PANDUAN SKP HIGH ALERT.doc
Content
Lampiran SK Direktur RS Paru Provinsi Jawa Barat Nomor : Tanggal :
BAB I PENDAHULUAN I. DEFINISI High alert medications (obat-obatan yang perlu diwaspadai) adalah obat-obatan yang memiliki resiko lebih tinggi untuk menyebabkan/ menimbulkan adanya komplikasi/ membahayakan pasien secara signifikans jika terdapat kesalahan penggunaan (dosis, interval, dan pemilihannya). Tujuan panduannya: 1. Menyediakan panduan untuk rumah sakit/ fasilitas kesehatan lainnya mengenai kebijakan
manajemen dan pemberian obat-
obatan yang tergolong dalam kategori high alert medications (obat-obatan yang perlu diwaspadai). 2. Meningkatan kewaspadaan akan high alert medications sehingga meningkatkan keselamatan pasien 3. Memberikan pelayanan kesehatan dengan kualitas tinggi dan meminimalisasi
terjadinya
kesalahan-kesalahan
medis
dan
meningkatkan keselamatan pasien II. KEBIJAKAN Pelaksanaan
program
peningkatan
keamanan
terhadap
obat-
obatan yang memiliki kewaspadaan tinggi adalah berdasarkan kebijakan Rumah Sakit Paru Provinsi Jawa Barat yaitu: 1. SK Direktur Nomor: ...................tentang Kebijakan Pelayanan di RS Paru Provinsi Jawa Barat
1
2. Penetapan obat-obatan yang termasuk high alert berpedoman pada
ketetapan
yang
dikeluarkan
oleh
Institute
for
Safe
Medication Practices 2007 3. Obat yang termasuk dalam kategori High Alert antara lain: a. Heparin injeksi b. Kontras radiologi (misal: Iopamiron, ) c. Insulin injeksi d. Magnesium sulfat (MgSO4) 20% dan 40% e. KCL 7,64% f. NaCL 3% g. Obat kemoterapi h. Obat Relaksan Otot i. Narkotika j. Obat-obatan Hemodialisa 4. Penyimpanan obat-obat high alert di gudang farmasi dan di tempat-tempat
pelayanan
kefarmasian,
ditempatkan
pada
tempat yang terpisah dari obat-obat yang lain dan diberi penandaan/ label/ stiker “High Alert” (warna merah) 5. Obat-obatan High Alert yang terdapat di ruang perawatan harus ditempatkan pada tempat yang terpisah (box obat) dan diberi penandaan/ label “High Alert” 6. Obat-obatan High Alert yang harus disimpan pada suhu tertentu (refrigerator) harus terpisah dari obat-obatan yang lain dan diberi penandaan/ label “High Alert” 7. Obat-obatan high alert yang terdapat pada box obat harus ditempelkan label “High Alert” 8. Khusus untuk Elektrolit pekat (KCL 7,46%, Magnesium Sulfat, NaCl 3%) hanya boleh disimpan di Instalasi Farmasi dan di ruang ICU, HCU, kamar bersalin, Permata Hati, Anggrek 9. Dispensing obat-obatan high alert di tempat-tempat pelayanan kefarmasian harus disertai dengan penempelan label “High Alert” pada obat-obatan high alert yang didispensing 10. Pengembalian obat-obatan high alert yang berada di ruang perawatan
harus
dilakukan
penanggungjawab
2
dalam
pengawasan
perawat
BAB II RUANG LINGKUP I.
RUANG LINGKUP Ruang lingkup pelaksanaan kewaspadaan terhadap obat-obatan high alert yaitu Instalasi Farmasi, Instalasi
Rawat Inap , Ruang
Perawatan Intensif, dll. II. KUALIFIKASI SUMBER DAYA MANUSIA Pelaksanaan panduan kewaspadaan terhadap obat-obatan high alert ini adalah semua staff yang bersinggungan dan bertanggung jawab terhadap peresepan, penyiapan, dispensing, penyimpanan obat-obatan high alert (farmasi, dokter, perawat) III. DISTRIBUSI KETENAGAAN Pelaksanaan kewaspadaan terhadap obat high alert oleh staff rumah sakit sesuai dengan kewajiban dan tanggung jawab staff di unit kerjanya yaitu: 1. Seluruh karyawan Rumah Sakit a. Memahami jenis-jenis obat-obatan yang termasuk high alert b. Mengenali obat high alert yang didispensing oleh farmasi seperti
obat
high
alert
harus
didispensing
dengan
menggunakan label high alert. Label tidak menutupi identitas obat. c. Memahami pengelolaan / penyimpangan obat high alert di unit perawatan. d. Melaporkan kejadian
kesalahan
pemberian pelayanan.
2. Dokter
3
komunikasi
selama
a. Menggunakan resep sama dengan obat lain, dan di garis bawah merah untuk
obat high alert (sesuai protokol)
misalnya NaCl 0,3% dll. b. Membuat laporan insiden kepada tim keselamatan pasien rumah sakit jika ditemukan keslahan komunikasi. 3. Perawat a. Mengenal dan memahami jenis obat high alert di lingkungan RS Paru Provinsi Jawa Barat b. Mengelola obat high alert yang dapat disimpan di unit perawatan, yaitu ditempatkan di tempat terpisah yaitu box obat, tersegel dan akses pengambilan obat terbatas oleh perawat penanggung jawab shift/ketua tim/ kepala ruangan c. Membuat laporan insiden kepada tim keselamatan pasien rumah
sakit
jika
ditemukan
kesalahan
dispensing/
penyimpanan obat high alert 4. Farmasi a. Memberikan label high alert pada obat-obatan yang termasuk dalam kategori high alert. Label diberikan sebelum di dispensingkan keluar farmasi. Label tidak menutupi identitas obat. b. Mengecek dan memastikan obat high alert yang diresepkan dokter menggunakan metode peresepan yang benar dan tepat c. Membuat laporan insiden kepada tim keselamatan pasien rumah sakit jika ditemukan kesalahan dalam dispensing obat high alert 5. Kepala Unit/ Kepala Ruangan a. Memastikan seluruh staff di unitnya mengenal, memahami pengelolaan
obat
high
alert
di
unit
kerjanya
dan
menerapkannya. b. Menyelidiki semua insiden akibat kesalahan pengelolaan obat
high
alert
dan
memastikan
terlaksananya
suatu
tindakan untuk mencegah terulangnya kembali insiden tersebut
4
6. Tim Keselamatan Pasien a. Memantau dan memastikan panduan kewaspadaan terhadap obat high alert dikelola dengan baik oleh Kepala Unit/ Kepala Ruangan. b. Melakukan
analisa
laporan
insiden
yang
diterima
dan
melakukan RCA apabila insiden bergrading merah/ kuning. 7. Unit Penjamin Mutu a. Memantau dan memastikan panduan kewaspadaan terhadap obat high alert terlaksana sesuai pengelolaan obat high alert b. Menjaga standarisasi dalam menerapkan panduan kewaspadaan terhadap obat high alert
5
BAB III TATA LAKSANA
I.
STANDAR FASILITAS Pelaksanaan prosedur kewaspadaan terhadap obat high alert dilakukan sesuai standar prosedur operasional rumah sakit yaitu: 1) Daftar obat high alert 2) Daftar Norum Lasa 3) Label obat high alert 4) Tempat penyimpanan obat khusus untuk obat-obatan high alert. Tempat obat terkunci/tersegel, sehingga akses pengambilan obat high alert terbatas/ dapat diakses oleh petugas yang ditunjuk sebagai penanggung jawab 5) Temperatur pemantauan suhu obat
II. TATA LAKSANA PELAYANAN PELAKSANAAN KEWASPADAAN OBAT HIGH ALERT Prosedur pelaksanaan kewaspadaan terhadap obat high alert RS Paru Provinsi Jawa Barat terdapat beberapa hal yang perlu diperhatikan yaitu: a. Prinsip 1. Kurangi atau eliminasi kemungkinan terjadinya kesalahan 2. Lakukan pengecekan 3. Minimalisasi konsekuensi kesalahan 4. Vial yang mengandung konsentrat elektrolit (misalnya KCl) tidak boleh disimpan dilingkup atau area perawatan pasien 5. Obat high alert yang didispensing ke unit perawatan diberikan pelabelan “high alert” dan disimpan di tempat akses terbatas dan terkunci/ tersegel serta akses yang terbatas sesuai dengan petugas yang diberikan kewenangan. b. Prosedur Lakukan
prosedur
dengan
aman
dan
hati-hati
selama
memberikan instruksi, mempersiapkan, memberikan obat, dan menyimpan high alert medications. 6
1. Peresepan a. Jangan berikan instruksi hanya secara verbal mengenai high alert medications b. Instruksi ini harus mencakup minimal: c. Dokter harus menulis diagnosis, kondisi, penggunaan setiap high
dan
indikasi
alert medications (obat elektrolit
pekat ) menggunakan stempel. d. Jika memungkinkan, peresepan
high alert
medications
haruslah terstandarisasi dengan menggunakan instruksi tercetak atau tertulis, tidak dengan verbal order . 2. Persiapan dan Penyimpanan a. High alert medications yang dapat disimpan diruang perawat intensif adalah KCl 7,64% dan NaCl 3%. b. Semua tempat penyimpanan harus diberikan label yang jelas dan dipisahkan dengan obat-obatan rutin lainnya. Jika high alert medications harus disimpan di area perawatan pasien, kuncilah tempat penyimpanan dengan diberikan label peringatan “high alert” pada tutup luar tempat penyimpanan c. Jika menggunakan dispensing kabinet untuk menyimpan high alert medications, berikanlah pesan pengingat di tutup cabinet agar pengasuh/ perawat pasien menjadi waspada dan berhati-hati dengan high alert medications. Setiap kotak/ tempat yang berisi high alert medication harus diberi label. d. Semua obat yang termasuk dalam obat high alert harus diberikan label “high alert” pada setiap kemasan obat dengan tidak menutupi identitas obat 3. Pemberian Obat a. Perawat harus selalu melakukan pengecekan ganda (doublecheck) terhadap semua high alert medications sebelum diberikan kepada pasien b. Pengecekan ganda terhadap High Alert Medications i. Tujuan : Identifikasi obat-obatan yang memerlukan verifikasi atau pengecekan ganda oleh petugas 7
kesehatan lainnya (sebagai orang kedua) sebelum memberikan obat dengan tujuan meningkatkan keselamatan dan akurasi. ii. Kebijakan : Pengecekan ganda diperlukan sebelum memberikan high alert medications tertentu/ spesifik dan di saat pelaporan pergantian jaga atau saat melakukan transfer pasien. Pengecekan ganda ini akan dicatat pada rekam medis pasien(form indikator mutu) atau pada catatan pemberian medikasi pasien. Pengecekan pertama harus dilakukan oleh petugas yang berwenang untuk menginstruksikan, meresepkan, atau memberikan obat-obatan, antara lain: perawat, ahli farmasi, dan dokter. Pengecekan kedua akan dilakukan oleh petugas yang berwenang, teknisi, atau perawat lainnya. (petugas tidak boleh sama dengan pengecekan pertama) Kebutuhan minimal untuk melakukan pengecekan ganda/ verifikasi oleh orang kedua dilakukan pada kondisi-kondisi seperti berikut: Setiap akan memberikan injeksi obat Untuk infuse: Saat terapi inisial Saat terdapat perubahan konsentrasi obat Saat pemberian bolus Saat pergantian jaga perawat atau transfer / perpindahan pasien Setiap terjadi perubahan dosis obat Pengecekan tambahan dapat dilakukan sesuai dengan instruksi dari dokter iii. Prosedur Untuk dosis inisial atau inisiasi infus baru Petugas kesehatan mempersiapkan obat dan hal-hal di bawah ini untuk menjalani pengecekan ganda oleh petugas kedua: 8
Petugas kedua akan memastikan hal-hal berikut ini: Pada beberapa kasus, harus tersedia juga kemasan/ vial obat untuk memastikan bahwa obat yang disiapkan adalah obat untuk memastikan bahwa obat yang disiapkan adalah obat yang benar, misalnya: dosis insulin Ketika petugas kedua telah selesai melakukan pengecekan ganda dan kedua petugas yakin bahwa obat telah sesuai, lakukanlah pencatatan pada rekam medis/form catatan pemberian medikasi pasien double cek Petugas kedua harus menulis “dicek oleh:” dan diisi dengan nama pengecek Pengecekan ganda akan dilakukan sebelum obat diberikan kepada pasien Pastikan infuse obat berada pada jalur/ selang yang benar dan lakukan pengecekan selang infuse mulai dari larutan/ cairan infuse, pompa, hingga tempat insersi selang Pastikan pompa infuse terprogram dengan kecepatan pemberian yang tepat, termasuk ketepatan data berat badan pasien Untuk pengecekan saat pergantian jaga perawat atau transfer/ perpindahan pasien: Petugas kedua akan memastikan hal-hal berikut ini: Obat yang diberikan harus memenui kelima persyaratan. Perawat berikutnya akan membaca label dengan lantang kepada perawat sebelumnya untuk memverifikasi kelima persyaratan (seperti yang telah disebutkan di atas) Saat pengecekan telah selesai dan kedua perawat yakin bahwa obat telah sesuai, lakukanlah
9
pencatatan pada bagian “pengecekan oleh perawat” direkam medis pasien. c. Sesaat sebelum memberikan obat, perawat mengecek nama pasien, memberitahukan kepada pasien mengenai nama obat yang akan diberikan, dosis, dan tujuannya (pasien dapat
juga
berperan
sebagai
pengecek,
jika
memungkinkan). d. Semua pemberian high alert medications intravena dan bersifat kontiyu harus diberikan melalui syring pump. Pengecualian dapat pada pasien risiko tinggi mengalami kelebihan cairan (volume over-load). Setiap botol infuse harus diberi label dengan identitas pasien dan identitas obat yang
diberikan
(untuk
mempermudah
verifikasi
dan
meminimalkan kesalahan) e. Pada situasi emergensi, dimana pelabelan dan prosedur pengecekan
ganda
dapat
menghambat/
menunda
penatalaksanaan dan berdampak negatif terhadap pasien, perawat atau dokter pertama-tama harus menentukan dan memastikan bersifat
bahwa
emergensi
sedemikian
rupa
kondisi dan
sehingga
klinis
perlu
pasien
benar-benar
ditatalaksana
pengecekan
ganda
segera dapat
ditunda. Petugas pemberi obat harus menyebutkan dengan suara keras dan jelas tentang semua terapi/ obat yang diberikan sebelum memberikannya kepada pasien. f. Obat yang tidak digunakan dikembalikan kepada farmasi/ apotek, dan dilakukan peninjauan ulang oleh ahli farmasi atau apoteker apakah terjadi kesalahan obat yang belum diberikan. g. Dosis ekstra yang digunakan ditinjau ulang oleh apoteker untuk mengetahui indikasi penggunaan dosis III.
TATA LAKSANA PENYIMPANAN OBAT
10
1. Area penyimpanan perbekalan farmasi hanya boleh diakses oleh petugas farmasi. 2. Penyimpanan obat, alat kesehatan, reagensia dan gas medis harus dilakukan sesuai persyaratan dan standar kefarmasian untuk menjamin stabilitas dan keamanannya serta memudahkan dalam pencariannya untuk mempercepat pelayanan. 3. Khusus bahan berbahaya dan beracun (B3) seperti bahan yang bersifat mudah menyala atau terbakar, eksplosif, radioaktif, oksidator/ reduktor, racun, korosif, karsinogenik, teratogenik, mutagenik, iritasi dan berbahaya lainnya harus disimpan terpisah dan disetai tanda bahan berbahaya dan beracun (B3) 4. Narkotika disimpan dalam lemari tersendiri dengan
pintu
terkunci. 5. Obat jadi
yang
dan
bahan
baku
harus
diberi
label
mencantumkan: kandungan, tanggal kadaluarsa dan peringatan penting. 6. Obat high alert (obat yang memerlukan kewaspadaan tinggi) harus disimpan ditempat terpisah dan diberi label khusus mengikuti SPO Penyimpanan Obat High Alert 7. Elektrolit pekat yang termasuk dalam daftar obat high alert, contoh: kalium klorida7,46%, tidak boleh berada di ruang rawat, kecuali
di
unit-unit
tertentu
yaitu
di
ruang
intensif
dan
emergency atas pertimbangan life saving, dimana waktu yang dibutuhkan
untuk
pencampuran
obat
tersebut
di
Instalasi
Farmasi tidak bisa dalam waktu 30 menit atau kurang sejak permintaan. Obat High Alert disimpan secara tersendiri, terpisah dari obat lainnya dengan akses terbatas dan harus diberi penandaan atau label yang jelas untuk menghindari penggunaan yang tidak dikehendaki. Untuk elektrolit pekat harus disimpan pada
wadah
dengan
warna
menyolok
dan
diberi
label
PERINGATAN yang memadai. a. Obat dengan nama dan rupa mirip (Look Alike Sound Alike/ LASA) disimpan tidak berdekatan dan diberi label “LASA”. 11
b. Perbekalan farmasi dan kondisi penyimpanannya harus diperiksa secara berkala. c. Pasien tidak diperbolehkan membawa obat dan perbekalan farmasi lainnya dari luar RS Paru Provinsi Jawa Barat untuk digunakan selama perawatan di RS Paru Provinsi Jawa Barat. Jika melanggar ketentuan tersebut, maka pasien/ keluarga pasien menandatangani pernyataan bahwa pasien/ keluarga pasien bertanggung
jawab atas akibat penggunaan obat
dan perbekalan farmasi lainnya yang dibawa. Obat dan perbekalan farmasi lainnya yang dibawa masuk oleh pasien harus diperiksa mutunya secara visual dan dilakukan pencatatan. d. Produk nutrisi disimpan secara terpisah dalam kelompok nutrisi
sesuai
dengan
rekomendasi
penyimpanan
dari
masing-masing produsen. e. Obat penelitian disimpan terpisah dari obat lainnya dan tersimpan tersendiri. f. Obat emergency dan perbekalan emergency lainnya disimpan dalam trolley emergency, dikunci dengan segel atau kunci yang mudah dibuka. Sistem pengendalian isi trolley emergency harus dibuat sedemikian rupa sehingga jenis, jumlah dan kualitas obat dan perbekalan farmasi yang ada di dalamnya sesuai standar yang ditetapkan serta semua aspek yang berkaitan dengan pembukaan trolley emergency dapat dipertanggung jawabkan. g. Di unit pelayanan yang tidak memiliki Depo/ Satelit Farmasi 24 jam, maka pelayanan farmasi dialihkan ke Satelit Depo/ Satelit Farmasi 24 jam yang telah ditetapkan. h. Perbekalan farmasi yang tidak digunakan, kadaluarsa
harus
dikembalikan
ke
rusak
Instalasi
dan
Farmasi.
Pengaturan lebih lanjut dituangkan dalam Standar Prosedur Operasinal.
12
i. Obat yang ditarik dari peredaran oleh pemerintah atau pabrik pembuatnya harus segera dikembalikkan ke Instalasi Farmasi dan diatur lebih lanjut dalam Standar Prosedur Operasinal. j. Obat yang sudah kadaluarsa, rusak atau terkontaminasi harus disimpan terpisah sambil menunggu pemusnahan. Penghapusan dilakukan sesuai Standar Prosedur Operasinal k. Tata cara penghapusan perbekalan farmasi lebih rinci dituangkan dalam Standar Prosedur Operasinal.
13
BAB IV DOKUMENTASI DAN KENDALI MUTU
I. DOKUMENTASI Dokumentasi pelaksanaan peningkatan keamanan terhadap obatobatan yang memiliki kewaspadaan tinggi (high alert) dapat diketahui dari tempat penyimpanan obat high alert, dispensing obat high alert (pemberian label high alert) dan form pemantauan/ monitoring dispensing obat high alert. II. PENGENDALIAN MUTU 1. Prosedur kewaspadaan terhadap obat high alert dijadikan sebagai salah satu sasaran indikator mutu keselamatan pasien yang dalam pelaksanaanya dilakukan pemantauan dan evaluasi oleh kepala ruang atau PIC
dan hasil pemantauan akan
dilaporkan setiap bulan kepada tim keselamatan pasien rumah sakit. 2. Insiden/
kejadian kesalahan pengelolaan obat high alert
dilaporkan kepada tim keselamatan pasien rumah sakit: 1) Setiap petugas yang menemukan adanya kesalahan dispensing obat high alert harus segera melaporkan kepada farmasi, kemudian melengkapi laporan insiden. 2) Petugas harus berdiskusi dengan kepala unit atau tim keselamatan pasien apabila terjadi kesalahan dispensing/ pengelolaan obat high alert. 3) Contoh kesalahan yang dapat terjadi adalah: a. Obat high alert didispensingkan ke unit perawatan oleh farmasi tanpa label obat high alert. b. Peresepan obat high alert tidak sesuai dengan protokol peresepan obat (obat elektrolit pekat harus diresepkan dengan menggunakan peresepan campuran obat khusus) c. Kesalahan penyimpanan obat high alert di unit rawat inap
14
d. Elektrolit pekat (KCl 7,46%, Magnesium Sulfat, NaCl 3%) yang hanya boleh disimpan di Instalasi Farmasi dan di ruang rawat intensif tidak di temukan di ruang rawat inap biasa. 3. Revisi dan Audit 1) Panduan ini akan dikaji ulang dalam kurun waktu 2 tahun 2) Rencana audit akan disusun dengan bantuan audit medik dan panitia keselamatan pasien serta akan dilaksanakan dalam waktu 6 bulan setelah implementasi kebijakan. Audit klinis ini meliputi: a. Jumlah presentase obat high alert yang didispensing dengan label high alert terhadap jumlah obat high alert yang diorder ke farmasi. b. Akurasi dan reliabilitas informasi yang terdapat pada peresepan dan dispensing obat. c. Insiden yang terjadi dan berhubungan dengan dispensing error 3) Setiap pelaporan
insiden
yang
berhubungan
dengan
kewaspadaan terhadap obat high alert akan dipantau dan ditindak lanjuti saat dilakukan revisi kebijakan.
Ditetapkan di : Cirebon Pada tanggal : DIREKTUR RS PARU PROVINSI JAWA BARAT
dr. Rr. ENDANG NOERSITA.D,MPH Pembina Tk.I NIP.19590525 199002 2 001
15
BAB I PENDAHULUAN I. DEFINISI High alert medications (obat-obatan yang perlu diwaspadai) adalah obat-obatan yang memiliki resiko lebih tinggi untuk menyebabkan/ menimbulkan adanya komplikasi/ membahayakan pasien secara signifikans jika terdapat kesalahan penggunaan (dosis, interval, dan pemilihannya). Tujuan panduannya: 1. Menyediakan panduan untuk rumah sakit/ fasilitas kesehatan lainnya mengenai kebijakan
manajemen dan pemberian obat-
obatan yang tergolong dalam kategori high alert medications (obat-obatan yang perlu diwaspadai). 2. Meningkatan kewaspadaan akan high alert medications sehingga meningkatkan keselamatan pasien 3. Memberikan pelayanan kesehatan dengan kualitas tinggi dan meminimalisasi
terjadinya
kesalahan-kesalahan
medis
dan
meningkatkan keselamatan pasien II. KEBIJAKAN Pelaksanaan
program
peningkatan
keamanan
terhadap
obat-
obatan yang memiliki kewaspadaan tinggi adalah berdasarkan kebijakan Rumah Sakit Paru Provinsi Jawa Barat yaitu: 1. SK Direktur Nomor: ...................tentang Kebijakan Pelayanan di RS Paru Provinsi Jawa Barat
1
2. Penetapan obat-obatan yang termasuk high alert berpedoman pada
ketetapan
yang
dikeluarkan
oleh
Institute
for
Safe
Medication Practices 2007 3. Obat yang termasuk dalam kategori High Alert antara lain: a. Heparin injeksi b. Kontras radiologi (misal: Iopamiron, ) c. Insulin injeksi d. Magnesium sulfat (MgSO4) 20% dan 40% e. KCL 7,64% f. NaCL 3% g. Obat kemoterapi h. Obat Relaksan Otot i. Narkotika j. Obat-obatan Hemodialisa 4. Penyimpanan obat-obat high alert di gudang farmasi dan di tempat-tempat
pelayanan
kefarmasian,
ditempatkan
pada
tempat yang terpisah dari obat-obat yang lain dan diberi penandaan/ label/ stiker “High Alert” (warna merah) 5. Obat-obatan High Alert yang terdapat di ruang perawatan harus ditempatkan pada tempat yang terpisah (box obat) dan diberi penandaan/ label “High Alert” 6. Obat-obatan High Alert yang harus disimpan pada suhu tertentu (refrigerator) harus terpisah dari obat-obatan yang lain dan diberi penandaan/ label “High Alert” 7. Obat-obatan high alert yang terdapat pada box obat harus ditempelkan label “High Alert” 8. Khusus untuk Elektrolit pekat (KCL 7,46%, Magnesium Sulfat, NaCl 3%) hanya boleh disimpan di Instalasi Farmasi dan di ruang ICU, HCU, kamar bersalin, Permata Hati, Anggrek 9. Dispensing obat-obatan high alert di tempat-tempat pelayanan kefarmasian harus disertai dengan penempelan label “High Alert” pada obat-obatan high alert yang didispensing 10. Pengembalian obat-obatan high alert yang berada di ruang perawatan
harus
dilakukan
penanggungjawab
2
dalam
pengawasan
perawat
BAB II RUANG LINGKUP I.
RUANG LINGKUP Ruang lingkup pelaksanaan kewaspadaan terhadap obat-obatan high alert yaitu Instalasi Farmasi, Instalasi
Rawat Inap , Ruang
Perawatan Intensif, dll. II. KUALIFIKASI SUMBER DAYA MANUSIA Pelaksanaan panduan kewaspadaan terhadap obat-obatan high alert ini adalah semua staff yang bersinggungan dan bertanggung jawab terhadap peresepan, penyiapan, dispensing, penyimpanan obat-obatan high alert (farmasi, dokter, perawat) III. DISTRIBUSI KETENAGAAN Pelaksanaan kewaspadaan terhadap obat high alert oleh staff rumah sakit sesuai dengan kewajiban dan tanggung jawab staff di unit kerjanya yaitu: 1. Seluruh karyawan Rumah Sakit a. Memahami jenis-jenis obat-obatan yang termasuk high alert b. Mengenali obat high alert yang didispensing oleh farmasi seperti
obat
high
alert
harus
didispensing
dengan
menggunakan label high alert. Label tidak menutupi identitas obat. c. Memahami pengelolaan / penyimpangan obat high alert di unit perawatan. d. Melaporkan kejadian
kesalahan
pemberian pelayanan.
2. Dokter
3
komunikasi
selama
a. Menggunakan resep sama dengan obat lain, dan di garis bawah merah untuk
obat high alert (sesuai protokol)
misalnya NaCl 0,3% dll. b. Membuat laporan insiden kepada tim keselamatan pasien rumah sakit jika ditemukan keslahan komunikasi. 3. Perawat a. Mengenal dan memahami jenis obat high alert di lingkungan RS Paru Provinsi Jawa Barat b. Mengelola obat high alert yang dapat disimpan di unit perawatan, yaitu ditempatkan di tempat terpisah yaitu box obat, tersegel dan akses pengambilan obat terbatas oleh perawat penanggung jawab shift/ketua tim/ kepala ruangan c. Membuat laporan insiden kepada tim keselamatan pasien rumah
sakit
jika
ditemukan
kesalahan
dispensing/
penyimpanan obat high alert 4. Farmasi a. Memberikan label high alert pada obat-obatan yang termasuk dalam kategori high alert. Label diberikan sebelum di dispensingkan keluar farmasi. Label tidak menutupi identitas obat. b. Mengecek dan memastikan obat high alert yang diresepkan dokter menggunakan metode peresepan yang benar dan tepat c. Membuat laporan insiden kepada tim keselamatan pasien rumah sakit jika ditemukan kesalahan dalam dispensing obat high alert 5. Kepala Unit/ Kepala Ruangan a. Memastikan seluruh staff di unitnya mengenal, memahami pengelolaan
obat
high
alert
di
unit
kerjanya
dan
menerapkannya. b. Menyelidiki semua insiden akibat kesalahan pengelolaan obat
high
alert
dan
memastikan
terlaksananya
suatu
tindakan untuk mencegah terulangnya kembali insiden tersebut
4
6. Tim Keselamatan Pasien a. Memantau dan memastikan panduan kewaspadaan terhadap obat high alert dikelola dengan baik oleh Kepala Unit/ Kepala Ruangan. b. Melakukan
analisa
laporan
insiden
yang
diterima
dan
melakukan RCA apabila insiden bergrading merah/ kuning. 7. Unit Penjamin Mutu a. Memantau dan memastikan panduan kewaspadaan terhadap obat high alert terlaksana sesuai pengelolaan obat high alert b. Menjaga standarisasi dalam menerapkan panduan kewaspadaan terhadap obat high alert
5
BAB III TATA LAKSANA
I.
STANDAR FASILITAS Pelaksanaan prosedur kewaspadaan terhadap obat high alert dilakukan sesuai standar prosedur operasional rumah sakit yaitu: 1) Daftar obat high alert 2) Daftar Norum Lasa 3) Label obat high alert 4) Tempat penyimpanan obat khusus untuk obat-obatan high alert. Tempat obat terkunci/tersegel, sehingga akses pengambilan obat high alert terbatas/ dapat diakses oleh petugas yang ditunjuk sebagai penanggung jawab 5) Temperatur pemantauan suhu obat
II. TATA LAKSANA PELAYANAN PELAKSANAAN KEWASPADAAN OBAT HIGH ALERT Prosedur pelaksanaan kewaspadaan terhadap obat high alert RS Paru Provinsi Jawa Barat terdapat beberapa hal yang perlu diperhatikan yaitu: a. Prinsip 1. Kurangi atau eliminasi kemungkinan terjadinya kesalahan 2. Lakukan pengecekan 3. Minimalisasi konsekuensi kesalahan 4. Vial yang mengandung konsentrat elektrolit (misalnya KCl) tidak boleh disimpan dilingkup atau area perawatan pasien 5. Obat high alert yang didispensing ke unit perawatan diberikan pelabelan “high alert” dan disimpan di tempat akses terbatas dan terkunci/ tersegel serta akses yang terbatas sesuai dengan petugas yang diberikan kewenangan. b. Prosedur Lakukan
prosedur
dengan
aman
dan
hati-hati
selama
memberikan instruksi, mempersiapkan, memberikan obat, dan menyimpan high alert medications. 6
1. Peresepan a. Jangan berikan instruksi hanya secara verbal mengenai high alert medications b. Instruksi ini harus mencakup minimal: c. Dokter harus menulis diagnosis, kondisi, penggunaan setiap high
dan
indikasi
alert medications (obat elektrolit
pekat ) menggunakan stempel. d. Jika memungkinkan, peresepan
high alert
medications
haruslah terstandarisasi dengan menggunakan instruksi tercetak atau tertulis, tidak dengan verbal order . 2. Persiapan dan Penyimpanan a. High alert medications yang dapat disimpan diruang perawat intensif adalah KCl 7,64% dan NaCl 3%. b. Semua tempat penyimpanan harus diberikan label yang jelas dan dipisahkan dengan obat-obatan rutin lainnya. Jika high alert medications harus disimpan di area perawatan pasien, kuncilah tempat penyimpanan dengan diberikan label peringatan “high alert” pada tutup luar tempat penyimpanan c. Jika menggunakan dispensing kabinet untuk menyimpan high alert medications, berikanlah pesan pengingat di tutup cabinet agar pengasuh/ perawat pasien menjadi waspada dan berhati-hati dengan high alert medications. Setiap kotak/ tempat yang berisi high alert medication harus diberi label. d. Semua obat yang termasuk dalam obat high alert harus diberikan label “high alert” pada setiap kemasan obat dengan tidak menutupi identitas obat 3. Pemberian Obat a. Perawat harus selalu melakukan pengecekan ganda (doublecheck) terhadap semua high alert medications sebelum diberikan kepada pasien b. Pengecekan ganda terhadap High Alert Medications i. Tujuan : Identifikasi obat-obatan yang memerlukan verifikasi atau pengecekan ganda oleh petugas 7
kesehatan lainnya (sebagai orang kedua) sebelum memberikan obat dengan tujuan meningkatkan keselamatan dan akurasi. ii. Kebijakan : Pengecekan ganda diperlukan sebelum memberikan high alert medications tertentu/ spesifik dan di saat pelaporan pergantian jaga atau saat melakukan transfer pasien. Pengecekan ganda ini akan dicatat pada rekam medis pasien(form indikator mutu) atau pada catatan pemberian medikasi pasien. Pengecekan pertama harus dilakukan oleh petugas yang berwenang untuk menginstruksikan, meresepkan, atau memberikan obat-obatan, antara lain: perawat, ahli farmasi, dan dokter. Pengecekan kedua akan dilakukan oleh petugas yang berwenang, teknisi, atau perawat lainnya. (petugas tidak boleh sama dengan pengecekan pertama) Kebutuhan minimal untuk melakukan pengecekan ganda/ verifikasi oleh orang kedua dilakukan pada kondisi-kondisi seperti berikut: Setiap akan memberikan injeksi obat Untuk infuse: Saat terapi inisial Saat terdapat perubahan konsentrasi obat Saat pemberian bolus Saat pergantian jaga perawat atau transfer / perpindahan pasien Setiap terjadi perubahan dosis obat Pengecekan tambahan dapat dilakukan sesuai dengan instruksi dari dokter iii. Prosedur Untuk dosis inisial atau inisiasi infus baru Petugas kesehatan mempersiapkan obat dan hal-hal di bawah ini untuk menjalani pengecekan ganda oleh petugas kedua: 8
Petugas kedua akan memastikan hal-hal berikut ini: Pada beberapa kasus, harus tersedia juga kemasan/ vial obat untuk memastikan bahwa obat yang disiapkan adalah obat untuk memastikan bahwa obat yang disiapkan adalah obat yang benar, misalnya: dosis insulin Ketika petugas kedua telah selesai melakukan pengecekan ganda dan kedua petugas yakin bahwa obat telah sesuai, lakukanlah pencatatan pada rekam medis/form catatan pemberian medikasi pasien double cek Petugas kedua harus menulis “dicek oleh:” dan diisi dengan nama pengecek Pengecekan ganda akan dilakukan sebelum obat diberikan kepada pasien Pastikan infuse obat berada pada jalur/ selang yang benar dan lakukan pengecekan selang infuse mulai dari larutan/ cairan infuse, pompa, hingga tempat insersi selang Pastikan pompa infuse terprogram dengan kecepatan pemberian yang tepat, termasuk ketepatan data berat badan pasien Untuk pengecekan saat pergantian jaga perawat atau transfer/ perpindahan pasien: Petugas kedua akan memastikan hal-hal berikut ini: Obat yang diberikan harus memenui kelima persyaratan. Perawat berikutnya akan membaca label dengan lantang kepada perawat sebelumnya untuk memverifikasi kelima persyaratan (seperti yang telah disebutkan di atas) Saat pengecekan telah selesai dan kedua perawat yakin bahwa obat telah sesuai, lakukanlah
9
pencatatan pada bagian “pengecekan oleh perawat” direkam medis pasien. c. Sesaat sebelum memberikan obat, perawat mengecek nama pasien, memberitahukan kepada pasien mengenai nama obat yang akan diberikan, dosis, dan tujuannya (pasien dapat
juga
berperan
sebagai
pengecek,
jika
memungkinkan). d. Semua pemberian high alert medications intravena dan bersifat kontiyu harus diberikan melalui syring pump. Pengecualian dapat pada pasien risiko tinggi mengalami kelebihan cairan (volume over-load). Setiap botol infuse harus diberi label dengan identitas pasien dan identitas obat yang
diberikan
(untuk
mempermudah
verifikasi
dan
meminimalkan kesalahan) e. Pada situasi emergensi, dimana pelabelan dan prosedur pengecekan
ganda
dapat
menghambat/
menunda
penatalaksanaan dan berdampak negatif terhadap pasien, perawat atau dokter pertama-tama harus menentukan dan memastikan bersifat
bahwa
emergensi
sedemikian
rupa
kondisi dan
sehingga
klinis
perlu
pasien
benar-benar
ditatalaksana
pengecekan
ganda
segera dapat
ditunda. Petugas pemberi obat harus menyebutkan dengan suara keras dan jelas tentang semua terapi/ obat yang diberikan sebelum memberikannya kepada pasien. f. Obat yang tidak digunakan dikembalikan kepada farmasi/ apotek, dan dilakukan peninjauan ulang oleh ahli farmasi atau apoteker apakah terjadi kesalahan obat yang belum diberikan. g. Dosis ekstra yang digunakan ditinjau ulang oleh apoteker untuk mengetahui indikasi penggunaan dosis III.
TATA LAKSANA PENYIMPANAN OBAT
10
1. Area penyimpanan perbekalan farmasi hanya boleh diakses oleh petugas farmasi. 2. Penyimpanan obat, alat kesehatan, reagensia dan gas medis harus dilakukan sesuai persyaratan dan standar kefarmasian untuk menjamin stabilitas dan keamanannya serta memudahkan dalam pencariannya untuk mempercepat pelayanan. 3. Khusus bahan berbahaya dan beracun (B3) seperti bahan yang bersifat mudah menyala atau terbakar, eksplosif, radioaktif, oksidator/ reduktor, racun, korosif, karsinogenik, teratogenik, mutagenik, iritasi dan berbahaya lainnya harus disimpan terpisah dan disetai tanda bahan berbahaya dan beracun (B3) 4. Narkotika disimpan dalam lemari tersendiri dengan
pintu
terkunci. 5. Obat jadi
yang
dan
bahan
baku
harus
diberi
label
mencantumkan: kandungan, tanggal kadaluarsa dan peringatan penting. 6. Obat high alert (obat yang memerlukan kewaspadaan tinggi) harus disimpan ditempat terpisah dan diberi label khusus mengikuti SPO Penyimpanan Obat High Alert 7. Elektrolit pekat yang termasuk dalam daftar obat high alert, contoh: kalium klorida7,46%, tidak boleh berada di ruang rawat, kecuali
di
unit-unit
tertentu
yaitu
di
ruang
intensif
dan
emergency atas pertimbangan life saving, dimana waktu yang dibutuhkan
untuk
pencampuran
obat
tersebut
di
Instalasi
Farmasi tidak bisa dalam waktu 30 menit atau kurang sejak permintaan. Obat High Alert disimpan secara tersendiri, terpisah dari obat lainnya dengan akses terbatas dan harus diberi penandaan atau label yang jelas untuk menghindari penggunaan yang tidak dikehendaki. Untuk elektrolit pekat harus disimpan pada
wadah
dengan
warna
menyolok
dan
diberi
label
PERINGATAN yang memadai. a. Obat dengan nama dan rupa mirip (Look Alike Sound Alike/ LASA) disimpan tidak berdekatan dan diberi label “LASA”. 11
b. Perbekalan farmasi dan kondisi penyimpanannya harus diperiksa secara berkala. c. Pasien tidak diperbolehkan membawa obat dan perbekalan farmasi lainnya dari luar RS Paru Provinsi Jawa Barat untuk digunakan selama perawatan di RS Paru Provinsi Jawa Barat. Jika melanggar ketentuan tersebut, maka pasien/ keluarga pasien menandatangani pernyataan bahwa pasien/ keluarga pasien bertanggung
jawab atas akibat penggunaan obat
dan perbekalan farmasi lainnya yang dibawa. Obat dan perbekalan farmasi lainnya yang dibawa masuk oleh pasien harus diperiksa mutunya secara visual dan dilakukan pencatatan. d. Produk nutrisi disimpan secara terpisah dalam kelompok nutrisi
sesuai
dengan
rekomendasi
penyimpanan
dari
masing-masing produsen. e. Obat penelitian disimpan terpisah dari obat lainnya dan tersimpan tersendiri. f. Obat emergency dan perbekalan emergency lainnya disimpan dalam trolley emergency, dikunci dengan segel atau kunci yang mudah dibuka. Sistem pengendalian isi trolley emergency harus dibuat sedemikian rupa sehingga jenis, jumlah dan kualitas obat dan perbekalan farmasi yang ada di dalamnya sesuai standar yang ditetapkan serta semua aspek yang berkaitan dengan pembukaan trolley emergency dapat dipertanggung jawabkan. g. Di unit pelayanan yang tidak memiliki Depo/ Satelit Farmasi 24 jam, maka pelayanan farmasi dialihkan ke Satelit Depo/ Satelit Farmasi 24 jam yang telah ditetapkan. h. Perbekalan farmasi yang tidak digunakan, kadaluarsa
harus
dikembalikan
ke
rusak
Instalasi
dan
Farmasi.
Pengaturan lebih lanjut dituangkan dalam Standar Prosedur Operasinal.
12
i. Obat yang ditarik dari peredaran oleh pemerintah atau pabrik pembuatnya harus segera dikembalikkan ke Instalasi Farmasi dan diatur lebih lanjut dalam Standar Prosedur Operasinal. j. Obat yang sudah kadaluarsa, rusak atau terkontaminasi harus disimpan terpisah sambil menunggu pemusnahan. Penghapusan dilakukan sesuai Standar Prosedur Operasinal k. Tata cara penghapusan perbekalan farmasi lebih rinci dituangkan dalam Standar Prosedur Operasinal.
13
BAB IV DOKUMENTASI DAN KENDALI MUTU
I. DOKUMENTASI Dokumentasi pelaksanaan peningkatan keamanan terhadap obatobatan yang memiliki kewaspadaan tinggi (high alert) dapat diketahui dari tempat penyimpanan obat high alert, dispensing obat high alert (pemberian label high alert) dan form pemantauan/ monitoring dispensing obat high alert. II. PENGENDALIAN MUTU 1. Prosedur kewaspadaan terhadap obat high alert dijadikan sebagai salah satu sasaran indikator mutu keselamatan pasien yang dalam pelaksanaanya dilakukan pemantauan dan evaluasi oleh kepala ruang atau PIC
dan hasil pemantauan akan
dilaporkan setiap bulan kepada tim keselamatan pasien rumah sakit. 2. Insiden/
kejadian kesalahan pengelolaan obat high alert
dilaporkan kepada tim keselamatan pasien rumah sakit: 1) Setiap petugas yang menemukan adanya kesalahan dispensing obat high alert harus segera melaporkan kepada farmasi, kemudian melengkapi laporan insiden. 2) Petugas harus berdiskusi dengan kepala unit atau tim keselamatan pasien apabila terjadi kesalahan dispensing/ pengelolaan obat high alert. 3) Contoh kesalahan yang dapat terjadi adalah: a. Obat high alert didispensingkan ke unit perawatan oleh farmasi tanpa label obat high alert. b. Peresepan obat high alert tidak sesuai dengan protokol peresepan obat (obat elektrolit pekat harus diresepkan dengan menggunakan peresepan campuran obat khusus) c. Kesalahan penyimpanan obat high alert di unit rawat inap
14
d. Elektrolit pekat (KCl 7,46%, Magnesium Sulfat, NaCl 3%) yang hanya boleh disimpan di Instalasi Farmasi dan di ruang rawat intensif tidak di temukan di ruang rawat inap biasa. 3. Revisi dan Audit 1) Panduan ini akan dikaji ulang dalam kurun waktu 2 tahun 2) Rencana audit akan disusun dengan bantuan audit medik dan panitia keselamatan pasien serta akan dilaksanakan dalam waktu 6 bulan setelah implementasi kebijakan. Audit klinis ini meliputi: a. Jumlah presentase obat high alert yang didispensing dengan label high alert terhadap jumlah obat high alert yang diorder ke farmasi. b. Akurasi dan reliabilitas informasi yang terdapat pada peresepan dan dispensing obat. c. Insiden yang terjadi dan berhubungan dengan dispensing error 3) Setiap pelaporan
insiden
yang
berhubungan
dengan
kewaspadaan terhadap obat high alert akan dipantau dan ditindak lanjuti saat dilakukan revisi kebijakan.
Ditetapkan di : Cirebon Pada tanggal : DIREKTUR RS PARU PROVINSI JAWA BARAT
dr. Rr. ENDANG NOERSITA.D,MPH Pembina Tk.I NIP.19590525 199002 2 001
15
