KONSEP DASAR KEBUTUHAN DASAR MANUSIA
PENGERTIAN
Oksigen adalah salah satu komponen gas dan unsur vital dalam proses metabolisme untuk
mempertahankan kelangsungan hidup seluruh sel tubuh. Oksigenasi adalah tindakan, proses,
atau hasil pengambilan oksigen. Terapi oksigen merupakan salah satu terapi pernafasan
dalam mempertahankan oksigenasi. Tujuan dari terapi oksigen adalah untuk memberikan
transpor oksigen yang adekuat dalam darah sambil menurunkan upaya bernafas dan
mengurangi stress pada miokardium ( Potter & Perry, 2006).
2. EPIDEMIOLOGI
Menurut WHO, setiap tahunnya 120 juta bayi lahir di dunia, 4 juta bayi lahir mati dan 4
juta lainnya meninggal dalam usia 30 hari. Sebanyak 3,6 juta (3%) dari 120 juta bayi lahir
mengalami asfiksia, hampir 1 juta bayi ini meninggal. Sebanyak 98 % dari kematian bayi
terjadi di negara-negara yang sedang berkembang. Kematian bayi sangat memprihatinkan,
yang dikenal dengan fenomena 2/3. Penyebab kematian neonatal utama asfiksia neonatorum
(27%) setelah (29%) (WHO, 2005). Menurut hasil riset kesehatan dasar tahun 2007, tiga
penyebab utama kematian perinatal di Indonesia adalah gangguan pernapasan/respiratory
disorders (35,9%), prematuritas (32,4%) dan sepsis neonatorum (12.0%) (Departemen
Kesehatan RI, 2008).
Hipoksia janin yang menyebabkan asfiksia neonatorum terjadi karena gangguan
pertukaran gas serta transport O2 dari ibu ke janin sehingga terdapat gangguan dalam
persediaan O2 dan dalam menghilangkan CO 2. Perubahan pertukaran gas dan transport
oksigen selama kehamilan dan persalinan akan mempengaruhi oksigenasi sel–sel tubuh yang
selanjutnya dapat mengakibatkan gangguan fungsi sel. Gangguan ini dapat berlangsung
secara menahun akibat kondisi ibu selama kehamilan, atau secara mendadak karena hal-hal
yang diderita ibu dalam persalinan. Gangguan menahun dalam kehamilan dapat berupa gizi
ibu yang buruk, penyakit menahun seperti anemia, hipertensi, penyakit jantung, dan lain-lain.
Pada gangguan yang terakhir ini pengaruh terhadap janin disebabkan oleh gangguan
oksigenasi serta kekurangan pemberian zat-zat makanan berhubungan dengan gangguan
fungsi plasenta.
3.
PENYEBAB/FAKTOR PREDISPOSISI
Keadekuatan sirkulasi, ventelasi, perfusi, dan transport gas – gas pernapasan kejaringan
dipengaruhi oleh empat tipe factor, yaitu:
a. Faktor Fisiologis
Tabel 1. Proses Fisiologis yang Mempengaruhi Oksigenasi (Potter & Perry, 2006)
Proses
Anemia
Racun inhalasi
Obstruksi jalan nafas
Dataran tinggi
Pengaruh pada Oksigenasi
Menurunkan kapasitas darah yang membawa oksigen
Menurunkan kapasitas darah yang membawa oksigen
Membatasi pengiriman oksigen yang diinspirasi ke alveoli
Menurunkan konsentrasi oksigen inspirator karena
Demam
konsentasi oksigen atmosfer yang lebih rendah.
Meningkatkan frekuensi metabolism dan kebutuhan
Penurunan
oksigen di jaringan.
pergerakan Mencegah penurunan
diafragma
dan
menurunkan
dinding dada (kerusakan diameter anteroposterior thoraks pada saat inspirasi,
muskulo)
menurunkan volume udara yang diinspirasi.
Adapun kondisi yang mempengaruhi gerakan dinding dada, yaitu:
Kehamilan
Obesitas
Kelainan Musculoskeletal
Konfigurasi Structural yang Abnormal
Trauma, Penyakit Otot, Penyakit System Persarafan, Perubahan System Saraf Pusat
Pengaruh Penyakit Kronis.
b. Faktor Perkembangan
Bayi Prematur
Bayi premature berisiko terkena penyakit membrane hialin.
Bayi dan Todler
Bayi dan toddler berisiko mengalami infeksi saluran pernafasan atas (ISPA) hasil
pemaparan dari anak-anak lain dan pemaparan asap dari rokok. Selain itu, selama proses
pertumbuhan gigi, beberapa bayi berkembang kongesti nasal yang memungkinkan
pertumbuhan bakteri dan meningkatkan potensi terjadinya ISPA. ISPA yang sering
doalami adalah nasofaringitis, faringitis, influenza, dan tonsillitis.
Anak Usia Sekolah dan Remaja
Anak usia sekolah dan remaja terpapar pada infeksi pernapasan dan factor-faktor
resiko pernafasan, misalnya asap rokok dan merokok.
Dewasa Muda dan Dewasa Pertengahan
Individu pada usia pertengahan dan dewasa muda terpapar pada banyak factor resiko
kerdiopulmonar seperti diet yang tidak sehat, kurang latihan fisik, obat-obatan.
Lansia
Kompliansi dinding dada menurun pada pasien lansia yang berhubungan dengan
osteoporosis dan kalsifikasi tulang rawan kosta. Otot – otot pernapasan melemah dan
sirkulsi pemubuluh darah pulmonar menurun.
c. Faktor Perilaku
Nutrisi
Nutrisi mempengaruhi fungsi kardiopulmonar, pasien yang mengalami kekurangan
gizi mengalami akan mengalami kelemahan otot pernafasan.
Latihan Fisik
Latihan fisik meningkatkan aktivitas metabolism tubuh dan kebutuhan oksigen.
d. Faktor Lingkungan
Abestosis merupakan penyakit paru yang diperoleh di tempat kerja dan berkembang
setelah individu terpapar asbestosis.
4. PATOFISOLOGI
Spora C. tetani masuk ke dalam tubuh melalui luka. Spora yang masuk ke dalam tubuh
tidak berbahaya sampai dirangsang oleh beberapa faktor (kondisi anaerob), sehingga berubah
menjadi bentuk vegetatif dan berbiak dengan cepat tetapi hal ini tidak mencetuskan reaksi
inflamasi. Gejala klinis sepenuhnya disebabkan oleh toksin yang dihasilkan oleh sel vegetatif
yang sedang tumbuh. C. tetani menghasilkan dua eksotoksin, yaitu tetanospasmin dan
tetanolisin. Tetanolisin menyebabkan hemolisis tetapi tidak berperan dalam penyakit ini.
Gejala klinis
tetanus
disebabkan oleh tetanospasmin. Tetanospasmin melepaskan
pengaruhnya di keempat sistem saraf: (1) motor end plate di otot rangka, (2) medula spinalis,
(3) otak, dan (4) pada beberapa kasus, pada sistem saraf simpatis. Setalah pelapasan toksik
yang mengakibatkan regitasi otot rangka, sehingga menurunkan ekspansi dada yang
mengakibatkan peningkatan RR sehingga terjadi gangguan oksigenasi.
Trauma pada tulang rangka yang multiple yang menyebabkan hail chest sehingga
menyebabkan pernapsan paradoksal terjadi gangguan oksigenasi jika tidak terasai maka akan
terjadi hipoksia tubuh mengonpensasi dengan perpasan yang dalam dan freakuensi yang
cepat serta dipnea.
Pathway
Pencetus serangan
(allergen, emosi/stress, obatobatan,infeksi)
Reaksi antigen dan antibodi
Hipoventilasi
Distribusi ventilasi tak merata dengan
Rekease vasoactive substance
sirkulasi darah paru
(histamine, bradikinin, anafilatoxin)
gangguan otot
difusi
gas edema
di alveoli
kontraksi
polos,
mukosa,
Ketidakefektifan bersihan jalan
↑
permeabilitas
kapiler
hipersekresi
obstruksi
saluran
napas
Kontriksi
otot polosgas
Gangguan
napas
pertukaran
Bronchospasme
5. GEJALA KLINIS
No.
1
2
3
Gangguan
Asma
Asbestosis
Asidosis
Respiratorik
Tanda dan Gejala
Napas ringan
Batuk dan mengi (bengek.
Kebingungan
Letargi (keadaan kesadaran yang menurun, dimana penderita seperti tidur
lelap, tetapi dapat dibangunkan sebentar kemudian segera tertidur kembali)
Sianosis (kulit tampak kebiruan)
Sesak napas ringan
Batuk
Rasa sesak atau nyeri di dada
Terdapat kelainan pada kuku (bentuk jari-jari tangan yang menyerupai tabuh
genderang
Meningkatnya nadi dan tingkat pernapasan
Napas pendek-pendek
Dyspnea
4
Bronchitis
5
Bronkientasis
6
Difteri
7
Emfisema
8
9
Faringitis
ISPA
10
Influenza
11
12
Laryngitis
Pneumonia
Pusing
Convulsi
Letargi
Kelemahan dan sakit kepala.
Batuk berdahak (dahaknya bisa berwarna kemerahan)
Sesak napas
Bengek
Lelah
Pembengkakan pergelangan kaki
Pipi tampak kemerahan
Sakit kepala dan gangguan penglihatan.
Batuk menahun dengan banyak dahak yang berbau busuk
Batuk darah
Batuk semakin memburuk jika penderita berbaring miring
Sesak napas yang semakin memburuk jika penderita melakukan aktivitas
Penurunan berat badan
Lelah, clubbing fingers (jari-jari tangan menyerupai tabuh genderang)
Wheezing (bunyi napas mengi/bengek), warna kulit kebiruan, pucat dan bau
mulut.
Sakit tenggorokan
Demam, sulit bernapas dan menelan
Mengeluarkan lendir dari mulut dan hidung, dan sangat lemah
Kelenjar getah bening di leher membesar dan terasa sakit.
Sesak napas dalam waktu lama
Nafsu makan dan berat badan menurun.
Nyeri tenggorok dan kadang disertai demam dan batuk
Badan pegal-pegal (myalgia)
Beringus (rhinorrhea)
Batuk
Sakit kepala
Sakit pada tengorokan.
Menggigil
Demam
Nyeri tenggorok, nyeri otot, nyeri kepala berat
Batuk
Kelemahan, dan rasa tidak nyaman secara umum.
Suara serak
Tubuh demam
Sesak napas
Cepat lelah
13
Sinusitis
14
TBC
15
Hiperventilasi
16
Hipoventilasi
17
Hipoksia
Sakit kepala
Gangguan sendi dan otot serta kadang disertai mual muntah
Rasa sakit di kening atau di antara mata
Sakit di gigi bagian atas
Wajah terasa penuh, serta hidung penuh dan tersumbat.
Mudah demam yang tidak terlalu tinggi dan berlangsung lama
Sering berkeringat pada malam hari
Gampang terkena influenza dan bersifat hilang timbul
Menurunnya nafsu makan dan berat badan
Batuk-batuk selama lebih dari 3 minggu (dapat disertai dengan darah),
perasaan lemah, lesuh & tidak enak (malaise).
Takikardi
Nafas pendek
Nyeri dada
Pusing
Disorientasi
Tinnitus dan penglihatan yang kabur.
Pusing
Nyeri kepala
Letargi
Disorientasi
Koma dan henti jantung
Rasa cemas, gelisah,
Tidak mampu berkonsentrasi,
Penurunan tingkat kesadaran,
Pusing perubahan prilaku, pucat dan sianosis.
GANGGUAN OKSIGENASI
a. Asma
Penyakit dimana keadaan saluran napas yang mengalami penyempitan karena
hiperaktivitas terhadap rangsangan tertentu.
b. Bronkitis
Peradangan pada cabang tenggorok/bronchus.
c. Influenza
Merupakan penyakit menular yang disebabkan oleh virus RNA dari famili
Orthomyxoviridae (virus influenza), yang menyerang unggas dan mamalia.
d. Pneumonia
Merupakan penyakit yang disebabkan oleh peradangan pada alveoli.
e. Pleuritis
Peradangan pada pleura (selaput yang menyelubungi permukaan paru-paru) yang dapat
berlangsung secara sub-akut, akut atau kronis.
f. Rinitis
Merupakan inflamasi mukosa saluran hidung dan sinus yang disebabkan alergi terhadap
partikel, seperti debu, asap, serbuk/tepung sari yang ada di udara.
g. Sinusitis
Sinusitis atau radang sinus adalah peradangan pada rongga tengkorak yang mempunyai
saluran sempit yang menghubungkan hidung dan rongga mata.
h. TBC
Tuberkulosis merupakan suatu penyakit infeksi kronis / menahun dan menular yang
disebabkan oleh bakteri Mikobakterium tuberklosa yang dapat menyerang pada siapa saja
tanpa memandang usia dan jenis kelamin.
i. Perubahan Fungsi Pernapasan
Perubahan dalam fungsi pernapasan disebabkan penyakit dan kondisi-kondisi yang
mempengaruhi ventelasi dan transport oksigen.
Hiperventilasi
Hiperventilasi merupakan suatu kondisi dimana ventilasi yang berlebihan yang
dibutuhkan untuk mengeleminasi karbondioksida normal di vena yang diproduksi melalui
metabolism seluler.
Hipoventilaasi
Terjadi ketika ventilasi alveolar tidak adekuat memenuhi kebutuhan oksigen tubuh
atau mengeliminasi karbon dioksida secara adekuat. Terapi
Hipoksia
Hipoksia adalah oksigenasi yang tidak adekuat pada tingkat jaringan. Kondisi ini
terjadi akibat defisiensi penghantaran oksigen atau penggunaan oksigen diseluler.
Hipoksia disebabkan oleh penuruanan kadar hemoglobin dan penurunan kapasitas darah
yang
membawa
oksigen,
penurunan
konsentrasi
oksigen
yang
di
inspirasi,
ketidakmampuan jaringan untuk mengambil oksigen dari darah, seperti terjadi pada kasus
keracunan sianida.
6. PEMERIKSAAN FISIK
1. Inspeksi
Saat melakukan inspeksi perawat melakukan observasi dari ujung kepala sampai kaki
klien untuk mengkaji kulit dan warna membran mukosa, penampilan umum, tingkat
kesadaran, keadekuatan sirkulasi sistemik, pola pernapasan dan gerakan dinding dada.
2. Palpasi
Palpasi dilakukan dengan menggunakan tangan untuk meraba struktur di atas atau di
bawah permukaan tubuh. Dengan palpasi, jenis dan jumlah kerja thorak, daearah nyeri,
tekan dapat diketahui dan perawat dapat mengidentifikasi taktil fremitis, getaran dada,
angkatan dada dan titik impuls maksimal.
3. Perkusi
Perkusi adalah tindakan mengetuk-ngetuk suatu objek untuk menentukan adanya udara,
cairan, atau benda padat di jaringan yang berada di bawah objek tersebut.
4. Auskultasi
Penggunaan auskultasi memampukan perawat mengidentifikasi bunyi paru dan jantung
yang normal maupun yang tidak normal.
7. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
a. Pemeriksaan untuk mengukur keadekuatan ventilasi dan oksigenasi
Pemeriksaan fungsi paru, kecepatan aliran ekspirasi puncak, pemeriksaan gas darah
arteri, oksimetri dan hitung darah lengkap digunakan untuk mengkaji keadekuatan ventilasi
dan oksegenasi.
b. Pemeriksaan untuk memvisiualisasi struktur sistem pernapasan
Pemeriksaan sinar-X pada dada, bronkoskopi dan pemindaian paru digunakan untuk
memvisualisasi struktur sistem pernapasan.
c. Pemeriksaan untuk menentukan sel – sel abnormal atau infeksi dalam saluran napas.
Pemeriksaan untuk menentukan apakah terpadat sel – sel abnormal atau infeksi di
dalam saluran pernapasan meliputi kultur tenggorok, spesimen sputum, pemeriksaan kulit
dan torasentesis.
5.
PENATALAKSANAAN MEDIS
Pemantauan Hemodinamika
Pengobatan Bronkodilator
Melakukan tindakan delegatif dalam pemberian medikasi oleh dokter, misal: nebulizer,
kanula nasal, masker untuk membantu pemberian oksigen jika diperlukan.
Penggunaan Ventilator Mekanik
Fisoterapi Dada
a.
b.
c.
d.
e.
1.
KOMPLIKASI
Barotrauma
Mukosa hidung kering yang bisa menyebabkan alergi
Penurunan Kesadaran
Hipoksia
Cemas dan gelisah
II.
KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN
1.
PENGKAJIAN
a.
Identitas
Identitas pasien
Nama
Alamat
Umur
Status
Agama
Suku bangsa
Pendidikan
Pekerjaan
Tempat/tanggal lahir
No. CM
Diagnose medis
Identiras Penanggung jawab
Nama
Alamat
Tempat/tanggal lahir
Status
Agama
Suku bangsa/bangsa
Pendidikan
Pekerjaan
Hubungan dangan pasien
b. Riwayat Kesehatan
Keluhan utama
Yang biasa muncul pada pasien dengan ganguan siklus O2 dan CO2 antara lain:
batuk, peningkatan produksi sputum, dipsnea, hemoptisis, wheezing, stridor, dan nyeri
dada.
Riwayat Kesehatan Sekarang
1) Waktu Terjadinya Sakit
o Berapa lama sudah terjadinya sakit
2) Proses Terjadinya Sakit
o
Kapan mulai terjadinya sakit
o
Bagaimana sakit itu mulai terjadi
3) Upaya Yang Telah Dilakukan
o
Selama sakit sudah berobat kemana
o
Obat-obatan yang pernah dikonsumsi
4) Hasil Pemeriksaan Sementara / Sekarang
o
Berupa pemeriksaan TTV yang meliputi tekanan darah, suhu,
respiratorik rate, dan nadi
o
Adanya patofisiologi lain seperti saat diauskultasi adanya ronky,
wheezing.
Riwayat Kesehatan Terdahulu
1) Riwayat merokok, yaitu sebagi penyebab utama kanker paru – paru, emfisema, dan
bronchitis kronis. Anamnesa harus mencakup:
o
Usia mulai merokok secara rutin
o
Rata – rata jumlah rokok yang dihisap setiap hari.
o
Usai menghentikan kebiasaan merokok.
2) Pengobatan saat ini dan masa lalu
3) Alergi
4) Tempat tinggal
Riwayat Kesehatan Keluarga
Genogram
Riwayat Kesehatan Lingkungan.
c. Pola Fungsi Kesehatan (Gordon)
Persepsi Terhadap Kesehatan – Manajemen Kesehatan
o
Tingkat pengetahuan kesehatan / penyakit
o
Perilaku untuk mengatasi masalah kesehatan
o
Faktor-faktor resiko sehubungan dengan kesehatan
Pola Aktivitas dan Latihan
Menggunakan tabel aktifitas meliputi makan, mandi berpakaian, eliminasi,
mobilisaasi di tempat tidur, berpindah, ambulansi, naik tangga.
Pola Istirahat Tidur
o
Jam berapa biasa mulai tidur dan bangun tidur
o
Sonambolisme
o
Kualitas dan kuantitas jam tidur
Pola Nutrisi - Metabolic
o Berapa kali makan sehari
o Makanan kesukaan
o Berat badan sebelum dan sesudah sakit
o Frekuensi dan kuantitas minum sehari
Pola Eliminasi
o Frekuensi dan kuantitas BAK dan BAB sehari
o Nyeri
o Kuantitas
Pola Kognitif Perceptual
Adakah gangguan penglihatan, pendengaran (Panca Indra)
Pola Konsep Diri
o Gambaran diri
o Identitas diri
o Peran diri
o Ideal diri
o Harga diri
Pola Koping
o Cara pemecahan dan penyelesaian masalah
Pola Seksual – Reproduksi
o Adakah gangguan pada alat kelaminya.
Pola Peran Hubungan
o Hubungan dengan anggota keluarga
o Dukungan keluarga
o Hubungan dengan tetangga dan masyarakat.
Pola Nilai Dan Kepercayaan
o Persepsi keyakinan
o Tindakan berdasarkan keyakinan
d. Pemeriksaan Fisik
Data klinik, meliputi:
1) TTV
2) KU
Data hasil pemeriksaan yang mungkin ditemukan:
1) Mata
Konjungtiva pucat (karena anemia)
Konjungitva sianosis ( karena hipoksemia)
Konjungtiva terdapat pethecia ( karena emboli lemak atau endokarditis)
2) Kulit
• Sianosis perifer (vasokontriksi dan menurunnya aliran darah perifer).
• Sianosis secara umum (hipoksemia)
• Penurunan turgor (dehidrasi)
• Edema
• Edema periorbital
3) Jari dan kuku
• Sianosis
• Clubbing finger
4) Mulut dan bibir
• Membran mukosa sianosis
• Bernapas dengan mengerutkan mulut.
5) Hidung
• Pernapasan dengan cuping hidung, deviasi sputum, perforasi, dan kesimetrisan.
6) Vena Leher
• Adanya distensi/ bendungan.
7) Dada
a) Inspeksi
• Pemeriksaan mulai dada posterior sampai yang lainnya, pasien harus duduk.
• Observasi dada pada sisi kanan atau kiri serta depan atau belakang.
• Pada dada posterior amati adanya skar, lesi, dan masa serta gangguan tulang
•
•
belakang (kifosis, skoliosis, dan lordosis)
Catat jumlah, irama, kedalaman pernapasan, dan kesimetrisan pergerakan dada.
Observasi pernapasan seperti pernapasan hidung, atau pernapasan diafragma serta
penggunaan otot bantu pernapasan.
•
Observasi durasi inspirasi dan ekspirasi. Ekspirasi yang panjang menandakan
adanya obstruksi jalan napas seperti pada pasien Chronic Airflow Limitation
mengindikasikan adanya penyakit paru/ pleura.
Observasi retraksi abnormal ruang interkostal
selama
inpsirasi
yang
mengindikasikan adanya obstruksi jalan napas
b) Palpasi
Untuk mengkaji kesimetrisan pergerakan dada dan mengobservasi abnormalitas,
mengidentifikasi keadaan kulit, dan mengetahui tactil premitus (vibrasi).
c) Perkusi
Mengkaji resonansi pulmoner, organ yang ada di sekitarnya, dan pengembangan
(ekskursi) diafragma. Ada dua suara perkusi yaitu:
•
Suara perkusi normal:
o Resonan (sonor): dihasilkan pada jaringan paru normal, umumnya bergaung dan
bernada rendah.
o Dullness: dihasilkan di atas jantung atau paru.
o Tympany: dihasilkan di atas perut yang berisi udara.
Suara perkusi abnormal:
o Hiperesonan: lebih rendah dari resonan seperti paru abnormal yang berisi udara.
o Flatness: nada lebih tinggi dari dullness seperti perkusi pada paha, bagian jaringan
lainnya.
d) Auskultasi
Suara napas normal
o Bronchial/ tubular sound seperti suara dalam pipa, keras, nyaring, dan hembusan
lembut.
o Bronkovesikuler sebagai gabungan antara suara napas bronchial dengan
vesikuler.
o Vesikuler terdengar lembut, halus, sperti hembusan angin sepoi – sepoi.
Jenis suara tambahan
o Wheezing : suara nyaring, musical, terus – menerus akibat jalan napas yang
menyempit.
o Ronchi : suara mengorok karena ada sekresi kental dan peningkatan produksi
sputum.
o Pleural friction rub : suara kasar, berciut, dan seperti gessekan akibat inflamasi
dim pleura, nyeri saat bernapas.
o Crakles :
Fine cracles : suara meletup akibat melewati daerah alveoli, seperti suara
rambut digesekkan.
Coars cracles: lemah, kasar, akibat ada cairan di jalan saluran napas yang
besar. Berubah jika pasien batuk.
e. Pemeriksaan Penunjang
Tes untuk menentukan keadekuatan system konduksi jantung.
o EKG
o Exercise stress test
Tes untuk menentukan kontraksi miokardium aliran darah.
o Echocardiography
o Kateterisasi jantung
o Angiografi
Tes untuk mengetahui ventilasi dan oksigenasi
o Tes fungsi paru – paru dengan spirometri.
o Tes astrup
o Oksimetri
o Pemeriksaan darah lengkap.
Tes untuk melihat struktur system pernapasan
o X- Ray thoraks
o Bronkhoskopi
o CT scan paru
Tes untuk menentukan sel abnormal/ infeksi system pernapasan
o Kultur apus tenggorok
o Sitologi
o Specimen sputum (BTA)
b.
DIAGNOSIS KEPERAWATAN
Ketidakefektifan bersihan jalan nafas
Gangguan pertukaran gas
Ketidakefektifan pola nafas
c.
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Diagnosis
Tujuan Dan Kriteria Hasil
Perencanaan Intervensi
Keperawatan
Ketidakefektifan
Setelah
bersihan
keperawatan selama … x 24 jam Posisikan
jalan
dilakukan
tindakan
nafas
diharapkan bersihan jalan napas
berhubungan
efektif sesuai dengan kriteria:
Airway management
pasien
untuk memaksimalkan
Rasional
Diberikan
posisi
semi/fowler
atau
tinggi
senyaman
oksigenasi
pasien agar merasa
dengan
asma Respiratory status : airway Ajarkan cara batuk
lebih nyaman untuk
efektif
ditandai dengan patency
bernapas
Auskultasi
suara Meminimalisir nyeri
sputum
dalam Frekuensi napas dalam rentang
napas, catat adanya
saat batuk
jumlah
normal
Memonitoring
penurunan
dan
Irama napas dalam rentang
berlebihan.
peningkatan
suara
keadaan
sebagai
normal
Mampu mengeluarkan sputum
dari jalan napas
Bebas dari peningkatan suara
napas
Monitor
status
respirasi
dan
napas
acuan untuk tindakan
selanjutnya
oksigenasi bila perlu
Respiratory
status
:
Ventilation
-
Mudah dalam bernapas
Tidak terjadi peningkatan suara
napas.
Tidak terjadi sesak napas
Tidak ada napas pendek.
Perkusi napas dalam rentang
normal.
Auskultasi suara napas dalam
rentang normal.
Aspiration Control:
Mampu mengidentifikasi factor
resiko
Mencegah factor resiko.
Setelah… x 24 jam, pernafasan
Gangguan
pertukaran
berhubungan
gas
pasien normal dengan ventilasi
dan
perfusi
yang
Manajemen
asam Intervensi
basa
optimal Merawat
manajemen
kepatenan
asam
basa dilakukan agar
dengan
ventilasi
perfusi
ditandai Respiratory status : Ventilation Monitoring
dengan
pernafasan
abnormal.
ditinjau dari kriteri hasil :
jalan nafas
RR dalam rentang normal.
Kedalaman pernafasan normal.
Tidak terdapat suara nafas
tambahan
(ronkhi
basah,
pasien
arterial
blood gases (ABGs)
dan serum dan level
urin
elektrolit
jika
ronkhi, mengi, friction rub)
PaO2 (80-100 mmHg) dan Monitoring
kehilangan asam (e.g
PaCO2 (35-45 mmHg) dalam
muntah,
rentang 5
Tidak terdapat sianosis
dieresis)
Tissue perfusion : pulmonary
keluaran
nasogatric, diare, dan
,
jika
diperlukan
Oxygen therapy
Tekanan darah sistolik dan Bersihkan
mulut,
diastolic
dalam
keadaan
hidung,
sekresi
normal (120/80 mmHg)
trakeal,
jika
Tekanan arteri paru dalam
diperlukan
keadaan normal
Merawat
kepatenan
jalan nafas
Monitoring
dengan Respiratory status : Ventilation Merawat
kepatenan
penggunaan otot Respiration rate pasien dalam
jalan nafas
berlebih.
keadaan normal
Monitoring
posisi
Ritme
pernafasan
dalam
alat-alat oksigen
keadaan
normal
(tidak
Energy Management
kusmaul, takipnea, bradipnea,
Kaji perasaan verbal
apnea,
hipernea,
Cheyne
tentang
kecukupan
Stokes, Biot, apneustik)
energy
Kedalaman
inspirasi
dari
Kaji
penyebab
rentang 3 (rentang sedang dari
kelelahan
seperti
normal) menjadi 5 (tidak ada
nyeri, pengobatan, dll
penyimpangan
rentang Monitor intake nutrisi
normal : eupnea)
secara adekuat sebagai
Tidak terdapat penggunaan otot
sumber energy
aksesoris
Konsultasi dengnan
ahli diet tentang cara
peningkatan
dengan
intake
makanan
tinggi energy
Monitor laporan pola
tidur
pasien
serta
lamanya tidur berapa
jam
Batasi
stimulasi
penggunaan
otot
bantu pernafasan
Manajemen energy
untuk
mengkompensasi
energy
yang
digunakan
oleh
penggunaan
bantu.
oto
lingkungan
seperti
cahaya dan kebisingan
untuk relaksasi
Anjurkan bedrest atau
batasi kegiatan seperti
meningkatkan
periode
waktu
tidur
/
istirahat
Ajarkan pada pasien
atau keluarga tanda –
tanda kelelahan dan
anjurkan mengurangi
aktivitas.
d.
EVALUASI
Ketidakefektifan bersihan
S : pasien tidak menunjukkan kegelisahan dan kelelahan
jalan nafas berhubungan
O : pasien dapat batuk, mengeluarkan secret, tidak terdapat suara nafas
dengan
eksudat
dalam
alveoli ditandai dengan
sputum
yang
dalam
jumlah
berlebihan,
batuk
tambahan, RR dalam rentang normal
A : terapi oksigen disesuaikan dengan kebutuhan pasien, jalan nafas
pasien dapat dibersihkan dengan intervensi pengisapan
P : modifikasi lingkungan pasien dan edukasi kepada keluarga pasien.
yang tidak efektif
Gangguan pertukaran gas
S : pasien tidak mengeluh keletihan karena tidak dapat tidur
berhubungan
O : pasien tidak menunjukkan gejala asidosis respiratorik, suara nafas
dengan
ventilasi perfusi ditandai
dengan
pernafasan
abnormal.
Ketidakefektifan
pola
tambahan masih terdengar.
A : monitor tanda-tanda vital klien lebih intensif
P : edukasi klien dan keluarga untuk mengenali onset dispnea
S : pasien tidak mengeluh
nafas berhubungan dengan
O : ekspansi dada sudah maksimal
keletihan otot pernafasan
A : pasien diberikan relaksasi otot lebih rutin.
ditandai
P : pasien diberikan nutrisi yang adekuat untuk pemenuhan energy.
dengan
penggunaan otot berlebih.
DAFTAR PUSTAKA
1. Dochterman, Bulecheck. 2004. Nursing Intervention Classification. United States of
America: Mosby.
2. Moorhead S, Johnson M, Maas M, Swanson, E. 2006. Nursing Outcomes Classification.
United States of America : Mosby
3. North American Nursing Diagnosis Association (NANDA). 2010. Diagnosis Keperawatan
2009-2011. Jakarta : EGC.
4. Potter, Perry. 2006. Fundamental Keperawatan Volume 2. Jakarta :EGC.
5. Brunner & Suddart (2002). Keperawatan Medikal Bedah. Edisi 8. Jakarta: EGC.
6. Andarmoyo, Sulistyo. 2012. Kebutuhan Dasar Munusia ( Oksigenasi ).Yogyakarta : Graha
Ilmu
7. Syaifuddin.2011. Anatomi Fisiologi. Jakarta : EGC
8. Brunner & Suddarth. 2002. Keperawatan Medikal Bedah edisi 8. Jakarta: EGC
LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA
PASIEN
GANGGUAN
OKSIGENASI