Reflex Syncope
Content
Reflex Syncope (Neurally Mediated Syncope)
Ada
beberapa
sindrom
sinkop
yang
dimediasi
refleks
diantaranya
adalah
hipersensitivitas sinus carotis, sinkop yang dimediasi persarafan, sinkop glosofaringeal,
situasional (batuk, mengunyah dan berkemih) serta sensitif terhadap adenosin. Pada setiap
kasus refleks timbul akibat pencetus (pada afferent limb) dan respon (pada efferent limb).
Akibat dari refleks tersebut akan timbul peningkatan aktivitas vagal dan umpan balik pada
simpatis perifer sehingga terjadi bradikardi, vasodilatasi dan pada akhirnya hipotensi,
presinkop atau sinkop. Penyebab refleks yang paling sering adalah hipersensitivitas sinus
karotis dan hipotensi yang dimediasi saraf.
Pencetus yang khusus dari masing-masing keadaan misalnya pada sinkop akibat
berkemih disebabkan oleh aktivasi mekanoreseptor pada kandung kemih. Sinkop akibat
defekasi timbul akibat input neural dari reseptor tekanan pada dinding usus, sehingga sinkop
mengunyah timbul akibat impuls saraf afferen yang ada di saluran cerna bagian atas.
Etiologi
Gambar Klasifikasi dan Etiologi Refleks Sinkop
Patofisiologi
Refleks sinkop mengacu pada sekelompok kondisi heterogen di mana refleks
kardiovaskular yang biasanya berguna dalam mengendalikan sirkulasi secara intermiten
berespon tidak tepat, sehingga terjadi vasodilatasi dan/atau bradikardia dan dengan demikian
menurunkan tekanan darah arteri dan perfusi serebral.
Refleks sinkop biasanya diklasifikasikan berdasarkan jalur eferen utama yang terlibat,
yaitu simpatik atau parasimpatis. Istilah 'Tipe vasodepressor' umum digunakan jika hipotensi,
karena hilangnya tonus vasokonstriktor postural, mendominasi. 'Cardioinhibitory' digunakan
ketika bradikardia atau asystole mendominasi, dan 'campuran' digunakan jika kedua
mekanisme yang terlibat.
Sinkop refleks juga dapat diklasifikasikan berdasarkan pemicunya, yaitu jalur aferen.
Harus diakui bahwa ini adalah penyederhanaan, karena mekanisme yang berbeda dapat hadir
dalam konteks situasi tertentu, seperti berkemih atau defekasi sinkop. Situasi pemicu
bervariasi antara setiap individu. Dalam kebanyakan kasus jalur eferen tidak sangat
bergantung pada sifat pemicu [misalnya baik berkemih dan vasovagal syncope (VVS) dapat
hadir sebagai cardioinhibitory atau vasodepressor sinkop]. Mengetahui berbagai pemicu
secara klinis sangat penting, karena dapat berperan dalam mendiagnosa sinkop:
‘Vasovagal’ sinkop (VVS), dimediasi oleh emosi atau stres ortostatik. Hal ini biasanya
didahului dengan gejala prodromal aktivasi otonom (berkeringat, pucat, mual).
‘Situasional’ sinkop mengacu pada sinkop refleks terkait dengan beberapa keadaan
tertentu. Sinkop Pasca-latihan dapat terjadi pada atlet muda sebagai bentuk sinkop
refleks serta pada subyek paruh baya dan orang tua sebagai manifestasi awal dari
ANF (autonomic nervous failure) sebelum mereka mengalami OH (orthostatic
hypotension).
‘Sinus Karotis’ sinkop, secara spontan jarang bentuk itu dipicu oleh manipulasi
mekanik sinus karotis. Dalam bentuk yang lebih umum tidak ada pemicu mekanik
ditemukan dan didiagnosis dengan Carotid Sinus Massage (CSM) .
Istilah ‘bentuk atipikal’ digunakan untuk menggambarkan suatu sinkop refleks yang
terjadi dengan pemicu yang tidak pasti atau bahkan tidak ada. Diagnosis kemudian
didasarkan pada hasil anamnesis yang terbatas, dan sebagian besar pada
pengeksklusian penyebab lain dari sinkop (tidak adanya penyakit jantung struktural)
dan menghasilkan gejala yang mirip dengan tilt test.
Bentuk klasik VVS biasanya dimulai pada kaula muda sebagai episode terisolasi dan
berbeda dari bentuk lain, sering dengan presentasi atipikal, dimulai pada usia tua sering
dikaitkan dengan gangguan kardiovaskular atau neurologis mungkin menampilkan hipotensi
ortostatik atau pasca-prandial. Dalam bentuk-bentuk yang terakhir, refleks sinkop muncul
sebagai ekspresi dari proses patologis, terutama terkait dengan penurunan dari ANS
(autonomic nervous system) untuk mengaktifkan kompensasi refleks, sehingga ada tumpang
tindih dengan ANF.
Gambar Gejala Klinis Neurally Mediated Syncope
Terapi
Penatalaksanaan saat terjadi sinkop sebagian besar hampir sama dengan jenis sinkop
yang lain. Namun yang lebih ditekankan pada neurally mediated sinkop adalah bagaimana
mencegah agar tidak terjadi sinkop berulang. Beberapa tindakan yang dianjurkan antara lain:
a. Physical counterpressure manoeuvres (PCMs)
Merupakan salah satu terapi fisik non-farmakologi yang baru muncul sebagai pengobatan
lini utama sinkop refleks.
Dengan melakukan manuver ini diharapkan dapat menginduksi peningkatan tekanan
darah pada fase sinkop berikutnya sehingga pasien dapat menghindari atau menunda
terjadinya kehilangan kesadaran.
b. Tilt Training
Umumnya dilakukan oleh pasien dewasa muda yang mengalami gejala vasovagal
berulang yang dipicu oleh stres ostostatik. Teknik terapi yang digunakan dengan melatih
pasien bertahan dalam posisi tegak yang secara progresif durasinya akan ditingkatkan,
dengan harapan dapat mengungi sinkop berulang. Namun terapi ini sering terhambat
karena kurangnya kepatuhan pasien untuk mengikuti pelatihan yang memang
memerlukan waktu yang cukup panjang.
Terapi Farmakologi
Beberapa obat telah diuji dalam pengobatan sinkop refleks, namun sebagian besar
memberikan hasil yang kurang memuaskan, antara lain b-blocker, disopyramide, skopolamin,
teofilin, efedrin, etilefrine, midodrine, clonidine, dan serotonin reuptake inhibitor.
Cardiac Pacing
Pemasangan cardiac pacing hanya memberi peran kecil pada terapi sinkop refleks, kecuali
jika selama pemantauan didapatkan bradikardi spontan yang berat.
Sumber :
Moya, A. et al. 2009. Guidelines for the Diagnosis and Management of Syncope (version
2009). European Heart Journal (30): pp. 2631–2671.
Ada
beberapa
sindrom
sinkop
yang
dimediasi
refleks
diantaranya
adalah
hipersensitivitas sinus carotis, sinkop yang dimediasi persarafan, sinkop glosofaringeal,
situasional (batuk, mengunyah dan berkemih) serta sensitif terhadap adenosin. Pada setiap
kasus refleks timbul akibat pencetus (pada afferent limb) dan respon (pada efferent limb).
Akibat dari refleks tersebut akan timbul peningkatan aktivitas vagal dan umpan balik pada
simpatis perifer sehingga terjadi bradikardi, vasodilatasi dan pada akhirnya hipotensi,
presinkop atau sinkop. Penyebab refleks yang paling sering adalah hipersensitivitas sinus
karotis dan hipotensi yang dimediasi saraf.
Pencetus yang khusus dari masing-masing keadaan misalnya pada sinkop akibat
berkemih disebabkan oleh aktivasi mekanoreseptor pada kandung kemih. Sinkop akibat
defekasi timbul akibat input neural dari reseptor tekanan pada dinding usus, sehingga sinkop
mengunyah timbul akibat impuls saraf afferen yang ada di saluran cerna bagian atas.
Etiologi
Gambar Klasifikasi dan Etiologi Refleks Sinkop
Patofisiologi
Refleks sinkop mengacu pada sekelompok kondisi heterogen di mana refleks
kardiovaskular yang biasanya berguna dalam mengendalikan sirkulasi secara intermiten
berespon tidak tepat, sehingga terjadi vasodilatasi dan/atau bradikardia dan dengan demikian
menurunkan tekanan darah arteri dan perfusi serebral.
Refleks sinkop biasanya diklasifikasikan berdasarkan jalur eferen utama yang terlibat,
yaitu simpatik atau parasimpatis. Istilah 'Tipe vasodepressor' umum digunakan jika hipotensi,
karena hilangnya tonus vasokonstriktor postural, mendominasi. 'Cardioinhibitory' digunakan
ketika bradikardia atau asystole mendominasi, dan 'campuran' digunakan jika kedua
mekanisme yang terlibat.
Sinkop refleks juga dapat diklasifikasikan berdasarkan pemicunya, yaitu jalur aferen.
Harus diakui bahwa ini adalah penyederhanaan, karena mekanisme yang berbeda dapat hadir
dalam konteks situasi tertentu, seperti berkemih atau defekasi sinkop. Situasi pemicu
bervariasi antara setiap individu. Dalam kebanyakan kasus jalur eferen tidak sangat
bergantung pada sifat pemicu [misalnya baik berkemih dan vasovagal syncope (VVS) dapat
hadir sebagai cardioinhibitory atau vasodepressor sinkop]. Mengetahui berbagai pemicu
secara klinis sangat penting, karena dapat berperan dalam mendiagnosa sinkop:
‘Vasovagal’ sinkop (VVS), dimediasi oleh emosi atau stres ortostatik. Hal ini biasanya
didahului dengan gejala prodromal aktivasi otonom (berkeringat, pucat, mual).
‘Situasional’ sinkop mengacu pada sinkop refleks terkait dengan beberapa keadaan
tertentu. Sinkop Pasca-latihan dapat terjadi pada atlet muda sebagai bentuk sinkop
refleks serta pada subyek paruh baya dan orang tua sebagai manifestasi awal dari
ANF (autonomic nervous failure) sebelum mereka mengalami OH (orthostatic
hypotension).
‘Sinus Karotis’ sinkop, secara spontan jarang bentuk itu dipicu oleh manipulasi
mekanik sinus karotis. Dalam bentuk yang lebih umum tidak ada pemicu mekanik
ditemukan dan didiagnosis dengan Carotid Sinus Massage (CSM) .
Istilah ‘bentuk atipikal’ digunakan untuk menggambarkan suatu sinkop refleks yang
terjadi dengan pemicu yang tidak pasti atau bahkan tidak ada. Diagnosis kemudian
didasarkan pada hasil anamnesis yang terbatas, dan sebagian besar pada
pengeksklusian penyebab lain dari sinkop (tidak adanya penyakit jantung struktural)
dan menghasilkan gejala yang mirip dengan tilt test.
Bentuk klasik VVS biasanya dimulai pada kaula muda sebagai episode terisolasi dan
berbeda dari bentuk lain, sering dengan presentasi atipikal, dimulai pada usia tua sering
dikaitkan dengan gangguan kardiovaskular atau neurologis mungkin menampilkan hipotensi
ortostatik atau pasca-prandial. Dalam bentuk-bentuk yang terakhir, refleks sinkop muncul
sebagai ekspresi dari proses patologis, terutama terkait dengan penurunan dari ANS
(autonomic nervous system) untuk mengaktifkan kompensasi refleks, sehingga ada tumpang
tindih dengan ANF.
Gambar Gejala Klinis Neurally Mediated Syncope
Terapi
Penatalaksanaan saat terjadi sinkop sebagian besar hampir sama dengan jenis sinkop
yang lain. Namun yang lebih ditekankan pada neurally mediated sinkop adalah bagaimana
mencegah agar tidak terjadi sinkop berulang. Beberapa tindakan yang dianjurkan antara lain:
a. Physical counterpressure manoeuvres (PCMs)
Merupakan salah satu terapi fisik non-farmakologi yang baru muncul sebagai pengobatan
lini utama sinkop refleks.
Dengan melakukan manuver ini diharapkan dapat menginduksi peningkatan tekanan
darah pada fase sinkop berikutnya sehingga pasien dapat menghindari atau menunda
terjadinya kehilangan kesadaran.
b. Tilt Training
Umumnya dilakukan oleh pasien dewasa muda yang mengalami gejala vasovagal
berulang yang dipicu oleh stres ostostatik. Teknik terapi yang digunakan dengan melatih
pasien bertahan dalam posisi tegak yang secara progresif durasinya akan ditingkatkan,
dengan harapan dapat mengungi sinkop berulang. Namun terapi ini sering terhambat
karena kurangnya kepatuhan pasien untuk mengikuti pelatihan yang memang
memerlukan waktu yang cukup panjang.
Terapi Farmakologi
Beberapa obat telah diuji dalam pengobatan sinkop refleks, namun sebagian besar
memberikan hasil yang kurang memuaskan, antara lain b-blocker, disopyramide, skopolamin,
teofilin, efedrin, etilefrine, midodrine, clonidine, dan serotonin reuptake inhibitor.
Cardiac Pacing
Pemasangan cardiac pacing hanya memberi peran kecil pada terapi sinkop refleks, kecuali
jika selama pemantauan didapatkan bradikardi spontan yang berat.
Sumber :
Moya, A. et al. 2009. Guidelines for the Diagnosis and Management of Syncope (version
2009). European Heart Journal (30): pp. 2631–2671.
