Association L&C, Langues et Cultures pour tous
Siège social : 39 Ter, rue Stanislas Girardin, n°34 - 76000 Rouen
Tél : 06 95 62 78 97 / Fax : 02 35 98 19 20
E-mail :
[email protected] / Site web : www.assolangues-cultures.com
DOSSIER D’INSCRIPTION 2015-2016
COURS COLLECTIFS EN LANGUES ÉTRANGÈRES
(ANGLAIS, ESPAGNOL, CHINOIS, RUSSE, ALLEMAND, FRANÇAIS, …)
VEUILLEZ COMPLETER ET NOUS RETOURNER LE FORMULAIRE CI-DESSOUS
NOM : …………………………… Prénom : …………………………………………………
Date de naissance : …………………………………………………………………………...
N° de téléphone : …………………….. E-mail : ……………………………………………...
Déclare (Veuillez indiquer votre choix de cours souhaité, en cochant l’une des deux cases ci-dessous) :
Vouloir participer aux activités de l’association L&C dans le cadre des rencontres de « COURS DE
CONVERSATION EN LANGUES ÉTRANGÈRES »
Vouloir participer aux activités de l’association L&C dans le cadre d’une remise à niveau de « COURS
COLLECTIFS EN LANGUES ÉTRANGÈRES »
Avoir reçu, pris connaissance et accepter les « MODALITES DE FONCTIONNEMENT DES
COURS ADULTES » de l’Association L&C.
LANGUE(S) RETENUE(S) (Veuillez cocher la/les cases de votre choix) :
ANGLAIS
ESPAGNOL
CHINOIS
FRANÇAIS
ITALIEN
POLONAIS
NIVEAU ACTUEL : Débutant
RUSSE
ALLEMAND
Intermédiaire
JAPONAIS
PORTUGAIS
ARABE
Confirmé
CHOIX FORFAITAIRES POSSIBLES (Veuillez cocher/compléter la case de votre choix - Explication tarifaire en page 2)
Séance(s) d’1 heure (hors forfait). Précisez nombre :
Forfait 1 : 10 séances d’1 heure (–5%) : = 114 €
Forfait 2 : 20 séances d’1 heure (-10%) : = 216 €
Forfait 3 : + deAssociation
20 séances
d’1 heure (-15%). Précisez nombre :
RECRE LINGUA - Siège social : 9, rue Louis Auber 76000 ROUEN – Tél : 02 35 73 33 41
[email protected]
/ www.recre-lingua.fr
JOURS(S) ET HORAIRE(S) SOUHAITÉS
(Veuillez cocher et indiquer
dans le tableau ci-dessous, 2 créneaux possibles) :
Association loi 1901 à but non lucratif / SIRET : 52377241600013
17h00 à 18h00
18h00 à 19h00
19h00 à 20h00
Autres
Lundi
Mardi
Mercredi
Jeudi
Vendredi
Association L&C, Langues et Cultures pour tous – 28, rue de Crosne - 76000 ROUEN – Téléphone : 06 95 62 78 97
E-mail :
[email protected] – www.assolangues-cultures.com– SIRET 52377241600021
Fait à ……………………
Le …………………… Signature : …………………………………
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MODALITÉS DE FONCTIONNEMENT
COURS ADULTES
HORAIRES
L’association L&C assure des cours collectifs d’1 heure pour adultes, entre 17h00 et 20h00, du lundi au
vendredi, hors vacances scolaires et jours fériés.
Ces séances peuvent également être assurées en journée, selon le nombre de participants de même
niveau (minimum 4 participants/séance).
LIEUX
Les cours sont dispensés dans les locaux de l’association situés au 28 rue de Crosne, à Rouen (76000).
Ils peuvent également se dérouler dans des locaux annexes (mairies et salles associatives) ou chez un
des participants, à sa demande sur toute la Haute Normandie.
ENCADREMENT
Les séances sont encadrées par des Animateurs natifs, qualifiés et agréés dans la langue choisie, pour
un groupe de 4 à 6 participants.
CALENDRIER ET DURÉE DES SÉANCES
Les sessions pour 2015-2016 pourront débuter à compter du lundi 14 septembre 2015 (en fonction du
nombre d’inscrits par niveau), jusqu’au 29 juin 2016.
Rappel : Aucun cours ne sera dispensé pendant les vacances scolaires et jours fériés.
Chaque séance dure 1 heure. Possibilité d’abonnement à partir de 10 séances (cf. feuillet d’inscription.)
TARIFS :
12 € la séance d’1 heure - hors forfait - (nombre de séances à préciser.)
Forfait 1 : 10 séances d’1 heure (–5%) = 114 €
Forfait 2 : 20 séances d’1 heure (-10%) : = 216 €
Forfait 3 : + de 20 séances d’1 heure (-15%) (nombre de séances à préciser.)
NB :
Les séances unitaires, hors forfait, sont payables d’avance ;
Le choix d’un forfait peut être réglé en 3 mensualités : Forfait 1 : 3x38€, Forfait 2 : 3x72€, …
En cas d’absence de l'animateur, les participants seront prévenus. Le cours sera rattrapable lors d’une
LINGUA - Siège social : 9, rue Louis Auber 76000 ROUEN – Tél : 02 35 73 33 41
séanceAssociation
ultérieureRECRE
;
[email protected]
/ www.recre-lingua.fr
En cas d’absence d’un participant,
la séance sera également
rattrapable pour lui, à condition que
l’Association ait été avisée avant l’heure de cours. Dans le cas contraire, aucun remboursement ne sera
effectué ;
Aucun remboursement ne sera effectué par l'association L&C si le participant inscrit n’allait pas au terme
de son abonnement et souhaitait une annulation de celui-ci, quelle qu’en soit la raison ;
Le règlement est à effectuer lors de l'inscription, par chèque(s) bancaire(s), à l’ordre de l’Association
L&C.
Association L&C, Langues et Cultures pour tous – 28, rue de Crosne - 76000 ROUEN – Téléphone : 06 95 62 78 97
E-mail :
[email protected] – www.assolangues-cultures.com– SIRET 52377241600021
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AUTORISATION D’EXPLOITATION
(DÉCLARATION RELATIVE AUX PHOTOGRAPHIES, PRISES DE SON ET FILMS VIDÉOS ASSOCIATIFS)
Je soussigné(e).................................…. demeurant à ................…..., donne mon autorisation pour
figurer (collectivement ou individuellement) sur des photos prises et films vidéos tournés dans
le cadre des séances d’animations ou que ma voix soit enregistrée :
OUI
NON
Je donne mon accord pour que ces supports sur lesquels je serai reconnaissable par ma voix ou
mon image puissent être exploités (photos exposées dans un lieu public, dans un album ou dans
un journal associatif, ou envoyées aux correspondants, afin de paraître dans la presse ou être
proposées comme photos souvenirs ; pour que les films vidéos, prises de son et enregistrements
puissent être utilisés dans le cadre de reportages, comme supports pédagogiques, comme
souvenirs de groupe et être envoyés aux correspondants :
OUI
NON
Association RECRE LINGUA - Siège social : 9, rue Louis Auber 76000 ROUEN – Tél : 02 35 73 33 41
Il est bien entendu que je garde le pouvoir
de revenir sur mon autorisation à tout moment en
[email protected]
informant par écrit le président de l’association
L&C.
www.recre-lingua.fr
Association loi 1901 à but non lucratif / SIRET : 52377241600013
Fait à …………………… Le …………………… Signature : ………………………….
Association L&C, Langues et Cultures pour tous – 28, rue de Crosne - 76000 ROUEN – Téléphone : 06 95 62 78 97
E-mail :
[email protected] – www.assolangues-cultures.com– SIRET 52377241600021
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