of 22

LP INC

Published on January 2017 | Categories: Documents | Downloads: 5 | Comments: 0
439 views

Comments

Content

LAPORAN PENDAHULUAN
DEPARTEMEN MATERNITAS
“INTRANATAL CARE (INC)”
Disusun untuk memenuhi tugas Profesi Keperawatan
di Puskesmas Sumberpucung

Oleh :
Ni Wayan Asma Nira Yustika
115070201111011
Kelompok 3 Reguler

PROGRAM STUDY ILMU KEPERAWATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
MALANG
2015

1. DEFINISI
Persalinan atau Partus adalah proses dimana bayi, plasenta dan selaput
ketuban keluar dari uterus ibu. Persalinan dianggap normal jika prosesnya terjadi

pada usia kehamilan yang cukup bulan (setelah 37 minggu) tanpa disertai
adanya penyulit. Persalinan dimulai (inpartu) sejak uterus berkontraksi dan
menyebabkan perubahan pada serviks (membuka dan menipis dan berakhir
dengan lahirnya plasenta secara lengkap. Ibu dikatakan belum inpartu jika
kontraksi uterus tidak mengakibatkan perubahan serviks (Damayanti, dkk, 2015).
Menurut WHO, persalinan normal adalah persalinan yang dimulai secara
spontan (dengan kekuatan ibu sendiri dan melalui jalan lahir), beresiko rendah
pada awal persalinan dan presentasi belakang kepala pada usia kehamilan
antara 37-42 minggu setelah persalinan ibu maupun bayi berada dalam kondisi
yang baik.
Persalinan normal adalah pengeluaran hasil konsepsi (janin) yang dapat
hidup dari dalam uterus melalui vagina ke dunia luar secara spontan tanpa
bantuan alat dan tidak melukai ibu dan janin yang berlangsung dalam 18-24 jam
dengan letak janin belakang kepala. (Varney, 2003)

2. JENIS-JENIS PERSALINAN
Berdasarkan usia kehamilan, terdapat beberapa jenis persalinan yaitu :
a. Persalinan aterm : yaitu persalinan antara umur hamil 37-42 minggu,
berat janin di atas 2.500 gr.
b. Persalinan prematurus : persalinan sebelum umur hamil 28-36 minggu,
berat janin kurang dari 2.499 gr.
c. Persalinan serotinus : persalinan yang melampaui umur hamil 42 minggu,
pada janin terdapat tanda postmaturitas
d. Peralinan presipitatus : persalinan yang berlangsung cepat kurang dari 3
jam.
Berdasarkan proses berlangsungnya persalinan dibedakan sebagai
berikut :
a. Persalinan spontan : bila persalinan ini berlangsung dengan kekuatan ibu
sendiri dan melalui jalan lahir
b. Persalinan buatan : bila persalinan dibantu dengan tenaga dari luar
misalnya ekstraksi dengan forceps/vakum, atau dilakukan operasi section
caecarea.
c. Persalinan anjuran : pada umumnya persalinan terjadi bila bayi sudah
cukup besar untuk hidup di luar, tetapi tidak sedemikian besarnya
sehingga menimbulkan kesulitan dalam persalinan. Persalinan kadang-

kadang tidak mulai dengan segera dengan sendirinya tetapi baru bisa
berlangsung dengan dilakukannya amniotomi/pemecahan ketuban atau
dengan induksi persalinan yaitu pemberian pitocin atau prostaglandin.
3. SEBAB-SEBAB TERJADINYA PERSALINAN
a. Teori penurunan hormon progesterone.
Progesterone menimbulkan relaksasi otot rahim, sebaliknya estrogen
meninggikan

kerentanan

otot

rahim.

Selama

kehamilan

terdapat

keseimbangan antara kadar progesterone dan estrogen didalam darah,
tetapi pada akhir kehamilan kadar progesterone menurun sehingga
menimbulkan his.
b. Teori oxytocin.
Pada akhir kehamilan kadar oxytosin bertambah. Oleh karena itu timbul
kontraksi otot – otot rahim.
c. Teori plasenta menjadi tua.
Plasenta yang tua akan menyebabkan turunnya kadar estrogen dan
progesterone yang akan menyebabkan kekejangan pembuluh darah. Hal
ini akan menimbulkan his.
d. Teori prostaglandin.
Prostaglandin yang dihasilkan oleh deciduas menimbulkan kontraksi
miometrium pada setiap umur kehamilan.
e. Pengaruh janin.
Hipofise dan supra renal janin memegang peranan oleh karena pada
anencephalus, kehamilan sering lama dari biasanya.
f.

Teori distensi rahim.
Rahim yang menjadi besar dan teregang yang menyebabkan iskemia otot
– otot rahim sehingga mengganggu sirkulasi uteroplasenta.

g. Teori iritasi mekanik
Dibelakang serviks terletak ganglion servikalis, bila ganglion ini digeser
dan ditekan misalnya oleh kepala janin maka akan menimbulkan his.

4. TANDA DAN GEJALA PERSALINAN
a. Terjadinya Lightening

Menjelang minggu ke – 36 pada primigravida terjadi penurunan fundus
uteri karena kepala bayi sudah masuk pintu atas panggul yang disebabkan :
 Kontraksi Braxton hicks
 Ketegangan dinding perut
 Ketegangan ligamentum rotandum
 Gaya berat janin dimana kepala kearah bawah
b. Masuknya kepala bayi kepintu atas panggul dirasakan ibu hamil :
 Terasa ringan dibagian atas, rasa sesaknya berkurang
 Dibagian bawah terasa sesak
 Terjadi kesulitan saat berjalan
 Sering miksi ( beser kencing )
c. Terjadinya His permulaan
Pada saat hamil muda sering terjadi kontraksi Braxton hicks dikemukakan
sebagai keluhan karena dirasakan sakit dan mengganggu. Hal ini terjadi
karena perubahan keseimbangan estrogen,progesterone, dan memberikan
kesempatan rangsangan oksitosin. Dengan makin tua hamil, pengeluaran
estrogen dan progesterone makin berkurang sehingga oksitosin dapat
menimbulkan kontraksi yang lebih sering sebagai his palsu. Sifat his
permulaan ( palsu ) :
 Rasa nyeri ringan di bagian bawah
 Datangnya tidak teratur
 Tidak ada perubahan pada serviks atau pembawa tanda
 Durasinya pendek
 Tidak bertambah bila beraktifitas
d. Tanda masuk dalam persalinan :
Proses persalinan dimulai bila ada tanda-tanda:
 Terjadinya His persalinan , His persalinan mempunyai sifat :


Pinggang terasa sakit yang menjalar ke bagian depan



Sifatnya teratur,interval makin pendek, dan kekuatannya makin
besar



Mempunyai pengaruh terhadap perubahan serviks



Makin beraktifitas ( jalan ) kekuatan makin bertambah

 Pengeluaran Lendir dan darah ( pembawa tanda ), Dengan his
persalinan terjadi perubahan pada serviks yang menimbulkan :



Pendataran dan pembukaan



Pembukaan menyebabkan lender yang terdapat pada kanalis
servikalis lepas



Terjadi perdarahan karena kapiler pembuluh darah pecah

 Pengeluaran Cairan


Pada beberapa kasus terjadi ketuban pecah yang menimbulkan
pengeluaran cairan . Sebagian ketuban baru pecah menjelang
pembukaan lengkap. Dengan pecahnya ketuban diharapkan
persalinan berlangsung dalam waktu 24 jam. Namun, jika ternyata
tidak tercapai, maka persalinan akhirnya diakhiri dengan tindakan
tertentu, misalnya ekstraksi vakum atau section caecaria.

e. Penurunan kepala janin akan digambarkan pada tabel di bawah ini :
PERIKSA LUAR

PERIKSA DALAM


5/5

KETERANGAN
kepala
diatas PAP
mudah


digerakkan

sakit


4/5

H I – II

digerakkan
bagian



terbesar PAP belum

3/5

masuk panggul
bagian
terbesar kepala

H II – III

belum masuk
panggul
bagian


2/5

terbesar kepala

H III +

sudah masuk
panggul


1/5

H III - IV

kepala
didasar panggul

diperine


HV

um

0/5

Keterangan :
: kepala janin
: PAP
HI

: sama dengan atas pintu panggul / PAP

H II

: sejajar dengan H I melalui pinggir bawah simpisis

H III

: sejajar dengan H I melalui spina iskhiadika

HV

: sejajar dengan H I melalui ujung os coxigis

5. FASE PERSALINAN
A. KALA 1
Kala 1 disebut juga dengan kala pembukaan, terjadi pematangan dan
pembukaan serviks sampai lengkap
Dimulai pada waktu serviks membuka karena his : kontraksi uterus
yang teratur, makin lama, makin kuat, makin sering, makin terasa nyeri,
disertai pengeluaran darah-lendir yang tidak lebih banyak daripada darah
haid.
Berakhir pada waktu pembukaan serviks telah lengkap (pada periksa
dalam, bibir porsio serviks tidak dapat diraba lagi). Selaput ketuban
biasanya pecah spontan pada saat akhir kala I.
Terdapat 2 fase pada Kala 1 ini, yaitu :
1. Fase laten : pembukaan sampai mencapai 3 cm, berlangsung sekitar
8 jam.
2. Fase aktif : pembukaan dari 3 cm sampai lengkap (+ 10 cm),
berlangsung sekitar 6 jam. Fase aktif terbagi atas :


Fase akselerasi (sekitar 2 jam), pembukaan 3 cm sampai 4 cm.



Fase dilatasi maksimal (sekitar 2 jam), pembukaan 4 cm sampai 9
cm.



Fase deselerasi (sekitar 2 jam), pembukaan 9 cm sampai lengkap
(+ 10 cm).
Perbedaan proses pematangan dan pembukaan serviks (cervical

effacement) pada primigravida dan multipara :


Pada primigravida terjadi penipisan serviks lebih terlebih dahulu
sebelum terjadi pembukaan, sedangkan pada multipara serviks
telah lunak akibat persalinan sebelumnya, sehingga langsung
terjadi proses penipisan dan pembukaan.



Pada primigravida, ostium internum membuka terlebih dahulu
daripada ostium eksternum (inspekulo ostium tampak berbentuk
seperti lingkaran kecil di tengah), sedangkan pada multipara,
ostium internum dan eksternum membuka bersamaan (inspekulo
ostium tampak berbentuk seperti garis lebar)



Periode

Kala

dibandingkan
pelunakan

1

pada

multipara

serviks

primigravida
(8

pada

jam)
fase

lebih

karena
laten

lama

(12

jam)

pematangan

dan

pasien

primigravida

memerlukan waktu lebih lama.
Sifat His pada Kala 1 :


Timbul tiap 10 menit dengan amplitudo 40 mmHg, lama 20-30 detik.
Serviks terbuka sampai 3 cm. Frekuensi dan amplitudo terus
meningkat.



Kala 1 lanjut (fase aktif) sampai kala 1 akhir



Terjadi peningkatan rasa nyeri, amplitudo makin kuat sampai 60
mmHg, frekuensi 2-4 kali / 10 menit, lama 60-90 detik. Serviks terbuka
sampai lengkap (+10cm).

Peristiwa penting Kala 1 :


Keluar lendir / darah (bloody show) akibat terlepasnya sumbat mukus
(mucous plug) yang selama kehamilan menumpuk di kanalis
servikalis, akibat terbukanya vaskular kapiler serviks, dan akibat
pergeseran antara selaput ketuban dengan dinding dalam uterus.



Ostium uteri internum dan eksternum terbuka sehingga serviks
menipis dan mendatar.



Selaput ketuban pecah spontan (beberapa kepustakaan menyebutkan
ketuban pecah dini jika terjadi pengeluaran cairan ketuban sebelum
pembukaan 5 cm).

Kemajuan persalinan dalam kala I :
a.

Kemajuan yang cukup baik
pada persalinan kala I :


Kontraksi teratur yang progresif dengan peningkatan frekuensi
dan durasi.



Kecepatan pembukaan serviks paling sedikit 1 cm perjam selama
persalinan faseaktif (dilatasi serviks berlangsung atau ada
disebelah kiri garis waspada).



Serviks tampak dipenuhi oleh bagian bawah janin.

b.

Kemajuan yang kurang baik
pada kala I :


Kontraksi yang tidak teratur dan tidak sering setelah fase laten.



Kecepatan pembukaan serviks lebih lambat dari 1 cm perjam
selama persalinan fase aktif (dilatasi serviks berada disebelah
kanan garis waspada).



Serviks tidak dipenuhi oleh bagian bawah janin.

c.

Kemajuan pada kondisi ibu.


Jika

denyut

nadi

ibu

meningkat, mungkin ia sedang dalam keadaan dehidrasi atau
kesakitan. Pastikan hidrasi yang cukup melalui oral atau IV dan
berikan analgesik secukupnya.


Jika

tekanan

darah

ibu

menurun, curigai adanya perdarahan


Jika terdapat aceton didalam
urine ibu, curigai masukan nutrisi yang kurang. Segera berikan
dextrose IV.

d.

Kemajuan pada kondisi janin.


Jika

didapati

DJJ

tidak

normal (kurang dari 100 atau lebih dari 180 x / menit) curigai
adanya gawat janin.



Posisi atau presentasi selain
oksiput anterior dengan reflek fleksi sempurna digolongkan dalam
malposisi atau malpresentasi.

B. KALA 2
Dimulai pada saat pembukaan serviks telah lengkap dan berakhir
pada saat bayi telah lahir lengkap. Pada Kala 2 ini His menjadi lebih kuat,
lebih sering, dan lebih lama. Selaput ketuban mungkin juga sudah pecah/
baru pecah spontan pada awal Kala 2 ini. Rata-rata waktu untuk
keseluruhan proses Kala 2 pada primigravida ± 1,5 jam, dan multipara ±
0,5 jam.
Sifat His :
Amplitudo 60 mmHg, frekuensi 3-4 kali / 10 menit. Refleks mengejan
terjadi juga akibat stimulasi dari tekanan bagian terbawah janin (pada
persalinan normal yaitu kepala) yang menekan anus dan rektum.
Tambahan tenaga meneran dari ibu, dengan kontraksi otot-otot dinding
abdomen dan diafragma, berusaha untuk mengeluarkan bayi.
Peristiwa penting pada Kala 2 :


Bagian terbawah janin (pada persalinan normal : kepala) turun sampai
dasar panggul.



Ibu timbul perasaan/ refleks ingin mengedan yang semakin kuat.



Perineum meregang dan anus membuka (hemoroid fisiologis)



Kepala dilahirkan lebih dulu, dengan suboksiput di bawah simfisis
(simfisis pubis sebagai sumbu putar/ hipomoklion), selanjutnya
dilahirkan badan dan anggota badan.



Kemungkinan diperlukan pemotongan jaringan perineum untuk
memperbesar jalan lahir (episiotomi).

Proses pengeluaran janin pada kala 2 (persalinan letak belakang
kepala) :



Kepala masuk pintu atas panggul : sumbu kepala janin dapat tegak
lurus dengan pintu atas panggul (sinklitismus) atau miring /
membentuk sudut dengan pintu atas panggul (asinklitismus anterior /
posterior).



Kepala turun ke dalam rongga panggul, akibat : 1) tekanan langsung
dari his dari daerah fundus ke arah daerah bokong, 2) tekanan dari
cairan amnion, 3) kontraksi otot dinding perut dan diafragma
(mengejan), dan 4) badan janin terjadi ekstensi dan menegang.



Fleksi : kepala janin fleksi, dagu menempel ke toraks, posisi kepala
berubah dari diameter oksipito-frontalis (puncak kepala) menjadi
diameter suboksipito-bregmatikus (belakang kepala).



Rotasi interna (putaran paksi dalam) : selalu disertai turunnya kepala,
putaran ubun-ubun kecil ke arah depan (ke bawah simfisis pubis),
membawa kepala melewati distansia interspinarum dengan diameter
biparietalis.



Ekstensi : setelah kepala mencapai vulva, terjadi ekstensi setelah
oksiput melewati bawah simfisis pubis bagian posterior. Lahir berturutturut : oksiput, bregma, dahi, hidung, mulut, dagu.



Rotasi eksterna (putaran paksi luar) : kepala berputar kembali sesuai
dengan sumbu rotasi tubuh, bahu masuk pintu atas panggul dengan
posisi anteroposterior sampai di bawah simfisis, kemudian dilahirkan
bahu depan dan bahu belakang.



Ekspulsi : setelah bahu lahir, bagian tubuh lainnya akan dikeluarkan
dengan mudah. Selanjutnya lahir badan (toraks,abdomen) dan
lengan, pinggul / trokanter depan dan belakang, tungkai dan kaki.

C. KALA 3


Dimulai pada saat bayi telah lahir lengkap, dan berakhir dengan
lahirnya plasenta.



Kelahiran plasenta : lepasnya plasenta dari insersi pada dinding
uterus, serta pengeluaran plasenta dari kavum uteri.



Lepasnya plasenta dari insersinya : mungkin dari sentral (Schultze)
ditandai dengan perdarahan baru, atau dari tepi / marginal (Matthews-

Duncan) jika tidak disertai perdarahan, atau mungkin juga serempak
sentral dan marginal.


Pelepasan plasenta terjadi karena perlekatan plasenta di dinding
uterus adalah bersifat adhesi, sehingga pada saat kontraksi mudah
lepas dan berdarah.



Pada keadaan normal, kontraksi uterus bertambah keras, fundus
setinggi sekitar / di atas pusat.

Sifat His :


Amplitudo 60-80 mmHg, frekuensi kontraksi berkurang, aktifitas
uterus menurun. Plasenta dapat lepas spontan dari aktifitas uterus ini,
namun dapat juga tetap menempel (retensio) dan memerlukan
tindakan aktif (manual aid).

D. KALA 4
Dimulai pada saat plaenta telah lahir lengkap, sampai dengan 1 jam
setelahnya.
Hal penting yang harus diperhatikan pada Kala 4 persalinan :


Kontraksi uterus harus baik



Tidak ada perdarahan pervaginam atau dari alat genital lain



Plasenta dan selaput ketuban harus sudah lahir lengkap



Kandung kencing harus kosong



Luka-luka di perineum harus dirawat dan tidak ada hematoma



Resume keadaan umum ibu dan bayi.

Faktor-faktor yang mempengaruhi persalinan :
a. Power / Tenaga
Power utama pada persalinan adalah tenaga/kekuatan yang dihasilkan
oleh kontraksi dan retraksi otot-otot rahim. Gerakan memendek dan
menebalotot-otot rahim yang terjadi sementara waktu disebut kontraksi.
Kontraksi ini terjadi diluar sadar sedangkan retraksi mengejan adalah
tenaga kedua (otot-otot perut dan diafragma) digunakan dalam kala II

persalinan. Tenaga dipakai untuk mendorong bayi keluar dan merupakan
kekuatan ekspulsi yang dihasilkan oleh otot-otot volunter ibu.
b. Passages/Lintasan
Janin harus berjalan lewat rongga panggul atau serviks dan vagina
sebelum dilahirkan untuk dapat dilahirkan, janin harus mengatasi pula
tahanan atau resisten yang ditimbulkan oleh struktur dasar panggul dan
sekitarnya.
c. Passanger
Passenger utama lewat jalan lahir adalah janin dan bagian janin yang
paling penting (karena ukurannya paling besar) adalah kepala janin selain
itu disertai dengan plasenta selaput dan cairan ketuban atau amnion.
d. Psikologis
Dalam persalinan terdapat kebutuhan emosional jika kebutuhan tidak
tepenuhi paling tidak sama seperti kebutuhan jasmaninya. Prognosis
keseluruhan wanita tersebut yang berkenan dengan kehadiran anaknya
terkena akibat yang merugikan.
6. LANGKAH-LANGKAH PERTOLONGAN PERSALINAN
 Saat kepala didasar panggul dan membuka pintu dengan crowning
sebesar 5 sampai 6 cm peritoneum tipis pada primi atau multi dengan
perineum yang kaku dapat dilakukan episiotomi median,mediolateral atau
lateral.
 Episotomi dilakukan pada saat his dan ,mengejan untuk mengurangi
sakit,tujuan episiotomy adalah untuk menjamin agar luka teratur sehingga
mudah mengait dan melakukan adaptasi.
 Persiapan kelahiran kepala,tangan kanan menahan perineum sehingga
tidak terjadi robekan baru sedangkan tangan kiri menahan kepala untuk
mengendalikan ekspulsi.
 Setelah kepala lahir dengan suboksiput sebagai hipomoklion muka dan
hidung dibersihkan dari lender kepala dibiarkan untuk melakukan putar
paksi dalam guna menyesuaikan os aksiput kearah punggung.
 Kepala dipegang sedemikian rupa dengan kedua tangan menarik curam
kebawah untuk melahirtkan bahu depan,ditarik keatas untuk melahirkan
bahu belakang setelah kedua bahu lahir ketiak dikaitr untuk melahirkan
sisa badan bayi.

 Setelah bayi lahir seluruhnya jalan nafas dibersihkan dengan menghisap
lender sehingga bayi dapat bernafas dan menangis dengan nyaring
pertanda jalan nafas bebas dari hambatan.
 Pemotongan tali pusat dapat dilakukan : Setelah bayi menagis dengan
nyaring artinya paru-paru bayi telah berkembang dengan sempurna
 Setelah tali pusat tidak berdenyut lagi keduanya dilakukan pada bayi
yang aterm sehingga peningkatan jumlah darah sekitar 50 cc
 Pada bayi premature pemotongan tali pusat dilakukan segera sehingga
darah yang masuk ke sirkulasi darah bayi tidak terlalu besar untuk
mengurangi terjadi ikterus hemolitik dan kern ikterus
 Bayi diserahkan kepada petugas untuk dirawat sebagaimana mestinya.
 Sementara menunggu pelepasan plasenta dapat dilakukan.
 Kateterisasi kandung kemih
 Menjahit luka spontan atau luka episiotomi
7. PATHWAY (terlampir)
8. ASUHAN KEPERAWATAN
A. PENGKAJIAN
1) Aktifitas dan istirahat


Tekanan darah lebih rendah dari pada normal pada 8-12 minggu
pertama. Kembali pada tingkat normal pada separuh waktu kehamilan
akhir



Denyut nadi meningkat 10-15x/menit



Mur-mur sistolik pendek dapat terjadi sehubungan dengan
peningkatan volume darah



Varises pada ekstremitas bawah dan edema terutama pada trimester
III



Episode sinkope

2) Integritas Ego


Menunjukkan perubahan persepsi diri



Body image rendah

3) Eliminasi


Perubahan pada konsistensi dan frekuensi defekasi



Peningkatan frekuensi berkemih



Peningkatan berat jenis urin



Timbulnya hemoroid

4) Makanan dan Cairan


Mual, muntah terutama pada trimester I, nyeri uluh hati sering terjadi



Peningkatan berat badan 2-4 Kg pada trimester I, 11-12 Kg pada
trimester II &III



Membran mukosa kering, hipertropi jaringan, gusi mudah terjadi
perdarahan



Hb dan Ht rendah, mungkin di temui anemia fisiologis



Glukus dan edema

5) Nyeri dan Ketidaknyamanan


Kram kaki



Nyeri tekan dan bengkak pada payudara



Kontraksi brakson hicks setelah 28 minggu



Nyeri punggung

6) Pernafasan


Mukosa nampak lebih merah dari biasanya



Frekwensi pernafasan dapat meningkat relatif terhadap ukuran / tinggi
uterus



Pernafasan thorakal

7) Keamanan
 Suhu tubuh 36 – 37ºC
 DJJ terdengar pada usia kehamilan 17 –20 minggu


Gerakan janin terasa pada usia kehamilan 20 minggu



Quickening pada usia kehamilan 16 – 20 minggu



Ballotement ada pada bulan ke 4 dan ke 5

8) Sexualitas


Berhentinya menstruasi



Perubahan respon / aktifitas seksual



Leukhorea



Peningkatan secara progresif ukuran uterus



Payudara membesar, hiperpigmentasi pada areola



Perubahan pigmentasi kloasma, lineanigra, palmaleritema,
spindernevi, strie gravidarum



Tanda-tanda hegar, chadwick positif

9) Interaksi sosial


Bingung atau meragukan perubahan peran yang diantisipasi



Tahap maturasi / perkembangan bervariasi dan dapat mundur dengan
stressor kehamilan



Respon anggota keluarga lain dapat bervariasi dari positif dan
mendukung sampai disfungsional

10) Penyuluhan/ Pembelajaran
Harapan individu terhadap kehamilan persalinan, melahirkan tergantung
pada usia, tingkat pengetahuan, pengalaman, paritas, keinginan terhadap
anak, dan keadaan ekonomi
11) Pemeriksaan Diagnostik


Darah : Hb, golongan darah, skrening HIV, hepatitis



Skrening untuk TBC paru, tuberubela



Tes serum HSG

B. RENCANA KEPERAWATAN
Diagnosa Keperawatan, Tujuan dan Intervensi. (Doengoes, 2001)
Kala I :
1. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan peningkatan
frekuensi dan intensitas kontraksi uterus.
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 3 jam
pasien dapat beradaptasi terhadap nyeri dengan KH :


Tampak rileks diantara kontraksi



Dapat mengontrol penyebab nyeri

Intervensi :


Kaji derajat ketidak nyamanan malalui isyarat verbal dan non
verbal.



Jelaskan penyebab nyeri.



Ajarkan klien cara mengontrol nyeri dengan menggunakan tehnik
pernapasan / relaksasi yang tepat dan masase pinggang.



Bantu tindakan kenyamanan, misalnya: gosokan pada kaki,
punggung, tekanan sakral, perubahan posisi.



Anjurkan klien untuk berkemih setiap 1-2 jam, palpasi diatas
simpisis untuk menentukan ada tidaknya distensi setelah blok
syaraf.



Hitung waktu dan catat frekuensi, intensitas dan pola kontraksi
uterus setiap 30 menit.



Monitor vital signs.

2.

Resiko cedera / distress terhadap janin behubungan
dengan hipoksia jaringan.
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan kurang lebih selama
1 x 3 jam tidak terjadi cedera pada janin dengan KH :


DJJ dalam batas normal

Intervensi :


Lakukan palpasi (leopold) untuk menentukan posisi janin,
berbaring dan presentasi.



Hitung DJJ dan perhatikan perubahan periodik pada respon
terhadap kontraksi uterus.



Catat kemajuan persalinan.

3.

Resti cedera terhadap maternal berhubungan dengan
perlambatan mortilitas gastric, dorongan fisiologis.
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan kurang lebih 1 x 2
jam tidak terjadi cedera pada maternal dengan KH :


Klien mengatakan resiko dan alasan dan intervensi khusus sudah
dimengerti.



Klien kooperatif untuk melindungi diri sendiri / janin dari cedera.



Klien bebas dari cedera / komplikasi.

Intervensi :


Pantau aktivitas uterus, catat frekuensi, durasi dan intensitas
kontraksi.



Lakukan tirah baring saat persalinan menjadi lebih intensif. Hindari
meninggalkan klien tanpa perhatian.



Tempatkan klien pada posisi agak tegak miring kiri.



Berikan perawatan perineal setiap 4 jam.



Pantau suhu dan nadi.



Berikan es batu atau cairan jernih pada klien bila memungkinkan,
hindari makanan padat.



Anjurkan klien untuk bernafas pendek dan cepat atau meniup bila
ada dorongan untuk mengejan.

4.

Kurangnya pengetahuan tentang proses persalinan
berhubungan dengan kurangnya sumber – sumber informasi.
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 3 jam
klien dan keluarga mengetahui tentang proses persalinan dengan
KH :


Klien memahami respon fisiologis setelah melahirkan.



Secara

aktif

klien

ikut

dalam

upaya

mendorong

untuk

meningkatkan pengeluaran plasenta.
Intervensi :


Diskusikan proses normal persalinan kala III.



Jelaskan alasan untuk respon perilaku seperti menggigit, tremor.



Diskusikan ritinitas periode pemulihan selama 4 jam pertama
setelah melahirkan.

Kala II :
1. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan
aktif, penurunan masukan.
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 3 jam
tidak terjadi kekurangan volume cairan dalam tubuh dengan KH :


Tanda – tanda vital dalam batas normal.



Keluaran urine adekuat.



Membran mukosa kental.



Bebas dari rasa haus.

Intervensi :


Ukur masukan dan keluaran.



Kaji turgor kulit, beri cairan peroral.



Pantau tanda – tanda vital sesuai indikasi.



Kaji DJJ dan perhatikan perubahan periodek.



Atur posisi klien tegak atau lateral.



Kolaborasi pemberian cairan parenteral.

2. Resti infeksi terhadap maternal berhubungan dengan prosedur
invasif berulang, trauma jaringan, persalinan lama.
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 3 jam
tidak terjadi infeksi dengan KH :


Bebas dari tanda – tanda infeksi (rubor, tumor, dolor, kalor, dan
fungsiolaesa).

Intervensi :


Lakukan perawatan perineal setiap 4 jam menggunakan tehnik
aseptik.



Catat tanggal dan waktu pecah ketuban.



Lakukan pemeriksaan vagina hanya bila sangat perlu dengan
menggunakan tehnik aseptik.



Pantau tanda – tanda vital dan laborat leukosit.



Gunakan aseptik bedah pada persiapan peralatan.



Batasi jumlah orang yang ada pada saat persalinan.

Kala III :
1.

Resiko

kekurangan

volume

cairan

berhubungan

dengan pengeluaran darah per vaginam akibat atonia.
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 3 jam
tidak terjadi kekurangan volume cairan akibat HPP dengan KH :


Kontraksi uterus adekuat.



Kehilangan darah dalam batas normal (<500 ml).



Tanda – tanda vital dalam batas normal.

Intervensi :


Anjurkan klien untuk masase fundus.



Pantau tanda – tanda vital dan pengeluaran pervaginam.



Palpasi uterus dan masase uterus perlahan setelah pengeluaran
plasenta.



Catat waktu dan mekanisme pelepasan plasenta.



Pantau tanda dan gejala kehilangan cairan yang berlebihan.



Inspeksi permukaan plasenta maternal dan janin, perhatikan
ukuran, insersi tali pusat dan ketuban.



Berikan cairan peroral.



Hindari menarik tali pusat secara berlebihan.

2.

Gangguan rasa nyaman nyeri akut berhubungan
dengan trauma jaringan, respon fisiologis setelah melahirkan.
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 3 jam
pasien dapat beradaptasi terhadap rasa nyeri dengan KH :


Klien menyatakan nyeri berkurang atau klien beradaptasi dengan
nyerinya.



Ekspresi wajah rileks tak gelisah.



Perut tidak mules, luka bersih dan tidak bengkak.

Intervensi :


Bantu dengan penggunaan tehnik pernapasan selama perbaikan
luka.



Berikan kompres es pada perineum setelah melahirkan.



Lakukan perawatan luka episiotomi dengan tehnik aseptik dan
oleskan salep topikal.



Ganti pakaian dan klien yang basah, berikan selimut yang hangat.



Jelaskan pada klien perubahan fisiologis setelah melahirkan.

Kala IV :
1. Perubahan ikatan proses keluarga berhubungan dengan transisi
atau pertambahan anggota keluarga.
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 3 jam
pasien mampu beradaptasi dengan perubahan setelah melahirkan
dengan KH :


Klien menggendong bayinya.



Klien mampu mendemonstrasikan perilaku kedekatan dan ikatan
yang tepat.

Intervensi :


Anjurkan klien untuk menggendong, menyentuh dan memeriksa
bayi.



Anjurkan ayah untuk menyentuh dan menggendong bayi serta
membantu dalam perawatan bayi, sesuai kondisinya.



Observasi dan catat interaksi bayi – keluarga, perhatikan perilaku
untuk menunjukkan ikatan dan kedekatan dalam budaya khusus.



Catat perilaku / pengungkapan yang menunjukkan kekecewaan /
kurang minat / kedekatan.



Terima keluarga dan sibling dengan senang hati selama periode
pemulihan.



Jamin privasi keluarga pada pemeriksaan selama interaksi awal
dengan bayi baru lahir sesuai kondisi ibu dan bayi.



Anjurkan dan bantu pemberian ASI.

2. Gangguan istirahat tidur berhubungan dengan kontraksi uterus.
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 3 jam
gangguan istirahat tidur akan berkurang atau teratasi, dengan KH :


Pasien dapat mengidentifikasi dan melakukan tindakan yang
dapat meningkatkan tidur atau istirahat.



Pasien mengungkapkan perasaan yang segar setelah tidur.

Intervensi :


Ciptakan suasana nyaman.



Batasi pengunjung yang datang.



Kolaborasikan pemberian obat tidur yang tidak menekan tidur
REM.

PATHWAY

REFERENSI
-

http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/31266/4/Chapter%20II.pdf

-

Kemenkes.

2010.

Pedoman

Pelayanan

Antenatal

http://www.kesehatanibu.depkes.go.id/wpcontent/uploads/downloads/2013/12/Pedoman-ANC-Terpadu.pdf

Terpadu.

Sponsor Documents

Or use your account on DocShare.tips

Hide

Forgot your password?

Or register your new account on DocShare.tips

Hide

Lost your password? Please enter your email address. You will receive a link to create a new password.

Back to log-in

Close