Perio Resumen
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Copyrigh t © Gru po Ars XXI de Com u n icación , S.L.
Periodon tology 2000 (Ed Esp), Vol. 9, 2005, 9-21
Cop yrigh t © Bla ck w ell M u n k sga a rd
PERIOD ONTOLOGY 2 0 0 0 (Ed Es p )
ISSN 1695- 1808
PERIOD ONTOLOGY 2 0 0 0
ISSN 0906- 6713
Diagnóstico y clasificación de las enfermedades periodontales
GARY C. ARMITAGE
¿Qué es el diagnóstico periodontal?
El d iagn óstico p eriod on tal es u n a im p ortan te etiq u eta q u e los p rofesion ales colocan an te u n p roceso o en ferm ed ad p eriod on tal d e u n p acien te. En la p ráctica h ab itu al d e la p eriod on cia, el d iagn óstico se d eriva en p rim er lu gar d e la in form ación ob ten id a m ed ian te la h istoria clín ica y d en tal en com b in ación con los resu ltad os d el exam en oral. La totalid ad d e los sign os y sín tom as asociad os con la en ferm ed ad o p roceso se tom an en con sid eración an tes d e llegar al d iagn óstico. En algu n os casos la in form ación ad icion al ob ten id a con las p ru eb as d e lab oratorio es ú til en el p roceso d e tom a d e d ecision es. En el m ejor d e los casos, el d iagn óstico p eriod on tal es la m ejor ap roxim ación q u e el clín ico h a p od id o h acer d el p roceso o en ferm ed ad p eriod on tal q u e tien e el p acien te. La asign ación d e u n d iagn óstico im p lica q u e el p rofesion al h a d escartad o otras p osib les en ferm ed ad es en el p acien te. Pu esto q u e las d ed u ccion es d iagn ósticas (es d ecir, d ed u ccion es razon ab les) se b asan en u n con ocim ien to in com p leto d el estad o actu al d el p a cien te, es im p ortan te señ alar q u e cab e la p osib ilid ad d e q u e el d iagn óstico asign ad o sea errón eo. A cau sa d e la siem p re p resen te in certid u m b re, los clín icos exp erim en tad os realizan sistem áticam en te u n diagn óstico diferen cial , es d ecir, elab oran u n listad o d e p osib les d iagn ósticos en ord en d ecrecien te d e p rob ab ilid ad . El d iagn óstico d iferen cial es im p ortan te p orq u e p rop orcion a otras op cion es d iagn ósticas si p osteriorm en te se con stata q u e el d iagn óstico in icial era falso. Un cu id ad oso d iagn óstico p eriod on tal reviste m áxim a im p ortan cia en el m an ejo p osterior d e la en ferm ed ad p eriod on tal d el p acien te. Un d iagn óstico p reciso es a m en u d o el p rim er p aso h acia el d esarrollo d e u n p lan d e tratam ien to ap rop iad o cu ya ap licación con d u ce a la resolu ción d e la in fección p eriod on tal. Un d iagn óstico errón eo con d u ce a m en u d o a u n a ap roxim ación terap éu tica qu e fin alm en te n o con sigu e resolver el p rob lem a p eriod on tal d el p acien te. El etiq u etad o d iagn óstico recoge, en p ocas p alab ras, la exp erien cia an terior d el p rofesion al con u n a en ferm ed ad o u n p roceso. Es u n térm in o resu m id o q u e ayu d a a gu iar al clín ico en su resp u esta a cu estion es form u lad as im p ortan tes, tan to p ara el d en tista com o p ara el p acien te: • ¿Cu ál es la cau sa d e la en ferm ed ad o p roceso? • ¿Es correcto referirlo a u n p rofesion al m ás exp erim en tad o? • ¿Qu é p u ed e su ced er si la en ferm ed ad o el p roceso n o se tratan ? • ¿Cu áles son las op cion es d e tratam ien to? • ¿Cu ál es el m ejor tratam ien to? • ¿Cu áles son los resu ltad os esp erad os (es d ecir el p ron óstico)? • ¿Cu áles son los efectos secu n d arios? • ¿Será d oloroso? • ¿Ocasion ará p rob lem as estéticos? • ¿Cu án to d u rará? • ¿Cu án to costará? La m ayoría d e los p acien tes d esean u n a resp u esta a estas p regu n tas an tes d e em p ezar el tratam ien to. Deb e h acerse h in cap ié en q u e, d esd e la p ersp ectiva d e m u ch os p acien tes, u n p eriod on to «san o» es aq u el q u e resu lta con fortab le y q u e n o p lan tea p rob lem as fu n cion ales o estéticos. Por este m otivo, siem p re es u n a b u en a p ráctica estab lecer u n d iagn óstico y h a b lar con el p acien te acerca d e su s im p licacion es an tes d e em p ezar con cu alq u ier p roced im ien to terap éu tico.
Clasificación actual: ¿cuáles son los posibles diagnósticos periodontales?
Las en ferm ed ad es p eriod on tales in d u cid as p or p laca h an sid o trad icion alm en te d ivid id as en tres categorías gen erales: salu d , gin givitis o p eriod on titis. En este con texto, el d iagn óstico d e salu d im p lica au sen cia d e en ferm ed ad p eriod on tal in d u cid a p or p laca. La gin givitis in d u cid a p or p laca es la p resen cia d e in flam ación gin gival sin p érd id a d e in serción d el tejid o con ectivo (7). La p eriod on titis in d u cid a p or p laca es la p resen cia d e in flam ación gin gival en los sitios en los q u e se h a p rod u cid o u n a m igración d e
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la in serción ep itelial a las su p erficies rad icu lares, acom p añ ad a d e u n a p érd id a d e tejid o con ectivo y h u eso alveolar (7). En la m ayoría d e los p acien tes, el au m en to en la p rofu n d id ad d el son d aje o la form ación d e b olsas p eriod on tales acom p añ a al d esarrollo d e la p eriod on titis. Las gin givitis y las p eriod on titis in d u cid as p or p laca son , con m u ch o, las m ás frecu en tes d e tod as las form as d e en ferm ed ad p eriod on tal. Sin em b argo, n o son las ú n icas p osib ilid ad es d iagn ósticas. En la clasificación d e 1999 d e las en ferm ed ad es y p rocesos p eriod on tales se listan 40 en ferm ed ad es gin givales d iferen tes (tab la 1) (10). En algu n as d e las lesion es gin givales q u e n o son in d u cid as p or p laca se p rod u cen p érd id a d e in serción y d estru cción d el h u eso alveolar (28, 51, 57, 74, 83, 94). Ad em ás se con sid eraron siete categorías m ayores d e en ferm ed ad es p eriod on tales d estru ctivas: • Period on titis crón ica (fig. 1). • Period on titis agresiva localizad a (fig. 2). • Period on titis agresiva gen eralizad a (fig. 3). • Period on titis com o m an ifestación d e u n a en ferm ed ad sistém ica (fig. 4). • Period on titis/ gin givitis n ecrosan te u lcerativa (figs. 5 y 6). • Ab scesos d el p eriod on to (fig. 7). • Lesion es com b in ad as en d od ón cicas y p eriod on tales (10). La p eriod on titis p u ed e ser u n a m an ifestación d e, al m en os, 16 en ferm ed ad es sistém icas. En la m ayoría d e estas en ferm ed ad es sistém icas h ay tan to u n a d ism in u ción en la resisten cia d el h u ésp ed a las in feccion es, com o alteracion es d el tejid o con ectivo gin gival q u e au m en tan la su scep tib ilid ad a la d egrad ación d e cau sa in flam atoria (tab la 2).
Tabla 1. Lista p arcial de p osibles diagn ósticos p ara las en ferm edades gin givales (clasificación de 1999) (10)
Enferm edades gingivales inducidas por placa dental Gin givitis in du cida p or p laca (sin otros factores locales con tribu yen tes) (60) Gin givitis in du cida p or p laca con factores locales con tribu yen tes (60) Gin givitis u lcerativa n ecrotisan te (23, 80) Gin givitis asociada a la p u bertad (60, 93) Gin givitis asociada al ciclo m en stru al (60) Gin givitis asociada al em barazo (54, 60) Gran u lom a p iógen o asociado al em barazo (60, 87) Gin givitis asociada a diabetes m ellitas (34, 60) Gin givitis asociada a leu cem ia (60, 99) Hip erp lasia gin gival in du cida p or fárm acos (60, 85) Gin givitis asociada a los an ticon cep tivos orales (60) Gin givitis p or déficit de ácido ascórbico (19, 60) Lesiones gingivales no inducidas por placa Lesion es asociadas a Neisseria gon orrh ea Lesion es asociadas a Trepon em a pallidu m Lesion es asociadas a estrep tococos Lesion es asociadas a Mycobacteriu m tu bercu losis An giom atosis bacilar Gin givoestom atitis h erp ética p rim aria Herp es oral recu rren te In feccion es p or varicela-zoster Can didiasis gin gival gen eralizada Eritem a lin eal gin gival Histop lasm osis Fibrom atosis gin gival h ereditaria Man ifestacion es gin givales de Liqu en p lan o Pen figoide de las m u cosas Pén figo vu lgar Eritem a m u ltiform e Lu p u s eritem atoso Derm atosis de IgA lin eal Gran u lom atosis de Wegen er Psoriasis Reaccion es alérgicas de la en cía a Materiales restau radores (m ercu rio, n íqu el, acrílico) Pastas den tífricas Colu torios Aditivos de los ch icles o gom a de m ascar Alim en tos y aditivos alim en tarios Lesion es trau m áticas de la en cía Lesion es qu ím icas Lesion es físicas Lesion es térm icas
(41, 83, 86) (41, 59, 82, 86) (41, 53) (27, 83) (57) (40, 83) (41, 83) (41, 83) (41, 83) (32) (28, 83) (33, 42) (41, 46, 82) (24, 41, 82) (41, 66, 82) (14, 41, 58, 82) (41, 82) (20, 46, 82) (44, 46) (100)
Tres preguntas diagnósticas básicas: com ponentes del diagnóstico periodontal
Para llegar a u n d iagn óstico p eriod on tal, el p rofesion al d eb e resp on d er a tres p regu n tas b ásicas: 1. ¿Qu é p rob lem a o situ ación p eriod on tal tien e el p acien te? 2. ¿Cu ál es su graved ad ? 3. ¿La en ferm ed ad o p roceso es localizad o o gen eralizad o? La p rim era d e estas p regu n tas es la q u e p resen ta m ayor d ificu ltad p orq u e req u iere la asim ilación y com p ren sión d e tod a la in form ación recogid a d u ran te el p roceso d e h istoria clín ica y el exam en clín ico. En los casos p oco frecu en tes en q u e se sosp ech a otra en ferm ed ad p eriod on tal n o in d u cid a p or p laca, p u ed en ser n ecesarias p ru eb as d e lab oratorio, el exam en an atom op atológico d e b iop sias y con su ltas m éd icas (46, 61). Cu an d o h ay in certid u m b re, los
(41) (25) (41) (49) (41, 84) (4, 48, 67) (51, 74, 94) (41)
clín icos u tilizan a m en u d o lo q u e a veces se d en om in a diagn óstico de trabajo q u e los gu ía en el p roceso d e ob ten ción d e in form acion es. La in form ación relevan te es id en tificad a y an alizad a en el con texto d el p acien te com o u n tod o. Se tom a en ton ces u n a
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Diagn óstico y clasificación de las en ferm edades periodon tales
Fig. 1. Periodontitis crónica asociada a m ala higiene bucodental deficiente en un varón japonés de 45 años m édicam ente sano. La inflam ación, la retracción gingival y la pérdida de inserción son m ás evidentes en el área m andibular anterior.
Fig. 3. Periodontitis agresiva generalizada en un varón de raza blanca de 19 años m édicam ente sano. Obsérvense la intensa inflam ación y los grandes depósitos de placa y cálculo. Hay pérdida generalizada de hueso alrededor de todos los dientes.
(A)
Fig. 4. Periodontitis com o m anifestación de una enferm edad sistém ica. Periodontitis inducida por placa, agravada por un aum ento de la vulnerabilidad a la infección en un varón de 24 años afecto del síndrom e de Down. Obsérvese la intensa inflam ación gingival.
(B)
Fig. 2. (A) Periodontitis agresiva localizada en grado avanzado en un varón de raza blanca de 19 años m édicam ente sano. Obsérvese que las cantidades de placa y la inflam ación gingival son m ínim as (B). Radiografías de los dientes m andibulares anteriores que m uestran la pérdida generalizada de hueso. El daño periodontal quedó lim itado a los incisivos y prim eros m olares perm anentes.
Fig. 5. Gingivitis ulcerativa necrosante en un varón de raza blanca de 25 años. Obsérvese la craterización de la encía interproxim al en la m ayoría de las áreas. Las lesiones eran dolorosas.
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Fig. 6. Periodontitis ulcerativa necrosante en un varón de raza blanca de 37 años, sin antecedentes m édicos. La gravedad y el patrón de la pérdida de inserción en la región m andibular anterior son sim ilares a los observados a m enudo en pacientes positivos al VIH. El paciente refería dolor en las áreas afectadas.
d ecisión p ara etiq u etar con u n d iagn óstico la en ferm ed ad o p roceso d el p acien te. Tén gase en cu en ta, q u e el p acien te p u ed e ten er sim u ltán eam en te m ás d e u n a en ferm ed ad o p roceso p eriod on tal. Por ejem p lo, la figu ra 8 m u estra u n a m u jer d e raza b lan ca d e 50 añ os q u e p resen ta a la vez u n a p eriod on titis crón ica y u n p en figoid e m u com em b ran oso b en ign o. La segu n d a p regu n ta es algo m ás fácil d e con testar, p u esto q u e sólo req u iere caracterizar la gravedad
Fig. 7. Absceso periodontal que se desarrolló rápidam ente en un período de 2 días entre el segundo y el tercer m olares superiores, en un varón de raza negra de 43 años con periodontitis crónica no tratada. Am bos m olares estaban libres de enferm edad pulpar.
d e la en ferm ed ad p eriod on tal in d u cid a p or p laca d el p acien te. La m ayoría d e los p rofesion ales clasifican la graved ad en u n sistem a d e tres grad os: 1 = leve, 2 = m od erad a y 3 = grave. En algu n os casos se u tiliza «in icial» com o sin ón im o d e leve y «avan zad a» com o
Tabla 2. Lista p arcial de p osibles diagn ósticos p ara los tip os destru ctivos de en ferm edades p eriodon tales (clasificación de 1999) (10)
Periodon titis crón ica (localizada/ gen eralizada) Periodon titis agresiva localizada Periodon titis agresiva gen eralizada Periodon titis com o m an ifestación de en ferm edades sistém icas Asociada a trastorn os h em atológicos Neu trop en ia adqu irida Leu cem ias Asociada a trastorn os gen éticos Neu trop en ia cíclica y fam iliar Sín drom e de Down Sín drom es de deficien cia en la adh esión leu cocitaria Sín drom e de Pap illon -Lefèvre Sín drom e de Ch ediak-Higash i En ferm edad de las célu las de Lan gerh an s (sín drom es de h istocitosis) En ferm edad p or alm acen am ien to de glu cógen o En ferm edad gran u lom atosa crón ica Agran u locitosis gen ética in fan til Sín drom e de Coh en Sín drom e de Eh ler-Dan los (tip os IV y VIII) Hip ofosfatasia En ferm edad de Croh n (en ferm edad in flam atoria in testin al) Sín drom e de Marfan Periodon titis u lcerativa n ecrosan te Abscesos del p eriodon to Lesion es com bin adas en dodón cicas y p eriodon tales (30) (52, 95) (52, 95)
(43) (6, 91) (76, 90) (78) (65, 97) (38, 50) (37) (68, 96) (50) (17) (81) (1, 50) (50, 75) (18) (30, 47) (92) (23, 69) (23, 39, 63) (64, 79)
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Diagn óstico y clasificación de las en ferm edades periodon tales
Fig. 8. Mujer de 50 años con periodontitis crónica y penfigoide benigno de las m ucosas.
sin ón im o d e «grave». No im p orta q u é p alab ras se u tilicen p u esto q u e tod os estos térm in os son con ocid os p or los d em ás p rofesion ales. En los casos d e p eriod on titis se recom ien d a clasificar la graved ad b asán d ose en el n ivel d e p érd id a d e in serción d el sigu ien te m od o: leve = 1-2 m m , m od erad a = 3-4 m m , y grave * 5 m m d e p érd id a d e in serción clín ica (10). La p érd id a d e in serción clín ica se m id e con u n a son d a p eriod on tal y es la d istan cia en tre la lín ea am elocem en taria y el fon d o d el su rco (7). En los casos d e gin givitis se u tiliza u n sistem a sim ilar d e tres categorías: 1 = leve, 2 = m od erad a, y 3 = grave. Estas categorías, sin em b argo, se b asan en la valoración su b jetiva d e la in ten sid ad d e la in flam ación gin gival (grad o d e en rojecim ien to, h in ch azón , san grad o). Con resp ecto a la tercera p regu n ta, h ay q u e resp on d er si la en ferm ed ad p eriod on tal d el p acien te es localizad a o gen eralizad a. Esta resp u esta es arb itraria, p orq u e n o h ay reglas ráp id as n i exactas p ara d e-
term in ar la exten sión d e la d istrib u ción in traoral d e la en ferm ed ad p eriod on tal d el p acien te. No ob stan te, se h a recom en d ad o clasificar la en ferm ed ad com o localizad a si m en os d el 30 % d e los d ien tes están afectad os y gen eralizad a si m ás d el 30 % d e los d ien tes están im p licad os (10). Dad o q u e d u ran te u n exam en p eriod on tal h ab itu al se m id en la p rofu n d id ad d e son d aje y la p érd id a d e in serción en seis sitios alred ed or d e cad a d ien te, es teóricam en te p osib le asign ar u n d iagn óstico a u n a sola su p erficie d e u n d ien te d ad o, a u n d ien te, a u n cu ad ran te o a la totalid ad d e la b oca. Por razon es p rácticas, sin em b argo, los clín icos su elen com b in ar tod os los h allazgos clín icos en u n resu m en o valoración glob al asign an d o u n d iagn óstico al p acien te en con ju n to. Las excep cion es a esta p ráctica son frecu en tes. El d iagn óstico p u ed e exp resarse d e d iferen tes m an eras d ep en d ien d o d e la p recisión o el d etalle q u e se p reten d a. Por ejem p lo, en la tab la 3 se m u estran d iferen tes m an eras d e exp resar correctam en te el d iagn óstico p eriod on tal d e u n p acien te d e m ed ian a ed ad con gin givitis leve alred ed or d e la m ayoría d e los d ien tes, con p eriod on titis crón ica grave (p érd id a d e in serción = 6 m m ) localizad a en la su p erficie m esial d e tres d ien tes d e la h em iarcad a in ferior izq u ierd a, con p rofu n d id ad es d e son d aje d e 8 m m y san grad o al son d aje en las su p erficies p eriod on talm en te afectad as. Deb e señ alarse qu e las m ed icion es d e la p rofu n d id ad d el son d aje, siem p re q u e n o se u sen com o el criterio p rin cip al p ara estab lecer la graved ad d e la p eriod on titis, son u n a p ieza ú til d e in form ación . La p rofu n d id ad d el son d aje se m id e con u n a son d a p e riod on tal y es la d istan cia en tre el m argen gin gival y el fon d o d el su rco. No es el p rin cip al criterio d e graved ad , p orq u e el m argen gin gival n o es u n p u n to d e referen cia fijo d esd e el qu e se p u ed e m ed ir. Por ejem p lo, en los casos en q u e h ay crecim ien to gin gival e
Tabla 3. Algu n as de las m ú ltip les m an eras de exp resar correctam en te u n diagn óstico p eriodon tal en u n p acien te de m edian a edad con gin givitis leve alrededor de la m ayoría de los dien tes y p eriodon titis crón ica grave (p érdida de in serción clín ica = 6 m m ) localizada en las su p erficies m esiales de tres dien tes en la h em iarcada in ferior izqu ierda con bolsas de 8 m m y san grado en el son daje en los sitios afectados p or la p eriodon titis.
Cam po diagnóstico y centro de atención Expresión del diagnóstico Centrado en una enferm edad (periodontitis) Su p erficies sim p les de los dien tes afectados Periodon titis crón ica grave en las su p erficies m esiales de 18, 19 y 20 Dien te Periodon titis crón ica grave localizada en 18, 19 y 20 Cu adran te Periodon titis crón ica grave localizada en el cu adran te in ferior izqu ierdo Pacien te Periodon titis crón ica grave localizada Centrado en am bas enferm edades (gingivitis y periodontitis) Pacien te y su p erficies de los dien tes afectados Gin givitis leve gen eralizada con p eriodon titis crón ica grave en las su p erficies m esiales de 18, 19 y 20 Pacien te y dien te Gin givitis leve gen eralizada con p eriodon titis crón ica grave localizada en 18, 19 y 20 Pacien te y cu adran te Gin givitis leve gen eralizada con p eriodon titis crón ica grave localizada en el cu adran te in ferior izqu ierdo Pacien te Gin givitis leve gen eralizada con p eriodon titis crón ica grave localizada
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Es p or esta razón , q u e u n o d e los ob jetivos d el tratam ien to p eriod on tal es la red u cción d e la p rofu n d id ad d el son d aje.
Establecim iento de un diagnostico en pacientes tratados
Las valoracion es d e los resu ltad os p ostratam ien to son p asos im p ortan tes en el m an ejo d e los p acien tes con en ferm ed ad es p eriod on tales in d u cid as p or p laca. Estas valoracion es se realizan en d os p u n tos críticos d e la m on itorización d e los resu ltad os d el tratam ien to. El p rim ero se lleva a cab o al fin al d e la fase activa d el tratam ien to, cu an d o el p rofesion al d eb e d ecid ir si el tratam ien to h a sid o o n o u n éxito. ¿Se h a con segu id o el resu ltad o a corto p lazo d esead o (9)? La segu n d a serie d e valoracion es se lleva a cab o en m ú ltip les estad ios d e la fase d e m an ten im ien to. ¿Ha p erm an ecid o el p acien te lib re d e recu rren cias d e su en ferm ed ad (9)? En cad a u n a d e estas valoracion es p ostratam ien to se realiza u n exam en p eriod on tal y se estab lece u n d iagn óstico. El tratam ien to d e las en ferm ed ad es p eriod on tales in d u cid as p or p laca a m en u d o con sigu e la resolu ción d e la in fección p eriod on tal. Es im p ortan te señ alar q u e la terap ia p eriod on tal p u ed e cam b iar el d iagn óstico p retratam ien to p or u n d iagn óstico p ostratam ien to m ás favorab le. Por ejem p lo, u n tratam ien to efectivo con vierte h ab itu alm en te u n a gin givitis in d u cid a p or p laca en u n estad o d e p eriod on to san o (es d ecir, cam b io d e gin givitis a p eriod on to san o). Un tratam ien to con éxito d e u n a p eriod on titis in d u cid a p or p laca a m en u d o se con vierte en u n estad o d e salu d periodon tal con periodon to redu cido . En estos casos, el d añ o p ersiste en form a d e retracción gin gival d eb id o a la p eriod on titis p revia. Se p lan tea u n in teresan te p rob lem a d iagn óstico cu an d o u n p acien te tratad o con éxito p or u n a p eriod on titis d esarrolla u n a in flam ación gin gival en la fase d e m an ten im ien to. ¿Tien e este p acien te u n a gin givitis en u n p eriod on to red u cid o o se trata d e u n a recid iva? No h ay resp u estas sim p les p ara esta p regu n ta. Sin em b argo, d ep en d ien d o d e varias circu n stan cias, la m ayoría d e los p rofesion ales se eq u ivocan p or exceso d e p ru d en cia y con sid eran q u e se trata d e u n a recid iva. En u n a visita ú n ica d e evalu ación n o es p osib le d eterm in ar si u n a p eriod on titis p revia tratad a está recid ivan d o. Se n ecesita la in form ación recogid a d u ran te d iferen tes visitas d e m an ten im ien to p ara efectu ar d ich a d eterm in ación . Es p osib le q u e la in d icación m ás tem p ran a d e la recu rren cia d e la en ferm ed ad sea la p resen cia d e san grad o en el son d aje en las m ú ltip les visitas d e m an ten im ien to. Este h ech o se b asa en los resu ltad os d e u n m etaan álisis d e p ob lacion es d e p acien tes tratad os, q u e recib ían cu i-
Fig. 9. Hiperplasia gingival en un paciente que tom aba fenitoína. Los m árgenes gingivales de la m ayoría de los dientes se sitúan coronalm ente a la línea am elocem entaria.
in flam ación , el m argen gin gival p u ed e ser con sid erab lem en te m ás coron al con resp ecto a la lín ea am elocem en taria (fig. 9). En otros casos, en los q u e h a h ab id o retracción , el m argen gin gival es ap ical con resp ecto a la lín ea am elocem en taria (fig. 10). Y , m ás im p ortan te au n , el m argen gin gival p u ed e, con el tiem p o, d esp lazarse ap ical o coron alm en te con resp ecto a la lín ea am elocem en taria y, p or lo tan to, n o es u n b u en p u n to d e referen cia p ara valorar los cam b ios lon gitu d in ales d e la in serción clín ica. Sin em b argo, la p rofu n d id ad d el son d aje tien e gran im p ortan cia p orq u e p rop orcion a u n a valoración ú til d e la localización y el tam añ o d el p rin cip al h áb itat (b olsas p eriod on tales) d e las b acterias su b gin givales. Las b olsas p rofu n d as son im p ortan tes p orq u e d ificu ltan la lim p ieza, tan to al p acien te com o al p rofesion al (7).
Fig. 10. Retracción gingival en una m ujer de 40 años con periodontitis crónica. El m argen gingival se sitúa apicalm ente a la línea am elocem entaria en las superficies vestibulares de dos incisivos centrales inferiores.
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Diagn óstico y clasificación de las en ferm edades periodon tales
d ad os d e m an ten im ien to p eriod on tal. En este an álisis, los sitios q u e exh ib ían la p resen cia rep etid a d e san grad o en el son d aje ten ían u n riesgo tres veces m ayor d e p érd id a ad icion al d e in serción , en com p aración con los sitios q u e n o san grab an en la m ayoría d e las visitas d e m an ten im ien to (9). La p érd id a d e in serción en el tiem p o es el m ejor in d icad or d e la p rob ab ilid ad d e q u e se trate d e u n a recid iva. Pu ed e asegu rarse q u e se trata d e u n a recid iva si, ad em ás d e san grad o en el son d aje, h ay u n au m en to en la p rofu n d id ad d e son d aje y u n a m ayor p érd id a d e in serción . Au n q u e el tratam ien to d e la p eriod on titis in d u cid a p or p laca su ele con d u cir a la resolu ción d e la in fección p eriod on tal, en algu n os casos el tratam ien to fracasa. Hab itu alm en te, las cau sas d el fracaso se d escon ocen . Pu ed e razon ab lem en te su p on erse q u e la in fección n o se resolvió d eb id o a u n m al con trol d e la p laca p or p arte d el p acien te o p or u n a elim in ación in com p leta d el cálcu lo y la p laca su b gin gival p or p arte d el p rofesion al. Las in stru ccion es sob re h igien e b u cod en tal y los rasp ad os y alisad os rad icu lares son a m en u d o ú tiles en el con trol d e las in feccion es p eriod on tales en estos p acien tes «tratad os d e form a in com p leta». Sin em b argo, en algu n os casos, el p acien te cu m p le las in stru ccion es d e h igien e b u cod en tal y m an tien e u n excelen te con trol d e p laca. Ad em ás, el p rofesion al h a llevad o a cab o u n tratam ien to p eriod on tal con ven cion al q u e h a d ad o b u en os resu ltad os en otros p acien tes. A p esar d e ello, el tratam ien to fracasa en la p reven ción d e la p rogresión u lterior d e la p eriod on titis. A estos p acien tes se les asign a el d iagn óstico d e «refractarios» (21, 22, 98) o con p eriod on titis «resisten te al tratam ien to» (12, 13, 26). La categoría d iagn óstica d e p eriod on titis refractaria agru p a a m ú ltip les casos h eterogén eos d e p eriod on titis q u e n o resp on d en al tratam ien to con ven cion al. La m ayoría d e los p acien tes estu d iad os, sin em b argo, em p ezaron con u n d iagn óstico in icial d e p eriod on titis crón ica d el ad u lto. Retrosp ectivam en te, el d iagn óstico ap rop iad o p ara estos p acien tes h u b iera sid o d e p eriod on titis crón ica resisten te al tratam ien to. Las ap roxim acion es d iagn ósticas en estos p acien tes se exp on en en d iferen tes p artes d e este volu m en (56).
Tabla 4. Lista de los trastorn os y circu n stan cias del desarrollo o adqu iridos qu e afectan al p eriodon to (clasificación de 1999) (10)
Factores relacionados con el diente que m odifican o predisponen a enferm edades gingivales/ periodontitis inducidas por placa (15, 62) Factores an atóm icos del dien te Obtu racion es y ap aratología Fractu ras radicu lares Resorción cervical radicu lar y fisu ras del cem en to Deform idades y afecciones m ucogingivales (62, 77) Retracción gin gival/ tejido blan do Su p erficies vestibu lares o lin gu ales In terp roxim ales (p ap ila) Falta de en cía qu eratin izada Dism in u ción de la p rofu n didad del vestibu lo Fren illo/ p osición m u scu lar aberran te Excesos gin givales Seu dobolsas Margen gin gival irregu lar Exp osición gin gival excesiva En grosam ien to gin gival Color an orm al Traum a oclusal (35, 36) Trau m a oclu sal p rim ario Trau m a oclu sal secu n dario
d etección y d iagn óstico d e estas afeccion es se d escrib en en otras p artes d e este volu m en (62). Tam b ién se estu d ian los m étod os d iagn ósticos p ara id en tificar los efectos d e u n a oclu sión cau san te d e lesion es (36).
Distinción entre la periodontitis crónica y las form as agresivas
La m ayoría d e los p acien tes con p eriod on titis in d u cid a p or p laca p resen tan la form a crón ica (2, 72). Las p rin cip ales características y m an ifestacion es clín icas d e la p eriod on titis crón ica se resu m en en la tab la 5. El p acien te típ ico tien e m ás d e 30 añ os y p resen ta im p ortan tes d ep ósitos d e p laca y cálcu lo aso ciad os a p resen cia d e in flam ación gin gival, b olsas p eriod on tales y p érd id a d e in serción . En la m ayoría d e los casos la en ferm ed ad p rogresa len tam en te (16, 55, 73), au n q u e p u ed en p resen tarse ep isod ios cortos d e p érd id a ráp id a d e in serción (45, 89). La p eriod on titis crón ica se d en om in ab a an teriorm en te «p eriod on titis d el ad u lto» p orq u e se creía q u e sólo los ad u ltos d esarrollab an la en ferm ed ad (5). Sin em b argo, los d atos ep id em iológicos m u estran claram en te q u e la en ferm ed ad p u ed e afectar tam b ién a n iñ os y ad o lescen tes (3, 72). Au n q u e la p eriod on titis crón ica p u ed e p resen tarse d e m an era localizad a o gen eralizad a, las d os form as p arecen ser id én ticas en cu an to a su etiología y p atogen ia.
Diagnóstico y clasificación de anom alías congénitas o adquiridas del periodonto
Hay u n a larga lista d e d eform id ad es con gén itas y ad q u irid as q u e afectan al p eriod on to (tab la 4). Algu n as d e ellas son sim p lem en te d esviacion es d e la an a tom ía n orm al d el p eriod on to q u e cau san p rob lem as estéticos o fu n cion ales al p acien te. Otras crean u n am b ien te q u e facilita el d esarrollo d e en ferm ed ad es p eriod on tales in d u cid as p or p laca. Los m étod os d e
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Arm itage
Tabla 5. Prin cip ales m an ifestacion es clín icas y características de la p eriodon titis crón ica (clasificación de 1999) (10)
• • • • • • • • Más p revalen te en adu ltos, au n qu e p u ede p resen tarse en n iñ os y adolescen tes El volu m en de destru cción está en con son an cia con la p resen cia de factores locales El cálcu lo gin gival es u n h allazgo frecu en te Se asocia a u n a flora bacterian a variable Velocidad de p rogresión len ta o m oderada, au n qu e p u eden p resen tarse ep isodios de p rogresión ráp ida Pu ede asociarse a factores locales p redisp on en tes (p. ej. factores relacion ados con el dien te o yatrógen os) Pu ede ser m odificada p or en ferm edades sistém icas y/ o asociarse a ellas (p. ej., diabetes m ellitu s) Pu ede ser m odificada p or otros factores distin tos de las en ferm edades sistém icas, com o el tabaco y el estrés em ocion al
La p eriod on titis agresiva n o es tan frecu en te com o la p eriod on titis crón ica y afecta p rin cip alm en te a p acien tes jóven es (3, 72). Pu ed e p rod u cirse d e form a localizad a o gen eralizad a, las cu ales d ifieren en m u ch os asp ectos en cu an to a su etiología y p atogen ia (52). La p eriod on titis agresiva localizad a (PAL) y la p eriod on titis agresiva gen eralizad a (PAG) se d en om in ab an an teriorm en te p eriod on titis ju ven il localizad a y gen eralizad a, resp ectivam en te (5). Las m an ifestacion es d e la p eriod on titis agresiva com u n es a am b as form as d e la en ferm ed ad , localizad a y gen eralizad a, se m u estran en la tab la 6. La d istin ción en tre las form as crón icas y agresivas d e p eriod on titis se b asab a in icialm en te en : 1) la can tid ad y form a d e d estru cción p eriod on tal y 2) la ed ad d el p acien te y su estad o m éd ico. Pu ed e sosp ech arse q u e se está an te u n a p eriod on titis agresiva si el p acien te es joven , m éd icam en te san o y p resen ta u n a exten sa d estru cción p eriod on tal. Si la d estru cción p eriod on tal afecta las zon as in terp roxim ales d e los p rim eros m olares p erm an en tes e in cisivos, su ele etiq u etarse com o PAL. Ad em ás, en la m ayoría d e los casos d e PAL, la visión trad icion al es q u e la «can tid ad d e d ep ósitos m icrob ian os n o se corresp on d e con la graved ad d e la d estru cción d el tejid o p eriod on tal» (52). Si la d estru cción se en cu en tra alred ed or d e, al m en os, tres d ien tes p erm an en tes q u e n o sean los p rim eros m olares e in cisivos, su ele etiq u etarse com o PAG (52).
Com o en el caso d e la p eriod on titis crón ica, am b as form as d e p eriod on titis agresiva son in feccion es in d u cid as p or p laca, y la resp u esta d el h u ésp ed a la p laca b acterian a es la resp on sab le d e la m ayor p arte d e la d estru cción tisu lar. Los b iofilm s d e p laca son , sin em b argo, m ás fin os q u e en los casos d e p eriod on titis crón ica. Com o se h a m en cion ad o con an teriorid ad , esto es p articu larm en te cierto en los casos d e PAL. Sob re la b ase d e las d iferen tes resp u estas clín icas esp ecíficas y d el h u ésp ed a la p laca b acterian a en tre la PAL y la PAG, está claro q u e la PAL n o es sim p lem en te u n a form a localizad a d e PAG. En la tab la 7 se in d ican las m an ifestacion es esp ecíficas d e cad a u n a d e estas form as d e p eriod on titis agresiva. Es im p ortan te d estacar q u e la PAL tien e u n in icio gen eralm en te p erip u b eral o se d etecta y d iagn ostica d u ran te la p u b ertad , m ien tras q u e la PAG su ele d etectarse y d iagn osticarse en in d ivid u os m en ores d e 30 añ os. Sin em b argo, algu n os p acien tes con PAG p u ed en ten er m ás d e 30 añ os. Se h a su gerid o q u e los p acien tes con PAL su elen d esarrollar u n a in ten sa resp u esta serológica a los p atógen os p eriod on tales, m ien tras q u e los p acien tes con PAG m u estran u n a d éb il resp u esta serológica a los agen tes in fecciosos (52). En la tab la 8 se resu m en las d iferen tes m an ifestacion es clín icas d e la p eriod on titis crón ica, la p eriod on titis agresiva localizad a y la p eriod on titis agresiva gen eralizad a.
Tabla 6. Man ifestacion es de la p eriodon titis agresiva com u n es a las form as localizada y gen eralizada de la en ferm edad (clasificación de 1999) (52)
Manifestaciones prim arias Los p acien tes clín icam en te san os, excep to p or la p resen cia de p eriodon titis Pérdida de in serción y destru cción ráp idas Agregación fam iliar Manifestaciones secundarias (a m enudo presentes) El volu m en de los dep ósitos m icrobian os n o se corresp on de con la gravedad de la destru cción de tejido p eriodon tal Prop orcion es elevadas de Actin obacillu s actin om ycetem com itan s y en algu n as p oblacion es de Porph yrom on as gin givalis An orm alidades en fagocitos Fen otip o m acrófago h ip erreactivo, con n iveles elevados de p rostaglan din a E2 (PGE2) e in terleu cin a 1` (IL-1 `) La p rogresión de la p érdida de in serción y ósea p u ede ser au tolim itan te
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Diagn óstico y clasificación de las en ferm edades periodon tales
Tabla 7. Man ifestacion es esp ecíficas de las p eriodon titis agresivas localizada y gen eralizada (clasificación de 1999) (52)
Periodontitis agresiva localizada In icio p erip u beral In ten sa resp u esta de an ticu erp os séricos fren te a los agen tes in fecciosos Presen tación localizada en p rim eros m olares/ in cisivos in feriores, con p érdida de in serción in terp roxim al en , al m en os, dos dien tes p erm an en tes, u n o de los cu ales es u n p rim er m olar, y qu e afecta n o m ás de dos dien tes diferen tes de los p rim eros m olares e in cisivos. Periodontitis agresiva generalizada Habitu alm en te afecta a in dividu os m en ores de 30 añ os, au n qu e p u ede p resen tarse en p erson as de m ayor edad Débil resp u esta de an tibióticos séricos a los agen tes in fecciosos Natu raleza ep isódica p ron u n ciada de la destru cción de la in serción y del h u eso alveolar Pérdida de in serción in terp roxim al gen eralizada, qu e afecta al m en os tres dien tes diferen tes de los p rim eros m olares y los in cisivos
¿Existe la enferm edad periodontal destructiva no inflam atoria?
La m ayoría d e las form as d estru ctivas d e en ferm ed ad in flam atoria d escritas en este cap ítu lo están cau sad as p or b iofilm s d e p laca d en tal. La clasifica ción d e estas afeccion es sigu e u n m od elo d e in fección / resp u esta d el h u ésp ed , en el cu al se sostien e q u e m ateriales n ocivos d e la p laca d en tal b acterian a in d u cen u n a resp u esta in flam atoria en los tejid os p eriod on tales ad yacen tes (11). La activid ad lítica aso ciad a con la in flam ación es la p rin cip al vía d e d estru cción d e los tejid os p eriod on tales. En el cen tro d e este m od elo está la n oción d e q u e la d estru cción d e los tejid os p eriod on tales se acom p añ a d e u n a resp u esta in flam atoria. Sin em b argo, d u ran te los ú ltim os 250 añ os algu n os clín icos h an d escrito lo q u e, en su op in ión , eran «en ferm ed ad es p eriod on tales d estru ctivas n o in flam atorias», en las cu ales se p erd ían grad u alm en te los tejid os p eriod on tales en au sen cia d e in flam ación (71). De h ech o, d e 1920 a 1970 ap roxim ad am en te la m ayoría d e las clasificacion es d e las en ferm ed ad es p eriod on tales in clu ían categorías n o in flam atorias (d egen erativa, atrófica). Las razon es p rin cip ales p ara in clu ir estas categorías eran las im p resion es clín icas (es d ecir, op in ion es) d e los p rofesion ales y la su p osición m an ten id a d u ran te largo tiem p o d e q u e las en ferm ed ad es p eriod on tales segu ían los «p rin cip ios d e la p atología gen eral» en los cu ales «h ay tres categorías p rin cip ales d e reacción tisu lar: in flam atoria, d istrófica y n eop lásica» (11, 70). A p esar d e la falta d e d atos cien tíficos q u e la avalaran , la existen cia d e estas en ferm ed ad es n u n ca fu e p u esta en d u d a seriam en te h asta q u e en la d écad a d e los seten ta se d e m ostró d e form a con vin cen te q u e la «p eriod on tosis», n om b re d ad o a u n a en ferm ed ad p eriod on tal d estru ctiva q u e p resu m ib lem en te era u n a afección d egen erativa n o in flam atoria, era en realid ad u n a in fección con u n com p on en te in feccioso p erfecta-
m en te d efin id o (11). Com o con secu en cia d e este d escu b rim ien to, la m ayoría d e las clasificacion es d e las en ferm ed ad es p eriod on tales p u b licad as d esd e 1977 n o in clu yen la categoría d egen erativa o n o in flam atoria. Page y Stu rd ivan t h an p rop u esto recien tem en te la existen cia d e u n a form a d e «en ferm ed ad p eriod on tal d estru ctiva n o in flam atoria (q u e […] con frecu en cia ob servan los p eriod on cistas» (71). Para fu n d am en tar su su geren cia, estos au tores p resen tan d os casos clín icos d e p acien tes q u e exp erim en taron p rogresivam en te retracción gin gival y p érd id a d e in serción d u ran te u n p eríod o d e varios añ os. Es im p ortan te señ alar q u e estos p acien tes se cep illab an los d ien tes con frecu en cia e in ten sid ad y «...u tilizab an m ú ltip les form as d e lim p ieza in terp roxim al, en tre ellas sed a d en tal, cep illos in terp roxim ales, p u n tas y p alillos» (71). Ad em ás, los au tores revisaron la b ib liografía cien tífica en b u sca d e referen cias con resp ecto a «...la ab sorción o d esgaste d e las ap ófisis alveolares». Citaron u n lib ro d e Josep h Fox (1823) en el q u e éste in d icab a q u e «algu n as veces esta en ferm ed ad p rogresa sin u n a cau sa con ocid a, con las en cías con asp ecto m u y san o y sin d olor o in flam ación , q u e grad u alm en te p resen tan retracción h asta q u e los d ien tes acab an con b astan te m ovilid ad » (31). Fin alm en te, Page y Stu rd ivan t señ alan q u e la clasificación d e 1999 d e las en ferm ed ad es p eriod on tales ad op tad a p or la Am erican Acad em y of Period on tology (AAP) «n o d eja lu gar p ara la p osib le existen cia d e form as d e en ferm ed ad p eriod on tal q u e n o cu m p lan [sic] las características p rescritas» (71). Au n q u e su artícu lo es in teresan te y p rovocad or, los argu m en tos p resen tad os p or Page y Stu rd ivan t con resp ecto a la existen cia d e en ferm ed ad p eriod on tal d estru ctiva n o in flam atoria esp ecífica son d éb iles y n o con vin cen tes. El exam en d e los d os casos p resen tad os su giere q u e la retracción gin gival y la p érd id a d e in serción p rogresivas son secu n d arias a lesion es au toin fligid as p or la u tilización d u ran te largo
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Arm itage
tiem p o d e p roced im ien tos agresivos d e h igien e b u cod en tal. Casos sim ilares ap arecen en el lib ro clásico d e Hirsch feld , Th e Tooth bru sh : its Use an d Abu se (40). Deb e señ alarse q u e la clasificación d e 1999 d e la AAP in clu ye u n a categoría d e «lesion es gin givales n o in d u cid as p or p laca», con u n su b gru p o d e «lesion es trau m áticas» en el cu al se esp ecifica claram en te la «lesión física» (10). No está claro p or q u é la retracción gin gival y la p érd id a d e in serción ob servad as en los d os casos n o se atrib u yeron a los efectos acu m u lad os d e la lesión física rep etid a d el p eriod on to. Ciertam en te, la lesión física rep etid a d e la en cía y el p eriod on to con d u ce a la retracción gin gival y a la p érd id a d e in serción (51, 74, 94). Con trariam en te a las afirm acion es d e Page y Stu rd ivan t, n o h ay n ad a en la clasificación d e la AAP q u e in d iq u e q u e «... todas las form as d e en ferm ed ad p eriod on tal d estru ctiva son in fecciosas y q u e [sic] todas se caractericen p or in flam ación crón ica, form ación d e b olsas y p rogresiva p rofu n d ización y p érd id a d e in serción y d e h u eso alveolar» (71). De h ech o, la d estru cción p eriod on tal p u ed e ser la m an ifestación d e algu n as le sion es gin givales n o in d u cid as p or p laca (28, 51, 57, 74, 83, 94). La m ás p ertu rb ad ora su geren cia acerca d e la existen cia d e en ferm ed ad p eriod on tal d estru ctiva n o in flam atoria es la n oción d e q u e es «n o in flam atoria». Si la d estru cción p eriod on tal ob servad a se d eb e al trau m atism o físico rep etid o d el p eriod on to (lo cu al es m u y p rob ab le), es d ifícil im agin ar la existen cia d e p eq u eñ as h erid as d e corta d u ración sin la ap arición tran sitoria d e in flam ación d u ran te la cu ración . Por lo tan to, la u tilización d el térm in o «n o in flam atorio» es im p ru d en te, p orq u e su giere q u e la in flam ación n o form a p arte d el p roceso asociad o a la d estru cción tisu lar y rem od elad o. Au n q u e es p osib le q u e la in flam ación n o sea u n com p on en te cen tral d e los d os p rocesos d e d estru cción tisu lar d escritos p or Page y Stu rd ivan t, es altam en te im p rob ab le q u e los tejid os trau m atizad os estén lib res d e in flam ación d u ran te tod o el d esarrollo d e la p érd id a d e in serción y la retracción gin gival. Altern ativam en te, n o se h an p resen tad o d atos q u e d escarten la p osib ilid ad d e q u e la in flam ación in d u cid a p or la lesión p articip e en el p roceso q u e con d u ce al d añ o p eriod on tal ob servad o. Es p oco p rob ab le q u e las ob servacion es clín icas in term iten tes en 2 p acien tes p erm ita la d etección d e ep isod ios tran sitorios d e in flam ación p eriod on tal. Sin u n a b ase cien tífica sólid a, es p oco recom en d ab le la resu rrección d el viejo con cep to segú n el cu al algu n as form as d e en ferm ed ad p eriod on tal d estru ctiva son d e n atu raleza n o in flam atoria. Por ú ltim o, Page y Stu rd ivan t h an in terp retad o d e u n m od o escasam en te crítico algu n a d e las referen cias d e la b ib liografía an tigu a y h an con sid erad o q u e lo escrito p or Joh n Hu n ter (alred ed or d e 1771) y Josep h Fox (alred ed or d e 1806) d eb e ser n ecesariam en te
Habitu alm en te afecta a in dividu os m en ores de 30 añ os, au n qu e p u ede p resen tarse en in dividu os de m ayor edad
Tabla 8. Com p aración en tre las p rin cip ales características clín icas de la p eriodon titis crón ica, la p eriodon titis agresiva gen eralizada y la p eriodon titis agresiva localizada
Volu m en de dep ósitos bacterian os in con gru en tes con la gravedad de la destru cción Volu m en de dep ósitos bacterian os con gru en tes con la gravedad de la destru cción
Habitu alm en te afecta a adolescen tes (in icio p erip u beral)
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Distribu ción variable de la destru cción p eriodon tal, sin u n p atrón esp ecífico • Sin agregación fam iliar p ron u n ciada • Con p resen cia frecu en te de cálcu lo su bgin gival
Más p revalen te en adu ltos au n qu e p u ede p resen tarse en n iñ os
Periodontitis crónica
Progresión len ta o m oderada
Destru cción p eriodon tal localizada en los p rim eros m olares e in cisivos p erm an en tes • Agregación fam iliar p ron u n ciada • Cálcu lo gin gival gen eralm en te au sen te
Periodontitis agresiva localizada
Progresión ráp ida
Destru cción p eriodon tal afecta de varios dien tes adem ás de los p rim eros m olares e in cisivos • Agregación fam iliar p ron u n ciada • Cálcu lo gin gival p resen te o au sen te
Volu m en de dep ósitos bacterian os en ocasion es con gru en te con la gravedad de la destru cción
Progresión ráp ida (p ron u n ciados p eriodos ep isódicos de p rogresión )
Periodontitis agresiva generalizada
Diagn óstico y clasificación de las en ferm edades periodon tales
cierto. Au n q u e Hu n ter y Fox h icieron im p ortan tes y sign ificativas con trib u cion es en su ép oca, d eb e evitarse la sob rein terp retación d e lo q u e escrib ieron . La in terp retación errón ea d e las ob servacion es clín icas era frecu en te en m u ch os au tores an tigu os (11). Retrosp ectivam en te, con la tecn ología y la b ase in form ativa lim itad as q u e d isp on ían , es com p ren sib le el fracaso d e estos p ion eros d e la p eriod on cia en recon ocer la n atu raleza in flam atoria e in fecciosa d e en ferm ed ad es com o la p eriod on titis agresiva localizad a. De h ech o, estos errores d e recon ocim ien to d e la p resen cia d e in flam ación p eriod on tal n o son sorp ren d en tes, p u es en m u ch os casos d e p eriod on titis crón ica y agresiva los tejid os p arecen su p erficialm en te san os. Sólo d esp u és d e u n a cu id ad osa in sp ección con son d as p eriod on tales, in ven tad as en 1925 (88), se su p o q u e el san grad o en el son d aje (con sid erad o h oy en d ía u n sign o u n iversalm en te acep tad o d e in flam ación p eriod on tal) p erm itía la d etección d e in flam ación p eriod on tal escon d id a. Sin em b argo, los d os casos p resen tad os p or Page y Stu rd ivan t revelan con clarid ad q u e n o tod os los p acien tes q u e su fren u n a d estru cción p eriod on tal p rogresiva p resen tan n ecesariam en te m an ifestacion es clín icas com ú n m en te asociad as a la p eriod on titis crón ica (form ación d e b olsas p eriod on tales, sign os p ersisten tes d e in flam ación , ab u n d an te acu m u lación d e b iofilm s d e p laca d en tal) (71). La p regu n ta im p ortan te q u e su rge d el trab ajo d e estos au tores es: ¿d eb e la d estru cción p eriod on tal p rogresiva, p resu m ib lem en te cau sad a p or p roced im ien tos vigorosos au toin fligid os d e h igien e b u cod en tal en cu ad rarse en la categoría d e la AAP d e «lesion es gin givales n o in d u cid as p or p laca» (su b categoría «lesion es trau m áticas»)? ¿Deb e m od ificarse la clasificación p ara in clu ir u n a categoría d e «lesion es p eriod on tales n o in d u cid as p or p laca» (su b categoría «lesion es trau m áticas»)? Porq u e si se d ecid e in terp retar d e form a rígid a o in flexib le la clasificación d e la AAP d e 1999, p od ría afirm arse q u e las lesion es gin givales y periodon tales son ítem s d iferen tes y sep arad os.
Periodon tology 2000, Vol. 34, 2004, 9-21
Bibliografía
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Arm itage
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Diagn óstico y clasificación de las en ferm edades periodon tales
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Periodon tology 2000 (Ed Esp), Vol. 9, 2005, 9-21
Cop yrigh t © Bla ck w ell M u n k sga a rd
PERIOD ONTOLOGY 2 0 0 0 (Ed Es p )
ISSN 1695- 1808
PERIOD ONTOLOGY 2 0 0 0
ISSN 0906- 6713
Diagnóstico y clasificación de las enfermedades periodontales
GARY C. ARMITAGE
¿Qué es el diagnóstico periodontal?
El d iagn óstico p eriod on tal es u n a im p ortan te etiq u eta q u e los p rofesion ales colocan an te u n p roceso o en ferm ed ad p eriod on tal d e u n p acien te. En la p ráctica h ab itu al d e la p eriod on cia, el d iagn óstico se d eriva en p rim er lu gar d e la in form ación ob ten id a m ed ian te la h istoria clín ica y d en tal en com b in ación con los resu ltad os d el exam en oral. La totalid ad d e los sign os y sín tom as asociad os con la en ferm ed ad o p roceso se tom an en con sid eración an tes d e llegar al d iagn óstico. En algu n os casos la in form ación ad icion al ob ten id a con las p ru eb as d e lab oratorio es ú til en el p roceso d e tom a d e d ecision es. En el m ejor d e los casos, el d iagn óstico p eriod on tal es la m ejor ap roxim ación q u e el clín ico h a p od id o h acer d el p roceso o en ferm ed ad p eriod on tal q u e tien e el p acien te. La asign ación d e u n d iagn óstico im p lica q u e el p rofesion al h a d escartad o otras p osib les en ferm ed ad es en el p acien te. Pu esto q u e las d ed u ccion es d iagn ósticas (es d ecir, d ed u ccion es razon ab les) se b asan en u n con ocim ien to in com p leto d el estad o actu al d el p a cien te, es im p ortan te señ alar q u e cab e la p osib ilid ad d e q u e el d iagn óstico asign ad o sea errón eo. A cau sa d e la siem p re p resen te in certid u m b re, los clín icos exp erim en tad os realizan sistem áticam en te u n diagn óstico diferen cial , es d ecir, elab oran u n listad o d e p osib les d iagn ósticos en ord en d ecrecien te d e p rob ab ilid ad . El d iagn óstico d iferen cial es im p ortan te p orq u e p rop orcion a otras op cion es d iagn ósticas si p osteriorm en te se con stata q u e el d iagn óstico in icial era falso. Un cu id ad oso d iagn óstico p eriod on tal reviste m áxim a im p ortan cia en el m an ejo p osterior d e la en ferm ed ad p eriod on tal d el p acien te. Un d iagn óstico p reciso es a m en u d o el p rim er p aso h acia el d esarrollo d e u n p lan d e tratam ien to ap rop iad o cu ya ap licación con d u ce a la resolu ción d e la in fección p eriod on tal. Un d iagn óstico errón eo con d u ce a m en u d o a u n a ap roxim ación terap éu tica qu e fin alm en te n o con sigu e resolver el p rob lem a p eriod on tal d el p acien te. El etiq u etad o d iagn óstico recoge, en p ocas p alab ras, la exp erien cia an terior d el p rofesion al con u n a en ferm ed ad o u n p roceso. Es u n térm in o resu m id o q u e ayu d a a gu iar al clín ico en su resp u esta a cu estion es form u lad as im p ortan tes, tan to p ara el d en tista com o p ara el p acien te: • ¿Cu ál es la cau sa d e la en ferm ed ad o p roceso? • ¿Es correcto referirlo a u n p rofesion al m ás exp erim en tad o? • ¿Qu é p u ed e su ced er si la en ferm ed ad o el p roceso n o se tratan ? • ¿Cu áles son las op cion es d e tratam ien to? • ¿Cu ál es el m ejor tratam ien to? • ¿Cu áles son los resu ltad os esp erad os (es d ecir el p ron óstico)? • ¿Cu áles son los efectos secu n d arios? • ¿Será d oloroso? • ¿Ocasion ará p rob lem as estéticos? • ¿Cu án to d u rará? • ¿Cu án to costará? La m ayoría d e los p acien tes d esean u n a resp u esta a estas p regu n tas an tes d e em p ezar el tratam ien to. Deb e h acerse h in cap ié en q u e, d esd e la p ersp ectiva d e m u ch os p acien tes, u n p eriod on to «san o» es aq u el q u e resu lta con fortab le y q u e n o p lan tea p rob lem as fu n cion ales o estéticos. Por este m otivo, siem p re es u n a b u en a p ráctica estab lecer u n d iagn óstico y h a b lar con el p acien te acerca d e su s im p licacion es an tes d e em p ezar con cu alq u ier p roced im ien to terap éu tico.
Clasificación actual: ¿cuáles son los posibles diagnósticos periodontales?
Las en ferm ed ad es p eriod on tales in d u cid as p or p laca h an sid o trad icion alm en te d ivid id as en tres categorías gen erales: salu d , gin givitis o p eriod on titis. En este con texto, el d iagn óstico d e salu d im p lica au sen cia d e en ferm ed ad p eriod on tal in d u cid a p or p laca. La gin givitis in d u cid a p or p laca es la p resen cia d e in flam ación gin gival sin p érd id a d e in serción d el tejid o con ectivo (7). La p eriod on titis in d u cid a p or p laca es la p resen cia d e in flam ación gin gival en los sitios en los q u e se h a p rod u cid o u n a m igración d e
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la in serción ep itelial a las su p erficies rad icu lares, acom p añ ad a d e u n a p érd id a d e tejid o con ectivo y h u eso alveolar (7). En la m ayoría d e los p acien tes, el au m en to en la p rofu n d id ad d el son d aje o la form ación d e b olsas p eriod on tales acom p añ a al d esarrollo d e la p eriod on titis. Las gin givitis y las p eriod on titis in d u cid as p or p laca son , con m u ch o, las m ás frecu en tes d e tod as las form as d e en ferm ed ad p eriod on tal. Sin em b argo, n o son las ú n icas p osib ilid ad es d iagn ósticas. En la clasificación d e 1999 d e las en ferm ed ad es y p rocesos p eriod on tales se listan 40 en ferm ed ad es gin givales d iferen tes (tab la 1) (10). En algu n as d e las lesion es gin givales q u e n o son in d u cid as p or p laca se p rod u cen p érd id a d e in serción y d estru cción d el h u eso alveolar (28, 51, 57, 74, 83, 94). Ad em ás se con sid eraron siete categorías m ayores d e en ferm ed ad es p eriod on tales d estru ctivas: • Period on titis crón ica (fig. 1). • Period on titis agresiva localizad a (fig. 2). • Period on titis agresiva gen eralizad a (fig. 3). • Period on titis com o m an ifestación d e u n a en ferm ed ad sistém ica (fig. 4). • Period on titis/ gin givitis n ecrosan te u lcerativa (figs. 5 y 6). • Ab scesos d el p eriod on to (fig. 7). • Lesion es com b in ad as en d od ón cicas y p eriod on tales (10). La p eriod on titis p u ed e ser u n a m an ifestación d e, al m en os, 16 en ferm ed ad es sistém icas. En la m ayoría d e estas en ferm ed ad es sistém icas h ay tan to u n a d ism in u ción en la resisten cia d el h u ésp ed a las in feccion es, com o alteracion es d el tejid o con ectivo gin gival q u e au m en tan la su scep tib ilid ad a la d egrad ación d e cau sa in flam atoria (tab la 2).
Tabla 1. Lista p arcial de p osibles diagn ósticos p ara las en ferm edades gin givales (clasificación de 1999) (10)
Enferm edades gingivales inducidas por placa dental Gin givitis in du cida p or p laca (sin otros factores locales con tribu yen tes) (60) Gin givitis in du cida p or p laca con factores locales con tribu yen tes (60) Gin givitis u lcerativa n ecrotisan te (23, 80) Gin givitis asociada a la p u bertad (60, 93) Gin givitis asociada al ciclo m en stru al (60) Gin givitis asociada al em barazo (54, 60) Gran u lom a p iógen o asociado al em barazo (60, 87) Gin givitis asociada a diabetes m ellitas (34, 60) Gin givitis asociada a leu cem ia (60, 99) Hip erp lasia gin gival in du cida p or fárm acos (60, 85) Gin givitis asociada a los an ticon cep tivos orales (60) Gin givitis p or déficit de ácido ascórbico (19, 60) Lesiones gingivales no inducidas por placa Lesion es asociadas a Neisseria gon orrh ea Lesion es asociadas a Trepon em a pallidu m Lesion es asociadas a estrep tococos Lesion es asociadas a Mycobacteriu m tu bercu losis An giom atosis bacilar Gin givoestom atitis h erp ética p rim aria Herp es oral recu rren te In feccion es p or varicela-zoster Can didiasis gin gival gen eralizada Eritem a lin eal gin gival Histop lasm osis Fibrom atosis gin gival h ereditaria Man ifestacion es gin givales de Liqu en p lan o Pen figoide de las m u cosas Pén figo vu lgar Eritem a m u ltiform e Lu p u s eritem atoso Derm atosis de IgA lin eal Gran u lom atosis de Wegen er Psoriasis Reaccion es alérgicas de la en cía a Materiales restau radores (m ercu rio, n íqu el, acrílico) Pastas den tífricas Colu torios Aditivos de los ch icles o gom a de m ascar Alim en tos y aditivos alim en tarios Lesion es trau m áticas de la en cía Lesion es qu ím icas Lesion es físicas Lesion es térm icas
(41, 83, 86) (41, 59, 82, 86) (41, 53) (27, 83) (57) (40, 83) (41, 83) (41, 83) (41, 83) (32) (28, 83) (33, 42) (41, 46, 82) (24, 41, 82) (41, 66, 82) (14, 41, 58, 82) (41, 82) (20, 46, 82) (44, 46) (100)
Tres preguntas diagnósticas básicas: com ponentes del diagnóstico periodontal
Para llegar a u n d iagn óstico p eriod on tal, el p rofesion al d eb e resp on d er a tres p regu n tas b ásicas: 1. ¿Qu é p rob lem a o situ ación p eriod on tal tien e el p acien te? 2. ¿Cu ál es su graved ad ? 3. ¿La en ferm ed ad o p roceso es localizad o o gen eralizad o? La p rim era d e estas p regu n tas es la q u e p resen ta m ayor d ificu ltad p orq u e req u iere la asim ilación y com p ren sión d e tod a la in form ación recogid a d u ran te el p roceso d e h istoria clín ica y el exam en clín ico. En los casos p oco frecu en tes en q u e se sosp ech a otra en ferm ed ad p eriod on tal n o in d u cid a p or p laca, p u ed en ser n ecesarias p ru eb as d e lab oratorio, el exam en an atom op atológico d e b iop sias y con su ltas m éd icas (46, 61). Cu an d o h ay in certid u m b re, los
(41) (25) (41) (49) (41, 84) (4, 48, 67) (51, 74, 94) (41)
clín icos u tilizan a m en u d o lo q u e a veces se d en om in a diagn óstico de trabajo q u e los gu ía en el p roceso d e ob ten ción d e in form acion es. La in form ación relevan te es id en tificad a y an alizad a en el con texto d el p acien te com o u n tod o. Se tom a en ton ces u n a
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Diagn óstico y clasificación de las en ferm edades periodon tales
Fig. 1. Periodontitis crónica asociada a m ala higiene bucodental deficiente en un varón japonés de 45 años m édicam ente sano. La inflam ación, la retracción gingival y la pérdida de inserción son m ás evidentes en el área m andibular anterior.
Fig. 3. Periodontitis agresiva generalizada en un varón de raza blanca de 19 años m édicam ente sano. Obsérvense la intensa inflam ación y los grandes depósitos de placa y cálculo. Hay pérdida generalizada de hueso alrededor de todos los dientes.
(A)
Fig. 4. Periodontitis com o m anifestación de una enferm edad sistém ica. Periodontitis inducida por placa, agravada por un aum ento de la vulnerabilidad a la infección en un varón de 24 años afecto del síndrom e de Down. Obsérvese la intensa inflam ación gingival.
(B)
Fig. 2. (A) Periodontitis agresiva localizada en grado avanzado en un varón de raza blanca de 19 años m édicam ente sano. Obsérvese que las cantidades de placa y la inflam ación gingival son m ínim as (B). Radiografías de los dientes m andibulares anteriores que m uestran la pérdida generalizada de hueso. El daño periodontal quedó lim itado a los incisivos y prim eros m olares perm anentes.
Fig. 5. Gingivitis ulcerativa necrosante en un varón de raza blanca de 25 años. Obsérvese la craterización de la encía interproxim al en la m ayoría de las áreas. Las lesiones eran dolorosas.
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Fig. 6. Periodontitis ulcerativa necrosante en un varón de raza blanca de 37 años, sin antecedentes m édicos. La gravedad y el patrón de la pérdida de inserción en la región m andibular anterior son sim ilares a los observados a m enudo en pacientes positivos al VIH. El paciente refería dolor en las áreas afectadas.
d ecisión p ara etiq u etar con u n d iagn óstico la en ferm ed ad o p roceso d el p acien te. Tén gase en cu en ta, q u e el p acien te p u ed e ten er sim u ltán eam en te m ás d e u n a en ferm ed ad o p roceso p eriod on tal. Por ejem p lo, la figu ra 8 m u estra u n a m u jer d e raza b lan ca d e 50 añ os q u e p resen ta a la vez u n a p eriod on titis crón ica y u n p en figoid e m u com em b ran oso b en ign o. La segu n d a p regu n ta es algo m ás fácil d e con testar, p u esto q u e sólo req u iere caracterizar la gravedad
Fig. 7. Absceso periodontal que se desarrolló rápidam ente en un período de 2 días entre el segundo y el tercer m olares superiores, en un varón de raza negra de 43 años con periodontitis crónica no tratada. Am bos m olares estaban libres de enferm edad pulpar.
d e la en ferm ed ad p eriod on tal in d u cid a p or p laca d el p acien te. La m ayoría d e los p rofesion ales clasifican la graved ad en u n sistem a d e tres grad os: 1 = leve, 2 = m od erad a y 3 = grave. En algu n os casos se u tiliza «in icial» com o sin ón im o d e leve y «avan zad a» com o
Tabla 2. Lista p arcial de p osibles diagn ósticos p ara los tip os destru ctivos de en ferm edades p eriodon tales (clasificación de 1999) (10)
Periodon titis crón ica (localizada/ gen eralizada) Periodon titis agresiva localizada Periodon titis agresiva gen eralizada Periodon titis com o m an ifestación de en ferm edades sistém icas Asociada a trastorn os h em atológicos Neu trop en ia adqu irida Leu cem ias Asociada a trastorn os gen éticos Neu trop en ia cíclica y fam iliar Sín drom e de Down Sín drom es de deficien cia en la adh esión leu cocitaria Sín drom e de Pap illon -Lefèvre Sín drom e de Ch ediak-Higash i En ferm edad de las célu las de Lan gerh an s (sín drom es de h istocitosis) En ferm edad p or alm acen am ien to de glu cógen o En ferm edad gran u lom atosa crón ica Agran u locitosis gen ética in fan til Sín drom e de Coh en Sín drom e de Eh ler-Dan los (tip os IV y VIII) Hip ofosfatasia En ferm edad de Croh n (en ferm edad in flam atoria in testin al) Sín drom e de Marfan Periodon titis u lcerativa n ecrosan te Abscesos del p eriodon to Lesion es com bin adas en dodón cicas y p eriodon tales (30) (52, 95) (52, 95)
(43) (6, 91) (76, 90) (78) (65, 97) (38, 50) (37) (68, 96) (50) (17) (81) (1, 50) (50, 75) (18) (30, 47) (92) (23, 69) (23, 39, 63) (64, 79)
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Diagn óstico y clasificación de las en ferm edades periodon tales
Fig. 8. Mujer de 50 años con periodontitis crónica y penfigoide benigno de las m ucosas.
sin ón im o d e «grave». No im p orta q u é p alab ras se u tilicen p u esto q u e tod os estos térm in os son con ocid os p or los d em ás p rofesion ales. En los casos d e p eriod on titis se recom ien d a clasificar la graved ad b asán d ose en el n ivel d e p érd id a d e in serción d el sigu ien te m od o: leve = 1-2 m m , m od erad a = 3-4 m m , y grave * 5 m m d e p érd id a d e in serción clín ica (10). La p érd id a d e in serción clín ica se m id e con u n a son d a p eriod on tal y es la d istan cia en tre la lín ea am elocem en taria y el fon d o d el su rco (7). En los casos d e gin givitis se u tiliza u n sistem a sim ilar d e tres categorías: 1 = leve, 2 = m od erad a, y 3 = grave. Estas categorías, sin em b argo, se b asan en la valoración su b jetiva d e la in ten sid ad d e la in flam ación gin gival (grad o d e en rojecim ien to, h in ch azón , san grad o). Con resp ecto a la tercera p regu n ta, h ay q u e resp on d er si la en ferm ed ad p eriod on tal d el p acien te es localizad a o gen eralizad a. Esta resp u esta es arb itraria, p orq u e n o h ay reglas ráp id as n i exactas p ara d e-
term in ar la exten sión d e la d istrib u ción in traoral d e la en ferm ed ad p eriod on tal d el p acien te. No ob stan te, se h a recom en d ad o clasificar la en ferm ed ad com o localizad a si m en os d el 30 % d e los d ien tes están afectad os y gen eralizad a si m ás d el 30 % d e los d ien tes están im p licad os (10). Dad o q u e d u ran te u n exam en p eriod on tal h ab itu al se m id en la p rofu n d id ad d e son d aje y la p érd id a d e in serción en seis sitios alred ed or d e cad a d ien te, es teóricam en te p osib le asign ar u n d iagn óstico a u n a sola su p erficie d e u n d ien te d ad o, a u n d ien te, a u n cu ad ran te o a la totalid ad d e la b oca. Por razon es p rácticas, sin em b argo, los clín icos su elen com b in ar tod os los h allazgos clín icos en u n resu m en o valoración glob al asign an d o u n d iagn óstico al p acien te en con ju n to. Las excep cion es a esta p ráctica son frecu en tes. El d iagn óstico p u ed e exp resarse d e d iferen tes m an eras d ep en d ien d o d e la p recisión o el d etalle q u e se p reten d a. Por ejem p lo, en la tab la 3 se m u estran d iferen tes m an eras d e exp resar correctam en te el d iagn óstico p eriod on tal d e u n p acien te d e m ed ian a ed ad con gin givitis leve alred ed or d e la m ayoría d e los d ien tes, con p eriod on titis crón ica grave (p érd id a d e in serción = 6 m m ) localizad a en la su p erficie m esial d e tres d ien tes d e la h em iarcad a in ferior izq u ierd a, con p rofu n d id ad es d e son d aje d e 8 m m y san grad o al son d aje en las su p erficies p eriod on talm en te afectad as. Deb e señ alarse qu e las m ed icion es d e la p rofu n d id ad d el son d aje, siem p re q u e n o se u sen com o el criterio p rin cip al p ara estab lecer la graved ad d e la p eriod on titis, son u n a p ieza ú til d e in form ación . La p rofu n d id ad d el son d aje se m id e con u n a son d a p e riod on tal y es la d istan cia en tre el m argen gin gival y el fon d o d el su rco. No es el p rin cip al criterio d e graved ad , p orq u e el m argen gin gival n o es u n p u n to d e referen cia fijo d esd e el qu e se p u ed e m ed ir. Por ejem p lo, en los casos en q u e h ay crecim ien to gin gival e
Tabla 3. Algu n as de las m ú ltip les m an eras de exp resar correctam en te u n diagn óstico p eriodon tal en u n p acien te de m edian a edad con gin givitis leve alrededor de la m ayoría de los dien tes y p eriodon titis crón ica grave (p érdida de in serción clín ica = 6 m m ) localizada en las su p erficies m esiales de tres dien tes en la h em iarcada in ferior izqu ierda con bolsas de 8 m m y san grado en el son daje en los sitios afectados p or la p eriodon titis.
Cam po diagnóstico y centro de atención Expresión del diagnóstico Centrado en una enferm edad (periodontitis) Su p erficies sim p les de los dien tes afectados Periodon titis crón ica grave en las su p erficies m esiales de 18, 19 y 20 Dien te Periodon titis crón ica grave localizada en 18, 19 y 20 Cu adran te Periodon titis crón ica grave localizada en el cu adran te in ferior izqu ierdo Pacien te Periodon titis crón ica grave localizada Centrado en am bas enferm edades (gingivitis y periodontitis) Pacien te y su p erficies de los dien tes afectados Gin givitis leve gen eralizada con p eriodon titis crón ica grave en las su p erficies m esiales de 18, 19 y 20 Pacien te y dien te Gin givitis leve gen eralizada con p eriodon titis crón ica grave localizada en 18, 19 y 20 Pacien te y cu adran te Gin givitis leve gen eralizada con p eriodon titis crón ica grave localizada en el cu adran te in ferior izqu ierdo Pacien te Gin givitis leve gen eralizada con p eriodon titis crón ica grave localizada
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Es p or esta razón , q u e u n o d e los ob jetivos d el tratam ien to p eriod on tal es la red u cción d e la p rofu n d id ad d el son d aje.
Establecim iento de un diagnostico en pacientes tratados
Las valoracion es d e los resu ltad os p ostratam ien to son p asos im p ortan tes en el m an ejo d e los p acien tes con en ferm ed ad es p eriod on tales in d u cid as p or p laca. Estas valoracion es se realizan en d os p u n tos críticos d e la m on itorización d e los resu ltad os d el tratam ien to. El p rim ero se lleva a cab o al fin al d e la fase activa d el tratam ien to, cu an d o el p rofesion al d eb e d ecid ir si el tratam ien to h a sid o o n o u n éxito. ¿Se h a con segu id o el resu ltad o a corto p lazo d esead o (9)? La segu n d a serie d e valoracion es se lleva a cab o en m ú ltip les estad ios d e la fase d e m an ten im ien to. ¿Ha p erm an ecid o el p acien te lib re d e recu rren cias d e su en ferm ed ad (9)? En cad a u n a d e estas valoracion es p ostratam ien to se realiza u n exam en p eriod on tal y se estab lece u n d iagn óstico. El tratam ien to d e las en ferm ed ad es p eriod on tales in d u cid as p or p laca a m en u d o con sigu e la resolu ción d e la in fección p eriod on tal. Es im p ortan te señ alar q u e la terap ia p eriod on tal p u ed e cam b iar el d iagn óstico p retratam ien to p or u n d iagn óstico p ostratam ien to m ás favorab le. Por ejem p lo, u n tratam ien to efectivo con vierte h ab itu alm en te u n a gin givitis in d u cid a p or p laca en u n estad o d e p eriod on to san o (es d ecir, cam b io d e gin givitis a p eriod on to san o). Un tratam ien to con éxito d e u n a p eriod on titis in d u cid a p or p laca a m en u d o se con vierte en u n estad o d e salu d periodon tal con periodon to redu cido . En estos casos, el d añ o p ersiste en form a d e retracción gin gival d eb id o a la p eriod on titis p revia. Se p lan tea u n in teresan te p rob lem a d iagn óstico cu an d o u n p acien te tratad o con éxito p or u n a p eriod on titis d esarrolla u n a in flam ación gin gival en la fase d e m an ten im ien to. ¿Tien e este p acien te u n a gin givitis en u n p eriod on to red u cid o o se trata d e u n a recid iva? No h ay resp u estas sim p les p ara esta p regu n ta. Sin em b argo, d ep en d ien d o d e varias circu n stan cias, la m ayoría d e los p rofesion ales se eq u ivocan p or exceso d e p ru d en cia y con sid eran q u e se trata d e u n a recid iva. En u n a visita ú n ica d e evalu ación n o es p osib le d eterm in ar si u n a p eriod on titis p revia tratad a está recid ivan d o. Se n ecesita la in form ación recogid a d u ran te d iferen tes visitas d e m an ten im ien to p ara efectu ar d ich a d eterm in ación . Es p osib le q u e la in d icación m ás tem p ran a d e la recu rren cia d e la en ferm ed ad sea la p resen cia d e san grad o en el son d aje en las m ú ltip les visitas d e m an ten im ien to. Este h ech o se b asa en los resu ltad os d e u n m etaan álisis d e p ob lacion es d e p acien tes tratad os, q u e recib ían cu i-
Fig. 9. Hiperplasia gingival en un paciente que tom aba fenitoína. Los m árgenes gingivales de la m ayoría de los dientes se sitúan coronalm ente a la línea am elocem entaria.
in flam ación , el m argen gin gival p u ed e ser con sid erab lem en te m ás coron al con resp ecto a la lín ea am elocem en taria (fig. 9). En otros casos, en los q u e h a h ab id o retracción , el m argen gin gival es ap ical con resp ecto a la lín ea am elocem en taria (fig. 10). Y , m ás im p ortan te au n , el m argen gin gival p u ed e, con el tiem p o, d esp lazarse ap ical o coron alm en te con resp ecto a la lín ea am elocem en taria y, p or lo tan to, n o es u n b u en p u n to d e referen cia p ara valorar los cam b ios lon gitu d in ales d e la in serción clín ica. Sin em b argo, la p rofu n d id ad d el son d aje tien e gran im p ortan cia p orq u e p rop orcion a u n a valoración ú til d e la localización y el tam añ o d el p rin cip al h áb itat (b olsas p eriod on tales) d e las b acterias su b gin givales. Las b olsas p rofu n d as son im p ortan tes p orq u e d ificu ltan la lim p ieza, tan to al p acien te com o al p rofesion al (7).
Fig. 10. Retracción gingival en una m ujer de 40 años con periodontitis crónica. El m argen gingival se sitúa apicalm ente a la línea am elocem entaria en las superficies vestibulares de dos incisivos centrales inferiores.
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Diagn óstico y clasificación de las en ferm edades periodon tales
d ad os d e m an ten im ien to p eriod on tal. En este an álisis, los sitios q u e exh ib ían la p resen cia rep etid a d e san grad o en el son d aje ten ían u n riesgo tres veces m ayor d e p érd id a ad icion al d e in serción , en com p aración con los sitios q u e n o san grab an en la m ayoría d e las visitas d e m an ten im ien to (9). La p érd id a d e in serción en el tiem p o es el m ejor in d icad or d e la p rob ab ilid ad d e q u e se trate d e u n a recid iva. Pu ed e asegu rarse q u e se trata d e u n a recid iva si, ad em ás d e san grad o en el son d aje, h ay u n au m en to en la p rofu n d id ad d e son d aje y u n a m ayor p érd id a d e in serción . Au n q u e el tratam ien to d e la p eriod on titis in d u cid a p or p laca su ele con d u cir a la resolu ción d e la in fección p eriod on tal, en algu n os casos el tratam ien to fracasa. Hab itu alm en te, las cau sas d el fracaso se d escon ocen . Pu ed e razon ab lem en te su p on erse q u e la in fección n o se resolvió d eb id o a u n m al con trol d e la p laca p or p arte d el p acien te o p or u n a elim in ación in com p leta d el cálcu lo y la p laca su b gin gival p or p arte d el p rofesion al. Las in stru ccion es sob re h igien e b u cod en tal y los rasp ad os y alisad os rad icu lares son a m en u d o ú tiles en el con trol d e las in feccion es p eriod on tales en estos p acien tes «tratad os d e form a in com p leta». Sin em b argo, en algu n os casos, el p acien te cu m p le las in stru ccion es d e h igien e b u cod en tal y m an tien e u n excelen te con trol d e p laca. Ad em ás, el p rofesion al h a llevad o a cab o u n tratam ien to p eriod on tal con ven cion al q u e h a d ad o b u en os resu ltad os en otros p acien tes. A p esar d e ello, el tratam ien to fracasa en la p reven ción d e la p rogresión u lterior d e la p eriod on titis. A estos p acien tes se les asign a el d iagn óstico d e «refractarios» (21, 22, 98) o con p eriod on titis «resisten te al tratam ien to» (12, 13, 26). La categoría d iagn óstica d e p eriod on titis refractaria agru p a a m ú ltip les casos h eterogén eos d e p eriod on titis q u e n o resp on d en al tratam ien to con ven cion al. La m ayoría d e los p acien tes estu d iad os, sin em b argo, em p ezaron con u n d iagn óstico in icial d e p eriod on titis crón ica d el ad u lto. Retrosp ectivam en te, el d iagn óstico ap rop iad o p ara estos p acien tes h u b iera sid o d e p eriod on titis crón ica resisten te al tratam ien to. Las ap roxim acion es d iagn ósticas en estos p acien tes se exp on en en d iferen tes p artes d e este volu m en (56).
Tabla 4. Lista de los trastorn os y circu n stan cias del desarrollo o adqu iridos qu e afectan al p eriodon to (clasificación de 1999) (10)
Factores relacionados con el diente que m odifican o predisponen a enferm edades gingivales/ periodontitis inducidas por placa (15, 62) Factores an atóm icos del dien te Obtu racion es y ap aratología Fractu ras radicu lares Resorción cervical radicu lar y fisu ras del cem en to Deform idades y afecciones m ucogingivales (62, 77) Retracción gin gival/ tejido blan do Su p erficies vestibu lares o lin gu ales In terp roxim ales (p ap ila) Falta de en cía qu eratin izada Dism in u ción de la p rofu n didad del vestibu lo Fren illo/ p osición m u scu lar aberran te Excesos gin givales Seu dobolsas Margen gin gival irregu lar Exp osición gin gival excesiva En grosam ien to gin gival Color an orm al Traum a oclusal (35, 36) Trau m a oclu sal p rim ario Trau m a oclu sal secu n dario
d etección y d iagn óstico d e estas afeccion es se d escrib en en otras p artes d e este volu m en (62). Tam b ién se estu d ian los m étod os d iagn ósticos p ara id en tificar los efectos d e u n a oclu sión cau san te d e lesion es (36).
Distinción entre la periodontitis crónica y las form as agresivas
La m ayoría d e los p acien tes con p eriod on titis in d u cid a p or p laca p resen tan la form a crón ica (2, 72). Las p rin cip ales características y m an ifestacion es clín icas d e la p eriod on titis crón ica se resu m en en la tab la 5. El p acien te típ ico tien e m ás d e 30 añ os y p resen ta im p ortan tes d ep ósitos d e p laca y cálcu lo aso ciad os a p resen cia d e in flam ación gin gival, b olsas p eriod on tales y p érd id a d e in serción . En la m ayoría d e los casos la en ferm ed ad p rogresa len tam en te (16, 55, 73), au n q u e p u ed en p resen tarse ep isod ios cortos d e p érd id a ráp id a d e in serción (45, 89). La p eriod on titis crón ica se d en om in ab a an teriorm en te «p eriod on titis d el ad u lto» p orq u e se creía q u e sólo los ad u ltos d esarrollab an la en ferm ed ad (5). Sin em b argo, los d atos ep id em iológicos m u estran claram en te q u e la en ferm ed ad p u ed e afectar tam b ién a n iñ os y ad o lescen tes (3, 72). Au n q u e la p eriod on titis crón ica p u ed e p resen tarse d e m an era localizad a o gen eralizad a, las d os form as p arecen ser id én ticas en cu an to a su etiología y p atogen ia.
Diagnóstico y clasificación de anom alías congénitas o adquiridas del periodonto
Hay u n a larga lista d e d eform id ad es con gén itas y ad q u irid as q u e afectan al p eriod on to (tab la 4). Algu n as d e ellas son sim p lem en te d esviacion es d e la an a tom ía n orm al d el p eriod on to q u e cau san p rob lem as estéticos o fu n cion ales al p acien te. Otras crean u n am b ien te q u e facilita el d esarrollo d e en ferm ed ad es p eriod on tales in d u cid as p or p laca. Los m étod os d e
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Arm itage
Tabla 5. Prin cip ales m an ifestacion es clín icas y características de la p eriodon titis crón ica (clasificación de 1999) (10)
• • • • • • • • Más p revalen te en adu ltos, au n qu e p u ede p resen tarse en n iñ os y adolescen tes El volu m en de destru cción está en con son an cia con la p resen cia de factores locales El cálcu lo gin gival es u n h allazgo frecu en te Se asocia a u n a flora bacterian a variable Velocidad de p rogresión len ta o m oderada, au n qu e p u eden p resen tarse ep isodios de p rogresión ráp ida Pu ede asociarse a factores locales p redisp on en tes (p. ej. factores relacion ados con el dien te o yatrógen os) Pu ede ser m odificada p or en ferm edades sistém icas y/ o asociarse a ellas (p. ej., diabetes m ellitu s) Pu ede ser m odificada p or otros factores distin tos de las en ferm edades sistém icas, com o el tabaco y el estrés em ocion al
La p eriod on titis agresiva n o es tan frecu en te com o la p eriod on titis crón ica y afecta p rin cip alm en te a p acien tes jóven es (3, 72). Pu ed e p rod u cirse d e form a localizad a o gen eralizad a, las cu ales d ifieren en m u ch os asp ectos en cu an to a su etiología y p atogen ia (52). La p eriod on titis agresiva localizad a (PAL) y la p eriod on titis agresiva gen eralizad a (PAG) se d en om in ab an an teriorm en te p eriod on titis ju ven il localizad a y gen eralizad a, resp ectivam en te (5). Las m an ifestacion es d e la p eriod on titis agresiva com u n es a am b as form as d e la en ferm ed ad , localizad a y gen eralizad a, se m u estran en la tab la 6. La d istin ción en tre las form as crón icas y agresivas d e p eriod on titis se b asab a in icialm en te en : 1) la can tid ad y form a d e d estru cción p eriod on tal y 2) la ed ad d el p acien te y su estad o m éd ico. Pu ed e sosp ech arse q u e se está an te u n a p eriod on titis agresiva si el p acien te es joven , m éd icam en te san o y p resen ta u n a exten sa d estru cción p eriod on tal. Si la d estru cción p eriod on tal afecta las zon as in terp roxim ales d e los p rim eros m olares p erm an en tes e in cisivos, su ele etiq u etarse com o PAL. Ad em ás, en la m ayoría d e los casos d e PAL, la visión trad icion al es q u e la «can tid ad d e d ep ósitos m icrob ian os n o se corresp on d e con la graved ad d e la d estru cción d el tejid o p eriod on tal» (52). Si la d estru cción se en cu en tra alred ed or d e, al m en os, tres d ien tes p erm an en tes q u e n o sean los p rim eros m olares e in cisivos, su ele etiq u etarse com o PAG (52).
Com o en el caso d e la p eriod on titis crón ica, am b as form as d e p eriod on titis agresiva son in feccion es in d u cid as p or p laca, y la resp u esta d el h u ésp ed a la p laca b acterian a es la resp on sab le d e la m ayor p arte d e la d estru cción tisu lar. Los b iofilm s d e p laca son , sin em b argo, m ás fin os q u e en los casos d e p eriod on titis crón ica. Com o se h a m en cion ad o con an teriorid ad , esto es p articu larm en te cierto en los casos d e PAL. Sob re la b ase d e las d iferen tes resp u estas clín icas esp ecíficas y d el h u ésp ed a la p laca b acterian a en tre la PAL y la PAG, está claro q u e la PAL n o es sim p lem en te u n a form a localizad a d e PAG. En la tab la 7 se in d ican las m an ifestacion es esp ecíficas d e cad a u n a d e estas form as d e p eriod on titis agresiva. Es im p ortan te d estacar q u e la PAL tien e u n in icio gen eralm en te p erip u b eral o se d etecta y d iagn ostica d u ran te la p u b ertad , m ien tras q u e la PAG su ele d etectarse y d iagn osticarse en in d ivid u os m en ores d e 30 añ os. Sin em b argo, algu n os p acien tes con PAG p u ed en ten er m ás d e 30 añ os. Se h a su gerid o q u e los p acien tes con PAL su elen d esarrollar u n a in ten sa resp u esta serológica a los p atógen os p eriod on tales, m ien tras q u e los p acien tes con PAG m u estran u n a d éb il resp u esta serológica a los agen tes in fecciosos (52). En la tab la 8 se resu m en las d iferen tes m an ifestacion es clín icas d e la p eriod on titis crón ica, la p eriod on titis agresiva localizad a y la p eriod on titis agresiva gen eralizad a.
Tabla 6. Man ifestacion es de la p eriodon titis agresiva com u n es a las form as localizada y gen eralizada de la en ferm edad (clasificación de 1999) (52)
Manifestaciones prim arias Los p acien tes clín icam en te san os, excep to p or la p resen cia de p eriodon titis Pérdida de in serción y destru cción ráp idas Agregación fam iliar Manifestaciones secundarias (a m enudo presentes) El volu m en de los dep ósitos m icrobian os n o se corresp on de con la gravedad de la destru cción de tejido p eriodon tal Prop orcion es elevadas de Actin obacillu s actin om ycetem com itan s y en algu n as p oblacion es de Porph yrom on as gin givalis An orm alidades en fagocitos Fen otip o m acrófago h ip erreactivo, con n iveles elevados de p rostaglan din a E2 (PGE2) e in terleu cin a 1` (IL-1 `) La p rogresión de la p érdida de in serción y ósea p u ede ser au tolim itan te
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Diagn óstico y clasificación de las en ferm edades periodon tales
Tabla 7. Man ifestacion es esp ecíficas de las p eriodon titis agresivas localizada y gen eralizada (clasificación de 1999) (52)
Periodontitis agresiva localizada In icio p erip u beral In ten sa resp u esta de an ticu erp os séricos fren te a los agen tes in fecciosos Presen tación localizada en p rim eros m olares/ in cisivos in feriores, con p érdida de in serción in terp roxim al en , al m en os, dos dien tes p erm an en tes, u n o de los cu ales es u n p rim er m olar, y qu e afecta n o m ás de dos dien tes diferen tes de los p rim eros m olares e in cisivos. Periodontitis agresiva generalizada Habitu alm en te afecta a in dividu os m en ores de 30 añ os, au n qu e p u ede p resen tarse en p erson as de m ayor edad Débil resp u esta de an tibióticos séricos a los agen tes in fecciosos Natu raleza ep isódica p ron u n ciada de la destru cción de la in serción y del h u eso alveolar Pérdida de in serción in terp roxim al gen eralizada, qu e afecta al m en os tres dien tes diferen tes de los p rim eros m olares y los in cisivos
¿Existe la enferm edad periodontal destructiva no inflam atoria?
La m ayoría d e las form as d estru ctivas d e en ferm ed ad in flam atoria d escritas en este cap ítu lo están cau sad as p or b iofilm s d e p laca d en tal. La clasifica ción d e estas afeccion es sigu e u n m od elo d e in fección / resp u esta d el h u ésp ed , en el cu al se sostien e q u e m ateriales n ocivos d e la p laca d en tal b acterian a in d u cen u n a resp u esta in flam atoria en los tejid os p eriod on tales ad yacen tes (11). La activid ad lítica aso ciad a con la in flam ación es la p rin cip al vía d e d estru cción d e los tejid os p eriod on tales. En el cen tro d e este m od elo está la n oción d e q u e la d estru cción d e los tejid os p eriod on tales se acom p añ a d e u n a resp u esta in flam atoria. Sin em b argo, d u ran te los ú ltim os 250 añ os algu n os clín icos h an d escrito lo q u e, en su op in ión , eran «en ferm ed ad es p eriod on tales d estru ctivas n o in flam atorias», en las cu ales se p erd ían grad u alm en te los tejid os p eriod on tales en au sen cia d e in flam ación (71). De h ech o, d e 1920 a 1970 ap roxim ad am en te la m ayoría d e las clasificacion es d e las en ferm ed ad es p eriod on tales in clu ían categorías n o in flam atorias (d egen erativa, atrófica). Las razon es p rin cip ales p ara in clu ir estas categorías eran las im p resion es clín icas (es d ecir, op in ion es) d e los p rofesion ales y la su p osición m an ten id a d u ran te largo tiem p o d e q u e las en ferm ed ad es p eriod on tales segu ían los «p rin cip ios d e la p atología gen eral» en los cu ales «h ay tres categorías p rin cip ales d e reacción tisu lar: in flam atoria, d istrófica y n eop lásica» (11, 70). A p esar d e la falta d e d atos cien tíficos q u e la avalaran , la existen cia d e estas en ferm ed ad es n u n ca fu e p u esta en d u d a seriam en te h asta q u e en la d écad a d e los seten ta se d e m ostró d e form a con vin cen te q u e la «p eriod on tosis», n om b re d ad o a u n a en ferm ed ad p eriod on tal d estru ctiva q u e p resu m ib lem en te era u n a afección d egen erativa n o in flam atoria, era en realid ad u n a in fección con u n com p on en te in feccioso p erfecta-
m en te d efin id o (11). Com o con secu en cia d e este d escu b rim ien to, la m ayoría d e las clasificacion es d e las en ferm ed ad es p eriod on tales p u b licad as d esd e 1977 n o in clu yen la categoría d egen erativa o n o in flam atoria. Page y Stu rd ivan t h an p rop u esto recien tem en te la existen cia d e u n a form a d e «en ferm ed ad p eriod on tal d estru ctiva n o in flam atoria (q u e […] con frecu en cia ob servan los p eriod on cistas» (71). Para fu n d am en tar su su geren cia, estos au tores p resen tan d os casos clín icos d e p acien tes q u e exp erim en taron p rogresivam en te retracción gin gival y p érd id a d e in serción d u ran te u n p eríod o d e varios añ os. Es im p ortan te señ alar q u e estos p acien tes se cep illab an los d ien tes con frecu en cia e in ten sid ad y «...u tilizab an m ú ltip les form as d e lim p ieza in terp roxim al, en tre ellas sed a d en tal, cep illos in terp roxim ales, p u n tas y p alillos» (71). Ad em ás, los au tores revisaron la b ib liografía cien tífica en b u sca d e referen cias con resp ecto a «...la ab sorción o d esgaste d e las ap ófisis alveolares». Citaron u n lib ro d e Josep h Fox (1823) en el q u e éste in d icab a q u e «algu n as veces esta en ferm ed ad p rogresa sin u n a cau sa con ocid a, con las en cías con asp ecto m u y san o y sin d olor o in flam ación , q u e grad u alm en te p resen tan retracción h asta q u e los d ien tes acab an con b astan te m ovilid ad » (31). Fin alm en te, Page y Stu rd ivan t señ alan q u e la clasificación d e 1999 d e las en ferm ed ad es p eriod on tales ad op tad a p or la Am erican Acad em y of Period on tology (AAP) «n o d eja lu gar p ara la p osib le existen cia d e form as d e en ferm ed ad p eriod on tal q u e n o cu m p lan [sic] las características p rescritas» (71). Au n q u e su artícu lo es in teresan te y p rovocad or, los argu m en tos p resen tad os p or Page y Stu rd ivan t con resp ecto a la existen cia d e en ferm ed ad p eriod on tal d estru ctiva n o in flam atoria esp ecífica son d éb iles y n o con vin cen tes. El exam en d e los d os casos p resen tad os su giere q u e la retracción gin gival y la p érd id a d e in serción p rogresivas son secu n d arias a lesion es au toin fligid as p or la u tilización d u ran te largo
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Arm itage
tiem p o d e p roced im ien tos agresivos d e h igien e b u cod en tal. Casos sim ilares ap arecen en el lib ro clásico d e Hirsch feld , Th e Tooth bru sh : its Use an d Abu se (40). Deb e señ alarse q u e la clasificación d e 1999 d e la AAP in clu ye u n a categoría d e «lesion es gin givales n o in d u cid as p or p laca», con u n su b gru p o d e «lesion es trau m áticas» en el cu al se esp ecifica claram en te la «lesión física» (10). No está claro p or q u é la retracción gin gival y la p érd id a d e in serción ob servad as en los d os casos n o se atrib u yeron a los efectos acu m u lad os d e la lesión física rep etid a d el p eriod on to. Ciertam en te, la lesión física rep etid a d e la en cía y el p eriod on to con d u ce a la retracción gin gival y a la p érd id a d e in serción (51, 74, 94). Con trariam en te a las afirm acion es d e Page y Stu rd ivan t, n o h ay n ad a en la clasificación d e la AAP q u e in d iq u e q u e «... todas las form as d e en ferm ed ad p eriod on tal d estru ctiva son in fecciosas y q u e [sic] todas se caractericen p or in flam ación crón ica, form ación d e b olsas y p rogresiva p rofu n d ización y p érd id a d e in serción y d e h u eso alveolar» (71). De h ech o, la d estru cción p eriod on tal p u ed e ser la m an ifestación d e algu n as le sion es gin givales n o in d u cid as p or p laca (28, 51, 57, 74, 83, 94). La m ás p ertu rb ad ora su geren cia acerca d e la existen cia d e en ferm ed ad p eriod on tal d estru ctiva n o in flam atoria es la n oción d e q u e es «n o in flam atoria». Si la d estru cción p eriod on tal ob servad a se d eb e al trau m atism o físico rep etid o d el p eriod on to (lo cu al es m u y p rob ab le), es d ifícil im agin ar la existen cia d e p eq u eñ as h erid as d e corta d u ración sin la ap arición tran sitoria d e in flam ación d u ran te la cu ración . Por lo tan to, la u tilización d el térm in o «n o in flam atorio» es im p ru d en te, p orq u e su giere q u e la in flam ación n o form a p arte d el p roceso asociad o a la d estru cción tisu lar y rem od elad o. Au n q u e es p osib le q u e la in flam ación n o sea u n com p on en te cen tral d e los d os p rocesos d e d estru cción tisu lar d escritos p or Page y Stu rd ivan t, es altam en te im p rob ab le q u e los tejid os trau m atizad os estén lib res d e in flam ación d u ran te tod o el d esarrollo d e la p érd id a d e in serción y la retracción gin gival. Altern ativam en te, n o se h an p resen tad o d atos q u e d escarten la p osib ilid ad d e q u e la in flam ación in d u cid a p or la lesión p articip e en el p roceso q u e con d u ce al d añ o p eriod on tal ob servad o. Es p oco p rob ab le q u e las ob servacion es clín icas in term iten tes en 2 p acien tes p erm ita la d etección d e ep isod ios tran sitorios d e in flam ación p eriod on tal. Sin u n a b ase cien tífica sólid a, es p oco recom en d ab le la resu rrección d el viejo con cep to segú n el cu al algu n as form as d e en ferm ed ad p eriod on tal d estru ctiva son d e n atu raleza n o in flam atoria. Por ú ltim o, Page y Stu rd ivan t h an in terp retad o d e u n m od o escasam en te crítico algu n a d e las referen cias d e la b ib liografía an tigu a y h an con sid erad o q u e lo escrito p or Joh n Hu n ter (alred ed or d e 1771) y Josep h Fox (alred ed or d e 1806) d eb e ser n ecesariam en te
Habitu alm en te afecta a in dividu os m en ores de 30 añ os, au n qu e p u ede p resen tarse en in dividu os de m ayor edad
Tabla 8. Com p aración en tre las p rin cip ales características clín icas de la p eriodon titis crón ica, la p eriodon titis agresiva gen eralizada y la p eriodon titis agresiva localizada
Volu m en de dep ósitos bacterian os in con gru en tes con la gravedad de la destru cción Volu m en de dep ósitos bacterian os con gru en tes con la gravedad de la destru cción
Habitu alm en te afecta a adolescen tes (in icio p erip u beral)
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Distribu ción variable de la destru cción p eriodon tal, sin u n p atrón esp ecífico • Sin agregación fam iliar p ron u n ciada • Con p resen cia frecu en te de cálcu lo su bgin gival
Más p revalen te en adu ltos au n qu e p u ede p resen tarse en n iñ os
Periodontitis crónica
Progresión len ta o m oderada
Destru cción p eriodon tal localizada en los p rim eros m olares e in cisivos p erm an en tes • Agregación fam iliar p ron u n ciada • Cálcu lo gin gival gen eralm en te au sen te
Periodontitis agresiva localizada
Progresión ráp ida
Destru cción p eriodon tal afecta de varios dien tes adem ás de los p rim eros m olares e in cisivos • Agregación fam iliar p ron u n ciada • Cálcu lo gin gival p resen te o au sen te
Volu m en de dep ósitos bacterian os en ocasion es con gru en te con la gravedad de la destru cción
Progresión ráp ida (p ron u n ciados p eriodos ep isódicos de p rogresión )
Periodontitis agresiva generalizada
Diagn óstico y clasificación de las en ferm edades periodon tales
cierto. Au n q u e Hu n ter y Fox h icieron im p ortan tes y sign ificativas con trib u cion es en su ép oca, d eb e evitarse la sob rein terp retación d e lo q u e escrib ieron . La in terp retación errón ea d e las ob servacion es clín icas era frecu en te en m u ch os au tores an tigu os (11). Retrosp ectivam en te, con la tecn ología y la b ase in form ativa lim itad as q u e d isp on ían , es com p ren sib le el fracaso d e estos p ion eros d e la p eriod on cia en recon ocer la n atu raleza in flam atoria e in fecciosa d e en ferm ed ad es com o la p eriod on titis agresiva localizad a. De h ech o, estos errores d e recon ocim ien to d e la p resen cia d e in flam ación p eriod on tal n o son sorp ren d en tes, p u es en m u ch os casos d e p eriod on titis crón ica y agresiva los tejid os p arecen su p erficialm en te san os. Sólo d esp u és d e u n a cu id ad osa in sp ección con son d as p eriod on tales, in ven tad as en 1925 (88), se su p o q u e el san grad o en el son d aje (con sid erad o h oy en d ía u n sign o u n iversalm en te acep tad o d e in flam ación p eriod on tal) p erm itía la d etección d e in flam ación p eriod on tal escon d id a. Sin em b argo, los d os casos p resen tad os p or Page y Stu rd ivan t revelan con clarid ad q u e n o tod os los p acien tes q u e su fren u n a d estru cción p eriod on tal p rogresiva p resen tan n ecesariam en te m an ifestacion es clín icas com ú n m en te asociad as a la p eriod on titis crón ica (form ación d e b olsas p eriod on tales, sign os p ersisten tes d e in flam ación , ab u n d an te acu m u lación d e b iofilm s d e p laca d en tal) (71). La p regu n ta im p ortan te q u e su rge d el trab ajo d e estos au tores es: ¿d eb e la d estru cción p eriod on tal p rogresiva, p resu m ib lem en te cau sad a p or p roced im ien tos vigorosos au toin fligid os d e h igien e b u cod en tal en cu ad rarse en la categoría d e la AAP d e «lesion es gin givales n o in d u cid as p or p laca» (su b categoría «lesion es trau m áticas»)? ¿Deb e m od ificarse la clasificación p ara in clu ir u n a categoría d e «lesion es p eriod on tales n o in d u cid as p or p laca» (su b categoría «lesion es trau m áticas»)? Porq u e si se d ecid e in terp retar d e form a rígid a o in flexib le la clasificación d e la AAP d e 1999, p od ría afirm arse q u e las lesion es gin givales y periodon tales son ítem s d iferen tes y sep arad os.
Periodon tology 2000, Vol. 34, 2004, 9-21
Bibliografía
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