ORAL SURGERY

Forced extrusion for removal of
impacted third molars close
to the mandibular canal

(Penggunaan Forced Extrusion Untuk Pengeluaran Impaksi Molar Tiga Yang Dekat
Dengan Canalis Mandibula)

Nama
: Wandy Afrizal Putra
Stambuk
: J 111 06 111
Pembimbing : Drg. Surijana Mappangara, M.Kes
Sumber
: REV ESP CIR ORAL MAXILOFAC. 2012;34(1)
25-30

Pendahuluan
• Impaksi M3 mandibula dapat mendekati
atau berada di kanalis mandibula
• Kanalis mandibula berisi nervus alveolaris
inferior, arteri dan vena
• Pengangkatan M3 dengan pembedahan
memiliki resiko adanya ekspos kanalis
mandibula
cedera pada syaraf
• Ekstraksi M3 dengan pembedahan
berkaitan dengan rasa sakit pasca operasi,
pembengkakan dan trismus rahang.

• Parameter yang berkaitan
dengan komplikasi :
• Umur
• Jenis Kelamin
• Riwayat medis
• Kebiasaan buruk
• Perikoronitis
• OH rendah
• Posisi impaksi
• Hubungan apeks
M3 ke kanal
mandibula
• Kerusakan dan
pergerakan gigi
tetangga

•Teknik
pembedahan
• Pengalaman ahli
bedah
• Antibiotik preoperasi
• Antiseptik topikal
• Medikasi
intrasoket
• Teknik anastesi
• Infeksi pasca
operasi
• Hemorrage
• Kerusakan gigi

Gambaran radiograf
•
•
•
•
•

Superimposisi apeks pada kanal,
Apikal radiolusens,
Radiograf batas kanal tidak lengkap,
Lekukan pada kanal radiograf,
Membatasi kanal

• Resiko cedera syaraf akan lebih
Rendah jika M3 di ekstraksi ketika
apeks akar masih immatur
• Apeks akar dewasa, akan masuk ke
kanalis mandibula, resiko cedera
syaraf meningkat.
• Cedera syaraf berupa parestesia,
mati rasa, rasa sakit, atau
kombinasinya (Renton)

• Parameter radiograf untuk kesulitan
pembedahan :
Kedalaman impaksi
Hubungan/jarak ramus
Posisi impaksi
Jumlah dan bentuk akar
Bentuk dan apeks akar
Jarak akar dengan kanal mandibula
* Posisi mesioangular merupakan posisi
impaksi yang paling umum

• Karies distal M2 biasa terlihat jika
terdapat impaksi M3
• Ketika terdapat impaksi molar tiga
dengan mesio-angulasi 31-70o maka
karies distal molar dua terjadi pada
47% pasien
• Ketika impaksi 71-90o, maka
prevalensi karies adalah 43%

• Pilihan perawatan selain ekstraksi
dapat dilakukan terhadap impaksi
M3:
 Impaksi molar tiga bawah dimana
apikal akar dekat dengan kanal
mandibular dapat di dekoronisasi dan
akarnya tertinggal pada mandibula

 Solusi yang lain adalah penggunaan
forced ekstrusi yang menggerakkan
apikal keluar dari kanal mandibula
untuk tindakan ekstraksi. Prosedur ini
menghilangkan potensi untuk
kerusakan syaraf.

Prosedur Kerja
• Pasien di foto radiograf kemudian
didiskusikan bersama pasien untuk
mendapatkan informed consent.
• Pasien menyetujui menggunakan
ortodontik forced extrusi, dan waktu
protraksi dan tahapnya dijelaskan

Gambar 1. Gambaran radiografi apeks
molar tiga sangat dekat dengan kanal
mandibula

Gambar 2. Gambaran apeks terletak
mengarah ke aspek lingual dari kanal
mandibula pada CBCT

Pengeluaran M3 dibagi dua tahap:
1. Tahap orthodontik
2. Tahap ekstraksi

Tahap Orthodontik
a. Tahap ini sebelumnya
membutuhkan ekspos korona dan
pengeluaran tulang yang menutup
dan struktur mesial gigi M3 yang
mengganggu pergerakan gigi
b. Enamel gigi diaplikasikan etsa asam
dan button ortodontik di bonding
pada arah yang sama dengan
pergerakan yang direncanakan

c. Molar RA diaplikasikan etsa asam dan 2
edgewise bracket dibonding pada fasial
molar untuk mencegah anchorage.
d. Potongan kecil dari round wire
ditempelkan untuk menghubungkan
antara gigi molar
e. Elastic chain yang berhubungan
ditempelkan satu pada button ortodontik
impaksi M3 dan ujung lainnya pada
bracket M RA.

f. Elastic chain seharusnya dibawah
tegangan hanya ketika rahang sedang
istirahat dan free way space maksimum
g. Elastic chain akan melunak pada
intercuspal maksimum
h. Pengukuran patokan dilakukan untuk
mengukur progres oklusal molar tiga
menaiki tulang
i. marginal ridge distal molar dua dapat
dijadikan titik penunjuk

Gambar 3. Molar tiga diekstrusi pada arah mesiooklusal setelah pengeluaran tulang overlying dan ridge
marginal mesial untuk memfasilitasi adanya ekstrusi.
Elastic chain di jangkarkan pada molar rahang atas

j. Kontrol setiap 2-3 minggu
k. Waktu ekstrusi yang tepat adalah 412 minggu
l. Diberikan obat kumur chlorhexydine
m.Pergerakan 2 mm, dilakukan foto
periapikal

Tahap Ekstraksi
• Apeks akar 2 mm menjauh dari
radiograf kanalis mandibula
• Tahap ekstraksi dapat dilakukan dan
M3 di ekstraksi dengan anastesi lokal

Gambar 4. Gigi molar telah bergerak
keluar dari kanal mandibula dan dapat
dengan mudah diekstraksi

Diskusi
• Pasien berumur lebih dari 24 tahun
dengan simptomatik rekuren M3
dengan apeks mendekati kanal
mandibula, indikasi untuk
pembedahan. Pasien ingin
dihilangkan dari rasa sakit
berkelanjutan dan infeksi tapi potensi
morbiditas pasca operasi merupakan
pertimbangan yang serius

• Pasien dengan umur lebih dari 30
tahun tidak memiliki faktor
penyembuhan yang baik pada epitel
distal M2 pasca operasi.
• Penyembuhan yang rendah
berdampak munculnya poket
periodontal
• Jika M3 tidak keluar, karies distal
akan nampak pada M2

• Tulang crestal yang menutup ridge
dihilangkan untuk memfasilitasi ekstrusi
gigi dan meningkatkan remodelling tulang
• Wilcko dkk menunjukkan pengeluaran
tulang kortikal dapat mendukung dan
mempercepat pergerakan ortodontik
• Ortodontik forces diaplikasikan segera
setelah pembedahan tulang untuk
mendapatkan keuntungan aktivitas seluler

• Forced extrusion pada impaksi molar tiga
mungkin tidak menghilangkan potensial
untuk adanya kerusakan
• Tidak ada bukti pergerakan ortodontik
pada apeks yang menjauh dari kanal akan
mencegah kerusakan syaraf
• Jika apeks gigi bergerak melewati kanal
yang masih ditemuinya mungkin
berkontak fsik dengan nervus atau arteri

• Kontak dengan nervus mungkin
menstimulasi perubahan sensasi
atau perdarahan arteri akan
membentuk hematoma dengan
degradasi yang menghasilkan
perubahan sensasi nervus
• Insidensi perubahan sensasi
permanen pasca operasi rendah
namun merupakan konsentrasi yang
harus diperhatikan

Kesimpulan
• Apeks impaksi M3 RB dapat terletak pada atau
dekat kanal mandibula
• CBCT atau panoramik dapat membantu
penunjukan letaknya
• Impaksi ini dapat di ekstrusi dengan orthodontic
force mesio-coronal dengan M atas sebagai
jangkar.
• Pencabutan dilakukan setelah ada ruang yang
cukup (2 mm)
• Pasien berusia tua dengan kasus seperti ini
merupakan indikasi teknik ini.

WASSALAMUALAIKUM
&
TERIMA KASIH