Osteoarthritis Crs

CASE REPORT
OSTEOARTRITIS
BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM
I.Keterangan umum
Nama

: Ny. Y

Jenis Kelamin

: Perempuan

Umur

: 54 tahun

Status

: Menikah

Alamat

: Cipedes

Pekerjaan

: IRT

Tanggal Berobat

: 2 Februari 2006 (Rawat jalan di Poli Rheumatologi)

Tanggal Pemeriksaan

: 2 Februari 2006

II. Anamnesis (Autoanamnesa)
Keluhan Utama : Sakit dengkul kiri
Riwayat Penyakit Sekarang :
Sejak 2minggu sebelum berobat ke rumah sakit penderita mengeluh nyeri lutut
sebelah kiri. Nyeri bersifat menusuk dan menjalar ke paha kiri. Keluhan bertambah
apabila berjalan dan berubah posisi tetapi berkurang dengan istirehat. Keluhan disertai
adanya bunyi sewaktu lutut digerakkan. Riwayat pegal (+). Riwayat panas, bengkak, dan
merah disangkal. Adanya gagguan aktivitas sehari-hari yang disebabkan oleh keluhan
disangkal.
1 minggu sebelum berobat ke rumah sakit penderita mengeluh adanya kekakuan
pada sendi lutut yang berlangsung selama 15menit.
Penderita pernah menderita penyakit serupa 4tahun yang lalu kemudian diobati
oleh dokter umum dengan Na diclofenat. Pendeirta mearsa sembuh dan menghentikan
pengobatan setelah 1minggu. Penderita mempunyai riwayat hipertensi sejak 9tahun yang
lalu dengan tekanan darah tertinggi 170mmH20 ; rata-rata 150mmH20. Penyakit jantung
(-), DM (-), Riwayat penyakit rheumatik di keluarga disangkal. Penderita menopause
pada umur 50 tahun.
III.Pemeriksaan Fisik

1.Kesan Umum
Keadaan umum

: Compos mentis

Kesan sakit

: Tampak sakit ringan

Tinggi badan

: 153cm

Berat badan

: 62kg

Gizi

: Overweight

Tanda-tanda vital
Tekanan darah

: 155/95 mmHg

Nadi

: 64x/mnt (REIC)

Respirasi

: 24x/mnt (Thorakoabdominal)

Suhu

: 36,6°C

2.Pemeriksaan khusus
Kepala
-Rambut

: putih, kuantitas,tekstur dan distribusi: normal

-Tengkorak

: simetris, deformitas (-), benjolan (-), nyeri (-)

-Wajah

: simetris, gerakan involunter (-), edema (-), massa (-)

-Mata

: edema palpebra (-)

Konjungtiva

: tidak anemis

Sklera

: tidak ikterik

Kornea

: jernih

Pupil

: isokor, reflek cahaya (+)

-Telinga

: simetris, deformitas (-), lesi (-), sekret (-)

-Hidung

: simetris, deformitas (-), PCH (-)

-Mulut dan farings
Bibir

: lembab, POC (-)

Gigi dan gusi : normal
Atap mulut

: palatum durum merah,intak

Lidah

: basah,atrofi papil(-),frenulum linguae tidak ikterik

Farings

: tidak hiperemis

Tonsil

: T1 = T1 tenang

Uvula&
Palatum mole : Normal
Leher:
-KGB

: tidak teraba

-JVP

: tidak dilakukan

-Kelenjar tiroid

: tidak ada kelainan

-Trakea

: deviasi (-)

Thorax:
Inspeksi

: Bentuk dan gerak simetris
Retraksi intercostal (-)
Ictus cordis tidak tampak

Palpasi

: Expansi paru kiri=kanan
VF: kiri = kanan
Ictus cordis teraba di ICS V LMCS

Perkusi

: Sonor, kiri=kanan
Batas paru hepar ICS V dekstra peranjakan 2cm
Batas jantung:
Kanan: LSD
Kiri : ICS V LMCS
Atas : ICS III LPSS

Auskultasi

: Paru

: VBS kiri=kanan
VR kiri = kanan
Ronki -/-, wheezing -/-

Jantung

: M1>M2, T1>T2, P2>P1, A2>A1 (A2>P2)
S1 S2 murni reguler, S3 & S4(-), murmur(-),
gallop(-)

Abdomen:
Inspeksi

: Datar, lembut, scar(-), massa (-)

Palpasi

: Nyeri tekan (-)
: Hepar tidak teraba

Lien tidak teraba
Perkusi

: Ruang traube kosong

Auskultasi

: BU (+) normal

Ekstremitas&tulang belakang :
Genu kiri : Nyeri tekan, Krepitasi (+)
Bengkak (-), Merah (-),
IV.DIAGNOSIS BANDING
1. OA genu sinistra
2. Hipertensi grd I
3. Dislipidemia
V.DIAGNOSIS KLINIK
1. OA genu sinistra Fc .........

VI.USULAN PEMERIKSAAN
VII.PENATALAKSANAAN
Umum
Khusus
VIII.PROGNOSIS
Quo ad vitam

: ad bonam

Quo ad functionam

: ad bonam

IX.DISKUSI
Diskusi Anamnesis:
Penderita adalah seorang wanita berumur 54 tahun:
Umur adalah faktor resiko yang paling kuat untuk OA.