Nyeri Punggung Bawah
Content
HAS/Neuro
NYERI PUNGGUNG
BAWAH
pendahuluan
Keluhan 80% orang dewasa
Penyebab disabilitas,absen kerja
tersering ke2
85% = NPB nonspesifik
Insidensi : dekade tengah, awal dekade
empat
Definisi NPB (LBP)
Nyeri dirasakan di punggung bawah
Bisa nyeri lokal, radikuler atau keduanya
Antara : tepi iga terbawah dan lipat bokong
bawah daerah lumbal/lumbosakral
Sering disertai nyeri menjalar kearah
tungkai dan kaki
Akut : < 6 minggu
Subakut : 6 – 12 minggu
Kronik : > 12 minggu
patofisiologi
Jaringan peka nyari di lumbosakral:
kulit, jaringan subkutan, kapsul dan sendi,
ligamentum, vertebra, lapisan luar anulus
fibrosus duramater, jaringan epidural
fibroadiposa, dinding pembuluh darah dan
saraf
Trauma mayor/minor mediator
inflamasi mengaktivasi nosiseptor
nyeri inflamasi
Sumber nyeri banjir stimulasi ke kornu
dorsalis medspin lebih sensitif
terhadap stimulasi
Proteksi nyeri : timbul spasme oto
paraspinal , kadang iskemia otot
Biomekanik : 80 – 85% gerakan fleksiekstensi punggung : DIV V.L I – IV dan
V.LV- S1
STRUKTUR PEKA NYERI LUMBOSAKRAL
+kulit, subkutan, jar.lemak
otot
saraf
pembuluh darah
sendi sakroiliaka
*
*
*
*
kulit
distensi
inflamasi
iskhemia
hipoksia
Medula spinalis
otot
viseral
Faktor risiko
Fisik
Usia 35 – 55 th – riw NPB sebelumnya
Kehamilan (trimester3) - kebugaran
merokok
Pekerjaan
Posisi tubuh statik (duduk/berdiri lama)
Tubuh terpapar getaran (supir truk)
Sering mengangkat/menarik beban berat, membungkuk,
berputar
Psikososial
Sikap /attitude, kognisi, depresi, ansietas, riw kekerasan
fisik
Faktor Risiko NPB
FISIK :
usia 35 – 55 tahun
riwayat NPB
hamil tu trimester III, gemuk, merokok
HAS/Neuro
PEKERJAAN :
getaran
bungkuk, berputar
angkat berat
kepuasan kerja, dukungan
sosial rendah
tuntutan kerja/mutu tinggi
PSIKOSOSIAL
:
Posisi
statik(duduk,
berdiri
sikap
lama)
kognisi
fear-avoidance
beliefs
depresi
ansietas
distres
Burton,1992; Bogduk 2006
Strain, sprain lumbal
(70%)
egeneratif diskus&facet(10%)
erniasi diskus (4%)
tenosis spinal (3%)
pondilolistesis (2%)
Penyakit
kongenital(<1%):
kifosis/skoliosis
berat
vertebra
Fraktur
osteoporotik (4%)
transisional
Fraktur
traumatik (<1%)
Artritis inflamasi (0,3%) :
ankilosing spondilitis
psoriatik spondilitis
sindroma Reiter
Penyakit Paget tulang
PENYEBAB
NPB
Infeksi (0.01%) :
osteomyelitis
abses epidural
abses paraspinal
diskitis septik
Kanker/Neoplasma
Kelainan viseral (2%) :
(0.7%)
prostatitis, endometriosis, CIPD
nefrolitiasis, pyelonepritis, abses perinef, ulkurik
aneurisma aorta
pankreatitis, kolelitiasis, ulkus GI
HAS/Neuro
etiologi
Tumor/neoplasm
Infeksi
Fraktur vertebra
Kelainan metabolik
Inflamasi
Osteoartritis sendi faset
Degenerasi diskus
Hernia nucleus pulposus
(HNP)
Kanal stenosis
Spondilolistesis,spondilo
lisis
Strain, sprain
lumnosakral
contoh
Primer : neurinoma,
meningioma
Sekunder
Spondilitis, osteomielitis
Osteoporosis
Ankilosisn spondilitis
Rematorid arthritis
Pemeriksaan penderita NPB :
Cari tanda Red Flags, sindroma radikuler
negatif ....... NPB non spesifik
positif ......... NPB spesifik folow up
lebih lanjut
Nyeri Punggung Bawah
Anamnesi
s
Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan
neurologik
Tes Lasseque
Triage
NPB
nonspesifik
Sindrom
radikuler
Terapi gagal??
Blok Diagnostik
Neurofisiologi
HAS/Neuro
Kelainan
Patologik
serius
Pemeriksaan Penunjang
Neuroimejing
Foto polos, Bone scan
Mielografi, Mielo-CT
CT-Scan
MRI
Laboratorium (a.i)
DL, LED
RF, CRP
Fosfatase alkali/asam
Ca
Urin, LCS
anamnesa
Lokasi - penjalaran
Sifat
- intensitas nyeri
Kapan terjadi keluhan - keadaan saat awitan
Lamanya nyeri Perjalanan penyakit - aktivitas harian
Faktor yang memperberat/meringankan nyeri
Adakah kelainan neurologis
Riwayat penyakit dahulu
Status psikologis
P = Provocative and Palliative factors
Q = Quality of pain
R = Radiation
S = Severity and Systemic Symtoms
T = Timing
Red flags NPB mengarah kelainan patologik serius
Awitan NPB usia > 55 tahun
Riw.trauma bermakna (termasuk trauma ringan pada usia lanjut/
berpotensi osteoporosis)
Nyeri konstan progresif , memberuk dengan berbaring
Deformitas struktural
Riwayat keganasan
Kecanduan obat terutama suntikan
Pemakaian steroid lama
Pemakaian imunosupresan
Luasnya gejala dan tanda neurologi : disfungsi kandung kencing,
saddle anesthesia, hilangnya sensibilitas progresif dengan atau tanpa
hilangnya motorik sesuai radiks sarf yang baru terjadi
Kelainan neurologik menetap sampai satu bulan
Restriksi fleksi lumbal berat (kurang dari 5 cm)
demam
Tanda Bahaya
NPB
Red Flags
Kanker/neoplasma
Infeksi
Fraktur vertebra
Sindrom kauda ekwina atau
defisit neurologik berat
HAS/Neuro
Ankilosing spondilitis
Pemeriksaan fisik
Posisi tegak : cara berjalan, bisa jongkok
dan berdiri, fungsi integritas senda panggul
dan tungkai. Nilai mobilitas punggung. Lihat
tulang belakang
Posisi telentang : TES LASEQUE ! Juag
aperiksa oto, refl;eks, sensibilitas tinggi
lesi
Posisi telungkup : lihat tulang belakang,
paraspinal, bokong
Bagian nyeri diperiksa paling akhir !
LOW BACK PAIN
HAS/Neuro/2004
NPB
nonspesifik
NPB dg sindrom
radikular
NPB dg red flags
Pemeriksaan penunjang
NEUROFISIOLOGIS
Biasanya : elektromiografi (EMG), Motor Evoked
Potential (MEP)
Pada NPB dengan penjalaran nyeri ke tungkai
Manfaat : menentukan tinggi lesi, derajat
disfungsi,
menentukan
relevasinya
dengan
gambaran imaging
BLOK SARAF
Selektif blok radiks saraf dan suntikan intradiskal
diagnostik dan terapi
Menentukan tinggi lesi, mengetahui asal nyeri
LABORATORIUM
Atas indikasi : LED, SADT, CRP, faktopr
reumatoid, fosfatase alkali, calsium
NEURORADIOLOGIS
A. Foto polos (AP,lateral) : tidak rutin
Dilakukan pada NPB dengan red flags, NPB
dengan disabilitas > 6 minggu
Melihat fraktur? Dislokasi?
Posisi oblik : dugaan spondilolistesis, kelainan
sendi faset
HNP foto polos LS : pengurangan tinggi DIV
setelah 4 – 6 minggu . Bermakan bila : ada
kalsifikasi nukleus pulposus atau anulus fibrosus
Mielografi
Kelainan : HNP, tumor, kista, hematom,
kanal stenosis, arahnoiditis
Indikasi mielografi + imaging : dugaan
neoplasma, NPB subakut, kegagalan dengan
terapi konservatif, rencan operasi, parese
nyata pada radikulopati
CT scan
Tidak rutin, tidak secepatnya pada NPB
akut/subakut, tanpa red flags
Melihat kelaina tulang sendi, degenerasi
KURANG BAIK menilai isi kanalis spinalis
Magnetic Resonance Imaging (MRI)
Berguna bila tinggi lesi belum jelas
BAIK : melihat defek dura intara dan ekstra
dural, jaringan lunak
PERLU : neoplasma, infeksi, HNP, NPB
dengan
defisit
neurologi
menetap,
NPBdengan
nyeri menetaptanpa gejala
neurologik selama 4-8 minggu
PILIHAN : pada lesi medspin
Terapi NPB non spesifik akut
Diminta tetap aktif, beraktivitas
Khusus : radikulopati akut tirah baring
sekitar 2-3 hari lalu aktivitas lagi
Modifikasi posisi : telentang dan kedua
tungaki lebih diatas kepal, berabring
supinasi semi fowler, panggul dan lutut
fleksi diganjal bantal
Obat :
Fisioterapi :
Analgesik jangka pendek (OAINS) atau
parasetamol
Nyeri hebat : kadang opioid jangka pendek
Kombinasi : muscle relaxan
Exercise tidak terlalu diperlukan
Terapi pijat efektifitas belum jelas
Terapi bedah :
Sindroma kauda ekuina, defisit nerulogis
memburuk, nyeri resisten erhadap terapi
konservatif
Terapi NPB Kronik
Terapi bersifat multidisipliner
Terapi laithan aktif terprogram, intensif : aerobik
Terapi modalitas (diatermi, ultarsiund)
Terapi perilaku (behaviour therapy) : terapi
relaksasi, cognitive behaviour therapy
Analgetik jangka pendek : OAINS, asetaminofen,
rekasan otot. Kadang opioid, antidepresan,
antikonvulsan (NPB disertai nyeri neuropatik)
Pemakaian korset, brace
Tindakan bedah
Asetaminofen ,NSAID
Kodein, morfin
Antidepresan
Antikonvulsan
Beta bloker
Local Anesthetics
Corticosteroid injection
Neurolytic Agents
Exercise therapy,physical therapy
TENS, vibration
Accupuncture
Cognitive Behavioral Treatment (CBT)
Relaxation Therapy
Biofeedback
HAS/Neuro/2004
NONPHARMACOLOGIC TREATMENT
Transcutaneus Electrical Nerve Stimulation
( TENS)
HAS/Neuro/RSHS-FKUP
Biofeedback
prognosis
NPB akut
pertama kali terjadi : perbaikan dalam 26 minggu
60% dapa kembali bekerja dalam 1
bulan
Perbaikan lambat, dipengaruhi :
Usia lanjut, pendidikan rendah, gejala
awal berat, menanganan lambat,
disabilitas yang meningkat
Visual Analog Scales
10
0
Tidak Nyeri
Nyeri Menyiksa
10
0
Nyeri tidak mereda
Nyeri hilang
Garis harus tepat 10 cm
McQuay, 1998.
Skala Nyeri Numerik
0
9
Tidak Nyeri
1
10
2
3
4
5
6
7
8
Nyeri Menyiksa
1–3
4–6
7 – 10
Nyeri ringan
Nyeri sedang
Nyeri berat
HAS/Neuro/2004
TRIAGE
NYERI PUNGGUNG BAWAH
85-95%
Nyeri Punggung
Bawah
NPB Nonspesifik Sindrom Radikuler Kelainan
patol.serius
subakut
akut
>3bln
kronik
tanda bahaya
Red Flags
Yellow Flags
Faktor biopsikososial
+usia tua
gejala awal berat
nyeri rujukan tungkai
terapi
mengangkat
HAS/Neuro
(Agency for Health Care Policy and Research, Bigos 1994
Pengaturan postur saat membawa barang
Mengangkat barang
Benar
Salah
Membawa barang
didepan tubuh
Benar
Benar
Salah
Salah
Membawa barang
di punggung
OLAH RAGA
Terima kasih
NYERI PUNGGUNG
BAWAH
pendahuluan
Keluhan 80% orang dewasa
Penyebab disabilitas,absen kerja
tersering ke2
85% = NPB nonspesifik
Insidensi : dekade tengah, awal dekade
empat
Definisi NPB (LBP)
Nyeri dirasakan di punggung bawah
Bisa nyeri lokal, radikuler atau keduanya
Antara : tepi iga terbawah dan lipat bokong
bawah daerah lumbal/lumbosakral
Sering disertai nyeri menjalar kearah
tungkai dan kaki
Akut : < 6 minggu
Subakut : 6 – 12 minggu
Kronik : > 12 minggu
patofisiologi
Jaringan peka nyari di lumbosakral:
kulit, jaringan subkutan, kapsul dan sendi,
ligamentum, vertebra, lapisan luar anulus
fibrosus duramater, jaringan epidural
fibroadiposa, dinding pembuluh darah dan
saraf
Trauma mayor/minor mediator
inflamasi mengaktivasi nosiseptor
nyeri inflamasi
Sumber nyeri banjir stimulasi ke kornu
dorsalis medspin lebih sensitif
terhadap stimulasi
Proteksi nyeri : timbul spasme oto
paraspinal , kadang iskemia otot
Biomekanik : 80 – 85% gerakan fleksiekstensi punggung : DIV V.L I – IV dan
V.LV- S1
STRUKTUR PEKA NYERI LUMBOSAKRAL
+kulit, subkutan, jar.lemak
otot
saraf
pembuluh darah
sendi sakroiliaka
*
*
*
*
kulit
distensi
inflamasi
iskhemia
hipoksia
Medula spinalis
otot
viseral
Faktor risiko
Fisik
Usia 35 – 55 th – riw NPB sebelumnya
Kehamilan (trimester3) - kebugaran
merokok
Pekerjaan
Posisi tubuh statik (duduk/berdiri lama)
Tubuh terpapar getaran (supir truk)
Sering mengangkat/menarik beban berat, membungkuk,
berputar
Psikososial
Sikap /attitude, kognisi, depresi, ansietas, riw kekerasan
fisik
Faktor Risiko NPB
FISIK :
usia 35 – 55 tahun
riwayat NPB
hamil tu trimester III, gemuk, merokok
HAS/Neuro
PEKERJAAN :
getaran
bungkuk, berputar
angkat berat
kepuasan kerja, dukungan
sosial rendah
tuntutan kerja/mutu tinggi
PSIKOSOSIAL
:
Posisi
statik(duduk,
berdiri
sikap
lama)
kognisi
fear-avoidance
beliefs
depresi
ansietas
distres
Burton,1992; Bogduk 2006
Strain, sprain lumbal
(70%)
egeneratif diskus&facet(10%)
erniasi diskus (4%)
tenosis spinal (3%)
pondilolistesis (2%)
Penyakit
kongenital(<1%):
kifosis/skoliosis
berat
vertebra
Fraktur
osteoporotik (4%)
transisional
Fraktur
traumatik (<1%)
Artritis inflamasi (0,3%) :
ankilosing spondilitis
psoriatik spondilitis
sindroma Reiter
Penyakit Paget tulang
PENYEBAB
NPB
Infeksi (0.01%) :
osteomyelitis
abses epidural
abses paraspinal
diskitis septik
Kanker/Neoplasma
Kelainan viseral (2%) :
(0.7%)
prostatitis, endometriosis, CIPD
nefrolitiasis, pyelonepritis, abses perinef, ulkurik
aneurisma aorta
pankreatitis, kolelitiasis, ulkus GI
HAS/Neuro
etiologi
Tumor/neoplasm
Infeksi
Fraktur vertebra
Kelainan metabolik
Inflamasi
Osteoartritis sendi faset
Degenerasi diskus
Hernia nucleus pulposus
(HNP)
Kanal stenosis
Spondilolistesis,spondilo
lisis
Strain, sprain
lumnosakral
contoh
Primer : neurinoma,
meningioma
Sekunder
Spondilitis, osteomielitis
Osteoporosis
Ankilosisn spondilitis
Rematorid arthritis
Pemeriksaan penderita NPB :
Cari tanda Red Flags, sindroma radikuler
negatif ....... NPB non spesifik
positif ......... NPB spesifik folow up
lebih lanjut
Nyeri Punggung Bawah
Anamnesi
s
Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan
neurologik
Tes Lasseque
Triage
NPB
nonspesifik
Sindrom
radikuler
Terapi gagal??
Blok Diagnostik
Neurofisiologi
HAS/Neuro
Kelainan
Patologik
serius
Pemeriksaan Penunjang
Neuroimejing
Foto polos, Bone scan
Mielografi, Mielo-CT
CT-Scan
MRI
Laboratorium (a.i)
DL, LED
RF, CRP
Fosfatase alkali/asam
Ca
Urin, LCS
anamnesa
Lokasi - penjalaran
Sifat
- intensitas nyeri
Kapan terjadi keluhan - keadaan saat awitan
Lamanya nyeri Perjalanan penyakit - aktivitas harian
Faktor yang memperberat/meringankan nyeri
Adakah kelainan neurologis
Riwayat penyakit dahulu
Status psikologis
P = Provocative and Palliative factors
Q = Quality of pain
R = Radiation
S = Severity and Systemic Symtoms
T = Timing
Red flags NPB mengarah kelainan patologik serius
Awitan NPB usia > 55 tahun
Riw.trauma bermakna (termasuk trauma ringan pada usia lanjut/
berpotensi osteoporosis)
Nyeri konstan progresif , memberuk dengan berbaring
Deformitas struktural
Riwayat keganasan
Kecanduan obat terutama suntikan
Pemakaian steroid lama
Pemakaian imunosupresan
Luasnya gejala dan tanda neurologi : disfungsi kandung kencing,
saddle anesthesia, hilangnya sensibilitas progresif dengan atau tanpa
hilangnya motorik sesuai radiks sarf yang baru terjadi
Kelainan neurologik menetap sampai satu bulan
Restriksi fleksi lumbal berat (kurang dari 5 cm)
demam
Tanda Bahaya
NPB
Red Flags
Kanker/neoplasma
Infeksi
Fraktur vertebra
Sindrom kauda ekwina atau
defisit neurologik berat
HAS/Neuro
Ankilosing spondilitis
Pemeriksaan fisik
Posisi tegak : cara berjalan, bisa jongkok
dan berdiri, fungsi integritas senda panggul
dan tungkai. Nilai mobilitas punggung. Lihat
tulang belakang
Posisi telentang : TES LASEQUE ! Juag
aperiksa oto, refl;eks, sensibilitas tinggi
lesi
Posisi telungkup : lihat tulang belakang,
paraspinal, bokong
Bagian nyeri diperiksa paling akhir !
LOW BACK PAIN
HAS/Neuro/2004
NPB
nonspesifik
NPB dg sindrom
radikular
NPB dg red flags
Pemeriksaan penunjang
NEUROFISIOLOGIS
Biasanya : elektromiografi (EMG), Motor Evoked
Potential (MEP)
Pada NPB dengan penjalaran nyeri ke tungkai
Manfaat : menentukan tinggi lesi, derajat
disfungsi,
menentukan
relevasinya
dengan
gambaran imaging
BLOK SARAF
Selektif blok radiks saraf dan suntikan intradiskal
diagnostik dan terapi
Menentukan tinggi lesi, mengetahui asal nyeri
LABORATORIUM
Atas indikasi : LED, SADT, CRP, faktopr
reumatoid, fosfatase alkali, calsium
NEURORADIOLOGIS
A. Foto polos (AP,lateral) : tidak rutin
Dilakukan pada NPB dengan red flags, NPB
dengan disabilitas > 6 minggu
Melihat fraktur? Dislokasi?
Posisi oblik : dugaan spondilolistesis, kelainan
sendi faset
HNP foto polos LS : pengurangan tinggi DIV
setelah 4 – 6 minggu . Bermakan bila : ada
kalsifikasi nukleus pulposus atau anulus fibrosus
Mielografi
Kelainan : HNP, tumor, kista, hematom,
kanal stenosis, arahnoiditis
Indikasi mielografi + imaging : dugaan
neoplasma, NPB subakut, kegagalan dengan
terapi konservatif, rencan operasi, parese
nyata pada radikulopati
CT scan
Tidak rutin, tidak secepatnya pada NPB
akut/subakut, tanpa red flags
Melihat kelaina tulang sendi, degenerasi
KURANG BAIK menilai isi kanalis spinalis
Magnetic Resonance Imaging (MRI)
Berguna bila tinggi lesi belum jelas
BAIK : melihat defek dura intara dan ekstra
dural, jaringan lunak
PERLU : neoplasma, infeksi, HNP, NPB
dengan
defisit
neurologi
menetap,
NPBdengan
nyeri menetaptanpa gejala
neurologik selama 4-8 minggu
PILIHAN : pada lesi medspin
Terapi NPB non spesifik akut
Diminta tetap aktif, beraktivitas
Khusus : radikulopati akut tirah baring
sekitar 2-3 hari lalu aktivitas lagi
Modifikasi posisi : telentang dan kedua
tungaki lebih diatas kepal, berabring
supinasi semi fowler, panggul dan lutut
fleksi diganjal bantal
Obat :
Fisioterapi :
Analgesik jangka pendek (OAINS) atau
parasetamol
Nyeri hebat : kadang opioid jangka pendek
Kombinasi : muscle relaxan
Exercise tidak terlalu diperlukan
Terapi pijat efektifitas belum jelas
Terapi bedah :
Sindroma kauda ekuina, defisit nerulogis
memburuk, nyeri resisten erhadap terapi
konservatif
Terapi NPB Kronik
Terapi bersifat multidisipliner
Terapi laithan aktif terprogram, intensif : aerobik
Terapi modalitas (diatermi, ultarsiund)
Terapi perilaku (behaviour therapy) : terapi
relaksasi, cognitive behaviour therapy
Analgetik jangka pendek : OAINS, asetaminofen,
rekasan otot. Kadang opioid, antidepresan,
antikonvulsan (NPB disertai nyeri neuropatik)
Pemakaian korset, brace
Tindakan bedah
Asetaminofen ,NSAID
Kodein, morfin
Antidepresan
Antikonvulsan
Beta bloker
Local Anesthetics
Corticosteroid injection
Neurolytic Agents
Exercise therapy,physical therapy
TENS, vibration
Accupuncture
Cognitive Behavioral Treatment (CBT)
Relaxation Therapy
Biofeedback
HAS/Neuro/2004
NONPHARMACOLOGIC TREATMENT
Transcutaneus Electrical Nerve Stimulation
( TENS)
HAS/Neuro/RSHS-FKUP
Biofeedback
prognosis
NPB akut
pertama kali terjadi : perbaikan dalam 26 minggu
60% dapa kembali bekerja dalam 1
bulan
Perbaikan lambat, dipengaruhi :
Usia lanjut, pendidikan rendah, gejala
awal berat, menanganan lambat,
disabilitas yang meningkat
Visual Analog Scales
10
0
Tidak Nyeri
Nyeri Menyiksa
10
0
Nyeri tidak mereda
Nyeri hilang
Garis harus tepat 10 cm
McQuay, 1998.
Skala Nyeri Numerik
0
9
Tidak Nyeri
1
10
2
3
4
5
6
7
8
Nyeri Menyiksa
1–3
4–6
7 – 10
Nyeri ringan
Nyeri sedang
Nyeri berat
HAS/Neuro/2004
TRIAGE
NYERI PUNGGUNG BAWAH
85-95%
Nyeri Punggung
Bawah
NPB Nonspesifik Sindrom Radikuler Kelainan
patol.serius
subakut
akut
>3bln
kronik
tanda bahaya
Red Flags
Yellow Flags
Faktor biopsikososial
+usia tua
gejala awal berat
nyeri rujukan tungkai
terapi
mengangkat
HAS/Neuro
(Agency for Health Care Policy and Research, Bigos 1994
Pengaturan postur saat membawa barang
Mengangkat barang
Benar
Salah
Membawa barang
didepan tubuh
Benar
Benar
Salah
Salah
Membawa barang
di punggung
OLAH RAGA
Terima kasih
