LAPORAN PENDAHULUN
Content
LAPORAN PENDAHULUN CA KULIT
1. KONSEP MEDIK A. DEFINISI CA KULIT Kanker kulit adalah suatu penyakit yang ditandai dengan pertumbuhan sel-sel kulit yang tidak terkendali, dapat merusak jaringan di sekitarnya dan mampu menyebar ke bagian tubuh yang lain. Kanker kulit banyak terjadi di Amerika Serikat, Eropa, dengan tempat yang memiliki iklim sangat panas. Karena kulit terdiri atas beberapa sel, maka kanker kulit juga bermacam-macam sesuai dengan jenis sel, yang terkenal. Akan tetapi yang paling sering terdapat adalah karsinomaa sel basal (KSB), karsioma sel skuamosa (KSS) dan melanoma maligna(MM). Karsinoma sel basal dan karsinoma sel skuamosa seringkali di golongkan kedalam kanker kulit non melanoma. B. ETIOLOGI CA KULIT Penyebab pasti dari kanker kulit belum ditemukan secara pasti, namun ada beberapa factor resiko yang dapat menyebabkan timbulnya kanker kulit yaitu: 1. Paparan Sinar Ultraviolet (UV) Penyebab yang paling sering adalah paparan sinar UV baik dari matahari maupun dari sumber yang lain. Lama paparan, intensitas sinar UV, serta ada tidaknya pelindung kulit baik dengan pakaian atau krim anti matahari, semuanya berpengaruh terhadap terjadinya kanker kulit. 2. Kulit Putih Orang yang memiliki kulit putih lebih rentan terkena kanker kulitdaripada orang yang memiliki kulit lebih gelap.Hal ini dikarenakan jumlah pigmen melanin pada orang kulit putih lebih sedikit. Kadar melanin yang tinggi bisa melindungi kulit dari paparan berbahaya sinar matahari, sehingga mengurangi risiko terkena kanker kulit. Namun, orang-orang yang memiliki kulit gelap juga bisa terkena kanker kulit meskipun jumlahnya cenderung lebih kecil. 3. Paparan Karsinogen Bahan kimia tertentu seperti arsenik, nikotin, tar, dan minyak diyakini dapat meningkatkan risiko terkena kanker kulit.Namun, dalam banyak kasus paparan dalam jangka panjanglah yang biasanya menyebabkankanker kulit.Gen pembawa kanker atau tumor sudah dimiliki hampir seluruh orang sejak lahir. Namun dengan ‘bantuan’ zat atau bahan karsinogen terjadi mutasi sel dan menimbulkan kanker atau tumor. Akhir-akhir ini, para peneliti di University of Pittsburg Cancer Institute di Amerika telah memukan virus-virus yang dapat menyebabkan kanker kulit diantaranya adalah human papilloma virus/ HPV (Isselbacher, et al, 2002). 4. Genetik/Faktor Keturunan Susunan genetik dalam keluarga bisa berpengaruh juga terhadap munculnya kanker kulit. Jika ada salah satu anggota keluarga yang terkena kanker kulit, maka risiko terkena kanker kulit pada anggota keluarga yang lain juga akan meningkat.
C. PATOFISIOLOGI CA KULIT Kanker kulit atau skin cancer berawal dari tumor jinak (tahi lalat, kista dll) dan tumor ganas (kanker). Diantaranya ada keadaan yang disebut prakanker, yaitu penyakit kulit yang dapat berubah menjadi ganas atau kanker kulit. Misalnya kemerahan karena terkena arsen atau matahari, jaringan parut menahun, beberapa jenis benjolan yang membesar perlahan, penyakit kulit karena penyinaran, beberapa jenis tahi lalat, bercak keputihan dirongga mulut atau lidah dan kemaluan, tahi lalat besar yang sudah ada sejak lahir dan lain-lain. Disamping itu terdapat juga keadaan yang disebut genodermatosis, yaitu penyakit kulit yang disebabkan oleh karena kelainan gen yang dihubungkan dengan keganasan. Contohnya penyakit xeroderma pigmentosum. Keadaan-keadaan tersebut diatas ada ka itannya dengan kanker kulit. D. MANIFESTASI KLINIS CA KULIT Ada beberapa kelainan kulit yang harus dicurigai sebagai kanker kulit yaitu : 1. Benjolan kecil yang membesar Benjolan terdapat diwajah, berwarna pucat seperti lilin,permukaannya mengkilap, tidak terasa sakit atau gatal, dan yang semula kecil makin lama makin membesar. Apabila diraba, benjolan terasa keras kenyal.Kadang –kadang benjolan menjadi hitam atau kebiruan, bagian tengah mencekung dan tertutup kerak atau keropeng yang mudah berdarah dila dangkat. 2. Benjolan yang permukaannya tidak rata dan mudah berdarah Benjolan ini membasah dan tertutup keropeng, teraba keras kenyal, dan mudah berdarah bila disentuh. 3. Tahi lalat yang berubah warna Tahi lalat menjadi lebih hitam, gatal, sekitarnya berwarna kemerahan dan mudah berdarah.Tahi lalat ini bertambah besar dan kadang-kadang di sektarnya timbul bintik-bintik. 4. Koreng atau borok dan luka yang tidak mau sembuh Koreng dan luka yang sudah lama, tidak pernah sembuh walaupun sudah diobati, koreng ini pinggirnya meninggi dan teraba keras serta mudah berdarah, adanya koreng karena terjadi benturan, bekas luka ang sudah lama atau terinfeksi. 5. Bercak kecoklatan pada orang tua Bercak ini banyak ditemukan pada muka dan lengan, bercak ini makin lama permukaannya makin kasar,bergerigi,tetapi tidak rapuh,tidak gatal, dan tidak sakit. 6. Bercak hitam yang menebal pada telapak kaki dan tangan Bercak ini ditemukan pada kulit yang berwarna pucat seperti ditelapak kaki dan telapak tangan. Bercak ini mula-mula dangkal, berwarna hitam keabuan,batas kabur,tepi tidak teraba, tidak sakit maupun gatal. Kemudian bercak cepat berubah menjadi lebih hitam, menonjol diatas permukaan kulit , dan tumbuh ke dalam kulit serta mudah berdarah.(Dalimartha, 2005) E. KLASIFIKASI CA KULIT Tipe ca kulit yang paling sering di temukan adalah karsinoma sel basal, karsinoma sel skuamosa( epidermoid) dan melanoma maligna. 1. Karsinoma Sel Basal (KSB) Sinonim : basiloma, epitelioma sel basal dan ulkus rodens. Merupakan kanker kulit yang paling sering terdapat. Dianggap berasal dari sel-sel pluripotensial (sel yang dapat berubah menjadi sel-sel lain). Teori yang lebih baru menduga bahwa sel tersebut berada di bagian adneksa kulit. Kelainan umumnya terdapat di
daerah yang terpajan sinar matahari. Tumbuh lambat, bersifat destruktif local dan jaringan menyebar ke bagian tubuh lain. Disebabkan oleh sinar ultraviolet, jaringan parut, trauma, luka bakar, sinar X maupun bahan kimia. 2. Karisnoma Sel Skuamosa (KSS) Sinonim : Epitel sel skuamosa (Prickle), karsinoma sel prickle dan karsinoma epidermoid. KSS adalah keganasan sel keratinosit epidermis, dan mempunyai kemampuan menyebar ke bagian tubuh yang lain. merupakan kanker kulit ke dua tersering. biasanya menyerang orang kulit putih yang berada di daerah tropik. laki-laki lebih banyak dari wanita, dan umumnya mengenai orang tua. Disebabkan oleh sinar matahari, keadaan daya tahan tubuh yang menurun, virus, bahan-bahan kimia dan jarngan parut juga dapat menyebabkan timbulnya penyakit ini. 3. Melanoma Maligna (MM) Melanoma Maligna merupakan jenis kanker kulit yang paling ganas, dapat menyebar kebagian tubuh lainnya seperti kelenjar limfa.Penyebab yang timbul adalah factor genetik, sinar matahari, adanya riwayat keluarga, faktor fenotip (mata biru, rambut pirang kulit terang). Kanker ini dicirikan dengan ABCD, yaitu A= Asimetrik, bentuknya tak beraturan. B= Border atau pinggirannya juga tidak rata. C= Color atau warnanya yang bervariasi dari satu area ke area lainnya. Bisa kecoklatan sampai hitam. Bahkan dalam kasus tertentu ditemukan berwarna putih, merah dan biru. D= Diameternya lebih besar dari 6 mm. F. KOMPLIKASI CA Kecacatan karena pembedahan terutama bila kanker kulit tersebut kambuh ada wajah yang membutuhkan reseksi ulang, atau jika eksisi luas dibutuhkan seperti halnya ada melanoma. Selain itu juga dapat terjadi metastase penyakit ke otak biasanya fatal kecuali bila reseksi pembedahan masih mungkin di lakukan.Serta dapat menimbulkan metastase tulang dan dapat menimbulkan nyeri berat dan mengarah pada fraktur dan kompresi medulla spinalis. G. PEMERIKSAAN PENUNJANG CA KULIT Penyakit kanker kulit berbeda dengan penyakit lain, penyakit kanker kulit atau penyakit kulit dapat dilihat langsung dengan mata pemeriksa. Metode pemeriksaannya dapat dilakukan dengan cara melakukan anamnesis riwayat penyakit. Dan dengan cara melakukan penyayatan mole yang kemudian diamati dibawah Mikroskop. Dan dapat juga dilakukan diangnosis dengan laser. Dapat menanggkap gambar tiga dimensi dari perubahan kimia dan struktur yang telah berlangsung dibawah permukaan kulit manusia. Melihat kelainan kulit yang menonjol pada ukurannya lebih besar dari 2,5 cm. Beberapa tes juga dapat di lakukan untuk mendukung penetapan diagnosis. Diantaranya : 1. Laboratorium test Test lab dan pemeriksaan darah membantu mendiagnosa kanker. Sebagian malignasi dapat merubah komposisi atau status hematologic 2. Biopsy jaringan Hasil biopsy memastikan diagnosis melanoma. Spesimen biopsy yang diperoleh dengan cara eksisimengungkapkan informasi histologik mengenai tipe, taraf invas dan ketebalan lesi. Biopsy insisi harus dilakukan jika lesi yang dicurigai terlalu luas untuk dapat diangkat dengan aman tanpa pembentukan sikatriks yang berlebihan (Runkle & Zalonznik, 1994). Specimen biopsy yang diperoleh dengan pemangkasan, kuratasee atau aspirasi jarum dianggap bukan bukti histologik penyakit yang dapat diandalkan.
3. pemeriksaan darah, pemeriksaan sinar x, dan atau CT scan. Untuk melanoma yang lebih dalam, pemeriksaan mungkin diindikasikan untuk menemukan adanya metastase penyakit.Ini meliputi pemeriksaan darah, pemeriksaan sinar x, dan atau CT scan. H. PENATALAKSANAAN CA KULIT 1. Penatalaksanaan medis Penatalaksanaan medis yang dapat dilakukan yaitu pembedahan, kemoterapi dan terapi biologis. a. Pembedahan Ahli bedah biasanya akan mengangkat lesi ditambah batas-batas jaringan normal sekitarnya untuk mencegah berkembangnya kembali tumor tersebut. Satu margin 1-2 cm sekeliling melanoma dipertimbangkan secara adekuat untuk melanoma dengan ketebalan kurang dari 3mm. lesi-lesi dengan kedalaman lebih dari 1mm tetapi kurang dari 3mm ditangani melalui pembedahan dengan kesembuhan kira-kira 70-80%. Lesi dalam lebih dari 3mm kemungkinan akan mengalami kekambuhan sekitar 40-50%. Batas-batas reseksi sekeliling melanoma yang dalam ini biasanya direkomendasikan menjadi paling sdikit 2-3cm. Terapi radiasi merupakan bentuk pengobatan lainnya. Dengan penggunaan energi sinar X dosis tinggi, kobalt, electron, tau sumber-sumber radiasi lainnya untuk menghancurkan atau membunuh sel-sel melanoma. b. Kemoterapi kemoterapi dapat diberikan dengan berbagai cara salah satunya adalah secara topical, dimana agen-agen tersebut diberikan secara langsung ada lesi. Agen-agen yang digunakan meliputi 5-fluorourasil atau psorelen. Obatobat yang paling umum digunakan untuk ini meliputi melpalan, dakarbazasin ( DTIC), dan sisplatin. Cara yang dilakukan dalam memberikan kemoterapi adalah secara sistemik. Saat ini, kemoterapi sistemik belum apat membuktikan efektivitasnya dalam mencegah kambuhnya penyakit pada pasien dengan jenis kanker fase dini. Tapi biasanya digunakan pada orang pada penyakit yang menyebar secara luas. c. Terapi biologis Terapi biologis juga disebut bioterapi atau immunoterapi, bekerja baik secara langsung ataupun tidak langsung melawan kanker dengan mengubah cara-cara tubuh untuk bereaksi terhadap kanker. Bentuk umum dari bioterapi dibawah penyelidikan untuk melanoma meliputi paksin, injeksi bskterium yang diketahui sebagai BSG (basilus calmeete Guerin) dan enggunaan interperon, interleunkin, dan antibiotic monoclonal. Vaksinasi tersebut dibuat dari melanoma yang diradiasi dan di nonaktifkan. Diharapkan vaksin-vaksin tersebut akan mensintesis system imun untuk mengenal melanoma dan oleh karenanya akan meningkatkan kemampuan system untuk menghancurkan melanoma tersebut. Injeksi BSG mempengaruhi stimulasi non spesifik dari system imun dan sedang dipelajari sebagai terapi untuk asien-pasien fase awal. Diharapkan bahwa bahwa injeksi BSG secara langsung kedalam metastase nodul-nodul subkutan dapat menyebabkan regresi lesi. Penatalaksanaan karsinoma ini bergantung pada lokasi tumor, tipe sel (lokasi dan kedalaman), sifat-sifat yang invasif atau tidak anvasif dan ada tidaknya kelenjar limfe yang mengalami metastase, tindakannya adalah: a) Eksisi bedah: tujuannya untuk mengangkat keseluruhan tumor
b) Pembedahan mikrografik moh: merupakan metode untuk mengangkat lesi kulit yang malignan. c) Bedah elektro: merupakan tekhnik penghancuran atau penghilangan jaringan dengan menggunakan energi listrik. d) Bedah beku: tujuannya menghancurkan tumor dengan cara dee freezing (alat jarumtermokopel). Dilakukan setelah dikemoterapi. e) Terapi radiasi: terapi ini sering dilakukan untuk kanker keloak mata, ujung hidung dan daerah didekat struktur yang vital. 2. Penatalaksanaan perawat Karena banyak kanker kulit yang diangkat dengan tindakan eksisi, peran perawat adalah: a) Meredakan nyeri dan ketidaknyamanan. b) Pemberian analgetik yang tepat. c) Meredakan ansietas d) Pendidikan pasien dan pertimbangan perawatan dirumah. 2. KONSEP KEPARAWATAN a) PENGKAJIAN Menurut Doengoes pengkjian pada penyakit kanker kulit berfokus pada beberapa aspek dibawah ini. a. Aktifitas /istirahat Gejala : kelemahan atau keletihan. Perubahan pola istirahat dan jam kebiasaan tidur pada malam hari; adanya faktor-faktor yang mempengaruhi tidur misalnya nyeri, ansietas, berkeringat malam. Keterbatasan partisipasi dalam hobi, latihan. Pekerjaan atau profesi dengan karsinogen lingkungan, tingkat stress tinggi. b. Sirkulasi Gejala : palpitasi, nyeri dada pada pengaruh kerja Kebiasaan : perubahan pada tekanan darah c. Integritas ego Gejala : faktor stress (keuangan, pekerjaan perubahan peran) dan cara mengatasi stress (misal, merokok, minim alkohol, menunda mencari pengobatan, keyakinan religius/spritual) tasalah tentang perubahan dalam penampilan misalnya, alopesia, lesi cacat, pembedahan. Menyangkal diagnosis, perasaan tidak berdaya, putus asa, tidak mampu, tidak bermakna, rasa bersalah, kehilangan kontrol, depresi. Tanda: menyangkal, menarik diri, marah. d. Eliminasi Gejala : perubahan pada pola defekasi mis, darah pada feses, nyeri pada defekasi. perubahan eliminasi urinarius mis, nyeri atau rasa terbakar pada saat berkemih, hematuria, sering berkemih. Tanda: perubahan pada bising usus, distensi abdomen. e. Makanan/cairan
Gejala : kebiasaan diet buruk (mis, rendah serat, tinggi lemak, aditif bahan pengawet). Anoreksia, mual/muntah, intoleransi makanan. Perubahan pada berat badan; penurunan berat badan hebat, kakaksia, berkurangnya massa otot. Tanda: perubahan pada kelembapan/ turgor kulit, edema f. Neurosensorik Gejala : pusing; sinkope g. Nyeri/kenyamanan Gejala: tidak ada nyeri, atau derajat berfariasi misal ketidaknyamanan ringan sampai nyeri berat (dihubungkan dengan proses penyakit) h. Pernapasan Gejala : merokok ( tembakau, hidup dengan seorang perokok). Pemajananan i.
abses. Keamanan Gejala : pemajanan pada kimia toksis, karsinogen, pemajanan matahari
j.
lama/lebih Seksualitas Gejala : masalah seksual misal dampak pada hubungan, perubahan pada tingkat kepuasan. Nuligravida lebih besar dari usia 30 tahun. Multigravida,
pasangan seks multipel, aktivitas seksual dini, herpes genital. k. Interaksi sosial Gejala : ketidakadekuatan/kelemahan sistem pendukung. Riwayat perkawinan ( berkenan dengan kepuasan di rumah, dukungan, atau bantuan). Masalah tentang fungsi/tanggung jawab peran.
b) DIAGNOSA KEPERAWATAN Pre operasi 1. Nyeri Akut b/d agen biologis (proses kanker) 2. Gangguan integritas kulit b/d efek radiasi, proses malignansi. 3. Perubahan citra tubuh b/d adanya ulserasi 4. Kurang pengetahuan keluarga tentang kondisi penyakit klien b/d kurangnya informasi 5. Cemas b/d krisis situasi (prosedur pembedahan) Post operasi 6. Nyeri akut b/d agen injuri fisik (luka pembedahan) 7. Resiko infeksi b/d prosedur invasif, luka pembedahan C) INTERVENSI KEPERAWATAN Pre operasi DIAGNOS A
NOC
NIC
RASIONAL
1. Nyeri Akut b/d agen biologis (proses kanker)
NOC: Kontrol nyeri, NIC: setelah dilkukan perawatan selama a. Manajement nyeri 3x24 jam nyeri ps Aktifitas: berkurang dg: 1. Lakukan Indikator: penilaian terhadap Menggunaka nyeri, lokasi, n skala nyeri untuk karakteristik dan mengidentifikasi faktor-faktor yang tingkat nyeri dapat menambah nyeri Ps 2. Amati isyarat menyatakan nyeri non verbal tentang berkurang kegelisaan
Ps mampu istirahan/tidur Menggunakan tekhnik non farmakologi
3.
Fasilitasi linkungan nyaman 4. Berikan obat anti sakit
5.
Bantu pasien menemukan posisi nyaman
1.
untuk menentukan intervensi yang sesuai dan keefektifan dari therapi yang diberikan
2.
Membantu dalam mengidentifikasi derajat ketidaknyamnan 3. Meningkatkan kenyamanan 4. Mengurangi nyeri dan memungkinkan pasien untuk mobilisasi tampa nyeri 5. Peninggin lengan menyebabkan pasie rileks
6.
Ajarkan penggunaan tehnik 6. Meningkatkan tanpa pengobatan relaksasi dan (ct: relaksasi, membantu untuk distraksi, massage, menfokuskan guidet imageri) perhatian shg dapat 7. Tekan dada meningkatkan saat latihan batuk sumber coping b. Kelola analgetik 7. Memudahkan Tentuk partisipasi pada an lokasi, aktifitas tampa karaketristik, timbul rasa tidak kualitas nyaman c. Terapi relaksasi d. Manajemen lingkungan
DIAGNOSA NOC 2. Kerusaka NOC n Tissue Integrity :
NIC NIC Pressure
RASIONAL
integritas Skin and kulit b/d Mucous efek Membranes radiasi, Hemodyalis proses akses malignans i. Kriteria Hasil : Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan (sensasi, elastisitas, temperature, hidrasi, pigmentasi) Tidak ada luka/lesi pada kulit Perfusi jaringan baik Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya cedera tulang Mampu melindungi kulit dan
Management 1. Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar 2. Hindari kerutan pada tempat tidur 3. Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering 4. Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali 5. Monitor kulit akan adanya kemerahan 6. Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada daerah yang tertekan 7. Monitor
mempertahankan
aktivitas dan
kelembaban kulit
mobilisasi
dan perawatan alami
pasien 8. Monitor status nutrisi pasien 9. Memandikan pasien dengan sabun dan air
hangat Insision site care 10 Membersihkan , memantau dan meningkatkan proses penyembuhan pada luka yang ditutup dengan jahitan, klip atau strapless 11. Monitor proses kesembuhan area insisi 12. Monitor tanda dan gejala infeksi pada area insisi 13. Bersihkan area sekitar jahitan atau staples, menggunakan lidi kapas steril 14. Gunakan preparat antiseptic, sesuai program 15. Ganti balutan pada interval waktu yang sesuai atau biarkan luka tetap terbuka
(tidak dibalut) sesuai program
DIAGNOS A 3. Perubah an citra tubuh b/d adanya ulserasi
NOC
NIC
NOC
Body image
Body image Self esteem
enhancement -
Kaji secara verbal
Kriteria Hasil :
dan non verbal
Body image
respon klien
positif Mampu
terhadap
mengidentifikasi kekuatan personal Mendeskripsika
-
tubuhnya Monitor frekwensi mengkritik dirinya Jelaskan tentang pengobatan,
n secara factual
perawatan,
perubahan
kemajuan dan
fungsi tubuh
prognosis
Mempertahankan interaksi sosial
RASIONAL
-
penyakit Dorong klien mengungkapkan
-
perasaannya Identifikasi arti pengurangan melalui pemakaian alat bantu
Fasilitasi kontak dengan individu lain dalam kelompok kecil DIAGNOS A
NOC
NIC
RASIONAL
4. Kurang pengetah uan keluarga tentang kondisi penyakit klien b/d kurangny a informasi
NOC: Pengetahuan NIC: Pengetahuan tentang penyakit, penyakit setelah diberikan Aktifitas: penjelasan selama 2 1. Kaji x pasien mengerti pengetahuan klien proses penyakitnya tentang penyakitnya dan Program perawatan serta Therapi yg diberikan 2. Jelaskan dg: Indikator: tentang proses Pasien mampu: penyakit (tanda dan Menjelaskan gejala), identifikasi kemungkinan kembali tentang penyebab. Jelaskan penyakit, kondisi tentangklien Mengenal kebutuhan perawatan dan 3. Jelaskan pengobatan tanpa tentang program cemas pengobatan dan alternatif pengobantan 4.
5.
Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin digunakan untuk mencegah komplikasi Diskusikan tentang terapi dan pilihannya
6.
Eksplorasi kemungkinan sumber yang bisa digunakan/ mendukung
7.
instruksikan kapan harus ke pelayanan
1.
Memp ermudah dalam memberikan penjelasan pada klien 2. Menin gkatan pengetahuan dan mengurangi cemas
3.
Memp ermudah intervensi
4.
Menc egah keparahan penyakit
5.
Memb eri gambaran tentang pilihan terapi yang bisa digunakan 6. .
7.
Merev iw
Tanyakan kembali pengetahuan klien tentang penyakit, prosedur perawatan dan pengobatan
DIAGNOS A 5. Cemas b/d krisis situasi (prosedu r pembeda han)
NOC
NOC: kontrol kecemasan dan coping, setelah dilakukan perawatan selama 2x24 jam cemas ps hilang atau berkurang dg: Indikator: Ps mampu: Mengungkap kan cara mengatasi cemas Mampu menggunakan coping Dapat tidur Mengungkap kan tidak ada penyebab fisik yang dapat menyebabkn cemas
NIC
NIC: Penurunan kecemasan Aktifitas: 1. Bina Hub. Saling percaya 2. Libatkan keluarga 3.
Jelaskan semua Prosedur
4.
RASIONAL
1.
Mempermuda h intervensi 2. Mengurangi kecemasan 3. Membantu ps dlam meningkatkan pengetahuan tentang status kes dan meningkatkan kontrol kecemasan 4. Merasa dihargai
Hargai pengetahuan ps tentang penyakitnya 5. Bantu ps untuk mengefektifkan 5. Dukungan sumber support akan memberikan keyakinan thdp peryataan harapan untuk sembuh/masa 6. Berikan depan reinfocement untuk 6. Penggunaan menggunakan Strategi adaptasi Sumber Coping secara bertahap yang efektif ( dari mekanisme pertahan, coping, samapi strategi penguasaan) membantu ps cepat mengadaptasi kecemsan
Post operasi
DIAGNOS
NOC
NIC
RASIONAL
A 6. Nyeri akut b/d NOC: Kontrol nyeri, setelah dilkukan agen perawatan selama injuri 3x24 jam nyeri ps berkurang dg: fisik Indikator: (luka Menggunaka pembed n skala nyeri untuk ahan) mengidentifikasi tingkat nyeri
Ps menyatakan nyeri berkurang
Ps mampu istirahan/tidur Menggunakan tekhnik non farmakologi
NIC: a. Manajement nyeri Aktifitas: 1. Lakukan penilaian terhadap nyeri, lokasi, karakteristik dan faktor-faktor yang dapat menambah nyeri 2. Amati isyarat non verbal tentang kegelisaan
1. untuk menentukan intervensi yang sesuai dan keefektifan dari therapi yang diberikan
2. Membantu dalam mengidentifikasi derajat ketidaknyamnan 3. Meningkatkan kenyamanan 3. Fasilitasi linkungan 4. Mengurangi nyeri nyaman dan 4. Berikan obat anti memungkinkan sakit pasien untuk mobilisasi tampa nyeri 5. Peninggin lengan menyebabkan pasie rileks 5. Bantu pasien 6. Meningkatkan menemukan posisi relaksasi dan nyaman membantu untuk 6. Ajarkan menfokuskan perhatian shg penggunaan tehnik dapat tanpa pengobatan meningkatkan (ct: relaksasi, sumber coping distraksi, massage, 7. Memudahkan guidet imageri) partisipasi pada aktifitas tampa timbul rasa tidak nyaman 7. Tekan dada saat latihan batuk b. Kelola analgetik Tentuk an lokasi, karaketristik, kualitas c. Terapi relaksasi d. Manajemen lingkungan
DIAGNOS A
NOC
8. Resiko infeksi b/d prosedur invasif, luka pembeda han
NOC: Kontrol infeksi dan kontrol resiko, setelah diberikan perawatan selama 3x24 jam tidak terjadi infeksi sekunder dg: Indikator: Bebas dari tanda-tanda infeksi Angka leukosit normal Ps mengatakan tahu tentang tanda-tanda infeksi
NIC
NIC: Perawatan luka Aktifitas: 1. Amati luka dari tanda2 infeksi 2. Lakukan perawatan payudara dengan tehnik aseptic dan gunakan kassa steril untuk merawat dan menutup luka 3. Anjurkan pada ps utnuk melaporkan dan mengenali tanda-tanda infeksi 4. Kelola th/ sesuai program
NIC: Kontrol infeksi Aktifitas: 1. Batasi pengunjung 2. Cuci tangan sebelum dan sesudah merawat ps 3. Tingkatkan masukan gizi yang cukup 4. Anjurkan istirahat cukup 5. Pastikan penanganan aseptic daerah IV Berikan PEN-KES tentang risk infeksi
RASIONAL
1.
Penanda proses infeksi 2. Menghindari infeksi
3.
Mencegah infeksi
4.
Mempercepat penyembuhan
1.
Mencegah infeksi sekunder 2. Mencegah INOS 3.
4.
Meningkatkan daya tahan tubuh
Membantu relaksasi dan membantu proteksi infeksi 5. Mencegah tjdnya infeksi 6. Meningkatkan pengetahuan ps
1. KONSEP MEDIK A. DEFINISI CA KULIT Kanker kulit adalah suatu penyakit yang ditandai dengan pertumbuhan sel-sel kulit yang tidak terkendali, dapat merusak jaringan di sekitarnya dan mampu menyebar ke bagian tubuh yang lain. Kanker kulit banyak terjadi di Amerika Serikat, Eropa, dengan tempat yang memiliki iklim sangat panas. Karena kulit terdiri atas beberapa sel, maka kanker kulit juga bermacam-macam sesuai dengan jenis sel, yang terkenal. Akan tetapi yang paling sering terdapat adalah karsinomaa sel basal (KSB), karsioma sel skuamosa (KSS) dan melanoma maligna(MM). Karsinoma sel basal dan karsinoma sel skuamosa seringkali di golongkan kedalam kanker kulit non melanoma. B. ETIOLOGI CA KULIT Penyebab pasti dari kanker kulit belum ditemukan secara pasti, namun ada beberapa factor resiko yang dapat menyebabkan timbulnya kanker kulit yaitu: 1. Paparan Sinar Ultraviolet (UV) Penyebab yang paling sering adalah paparan sinar UV baik dari matahari maupun dari sumber yang lain. Lama paparan, intensitas sinar UV, serta ada tidaknya pelindung kulit baik dengan pakaian atau krim anti matahari, semuanya berpengaruh terhadap terjadinya kanker kulit. 2. Kulit Putih Orang yang memiliki kulit putih lebih rentan terkena kanker kulitdaripada orang yang memiliki kulit lebih gelap.Hal ini dikarenakan jumlah pigmen melanin pada orang kulit putih lebih sedikit. Kadar melanin yang tinggi bisa melindungi kulit dari paparan berbahaya sinar matahari, sehingga mengurangi risiko terkena kanker kulit. Namun, orang-orang yang memiliki kulit gelap juga bisa terkena kanker kulit meskipun jumlahnya cenderung lebih kecil. 3. Paparan Karsinogen Bahan kimia tertentu seperti arsenik, nikotin, tar, dan minyak diyakini dapat meningkatkan risiko terkena kanker kulit.Namun, dalam banyak kasus paparan dalam jangka panjanglah yang biasanya menyebabkankanker kulit.Gen pembawa kanker atau tumor sudah dimiliki hampir seluruh orang sejak lahir. Namun dengan ‘bantuan’ zat atau bahan karsinogen terjadi mutasi sel dan menimbulkan kanker atau tumor. Akhir-akhir ini, para peneliti di University of Pittsburg Cancer Institute di Amerika telah memukan virus-virus yang dapat menyebabkan kanker kulit diantaranya adalah human papilloma virus/ HPV (Isselbacher, et al, 2002). 4. Genetik/Faktor Keturunan Susunan genetik dalam keluarga bisa berpengaruh juga terhadap munculnya kanker kulit. Jika ada salah satu anggota keluarga yang terkena kanker kulit, maka risiko terkena kanker kulit pada anggota keluarga yang lain juga akan meningkat.
C. PATOFISIOLOGI CA KULIT Kanker kulit atau skin cancer berawal dari tumor jinak (tahi lalat, kista dll) dan tumor ganas (kanker). Diantaranya ada keadaan yang disebut prakanker, yaitu penyakit kulit yang dapat berubah menjadi ganas atau kanker kulit. Misalnya kemerahan karena terkena arsen atau matahari, jaringan parut menahun, beberapa jenis benjolan yang membesar perlahan, penyakit kulit karena penyinaran, beberapa jenis tahi lalat, bercak keputihan dirongga mulut atau lidah dan kemaluan, tahi lalat besar yang sudah ada sejak lahir dan lain-lain. Disamping itu terdapat juga keadaan yang disebut genodermatosis, yaitu penyakit kulit yang disebabkan oleh karena kelainan gen yang dihubungkan dengan keganasan. Contohnya penyakit xeroderma pigmentosum. Keadaan-keadaan tersebut diatas ada ka itannya dengan kanker kulit. D. MANIFESTASI KLINIS CA KULIT Ada beberapa kelainan kulit yang harus dicurigai sebagai kanker kulit yaitu : 1. Benjolan kecil yang membesar Benjolan terdapat diwajah, berwarna pucat seperti lilin,permukaannya mengkilap, tidak terasa sakit atau gatal, dan yang semula kecil makin lama makin membesar. Apabila diraba, benjolan terasa keras kenyal.Kadang –kadang benjolan menjadi hitam atau kebiruan, bagian tengah mencekung dan tertutup kerak atau keropeng yang mudah berdarah dila dangkat. 2. Benjolan yang permukaannya tidak rata dan mudah berdarah Benjolan ini membasah dan tertutup keropeng, teraba keras kenyal, dan mudah berdarah bila disentuh. 3. Tahi lalat yang berubah warna Tahi lalat menjadi lebih hitam, gatal, sekitarnya berwarna kemerahan dan mudah berdarah.Tahi lalat ini bertambah besar dan kadang-kadang di sektarnya timbul bintik-bintik. 4. Koreng atau borok dan luka yang tidak mau sembuh Koreng dan luka yang sudah lama, tidak pernah sembuh walaupun sudah diobati, koreng ini pinggirnya meninggi dan teraba keras serta mudah berdarah, adanya koreng karena terjadi benturan, bekas luka ang sudah lama atau terinfeksi. 5. Bercak kecoklatan pada orang tua Bercak ini banyak ditemukan pada muka dan lengan, bercak ini makin lama permukaannya makin kasar,bergerigi,tetapi tidak rapuh,tidak gatal, dan tidak sakit. 6. Bercak hitam yang menebal pada telapak kaki dan tangan Bercak ini ditemukan pada kulit yang berwarna pucat seperti ditelapak kaki dan telapak tangan. Bercak ini mula-mula dangkal, berwarna hitam keabuan,batas kabur,tepi tidak teraba, tidak sakit maupun gatal. Kemudian bercak cepat berubah menjadi lebih hitam, menonjol diatas permukaan kulit , dan tumbuh ke dalam kulit serta mudah berdarah.(Dalimartha, 2005) E. KLASIFIKASI CA KULIT Tipe ca kulit yang paling sering di temukan adalah karsinoma sel basal, karsinoma sel skuamosa( epidermoid) dan melanoma maligna. 1. Karsinoma Sel Basal (KSB) Sinonim : basiloma, epitelioma sel basal dan ulkus rodens. Merupakan kanker kulit yang paling sering terdapat. Dianggap berasal dari sel-sel pluripotensial (sel yang dapat berubah menjadi sel-sel lain). Teori yang lebih baru menduga bahwa sel tersebut berada di bagian adneksa kulit. Kelainan umumnya terdapat di
daerah yang terpajan sinar matahari. Tumbuh lambat, bersifat destruktif local dan jaringan menyebar ke bagian tubuh lain. Disebabkan oleh sinar ultraviolet, jaringan parut, trauma, luka bakar, sinar X maupun bahan kimia. 2. Karisnoma Sel Skuamosa (KSS) Sinonim : Epitel sel skuamosa (Prickle), karsinoma sel prickle dan karsinoma epidermoid. KSS adalah keganasan sel keratinosit epidermis, dan mempunyai kemampuan menyebar ke bagian tubuh yang lain. merupakan kanker kulit ke dua tersering. biasanya menyerang orang kulit putih yang berada di daerah tropik. laki-laki lebih banyak dari wanita, dan umumnya mengenai orang tua. Disebabkan oleh sinar matahari, keadaan daya tahan tubuh yang menurun, virus, bahan-bahan kimia dan jarngan parut juga dapat menyebabkan timbulnya penyakit ini. 3. Melanoma Maligna (MM) Melanoma Maligna merupakan jenis kanker kulit yang paling ganas, dapat menyebar kebagian tubuh lainnya seperti kelenjar limfa.Penyebab yang timbul adalah factor genetik, sinar matahari, adanya riwayat keluarga, faktor fenotip (mata biru, rambut pirang kulit terang). Kanker ini dicirikan dengan ABCD, yaitu A= Asimetrik, bentuknya tak beraturan. B= Border atau pinggirannya juga tidak rata. C= Color atau warnanya yang bervariasi dari satu area ke area lainnya. Bisa kecoklatan sampai hitam. Bahkan dalam kasus tertentu ditemukan berwarna putih, merah dan biru. D= Diameternya lebih besar dari 6 mm. F. KOMPLIKASI CA Kecacatan karena pembedahan terutama bila kanker kulit tersebut kambuh ada wajah yang membutuhkan reseksi ulang, atau jika eksisi luas dibutuhkan seperti halnya ada melanoma. Selain itu juga dapat terjadi metastase penyakit ke otak biasanya fatal kecuali bila reseksi pembedahan masih mungkin di lakukan.Serta dapat menimbulkan metastase tulang dan dapat menimbulkan nyeri berat dan mengarah pada fraktur dan kompresi medulla spinalis. G. PEMERIKSAAN PENUNJANG CA KULIT Penyakit kanker kulit berbeda dengan penyakit lain, penyakit kanker kulit atau penyakit kulit dapat dilihat langsung dengan mata pemeriksa. Metode pemeriksaannya dapat dilakukan dengan cara melakukan anamnesis riwayat penyakit. Dan dengan cara melakukan penyayatan mole yang kemudian diamati dibawah Mikroskop. Dan dapat juga dilakukan diangnosis dengan laser. Dapat menanggkap gambar tiga dimensi dari perubahan kimia dan struktur yang telah berlangsung dibawah permukaan kulit manusia. Melihat kelainan kulit yang menonjol pada ukurannya lebih besar dari 2,5 cm. Beberapa tes juga dapat di lakukan untuk mendukung penetapan diagnosis. Diantaranya : 1. Laboratorium test Test lab dan pemeriksaan darah membantu mendiagnosa kanker. Sebagian malignasi dapat merubah komposisi atau status hematologic 2. Biopsy jaringan Hasil biopsy memastikan diagnosis melanoma. Spesimen biopsy yang diperoleh dengan cara eksisimengungkapkan informasi histologik mengenai tipe, taraf invas dan ketebalan lesi. Biopsy insisi harus dilakukan jika lesi yang dicurigai terlalu luas untuk dapat diangkat dengan aman tanpa pembentukan sikatriks yang berlebihan (Runkle & Zalonznik, 1994). Specimen biopsy yang diperoleh dengan pemangkasan, kuratasee atau aspirasi jarum dianggap bukan bukti histologik penyakit yang dapat diandalkan.
3. pemeriksaan darah, pemeriksaan sinar x, dan atau CT scan. Untuk melanoma yang lebih dalam, pemeriksaan mungkin diindikasikan untuk menemukan adanya metastase penyakit.Ini meliputi pemeriksaan darah, pemeriksaan sinar x, dan atau CT scan. H. PENATALAKSANAAN CA KULIT 1. Penatalaksanaan medis Penatalaksanaan medis yang dapat dilakukan yaitu pembedahan, kemoterapi dan terapi biologis. a. Pembedahan Ahli bedah biasanya akan mengangkat lesi ditambah batas-batas jaringan normal sekitarnya untuk mencegah berkembangnya kembali tumor tersebut. Satu margin 1-2 cm sekeliling melanoma dipertimbangkan secara adekuat untuk melanoma dengan ketebalan kurang dari 3mm. lesi-lesi dengan kedalaman lebih dari 1mm tetapi kurang dari 3mm ditangani melalui pembedahan dengan kesembuhan kira-kira 70-80%. Lesi dalam lebih dari 3mm kemungkinan akan mengalami kekambuhan sekitar 40-50%. Batas-batas reseksi sekeliling melanoma yang dalam ini biasanya direkomendasikan menjadi paling sdikit 2-3cm. Terapi radiasi merupakan bentuk pengobatan lainnya. Dengan penggunaan energi sinar X dosis tinggi, kobalt, electron, tau sumber-sumber radiasi lainnya untuk menghancurkan atau membunuh sel-sel melanoma. b. Kemoterapi kemoterapi dapat diberikan dengan berbagai cara salah satunya adalah secara topical, dimana agen-agen tersebut diberikan secara langsung ada lesi. Agen-agen yang digunakan meliputi 5-fluorourasil atau psorelen. Obatobat yang paling umum digunakan untuk ini meliputi melpalan, dakarbazasin ( DTIC), dan sisplatin. Cara yang dilakukan dalam memberikan kemoterapi adalah secara sistemik. Saat ini, kemoterapi sistemik belum apat membuktikan efektivitasnya dalam mencegah kambuhnya penyakit pada pasien dengan jenis kanker fase dini. Tapi biasanya digunakan pada orang pada penyakit yang menyebar secara luas. c. Terapi biologis Terapi biologis juga disebut bioterapi atau immunoterapi, bekerja baik secara langsung ataupun tidak langsung melawan kanker dengan mengubah cara-cara tubuh untuk bereaksi terhadap kanker. Bentuk umum dari bioterapi dibawah penyelidikan untuk melanoma meliputi paksin, injeksi bskterium yang diketahui sebagai BSG (basilus calmeete Guerin) dan enggunaan interperon, interleunkin, dan antibiotic monoclonal. Vaksinasi tersebut dibuat dari melanoma yang diradiasi dan di nonaktifkan. Diharapkan vaksin-vaksin tersebut akan mensintesis system imun untuk mengenal melanoma dan oleh karenanya akan meningkatkan kemampuan system untuk menghancurkan melanoma tersebut. Injeksi BSG mempengaruhi stimulasi non spesifik dari system imun dan sedang dipelajari sebagai terapi untuk asien-pasien fase awal. Diharapkan bahwa bahwa injeksi BSG secara langsung kedalam metastase nodul-nodul subkutan dapat menyebabkan regresi lesi. Penatalaksanaan karsinoma ini bergantung pada lokasi tumor, tipe sel (lokasi dan kedalaman), sifat-sifat yang invasif atau tidak anvasif dan ada tidaknya kelenjar limfe yang mengalami metastase, tindakannya adalah: a) Eksisi bedah: tujuannya untuk mengangkat keseluruhan tumor
b) Pembedahan mikrografik moh: merupakan metode untuk mengangkat lesi kulit yang malignan. c) Bedah elektro: merupakan tekhnik penghancuran atau penghilangan jaringan dengan menggunakan energi listrik. d) Bedah beku: tujuannya menghancurkan tumor dengan cara dee freezing (alat jarumtermokopel). Dilakukan setelah dikemoterapi. e) Terapi radiasi: terapi ini sering dilakukan untuk kanker keloak mata, ujung hidung dan daerah didekat struktur yang vital. 2. Penatalaksanaan perawat Karena banyak kanker kulit yang diangkat dengan tindakan eksisi, peran perawat adalah: a) Meredakan nyeri dan ketidaknyamanan. b) Pemberian analgetik yang tepat. c) Meredakan ansietas d) Pendidikan pasien dan pertimbangan perawatan dirumah. 2. KONSEP KEPARAWATAN a) PENGKAJIAN Menurut Doengoes pengkjian pada penyakit kanker kulit berfokus pada beberapa aspek dibawah ini. a. Aktifitas /istirahat Gejala : kelemahan atau keletihan. Perubahan pola istirahat dan jam kebiasaan tidur pada malam hari; adanya faktor-faktor yang mempengaruhi tidur misalnya nyeri, ansietas, berkeringat malam. Keterbatasan partisipasi dalam hobi, latihan. Pekerjaan atau profesi dengan karsinogen lingkungan, tingkat stress tinggi. b. Sirkulasi Gejala : palpitasi, nyeri dada pada pengaruh kerja Kebiasaan : perubahan pada tekanan darah c. Integritas ego Gejala : faktor stress (keuangan, pekerjaan perubahan peran) dan cara mengatasi stress (misal, merokok, minim alkohol, menunda mencari pengobatan, keyakinan religius/spritual) tasalah tentang perubahan dalam penampilan misalnya, alopesia, lesi cacat, pembedahan. Menyangkal diagnosis, perasaan tidak berdaya, putus asa, tidak mampu, tidak bermakna, rasa bersalah, kehilangan kontrol, depresi. Tanda: menyangkal, menarik diri, marah. d. Eliminasi Gejala : perubahan pada pola defekasi mis, darah pada feses, nyeri pada defekasi. perubahan eliminasi urinarius mis, nyeri atau rasa terbakar pada saat berkemih, hematuria, sering berkemih. Tanda: perubahan pada bising usus, distensi abdomen. e. Makanan/cairan
Gejala : kebiasaan diet buruk (mis, rendah serat, tinggi lemak, aditif bahan pengawet). Anoreksia, mual/muntah, intoleransi makanan. Perubahan pada berat badan; penurunan berat badan hebat, kakaksia, berkurangnya massa otot. Tanda: perubahan pada kelembapan/ turgor kulit, edema f. Neurosensorik Gejala : pusing; sinkope g. Nyeri/kenyamanan Gejala: tidak ada nyeri, atau derajat berfariasi misal ketidaknyamanan ringan sampai nyeri berat (dihubungkan dengan proses penyakit) h. Pernapasan Gejala : merokok ( tembakau, hidup dengan seorang perokok). Pemajananan i.
abses. Keamanan Gejala : pemajanan pada kimia toksis, karsinogen, pemajanan matahari
j.
lama/lebih Seksualitas Gejala : masalah seksual misal dampak pada hubungan, perubahan pada tingkat kepuasan. Nuligravida lebih besar dari usia 30 tahun. Multigravida,
pasangan seks multipel, aktivitas seksual dini, herpes genital. k. Interaksi sosial Gejala : ketidakadekuatan/kelemahan sistem pendukung. Riwayat perkawinan ( berkenan dengan kepuasan di rumah, dukungan, atau bantuan). Masalah tentang fungsi/tanggung jawab peran.
b) DIAGNOSA KEPERAWATAN Pre operasi 1. Nyeri Akut b/d agen biologis (proses kanker) 2. Gangguan integritas kulit b/d efek radiasi, proses malignansi. 3. Perubahan citra tubuh b/d adanya ulserasi 4. Kurang pengetahuan keluarga tentang kondisi penyakit klien b/d kurangnya informasi 5. Cemas b/d krisis situasi (prosedur pembedahan) Post operasi 6. Nyeri akut b/d agen injuri fisik (luka pembedahan) 7. Resiko infeksi b/d prosedur invasif, luka pembedahan C) INTERVENSI KEPERAWATAN Pre operasi DIAGNOS A
NOC
NIC
RASIONAL
1. Nyeri Akut b/d agen biologis (proses kanker)
NOC: Kontrol nyeri, NIC: setelah dilkukan perawatan selama a. Manajement nyeri 3x24 jam nyeri ps Aktifitas: berkurang dg: 1. Lakukan Indikator: penilaian terhadap Menggunaka nyeri, lokasi, n skala nyeri untuk karakteristik dan mengidentifikasi faktor-faktor yang tingkat nyeri dapat menambah nyeri Ps 2. Amati isyarat menyatakan nyeri non verbal tentang berkurang kegelisaan
Ps mampu istirahan/tidur Menggunakan tekhnik non farmakologi
3.
Fasilitasi linkungan nyaman 4. Berikan obat anti sakit
5.
Bantu pasien menemukan posisi nyaman
1.
untuk menentukan intervensi yang sesuai dan keefektifan dari therapi yang diberikan
2.
Membantu dalam mengidentifikasi derajat ketidaknyamnan 3. Meningkatkan kenyamanan 4. Mengurangi nyeri dan memungkinkan pasien untuk mobilisasi tampa nyeri 5. Peninggin lengan menyebabkan pasie rileks
6.
Ajarkan penggunaan tehnik 6. Meningkatkan tanpa pengobatan relaksasi dan (ct: relaksasi, membantu untuk distraksi, massage, menfokuskan guidet imageri) perhatian shg dapat 7. Tekan dada meningkatkan saat latihan batuk sumber coping b. Kelola analgetik 7. Memudahkan Tentuk partisipasi pada an lokasi, aktifitas tampa karaketristik, timbul rasa tidak kualitas nyaman c. Terapi relaksasi d. Manajemen lingkungan
DIAGNOSA NOC 2. Kerusaka NOC n Tissue Integrity :
NIC NIC Pressure
RASIONAL
integritas Skin and kulit b/d Mucous efek Membranes radiasi, Hemodyalis proses akses malignans i. Kriteria Hasil : Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan (sensasi, elastisitas, temperature, hidrasi, pigmentasi) Tidak ada luka/lesi pada kulit Perfusi jaringan baik Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya cedera tulang Mampu melindungi kulit dan
Management 1. Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar 2. Hindari kerutan pada tempat tidur 3. Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering 4. Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali 5. Monitor kulit akan adanya kemerahan 6. Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada daerah yang tertekan 7. Monitor
mempertahankan
aktivitas dan
kelembaban kulit
mobilisasi
dan perawatan alami
pasien 8. Monitor status nutrisi pasien 9. Memandikan pasien dengan sabun dan air
hangat Insision site care 10 Membersihkan , memantau dan meningkatkan proses penyembuhan pada luka yang ditutup dengan jahitan, klip atau strapless 11. Monitor proses kesembuhan area insisi 12. Monitor tanda dan gejala infeksi pada area insisi 13. Bersihkan area sekitar jahitan atau staples, menggunakan lidi kapas steril 14. Gunakan preparat antiseptic, sesuai program 15. Ganti balutan pada interval waktu yang sesuai atau biarkan luka tetap terbuka
(tidak dibalut) sesuai program
DIAGNOS A 3. Perubah an citra tubuh b/d adanya ulserasi
NOC
NIC
NOC
Body image
Body image Self esteem
enhancement -
Kaji secara verbal
Kriteria Hasil :
dan non verbal
Body image
respon klien
positif Mampu
terhadap
mengidentifikasi kekuatan personal Mendeskripsika
-
tubuhnya Monitor frekwensi mengkritik dirinya Jelaskan tentang pengobatan,
n secara factual
perawatan,
perubahan
kemajuan dan
fungsi tubuh
prognosis
Mempertahankan interaksi sosial
RASIONAL
-
penyakit Dorong klien mengungkapkan
-
perasaannya Identifikasi arti pengurangan melalui pemakaian alat bantu
Fasilitasi kontak dengan individu lain dalam kelompok kecil DIAGNOS A
NOC
NIC
RASIONAL
4. Kurang pengetah uan keluarga tentang kondisi penyakit klien b/d kurangny a informasi
NOC: Pengetahuan NIC: Pengetahuan tentang penyakit, penyakit setelah diberikan Aktifitas: penjelasan selama 2 1. Kaji x pasien mengerti pengetahuan klien proses penyakitnya tentang penyakitnya dan Program perawatan serta Therapi yg diberikan 2. Jelaskan dg: Indikator: tentang proses Pasien mampu: penyakit (tanda dan Menjelaskan gejala), identifikasi kemungkinan kembali tentang penyebab. Jelaskan penyakit, kondisi tentangklien Mengenal kebutuhan perawatan dan 3. Jelaskan pengobatan tanpa tentang program cemas pengobatan dan alternatif pengobantan 4.
5.
Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin digunakan untuk mencegah komplikasi Diskusikan tentang terapi dan pilihannya
6.
Eksplorasi kemungkinan sumber yang bisa digunakan/ mendukung
7.
instruksikan kapan harus ke pelayanan
1.
Memp ermudah dalam memberikan penjelasan pada klien 2. Menin gkatan pengetahuan dan mengurangi cemas
3.
Memp ermudah intervensi
4.
Menc egah keparahan penyakit
5.
Memb eri gambaran tentang pilihan terapi yang bisa digunakan 6. .
7.
Merev iw
Tanyakan kembali pengetahuan klien tentang penyakit, prosedur perawatan dan pengobatan
DIAGNOS A 5. Cemas b/d krisis situasi (prosedu r pembeda han)
NOC
NOC: kontrol kecemasan dan coping, setelah dilakukan perawatan selama 2x24 jam cemas ps hilang atau berkurang dg: Indikator: Ps mampu: Mengungkap kan cara mengatasi cemas Mampu menggunakan coping Dapat tidur Mengungkap kan tidak ada penyebab fisik yang dapat menyebabkn cemas
NIC
NIC: Penurunan kecemasan Aktifitas: 1. Bina Hub. Saling percaya 2. Libatkan keluarga 3.
Jelaskan semua Prosedur
4.
RASIONAL
1.
Mempermuda h intervensi 2. Mengurangi kecemasan 3. Membantu ps dlam meningkatkan pengetahuan tentang status kes dan meningkatkan kontrol kecemasan 4. Merasa dihargai
Hargai pengetahuan ps tentang penyakitnya 5. Bantu ps untuk mengefektifkan 5. Dukungan sumber support akan memberikan keyakinan thdp peryataan harapan untuk sembuh/masa 6. Berikan depan reinfocement untuk 6. Penggunaan menggunakan Strategi adaptasi Sumber Coping secara bertahap yang efektif ( dari mekanisme pertahan, coping, samapi strategi penguasaan) membantu ps cepat mengadaptasi kecemsan
Post operasi
DIAGNOS
NOC
NIC
RASIONAL
A 6. Nyeri akut b/d NOC: Kontrol nyeri, setelah dilkukan agen perawatan selama injuri 3x24 jam nyeri ps berkurang dg: fisik Indikator: (luka Menggunaka pembed n skala nyeri untuk ahan) mengidentifikasi tingkat nyeri
Ps menyatakan nyeri berkurang
Ps mampu istirahan/tidur Menggunakan tekhnik non farmakologi
NIC: a. Manajement nyeri Aktifitas: 1. Lakukan penilaian terhadap nyeri, lokasi, karakteristik dan faktor-faktor yang dapat menambah nyeri 2. Amati isyarat non verbal tentang kegelisaan
1. untuk menentukan intervensi yang sesuai dan keefektifan dari therapi yang diberikan
2. Membantu dalam mengidentifikasi derajat ketidaknyamnan 3. Meningkatkan kenyamanan 3. Fasilitasi linkungan 4. Mengurangi nyeri nyaman dan 4. Berikan obat anti memungkinkan sakit pasien untuk mobilisasi tampa nyeri 5. Peninggin lengan menyebabkan pasie rileks 5. Bantu pasien 6. Meningkatkan menemukan posisi relaksasi dan nyaman membantu untuk 6. Ajarkan menfokuskan perhatian shg penggunaan tehnik dapat tanpa pengobatan meningkatkan (ct: relaksasi, sumber coping distraksi, massage, 7. Memudahkan guidet imageri) partisipasi pada aktifitas tampa timbul rasa tidak nyaman 7. Tekan dada saat latihan batuk b. Kelola analgetik Tentuk an lokasi, karaketristik, kualitas c. Terapi relaksasi d. Manajemen lingkungan
DIAGNOS A
NOC
8. Resiko infeksi b/d prosedur invasif, luka pembeda han
NOC: Kontrol infeksi dan kontrol resiko, setelah diberikan perawatan selama 3x24 jam tidak terjadi infeksi sekunder dg: Indikator: Bebas dari tanda-tanda infeksi Angka leukosit normal Ps mengatakan tahu tentang tanda-tanda infeksi
NIC
NIC: Perawatan luka Aktifitas: 1. Amati luka dari tanda2 infeksi 2. Lakukan perawatan payudara dengan tehnik aseptic dan gunakan kassa steril untuk merawat dan menutup luka 3. Anjurkan pada ps utnuk melaporkan dan mengenali tanda-tanda infeksi 4. Kelola th/ sesuai program
NIC: Kontrol infeksi Aktifitas: 1. Batasi pengunjung 2. Cuci tangan sebelum dan sesudah merawat ps 3. Tingkatkan masukan gizi yang cukup 4. Anjurkan istirahat cukup 5. Pastikan penanganan aseptic daerah IV Berikan PEN-KES tentang risk infeksi
RASIONAL
1.
Penanda proses infeksi 2. Menghindari infeksi
3.
Mencegah infeksi
4.
Mempercepat penyembuhan
1.
Mencegah infeksi sekunder 2. Mencegah INOS 3.
4.
Meningkatkan daya tahan tubuh
Membantu relaksasi dan membantu proteksi infeksi 5. Mencegah tjdnya infeksi 6. Meningkatkan pengetahuan ps
