High School Enrollment Form Spanish

FOR OFFICE USE ONLY

Formulario
de
matrícula ESTUDIANTIL
Información sobre el estudiante:

STUDENT ID No. _________________
School__________________________
School No. ______________________
Birth Verification __________________
First-Grade Physical _______________
Registrar________________________
Data Clerk _______________________
Counselor _______________________
Grid ___________________________
Núm. de seguro social (opcional)

Entry Date _____________________
Action Date ___________________
Action Code____________________
Court Order ___________________
Current IEP ___________________
Grade ________________________
Room ________________________
Session ______________________

_____________-________-___________

 varón  mujer Fecha de nacimiento ______________________
Mes
Día
Año



Lugar de nacimiento_______________________________________________
Sexo





Ciudad

Estado

País

Nombre legal del alumno _______________________________________________________________________________________
Apellido
Nombre
Segundo nombre

Otro nombre por el cual se conoce al alumno __________________________________________________________________________
Apellido
Nombre
Segundo nombre

Domicilio ____________________________________________________________________________________________________



Núm. de la casa

Calle / avenida, etc.

Núm. de apartamento

Ciudad

Estado

Código postal

Dirección de envío si diferente_______________________________________________________________________________________________



Núm. de la casa

Información
sobre la familia


Nombre

Calle / avenida, etc.

Núm. de apartamento

Domicilio

Padre

Núm. telefónico

Ciudad

Estado

Código postal

Núm. telefónico de día ¿Reside en el hogar?
Empleo:
sí 
no 

Celular:

Madre

Empleo:

Padrastro /
Madrastra

Empleo:

sí 

no 

sí 

no 

sí 

no 

Celular:
Celular:
Empleo:

Encargado

Celular:

Hogar de crianza
en grupo

Empleo:

Hogar adoptivo
temporal

Empleo:

Otros adultos en el
hogar

Empleo:

Contacto en caso
de una emergenica

Parentesco (por favor, especifique) Empleo:

Celular::
Celular:
Celular:

Celular:

Idioma en el hogar ______________________________
Idioma para la correspondencia en el hogar  inglés  español  otro (por favor, especifique) ___________________________
E-90 Spn. Page 1 of 2 (Rev.6/09)

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FORMULARIO DE MATRÍCULA ESTUDIANTIL, Página 2
NOMBRE DEL ESTUDIANTE ___________________________________________ NÚM. DE MATRÍCULA ESTUDIANTIL ________


Apellido

Nombre

Segundo nombre

¿Existe alguna orden de la corte asociada a la custodia del alumno?  Sí  No
¿El alumno se está matriculando con un permiso?  Sí  No Por favor, especifique ____________________________________

¿Alguna vez estuvo el alumno inscrito en uno de estos programas especiales?
 Educación Especial  Recursos  GATE

 Honores  Otro (por favor, especifique) ____________________________

¿Tiene el alumno un IEP (Programa de Educación Individualizado) actual?  Sí  No



Plan 504

 Sí  No

Alguna vez, el alumno ha sido ¿Suspendido? Escuela ______________________ Año ________ Infracción ________________

¿Expulsado? Escuela ______________________ Año ________ Infracción ________________
ESCUELAS A LAS QUE ASISTIÓ:
Nombre de la última escuela a la que asistió _____________________________________________________________________________
Dirección _______________________________________________________________________________________________________


Núm. de la casa

Calle / avenida, etc. Núm. de apartamento

Ciudad

Estado

Código postal

Núm. telefónico __________________________
Primera matriculación en una escuela de California:
Primera matriculación en una escuela en los Estados Unidos:
DATOS DE ENCUESTA PARA LAS PRUEBAS ESTATALES



Marque el nivel de educación más alto de cualquiera de los
padres:
 No es graduado de la preparatoria

 Graduado de la preparatoria

 Algo de universidad/ incluye un título


universitario de educación básica

Parte A. ¿Es este alumno hispano o latino? (Seleccione sólo uno)
 No, no es hispano ni latino
 Sí, si es hispano o latino
La antedicha parte de la pregunta es acerca del grupo étnico a que pertenece,
no de la raza. No importa lo que seleccionó arriba, por favor conteste la siguiente
marcando una casilla o más para indicar lo que usted considera que sea la raza
del alumno.

Parte B. ¿Cuál es la raza del alumno? (Seleccione uno o más)
 indio americano o nativo de alaska (100)


 Graduado de la universidad

 Educación universitaria más allá de un bachiller
 Se niega a contestar o se desconoce

Mes _______________ Dia _________ Año__________
Mes _______________ Dia _________ Año__________

asiático
 chino (201)
 japonés (202)
 coreano (203)
 vietnamés (204)
 indio asiático (205)
nativo de hawai o otro isleño del pacifico
 nativo de hawai (301)
 guamaniano (302)
 samoano (303)







laosian (206)
camboyano (207)
filipino (400)
hmong (208)
otro asiático (299)

 tahitiano (304)
 otro isleño del pacifico (399)

 negro o afro americano (600)
 caucasiano (700)

En caso de un accidente o enfermedad seria de su hijo en la escuela y no podamos comunicarnos con usted o con la persona
nombrada como contacto en caso de una emergencia, usted comprende y otorga permiso para que nosotros permitamos que su hijo
sea llevado a un hospital. (Si usted desea hacer otros arreglos, se deben hacer en el momento de la matriculación.)
_____________________________________
Firma de los padres o guardián legal

E-90 Spn. Page 2 of 2 (Rev. 6/09)

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TARJETA SOBRE SALUD

Nombre (Legal) Apellido

Primer Nombre

Inicial Fecha de Nacimiento Sexo Grado Salón

Domicilio

Teléf. Hogar

Apellido del Padre

Primer Nombre

Empleo del Padre
Primer Nombre

Teléf. Empleo

Nombre del médico familiar o consejero médico

Teléf.

Kaiser ❑

Blue Cross ❑

Health Net ❑

Otro ❑

Domicilio

Teléfono

2. Nombre

Domicilio

Teléfono

Ninguno ❑

De acuerdo a las provisiones de la Sección 2 S.B. del código civil de California, yo sí ❑ no ❑ autorizo
que se le provea tal atención como se crea necesaria por el doctor/consejero médico encargado. Si no
me pueden localizar en caso de emergencia, también comprendo que se le puede llamar a la policía
local en ciertas circunstancias a fin de asegurar el tratamiento de emergencia.
Padres/Encargados
BU-6 sp (estab. 6/01)

Fecha

Padres/Encargados

______________________________________
______________________________________
Alergias _______________________________
______________________________________

Personas que tal vez actúen como los padres cuando no se puede hacer contacto con los padres.
(Se sugiere que estas personas puedan proveer transportación.)
(Marquen uno) 1. Pariente _____ 2. Vecino _____ 3. _____
1. Nombre

❑

Condiciones que requieren cuidado médico
especial de emergencia::
Problemas de salud______________________

Inicial

Empleo de la Madre

Plan de Salud:

Alerta Médica

Inicial
Teléf. Empleo

Apellido de la Madre

Maestro

Fecha

Medicamento, Regular____________________
______________________________________
Medicamento, en la escuela _______________
______________________________________
Historia de ataques
❑ Sí
❑ No
______________________________________
Uso Escolar Solamente
Transportación del estudiante _____________
❑ Autobús ❑ Camina
❑ Coche
Seguimientos ___________________________
________________________________________

PERMISO GENERAL
Para
Televisión de Cable con Acceso a la Comunidad,
Fotografías, Cintas de Video y Colocamiento en el Internet
PARA:

Padres

DE PARTE DE:

Oficina del Director(a)

De vez en cuando, al Distrito y a las organizaciones/asociaciones relacionadas al Distrito, les gustaría
utilizar el nombre, las fotografías, las grabaciones y/o los comentarios de entrevista de estudiantes con
propósitos publicitarios, incluyendo artículos de noticias y folletos producidos por el Distrito. Tales
imágenes y comentarios se utilizan únicamente para propósitos de noticias y no para uso comercial.
Como parte del programa informativo de los padres/la comunidad de cada escuela, quizá la escuela desee
poner fotografías y/o nombres de estudiantes en el Internet o en el sitio Web de la escuela.
Todas las fotografías/cintas de video, comentarios del estudiante y el colocamiento en el Internet son
tomadas/hecho por personal legítimos de medios publicitarios o por el personal escolar del Distrito. A
fin de usar tal material, el consentimiento de los padres es necesario para cualquier estudiante menor de
18 años de edad.
PERMISO GENERAL
Favor de llenar este formulario y regresarlo a su escuela.
Por favor indiquen abajo si dan su consentimiento para que el nombre, la imagen o los comentarios de su
hijo(a) se utilizen:
En folletos y noticias de prensa (las noticias
de prensa y las fotografías que las acompañan
pueden ser publicadas por medios publicitarios
locales, estatales o nacionales)
Sitio/página Web en el Internet patrocinado
por el Distrito

___Sí

___Sí

___No

___No

Nombre del estudiante: ______________________________
Escuela: _______________________________
Grado: ________________________________
Firma de padre, madre o encargado: _______________________________________
Fecha: ________________________________

Distrito Escolar Unificado de la Ciudad de San Bernardino
SU-267 Spn. (Rev. 1/06)

Traducido por: Hilda Naranjo

PACTO ENTRE LA ESCUELA Y LOS PADRES DE FAMILIA
Name of School y los padres de los alumnos participando en las actividades, los servicios y los programas financiados por el Título I, Parte A de la Ley de Educación
Primaria y Secundaria (ESEA por sus siglas en inglés) (niños participando), concuerdan que este pacto define cómo los padres, el personal escolar entero y los alumnos
compartirán la responsabilidad para el rendimiento académico mejorado de los alumnos y los medios por los cuales la escuela y los padres construirán y desarrollarán una
asociación que ayudará a los niños lograr los estándares estatales elevados. Este pacto entre la escuela y los padres de familia está vigente durante el año escolar
2009-2010.
Responsabilidades de la escuela
Name of Schooll apoyará el aprendizaje de los alumnos de las siguientes maneras:
1.

Proveer a los padres acceso razonable al personal. Específicamente, los padres podrán consultar con el personal por los siguientes medios:
Correo electrónico
Llamadas telefónicas
Conferencias

2.

Proveer un plan de estudios y enseñanza de alta calidad en un ambiente que apoya el aprendizaje eficazmente y que permite a los niños participantes
cumplir con los estándares estatales del rendimiento académico de los alumnos.

3.

Proveerles a los padres de familia informes frecuentes del progreso de sus hijos. Específicamente, la escuela proveerá los siguientes informes:
Boletas - Informes de progreso
Llamadas telefónicas individuales como sean necesarias
Conferencias con los padres como sean necesarias
Realizar conferencias entre padres y maestros en las cuales se hablará sobre este pacto como se relaciona con el progreso individual del
niño.

4.

Proveer oportunidades para que los padres de familia realicen trabajo voluntario y participen en el aula de sus hijos, y observen las actividades que
realizan dentro de ella.
_________________________________________________________
Title I Teacher’s Signatura and/or Site Administrador

____________________________________
Date

Responsabilidades de los padres de familia/tutores legales
Yo, como padre de familia/tutor legal, apoyaré el aprendizaje de mi hijo de las siguientes maneras:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Supervisar su asistencia escolar.
Supervisar cuanto tiempo ve la televisión.
Asegurar que complete su tarea.
Hacer trabajo voluntario como sea apropiado.
Promover el uso positivo del tiempo extracurricular de mi hijo.
Participar, como sea apropiado, en las decisiones relacionadas a la educación de mi hijo.
Mantenerme informado sobre la educación de mi hijo y comunicarme con la escuela al leer sin demora los avisos de la escuela o del distrito, que sean
recibidos por mi hijo o por correo y contestarlos como sea apropiado.
_________________________________________________________
Parent’s Signatura

______________________________________
Date

Responsabilidades del alumno
Como un alumno, compartiré la responsabilidad de mejorar mi rendimiento académico y lograr los estándares estatales elevados de las siguientes maneras:
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Asistir a clases regularmente.
Completar mi tarea escolar todos los días y pedir ayuda cuando la necesite.
Asistir a clases preparado para aprender.
Usar mi tiempo sabiamente.
Dar a mis padres o al adulto quien sea responsable por mi bienestar, todos los avisos e información recibidos por mí de la escuela todos los días.
Mantener una actitud positiva, lista para aprender.

______________________________________________________________
Student’s Signatura

_______________________________________
Date

Nombre del estudiante (por favor escriba en letra de molde): ___________________________________Número de identificación: _____________


Distrito Escolar Unificado de la Ciudad de San Bernardino
Acuerdo para que el estudiante haga uso de la Internet

Por favor lea este documento cuidadosamente. Se requiere la firma del padre de familia o tutor legal y del estudiante, antes de poder brindarle acceso a
la Internet dentro del programa educativo.
El Distrito Unificado de la Ciudad de San Bernardino, conocido por sus siglas en inglés como SBCUSD, ha efectuado grandes pasos en el área tecnológica, y tenemos la habilidad de poder enriquecer la educación de su hijo al proveerle acceso a la Internet. La Internet es una red mundial de
computadoras que le permite a su hijo la oportunidad de tener acceso a abundantes fuentes de información, compartir información, aprender conceptos y
comunicarse con otras personas provenientes de otras partes del país y del mundo.
Los estudiantes estarán bajo supervisión todo el tiempo que se encuentren utilizando la Internet, y se harán todos los esfuerzos para evitar que los mismos, hagan uso indebido o abusen de la computadora. Todas las computadoras del distrito con acceso a la Internet, poseen una medida de protección
tecnológica, que bloquea o filtra el acceso en la Internet de representaciones visuales obscenas, dañinas para menores o pornografía infantil. A pesar de
que SBCUSD ha tomado todos los pasos razonables para asegurar que la conexión de Internet sea consistente con el plan de estudios, es posible que
usuarios de la Internet (incluyendo a su hijo) tenga acceso a información diseñada para adultos. El distrito o la escuela no puede prevenir la disponibilidad, ni empezar a identificar material inapropiado en todas partes de la Internet. La seguridad en las computadoras no puede ser perfecta, y es posible
que un estudiante decidido a violar los reglamentos pueda hacer uso de los recursos de la computadora para propósitos inapropiados.
SBCUSD es de la creencia de que los beneficios que reciben los estudiantes al tener acceso a la Internet son muchísimo mayores que cualquier desventaja potencial. SBCUSD apoya y respeta los derechos de cada familia para decidir si solicitan o no, el acceso a la Internet.
Términos y condiciones
Los individuos que utilizan la red del distrito están sujetos a ser supervisados por el personal del distrito, en toda actividad en la red. Cualquiera que
utilice estos sistemas, conciente expresamente dicha supervisión. Cualquier violación de los términos y condiciones puede traer como resultado acciones
disciplinarias, revocación del acceso a la Internet y acciones legales apropiadas. Se espera que los usuarios de la red electrónica del Distrito Unificado
de la Ciudad de San Bernardino cumplan con los reglamentos generalmente aceptados en las reglas de etiqueta de la red. Hacer uso de la red es un
privilegio, no un derecho, y este privilegio puede ser revocado en cualquier momento debido a una conducta inaceptable.
Se incluye como conducta inaceptable a las siguientes:
1. Usar la red para propósitos ilegales, inapropiados u obscenos, o en apoyo de estas actividades. El término actividad ilegal, deberá ser definido
como una violación a las leyes locales, estatales y federales. El término uso inapropiado, deberá ser definido como una violación por parte de
los estudiantes, al utilizar la red con propósitos, metas y uso contrario para la cual fue establecida. El término actividades obscenas, deberá ser
definido como una violación de las normas sociales generalmente aceptadas.
2. Usar de la red en violación a las leyes de derechos de autor u otros contratos.
3. Usar la red para beneficio comercial.
4. Degradar o interrumpir el funcionamiento del equipo o sistema incluyendo la propagación de virus.
5. Dañar la información de otros usuarios.
6. Obtener acceso sin la debida autorización, a recursos o entidades, a través de la “piratería informática” o de cualquier otra forma.
7. Invadir la privacidad de otros individuos.
8. Hacer uso de una cuenta que le pertenece a otro usuario, sin la debida autorización.
9. Publicar comunicaciones personales sin la autorización del autor.
10. Publicar mensajes anónimos.
11. Usar leguaje abusivo, sexista, racista o en alguna manera reprensible, en mensajes tanto públicos como privados.
12. Enviar “cartas en cadena”, mensajes de “transmisión” o utilizarla de otra forma que pudiera causar congestionamiento de la red o interferir con el
trabajo de otros.
13. Utilizar el sistema sin la debida ética.
14. Revelar o diseminar información personal o de otra persona, a partes no autorizadas.
15. Comer, beber, o masticar chicle mientras se encuentra en la estación de trabajo.
Firmas requeridas
Estudiante
He leído el “Acuerdo para que el estudiante haga uso de la Internet”, y cumpliré con las provisiones y condiciones de este documento. Comprendo que el
uso de la red está destinado para propósitos educativos, y cualquier violación del acuerdo puede resultar en acción disciplinaria, cancelación de los privilegios para el acceso a la Internet, y acción legal apropiada. Estoy de acuerdo en reportar cualquier uso indebido de la red de información, incluyendo
cualquier mensaje enviado o recibido que indica o sugiere pornografía, solicitación ilegal o sin la debida ética, racismo, sexismo, lenguaje inapropiado y
otros temas descritos arriba. Todas las reglas del Distrito Escolar Unificado de la Ciudad de San Bernardino se aplican cuando estoy en esta red.
Firma del estudiante _________________________________________________ Fecha____________________________________
(Los estudiantes menores de 18 años deben tener la firma de uno de los padres de familia o del tutor legal que ha leído este acuerdo.)
Padre de familia o tutor legal
Como padre de familia o tutor legal de este estudiante, he leído el “Acuerdo para que el estudiante haga uso de la Internet”, y entiendo que el uso
de la red está destinado para propósitos educativos. Comprendo que es imposible que el Distrito Escolar Unificado de la Ciudad de San Bernardino
restrinja el acceso de todo material controversial; y no responsabilizaré al distrito por material adquirido en la red. También estoy de acuerdo en reportar
cualquier uso indebido de la red de información, incluyendo cualquier mensaje enviado o recibido que indica o sugiere pornografía, solicitación ilegal o
sin la debida ética, racismo, sexismo, lenguaje inapropiado y otros temas descritos arriba.
Por el presente doy mi permiso para que se le conceda a mi hijo, el acceso a la Internet.
Firma del padre de familia / tutor legal_______________________________________ Fecha____________________________________

Perf & FOLD

2. Llene y separe el formulario de inscripción.

Si tengo otro seguro, ¿para qué necesito esta
cobertura?
La mayoría de los otros planes de seguro tienen deducibles
y/o copagos. Nuestros planes pueden ayudarle con estos
gastos por cuenta propia.

4. Agregue un cheque o giro postal a nombre de Myers-Stevens & Toohey &
Co. Inc. o llene el formulario de pago de Mastercard® / Visa®.
NO ENVIE EFECTIVO.
5. Ponga un timbre en el sobre para enviarlo por correo o envíe por fax su
formulario de inscripción con su número de Mastercard® /
Visa® para enviar el fax (949) 348-2630.­

¿Puedo llevar a mi hijo(a) a cualquier doctor u hospital?
¡SÍ! Sin embargo, los gastos que corren por su cuenta
podrían ser menos si utiliza un proveedor contratado por
Beech Street. Para encontrar los doctores/hospitales más
cerca de Ud., llame al 800-877-1666 o conéctese a
www.beechstreet.com.

6. Si usa Mastercard® / Visa® su cargo aparecerá como “Seguro para
Estudiante M-S” en su estado de cuenta. Guarde este sobre para futuras
consultas.
7. La entrega de su tarjeta de Verificación de Seguro tomará 3 semanas. NPS
enviará la tarjeta SmartCard para Farmacias por separado. Por favor llame
al NPS directamente al (800) 546-5677.

LAS PRIMAS NO PUEDEN REEMBORSARSE O CONVERTIRSE

¿Las tarifas del plan contra Accidentes son pagaderas
cada mes?
¡NO! Las tarifas sólo para Accidentes son cargos que se
pagan una sola vez para todo el Año Escolar.

Forma De Pago

Información Incompleta Causará Retrasos en la Cobertura.

¿Hay cobertura disponible para toda la familia?
¡SÍ! Llame al 800-827-4695 para obtener más información
y un formulario de inscripción (No disponible en Nevada).
¿Puede tener cobertura el Fútbol Americano de Atajo
interescolar de Secundaria?
¡SÍ! Pero sólo bajo el Plan de Fútbol Americano de Atajo
Interescolar de Secundaria. Recomendamos los beneficios
de “Opción Alta”.

Importante: Si paga con tarjeta de crédito, llene este
formulario. La cantidad de su cargo aparecerá como
“Seguro para Estudiante M-S” en su estado de cuenta.
-

-

-

Número de la Tarjeta

FECHA DE VTº.
M.
AÑO
Cantidad

Escriba el nombre del Poseedor de la Tarjeta

Dirección Postal

No. de Apartiamento

X

Estado

Zona Postal

Firma del Poseedor de la Tarjeta

¿Sigue necesitando ayuda o aún tiene preguntas?
Visite el sitio www.myers-stevens.com o llámenos al
800-827-4695 si desea recibir asistencia personalizada
de inmediato.

2. Obtenga un formulario de reclamación de
la Escuela o Compañía. Los formularios
de reclamación deben ser presentados
a la Compañía dentro de los 90
días después de la fecha del primer
Tratamiento.
3. Al mismo tiempo, por favor presente una
reclamación con su otra compañía de
seguro Médico familiar y/o de Accidente.
4. Siga TODAS las instrucciones del
formulario de reclamación, adjunte todas
las facturas detalladas y envíelos a:

Exclusiones
1.
2. Guerra o cualquier acto de guerra, declarado o no declarado.
3.
cualquier ley debidamente promulgada.
4.
5.
Asegurada.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15. Cualquier gasto relacionado con el Tratamiento de hernia.
16.

Programa De Seguro Por Accidentes Y De Salud
2009-2010 - Cobertura Para Estudiantes
¿Siente los efectos de la economía?
¡Esta es su oportunidad para obtener una cobertura
ASEQUIBLE para proteger su bien más preciado, su HIJO!
Los muchachos tienen Accidentes. Los Tratamientos pueden ser costosos y, algunas veces, muy costosos. Por esta
razón su Escuela, al igual que otras miles de Escuelas, está logrando que la cobertura de seguro sea accesible para
usted y su hijo. Estos planes pueden ayudarle a estar preparado para emergencias imprevistas.
Tiene una amplia variedad de opciones. La cobertura puede ser solamente para lesiones relacionadas con la Escuela,
o bien usted puede proteger a su hijo durante las 24 horas, los 7 días de la semana. El Plan Óptimo
Atención de Salud para Estudiantes cubre Accidentes y Enfermedades. Hay un Plan Dental para
Accidentes e incluso una opción de Medicamentos Recetados para las necesidades de toda la
familia. Incluso si tiene otra cobertura, nuestros planes pueden ayudarle a cubrir los costos
que no cubre el otro plan. ¡Inscríbase hoy mismo! ¡Nunca es demasiado tarde para
proteger su bien más preciado, su HIJO!

¿Están protegidos sus hijos?
¡La inscripción es sencilla!

Requerimientos Y Limitaciones

Se Aceptan Cheques, Giros Postales y Tarjetas de Crédito.

Myers-Stevens & Toohey & Co., Inc.
26101 Marguerite Parkway
Mission Viejo, CA 92692-3203
949-348-0656 o 800-827-4695
FAX (949) 348-2630
Licencia de CA #0425842

La Compañía
De Seguros
(No se aplica a la SmartCard)

BCS Insurance Company
Oakbrook Terrace, Illinois
Clasificada A- (Excelente) por A.M. Best
una agencia de clasificación de compañías
de seguros independiente

Definiciones

Un Accidente
está cubierta por esta Póliza. Una Lesión

Ambulatorio. Enfermedad
se considerará como parte de la Enfermedad original.

Formulario de Póliza Original # 28.203

Franqueo De Primera
Clase Requerido

Ciudad

Si mi hijo(a) tiene una Lesión con cobertura o la
Enfermedad, se pueden extender los beneficios para
esa misma Lesión o la Enfermedad si él/ella se inscribe
el próximo año?
Una vez que se han pagado los beneficios máximos o
termina el período de beneficios (generalmente, un año) no
se darán más beneficios para esa Lesión o la Enfermedad.
El Plan contra Accidentes Dentales es la única excepción.
Vea este folleto para más detalles.

En Caso De
Accidente O
Enfermedad
1. Reporte todas las lesiones relacionadas
con la Escuela dentro de 60 días a
la oficina de la Escuela. Puede ir al
proveedor o la clínica que Ud. escoja.
La primera vistita al Médico debe ser
dentro de 120 días después del Accidente
o Enfermedad.

La oficina de correos
no entregará sin
franqueo apropiado

C A

SEPARE DE AQUÍ

$

# de control
de 3 cifras

PREGUNTAS QUE COMÚNMENTE SE HACEN

3. IMPORTANTE: Con letra de molde ponga el nombre completo del
Estudiante en su cheque o giro postal y escriba el número del cheque,
el nombre en el cheque y la cantidad del cheque en el formulario de
inscripción.

DE

1. Elija el(los) plan(es) de Accidente(s) (Tiempo Completo, Horas de Escuela,
Fútbol Americano de Atajo) que usted desee comprar y luego decida cual
opción de beneficios mejor se adapta a sus necesidades de seguro (Alta,
Media o Baja), o escoja el Plan de Atención Médica para Estudiantes.

CSBA PND MB 642 SP

Si mi hijo(a) no tiene ningún otro seguro, ¿cuál es la
mejor compra para mí?
El Plan de Atención Médica para Estudiantes, que cubre
lesiones y Enfermedades 24 horas al día. El mejor que le
sigue es el Plan de Accidentes de Tiempo Completo 24/7
con beneficios de Opción Alta.

NOMBRE DEL DISTRITO ESCOLAR

Información Incompleta Causará Retrasos en la Cobertura.

D
I O R I DA !
O DE PR n Adjunto
M ANlaErJio de Inscripció

Preguntas Que Comúnmente Se Hacen
¡ Formu

Instrucciones

Este folleto contiene una descripción breve
de los beneficios disponibles. Ud. puede
encontrar detalles más completos en las
Pólizas o en los archivos de su Escuela u
oficina de distrito. Ciertas disposiciones
pueden ser diferentes si lo requiere la ley
estatal. Por favor conserve esta información
como referencia.
Asegurado: Fideicomiso de Seguro Familiar
Situado en el Distrito de Columbia

Myers-Stevens & Toohey & Co., Inc.
26101 Marguerite Parkway
Mission Viejo, CA 92692-3203
949-348-0656 | 800-827-4695
fax 949-348-2630 | Licencia de CA #0425842

Aviso Importante:
comuníquese con nuestra oficina para recibir una copia de este aviso.

Patrocinado cerca:
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Complete El Formulario
De Inscripción Del 2009-2010.

Determine el(los) Plan(es) que desee comprar

(cubre el resto del mes en que Ud. se inscribió y 1 mes adicional)
Pagos Sugeridos: $99.00 al mes, facturado cada 2 meses

Planes De Accidentes De Fútbol Americano De
Atajo Interescolar
Los estudiantes (grados 9 a 12) pueden inscribirse en este plan. Cubre lesiones causadas
por Accidente que ocurran:
• mientras practican o juegan en actividades interescolares de fútbol americano
de atajo de secundaria que sean patrocinadas por la Escuela y directamente
supervisadas, incluyendo práctica de primavera y condicionamiento de
verano, entrenamiento de pesas y liga de paso; y
• mientras viajan para fútbol americano en un Vehículo Escolar o viajan
directamente y sin interrupción entre la Escuela y fuera del terreno de la
Escuela para dichas actividades siempre y cuando el viaje sea organizado por
y bajo la dirección de la Escuela.
La cobertura empieza a las 11:59 p.m. el día que la Compañía reciba el formulario de
inscripción llenado y la prima. La cobertura termina a las 11:59 p.m. en la fecha de cierre
de las clases regulares para el Año Escolar 2009-2010.

Medio
$235

Bajo
$190

Planes De Accidentes De Tiempo Completo (24/7)
Los estudiantes (grados P al 12 y empleados de la Escuela) pueden inscribirse en estos
planes.
Cubre lesiones causadas por Accidentes que ocurran las 24 horas del día, en cualquier
parte del mundo y mientras participen en todos los deportes interescolares, excepto fútbol
americano de atajo de secundaria.
La cobertura empieza a las 11:59 p.m. el día que la Compañía recibe el formulario de
inscripción llenado con la prima. La cobertura termina a las 12:01 a.m. en la fecha en que
la Escuela empieza las clases regularmente programadas para el Año Escolar 2010-2011.

Niveles de Beneficios:
Alto
Tarifas para Todo el Año Escolar: $241

Medio
$230

Medio
$55

Bajo
$45

Plan De Atención Médica Para Estudiantes

$50,000

$75,000

$50,000 Máximo por Enfermedad

$100,000
$50,000
$100

$150,000
$75,000
$50

$200,000 Máximo por Accidente
$50/$500*

MÁXIMOS DE BENEFICIOS

MÁXIMOS DE BENEFICIOS

80%

90%

80%

80% a $2,500/Día

90% a $3,000/Día

80% to $4,000 por día

80% a $2,500/Día

90% a $3,000/Día

80%

80%

90%

80%

80% a $2,500

90% a $3,000

80% to $4,000

80%

90%

80%

80%

90%

80%

80%

90%

80%

80%

90%

80%

80% a $750

90% a $1,000

80% a $2,000

80% a $750

90% a $1,000

80%

80%

90%

80%

80%

90%

80%

80%

90%

80%

80% a $750

90% a $1,000

80% a $1,000

80%

90%

80%

80%

90%

80%

($150,000 Máximo)

Los estudiantes (grados P al 12) pueden inscribirse en estos planes. Cubre lesiones a los
dientes causadas por Accidentes que ocurran las 24 horas del día en cualquier parte del
mundo incluyendo participación en todos los deportes y todas formas de transporte.
Los beneficios son pagaderos al 100% de los costos Usuales, Acostumbrados y
Razonables para el Tratamiento de dientes lesionados, incluyendo reparaciones o
reemplazo de esmalte o coronas existentes. Nosotros no pagamos por el daño o pérdida
de dentaduras o puentes o el daño a equipo de ortodoncia existente.
La cobertura ofrece un “Período de Beneficio” de beneficios dentales para Accidentes
hasta por un año a partir de la fecha del primer Tratamiento. El período de beneficios por
una Lesión se puede extender cada año, siempre y cuando esa cobertura sea renovada
antes del 1º de octubre, el estudiante permanezca inscrito en los grados de P al 12, y la
Compañía reciba una notificación por escrito en la fecha de la Lesión indicando que la
continuación del Tratamiento se aplazará a una fecha posterior.
La cobertura empieza a las 11:59 p.m el día que la Compañía recibe el formulario de
inscripción llenado y la prima. La cobertura termina a las 12:01 a.m. en la fecha en que la
Escuela empieza las clases regularmente programadas para el Año Escolar 2010-2011.

$20.00 si se compra por separado
$17.00 cuando se añade a cualquier plan(es) comprado.

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La SmartCard no es un producto de seguro y no está asegurada por BCS Insurance Company.
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vez que necesite una receta para Ud. o su familia.

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Bajo
$183

$300

$300

80%

$0

$0

100% to $10,000



o paraplejía o hemiplejía o cuadriplegía
pérdida de la vista o parálisis hasta

CSBA PND MB 642 SP

3. Incluya la prima en el sobre

Plan De Accidentes Dentales

1er pago: $120.00

Niveles de Beneficios:
Alto
Tarifas para Todo el Año Escolar: $247

Niveles de Beneficios:
Alto
Tarifas para Todo el Año Escolar: $58

Opción Media
Opción Alta
MÁXIMOS POR ACCIDENTE

2. Llene el formulario de solicitud

Los estudiantes (de 4 a 22 años de edad) pueden inscribirse en este plan. Cubre Lesiones
sufridas y Enfermedades que comiencen en cualquier parte del mundo, 24 horas al día,
mientras su estudiante tiene seguro bajo el plan escolar de este año (incluyendo deportes
interescolares, excepto fútbol americano de atajo de secundaria). Los beneficios de repatriación
y Medevac están incluidos. Este plan no incluye atención de rutina o preventiva.
Los beneficios se pagan conforme a la “Descripción de Beneficios” hasta $50,000 por
Enfermedad y $200,000 por Accidente.
Hay un deducible de $50 por cada Lesión o Enfermedad si se inscribe antes del 1° de diciembre
del 2009. Si se inscribe el 1° de diciembre o después, el deducible por Enfermedad aumenta a
$500 a menos que la inscripción ocurra dentro de: 1) 30 días de la transferencia del estudiante a
una Escuela participante; o 2) 30 días de la pérdida de la cobertura médica anterior; o 3) 5 días de
participación en el primer día oficial de práctica para cualquier deporte interescolar. ¡INSCRÍBASE
CON ANTICIPACIÓN!
Ud. puede ir con cualquier doctor u hospital, pero el utilizar los proveedores seleccionados de
Beech Street puede reducir los costos por cuenta propia. Llame al 800-877-1666 o entre a www.
beechstreet.com para localizar a su proveedor más cercano.
La cobertura empieza a las 11:59 p.m. el día que la Myers-Stevens & Toohey & Co. Inc. (de aquí
en adelante llamada “la Compañía”) reciba el formulario de inscripción llenado y la prima. La
cobertura termina a las 11:59 p.m. en el último día del mes para el que se ha hecho el pago. La
cobertura puede continuar hasta por 12 meses del calendario, o hasta el 30 de septiembre del
2010, la fecha que llegue primero, siempre que se hagan los pagos requeridos.

Nombre del Estudiante - Nombre

-

$10,000
$20,000
$30,000
$ 5,000

glue

-

-

# de Seguro Social del Estudiante (si está disponible)

Dirección

No. de Apartiamento

C A
Cuidad

Estado

-

Zona Postal

-

Número telefónico de los padres durante el día

Correo electrónico

Nombre del distrito

Nombre de la Escuela

Grade

Imprima con letra de molde el nombre del padre o tutor
Me estoy inscribiendo para la cobertura indicada abajo según se ofrece para el Fideicomiso
de Seguro Familiar. Entiendo que las primas no se pueden rembolsar o convertir y que el Plan
de Atención Médica contiene una limitación de Condiciones Preexistentes por Enfermedad.

X__________________________________________________
Firma del padre o tutor

Fecha

NUESTRO MEJOR PLAN
Plan Óptimo Atención Médica Para Estudiantes
(Cubre Enfermedades Y Accidentes)



1er Pago

$120.00

Se le facturarán $198.00 cada 2 meses después,
por un máximo de 12 meses o hasta el 30 de septiembre del 2010.

Planes De Accidentes
(Un Sólo Pago Por Todo El Año Escolar)

PLANES:

Opción Alta

Opción Media Opción Baja

Fútbol Americano de Atajo
Solamente

$247.00

$235.00

$190.00

Tiempo Completo

$241.00

$230.00

$183.00

Horas de ñ

$58.00

$55.00

$45.00

Dental

$20.00 Comprado por separado
$17.00 Cuando se añade a cualquier plan(es) comprado

SmartCard para Farmacias

$36.00

Cantidad Total Pagadera
Forma De Pago

(marque una)

$

NO ENVIE EFECTIVO

Aviso: $25.00 de cargo por servicio de cheques y tarjetas de crédito rechazadas

Mastercard® o Visa® (Formulario de pago al reverso)
Cheque/Giro Postal (Pagadero a: Myers-Stevens & Toohey & Co. Inc.)
# de Cheque:

#
PE-0250

CSBA PND MB 642 SP

Apellido

-

Fecha de Nacimiento del Estudiante

4. Humedezca y doble esta solapa engomada para sellarla

Los estudiantes (grados P al 12) pueden inscribirse en estos planes. Cubre lesiones
causadas por Accidentes que ocurran:
• en el local de la Escuela durante las horas y en los días en que las clases
regulares de Escuela están en sesión, incluyendo una hora inmediatamente
antes y una hora inmediatamente después de clases regulares, mientras
estén continuamente en el local de la Escuela; o
• mientras participen o asistan a actividades patrocinadas y directamente
supervisadas por la Escuela incluyendo actividades atléticas interescolares
y fútbol americano de primavera que no sea de contacto (excepto fútbol
americano de atajo interescolar de secundaria); o
• mientras viajen directamente y sin interrupción de ida y vuelta a la Escuela
para asistencia regular; o a la casa y la Escuela para participar en actividades
patrocinadas y directamente supervisadas por la Escuela siempre que los
viajes estén organizados por la Escuela y bajo dirección de la misma; y
siempre que viajen en Vehículos de la Escuela en cualquier momento.
La cobertura empieza a las 11:59 p.m. el día que la Compañía recibe y el formulario de
inscripción llenado y la prima. La cobertura termina a las 11:59 p.m. en la fecha de cierre
de las clases regulares para el Año Escolar 2009-2010.

Llene toda la información (Por favor letra de molde)
y regréselo a Myers-Stevens & Toohey & Co., Inc.

NO ENVIE EFECTIVO

Planes De Accidentes En Horas De Escuela

Nuestra Mejor Plan cubre Lesiones y Accidentes

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Plan Óptimo Atención Médica Para Estudiantes

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mejor a sus necesidades de seguro. Cualquier cobertura que decida comprar, Ud. puede ir con cualquier doctor u hospital que escoja.

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Nombre en el cheque: (por favor letra de molde)

Cantidad Adjunta:

$
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Complete El Formulario
De Inscripción Del 2009-2010.

Determine el nivel de beneficios que mejor se adapte a sus necesidades.
Le recomendamos enfáticamente el plan de Atención Médica para Estudiantes o el de Opción Alta, especialmente si su hijo(a) no tiene otro seguro
Llámenos al 800-827-4695 si necesita ayuda.

Ejemplo:
mejor a sus necesidades de seguro. Cualquier cobertura que decida comprar,

Descripción De Beneficios

Plan Óptimo Atención Médica Para Estudiantes
Los estudiantes (de 4 a 22 años de edad) pueden inscribirse en este plan. Cubre Lesiones
sufridas y Enfermedades que comiencen en cualquier parte del mundo, 24 horas al día,
mientras su estudiante tiene seguro bajo el plan escolar de este año (incluyendo deportes
interescolares, excepto fútbol americano de atajo de secundaria). Los beneficios de repatriación
y Medevac están incluidos. Este plan no incluye atención de rutina o preventiva.
Los beneficios se pagan conforme a la “Descripción de Beneficios” hasta $50,000 por
Enfermedad y $200,000 por Accidente.
Hay un deducible de $50 por cada Lesión o Enfermedad si se inscribe antes del 1° de diciembre
del 2009. Si se inscribe el 1° de diciembre o después, el deducible por Enfermedad aumenta a
$500 a menos que la inscripción ocurra dentro de: 1) 30 días de la transferencia del estudiante a
una Escuela participante; o 2) 30 días de la pérdida de la cobertura médica anterior; o 3) 5 días de
participación en el primer día oficial de práctica para cualquier deporte interescolar. ¡INSCRÍBASE
CON ANTICIPACIÓN!
Ud. puede ir con cualquier doctor u hospital, pero el utilizar los proveedores seleccionados de
Beech Street puede reducir los costos por cuenta propia. Llame al 800-877-1666 o entre a www.
beechstreet.com para localizar a su proveedor más cercano.
La cobertura empieza a las 11:59 p.m. el día que la Myers-Stevens & Toohey & Co. Inc. (de aquí
en adelante llamada “la Compañía”) reciba el formulario de inscripción llenado y la prima. La
cobertura termina a las 11:59 p.m. en el último día del mes para el que se ha hecho el pago. La
cobertura puede continuar hasta por 12 meses del calendario, o hasta el 30 de septiembre del
2010, la fecha que llegue primero, siempre que se hagan los pagos requeridos.

Niveles De Beneficios Cubiertos
Nombre Del Plan

$50,000

$75,000

$50,000 Máximo por Enfermedad

Plan De Accidentes De Tiempo Completo (24/7)
Plan De Accidentes En Horas De Escuela
Deducible - por condición

$50,000
$25,000
$250

$100,000
$50,000
$100

$150,000
$75,000
$50

$200,000 Máximo por Accidente

Los estudiantes (grados P al 12 y empleados de la Escuela) pueden inscribirse en estos
planes.
Cubre lesiones causadas por Accidentes que ocurran las 24 horas del día, en cualquier
parte del mundo y mientras participen en todos los deportes interescolares, excepto fútbol
americano de atajo de secundaria.
La cobertura empieza a las 11:59 p.m. el día que la Compañía recibe el formulario de
inscripción llenado con la prima. La cobertura termina a las 12:01 a.m. en la fecha en que
la Escuela empieza las clases regularmente programadas para el Año Escolar 2010-2011.

Medio
$230

Bajo
$183

Dirección

No. de Apartiamento

C A
Cuidad

Estado

-

Zona Postal

-

Número telefónico de los padres durante el día

$50/$500*

MÁXIMOS DE BENEFICIOS
Correo electrónico

Cargos Auxiliares de Paciente Residente de Hospital

80% a $2,000/Día

80% a $2,500/Día

90% a $3,000/Día

80% to $4,000 por día

Sala de Cuidado Intensivo
Sala de Emergencia del Hospital – (cuarto y

80% a $2,000/Día

80% a $2,500/Día

90% a $3,000/Día

80%

80%

80%

90%

80%

80% a $2,000

80% a $2,500

90% a $3,000

80% to $4,000

80%

80%

90%

80%

Imprima con letra de molde el nombre del padre o tutor
Me estoy inscribiendo para la cobertura indicada abajo según se ofrece para el Fideicomiso
de Seguro Familiar. Entiendo que las primas no se pueden rembolsar o convertir y que el Plan
de Atención Médica contiene una limitación de Condiciones Preexistentes por Enfermedad.

X__________________________________________________

Tratamiento No Quirúrgico de Médico y examen

Planes De Accidentes De Tiempo Completo (24/7)

-

80%

(excluyendo terapia física): Incluyendo consulta (al ser
enviado(a) por el Médico que da el Tratamiento)

Bajo
$190

-

# de Seguro Social del Estudiante (si está disponible)

90%

Intervención Quirúrgica para Paciente Ambulatorio

Nombre del distrito

Nombre de la Escuela

Grade

Servicios de Cirujano

80%

80%

90%

80%

Servicios de Asistente de Quirúrgico

80%

80%

90%

80%

Servicio de Anestesiólogo

80%

80%

90%

80%

Fisioterapia (incluye visita al consultorio relacionada)

80% a $400

80% a $750

90% a $1,000

80% a $2,000

Exámenes de Rayos X (incluyen lectura)

80% a $400

80% a $750

90% a $1,000

80%

80%

80%

90%

80%

80%

80%

90%

80%

Se le facturarán $198.00 cada 2 meses después,
por un máximo de 12 meses o hasta el 30 de septiembre del 2010.

80%

80%

90%

80%

Planes De Accidentes

80% a $400

80% a $750

90% a $1,000

80% a $1,000

80%

80%

90%

80%

Fútbol Americano de Atajo
Solamente

$247.00

$235.00

$190.00

80%

80%

90%

80%

Tiempo Completo

$241.00

$230.00

$183.00

Horas de ñ

$58.00

$55.00

$45.00

Dental

$20.00 Comprado por separado

cuando sea recomendada por un Médico

una

-

Fecha de Nacimiento del Estudiante

80%

provisiones) incurridos dentro de las 72 horas de una Lesión

Planes De Accidentes De Fútbol Americano De
Atajo Interescolar

MÁXIMOS DE BENEFICIOS

-

Apellido

80%

habitación semi-privada)

(cubre el resto del mes en que Ud. se inscribió y 1 mes adicional)
Pagos Sugeridos: $99.00 al mes, facturado cada 2 meses

Niveles de Beneficios:
Alto
Tarifas para Todo el Año Escolar: $241

$25,000

Habitación y Estadía En El Hospital – (Tarifa de

Nombre del Estudiante - Nombre

Plan De Atención Médica Para Estudiantes

Plan De Accidentes De Fútbol Americano De Atajo

(cuarto y provisiones)

Medio
$235

Opción Baja
Opción Media
Opción Alta
MÁXIMOS POR ACCIDENTE

Gastos Con Cobertura

1er pago: $120.00

Niveles de Beneficios:
Alto
Tarifas para Todo el Año Escolar: $247

(se aplica a todos los planes excepto el Plan de Accidentes Dentales y la SmartCard para Farmacias)

Nosotros pagaremos beneficios solamente por lesiones sufridas o enfermedades con cobertura que empiecen mientras esté asegurado(a) bajo el plan escolar de este año. Los beneficios pagaderos
se basarán en los cargos Normales, Razonables, y Acostumbrados incurridos por servicios médicos y dentales con cobertura, según lo define la Póliza, sujetos a exclusiones, requisitos y limitaciones.
Nosotros no pagamos por un servicio o provisión a menos que sea Médicamente Necesario y esté mencionado en la Descripción de Beneficios de abajo. Los beneficios correspondientes ordenados por el
estado de residencia se incluirán en los gastos con cobertura. Ud. puede llevar a su hijo(a) con cualquier proveedor de su elección; sin embargo si busca Tratamiento a través de un proveedor contratado
por Beech Street se pueden reducir los costos por cuenta propia.
Para encontrar proveedores médicos participantes de Beech Street más cerca de Ud., llame al 800-877-1666, o conéctese a www.beechstreet.com.

Nuestra Mejor Plan cubre Lesiones y Accidentes

Los estudiantes (grados 9 a 12) pueden inscribirse en este plan. Cubre lesiones causadas
por Accidente que ocurran:
• mientras practican o juegan en actividades interescolares de fútbol americano
de atajo de secundaria que sean patrocinadas por la Escuela y directamente
supervisadas, incluyendo práctica de primavera y condicionamiento de
verano, entrenamiento de pesas y liga de paso; y
• mientras viajan para fútbol americano en un Vehículo Escolar o viajan
directamente y sin interrupción entre la Escuela y fuera del terreno de la
Escuela para dichas actividades siempre y cuando el viaje sea organizado por
y bajo la dirección de la Escuela.
La cobertura empieza a las 11:59 p.m. el día que la Compañía reciba el formulario de
inscripción llenado y la prima. La cobertura termina a las 11:59 p.m. en la fecha de cierre
de las clases regulares para el Año Escolar 2009-2010.

Llene toda la información (Por favor letra de molde)
y regréselo a Myers-Stevens & Toohey & Co., Inc.

Imagen Diagnóstica MRI, Tomografía Axial Computarizada
Ambulancia (del lugar de la emergencia con cobertura
directamente al hospital)

Pruebas de Laboratorio, Servicios de Enfermera(o)
Titulada(o), y Abrazaderas de Rehabilitación
Equipo Médico Duradero
Medicamentos Recetados Para Pacientes Ambulatorios
(sólo para lesiones)

Servicio Dental (incluyendo radiografías dentales) para
Tratamiento debido a un Accidente con cobertura

Reemplazo De Anteojos (para reemplazo de marcos de
anteojos quebrados o lentes a consecuencia de un Accidente
con cobertura que requiera Tratamiento Médico)

Evaluación Médica y Repatriación

Firma del padre o tutor

Fecha

NUESTRO MEJOR PLAN
Plan Óptimo Atención Médica Para Estudiantes
(Cubre Enfermedades Y Accidentes)



1er Pago

$120.00

(Un Sólo Pago Por Todo El Año Escolar)

PLANES:

$300

$300

$300

80%

$0

$0

$0

100% to $10,000

Opción Alta

Opción Media Opción Baja

$17.00 Cuando se añade a cualquier plan(es) comprado
SmartCard para Farmacias

*Si se inscribe el 1º de diciembre o después, el deducible por Enfermedad aumenta a $500. Vea las excepciones a la izquierda en la descripción de la Atención Médica para Estudiantes.

Beneficios de Muerte Accidental, Desmembramiento, Pérdida de la Vista, Parálisis y Asesoría Psiquiátrica/Psicológica
(Se aplica a todos los planes excepto el Plan de Accidentes Dentales y la
SmartCard para Farmacias)
Además de los beneficios Médicos, si dentro de los 365 días a partir de la fecha
del Accidente cubierto por la póliza, dichas lesiones corporales ocasionan alguna
de las pérdidas permanentes siguientes, pagaremos el beneficio fijado opuesto
a dicha pérdida. Sólo se pagará uno de dichos beneficios (el mayor) por dichas
pérdidas debido a cualquier Accidente individual.

• Muerte Accidental
• Pérdida de una mano o pie o pérdida completa de la vista en un ojo
• Pérdida de ambas manos o pies o pérdida completa de la vista en los dos ojos,
o paraplejía o hemiplejía o cuadriplegía
Asesoría - Además de los beneficios de MA y D, pagaremos un 100% de los costos Usuales, Razonables y
Acostumbrados de asesoría psiquiátrica / psicológica necesarios después de la cobertura
de desmembramiento, pérdida de la vista o parálisis hasta

Las Primas No Pueden Reembolsarse O Convertirse

$36.00

Cantidad Total Pagadera

$10,000
$20,000

Forma De Pago

Aviso: $25.00 de cargo por servicio de cheques y tarjetas de crédito rechazadas

Mastercard® o Visa® (Formulario de pago al reverso)
Cheque/Giro Postal (Pagadero a: Myers-Stevens & Toohey & Co. Inc.)

$30,000

# de Cheque:

$ 5,000

CSBA PND MB 642 SP

(marque una)

$

NO ENVIE EFECTIVO

#
PE-0250

Perf & FOLD

Nombre en el cheque: (por favor letra de molde)

Cantidad Adjunta:

$
CSBA PND MB 642 SP

glue

Determine el(los) Plan(es) que desee comprar

Plan De Accidentes Dentales

1er pago: $120.00

(cubre el resto del mes en que Ud. se inscribió y 1 mes adicional)
Pagos Sugeridos: $99.00 al mes, facturado cada 2 meses

Planes De Accidentes De Fútbol Americano De
Atajo Interescolar
Los estudiantes (grados 9 a 12) pueden inscribirse en este plan. Cubre lesiones causadas
por Accidente que ocurran:
• mientras practican o juegan en actividades interescolares de fútbol americano
de atajo de secundaria que sean patrocinadas por la Escuela y directamente
supervisadas, incluyendo práctica de primavera y condicionamiento de
verano, entrenamiento de pesas y liga de paso; y
• mientras viajan para fútbol americano en un Vehículo Escolar o viajan
directamente y sin interrupción entre la Escuela y fuera del terreno de la
Escuela para dichas actividades siempre y cuando el viaje sea organizado por
y bajo la dirección de la Escuela.
La cobertura empieza a las 11:59 p.m. el día que la Compañía reciba el formulario de
inscripción llenado y la prima. La cobertura termina a las 11:59 p.m. en la fecha de cierre
de las clases regulares para el Año Escolar 2009-2010.

Niveles de Beneficios:
Alto
Tarifas para Todo el Año Escolar: $247

Medio
$235

Bajo
$190

Planes De Accidentes De Tiempo Completo (24/7)
Los estudiantes (grados P al 12 y empleados de la Escuela) pueden inscribirse en estos
planes.
Cubre lesiones causadas por Accidentes que ocurran las 24 horas del día, en cualquier
parte del mundo y mientras participen en todos los deportes interescolares, excepto fútbol
americano de atajo de secundaria.
La cobertura empieza a las 11:59 p.m. el día que la Compañía recibe el formulario de
inscripción llenado con la prima. La cobertura termina a las 12:01 a.m. en la fecha en que
la Escuela empieza las clases regularmente programadas para el Año Escolar 2010-2011.

Niveles de Beneficios:
Alto
Tarifas para Todo el Año Escolar: $241

Niveles de Beneficios:
Alto
Tarifas para Todo el Año Escolar: $58

Medio
$230

Medio
$55

Bajo
$45

($150,000 Máximo)

Los estudiantes (grados P al 12) pueden inscribirse en estos planes. Cubre lesiones a los
dientes causadas por Accidentes que ocurran las 24 horas del día en cualquier parte del
mundo incluyendo participación en todos los deportes y todas formas de transporte.
Los beneficios son pagaderos al 100% de los costos Usuales, Acostumbrados y
Razonables para el Tratamiento de dientes lesionados, incluyendo reparaciones o
reemplazo de esmalte o coronas existentes. Nosotros no pagamos por el daño o pérdida
de dentaduras o puentes o el daño a equipo de ortodoncia existente.
La cobertura ofrece un “Período de Beneficio” de beneficios dentales para Accidentes
hasta por un año a partir de la fecha del primer Tratamiento. El período de beneficios por
una Lesión se puede extender cada año, siempre y cuando esa cobertura sea renovada
antes del 1º de octubre, el estudiante permanezca inscrito en los grados de P al 12, y la
Compañía reciba una notificación por escrito en la fecha de la Lesión indicando que la
continuación del Tratamiento se aplazará a una fecha posterior.
La cobertura empieza a las 11:59 p.m el día que la Compañía recibe el formulario de
inscripción llenado y la prima. La cobertura termina a las 12:01 a.m. en la fecha en que la
Escuela empieza las clases regularmente programadas para el Año Escolar 2010-2011.

$20.00 si se compra por separado
$17.00 cuando se añade a cualquier plan(es) comprado.

Niveles De Beneficios Cubiertos
Nombre Del Plan

$25,000

$50,000

$75,000

$50,000 Máximo por Enfermedad

Plan De Accidentes De Tiempo Completo (24/7)
Plan De Accidentes En Horas De Escuela
Deducible - por condición

$50,000
$25,000
$250

$100,000
$50,000
$100

$150,000
$75,000
$50

$200,000 Máximo por Accidente

Gastos Con Cobertura
Habitación y Estadía En El Hospital – (Tarifa de

$36.00 para toda la familia, por un año completo!

Bajo
$183
CSBA PND MB 642 SP

MÁXIMOS DE BENEFICIOS

$50/$500*

MÁXIMOS DE BENEFICIOS

80%

80%

90%

80%

Cargos Auxiliares de Paciente Residente de Hospital

80% a $2,000/Día

80% a $2,500/Día

90% a $3,000/Día

80% to $4,000 por día

Sala de Cuidado Intensivo
Sala de Emergencia del Hospital – (cuarto y

80% a $2,000/Día

80% a $2,500/Día

90% a $3,000/Día

80%

80%

80%

90%

80%

80% a $2,000

80% a $2,500

90% a $3,000

80% to $4,000

80%

80%

90%

80%

habitación semi-privada)

provisiones) incurridos dentro de las 72 horas de una Lesión

Intervención Quirúrgica para Paciente Ambulatorio
(cuarto y provisiones)

Tratamiento No Quirúrgico de Médico y examen

(excluyendo terapia física): Incluyendo consulta (al ser
enviado(a) por el Médico que da el Tratamiento)

Servicios de Cirujano

80%

80%

90%

80%

Servicios de Asistente de Quirúrgico

80%

80%

90%

80%

Servicio de Anestesiólogo

80%

80%

90%

80%

Fisioterapia (incluye visita al consultorio relacionada)

80% a $400

80% a $750

90% a $1,000

80% a $2,000

Exámenes de Rayos X (incluyen lectura)

80% a $400

80% a $750

90% a $1,000

80%

80%

80%

90%

80%

80%

80%

90%

80%

80%

80%

90%

80%

80% a $400

80% a $750

90% a $1,000

80% a $1,000

80%

80%

90%

80%

80%

80%

90%

80%

cuando sea recomendada por un Médico

Imagen Diagnóstica MRI, Tomografía Axial Computarizada
Ambulancia (del lugar de la emergencia con cobertura
directamente al hospital)

Pruebas de Laboratorio, Servicios de Enfermera(o)
Titulada(o), y Abrazaderas de Rehabilitación
Equipo Médico Duradero
Medicamentos Recetados Para Pacientes Ambulatorios
(sólo para lesiones)

Servicio Dental (incluyendo radiografías dentales) para
Reemplazo De Anteojos (para reemplazo de marcos de

¡Inscríbase hoy y reciba un ahorro del 10% al 70% en recetas médicas disponibles
en farmacias locales! ¡Cualquier persona, de cualquier edad puede inscribirse! NPS
proporciona los servicios de SmartCard.
La SmartCard no es un producto de seguro y no está asegurada por BCS Insurance Company.
Para información sobre NPS, conéctese a www.pti-nps. o llame al (800) 546-5677.
NPS enviará una tarjeta de ID por separado después de que su pago haya sido procesado.
Para recibir los descuentos, es necesario que muestre su tarjeta de ID a la farmacia cada
vez que necesite una receta para Ud. o su familia.

Plan De Atención Médica Para Estudiantes

Plan De Accidentes De Fútbol Americano De Atajo

Tratamiento debido a un Accidente con cobertura

SmartCard Para Farmacias

Opción Baja
Opción Media
Opción Alta
MÁXIMOS POR ACCIDENTE

anteojos quebrados o lentes a consecuencia de un Accidente
con cobertura que requiera Tratamiento Médico)

Evaluación Médica y Repatriación

$300

$300

$300

80%

$0

$0

$0

100% to $10,000

*Si se inscribe el 1º de diciembre o después, el deducible por Enfermedad aumenta a $500. Vea las excepciones a la izquierda en la descripción de la Atención Médica para Estudiantes.

Beneficios de Muerte Accidental, Desmembramiento, Pérdida de la Vista, Parálisis y Asesoría Psiquiátrica/Psicológica
(Se aplica a todos los planes excepto el Plan de Accidentes Dentales y la
SmartCard para Farmacias)
Además de los beneficios Médicos, si dentro de los 365 días a partir de la fecha
del Accidente cubierto por la póliza, dichas lesiones corporales ocasionan alguna
de las pérdidas permanentes siguientes, pagaremos el beneficio fijado opuesto
a dicha pérdida. Sólo se pagará uno de dichos beneficios (el mayor) por dichas
pérdidas debido a cualquier Accidente individual.

• Muerte Accidental
• Pérdida de una mano o pie o pérdida completa de la vista en un ojo
• Pérdida de ambas manos o pies o pérdida completa de la vista en los dos ojos,
o paraplejía o hemiplejía o cuadriplegía
Asesoría - Además de los beneficios de MA y D, pagaremos un 100% de los costos Usuales, Razonables y
Acostumbrados de asesoría psiquiátrica / psicológica necesarios después de la cobertura
de desmembramiento, pérdida de la vista o parálisis hasta

Las Primas No Pueden Reembolsarse O Convertirse

5. Devuélvalo a Myers-Stevens

Nombre del Estudiante - Nombre

-

$10,000
$20,000

$30,000
$ 5,000

glue

-

-

# de Seguro Social del Estudiante (si está disponible)

Dirección

No. de Apartiamento

C A
Cuidad

Estado

-

Zona Postal

-

Número telefónico de los padres durante el día

Correo electrónico

Nombre del distrito

Nombre de la Escuela

Grade

Imprima con letra de molde el nombre del padre o tutor
Me estoy inscribiendo para la cobertura indicada abajo según se ofrece para el Fideicomiso
de Seguro Familiar. Entiendo que las primas no se pueden rembolsar o convertir y que el Plan
de Atención Médica contiene una limitación de Condiciones Preexistentes por Enfermedad.

X__________________________________________________
Firma del padre o tutor

Fecha

NUESTRO MEJOR PLAN
Plan Óptimo Atención Médica Para Estudiantes
(Cubre Enfermedades Y Accidentes)



1er Pago

$120.00

Se le facturarán $198.00 cada 2 meses después,
por un máximo de 12 meses o hasta el 30 de septiembre del 2010.

Planes De Accidentes
(Un Sólo Pago Por Todo El Año Escolar)

PLANES:

Opción Alta

Opción Media Opción Baja

Fútbol Americano de Atajo
Solamente

$247.00

$235.00

$190.00

Tiempo Completo

$241.00

$230.00

$183.00

Horas de ñ

$58.00

$55.00

$45.00

Dental

$20.00 Comprado por separado
$17.00 Cuando se añade a cualquier plan(es) comprado

SmartCard para Farmacias

$36.00

Cantidad Total Pagadera
Forma De Pago

(marque una)

$

NO ENVIE EFECTIVO

Aviso: $25.00 de cargo por servicio de cheques y tarjetas de crédito rechazadas

Mastercard® o Visa® (Formulario de pago al reverso)
Cheque/Giro Postal (Pagadero a: Myers-Stevens & Toohey & Co. Inc.)
# de Cheque:

#
PE-0250

CSBA PND MB 642 SP

Apellido

-

Fecha de Nacimiento del Estudiante

4. Humedezca y doble esta solapa engomada para sellarla

Los estudiantes (grados P al 12) pueden inscribirse en estos planes. Cubre lesiones
causadas por Accidentes que ocurran:
• en el local de la Escuela durante las horas y en los días en que las clases
regulares de Escuela están en sesión, incluyendo una hora inmediatamente
antes y una hora inmediatamente después de clases regulares, mientras
estén continuamente en el local de la Escuela; o
• mientras participen o asistan a actividades patrocinadas y directamente
supervisadas por la Escuela incluyendo actividades atléticas interescolares
y fútbol americano de primavera que no sea de contacto (excepto fútbol
americano de atajo interescolar de secundaria); o
• mientras viajen directamente y sin interrupción de ida y vuelta a la Escuela
para asistencia regular; o a la casa y la Escuela para participar en actividades
patrocinadas y directamente supervisadas por la Escuela siempre que los
viajes estén organizados por la Escuela y bajo dirección de la misma; y
siempre que viajen en Vehículos de la Escuela en cualquier momento.
La cobertura empieza a las 11:59 p.m. el día que la Compañía recibe y el formulario de
inscripción llenado y la prima. La cobertura termina a las 11:59 p.m. en la fecha de cierre
de las clases regulares para el Año Escolar 2009-2010.

(se aplica a todos los planes excepto el Plan de Accidentes Dentales y la SmartCard para Farmacias)

Nosotros pagaremos beneficios solamente por lesiones sufridas o enfermedades con cobertura que empiecen mientras esté asegurado(a) bajo el plan escolar de este año. Los beneficios pagaderos
se basarán en los cargos Normales, Razonables, y Acostumbrados incurridos por servicios médicos y dentales con cobertura, según lo define la Póliza, sujetos a exclusiones, requisitos y limitaciones.
Nosotros no pagamos por un servicio o provisión a menos que sea Médicamente Necesario y esté mencionado en la Descripción de Beneficios de abajo. Los beneficios correspondientes ordenados por el
estado de residencia se incluirán en los gastos con cobertura. Ud. puede llevar a su hijo(a) con cualquier proveedor de su elección; sin embargo si busca Tratamiento a través de un proveedor contratado
por Beech Street se pueden reducir los costos por cuenta propia.
Para encontrar proveedores médicos participantes de Beech Street más cerca de Ud., llame al 800-877-1666, o conéctese a www.beechstreet.com.

Llene toda la información (Por favor letra de molde)
y regréselo a Myers-Stevens & Toohey & Co., Inc.

NO ENVIE EFECTIVO

Nuestra Mejor Plan cubre Lesiones y Accidentes

Descripción De Beneficios

3. Incluya la prima en el sobre

Planes De Accidentes En Horas De Escuela

2. Llene el formulario de solicitud

Plan Óptimo Atención Médica Para Estudiantes

Le recomendamos enfáticamente el plan de Atención Médica para Estudiantes o el de Opción Alta, especialmente si su hijo(a) no tiene otro seguro
Llámenos al 800-827-4695 si necesita ayuda.

1. Desprenda el sobre aquí

Ejemplo: Si Ud. decide que su estudiante necesita seguro contra Enfermedad y Accidentes, entonces el Plan de Atención Médica para Estudiantes se adaptaría
mejor a sus necesidades de seguro. Cualquier cobertura que decida comprar, Ud. puede ir con cualquier doctor u hospital que escoja.

Los estudiantes (de 4 a 22 años de edad) pueden inscribirse en este plan. Cubre Lesiones
sufridas y Enfermedades que comiencen en cualquier parte del mundo, 24 horas al día,
mientras su estudiante tiene seguro bajo el plan escolar de este año (incluyendo deportes
interescolares, excepto fútbol americano de atajo de secundaria). Los beneficios de repatriación
y Medevac están incluidos. Este plan no incluye atención de rutina o preventiva.
Los beneficios se pagan conforme a la “Descripción de Beneficios” hasta $50,000 por
Enfermedad y $200,000 por Accidente.
Hay un deducible de $50 por cada Lesión o Enfermedad si se inscribe antes del 1° de diciembre
del 2009. Si se inscribe el 1° de diciembre o después, el deducible por Enfermedad aumenta a
$500 a menos que la inscripción ocurra dentro de: 1) 30 días de la transferencia del estudiante a
una Escuela participante; o 2) 30 días de la pérdida de la cobertura médica anterior; o 3) 5 días de
participación en el primer día oficial de práctica para cualquier deporte interescolar. ¡INSCRÍBASE
CON ANTICIPACIÓN!
Ud. puede ir con cualquier doctor u hospital, pero el utilizar los proveedores seleccionados de
Beech Street puede reducir los costos por cuenta propia. Llame al 800-877-1666 o entre a www.
beechstreet.com para localizar a su proveedor más cercano.
La cobertura empieza a las 11:59 p.m. el día que la Myers-Stevens & Toohey & Co. Inc. (de aquí
en adelante llamada “la Compañía”) reciba el formulario de inscripción llenado y la prima. La
cobertura termina a las 11:59 p.m. en el último día del mes para el que se ha hecho el pago. La
cobertura puede continuar hasta por 12 meses del calendario, o hasta el 30 de septiembre del
2010, la fecha que llegue primero, siempre que se hagan los pagos requeridos.

Complete El Formulario
De Inscripción Del 2009-2010.

Determine el nivel de beneficios que mejor se adapte a sus necesidades.

Nombre en el cheque: (por favor letra de molde)

Cantidad Adjunta:

$
CSBA PND MB 642 SP

2. Llene y separe el formulario de inscripción.

Si tengo otro seguro, ¿para qué necesito esta
cobertura?
La mayoría de los otros planes de seguro tienen deducibles
y/o copagos. Nuestros planes pueden ayudarle con estos
gastos por cuenta propia.

4. Agregue un cheque o giro postal a nombre de Myers-Stevens & Toohey &
Co. Inc. o llene el formulario de pago de Mastercard® / Visa®.
NO ENVIE EFECTIVO.
5. Ponga un timbre en el sobre para enviarlo por correo o envíe por fax su
formulario de inscripción con su número de Mastercard® /
Visa® para enviar el fax (949) 348-2630.­

¿Puedo llevar a mi hijo(a) a cualquier doctor u hospital?
¡SÍ! Sin embargo, los gastos que corren por su cuenta
podrían ser menos si utiliza un proveedor contratado por
Beech Street. Para encontrar los doctores/hospitales más
cerca de Ud., llame al 800-877-1666 o conéctese a
www.beechstreet.com.

6. Si usa Mastercard® / Visa® su cargo aparecerá como “Seguro para
Estudiante M-S” en su estado de cuenta. Guarde este sobre para futuras
consultas.
7. La entrega de su tarjeta de Verificación de Seguro tomará 3 semanas. NPS
enviará la tarjeta SmartCard para Farmacias por separado. Por favor llame
al NPS directamente al (800) 546-5677.

LAS PRIMAS NO PUEDEN REEMBORSARSE O CONVERTIRSE

¿Las tarifas del plan contra Accidentes son pagaderas
cada mes?
¡NO! Las tarifas sólo para Accidentes son cargos que se
pagan una sola vez para todo el Año Escolar.

Forma De Pago

Información Incompleta Causará Retrasos en la Cobertura.

¿Hay cobertura disponible para toda la familia?
¡SÍ! Llame al 800-827-4695 para obtener más información
y un formulario de inscripción (No disponible en Nevada).
¿Puede tener cobertura el Fútbol Americano de Atajo
interescolar de Secundaria?
¡SÍ! Pero sólo bajo el Plan de Fútbol Americano de Atajo
Interescolar de Secundaria. Recomendamos los beneficios
de “Opción Alta”.

Importante: Si paga con tarjeta de crédito, llene este
formulario. La cantidad de su cargo aparecerá como
“Seguro para Estudiante M-S” en su estado de cuenta.
-

-

-

Número de la Tarjeta

FECHA DE VTº.
M.
AÑO
Cantidad

Escriba el nombre del Poseedor de la Tarjeta

Dirección Postal

No. de Apartiamento

X

Firma del Poseedor de la Tarjeta

Estado

Zona Postal

¿Sigue necesitando ayuda o aún tiene preguntas?
Visite el sitio www.myers-stevens.com o llámenos al
800-827-4695 si desea recibir asistencia personalizada
de inmediato.

2. Obtenga un formulario de reclamación de
la Escuela o Compañía. Los formularios
de reclamación deben ser presentados
a la Compañía dentro de los 90
días después de la fecha del primer
Tratamiento.
3. Al mismo tiempo, por favor presente una
reclamación con su otra compañía de
seguro Médico familiar y/o de Accidente.
4. Siga TODAS las instrucciones del
formulario de reclamación, adjunte todas
las facturas detalladas y envíelos a:

Exclusiones
No se pagan beneficios bajo esta Póliza para cualquiera de las pérdidas siguientes que resulten de la misma:
1. Daños a, o pérdida de dientes o puentes o daño a equipo de ortodoncia existente.
2. Guerra o cualquier acto de guerra, declarado o no declarado.
3. Participación en un disturbio o desorden civil, peleas o enfrentamientos, excepto en defensa propia; cometer o tratar de cometer un delito grave o violar o tratar de violar
cualquier ley debidamente promulgada.
4. Suicidio, intento de suicidio o Lesión causada a sí mismo(a) intencionalmente mientras la persona está sana o demente.
5. Lesión o Enfermedad desarrollada por el uso de alcohol o drogas a menos que se tomen en la dosis y para la finalidad recomendada por el Médico de la Persona
Asegurada.
6. Práctica o juego de fútbol de atajo interescolar de secundaria (a menos que se compre una cobertura de fútbol por separado), deportes entre universidades; deportes
semiprofesionales; o deportes profesionales. (No se aplica al plan de accidentes dentales).
7. Lesión o Enfermedad cubierta por Compensación por Lesiones en el Trabajo o Leyes de Responsabilidad del Empleador, o por cualquier cobertura proporcionada o
requerida por la ley incluyendo, entre otras, cobertura de grupo, tipo de grupo, e individual “Sin Falta” de auto (excluyendo la cobertura de Vehículo Escolar).
8. Tratamiento, servicios o provisiones proporcionados por la enfermería de la Escuela o sus empleados, o Médicos que trabajan para la Escuela, o por cualquier familiar
cercano de la Persona con Cobertura; o para el cual normalmente no se hace ningún cobro.
9. Problemas mentales o nerviosos (excepto según lo disponga específicamente la Póliza).
10. Tratamiento de Enfermedad, dolencia, o infección (excepto infecciones piogénicas o infecciones bacteriales a consecuencia de una ingestión de substancias
contaminadas). (No se aplica a la Cobertura Sólo para Enfermedades bajo el Plan de Atención Médica para Estudiantes).
11. Diagnóstico y Tratamiento verrugas y lunares no malignos, lesiones, acné o alergias, incluyendo prueba de alergias.
12. Heridas sufridas por viajar en, entrar o descender de un Vehículo Motorizado de dos o tres ruedas. (No se aplica al plan de accidentes dentales).
13. Tratamiento de osteomielitis, fracturas patológicas, o desprendimiento de retina (a menos que esté directamente causada por una Lesión). (No se aplica a la Cobertura
Sólo para Enfermedades bajo el Plan de Atención Médica para Estudiantes).
14. Cualquier gasto relacionado con el Tratamiento de amígdalas, vegetaciones, epilepsia, trastornos de ataques o debilidad congénita; o gastos por el Tratamiento de
anormalidades congénitas y condiciones que surjan o resulten a consecuencia de las mismas.
15. Cualquier gasto relacionado con el Tratamiento de hernia.
16. Los beneficios no son pagaderos bajo el Plan de Atención Médica para Estudiantes por una Enfermedad que es una “Condición Preexistente” (una condición para la cual
la Persona con Cobertura recibió Tratamiento, cuidado o consejo Médico dentro de 6 meses antes de estar asegurada bajo la póliza). Esta exclusión no se aplica después
de que la Persona con Cobertura ha sido asegurada bajo la Póliza por 6 meses continuos.

Programa De Seguro Por Accidentes Y De Salud
2009-2010 - Cobertura Para Estudiantes
¿Siente los efectos de la economía?
¡Esta es su oportunidad para obtener una cobertura
ASEQUIBLE para proteger su bien más preciado, su HIJO!
Los muchachos tienen Accidentes. Los Tratamientos pueden ser costosos y, algunas veces, muy costosos. Por esta
razón su Escuela, al igual que otras miles de Escuelas, está logrando que la cobertura de seguro sea accesible para
usted y su hijo. Estos planes pueden ayudarle a estar preparado para emergencias imprevistas.
Tiene una amplia variedad de opciones. La cobertura puede ser solamente para lesiones relacionadas con la Escuela,
o bien usted puede proteger a su hijo durante las 24 horas, los 7 días de la semana. El Plan Óptimo
Atención de Salud para Estudiantes cubre Accidentes y Enfermedades. Hay un Plan Dental para
Accidentes e incluso una opción de Medicamentos Recetados para las necesidades de toda la
familia. Incluso si tiene otra cobertura, nuestros planes pueden ayudarle a cubrir los costos
que no cubre el otro plan. ¡Inscríbase hoy mismo! ¡Nunca es demasiado tarde para
proteger su bien más preciado, su HIJO!

¿Están protegidos sus hijos?
¡La inscripción es sencilla!

Requerimientos Y Limitaciones
Myers-Stevens & Toohey & Co., Inc.
26101 Marguerite Parkway
Mission Viejo, CA 92692-3203
949-348-0656 o 800-827-4695
FAX (949) 348-2630
Licencia de CA #0425842

La Compañía
De Seguros
(No se aplica a la SmartCard)

BCS Insurance Company
Oakbrook Terrace, Illinois
Clasificada A- (Excelente) por A.M. Best
una agencia de clasificación de compañías
de seguros independiente

Formulario de Póliza Original # 28.203

Franqueo De Primera
Clase Requerido

Ciudad

Si mi hijo(a) tiene una Lesión con cobertura o la
Enfermedad, se pueden extender los beneficios para
esa misma Lesión o la Enfermedad si él/ella se inscribe
el próximo año?
Una vez que se han pagado los beneficios máximos o
termina el período de beneficios (generalmente, un año) no
se darán más beneficios para esa Lesión o la Enfermedad.
El Plan contra Accidentes Dentales es la única excepción.
Vea este folleto para más detalles.

En Caso De
Accidente O
Enfermedad
1. Reporte todas las lesiones relacionadas
con la Escuela dentro de 60 días a
la oficina de la Escuela. Puede ir al
proveedor o la clínica que Ud. escoja.
La primera vistita al Médico debe ser
dentro de 120 días después del Accidente
o Enfermedad.

La oficina de correos
no entregará sin
franqueo apropiado

C A

SEPARE DE AQUÍ

$

# de control
de 3 cifras

PREGUNTAS QUE COMÚNMENTE SE HACEN

3. IMPORTANTE: Con letra de molde ponga el nombre completo del
Estudiante en su cheque o giro postal y escriba el número del cheque,
el nombre en el cheque y la cantidad del cheque en el formulario de
inscripción.

DE

1. Elija el(los) plan(es) de Accidente(s) (Tiempo Completo, Horas de Escuela,
Fútbol Americano de Atajo) que usted desee comprar y luego decida cual
opción de beneficios mejor se adapta a sus necesidades de seguro (Alta,
Media o Baja), o escoja el Plan de Atención Médica para Estudiantes.

CSBA PND MB 642 SP

Si mi hijo(a) no tiene ningún otro seguro, ¿cuál es la
mejor compra para mí?
El Plan de Atención Médica para Estudiantes, que cubre
lesiones y Enfermedades 24 horas al día. El mejor que le
sigue es el Plan de Accidentes de Tiempo Completo 24/7
con beneficios de Opción Alta.

NOMBRE DEL DISTRITO ESCOLAR

Información Incompleta Causará Retrasos en la Cobertura.

D
I O R I DA !
O DE PR n Adjunto
M ANlaErJio de Inscripció

Preguntas Que Comúnmente Se Hacen
¡ Formu

Instrucciones

Este folleto contiene una descripción breve
de los beneficios disponibles. Ud. puede
encontrar detalles más completos en las
Pólizas o en los archivos de su Escuela u
oficina de distrito. Ciertas disposiciones
pueden ser diferentes si lo requiere la ley
estatal. Por favor conserve esta información
como referencia.
Asegurado: Fideicomiso de Seguro Familiar
Situado en el Distrito de Columbia

Los agravamientos de lesiones que no tuvieron lugar mientras se encontraba asegurado por este plan se pagan en un beneficio máximo de hasta $500 por plazo de la póliza. Las
lesiones sufridas como consecuencia de viajar en o sobre, ingresar, bajarse o ser golpeado por un Vehículo Automotor se limitan a un beneficio máximo de $5,000 (hasta $10,000
si el Vehículo es un Vehículo Escolar). Algunas lesiones causadas por un Vehículo Automotor no reciben cobertura, consulte las exclusiones anteriores si desea más detalles. Deben
informarse a la Escuela las lesiones en Horario Escolar y al practicar fútbol tackle en la secundaria dentro de los 60 días posteriores a la fecha de la lesión. La primera visita al
Médico debe tener lugar dentro de los 120 días posteriores a la fecha en que se produce el Accidente o se manifiesta la Enfermedad. Este seguro no se aplica en la medida en que
las sanciones o reglamentaciones comerciales o económicas nos prohíban ofrecer seguros, lo que incluye, aunque no taxativamente, el pago de reclamos. Debe presentarse un
formulario de reclamo a Myers-Stevens & Toohey & Co., Inc. en el plazo de los 90 días después de la fecha de la pérdida. El plan paga los gastos cubiertos en los que se incurra
dentro de un período de hasta un año a partir de la fecha de la primera visita al Médico. Sin embargo, si la Lesión sufrida requiere la remoción de pernos quirúrgicos, la continuidad
del Tratamiento por quemaduras serias o el Tratamiento por la falta de unión o una mala unión de una fractura, el período de beneficio se extenderá hasta 104 semanas. Cada
afección cubierta podrá estar sujeta a un deducible, consulte los detalles del plan.

Se Aceptan Cheques, Giros Postales y Tarjetas de Crédito.

Definiciones

Un Accidente se define como un incidente repentino, inesperado y no intencionado. Un Accidente con Cobertura significa un Accidente que ocasiona una Lesión o pérdida que
está cubierta por esta Póliza. Una Lesión se define como un daño corporal sufrido por la Persona con Cobertura ocasionado directamente por un Accidente (independientemente
de todas las otras causas) y que ocurre mientras la cobertura bajo esta Póliza está en vigor. Médicamente Necesario se define como los servicios o provisiones proporcionados
por un hospital, Médico, u otro proveedor y que son necesarios para identificar o dar Tratamiento a una Lesión o Enfermedad y los cuales, según lo determina la Compañía, son:
(1) consistentes con el síntoma o diagnóstico y Tratamiento de la Lesión o Enfermedad; (2) apropiados con respecto a las normas de procedimientos Médicos buenos; (3) no sólo
para la conveniencia de la persona asegurada; (4) el suministro o nivel de servicio más apropiado que pueda proporcionarse con seguridad. Cuando se aplica a la atención de
un paciente, significa además que los síntomas o condición médica de la persona asegurada requieren que los servicios no puedan proporcionarse con seguridad como Paciente
Ambulatorio. Enfermedad se define como una Enfermedad o dolencia contraída por y que ocasiona una pérdida a la Persona Asegurada cuya Enfermedad es la base de la
reclamación. Cualquier complicación o cualquier condición que resulte de una Enfermedad por la cual la Persona Asegurada está recibiendo Tratamiento o ha recibido Tratamiento
se considerará como parte de la Enfermedad original.

Beneficios Sin Duplicado (Cláusula De Exceso):

Con el fin de mantener las primas tan asequibles como sea posible, estos planes pagan beneficios en base a que no haya duplicados. Esto significa que si una persona tiene
cobertura de uno o más de estos planes por parte de cualquier otro seguro o acuerdo Médico válidos, cualquier cantidad pagadera o proporcionada por las otras coberturas será
restada de los gastos con cobertura y nosotros pagaremos los beneficios con base a la cantidad restante.

Myers-Stevens & Toohey & Co., Inc.
26101 Marguerite Parkway
Mission Viejo, CA 92692-3203
949-348-0656 | 800-827-4695
fax 949-348-2630 | Licencia de CA #0425842

Aviso Importante: Si su hijo(a) llena los requisitos para Medicare, es necesario que Ud. obtenga un aviso de revelación de Medicare antes de solicitar este seguro. Por favor
comuníquese con nuestra oficina para recibir una copia de este aviso.
Para encontrar proveedores médicos participantes de Beech Street cerca de Ud., llame al 800-877-1666, o conéctese a www.beechstreet.com.

Las Primas No Pueden Reembolsarse O Convertirse

Patrocinado cerca:

Para un folleto en español, o para asistencia en español, por favor llame al (800) 827-4695
CSBA PND MB 642 SP

PB-0380

CSBA PND MB 642 SP 04/09

Perf & FOLD

3. IMPORTANTE: Con letra de molde ponga el nombre completo del
Estudiante en su cheque o giro postal y escriba el número del cheque,
el nombre en el cheque y la cantidad del cheque en el formulario de
inscripción.

cobertura?

4. Agregue un cheque o giro postal a nombre de Myers-Stevens & Toohey &
Co. Inc. o llene el formulario de pago de Mastercard® / Visa®.
NO ENVIE EFECTIVO.
5. Ponga un timbre en el sobre para enviarlo por correo o envíe por fax su
formulario de inscripción con su número de Mastercard® /
Visa® para enviar el fax (949) 348-2630.­

CSBA PND MB 642 SP

2. Llene y separe el formulario de inscripción.

D
I O R I DA !
O DE PR n Adjunto
M ANlaErJio de Inscripció

¡ Formu

1. Elija el(los) plan(es) de Accidente(s) (Tiempo Completo, Horas de Escuela,
Fútbol Americano de Atajo) que usted desee comprar y luego decida cual
opción de beneficios mejor se adapta a sus necesidades de seguro (Alta,
Media o Baja), o escoja el Plan de Atención Médica para Estudiantes.

DE

Información Incompleta Causará Retrasos en la Cobertura.

NOMBRE DEL DISTRITO ESCOLAR

Instrucciones

Los muchachos tienen Accidentes. Los Tratamientos pueden ser costosos y, algunas veces, muy costosos. Por esta
razón su Escuela, al igual que otras miles de Escuelas, está logrando que la cobertura de seguro sea accesible para
usted y su hijo. Estos planes pueden ayudarle a estar preparado para emergencias imprevistas.
Tiene una amplia variedad de opciones. La cobertura puede ser solamente para lesiones relacionadas con la Escuela,
o bien usted puede proteger a su hijo durante las 24 horas, los 7 días de la semana. El Plan Óptimo
Atención de Salud para Estudiantes cubre Accidentes y Enfermedades. Hay un Plan Dental para
Accidentes e incluso una opción de Medicamentos Recetados para las necesidades de toda la
familia. Incluso si tiene otra cobertura, nuestros planes pueden ayudarle a cubrir los costos
que no cubre el otro plan. ¡Inscríbase hoy mismo! ¡Nunca es demasiado tarde para
proteger su bien más preciado, su HIJO!

3. Al mismo tiempo, por favor presente una
reclamación con su otra compañía de
seguro Médico familiar y/o de Accidente.
4. Siga TODAS las instrucciones del
formulario de reclamación, adjunte todas
las facturas detalladas y envíelos a:

LAS PRIMAS NO PUEDEN REEMBORSARSE O CONVERTIRSE

¿Están protegidos sus hijos?
¡La inscripción es sencilla!

cada mes?
¡NO!

Forma De Pago

26101 Marguerite Parkway
Mission Viejo, CA 92692-3203
949-348-0656 o 800-827-4695
FAX (949) 348-2630
Licencia de CA #0425842

¡SÍ!
Importante: Si paga con tarjeta de crédito, llene este
formulario. La cantidad de su cargo aparecerá como
“Seguro para Estudiante M-S” en su estado de cuenta.
-

Se Aceptan Cheques, Giros Postales y Tarjetas de Crédito.

Myers-Stevens & Toohey & Co., Inc.

Información Incompleta Causará Retrasos en la Cobertura.

La Compañía
De Seguros

¡SÍ!

(No se aplica a la SmartCard)

-

significa un Accidente que ocasiona una Lesión o pérdida que
se define como los servicios o provisiones proporcionados

Número de la Tarjeta

FECHA DE VTº.
M.
AÑO

$

¿Siente los efectos de la economía?
¡Esta es su oportunidad para obtener una cobertura
ASEQUIBLE para proteger su bien más preciado, su HIJO!

2. Obtenga un formulario de reclamación de
la Escuela o Compañía. Los formularios
de reclamación deben ser presentados
a la Compañía dentro de los 90
días después de la fecha del primer
Tratamiento.

7. La entrega de su tarjeta de Verificación de Seguro tomará 3 semanas. NPS
enviará la tarjeta SmartCard para Farmacias por separado. Por favor llame
al NPS directamente al (800) 546-5677.

-

Programa De Seguro Por Accidentes Y De Salud
2009-2010 - Cobertura Para Estudiantes

1. Reporte todas las lesiones relacionadas
con la Escuela dentro de 60 días a
la oficina de la Escuela. Puede ir al
proveedor o la clínica que Ud. escoja.
La primera vistita al Médico debe ser
dentro de 120 días después del Accidente
o Enfermedad.

¡SÍ!

6. Si usa Mastercard® / Visa® su cargo aparecerá como “Seguro para
Estudiante M-S” en su estado de cuenta. Guarde este sobre para futuras
consultas.

En Caso De
Accidente O
Enfermedad

# de control
de 3 cifras
BCS Insurance Company
Oakbrook Terrace, Illinois
Clasificada A- (Excelente) por A.M. Best

esa misma

Cantidad

Escriba el nombre del Poseedor de la Tarjeta

Dirección Postal

No. de Apartiamento

X

Estado

Zona Postal

Firma del Poseedor de la Tarjeta

Franqueo De Primera
Clase Requerido

Ciudad

Formulario de Póliza Original # 28.203

La oficina de correos
no entregará sin
franqueo apropiado

C A

SEPARE DE AQUÍ

una agencia de clasificación de compañías
de seguros independiente

Este folleto contiene una descripción breve
de los beneficios disponibles. Ud. puede
encontrar detalles más completos en las
Pólizas o en los archivos de su Escuela u
oficina de distrito. Ciertas disposiciones
pueden ser diferentes si lo requiere la ley
estatal. Por favor conserve esta información
como referencia.

Myers-Stevens & Toohey & Co., Inc.
26101 Marguerite Parkway
Mission Viejo, CA 92692-3203
949-348-0656 | 800-827-4695
fax 949-348-2630 | Licencia de CA #0425842

Patrocinado cerca:

Asegurado: Fideicomiso de Seguro Familiar
Situado en el Distrito de Columbia
CSBA PND MB 642 SP

Perf & FOLD

PB-0380

CSBA PND MB 642 SP 04/09

Perf & FOLD

Si mi hijo(a) no tiene ningún otro seguro, ¿cuál es la
mejor compra para mí?
El Plan de Atención Médica para Estudiantes, que cubre
lesiones y Enfermedades 24 horas al día. El mejor que le
sigue es el Plan de Accidentes de Tiempo Completo 24/7
con beneficios de Opción Alta.

1. Elija el(los) plan(es) de Accidente(s) (Tiempo Completo, Horas de Escuela,
Fútbol Americano de Atajo) que usted desee comprar y luego decida cual
opción de beneficios mejor se adapta a sus necesidades de seguro (Alta,
Media o Baja), o escoja el Plan de Atención Médica para Estudiantes.
2. Llene y separe el formulario de inscripción.

Si tengo otro seguro, ¿para qué necesito esta
cobertura?
La mayoría de los otros planes de seguro tienen deducibles
y/o copagos. Nuestros planes pueden ayudarle con estos
gastos por cuenta propia.

4. Agregue un cheque o giro postal a nombre de Myers-Stevens & Toohey &
Co. Inc. o llene el formulario de pago de Mastercard® / Visa®.
NO ENVIE EFECTIVO.
5. Ponga un timbre en el sobre para enviarlo por correo o envíe por fax su
formulario de inscripción con su número de Mastercard® /
Visa® para enviar el fax (949) 348-2630.­

¿Puedo llevar a mi hijo(a) a cualquier doctor u hospital?
¡SÍ! Sin embargo, los gastos que corren por su cuenta
podrían ser menos si utiliza un proveedor contratado por
Beech Street. Para encontrar los doctores/hospitales más
cerca de Ud., llame al 800-877-1666 o conéctese a
www.beechstreet.com.

6. Si usa Mastercard® / Visa® su cargo aparecerá como “Seguro para
Estudiante M-S” en su estado de cuenta. Guarde este sobre para futuras
consultas.
7. La entrega de su tarjeta de Verificación de Seguro tomará 3 semanas. NPS
enviará la tarjeta SmartCard para Farmacias por separado. Por favor llame
al NPS directamente al (800) 546-5677.

LAS PRIMAS NO PUEDEN REEMBORSARSE O CONVERTIRSE

¿Las tarifas del plan contra Accidentes son pagaderas
cada mes?
¡NO! Las tarifas sólo para Accidentes son cargos que se
pagan una sola vez para todo el Año Escolar.

Forma De Pago

Información Incompleta Causará Retrasos en la Cobertura.

¿Hay cobertura disponible para toda la familia?
¡SÍ! Llame al 800-827-4695 para obtener más información
y un formulario de inscripción (No disponible en Nevada).
¿Puede tener cobertura el Fútbol Americano de Atajo
interescolar de Secundaria?
¡SÍ! Pero sólo bajo el Plan de Fútbol Americano de Atajo
Interescolar de Secundaria. Recomendamos los beneficios
de “Opción Alta”.

Importante: Si paga con tarjeta de crédito, llene este
formulario. La cantidad de su cargo aparecerá como
“Seguro para Estudiante M-S” en su estado de cuenta.
-

-

-

Número de la Tarjeta

FECHA DE VTº.
M.
AÑO
Cantidad

Escriba el nombre del Poseedor de la Tarjeta

Dirección Postal

No. de Apartiamento

C A
Ciudad

X

Estado

Zona Postal

SEPARE DE AQUÍ

$

# de control
de 3 cifras

Firma del Poseedor de la Tarjeta

Si mi hijo(a) tiene una Lesión con cobertura o la
Enfermedad, se pueden extender los beneficios para
esa misma Lesión o la Enfermedad si él/ella se inscribe
el próximo año?
Una vez que se han pagado los beneficios máximos o
termina el período de beneficios (generalmente, un año) no
se darán más beneficios para esa Lesión o la Enfermedad.
El Plan contra Accidentes Dentales es la única excepción.
Vea este folleto para más detalles.
¿Sigue necesitando ayuda o aún tiene preguntas?
Visite el sitio www.myers-stevens.com o llámenos al
800-827-4695 si desea recibir asistencia personalizada
de inmediato.

PREGUNTAS QUE COMÚNMENTE SE HACEN

3. IMPORTANTE: Con letra de molde ponga el nombre completo del
Estudiante en su cheque o giro postal y escriba el número del cheque,
el nombre en el cheque y la cantidad del cheque en el formulario de
inscripción.

CSBA PND MB 642 SP

Información Incompleta Causará Retrasos en la Cobertura.

Exclusiones

D
I O R I DA !
O DE PR n Adjunto
M ANlaErJio de Inscripció

Preguntas Que Comúnmente Se Hacen
¡ Formu

Instrucciones

No se pagan beneficios bajo esta Póliza para cualquiera de las pérdidas siguientes que resulten de la misma:
1. Daños a, o pérdida de dientes o puentes o daño a equipo de ortodoncia existente.
2. Guerra o cualquier acto de guerra, declarado o no declarado.
3. Participación en un disturbio o desorden civil, peleas o enfrentamientos, excepto en defensa propia; cometer o tratar de cometer un delito grave o violar o tratar de violar
cualquier ley debidamente promulgada.
4. Suicidio, intento de suicidio o Lesión causada a sí mismo(a) intencionalmente mientras la persona está sana o demente.
5. Lesión o Enfermedad desarrollada por el uso de alcohol o drogas a menos que se tomen en la dosis y para la finalidad recomendada por el Médico de la Persona
Asegurada.
6. Práctica o juego de fútbol de atajo interescolar de secundaria (a menos que se compre una cobertura de fútbol por separado), deportes entre universidades; deportes
semiprofesionales; o deportes profesionales. (No se aplica al plan de accidentes dentales).
7. Lesión o Enfermedad cubierta por Compensación por Lesiones en el Trabajo o Leyes de Responsabilidad del Empleador, o por cualquier cobertura proporcionada o
requerida por la ley incluyendo, entre otras, cobertura de grupo, tipo de grupo, e individual “Sin Falta” de auto (excluyendo la cobertura de Vehículo Escolar).
8. Tratamiento, servicios o provisiones proporcionados por la enfermería de la Escuela o sus empleados, o Médicos que trabajan para la Escuela, o por cualquier familiar
cercano de la Persona con Cobertura; o para el cual normalmente no se hace ningún cobro.
9. Problemas mentales o nerviosos (excepto según lo disponga específicamente la Póliza).
10. Tratamiento de Enfermedad, dolencia, o infección (excepto infecciones piogénicas o infecciones bacteriales a consecuencia de una ingestión de substancias
contaminadas). (No se aplica a la Cobertura Sólo para Enfermedades bajo el Plan de Atención Médica para Estudiantes).
11. Diagnóstico y Tratamiento verrugas y lunares no malignos, lesiones, acné o alergias, incluyendo prueba de alergias.
12. Heridas sufridas por viajar en, entrar o descender de un Vehículo Motorizado de dos o tres ruedas. (No se aplica al plan de accidentes dentales).
13. Tratamiento de osteomielitis, fracturas patológicas, o desprendimiento de retina (a menos que esté directamente causada por una Lesión). (No se aplica a la Cobertura
Sólo para Enfermedades bajo el Plan de Atención Médica para Estudiantes).
14. Cualquier gasto relacionado con el Tratamiento de amígdalas, vegetaciones, epilepsia, trastornos de ataques o debilidad congénita; o gastos por el Tratamiento de
anormalidades congénitas y condiciones que surjan o resulten a consecuencia de las mismas.
15. Cualquier gasto relacionado con el Tratamiento de hernia.
16. Los beneficios no son pagaderos bajo el Plan de Atención Médica para Estudiantes por una Enfermedad que es una “Condición Preexistente” (una condición para la cual
la Persona con Cobertura recibió Tratamiento, cuidado o consejo Médico dentro de 6 meses antes de estar asegurada bajo la póliza). Esta exclusión no se aplica después
de que la Persona con Cobertura ha sido asegurada bajo la Póliza por 6 meses continuos.

Requerimientos Y Limitaciones

Los agravamientos de lesiones que no tuvieron lugar mientras se encontraba asegurado por este plan se pagan en un beneficio máximo de hasta $500 por plazo de la póliza. Las
lesiones sufridas como consecuencia de viajar en o sobre, ingresar, bajarse o ser golpeado por un Vehículo Automotor se limitan a un beneficio máximo de $5,000 (hasta $10,000
si el Vehículo es un Vehículo Escolar). Algunas lesiones causadas por un Vehículo Automotor no reciben cobertura, consulte las exclusiones anteriores si desea más detalles. Deben
informarse a la Escuela las lesiones en Horario Escolar y al practicar fútbol tackle en la secundaria dentro de los 60 días posteriores a la fecha de la lesión. La primera visita al
Médico debe tener lugar dentro de los 120 días posteriores a la fecha en que se produce el Accidente o se manifiesta la Enfermedad. Este seguro no se aplica en la medida en que
las sanciones o reglamentaciones comerciales o económicas nos prohíban ofrecer seguros, lo que incluye, aunque no taxativamente, el pago de reclamos. Debe presentarse un
formulario de reclamo a Myers-Stevens & Toohey & Co., Inc. en el plazo de los 90 días después de la fecha de la pérdida. El plan paga los gastos cubiertos en los que se incurra
dentro de un período de hasta un año a partir de la fecha de la primera visita al Médico. Sin embargo, si la Lesión sufrida requiere la remoción de pernos quirúrgicos, la continuidad
del Tratamiento por quemaduras serias o el Tratamiento por la falta de unión o una mala unión de una fractura, el período de beneficio se extenderá hasta 104 semanas. Cada
afección cubierta podrá estar sujeta a un deducible, consulte los detalles del plan.

Definiciones

Un Accidente se define como un incidente repentino, inesperado y no intencionado. Un Accidente con Cobertura significa un Accidente que ocasiona una Lesión o pérdida que
está cubierta por esta Póliza. Una Lesión se define como un daño corporal sufrido por la Persona con Cobertura ocasionado directamente por un Accidente (independientemente
de todas las otras causas) y que ocurre mientras la cobertura bajo esta Póliza está en vigor. Médicamente Necesario se define como los servicios o provisiones proporcionados
por un hospital, Médico, u otro proveedor y que son necesarios para identificar o dar Tratamiento a una Lesión o Enfermedad y los cuales, según lo determina la Compañía, son:
(1) consistentes con el síntoma o diagnóstico y Tratamiento de la Lesión o Enfermedad; (2) apropiados con respecto a las normas de procedimientos Médicos buenos; (3) no sólo
para la conveniencia de la persona asegurada; (4) el suministro o nivel de servicio más apropiado que pueda proporcionarse con seguridad. Cuando se aplica a la atención de
un paciente, significa además que los síntomas o condición médica de la persona asegurada requieren que los servicios no puedan proporcionarse con seguridad como Paciente
Ambulatorio. Enfermedad se define como una Enfermedad o dolencia contraída por y que ocasiona una pérdida a la Persona Asegurada cuya Enfermedad es la base de la
reclamación. Cualquier complicación o cualquier condición que resulte de una Enfermedad por la cual la Persona Asegurada está recibiendo Tratamiento o ha recibido Tratamiento
se considerará como parte de la Enfermedad original.

Beneficios Sin Duplicado (Cláusula De Exceso):

Con el fin de mantener las primas tan asequibles como sea posible, estos planes pagan beneficios en base a que no haya duplicados. Esto significa que si una persona tiene
cobertura de uno o más de estos planes por parte de cualquier otro seguro o acuerdo Médico válidos, cualquier cantidad pagadera o proporcionada por las otras coberturas será
restada de los gastos con cobertura y nosotros pagaremos los beneficios con base a la cantidad restante.
Aviso Importante: Si su hijo(a) llena los requisitos para Medicare, es necesario que Ud. obtenga un aviso de revelación de Medicare antes de solicitar este seguro. Por favor
comuníquese con nuestra oficina para recibir una copia de este aviso.
Para encontrar proveedores médicos participantes de Beech Street cerca de Ud., llame al 800-877-1666, o conéctese a www.beechstreet.com.

#0425842

Las Primas No Pueden Reembolsarse O Convertirse

Para un folleto en español, o para asistencia en español, por favor llame al (800) 827-4695
CSBA PND MB 642 SP 04/09
CSBA PND MB 642 SP

Perf & FOLD

¡Nunca es demasiado tarde para

Si tiene preguntas llame a la Junta Electoral del Condado al 1-800-367-8683 ( p e rs o n a s c o n d i f i c u l t a d e s d e a u d ic ió n , m a rq u e n e l 7 1 1 TDD/TTY)

SU DOMICILIO:

COLOQUE
UNA
ESTAMPILLA
DE PRIMERA
CLASE AQUí

MAIL TO:

Para enviar este formulario por correo, escriba la dirección de la Junta Electoral del Condado en la casilla que lee Mail to:
ALBANY
32 North Russell Road
Albany, NY 12206
(518) 487-5060

CORTLAND—County Office Bldg.
60 Central Ave., Room 102
Cortland, NY 13045-2746
(607) 753-5032

HAMILTON—Route 8
PO Box 175
Lake Pleasant, NY 12108
(518) 548-4684

ALLEGANY—6 Schuyler Street
Belmont, NY 14813-1085
(585) 268-9294

DELAWARE—3 Gallant Ave.
Delhi, NY 13753
(607) 746-2315

HERKIMER—109 Mary St.
Suite 1306, Herkimer, NY 13350
(315) 867-1102

BROOME—Government Plaza
44 Hawley Street, P.O. Box 1766
Binghamton, NY 13902
(607) 778-2172

DUTCHESS—47 Cannon St.
Poughkeepsie, NY 12601
(845) 486-2473

JEFFERSON—175 Arsenal St.
Watertown, NY 13601
(315) 785-3027

ERIE—134 W. Eagle St.
Buffalo, NY 14202
CATTARAUGUS—302 Court St.
(716) 858-8891
Little Valley, NY 14755
(716) 938-9111
ESSEX—7551 Court St.
P.O. Box 217
CAYUGA—10 Court Street
Elizabethtown, NY 12932
Auburn, NY 13021
(518) 873-3474
(315) 253-1285
FRANKLIN—355 West Main St.
CHAUTAUQUA—7 North Erie St.
Suite 161
Mayville, NY 14757
Malone, NY 12953-1823
(716) 753-4580
(518) 481-1663
CHEMUNG—378 South Main St.
PO Box 588
Elmira, NY 14902-0588
(607) 737-5475

LEWIS—Court House
7660 N. State St.
Lowville, NY 13367
(315) 376-5329

NEW YORK CITY
Executive Offices
32 Broadway, 7th Floor
New York, NY 10004
(212) 487-5300

PUTNAM—1 Geneva Rd.
Brewster, NY 10509
(845) 278-6970

ONEIDA—Union Station
321 Main St., 3rd Floor
Utica, NY 13501
(315) 798-5765

ROCKLAND—
11 New Hempstead Rd.
New City, NY 10956
(845) 638-5172

RENSSELAER
Ned Pattison Government Center
NIAGARA—111 Main St., Ste 100 1600 Seventh Avenue
Troy, NY 12180
Lock port, NY 14094
(518) 270-2990
(716) 438-4040

ONONDAGA—Civic Center
421 Montgomery St., 15th Floor
Syracuse, NY 13202
LIVINGSTON—Cnty. Govt. Center (315) 435-3312
6 Court Street, Room 104
Geneseo, NY 14454-1043
ONTARIO—20 Ontario St.
(585) 243-7090
Canandaigua, NY 14424
(585) 396-4005
MADISON—County Office Bldg.
P.O. Box 666
ORANGE—25 Court Lane
Wampsville, NY 13163
PO Box 30, Goshen, NY 10924
(315) 366-2231
(845) 291-2444

FULTON—2714 St. Hwy 29, Ste. 1
Johnstown, NY 12095-9946
MONROE—39 Main St. W.
ORLEANS—County Admin. Bldg.
(518) 736-5526
Rochester, NY 14614
14016 State Route 31
(585) 753-1550
Albion, NY 14411
GENESEE—County Building #1
CHENANGO—5 Court St.
(585) 589-3274
15 Main St., PO Box 284
MONTGOMERY—Old Courthouse
Norwich, NY 13815
Batavia, NY 14021
9 Park Street, PO Box 1500
(607) 337-1760
OSWEGO—Box 9
(585) 344-2550
Fonda, NY 12068-1500
185 E. Seneca St.
(518) 853-8180
Oswego, NY 13126
CLINTON—Cnty Government Ctr.
GREENE— P.O. Box 307
(315) 349-8350
137 Margaret St., Suite 104
411 Main St., 4th Floor
NASSAU—New Admin. Bldg.
Plattsburgh, NY 12901
OTSEGO—Suite 2
Catskill, NY 12414
400 County Seat Drive
(518) 565-4740
140 County Hwy. 33W
(518) 719-3550
Mineola, NY 11501
Cooperstown, NY 13326
(516) 571-2411
COLUMBIA—401 State Street
(607) 547-4247
Hudson, NY 12534
(518) 828-3115

ST. LAWRENCE—48 Court St.
Canton, NY 13617
(315) 379-2202
SARATOGA—50 W. High St.
Ballston Spa, NY 12020
(518) 885-2249
SCHENECTADY—
388 Broadway, Suite E
Schenectady, NY 12305-2520
(518) 377-2469

SUFFOLK—PO Box 700
Yaphank Ave., Yaphank, NY 11980
(631) 852-4500
SULLIVAN—Gov’t. Center
100 North St., PO Box 5012
Monticello, NY 12701-5192
(845) 794-3000 ext. 5024
TIOGA—County Office Bldg.
56 Main St., Owego, NY 13827
(607) 687-8261
TOMPKINS—Court House Annex
128 E. Buffalo St. Ithaca, NY 14850
(607) 274-5522
ULSTER—284 Wall St.
Kingston, NY 12401
(845) 334-5470
WARREN—Cnty Municipal Center
1340 St. Rte. 9
Lake George, NY 12845
(518) 761-6456

WASHINGTON—383 Broadway
Fort Edward, NY 12828
SCHOHARIE—County Office Bldg. (518) 746-2180
284 Main St., PO Box 99
Schoharie, NY 12157
WAYNE—157 Montezuma St. Ext.
(518) 295-8388
P.O. Box 636
Lyons, NY 14489-0636
SCHUYLER—County Office Bldg. (315) 946-7400
105 9th St., Unit 13
Watkins Glen, NY 14891-9972
WESTCHESTER—25 Quarropas St.
(607) 535-8195
White Plains, NY 10601
(914) 995-5700
SENECA—One DiPronio Dr.
Waterloo, NY 13165
WYOMING—76 North Main St.
(315) 539-1760
Warsaw, NY 14569-1329
(585) 786-8931
STEUBEN—3 E. Pulteney Sq.
Bath, NY 14810
YATES—Suite 1124
(607) 664-2260
417 Liberty Street
Penn Yan, NY 14527
(315) 536-5135

FORMULARIO DE INCRIPCIÓN EN EL REGISTRO ELECTORAL DEL ESTADO DE NUEVA YORK
Puede usar este formulario para:

Para votar:

• inscribirse en el registro electoral de Estado de Nueva York
• cambiar su nombre y/o domicilio, en caso de que haya cambiado
desde la última vez que votó
• afiliarse a un partido político o cambiar su afiliación.

Si tiene preguntas, comuníquese con la Junta Electoral

• puede inscribirse en persona en la oficina
de la junta electoral de su condado.

local, el número de teléfono lo encontrará en la parte de atrás de
este formulario.

• para votar en una elección en particular,
debe enviar por correo, o traer en persona,
este formulario ante la junta electoral local, a
más tardar 25 días antes de las elecciones
en las que usted desea votar.

Para inscribirse usted debe:

• ser ciudadano estadounidense
• haber cumplido los 18 años a fines de este año
• no estar en la cárcel o en libertad condicional (parole) por haber
cometido un delito grave
• no tener derecho al voto en otro lugar

Las personas con dificultades auditivas que cuenten con el
sistema TDD/TTY pueden llamar el New York State Relay 711.
Nuestro sitio de internet es:www.elections.state.ny.us

• debe tener 18 años de edad a la fecha de
las elecciones en las que desea votar.
• la fecha en la que somete este formulario,
es la que se usa para determinar si usted
está apto para votar.

¿Necesita más formularios de inscripción?

Puede obtenerlos en la mayoría de las oficinas del gobierno estatal
o en las oficinas de correo, o de la Junta Electoral, o simplemente
llame al 1-800-367-8683

• la junta electoral de su condado le
notificará si usted está apto para votar.

REQUISITOS DE IDENTIFICACIÓN

INSTRUCCIONES

Se deberá verificar su identidad antes del día de las elecciones a fin de que no tenga que
presentar identificación al momento de votar. Se puede verificar su identidad por medio de su
número de DMV (número de licencia de conducir o número de identificación de no conductor),
o con los últimos cuatro dígitos de su seguro social, tal como se solicita en la casilla 9 de esta
planilla.

Casilla 9: Si cuenta con un número de DMV, debe suministrar dicho número. Si
no cuenta con un número de DMV, debe proporcionar los últimos cuatro dígitos de
su seguro social.
Casilla 10: Si nunca ha votado, escriba «ninguno». Si no se recuerda cuándo fue
la última vez que votó, escriba un signo de interrogación (?). Si votó antes con otro
nombre, escriba ese nombre. De lo contrario, escriba «el mismo».

Si no se verifica su identidad antes del día de las elecciones, se le pedirá identificación
cuando vote por primera vez. Algunos ejemplos de identificación son: una credencial con
foto válida, una factura actual de servicios públicos, un resumen bancario, un cheque del
gobierno o cualquier otro documento del gobierno que muestre su nombre y domicilio.

Casilla 11: Marque una casilla solamente. Para poder votar en elecciones
primarias, usted debe estar afiliado a uno de los 5 partidos políticos del Estado de
Nueva York

Si adjunta una copia de un documento de identificación a este formulario, asegúrese de
cerrar los lados del formulario con una cinta adhesiva.

*A excepción del Partido Independencia (Independence Party), que permite
que los votantes no afiliados voten en elecciones primarias.

Si desea una BOLETA DE VOTACIÓN POR CORREO o le gustaría trabajar en una mesa electoral el DÍA DE ELECCIONES,
marque la casilla correspondiente.

□ Sí, necesito una boleta de votación por correo

Rellene en letra de molde con tinta azul o negra

¿Es usted ciudadano estadounidense?

1

Sí

□

No

¿Tendrá 18 años de edad o más, el día de las elecciones o antes?

□

2

Si respondió NO, no rellene este formulario.
Apellido

□ Sí, me gustaría trabajar en una mesa electoral el
día de elecciones

Nombre

Sí

□

No

□

Uso exclusivo de la Junta electoral

Si respondió NO, no rellene este formulario a menos que vaya a
cumplir los 18 años a fin de año.
Inicial de segundo nombre
Sufijo distintivo

3
Domicilio donde reside (no suministre dirección de P.O. BOX)

Apto. №

Ciudad / Pueblo / Aldea

Código postal

Condado

4
Dirección donde recibe correspondencia (si difiere de la anterior)

P.O. Box, star route, etc.

Oficina de Correos

Código postal

5
Fecha de nacimiento

6
10

11

Sexo (trace un círculo)

7

№ de teléfono de la casa (optativo)

M
F
Último año en que Ud. votó Su domicilio era el (número de casa, calle, ciudad)

En el condado de / Estado

Rev. 01/2007 No escriba en este espacio

12

__ __ __ __ __ __ __ __ __

Si no cuenta con un número de DMV de Nueva York, suministre:

9 □ los últimos cuatro dígitos de su Seguro Social

Bajo el siguiente nombre (si difiere de su nombre actual)

Elija un partido. Marque sólo una casilla
Nota: para poder
votar en
□ PARTIDO DEMÓCRATA
elecciones
□ PARTIDO REPUBLICANO
primarias, tiene
□ PARTIDO INDEPENDENCIA
que estar afiliado a
uno de estos
□ PARTIDO CONSERVADOR
partidos.
□ PARTIDO FAMILIAS TRABAJADORAS *lea la anotación
arriba
□ OTRO (indíquelo) ________________
□ NO DESEO INSCRIBIRME EN UN PARTIDO

№ de identificación: marque la casilla apropiada y escriba el número

□ № de DMV de Nueva York

8

__ __ __ __

□ no tengo licencia de conducir de Nueva York ni número de
Seguro Social

DECLARACIÓN JURADA. Juro o afirmo que:
• Soy ciudadano de Estados Unidos.
• Habré residido en el condado, ciudad o aldea por un mínimo de 30 días antes de las
elecciones.
• Reúno todos los requisitos para inscribirme como votante en el Estado de Nueva York.
• La firma o marca a continuación es de mi puño y letra.
• La información suministrada es verdadera. Entiendo que de no serlo, se me puede
condenar y multar por hasta $5,000 y/o encarcelar por un máximo de cuatro años.
→
(Firma o marca en tinta)

(Fecha)