Seguros de Salud en El Peru

Seguros de Salud en el Perú
Programa Descentralizado de Capacitación
en Seguros para Periodistas 2011

Indice

1. Oferta de Seguros de Salud
2. Oportunidades del Mercado Asegurador
3. Evolución de las primas del mercado
4. Factores que afectan los costos de atención
5. Cómo leer una póliza de salud
6. Aseguramiento Universal en Salud

1. Oferta de Seguros de Salud

Baja Cobertura de Aseguramiento del
Sistema de Salud
Tendencia de aseguramiento en
salud
Perú 2004 - 2009 (Porcentajes)

•El 40% de la población del Perú no tiene acceso a ningún seguro de salud
Fuente: ENAHO (2010)

4

2. Oportunidades del Mercado Asegurador

Se proyecta crecimiento en todos los ramos

Primas de Seguros Netas por Ramos *

32%

(en mill. US$)

Favorable
Favorableentorno
entornoeconómico
económico
en
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paísen
enlos
losúltimos
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años
Impulso
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delas
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R.E.J.A.

(*) Cifras 2010 en base a proyección lineal sobre primas de enero a noviembre 2010
Fuente: SBS
Elaboración: Propia

Alto potencial ante baja penetración de seguros
Penetración de los Seguros en el
2009 con respecto al PBI (%) *
La
La penetración
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nivel mundial
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ElEl Perú
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principalmente en el interior de país

(*) Penetración de seguros = primas en % del PBI
Fuente: Swiss Re (2010)
Elaboracíón: Propia

Alto potencial ante bajo gasto promedio per cápita
Gasto promedio per cápita en seguros (en US$)

Fuente: Swiss RE (2010)
Elaboración: Propia

3. Evolución de las primas del mercado

Primas Asistencia Médica *

(*) Cifras 2010 en base a proyección lineal sobre primas de enero a noviembre 2010
Fuente: SBS
Elaboración: Propia

4. Factores que afectan los costos de atención

Comportamiento de la población
Relación entre la edad y el gasto en salud (PMPM)*

1

1

2
1

Fuente: Datawarehouse Rimac

* Per member per month

2

2

Comportamiento de la población
Relación entre el sexo y el gasto en salud (PMPM)*

2
2

1
1

1
1
1
1

Fuente: Datawarehouse Rimac

* Per member per month

2
2

2
2

Estacionalidad de las enfermedades y su impacto en
el gasto médico

Diarreas agudas
se dan más en el
verano
1

1

2
Infecciones
respiratorias
agudas se dan más
en el invierno

Fuente: Datawarehouse Rimac

1

2

2

Estacionalidad de las enfermedades y su impacto en
el gasto médico

Rinitis

1

1

2
Neumonía

Fuente: Datawarehouse Rimac

1

2

2

Inflación médica - ¨Drivers¨de gasto de salud

1) Nuevos medicamentos: Terapia Biológica en Cáncer,
Reumatología, Oftalmología. Nuevos antihipertensivos,
antidiabéticos, etc.
2) Nuevos procedimientos diagnósticos y terapéuticos: Laser
Green Prostático, Ganglio Centinela en Cáncer de Mama, PET
1 Multicorte, Resonancia
1
Scan, Tomografía
Magnética
2
2
2
funcional.
3) Incremento de costos de 1los servicios médicos por
inversiones en nueva infraestructura de salud: costos de
habitación, costos de personal, renovación constante de
equipos.

Proceso y análisis para fijación de precios

Individuales y Acc. Estudiantes
1. Prima de Riesgo: Tasa de uso, utilización de proveedores,
diagnósticos más frecuentes, según coberturas, tendencias de
envejecimiento, Inflación médica, Reservas de casos abiertos (Fuente:
Data histórica, del mercado o provista por reaseguradores)
2. Costo de Reaseguro
3. Comisión
4. Gastos Tecnicos
5. Gastos Administrativos
6. Población potencial
7. RT mínimo por producto
8. Precios del Mercado
9. Requerimientos de capital

Accidentes Personales
Tipos
Planes
Tiposdede
Planes

•
•
•
•

Planes Completos Individuales
Planes Completos Grupales o Colectivos
Planes Indemnizatorios
Planes con coberturas específicas/ complementarias:

•Oncológica
•Enfermedades graves
•Rentas hospitalarias
•Dentales
•Sólo Hospitalarias

5. Cómo leer una póliza de salud

Partes Integrantes de una Póliza

•
•
•
•

Condiciones Generales
Condiciones Particulares
Condiciones Especiales
Endoso

Póliza de Seguro

• Contrato de Seguro de Salud: Acuerdo de
voluntades por el cual la empresa de seguros se
obliga contra el pago de una prima, a otorgar
atenciones de salud al asegurado, dentro de los
límites y condiciones estipulados en la póliza de
seguro de salud, en caso se produzca el evento cuyo
riesgo es objeto de cobertura.

Condiciones Generales

• Contiene los términos generales de contratación de
la póliza
• Especifica y detalla los gastos o tratamientos que la
póliza cubre y los que no cubre

Condiciones Particulares

• Contiene los datos del contratante y/o asegurado así
como las demás condiciones de aseguramiento
relativas al riesgo individualizado.
– Plan de beneficios
– Redes de proveedores

Condiciones Especiales

Documento que contiene modificaciones o
extensiones o exclusiones relativas a coberturas
puntuales aplicables a una póliza determinada.

Endoso

Documento que se adhiere a la póliza y mediante el
cual se modifica(n) alguno(s) de los terminos y
condiciones de la misma.

Modalidad de Atención

•
•
•
•

Ambulatoria
Hospitalaria
Emergencias
Maternidad

Atención Ambulatoria

• Ampara los gastos médicos incurridos por un
diagnóstico cubierto y la atención médica puede ser
realizada via crédito en una clínica afiliada o por
reembolso en su médico particular.
• Bajo esta modalidad se cubren los honorarios por
consulta médica, medicinas, laboratorio y otros
exámenes auxiliares.

Atención Hospitalaria

• Atención realizada de forma hospitalaria en un
hospital o clínica legalmente establecida.
• Cubre honorarios médicos, sala de operaciones y de
recuperación, medicinas, radiografias,
electrocardiogramas, análisis de laboratorio y otros
gastos similares.

Atención por Emergencias

• Accidentales : Todas aquellas derivadas de accidentes
(fuerza externa y violenta contra la voluntad de la
persona) y que ponen en peligro la salud del paciente.
• No accidentales : aparición repentina de una
alteración en la salud del ASEGURADO, la cual se
manifiesta a través de síntomas agudos de tal
severidad que ponen en peligro la vida del enfermo o
lesionado, su integridad corporal o la viabilidad de
alguno de sus órganos por lo que requiere de atención
médica inmediata.

Atención por Maternidad

• Este beneficio cubre los gastos de aborto y/o
amenaza y cualquier clase de parto, sea normal o
con cesárea, incluyendo los gastos normales del
recién nacido mientras la madre se encuentre
hospitalizada a consecuencia del parto, hasta los
límites especificados en el plan de beneficios.

¿Qué aspectos se debe evaluar al comprar un
seguro?

1. Sumas aseguradas
2. Ámbito de cobertura
3. Proveedores y sus Condiciones de deducibles y coaseguros
4. Posibilidad de reembolso (para atenciones con proveedores que
no necesariamente tienen convenio con la compañía de
seguros)
5. Tratamientos y gastos no cubiertos
6. Primas: las que se ajustan a la capacidad adquisitiva

6. Aseguramiento Universal en Salud

Implica cambios importantes en el
mercado
de médicos
salud colectivos de EPS:
• Planes
– Modifica cobertura
– Modifica concursos

•
•

Amplía mercado del SCTR Salud y Pensiones
Crea mercado de seguros de salud para personas
independientes

¿
Casi 40% de la población no tiene seguro de
salud
Encuesta ENAHO:

11.4M,
39%

Fuente: INEI - ENAHO, 2T2010

Otros incluye: Privados, Sanidades FFAA y policía, universitarios y escolares

Objetivos del Aseguramiento Universal en Salud

 Extender la cobertura de asegurados
 Ampliar la cobertura de beneficios
 Garantizar la oportunidad y calidad de la atención

Integración del sistema nacional de salud

Agrupa las instituciones en financiadores y
prestadores

Cías. seguros, EPS, prepagas,
autoseguros privados, SIS,
EsSalud

Clínicas privadas, MINSA,
EsSalud, Sanidades PNP/FFAA

El nuevo sistema tiene tres pilares
fundamentales

Se define la cobertura mínima obligatoria

• 80-85% de las
atenciones en salud *
• No se pueden aplicar:
 Limitaciones
 Exclusiones
 Preexistencias

* Según estudios de carga de enfermedad de la población del Perú

Cambia la cobertura mínima de Regulares EPS

Impacto:
• Se agrega cobertura de
dxs mentales, VIH y SIDA
• Mayor # de dxs a los que
no aplican
preexistencias ni
exclusiones
• Amplía el chequeo
preventivo
• Incrementa el costo

* Escala referencial

participación
es obligatoria
La La
participación
es obligatoria

Personas
Todos tienen que contratar la
cobertura mínima

Obligatorio para:
Financiadores
(IAFAS)
Todos tienen que ofrecer la
cobertura mínima

• Afiliados regulares de EPS, cumplen automáticamente mediante
su afiliación a Essalud/EPS
• Está pendiente publicación de Decreto Supremo con mecanismos
para hacer efectiva la obligatoriedad de contratación para
independientes

Se establecen tres regímenes de
financiamiento
Régimen

¿Quién
paga?

Dirigido a
personas…

Financiador

Contributivo

Cuenta propia
o empleador

con capacidad
contributiva

Essalud,
privados

Semicontributivo

ESTADO +
cuenta propia
o empleador

con alguna
capacidad
contributiva

Essalud,
privados, SIS

Subsidiado

ESTADO

sin capacidad
contributiva

SIS

Repasando los 3 pilares fundamentales del
sistema

Repasando los 3 pilares fundamentales del
Importante oportunidad de mercado de
independientes

Semicontributivos (~3.3M)
• SIS
• NSE C2/D

Contributivos (~500k)
• Essalud o privados
• NSE A/B/C1

 Todos los financiadores (IAFAS) deben ofrecer a las personas
independientes un producto que cumpla con el PEAS
Fuente: INEI - ENAHO, 2T2010

Otros incluye: Privados, Sanidades FFAA y policía, universitarios y escolares, SIS y Essalud

Fin de la presentación.