Register Ptm

Puskesmas: Pirsus II kecamatan: Juai Kabupaten/kota: Balangan Provinsi: Kalimantan selatan
Bulan/Tahun: Januari / 2014
Responden/pasien baru (kunjungan pertama dan belum tercatat pada KK FR-PJPD Puskesmas/tempat lainnya)
Jumlah: Orang/pasien 18-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65-74 > 75 Jumlah 18-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65-74 > 75 Jumlah
1 merokok setiap hari 0 0
2 minum minuman beralkohol 12 bulan
bulan terakhir
3 sering makan makanan asin
(>1kali/hari)
4 sering makan makanan tinggi lemak
(>1kali/hari)
5 sering makan/minum makanan/minuman
manis (>1kali/hari)
6 kurang sayur dan buah (5kali(porsi)/hari) 0 0
7 kurang aktivitas fisik (tidak melakukan
olahraga minimal 30 menit perhari selama
perhari selama >3hari perminggu
8 stres (tegang/cemas/panik>1kali perhari) 0 0
9 BB lebih (IMT=25-27kg/m2 0 0
10 Obesitas (IMT>27kg/m2) 0 0
11 Obesitas Sentral(LP>90cm(L), >80cm(P) 0 0
12 Hipertensi (TD>140/90mmhg) 0 0
Pemeriksaan Lipid Darah (jumlah yang diperiksa:
Orang/pasien)
13 kolesterol total > 190mg/dl 0 0
14 LDL>115mg/dl 0 0
15 HDL<40(L), <45(P)mg/dl 0 0
16 Trigliserida >150mg/dl 0 0
Pemeriksaan gula darah (jumlah yang diperiksa:
Orang/pasien)
17 Gula darah sewaktu (>200mg/dl) 0 0
18 gula darah puasa (>126mg/dl) 0 0
Pemeriksaan CRP (C-Reactive Protein) (Jumlah yang diperiksa:
Orang/pasien)
19 CRP>1mg/l 0 0
Pemeriksaan EKG (Jumlah yang diperiksa:
orang/pasien)
20 ada kelainan pada EKG 0 0
Responden/pasien lama (Kunjungan ke-2 atau lebih)
Jumlah: Orang/pasien 18-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65-74 > 75 Jumlah 18-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65-74 > 75 Jumlah
1 merokok setiap hari 0 0
2 minum minuman beralkohol 12 bulan
bulan terakhir
3 sering makan makanan asin
(>1kali/hari)
4 sering makan makanan tinggi lemak
(>1kali/hari)
5 sering makan/minum makanan/minuman
manis (>1kali/hari)
6 kurang sayur dan buah (5kali(porsi)/hari) 0 0
kurang aktivitas fisik (tidak melakukan
olahraga minimal 30 menit perhari selama
perhari selama >3hari perminggu
8 stres (tegang/cemas/panik>1kali perhari) 0 0
9 BB lebih (IMT=25-27kg/m2 0 0
10 Obesitas (IMT>27kg/m2) 0 0
11 Obesitas Sentral(LP>90cm(L), >80cm(P) 0 0
12 Hipertensi (TD>140/90mmhg) 0 0
Pemeriksaan Lipid Darah (jumlah yang diperiksa:
Orang/pasien)
13 kolesterol total > 190mg/dl 0 0
14 LDL>115mg/dl 0 0
15 HDL<40(L), <45(P)mg/dl 0 0
16 Trigliserida >150mg/dl 0 0
Pemeriksaan gula darah (jumlah yang diperiksa:
Orang/pasien)
17 Gula darah sewaktu (>200mg/dl) 0 0
18 gula darah puasa (>126mg/dl) 0 0
Pemeriksaan CRP (C-Reactive Protein) (Jumlah yang diperiksa:
Orang/pasien)
19 CRP>1mg/l 0 0
Pemeriksaan EKG (Jumlah yang diperiksa:
orang/pasien)
20 ada kelainan pada EKG 0 0
L= Laki-laki, P=perempuan, BB= Berat badan, IMT=indeks massa tubuh, LP=Lingkar perut, Td=tekanan darah
*coret yang tidak perlu
Juai, Januari, 2014
Petugas PPTM
Indra Pradhita Yudhistira, Amk
NIP.19870512 200904 1 002
7
Rekapitulasi FR-PJPD Menurut Jenis Kelamin dan Umur
FORM FR-PJPD (PKM/DINKES)
Jenis Kelamin dan Umur (Th)
No Total
Perempuan (P) Laki-Laki (L)
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
Jenis Kelamin dan Umur (Th)
Total
Laki-Laki (L) Perempuan (P) No
0 0
0 0
0 0
0 0
0
Wawancara/pengukuran
Wawancara/pengukuran
0