SOC

ST RI POSTAGRESIVE - RSPA - SINDROAME DE OC (I)

‡

STARE POSTAGRESIVA - STADIALIZARE - 1. ACTIUNEA AGENTULUI AGRESOR - 2. RSPA - 3. SOC REVERSIBIL - 4. SOC IREVERSIBIL ‡ RSPA DEFINITIE - EVOLUTIE - ETAPE ETAPA DE DEZECHILIBRU IMEDIAT - ETAPA CATABOLICA - ETAPA ANABOLICA ‡ SOC DEFINITIE - CAUZE - ELEMENTE DEFINITORII - AGRESIUNEA SEVERA - TULBURARI HEMODINAMICE - TULBURARI METABOLICE - CLASIFICARE SOC HIPOVOLEMIC - SOC CARDIOGEN - SOC TOXICO-SEPTIC - SOC ANAFILACTIC

STARE POSTAGRESIVA - STADIALIZARE Stadiul I - ac iunea agentului agresor determin - leziuni tisulare severe - alterarea homeostaziilor (circulatorie i metabolic ). ‡ Stadiul II - RSPA, cu apari ia celor dou mecanisme compensatoare - mecanismul compensator hemodinamic (apare primul i const în r spunsul simpato-adrenergic); - mecanismul compensator metabolic (apare dup câteva zile de evolu ie a RSPA). ‡ Stadiul III - ocul reversibil, cu urm toarele caracteristici: - hemodinamic - pacientul poate fi compensat sau poate prezenta o alternan a st rilor de compensare/decompensare; - metabolic tulburare severa, cu apari ia acidozei metabolice decompensate care marcheaz trecerea de la stadiul de RSPA la stadiul de oc. ‡ Stadiul IV - ocul ireversibil, în care: - decompensarea hemodinamic i metabolic sunt ireversibile; - pot ap rea complica ii grave (coagularea intravascular diseminat ). ‡

RSPA DEFINITIE RSPA este o reac ie de ap rare nespecific ; RSPA este reprezentat de un r spuns neuro-endocrin sistemic (realizat cu participarea întregului organism) ap rut în urma ac iunii unui agent agresor; ‡ RSPA are ca scop limitarea modific rilor homeostaziei determinate de o agresiune sever ; ‡ RSPA este ini iat i coordonat de la nivelul hipotalamusului care, în condi ii postagresive, este puternic stimulat (la nivelul nucleilor vegetativi i endocrini) pe dou c i: - calea nervoas prin care hipotalamusul prime te impulsuri nervoase (în special dureroase) de la nivelul esuturilor lezate; - calea umoral prin care hipotalamusul este influen at de modificarea constantelor sanguine (volemie, tensiune arterial , etc.) în condi ii postagresive. ‡ ‡ RSPA EVOLUTIE RSPA depinde de : - intensitatea agresiunii; - capacitatea de compensare a organismului. - cocul nu apare dac agresiunea nu are o intensitate foarte mare i/sau capacitatea de compensare a organismului este normal ; în aceste condi ii, fenomenele sunt reversibile, func iile organismului pot fi reechilibrate i pot ap rea condi iile necesare pentru repara ia leziunilor care înso esc agresiunea (evolu ie spre recuperarea pacientului); - cocul apare dac agresiunea are o intensitate foarte mare i/sau capacitatea de compensare a organismului este alterat (în condi iile unor boli cronice preexistente); in acest caz, RSPA este dep it . ‡

RSPA - ETAPE ‡ ‡ ‡ I. faza de dezechilibru imediat II. faza catabolic III. faza anabolic

RSPA FAZA ANABOLICA ‡ Faza anabolic a RSPA se caracterizeaza prin: - predominenta activitatii sistemului nervos vegetativ parasimpatic; - existenta unei reac ii endocrine reprezentat de cre terea eliber rii unor hormoni cu efect anabolic (insulina, hormonul somatotrop i hormonii sexuali).

SOC - DEFINITIE ‡ Socul este un sindrom clinico - biologic ce se caracterizeaz prin alterarea hemodinamicii i a metabolismului intermediar, cu evolu ie poten ial letal , ap rut datorit ac iunii unor agresiuni severe.

SOC - ETIOLOGIE ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ traumatisme severe pierderi volemice importante (hemoragii plasmoragii, pierderi hidroelectrolitice) arsuri întinse i profunde infec ii severe cardiopatii severe interven ii chirurgicale laborioase

SOC ELEMENTE DEFINITORII ‡ ‡ ‡ agresiunea sever tulbur rile hemodinamice severe tulbur rile metabolice severe (acidoza metabolica)

*AGRESIUNEA SEVER ‡ Agresiunea, din punct de vedere al severit ii, poate fi non- ocogen sau ocogen . 1. Agresiunea non- ocogen care: - determin leziuni tisulare minime; - nu afecteaz homeostazia circulatorie sau metabolic deci nu are efect sistemic; - de obicei, evolueaz spre vindecare. 2. Agresiunea ocogen care: - determin leziuni tisulare grave, extensive, uneori invalidante; - afecteaz homeostaziile (circulatorie i metabolic ) deci are efect sistemic; - determin un r spuns al organismului de tip reac ie sistemic postagresiv (RSPA). * TULBUR RI HEMODINAMICE I METABOLICE ‡ 1. Tulbur rile hemodinamice i metabolice din oc sunt întotdeauna asociate (în toate tipurile de oc), una dintre acestea fiind predominant . Exemple: - în ocul cardiogen predomin tulbur rile hemodinamice (exist i tulbur ri metabolice); - în ocul toxico-septic predomin tulbur rile metabolice (exist i tulbur ri hemodinamice). 2. Tulbur ri hemodinamice i metabolice nu apar doar în st ri de oc, apar i în fazele terminale ale insuficien elor organice (insuficien cardiac , hepatic , renal etc.). 3. Tulbur rile hemodinamice i metabolice din st ri de oc sunt severe, se instaleaz rapid, iar apari ia lor presupune dep irea mecanismelor compensatoare ale organismului

‡ ‡

SOC - CLASIFICARE I. II. III. IV. ocul hipovolemic (decompensarea hemodinamic primar este urmat de cea metabolic ) ocul cardiogen (decompensarea hemodinamic primar este urmat de cea metabolic ) ocul toxico-septic (decompensarea metabolic primar este urmat de cea hemodinamic ) ocul anafilactic (decompensarea metabolic primar este urmat de cea hemodinamic )

SOC HIPOVOLEMIC
SOC HIPOVOLEMIC CLASIFICAREA FIZIOPATOLOGIC 1. oc hipovolemic prin hipovolemie absolut a) ocul hipovolemic hemoragic b) ocul hipovolemic prin plasmoragii oc hipovolemic prin hipovolemie relativ a) ocul neurogen b) ocul anafilactic

2.

OCUL HIPOVOLEMIC PRIN HIPOVOLEMIE ABSOLUT - CARACTERISTICI ‡ ‡ ‡ sc derea volumului sanguin total (VST) sc derea volumului sanguin circulator eficace (VSCE) reactivitatea sistemului cardiovascular este normal (pentru o perioad de timp limitat )

OCUL HIPOVOLEMIC HEMORAGIC - etiologie ‡ ‡ sec ionarea unor vase de calibru mare erodarea parietal la nivelul unor artere/vene, cu apari ia de hematemeze i melene, este frecvent întâlnit în patologia digestiv - ciroza hepatic decompensat vascular, cu hipertensiune portal i varice esofagiene - ulcerul gastric penetrant ruperea unor anevrisme patologia sarcinii (avorturi incomplete, placenta praevia, sarcina ectopic etc.) coagulopatiile severe (genetice sau dobândite)

‡ ‡ ‡

OCUL HIPOVOLEMIC PRIN PLASMORAGII -etiologiearsuri întinse i profunde sindromul de zdrobire peritonite pancreatite

OCUL HIPOVOLEMIC PRIN PIERDERI DE LICHIDE ELECTROLITICE etiologie ‡ Pierderi pe cale digestiv - v rs turi incoercibile - diarei profuze (holera) - ocluzii intestinale (acumulare de lichide digestive în ansele intestinale) Pierderi pe cale renal (poliurii masive) - boal Addison (insuficien a corticosuprarenal primar ) caracterizat prin deficit de aldosteron - diabet zaharat decompensat cu glicozurie i diurez osmotic - diabet insipid (insuficien a hormonului antidiuretic) - insuficien renal acut / cronic

‡

OCUL HIPOVOLEMIC PRIN HIPOVOLEMIE RELATIV - CARACTERISTICI ‡ ‡ ‡ VST este normal. VSCE este sc zut. Reactivitatea cardiovascular este sc zut sau chiar lipse te.

SOC NEUROGEN ‡ ‡ etiologie: hematoame sau hemoragii (subdurale, subarahnoidiene) fiziopatologie: ‡ inunda ia encefalic tulbur activitatea centrilor simpatoadrenergici, cu sc derea sever a tonusului vascular periferic (vasodilata ie); ‡ acumularea unor cantit i importante de sânge în circula ia periferic duce la apari ia hipovolemiei relative (sc derea VSCE).

OCUL ANAFILACTIC ‡ ‡ etiologie: mediatorii vasomotori elibera i în circula ie (histamin , serotonin , PAF, chinine etc.) fiziopatologie: vasodilata ia periferic accentuat (pân la vasoplegie) determin acumularea unor cantit i crescute de sânge în periferie, cu instalarea hipovolemiei relative (sc derea VSCE).

MECANISME COMPENSATOARE ÎN RSPA
‡ RSPA poate fi eficient numai în st rile postagresive care presupun apari ia hipovolemiei absolute, nu i în cazul celor caracterizate prin hipovolemie relativ .

MECANISME COMPENSATOARE ÎN RSPA - HORMONII GLUCOCORTICOIZI
Hormonii glucocorticoizi se g sesc în concentra ii plasmatice de 10 -15 ori mai mari decât în condi ii normale. Dintre ace tia, cel mai mult cre te cortizolul plasmatic (hipercortizolemie). Caracteristici ale hipercortizolemiei: - apare precoce (în zeci de minute dup agresiune) în evolu ia RSPA; - cre te în special frac iunea plasmatic liber a cortizolului, în condi iile în care, este dep it capacitatea de legare plasmatic a cortizolului prin transcortin (în plus, sinteza hepatic de transcortin scade datorit disfunc iei hepatice indus de hipoxie); - se men ine o perioad de timp îndelungat . ‡ Cre terea nivelului plasmatic de glucocorticoizi în RSPA poate fi explicat prin: - cre terea sintezei de glucocorticoizi la nivelul zonei reticulate a CSR (urmare a eliber rii de ACTH din hipofiza anterioar ); - sc derea inactiv rii hepatice a glucocorticoizilor (în condi iile hipoxiei hepatice indus de fenomenul de centralizare a circula iei). ‡ In condi ii normale, cre terea nivelului plasmatic de glucocorticoizi inhib secre ia factorilor de eliberare (CRF), cu sc derea secre iei de ACTH i, respectiv, de glucocorticoizi (mecanism de feed-back negativ). ‡ In RSPA, mecanismul de feed-back negativ nu func ioneaz . Centrii hipotalamici care secret CRF sunt suprasolicita i de c tre impulsurile nervoase ascendente transmise pe cale nervoas i umoral (de la nivelul termina iilor nervoase receptoare), precum i de impulsurile nervoase corticale descendente. Din acest motiv, secre ia de glucocorticoizi se men ine la valori constant crescute, practic, pe toat durata RSPA. ‡ ‡ ‡

-EFECTEEfecte metabolice - glucidic - stimularea glicogenolizei i gluconeogenezei hepatice - cre terea eliber rii de glucoz din ficat Rezultat: hiperglicemia ! !!! Gluconeogeneza, stimulat de glucocorticoizi, este favorizat de nivelul sanguin crescut de glicerol, rezultat din intensificarea hidrolizei trigliceridelor i amino-acizi, rezulta i din hipercatabolismul proteic. - lipidic - stimularea lipolizei - proteic - efect catabolizant (desfacerea proteinelor în amino-acizi), ca i catecolaminele ‡ Efectele cardiovasculare sunt de tip indirect, glucocorticoizii favorizând efectele cardiovasculare stimulatoare ale catecolaminelor. ‡ Efecte antiinflamatoare, cu rol în limitarea leziunilor induse de agen ii agresori, se explic prin urm toarele ac iuni ale acestora: - stabilizeaz membranele lizozomale (limiteaz efectele enzimelor proteolitice lizozomale eliberate la nivel lezional); - stabilizeaz membranele mastocitelor perivasculare (limiteaz eliberarea histaminei prin degranularea mastocitelor); - inhib fosfolipaza A2 (scade sinteza mediatorilor cu ac iune proinflamatoare: prostaglandine etc.); - inhib formarea complexelor imune antigen-anticorp ce activeaz complementul (inhib formarea anafilatoxinelor i apari ia altor factori cu efect proinflamator). ‡ Stimularea produc iei medulare de polimorfonucleare are efect favorabil în special în agresiunile de tip infec ios. ‡ Stimularea produc iei medulare de trombocite are efect favorabil în special în agresiunile înso ite de hemoragii. ‡ Inhibi ia anticorpogenezei are efect defavorabil în agresiunile de tip infec ios. ‡

MECANISME COMPENSATOARE ÎN RSPA - HORMONII MINERALOCORTICOIZI
Cel mai important mineralocorticoid, aldosteronul, se secret în cantit i mari în condi ii postagresive datorit : - hiperactivit ii sistemului renin -angiotensin -aldosteron; - cre terii secre iei de ACTH la nivelul adenohipofizei care stimuleaz secre ia de aldosteron la nivelul zonei glomerulare a orticosuprarenalei (în mai mic m sur ). ‡ Hipersecre ia de renin din RSPA se explic prin: - stimularea adrenergic direct a aparatului juxtaglomerular; - sc derea fluxului sanguin în arteriola aferent glomerular , explicat prin hipovolemie (sc derea VSCE); - vasoconstric ia renal indus de catecolamine. ‡ Men inerea hiperaldosteronismului secundar în RSPA poate fi explicat prin: a) persisten a hiperactivit tii sistemului renin angiotensin - aldosteron, în condi iile persisten ei factorilor care induc aceast hiperactivitate; b) hiperpotasemia ap rut ca rezultat al - intensific rii catabolismului celular; - citolizei indus de ac iunea agentului agresor; - sc derii excre iei renale de ioni de potasiu (prin sc derea func iei renale în condi ii de centralizare a circula iei). ‡

-EFECTE‡ Efectele hiperaldosteronismului secundar: - cre terea reabsorb iei renale de sodiu ( i secundar de ap ), cu reducerea pierderilor hidrice renale i posibilitatea refacerii volemiei (efect favorabil în condi iile unor pierderi volemice importante); - cre terea elimin rilor renale de K, cu sc derea riscului hiperpotasemiei (în special a riscului efectelor patogene cardiace); - cre terea elimin rilor renale de ioni de hidrogen, cu sc derea riscului de acidoz metabolic .

MECANISME COMPENSATOARE ÎN RSPA - HORMONII TIROIDIENI-EFECTE-

Efecte metabolice - stimuleaz reac iile oxidative mitocondriale, cu cre terea produc iei de energie (ATP) ceea ce reprezint un efect favorabil în st rile postagresive - stimuleaz glicogenoliza, cu cre terea eliber rii de glucoz din ficat i apari ia hiperglicemiei postagresive - stimuleaz lipoliza, cu cre terea nivelului plasmatic de AGL i glicerol - au efect de intensificare a catabolismului proteic, cu cre terea nivelului plasmatic de amino-acizi i produ i de catabolism proteic ‡ Efecte cardiovasculare - efecte stimulatoare sunt de tip indirect, prin poten area ac iunilor catecolaminelor ‡

MECANISME COMPENSATOARE ÎN RSPA - HORMONUL ANTIDIURETIC-

Stimularea neurohipofizei în RSPA duce la hipersecre ie de ADH i se realizeaz prin: 1.stimularea nucleilor supraoptic i paraventricular de la nivelul hipotalamusului prin - aferen e de la nivelul baroreceptorilor (carotidieni, aortici, pulmonari) care înregistreaz sc derea presiunii sanguine; - aferen e de la nivelul osmoreceptorilor (hepatici); 2. stimularea zonei perisupraoptice prin aferen e de la nivelul osmoreceptorilor existen i la acest nivel; 3. ac iunea central a sistemului renin -angiotensin -aldosteron. ‡ -EFECTE‡ ‡ cre terea reabsorb iei facultative de ap la nivelul tubului contort distal, cu posibilitatea refacerii volemiei vasoconstric ie periferic

SOC HIPOVOLEMIC -MECANISME COMPENSATOARE DE URGEN -SC DEREA DIMENSIUNILOR PATULUI VASCULAR‡ Sc derea dimensiunilor patului vascular se realizeaz prin: a) vasoconstric ie; b) deschiderea unturilor arteriovenoase.

MECANISME COMPENSATOARE DE URGEN -SC DEREA DIMENSIUNILOR PATULUI VASCULAR-VASOCONSTRICTIA‡ ‡ Vasoconstric ia este rezultatul hiperactivit ii simpato-adrenergice. Vasoconstric ia are 3 caracteristici: - este un proces activ (necesit consum de energie) i se realizeaz prin contrac ia musculaturii netede parietale; - este un proces selectiv care intereseaz anumite teritorii vasculare, astfel încât, este asigurat cu prioritate vasculariza ia organelor vitale (cord, creier); - este un proces de lung durat .

MECANISME COMPENSATOARE DE URGEN -SC DEREA DIMENSIUNILOR PATULUI VASCULAR -DESCHIDEREA UNTURILOR ARTERIOVENOASE‡ ‡ ‡ Deschiderea unturilor arteriovenoase i închiderea capilarelor determin o sc dere a perfuziei în teritorii vasculare întinse. Prin închiderea capilarelor, se realizeaz economisirea unui VSCE redus. In ocul hipovolemic, sc derea dimensiunilor patului vascular, ca orice mecanism compensator, are avantaje i dezavantaje.

MECANISME COMPENSATOARE DE URGEN -SC DEREA DIMENSIUNILOR PATULUI VASCULAR‡ Avantajele reducerii dimensiunilor patului vascular sunt: - prin centralizarea circula iei, TA este men inut la valori aproximativ normale; - prin vasoconstric ie periferic i centralizarea circula iei, este asigurat perfuzia organelor de importan vital (creier i cord); - prin vasoconstric ie renal , sunt reduse pierderile volemice. ‡ Dezavantajele reducerii dimensiunilor patului vascular sunt: - vasoconstric ia intens i prelungit determin hipoxie tisular sever , cu sc derea produc iei de ATP i sc derea eficacit ii mecanismelor compensatoare ce consum energie; - tulburarea metabolismului intermediar în condi ii de hipoxie sever duce la apari ia unor produ i nocivi (produ i rezulta i din alterarea metabolismului proteic) i la dezechilibre cu efecte defavorabile asupra func ion rii în timp a mecanismelor compensatoare (acidoza metabolic decompensat ); - cre terea rezisten ei vasculare periferice (RVP) care determin cre terea postsarcinii, a travaliului cardiac i a consumului de oxigen, cu posibilitatea apari iei unei decompens ri.

MECANISME COMPENSATOARE DE URGEN -INTENSIFICAREA ACTIVIT II CARDIACEIntensificarea activit ii cardiace: ‡ este rezultatul hiperactivit ii simpatoadrenergice; ‡ este un mecanism compensator ce determin cre terea debitului cardiac; ‡ are efecte favorabile i defavorabile. - Efectele favorabile sunt legate de cre terea debitului cardiac în condi iile unui VSCE sc zut. - Efectele defavorabile sunt legate de stimularea inotropismului care, al turi de cre terea postsarcinii (în condi ii de vasoconstric ie periferic ), determin cre tea consumului de oxigen la nivelul miocardului. ‡ Efectele cardiace ale catecolaminelor sunt: - efect dromotrop pozitiv la nivelul fibrelor miocardice dotate cu automatism; - efect inotrop pozitiv la nivelul miocardului de lucru, explicat prin: - cre terea concentra iei intracitoplasmatice a Ca, cu favorizarea contrac iei actomiozinice; - stimularea fosforil rii tropomiozinei C; - intensificarea glicolizei i a -oxid rii AGL, cu produc ie crescut de ATP. MECANISME COMPENSATOARE IN SOCUL HIPOVOLEMIC -REFACEREA VOLEMIEI-

‡ ‡

Refacerea volemiei reprezint principalul mecanism de compensare în ocul hipovolemic. Refacerea volemiei este realizat prin: 1. venoconstric ie;

2. intravazarea lichidelor intersti iale. 1. Venoconstrictia ‡ Prin venoconstric ie se realizeaz o mobilizare a sângelui din depozite. ‡ Astfel, se poate reface relativ rapid o pierdere de sânge de 1-1,5 l. ‡ Avantaje i dezavantaje ale venoconstrictiei - Avantaj: acest mecanism ( autotransfuzie ) este eficient în cazul pierderilor lichidiene mici i medii. - Dezavantaje: - acest mecanism nu este eficient în pierderile volemice severe; - mobilizarea din depozite duce la o deple ie de sânge în diferite organe i esuturi, cu hipoxie i apari ia de alter ri tisulare morfo-func ionale. 2. Intravazarea lichidelor interstitiale ‡ Intravazarea lichidelor izotone ‡ Intensificarea drenajului limfatic ‡ Intravazarea lichidelor izotone Intravazarea lichidelor izotone, s race în proteine, este explicat prin urm toarele fenomene: - la nivelul cap tului arteriolar al capilarului, unde presiunea hidrostatic este mai sc zut decât în condi ii normale, scade cantitatea de ap care trece din vas în esut; - la nivelul cap tului venular al capilarului, unde presiunea coloidosmotic este normal sau relativ crescut , cre te cantitatea de ap atras din esut în vas. Rezultatul intravaz rii lichidelor izotone este hemodilu ia, cu posibilitatea ca aceste lichide s race în proteine s fie pierdute pe cale renal .

‡ Intensificarea drenajului limfatic - Drenajul limfatic aduce în circula ie cantit i crescute de albumin . - In condi ii postagresive, cre terea presiunii hidrostatice intersti iale datorit eliber rii de ap endogen (rezultat din intensificarea catabolismului celular) din esuturi favorizeaz drenajul limfatic. - Apa ce provine din intersti ii este men inut în vas, cu condi ia unei func ii renale normale.

ST RI POSTAGRESIVE - RSPA - SINDROAME DE OC (II) Alterarea metabolismului in RSPA si starile de soc Socul cardiogen

Alterarea metabolismului in RSPA

I. Mecanisme compensatorii metabolice caracteristici generale - RSPA - SOC II. Intensificarea metabolismului în RSPA ‡ II.1 Metabolismul glucidic caracteristici - mecanisme de aparitie a hiperglicemiei - cresterea debitului hepatic de glucoza - intensificarea glicogenolizei - intensificarea gluconeogenezei - aportul crescut de substrate neglucidice spre ficat lactatul - glicerolul -amino-acizii gluco-formatori - cre terea activit ii enzimelor implicate în gluconeogenez - inhibi ia relativ a glicolizei - scaderea utilizarii tisulare periferice a glucozei ‡ II.2 Metabolismul lipidic - cre te mobilizarea AGL de la nivelul esutului adipos - cre te utilizarea periferic a AGL în esuturile înc perfuzate ‡ II.3 Metabolismul proteic - mobilizarea amino-acizilor - cre terea utiliz rii hepatice a amino-acizilor Mecanisme compensatorii metabolice în RSPA - Caracteristici generale ‡ ‡ Modific rile metabolice sunt reprezentate de intensificarea metabolismelor intermediare care se desf oar pe c i metabolice normale (acestea parcurg acelea i etape ca i în condi ii normale). Modific rile metabolice se instaleaz relativ lent, dup instalarea mecanismelor compensatorii hemodinamice de urgen , reprezentate de intensificarea activit ii cardiace i reducerea dimensiunilor patului vascular (prin vasoconstric ie periferic selectiv i deschiderea unturilor arterio-venoase). Modific rile metabolice au un efect favorabil (avantaje) prin producerea de energie sub form de ATP. Aceast energie este necesar sus inerii în timp a mecanismelor compensatorii hemodinamice. Modific rile metabolice implic i unele dezavantaje. Valoarea compensatorie a modific rilor metabolice este limitat de severitatea hipoxiei tisulare (de gradul reducerii dimensiunilor patului vascular).

‡ ‡ ‡

Mecanisme compensatorii metabolice în st rile de oc - Caracteristici generale ‡ Hipoxia tisular sever induce alterarea metabolismului intermediar, cu apari ia (pe c i metabolice anormale) unor produ i de catabolism cu efect de alterare a mecanismelor compensatorii hemodinamice (apare decompensarea hemo-dinamic , pân la instalarea ocului ireversibil).

!! Mecanismele compensatorii metabolice ap rute în st rile postagresive nu sunt autonome. Acestea depind de intensitatea mecanismelor compensatorii hemodinamice (de severitatea hipoxiei tisulare). ‡ In condi iile în care compensarea hemodinamic este adecvat , vasoconstric ia periferic fiind moderat , compensarea metabolic este adecvat i, deci, în m sur (prin asigurarea unei cantit i adecvate de ATP) s sus in în timp func ionarea mecanismelor compensatorii hemodinamice. În aceste situa ii, tulbur rile fiziopatologice instalate postagresiv se limiteaz la RSPA i pacientul nu intr în starea de oc. In condi iile în care compensarea hemodinamic este exagerat , vasoconstric ia periferic intens i prelungit determin hipoxie tisular sever care altereaz mecanismele compensatorii metabolice. În aceste situa ii, apar (pe c i metabolice anormale) produ i de catabolism cu efecte defavorabile asupra mecanismelor compensatorii hemodinamice. Decompensarea hemodinamic i metabolic definesc ocul ireversibil. !! In RSPA apare intensificarea metabolismului, iar în st ri de oc apare alterarea metabolismului.

‡

Intensificarea metabolismului în RSPA - metabolismul glucidic

In primele faze ale RSPA - dezechilibru între influen ele hipoglicemiante i cele hiperglicemiante (care predomin ), cu posibilitatea apari iei: - hiperglicemiei; - glicozuriei; - sc derii toleran ei la glucoz . ‡ Hiperglicemia se datoreaz nivelului crescut de hormoni cu efect hiperglicemiant (hormoni contrainsulari sau antagoni tii insulinei): catecolamine, glucocorticoizi, glucagon, hormoni tiroidieni etc. ‡ Cre terea nivelului de catecolamine circulante: - inhib eliberarea de insulin (efect mediat de receptori 2); - cre te eliberarea de glucagon (efect mediat de receptori ). Aceast combina ie de efecte pancreatice contribuie la mobilizarea substratelor energetice i amplific efectele directe ale catecolaminelor (cre terea debitului hepatic de glucoz i stimularea lipolizei). ‡

‡

Hiperglicemia Hiperglicemia are urm toarele caracteristici: - se instaleaz relativ precoce; - este de lung durat (se men ine pân în faza final a ocului reversibil); - se consider c are o intensitate direct propor ional cu gravitatea leziunilor induse de agentul agresor.

Hiperglicemia are un efect favorabil în RSPA: ofer esuturilor substratul energetic ce poate fi utilizat atât de c tre esuturile suficient perfuzate cât i de c tre esuturile hipoperfuzate. Hiperglicemia se realizeaz prin urm toarele mecanisme: 1) cre terea debitului hepatic de glucoz ; 2) sc derea utiliz rii tisulare periferice a glucozei.

Cre terea debitului hepatic de glucoz - Intensificarea glicogenolizei: - este rezultatul cre terii nivelului plasmatic al hormonilor hiper -glicemian i care actioneaza pe receptori hepatocitari i activeaz mesageri secundari; - activarea enzimelor implicate în glicogenoliza i gluconeogeneza hepatic se realizeaz prin intermediul receptorilor adrenergici i 2. ‡ Glicogenoliza : - in condi ii normale, are loc aproape exclusiv prin desfacerea leg turii 1-6 din structura glicogenului; - in st ri postagresive, desfacerea leg turii 1-4 este insuficient ; se mobilizeaz din ficat o cantitate mic de glucoz (20-25% din glucoza hepatic ). !! Postagresiv, mecanismul compensator metabolic (intensificarea glicogenolizei) este insuficient pentru cre terea debitului hepatic de glucoz . În RSPA, acesta se men ine crescut, în cea mai mare parte, prin interven ia celui de-al doilea mecanism hiperglicemiant, respectiv, intensificarea gluconeogenezei. ‡

‡

Cre terea debitului hepatic de glucoz - Intensificarea gluconeogenezei: - este un mecanism care intervine mai lent; - reprezint un proces de lung durat ; - se realizeaza la nivelul ficatului, unde, în condi ii postagresive, sunt îndeplinite urm toarele condi ii: a) exist un aport crescut de substrate neglucidice (amino-acizi glucoformatori, glicerol, AL); b) cre te activitatea enzimelor implicate în gluconeogenez - fosfoenol-piruvat-carboxikinaza; - fructozo-1,6-difosfataza; - glucozo-6-fosfataza; c) apare o inhibi ie relativ a glicolizei.

Cre terea debitului hepatic de glucoz - intensificarea gluconeogenezei - aportul crescut de substrate neglucidice spre ficat - Lactatul ‡ Glicogenoliza musculara glucozo 6 fosfat glucozei ‡ glucozo 6 fosfat calea glicolizei ‡

absenta glucozo-6-fosfataza

imposibilitatea sintezei

‡ Cre terea debitului hepatic de glucoz - intensificarea gluconeogenezei - aportul crescut de substrate neglucidice spre ficat glicerolul

‡ Cre terea debitului hepatic de glucoz - intensificarea gluconeogenezei - aportul crescut de substrate neglucidice spre ficat amino-acizii gluco-formatori -

‡ Cre terea debitului hepatic de glucoz - intensificarea gluconeogenezei - cre terea activit ii enzimelor implicate în gluconeogenez - Fosfoenol-piruvat-carboxikinaza este stimulat de glucagon i cortizol. - Fructozo-1,6-difosfataza este stimulat de cortizol. - Glucozo-6-fosfataza este stimulat de cortizol. ‡ - Inhibi ‡ ‡ Cre terea debitului hepatic de glucoz intensificarea gluconeogenezei ia relativ a glicolizei: este explicat prin intensificarea -oxid rii AGL, cu apari ia unor concentra ii crescute de acetil-CoA; permite parcurgerea reac iei în sens invers, dinspre piruvat spre glucoz ; acest fenomen este posibil în prezen a unei cantit i crescute de piruvat care provine din transformarea cantit ilor crescute de lactat i malat.

‡ ‡ ‡

Scaderea utilizarii tisulare periferice a glucozei: ac ioneaz ca un mecanism de protec ie, prin care, glucoza s poat fi folosit ca substrat energetic de c tre organele vitale. Mecanismele prin care scade utilizarea periferic a glucozei sunt: - deficitul relativ de insulin (hipersecre ia hormonilor hiperglicemian i); - intensificarea catabolismului AGL care inhib utilizarea glucozei; - vasoconstric ia periferic ce reduce aportul de glucoz la nivelul esuturilor.

‡ ‡ ‡

Scaderea utilizarii tisulare periferice a glucozei Apare un dezechilibru între debitul hepatic (crescut) de glucoz i utilizarea tisular periferic (redus ) a glucozei, cu apari ia hiperglicemiei care are efecte favorabile în RSPA. Glucoza este principalul substrat energetic utilizabil atât la nivelul organelor de importan vital (în condi iile în care, perfuzia acestor organe este conservat mult timp) cât i la nivelul esuturilor periferice (dac vasoconstric ia nu este sever ).

Intensificarea metabolismului în RSPA - metabolismul lipidic

‡ ‡

Modific rile metabolismului lipidic au un efect favorabil prin furnizarea de energie sub form de ATP. Hipercatabolismul lipidic din RSPA se datoreaz nivelurilor crescute de hormoni cu efect hiperlipemiant (cortizol, glucagon, catecolamine, hormoni tiroidieni) care determin un deficit relativ de insulin cu urm toarele efecte: a) cre te mobilizarea AGL de la nivelul esutului adipos; b) cre te utilizarea periferic a AGL în esuturile înc perfuzate.

Cre terea utiliz rii periferice a AGL în esuturile înc perfuzate Cantit i mari de AGL trec (prin difuziune) din sânge în diverse celule unde sunt metaboliza i. Metabolizarea intracelular a AGL presupune mai multe etape. 1. Activarea AGL - are loc intracitoplasmatic (în prezen a CoA i a ATP-ului), - cu formare de deriva i acil-CoA ai AG; - este un proces activ (se desf oar cu consum de energie). 2. Transferul intramitocondrial al deriva ilor acil-CoA ai AG se realizeaz de c tre sistemul transportor al carnitinei (acilcarnitin-transferazele 1 i 2). 3. -oxidarea deriva ilor acil-CoA ai AG la nivel mitocondrial duce la formarea de: - radicali acetil-CoA ce pot fi metaboliza i complet în ciclul Krebs (dac hipoxia nu este sever ); - cantit i importante de NADH i FADH2 (acestea pot fi reoxidate prin fosforil ri oxidative la nivelul citocromilor). ‡ Ciclul Krebs i fosforilarea oxidativ necesit cantit i importante de ATP. Din metabolizarea unei molecule de acid stearic (C18) se formeaz 146 molecule de ATP (utilizat local pentru sus inerea mecanismelor compensatorii hemodinamice). ‡ ‡

Intensificarea metabolismului în RSPA - metabolismul proteic

‡ ‡

Acest fenomen este explicat prin existen a unui nivel crescut al hormonilor cu efect catabolizant (cortizol, glucocorticoizi, hormoni tiroidieni). Ac iunea acestor hormoni determin : a) mobilizarea amino-acizilor (ini ial numai de la nivelul esutului muscular); b) cre terea utiliz rii hepatice a amino-acizilor.

Mobilizarea amino-acizilor de la nivelul esuturilor periferice ‡ Hormonii cu efect catabolizant determin : - proteoliz (cu formare de amino-acizi i creatin ); - sc derea sintezelor proteice (sc derea utiliz rii amino-acizilor la nivelul esutului muscular). ‡ In aceste condi ii, cre te eliberarea amino-acizilor în circula ie.

Cre terea utiliz rii hepatice a amino-acizilor

Alterarea metabolismului în st ri de oc

III. Alterarea metabolismului în st ri de oc III.1 metabolismul glucidic ocul reversibil - sc derea debitului hepatic de glucoz - cre terea utiliz rii tisulare a glucozei ocul ireversibil III.2 metabolismul lipidic III.3 metabolismul proteic IV. ocul hipovolemic - Decompensarea cardio-hemodinamic (Insuficien a circulatorie periferic ) Factori implica i în apari ia vasodilata iei : - acidoza metabolic ; - kininele eliberate în microcircula ie; - anafilatoxinele eliberate în microcircula ie; - histamina eliberat în microcircula ie. CID V. ocul cardiogen - Criterii de diagnostic - Clasificare - Mecanisme compensatorii

‡ ‡

In st ri de oc induse de agresiuni severe (pierderi volemice mari), rezultatul exager rii mecanismelor compensatorii hemodinamice este hipoxia tisular sever . In aceste condi ii de hipoxie tisular sever , este afectat parcurgerea c ilor metabolice normale, rezultatul fiind alterarea metabolismului intermediar, cu apari ia unor produ i de metabolism care induc decompensarea hemodinamic .

Alterarea metabolismului în st ri de oc - metabolismul glucidic ocul reversibil ‡ Apar modific ri de sens opus celor constatate în RSPA. ‡ Hipoglicemia caracteristic st rilor de oc se explic prin: 1. sc derea debitului hepatic de glucoz ; 2. cre terea utiliz rii tisulare a glucozei. - sc derea debitului hepatic de glucoz  Sc derea debitului hepatic de glucoz apare datorit : - sc derii glicogenolizei, rezultat al - epuiz rii rezervelor hepatice de glicogen (exces de hormoni hiperglicemian i); - capacit ii reduse a fosforilazei a de a desface leg tura 1-6 din structura glicogenului; -reducerii severe a gluconeogenezei, în condi iile hipoxiei locale (hepatice) i sistemice. ‡ Efectele sistemice ale hipoxiei explic apari ia acidozei metabolice. Cre terea concentra iei H stimuleaz activitatea centrilor respiratori bulbari, cu apari ia hiperventila iei alveolare globale i a hipocapniei. Sc derea presiunii par iale a CO2 în plasm sub 15 mmHg are efecte defavorabile asupra activit ii enzimelor hepatocitare, inclusiv a celor implicate în gluconeogenez . Efectele locale hepatocitare ale hipoxiei constau i în sc derea procesului de dezaminare oxidativ a aminoacizilor, cu sc derea produc iei de cetoacizi necesari în gluconeogenez .

‡

cre terea utiliz rii tisulare a glucozei Chiar în condi iile unui deficit relativ de insulin , cre terea utiliz rii tisulare a glucozei apare ca urmare a intensific rii glicolizei în condi ii de hipoxie tisular . ‡ Hipoxia tisular determin sc derea intensit ii -oxid rii AGL, cu sc derea produc iei de ATP la nivelul esuturilor periferice. ‡ Deficitul de ATP stimuleaz glicoliza prin activarea enzimelor glicolitice (fosfofructo-kinaza) ‡ Glicoliza, care devine singura linie metabolic func ional la nivelul esuturilor periferice, prezint ca dezavantaje: - producerea unei cantit i importante de acid lactic, cu apari ia acidozei metabolice; - reprezint o surs insuficient de ATP, cu posibilitatea instal rii unui deficit energetic la nivelul esuturilor periferice. ‡

In ocul ireversibil: ‡ scade utilizarea metabolic tisular a glucozei, cu agravarea deficitului energetic; ‡ datorit hipoxiei severe, scade -oxidarea AG; ‡ AG se acumuleaz în citoplasma celulelor periferice hipoxice unde inhib activitatea enzimelor glicolitice (în special fosfofructo-kinaza) determinând sc derea marcat a utiliz rii glucozei.

Alterarea metabolismului în st ri de oc metabolismul lipidic ‡ ‡ ‡ AGL ‡ ‡ ‡ Tulburarea accentuat a metabolismului lipidic în oc determin agravarea deficitului energetic i contribuie la apari ia leziunilor ultrastructurale în diverse tipuri de celule. Modific rile metabolismului lipidic se datoreaz , în special, vasoconstric iei generalizate i hipoxiei tisulare secundare severe care afecteaz mobilizarea i utilizarea AGL.

‡ ‡

‡

Scade mobilizarea AGL de la nivelul esutului adipos datorit vasoconstric iei intense ce intereseaz în special esutul subcutanat. Concentra ia plasmatic a AGL nu scade imediat, deoarece, AGL au fost mobiliza i intens în cursul RSPA, iar utilizarea periferic a acestora (în esuturi intens hipoxice) este foarte sc zut . Sc derea utiliz rii AGL la nivelul esuturilor intens hipoxice se explic prin: a) inhibi ia -oxid rii AGL (titrurile crescute de NADH i FADH2 inhib atât ciclul Krebs cât i -oxidarea AGL); b) sc derea activ rii AGL în citoplasma celular (datorit deficitului de ATP la nivelul esuturilor intens hipoxice). AGL, în concentra ii plasmatice crescute, p trund prin difuziune în citoplasma celulelor hipoxice dar nu sunt activa i i cataboliza i intramitocondrial. Acumularea intracelular (în esuturi) a unor can it i importante de AGL, al turi de cre terea concentra iei ionilor de H (acidoz metabolic ), determin destabilizarea membranelor celulare si apari ia unor leziuni ultrastructurale (mitocondriale, ale aparatului Golgi etc.). In evolu ia ocului, p trunderea AGL din sânge în celule scade din ce în ce mai mult, cu cre terea concentra iei plasmatice a AGL (cre tere favorizat i de incapacitatea ficatului aflat în hipoxie grav de a utiliza excesul de AGL). !! In fazele ireversibile ale ocului, cre terea concentra iei plasmatice a AGL, a ionilor de hidrogen, precum i a altor cataboli i, poate declan a CID, datorit alter rilor membranelor endoteliale

Alterarea metabolismului în st ri de oc metabolismul proteic

‡

Alterarea metabolismului proteic induce decompensare hemodinamic i presupune: 1) intensificarea mobiliz rii amino-acizilor de la nivelul esutului muscular ischemic; 2) intensificarea procesului de proteoliz ; 3) hipoxia sever hepato-renal , caracteristic st rilor de oc.

Intensificarea proteolizei ‡ ‡ Intensificarea proteolizei apare in formele de oc ireversibil atât la nivelul focarului lezional cât i la nivelul esutului muscular. Intensificarea proteolizei este favorizat de: - hipoxia tisular sever ; - acidoza local sever ; - acumularea intracelular a unor cantit i mari de AGL.

ocul hipovolemic Decompensarea cardio-hemodinamic

‡ ‡ ‡

Decompensarea cardio-hemodinamic este indus metabolic (este rezultatul alter rii metabolismului intermediar în st ri de oc). Decompensarea cardio-hemodinamic apare ini ial ca insuficien circulatorie periferic . Decompensarea hemodinamic duce în final la decompensarea cardiac .

Decompensarea cardio-hemodinamic este indus metabolic Decompensarea cardio-hemodinamic este rezultatul alter rii metabolismului intermediar în st ri de oc. Sc derea volemiei determin un r spuns neuro-endocrin de compensare hemodinamic (mecanism de compensare de urgen ). R spunsul neuro-endocrin postagresiv determin sc derea dimensiunilor patului vascular, prin vasoconstric ie i prin deschiderea unturilor arterio-venoase. Se incearc , astfel, adaptarea dimensiunilor patului vascular la sc derea volemiei. ‡ Vasoconstric ia periferic este realizat prin: - reac ia simpato-adrenergic ce duce la cre terea nivelului plasmatic de catecolamine; - stimularea axei hipotalamo-hipofizare, cu eliberare crescut de ADH (vasopresin ); - stimularea sistemului renin -angiotensin , cu intensificarea sintezei de angiotensin II. ‡ Avantajele reducerii dimensiunilor patului vascular: - prin centralizarea circula iei, TA poate fi men inut la valori normale; - prin vasoconstric ie periferic i centralizarea circula iei poate fi asigurat perfuzia organelor vitale (creier, cord); - prin vasoconstric ie renal sunt reduse pierderile volemice. ‡ ‡ Dezavantajele reducerii dimensiunilor patului vascular: - vasoconstric ia intens i prelungit determin hipoxie tisular sever , cu sc derea produc iei de ATP i sc derea eficacit ii mecanismelor compensatoare care necesit consum de energie; - tulburarea metabolismului intermediar în condi ii de hipoxie sever duce la apari ia unor produ i nocivi (rezulta i din alterarea metabolismului proteic) i la dezechilibre (acidoza metabolic decompensat ) cu efecte defavorabile asupra func ion rii în timp a mecanismelor compensatoare. ‡ Monitorizarea bolnavului din punct de vedere metabolic: - furnizeaz informa ii utile asupra severit ii agresiunii la care a fost supus (o agresiune sever presupune un risc mare de decompensare); - permite stadializarea st rilor postagresive (stadiul de RSPA, în care nu exist acidoz metabolic i stadiul de oc, în care apare acidoza metabolic decompensat ). !! Din punct de vedere terapeutic, reechilibrarea volemic a pacientului reu e te doar dac se realizeaz , în paralel, i o corec ie a tulbur rilor metabolice. ‡

Decompensarea cardio-hemodinamic apare ini ial ca insuficien

circulatorie periferic

‡ ‡ ‡ ‡

Insuficien a circulatorie periferic este determinat de instalarea unei vasodilata ii în teritorii întinse. Vasodilatatia determina cresterea dimensiunilor patului vascular, în discordan cu reducerea volemiei. Vasodilata ia i hipovolemia explic hipoperfuzia tisular sever i staza tisular prelungit . Modific rile tisulare determina agravarea tulbur rilor metabolice, a hipoperfuziei tisulare i a stazei, într-un cerc vicios.

Decompensarea hemodinamic duce în final la decompensarea cardiac .

‡

In conditii postagresive, decompensarea cardiac poate fi determinat de cauze hemodinamice i metabolice. - Cauzele hemodinamice ale decompens rii cardiace în st rile postagresive pot fi: - sc derea presarcinii (scade întoarcerea venoas în condi ii de hipovolemie); - cre terea postsarcinii (în condi iile vasoconstric iei periferice). - Cauzele metabolice ale decompens rii cardiace în st rile postagresive pot fi: - sistemice (hiperpotasemia); - locale (alterarea metabolismului miocardic).

Insuficien a circulatorie periferic Insuficien a circulatorie periferic este un efect al vasodilata iei periferice generalizat indus prin sc derea tonusului vasomotor la nivelul vaselor de rezisten (arteriole, metaarteriole, sfinctere precapilare) din sectorul microcircula iei. ‡ Instalarea insuficien ei circulatorii periferice poate fi explicat prin: - apari ia unor factori metabolici produ i la nivelul esuturilor ischemice; - staza sanguin din microcircula ie care împiedic îndep rtarea factorilor metabolici nocivi. ‡ In condi ii normale, tonusul vasomotor depinde de varia iile concentra iei Ca în citoplasma celulelor musculare netede (miocite) din structura peretelui vascular, astfel: 1. cre terea concentra iei Ca determin vasoconstric ie; 2. sc derea concentra iei Ca determin vasodilata ie. ‡ *Insuficien a circulatorie periferic - cre terea concentra iei Ca ‡ Postagresiune, rezultatul cre terii concentra iei Ca este vasoconstric ia care intereseaz sistemul arteriolar, meta-arteriolar i sfincterul precapilar. ‡ Vasoconstric ia se constat pe toat durata RSPA, precum i în prima jum tate a ocului reversibil. *Insuficien a circulatorie periferic - sc derea concentra iei Ca - Postagresiune, rezultatul sc derii Ca este vasodilata ia care intereseaz sectorul arteriolar, metaarteriolar, sfincterele precapilare i aproape deloc venele. Aceast vasodilata ie dureaz , începând din faza a doua a ocului reversibil, pe toat durata ocului ireversibil. ‡ Vasodilata ia instalat postagresiv este rezultatul dezechilibrului între concentra iile nucleotizilor ciclici (AMPc, GMPc) ce controleaz concentra ia Ca la nivel citoplasmatic miocitar. ‡ Cre terea raportului AMPc/GMPc determin sc derea r spunsului vascular fa de factorii presori care, în condi ii postagresive, se produc permanent în cantit i mari.

Insuficien a circulatorie periferica - Factorii implica i în apari ia vasodilata iei 1. acidoza metabolic 2. kininele eliberate în microcircula ie 3. anafilatoxinele eliberate în microcircula ie 4. histamina eliberat în microcircula ie

Acidoza metabolic

Cauzele acidozei lactice a. cre terea produc iei de acid lactic (AL) în esuturile ischemice b. incapacitatea ficatului hipoxic de a transforma AL în glucoz (gluconeogenez ) ! În st ri postagresive, exist leziuni hepatocitare datorate: - hipoxiei severe ce determin leziuni morfologice (degenerescen vacuolar , necroz etc.) la nivelul hepatocitelor situate la periferia lobulilor hepatici; - acidozei metabolice (acumularea unor cantit i crescute de H); - acumul rii intrahepatice a unor cantit i mari de AGL (scade utilizarea hepatic a AGL). c. sc derea capacit ii rinichiului de a elimina excesul de AL datorit hipoxiei renale severe ce poate induce afectarea func iei renale (insuficien renal acut , prin necroza epiteliului tubular) Eliberarea de kinine în microcircula ie - In st ri postagresive, vasodilata ia se explic i prin activarea sistemului kininelor plasmatice. Acestea sunt implicate în sc derea reactivit ii vasculare la agen i presori dar au i efect vasodilatator propriu. - Kininele se activeaz în forme avansate de oc (caracterizate prin staz în microcircula ie). Staza ofer condi ii locale favorabile activ rii kininelor: - electronegativitatea celulelor endoteliale ap rut datorit hipoxiei favorizeaz fixarea i activarea FXII plasmatic pe suprafa a membranar ; - enzimele lizozomale (proteaze, hidrolaze) eliberate la nivelul focarului lezional, împreun cu FXII, transform prekalicreina (inactiv ) în kalicrein (activ ); kalicreina transform kininogenul plasmatic în kinine (bradikinin ). Bradikinina (BK) are efect vasodilatator prin mecanism direct i indirect. ‡ mecanismul direct: BK stimuleaz sistemul adenilciclaz -AMPc, cu vasodilata ie i cre terea permeabilit ii capilare. ‡ mecanism indirect: - BK activeaz fosfolipaza-A2 din membrana celulei endoteliale, cu eliberare de acid arahidonic i formare de prostaciclin (efect vasodilatator prin stimularea sistemului adenilciclaz -AMPc). - BK (ca i hipoxia, histamina i substan a P) activeaz NOS (sintetaza oxidului de azot) de la nivelul celulei endoteliale. NOS transform arginina în citrulin , cu eliberare de NO (oxid de azot) care are efect vasodilatator.

Eliberarea de anafilatoxine în microcircula ie Din ac iunea kininelor asupra componentei C5 a sistemului complement rezult anafilatoxina (C5a) cu efect vasodilatator

Eliberarea de histamin în microcircula ie

Vasodilata ia instalat în microcircula ie stimuleaz termina iile nervoase receptoare determinând: - stimularea simpatoadrenergic ce induce eliberare crescut de catecolamine; - activarea sistemului renin -angiotensin II. !! Cu toate acestea, catecolaminele i angiotensina II au efecte vasoconstrictoare progresiv reduse, în condi iile în care, raportul AMPc/GMPc intramiocitar cre te. ‡ Prin însumarea acestor efecte, se instaleaz o vasodilata ie periferic neuniform : - vasodilata ia intereseaz arteriolele, metaarteriolele i sfincterele precapilare; - vasodilata ia nu intereseaz aproape deloc sfincterul postcapilar i sectorul venular (venele sunt rezistente la ac iunea dilatatoare a acidozei metabolice). ‡

Sechestrare a sângelui la nivelul microcircula iei - CID ‡ In aceste condi ii, apare fenomenul de sechestrare a sângelui la nivelul microcircula iei care determin sc derea i mai accentuat a VSCE, precum i apari ia stazei. Staza sanguin reprezint un element de agravare a tulbur rilor microcircula iei ce caracterizeaz st rile postagresive. ‡ Staza favorizeaz agregarea local a particulelor aflate în suspensie (agregare plachetar , apari ia fi icurilor de eritrocite i a agregatelor de chilomicroni), cu instalarea fenomenului de înn molire a circula iei (fenomen sludge). ‡ Hipoxia sever la nivelul celulelor endoteliale explic apari ia leziunilor de tip necrotic. Fragmente necrozate se pot desprinde, favorizând declan area CID. ‡ CID presupune formarea în microcircula ie de microtrombi fibrino-plachetari, cu efecte nefavorabile: ‡ realizarea unui baraj în calea fluxului sanguin local, cu exagerarea fenomenului de sechestrare sanguin local ; ‡ cre terea presiunii hidrostatice în amonte fa de acest baraj favorizeaz apari ia leziunilor endoteliale pe arii extinse ce permit transvazarea plasmei în parenchim, cu reducerea în continuare a VSCE i apari ia edemului parenchimatos (organe de oc);

‡ ‡

‡

în aval fa de acest baraj apare necrozarea esutului interesat (organe de oc). Barajul func ional reprezentat de vasodilata ia periferic neuniform (practic absent în sectorul venular) i barajul organic reprezentat de microtrombii fibrinoplachetari contribuie la sc derea marcat a VSCE, cu efecte defavorabile la nivelul microcircula iei (apari ia insuficien ei circulatorii periferice grav ). In ocul ireversibil, hipovolemia este agravat i de tulburarea distribu iei apei între sectorul intravascular i sectorul extravascular, cu extravazarea apei spre lichidele intersti iale si de aici c tre celule.

Factorii care determin deplas rile hidrice din ocul ireversibil sunt: - cre terea presiunii hidrostatice la nivelul cap tului arterial al capilarului, în condi iile vasodilata iei arteriolare i vasoconstric iei venulare; - cre terea permeabilit ii capilare pe suprafe e endoteliale întinse, sub ac iunea kininelor, histaminei i a hipoxiei; - acidoza metabolic ce determin acidifierea lichidelor intersti iale, cu cre terea hidrofiliei colagenului; - tulburarea permeabilit ii selective a membranelor celulare, datorit hipoxiei grave (caracteristic formelor ireversibile de oc) ce explic sc derea sever a produc iei de ATP, cu sc derea activit ii pompei Na/K i apari ia edemului celular (caracteristic organelor de oc).

Decompensarea cardiac ‡ Pe tot parcursul st rilor postagresive, cordul este suprasolicitat func ional ca urmare a influen elor neuroendocrine, în special datorit influen elor simpatoadrenergice care determin : - cre terea frecven ei cardiace; - cre terea inotropismului; - cre terea postsarcinii; - sc derea presarcinii; - cre terea consumului de oxigen la nivelul miocardului ventricular.

Consumul de oxigen în miocardul ventricular depinde de debitul coronarian i de capacitatea de extrac ie a oxigenului de c tre miocard (diferen a de presiune a oxigenului între sângele arterial coronarian i cel venos). VO2 = Qc * pO2 (A-V) VO2 = consum de oxigen Qc = debit coronarian pO2 (A-V) = extrac ia de oxigen ‡ În condi iile unei extrac ii de oxigen maxim , constant , asigurarea unui consum crescut de oxigen se poate realiza printr-o cre tere corespunz toare a debitului coronarian (Qc). ‡ Debitul coronarian depinde de: - diferen a de presiune ( p) între aort (Ao) i atriul drept (AD), direct propor ional; - rezisten a vascular coronarian (RVC), invers propor ional. Qc = p (Ao - AD) / RVC ‡ În condi ii postagresive: - presiunea în aort este foarte sc zut ; - presiunea în AD este frecvent sc zut ; - RVC este sc zut (exist coronarodilata ie). ‡ Diferen a de presiune ( p) între aort i AD este mult mai mic dec t RVC. Astfel, debitul coronarian (Qc) este foarte mic în condi ii postagresive (nu poate fi asigurat un consum adecvat de oxigen la nivelul miocardului).

‡ ‡ ‡

Debitul coronarian sc zut explic hipoxia miocardic ce afecteaz performan ele mecanice ale miocardului de lucru (metabolism aerob). Sc derea fosforil rilor oxidative duce la o sc dere important a produc iei de ATP si a fortei de contractie. In condi ii postagresive, for a de contrac ie miocardic scade i datorit sc derii umplerii ventriculare (sc derea presarcinii), ca efect al hipovolemiei.

ocul cardiogen - defini ie

‡ ‡ ‡

Socul cardiogen este indus de sc derea sever a activit ii sistolice cardiace care determin sc derea marcat a debitului cardiac i hipoxie tisular , în condi iile unui volum sanguin total adecvat. Cel mai frecvent, ocul cardiogen apare în infarctul miocardic acut (IMA), la o pierdere de peste 40% din masa miocardului ventriculului stâng (VS). In aceste condi ii, are loc reducerea sever a contractilit ii VS, pân la instalarea insuficien ei de pomp (cu sc derea marcat a debitului cardiac).

ocul cardiogen - criterii de diagnostic 1. tensiunea arterial sistolic sub 80 mm Hg (sau cu 30-60 mmHg sub tensiunea bazal ) 2. eviden ierea sc derii fluxului sanguin în organe i sisteme a. diurez sub 20 ml / 24 ore, de obicei, asociat cu sc derea sodiului urinar b. vasoconstric ie periferic eviden iat prin piele rece, cianotic c. tulbur ri ale func iilor nervoase superioare (obnubilare) 3. index cardiac sub 1,8 l/min/m² (debit cardiac în litri/minut/m² de suprafa corporal ) 4. presiune de umplere ventricular stâng crescut (peste 18 mm Hg), cu sau f r edem pulmonar evident

ocul cardiogen - clasificare 1. oc cardiogen miopatic 2. oc cardiogen mecanic 3. oc cardiogen aritmic

1. oc cardiogen miopatic (cu reducerea sever a func iei sistolice) Etiologie: - infarct miocardic acut (IMA) - IMA cu pierderea a peste 40% din masa VS - IMA al VD cu sc derea complian ei i disfunc ie sistolic (scad volumele de sânge în VS) - miocardite - oprirea cordului i interven ii chirurgicale prelungite pe cord (sc derea contractilit ii miocardice) - cardiomiopatii dilatative - depresie miocardic în ocul septic

‡

‡

2. oc cardiogen mecanic (prin anomalii mecanice ventriculare) - regurgitare acut mitral sau aortic - necroza acut a unei componente func ionale cardiace (sept interventricular, valv , pilier) - defect septal ventricular dobândit - anevrism ventricular (instalat post-IMA) - obstruc ia fluxului sanguin la ie irea din VS (stenoz aortic , stenoz hipertrofic subaortic ) 3. oc cardiogen aritmic - tulbur ri de ritm grave i prelungite în timp

ocul cardiogen - mecanisme compensatorii

‡

‡

In ocul cardiogen, mecanismele compensatorii (activarea sistemului nervos vegetativ simpatic, reglarea renal neurohormonal ) determin : - cre terea frecven ei cardiace; - cre terea inotropismului cardiac; - vasoconstric ie arterial i venoas ; -trecerea lichidelor în compartimentul intravascular. In ocul cardiogen, mecanismele compensatorii pot agrava suplimentar starea cordului prin: - cre terea consumului de oxigen; - cre terea postsarcinii; - cre terea presarcinii.

i

‡

In aceste condi ii, se instaleaz un cerc vicios care poate fi întrerupt prin administrarea precoce a unei medica ii care s vizeze urm toarele obiective: - îmbun t irea func iei sistolice; - reducerea stazei venoase pulmonare i a unei presarcini excesive; - men inerea unui flux coronarian adecvat.