНОЖЕСТВЕННОЙ ЭНДОКРИННОЙ НЕОПЛАЗИИ И СЕМЕЙНЫЙ (не МЭН) МЕДУЛЛЯРНЫЙ РАК ЩЖ ОПУХОЛЬ Медуллярный рак Феохромоцитома Патология Паращитовидных желез Специфический фенотип МЭН2А Билатеральный + Гиперплазия МЭН2В Билатеральный + редко + СМР Билатеральный нет -

При проведении электронной микроскопии ткани медуллярного рака, в ней обнаруживают нейросекреторные гранулы, содержащие различные нейропептиды, включая кальцитонин, соматостатин и карциноэмбриональный антиген. Хорошо дифференцированные опухоли продуцируют больше кальцитонина, чем прочих нейропептидов. Концентрация кальцитонина в этом виде рака в 1000 раз выше, чем в нормальной ткани щитовидной железы. Характерным гистологическим признаком является накопление амилоида в строме опухоли. Методом выбора для лечения медуллярного рака является хирургический. Больным выполняется тотальная тиреоидэктомия с удалением всех шейных лимфатических узлов. Затем проводится лучевая терапия, а при необходимости и химиотерапия. Поскольку рост медуллярного рака опухоли не зависит от ТТГ, то проводят заместительную терапию гормонами щитовидной железы в дозировке, необходимой для достижения эутироидного состояния. При С-клеточном раке щитовидной железы уровень кальцитонина в крови служит чувствительным маркером опухолевого роста и течения послеоперационного периода. Для того, чтобы исключить сомнительные результаты при определении кальцитонина, проводят стимуляцию пентагастрином. Явный подъем уровня кальцитонина через несколько минут после инъекции 0,5 мкг пентагастрина на 1 кг веса, наблюдается только при наличии С-клеточного рака. Прогноз выживаемости - хуже для спорадического медуллярного рака и для рака, входящего в МЭН 2Б и во многом зависит от стадии опухоли и возраста пациента. Средний уровень выживаемости в течение 5 лет составляет при медуллярном раке 70%.

ОПИСАНИЕ ИЗОБРЕТЕНИЯ Изобретение относится к медицине, в частности к хирургии, и касается комплексной реабилитации больных после операции на щитовидной железе. Известен способ реабилитации больных после операции на щитовидной железе [1], заключающийся в том, что с целью быстрого восстановления психосоматического состояния больных и предупреждения дальнейшего развития функциональных нарушений в области иннервации щитовидной железы проводят воздействие мануальной терапией методом дозированной изометрической нагрузки на болезненные напряженные мышцы в шейно-грудном отделе позвоночника в течение 20-25 мин через день, на курс лечения 5-7 процедур. Недостатком данного способа является низкая его эффективность. Наиболее близким по положительному эффекту является способ реабилитации больных после операции на щитовидной железе, заключающийся в назначении ацетилсалициловой кислоты в дозе 0,5 г 3 раза в день через 1-2 дня после операции в течение недели [2]. Однако данный способ является недостаточно эффективным, так как имеется опасность повышенной кровоточивости вследствие побочного действия ацетилсалициловой кислоты, отсутствием стимуляции активности щитовидной железы, что не способствует профилактике послеоперационного гипотиреоза. Новая техническая задача - повышение эффективности способа за счет снижения числа 30

послеоперационных осложнений. Поставленную техническую задачу решают новым способом реабилитации больных после операции на щитовидной железе, путем назначения противовоспалительных препаратов, причем со вторых суток после операции в течение двух недель назначают прием нимесулида по 100 мг дважды в день, а на 7-10 сутки после операции назначают микроволновую терапию на область щитовидной железы мощностью 2,5 Вт продолжительностью 5 минут в слаботепловом режиме, причем после гемитироидэктомии физиотерапию назначают на 7-е сутки, после резекции перешейка на 8-й день, после субтотальной резекции на 9-й день, после тотальной тироидэктомии на 10-й день. Новым в способе является то, что со вторых суток после операции назначают прием нимесулида по 100 мг дважды в день в течение двух недель, а на 7-10 сутки после операции назначают микроволновую терапию на область щитовидной железы мощностью 2,5 Вт продолжительностью 5 минут в слаботепловом режиме, причем после гемитироидэктомии физиотерапия назначают на 7-е сутки, после резекции перешейка на 8-й день, после субтотальной резекции на 9-й день, после тотальной тироидэктомии на 10й день. Способ осуществляют следующим образом. В послеоперационном периоде назначают нестероидный противовоспалительный препарат нимесулид (3) по 100 мг 2 раза в день - селективный ингибитор циклооксигеназы-2, угнетающий синтез простагландинов, на 2-е сутки после операции в течение 2 недель, на 7-10 сутки после операции на область щитовидной железы применяют микроволновую терапию в режиме по 2,5 Вт продолжительностью по 5 мин, количеством 5-7 сеансов в слаботепловом режиме (сантиметровые волны), причем после гемитироидэктомии физиотерапию назначают на 7-е сутки, после резекции перешейка на 8-й день, после субтотальной резекции на 9-й день, после тотальной тироидэктомии на 10й день. Предлагаемый режим подобран на основании анализа результатов клинических наблюдений за данной категорией больных. Микроволновая терапия обладает противовоспалительными свойствами, улучшает микроциркуляцию, местный иммунный ответ, стимулирует выработку тироидных гормонов. Доза противовоспалительного препарата нимесулида 200 мкг в сутки является адекватной для ингибирования медиаторов воспаления в области операционной травмы и не дает побочных, токсических, ульцерогенных эффектов. Благодаря уменьшению послеоперационного отека снижается повреждение возвратных нервов и нарушение голоса в послеоперационном периоде, часто развивающееся при традиционном ведении таких больных после операции. Режим физиотерапевтического воздействия определяется объемом оперативного лечения: после гемитироидэктомии физиотерапия назначается на 7-е сутки, после резекции першейка - на 8-й день, после субтотальной резекции - на 9-й день, после тотальной тироидэктомии - на 10-й день. При большем объеме операции более выражены явления отека, назначение микроволновой терапии в более ранние сроки усиливает экссудативный компонент воспаления. Сроки назначения лечения обусловлены также особенностью длительности периода полувыведения тироидных гормонов, выброс которых происходит в ответ на операционную травму и к 7-10 дню имеется риск развития послеоперационного гипотиреоза. Физиолечение усиливает секрецию тироидных гормонов и компенсирует гипотиреоз, что позволяет уменьшить дозу заместительного гормонального лечения или не применять его вообще. 31

Конкретные примеры выполнения способа: Пример 1. Больная Л., 31 год. Наблюдалась с полинодозным зобом (коллоидные кисты обеих долей) с 15 лет. Получала тиреоидные гормоны (тироксин 100 мкг) без заметной динамики. По УЗИ - объем щитовидной железы 12,2 см 3. В правой доле 2 узла - 13×11 мм и 17×8 мм, узлы анэхогенные с дорсальным усилением эхосигнала (кисты). Цитологическое исследование: пролиферация клеток кубического эпителия без атипии, сидерофаги, макрофаги, базофильное межуточное вещество. ТТГ - 0,1 микроМЕ/мл. РНС: диффузно неравномерно снижено в области нижнего полюса правой доли 1 см холодный узел, в центре 1 см - горячий узел. Диагноз: Узловой коллоидный пролиферирующий зоб. Узлы правой доли щитовидной железы. Эутиреоз. 25.12.03 выполнена гемитироидэктомия справа. На 2-й день после операции назначен нимесулид 100 мг 2 раза в день, температура тела к концу второго дня нормализовалась и сохранялась нормальной в последующие дни. Боли купировались к концу 3-го дня. Швы сняты на 4 сутки. На 7-е сутки назначен курс микроволновой терапии 2,5 Вт по 5 мин, сантиметровые волны, в течение 7 дней. Лабораторные данные - без изменений. На 12 сутки при осмотре область щитовидной железы безболезненная, фонация не нарушена, послеоперационный рубец мягкий, безболезненный, подвижный, инфильтрации подлежащих тканей в области операционного вмешательства нет. Левая доля мягкоэластическая, однородная. Клинически признаков послеоперационного гипотиреоза нет. При проведении лазерной доплеровской флоуметрии произошло восстановление микроциркуляции в области удаленной доли щитовидной железы. Пример 2. Больной Н., 42 года. Впервые выявлен узловой зоб. На УЗИ - объем щитовидной железы 17 см3 гипоэхогенные образования в обеих долях щитовидной железы размером от 7 до 21 мм. Гистологическое заключение: выраженная пролиферация клеток кубического эпителия. ТТГ - 0,5 микроМЕ/мл. Диагноз: Полинодозный пролиферирующий зоб. Эутиреоз. Проведена операция 22.01.04 - субтотальная резекция щитовидной железы. На 2-й день после операции назначен нимесулид 100 мг 2 раза в день, температура тела на 1-й день 37,5, на третьи сутки температура тела дня нормализовалась и сохранялась нормальной в последующие дни. Боли купировались к 4-му дню. Швы сняты на 6 сутки. На 9-е сутки назначен курс микроволновой терапии 2,5 Вт по 5 мин, сантиметровые волны, в течение 7 дней. Лабораторные данные - без изменений. Через 2 недели после операции при осмотре область щитовидной железы умеренно болезненная, фонация не нарушена, послеоперационный рубец мягкий, безболезненный, подвижный, инфильтрация подлежащих тканей в области операционного вмешательства незначительная. Часть правой доли мягкоэластическая, однородная. Клинически послеоперационный гипотиреоз, назначены малые дозы тироксина (25 мкг в сут). При 32

проведении лазерной доплеровской флоуметрии констатировано восстановление микроциркуляции в области удаленной части щитовидной железы. Важность проблемы реабилитации больных после операции на щитовидной железе заключается в развитии таких послеоперационных осложнений, как снижение функции щитовидной железы, обусловленное ее резекцией, жалобами на повышенную раздражительность, общую слабость, утомляемость, головокружение, головную боль, скованность движений в шейном отделе позвоночника, плохой сон, сердцебиение, потливость, онемение в руках, снижение трудоспособности, нарушением голоса вследствие повреждения возвратных нервов вследствие воспаления. Ряд осложнений обусловлена самим хирургическим вмешательством и они локально ограничены зоной вмешательства: это ощущение давления в области операционного шва, затруднение при глотании, боль при движении в шейном отделе позвоночника. Нарушения метаболизма, возникающие вследствие изменения уровня тиреоидных гормонов, приводят к нарушению морфологического и функционального состояния миокарда, нарушению активности экстракардиальной регуляции, что формирует жалобы со стороны сердечно-сосудистой системы. Данная схема применена у 61 больного с узловыми образованиями щитовидной железы. Женщин было 54 (88,5%), мужчин - 7 (11,5%). Возраст пациентов от 26 до 75 лет, средний возраст пациентов 56,4±5,3 года. Резекция доли выполнена у 12 (19,7%) пациентов, доли и перешейка - у 34 (55,7%), субтотальная тироидэктомия - у 8 (13,1%), тотальная тироидэктомия - у 7 (11,5%). В результате проведенных реабилитационных мероприятий было достигнуто улучшение субъективных ощущений (боль при глотании, слабость, недомогание). При объективном обследовании со стороны послеоперационной раны отмечалось уменьшение отека, рана заживала первичным натяжением, с формированием нежного косметического рубца. Субфебрильная температура сохранялась на протяжении не более 2-х дней, боль со стороны раны исчезала на 3-4 сутки. Сократились сроки временной утраты трудоспособности до 16±2 суток (в группе с традиционным ведением послеоперационного периода 21±3). Таким образом, применение предлагаемого способа, включающего прием нестероидного противовоспалительного препарата нимесулида в сочетании с физиотерапией (микроволновых токов), позволяет уменьшить местно-воспалительные явления со стороны раны, улучшить социальную адаптацию пациентов. Источники информации 1. Патент №95111455. Способ реабилитации больных после операции на щитовидной железе мануальной терапией (аналог). 2. Брейдо И.С. Хирургическое лечение заболеваний щитовидной железы. - СПб.: Гиппократ, 1998, с.196 (прототип).

ФОРМУЛА ИЗОБРЕТЕНИЯ

33

Способ реабилитации больных после операции на щитовидной железе путем назначения противовоспалительных препаратов, отличающийся тем, что со вторых суток после операции в течение двух недель назначают прием нимесулида по 100 мг дважды в день, а с 7-10 суток после операции назначают 5-7 сеансов микроволновой терапии на область щитовидной железы мощностью 2,5 Вт продолжительностью 5 минут в слаботепловом режиме, причем, после гемитироидэктомии физиотерапию назначают с 7-го дня, после резекции перешейка - с 8-го дня, после субтотальной резекции - с 9-го дня, после тотальной тироидэктомии - с 10-го дня.

EUTHYROX 100, tablete
Substanta Producator: Merck KGaA - Germania activa: Levothyroxinum

Compozitie: Substanta activa: 1 tableta contine 100 mg levotiroxina sodica. Excipienti: Monohidrat de lactoza, amidon de porumb, gelatina, croscarmeloza sodica, stearat de magneziu. Indicatii: Tratamentul gusei (gusa eutiroidiana), profilaxia recidivei gusei dupa tiroidectomie, tratamentul hipotiroidiei, terapie simultana in caz de tratament al hipertiroidiei cu antitiroidiene de sinteza dupa obtinerea starii de eutiroidie, tratamentul dupa tiroidectomia totala pentru adenocardoom, test de supresie tiroidiana. Contraindicatii: Contraindicatiile sunt reprezentate de afectiuni sau situatii in care medicamentul respectiv nu poate fi administrat sau poate fi indicat de medic numai dupa un control foarte amanuntit. Pentru ca medicamentul respectiv sa poata fi luat in conditii sigure, trebuie sa informat medicul dvs. despre boli avute in trecut, despre afectiuni prezente sau despre alte tratamente pe care le urmati in prezent, despre conditiile si modul dumneavoastra de viata atat in trecut cat si in prezent. Reactii adverse: In tratamentul cu Euthyrox 100 condus medical, in general nu apar efecte secundare. Daca se depasesc limitele de toleranta individuale pentru levotiroxina sau se supradozeaza, in special daca se cresc prea repede dozele la inceputul tratamentului, pot apare fenomene de hipertiroidie ca tremor al degetelor, palpitatii, tulburari ale ritmului cardiac, transpiratii profuze, diaree, scadere in greutate, nervozitate. In cazul in care observati aparitia altor manifestari care nu sunt mentionate in acest prospect adresati-va imediat medicului dvs. sau farmacistului. Mod de administrare: Datele urmatoare sunt valabile in cazul in care medicul nu va indica altfel Euthyrox 100. Va rugam sa respectati indicatia medicului, pentru ca medicamentul prescris sa actioneze corect. Doza individuala zilnica trebuie stabilita prin investigatii clinice si de laborator. Este indicat, ca la pacientii mai in varsta, la pacientii cu afectiuni coronariene cat si la cei cu hipotiroidie severa sau veche, tratamentul cu hormoni tiroidieni sa se inceapa cu multa prudenta, astfel incat doza de inceput sa fie mica. Dozele se vor creste incet, la intervale de timp mai mari si numai sub controlul frecvent al valorilor serice ale hormonilor tiroidieni. S-a demonstrat, de asemenea, ca in gusile multinodulare mari si greutate corporala mica sunt suficiente doze mici de levotiroxina.

Indicatie Doza Dozarecomandata(microg/zi) terapeutica zilnica(tablete) Gusa (Gusa eutiroidiana) Adulti Adolescenti Profilaxia recidivelor dupa tiroidectomie Hipotiroidie Adulti Tratament de

Euthyrox Numarul de 100 administrari (doza)

75-200 50-150

3/4-2 1/2-11/2

75-200 microg 50-150 microg 75-200 microg

1 data/zi 1 data/zi

75-200

3/4-2

1 data/zi

25-100

1/4-1/2

25-50

1 data/zi 34

debut (dozele se vor creste treptat, la intervale de 2-4 saptamani cu 25 - 50 microg) Tratament de intretinere Hipotiroidie Copii Tratament de debut Tratament de intretinere Terapie de asociere cu antitiroidiene de sinteza Tiroidectomie totala Scintigrama de supresie tiroidiana

microg

125-250

11/4-21/2

125-250 microg

1 data/zi

12,5-50 100-150

1/4-1/2 1-11/2

25-50 microg

1 data/zi 1 data/zi

50-100

1/2-1

50-100 microg 150-300 microg 200 microg

1 data/zi

150-300 200

11/2-3 2

1 data/zi 1 data/zi

Precautii: Se va evita chiar si o hipertiroidie usoara indusa prin tratamentul cu Exrthyrox, in special la pacientii cu insuficienta coronariana, insuficienta cardiaca si in tulburarile de conducere cu ritm rapid. In cazul in care hipotiroidia se datoreaza unei disfunctii hipofizare, trebuie determinat daca exista in acelasi timp si o insuficienta corticosuprarenaliana. Daca este cazul, inaintea introducerii tratamentului cu levotiroxina, trebuie tratata insuficienta corticosuprarenaliana. Sarcina si alaptarea: In timpul sarcinei si a perioadei de lactatie este importanta administrarea cu consecventa a hormonilor tiroidieni. In timpul graviditatii nu este insa indicata asocierea hormonilor tiroidieni cu antitiroidiene de sinteza in tratamentul hipertiroidiei, deoarece asocierea de levotiroxina poate face necesara cresterea dozei de antitiroidiene de sinteza. Fata de levotiroxina, antitiroidienele de sinteza trec prin placenta la fat sipot provoca acestuia o hipofunctie tiroidiana. Forma de prezentare: Tablete (rotunde cu sant pentru ruperea tabletei in forma de cruce sicu imprimarea EM 100). Cutii cu 50 de tablete, 100 de tablete.

Novothyral® - comprimate, fiole
prospect
Prospectele sunt informative. Nu comercializam decat produse naturiste! Indicatii terapeutice : Gusa eutiroidiana, profilaxia recidivelor dupa tiroidectomie, hipotiroidie(de orice cauza), adenocarcinomul tiroidian dupa tiroidectomie totala. Compozitie: 1 tableta contine 100µg levotiroxina sodica, 20µg liotironina sodica, celuloza, amidon de porumb, acid citric, talc,hidrogenfosfat de sodium. Contraindicatii Hipertiroidie . Utilizarea in timpul sarcinii si a perioadei de lactatie :

35

Este indicata continuarea cu consecventa in timpul sarcinei si a lactatiei , a tratamentului cu hormon tiroidieni. Este insa recomandat , ca in aceasta perioada sa nu se asocieze Novothyral cu antitiroidiene de sintez, deoarece administrarea de hormoni tiroidieni ar putea face necesara cresterea dozei de antitiroidiena de sinteza. Spre deosebire de hormonii tiroidieni, antitiroidienele de sinteza trec prin bariera placentara si pot induce hipotiroidie la fat. Efecte secundare: In caz de administrare corecta, nu apar efecte nedorite. In caz ca nu se suporta doza(in cazuri individuale), s-a prescris o doza prea mare sau s-a crescut prea repede doza la inceputul tratamentului, vor aparea urmatoarele manifestari specifice hipertiroidiei:tahicardie , tulburari de ritm, tremuraturi ale degetelor, neliniste interioara, insomnii, transpiratii profuse, scadere ponderala, diaree . In acest caz, se va scade doza sau se va intrerupe tratamentul pentru cateva zile in functie de indicatiile medicului. In momentul in care au disparut efectele nedorite, tratamentul poate fi reluat, insa cu un dozaj corespunzator. Nota: Este necesara evitarea chiar si a unei hipertiroidii usoare, induse prin tratamentul cu Novothyral, mai ales in insuficientele coronariene sau tulburarile de conducere cu ritm rapid. In caz ca hipotiroidia se datoreaza unei disfunctii hipofizare , trebuie stabilit daca exista in acelasi timp si o insuficienta corticosuprarenaliana,(in caz ca exista o insuficienta corticosuprarenaliana, se va trata intai acesta si dupa aceea se va incepe tratamentul cu hormoni tiroidieni). Iteractiuni : Novothyral-ul potenteaza actiunea medicamnetelor anticoagulante(derivati cumarinici) si scade actiunea antidiabeticelor. In timpul tratamentului cu Novothyral si aceste medicamente, se vor determina intai glicemia si timpii de coagulare si in functie de acestia se va stabili doza fiecaruia in parte. In caz de administrare simultana de Colestiramina si Novothyral trebuie ca intre cele doua administrari sa se pastreze un interval de 4-5 ore, deoarece Colestiramina inhiba absorbtia Novothyralului. Administrarea i.v. rapida de fenitoina, poate conduce la cresterea nivelului plasmatic de levotiroxina libera cat si de liotiroxina libera cat si de liotironina, ceea ce poate favoriza(in anumite cazuri), aparitia tulburarilor de ritm. Administrarea concomitenta de salicilati, dicumarol, doze mari de furosemid(250mg), clofibrat si altele pot determina desfacerea levotiroxinei de proteina transportatoare. Mod de administrare : 1 tableta de Novothyral contine 100µg levotiroxina sodica si 20µg liotironina sodica. Doza individuala zilnica, trebuie stabilita prin investigatii clinice si de laborator. Este indicat ca , la pacientii mai in varsta, la pacientii cu afectiuni coronariene cat si la cei cu hipotiroidie grava sau veche, tratamentul cu hormoni tiroidieni sa se inceapa cu multa prudenta, astfel incat doza de la inceput sa fie mica, iar cresterea dozei sa se faca la intervale de timp mari, sub controale hormonale serice frecvente. In gusile multinodulare mari si greutatea corporala mica, sunt deasemenea suficiente doze mai mici. In caz ca nu se indica altceva, datele urmatoare pot folosi ca linii directoare: Doza zilnica Novothyral Tablete Gusa eutiroidiana Adulti 1/2-1 (-11 ½) tineri 1/2-3-4 (-1) profilaxia recidivelor dupa tiroidectomie 1/21 hipotiroidie adulti doza initiala 1/2 doza de intretinere 1/2 1(-2) Dupatiroidectomie totala 1-2(-3) Modul si durata utilizarii: Priza unica, dimineata pe stomacul gol, cu cel putin ½ de ora inainte de micul dejun; tabletele se vor lua nemestecate, cu putin lichid. Durata utilizarii : In general, se va lua toata viata in hipotiroidie, cat si dupa tiroidectomia totala in caz de adenocarcinom tiroidian; in

36

tratamentul gusei eutiroidiene si profilaxia recidivelor se va lua de la luni sde zile pana la toata viata. Durata tratamentului va fi stabilita de catre medic . A nu se utiliza preparatul dupa data de expirare. A nu se pastra la indemana copiilor. Merck KGaA, Darmstadt Mod de prezentare: Cutii a 50 si 100 tablete Novothyral. Confectii pentru clinica. Informatii utile pentru pacienti: Ce este Novothyral-ul? Novothyral-ul contine hormoni tiroidieni a caror actiune este identica cu a hormonilor tiroidieni naturali. Ce face Novothyral-ul? Usureaza munca tiroidei.Novothyral-ul acopera necesarul hormonal al organismului. Organismul stie cat hormon tiroidian are nevoie si prin aceasta tiroida produce mai putin. Astfel munca tiroidei este usurata. Cum actioneaza Novothyral-ul? Efectul Novothyral- ului se face simtit dupa sapatamani sau luni de zile. Novothyral-ul este un medicament eficace. Regleaza disfunctia tiroidiana. Care sunt efectele secundare? Efectele secundare si efectele nedorite pot apare pe o periaoada scurta la inceputul tratamentului(modificarea propriei secretii corporale sau in caz de supradozaj. In cazuri foarte rare acestea pot fi de natura primara. Dispar de la sine dupa incheierea perioadei de acomodare(cateva zile)sau dupa reducerea dozei de catre medic . Se va stabili de catre medic daca trebuie luata o masura in acest sens. Incetarea administrarii medicamentului se va face numai sub indicatie medicala. Ce trebuie sa mai cunoasteti: Pentru a avea success in tratament , trebuie ca Novothyral-ul sa fie luat cu regularitate. Pentru a atinge efectul dorit, trebuie sa luati doza prescrisa de catre medic (in majoriatea cazurilor 1 tableta pe zi), dimineata inainte de micul dejun. Medicul va va prescrie eventual, ca la inceputul tratamentului sa luati o doza mai mica. Acest fapt va va usura perioada de acomodare a organismului dvs. la asigurarea necesarului cu hormoni tiroidieni prin tabletele de Novothyral. Sarcina si perioada de alaptare : Este foarte important in timpul sarcinei si a perioadei de alaptare , pentru mama si copil, ca administrarea de hormoni tiroidieni sa se faca in mod consecvent. Nu se va intrerupe administrarea tabletelor in caz de aparitie a unei sarcini. In multe cazuri este chiar necesara marirea dozei si administrarea de iod. Anticonceptionalele : Tabletele de Novothyral nu vor influenta negativ eficacitatea anticonceptionalelor. In anumite situatii poate fi nevoie insa de marirea dozei de Novothyral. Bolile tiroidei Gusa tiroidiana Este una din bolile tiroidiene cele mai frecvente. Scopul tratamentului este de a opri marirea tiroidei si pe cat posibil reducerea in volum a acesteia. Modul cel mai natural de tratament este administrarea de tablete cu hormoni tiroidieni. Astfel se acopera necesarul hormonal, glanda tiroida lucreaza mai putin, iar gusa se reduce. Tratamentul trebuie urmat luni pana la ani. Hipotiroida In caz de hipotiroidie(functionare insuficienta a tiroidei), nu se formeaza suficienti hormoni tiroidieni. Tabletele de hormoni tiroidieni vor inlocui secretia deficitara. Doza necesara este diferita de la individ la individ si se va prescrie in functie de necesitati. Avand in vedere ca hipotiroidia nu se vindeca, administrarea tabletelor de hormoni tiroidieni va fi necesara in majoritatea cazurior, pentru toata viata. Posttiroidectomie Dupa tiroidectomie trebuie ca pacientul sa se prezinte regulat la controalele medicale. Administrandu-se tablete de hormoni tiroidieni se va evita refacerea unei alte guse sau reaparitia hipotiroidei.

37

Semnele si simptomele hipotiroidiei variaza foarte mult, in functie de severitatea deficitului hormonal. La adulti, aceasta afectiune apare gradat, pe parcursul mai multor luni sau ani, simptomele (astenie, bradicardie, constipatie, crestere in greutate, sensibilitate la frig, piele uscata, raguseala, hipercolesterolemie, dereglari de ciclu etc.), devenind din ce in ce mai evidente, pe masura ce activitatea metabolica a organismului incetineste. Adeseori, primele simptome sunt o oboseala constanta, crampe musculare si senzatie permanenta de frig, atunci cand temperatura este rece sau moderata, constipatie, uscarea tegumentelor, raguseala si crestere in greutate. Tratamentul uzual pentru cazurile in care glanda tiroida nu reuseste sa produca si sa elibereze cantitati adecvate de tiroxina consta in administrarea hormonului tiroidian sintetic levotiroxina (Levothroid, Levoxyl), medicament oral, care restaureaza cantitatile adecvate de hormoni endogeni. Dupa inceperea tratamentului, simptome de genul asteniei ar trebui in mod normal sa cedeze, desi este posibil ca nu toate simptomele sa se amelioreze timp de mai multe luni. In mod gradat, medicamentele pot scadea nivelul de colesterol si pot face sa retrocedeze orice crestere in greutate, determinata de boala. Tratamentul hormonal de substitutie este de obicei instituit pe tot parcursul vietii si poate fi urmat de teste periodice de sange, deoarece necesarul organismului in hormoni tiroidieni se poate usor modifica pe parcursul timpului. Cred ca nu este lipsit de importanta sa stiti ca, in cazul hipotiroidiei, analiza sangelui pune in evidenta o scadere a globulelor albe si rosii, a hemoglobinei, a iodului, legat de proteine, o crestere a euzinofilelor, limfocitelor, VSH-ului, colesterolului si trigliceridelor. Enzimele serice (creatin-fosfokinaza, lactat dehidrogenaza, transaminaza glutamat oxalacetica - TGO) prezinta o activitate crescuta, albuminele din ser au valori ridicate, in timp ce globulinele au valori scazute. In urina se constata o scadere a concentratiei de substante azotate (uree, creatinina, acid uric) si hormoni cetosteroizi, dar o crestere considerabila a iodului eliminat. Tratamentul naturist complementar al hipotiroidiei poate veni in ajutorul persoanelor care dezvolta aceasta afectiune, prin urmatoarele remedii: * Laminare - alge brune din speciile Laminaria flexicaulis si Laminaria cloustoni, bogate in iod, saruri minerale (sodiu, potasiu, calciu, siliciu, magneziu), vitaminele A, B, C, D, E, clorofila, cu proprietati tonifiante stimulante ale glandelor endocrine, folosite in astenie, surmenaj, tulburari endocrine, hipotiroidie, mixedem, obezitate, hipercolesterolemie, arterioscleroza etc. Se administreaza sub forma de decoct sau capsule de 0,50 g, pana la 5 g pe zi, in timpul meselor. Se asociaza foarte bine cu Fucus vesiculosus (o alta alga bruna), remediu analog tiroidinei, insa mult mai inofensiv, care se administreaza la fel ca Laminaria. In forma externa, aceste alge se pot utiliza sub forma de cataplasma emolienta, direct pe zona tiroidiana. * Uleiuri esentiale de levantica si rozmarin - au proprietati similare hormonilor si completeaza efectele algelor, utilizate pe cale externa. Datorita puterii de penetratie prin peretii tegumentari, joaca un rol de suport pentru principiile terapeutice ale algelor. Se utilizeaza atat in forma externa, prin aplicare de cataplasme (in combinatie cu algele brune), cat si in forma interna - 3,4 picaturi din fiecare dizolvate in putina apa calda, miere sau ulei neutru, cu 20-30 minute inaintea meselor principale. Acest remediu combate anumite tulburari specifice hipotiroidiei, cum sunt neurastenia, disfunctiile renale sau tulburarile de apetit. * Polen si pastura - aceste produse apicole sunt bogate in iod, tirozina si metionina, triada care controleaza buna functionare a glandei tiroide. Tirozina este aminoacidul utilizat de glanda tiroida pentru biosinteza hormonilor specifici ce guverneaza importante functii metabolice. Tirozina este si precursorul a doi importanti neuromediatori - dopamina si noradrenalina, a caror absenta sta la baza instalarii fenomenului de depresie. Se administreaza 1-2 linguri de polen macinat, la care se adauga o lingurita de pastura, zilnic, in cure de 4-6 saptamani, cu 2 saptamani pauza intre ele. * Gentiana - puternic stimulant metabolic care favorizeaza secretia normala de hormoni tiroidieni si actioneaza ca reechilibrant psiho-emotional pentru formele de hipotiroidism sever asociat cu mixedem. Se administreaza sub forma de tinctura - 3x20 picaturi diluate in 100 ml apa, zilnic, inainte de mese, in cure de 3 luni, cu 15-30 zile pauza intre ele. Se mai pot utiliza remedii precum decoctul de ghimpe, infuzia de drobita (Genista tinctoria) sau extractele din frunze de nuc, foarte bogate in iod. Sa auzim numai de bine!

HIPOTIROIDIA
Hipotiroidia este un sindrom clinic provocat de o disfunctie a glandei tiroide, manifestata prin scaderea concentratiei de hormoni tiroidieni secretati (T4 sau tiroxina si T3 sau triiodotironina). Scaderea secretiei de hormoni tiroidieni va determina incetinirea schimburilor metabolice si a numeroase procese din organism, intrucat sunt implicati in activitatea sistemul cardio-vascular, respirator, digestiv, nervos si consumului energetic din organism. Dupa nastere si in perioada copilariei, hormonii tiroidieni contribuie la dezvoltarea creierului si cresterea corpului, echilibru functiilor tiroidiene fiind imperativ pentru dezvoltarea armonioasa a copilului. Ca tablou clinic, aceast deficit endocrin va provoca bolnavului o sensibilitate crescuta la temperaturi joase chiar intoleranta la frig, stare de epuizare fizica permanenta, somnolenta,

38

diminuarea functiilor cognitive (atentie, memorie, concentrare), cresterea in greutate, edeme. Pielea devine uscata, rece, se descuameaza. Parul si unghiile devin fragile, se poate instala calvitia. Pofta de mancare scade, se poate instala constipatia. La nivel cardiac exista riscul aparitiei unor tulburari de ritm cardiac. Organismul feminin este puternic afectat, instalandu-se tulburari de menstruatie, disfunctii sexuale, sterilitatea. Hipotiroidia creste la femeile gravide riscul de avort spotan. Din punct de vedere psiho-afectiv, bolnavul de hipotiroidie este caracterizat de tulburari afective, absenteism, indiferenta, vorbire lenta si in unele cazuri balbism. Una dintre principalele cauze ale hipotiroidiei a fost deficitul de iod din alimentatie, intruca glanda tiroida are nevoie de acest oligoelement mineral pentru a sintetiza hormonii tiroidieni. De cand a fost introdusa in alimentatie sarea iodata in tarile industrializate numarul bolnavilor de hipotiroidie s-a diminuat considerabil. Boala Hashimoto sau tiroidita autoimuna este o alta cauza frecventa a dezechilibrarii activitatii tiroidiene. Riscul de imbolnavire creste daca exista in istoricul medical al familiei rude apropiate bolnave de hipotiroidie sau de o afectiune autoimuna. Diabetul zaharat creste de asemenea riscul de aparitie al hipotiroidiei, in special in timpul sarcinii sau post-partum (hipotiroidia creste la randul ei riscul de aparitie al diabetului zaharat prin dereglarea activitatii pancreatice si a secretiei de insulina). Alte cauze si factori de risc pentru hipotiroidie sunt: afectiuni hipotalamice sau pituitare, disfunctii ale vezicii biliare, medicatia administrata pentru tratarea altor afectiuni tiroidiene, tiroidectomia sau terapia cu iod radioactiv, radioterapia zonei cervicale, varsta si sexul (persoanele de sex feminin cu varsta de peste 60 de ani sunt predispuse), anemie pernicioasa, hiperprolactinemie, hipercolesterolemie, o sensibilitate crescuta a celulelor tiroidiene la iod. In cazul distrugerii tesutului tiroidian ca urmare a radioterapiei sau terapiei cu iod, sau ca urmare a tiroidecotomiei, bolnavul poate supravietui multi ani insa cu alterarea starii generale si riscul instalarii starii comotoase in cazul unui deficit sever de hormoni tiroidieni. Tratament Principalele obiective ale tratamentului hipotiroidiei sunt cresterea secretiei de hormoni tiroidieni si echilibrarea activitatii sistemului endocrin. In glanda tiroida sunt localizati cinci centri energetici ce coordoneaza activitatea acesteia, cate doi centri sunt situati pe fiecare lob si unul pe istm. Acesti centri sunt stimulati prin tehnici de acupunctura specifice si preparate din plante medicinale, astfel incat tesutul tiroidian va fi tonifiat si revigorat, permitand cresterea secretiei de hormoni tiroidieni. Intrucat hipotiroidismul determina si o diminuare a functiilor hipofizare si ovariene, tratamentul are in vedere si revigorarea acestor organe. Acccelerarea activitatii ovariene si hipofizare va determina indirect cresterea secretiilor tiroidiene si restabilirea echilibrului endocrin in organism. Glanda tiroida este situata in loja superioara, impreuna cu plamanii si cordul. Din acest motiv, hipotiroidismul provoaca si o scadere a activitatii pulmonare si a oxigenarii organismului. Tratamentul stimuleaza functia pulmonara, astfel incat, prin accelerarea activitatii pulmonare sa se obtina o stimulare a activitatii tiroidiene. Cand la nivelul glandei tiroide sunt prezente celule disfunctionale sau depozite de celule care si-au incheiat ciclul de viata, preparatele din plante medicinale vor elimina aceste acumulari si depozite permitand inlocuirea tesutului disfunctional cu celule stem specializate pentru functia tirodiana.

39

Gusa reprezinta o hipertrofie a glandei tiroide determinata de un proces hiperplazic de natura distrofica, ce intereseaza parenchimul si/sau stroma glandulara. Aceasta entitate anatomo-clinica nu include hipertrofiile tiroidiene de natura infectioasa, parazitara sau tumorala. Termenul de distrofie endemica tireopata (Milcu, 1949) tinde sa fie inlocuit de notiunea de distrofie endemica tiroidiana, deoarece functia tiroidiana poate fi clinic normala (eutiroidie) sau patologica (tireopatie).In functie de momentul aparitiei si incidenta lor in randul populatiei, gusile se clasifica in:

- gusi dobandite, care pot fi sporadice sau endemice (intereseaza arii geografice intinse). Epidemiologie Au fost propuse urmatoarele definitii pentru anchetele de teren. Gusa este o glanda tiroida ai carei lobi laterali au un volum superior falangei terminale a policelui pacientului examinat. in aceste conditii tiroida poate fi crescuta de 4 pana la 5 ori si chiar mai mult. O zona este considerata arbitrar ca atinsa de gusa endemica cand mai mult de 10% din populatia infantila inte 6 si 12 ani prezinta gusa. Clasificarea endemiilor dupa seritate in minora, moderata, si sera se face prin masurarea zilnica a iodului sau raportului urinar iod/creatinina de 50/100 micrograme normal. Clinic, volumul tiroidei se obtine prin masurarea gatului si ecografic. Metoda optimala in teren pentru ancheta epidemiologica presupune examinarea intregii populatii a unei zone date sau cel putin la populatia scolara intre 6 si 12 ani. Prevalenta gusei este data de sex si varsta. Ea creste de regula, pana la pubertate si dupa aceasta este mai fr-ecnta la femei decat la barbati. Incidenta maximala a fost observata la femeile cu potential reproductiv. Dezordinile induse prin deficienta alimentara in iod sunt multiple. Gusa endemica nu este decat unul dintre aspectele cele mai spectaculare pe epidemiologie. Complicatia cea mai serioasa rezultata dintr-o deficienta iodata este anomalia in dezvoltarea mentala a populatiei, mergand de la re-tardarea mentala pana la cretinism endemic. Dat fiind ca retardarea intelectuala rezulta dintr-o hipo-tiroidie surnita in timpul fazei de dezvoltare cerebrala, este admis actualmente ca secntele popu-lationale cele mai expuse carentei iodate sunt in ordinea importantei: fetusul, nou-nascutul, femeia insarcinata, copilul tanar si in sfarsit, adultul. Bolile prin deficienta de iod sunt apanajul tarilor in curs de dezvoltare, dar si zone europene sunt locul unor deficiente alimentare in iod. Trebuie, deci, efectuata corectarea tulburarii de deficienta iodata la nil etar fara a neglija Europa. (13) Etiopatogenie Teoria traditionala sugereaza faptul ca gusa reprezinta raspunsul la oricare din factorii care perturba sinteza hormonala, printr-o hipersecretie de TSH care stimuleaza cresterea tiroidei. Ca o consecinta a cresterii volumului tiroidian si a unei hiperactivittati se reinstaleaza o rata normala de secretie hormonala, pacientii denind eumetabolici. Factorii care pot duce la perturbarea sintezei hormonilor tiroidieni sunt:

- gusi congenitale datorate unor defecte genetice;

- carenta relativa sau absoluta a iodului din apa, solul si deci si din alimentele unei zone geografice determinate (gusa endemica); - alimentele gusogene, inhibitoare ale sintezei de tiroxina prin tirooxazolidina (varza, conopida, soia) care declanseaza cresterea titrului TSH-ului, prin mecanism de feeback (gusa alimentara sporadica); - medicamente: PAS, cobaltul (anemii), sulfocia-natul de potasiu (HTA), iodul (doze mari administrate prelungit), antitiroidienele de sinteza, butazoli-dinele, salicilatii (gusa medicamentoasa); - factorii profesionali (gusa profesionala aparuta la muncitorii care lucreaza in fabricile de sulfatia-zol). Factori individuali: - perioadele fiziologice in care nevoile de iod sunt mult crescute fata de aportul zilnic normal (pubertate, sarcina, alaptare, climacteriu); - surmenaj, stres. Factori genetici: - defecte enzimatice perturbatoare ale metabolismului iodului, transmise autosomal recesiv, interesand absorbtia, activarea sau cuplarea iodotironi-nelor prin deficit al dehalogenarii (este impiedicata cuplarea iodotirozinelor si deci formarea T3 si T4), prin deficitul peroxidazei. (3, 8, 13) Factorii de mai sus realizeaza o scadere a sintezei de hormoni tiroidieni (T3 si T4); titrul scazut al hormonilor tiroidieni in sange determina eliberarea de TRH (Thyroid Releasing Hormon) la nilul hipotalamusului, prin mecanism de feed-back, ceea ce determina cresterea secretiei de TSH, care actiaza sinteza hormonala si stimuleaza cresterea glandulara, astfel incat titrul periferic al hormonilor tiroidieni se normalizeaza. Actiunea prelungita a factorilor de mai sus realizeaza o hiper-tonie functionala tiroidiana si hiperplazia continua a unitatilor functionale tiroidiene, ceea ce in timp duce la modificari structurale irersibile. (3, 7, 8, 13) Anatomie patologica Procesul distrofic tiroidian poate fi difuz sau focal si intereseaza, in mod obisnuit, structurile parenchimatoase (epiteliul tiroidian), mai rar stroma glandulara. Hiperplazia tesutului epitelial tiroidian realizeaza doua entitati morfologice: gusa parenchimatoasa, difuza sau limitata la un singur lob si gusa nodu-lara (focala), uni- sau plurinodulara, de trei ori mai frecnte decat cea difuza. Hiperplazia si meta-plazia stromala realizeaza urmatoarele varietati morfologice: gusa fibroasa calcifiata, gusa vasculara (ane-vrismala, varicoasa sau angiomatoasa). Hiperplazia generalizata (gusa difuza) se prezinta sub doua aspecte morfologice:

Factori de mediu:

40

- hiperplazia parenchimatoasa, caracterizata prin densitate mare de tireocite hiperfunctionale, hiper-trofice (cilindrice) si cule mici continand putin coloid intr-o stroma redusa;

cular este bogata, tireocitele apar aplatizate pe membrana bazala, foliculii tiroidieni sunt mari uneori de aspect chistic. Stroma este respectata. Hiperplazia focala (gusa nodulara) realizeaza si ea doua entitati morfologice: 1. adenoamele parencrvimatoase, sistematizate in 4 tipuri histologice:

- hiperplazia coloidala, acumularea de lichid foli-

b - tubulare (cu lumen intre cordoanele celulare);

a - trabeculare (cordoane celulare cubice); c - microfoliculare (mici cule intr-o stroma hialina);

d - cu celule mari acidofile; 1. adenoamele coloide reprezinta asocieri de microfoliculi, uneori cule de marimi diferite, realizand aspectul histologic anizofolicular.

a. gusa normotopica; dezvoltata pe tiroida normal situata; ti. gusa ectopica: dezvoltata pe tesut tiroidian, aflat pe traiectul glosotiroidian si in triunghiul Loffler, cu varful la menton si cu baza la clavicula; gusa linguala; gusa mediala submandibulara; gusa latero-cervicala; c. gusa aberanta congenitala:

Forme topografice

- endotoracica pediculata legata de glanda tiroida printr-un pedicul pre- sau retrovascular; - ovariana; este mai degraba vorba de un tera-tom ovarian. d. gusa dobandita: - gusa plonjanta endotoracic - in timpul deglu-titiei nu se degaja de sub furculita sternala. Este mai frecnt intalnita la brevilini. Motivul cel mai frecnt care aduce pacientul la medic este aparitia unei tumefactii in partea anterioara a gatului.

- endotoracica mediastinala;

Are in dere doua aspecte: pe de o parte geneza gusei si apoi remanierea structurii si hetero-genitatea functionala. 1. Gusogeneza. Dupa teoria clasica, gusa simpla este o hipertofie a tiroidei reactionata la diferiti factori care intervin cantitativ in producerea hormonala. Concentratia in iod (pe gram de tesut) este obisnuit diminuata in gusile sporadice si tiroglo-bulina este relativ saraca in iod. Cand concentratia iodarii tiroglobulinei este scazuta numarul moleculelor de T4 scade cu cresterea relativa a T3. O scadere a secretiei hormonale, antreneaza o proliferare a celulelor tiroidiene, urmata de o crestere a sintezei hormonale, ce restabileste echilibrul hormonal. Hormonul tireotrop este principalul factor de crestere a tiroidei, internind in initierea procesului de gusogeneza. O tulburare de hormonogeneza, anomalii enzi-matice care ating peroxidaza sau dehalogenaza, au fost uneori evocate pentru a explica cresterea TSH. Prezenta imunoglobulinelor stimulante specifice cresterii celulelor tiroidiene sau TGI (Thyroid Growth Imunoglobulins) a fost gasita in serul unor purtatori de gusa eutiroidiana. Unele citokine ca interleukina 1 sau TNF pot aa un rol in geneza unor gusi care se insotesc de un stigmat de autoimunitate (prezenta de anticorpi in ser si infiltrat limfocitar intratiroidian).In afara concentratiei de iod nu exista argumente care sa permita incriminarea altor factori inconjuratori in prezenta gusei simple. Dirsele alimente gusogene (varza, conopida, unele alge etc.) sunt de retinut in zone endemice, datorita continutului lor de thioglicozide si cianoglucozide transformate de organism in tiocianati, dar nimic nu probeaza nilul lor in materie de gusa simpla. Este posibil, de asemenea, ca unii poluanti susceptibili, sa aiba o actiune asupra gusogenezei. Printre acesti compusi se gasesc compusi disulfidici, poli-fenoli derivati fenolici in special resorcinatul (folositi in abundenta in industrie si agricultura) piritidine, esteri de ftalati - utilizati in industria maselor plastice (12, 13). 2. Remanieri structurale si functionale. intr-un prim timp exista o hiperplazie difuza si omogena a tesutului tiroidian. Dupa un timp de evolutie, invariabil gusa devine heterogena prin aparitia de no-duli. Majoritatea nodulilor gasiti in gusile nodulare, corespund ultimului stadiu de dezvoltare a celulelor foliculare in interiorul unui tesut conjunctiv inex-tensibil. Acest tesut conjunctiv provine din remanierile hemoragice legate de o inadecvata concordanta intre cresterea foliculara si vascularizatia sa. Aceste remanieri vor conduce pe de o parte la o crestere, uneori brutala si localizata a volumului unei gusi, si pe de alta parte la formarea de tesut fibros, cicatriceal, sarac in celule tiroidiene. Focarele de necroza pot duce la formarea unui pseudochist necrotico-hemoragic sau hematom tiroidian. Alte remanieri sunt posibile: confluenta marilor cule ajunge la formarea de chisturi coloide, accidente hemoragice cu calcifieri. Caracteristica cea mai importanta este heterogenitatea structurala si functionala uneori foarte importanta in turnor-ul iodului intre foliculii adiacenti. O alta caracteristica a gusilor simple este maree variabilitate a puterii celulare de replicare intrafoli culara.

Fiziopatologie

41

Aceasta datorita faptului ca dirsele celule epiteliale sunt genetic diferite. Proprietatile pentru un nodul de aparenta cald sau rece sunt determinate de celulele suse din care iau nastere. Astfel, nodulii calzi vor fi constituiti din celule cu metabolism iodat excesiv, ereditar sau castigat independent de TSH. Nodulii reci vor fi constituiti din foliculi ce au un metabolism iodat mai putin important. Adevaratele adenoame cu arhitectura uniforma si omogena ce caracterizeaza dezvoltarea unei linii celulare oligoclonale sunt rare (13).

Anamneza: culege date despre: - varsta pacientului, locul nasterii, domiciliul pacientului in copilarie, adolescenta, profesiunea, antecedente heredo-colaterale (patologie tiroidiana in familie) si personale (tratamente cu iod). Exemplu: aparitia tumorii cervicale si evolutia ei in timp; motile pentru care se adreseaza medicului si modificarile simptomatologiei in ultimul timp. Examenul local (inspectia, palparea, auscultatia) apreciaza date despre: Volumul gusii : - gusa mica (marire discreta a glandei, cu pastrarea formei); - gusa mijlocie (de doua, trei ori volumul tiroidei); - gusa mare (depaseste cranial marginea cartilajului tiroid, iar caudal atinge baza gatului); - gusa voluminoasa (cranial ajunge la unghiul mandibulei, iar caudal plonjeaza intratoracic); - gusa giganta (cranial atinge mandibula - struma per magna). Acestea corespund clasificarii OMS gradelor I, II, III, IV. Topografia lezionala: gusa globala, lobara, istmica, ectopica, aberanta. - caracterul anatomo-patologic macroscopic,

loul clinic

- fenomenele de compresiune. - pe nele jugulare: turgescenta jugularelor, cia-noza fetei, chemozis, epistaxis, cefalee; - pe arterele carotide (rar, mai mult teoretic); tulburari ischemice cerebrale; - pe nervi: nervul recurent: pareza recurentiala cu disfonie, voce bitonala; simpaticul cervical: sindrom Claude Bemard-Homer (mioza, enoftalmie, ptoza palpebrala superioara), - pe trahee: dispnee, tiraj, retinaj;

- mobilitatea pe urile profunde,

- pe nele mari (gusile intratoracice): circulatie colaterala toracica.

- pe esofag: disfagie;

Explorarile paraclinice trebuie sa obiectize modificarile loco-regionale induse de prezenta gusii, precum si consecintele perturbarilor hormonale asupra economiei generale a organismului.

Examene paraclinice

- radiografia cervicala simpla poate evidentia existenta unor deviatii ale traheei (umbrei traheale), sau existenta unor calcifieri in aria de proiectie a glandei tiroide (cele cu dispozitie lamelara, usor concentrica pledeaza pentru un cancer papilar); - radiografia toracica obiectiaza largirea me-diastinului in cazul gusilor plonjante, modificari ale cordului (hipertrofia ntriculului drept, largire umbrei cardiace) sau aspectul in carafa, secundar pericar-ditei mixedematoase; - tranzitul baritat esofagian evidentiaza compresiunea asupra esofagului prin amprentarea si/sau deplasarea sa; - scintigrama tiroidiana face posibila localizarea zonelor functionale sau nefunctionale a tesutului tiroidian in aria glandei tiroide sau cu alte localizari. Principiu se bazeaza pe faptul ca izotopii sunt acumulati in mod diferit de tesutul tiroidian. Ca radioizotopi sunt folositi tecnetiu \"Te, 131I si 132I. Imaginea tesutului tiroidian poate fi folosita pentru o privire de ansamblu a glandei tiroide dar cel mai important aspect este acela de a evidentia ariile cu functionare crescuta sau scazuta ("calde\" sau "reci\"). Nodulii calzi sunt de obicei mai activi decat tesutul inconjurator caracterul lor fiind de benignitate. De asemenea scintigrama tiroidiana depisteaza metastazele cancerului tiroidian si este utila in urmarirea eficientei tratamentul ii. (9, 14, 19); - ultrasonografia este o metoda neinvaziva care nu produce distructie tisulara. Tehnica poate fi aplicata chiar in timpul terapiei cu hormoni tiroidieni, nefiind necesara o pregatire prealabila a pacientului. Ultrasonografia gatului este o tehnica ideala pentru a stabili daca o tumora cervicala palpabila tine sau nu de glanda tiroida, putand\' confirma prezenta unui nodul tiroidian nedepistat palpator. La pacientii cu cancer tiroidian cunoscut, sonografia este utila in evaluarea extensiei bolii atat preoperator cat si postoperator. Dupa exereza chirugicala a cancerului tiroidian sonografia este utila pentru a detecta recidi sau metastaze. Ultrasonografia deceleaza lezarea recurentului chirurgical sau metastatic. - tomografia computerizata - evaluarea unei tiroide nodulare este limitata datorita faptului ca tumorile maligne sau benigne pot fi hipodense, hiper-dense sau izodense in atie cu tesutul tiroidian adiacent normal. Tumorile maligne pot fi definite in raport cu structurile inconjuratoare. La pacientii cu cancer tiroidian CT este utila pentru a cauta metastazele la distanta in torace si abdomen (9, 14);

a) Explorari morfologice

42

- rezonanta magnetica nucleara (RMN) - din pacate RMN reprezinta o procedura neplacuta pentru pacient datorita reactiilor claustrofobice si faptului ca tehnica este deosebit de zgomotoasa. MRF nu distinge nodulii maligni de cei benigni si nu poate evalua functionalitatea glandei. MRF poate evidentia cu mare precizie extensia si pozitia exacta a gusilor voluminoase, recidile neoplazice si edemul sau inflamatia musculaturii adiacente. (12, 13); - xeroradiografia tiroidiana permite obtinerea de imagini in relief ale glandei tiroide prin utilizarea unor placi de seleniu si acuratetea imaginii o face deosebit de utila in diagnosticul gusilor polinodulare si cancerului tiroidian; - xeroscintigrafia, utilizand concomitent radiatiile X si izotopii radioactivi; este o instigatie moderna foarte valoroasa, care ofera in acelasi timp date morfologice (topografia, volumul gusii) si functionale; - punctie, biopsie, aspiratie - biopsia tiroidiana utilizeaza de obicei un ac de biopsie fiind folosita pentru a obtine un diaagnostic anatomo-patologic cert, cel mai frecnt deosebind o tumoara maligna de o tumora benigna. De obicei cu acul de biopsie se penetreaza nodului aspirandu-se continutul pe o lama. Se, pot folosi ace de biopsie fine sau largi insa ambele metode sunt limitate. Modern biopsia tiroidiana in clinici de specialitate trebuie sa reprezinte o explorare de rutina completata la nevoie cu scintigrama sau ultrasonografie. (3, 12, 13) b) Explorarea functiei tiroidiene Teste care exploreaza metabolismul iodului la nilul tiroidei. - radioiodocaptarea (RIC) foloseste I131 (timp de injumatatire - 7-8 zile) sau I132 (timp de injuma-tatire - 2-3 ore). Valorile normale sunt 20% la 2 ore si 30-40% la 24 ore. Valorile crescute ale RIC se intalnesc in carentele de iod periferic (stimulate prin feedback cu TSH), hipertiroidie sau utilizarea antitiroidienelor de sinteza. Valorile scazute ale RIC se intalnesc in: hipoti-roidie, saturarea cu iod a organismului. Determinari cantitati ale hormonilor tiroidieni in umorile organismului. - dozarea iodului proteic (PBI) normal - 4-8 micrograme %; creste in hipertiroidie si este scazut in hipotiroidie, ciroza hepatica si sindrom nefrotic; - dozarea serica a T3 si T4 se face prin metoda radioimunologica, valorile normale sunt T3 - 50-l50 micrograme%, T4= 4,5-9,5 micrograme%, - dozarea urinara a T3 si T4. (3, 8) Teste care evidentiaza utilizarea periferica a hormonilor tiroidieni - ECG-ul. - Metabolismul bazai, din ce in ce mai rar folosit (valorile normale cuprinse intre -5 si +15% creste in hipertiroidie, precum si dupa terapia cu luminai si ganglioplegice. - Reflexograma achileana consta in studiul duratei contractiei muschiului solear dupa percutia ten-donului lui Achile. Valoarea normala - 260-360 ms. - Colesterolul seric - valorile normale - 1,6-2,4%. Ieste indicatoare ale cauzei disfunctiei tiroidiene: - testul de inhibitie la T3 (proba Werner) - exploreaza mecanismul de feedback al functiei tiroidiene feedback-u\\ negativ normal, secundar administrarii timp de 10 zile a 100 micrograme de T3 duce la scaderea cu 35-50% a RIC tiroidiene, fata de valoarea evaluata inainte de administrarea de T3. Cresterea RIC finale presupune eliberarea ne-supresata a TSH, fenomen intalnit in hipertiroidiile din cursul radioterapiei izotopice dupa tiroidectomie; - testul de stimulare la TSH (proba Querido-Stambury) exploreaza starea de functionalitate a parenchimului glandular, dupa administrarea timp de 3 zile a 10 u.i. de TSH, ceea ce face ca RIC finala sa creasca in mod normal cu peste 20% fata de RIC initiala, efectuata inaintea administrarii de TSH. Testul diferentiaza mixedemul central (tiroida raspunde la stimularea cu TSH) de mixedemul primar (tiroida nu raspunde la stimularea cu TSH). in adenomul toxic, scintigrama finala evidentiaza captarea si in parenchimul tiroidian pus in repaus prin blocarea TSH endogen de catre T3, eliberat de adenomul toxic tiroidian. - biopsia tiroidiana evidentiaza modificarile his-tologice distrofice si serste totodata la diagnosticul diferential cu tiroiditele. Materialul tisular este obtinut prin utilizarea acelor Vim-Silrman; - punctia aspirativa la nilul formatiunilor tumo-rale tiroidiene, superficiale - se realizeaza cu ac fin si preleva celule care in urma examenului cito-logic, microscopic, evidentiaza modificari ale raportului nucleu/citoplasma, precum si ale caracteristicilor celor 2 componente celulare (3, 8, 13).

Trebuie sa stabileasca urmatoarele aspecte: I. Daca tumora tine sau nu de glanda tiroida. Ascensionarea tumorii cu deglutitia semneaza apartenenta acesteia la glanda tiroida datorita legaturilor stranse dintre acestea si conductul laringo-traheal. Daca nu ascensioneaza in momentul deglu-titiei poate fi vorba de procese morfopatologice tiroidiene:

Diagnosticul pozitiv si diferential

- cancer tiroidian care invadeaza tesuturile cine; - tiroidita cu extinderea inflamatiei (peritiroidita) la tesuturile cine. Procese morfopatologice extratiroidiene: - chisturi branhiale, sunt situate pe marginea anterioara a muschiului stemo-cleido-mastoidian, sunt rotunde, fluctuente, frecnt fistulizeaza; - adenopatii cervicale, pozitie laterala, prezenta unor focare inflamatorii nespecifice sau specifice de cinatate (dar si forma adenopatica a cancerului de cavum rino-faringian), expresia unor boli de sistem in contextul unei poliadenopatii;

- gusa voluminoasa plonjanta, inclavata retro-sternal;

43

- tumori de glomus carotidian, sunt situate la bifurcatia carotidei comune si transmit pulsatiile acesteia. Sunt rare, uneori sunt voluminoase; - tumori benigne, lipoame, fiobroame cervicale, chisturi sebacee; - tumori maligne - primare - limfom, secundare metastaze subcutanate in regiunea cervicala anterioara dintr-un adenocarcinom cu punct de plecare bronsic, nesesizabil radiografie (observatia clinica); - tumori dermoide (teratoame), sunt situate subcutanat pe linia mediana. //. Daca nu este gusa diagnosticul diferential are in dere si trebuie sa elimine: - congestia tiroidiana premenstruala, sau intra-partum;

- tumorile tiroidiene benigne (teratomul, adenomul, fibromul) - foarte rare; - cancerul tiroidian; orice nodul rece dur, care creste repede si se insoteste de adenopatie trebuie suspectat si operat. ///. Daca este gusa, diagnosticul pozitiv va cuprinde: a) diagnosticul morfologic aspectul macroscopic de gusa parenchimatoasa, nodulara (uni- sau pluri-nodulara etc); b) diagnosticul functional: normotiroidie, hipo-sau hipertiroidie;

- tiroiditele;

1. stadiul oligosimptomatic - semnele functionale sterse, explorarile paraclinice de finete (dozari hormonale) vor obiectiva nilul functional aproape normal al tiroidei in prezenta unui titru crescut de TSH; 2. stadiul endocrinopatic. loul clinic este evident, fiind prezente tulburarile functionale in sensul unei: - hiperfunctii - hipertiroidia (boala Basedow, adenomul toxic tiroidian); - hipertiroidia benigna (gusa hipertiroidizata) sau al unei - hipofunctii;

c) diagnosticul de stadialitate:

- hipotiroidia grava: mixedemul sporadic si al adultului; - mixedemul congenital al copilului intalnit mai ales in zonele cu DET; 3. stadiul visceropat: - excesul de hormoni tiroidieni in periferie, la nil tisular, ca si insuficienta acestora, genereaza in timp, o patologie viscerala, organica, constituin-du-se ca o etapa a complicatiilor la distanta in evolutia bolii. Excesul hormonal genereaza cardio-tireoza, hepatoza, enteropatia tireotoxica, diabetul tiroidian; - carenta hormonala prelungita genereaza cardio-miopatia mixedematoasa, insuficienta digestiva, prin reducerea secretiilor gastro-intestinale, litiaza culara, distrofii musculare (infiltrare mucoida), modificari scheletice (artropatii degenerati); 4. stadiul neuropat se instaleaza inca din perioada embrio-fetala, fiind caracterizat prin gra tulburari ale sistemului nervos. Apare in focarele de endemie si la descendentii parintilor afectati de DEJ.In acest stadiu se incadreaza:

- hipotiroidia benigna (gusa hipotiroidiana);

- idiotia mixedematoasa; - surdomutismul total .sau partial, congenital sau dobandit (leziuni ale analizatorului auditiv); - balbaiala insotita de tulburari psihice moderate; - epilepsia zonelor endemice.In acest stadiu se asociaza frecnt si alte suferinte organice (digesti, genitourinare etc.) (3, 8, 13).

- cretinismul endemic, agenezia intelectuala;

Cancerul glandei tiroide (CT) cuprinde un grup de tumori cu structura histopatologica, aspecte morfoclinrce si istorie naturala extrem de polimorfa din care rezulta o atitudine terapeutica si prognostic diferite. Epidemiologie Modest situat in ierarhia tumorilor maligne dar cea mai frecventa leziune neoplazica a glandelor endocrine, CT prezinta o incidenta anuala de cea 4 cazuri/105 reprezentand doar 0,5% din totalul deceselor prin cancer (15, 17). Incidenta CT prezinta riatii considerabile legate de rsta (1% din cancerele copilului, dar 21% din carcinoamele dezvoltate inainte de 15 ani), cu un maxim care intereseaza decadele 5-6, sex (raport femei/barbati de 2,6-3/1), zona geografica sau de gusa endemica (mai frecvent in Columbia, Hawai, Islanda), conditii de mediu, dieta (17, 27). Aceste riatii se regasesc in cazul diferitelor rietati anatomopatologice. Accidentul de la Cemobal a condus, prin mijloacele mass media si chiar prin unele publicatii medicale, la afirmatii false privind o crestere globala a incidentei cancerului in general si a celui tiroidian in special. Cercetari mai temeinice efectuate sub egida "Agentiei internationale pentru energie atomica\" Viena au precizat insa doar cresterea semnificati a cazurilor de CT inregistrate la copii sub 15 ani in teritoriile afectate de accidentul nuclear (2, 20, 45, 50). Numeroase studii epidemiologice confirma totusi o tendinta de crestere a incidentei si prelentei CT in ultimele decenii (14, 16).

44

Etiopatogenia CT prezinta numeroase elemente ipotetice si insuficient probate atat in clinica umana cat si experimental. Fara indoiala si in aceste tumori sunt reproduse mecanismele carcinogenezei comune tuturor cancerelor: factori declansatori, realizarea mutatiilor permanente sau prezenta unui factor de crestere (reprezentat in cazul particular al tiroidei de TSH) dar totodata trebuie acceptata interventia certa a unor cauze multiple, fiecare tip de CT dezvoltan-du-se din interactiunea genotipului unic cu factori de mediu din cei mai diversi.In determinismul CT au fost incriminate numeroase cauze si elemente de risc intre care dominante sunt iradierea si deficitul de iod. a) Rolul radiatiilor ionizante in etiologia CT este unanim recunoscut. Expunerea in copilarie a capului si a regiunii cervicale sau a toracelui la doze mici de radiatii (acnee, tonsilite, vegetatii adenoide, hipertrofia timusului) are un cert efect carcinoge-netic tradus prin aparitia la interle mari de timp, 20-40 ani, a unor CT.In ceea ce priveste iradierea accidentala studii epidemiologice au demonstrat o crestere semnificati a incidentei CT la supravietuitorii (in special femei si copii care aveau sub 10 ani in momentul respectiv) bombardamentelor de la Hiroshima, Nagasaky (1945) si accidentului nuclear din insulele Marshall (1954) (26). Si in urma catastrofei de la Cernobal (1986), dupa o serie de elemente contradictorii initiale, studii recente au precizat cresterea dramatica, de 6-l00 ori (!), a incidentei CT in forma papilara la copii sub 14 ani in zone din Bielorusia, Ucraina si raioanele estice ale Rusiei, apreciindu-se totodata ca numarul predictiv de decese prin aceasta afectiune creste de la 15-l8 la 75/106 locuitori/an (45). _ b) in ceea ce priveste rolul deficitului iodat si al distrofiei endemice tireopate in aparitia CT datele actuale sunt controversate. Desi exista argumente impotri relatiei gusa - cancer (aparitia tumorilor pe o tiroida normala, in zone neendemice sau cu endemie eradicata) cercetari efectuate in SUA, Elvetia, Columbia sugereaza o relatie de cauzalitate care necesita insa o analiza prospecti (27). c) in aparitia CT au fost invocate si unele dezordini meolice congenitale. d) Factorii genetici pot fi fara indoiala considerati determinanti in aparitia unor CT familiale transmise sub forma autosomal dominanta. Recent cauza CT medular a fost identificata la nivelul molecular unde mutatiile in RET protooncogena care este transformata in oncogena constituie substratul tumoral. RET protooncogena codifica un receptor al tirozinkinazei asemanator receptorilor factorilor de crestere (3, 25). De asemenea si CT papilar se poate asocia cu sindromul Gardner, in special la adultii tineri. Concomitent se discuta despre anomaliile genetice ale hormogenezei tiroidiene coexistand cu o stimulare cronica tireotropa. e) Totusi rolul TSH in carcinogeneza tiroidiana opune faptul ca in timp ce nici o obsertie de CT nu a fost mentionata la subiectii cu secretie inadecta de tireotrop hipofizar, in conditii experimentale a putut fi demonstrat rolul de promotor al acestuia asupra tumorilor produse prin iradiere externa. f) Interventia factorilor de mediu - alimentatie, apa, sol -\' inclusiv infectiile virale are o participare mai mult ipotetica. g) Administrarea excesi de iod a fost pusa in corelatie cu o incidenta ridicata a CTP in unele zone geografice (Islanda, Hawai), element oarecum in contradictie cu constatarile privind frecventa scazuta a acestei rietati in zonele endemice de gusa (in contrast cu cifra mai ridicata pentru CT folicular) (27). in prezent este unanim acceptata clasificarea OMS a tumorilor tiroidiene propusa din 1974 si actualizata in 1986-89 (8, 26); aceasta este bazata pe de o parte pe originea si structura histologica, iar pe de alta pe gradul de diferentiere al acestor tumori, clasificare din care am sintetizat urmatoarele varietati:

A. Cancere diferentiate A1. De origine culara

1. Tumori primiti maligne de origine epiteliala - adenocarcinomul papilar

- adenocarcinomul folicular . Cancerele mixte foliculopapilare sunt considerate de origine papilara. . Carcinoamele cu celule Hurthle sunt considerate un subgrup al cancerelor foliculare.

A2. De origine parafoliculara - cancerul tiroidian medular (cu celule C)

. Se adauga CT diferentiate "fara alte specificari\". B. Cancere nediferentiate (anaplazice)

2. Tumori primiti maligne de origine nonepi-teliala - tumori de origine limfoida (limfoame hodgki-niene si non-hodgkiniene, plasmocitoame); - tumori de origine mezenchimala - sarcoame;

3. Tumori tiroidiene secundare (metastatice) 4. Tumori tiroidiene neclasificabile Stadializarea CT (dupa American Joint Comittee on Cancer 1988) apeleaza la sistemul TNM cu unele precizari pentru varietatile culare si respectiv CT medular. T = tumora primara poate fi solitara sau multi-focala, in ultimul caz cea mai mare determinand incadrarea: Tx = prezenta tumorii nu poate fi precizata.

- alte tumori: teratoame maligne etc.

Ti = tumora sub 1 cm 0, situata strict intraglan-dular (CT "ocult\").

To = fara semne de tumora primara.

45

T3 = tumora peste 4 cm 0 limitata la tiroida. T4 = tumora care indiferent de dimensiuni depaseste capsula glandulara. N = adenopatia regionala 0 ganglioni laterocer-vicali si mediastinali superiori):

T2 = tumora intre 1-4 cm 0 limitata la tiroida.

No = adenopatie regionala absenta (clinic si anatomopatologic). Ni = metastaze in ganglionii regionali (clinic si/sau anatomopatologic). N1a - in ganglionii ipsilaterali. N2a - bilateral, controlateral, in ganglionii centrali sau mediastinali. M = metastaze la distanta.

Nx = adenopatie regionala neprecizata (neevaluata).

Mo = absenta metastazelor la distanta.

Mx = metastaze neprecizate (neevaluate). M-i = prezenta metastazelor la distanta.

Stadializarea poate si trebuie completata post-chirurgical dupa examinarea histopatologica a glandei si entualilor ganglioni extirpati. Problema esentiala in diagnosticul diferitelor forme anatomoclinice de CT este evaluarea initiala si cat mai precoce a oricarei leziuni glandulare suspecte, in special formele nodulare, formele difuze, masi sau metastatice ale bolii nereclamand decat stadializarea si precizarea varietatii anatomo-patologice. Gusa nodulara aparent izolata - fara sau cu putine semne asociate comportand unul (60-70% din cazuri) sau mai multi noduli (30-40%) constituie circumstanta cel mai frecnt intalnita in patologia tiroidiana. Statisticile indica o incidenta de 3-7% a acestor leziuni in populatia generala dar cu variatii considerabile legate de sex (de 4-6 ori mai frecnte la sexul feminin), varsta, zone geografice sau regiuni endemice. Studiile ecografice si necropsice ridica aceste cifre la 50% (8, 13, 38). Marea majoritate a acestor noduli sunt benigni dar un numar de 4-5% din leziunile nodulare aparent "inocente\" sunt reprezentate de carcinoame ale glandei (cifra poate creste pana la 9% la nodulii hipoecogeni la examenul ultrasonografic si respectiv la 25-30% in cazul celor "reci\", acaptori la scintigrafie) (11). Aceasta realitate epidemiologica impune instigarea "agresiva\" si supragherea permanenta a oricarui nodul tiroidian conform unui algoritm diagnostic standardizat, propunand chirurgului doar leziunile qare impun actul operator. Anamneza ofera cateodata date semnificati: existenta in antecedentele familiale a patologieitiroidiene si in special a unui CT medular, CT papilar si mult mai rar a unui entual sindrom Sipple, iradierea terapeutica sau accidentala. Trebuie precizata existenta unei hipertrofii nodulare chi ale carei caractere s-au modificat in ultima perioada in sensul unei cresteri rapide de volum, aparitia unor fenomene inflamatorii, compresi sau adenopatii. in egala masura trebuie evaluata o gusa nodulara aparuta si dezvoltata recent pe o tiroida normala. Este evocatoare pentru un CT medular instalarea unei simptomatologii care poate asocia dia-reea, "flushul\" cervicofacial, cresterile valorilor tensionale. Examinarea clinica propriu-zisa va aprecia prin inspectie proeminenta, dimensiunile aparente si o entuala circulatie colaterala. Palparea constituie un examen de baza confirmand realitatea gusii, forma, dimensiunile, caracterul uni, polinodular sau difuz, consistenta, mobilitatea spontana si cu deglutitia, sensibilitatea. Aceleasi elemente vor trebui cercetate si pentru ariile ganglionare laterocervicale si chiar mai indepartate (ganglioni supraclaviculari). O serie de elemente clinice sunt considerate semnificati pentru diagnosticul de malignitate: varsta tanara de aparitie a unei formatiuni nodu-lare, consistenta dura si caracterul neregulat, inegal al suprafetei nodulului, diminuarea mobilitatii cu aderente la structurile adiacente/muschi, parti moi, trahee, laringe, topografia polara superioara ca si modificarile vocii confirmate de examenul laringo-scopic sau alte semne de compresiune (nervoasa, vasculara, respiratorie, digestiva).In cazurile avansate este vorba de tumori nodulare sau difuze, extrem de dure, fixe, cu adeno-patie laterocervicala sau supraclaviculara importanta. Disfonia, disfagia, durerile cervico-faciale si in regiunea otomastoidiana sunt sugesti pentru diagnosticul de malignitate.In afara formelor nodulare sau difuze CT se mai poate prezenta initial si sub alte aspecte: . Adenopatie "precesiva\", izolata, latero-cervi-cala (7). . Metastaza pulmonara, osoasa, cerebrala, hepatica etc. (34). . Gusa cu fenomene inflamatorii: "tiroidita cu evolutie ondulanta\" (7, 34).

. Manifestari paraneoplazice neprecizate etiologic (sindrom diareic) (26, 49). . NT ca metastaza a unui cancer visceral (renal, san etc.) (34). Diagnosticul CT suspectat pe baza elementelor clinice, chiar si in situatia unor noduli tiroidieni aparent banali, isi propune sa infirme sau sa confirme pe baza unei strategii de instigatie agresi in care indicatiile, valoarea si ordinea dirselor metode constituie subiecte in permanenta dezbatere. Radiologia conventionala edentiaza evolutia intratoracica, metastazele pulmonare sau osoase ale unui CT. Calcifierile intratiroidiene desi sugestive apar mai putin semnificative pentru diagnosticul de CT.

. Forme hiperfunctionale ale CT (41).

46

Scintigrafia tiroidiana - in scadere de interes fata de anii anteriori - face apel din ce in ce mai putin la izotopii "clasici\" (131I, 123I) recurgand la technetium 99m (radical de molibden), thalium 201 (TI201) iar pentru diagnosticarea CT medular la anticorpi monoclonali marcati cu indium 111, metaiod-benzilguanidina (MIBG) marcata cu 131I sau acid dimercaptosuccinic (3, 7, 8). De asemenea evolutia tehnologica a permis inlocuirea scintigrafiei prin baleiaj cu cea prin gamma camera cu colimator tip pinhole care ofera imagini mai fine si mai precise si realizeaza reconstructia tridimensionala a glandei si leziunilor acesteia. Imaginea standard de nodul rece a priori suspecta de CT - dar comuna si altei patologii benigne - apare actualmente insuficienta daca este considerata izolat pentru indicatia operatorie de rutina (11). Ultrasonografia desi nu rezolva problema cruciala a diferentierii leziunilor benigne de cele maligne (in pofida sperantelor initiale cuprinzand chiar descrierea "semnului haloului\" caracteristic cancerului tiroidian) completeaza si amplifica intelegerea structurilor normale si patologice ale glandei. Explorarea distinge leziunile solide de cele chistice sau cu structura mixta, precizeaza multinodularitatea inaparenta clinic, dimensiunile si modificarile de volum ale leziunii ca si cele ale structurilor anatomice adiacente (7). Ecografia poate de asemenea ghida punctia biopsie, iar in supravegherea postterapeu-tica semnaleaza aparitia recidivelor. Acuratetea metodei este situata intre 75-l00% cu transductoare de 10 MHz putand fi identificate leziuni de 0,1 cm 0 (7, 21). Tomografia computerizata si respectiv rezonanta magnetica nucleara apar utile in silirea volumului, rapoartelor si mai ales extensiei tumorale, precizand prezenta si importanta adenopatiilor laterocercale inaparente clinic si mai ales a celor media-stinale. Examinarile morfologice joaca un rol decisiv in diagnosticul si tratamentul CT - preoperator in depistarea cancerului si formularea indicatiei chirurgicale cu ajutorul punctiei/biopsie, intraoperator pentru confirmarea sau excluderea malignitatii prin biopsie extemporanee iar postoperator prin examenul la parafina sau chiar microscopie electronica precizand tipul si detaliile histologice, grading-u\\ tu-moral si furnizand elemente de prognostic. Punctia biopsie cu ac subtire (PBAS) sau cu ac gros cu sau fara aspiratie ori prin taiere, reprezinta actualmente o explorare propusa de rutina in algoritmul diagnosticului leziunilor nodulare suspecte de malignitate in patologia tiroidei si este considerata esentiala in formularea indicatiei chirurgicale. Practicata ambulator fara sau cu minima anestezie, de preferinta ecoghidata, practic lipsita de incidente sau complicatii, simplu de executat, repeila la nevoie tehnica permite o eluare citolo-gica a frotiului recoltat (16, 40). Tehnica permite diagnosticarea a 60-70% din nodulii tiroidieni si respectiv a 90% din leziunile canceroase fiind creditata in diverse serii cu o sensibilitate de 47-95% si o specificitate de 66-99%. Prelucrarea computerizata a unui numar de 17 parametri (dimensionali, densitometrici si texturali) a fiecarei imagini citologice ca si metodele de cito-genetica, studiul ADN si imunodetectia peroxidazei, amelioreaza semnificativ aceste procentaje (7). Rezultatele frotiului citologic sunt apreciate in patru categorii: punctia alba - fara loare diagnostica, leziuni cert benigne, leziuni suspecte si in sfarsit leziuni formal maligne. in ultimele doua categorii actul chirurgical completat in cele mai multe situatii de biopsiaextemporanee - apare obligatoriu. Punctia biopsie ofera rezultate exacte in CT papilare (67-97%), medulare (50-80%), anaplazice (75-l00%) ca si in leziunile metastatice si limfoame (7, 16). Marea limita a explorarii consta in imposibilitatea de a preciza caracterul benign sau malign al leziunilor foliculare si oncocitoamelor "low grade\", incertitudine pe care o detine de altfel si biopsia extemporanee (7, 14, 19)1. Imposibil de detectat sunt si cancerele oculte, dificultati ridicand si diagnosticul diferential al tiroiditelor limfocitare cronice. Citopunctia reduce cu 25-50% numarul interventiilor pentru noduli benigni crescand in acelasi timp cu 10l5% pe cel al leziunilor maligne operate si desi procentajul rezultatelor fals negative se situeaza intre 1,3-l3,5 iar cel al rezultatelor fals pozitive de la 0 la 7,7 in ansamblu constituie pentru majoritatea practicienilor investigatia princeps in patologia tiroidiana modificand algoritmul diagnostic consacrat de explorarea scintigrafica (7, 8, 11, 29) (. 1)Biopsia extemporanee (BE) este indicata in orice leziune tiroidiana (nodulara) in care examinarile clinice si paraclinice anterioare nu au putut afirma sau exclude cu certitudine benignitatea. BE este necesara in toate cazurile in care PB nu poate fi executata sau este indoielnica ori suspecta ca si in situatia identificarii intraoperatorii a unor noduli nediagnosticati inainte de actul chirurgical (19, 27, 40). Ca si in cazul PB examinarea se confrunta cu mai multe posibilitati - leziuni cert benigne sau cert maligne (in care exereza fi adaptata histologiei tumorii) si leziuni in care diagnosticul nu poate fi precizat (tumori culare). BE poate afirma in mod sigur malignitatea in 60-70% din cazuri, cu procentaje pana la 20 rezultate fals negative dar si de 1,5-4,8 rezultate fals-pozitive determinand extensii nejustificate ale exerezei glandulare.In ansamblu metodele morfologice de diagnostic in tireopatii mai ales a celor suspecte de cancer -PB si BE - nu trebuie opuse si nici ate, ci doar se pot completa reciproc desigur in conditiile interpretarii de catre o echipa de anatomopatologi cu experienta.

Dozarile TSH (ultrasensibil) si ale hormonilor tiroidieni obiectiveaza statusul functional al glandei si postoperator verifica eficienta terapiei complementare hormonale si prin iradiere meolica. Pentru CT medular masurarea radioimunologica a calcitoninei plasmatice (titru normal 1 ng/ml) confirma

Metode de diagnostic biologic

47

diagnosticul chiar in etapele infraclinice (in formele familiale) cand poate fi necesara stimularea cu pentagastrina sau calciu si realizeaza o urmarire obiecti posterapeutica, orice crestere a nivelului acestui marker indicand formal existenta unei recidive sau metastaze (3, 32, 49). Masurarea antigenului carcinoembrionar - crescut in 4/5 din obsertiile de CT medular desi fara loare specifica, contribuie la confirmarea diagnosticului.In sfarsit determinarea tireoglobulinei pare sa capete, pentru rietatile foliculare de CT rolul unui marker tumoral extrem de important in dispensari-zarea bolnavilor operati, cresterile acestuia semnaland recidi bolii (7).

Considerata cea mai putin agresi tumora ti-roidiana, CT papilar reprezinta intre 60-70% dintre cancerele glandei la adulti, cu o frecventa maxima intre 30-50 ani si aproape totalitatea acestor tumori la copii (7, 9, 21, 44). Anatomopatologic, CT papilar riaza in dimensiuni de la leziuni microscopice care pot fi descoperite doar dupa examinari meticuloase ale glandei extirpate pana la forme voluminoase care depasesc capsula si indeaza structurile anatomice vecine. Leziunea apare frecvent ca un nodul cu caractere clinice banale, ferm, nedureros, mobil, cu evolutie lenta intinsa pe ani, cu inzie locala si mai ales in ganglionii limfatici cervicali. Numeroase cazuri (21-46%) sunt apreciate ca forme multicen-trice, deseori bilaterale. Adenopatia cervicala "pre-cesi\" poate atrage atentia asupra unei tumori papilare nepalpabile sau chiar oculte. Metastazele pot apare in ganglioni, plamani, oase, creier si tesuturile moi. Microscopic tumorile sunt constituite din formatiuni papilare - axe conjunctivo-sculare arborescente tapisate de celule tumorale de diverse dimensiuni, asociate cu cule tapisate cu celule de acelasi tip posedand nudei crenelati, fisurati, cu centrul mai clar. Se adauga plaje trabeculare sau de metaplazie malpighiana, calcosferite (asa numitele "psammoame\") si stroma fibroasa (. 2).

CT papilar de arhitectura culara (considerat inainte o forma mixta culo-papilara) in fond o tumora papilara alcatuita aproape exclusiv din cule posedand nudei de tip papilar. Se identifica rietati incapsulate perfect confundabile cu adenoamele culare si forme infiltrative de malignitate evidenta. Microcarcinoamele papilare - tumori cu diametrul sub 1 cm descoperite intr-un nodul glandular "inocent\" sau in prezenta unei adenopatii latero-cervicale banale. Sunt descrise si forme oculte - sub 5 mm 0, descoperite incidental in cazul exerezelortiroidiene pentru o alta patologie (gusa, boala Basedow etc.) (12). CT papilar sclerozant difuz cuprinzand un intreg lob sau toata glanda; hipertrofia tumorala se insinueaza intre culele normale si se asociaza metaplazia malpighiana, hiperplazia limfoida, prezenta de calcosferite si emboli tumorali. CT papilar cu celule inalte, rietate tumorala aparand in jurul rstei de 50 ani, caracterizata prin metastazare ganglionara mai frecventa si tendinta la recidi locala. CT papilar cu celule cilindrice, rietate exceptionala cu aspect microscopic evocand mai degraba o metastaza, celulele inalte cu citoplasma redusa si nudei hipercromatici alternand cu zone putin diferentiate. CT papilar cu celule oncocitare (oxifile) de asemenea rar semnalate asociaza o structura majoritara tipic papilara cu tesut folicular trabecular sau compact. Toata aceasta rietate histologica influenteaza totusi minor prognosticul CT papilar apreciat in ansamblu ca bun, mortalitatea riind intre 3-l0%. Al doilea ca frecventa (15-20% din cazuri) CT cular apare de asemenea mai frecvent la sexul feminin (raport F/B 2-3/1) intereseaza cu precadere decadele 5-6 fiind rar mentionat la copii;tumora este semnalata mai frecvent in zonele de gusa endemica (14,17). Se prezinta clinic sub forma unei gusi cel mai adesea uninodulare, ferma, bine circumscrisa, mobila, fara adenopatie. Pe piesa operatorie ea apare in general unifo-cala, bine incapsulata, cu o consistenta carnoasa, culoare brun deschisa cu zone fibroase, mase alb-cenusii inlocuind teritorii mai mari sau mai mici din glanda. in formele invazive se descrie o crestere rapida, cu cuprinderea capsulei, sinusurilor ve-noase si extensie vasculara. Metastazarea este preponderent hematogena, cea limfatica cu adenopatie fiind rareori mentionata. Determinarile secundare cele mai intalnite sunt in oase si plamani. Majoritatea CT cu functionalitate clinica sau biologica sunt de tip folicular, dupa cum cea. 10% din CT culare pot recidiva sub forma nediferentiata (41).

Ca forme particulare sunt mentionate:

Sunt deosebite in prezent doua principale varietati:

-

forma incapsulata minim invaziva este macro-scopic asemanatoare unui adenom obisnuit, compacta si de culoare brun-galbuie pe sectiune cu remanieri hemoragice, fibroase sau chistice. Din punct de vedere diagnostic aceste forme pun cele mai dificile probleme specialistului anatomopatolog atat la examenul extemporaneu (unde in majoritatea cazurilor acesta nu se poate pronunta) cat si la cel la parafina; microscopic tumorile sunt alcatuite din foliculi saraci in coloid care realizeaza o structura trabeculara cu manunchiuri de celule aparent normale dar ceva mai mari, granulare, eozinofilice si mai rar clare; nucleii au un diametru superior, se observa anizocoria, prezenta nucleolilor si mitoze; formele pure sunt rare, iar malignitatea poate fi afirmata doar pe baza invaziei capsulare sau vasculare (. 3).

48

- forma inalt invaziva - mai rar descrisa, prezinta in general un aspect multinodular, incapsu-larea descrisa la forma precedenta dispare, tumora invadand tesutul glandular inconjurator si structurile vasculare; atipiile celulare sunt evidente ca si importanta anizocariozei si mitozelor, toate facand diagnosticul evident. Se mai descrie CT cular cu celule oxifile (oncocitare) (CT cu celule Hurthle) care reprezinta cea 20% din totalul CTV fiind extrem de asemanatoare cu acestea, desi numerosi autori le incadreaza ca o forma distincta. Histologic insa sunt constituite din celule poliedrice de mai mari dimensiuni cu citoplasma granulara, bogata in mito-condrii. Nucleii prezinta atipii (nucleoli) si inegalitati. Celulele Hurthle prezinta receptori pentru TSH. Difuziunea locala, multifocalitatea si metastazele (os, plaman, ganglioni) sunt mai frecvente conferind acestei varietati un prognostic mai grav. CT culare putin diferentiate si insulare reprezinta forme intermediare (sau etape de dediferen-tiere) catre formele anaplazice.In ansamblu, din punct de vedere prognostic, CT culare au o reputatie inferioara varietatii papilare, varsta, invazia capsulei, caracterul angioin-vazisi tendinta de metastazare la distanta mai ridicata constituind tot atatia factori agravanti. Mortalitatea la 10 ani cotata doar la 3% pentru formele localizate strict intraglandular atinge 16-28% pentru cazurile cu invazie vasculara si respectipentru cele care depasesc capsula glandulara (14).

-

Cancerele tiroidiene de origine parafoliculara sunt reprezentate de cancerul tiroidian medular (CT medular) descris in 1959 de Hazard, tip tumoral insumand 1,4-l0% (medie 6,8%) din CT si care apare sub forma unor observatii sporadice (80-90%) sau in cadrul a trei varietati familiale cuprinse in sindroamele de neoplazie endocrina multipla tip II (NEM II - sindromul Sipple individualizat in 1961) in care CT medular se asociaza cu feocromoci-tomul si hiperparatiroidismul (26, 49). Particularitatile acestor varietati sunt, in afara originii histologice (celulele parafoliculare apartinand sistemului APUD nu sunt incluse in mecanismul de feed-back hipofizo-tiroidian si nu capteaza iodul), prezenta unor markeri tumorali caracteristici si - in formele familiale - o transmitere autosomal dominanta. CT medular apare in egala masura la ambele sexe de obicei intre decadele 4-6. Formele familiale sunt insa descoperite chiar la copii datorita instigatiilor acti care se practica membrilor familiilor unui pacient caruia i s-a diagnosticat un CT medular. Macroscopic tumorile sunt de consistenta ferma, de culoare cenusie, localizare polara sau laterala, bine circumscrise dar nu incapsulate, de regula unice in cazurile sporadice si bilaterale ori multicentrice in cele familiale. Ele metastazeaza frecnt in ganglionii laterocervicali si mediastianali ca si in plamani, ficat sau oase. Microscopic tumora este alcatuita din celule rotunde sau fusiforme, cu nudei uniformi si putine mitoze. Celulele sunt grupate in insule compacte separate de septuri fibroase (. 4). Caracteristic acestor tumori este prezenta amiloidului in cantitate variabila in stroma. Sunt descrise si forme cu celule mici ca si varietatea cu celule gigante iar in rare observatii stroma amiloida poate lipsi. Microscopia electronica identifica zonele minime de amiloid dar si granulele neurosecretorii caracteristice celulelor parafoliculare comune de altfel intregului sistem APUD. Tehnicile imunocitochimice identifica in celulele tumorale prezenta calcitoninei si a altor markeri tumorali - in special antigenul carcinoembrionar, dar si a serotoninei, ADH, somatostatinei etc. Clinic CT medular se prezinta initial sub forma unei gusi nodulare, cel mai adesea unice, de aparenta banala, uneori asociata sau chiar precedata de adenopatie latero-cervicala. Daca PBAS sau o ancheta familiala care impune dozarea calcitoninei si antigenului carcinoembrionar nu au fost efectuate diagnosticul este silit de anatomopatolog pe piesa operatorie (examen extemporaneu sau la parafina).In unele cazuri se adauga doua manifestari particulare: flush-u\\ cervico-facial si diareea motorie (in producerea carora sunt incriminate eliberarea de calcitonina, serotonina si prostaglandine cu tulburari ale motilitatii si absorbtiei intestinale) care integrate logic, cu prezenta nodulului tiroidian, pot sugera diagnosticul. Alte observatii sunt diagnosticate in stadiu me-tastatic sau in cadrul neoplaziei endocrine multiple. Esentiala ramane pentru aceasta forma de CT posibilitatea reala de diagnostic de certitudine, uneori in stadii infraclinice, prin dozarea radioimuno-logica a calcitoninei (valori peste 1 ng/ml), entual cu teste de stimulare cu pentagastrina sau calciu care permite un tratament radical precoce cu bune sanse prognostice. Markerii tumorali mentionati sunt utili si pentru obiectivarea radicalitatii operatorii, dar mai ales pentru diagnosticarea unei recidi sau metastaze.

CT anaplazice (nediferentiate) sunt tumori care, cu exceptia originii epiteliale, nu prezinta elemente de diferentiere celulara, manifestand o malignitate evolutiva extrema (din momentul aparitiei, cu rare exceptii, supravietuirea - cu sau fara tratament -nu depaseste 6-l2 luni). CT anaplazice reprezinta 5-l0% din totalul CT, apar la varste mai inaintate (in general peste 60 ani), intereseaza in egala masura ambele sexe si se dezvolta uneori pe o gusapreexistenta de multi ani sau - in varianta insulara - se pot asocia sau succed unui cancer papilar sau cular (27, 28, 29). Tumorile realizeaza o masa difuza, adesea neregulata, compacta, fixa care atinge rapid un volum impresionant invadand tesuturile extraglandulare si determinand multiple fenomene compresi (disfo-nie, dispnee, tuse, disfagie) si dureri locale (. 5). Adenopatia laterocervicala si chiar supraclaviculara sau mediastinala are aceleasi caractere clinice ca si tumoratiroidiana, deseori facand corp comun cu aceasta. Se adauga prezenta metastazelor deseori multiple (plaman, os, ficat) o rapida deteriorare a starii generale cu pierdere importanta in greutate.

49

Decesul survine rapid prin obstructie respiratorie si generalizarea cancerului. Din punct de dere histologic sunt descrise patru varietati: tumori cu celule mici, celule mari (gigante), celule fusiforme si, in sfarsit, cu celula-ritate mixta (cu evolutie precipitata catre deces). Dimensiunile, rapiditatea extensiei locale si imposibilitatea unei exereze chirurgicale sunt elementele care conditioneaza scurta supravietuire. Malignitatea deosebita a acestor tumori face ca in pofida unei terapii agresi sa se obtina in mod exceptional unele succese. in literatura apar mentionate diverse tumori maligne de tip particular, unele exceptional intalnite: . Carcinoame cu diferentiere malpighiana -mucoepidermoide simple sau de tip sclerozant cu eozinofitie si respectiv cu diferentiere mucinoasa -adenocarcinoame mucinoase sau cu celule in "inel cu pecete\". Se adauga carcinoame scuamoase si adenocarcinoame independente sau asociate cu tumori diferentiate. . Tumori de origine limfoida - limfoamele tiroidiene sunt reprezentate de localizarea primara a bolii Hodgkin, extrem de rar intalnita (0,02% din toate CT), formele primitive non-Hodgkiniene de tip histiocitar (ce mai frecvente, intre 2-8%) si, in sfarsit, de limfoamele de tip Burkitt cu metastaze in tubul digestiv. Limfoamele non-Hodgkiniene apar cu o frecventa semnificativ crescuta pe terenul unei tiroidite Hashimoto, in special la sexul feminin (raport F/B: 3/1) incepand cu decada a sasea, ca tumori dure, fixe, voluminoase si dezvoltare rapida asociind fenomene obstructive severe. Se mai descriu rare obsertii de plasmocitoame dezvoltate uneori tot in contextul unei tiroidite limfoplasmocitare si alcatuite in totalitate din celule tumorale cu morfologie plasmocitara. . Tumorile de origine mezenchimala sunt rareori descrise, majoritatea fiind confundate cu rietati sarcomatoide ale CT anaplazic. Sunt mentionate fibro, lipo osteo si condrosarcoame si angiosar-coame de tip hemangioendoteliom malign. . Mai sunt descrise teratoame maligne cateodata asociate cu sarcina. . Tumorile tiroidiene secundare provin in ordine de la cancere renale cu celule clare, tumori ma-mare, pulmonare, oriene, melanoame maligne ca si extensia locala a unor cancere faringolaringiene sau ale esofagului superior, paratiroidiene sau ale tractului tireoglos. Tratamentul CT reuneste chirurgia, hormono-terapia, iradierea meolica si/sau externa si chimioterapia, arsenal "multimodal\" in care principala componenta - cel putin pentru etapa actuala a cunostintelor - este considerata interventia chirurgicala. Putine module de practica chirurgicala au suscitat si suscita atatea controverse ca acela al tratamentului operator al CT - in special in rietatile sale foliculare cu evolutie adeseori prelungita si mortalitate scazuta tratament care este departe de a-si fi definit "standardul de aur\". Indicatiile absolute ale tratamentului chirurgical se adreseaza formatiunilor cert maligne la PB ca si gusilor cu elemente majore de suspiciune anam-nestica, clinica sau citologica in care apare necesara confirmarea histologica prin BE, obsertiilor relete de o adenopatie latero-cervicala "prece-si\", cazurilor care provin din familii cu CT medular sau NEM II si, in sfarsit, tumorilor evoluate, inzive sau cu fenomene compresive de tip asfixie in care uneori nu este posibila decat o traheo-stomie "life saving\" si eventual prelerea unei biopsii. Conceptiile actuale recomanda insa o atitudine diferentiata bazata pe doua mari elemente: rietatea anatomopatologica si analiza factorilor de risc. Eluarea cat mai exacta preoperatorie este bazata pe elemente clinico-prognostice concretizate in diferite scoruri: EORTC (1979), AGES (1987), AMES (1988), DAMES (1991) si constituie in prezent numitorul comun al protocolului terapeutic in special in ceea ce priveste o exereza chirurgicala reglata (5, 24, 31).In aceasta perspecti chirurgia CT este dominata in prezent de doua atitudini. Partizanii chirurgiei consertoare considera ca tiroidectomia subtotala (lob - (istm)ectomie totala de partea leziunii macroscopic evidente si lobecto-mie subtotala controlaterala) constituie tratamentul adect in majoritatea cazurilor (5, 24, 42).In sprijinul conceptiei lor acestia subliniaza lipsa de semnificatie clinica a multicentricitatii, proportia redusa de recidive in lobul sau tesutul restant (sub 5%); in plus relictele glandulare pot fi sterilizate prin administrarea de 131I. Cel mai serios argument in favoarea tehnicilor consertoare (din care fara indoiala trebuie excluse enucleorezectia si lobecto-mia subtotala unilaterala) este insa diferenta statistic semnificati in morbiditatea postoperatorie. Desi mai frecvent intalnite in practica, indicatiile chirurgiei consertoare trebuie circumspect formulate, numai dupa o eluare cat mai exacta preoperatorie bazata pe elemente obiective furnizate de explorari si scorul prognostic (dintre multiplele riante, mai recentul scor MACIS bazat pe parametri exclusivi clinici apare deosebit de util) completate de inventarul lezional intraoperator apreciat si prin prisma experientei personale care poate modifica strategia si extensia exerezei. Acest scor formulat doar pe baze clinice sileste ca in situatia in care tiroidectomia subtotala (+1) nu il face sa depaseasca cifra 6, operatia consertoare apare justificata (24, 31). Partizanii conceptiei maximaliste - tiroidectomie totala in toate cazurile de CT - argumenteaza imperativul acestei atitudini pe elemente de ordin oncologic. Tiroidectomia totala eradicheaza toate focarele neoplazice (multicentricitatea fiind prezenta in 30-80% din CT papilar) si anuleaza riscul de recidi (prezenta in 4,7-24% din exerezele consertoare). De asemenea tiroidectomia totala evita riscul unei reinterventii cu grad ridicat de morbiditate si cuantifica potentialul malign al tumorilor diferentiate, respectiv propensiunea catre o recidi cervicala ori metastatica anaplazica de agresivitate crescuta (9, 19, 20, 44, 46).In plus tiroidectomia totala ofera posibilitatea unei supravegheri biologice precise prin dozarea tiroglobulinei ca si obiectirii prin examen scinti-grafic a relictului glandular sau a metastazelor si sterilizarea acestora. Practicata de chirurgi antrenati tiroidectomia totala determina o morbiditate accepila in conditiile identificarii de rutina a nervilor recurenti si chiar a autotranstarii in teaca muschiului sterno-cleido-mastoidian a glandelor paratiroide extirpate inadvertent sau care trebuie sacrificate. Daca rata supravietuirii in CT dupa tiroidectomia totala nu pare net superioara atitudinilor mai consertoare,

50

in schimb interlul liber de boala apare semnificativ prelungit. Operatia ideala tiroidectomia totala extracapsu-lara nu este insa niciodata realmente "totala\", aceasta fiind practic imposibil de executat tehnic, fapt documentat de scintigrafiile postoperatorii care indica prezenta unor insule de tesut glandular rezidual. Tot ca atitudine radicala in literatura este folosit si termenul tiroidectomie csitotala ("near total\") exprimare diferita de la autor la autor, zidul consert posterointern - prin definitie doar capsula glandulara - and o importanta greu de eluat univoc. In plus acest termen este utilizat si pentru operatia care consta in lobistmectomie totala de o parte asociata cu lobectomie csitotala de partea opusa. Tiroidectomiile totale largite in cadrul inziei initiale sau a recidivelor (in urile musculare, axul laringotraheal sau cel faringoesofagian) sunt operatii de exceptie rezerte doar tumorilor diferentiate cu sanse reale de supravietuire. in literatura este mentionata si tiroidectomia completata de exereza unor metastaze unice ca si efectuarea exerezei totale in situatia unor metastaze multiple in speranta unui efect favorabil al radioiodoterapiei asupra acestora (37). Rezumand, tiroidectomia totala se impune in toate cazurile cu risc crescut: rsta peste 40 ani (femei peste 50 ani), eventuala iradiere in antecedente, in CT papilar prezentand multicentricitate documentata histopatologic, nodul controlateral descoperit intraoperator sau cu extensie extraglan-dulara, CT folicular inalt inzive, formatiuni cu localizare istmica sau cele care depasesc 4 cm diametru sau scorul 6 in clasificarea MACIS. Se adauga CT medulare familiale sau tumorile tiroi-diene din NEM II A si B ca si cazurile de CT anaplazice operabile. Si in privinta chirurgiei teritoriului limfoganglionar in cazul CT se confrunta atitudini contradictorii. Actualmente limfaticele tiroidiene sunt impartite in doua sectoare distincte (8, 18): a) sectorul median (central) cuprinde reteaua limfatica a peretelui traheal lantul recurential din santul traheoesofagian, ganglionii delfieni supra-istmici si cei subistmici si, in sfarsit, grupul me-diastinal superior; b) sectorul lateral regrupand cele trei lanturi ale clasicului triunghi Rouviere - jugulo-carotidian, cervical transvers si spinal pana la limfonodulii fosei supraclaviculare. Evidarea limfoganglionara opune asadar si ea doua maniere principale: Majoritatea autorilor a adoptat in prezent o atitudine eclectica concretizata in tehnica "disectie modificata\" sau "functionala\" a gatului in care se conser muschiul sterno-cleido-mastoidian, vena jugulara interna si nervul spinal, rezultatele cosmetice si functionale fiind superioare. Tehnica se adreseaza doar cazurilor in care clinic, ecografic sau intraoperator sunt depistati ganglioni facan-du-se eforturi pentru a efectua o exereza in bloc a tumorii papilare sau foliculare cu tesutul celulo-ganglionar perijugulocarotidian, de la burta digastri-cului pana la confluentul Pirogoff si cel al lantului spinal si al gropii supraclaviculare (1, 18). Marchetta recomanda de asemenea o rianta consertoare in care evidarea timentului central si a celor doua laterale se executa cu respectarea stemo-cleido-mastoidienilor si sacrificarea venei jugulare doar de o parte (33).In cazul unei adenopatii bilaterale, limfadenec-tomia se poate executa in doi timpi la interl de doua saptamani, conserndu-se in mod obligatoriu in acest caz vena jugulara de partea cel mai putin afectata. Inzia ganglionilor mediastinali poate fi rezolta prin cervicotomie, recursul la sterno-tomie fiind rareori necesar. Chirurgia "minitnalista\" include "berry picking\"-ul (ciugulirea) ganglionilor macroscopic suspecti, recomandata de autorii anglo-saxoni, accepila totusi numai pentru diagnostic si stadializare tumorala (29, 32). Tehnicile "maximaliste\" adopta disectia radicala a gatului, aderata exenteratie cervicala, abordand timentul ganglionar central si cele doua timente laterale cu dezinsertia si sacrificiul sterno-cleido-mastoidianului, nervului spinal si venei jugulare interne de partea afectata tumoral si limfatic. Aceasta atitudine este inspirata de strategia oncologica in cancerele inzive de la nivelul regiunii cervicale mai ales cele interesand musculatura subhioidiana si se adreseaza CT slab diferentiate (4, 9, 20, 36, 46). Tratamentul CT medular include - ca si pentru rietatile anterioare - chirurgia ca element esential, actualmente fiind codificata "operatia CT medular\" (35) constand in tiroidectomie totala in toate cazurile (chiar incipiente sau la tineri) asociata -datorita frecventei si importantei prognostice a inziei ganglionare - cu limfadenectomie cervicala "functionala\" bilaterala, evidare mediastinala si re-curentiala (inzia acestui teritoriu fiind prezenta in jumatate din obsertii). Aceeasi atitudine este indicata in CT medular infraclinic cu exceptia faptului ca evidarea latero-cervicala se executa doar dupa confirmarea prin biopsie extemporanee a inziei ganglionare. Rolul chirurgiei in celelalte forme de tumori tiroidiene: CT anaplazice, carcinoame scuamoase, sarcoame etc, este limitat. Malignitatea si evolutia rapida in special a tumorilor nediferentiate face ca in pofida unei terapii agresive - in care rezectia completa apare rareori posibila, iar interventiile largite la structurile vecine, uneori eroice - sa nu-si justifice riscurile, reusitele fiind rar raportate (19, 36, 20, 37). Interventiile de reducere (debulking surgery) sunt urmate rapid de recidive locale astfel ca in cele mai multe obsertii este practicata doar o traheo-stomie pentru a preveni sau limita fenomenele ob-structive si se prele o biopsie.In limfoame rolul chirurgiei este controversat, aceasta fiind rezerta doar leziunilor cantonate strict intraglandular sau pentru prelerea unor biopsii in situatii incerte. Radioiodoterapia reprezinta o componenta esentiala a tratamentului formelor diferentiate ale CT completand actul chirurgical atat din punct de dere diagnostic prin obiectivarea relicvatelor sau recidilor tumorale ca si a metastazelor cat si terapeutic realizand distrugerea sau reducerea acestora (10, 34, 39). Iradierea meolica dupa o tiroidectomie totala constituie "complementul bisturiului\" distrugand atat entualul tesut glandular restant - secretant de tiroxina si tiroglobulina cat si microfocarele tumorale. De asemenea I131 detecteaza si reprezinta o terapie eficace pentru metastazele la distanta - in special pulmonare - ameliorand rata de supravietuire in aceste situatii. Exista discutii in ceea ce priste caracterul sistematic al administrarii de 131I dupa chirurgia CT, numerosi specialisti evitand aceasta terapie in formele considerate cu prognostic favorabil dar recomandand-o la toti bolnavii peste 45 ani, cu tumori depasind 2 cm diametru, cu caractere histologice agresi (invazie vasculara sau capsulara, multifocalitate, prezenta metastazelor ganglio-nare sau la distanta).

51

Radioterapia este contraindicata in cazurile in care s-a practicat un act chirurgical unilateral sau incomplet ca si in cancerele tiroidiene inoperabile. Dupa Piciu (39) conditiile care stau la baza unei radioterapii eficiente sunt: . Act chirurgical corespunzator atat pentru leziunea glandulara (tiroidectomia totala sau cvasi-totala) cat si pentru teritoriul ganglionar; . Interval operatie - administrarea de 131I adecvat si doza de izotop riguros calculata; . Moment optim de aplicare care ofera conditiile bioumorale adecvate: nil maxim al TSH, posibilitatea dozarii tiroglobulinei; . Scintigrafie "whole body\" care precizeaza existenta, importanta si caracterul iodofil al tesutului rezidual sau/si al metastazelor; . Stoparea entualelor tratamente medicamentoase sau hormonale care pot interfera actiunea RIT;

Calculul dozelor ablati este subiect de discutie, parerile osciland intre doze mari, unice (75-l50 mCi) si doze mai reduse (25-30 mCi), entual repetate care se pare ca au o eficacitate similara la o iradiere globala mai mica. Calculul acesteia a separat in mod traditional dozimetria electronilor de cea a fotonilor dar mai recent "Comitetul international pentru iradiere interna medicala\" nu face distinctie intre radiatiile p si y la care se adauga doar doza de fotoni emisi de radionuclizi localizati in alta parte a organismului (10). CT anaplazice, medulare si chiar cele cu celule Hiirthle (mai ales metastazele) nu raspund la iradierea meolica. Tratamentul hormonal al CT are o indicatie absoluta pentru toate cazurile operate urmarind un dublu scop: pe de o parte inhibarea completa a tireostimulinei hipofizare - principalul factor al multi-plificarii tireocitelor, iar pe de alta parte corectarea efectelor consecuti indepartarii majoritare sau in intregime a parenchimului tiroidian (47). Tiroxina si mai ales T3 realizeaza o inhibitie selectiva asupra TSH (celulele canceroasetiroidiene prezinta receptori pentru acest hormon) si contribuie - asa cum s-a demonstrat clinic si experimental - ia regresia CT si metastazelor acestuia. Hormonoterapia este indicata indiferent de tipul histologic, stadiul sau extensia tumorala, de intinderea exerezei, de asocierea iradierii meolice sau externe si de vindecarea reala sau doar aparenta a bolnavului. De altfel tratamentul se administreaza pe toata durata vietii acestuia. Desi exista controrse asupra preparatelor si dozelor recomandate functie de efectul supresiv (doze superioare) si cel substitutiv, majoritatea tiroidologilor recomanda unanim hormonoterapia sub dirse forme (extract tiroidian, T4, T3 sau asocierea ultimelor doua) incercand sa adapteze posologia pentru fiecare caz in parte. Tratamentul este monitorizat prin determinarea periodica si mentinerea TSH circulant la un nil connabil. Pentru CT diferentiate eradicate chirurgical si in general de prognostic mai favorabil se recomanda o frenare moderata (concentratii de de 0,1 rnU/l ale TSH), in fimp ce in observatiile CT cu diferentiere moderata, extirpate incomplet, forme cu recidi sau metastaze se urmareste o frenare mai energica (0,01-0,001 mU/l).In ansamblu tratamentul hormonal este un complement terapeutic eficace in consolidarea vindecarilor, prelungirea supravietuirilor si reducerea sau ameliorarea evolutiva a recidilor sau metastazelor.

. Apreciere obiectiva a raportului beneficiu-risc.

Locul si rolul iradierii externe in tratamentul CT este limitat, fiind bazat pe identificarea situatiilor cu risc cresut de evolutie locala, recidiva sau diseminare metastatica rapida. Se contureaza astfel o serie de indicatii ale acestei terapii: . in CT diferentiate radioterapia reduce riscul recidii loco-regionale in exereze incomplete si -ca si in alte forme - intarzie cresterea tumorala, asigura un oarecare control al durerii fara sa amelioreze supravietuirea. . in CT medulare si anaplazice iradierea externa are o utilitate controrsata fiind indicata in absenta unei alternati connabile la pacientii la care nu se poate realiza o rezectie potential curativa. . CT cu risc prognostic ridicat - grad de diferentiere histologica redus sau nul, stadii avansate loco-regional apreciate din start ca inoperabile, varsta inaintata si tare asociate, unele sarcoame ale glandei. . Leziuni care nu concentreaza 131I, unele metastaze (cerebrale, osoase) sau recidi dupa radio-iodoterapie.

Chimioterapia constituie o ultima resursa terapeutica pentru observatiile de CT invazive, irezeca-bile, recidivate sau metastatice ca si dupa esecul sau ineficienta celorlalte forme de tratament. Desi folosita frecvent in cadrul tratamentului multimodal al CT alegerea citostaticului (sau combinatiei de chimioterapice) ca si aprecierea rezultatelor apar extrem de controversate. Astfel desi aplicarea agentilor antineoplazici in CT dateaza din deceniul al saselea, efectele au fost apreciate ca partiale sau chiar nule dupa variate incercari cu ciclofosfamida, nblastina, bleo-micina si cu ceva mai mult optimism dupa doxo-rubicina si cisplatina. De asemenea prin combinatii ale doxorubicinei cu ncristina, 5-fluorouracilul sau bleomicina au fost raportate unele serii de rezultate incurajatoare (51). Eficienta mediocra a chimioterapiei se calchea-za pe cea a iradierii externe - indicatiile celor doua terapii

52

fiind asemanatoare - cazuri depasite terapeutic. La acestea se adauga si efectele toxice si toleranta redusa fata de majoritatea acestor preparate (26, 39).

53