REFERAT CALCANEAL SPUR
Content
1
BAB I PENDAHULUAN
1.1. Latar Belakang Kaki merupakan salah satu bagian tubuh terpenting. Kaki merupakan penopang berat badan dan beban yang paling besar baik saat berdiri, berjalan, ataupun saat berlari, dan menjadi alat transportasi yang penting dalan aktifitas sehari-hari. Apabila terdapat suatu gangguan atau kelainan pada kaki, maka aktivitas sehari-hari akan terhambat. Terhambatnya aktivitas ini sering dikarenakan oleh rasa nyeri pada tumit yang datang secara tiba-tiba. Salah satu gangguan yang relatif sering terjadi pada kaki adalah calcaneus spur dan plantar fasciitis. Calcaneus spur adalah eksostosis (pertumbuhan tulang yang tidak semestinya) di daerah tubercalcanues, yang bentuknya seperti jalu ayam. Plantar fascitis adalah peradangan fasia plantaris dan otot-otot fleksor pendek kaki di perlekatannya pada calcaneus. Calcaneus spur sendiri bisa simtomatik dan asimtomatik, jadi yang menyebabkan nyeri bukan dari spur tapi karena adanyaplantar fasciitis setempat. Kondisi calcaneus spur di Amerika Serikat mencapai 11% dari populasi, tetapi calcaneus spur tidak selau disebabkan oleh terjadinya fasitis plantaris. Gejala yang timbul pada satu kaki biasanya terjadi 20-30% pasien dengan pasitis plantaris. Calcaneus spur sering terjadi pada usia pertengahan dan pemuda atau atlit 40% pada laki-laki. Calcaneus spur dan plantar fasciitis adalah dua hal yang berbeda tetapi merupakan satu kesatuan sebab akibat yang saling berhubungan. Calcaneus spur terjadi pada lebih dari 50% orang berusia diatas 50 tahun, dengan atau tanpa keluhan nyeri. Mayoritas penderita calcaneus spur yang disertai keluhan nyeri (atau terjadi plantarfasciitis) adalah pada wanita, terutama yang berusia 40-60 tahun. Sementara itu, lebih dari 50% pasien plantar fasciitis mempunyai calcaneus spur. Keluhan utama akibat calcaneus spur adalah nyeri yang hebat pada waktu permulaan berdiri dan berjalan terutama pada pagi hari setelah bangun tidur atau istirahat/duduk lama, yang kemudian akan berkurang setelah berjalan beberapa langkah.
2
Penanganan calcaneus spur terdiri dari operatif dan non operatif. Pada non operatif dilakukan dengan manipulasi biomechanical untuk kesalahan melangkah, lokal injeksi steroid dan peranan fisioterapi adalah mengurangi nyeri dengan menggunakan manual dan modalitas terapi. 1.2. Rumusan Masalah
1. Apa definisi dari calcaneal spur? 2. Apa yang menjadi penyebab/etiologi dari calcaneal spur? 3. Bagaimana patogenesa dari calcaneal spur? 4. Bagaimana penegakan diagnosa dari calcaneal spur? 5. Bagaimana penatalaksanaan pada calcaneal spur?
6.
Apa saja program rehabilitasi medik yang dapat dikerjakan?
1.3. Tujuan
1. Mengetahui definisi dari calcaneal spur. 2. Mengetahui penyebab/etiologi dari calcaneal spur. 3. Mengetahui patogenesa dari calcaneal spur. 4. Mengetahui penegakan diagnosa dari calcaneal spur. 5. Mengetahui penatalaksanaan pada calcaneal spur. 6. Mengetahui program rehabilitasi medik pada calcaneal spur.
1.4. Manfaat Menambah pengetahuan dan wawasan tentang calcaneal spur dengan lebih memfokuskan pada penatalaksanaan dibidang rehabilitasi medik.
3
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
2.1. Anatomi 1) Struktur Tulang Kaki adalah suatu kesatuan unit yang kompleks dan terdiri dari 26 buah tulang yang dapat menyangga berat badan secara penuh saat berdiri dan mampu memindahkan tubuh pada semua keadaan tempat berpijak. Ke-26 tulang itu terdiri dari: 14 falang, 5 metatarsal dan 7 tarsal. Kaki dapat dibagi menjadi 3 segmen fungsional. a) Hindfoot (segmen posterior) Bagian ini terletak langsung dibawah os tibia dan berfungsi sebagai penyangganya. Terdiri dari: • • Talus yang terletak di apeks kaki dan merupakan bagian dari sendi pergelangan kaki Calcaneus yang terletak dibagian belakang dan kontak dengan tanah b) Midfoot (segmen tengah) Terdiri dari 5 tulang tarsal yaitu: • • • 3 cuneiforme : medial, intermedium dan lateral Cuboid Navikulare
Ke-5 tulang tersebut membentuk persegi empat ireguler dengan dasar medial dan apeks lateral. 3 cuneiforme dan bagian anterior cuboid serta naviculare dan bagian belakang tulang cuboid membentuk suatu garis. c) Forefoot (segmen anterior) Bagian ini terdiri dari: • • 5 metatarsal : I, II, III, IV, V 14 falang. Dimana ibu jari kaki mempunyai 2 falang sedangkan setiap jari lainnya 3 falang
4
Gambar 1. Anatomi Pedis Tampak Anterior
Gambar 2. Anatomi Pedis Tampak Lateral 2) Sendi dan Ligamen Tulang-tulang tersebut diatas membentuk persendian-persendian sebagai berikut: a. Artikulatio talocruralis Merupakan sendi antara tibia dan fibula dengan trachlea talus.
5
Sendi ini distabilkan oleh ligamen-ligamen: • Sisi medial Lig. Deltoid yang terdiri dari: Lig. tibionavikularis Lig. calcaneotibialis Lig. talotibialis anterior dan posterior
Gambar 3. Ligamen Sisi Medial • Sisi lateral: Gerak sendi ini: Lig. talofibularis anterior dan posterior Lig. calcaneofibularis
• • •
Plantar fleksi Dorsofleksi Sedikit abduksi dan adduksi pergelangan kaki
6
Gambar 4. Ligamen Sisi Lateral b. Artikulatio talotarsalis Terdiri dari 2 buah sendi yang terpisah akan tetapi secara fisiologi keduanya merupakan 1 kesatuan, yaitu:
•
Bagian belakang : Artikulatio talocalcanearis/subtalar Ligamen yang memperkuat adalah : Lig. talocalcanearis anterior
Lig. talocalcanearis posterior
Lig. talocalcanearis medial
Lig. talocalcanearis lateral •
Bagian depan : Artikulatio talocalcaneonavicularis Ligamen yang memperkuat adalah : Lig. tibionavikularis Lig. Calcaneonaviculare plantaris
Lig. Bifurcatum : pars calcaneonavicularis (medial)
dan pars calcaneocuboid (lateral) berbentuk huruf V Gerak sendi ini: • • Inversi pergelangan kaki Eversi pergelangan kaki
c. Articulatio tarsotransversa (CHOPART) Disebut juga sendi midtarsal atau ‘surgeon’s tarsal joint’ yang sering menjadi tempat amputasi kaki Terdiri dari 2 sendi, yaitu: • • Articulatio talonavicularis Articulatio calcaneocuboid, yang diperkuat oleh: Gerak sendi ini : Pars calcaneocuboid lig. bifurcati di medial Lig. calcaneocuboid dorsalis di sebelah dorsal Lig. calcaneocuboid di sebelah plantar • • Rotasi kaki sekeliling aksis Memperluas inversi dan eversi art.
7
Talotarsalis d. Artikulatio tarsometatarsal (LISFRANC) Adalah sendi diantara basis os metatarsal I-V dengan permukaan sendi distal pada os cuneiformis I-III Rongga sendi ada 3 buah, yaitu: • Diantara os metatarsal I dan cuneoformis I • Diantara os metatarsal II dan III dengan cuneiformis II dan III • Diantara os metatarsal IV dan V dengan cuboid Ligamentum pengikatnya adalah:
Ligg. Tarsi plantaris Ligg. Tarsi dorsalis Ligg. Basium os metatarsal dorsalis, interosea dan
plantaris e. Articulatio metacarpofalangeal Ligamen pengikatnya adalah : lig. collateralia pada kedua sisi tiap sendi Gerak sendi ini:
• •
Fleksi-ekstensi sendi metacarpal Abduksi-adduksi sendi metacarpal
f. Artculatio interfalangeal Ligamen pengikat: lig. colateral di sebelah plantar pedis Gerak sendi ini:
• •
Fleksi-ekstensi interfalang Abduksi-adduksi interfalang
8
Gambar 5. Sendi-sendi pada Pedis
3) Otot
Otot-otot penggerak kaki dibagi menjadi 2, yaitu: a. Otot-otot ekstrinsik Adalah otot-otot yang berorigo dan bekerja di luar kaki. Otot-otot tersebut adalah otot-otot tungkai bawah, yaitu: • M. gastrocnemius Otot ini berorigo pada condylus femoralis medialis dan lateralis dan berakhir sebagai tendon Achilles yang berinsersi di sisi posterior calcaneus. Berfungsi untuk: Plantarfleksi Bersama dengan soleus, membantu supinasi sendi subtalar saat segmen anterior kaki menapak di tanah • M. soleus Otot ini terletak dibawah gastrocnemius dan berorigo pada tibia dan fibula bagian atas, dibawah sendi lutut. Berakhir sebagai bagian dalam tendo Achilles. Berfungsi untuk : plantarfleksi Otot ekstrinsik yang lain dibagi menjadi 3 kelompok, yaitu:
•
Kelompok lateral terdiri dari :
M. peroneus longus dan brevis : berorigo pada sisi lateral fibula. Peroneus brevis berinsersi di basis metatarsal V sedangkan peroneus longus pada basis metatarsal I dan suneiformis medialis di permukaan plantar. Berfungsi untuk: eversi pergelangan kaki. • Kelompok anterior terdiri dari: M. tibialis anterior: berorigo pada sisi lateral tibia dan berinsersi di cuneiformis medialis dan basis metatarsal I. Berfungsi untuk: inversi pergelangan kaki dan dorsofleksi pergelangan kaki
9
M. ekstensor hallucis longus: berorigo pada permukaan anterior fibula dan membran interoseus dan berinsersi di atas falang distal ibu jari kaki. Berfungsi untuk: ektensi ibu jari kaki dan membantu dorsofleksi pergelangan kaki M. ekstensor digitorum longus: berorigo pada condylus tibia lateralis dan permukaan anterior fibula dan berakhir sebagai 4 tendon yang melekat disisi dorsal ke-4 jari-jari kaki. Di ujung tiap tendon terbagi tiga, 1 berinsersi di atas falang tengah dan 2 lainnya berinsersi di atas falang distal. Berfungsi untuk: ekstensi jari-jari kaki dan bersama-sama dengan m. peroneus tertius, yang merupakan bagian dorsofleksi dari ekstensor digirotum longus membantu dan eversi pergelangan kaki. • Kelompok medial terdiri dari: M. tibialis posterior:berorigo pada tibia dan sisi posterior fibula dan berinsersi di tarsal dan metatarsal medial. Berfungsi plantarfleksi M. fleksor hallucis longus: berorigo pada sisi lateral fibula dan tibia, berinsersi di falang distal ibu jari kaki. Berfungsi untuk : fleksi falang distal ibu jari kaki M. fleksor digitorum longus: berorigo pada sisi posterior tibia dan berinsersi di sisi lateral falang distal ke-4 jari kaki. Berfungsi untuk : fleksi jari-jari kaki b. Otot-otot intrinsik Adalah otot-otot yang berorigo dan berinsersi pada kaki. Otot-otot tersebut adalah otot-otot kaki. Otot-otot ini tidak dapat diperiksa secara individual dan untuk detailnya, dapat merujuk ke buku-buku anatomi. Yang termasuk otot-otot intrinsik yaitu : untuk : inversi pergelangan kaki dan
10
•
Lapis I M. Abduktor digiti kuinti M. abduktor hallucis M. Fleksor digitorum brevis
•
Lapis II M. Kuadratus plantaris Mm. Lumbricales
•
Lapis III M. Adduktor hallucis kaput transversal dan oblik M. Fleksor hallucis brevis M. Fleksor digiti kuinti brevis
•
Lapis IV Mm. Interosseus plantaris dan dorsalis
Gambar 6. Otot Pedis Tampak Superfisial dan Intermediet
11
Gambar 7. Otot Pedis Tampak Bagian Dalam 4) Fascia Fascia plantaris merupakan sebuah ligamentous/jaringan ikat yang kuat yang yang menghubungakan dua tulang di bawah kaki yang membentuk lengkungan (arkus), melekat atau berorigo pada bagian medial tubercalcaneum dan menyebar ke anterior dan bergabung atau berinsersio dengan ligamen-ligamen dari sendi metatarsophalangeal I-V. Fascia plantaris memiliki dua fungsi, yaitu fungsi statis arkus longitudinal medial dan secara dinamis mengembalikan arcus dan membantu mengkonfigurasikan kaki saat berjalan.
12
Gambar 8. Fascia Plantaris Fungsi utama dari fascia plantaris adalah untuk menstabilkan arcus longitudinal pada kaki, yang bekerja seperti pegas. Untuk menahan tekanan ke dasar/landasan tumit dan telapak kaki berikut jari-jari kaki, dilengkapi dengan jaringan-jaringan lunak yang merupakan bantalan penahan beban yang menekan pada landasan berupa bursa subcalcaneus dan heel pad dari jaringan lemak yang tebal. Secara normal, beban tubuh sewaktu berdiri jatuh lurus ke talus dan kemudian dibagi ke calcaneus, ke anterior medial dan ke anterior lateral, sehingga terlihat cetakan kaki dimana sisi medial tidak terlihat. Bila diumpamakan berat yang membebani talus adalah 6 kg makan beban yang jatuh ke calcaneus 3 kg, ke anterior media 2 kg, dan ke anterior lateral 1 kg. Pada kondisi tertentu dimana beban dari tibia ke talus menyebabkan talus cenderung bergeser ke anterior dan ke medial di atas calcaneus, maka calcaneus akan terputar ke posterior dan ke lateral atau tidak pada posisinya. Keadaan ini membuat arcus longitudinal akan memanjang sehingga fascia plantaris akan bertambah tegang. Hal ini membuat tarikan di periosteum juga meningkat. Dengan adanya rotasi calcaneus ke posterior, naviculare akan turun oleh tarikan ligamen calcaneonaviculare. Dengan adanya tarikan calcaneus ke lateral (calcaneus valgus) pada awalnya akan mengakibatkan terjadi peregangan pada ligamen colateral medial, apabila keadaan ini berlanjut akan mengakibatkan pula peregangan pada ligamen talocalcaneal. Ketegangan pada tendon Achilles turut memberikan tekanan pada fascia plantaris dan ini sering dihubungkan dengan nyeri tumit. 2.2. Definisi Secara harafiah calcaneal spur artinya, bagian tulang yang mengeras menjadi taji. Jadi calcaneus spur adalah pembentukan tulang kecil seperti taji di tumit. Calcaneal spur adalah eksostosis (pertumbuhan tulang yang tidak semestinya) di daerah tuber calcaneus, yang bentuknya seperti jalu ayam.
13
2.3. Etiologi Penyebab calcaneal spur :
• •
Gerakan yang abnormal pada sendi dari waktu ke waktu dapat Ketegangan yang berlebihan pada fascia palntaris tulang calcaneus
menyebabkan spur. dapat menyebabkan spur (seperti dalam kasus plantar fasciitis, plantar fasia menjadi meradang karena stres yang berlebihan dan dapat menyebabkan calcaneal spur). Peregangan fasia plantar sering terjadi karena over-pronasi (flat foot), tetapi orang-orang dengan lengkungan yang sangat tinggi juga dapat menyebabkan calcaneal spur.
•
Trauma, baik yang parah dan berulang (every day wear and tear), dapat menyebabkan calcaneal spur. Penyakit seperti osteomielitis dan Charcot foot bisa menyebabkan calcaneal spur. Arthritis dan infalamasi yang luas dapat menyebabkan calcaneal spur.
•
•
Faktor resiko calcaneal spur :
• • • •
Orang yang overweight atau obesitas Orang tua Wanita Pemakain sepatu yang tidak tepat
2.4. Patogenesis Patofisiologi calcaneal spur masih belum begitu jelas. Beberapa hipotesis menjelaskan terjadinya calcaneal spur. Longitudinal traction hypothesis menyebutkan bahwa adanya traksi yang berulang-ulang pada insersi fascia plantaris di tulang kalkaneus menyebabkan terjadinya inflamasi dan osifikasi reaktif. Bukti yang mendukung hipotesis ini berdasarkan penelitian yang menyebutkan bahwa ketegangan fascia plantaris akan meningkat jika kelengkungan telapak kaki bagian medial rendah (flat foot), hal ini akan menyebabkan nyeri pada tumit (heel pain). Namun validitas dari hipotesis ini
14
masih dipertanyakan, karena beberapa penelitian lain menunjukkan bahwa : 1.) sebagian besar spur berada pada bagian dalam fascia plantaris (khususnya pada insersi m. fleksor digitorum brevis, m. quadratus plantar, dan m. abduktor hallucis, juga berada di dalam fibrokartilago dan jaringan ikat longgar), 2.) analisis histologis pada plantar fascia yang dieksisi tidak menujukkan adanya tanda-tanda inflamasi, 3.) trabekula tulang dari spur tidak sejajar dengan arah dari traksi fascia plantaris, 4.) spur yang telah dieksisi dapat terjadi kembali pada pasien yang fascia plantarisnya telah dilepas dengan operasi. Adanya penguluran yang berulang-ulang dari fasia plantaris atau aponeurosis akan menyebabkan kerobekan mikroskopis jaringan yang disertai tarikan periosteum dari tulang (calcaneus), sehingga daerah subperiosteum akan bertambah lebar. Kemudian terjadi peradangan subperiosteum yang juga menyebabkan nyeri. Setelah itu akan terjadi pembentukan jaringan fibrous yang akan memicu penumpukan kalsium di subperiosteum, dan selanjutnya terbentuk spur. Pada pemulaannya, nyeri kemungkinan disebabkan oleh peradangan dari jaringan tendofascioperoeosteal, pada stadium lanjut nyeri disebabkan oleh spur yang memicu peradangan tendofascio plantaris Hipotesis lain diajukan oleh Kumai dan Benjamin, yang disebut vertical compression hypothesis. Hipotesis ini menyebutkan bahwa calcaneal spur dapat terjadi akibat kompresi yang berulang-ulang dibanding akibat suatu traksi. Calcaneal spur adalah suatu jaringan fibrokartilago yang tumbuh berlebihan akibat stress fraktur pada kalkaneus, dengan tujuan melindungi kalkaneus dari suatu retakan. Hipotesis ini didukung oleh penelitian yang menujukkan bahwa calcaneal spur lebih sering terjadi pada orang yang obesitas dan pada orang yang mengalami penurunan elastisitas lapisan lemak di telapak kaki, contohnya pada orang tua. Selain itu, analisis histologis juga menujukkan bahwa trabekula dari spur mengarah secara vertical, membuktikan bahwa adanya stres yang menyebabkan terjadinya spur berasal dari beban yang vertikal. 2.5. Gejala Klinis Pasien dengan calcaneal spur belum tentu merasa bermasalah dengan kakinya. Bahkan sangat mungkin tidak merasakan keluhan apapun meski sudah
15
terbentuk spur di tulang tumitnya. Adapun gejala yang sering timbul adalah nyeri di tumit sewaktu bangun pagi atau sesudah duduk. Menapakkan kaki pertama kali setelah bangun tidur yang seringkali membangkitkan nyeri tumitnya. Hal ini merupakan pertanda khas pada kasus calcaneal spur. Pada beberapa kasus, keluhan nyeri juga sering muncul setelah duduk atau berbaring lama. Keluhan juga bisa muncul setelah kaki menapak ke lantai lagi setelah lama tidak menapak. Seiring berjalannya waktu, rasa sakit ini bisa reda pada siang hari. Intensitas rasa sakit bervariasi, bisa ringan sampai berat. Rasa nyeri ini tentu saja sangat berpengaruh terhadap kehidupan penderitanya. Selain tidak leluasa melakukan aktifitas, gerakan tubuh pun jadi terbatas karena calcaneal spur. Keluhan lain juga berupa kaki terasa lelah dan tidak nyaman, kadang berjalan dengan pincang. Pada beberapa kasus timbul nyeri pada daerah betis dan terjadi kram. Karena seringkali muncul tanpa gejala, para penderita tidak tahu jika dirinya terkena penyakit ini. 2.6. Penegakan Diagnosis Pada pemeriksaan fisik terdapat nyeri tekan pada perlekatan fasia plantaris yaitu di tuber calcaneus sisi antero-medial. Nyeri terjadi pada perlekatan fasia plantaris dan akan bertambah bila jari kaki digerakkan pasif ke arah dorsi fleksi. Nyeri juga bertambah jika kaki atau ibu jari pada posisi fleksi atau ekstensi.
Gambar 9. Nyeri Tekan pada Tumit
16
Cara untuk mendeteksi kondisi ini dengan melakukan pemeriksaan foto rontgen pada pedis secara AP dan lateral. Hasil pemeriksaan akan tampak jelas pada foto lateral. Hasil foto menunjukkan seberapa besar spur yang sudah tumbuh. Akan tetapi, besarnya spur yang tumbuh tidak ada hubungannya dengan nyeri. Misalnya, spur di kaki kiri lebih besar daripada kaki kanan. Tapi, kaki kanan lebih terasa nyeri dibanding kaki kiri.
Gambar 10. Gambaran Foto Rontgen Pedis Lateral, A : tulang kalkaneus normal, B : terdapat plantar calcaneal spur Pemeriksaan USG dilakukan untuk mengevaluasi adanya perubahan pada fascia plantaris dan untuk mengidentifikasi adanya inflamsi pada bursa.
Gambar 11. Hasil USG dapat Mendeteksi Abnormalitas pada Plantar Fascia dan Bursa 2.7. Penatalaksanaan
17
Penatalaksanaan calcaneal spur sama seperti pengobatan plantar fasciitis. Karena penyebabnya berhubungan, maka pengobatannya sama. Langkah pertama dalam pengobatan adalah mengistirahatkan tumit dalam jangka pendek dan mengontrol peradangan. Berikut adalah langkah-langkah yang dilakukan untuk mengobati gejala plantar fasciitis dan calcaneal spur :
1.
Istirahat pengobatan pertama adalah menghindari kegiatan yang
Langkah
memperburuk gejala. Misalnya, tidak melakukan joging atau berdiri terlalu lama untuk sementara agar mengistirahatkan tumit yang sakit. Hanya dengan beristirahat biasanya dapat membantu menghilangkan rasa sakit yang parah dan tidak memperberat proses inflamasi. 2.
a)
Obat-obatan NSAID (Non Steroid Anti Inflamation Drugs) yang dapat digunakan antara lain adalah Ibuprofen. Ibuprofen berfungsi untuk menghambat reaksi peradangan dan nyeri dengan menurunkan sintesa prostaglandin digunakan sebagai anti inflamasi dan analgesik, diberikan per oral. Pengobatan ini merupakan cara yang paling baik dan aman. Contoh lain obat golongan ini adalah aspirin. Aspirin berfungsi untuk menurunkan respon peradangan dan efek sistemik yang mengawali terjadinya peradangan selanjutnya.
b)
Injeksi 25 mg Cortison acetat (IV)
Injeksi 25 mg cortison acetat (IV) dilakukan pada insersio paponeurosis plantaris pada tulang calcaneus atau tepat pada samping tubulus medial tulang calcaneus. Injeksi yang terlalu banyak dapat melemahkan serta merusak plantar fascia serta menyusutkan bantalan lemak di sekeliling tumit. Injeksi kortikosteroid diindikasikan jika dengan pengobatan oral selama 3 bulan tidak mengalami perbaikan. c) Methylprednisolon topical Methylprednisolon topical berfungsi untuk menurunkan peradangan dengan menekan migrasi dari sel PMN dan menurunkan permeabilitas kapiler. 3. Fisioterapi
18
a)
Terapi dingin
Kompres es akan membantu mengurangi beberapa gejala dan mengontrol nyeri pada tumit. Hal ini berguna pada kondisi nyeri dan spasme yang akut dan tidak dianjurkan untuk terapi jangka panjang. b) Terapi Panas Terapi panas ini diberikan melalui Ultrasound massage atau Short Wave Diathermy selama 2-3 minggu tergantung pada beratnya nyeri. Terapi panas membantu untuk meringankan nyeri dan spasme otot.
c)
TENS (Transcutaneous electrical nerve stimulation)
TENS adalah bentuk lain dari terapi panas yang berguna pada kondisi nyeri yang akut. d) Infra Merah Terapi ini lebih rendah daripada terapi panas yang disebutkan di atas. Infra merah hanya memanaskan struktur yang superfisial seperti kulit dan jaringan subkutan. Pasien dapat melakukan sendiri di rumah.
e)
ESWT (Extracorporeal Shock Wave Therapy)
ESWT adalah terapi gelombang kejut yang diarahkan ke lokasi rasa sakit untuk merangsang peredaran darah sehingga terjadi perbaikan jaringan, menghilangkan peradangan, dan menghilangkan nyeri sehingga pasien bisa beraktivitas lagi.
Gambar 12. ESWT pada tumit
f)
Masase
Masase yang regular dan ritmis pada tumit yang sakit dengan menggunakan salep anti nyeri (topikal) dapat menstimulasi relaksasi
19
otot-otot dan menghilangkan nyeri. Selama masase kekuatan yang digunakan tidak boleh terlalu kuat. Masase dilakukan selama 15 menit. Setelah selesai masase, kaki direndam di air hangat selama 10-15 menit. Kemudian kaki di letakkan pada lantai selama beberapa menit. Selanjutnya mulai melangkah secara perlahan.
Gambar 13. Teknik Masase Kaki 4.
a)
Latihan dan peregangan Latihan Wall Stretches Latihan ini dilakukan untuk merenggangkan otot gastrocnemius dan otot hamstring. Latihan dilakukan dengan cara posisi tubuh menghadap ke dinding, berdiri sekitar dua sampai tiga kaki dari tembok, kemudian lakukan dorongan dengan tangan pada tembok. Dengan kaki yang sakit di belakang dan kaki lainnya dibelakang. Dorong tembok, jadikan kaki yang depan sebagai tumpuan, sementara meregangkan kaki yang belakang, biarkan tumit kaki yang belakang menempel di lantai. Posisi ini akan meregangkan tumit. Tahan posisi ini selama 10 detik. Ulangi setidaknya 10 kali dan lakukan selama 3 kali sehari.
Gambar 14. Latihan Wall Stretches
20
Metode lain yang dapat digunakan untuk merenggangkan otot gastrocnemius dan otot hamstring dengan stetching exercise berikut :
Gambar 15. Stretching exercise untuk otot gastrocnemius dan otot hamstring.
b)
Latihan Peregangan dengan Counter Top
Pasien menghadap depan dengan memegang counter top, letakkan kaki terpisah dengan satu kaki didepan kaki yang lain. Kemudian tekuk lutut sampai dalam posisi jongkok dan tahan. Posisi tumit ditahan dilantai selama mungkin. Tumit dan busur kaki akan meregang dan tahan posisi ini selama 10 detik. Setelah 10 detik kaki rileks, kemudian luruskan kembali, ulangi sampai 20 kali.
Gambar 16. Latihan Peregangan dengan Counter Top
c)
Latihan Rolling the foot
Latihan dilakukan dengan cara memutar sebuah bola atau kaleng bekas yang diletakkan di telapak kaki ke arah depan dan belakang. Latihan ini dapat membantu masase tumit yang nyeri dan kekakuan kaki.
21
Gambar 17. Latihan Rolling the foot
d)
Latihan Towel Stretching dan Cross-friction Massage
Latihan ini dilakukan sebelum pasien turun dari tempat tidur, baik saat bangun tidur atau setelah istirahat lama. Hal ini dilakukan karena saat tidur plantar fascia semakin mengencang.
Gambar 18. Latihan Towel Stretching dan Cross-friction Massage e) Latihan mobilisasi Latihan dilakukan dengan menggerakkan seluruh sendi pada kaki dan pergelangan kaki secara aktif selama 5 menit. Hal ini akan meningkatkan ROM dari sendi kaki.
Gambar 19. Latihan mobilisasi
22
5.
1.
Alat bantu Heel pad dan heel cup Heel pad adalah sol yang diletakkan di dalam sandal atau sepatu. Heel pad berupa bantalan untuk tumit sepatu yang bentuknya mirip donat dengan lubang ditengahnya. Fungsi heel pad berguna untuk menyerap goncangan yang terjadi selama berjalan. Selain itu juga mengurangi tekanan pada tumit, sehingga mengurangi nyeri. Heel cup memiliki bentuk yang sedikit berbeda, dengan bagian posterior yang lebih tinggi dan bagian tengahnya tidak berlubang, namun mebih lunak.
Gambar 20. Heel Pad (kiri) dan Heel Cup (kanan)
2.
Arch support
Pasien dengan kaki yang datar secara teori memiliki kemampuan untuk mengabsorbsi tekanan dari kaki. Untuk memperbaiki hal ini dapat dibantu dengan Arch support yang berfungsi untuk mengurangi tekanan pada kaki dan mengontrol biomekanik dari kaki.
Gambar 21. Arch Support
3. Night splints (Bidai malam)
Night splints dirancang untuk menjaga telapak kaki seseorang dalam posisi netral sepanjang malam. Kebanyakan individu biasanya tidur dengan telapak kaki dalam posisi flexi, sebuah posisi yang menyebabkan
23
plantar fascia dalam posisi yang memendek. Penggunaan Night dorsiflexion splint (bidai dorsoflixi malam) memungkinkan peregangan pasif dari betis dan plantar fascia selama tidur. Peregangan yang terjadi dapat memungkinkan untuk penyembuhan karena saat itu plantar fascia dalam posisi dipanjangkan, sehingga terjadi pengurangan tegangan saat melangkah pertama di pagi hari.
Gambar 22. Night splints (Bidai malam)
6.
Tindakan operasi
Jika pengobatan konservatif tidak dapat mengurangi rasa sakit di tumit, operasi mungkin diperlukan. Prosedur yang paling umum endoscopic plantar fascia release, yang mampu mengurangi ketegangan struktur di sekitar tumit. Setelah tulang kalkaneus bebas dari fascia plantaris, maka spur dapat di-remove. 7. Intervensi dan edukasi
a) Berolah raga yang mengurangi beban pada tumit contohnya
berenang.
b) Diet dan menurunkan berat badan pada penderita obesitas atau
kegemukan. c) Melakukan latihan peregangan otot setiap hari akan meningkatkan fleksibelitas plantar fascia, otot achilles dan otot betis. Beberapa latihan peregangan diantaranya adalah : • • Membersihkan jari-jari kaki dengan handuk Meregangkan jari-jari kaki dengan bantuan jari tangan
24
•
Meregangkan betis dan tumit pada lantai
d) Setelah bangun tidur pagi hari hendaknya duduk dengan rileks
dengan kaki ditaruh di lantai
e) Memakai sepatu bertumit rendah antara 2,5-5 cm. Kokoh dan
mendukung bagian tengah dan telapak kaki, pilih kualitas sepatu yang baik dan berkualitas untuk berjalan dan berlari.
f) Jangan memberikan beban terlalu berat terhadap kaki g) Pemberian kompres es pada kaki setelah melakukan aktivitas berat
h) Melakukan pemanasan yang cukup sebelum melakukan olah raga atau aktivitas yang berat.
25
BAB III KESIMPULAN
3.1. Kesimpulan
•
Calcaneal spur adalah eksostosis (pertumbuhan tulang yang tidak
semestinya) di daerah tuber calcaneus, yang bentuknya seperti jalu ayam.
•
Penyebab calcaneal spur adalah gerakan yang abnormal pada sendi
dari waktu ke waktu dapat menyebabkan spur, ketegangan yang berlebihan pada fascia plantaris tulang, trauma, penyakit seperti osteomielitis dan Charcot foot.
•
Gejala yang sering timbul adalah nyeri di tumit sewaktu bangun
pagi atau sesudah duduk, Menapakkan kaki pertama kali setelah bangun tidur yang seringkali membangkitkan nyeri tumitnya, keluhan nyeri juga sering muncul setelah duduk atau berbaring lama dan setelah kaki menapak ke lantai lagi setelah lama tidak menapak. Seiring berjalannya waktu, rasa sakit ini bisa reda pada siang hari.
• •
Penegakan diagnosis dengan menggunakan foto rontgen pedis AP Penatalaksanaan calcaneal spur meliputi istirahat, medikamentosa,
dan lateral. Pada posisi lateral calcaneal spur lebih jelas terlihat. fisioterapi, latihan dan peregangan, menggunakan alat bantu atau ortesa, dan tindakan operasi. 3.2. Saran Tindakan non medikamentosa sangat berpengaruh terhadap penanganan calcaneal spur. Untuk itu, tindakan fisioterapi, latihan dan peregangan, serta penggunaan alat bantu atau ortesa sangat perlu untuk dilakukan.
26
DAFTAR PUSTAKA
1. Edmund, M., Kosmahl, PT. 1987. Painful plantar heel, plantar fasciitis,
and calcaneal spur: etiology and treatment. The journal of orthopedic and sports physical therapy Vol 9 (1)
2. James L. Thomas, Jeffrey C. Christensen. 2010. The Diagnosis and
Treatment of Heel Pain : A Clinical Practice Guideline. The Journal of Ankle and Foot Surgery Vol 49 (3)
3. Maisie. 2009. Heel Spurs: Calcaneal Spur Treatment. Available at
http://www.buzzle.com/articles/heel-spur-treatment.html.
4. Sidharta, Priguna. 1999. Neurologi Klinis Dalam Praktek Umum..
Jakarta : Dian Rakyat
5. Snell, Richard. 1998. Anatomi Klinik. Jakarta : EGC 6. Tooney EP. 2009. Plantar Heel Pain. Journal of Foot Ankle Clin Vol 14
(2): 229-45
BAB I PENDAHULUAN
1.1. Latar Belakang Kaki merupakan salah satu bagian tubuh terpenting. Kaki merupakan penopang berat badan dan beban yang paling besar baik saat berdiri, berjalan, ataupun saat berlari, dan menjadi alat transportasi yang penting dalan aktifitas sehari-hari. Apabila terdapat suatu gangguan atau kelainan pada kaki, maka aktivitas sehari-hari akan terhambat. Terhambatnya aktivitas ini sering dikarenakan oleh rasa nyeri pada tumit yang datang secara tiba-tiba. Salah satu gangguan yang relatif sering terjadi pada kaki adalah calcaneus spur dan plantar fasciitis. Calcaneus spur adalah eksostosis (pertumbuhan tulang yang tidak semestinya) di daerah tubercalcanues, yang bentuknya seperti jalu ayam. Plantar fascitis adalah peradangan fasia plantaris dan otot-otot fleksor pendek kaki di perlekatannya pada calcaneus. Calcaneus spur sendiri bisa simtomatik dan asimtomatik, jadi yang menyebabkan nyeri bukan dari spur tapi karena adanyaplantar fasciitis setempat. Kondisi calcaneus spur di Amerika Serikat mencapai 11% dari populasi, tetapi calcaneus spur tidak selau disebabkan oleh terjadinya fasitis plantaris. Gejala yang timbul pada satu kaki biasanya terjadi 20-30% pasien dengan pasitis plantaris. Calcaneus spur sering terjadi pada usia pertengahan dan pemuda atau atlit 40% pada laki-laki. Calcaneus spur dan plantar fasciitis adalah dua hal yang berbeda tetapi merupakan satu kesatuan sebab akibat yang saling berhubungan. Calcaneus spur terjadi pada lebih dari 50% orang berusia diatas 50 tahun, dengan atau tanpa keluhan nyeri. Mayoritas penderita calcaneus spur yang disertai keluhan nyeri (atau terjadi plantarfasciitis) adalah pada wanita, terutama yang berusia 40-60 tahun. Sementara itu, lebih dari 50% pasien plantar fasciitis mempunyai calcaneus spur. Keluhan utama akibat calcaneus spur adalah nyeri yang hebat pada waktu permulaan berdiri dan berjalan terutama pada pagi hari setelah bangun tidur atau istirahat/duduk lama, yang kemudian akan berkurang setelah berjalan beberapa langkah.
2
Penanganan calcaneus spur terdiri dari operatif dan non operatif. Pada non operatif dilakukan dengan manipulasi biomechanical untuk kesalahan melangkah, lokal injeksi steroid dan peranan fisioterapi adalah mengurangi nyeri dengan menggunakan manual dan modalitas terapi. 1.2. Rumusan Masalah
1. Apa definisi dari calcaneal spur? 2. Apa yang menjadi penyebab/etiologi dari calcaneal spur? 3. Bagaimana patogenesa dari calcaneal spur? 4. Bagaimana penegakan diagnosa dari calcaneal spur? 5. Bagaimana penatalaksanaan pada calcaneal spur?
6.
Apa saja program rehabilitasi medik yang dapat dikerjakan?
1.3. Tujuan
1. Mengetahui definisi dari calcaneal spur. 2. Mengetahui penyebab/etiologi dari calcaneal spur. 3. Mengetahui patogenesa dari calcaneal spur. 4. Mengetahui penegakan diagnosa dari calcaneal spur. 5. Mengetahui penatalaksanaan pada calcaneal spur. 6. Mengetahui program rehabilitasi medik pada calcaneal spur.
1.4. Manfaat Menambah pengetahuan dan wawasan tentang calcaneal spur dengan lebih memfokuskan pada penatalaksanaan dibidang rehabilitasi medik.
3
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
2.1. Anatomi 1) Struktur Tulang Kaki adalah suatu kesatuan unit yang kompleks dan terdiri dari 26 buah tulang yang dapat menyangga berat badan secara penuh saat berdiri dan mampu memindahkan tubuh pada semua keadaan tempat berpijak. Ke-26 tulang itu terdiri dari: 14 falang, 5 metatarsal dan 7 tarsal. Kaki dapat dibagi menjadi 3 segmen fungsional. a) Hindfoot (segmen posterior) Bagian ini terletak langsung dibawah os tibia dan berfungsi sebagai penyangganya. Terdiri dari: • • Talus yang terletak di apeks kaki dan merupakan bagian dari sendi pergelangan kaki Calcaneus yang terletak dibagian belakang dan kontak dengan tanah b) Midfoot (segmen tengah) Terdiri dari 5 tulang tarsal yaitu: • • • 3 cuneiforme : medial, intermedium dan lateral Cuboid Navikulare
Ke-5 tulang tersebut membentuk persegi empat ireguler dengan dasar medial dan apeks lateral. 3 cuneiforme dan bagian anterior cuboid serta naviculare dan bagian belakang tulang cuboid membentuk suatu garis. c) Forefoot (segmen anterior) Bagian ini terdiri dari: • • 5 metatarsal : I, II, III, IV, V 14 falang. Dimana ibu jari kaki mempunyai 2 falang sedangkan setiap jari lainnya 3 falang
4
Gambar 1. Anatomi Pedis Tampak Anterior
Gambar 2. Anatomi Pedis Tampak Lateral 2) Sendi dan Ligamen Tulang-tulang tersebut diatas membentuk persendian-persendian sebagai berikut: a. Artikulatio talocruralis Merupakan sendi antara tibia dan fibula dengan trachlea talus.
5
Sendi ini distabilkan oleh ligamen-ligamen: • Sisi medial Lig. Deltoid yang terdiri dari: Lig. tibionavikularis Lig. calcaneotibialis Lig. talotibialis anterior dan posterior
Gambar 3. Ligamen Sisi Medial • Sisi lateral: Gerak sendi ini: Lig. talofibularis anterior dan posterior Lig. calcaneofibularis
• • •
Plantar fleksi Dorsofleksi Sedikit abduksi dan adduksi pergelangan kaki
6
Gambar 4. Ligamen Sisi Lateral b. Artikulatio talotarsalis Terdiri dari 2 buah sendi yang terpisah akan tetapi secara fisiologi keduanya merupakan 1 kesatuan, yaitu:
•
Bagian belakang : Artikulatio talocalcanearis/subtalar Ligamen yang memperkuat adalah : Lig. talocalcanearis anterior
Lig. talocalcanearis posterior
Lig. talocalcanearis medial
Lig. talocalcanearis lateral •
Bagian depan : Artikulatio talocalcaneonavicularis Ligamen yang memperkuat adalah : Lig. tibionavikularis Lig. Calcaneonaviculare plantaris
Lig. Bifurcatum : pars calcaneonavicularis (medial)
dan pars calcaneocuboid (lateral) berbentuk huruf V Gerak sendi ini: • • Inversi pergelangan kaki Eversi pergelangan kaki
c. Articulatio tarsotransversa (CHOPART) Disebut juga sendi midtarsal atau ‘surgeon’s tarsal joint’ yang sering menjadi tempat amputasi kaki Terdiri dari 2 sendi, yaitu: • • Articulatio talonavicularis Articulatio calcaneocuboid, yang diperkuat oleh: Gerak sendi ini : Pars calcaneocuboid lig. bifurcati di medial Lig. calcaneocuboid dorsalis di sebelah dorsal Lig. calcaneocuboid di sebelah plantar • • Rotasi kaki sekeliling aksis Memperluas inversi dan eversi art.
7
Talotarsalis d. Artikulatio tarsometatarsal (LISFRANC) Adalah sendi diantara basis os metatarsal I-V dengan permukaan sendi distal pada os cuneiformis I-III Rongga sendi ada 3 buah, yaitu: • Diantara os metatarsal I dan cuneoformis I • Diantara os metatarsal II dan III dengan cuneiformis II dan III • Diantara os metatarsal IV dan V dengan cuboid Ligamentum pengikatnya adalah:
Ligg. Tarsi plantaris Ligg. Tarsi dorsalis Ligg. Basium os metatarsal dorsalis, interosea dan
plantaris e. Articulatio metacarpofalangeal Ligamen pengikatnya adalah : lig. collateralia pada kedua sisi tiap sendi Gerak sendi ini:
• •
Fleksi-ekstensi sendi metacarpal Abduksi-adduksi sendi metacarpal
f. Artculatio interfalangeal Ligamen pengikat: lig. colateral di sebelah plantar pedis Gerak sendi ini:
• •
Fleksi-ekstensi interfalang Abduksi-adduksi interfalang
8
Gambar 5. Sendi-sendi pada Pedis
3) Otot
Otot-otot penggerak kaki dibagi menjadi 2, yaitu: a. Otot-otot ekstrinsik Adalah otot-otot yang berorigo dan bekerja di luar kaki. Otot-otot tersebut adalah otot-otot tungkai bawah, yaitu: • M. gastrocnemius Otot ini berorigo pada condylus femoralis medialis dan lateralis dan berakhir sebagai tendon Achilles yang berinsersi di sisi posterior calcaneus. Berfungsi untuk: Plantarfleksi Bersama dengan soleus, membantu supinasi sendi subtalar saat segmen anterior kaki menapak di tanah • M. soleus Otot ini terletak dibawah gastrocnemius dan berorigo pada tibia dan fibula bagian atas, dibawah sendi lutut. Berakhir sebagai bagian dalam tendo Achilles. Berfungsi untuk : plantarfleksi Otot ekstrinsik yang lain dibagi menjadi 3 kelompok, yaitu:
•
Kelompok lateral terdiri dari :
M. peroneus longus dan brevis : berorigo pada sisi lateral fibula. Peroneus brevis berinsersi di basis metatarsal V sedangkan peroneus longus pada basis metatarsal I dan suneiformis medialis di permukaan plantar. Berfungsi untuk: eversi pergelangan kaki. • Kelompok anterior terdiri dari: M. tibialis anterior: berorigo pada sisi lateral tibia dan berinsersi di cuneiformis medialis dan basis metatarsal I. Berfungsi untuk: inversi pergelangan kaki dan dorsofleksi pergelangan kaki
9
M. ekstensor hallucis longus: berorigo pada permukaan anterior fibula dan membran interoseus dan berinsersi di atas falang distal ibu jari kaki. Berfungsi untuk: ektensi ibu jari kaki dan membantu dorsofleksi pergelangan kaki M. ekstensor digitorum longus: berorigo pada condylus tibia lateralis dan permukaan anterior fibula dan berakhir sebagai 4 tendon yang melekat disisi dorsal ke-4 jari-jari kaki. Di ujung tiap tendon terbagi tiga, 1 berinsersi di atas falang tengah dan 2 lainnya berinsersi di atas falang distal. Berfungsi untuk: ekstensi jari-jari kaki dan bersama-sama dengan m. peroneus tertius, yang merupakan bagian dorsofleksi dari ekstensor digirotum longus membantu dan eversi pergelangan kaki. • Kelompok medial terdiri dari: M. tibialis posterior:berorigo pada tibia dan sisi posterior fibula dan berinsersi di tarsal dan metatarsal medial. Berfungsi plantarfleksi M. fleksor hallucis longus: berorigo pada sisi lateral fibula dan tibia, berinsersi di falang distal ibu jari kaki. Berfungsi untuk : fleksi falang distal ibu jari kaki M. fleksor digitorum longus: berorigo pada sisi posterior tibia dan berinsersi di sisi lateral falang distal ke-4 jari kaki. Berfungsi untuk : fleksi jari-jari kaki b. Otot-otot intrinsik Adalah otot-otot yang berorigo dan berinsersi pada kaki. Otot-otot tersebut adalah otot-otot kaki. Otot-otot ini tidak dapat diperiksa secara individual dan untuk detailnya, dapat merujuk ke buku-buku anatomi. Yang termasuk otot-otot intrinsik yaitu : untuk : inversi pergelangan kaki dan
10
•
Lapis I M. Abduktor digiti kuinti M. abduktor hallucis M. Fleksor digitorum brevis
•
Lapis II M. Kuadratus plantaris Mm. Lumbricales
•
Lapis III M. Adduktor hallucis kaput transversal dan oblik M. Fleksor hallucis brevis M. Fleksor digiti kuinti brevis
•
Lapis IV Mm. Interosseus plantaris dan dorsalis
Gambar 6. Otot Pedis Tampak Superfisial dan Intermediet
11
Gambar 7. Otot Pedis Tampak Bagian Dalam 4) Fascia Fascia plantaris merupakan sebuah ligamentous/jaringan ikat yang kuat yang yang menghubungakan dua tulang di bawah kaki yang membentuk lengkungan (arkus), melekat atau berorigo pada bagian medial tubercalcaneum dan menyebar ke anterior dan bergabung atau berinsersio dengan ligamen-ligamen dari sendi metatarsophalangeal I-V. Fascia plantaris memiliki dua fungsi, yaitu fungsi statis arkus longitudinal medial dan secara dinamis mengembalikan arcus dan membantu mengkonfigurasikan kaki saat berjalan.
12
Gambar 8. Fascia Plantaris Fungsi utama dari fascia plantaris adalah untuk menstabilkan arcus longitudinal pada kaki, yang bekerja seperti pegas. Untuk menahan tekanan ke dasar/landasan tumit dan telapak kaki berikut jari-jari kaki, dilengkapi dengan jaringan-jaringan lunak yang merupakan bantalan penahan beban yang menekan pada landasan berupa bursa subcalcaneus dan heel pad dari jaringan lemak yang tebal. Secara normal, beban tubuh sewaktu berdiri jatuh lurus ke talus dan kemudian dibagi ke calcaneus, ke anterior medial dan ke anterior lateral, sehingga terlihat cetakan kaki dimana sisi medial tidak terlihat. Bila diumpamakan berat yang membebani talus adalah 6 kg makan beban yang jatuh ke calcaneus 3 kg, ke anterior media 2 kg, dan ke anterior lateral 1 kg. Pada kondisi tertentu dimana beban dari tibia ke talus menyebabkan talus cenderung bergeser ke anterior dan ke medial di atas calcaneus, maka calcaneus akan terputar ke posterior dan ke lateral atau tidak pada posisinya. Keadaan ini membuat arcus longitudinal akan memanjang sehingga fascia plantaris akan bertambah tegang. Hal ini membuat tarikan di periosteum juga meningkat. Dengan adanya rotasi calcaneus ke posterior, naviculare akan turun oleh tarikan ligamen calcaneonaviculare. Dengan adanya tarikan calcaneus ke lateral (calcaneus valgus) pada awalnya akan mengakibatkan terjadi peregangan pada ligamen colateral medial, apabila keadaan ini berlanjut akan mengakibatkan pula peregangan pada ligamen talocalcaneal. Ketegangan pada tendon Achilles turut memberikan tekanan pada fascia plantaris dan ini sering dihubungkan dengan nyeri tumit. 2.2. Definisi Secara harafiah calcaneal spur artinya, bagian tulang yang mengeras menjadi taji. Jadi calcaneus spur adalah pembentukan tulang kecil seperti taji di tumit. Calcaneal spur adalah eksostosis (pertumbuhan tulang yang tidak semestinya) di daerah tuber calcaneus, yang bentuknya seperti jalu ayam.
13
2.3. Etiologi Penyebab calcaneal spur :
• •
Gerakan yang abnormal pada sendi dari waktu ke waktu dapat Ketegangan yang berlebihan pada fascia palntaris tulang calcaneus
menyebabkan spur. dapat menyebabkan spur (seperti dalam kasus plantar fasciitis, plantar fasia menjadi meradang karena stres yang berlebihan dan dapat menyebabkan calcaneal spur). Peregangan fasia plantar sering terjadi karena over-pronasi (flat foot), tetapi orang-orang dengan lengkungan yang sangat tinggi juga dapat menyebabkan calcaneal spur.
•
Trauma, baik yang parah dan berulang (every day wear and tear), dapat menyebabkan calcaneal spur. Penyakit seperti osteomielitis dan Charcot foot bisa menyebabkan calcaneal spur. Arthritis dan infalamasi yang luas dapat menyebabkan calcaneal spur.
•
•
Faktor resiko calcaneal spur :
• • • •
Orang yang overweight atau obesitas Orang tua Wanita Pemakain sepatu yang tidak tepat
2.4. Patogenesis Patofisiologi calcaneal spur masih belum begitu jelas. Beberapa hipotesis menjelaskan terjadinya calcaneal spur. Longitudinal traction hypothesis menyebutkan bahwa adanya traksi yang berulang-ulang pada insersi fascia plantaris di tulang kalkaneus menyebabkan terjadinya inflamasi dan osifikasi reaktif. Bukti yang mendukung hipotesis ini berdasarkan penelitian yang menyebutkan bahwa ketegangan fascia plantaris akan meningkat jika kelengkungan telapak kaki bagian medial rendah (flat foot), hal ini akan menyebabkan nyeri pada tumit (heel pain). Namun validitas dari hipotesis ini
14
masih dipertanyakan, karena beberapa penelitian lain menunjukkan bahwa : 1.) sebagian besar spur berada pada bagian dalam fascia plantaris (khususnya pada insersi m. fleksor digitorum brevis, m. quadratus plantar, dan m. abduktor hallucis, juga berada di dalam fibrokartilago dan jaringan ikat longgar), 2.) analisis histologis pada plantar fascia yang dieksisi tidak menujukkan adanya tanda-tanda inflamasi, 3.) trabekula tulang dari spur tidak sejajar dengan arah dari traksi fascia plantaris, 4.) spur yang telah dieksisi dapat terjadi kembali pada pasien yang fascia plantarisnya telah dilepas dengan operasi. Adanya penguluran yang berulang-ulang dari fasia plantaris atau aponeurosis akan menyebabkan kerobekan mikroskopis jaringan yang disertai tarikan periosteum dari tulang (calcaneus), sehingga daerah subperiosteum akan bertambah lebar. Kemudian terjadi peradangan subperiosteum yang juga menyebabkan nyeri. Setelah itu akan terjadi pembentukan jaringan fibrous yang akan memicu penumpukan kalsium di subperiosteum, dan selanjutnya terbentuk spur. Pada pemulaannya, nyeri kemungkinan disebabkan oleh peradangan dari jaringan tendofascioperoeosteal, pada stadium lanjut nyeri disebabkan oleh spur yang memicu peradangan tendofascio plantaris Hipotesis lain diajukan oleh Kumai dan Benjamin, yang disebut vertical compression hypothesis. Hipotesis ini menyebutkan bahwa calcaneal spur dapat terjadi akibat kompresi yang berulang-ulang dibanding akibat suatu traksi. Calcaneal spur adalah suatu jaringan fibrokartilago yang tumbuh berlebihan akibat stress fraktur pada kalkaneus, dengan tujuan melindungi kalkaneus dari suatu retakan. Hipotesis ini didukung oleh penelitian yang menujukkan bahwa calcaneal spur lebih sering terjadi pada orang yang obesitas dan pada orang yang mengalami penurunan elastisitas lapisan lemak di telapak kaki, contohnya pada orang tua. Selain itu, analisis histologis juga menujukkan bahwa trabekula dari spur mengarah secara vertical, membuktikan bahwa adanya stres yang menyebabkan terjadinya spur berasal dari beban yang vertikal. 2.5. Gejala Klinis Pasien dengan calcaneal spur belum tentu merasa bermasalah dengan kakinya. Bahkan sangat mungkin tidak merasakan keluhan apapun meski sudah
15
terbentuk spur di tulang tumitnya. Adapun gejala yang sering timbul adalah nyeri di tumit sewaktu bangun pagi atau sesudah duduk. Menapakkan kaki pertama kali setelah bangun tidur yang seringkali membangkitkan nyeri tumitnya. Hal ini merupakan pertanda khas pada kasus calcaneal spur. Pada beberapa kasus, keluhan nyeri juga sering muncul setelah duduk atau berbaring lama. Keluhan juga bisa muncul setelah kaki menapak ke lantai lagi setelah lama tidak menapak. Seiring berjalannya waktu, rasa sakit ini bisa reda pada siang hari. Intensitas rasa sakit bervariasi, bisa ringan sampai berat. Rasa nyeri ini tentu saja sangat berpengaruh terhadap kehidupan penderitanya. Selain tidak leluasa melakukan aktifitas, gerakan tubuh pun jadi terbatas karena calcaneal spur. Keluhan lain juga berupa kaki terasa lelah dan tidak nyaman, kadang berjalan dengan pincang. Pada beberapa kasus timbul nyeri pada daerah betis dan terjadi kram. Karena seringkali muncul tanpa gejala, para penderita tidak tahu jika dirinya terkena penyakit ini. 2.6. Penegakan Diagnosis Pada pemeriksaan fisik terdapat nyeri tekan pada perlekatan fasia plantaris yaitu di tuber calcaneus sisi antero-medial. Nyeri terjadi pada perlekatan fasia plantaris dan akan bertambah bila jari kaki digerakkan pasif ke arah dorsi fleksi. Nyeri juga bertambah jika kaki atau ibu jari pada posisi fleksi atau ekstensi.
Gambar 9. Nyeri Tekan pada Tumit
16
Cara untuk mendeteksi kondisi ini dengan melakukan pemeriksaan foto rontgen pada pedis secara AP dan lateral. Hasil pemeriksaan akan tampak jelas pada foto lateral. Hasil foto menunjukkan seberapa besar spur yang sudah tumbuh. Akan tetapi, besarnya spur yang tumbuh tidak ada hubungannya dengan nyeri. Misalnya, spur di kaki kiri lebih besar daripada kaki kanan. Tapi, kaki kanan lebih terasa nyeri dibanding kaki kiri.
Gambar 10. Gambaran Foto Rontgen Pedis Lateral, A : tulang kalkaneus normal, B : terdapat plantar calcaneal spur Pemeriksaan USG dilakukan untuk mengevaluasi adanya perubahan pada fascia plantaris dan untuk mengidentifikasi adanya inflamsi pada bursa.
Gambar 11. Hasil USG dapat Mendeteksi Abnormalitas pada Plantar Fascia dan Bursa 2.7. Penatalaksanaan
17
Penatalaksanaan calcaneal spur sama seperti pengobatan plantar fasciitis. Karena penyebabnya berhubungan, maka pengobatannya sama. Langkah pertama dalam pengobatan adalah mengistirahatkan tumit dalam jangka pendek dan mengontrol peradangan. Berikut adalah langkah-langkah yang dilakukan untuk mengobati gejala plantar fasciitis dan calcaneal spur :
1.
Istirahat pengobatan pertama adalah menghindari kegiatan yang
Langkah
memperburuk gejala. Misalnya, tidak melakukan joging atau berdiri terlalu lama untuk sementara agar mengistirahatkan tumit yang sakit. Hanya dengan beristirahat biasanya dapat membantu menghilangkan rasa sakit yang parah dan tidak memperberat proses inflamasi. 2.
a)
Obat-obatan NSAID (Non Steroid Anti Inflamation Drugs) yang dapat digunakan antara lain adalah Ibuprofen. Ibuprofen berfungsi untuk menghambat reaksi peradangan dan nyeri dengan menurunkan sintesa prostaglandin digunakan sebagai anti inflamasi dan analgesik, diberikan per oral. Pengobatan ini merupakan cara yang paling baik dan aman. Contoh lain obat golongan ini adalah aspirin. Aspirin berfungsi untuk menurunkan respon peradangan dan efek sistemik yang mengawali terjadinya peradangan selanjutnya.
b)
Injeksi 25 mg Cortison acetat (IV)
Injeksi 25 mg cortison acetat (IV) dilakukan pada insersio paponeurosis plantaris pada tulang calcaneus atau tepat pada samping tubulus medial tulang calcaneus. Injeksi yang terlalu banyak dapat melemahkan serta merusak plantar fascia serta menyusutkan bantalan lemak di sekeliling tumit. Injeksi kortikosteroid diindikasikan jika dengan pengobatan oral selama 3 bulan tidak mengalami perbaikan. c) Methylprednisolon topical Methylprednisolon topical berfungsi untuk menurunkan peradangan dengan menekan migrasi dari sel PMN dan menurunkan permeabilitas kapiler. 3. Fisioterapi
18
a)
Terapi dingin
Kompres es akan membantu mengurangi beberapa gejala dan mengontrol nyeri pada tumit. Hal ini berguna pada kondisi nyeri dan spasme yang akut dan tidak dianjurkan untuk terapi jangka panjang. b) Terapi Panas Terapi panas ini diberikan melalui Ultrasound massage atau Short Wave Diathermy selama 2-3 minggu tergantung pada beratnya nyeri. Terapi panas membantu untuk meringankan nyeri dan spasme otot.
c)
TENS (Transcutaneous electrical nerve stimulation)
TENS adalah bentuk lain dari terapi panas yang berguna pada kondisi nyeri yang akut. d) Infra Merah Terapi ini lebih rendah daripada terapi panas yang disebutkan di atas. Infra merah hanya memanaskan struktur yang superfisial seperti kulit dan jaringan subkutan. Pasien dapat melakukan sendiri di rumah.
e)
ESWT (Extracorporeal Shock Wave Therapy)
ESWT adalah terapi gelombang kejut yang diarahkan ke lokasi rasa sakit untuk merangsang peredaran darah sehingga terjadi perbaikan jaringan, menghilangkan peradangan, dan menghilangkan nyeri sehingga pasien bisa beraktivitas lagi.
Gambar 12. ESWT pada tumit
f)
Masase
Masase yang regular dan ritmis pada tumit yang sakit dengan menggunakan salep anti nyeri (topikal) dapat menstimulasi relaksasi
19
otot-otot dan menghilangkan nyeri. Selama masase kekuatan yang digunakan tidak boleh terlalu kuat. Masase dilakukan selama 15 menit. Setelah selesai masase, kaki direndam di air hangat selama 10-15 menit. Kemudian kaki di letakkan pada lantai selama beberapa menit. Selanjutnya mulai melangkah secara perlahan.
Gambar 13. Teknik Masase Kaki 4.
a)
Latihan dan peregangan Latihan Wall Stretches Latihan ini dilakukan untuk merenggangkan otot gastrocnemius dan otot hamstring. Latihan dilakukan dengan cara posisi tubuh menghadap ke dinding, berdiri sekitar dua sampai tiga kaki dari tembok, kemudian lakukan dorongan dengan tangan pada tembok. Dengan kaki yang sakit di belakang dan kaki lainnya dibelakang. Dorong tembok, jadikan kaki yang depan sebagai tumpuan, sementara meregangkan kaki yang belakang, biarkan tumit kaki yang belakang menempel di lantai. Posisi ini akan meregangkan tumit. Tahan posisi ini selama 10 detik. Ulangi setidaknya 10 kali dan lakukan selama 3 kali sehari.
Gambar 14. Latihan Wall Stretches
20
Metode lain yang dapat digunakan untuk merenggangkan otot gastrocnemius dan otot hamstring dengan stetching exercise berikut :
Gambar 15. Stretching exercise untuk otot gastrocnemius dan otot hamstring.
b)
Latihan Peregangan dengan Counter Top
Pasien menghadap depan dengan memegang counter top, letakkan kaki terpisah dengan satu kaki didepan kaki yang lain. Kemudian tekuk lutut sampai dalam posisi jongkok dan tahan. Posisi tumit ditahan dilantai selama mungkin. Tumit dan busur kaki akan meregang dan tahan posisi ini selama 10 detik. Setelah 10 detik kaki rileks, kemudian luruskan kembali, ulangi sampai 20 kali.
Gambar 16. Latihan Peregangan dengan Counter Top
c)
Latihan Rolling the foot
Latihan dilakukan dengan cara memutar sebuah bola atau kaleng bekas yang diletakkan di telapak kaki ke arah depan dan belakang. Latihan ini dapat membantu masase tumit yang nyeri dan kekakuan kaki.
21
Gambar 17. Latihan Rolling the foot
d)
Latihan Towel Stretching dan Cross-friction Massage
Latihan ini dilakukan sebelum pasien turun dari tempat tidur, baik saat bangun tidur atau setelah istirahat lama. Hal ini dilakukan karena saat tidur plantar fascia semakin mengencang.
Gambar 18. Latihan Towel Stretching dan Cross-friction Massage e) Latihan mobilisasi Latihan dilakukan dengan menggerakkan seluruh sendi pada kaki dan pergelangan kaki secara aktif selama 5 menit. Hal ini akan meningkatkan ROM dari sendi kaki.
Gambar 19. Latihan mobilisasi
22
5.
1.
Alat bantu Heel pad dan heel cup Heel pad adalah sol yang diletakkan di dalam sandal atau sepatu. Heel pad berupa bantalan untuk tumit sepatu yang bentuknya mirip donat dengan lubang ditengahnya. Fungsi heel pad berguna untuk menyerap goncangan yang terjadi selama berjalan. Selain itu juga mengurangi tekanan pada tumit, sehingga mengurangi nyeri. Heel cup memiliki bentuk yang sedikit berbeda, dengan bagian posterior yang lebih tinggi dan bagian tengahnya tidak berlubang, namun mebih lunak.
Gambar 20. Heel Pad (kiri) dan Heel Cup (kanan)
2.
Arch support
Pasien dengan kaki yang datar secara teori memiliki kemampuan untuk mengabsorbsi tekanan dari kaki. Untuk memperbaiki hal ini dapat dibantu dengan Arch support yang berfungsi untuk mengurangi tekanan pada kaki dan mengontrol biomekanik dari kaki.
Gambar 21. Arch Support
3. Night splints (Bidai malam)
Night splints dirancang untuk menjaga telapak kaki seseorang dalam posisi netral sepanjang malam. Kebanyakan individu biasanya tidur dengan telapak kaki dalam posisi flexi, sebuah posisi yang menyebabkan
23
plantar fascia dalam posisi yang memendek. Penggunaan Night dorsiflexion splint (bidai dorsoflixi malam) memungkinkan peregangan pasif dari betis dan plantar fascia selama tidur. Peregangan yang terjadi dapat memungkinkan untuk penyembuhan karena saat itu plantar fascia dalam posisi dipanjangkan, sehingga terjadi pengurangan tegangan saat melangkah pertama di pagi hari.
Gambar 22. Night splints (Bidai malam)
6.
Tindakan operasi
Jika pengobatan konservatif tidak dapat mengurangi rasa sakit di tumit, operasi mungkin diperlukan. Prosedur yang paling umum endoscopic plantar fascia release, yang mampu mengurangi ketegangan struktur di sekitar tumit. Setelah tulang kalkaneus bebas dari fascia plantaris, maka spur dapat di-remove. 7. Intervensi dan edukasi
a) Berolah raga yang mengurangi beban pada tumit contohnya
berenang.
b) Diet dan menurunkan berat badan pada penderita obesitas atau
kegemukan. c) Melakukan latihan peregangan otot setiap hari akan meningkatkan fleksibelitas plantar fascia, otot achilles dan otot betis. Beberapa latihan peregangan diantaranya adalah : • • Membersihkan jari-jari kaki dengan handuk Meregangkan jari-jari kaki dengan bantuan jari tangan
24
•
Meregangkan betis dan tumit pada lantai
d) Setelah bangun tidur pagi hari hendaknya duduk dengan rileks
dengan kaki ditaruh di lantai
e) Memakai sepatu bertumit rendah antara 2,5-5 cm. Kokoh dan
mendukung bagian tengah dan telapak kaki, pilih kualitas sepatu yang baik dan berkualitas untuk berjalan dan berlari.
f) Jangan memberikan beban terlalu berat terhadap kaki g) Pemberian kompres es pada kaki setelah melakukan aktivitas berat
h) Melakukan pemanasan yang cukup sebelum melakukan olah raga atau aktivitas yang berat.
25
BAB III KESIMPULAN
3.1. Kesimpulan
•
Calcaneal spur adalah eksostosis (pertumbuhan tulang yang tidak
semestinya) di daerah tuber calcaneus, yang bentuknya seperti jalu ayam.
•
Penyebab calcaneal spur adalah gerakan yang abnormal pada sendi
dari waktu ke waktu dapat menyebabkan spur, ketegangan yang berlebihan pada fascia plantaris tulang, trauma, penyakit seperti osteomielitis dan Charcot foot.
•
Gejala yang sering timbul adalah nyeri di tumit sewaktu bangun
pagi atau sesudah duduk, Menapakkan kaki pertama kali setelah bangun tidur yang seringkali membangkitkan nyeri tumitnya, keluhan nyeri juga sering muncul setelah duduk atau berbaring lama dan setelah kaki menapak ke lantai lagi setelah lama tidak menapak. Seiring berjalannya waktu, rasa sakit ini bisa reda pada siang hari.
• •
Penegakan diagnosis dengan menggunakan foto rontgen pedis AP Penatalaksanaan calcaneal spur meliputi istirahat, medikamentosa,
dan lateral. Pada posisi lateral calcaneal spur lebih jelas terlihat. fisioterapi, latihan dan peregangan, menggunakan alat bantu atau ortesa, dan tindakan operasi. 3.2. Saran Tindakan non medikamentosa sangat berpengaruh terhadap penanganan calcaneal spur. Untuk itu, tindakan fisioterapi, latihan dan peregangan, serta penggunaan alat bantu atau ortesa sangat perlu untuk dilakukan.
26
DAFTAR PUSTAKA
1. Edmund, M., Kosmahl, PT. 1987. Painful plantar heel, plantar fasciitis,
and calcaneal spur: etiology and treatment. The journal of orthopedic and sports physical therapy Vol 9 (1)
2. James L. Thomas, Jeffrey C. Christensen. 2010. The Diagnosis and
Treatment of Heel Pain : A Clinical Practice Guideline. The Journal of Ankle and Foot Surgery Vol 49 (3)
3. Maisie. 2009. Heel Spurs: Calcaneal Spur Treatment. Available at
http://www.buzzle.com/articles/heel-spur-treatment.html.
4. Sidharta, Priguna. 1999. Neurologi Klinis Dalam Praktek Umum..
Jakarta : Dian Rakyat
5. Snell, Richard. 1998. Anatomi Klinik. Jakarta : EGC 6. Tooney EP. 2009. Plantar Heel Pain. Journal of Foot Ankle Clin Vol 14
(2): 229-45
