of 172

Trauma

Published on November 2016 | Categories: Documents | Downloads: 18 | Comments: 0
193 views

Curs trauma

Comments

Content

TRAUMA

CUPRINS
I.

Evaluarea scenei accidentului, mecanisme de producere ale traumei
la pecienţii politraumatizaţi

II.

Asistenţa de urgenţă a pacientului politraumatizat

III.

Managementul căilor aeriene

IV.

Şocul

V.

Linii şi fluide intravenoase

VI.

Traumatismele cranio-cerebrale

VII. Trauma facială
VIII. Traumatismele coloanei vertebrale cervicale şi a măduvei spinării
IX.

Traumatismele toracice

X.

Traumatismele abdominale

XI.

Traumatismele pelviene

XII. Traumatismele urogenitale
XIII. Traumatismele extremităţilor
XIV. Trauma pediatrică
XV. Arsurile
XVI. Îngrijirea şi conduita terapeutică în plăgi

ATESTATUL ÎN MEDICINA DE URGENŢĂ PRESPITALICEASCĂ

Pagina 2

I.

EVALUAREA SCENEI ACCIDENTULUI.
MECANISME DE PRODUCERE ALE
TRAUMEI LA PACIENŢII
POLITRAUMATIZAŢI.

Managementul de urgenţă al pacientului politraumatizat reprezintă o acţiune de mare
complexitate, care se desfăşoară pe mai multe etape şi nivele succesive, necesitând o mare
desfăşurare de forţe, echipament specializat, experienţă şi competenţă, comportând totodată o
serie de riscuri pe care echipajele trebuie să le cunoască, să şi le asume în mod conştient şi să
înveţe să le controleze şi să le evite.
Managementul pacientului politraumatizat se desfăşoară mai mult decât pentru alte
tipuri de urgenţe, sub semnul „orei de aur”, însemnând prima oră de la producerea
accidentului, timp în care pacientul este indicat să ajungă, dacă este posibil, într-un centru de
traumă. Din această „oră de aur”, primele 10 minute din momentul producerii accidentului
poartă numele de „minutele de platină”, tocmai pentru a scoate mai bine în evidenţă
importanţa majoră a acestora în economia pacientului traumatizat şi implicit, în deciderea
şansei sale de supravieţuire. Acesta este intervalul de timp cel mai dens din punctul de vedere
al acţiunii la locul accidentului, intervalul care decide procentul de „morţi evitabile” în
traumă.
Pentru a desfăşura o bună acţiune prespitalicească şi spitalicească asupra pacientului
politraumatizat trebuie cunoscute o serie de aspecte practice specifice, legate de acest capitol
vast al medicinei de urgenţă care este trauma, care determină particularităţile abordării acestei
categorii de pacienţi. Aceste aspecte ar fi legate de :
 scena accidentului
 posibilitatea ca pacientul să fie încarcerat
 polimorfismul lezional
 potenţialul de evolutivitate al leziunilor
 posibilitatea de potenţare şi agravare reciprocă a unor leziuni
 existenţa efectului de sustragere de simptome şi semne clinice ale unor leziuni de către
altele
 prognosticul vital şi funcţional puse în discuţie încă de la început
 implicaţiile multiple economice, sociale şi emoţionale ale traumei
 necesitatea ca pacientul să fie transferat în centrul de traumă care îi oferă cele mai
mari şanse de supravieţuire şi care nu este în mod necesar şi cel mai apropiat
 necesitatea de a dispune de mijloace de transport atraumatice, rapide şi adecvate,
dotate cu echipamentul de monitorizare, suport vital avansat şi de comunicaţii, capabil
să asigure integrarea cu centrul de traumă.
ATESTATUL ÎN MEDICINA DE URGENŢĂ PRESPITALICEASCĂ

Pagina 3

În acest angrenaj complicat de decizii, manopere şi gesturi terapeutice evaluarea
scenei accidentului reprezintă practic prima acţiune majoră cu care demarează intervenţia
prespitalicească în traumă. Acest fapt are o multitudine de raţiuni logice, care decurg din
obiectivele şi principiile de realizare a evaluării site – ului iniţial al traumei, raţiuni care sunt
atât de tip retrospectiv, cât mai ales şi deosebit de important, de tip prospectiv, satisfăcând
principiul conform căruia managementul prespitalicesc, mai cu seamă al traumei nu se
realizează doar ,,văzând şi făcând” ci şi prevăzând şi anticipând derularea anumitor situaţii
şi condiţii.
Evaluarea scenei accidentului reprezintă o acţiune complexă, a cărei realizare
trebuie efectuată cu răspundere şi maturitate, ea oferind echipei de traumă elemente de
lucru de maximă importanţă în gândirea cazului, prin identificarea mecanismelor
intime ale producerii traumei, elemente fără care managementul viitor al politraumatizatului va fi lipsit de perspectiva etiopatogenică, urmând doar calea simptomatică.
Nu în ultimul rând, evaluarea scenei accidentului este întotdeauna o operaţiune cu
implicaţii medico – legale, care are darul de a identifica şi menţiona acest tip de aspecte
pentru a le putea pune ulterior la dispoziţia organelor de cercetare care le solicită, dat fiind că
pe parcursul operaţiunilor medicale şi paramedicale de salvare, scena accidentului va fi
semnificativ modificată şi deci ,,falsificată”. În aceeaşi ordine de idei, evaluarea scenei are şi
rolul de a pune la adăpost echipa medicală de o serie de revendicări ulterioare sau
nemulţumiri privitoare la necesitatea efectuării anumitor manevre (mai ales de tip
descarcerare) care au avut ca rezultat distrugerea unor bunuri sau incinte.
Având în vedere toate aceste raţiuni, evaluarea scenei reprezintă întotdeauna prima
acţiune medicală de la locul unui accident. Ea se efectuează de către şeful echipei medicale
împreună cu comandantul echipei de paramedici (dacă este vorba de o echipă mixtă tip SMURD)
sau cu comandantul echipajului de descarcerare (pentru modul de lucru la întâlnire).
Din punct de vedere practic, bilanţul scenei accidentului se face prin trecerea în
revistă, foarte rapid, de ordinul a 2 –3 minute a întregii scene a accidentului, în timp ce restul
echipei descarcă şi pregăteşte echipamentele de lucru specifice după moduri de lucru deja
comandate. La această evaluare nu se efectuează manevre terapeutice şi nici de eliberare a
acestora din vehicule, nu se fac evaluări amănunţite ale stării fiecărei victime, ci se
,,vizitează” pas cu pas întreaga zonă de accident şi zonele imediat limitrofe, după o
metodologie specifică, urmând ca la sfârşitul acestei operaţiuni, echipa să fie în posesia unei
imagini exacte a reproducerii accidentului, pentru a lua decizii valabile în ceea ce priveşte
combaterea eficientă a efectelor acestuia.
Filmul acţiunii desfăşurate de echipa de traumă prespitalicească imediat după sosirea la loc
accidentului se derulează astfel:
1. plasarea în dispozitiv a maşinilor de intervenţie în aşa fel încât să se realizeze o
dispunere concentrică a zonelor de lucru şi de securitate ale scenei accidentului. În
urma acestui aranjament scena accidentului trebuie să arate astfel:

ATESTATUL ÎN MEDICINA DE URGENŢĂ PRESPITALICEASCĂ

Pagina 4

Zona de securitate
Zona de lucru
Zona de
accident

2. iluminarea completă a întregii scene de lucru cu ajutorul farurilor, proiectoarelor
inferioare şi a celor accesorii ale maşinilor de intervenţie, precum şi montarea
imediată a proiectoarelor articulate şi a motogeneratoarelor adiacente în poziţiile
strategice ale intervenţiei.
3. semnalizarea şi delimitarea întregului perimetru de lucru, care să devină vizibil de
la mare distanţă, prin lăsarea în funcţiune a girofarurilor tuturor maşinilor de
intervenţie, montarea reflectorizantelor intermitente precum şi a benzii reflectorizante continue cu inscripţia: ,,ATENŢIE! ZONĂ DE ACCIDENT. OCOLIŢI!”
4. instituirea protecţiei zonei, interzicerea accesului şi devierea traficului
5. concomitent cu aceste măsuri de organizare a lucrului, medicul coordonator al
intervenţiei împreună cu paramedicul efectuează examinarea propriu - zisă dinspre
periferia scenei spre centrul acesteia urmărind:
 fotografierea scenei accidentului din 3 poziţii standard (faţă, spate, profil).
 tipul accidentului (cădere de la înălţime, accident rutier, explozie, prăbuşire
de structuri sau cauze combinate), în general comune mai multor victime.
Acest obiectiv se realizează relativ simplu la prima privire asupra scenei
accidentului, fără a necesita practic timp alocat special în acest scop.
 mecanismul principal de producere ( coliziune frontală, laterală, rostogolire
auto, ejectare, pieton sau biciclist lovit de maşină, blast, compresiune în ax )
de asemenea comun celor mai multe victime se identifică de asemenea
imediat odată cu tipul accidentului.
 identificarea unor riscuri evolutive sau potenţiale la locul scenei (risc chimic, toxic, incendiu, explozie, prăbuşiri de structuri, airbagurile nedeclanşate) precum şi comanda demarării imediate a măsurilor specifice de
combatere a acestora (neutralizarea chimică, tratarea cu mediu inert –
pulbere a resturilor de carburanţi sau lubrifianţi scurşi în zonă, stingerea
oricărui focar de incendiu, deconectarea sau tăierea bornelor bateriei auto,
ATESTATUL ÎN MEDICINA DE URGENŢĂ PRESPITALICEASCĂ

Pagina 5







stabilizarea structurilor cu potenţial de instabilitate, prin plasarea pernelor
hidraulice, a calelor sau a vinciurilor, precum şi declanşarea mecanică a
airbagurilor).
identificarea tuturor victimelor, inclusiv a celor situate la relativă distanţă
de scena principală a accidentului, cum sunt pacienţii proiectaţi sau ejectaţi,
precum şi cei aflaţi în spaţii închise izolate şi mai ales aprecierea necesităţii
de descarcerare şi identificarea rapidă a mijloacelor şi căilor optime (spaţial
şi temporal) de realizare a accesului la victime.
aprecierea mecanicii principale accidentului – decelerare, torsionare, lovitură directă, contralovitură, depresurizare, compresiune, – a celei secundare
– proiectare a corpului sau pe corp a unor structuri, undă de şoc etc., sau a
traumelor asociate - arsuri, înec, hipotermie. Aceste elemente diferă considerabil între pacienţii implicaţi în acelaşi accident. Acest obiectiv se realizează practic pe măsura identificării tuturor victimelor şi a observării
locului şi a poziţiilor lor actuale, precum şi a presupunerii din context a
locaţiei lor iniţiale, aşa cum se va preciza în continuare.
aprecierea etapelor de derulare şi de combinare a acestor mecanisme în
timpul producerii accidentului, diferite esenţial pentru fiecare victimă, în
funcţie de locaţia sa în poziţia sa, particularităţile anatomice şi fiziologice,
dimensiuni, o serie de elemente de securizare cum sunt airbagurile, centura
de siguranţă sau structurile de rezistenţă constructive ale vehiculelor sau
locuinţelor, etc., reacţii particulare în momentul impactului. Aceasta este
practic etapa cheie a evaluării scenei accidentului din punct de vedere medical, ea oferind criterii de mare valoare pentru orientarea asupra leziunilor
probabile, mai ales a celor mai grave dar mascate (ca de ex. leziunile coloanei cervicale sau cele viscerale) şi prin urmare asupra managementului,
alegerii destinaţiei finale, momentului, mijlocului şi priorităţilor de
transport. Această etapă presupune examinarea unor elemente prezente la
nivelul scenei accidentului şi corelarea acestora cu alte elemente care nu
mai sunt prezente în timp real dar pot fi deduse dacă sunt cunoscute regulile
acestei operaţiuni. Elementele care sunt urmărite obligatoriu în acest
moment sunt:
 prezenţa unui decedat pe locul accidentului este un criteriu de
maximă importanţă, care se evidenţiază la prima privire şi care
obligă la abordarea maximală a managementului pentru toţi
ceilalţi accidentaţi, indiferent de aparenţa leziunilor lor şi
transportarea lor în centrul de traumă de nivel maxim.
 poziţia autovehiculelor implicate sau aspectul general al structurii
prăbuşite şi ale celor din jur, neimplicate direct. În acest sens se
consideră că rostogolirea şi coliziunea laterală a autovehiculului
reprezintă indicaţii pentru ca toţi ocupanţii acestuia să fie
transferaţi în centrul de traumă de nivel minim 3, cu atât mai mult
dacă autovehiculul este găsit răsturnat sau dacă, situaţie foarte

ATESTATUL ÎN MEDICINA DE URGENŢĂ PRESPITALICEASCĂ

Pagina 6

gravă, autovehiculul iniţial răsturnat a fost întors de necunoscători
înaintea sosirii echipei medicale (fapt cu consecinţe deosebit de
agravante asupra leziunilor iniţiale, care va fi sesizat imediat la
evaluarea scenei). De asemenea se apreciază existenţa unor obstacole de orice natură care au fost percutate în traiectorie, precum şi
existenţa unor obstacole naturale sau artificiale care s-au interpus
în calea undei de şoc (în cazul blastului), având astfel efect protectiv asupra victimei.
 aprecierea înălţimii de la care s-a produs precipitarea. Pentru acest
tip de accidente se apreciază că înălţimea de 6 m sau înălţimea de
peste 3 x înălţimea corpului reprezintă un criteriu de internare
obligatorie a pacientului într-un centru de traumă minim de nivel
3, pentru investigaţii şi supraveghere, chiar în absenţa unor
elemente vizibile de gravitate.
 aprecierea consistenţei mediului pe care s-a produs impactul. În
cazul proiectării sau al precipitării acesta are o importanţă majoră,
în generarea leziunilor de impact, prin absorbţia sau disiparea
energiilor de impact, ştiut fiind că un mediu moale, ,,afânat” va
absorbi o mare parte din energia cinetică a impactului făcând ca
leziunile să fie mai mici, în timp ce impactul pe suprafaţă dură,
neelastică şi nedepresibilă, prin accident similar, va face ca
întreaga cantitate de energie cinetică a impactului să se transforme
în energie mecanică, care se va disipa şi va reverbera în
organismul victimei, producând leziuni majore şi multiple.
 stricăciunile evidente exterioare ale structurilor (tipul şi bilanţul
lor, poziţiile în care stricăciunile sunt maxime), mai ales cu
sesizarea diferenţelor între impactul în zone de rezistenţă maximă
ale structurii care lasă o amprentă mai mică la energii de impact
mai mari faţă de impactul în zonele de minimă rezistenţă ale
structurilor unde deformările sunt majore.. Aceasta are legătură
directă cu starea constatată sau estimată a victimelor care vor avea
leziuni externe mai mici dar leziuni de decelerare (ascunse) mai
grave dacă impactul s-a produs cu forţă mare într-o zonă de
rezistenţă structurală mare a structurii, faţă de victimele care vor
absorbi o mare parte din energia impactului transmisă direct la ele,
dacă lovirea s-a produs cu aceeaşi forţă într-o zonă de mică
rezistenţă a structurii (şi care prin urmare vor prezenta leziuni
externe mai evidente şi mai dramatice ce vor atrage atenţia asupra
lor). Iată deci cum carenţa de evaluare a acestor elemente poate
avea implicaţii vitale asupra derulării abordării terapeutice a
situaţiei, prin sustragerea atenţiei de la o serie de probleme grave
dar mascate de către leziuni mai şocante dar mai puţin grave.

ATESTATUL ÎN MEDICINA DE URGENŢĂ PRESPITALICEASCĂ

Pagina 7

 deformările interioare ale habitaclului, pentru autovehicule sau
observarea dimensiunilor spaţiului în care se află comprimat pacientul. Pentru accidentele de circulaţie se consideră că o deformare
(intruziune) a habitaclului în plan frontal cu mai mult de 35 cm, ca
şi micşorarea sa în plan lateral cu mai mult de 16 cm reprezintă
criterii de gravitate care recomandă internarea şi supra-vegherea
pacientului într-un centru de traumă chiar în absenţa unor leziuni
majore evidente.
 prezenţa în poziţie a centurilor de siguranţă se poate aprecia vizual
rapid sau prin prezenţa excoriaţiilor tipice în diagonală umăr drept
–flanc stâng la pasagerii dreapta sau invers la cei stânga. Acest
element este important de remarcat deoarece centura de siguranţă
are efectul de a reduce leziunile externe date de proiectarea corpului pe anumite structuri, precum şi ejectarea, crescând în schimb
procentul leziunilor de decelerare care, aşa cum s-a precizat
anterior sunt mai puţin evidente pentru neantrenaţi.
 prezenţa airbagurilor dezumflate reprezintă de asemenea un element important de a fi remarcat, atât pentru cele frontale cât şi
pentru cele laterale, din motive de securitate a echipei medicale
(airbagurile nedeclanşate se pot declanşa accidental şi răni grav
echipa), dar mai ales din motivul că prezenţa lor dezumflate
certifică acţiunea lor în momentul accidentului, care este aceea de
a limita atât leziunile externe cât şi pe cele de decelerare prin
amortizarea impactului, inducând în schimb o serie de traumatisme faciale de obicei minore, fără impact asupra funcţiilor vitale.
 pentru toţi pacienţii proveniţi dintr-un accident rutier şi găsiţi
înafara autovehiculelor este extrem de important de diferenţiat
dacă aceştia au fost ejectaţi din vehicul sau au fost proiectaţi în
momentul impactului (pieton, biciclist, motociclist).De cele mai
multe ori la evaluarea scenei se fac doar supoziţii rapide pe baza
poziţiei actuale a victimei, locaţiei sale, distanţei faţă de celelalte
elemente ale accidentului şi a încadrării acestora în contextul
general al accidentului constatat până acum, urmând ca situaţia
exactă a ,,parcursului” fiecărei victime de acest tip să fie stabilită
odată cu evaluarea primară şi secundară a fiecărei victime cu
constatarea prezenţei leziunilor ,,marker” pentru fiecare situaţie în
parte. Pentru pacienţii consideraţi ejectaţi este important de
observat şi de apreciat şi locul pe care se aflau în momentul
impactului sau momentul ejectării (dat fiind că o serie de pacienţi
ejectaţi au suferit ejectarea înaintea impactului, în momentul
decelerării sau virajului brutal, prezentând prin urmare doar
anumite categorii de leziuni, cu toate că ejectarea sau

ATESTATUL ÎN MEDICINA DE URGENŢĂ PRESPITALICEASCĂ

Pagina 8





presupunerea sa reprezintă de asemenea un criteriu de internare în
centrul de traumă de nivel maxim.
 încarcerarea absolută sau relativă reprezintă un criteriu de gravitate suplimentară.
identificarea stării aproximative a victimelor şi efectuarea triajului iniţial
vizând stabilirea priorităţilor la tratament, conform criteriilor de triaj iniţial.
Acest obiectiv se realizează prin evaluarea primară a tuturor victimelor
după sectorizarea zonei de lucru, de către toată echipa de lucru, căreia
coordonatorul îi repartizează sectoarele.
identificarea necesarului de ajutor suplimentar (tehnică, echipament, echipe,
materiale) şi anunţarea sa imediată.

Ca urmare a acestei operaţiuni complexe de inventariere, coroborare şi deducere a
aspectelor majore legate de accident se pot lua deciziile cele mai potrivite cu privire la
priorităţile de abordare a diferitelor situaţii constatate, repartizarea cât mai judicioasă a
resurselor şi mijloacelor terapeutice în tentativa de satisfacere a acestor priorităţi, ca şi
prealarmarea unităţii de primiri urgenţe a centrului de traumă vizat ca destinaţie a victimelor,
astfel ca acesta să se găsească în stand – by, gata de lucru la sosirea accidentaţilor.
Studiul statistic al aspectelor lezionale constatate (confirmate) la pacienţii politraumatizaţi prin diverse tipuri de mecanisme agresionale (în cele mai variate condiţii de producere a
diferitelor tipuri de accidente) au relevat o multitudine de concordanţe extrem de fidele între
tipul accidentului şi gama de leziuni pe care le prezintă pacienţii, datorită urmăririi derulării
pas cu pas a modului de acţiune al forţelor dezvoltate în accident asupra corpului victimei.
Aceste concordanţe, confirmate în simulatoare (pe bancuri de probe cu manechine bogat
informatizate cu senzori de impact cuplaţi la sisteme complexe de analiză a datelor obţinute)
pot fi folosite practic la locul accidentului ca bază de derulare a unor gesturi terapeutice
standard, chiar în absenţa manifestării unor semne clinice certe de leziune, mai ales la
pacienţii cu responsivitate alterată, dat fiind criteriul care acreditează procente mari de
anumite leziuni petrecute la anumite tipuri de accidente, leziuni care ignorate, pot deveni
cauze de mari infirmităţi sau ,,morţi evitabile”. Acest concept practic de lucru anticipativ ,,profilactic” a scăzut semnificativ mortalitatea şi invalidităţile restante posttraumatice,
spulberând practic o serie de ,,mituri” ale urgenţei prespitaliceşti cum ar fi conceptul ,, scoate
şi fugi” sau conceptul fracturii cervicale ,,oculte” şi nu numai.
Conform datelor actuale statistice şi experimentale derularea şi efectele acţiunii
diferitelor tipuri de agenţi vulneranţi asupra organismului în diversele tipuri de accidente şi
combinarea acestora poartă numele generic de mecanisme ale traumei, fiind foarte variate
între diferitele victime provenite din acelaşi accident, ceea ce justifică odată în plus corecta
precizare a elementelor scenei accidentului.
Pentru politraumatismele prin precipitare, mecanismele traumei şi efectele acţiunii
lor sunt următoarele: derularea temporală a evenimentelor mecanice este reprezentată în
ordine de lovirea directă (impactul cu solul), compresiunea axială (imediat postimpact),
decelerarea şi contralovitura. Toate acestea sunt urmarea transformării energiei cinetice
acumulate de corp în cădere în energie mecanică, care parţial se disipă în sol (în cantitate
direct dependentă de rezistenţa şi deci potenţialul de deformare al acestuia) iar în rest este
ATESTATUL ÎN MEDICINA DE URGENŢĂ PRESPITALICEASCĂ

Pagina 9

cedată organelor corpului, care o absorb şi în funcţie de caracteristicile lor plastice şi
fiziologice se deformează reversibil sau se fragmentează.
Astfel, pentru căderea de la înălţime cu impact în picioare, leziunile constatate cel
mai frecvent sunt:
 fracturile membrelor inferioare – elementele mai fragile (explozii de calcaneu – prin
lovire directă, fracturi bimaleolare, fracturi ambe oase în 1/3 inferioară a gambei,
explozii ale platoului tibial – prin compresiune în ax şi relativ rar fracturi de femur –
mai ales trohanteriene sau fracturi luxaţie, tot prin compresiune. Ca o particularitate,
fractura bilaterală de femur este specifică căderii de la înălţime cu impact pe genunchi,
când gambele pot fi relativ indemne)
 fracturi de bazin de tipul fracturii ramurilor ischio – pubiene de obicei bilateral
(fractura Malgaigne) sau fractura cvadruplă (tip Voillemier), mai rar al fracturii –
luxaţie (fractura acetabulului cu luxarea şi protruzia capului femural în bazin). Toate
aceste leziuni se produc ca urmare a compresiunii brutale în ax imediat postimpact
 fracturi de tip tasare, stabile sau instabile şi/sau luxaţii ale coloanei vertebrale mielice
sau amielice cu precădere la joncţiunile toraco - lombară (T10 – L2) sau cervico –
dorsală (C7 – T1), produse prin compresiune axială.
 leziuni ale diafragmului izolate sau combinate cu leziuni ale viscerelor intraabdominale, mai ales parenchimatoase (ficat – segmentele VI,VII,VIII, splină şi mai rar
mezenter), produse prin efect de decelerare.
 leziuni intracraniene de tip contuzie, de amploare diferita, cu potenţial de evolutivitate
spre dezvoltarea unor procese înlocuitoare de spaţiu posttraumatice (în funcţie de
gravitatea efectului şi condiţiile vasculare specifice). Acest tip de leziuni sunt generate
de efectul de contralovitură şi nu sunt însoţite de leziuni ale cutiei craniene.
În ceea ce priveşte căderea de la înălţime cu impact pe cap, leziunile sunt următoarele:
 traumatisme cranio - faciale grave, frecvent deschise, constând din leziuni majore ale
scalpului şi cutiei craniene, explozii ale bazei craniului, leziuni cerebrale de tip leziune
axonală difuză de diferite grade, fracturi faciale complexe, disjuncţii cranio – faciale.
Toate acestea sunt rezultatul impactului direct.
 leziunile coloanei cervicale datorate compresiunii în ax, sunt asemănătoare cu cele
descrise anterior, dar mai exprimate la nivelul segmentului cervical.
 alte leziuni cum ar fi cele ale membrelor superioare sau claviculelor nu sunt specifice.
Pentru căderea de la înălţime cu impact lateral, leziunile obişnuite au următoarea
repartiţie:
 leziuni externe de impact la nivelul zonei de contact cu solul, concretizate prin leziuni
cranio - cervico - faciale, membre superioare cu precădere, fracturi de coaste,
claviculă, bazin,.
 leziuni de decelerare şi contralovitură concretizate în leziuni ale viscerelor parenchimatoase intratoracice sau intraabdominale.
Mecanica traumei pentru pietonul lovit de maşină este comună atât pentru pietonul
adult cât şi pentru copilul lovit de maşină, cu toate acestea însă, efectele rezultate diferă
ATESTATUL ÎN MEDICINA DE URGENŢĂ PRESPITALICEASCĂ

Pagina 10

considerabil la copil faţă de adult, în mare parte dimensiunilor diferite ale acestuia care expun
agentului vulnerant zone diferite ale corpului, cât şi datorită unor particularităţi structurale ale
organismului său, cum sunt elasticitatea deosebită a structurilor (chiar şi a celor osoase) care
conferă potenţial de deformare deosebit, absorbind în acest proces o mare cantitate de energie
care nu mai este cedată mai departe restului organelor interne. De asemenea, în mod
particular, la copilul foarte mic, cu fontanelele neînchise complet, există un potenţial
suplimentar de deformare a cutiei craniene fără generarea unor leziuni cerebrale majore, chiar
la energii importante de impact.
Pentru pietonul lovit de maşină, mecanismul de acţiune al forţelor este în ordine
următorul: lovire directă, proiectare peste vehicul sau în lateralul acestuia, impact secundar cu
solul sau cu alte obiecte de pe traiectorie (accident secundar).
Pentru adultul lovit de maşină, efectul acestor evenimente este reprezentat de
următoarele aspecte lezionale.
 leziuni de lovire directă la nivelul gambei, coapsei şi bazinului, care iau contact în
această ordine cu elementele avansate ale vehiculului percutant, exprimate prin
fracturi de cele mai multe ori complexe, cu deplasări importante, însoţite de leziuni
masive de părţi moi ( plăgi, dilacerări, hematoame)
 leziuni de lovire secundară şi contralovitură exprimate prin traumatisme cranio –
cervico - faciale complexe (leziuni ale cutiei craniene şi leziuni cerebrale axonale
difuze) şi traumatisme toracice de maximă intensitate pe partea controlaterală
leziunilor date de impactul iniţial.
 alte leziuni asociate nu sunt specifice, depinzând de poziţia corpului în momentul
impactului, de caracteristicile solului, etc, dar sunt frecvente leziunile organelor
intraabdominale sau intratoracice (rupturi de căi aeriene prin hiperpresiune, chiar în
absenţa leziunilor parietale)
În cazul copilului accidentat de un vehicul aflat în deplasare, leziunile sunt
reprezentate alături de cele prezentate anterior, de traumatisme cranio - cerebrale, faciale,
cervicale severe, şi toracoabdominale prin lovitură directă de către reperele autovehiculului,
precum şi de eventuale leziuni date de trecerea uneia sau mai multor roţi ale vehiculului peste
corpul victimei, eveniment frecvent datorat faptului că centrul de greutate al copilului se
situează de obicei sub nivelul capotei autovehiculelor, ceea ce face ca el să fie târât sub roţi
mai frecvent decât proiectat la distanţă.
Mecanismele de producere a traumei la motociclistul sau biciclistul ejectat se
derulează în ordinea următoare: decelerare bruscă dar relativ puţin importantă (dat fiind că
aceşti pacienţi nu se află fixaţi în vehiculele lor), ejectare din vehicul, lovire directă de sol sau
alte repere fizice din decor, de obicei cu impact pe cap cu flexie / extensie sau compresiune
brutală a coloanei cervicale. În ceea ce priveşte biciclistul, decelerarea are impact minim
asupra organismului, datorită vitezelor relativ mici realizate de către aceştia. O serie de alte
diferenţe semnificative dintre tipurile lezionale la aceste două categorii de accidentaţi sunt
datorate prezenţei căştii motocicliştilor, care protejează foarte bine la impact faţa şi capul,
ATESTATUL ÎN MEDICINA DE URGENŢĂ PRESPITALICEASCĂ

Pagina 11

făcând însă cu atât mai vulnerabil gâtul. Totodată, datorită designului diferit al celor două
mijloace de transport la ieşirea de pe vehicul motociclistul ejectat percutează în plus cu
coapsele ghidonul masiv al vehiculului, care îi produce o traumă suplimentară, specifică (
fractura bilaterală de femur).
Leziunile constatate la motociclistul ejectat din vehicul sunt:
 leziuni majore ale coloanei cervicale (cea mai frecventă cauză de deces imediat la
locul accidentului pentru motociclişti şi totodată cel mai mare procent de fracturi
mielice ale coloanei cervicale), cu potenţial de agravare la tentativa de scoatere a
căştii. Această leziune este dată de lovirea directă a solului.
 fractură bilaterală de femur
 alte leziuni sunt nespecifice
Acest profil lezional face din motociclişti categoria cea mai bine reprezentată ca
donatori de organe, datorită practic a absenţei în cele mai multe dintre cazuri a leziunilor
interne, moartea cerebrală producându-se prin secţiunea mielică înaltă incompatibilă cu
supravieţuirea.
Pentru biciclistul ejectat, leziunile sunt reprezentate de:
 traumatism cranio-cervico-facial postimpact cu solul
 alte leziuni asociate cum este în principal contuzia abdominală dată de percutarea
ghidonului în momentul ieşirii de pe vehicul şi care, de cele mai multe ori determină
leziuni ale viscerelor intraabdominale parenchimatoase, dar destul de frecvent şi ale
celor cavitare (ca de exemplu rupturi de intestin subţire) sau combinate (contuzii
duodenopancreatice).
Pentru leziunile produse de blast, mecanismele implicate sunt deosebit de complexe
ele succedându – se în ordinea: decompresiune bruscă în momentul exploziei, urmată rapid de
o undă de compresiune (unda de şoc), după care urmează o serie de traume secundare,
produse prin proiectarea pe suprafaţa corpului a diverselor obiecte transportate de unda de şoc
şi de asemenea, prin proiectarea corpului pe diferite planuri ( obiecte ) înconjurătoare. La
acestea se adaugă traumele asociate, care agravează mult situaţia pacientului, acestea fiind
reprezentate de arsuri mai ales ale căilor aeriene, date de inhalarea gazelor de ardere fierbinţi
şi intoxicaţiile cu fum.
Acestea fac ca la pacientul care a suferit un politraumatism prin efect de blast, o mare
parte dintre leziunile grave ale pacientului să rămână ,,ascunse”, ele fiind rezultatul efectelor
de decompresiune – compresiune bruscă şi al arsurilor căilor aeriene, faţă de leziunile externe
mai vizibile, dar de regulă mai puţin semnificative în prognosticul vital. Din acest motiv, dar
mai cu seamă datorită faptului că unele leziuni datorate efectului de blast au o anumită latenţă
la instalare, manifestările clinice fiind întârziate, aceste leziuni vor fi tratate ca şi cum ar fi
deja constituite din momentul iniţial.
Leziunile generate prin efectul de explozie sunt următoarele:
 explozii şi dilacerări la nivelul organelor interne, în special ale celor cu conţinut aeric
(căi aeriene, plămâni), mixt aeric şi lichidian (stomac, duoden), supuse variaţiilor de
presiune ale undelor de explozie sau la nivelul celor cu conţinut lichidian, ca de
ATESTATUL ÎN MEDICINA DE URGENŢĂ PRESPITALICEASCĂ

Pagina 12





exemplu vasele mari care pot suferi leziuni parietale cu potenţial de progresiune şi
leziuni grave la nivelul ochilor, care sunt specifice blastului.
arsurile de căi aeriene reprezintă o caracteristică generală a acestor tipuri de
politraumatisme, cu evoluţie rapid agravantă asupra prognosticului vital, ele fiind
prezente atât la nivelul căilor aeriene superioare cât şi la nivelul celor inferioare
dezvoltând rapid ARDS, mai ales în contextul barotraumei pulmonare asociate prin
efect de hiperpresiune.
leziuni produse prin lovire directă pe suprafaţa corpului expusă, de o serie de
fragmente transportate de suflul exploziei sau produse prin proiectarea corpului pe
diferite suprafeţe. În funcţie de calitatea, consistenţa şi profilul acestor corpuri,
leziunile pot interesa părţile moi, de tip eroziuni – excoriaţii, plăgi contuze sau tăiate
de diferite aspecte şi profunzimi, echimoze, hematoame, arsuri, produse pe zonele
expuse la agentul vulnerant; de asemenea se pot întâlni, mult mai rar leziuni osoase (
ale membrelor, coastelor, faciale, craniene şi/sau cerebrale) produse prin proiectarea
pe corp a unor obiecte mari sau a corpului la distanţă mare cu efect de contralovitură.
Cu toate că aceste efecte nu sunt grave, de cele mai multe ori ele atrag în mod
nejustificat atenţia asupra lor, distrăgând –o de la devastarea internă produsă de
variaţiile de presiune.

Pentru politraumatizaţii care se aflau ca pasageri în autovehicule accidentate,
mecanismele intime ale traumei sunt foarte diferite în funcţie de mai multe condiţii, cum ar fi.
locul ocupat în autovehicul, purtarea sau nu a centurii de siguranţă, existenţa airbagurilor
frontale şi/sau laterale, prezenţa tetierelor, ejectarea etc., motiv pentru care fiecare dintre
ocupanţii vehiculului va avea un profil lezional particular. Dincolo însă de acest fapt, este
obligatoriu ca toţi pacienţii implicaţi în acelaşi accident de circulaţie, indiferent de aparenţa
leziunilor lor să fie transportaţi pentru investigaţii şi supraveghere la centrul de traumă la care
a fost transportat cel mai grav dintre ei.
Şoferul unui autovehicul care suferă un accident prin coliziune frontală, este supus
acţiunii următoarelor mecanisme de traumă: decelerare bruscă, lovire directă frontală şi
laterală de volan, stâlp, uşă, bord, pedale, parbriz, contralovitură şi lovire directă posterioară.
în sens invers la revenirea pe scaun. Aceste mecanisme sunt mai bine exprimate sau
dimpotrivă în funcţie de elementele de siguranţă care au protejat şoferul în tipul impactului,
cum ar fi caroseria mai rezistentă a maşinii sau materialele care absorb mari cantităţi de
energie pentru a se deforma sau fracţiona ele însele protejând astfel pasagerul, reliefurile
interioare rotunjite, tetierele posterioare, airbagurile, centura de siguranţă, precum şi de
poziţia corpului în momentul impactului. Derularea temporală a evenimentelor parcurse în
momentul impactului se prezintă astfel: impact urmat de oprire bruscă. În cazul şoferului
nefixat în centura de siguranţă, aceasta are ca urmare proiectarea violentă a sa spre anterior şi
înspre sus, ducând la aplicarea cu viteză a capului (frunţii) pe parbriz şi oglinda retrovizoare,
determinând extensia brutală a coloanei cervicale şi aplicarea brutală a masivului facial pe
parbriz, la care se adaugă compresiunea în ax a coloanei cervicale, apoi aplicarea bazei
toracelui şi abdomenului superior pe volan, a genunchilor pe elementele proeminente ale
bordului (eventual protruzat în habitaclu), pentru ca la finalul traiectoriei bazinul să percute
ATESTATUL ÎN MEDICINA DE URGENŢĂ PRESPITALICEASCĂ

Pagina 13

volanul iar gambele pedalele. În continuare, se produce o mişcare de lateralitate a capului
însoţită de flexia coloanei cervicale ca recul imediat după ciocnirea capului şi feţei de parbriz,
urmate de revenirea cu viteză pe scaun, cu compresiune importantă în ax la nivelul coloanei,
mai severă la segmentul lombar de această dată, din nou extensia coloanei cervicale, lovirea
directă posterioară a capului de tetieră şi efect de contralovitură.
La şoferii purtători de centură de siguranţă, aceasta are rolul de a limita excursia
corpului proiectat anterior prin decelerare bruscă, ceea ce face ca de cele mai multe ori,
percutarea parbrizului de către segmentul craniofacial să nu se producă sau să fie de mică
amploare, la fel ca şi traumatismul toraco - abdominal şi de bazin prin lovitură direct de
volan. În schimb, blocarea bruscă a centurii de siguranţă pretensionate în momentul impactului nu poate stopa deplasarea anterioară, prin inerţie, a viscerelor intraabdominale, care se
lovesc cu putere în acest caz de peretele anterior abdominal (oprit din deplasare de centură),
lovitură care este urmată şi de efect de contralovitură. Această particularitate mecanică este
cauza specificităţii unei părţi a traumei abdominale la această categorie de pasageri.
La şoferii care au fost protejaţi în cursul impactului atât de centura de siguranţă cât şi
de airbagul frontal, leziunile cranio – toraco – abdominale produse prin mecanism de lovire
directă sunt aproape inexistente, ca şi leziunile de decelerare, datorită efectului de amortizare
de tip pneumatic exercitat de airbag, fiind prezente însă în procent mare leziunile faciale a
căror gravitate aste în schimb cu mult mai mică.
De cele mai multe ori aceşti pacienţi se află încarceraţi în mod absolut în habitaclul
deformat, contorsionat şi diminuat asimetric, sau doar relativ, datorită gravităţii leziunilor lor.
Leziunile pe care le prezintă în atari condiţii şoferii accidentaţi sunt:
 traumatism craniaocerebral sever, deschis, frontal sau frontoparietal stâng în special,
însoţit de traumatism grav facial cu fracturi complexe, disjuncţii craniofaciale şi
deschideri de sinusuri, precum şi leziuni majore (fracturi complexe de cele mai multe
ori cu deplasare sau instabile şi /sau luxaţii mielice sau amielice) la nivelul coloanei
cervicale. Acest complex lezional fiind produs prin lovire directă anterioară şi
responsabil de majoritatea morţilor imediate cauzate de traumă, ca şi de o mare parte a
,,morţilor evitabile” în traumă, survenite la şoferii total neprotejaţi.
 leziuni cerebrale de tip leziuni axonale difuze de grade mari produse prin
contralovitură, şi contuzii cerebrale la nivelul lobului occipital produse prin impact
direct posterior la revenirea pe scaun
 fracturi ale coloanei vertebrale de tip tasare la nivelul corpurilor vertebrale ale
segmentului toraco - lombar T10 – L2, stabile sau instabile, produse prin compresiunea în ax la revenirea pe scaun
 traumatism toraco - abdominal prin lovirea directă de volan sau de reperele laterale
stânga, cu fracturi costale multiple, sternale sau frecvent volet costal complex
anterolateral bilateral (aşa numitul plastron mobil sternocostal), leziuni parietale
abdominale.
 leziuni viscerale intratoracice sau intraabdominale date de decelerare în special, de
hiperpresiune bruscă sau de complicarea leziunilor parietale, cum ar fi: la nivelul
toracelui - leziunile căilor aeriene mari, leziunile pulmonare, leziunile pleurale
(hemotorace / pneumotorace etc.), contuzia miocardică, smulgeri ale pediculilor
ATESTATUL ÎN MEDICINA DE URGENŢĂ PRESPITALICEASCĂ

Pagina 14

vasculari, disecţii vasculare posttraumatice; la nivel intraabdominal se produc leziuni
de tip rupturi de mezenter, contuzii duodeno – pancreatice, dilacerări ale viscerelor
parenchimatoase.
 leziuni ale membrelor inferioare de tip fracturi complexe ale jumătăţii inferioare a
ambelor gambe sau la nivel maleolar, date de prinderea acestora în pedalier, leziuni de
genunchi, bazin (mai ales de tip fractură – luxaţie cu protruzia capului femural în
acetabul, datorită direcţiei de aplicare a forţei de compresiune, condiţionată la rândul
ei de poziţia membrelor inferioare ale şoferului – abducţie şi uşoară rotaţie externă a
coapselor). În situaţia intruziunii importante a bordului în habitaclu se pot produce şi
fracturi de femur în 1/3 medie.
 leziuni ale membrului superior stâng (claviculă, umăr şi braţ mai cu seamă)
Pentru pasagerul din dreapta, atât mecanismul lezional cât şi derularea secvenţială a
etapelor de producere este aceeaşi ca şi pentru şofer, fiind de asemenea acelaşi rolul jucat de
centura de siguranţă sau airbaguri şi deci profilul lezional este asemănător.. Cu toate acestea,
la acest politraumatizat, traumatismele toracoabdominale prin lovire directă sunt de regulă
mult reduse, datorită absenţei volanului, de asemenea leziunile gambelor şi fractura – luxaţie
de bazin sunt mai rare, în schimb fracturile de femur în 1/3 medie şi fractura de arc
anterolateral stâng al bazinului sunt mai frecvente. În plus traumatismele craniocervicofaciale
sunt mai grave, datorită absenţei frânei pe care volanul o reprezenta în deplasarea anterioară a
corpului. De asemenea, la pasagerul din dreapta nefixat în centura de siguranţă, rata de
ejectare postimpact este mult mai mare decât la şofer, la care practic ejectarea este o raritate
extremă, ceea ce adaugă şi leziuni secundare date de impactul secundar cu solul.. Dacă la
şofer leziunile sunt situate la nivel anterior şi lateral stânga al corpului, situaţia la pasagerul
dreapta este oarecum în oglindă. Frecvent şi aceşti pasageri sunt încarceraţi.
Pentru pasagerul din spate, derularea accidentului este aceeaşi ca şi pentru pasagerul din
dreapta, cu diminuarea însă semnificativă a leziunilor membrelor inferioare (absenţa reperelor
dure pe traiectorie) şi a gravităţii traumatismelor faciale, din acelaşi motiv, ceea ce reprezintă
factori protectivi pentru aceşti pacienţi, care scad mult efectele traumatice mai ales dacă sunt
completaţi de centura de siguranţă şi airbagurile laterale În ceea ce priveşte pasagerul din spate –
copil este de menţionat că acesta are cea mai mare rată de ejectare dintre toate tipurile de
pasageri, dacă nu este fixat în dispozitiv special, ancorat cu centuri de siguranţă. Leziunile sunt
situate la nivel anterolateral al corpului pe partea pe care se află reperele maşinii.
Pentru accidentele prin coliziune laterală, secvenţialitatea evenimentelor este
reprezentată astfel:
Pentru pasagerii de pe partea impactului are loc lovirea directă la nivelul unui
hemicorp, cu afectarea bazinului în special, membrului superior, claviculei şi hemitoracelui,
precum şi craniului de aceeaşi parte, cu împingerea brutală la nivelul bazinului şi hiperflexie
laterală spre partea lovită a coloanei vertebrale, mai importantă în zonele cu mobilitate mare (
cervicală şi lombară), urmată de revenire şi flexie laterală de partea opusă, cu sau fără mişcare
de rotaţie şi lovire secundară mai ales la nivelul extremităţii cefalice tot pe partea impactului.
Încarcerarea este posibilă pentru aceşti pasageri.
ATESTATUL ÎN MEDICINA DE URGENŢĂ PRESPITALICEASCĂ

Pagina 15

Pentru pasagerii de pe partea opusă impactului se produce iniţial flexia laterală a
trunchiului spre partea impactului, urmată de flexia controlaterală cu lovirea hemicorpului
opus impactului de reperele maşinii, dar cu o forţă mult diminuată, fără supraadăugarea
deformării habitaclului. Ejectarea este un eveniment frecvent la aceşti pacienţi.
Această categorie de pacienţi prezintă de regulă următoarele tipuri de traumatisme.
 traumatism craniocerebral temporoparietal de regulă, mai sever la pacienţii de pe
partea impactului, la care marca traumatică este situată pe partea impactului în timp ce
la pacienţii de pe partea opusă impactului marca traumatică craniană este produsă prin
efect de lovire secundară, este de mai mică amploare şi se află controlateral impactului
 traumatism claviculă, umăr, braţ şi antebraţ, hemitorace( fracturi costale simple sau
complicate, volete costale anterolaterale), traumatism forte de bazin ( de tip fracturi de
aripă iliacă sau fracturi de arc ischiopubian). Leziunile sunt importante şi situate pe
partea impactului la pacienţii de pe partea impactului şi mai reduse şi situate pe parte
controlaterală impactului la pacienţii de pe partea opusă impactului
 leziunile de coloană cervicale prin mecanism de hiperflexie – extensie laterală se pot
concretiza în fracturi, dar mai ales luxaţii cervicale, cu mare potenţial de instabilitate,
mielice sau amielice şi nu diferă semnificativ între pasageri.
În cazul accidentelor prin rostogolirea autovehiculului, cel mai grav dintre
accidente, mecanismele de producere sunt deosebit de complexe, combinând practic toate
aspectele descrise până acum într-un mod care reduce la minim intervenţia factorilor
protectivi menţionaţi, inducând toată gama de traume posibile. Acest tip de accident care
realizează în acelaşi timp condiţiile unei coliziuni frontale şi laterale succesive, repetate
pentru toate categoriile de pacienţi, asociate cu condiţia foarte gravă a răsturnării care
periclitează toate leziunile cu oarecare grad de instabilitate, combinând brutal mişcările
haotice violente în toate planurile, realizând condiţii de ,,forfecare”, compresiune, smulgere,
decelerare, lovire în toate planurile şi contralo-vitură, induce leziuni extrem de polimorfe a
căror specificitate este reprezentată de: complexitatea şi gravitatea extremă. În mod practic nu
există o leziune exclusă din acest tablou clinic, iar încarcerarea este regula.
Pentru pacientul ejectat dintr-un autovehicul accidentat particularităţile situaţiei sunt
generate de momentul ejectării (cu posibilitatea ca aceasta să se producă înainte de impact sau
imediat postimpact), viteza corpului, precum şi de obstacolele intermediare pe care se
proiectează corpul în traiectoria sa.
Leziunile pacienţilor ejectaţi imediat postimpact sunt leziunile specifice ale impactului, corespunzătoare locului ocupat în autovehiculul accidentat (deja descrise), la care se
adaugă leziunile produse de trauma secundară la impactul cu solul sau alte obstacole, aşa cum
au fost ele descrise anterior la alte categorii de pacienţi ejectaţi.
Leziunile pacienţilor ejectaţi înaintea impactului propriu zis corespund doar mecanismului de impact cu solul.
Este de remarcat că ejectarea dintr-un autovehicul este un eveniment grav, dată fiind
pe de o parte combinarea efectelor traumatice date de accident, cu cele date de impactul
secundar la o viteză foarte mare, ceea ce face ca de cele mai multe ori pacienţii ejectaţi
postimpact să fie găsiţi decedaţi la locul accidentului, cu leziuni incompatibile cu
supravieţuirea.
ATESTATUL ÎN MEDICINA DE URGENŢĂ PRESPITALICEASCĂ

Pagina 16

La polul opus, dar la fel de gravă, încarcerarea este o condiţie supraadăugată frecvent
care complică intervenţia medicală, atât din punct de vedere al realizării accesului la victimă, al
confortului de lucru, al alegerii opţiunilor, precum şi al prelungirii timpilor de intervenţie. Ea
impune metode şi mijloace speciale de satisfacere a tuturor principiilor de lucru obligatorii în
traumă cum ar fi menţinerea, stabilizarea şi protecţia permanentă a coloanei vertebrale,
managementul rapid al căii aeriene, optimizarea ventilaţiei, suportul circulator şi controlul
surselor de hemoragie, imobilizările de membre şi în sfârşit tehnici particularizate de extricare
de la locul accidentului pentru fiecare tip de accidentat în parte, conforme cu specificul
leziunilor sale.
Iată reieşind, astfel, odată în plus, valoarea aplicării corecte a evaluării iniţiale a
scenei, coroborate cu o bună tehnică de lucru în echipă pe acest profil de pacienţi de urgenţă
şi desigur, urmată de o bună tehnică de evaluare primară şi secundară şi de lucru pe fiecare
pacient în parte, având darul de a orienta acţiunea terapeutică, a o ierarhiza şi standardiza,
eliminând acţiunile aventuriste, conferind omogenitate şi continuitate managementului.

ATESTATUL ÎN MEDICINA DE URGENŢĂ PRESPITALICEASCĂ

Pagina 17

II.

ASISTENŢA DE URGENŢĂ
A PACIENTULUI TRAUMATIZAT

MANAGEMENTUL PRECOCE
AL PACIENŢILOR TRAUMATIZAŢI
SECVENŢE DE BAZĂ ÎN TRATAMENTUL PACIENŢILOR TRAUMATIZAŢI
• Examinarea primară rapidă
• Începerea manevrelor de resuscitare
• Examinarea secundară completă
• Se va aprecia dacă pacientul necesită intervenţie chirurgicală de urgenţă sau transfer la
o altă unitate medicală specializată
• Tratamentul definitiv
• Reabilitarea
*Acest curs se va referi la primele patru puncte
MANEVRE SPECIFICE ÎN ASISTENŢA
PACIENTULUI TRAUMATIZAT









Evaluarea primară şi secundară
Deschiderea căilor aeriene şi ventilaţia
Intubaţia orotraheală şi nazotraheală
Instalarea unor linii intravenoase: periferice şi centrale
Tehnici de imobilizare ale membrelor şi a coloanei vertebrale
Instalarea unei linii intraosoase
Identificarea radiologică a leziunilor
Procedee chirurgicale: cricotiroidotomia, denudarea venoasă, pericardiocenteza,
toracocenteza, drenajul toracic, lavajul peritoneal, anestezia locală, sutura plăgilor

DE CE ESTE IMPORTANTĂ ASISTENŢA MEDICALĂ A TRAUMATIZATULUI?
• Statistică anuală (SUA):
» 60 milioane leziuni traumatice
» 30 milioane au necesitat asistenţă medicală
» 3,6 milioane au necesitat spitalizare
ATESTATUL ÎN MEDICINA DE URGENŢĂ PRESPITALICEASCĂ

Pagina 18

» 300.000 au determinat invalidităţi
» 145.000 de decese
» Trauma reprezintă cea mai importantă cauză de deces în primele patru
decade de viaţă
CARE ESTE SCOPUL ASISTENŢEI DE URGENŢĂ ÎN TRAUMĂ
• Asistenţa medicală de calitate acordată la timp determină creşterea semnificativă a
cazurilor recuperate după traumă
• Cadrele medicale trebuie să se implice în eforturile de prevenire a traumei

DECESELE CAUZATE DE TRAUMĂ APAR ÎN TREI MOMENTE IMPORTANTE
DUPĂ TRAUMATISM
• Primul moment important - de la câteva secunde până la câteva minute după
traumatism:
Datorită:
» dilacerărilor ţesutului cerebral sau a etajului superior al măduvei spinării
» dilacerărilor cordului şi a vaselor mari
› Puţini traumatizaţi cu astfel de leziuni pot fi salvaţi
› Cel mai bun tratament este „prevenirea”
• Al doilea moment important - de la câteva minute la câteva ore de la traumatism
Datorită:
» hematoamelor subdurale sau epidurale
» hemo- şi pneumotoracelui
» rupturilor de splină sau ficat
» fracturilor pelviene
» pierderilor masive de sânge datorită fracturilor multiple
Aceşti pacienţi pot fi adesea salvaţi printr-o intervenţie de urgenţă bine coordonată.
• Al treilea moment important - de la câteva zile la câteva săptămâni
Datorită:
» Traumatismelor craniocerebrale severe
» Sepsis
» MSOF
Un tratament de urgenţă corespunzător poate preveni o parte din decesele din acest interval.
ASISTENŢA MEDICALĂ CARE SE ACORDĂ TRAUMATIZATULUI MAJOR
DIFERĂ DE CEA CARE SE ACORDĂ PACIENTULUI STABIL DIN PUNCT DE
VEDERE MEDICAL
• Pentru pacienţii stabili medical secvenţa standard este:
» anamneza, antecedentele medicale
» examinarea fizică „din cap până în picioare”
» diagnosticul diferenţial
ATESTATUL ÎN MEDICINA DE URGENŢĂ PRESPITALICEASCĂ

Pagina 19

» examinări paraclinice (laborator, radiologice etc.)
» stabilirea diagnosticului final
• Acest procedeu se modifică complet în faţa unui pacient traumatizat pentru a preveni
orice cauză care ar putea determina moartea acestuia.
TREI PRINCIPII ALE ASISTENŢEI MEDICALE
DE URGENŢĂ A TRAUMATIZATULUI
• Dacă pacientul are probleme sau leziuni multiple, se va trata prima cea care pune viaţa
în pericol imediat.
• Tratamentele corespunzătoare nu trebuie întârziate doar pentru că diagnosticul este incert.
• Nu este necesară o anamneză amănunţită pentru a începe evaluarea şi tratamentul unui
pacient traumatizat.
IDENTIFICAREA LEZIUNILOR CARE PUN ÎN PERICOL VIAŢA
TRAUMATIZATULUI
• Leziunile care pun în pericol viaţa traumatizatului sunt (aranjate în ordine descrescătoare a severităţii):
• Obstrucţia căilor aeriene - ucide cel mai rapid
» poziţia capului, sânge, vomismente, corpi străini, compresiune externă
• Absenţa respiraţiei - ucide aproape imediat
» pneumotorace, hemotorace, leziuni pulmonare
• Absenţa circulaţiei
» Hemoragii (interne sau externe), leziuni ale inimii, aritmii
• Procese expansive intracraniene
„ABCDE” ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ DE URGENŢĂ
A TRAUMATIZATULUI
• Urmăriţi întotdeauna următoarea secvenţă:
» A - eliberarea căilor aeriene (atenţie la coloana cervicală!)
» B - respiraţia
» C - circulaţia (atenţie la coloana cervicală - controlul hemoragiilor)
» D - statusul neurologic
» E - expunerea la factori de mediu
Se va dezbrăca pacientul complet pentru a fi examinat, dar se vor lua toate măsurile
necesare pentru a nu deveni hipotermic.
EVALUAREA INIŢIALĂ
• Obiective
» Identificarea şi tratarea imediată a leziunilor respectând priorităţile
• Stabilirea necesităţii efectuării manevrelor de reanimare după care se va efectua
evaluarea secundară
• Triaj corespunzător în cazurile cu multiple victime
ATESTATUL ÎN MEDICINA DE URGENŢĂ PRESPITALICEASCĂ

Pagina 20

SECVENŢA CORECTĂ DE ASISTENŢA MEDICALĂ DE URGENŢĂ
A TRAUMATIZATULUI







Evaluarea iniţială - examinarea primară rapidă
Se încep manevrele de reanimare
Examinarea secundară detaliată
Teste paraclinice pentru stabilirea diagnosticului
Reevaluarea cât mai frecventă a pacientului
Măsurile de îngrijire definitivă
PRINCIPIILE DE BAZĂ ALE EVALUĂRII INIŢIALE

• Corectarea situaţiilor care pun viaţa în pericol imediat (reanimarea) trebuie făcută
simultan cu examinarea primară.
• Începerea tratamentului înaintea stabilirii diagnosticului definitiv
COMUNICAREA DINTRE DEPARTAMENTUL DE URGENŢĂ ŞI ECHIPA
MEDICALĂ DIN PRESPITAL
• Asistenţa pacientului este mult îmbunătăţită când există o comunicare corespunzătoare
între spital şi prespital.
• Raportul radio sau telefonic în ceea ce priveşte pacientul traumatizat trebuie să fie
scurt (sub 45 de secunde) şi trebuie să fie dat cât mai precoce posibil înaintea sosirii la spital.
CE INFORMAŢII TREBUIE SĂ CONŢINĂ
RAPORTUL DIN PRESPITAL?








Numărul victimelor, vârsta şi sexul lor
Mecanismul leziunilor
Leziunile suspectate
Semnele vitale
Manevrele de tratament efectuate
Timpul aproximativ până la sosirea la spital
Precauţii speciale de care trebuie să ţină cont personalul din spital:
» contaminare cu materiale periculoase
» pacient sau aparţinător violent

PREGĂTIRILE CARE TREBUIE EFECTUATE ÎN DEPARTAMENTUL DE
URGENŢĂ ÎNAINTEA SOSIRII UNEI VICTIME CU TRAUMĂ MAJORĂ
• Alertarea unui personal special instruit
• Eliberarea unui pat pentru victimă
• Aranjarea:
» echipamentului pentru susţinerea căilor aeriene, linii i.v. şi soluţii
perfuzabile, bandaje, catetere de pleurostomie şi recipiente de colectare, sânge
0 negativ
ATESTATUL ÎN MEDICINA DE URGENŢĂ PRESPITALICEASCĂ

Pagina 21

• Alertarea personalului de la:
» radiologie, laborator, clinica ATI, unităţile speciale de nursing şi pază
• Ideală ar fi, dacă resursele permit, „luarea de precauţii universale” pentru protejarea
personalului din departamentul de urgenţă împotriva produselor biologice provenite de la
pacient: sânge sau alte fluide.
• Acest lucru implică:
» protejarea ochilor (ochelari)
» mănuşi
» halate impermeabile
» materiale protectoare pentru încălţăminte
• Personalul de la radiologie va fi protejat suplimentar, prin utilizarea unor halate armate
cu plumb.
EXAMINAREA PRIMARĂ






A - eliberarea căilor aeriene (atenţie la coloana cervicală)
B - respiraţia
C - circulaţia (controlul hemoragiilor)
D - statusul neurologic (“mini-examen” neurologic)
E - expunerea la factorii de mediu
(D şi E fac parte în mai mare măsură din examinarea secundară)
CUM SE FACE EXAMINAREA PRIMARĂ?

• Pacientul va fi examinat vizual imediat ce intră în sala de consultaţie:
» respiră?
» vorbeşte?
» ce culoare au tegumentele?
» sângerează?
» este corect imobilizat?
• Se va obţine o anamneză scurtă:
» mecanismul leziunilor
» când a avut loc incidentul
• Eliberarea căilor aeriene dacă este necesară (atenţie la coloana cervicală)
» se va introduce o cale orofaringiană dacă pacientul este inconştient
• Se va asista respiraţia:
» se va asculta cu stetoscopul toracele
» pulsoximetrie
» ventilaţie asistată pe balon şi mască la nevoie
» oxigenare cu debit crescut pe mască la toţi pacienţii
• Protejarea precoce a coloanei vertebrale cervicale:
» imobilizaţi gâtul la orice suspiciune de leziune a acestuia
» guler cervical rigid
» blocaţi capul bilateral şi imobilizaţi fruntea
ATESTATUL ÎN MEDICINA DE URGENŢĂ PRESPITALICEASCĂ

Pagina 22

PACIENŢII LA CARE ESTE NECESARĂ IMOBILIZAREA PRECOCE
A COLOANEI VERTEBRALE CERVICALE
• Stabilirea mecanismului leziunii:
» cădere
» accident de circulaţie
» lovitură cu un obiect dur la nivelul capului sau gâtului
• Stare de inconştienţă
• Dureri la nivelul gâtului
• Crepitaţii sau diformităţi ale părţii posterioare a gâtului
• Alterarea stării de conştienţă (alcool etc.)
CUM SE FACE EXAMINAREA PRIMARĂ?
(CONT.)
• Circulaţia:
» verificarea pulsului, tensiunii arteriale, frecvenţei respiraţiilor
» temperatura (dacă se poate măsura rapid)
» se va verifica dacă pacientul prezintă hemoragii externe şi se va face
hemostază prin compresiune locală
» se va monitoriza pacientul determinându-i-se ritmul cardiac
MĂSURILE DE REANIMARE CARE TREBUIE EFECTUATE ÎN TIMPUL
EXAMINĂRII PRIMARE
• Căile aeriene:
» manevre de deschidere a căilor aeriene
» dacă este inconştient – cale orofaringiană
• Respiraţia:
» ventilaţie pe mască şi balon
» dacă este necesară, manevra Heimlich
» IOT dacă ventilaţia pe mască şi balon este ineficientă
INTUBAŢIA ENDOTRAHEALĂ DE URGENŢĂ
• IOT efectuată cu capul pacientului susţinut de un asistent şi cu gâtul în ax este cea mai
indicată.
• Se poate efectua intubaţie nazo-traheală dacă:
» se exclud fracturile nazale şi faciale
» se exclud coagulopatiile
• Cricotiroidotomie dacă nu se poate efectua IOT
MĂSURILE DE REANIMARE CARE TREBUIE EFECTUATE ÎN TIMPUL
EXAMINĂRII PRIMARE
• În tulburările circulatorii sau dacă se suspectează pierderi masive de sânge:
ATESTATUL ÎN MEDICINA DE URGENŢĂ PRESPITALICEASCĂ

Pagina 23

» se va monta cel puţin o linie i.v. utilizând o canulă groasă (cel puţin 18G,
se preferă 16-14G)
» se administrează de preferinţă ringer lactat sau ser fiziologic
• Soluţiile vor fi administrate lent dacă pacientul prezintă TCC izolat, închis.
• Soluţiile vor fi administrate foarte rapid dacă pacientul este hipotensiv.
• Transfuzie rapidă cu sânge 0 negativ (două sau mai multe unităţi dacă există o pierdere
masivă evidentă de sânge sau hipotensiune severă).
RECOLTAREA DE PROBE BIOLOGICE
• Grup sanguin şi Rh
• Amilaze, glicemie, electroliţi, trombocite, tablou sangvin, creatinină, CPK,
nivelele serice de medicamente, testul de sarcină
• Nivelul de toxine, în special alcoolemia
MĂSURILE DE REANIMARE CARE TREBUIE EFECTUATE ÎN TIMPUL
EXAMINĂRII PRIMARE
(CONT.)
• În cazul în care există o sângerare masivă externă:
» presiune directă pe plagă cu un bandaj
» rareori este necesară clamparea directă a unor artere lezate vizibile
» pansamente sterile cu care se acoperă orice fractură deschisă sau viscer expus
» garoul nu este aproape niciodată indicat
• După examinarea toracelui:
» dacă se suspectează pneumotorace sufocant - toracostomie imediată cu ac
urmată de drenaj toracic
» în caz de volet costal - stabilizarea lui folosind un leucoplast lat
» în caz de penumotorace cu supapă - se va închide supapa cu pansament
şi se va efectua drenaj toarcic
» în caz de suspiciune de tamponadă cardiacă cu stop cardiac iminent pericardiocenteză (rar indicată)
» determinarea gazelor arteriale
COMPLETAREA EXAMENULUI PRIMAR
• După ce examenul primar (ABC şi măsurile de resuscitare) a fost completat trecem la
examinarea secundară.
PRIORITĂŢILE EXAMINĂRII SECUNDARE
• Dezbrăcarea completă a pacientului pentru a permite examinarea amănunţită a acestuia
- acest lucru poate presupune tăierea hainelor dacă mişcările sunt dureroase pentru pacient.
• Se vor folosi surse de căldură (radiatoare, pături) pentru a proteja pacientul de hipotermie.
• Se reevaluează semnele vitale şi se va măsura temperatura dacă aceasta nu s-a efectuat
în prealabil.
ATESTATUL ÎN MEDICINA DE URGENŢĂ PRESPITALICEASCĂ

Pagina 24

PRIORITĂŢILE EXAMINĂRII SECUNDARE
• Examinare completă „din cap până în picioare”
• Sondă nazogastrică şi/sau urinară (dacă nu există contraindicaţii)
• Radiografii - cele uzuale sunt radiografiile de torace, coloana cervicală laterală, bazin
• Se va decide dacă sunt necesare şi alte teste de laborator
EXAMINAREA SECUNDARĂ
• În primul rând se stabileşte istoricul traumatismului
• Anamneza amplă:
» alergii
» medicaţie
» antecedente patologice
» ultima masă (la ce oră)
» evenimente care au precedat traumatismul
• Se stabileşte mecanismul traumatismului
• Se evaluează prezenţa altor factori nocivi
» hipoglicemie, expunere la toxine, fum, CO
EXAMENUL „DIN CAP PÂNĂ ÎN PICIOARE”








Se evaluează starea de conştienţă - GCS
Se palpează scalpul (mănuşi)
Se examinează timpanul
Se examinează nasul şi gura
Se palpează faţa şi mandibula
Se verifică reacţia pupilară şi mişcările oculare
Eventual se va efectua un fund de ochi, care nu întotdeauna este de folos
EXAMENUL „DIN CAP PÂNĂ ÎN PICIOARE”

• Se imobilizează capul şi gâtul:
» se îndepărtează gulerul cervical, se examinează partea anterioară a gâtului
şi se verifică poziţia traheei
» se palpează partea posterioară a gâtului
» se aplică din nou gulerul cervical
• Se examinează peretele toracic şi claviculele prin percuţie şi palpare
• Auscultaţie pulmonară şi cardiacă
• Palparea porţiunii superioare a spatelui
• Se ascultă, se palpează şi se percută abdomenul
• Se palpează spatele
» unghiurile costo-vertebrale, procesele spinoase, muşchii paraspinoşi
• Se palpează bazinul
• Se întoarce pacientul în decubit lateral menţinând coloana vertebrală în ax
• Se palpează organele genitale
ATESTATUL ÎN MEDICINA DE URGENŢĂ PRESPITALICEASCĂ

Pagina 25

• Se face un examen vaginal şi rectal:
» se vor evalua eventualele leziuni de prostată
» analiza scaunului cu tinctură de guaiac
• Se palpează membrele
• Se evaluează articulaţiile
• Se palpează pulsul periferic şi se măsoară reumplerea capilară
• Se evaluează funcţia tendoanelor
• Se evaluează statusul neurologic - GCS
• Se evaluează statusul mental/orientare (recunoaşterea unor persoane, orientare în
spaţiu şi timp)
• Examinarea nervilor cranieni II-XII
• Examinarea motorie, senzorială şi a reflexelor a tuturor celor patru membre
• Se evaluează coordonarea mişcărilor
EXAMINAREA SECUNDARĂ. CONSIDERAŢII ADIŢIONALE
• Imobilizarea şi pansamentul plăgilor
• Curăţirea plăgilor pentru o apreciere mai bună a profunzimii şi extinderii lor
• Corpurile penetrante adânci nu se extrag decât în sala de operaţie (extragerea prematură poate da exsangvinare, dacă corpul penetrant tampona un vas sangvin important).
EXAMINAREA SECUNDARĂ. CONSIDERAŢII FINALE
• Trebuie avut în vedere efectuarea unei ECG pe 12 derivaţii (în caz de hipotensiune,
traumatism toracic major, dureri toracice)
• Radiografiile minime necesare (pentru un traumatism major al trunchiului) sunt:
coloană cervicală laterală, craniu, bazin (se cer la efectuarea examenului secundar)
• Radiografii ale tuturor părţilor suspicionate de fractură
• Teste adiţionale la nevoie: lavaj peritoneal, CT, angiografie, ecografie
• Sondă nazogastrică şi urinară, dacă nu sunt contraindicaţii
CONTRAINDICAŢIILE SONDEI NAZOGASTRICE ŞI URINARE
• Sonda nazogastrică:
» fracturi nazale, mediofaciale, coagulopatii severe
» în asemenea cazuri se introduce sondă orogastrică
• Sonda urinară
» suspiciunea leziunilor uretrale posterioare - sânge în meatul urinar, prostată
nepalpabilă, hematom perineal
DUPĂ EFECTUAREA EXAMINĂRII SECUNDARE
• Se va decide dacă pacientul necesită transferul în altă clinică şi se vor face demersurile
necesare.
• Se va discuta cu aparţinătorii explicându-li-se starea pacientului şi leziunile descoperite.
ATESTATUL ÎN MEDICINA DE URGENŢĂ PRESPITALICEASCĂ

Pagina 26

• Dacă pacientul este în continuare instabil sau necesită resuscitare în continuare, nu se
va părăsi patul acestuia.
• Se vor reevalua cât mai frecvent funcţiile vitale.
• Se vor monitoriza: urina şi oricare alte fluide care se drenează.
REZUMATUL EXAMINĂRII INIŢIALE
I. Examinarea primară/resuscitare
• A, B, C, D, E
II. Examinarea secundară
• radiografii, laborator, sondă nazogastrică şi urinară
III. Reevaluare
• diagnostic final
• opţiuni: lăsare la domiciliu, internare într-o secţie, internare la ATI, intrare în sala de
operaţie, transfer la o altă clinică
DECIZII DE TRIAJ ÎN ACCIDENTELE CU MULTIPLE VICTIME
TRAUMATIZATE
• Capacitatea de asigurare a asistenţei medicale este depăşită de situaţie:
» se vor trata întâi pacienţii cu cele mai mari şanse de supravieţuire
» se vor trata întâi pacienţii care necesită timpul cel mai scurt, personalul şi
echipamentul cel mai puţin
• Capacitatea de asigurarea a asistenţei medicale nu este depăşită de situaţie:
» se vor trata întâi pacienţii având funcţiile vitale ameninţate şi cei cu multiple
leziuni
CONSIDERAŢII CU PRIVIRE LA IMPLICAŢIA MEDICO-LEGALĂ
• Dacă leziunea este datorată unei intenţii suspectat criminale:
» se vor anunţa organele de poliţie şi judiciare
» se vor păstra toată îmbrăcămintea şi obiectele aparţinând victimei
» hainele se vor tăia evitând zonele străpunse de cuţit, gloanţe etc.
» se va separa presupusul agresor de victimă

ATESTATUL ÎN MEDICINA DE URGENŢĂ PRESPITALICEASCĂ

Pagina 27

III.

MANAGEMENTUL CĂILOR
AERIENE

IMPORTANŢA MANAGEMENTULUI CĂILOR AERIENE
• Obstrucţia căilor aeriene este cel mai rapid “ucigaş” al pacientului traumatizat
• Managementul căilor aeriene este întotdeauna primul pas în asistenţa pacientului
traumatizat.
FACTORI DE RISC ÎN OBSTRUCŢIA
• Alterarea stării de conştienţă:
» Traumatisme cranio-cerebrale
» Efectele alcoolului sau a drogurilor
• Fracturile faciale
• Traumatismele închise ale gâtului
• Arsurile / inhalarea de fum
CAUZE COMUNE DE OBSTRUCŢIE






Poziţia capului – flexie
Sânge
Vomismente
Corpi străini
Compresie extrinsecă:
» Hematoame ale gâtului
» Abcese ale gâtului
• Edem al pereţilor căilor aeriene
SEMNELE OBSTRUCŢIEI CĂILOR AERIENE
• Stare de inconştienţă
• Imposibilitate de a vorbi
• Retracţie
» Sternală, costală, subcostală
• Flux prin căile aeriene – scăzut sau inexistent

ATESTATUL ÎN MEDICINA DE URGENŢĂ PRESPITALICEASCĂ

Pagina 28

• Cianoză sau coloraţie gri a tegumentului
• Respiraţie zgomotoasă
• Stridor
PRECAUŢII ÎN MANAGEMENTUL CĂILOR AERIENE
• Dacă se suspectează o leziune de coloană vertebrală cervicală – se va asigura
imobilizarea gâtului în timpul manevrelor de deschidere a căilor aeriene
MANEVRE DE DESCHIDERE A CĂILOR AERIENE
• Hiperextensia capului / ridicarea mandibulei
» Nu se va efectua în caz de suspiciune de leziune de coloană vertebrală
cervicală
• Subluxaţia mandibulei
• Aspiraţia orofaringelui şi a nazofaringelui
• Îndepărtarea corpilor străini orofaringieni cu pensa Magill
• Întotdeauna se va administra oxigen în paralel cu manevrele de management al căilor
aeriene.
ADJUVANŢII SIMPLI AI CĂILOR AERIENE
• Calea orofaringiană
» Nu va fi utilizată la pacienţii conştienţi (poate determina apariţia vărsăturilor)

b

c

a
Fig. 2.1. (a, b, c) Introducerea căii oro-faringiene
• Calea nazofaringiană
» Nu va fi utilizată în fracturile medio-faciale

ATESTATUL ÎN MEDICINA DE URGENŢĂ PRESPITALICEASCĂ

Pagina 29

Fig. 2.2. Introducerea căii nazofaringiene
VENTILAŢIA GURĂ LA MASCĂ
• Permite îmbogăţirea aerului insuflat în oxigen
• Cauze estetice
• Scade potenţialul apariţiei infecţiilor
SITUAŢII CARE NECESITĂ UN MANAGEMENT AVANSAT
AL CĂILOR AERIENE
• Starea de conştienţă alterată
• Protecţia căilor aeriene împotriva aspiraţiei sângelui sau a conţinutului gastric
• Traumatisme cranio-cerebrale care necesită hiperventilaţie
• Pacienţi care necesită sedare sau anestezie în vederea efectuării tomografiei
computerizate sau a unei intervenţii chirurgicale de urgenţă
• Traumatisme majore ale peretelui toracic
• Insuficienţă respiratorie
• Necesitatea unei ventilaţii mecanice prelungite
VENTILAŢIA
• Cu balon de ventilaţie cu rezervor care se ataşează la:
» mască (2 persoane)
» canula de intubaţie
• Permite îmbogăţirea cu oxigen a aerului insuflat
» fără rezervor la 5 - 6 l/min. FiO2 50%
» cu rezervor la 8 - 10 l/min FiO2 90%
INTUBAŢIA ENDOTRAHEALĂ AVANTAJE
• Protejează căile aeriene împotriva aspiraţiei
• Facilitează ventilaţia şi oxigenarea
• Permite aspiraţia secreţiilor din căile aeriene inferioare
• Asigură o cale de administrare a medicamentelor resuscitării cardio-pulmonare
• Previne distensia gastrică datorată ventilaţiei
• Protejează căile aeriene împotriva edemului şi compresiei
ATESTATUL ÎN MEDICINA DE URGENŢĂ PRESPITALICEASCĂ

Pagina 30

INTUBAŢIA ENDOTRAHEALĂ DEZAVANTAJE
• Necesită instruire specială şi experienţă
• Poate agrava obstrucţia aeriană preexistentă (ex. epiglotita)
• Poate determina leziuni locale (dinţi, limbă, palat moale şi dur)
• Potenţial de exacerbare a unei leziuni de coloană cervicală
INTUBAŢIA OROTRAHEALĂ vs. NAZOTRAHEALĂ
• Intubaţia orotraheală este preferabilă la:
» Pacienţii apneici
» Fracturile medio-faciale
» Pacienţii cunoscuţi cu coagulopatii
• Intubaţia nazotraheală se efectuează la:
» Pacienţii cu respiraţie spontană păstrată
» Pacienţii cu gât scurt şi gros
• Oricare dintre tehnici se poate utiliza la pacienţii cu suspiciune de leziune de coloană
vertebrală cervicală cu condiţia ca gâtul să fie imobilizat.
PREGĂTIREA PENTRU INTUBAŢIA ENDOTRAHEALĂ
• Aspirator pregătit şi funcţional
» Sondă rigidă Yankauer
» Sondă de aspiraţie flexibilă
• Se va alege o canulă de intubaţie de dimensiuni potrivite pacientului
» Se vor pregăti încă două canule, una mai mică şi una mai mare decât cea
aleasă pentru intubaţie
• Mandren şi seringă
• Verificarea echipamentului
» Becul laringoscopului, sistemul de balonaşe a canulei de intubaţie
• Balon de ventilaţie cu mască – legate la oxigen
• Medicaţie necesară – pregătită în seringi etichetate
• Stetoscop
ALEGEREA DIMENSIUNII CANULEI DE INTUBAŢIE
• Pentru adulţii cu constituţie mică – 7,0, 7,5
• Pentru adulţii cu constituţie mare – 8,0, 8,5, 9,0
• Copii:
» Formula 16 + vârsta în ani, împărţit la 4
» Diametrul canulei trebuie să corespundă cu diametrul degetului mic
• Pentru intubaţia nazotraheala se va alege o canulă cu diametrul cu 0,5 – 1 mm mai mic
decât al canulei care s-ar utiliza pentru intubaţia orotraheală.

ATESTATUL ÎN MEDICINA DE URGENŢĂ PRESPITALICEASCĂ

Pagina 31

PRECAUŢII LA INTUBAŢIA ENDOTRAHEALĂ
• Nu se va efectua dacă pacientul nu este sedat corespunzător
• Dacă personalul medical nu este calificat în efectuarea intubaţiei se va prefera ventilarea pacientului pe mască şi balon.
LINII DIRECTOARE GENERALE PENTRU INTUBAŢIA ENDOTRAHEALĂ
• Dacă este necesară, trebuie efectuată cât mai precoce posibil
• Va fi efectuată de cea mai experimentată persoană din echipa medicală
• Dacă nu se reuşeşte intubaţia în cel mult de 30 de secunde se va întrerupe manevra şi se
va ventila pacientul cu mască şi balon.
UTILIZAREA MEDICAŢIEI PENTRU EFECTUAREA INTUBAŢIEI
(INDUCŢIA RAPIDĂ)
• Dacă pacientul este inconştient şi nu răspunde la stimuli, de obicei nu este necesară
utilizarea medicaţiei (exceptând eventual xilina).
• Complicaţiile sunt reduse prin utilizarea corespunzătoare a medicaţiei sedative şi a celei
relaxante.
COMPLICAŢIILE INTUBAŢIEI ENDOTRAHEALE
• Intubaţia esofagiană – determină decesul pacientului dacă nu este recunoscută la timp
• Intubaţia unei bronhii – determină atelectazia plămânului contralateral
• Pneumotoracele
• Hemoragie orofaringiană
• Leziuni de corzi vocale
• Fracturi dentare – fragmentele dentare pot fi aspirate în căile aeriene inferioare
• Vărsături – aspiraţie bronşică
• Deplasarea unei leziuni cervicale instabile
INDUCŢIA RAPIDĂ PENTRU INTUBAŢIA ENDOTRAHEALĂ
• Oxigen – preoxigenarea pacientului
• Xilină – 1 – 1,5 mg/kgc i.v. (pentru prevenirea creşterii presiunii intracraniene în
timpul intubaţiei)
• Diazepam sau midazolam 0,3 – 0,7 mg/kgc i.v.
• Succinilcolină 1mg/kgc i.v.
• Presiune cricoidiană (manevra Sellick) pentru prevenirea aspiraţiei bronşice
• Intubaţia
Notă: De obicei medicamentele se administrează la un interval de 2 minute între ele,
pentru a avea timp să-şi facă efectul.

ATESTATUL ÎN MEDICINA DE URGENŢĂ PRESPITALICEASCĂ

Pagina 32

CONTRAINDICAŢIILE ADMINISTRĂRII SUCCINILCOLINEI
• Hiperpotasemie
• Arsuri
• Distrofie musculară / alte boli musculare
Notă: se poate utiliza Ketamina (1 – 2 mg/kgc i.v.) dacă succinilcolina este contraindicată (ketamina determină creşterea presiunii intracraniene şi intraoculare).
ETAPELE NTUBAŢIEI ENDOTRAHEALE
• Pregătirea echipamentului
• Preoxigenare
• Administrarea medicaţiei
• Intubaţia endotraheală şi umflarea balonaşelor
• Încetarea manevrei Sellick
• Ventilaţia
• Auscultaţia toracelui pentru verificarea corectitudinii intubaţiei
• Plasarea capnografului
• Fixarea canulei de intubaţie
• Radiografie toracică pentru verificarea poziţiei canulei
REEVALUAREA PACIENTULUI INTUBAT ENDOTRAHEAL
• Auscultaţia toracelui după fiecare mobilizare a pacientului
• Se va nota în foaia de observaţie a pacientului cifra de pe canula de intubaţie care se
află în dreptul comisurii bucale
• Pulsoximetrie continuă
• Imobilizarea mâinilor pacientului, dacă acesta este combativ sau dacă încearcă să-şi
scoată canula de intubaţie
• Aspiraţie frecventă prin canula de intubaţie
• Măsurarea, la 6-8 ore a presiunii aerului din balonaşe (trebuie să fie < 25 mm Hg)
ALTE TEHNICI AVANSATE
• Masca laringiană

Fig. 2.3. Masca laringiană
ATESTATUL ÎN MEDICINA DE URGENŢĂ PRESPITALICEASCĂ

Pagina 33

• Cricotirostomia cu ac (minitraheostomia cu ac)
a

b

c

Fig. 2.4. (a, b, c) Introducerea măştii laringiene
INDICAŢIILE CRICOTIROIDOSTOMIEI
• Imposibilitatea efectuării intubaţiei oro- sau nazotraheale
• Obstrucţia căilor aeriene superioare (deasupra nivelului corzilor vocale)

TEHNICA CRICOTIROIDOSTOMIEI CU AC
• Asepsia şi antisepsia zonei cu iod sau alcool dacă starea pacientului permite
• Se introduce un ac de 14 gauge perforând membrana cricotiroidiană (se poate utiliza şi
un cateter i.v.).
• Fixarea acului şi oxigenare
• Se va insufla oxigen timp de o secundă după care se va lăsa aerul din plămâni să iasă,
timp de 3-4 secunde, după care se va repeta ciclul
• Se poate ataşa o seringă de 2,5 ml la care se montează un adaptor de sondă de intubaţie
urmat de ventilarea pacientului cu un balon
• Va fi pregătit pacientul pentru cricotiroidostomie chirurgicală

ATESTATUL ÎN MEDICINA DE URGENŢĂ PRESPITALICEASCĂ

Pagina 34

a

b

Fig. 2.5. (a, b) Minitraheotomia cu ac
TEHNICA CRICOTIROIDOSTOMIEI CHIRURGICALE
• Asepsia şi antisepsia zonei cu iod sau alcool dacă starea pacientului permite
• Incizia orizontală a tegumentului şi membranei cricotiroidiene
• Introducerea unei canule de traheostomie de 6 – 6,5 mm şi umflarea balonaşului
• Auscultaţia pulmonară şi abdominală
• Fixarea canulei
• Radiografie toracică pentru verificarea poziţiei canulei
TEHNICA ASPIRAŢIEI TRAHEOBRONŞICE
• Se va regla presiunea aspiratorului între 80 – 120 mm Hg
• Se va preoxigena pacientul cu oxigen 100% timp de 3 – 5 minute
• Se vor utiliza mănuşi sterile
• Se va introduce sonda de aspiraţie prin canula de intubaţie
• Se va aspira retrăgând treptat sonda de aspiraţie
• Se va limita timpul de aspiraţie la maximum 10 secunde

SUMAR
• Managementul căilor aeriene este întotdeauna prioritatea numărul unu.
• Se va ţine întotdeauna cont de o eventuală leziune de coloană vertebrală cervicală.
• Se va decide dacă pacientul necesită management definitiv al căilor aeriene.
• Pacientul intubat endotraheal va fi reevaluat frecvent.

ATESTATUL ÎN MEDICINA DE URGENŢĂ PRESPITALICEASCĂ

Pagina 35

IV.

ŞOCUL

DEFINIŢII
¤ Perfuzia organelor şi oxigenarea ţesuturilor sunt neadecvate
¤ Circulaţie neadaptată nevoilor metabolice

RECUNOAŞTEREA ŞI MANAGEMENTUL ŞOCULUI
• Pacientul în şoc poate prezenta numai semne discrete
• Identificarea cauzei este de obicei mai puţin importantă decât începerea tratamentului
• Scopul este de a reface perfuzia şi de a corecta starea de şoc
• Este important a se face o reevaluare frecventă a răspunsului la tratament
MECANISMELE COMPENSATORII ALE ORGANISMULUI
ÎN STARE DE ŞOC
• Creşterea debitului cardiac prin tahicardie
• Creşterea aportului de oxigen prin tahipnee
• Eliberarea mediatorilor vasoactivi
» Greţuri
» Vasoconstricţie periferică
» Tegumente reci, umede, tensiune diastolică ridicată, diureză redusă
Notă: Şocul “compensat” este periculos şi de aceea trebuie tratat; copiii pot prezenta
timp îndelungat starea de şoc compensat pentru ca starea lor să se deterioreze brusc
TIPURI DE ŞOC
• Hemoragic: cel mai frecvent la pacienţii traumatizaţi
• Hipovolemic: prin vărsături, diaree, etc.
• “Obstructiv”
» tromboembolism pulmonar, tamponadă cardiacă, pneumotorax sufocant
• Cardiogen: IMA, contuzie miocardică
• Neurogen
• Toxicoseptic
• Anafilactic
ATESTATUL ÎN MEDICINA DE URGENŢĂ PRESPITALICEASCĂ

Pagina 36

PRINCIPII DE TRATAMENT
• La un pacient traumatizat aflat în şoc întotdeauna se tratează mai întâi şocul hemoragic
SIMPTOME GENERALE
• Slăbiciune
• Vertij
• Greţuri
• Senzaţie de “moarte” iminentă
SEMNE GENERALE
• Stare de conştienţă alterată sau confuzie
• Tegumente reci şi umede, cenuşii
• Transpiraţii
• Tahicardie
• Tahipnee
• Hipotensiune
• Oligurie
ŞOCUL HEMORAGIC
• Definiţia hemoragiei:
» pierderea acută de sânge circulant; poate fi internă şi/sau externă
• Volemia normală:
» adulţi: 7 % din greutatea ideală (aprox. 5 l / 70 kgc)
» copii: 8 % din greutatea ideală (aprox. 80 mL / kgc)

COMPARAŢIE ÎNTRE CELE PATRU STADII
ALE ŞOCULUI HEMORAGIC
STADIUL I
• Pierdere:
< 750 ml
• Simptome SNC:
uşor anxios
• TA sistolică: normală
• TA diastolică: normală
• Respiraţii:
14 - 20 / min.
• Puls:
< 100 / min
• Diureză (ml/oră): 30
• Tratament:
cristaloide (3:1) IV

ATESTATUL ÎN MEDICINA DE URGENŢĂ PRESPITALICEASCĂ

Pagina 37

STADIUL II
• Pierdere:
750 - 1500 ml
• Simptome SNC:
moderat anxios
• TA sistolică: normală
• TA diastolică: crescută
• Respiraţii:
20 - 30 / min
• Puls:
> 100
• Diureză:
20 - 30 ml / oră
• Tratament:
cristaloide; eventual sânge
STADIUL III
• Pierdere:
1500 - 2000 ml
• Simptome SNC:
anxios, confuz
• TA sistolică: scăzută
• TA diastolică: scăzută
30 - 40 / min
• Respiraţii:
• Puls:
> 120 / min
• Diureză:
5 - 15 mL / oră
• Tratament:
cristaloide;
sânge
STADIUL IV
• Pierdere:
> 2000 ml
• Simptome SNC:
letargie, comă
• TA sistolică: prăbuşită
• TA diastolica: prăbuşită
• Respiraţii:
> 40 / min.
• Puls:
> 140 / min
• Diureză:
neglijabilă
• Tratament:
lichide în jet, transfuzie, intervenţie chirurgicală

VARIAŢII ALE MANIFESTĂRILOR CLINICE
ÎN CELE PATRU STADII DE ŞOC
• Progresiunea semnelor şi simptomelor nu este întotdeauna concordantă cu gravitatea
şocului.
• Unii adulţi, în special cei tineri, în stadiile II sau III de şoc pot prezenta puls normal sau
chiar bradicardie.
• Copiii pot rămâne în faza de şoc “compensat” până aproape de stadiul preterminal IV.

ATESTATUL ÎN MEDICINA DE URGENŢĂ PRESPITALICEASCĂ

Pagina 38

SECVENŢA DE EVALUARE A PACIENTULUI ŞOCAT
• Căile aeriene
• Respiraţia
» Oxigenare
» Ventilaţie
• Circulaţia
» Oprirea hemoragiei externe prin presiune directă
» Reumplere volemică
» Evaluarea existenţei unui “şoc obstructiv”
› pneumotorax sufocant - ac de toracostomie
› tamponadă cardiacă - pericardiocenteză
REUMPLEREA VOLEMICĂ RAPIDĂ
• Recoltare de sânge pentru grup şi Rh
• Canulă IV cât mai mare posibilă (> 18G)
• Se vor pune 2 linii IV în stadiile III şi IV
• Perfuzia complet deschisă:
» Foloseşte o linie IV cu picurător voluminos
» Pot fi necesare manşete de presiune
» Se foloseşte în general Ringer lactat:
» dacă pacientul prezintă hiperpotasemie se foloseşte ser fiziologic
» de asemenea se preferă ser fiziologic dacă linia IV se va folosi pentru
transfuzie
• Nu folosi vasopresoare - tratează cu fluide!
CĂI ALTERNATIVE DE ACCES VASCULAR ÎN TRATAMENTUL ŞOCULUI
• Vena periferică la membrele superioare; preferată la majoritatea pacienţilor (de evitat în
caz de suspiciune a unei fracturi de membru)
• Vene centrale
• Vena subclavie sau jugulară internă accesibile chiar în şoc de gradul IV (un astfel de
abord poate provoca pneumotorax-radiografie toracică de control)
• Vena femurală; uşor şi mai sigur de plasat (în caz de plagă abdominală fluidul
poate extravaza în abdomen)
• Linia intraosoasă - la copii; poate fi utilizată şi la adult
• Intraperitoneal
ALTE PROCEDURI DE RESUSCITARE ÎN ŞOCUL SEVER
• Transfuzie de sânge
1. Grup 0, Rh negativ - dacă este necesară imediat
2. Izogrup - dacă este necesară în mai puţin de 15 minute
3. Izogrup, izoRh
• Toracotomie stângă de urgenţă, pericardiotomie, clampaj de aortă
ATESTATUL ÎN MEDICINA DE URGENŢĂ PRESPITALICEASCĂ

Pagina 39

• Autotransfuzie
» În caz de drenaj toracic pozitiv
INDICAŢIA TRANSFUZIEI DE URGENŢĂ CU SÂNGE 0 NEGATIV
• Puls nepalpabil la sosire
• Pacienţi numeroşi cu indicaţii de transfuzie de urgenţă
• Deteriorarea rapidă a stării pacientului sau pierderea externă, rapidă a unui volum mare
de sânge când nu este disponibilă transfuzia izogrup
INDICAŢII PENTRU TRANSFUZIE IZOGRUP ŞI IZOGRUP, IZORh
• Izogrup: sunt necesare între 5-10 min. pentru procurarea lui de la centrul de transfuzii
» transfuzii de urgenţă care pot aştepta 10 minute dar nu o oră
• Izogrup, izoRh: sunt necesare între 45 - 60 minute
» pacient suficient de stabil pentru ca transfuzia să poată fi întârziată
45 - 60 minute
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC
• Şocul hipovolemic (nehemoragic)
» datorat vărsăturilor, diareii, trecerii lichidelor în spaţiul III
» se tratează IV cu Ringer lactat sau Ser fiziologic
» nu este necesară transfuzia
• Şocul anafilactic
» datorat reacţiilor alergice eliberatoare de mediatori vasoactivi care determină
edeme ale căilor respiratorii superioare şi vasodilataţie
» fluide intravenoase şi adrenalină
• Şocul septic:
» poate fi o complicaţie tardivă sau întârziată
» pacientul poate fi febril sau hipotermic;
» se tratează cu fluide IV - uneori tratament secundar cu vasopresoare
» foarte importantă pentru salvarea pacientului este descoperirea şi tratarea
focarului de infecţie (antibioterapie, drenarea abcesului, etc.)
• Şocul “obstructiv”: semnul cheie este turgescenţa jugularelor la un pacient şocat
» Pneumotoraxul sufocant
› se tratează cu toracostomie anterioară cu ac
» Tamponada cardiacă:
› se tratează iniţial cu fluide IV
› se are în vedere pericardiocenteza
» Embolia pulmonară:
› diagnosticul trebuie confirmat
› trataţi cu trombolitice sau embolectomie
• Şocul cardiogen - datorat disfuncţiei de pompă cardiacă
» Infarctul miocardic acut (uneori poate fi cauza unui accident de circulaţie
ATESTATUL ÎN MEDICINA DE URGENŢĂ PRESPITALICEASCĂ

Pagina 40

sau a unei căderi de la înălţime)
» Contuzia miocardică (în realitate rar întâlnită, chiar în cazul unui traumatism
toracic major)
» Poate fi necesar tratamentul cu vasopresoare (Dopamină)
• Şocul neurogen - datorat unei leziuni medulare şi pierderii controlului nervos
simpatic
» determină stază venoasă şi vasodilataţie periferică
» frecvent bradicardie
» se tratează cu fluide IV, apoi cu alfa vasoconstrictoare dacă şocul
hipovolemic a fost exclus din diagnostic
• Şocul spinal
» Pierderea tonusului muscular şi al reflexelor
» Este un fenomen “electric” la nivelul măduvei spinării
» Se poate recupera complet
PANTALONUL ANTIŞOC
• Se mai numeşte MAST (Military Anti-Shock Trousers)
• Probabil ineficient în cele mai multe traumatisme
• Unele studii indică chiar creşterea mortalităţii în cazul utilizării de rutină a MAST
• Poate împiedica examenul fizic şi plasarea liniilor IV femurale
• Este periculos dacă se dezumflă prematur sau rapid
• Cele mai multe complicaţii se asociază cu distensia abdominală
• Aplicarea prelungită poate determina sindrom de compartiment
• Poate ajuta la:
» reducerea sângerării în fracturile pelviene
» fractura cominutivă de femur
» tratamentul nefarmacologic a tahicardiei supraventriculare
» tratamentul şocului anafilactic
CONTRAINDICAŢIILE FOLOSIRII MAST
• Sarcina
• Evisceraţiile
• Suspiciunea unei rupturi de diafragm
• Presiunea intracraniană crescută
• Lipsa controlului hemoragiilor provenite din regiuni ale corpului (torace) neacoperite
de MAST
• Edem pulmonar
MĂSURAREA PVC LA PACIENŢII ŞOCAŢI
• PVC măsoară capacitatea inimii drepte de a accepta o încărcare volemică
• Linia venoasă centrală nu este necesară la majoritatea traumatizaţilor

ATESTATUL ÎN MEDICINA DE URGENŢĂ PRESPITALICEASCĂ

Pagina 41

• Măsurarea PVC ajută în cazul pacienţilor cu:
» disfuncţie cardiacă preexistentă (ICC)
» pace-maker implantat
» şoc neurogen
» contuzie miocardică
» suspiciune de tamponadă cardiacă
SEMNIFICAŢIA PVC LA TRAUMATIZAŢI
• Scăzută (< 6 mm Hg) - hipovolemie
» fluide IV sau transfuzie
• Crescută (> 15-18 mmHg)
» hipervolemie (supratransfuzie)
» insuficienţă cardiacă dreaptă (infarct)
» tamponadă cardiacă
» afecţiuni pulmonare
» pneumotorace sufocant
» poziţionarea greşită a cateterului
» vasopresoare sau MAST
MONITORIZAREA PACIENTULUI ŞOCAT
• Răspunsul la terapie este interpretat în funcţie de:
» Statusul mental şi capacitatea de comunicare ale pacientului
» Puls, T.A., frecvenţa respiraţiilor
» Diureză (trebuie să fie cel puţin 1 ml/kg/oră sau 30 ml/oră la adult)
» Reumplerea capilară, perfuzia periferică
» PVC
» Date de laborator (mai puţin importante comparativ cu semnele clinice)
REZULTATE DE LABORATOR
• Hematocrit
» poate fi iniţial normal în ciuda unor pierderi sangvine severe
» dacă este scăzut iniţial, indică o pierdere volemică extrem de gravă
• Ureea serică
» poate fi crescută în caz de hipovolemie (azotemie prerenală) sau în cazul
unor hemoragii digestive superioare
» creşterile uşoare la copii pot masca o deshidratare severă
• Glucoza serică
» poate fi uşor crescută în situaţii de stres (nu numai la diabetici)
• Leucograma
» normală sau crescută, nu are semnificaţie diagnostică sau prognostică

ATESTATUL ÎN MEDICINA DE URGENŢĂ PRESPITALICEASCĂ

Pagina 42

• Calciu seric
» poate fi scăzut de transfuziile de sânge cu citrat
» de obicei nu necesită tratament
CAUZE DE COAGULOPATIE
• Hipotermia (< 35,5oC)
» cea mai frecventă cauză
» este foarte important să fie prevenită
• Transfuzii masive
» prin fenomenul de “spălare” al factorilor de coagulare şi al trombocitelor
» poate necesita o unitate de plasmă proaspătă la 6-8 unităţi de sânge transfuzat
» poate necesita între 6-8 unităţi de trombocite la 8-12 unităţi de sânge
transfuzat
• Starea septică
• Coagulopatie preexistentă sau insuficienţa hepatică
• Efectul medicamentelor sau toxinelor
CAUZE DE EŞEC ÎN TRATAMENTUL ŞOCULUI
• Pierdere nesesizată de fluide
• Probleme de ventilaţie
• Distensia gastrică acută (se tratează prin aspiraţie gastrică)
• Tamponada cardiacă
• IMA
• Cetoacidoza diabetică
• Criza Addisoniană
• Şocul neurogen
• Hipotermia
• Efectul medicamentelor sau toxicelor

REZUMAT
• Începe tratamentul şocului în timpul evaluării primare
• Evaluează pierderea volemică iniţială
• Evaluează tipul de şoc
• Reevaluează frecvent răspunsul la tratament
• Şocul progresiv sau rebel la tratament poate necesita intervenţie chirurgicală
de urgenţă

ATESTATUL ÎN MEDICINA DE URGENŢĂ PRESPITALICEASCĂ

Pagina 43

V.

LINII ŞI FLUIDE
INTRAVENOASE
UTILIZAREA CORECTĂ A FLUIDELOR IV
• Înainte de începerea tratamentului IV întrebaţi-vă dacă este cu adevărat necesar
• Complicaţii
• Multe medicamente sunt la fel de eficace PO:
» aminofilina
» steroizi
» antibiotice
» antialgice
• Uzual, dacă pacientul nu prezintă vărsături se preferă PO
COMPLICAŢIILE INCANULĂRII VENOASE
• Infecţii
» > 40.000 cazuri /an în S.U.A.
» aproximativ 10.000 de decese / an
» obişnuit:
› 2 - 5 % dacă < 48 ore
› 8 - 10 % dacă 72 - 96 ore
› > 10 % dacă > 96 ore
› regula de bază în prevenire: schimbarea tuturor cateterelor în interval
de 48 - 72 ore







Tromboflebite neinfecţioase, care pot periclita accesul venos ulterior
Necroze tisulare prin extravazarea medicamentelor sau fluidelor
Alergii sau dermatite de contact, datorate benzilor de leucoplast
Embolii gazoase şi hemoragii în cazul desprinderii liniilor venoase
Embolie de cateter - poate necesita tratament chirurgical
Suprîncărcare volemică / dezechilibru electrolitic
CONŢINUTUL FLUIDELOR PENTRU TERAPIA IV

1. Glucoză 5 %
• 5 % glucoză în apă
• 50 g / L
ATESTATUL ÎN MEDICINA DE URGENŢĂ PRESPITALICEASCĂ

Pagina 44

• 200 calorii / L
• pH = 4,5
• 252 mOsm / L
2. Serul fiziologic
• 0,9 % NaCl
• 154 mEq Na / L
• 154 mEq Cl / L
• 308 mOsm / L
• pH = 4 - 5
• nu încarcă volemic cu apă
3. Ringer lactat
• 130 mEq Na / L
• 109 mEq Cl / L
• 4 mEq K / L
• 3 mEq Ca / L
• 28 mEq lactat / L
• 273 mOsm / L
• pH = 6,5 - 7
• furnizează 100 ml apă / L soluţie Ringer
4. Soluţie NaCl 0,45 %
• 77 mEq Na / L
• 77 mEq Cl / L
• 154 mOsm / L
• pH = 4 - 5
• furnizează 450 ml apă / L soluţie NaCl 0,45 %.
5. Glucoză 5 % cu NaCl 0,45 %
• 50 g (200 Kcal / L)
• 77 mEq Na / L
• 77 mEq Cl / L
• 406 mOsm / L
• pH = 4
6. Glucoză 5 % / NaCl 0,18 %
• 50 g (200 Kcal) glu / L
• 34 mEq Na / L
• 34 mEq Cl / L
• 321 mOsm / L
• pH = 4

ATESTATUL ÎN MEDICINA DE URGENŢĂ PRESPITALICEASCĂ

Pagina 45

7. Alte soluţii de glucoză combinate
• Glu 10 % în apa (100 g / L; 400 Kcal / L)
• Glu 5 % cu RL (525 mOsm / L)
• Glu 5 % cu SF (560 mOsm / L)
8. NaCl 3 % hipertonă
• 513 mEq Na / L
• 513 mEq Cl / L
• 1026 mOsm / L
• Folosiţi doar în cazuri de hiponatremie agravată de convulsii sau în instabilitatea
hemodinamică
ALEGEREA FLUIDELOR IV
Principii generale de selecţie:
• Conţinutul de Na;
• Osmolaritatea;
• pH;
• cantitatea de apă furnizată
• necesarul de glucoză (calorii)
• rata de administrare anticipată
RINGER LACTAT
• De elecţie pentru:
» Orice situaţie care necesită bolus injectat rapid şi în cantitate mare
» Necesar de debit crescut şi prelungit (arsuri)
» Acidoză uşoară spre moderată datorată depleţiei volemice
» Irigări oftalmice (soluţie cu pH neutru)
RL CONTRAINDICAŢII
• Insuficienţă renală (din cauza conţinutului în K)
• Necesitatea menţinerii glicemiei
• Necesar de apă > 100 ml / L
• Notă: Acidoza lactică nu este o contraindicaţie pentru administrarea de RL!
• Transfuzii (? Produce coagulare pe aceeaşi linie venoasă)
• De reţinut:
RL este frecvent preferat SF în deshidratările acute!
SER FIZIOLOGIC
De elecţie pentru:
• Depleţie volemică la pacient cu insuficienţă renală sau stare neprecizată a funcţiei renale
• Hiponatremie moderată, datorată depleţiei volemice
• Vehicul fluid pentru transfuzii pe aceeaşi linie
ATESTATUL ÎN MEDICINA DE URGENŢĂ PRESPITALICEASCĂ

Pagina 46

• Vehicul fluid şi mediu de diluţie pentru fenitoina IV
SF: CONTRAINDICAŢII
• În caz de administrare prelungită, se produce acidoza hipercloremică şi hipokalemie
• Necesită soluţie tampon (pH NaCl 0,9 % = 4)
• Necesită menţinerea potasemiei
• Sensibilitatea la Na (ICC - insuficienţă cardiacă congestivă sau HTA)
• Necesită menţinerea glicemiei
NACL 0,45 % SAU 0,18 %
• Utile când pacientul este sensibil la încărcarea salină
• Utilă când pacientul necesită încărcare volemică
• Sub forma de NaCl 0,45 % + Glu 5 % sau NaCl 0,18 % + potasiu realizează menţinerea de lichid în patul vascular
GLUCOZA 5% - CONTRAINDICAŢII
• Ori de câte ori este necesar un bolus rapid; ca bolus ridică glicemia la > 900 mg /dL
chiar la pacienţii nediabetici.
• Bolusul rapid determină:
» Hiponatremie
» Hipokalemie
» Hiperglicemie
DEPLEŢIA DE POTASIU ŞI CORECTAREA EI
• Necesarul zilnic între 40 - 100 mEq K
• Trebuie măsurate pierderile de potasiu în urină, aspirat nasogastric sau alte lichide
pierdute, pentru a determina cantitatea necesară corectării.
• În caz de hipokalemie, deficitul global este de 100 mEq pentru fiecare scădere a
potasiului seric de 0,75 mEq / L.
• Nu necesită aproape niciodată o înlocuire mai mare de 20 mEq K / oră.
SUBSTITUŢIA P.O. A POTASIULUI
• Când KCl se administrează IV provoacă iritaţia şi sclerozarea venelor şi este dureroasă.
• Aportul PO de K este mai eficient, dacă pacientul nu varsă.
• Încercaţi KHCO3 dacă gustul KCl este neplăcut pentru pacient.
• Administraţi 20 mEq PO / 4 ore (cu scopul de a obţine o medie de 10 mEq / oră).
ÎNLOCUIREA POTASIULUI
• Dacă este necesară administrarea IV, de preferat să folosiţi injectomatul cu 10 mEq /
50 - 100 ml / oră.
• Se poate administra potasiu mai concentrat în caz de linie venoasă centrală.
ATESTATUL ÎN MEDICINA DE URGENŢĂ PRESPITALICEASCĂ

Pagina 47

• Verificaţi potasemia dacă diureza scade sau dacă s-au administrat 100 - 150 mEq K.
• Tratament de întreţinere preferat:
Glu 5 % + NaCl 0,18 % + 20 mEq KCl / L la un debit de 1 - 2 ml / Kg corp / oră.
ALEGEREA DEBITULUI IV
• Cel mai important principiu:
“Dacă pacientul prezintă depleţie volemică semnificativă, administraţi bolusuri
rapide, în cantitate mare.” (nu 100 - 150 ml/ oră).
• La copii folosiţi bolusuri de 20 ml/ Kg corp:
• Adulţi: bolus 500 - 1000 ml
• ICC: bolus 200 ml
• Este importantă reevaluarea pacientului după administrarea fiecărui bolus.
Bolusurile
• Adulţii tineri şi sănătoşi nu fac ICC după administrarea a 1 - 2 L în bolusuri; adeseori
este nevoie de 5 - 6 L în administrare rapidă chiar pentru tratamentul unei simple deshidratări
din gastroenterite.
• Pacienţii traumatizaţi pot necesita chiar cantităţi mai mari de fluide în bolusuri în
vederea resuscitării.
CONCEPTUL “ECHIVALENTULUI DE BERE” (EB)
• Un EB = 360 ml
• 100 ml / ora < 1/3 EB; (nimeni nu bea bere atât de încet !!!)
• Dacă pacientului îi este sete, sunt necesare cel putin 3 EB administrate rapid (1L)
DOZE IV DE MENŢINERE LA COPII
(pe 24 ore)
• 100 ml / Kc pentru copiii < 10 Kg
• 1000 ml + 50 ml / Kg corp pentru copiii între 10 - 20 Kg
• 1500 ml + 20 ml / Kg corp pentru copiii între 20 - 30 Kg
DOZE IV DE MENŢINERE (ADULŢI)
• Minim 2 litri / 24 ore (1000 ml urină + 1000 ml alte pierderi)
• Pierderi crescute măsurabile:
» 500 ml / 24 ore / 1 gr. temp.
» 500 ml / 24 ore pt. tahipnee
» Se adaugă restul pierderilor (sonda nazogastrică, drenajele, diaree etc.
INDICAŢIILE PENTRU LINIILE I.V.
• Oricare pacient instabil sau potenţial instabil
» pt. administrarea medicamentelor cu acţiune rapidă
ATESTATUL ÎN MEDICINA DE URGENŢĂ PRESPITALICEASCĂ

Pagina 48

» pt. creşterea volumului
» pt. transfuzia sanguină
ALEGEREA CATETERELOR INTRAVENOASE
• Ace
» posibilitate scăzută de infecţie
» posibilitate ridicată de infiltrare
» mai puţin comode pt. pacient
• Catetere din plastic (învelesc un ac)
» uşor de introdus
» stabile
• Catetere din plastic (printr-un ac)
» mai greu de fixat
» acul poate tăia vârful cateterului > embol
• Catetere din plastic (învelesc un ghid)
» permite folosirea unui ac de diametru mic; costul este ridicat
MĂRIMILE CATETERELOR IV
• Lungimea mică şi grosimea mai mare asigură fluxul cel mai mare
• Pentru cazurile de traumă se preferă: 14 sau 16 G. proximal în extremitatea superioară
• Trebuie folosit cel puţin 20G chiar la copiii mici
INTRODUCEREA CATETERULUI IV:
CONSIDERAŢIUNI ASUPRA LOCULUI
• Dacă există o fractură proximală a membrului superior sau o întrerupere a fluxului venos
(dilacerare profundă) - o linie IV distală de leziune va duce la extravazarea lichidului IV.
• Dacă există o leziune de organ intraabdominal sau a unui vas mare intraabdominal linii IV la nivelul extremităţilor inferioare duce la extravazarea lichidului IV în abdomen.
• Încercaţi să evitaţi amplasarea liniilor IV în zonele unde este posibil să aibă loc o
intervenţie chirurgicală.
PREGĂTIREA








Alegeţi mărimea cateterului şi tipul - pregătiţi mai multe
Alegeţi tipul lichidului
Conectaţi punga sau sticla şi aerisiţi trusa de perfuzie
Pregătiţi faşă şi leucoplast
Curăţaţi locul introducerii cu alcool sau iod
Consideraţi anestezia locală dacă timpul permite
Izolaţi cu câmp steril dacă folosiţi un ghid

ATESTATUL ÎN MEDICINA DE URGENŢĂ PRESPITALICEASCĂ

Pagina 49

LINIA IV PERIFERICĂ:
LOCURILE PREFERATE DE AMPLASARE








Treimea medie sau distală a antebraţului
Fosa antecubitală
Jugulara externă
Faţa externă a mâinii
Vena Safena Mare ( picior)
Scalp (copii)
Partea dorsală a piciorului ( incidenţa ridicată de tromboflebită)
AMPLASAREA LINIEI IV PERIFERICE:
TEHNICA DE INTRODUCERE












Informaţi pacientul despre procedură
Aplicaţi un garou
Curăţaţi locul
Anestezia locală
Introduceţi cateterul - evitaţi embolia gazoasă
Fixaţi cateterul cu lecoplast - /+ faşă
Recoltaţi sânge cât este nevoie
Scoateţi garoul
Adaptaţi trusa de perfuzie
Deschideţi linia
ALEGEREA ENEI:
PERIFERIC << >> CENTRAL

• Periferic
» Avantaje
› mai uşor de introdus
› complicaţii mai puţin grave
» Dezavantaje
• Venele pot fi colabate dacă pacientul se află în şoc
• Central
» Avantaje
› poate fi folosită chiar dacă pacientul este în şoc
› monitorizare PVC
› administrarea centrală a drogurilor
› se pot administra lichide hipertone
» Dezavantaje
› complicaţii de sângerare arterială sau pneumotorace
› cateter lung >> Fluxul limitat

ATESTATUL ÎN MEDICINA DE URGENŢĂ PRESPITALICEASCĂ

Pagina 50

LINIA IV FEMURALĂ





Introducerea liniei IV nu necesită oprirea manevrelor de resuscitare
Medicamentele introduse au nevoie de bolus de lichid după administrare
Lichidul IV poate extravaza dacă există leziune vasculară intra-abdominală
Trebuie asigurat prin sutură
LINIA IV JUGULARĂ INTERNĂ

• Mai uşor de introdus dacă se întoarce capul în partea opusă - nu se va întoarce capul
dacă se suspicionează o leziune de coloană cervicală.
• Trei tehnici de introducere:
» acces posterior; cel mai uşor şi cel mai sigur
» acces central; complicaţiile de pneumotorace sunt mai frecvente
» acces anterior; complicaţiile de puncţionare a arterei carotide mai frecvente
• Cateterul trebuie sa aibă cel puţin 10 cm lungime (pentru adulţi).
SECVENŢELE DE ÎNCANULARE A JUGULAREI INTERNE ŞI
A SUBCLAVIEI
• Pacientul orientat în jos 10-15 grade
• Întoarceţi capul pe partea opusă (dacă nu există leziune de coloană vertebrală cervicală)
• Pregătiţi şi izolaţi zona
• Pregătiţi acul, cateterul, seringile, ghidul
• Pregătiţi linia IV
• Anesteziaţi zona de introducere (dacă timpul permite)
• Reduceţi volumul de ventilaţie al ventilatorului şi opriţi PEEP temporar în timpul
introducerii acului
• Introduceţi acul ataşat la o seringă - mică; când vena este străpunsă sângele este aspirat
în seringă, după care se introduce ghidul
• Recoltaţi sânge în seringă dacă aveţi nevoie pentru analize
• Adaptaţi linia IV cu atenţie pentru a nu determina embolie gazoasă
• Fixaţi cateterul prin sutură
• Efectuaţi o radiografie toracică pentru verificarea poziţiei cateterului şi excluderea
pneumotoracelui
LOCURILE DE INTRODUCERE A CATETERELOR
DE VENĂ JUGULARĂ INTERNĂ
• Acces posterior
» se introduce acul pe marginea posterioară a muşchiului sternocleidomastoidian la jumătatea distanţei dintre ureche şi furculiţa sternală
• Acces central
» se introduce acul la vârful triunghiului format de cele două capete de inserţie
ale sternocleidomastoidianului şi claviculă; se va ţinti mamelonul ipsilateral
sub un unghi de 45 de grade
ATESTATUL ÎN MEDICINA DE URGENŢĂ PRESPITALICEASCĂ

Pagina 51

• Acces anterior
» la mijlocul suprafeţei mediale a muşchiului sternocleidomastoidian, se va
retrage artera carotidă medial şi se va introduce acul sub un unghi de 30 de
grade ţintind mamelonul ipsilateral
COMPARAŢIE ÎNTRE LINIA SUBCLAVICULARĂ
ŞI JUGULARA INTERNĂ
• Avantajele liniei subclaviculare
» uneori mai uşor de abordat
» mai uşor de fixat cateterul
» se evită mişcarea gâtului
» cateterul se mobilizează mai puţin cu mişcarea pacientului
• Dezavantajele liniei subclaviculare
» hemostaza prin compresie în cazul puncţionării arterei carotide, este
imposibilă
» creşterea incidenţei pneumotoracelui
» necesită întreruperea compresiunilor toracice externe
COMPLICAŢII CE POT APĂREA LA INSERAREA
UNEI LINII IV CENTRALE









Pneumotorace
Puncţionare arterială/hemoragie
Fistula arterio-venoasă
Puncţionarea balonului canulei de intubaţie
Chilotorax (prin lezarea ductului toracic)
Malpoziţionarea canulei
Tamponada cardiacă
Compresie traheală prin hematom al gâtului
INTRODUCEREA ACULUI ŞI PERFUZIA INTRAOSOASĂ

• Tehnica salvatoare de viaţă pentru administrarea de medicamente
• Recent s-a dovedit că poate fi utilizată şi la adulţi
• Se va utiliza când accesul IV este dificil sau se anticipează că va fi dificil sau va
necesita mult timp, la un copil “instabil”(cu vârsta între 0 - 8 ani)
INDICAŢIILE PERFUZIEI INTRAOSOASE







Stop cardio-respirator
Şoc (de orice tip)
Deshidratare severă
Arsuri extinse
Politraumatisme
Status epilepticus

ATESTATUL ÎN MEDICINA DE URGENŢĂ PRESPITALICEASCĂ

Pagina 52

• Sindrom de moarte subită a sugarului
• Supradozaj medicamentos cu colaps circulator
• Aritmii ventriculare
CONTRAINDICAŢIILE INSERŢIEI ACULUI INTRAOSOS





Infecţia zonei puncţionate
Suspiciune de fractură la nivelul osului lung al membrului puncţionat
Puncţii ale aceluiaşi os în antecedente (lichidul va extravaza)
Osteogeneza imperfectă
CE POATE FI ADMINISTRAT PE CALE INTRAOSOASĂ

• Volum - lichide IV, sânge, plasmă etc.
• Toate medicamentele resuscitării
• Medicamentele hipertone (bicarbonat de sodiu, clorură de calciu, dextroză 50%)
• Medicamentele “sclerozante” (tetraciclina, eritromicina, diazepam, difenilhidantoina etc.)
• Antibiotice
• Medicamentele administrate printr-o linie intraosoasă trec prin sinusoidele măduvei
spre circulaţia centrală, mai rapid decât prin venele periferice.
TEHNICA DE INSERŢIE A ACULUI INTRAOSOS
ŞI PERFUZIEI INTRAOSOASE
• Folosiţi ac intraosos special sau un ac spinal (cu mandren; de obicei 18G; acele mici se
îndoaie uşor).
• Pregătiţi zona de introducere:
» 2 cm sub tuberozitatea tibială
» zona alternativă este 1/3 inferioară a femurului anterior
• Sprijiniţi regiunea posterioară a membrului cu un prosop.
• Anestezie locală dacă copilul este conştient şi timpul permite
• Se va introduce acul vertical cu mişcări de rotaţie ferme până când intră acul (moment
în care acul penetrează cortexul osului).
• Aspiraţi cu o seringă.
TEHNICA DE INSERŢIE A ACULUI INTRAOSOS
ŞI PERFUZIEI INTRAOSOASE
• Dacă este bine introdus, acul va fi fix în os şi nu se va mişca.
• Dacă aspirarea este negativă, introduceţi o cantitate mică de lichid şi se va observa
dacă există extravazare (se umfla piciorul).
• Dacă nu există extravazare se va administra lichidul în cantitatea necesară.
• Se va fixa acul cu bandaj şi leucoplast.
• Se va scoate acul intraosos după ce se instalează o linie IV permanentă.

ATESTATUL ÎN MEDICINA DE URGENŢĂ PRESPITALICEASCĂ

Pagina 53

DENUDAREA VENOASĂ
• Indicată dacă alte încercări de acces intravenos sunt fără succes.
• Este rar necesară dacă se încearcă corect accesul intraosos sau central.
• Greu de efectuat chiar de către medicii cu experienţă.
• Incidenţa mai mare de infecţie şi ocluzie venoasă decât în cazul accesului intravenos
percutant.

ATESTATUL ÎN MEDICINA DE URGENŢĂ PRESPITALICEASCĂ

Pagina 54

VI.
TRAUMATISMELE
CRANIO-CEREBRALE
EPIDEMIOLOGIE
• Traumatismele cranio-cerebrale cauzează:
» 25-50% din decesele prin traumă în SUA
» 60% din decesele prin accidentele rutiere
» 2 mil. leziuni/400.000 internări/an
» Decese de 24-36 / 100.000 locuitori / an
» Mortalitate totală în centrele de traumă de 15-40%
» Efecte întârziate sau prelungite (chiar în cazul traumatismelor minore)
› Cefalee, pierderea memoriei
› Disfuncţii de comportament, învăţământ, psihice
TIPURILE DE LEZIUNI
• Plăgi / escoriaţii / contuzii ale scalpului
• Fracturi craniene
• Leziuni cerebrale
» Difuze
› Contuzia
› Leziunea axonală difuză
› Edemul cerebral
» Focale
› Hemoragii intracraniene (subarahnoidiene, subdurale, epidurale,
intraparenchimatoase)
› Dilacerări cerebrale
CAUZELE DECESELOR ÎN TCC
• Exanguinarea
» rar, dar poate să apară în cazul unor leziuni majore ale scalpului
• Depresie respiratorie / cardiacă
» datorită compresiei trunchiului cerebral
• Reducerea perfuziei cerebrale datorită HIC prin:
» efect de masă
» edem cerebral difuz
ATESTATUL ÎN MEDICINA DE URGENŢĂ PRESPITALICEASCĂ

Pagina 55

PERFUZIA VASCULARĂ CEREBRALĂ
• Presiunea de perfuzie cerebrală = diferenţa dintre presiunea
arterială/capilară şi presiunea intracraniană
• Creşterea presiunii intracraniene duce la scăderea presiunii de perfuzie cerebrală
» Cu excepţia situaţiei în care creşte şi TA, efect limitat de dezvoltarea
edemului cerebral
• Măsurile terapeutice care scad presiunea intracraniană tind să crească perfuzia cerebrală.
DATE ANAMNESTICE NECESARE












Se vor obţine DUPĂ efectuarea ABC - ului
Ora accidentului; tipul sau sursa leziunii
Capul fixat sau mobil în momentul leziunii
Traumatisme secundare ale capului
Pierderea stării de conştienţă
Greţuri
Simptome neurologice
Consum de alcool / droguri
Factori de mediu (de ex.hipotermia)
Antecedente de TCC sau de boli neurologice
Medicaţia curentă şi alergii
NIVELUL DE CONŞTIENŢĂ

• Evaluarea nivelului de conştienţă este cel mai important pas în examinarea pacientului
cu TCC.
• Orice scădere a nivelului de conştienţă poate reprezenta o posibilă leziune cerebrală
• Alte cauze (adiţionale sau simultane) care duc la alterarea stării de conştienţă:
» Hipoxia, alcoolul, drogurile, hipoglicemia, AVC, hipo- sau hipertermia, CO.
INTERPRETAREA SEMNELOR VITALE
• Semne de şoc (TA scăzută, tahicardie)
» de obicei din alte cauze, rar din cauza hemoragiei de scalp
• Bradicardie şi HTA
» pot fi cauzate de un reflex Cushing indicând o hipertensiune
intracraniană
• Tahicardie apărută brusc şi hipotensiune arterială
» Iminenţă de angajare
• Bradipneea
» Semn precoce de HIC
• Respiraţia Cheyne – Stokes sau respiraţia centrală neurogenă
» Leziune de trunchi cerebral
• Tulburările respiratorii nu trebuie să ajungă să fie observate întrucât pacientul trebuie
intubat şi hiperventilat precoce.
ATESTATUL ÎN MEDICINA DE URGENŢĂ PRESPITALICEASCĂ

Pagina 56

• Temperatura pacientului trebuie monitorizată deoarece hipertermia poate deteriora
statusul cerebral.
EXAMENUL OBIECTIV INIŢIAL
• Evaluarea nivelului stării de constienţă face parte din examinarea primară
• Celelalte elemente care trebuie evaluate la cap fac parte din examinarea secundară
EXAMENUL SCALPULUI
» Se palpează scalpul (cu mănuşi) căutând zone dureroase, edemaţiate,
deformări, crepitaţii
» Nu va fi mişcat capul decât după excluderea unei leziuni de coloană
vertebrală cervicală.
› Eventual, în vederea examinării regiunii occipitale, se rulează
pacientul lateral, după imobilizarea cu guler a coloanei vertebrale
cervicale, menţinând capul în ax.
LEZIUNILE SCALPULUI
• Dacă sunt însoţite de sângerare majoră:
» sutură rapidă, aplicare de copci, compresiune pentru hemostază
• Rar este necesară clamparea vaselor în vederea hemostazei
• Dacă toaleta regiunii din jurul plăgii se face corespunzător nu este obligatorie raderea
scalpului.
URECHILE
• Se vor examina ambele canale auditive şi se va aspira, sub control vizual, sângele din
acestea, în vederea localizării sursei (din canalul auditiv sau din interiorul urechii)
• Semnul Battle (echimoză în zona mastoidelor)
• Nasul, gâtul şi faţa
• Se vor verifica scurgerile din nas şi ureche pe o hârtie de filtru
(semnul “inelului” indicând LCR)
OCHII
• Pupile >> mărimea & reactivitatea
• Acuitatea vizuală - dacă pacientul este conştient
• Conjuctiva / corneea pentru excluderea leziunilor
• Fund de ochi >> rar oferă informaţii importante, pot fi observate hemoragiile
retiniene sau leziuni intraoculare (edem papilar din cauza HIC)

ATESTATUL ÎN MEDICINA DE URGENŢĂ PRESPITALICEASCĂ

Pagina 57

COMPONENTELE
“MINIEXAMENULUI NEUROLOGIC”





Nivelul de conştienţă
Reactivitatea pupilară
Activitatea motorie a extremităţilor
Se utilizează pentru stabilirea Glasgow Coma Score
GCS - GLASGOW COMA SCORE

• Deschiderea ochilor
» Spontan
» La stimul verbal
» La stimul dureros
» Absent
• Cel mai bun răspuns verbal
» Orientat
» Confuz
» Cuvinte
» Zgomote
» Absent
• Cel mai bun răspuns motor
» Răspunde la comandă
» Localizează stimulul
» Retrage la stimul dureros
» Flexie la durere (decorticare)
» Extensie la durere (decerebrare)
» Absent
• Punctaj maxim
• Punctaj minim

4
3
2
1
5
4
3
2
1
6
5
4
3
2
1
15
3

UTILIZAREA GCS PENTRU STABILIREA SEVERITĂŢII
TRAUMATISMULUI CRANIO-CEREBRAL
• SEVER
• MEDIU
• MINOR

GCS <= 8
GCS = 9 - 12
GCS = 13 - 15
DEFINIREA COMEI

• PACIENTUL:
» Nu deschide ochii
» Nu execută comenzile
» Nu vorbeşte
» GCS < 8
• Unii pacienţi cu GCS = 8 sunt în comă
ATESTATUL ÎN MEDICINA DE URGENŢĂ PRESPITALICEASCĂ

Pagina 58

IMPEDIMENTE ÎN STABILIREA GCS
• Leziuni orbitale
» Edem palpebral ce nu permite deschiderea ochiului
• Leziuni ale membrelor
» Fracturi ce împiedică mişcarea membrelor
• Copii care nu vorbesc
• Se vor lua în considerare oricare dintre factorii de mai sus care pot modifica GCS
SEMNE OBIECTIVE CE SUGEREAZĂ EXISTENŢA
UNUI PROCES EXPANSIV INTRACRANIAN
• Comă şi midriază fixă unilateral
• Slăbiciune lateralizată a extremităţilor
• “Poziţii deosebite” (în special dacă există asimetrie)
» Decorticare (flexie de la nivelul cotului)
» Decerebrare (extensie de la nivelul cotului, membrele inferioare extinse de
la nivelul genunchiului)
SEMNE CARE SUGEREAZĂ UN TRAUMATISM CRANIO-CEREBRAL SEVER







Anizocorie
Răspuns motor lateralizat sau slăbiciune
Traumatism deschis cu scurgere de LCR sau cu expunere de ţesut cerebral
Fractură craniană cu înfundare sau deschisă
Deteriorarea statusului neurologic
Coma
TRATAMENTUL DE URGENŢĂ A TRAUMATISMELOR
CRANIO-CEREBRALE MAJORE

• Pentru oricare pacient în comă sau care prezintă alte semne de TCC major,
managementul constă din intubaţie endotraheală (cu inducţie anestezică rapidă, dacă starea
pacientului şi timpul permit) cu hiperventilaţie şi administrare de volum în caz de şoc
• Hiperventilaţia reduce pCO2 ceea ce determină vasoconstricţie cu reducerea HIC
» Optimă este menţinerea unei normocapnii
REEVALUAREA PACIENTULUI CU TRAUMATISM CRANIO-CEREBRAL
• Reevaluarea frecventă este importantă pentru detectarea modificărilor stării
pacientului
• Semnele deteriorării neurologice semnificative:
» GCS scade cu două sau mai multe puncte
» Creşte intensitatea cefaleei
» Creşte diametrul unei pupile
» Instalarea unui deficit motor unilateral
ATESTATUL ÎN MEDICINA DE URGENŢĂ PRESPITALICEASCĂ

Pagina 59

SECVENŢA DE MANAGEMENT ÎN TRAUMATISMUL
CRANIO-CEREBRAL MAJOR












ABC - evaluarea primară
Intubaţia endotraheală - Hiperventilaţie
Imobilizarea coloanei vertebrale cervicale
Reanimarea dacă pacientul este în şoc
Hemostaza în cazul sângerărilor din scalp (compresiune directă)
Determinarea altor cauze de comă/obnubilare
Completarea examinării neurologice şi examinarea secundară
Efectuarea examinărilor radiologice şi computer – tomografice necesare
Se va decide dacă este necesar transferul într-un centru de neurochirurgie sau de traumă
Tratamentul HIC / edemului cerebral
Tratamente secundare
EVALUAREA RAPIDĂ PENTRU ALTE CAUZE
DE ALTERARE A STĂRII DE CONŞTIENŢĂ

• Hipoxia
» Iniţial toţi pacienţii se vor trata cu O2 la flux mare
» Se vor verifica pulsoximetria şi gazele arteriale
» Se va măsura nivelul de carboxihemoglobină (în caz de inhalare de fum)
• Hipoglicemia
» Se va măsura glicemia şi se va trata cu Glucoză 33% dacă < 70mg/dl
• Hiper- sau Hipotermia
» Corectarea rapidă a temperaturii
• Alcool + / - droguri
» Se va verifica nivelul dar nu se va considera ca factor determinant al comei
decât prin excludere.
• Hiperventilaţie cu menţinerea pCO2 între 28 – 32 mmHg






Restricţie lichidiană: dacă pacientul nu este în şoc şi nu există pierderi lichidiene
Manitol 1g/kg IV +/- furosemid 1mg/kg
Barbituricele: fenobarbital 10-20 mg/kg IV doză de încărcare sau pentobarbital 3-6 g / kg IV
Steroizii se administrează numai dacă este asociată şi o leziune de coloană vertebrală
Monitorizarea tensiunii intracraniene
TRATAMENTE SECUNDARE

• Antibiotice
» Antistafilococice (cefalosporine de generaţia I) dacă leziunea este
penetrantă intracranian, contaminarea este majoră sau apar scurgeri de LCR
• ATPA (+/- administrare de imunoglobulină tetanică dacă ultima imunizare s-a făcut
cu mai mult de 5 ani în urmă)
• Diazepam
ATESTATUL ÎN MEDICINA DE URGENŢĂ PRESPITALICEASCĂ

Pagina 60

» 0.2-0.3 mg/kg IV (sau lorazepam 0.1-0.2 mg/kg IV) urmat de
diphenylhydantoin 18mg/kg la o rată de <50mg/kg/min) pentru convulsii
• Analgezie
LEZIUNILE SCALPULUI





De obicei se suturează într-un singur strat
Dacă aponevroza este lezată, aceasta se va sutura separat cu fire resorbabile.
De obicei antibioticele nu sunt necesare
Firele de sutura se scot după 7 zile
FRACTURILE CRANIENE

• Majoritatea nu necesită tratament specific (cu excepţia celor care sunt însoţite de
leziuni cerebrale subiacente)
• Necesită intervenţie chirurgicală în caz de:
» Fractură deschisă ( se vor păstra fragmentele osoase)
» Înfundare > 3-5 mm
• Radiografia craniană este indicată numai dacă examinarea CT nu este necesară şi
pacientul prezintă la examenul obiectiv:
» Suspiciune de fractură deschisă sau cu înfundare
» Hematom mare al scalpului datorită căruia craniul nu poate fi palpat
(unii consideră examinarea CT obligatorie dacă linia de fractură intersectează
şanţul arterei meningiene medii, pentru a exclude un hematom epidural)
b
a

Fig. 5.1. (a, b) Fractură craniană cu înfundare (a); fractură parietală (b)
FRACTURILE DE BAZĂ DE CRANIU
• Nu se văd bine pe radiografii
• CT indicat pentru evaluarea leziunilor cerebrale
• Semne:
» Echimoze periorbitale (ochii de raton)
» Semnul Battle
» Scurgere LCR
» Hemotimpan

ATESTATUL ÎN MEDICINA DE URGENŢĂ PRESPITALICEASCĂ

Pagina 61

Fig. 5.2. Semnul Battle

Fig. 5.3. Hematoame periorbitale

Fig. 5.4. Sondă nazogastrică în parenchimul cerebral (Aspecte CT)
» Surditate prin leziune de nerv auditiv
• De obicei nu necesită intervenţie neurochirurgicală (eventual tardiv pentru refacerea
durei în cazul scurgerii LCR).
CONTUZIA CEREBRALĂ
• Simptome (nu trebuie să apară toate la acelaşi pacient):
» Scurtă pierdere a stării de conştienţă (< 5 min)
» Cefalee
» Ameţeli
» Greţuri / vărsături
» Examen neurologic normal.
• Poate necesita internare dacă ameţeala şi / sau vărsăturile persistă
• De obicei nu necesită CT, doar observaţie 2-24 ore.
INDICAŢIILE EXAMINĂRII CT
• Este indicat la pacienţii cu TCC dacă prezintă:
» Stare de conştienţă alterată
» Semne de focar neurologic
ATESTATUL ÎN MEDICINA DE URGENŢĂ PRESPITALICEASCĂ

Pagina 62

»
»
»
»
»

Cefalee progresivă
Vărsături persistente
Deteriorarea statusului neurologic
Leziuni cerebrale deschise
Semnele unei fracturi de bază de craniu
LEZIUNEA AXONALĂ DIFUZĂ






Reprezintă o distrugere difuză (de obicei prin rupere) a neuronilor de la nivel cerebral
Se manifestă prin comă profundă
Mortalitate ridicată şi prognostic rezervat
Nu există tratament specific în afara celui pentru HIC
HEMATOAMELE INTRACRANIENE

• Dacă se văd la examinarea CT trebuie solicitat imediat consult neurochirurgical
• Unele nu necesită intervenţie neurochirurgicală
• Pot fi asociate cu leziuni cerebrale difuze sau cu edem cerebral difuz
HEMORAGIILE SUBARAHNOIDIENE
• Se evidenţiază prin examen CT >> sânge în spaţiul subarahnoidian, de obicei difuz
peste ţesutul cerebral.
• Dacă există şi o hemoragie intraventriculară majoră >> prognostic rezervat
• Dacă extinderea este limitată, posibil să nu necesite tratament specific şi prognosticul
este bun.
HEMATOMUL SUBDURAL
• Mortalitate ridicată ( 40 - 60%) datorită leziunilor cerebrale asociate
• Reprezintă o sângerare din venele durale rupte, +/- arterele de pe suprafaţa cerebrală,
+/- dilacerarea cerebrală
• Se tratează prin craniotomie şi drenaj (excepţie - dacă este foarte mic şi bilateral).

Fig. 5.5. Hematom subdural (Aspect CT)

ATESTATUL ÎN MEDICINA DE URGENŢĂ PRESPITALICEASCĂ

Pagina 63

HEMATOMUL EPIDURAL
• Puţin frecvent - (0.5-5 % din traumatismele cranio-cerebrale care au necesitat internare)
• Adesea este cauzat de lezarea arterei meningiene medii
• Prezentarea clasică (1/3 din cazuri):
» Pierderea stării de conştienţă la impact urmată de un interval de
câteva minute – ore în care starea de conştienţă este reluată, cu alterarea ei
progresivă, ulterioară până la comă
• Craniotomie de urgenţă cu evacuarea hematomului şi ligatura arterei lezate

Fig. 5.6. Hematom epidural

Fig. 5.7. Hematom epidural (Aspect CT)

• Mortalitate 10 - 50 % (prognostic mai bun decât în cazul hematomului subdural datorită frecvenţei mai mici a leziunilor cerebrale asociate)
HEMATOMUL INTRAPARENCHIMATOS
• Cel mai comun este cel intracerebral
• Cele de dimensiuni reduse pot să nu necesite intervenţie neurochirurgicală
• Cele de trunchi cerebral pot fi inoperabile

Fig. 5.8. Hematom intraparenchimatos
ATESTATUL ÎN MEDICINA DE URGENŢĂ PRESPITALICEASCĂ

Pagina 64

• Intervenţia chirurgicală este indicată dacă hematomul este mare, progresiv, sau asociat
cu edem cerebral semnificativ.
• Risc crescut de convulsii
HIGROMUL SUBDURAL
• Cauzat de rupturi ale piamater / arahnoidei, cu scurgere unidirecţională a LCR în
spaţiul subdural
• Simptomele şi tratamentul sunt similare cu cele ale hematomului subdural
• Prognostic bun având datorită leziunilor cerebrale asociate mult mai limitate
ALTE TEHNICI DIAGNOSTICE
• Rezonanţa magnetică nucleară
» De obicei fără utilitate în faza acută
» Nu evidenţiază leziunile osoase şi sângele proaspăt, ca examinarea CT
» Contraindicat dacă pacienţii au materiale metalice implantate (clipsuri,
copci etc.)
• Echografia craniană
» Determinarea devierii din linia mediană
» Nu vizualizează bine colecţiile sangvine
• Scanarea cerebrală cu izotopi radioactivi
» Pentru determinarea lipsei de perfuzie cerebrală în vederea declarării
morţii cerebrale
• Angiografie
» În cazul suspiciunii de leziune de arteră carotida
• EEG - Fără folos în faza acută
LEZIUNILE CEREBRALE PENETRANTE
• Pacienţii cu leziuni penetrante fatale necesită resuscitare cardio-pulmonară în vederea
donării de organe
• CT indicat chiar în plăgile împuşcate tangenţiale pentru excluderea efectului de blast
asupra creierului

Fig. 5.9. Plagă penetrantă temporală
dreaptă (cuţitul trece prin spatele
orbitei oprindu-se în nazo-faringe)
ATESTATUL ÎN MEDICINA DE URGENŢĂ PRESPITALICEASCĂ

Pagina 65

• Convulsii post-traumatice pot apărea în 50% din cazuri de aceea se indică medicaţie
profilactică (diphenylhydantoin sau fenobarbital)
• Toţi necesită antibioterapie
b
a

Fig. 5.10. Plagă penetrantă temporală stângă (a) Aspect radiologic (b)

a

c

b

d

Fig. 5.11. Plagă împuşcată fronto-parietală stângă (a, b)
Aspect radiologic (c, d)

a

c

b

d
Fig. 5.12 Traumatism cranio-cerebral prin
împuşcare. Hemoragie frontală bilateral
(a,b). Contuzie parietală şi hemoragie
subarahnoidiană (c,d). Aspecte CT

ATESTATUL ÎN MEDICINA DE URGENŢĂ PRESPITALICEASCĂ

Pagina 66

SCHEMA DE MANAGEMENT ÎN TRAUMATISMELE CRANIO-CEREBRALE
• TCC sever
» Resuscitare
» CT
» Consult neurochirurgical
» Pregătire pentru intervenţie neurochirurgicală
• TCC moderat (GCS 9 - 12)
» Reanimare
» CT
» Internare în spital pentru observaţie
• TCC minor
» Se va decide dacă este nevoie de examen CT
» Observare minimum 2 ore – se va considera internarea pe timpul nopţii şi
reevaluare a II-a zi
• În caz de fracturi deschise sau înfundate:
» Reanimare
» Radiografii
» CT
» Consult NCH
» Pregătire pentru intervenţie neurochirurgicală
CONSIDERAŢII CU PRIVIRE LA TRANSFERUL INTERSPITALICESC
• Dacă pacientul este cu leziuni severe va necesita transfer la un spital cu secţie de
neurochirurgie

a

b
Fig. 5.13. Plagă împuşcată cu alice – hemifaţa stângă.
Aspect radiologic (a, b)

• Se va lua legătura cu neurochirurgul înaintea transferului pentru a obţine acceptul de
transfer
• CT sau alte examinări nu trebuie să întârzie transferul dacă există criterii clinice de
transfer
ATESTATUL ÎN MEDICINA DE URGENŢĂ PRESPITALICEASCĂ

Pagina 67

Fig. 5.14. Traumatism cranio-cerebral prin împuşcare cu alice.
Aspect radiologic

Fig. 5.15. Traumatism cranio-cerebral – şrapnel frontal.
Aspect radiologic
• Se va decide dacă este necesară administrarea de Manitol, furosemid, anticonvulsivante înaintea şi în timpul transportului
• Se vor trimite toate documentele medicale împreună cu pacientul
• Se va asigura un personal calificat de însoţire!
SUMAR
• ABC
• Fluide agresiv în caz de soc
• Evaluarea stării de conştienţă
• GCS
• Decide dacă RX sau CT sunt necesare
• Clasificarea tipului şi severităţii
• Decizia de consult NCH, transfer, internare
• Urmărire prin medicul de familie sau policlinică dacă este necesar

ATESTATUL ÎN MEDICINA DE URGENŢĂ PRESPITALICEASCĂ

Pagina 68

VII.
TRAUMA FACIALĂ

OBIECTIVELE CURSULUI
• Conduită de urgenţă
• Examinare facială
• Fracturi
» majore
» minore
• Leziuni ale ţesuturilor moi
• Leziuni obişnuite (frecvente)
CAUZELE MORTALITĂŢII
• Acute
» compromiterea căii aeriene
» exanguinare
» leziune asociată intracraniană sau de coloană cervicală
• Tardive
» meningită
» infecţii orofaringiene
EPIDEMIOLOGIE
• Se estimează aproximativ 3.000.000 de cazuri de traumă facială/an în USA
• 40 - 60 % din victimele accidentelor rutiere au leziuni faciale
CARE SUNT FUNCŢIILE FEŢEI?
• Respiratorie
» calea aeriană superioară
• Vizuală
• Olfactivă
• Masticaţia
• Cosmetică
• Comunicaţie
• Recunoaştere individuală

ATESTATUL ÎN MEDICINA DE URGENŢĂ PRESPITALICEASCĂ

Pagina 69

SECVENŢA INTERVENŢIILOR DE URGENŢĂ





Controlul căii aeriene/imobilizarea coloanei cervicale
Controlul hemoragiei
Completarea examenului primar
Examenul secundar
» sondă gastrică
• Radiografii pentru fracturile suspicionate
» tomografii dacă sunt bănuite fracturi complexe
• Repararea ţesutului moale imediat dacă nu există alte leziuni
• Se pot amâna suturile faciale, dacă pacientul necesită alte intervenţii chirurgicale mai
urgente
CONDUITĂ INIŢIALĂ DE URGENŢĂ
• Etapa 1: Controlul căii aeriene
» oxigen la toţi pacienţii
» există situaţii în care pacientul trebuie menţinut în poziţie şezândă sau
semişezândă
» sondă Yankauer de aspiraţie a secreţiilor din cavitatea bucală trebuie să fie
la dispoziţie
» intubaţia orotraheală este preferată celei nazotraheale, în special în fracturi
mijlocii de masiv facial
» Stabilizarea precoce a coloanei cervicale
» Cricotiroidostomia dacă intubaţia orotraheală este imposibilă
• Etapa 2: Controlul hemoragiilor
» sângerarea în calea aeriană poate reprezenta un pericol vital
» a nu se uita folosirea măsurilor universale de precauţie
» pansamentele compresive sunt cele mai bune, iniţial
» clamparea oarbă a vaselor este contraindicată
» uneori este necesar tamponament nazal rapid, dacă se face, asiguraţi-vă că
sângele nu curge în faringele posterior
» foarte rar, prepararea rapidă şi ligaturarea arterei carotide externe este
necesară pentru a preveni exanguinarea
Notă: chiar dacă în general, şocul în caz de traumatism facial, se datorează altor
leziuni, sunt posibile situaţii de sângerare masivă facială care să ducă la deces
CAUZELE COMPROMITERII CĂII AERIENE ÎN TRAUMATISMELE FACIALE
• Sânge în calea aeriană
• Resturi în calea aeriană
» vomismente
» ţesut rupt
» dinţi/proteze
» corpi străini
ATESTATUL ÎN MEDICINA DE URGENŢĂ PRESPITALICEASCĂ

Pagina 70

• Edem faringian sau retrofaringian
• Luxaţie posterioară de limbă prin fracturi mandibulare
EXAMENUL SECUNDAR
ETAPELE EXAMINĂRII ÎN TRAUMA FACIALĂ
• Scalpul
» se verifică plăgile,hematoamele,deprimările, sensibilitatea
» poate sângera mult până la suturare
» poate fi uneori necesară punerea de copci
• Urechile
» se verifică pavilionul,conductul auditiv, timpanele
» se aspiră uşor, sub directă vizualizare, sângele din conduct
» se verifică eventuala pierdere de LCR
» verificaţi auzul
• Aspectul facial general
» se examinează simetria, deformările, aliniamentul nazal
» se palpează fruntea şi zonele malare
• Ochii
» se verifică pupilele, camera anterioară, fundul de ochi, mişcările oculare
» se verifică atent conjunctivele, pentru a detecta corpii străini
» se palpează marginile orbitale
» se evită palparea globilor oculari dacă există o posibilă penetrare
» dacă leziunile palpebrale lasă corneea expusă, se previne ulcerul corneean
prin folosirea lacrimilor artificiale sau a gelului de celuloză
• Nasul
» se verifică septul pentru hematoame şi poziţie
» fluxul de aer în ambele nări
» se verifică piramida nazală pentru crepitaţii
» se verifică curgerea de LCR cu hârtie de filtru (semnul inelului)
• Gura
» se verifică închiderea
» gingia superioară şi inferioară
» verifică ductul Stenson
» se palpează arcada dentară
» se palpează exteriorul mandibulei
• Examen neurologic - se evaluează :
» sensibilitatea de-a lungul celor 3 ramuri ale nervului V
» sensibilitatea la nivelul limbii
» reflexul de vomă
» simetria facială

ATESTATUL ÎN MEDICINA DE URGENŢĂ PRESPITALICEASCĂ

Pagina 71

RADIOGRAFIILE STANDARD ÎN
TRAUMATISMELE FACIALE
• Craniu PA - pentru frontal
• Craniu LL - pentru sinusuri şi oasele faciale
• Incidenţa Caldwell - PA cu 150 caudal: vizualizează structurile orbitale fără suprapunerea petrosului
• Incidenţa Towne - AP 300 caudal: evidenţiază condilii mandibulari şi orbitele
• Incidenţa Water - PA a feţei, cea mai bună incidenţă pentru sinusurile maxilare,
planşeul orbitei şi osul zigomatic
• Incidenţa axială (submentovertex) - pentru arcul şi corpul osului zigomatic
RADIOGRAFIILE SECUNDARE ÎN
TRAUMELE FACIALE
• Mandibula - AP, lateral, oblice
panorex - cea mai bună
• Filme pentru articulaţia temporo - mandibulară dacă se suspicionează fracturi condilare
sau subcondilare sau ocluzie bucală deficitară
• Filme pentru nas - lateral şi AP (AP rar aduce informaţii)
• Tomografie convenţională - important pentru fracturile de planşeu orbital
• CT - cea mai bună pentru fracturile complexe
• Radiografie toracică - dacă lipsesc dinţi
CLASIFICAREA FRACTURILOR FACIALE
• Majore
» Lefort I, II şi III
» mandibulare
• Minore
»
»
»
»
»
»

nazală
perete sinusal
zigomatică
planşeul orbital
perete antral
arcadă dentară
FRACTURILE FACIALE

• Fracturile Lefort nu pot coexista fără prezenţa fracturilor adiţionale
• Pacientul poate avea fracturi diferite Lefort pe ambele părţi ale feţei
SCHEMĂ SIMPLĂ DE DIFERENŢIERE A FRACTURILOR LEFORT
• Se împing înspre afară dinţii maxilari :
» dacă se mişcă doar maxila = Lefort I
ATESTATUL ÎN MEDICINA DE URGENŢĂ PRESPITALICEASCĂ

Pagina 72

» dacă se mişcă maxila şi baza nazală = Lefort II
» dacă se mişcă toată faţa = Lefort III
FRACTURA LEFORT I (fractura nazomaxilară)
• Definiţie : fractură orizontală care se extinde de-a lungul maxilei între planşeul
sinusului maxilar şi orbital

Fig. 6.1. Fractura Lefort 1
• Semne şi simptome:
» crepitaţii la nivelul maxilei
» muşcătură deschisă
» echimoză pe vestibulul bucal
» epistaxis, chiar bilateral
» malocluzie
» mobilitatea maxilei
FRACTURA LEFORT I: Tratament





Reducere închisă
Fixare intermaxilară (fixează maxila de mandibulă)
Poate necesita fixarea cu sârmă sau placă a peretelui maxilar şi/sau arcului zygomatic
Antibiotice (anti-stafilococice)
FRACTURA LEFORT II (Fractura piramidală)

• Definiţie: fractură medio-facială subzygomatică cu un fragment piramidal separat de
craniu şi părţile laterale ale feţei
• Semne şi simptome :
» crepitaţie în zona medio facială
» lungirea feţei
» malocluzie
» epistaxis bilateral
» parestezii
» echimoză - pe vestibulul bucal, periorbital, subconjunctival

ATESTATUL ÎN MEDICINA DE URGENŢĂ PRESPITALICEASCĂ

Pagina 73

Fig. 6.2. Fractura Lefort II

FRACTURA LEFORT II: Tratament
• Hemoragia sau obstrucţia căii aeriene poate necesita intervenţie chirurgicală de urgenţă
• Tratamentul poate fi întârziat până la regresia edemului
• De obicei necesită :
» fixare intermaxilară
» fixare interosoasă cu sârme sau plăci a marginilor infraorbitale, ariilor
fronto-nazale şi a pereţilor laterali ai maxilei
• Pot necesita sârme adiţionale de suspensie
• Antibioterapie
FRACTURA LEFORT III (Disociaţia cranio-facială)
• Definiţie : fractură suprazigomatică bilaterală care duce la separarea totală a oaselor
medio-faciale de baza de craniu
• Semne şi simptome:
» lungirea feţei (uneori aspect escavat, de “măgar”)
» malocluzie
» defect orbital lateral
» echimoză - periorbitală, subconjuntivală
» epistaxis bilateral
» parestezii infraorbitale
» uneori înălţime pupilară inegală

Fig. 6.3. Fractura Lefort III
ATESTATUL ÎN MEDICINA DE URGENŢĂ PRESPITALICEASCĂ

Pagina 74

FRACTURA LEFORT III: Tratament
• De obicei asociată cu leziuni majore de ţesut moale care necesită tratament chirurgical
imediat pentru hemostază
• Tratamentul chirurgical poate fi uneori amânat până la dispariţia edemului
• Fixare intermaxilară
• Fixare cu plăci sau sârme transosoase
» sutura frontozigomatică
» sutura nazofrontală
» poate necesita şi fixare extracraniană dacă există şi fractură mandibulară
• Antibioterapie
FRACTURI MANDIBULARE



înaltă


Pot duce la obstrucţia căilor aeriene prin pierderea fixării bazei limbii
Peste 50 % din fracturi sunt multiple
Fracturile condilare asociate cu leziuni de canal auditiv şi leziuni de coloană cervicală
Potenţial infecţios mare dacă există leziune de mucoasă bucală

Fracturile mandibulare
• Semne şi simptome:
» malocluzie
» limitarea mobilizării mandibulei
» trismus
» groapă în obraz
» echimoză a bazei gurii
» deformitate palpabilă - în treaptă
• Tratament
» Fixare promptă : intermaxilară (pe arcada dentară) +/- sârme sau plăci
LUXAŢIILE ARTICULAŢIEI TEMPORO-MANDIBULARE





Pot să apară prin forţă directă exercitată pe mandibulă
Pot să apară şi “spontan” (prin căscat sau râs)
Mandibula se luxează în faţă şi superior
Spasm maseterian şi pterygoid

LUXAŢIA ARTICULAŢIEI TEMPORO-MANDIBULARE
• Simptome
» pacientul se prezintă cu gura deschisă şi nu poate să o închidă sau să
vorbească bine
» poate fi greşit etichetată ca reacţie psihogenă
• Tratament

ATESTATUL ÎN MEDICINA DE URGENŢĂ PRESPITALICEASCĂ

Pagina 75

» reducere manuală (cu policele acoperit cu bandaj, se apasă în jos şi apoi în
spate - grijă să nu fii muşcat)
• Ulterior
» dietă semilichidă uşoară
» analgetice
FRACTURILE DE PIRAMIDĂ NAZALĂ
• Frecvent se pot diagnostica clinic, fără radiografie
• Nu necesită reducere de urgenţă, doar controlul epistaxisului
• De obicei nu necesită antibiotice
• Reducerea precoce este necesară dacă nările sunt obstruate (în anestezie locală)
• În hematoamele de sept nazal - se va inciza şi drena, tamponament anterior, antibiotice
şi urmărire 24 ore
• Reducere şi control se pot face la :
» copii: 3-5 zile
» adulţi: 7 zile
FRACTURI ZIGOMATICE
• Două tipuri :
» fracturi tripoide (tri-malară)
› deprimarea proeminenţei malare
› fractura temporală, frontală şi maxilară
» fractură izolată de arc:
› mai puţin comună
› cel mai bine vizibilă pe radiografia submentală de vertex
› mişcarea mandibulei este dureroasă
› de obicei fixarea se face cu sârmă dacă arcul este căzut
FRACTURA TRIPOD A ZIGOMATICULUI
• Simptome şi semne
» epistaxis unilateral
» depresia proeminenţei malare
» emfizem subcutanat
» margine orbitală cu modificare în scară
» poziţie relativă a pupilelor alterată
» echimoză periorbitală
» hemoragie subconjunctivală
» hipoestezie infraorbitală
FRACTURA SUPRAORBITALĂ
• Fractura sinusului frontal
» frecvent însoţită cu leziune intracraniană
ATESTATUL ÎN MEDICINA DE URGENŢĂ PRESPITALICEASCĂ

Pagina 76

» de obicei apare ca o zonă glabelară deprimată
» în fracturile de perete posterior este lezată şi dura
• Fractura de etmoid
» rezultă din lezarea piramidei nazale
» frecvent asociată cu fracturi de platou cribriform
» frecvent pierdere de LCR
» dacă se asociază cu leziune de ligament cantal medial, este necesară fixarea
transnazală cu sârmă pentru a preveni telecantusul
FRACTURILE ORBITALE
• Pot fi izolate (fracturi planşeu orbital) sau asociate cu alte fracturi majore
• Examinarea pentru excluderea leziunilor de glob ocular este importantă:
» acuitatea vizuală
» câmpul vizual mişcările extraoculare
» camera anterioară
» fundul de ochi
» fluoresceină (pentru abraziuni corneene sau găsirea corpilor străini în
conjunctivă)

Fig. 6.4. Fractură orbitală. Aspect CT
FRACTURILE ORBITALE
• Simptome şi semne
» diplopia (vedere dublă)
» enoftalmie
» mişcări extraoculare perturbate
» hiperestezie infraorbitală
» opacefierea sinusului maxilar pe radiografii
» “picătură atârnată” în sinusul maxilar pe radiografie

ATESTATUL ÎN MEDICINA DE URGENŢĂ PRESPITALICEASCĂ

Pagina 77

INTERPRETAREA DIPLOPIEI ÎN FRACTURILE ORBITALE
• Diplopie “superioară” (90 %)
» sugerează fractură inferioară
» ruptură a muşchiului drept inferior sau oblic inferior
• Diplopie “laterală” (10 %)
» sugerează fractură medială
» restricţie a muşchiului drept medial
FRACTURA ORBITALĂ: Tratament
• Uneori prezintă disfuncţie de muşchi extraocular prin edem şi se poate corecta fără
tratament chirurgical
• Distrugerea musculară mare necesită tratament chirurgical al planşeului orbital (grefe
osoase, teflon, plăci etc.)
LEZIUNI FACIALE PENETRANTE
Metode de diagnostic adiţionale
• Faciale înalte şi medii
» tomografie computerizată
» include craniu şi faţă
• Faciale medii şi joase
» Faringoscopie/laringoscopie
» ingestia de gastrografin sau esofagoscopia în caz de leziuni esofagiene
• Orice nivel facial
» angiografie
LEZIUNI DENTARE
• Clasificarea leziunilor de dinţi după Ellis
» Clasa I Ellis - leziuni ale smalţului - se tratează cu umplerea (plombarea)
marginilor dure
» Clasa II Ellis - implică şi dentina - tratament stomatologic a 2-a zi
» Clasa III Ellis - implică pulpa dentară - tratament stomatologic în aceeaşi zi
• Subluxaţia unui dinte
» are nevoie de tratament stomatologic în mai puţin de 3 zile
» dietă uşoară, lichidă până la primul consult stomatologic
LEZIUNI ALE ŢESUTULUI MOALE FACIAL
• Înainte de reparare trebuie să excludem leziuni ale:
» nervului facial
» nervului trigemen
» ductului parotidian
» ductului lacrimal
ATESTATUL ÎN MEDICINA DE URGENŢĂ PRESPITALICEASCĂ

Pagina 78

» ligamentului cantal median
• Este importantă extragerea corpilor străini pentru a preveni “tatuarea post-traumatică”
REGULI DE TRATAMENT
• Pentru plăgile buzei, se plasează sutura iniţial la marginea vermilionului
• Nu radeţi niciodată sprâncenele, s-ar putea să nu mai crească
• Dacă este nevoie de debridarea unei leziuni sprâncenoase, se va face paralel cu părul,
nu vertical
• Pentru orice leziune intraorală, se pune pacientul 5-7 zile pe tratament antibiotic
(penicilină V sau eritromicină) iar la leziuni de cartilaj articular se face profilaxia
antistafilococică
• Se scot firele de sutură la 3-5 zile pentru a evita cicatricile
• Multe leziuni muşcate ale feţei se pot sutura în primele 24 ore
• Liniile de debridare trebuie să fie paralele cu liniile de tensiune minimă ale pielii

SUMAR
• Se examinează ABC mai întâi
• Se face examen secundar complet
• Se obţin radiografii standard şi/sau tomografie computerizată dacă este indicat
• Se deschide dacă este nevoie de implicare specialistului sau de tratament
chirurgical
• Controlul după repararea leziunilor se face precoce, pentru a evita complicaţiile
şi problemele cosmetice

ATESTATUL ÎN MEDICINA DE URGENŢĂ PRESPITALICEASCĂ

Pagina 79

VIII.
TRAUMATISMELE COLOANEI
VERTICALE CERVICALE ŞI A
MĂDUVEI SPINĂRII
EPIDEMIOLOGIE






12 - 53 pe milion de locuitori pe an în SUA
12.000 de cazuri noi de paraplegie sau tetraplegie pe an
4.000 de decese pe teren
1.000 de decese în spital
Cost de peste 1.000.000 $ pe caz
ETIOLOGIE







Accidente rutiere
Căderi de la înălţime
Accidente de sport
Prin arme de foc/înjunghieri
Diverse

46%
26%
11%
10%
7%

INDICAŢIILE RADIOGRAFIEI DE COLOANĂ
CERVICALĂ ÎN TRAUMĂ





În funcţie de mecanismul traumatismului
Durere la nivelul gâtului
Sensibilitate la palpare
Percepţie scăzută a durerii:
» traumatism cranian
» consum de alcool sau droguri
» retardare mintală
» copiii sub 2 ani
• Traumatism penetrant
• Simptome sau semne neurologice
• Prezenţa unor leziuni mai dureroase care distrag atenţia pacientului

ATESTATUL ÎN MEDICINA DE URGENŢĂ PRESPITALICEASCĂ

Pagina 80

INCIDENŢELE RADIOGRAFIILOR DE
COLOANĂ CERVICALĂ








3 incidenţe: laterală + odontoidă + AP
5 incidenţe: cele trei de mai sus + oblică stângă şi dreaptă
Cele 3 incidenţe sau cele 5 incidenţe de mai sus + flexie/extensie
Incidenţa Swimmer pentru vertebrele cervicale joase
CT
Tomografie convenţională
RMN

Fig. 7.1. Radiografie de coloană
vertebrală cervicală. Incidenţă laterală.
Aspect normal

Fig. 7.1. Radiografie de coloană
vertebrală cervicală. Incidenţă
occipitomentală. Aspect normal

Fig. 7.1. Radiografie de coloană
vertebrală cervicală. Incidenţă anteroposterioară. Aspect normal

Fig. 7.1. Radiografie de coloană
vertebrală cervicală. Incidenţă
oblică. Aspect normal

ATESTATUL ÎN MEDICINA DE URGENŢĂ PRESPITALICEASCĂ

Pagina 81

MITUL FRACTURII CERVICALE “ASCUNSE”
• Revăzut de Hollamn Şi Wuerz: Amer. Journal Emer. Med., Nov 1992; 10(6): 611-612
• Toate cazurile raportate ca fiind “ascunse” (cu excepţia a două cazuri slab
documentate) au prezentat leziuni intracraniene, intoxicaţii, dureri ale gâtului şi/sau semne
neurologice
• Două studii prospective mari au arătat lipsa fracturilor cervicale la pacienţi care nu au
prezentat nici unul din semnele prezentate la “Indicaţiile radiografiilor de coloană cervicală
în traumă”
INDICAŢIILE CT ÎN CAZUL TRAUMATISMELOR CERVICALE





Vizualizare slabă a vertebrelor cervicale joase pe radiografia laterală
Fracturi cu deplasare ale corpului vertebral
Suspiciuni de fracturi posterioare ale coloanei vertebrale
Suspiciunea de fractură neconfirmată radiografic
INDICAŢIILE TOMOGRAFIEI CONVENŢIONALE






Suspiciune de fractură de apofiză odontoidă
CT artefactat de obiecte metalice
Suspiciunea fracturii suprafeţelor articulare
Pacient supraponderal (peste 120 kg) ce nu poate fi examinat CT
INDICAŢII PENTRU INCIDENŢELE
FLEXIE / EXTENSIE






Subluxaţie fără fractură evidentă
Edemaţierea ţesutului moale prevertebral, fără fractură evidentă
Leziune a măduvei spinării fără aspect radiografic şi CT de fractură
Durere persistentă la nivelul gâtului cu radiografii normale
EXAMENUL CLINIC

• ABC (cu imobilizare riguroasă a gâtului)
• Se desface gulerul cervical menţinând o imobilizare riguroasă; se palpează regiunea
cervicală, şi se inspectează suprafaţa anterioară a gâtului
• Examenul clinic va pune în evidenţă:
» durere/sensibilitate
» deformări
» edeme/echimoze
» spasm muscular
» poziţie anormală a capului
» devierea traheei sau hematom

ATESTATUL ÎN MEDICINA DE URGENŢĂ PRESPITALICEASCĂ

Pagina 82

EXAMENUL NEUROLOGIC






Activitatea motorie
Tulburări ale sensibilităţii
Modificarea reflexelor
Disfuncţii autonome
Tonusul sfincterului anal
SEMNE CLINICE








Areflexie flască
Respiraţie diafragmatică
Răspuns la durere doar în zona supraclaviculară
Răspuns motor limitat la flexia antebraţului
Priapism
Şoc neurogen
ŞOCUL NEUROGEN







Se datorează scăderii acţiunii simpaticului
Este o vasodilataţie periferică cu stază venoasă
Hipotensiunea este asociată cu bradicardia
Tratament cu fluide i.v. +/- agonişti alfa (adrenalină, dopamină, efedrină) +/- atropină
Metilprednisolon i.v.
“ŞOCUL SPINAL”







Este o leziune “electrică” sau de depolarizare
NU este un fenomen circulator
Poate reprezenta o afectare electrică a funcţiei spinale
Apare imediat după leziune
Manifestări:
» plegie
» scăderea reflexelor
• Recuperare totală la unii pacienţi

TRATAMENTUL FRACTURILOR CERVICALE ŞI LEZIUNILOR SPINALE
• Imobilizare cu guler cervical
• Se evită tracţiunea sau compresia
• Se efectuează radiografii ale restului coloanei (toracică şi lombară) dacă există
tulburări senzoriale
• Se administrează fluide i.v. şi agenţi vasopresori alfa agonişti în cazul şocului neurogen
• Antibiotice în cazul fracturilor deschise
• Consult/internare NCH, ortopedie
• Steroizi în doze mari
ATESTATUL ÎN MEDICINA DE URGENŢĂ PRESPITALICEASCĂ

Pagina 83

EFICIENŢA DOZELOR MARI DE STEROIZI






The Second National Acute Spinal Cord Injury Study (NASCIS II)
Rezultate publicate în New Eng.J.Med. 1990, 322, 1405-1411
Studiu prospectiv, randomizat, dublu orb cu control placebo
Multicentric
Se compară doza mare de metilprednisolon cu naloxon şi placebo

NASCIS II





Descrierea studiului: multicentric, randomizat, dublu orb, controlat placebo
Diagnostic: leziunea spinală acută tratată în decurs de 14 ore
Lot: 487 pacienţi (84% bărbaţi)
Evaluare neurologică la internare, la 6 săptămâni şi la 6 luni
» sensibilitatea la înţepare
» sensibilitatea la atingere fină
» funcţia motorie
NASCIS II
TRATAMENTE

• Metilprednisolon - 161 pacienţi (30 mg/kgc bolus + 5,4 mg/kgc/oră x 23 ore)
• Naloxon 153 pacienţi (5,4 mg/kgc bolus i.v. + 4 mg/kgc/oră x 23 ore)
• Placebo 170 pacienţi
MODIFICAREA SCORURILOR DUPĂ 6 LUNI
• Placebo
• Metilpredn.
• Val. p

motor
+10,7
+17,2
0,011

înţepare
+5,9
+12,9
0,001

atingere
+4,6
+9,8
0,020

NASCIS II
COMPLICAŢII LA 6 SĂPTĂMÂNI DUPĂ LEZIUNE (%)
Suprainf. plăgii
Hemoragie GI

Metilpr. Naloxon Placebo Val.p
7,1
3,3 3,6
0.21
4,5
2,0 3,0
0.44
NASCIS II
REZULTATE

• Metilprednisolon administrat în primele 8 ore:
» îmbunătăţire semnificativă faţă de placebo
» evident la 6 săptămâni şi la 6 luni
» evident pentru leziuni complete şi incomplete
ATESTATUL ÎN MEDICINA DE URGENŢĂ PRESPITALICEASCĂ

Pagina 84

• Naloxon în primele 8 ore:
» nu are efect semnificativ mai bun comparativ cu placebo
• Oricare dintre medicamente la peste 8 ore de la traumă:
» nu are efect semnficativ mai bun comparativ cu placebo
NASCIS II
CONCLUZII
• Metilprednisolonul în doză de 30 mg/kgc bolus urmat de perfuzie de 5,4 mg/kgc/oră
timp de 23 ore îmbunătăţeşte semnificativ recuperarea (motorie şi senzorială) în cazul
leziunilor spinale complete sau incomplete, dacă se începe administrarea în primele 8 ore de
la producerea traumei
INDICAŢIILE INTERVENŢIEI CHIRURGICALE DE URGENŢĂ ÎN LEZIUNILE
COLOANEI CERVICALE
• Sindromul măduvă anterioară acută
• Nivel ascendent a deficitului neurologic
• Fracturi cominutive (deschise)
» prin armă de foc
» traumatisme penetrante
» asocierea cu traumatism faringian posterior
• Fractură de apofiză cu simptome de rădăcină nervoasă
• Leziune de arteră vertebrală
CE SE EVALUEAZĂ PE RADIOGRAFIA LATERALĂ
• Cele 7 vertebre cervicale şi prima toracală
• 3 linii:
» marginea anterioară a corpurilor vertebrale
» marginea posterioară a corpurilor vertebrale
» marginea anterioară a apofizelor spinoase
• Spaţiul prevertebral: de la C2 la C4 <5 mm, sub C4 < 22 mm
• Spaţiul predental: la adulţi <3 mm, la copii <5 mm
• Structura osoasă
• Ţesuturile moi
• Craniul
CE SE EVALUEAZĂ PE RADIOGRFIA AP





Distanţa interspinoasă mai mare de 1,5 ori decât cea adiacentă = luxaţie anterioară
Dedublarea proceselor spinoase: fractură Clay-Shoveler
Devierea sau rotaţia proceselor spinoase = luxaţie unilaterală a faţetelor articulare
Notă: toate aceste leziuni au semne clare pe radiografia laterală

ATESTATUL ÎN MEDICINA DE URGENŢĂ PRESPITALICEASCĂ

Pagina 85

CLASIFICAREA LEZIUNILOR DUPĂ MECANISM
• Flexie








» subluxaţie anterioară
» luxaţie bilaterală a faţetelor articulare
» fractura cuneiformă corpului vertebral
» fractura Clay-Shoveler
Extensie
» sindrom spinal central - radiografie normală
» fractura în “lacrimă”
» fractura de spânzurare
» fractura de arc posterior al atlantoidei
Rotaţie
» luxaţie faţetară unilaterală
Compresie verticală
» fractura Jefferson a atlasului
» fractura corpului vertebral
Fractura odontoidă
» tip I – vârful odontoidei (nedecelabilă clinic)
» tip II – corpul/baza odontoidei
» tip III – baza odontoidei, extinsă la corpul vertebrei C2
GRADUL DE STABILITATE

• Stabile
»
»
»
»
»
»
»
• Instabile
»
»
»
»
»

subluxaţia anterioară
luxaţia faţetară unilaterală
fractura apofizară simplă
fractura simplă a vertebrelor cervicale inferioare
fractura arcului posterior a atlasului
fractura de pilier
fractura Clay-Shoveler
luxaţia faţetară bilaterală
fracturile în “lacrimă” (stabilă în flexie, instabilă în extensie)
fractura de spânzurare
fractura Jefferson a atlasului
fractura-luxaţie de hiperextensie
SEMNE CERTE DE INSTABILITATE

• Fracturi ale tuturor elementelor, anterioare sau posterioare
• Deplasarea orizontală >3,5 mm a corpului vertebral
• Angulare cifotică > 11 grade

ATESTATUL ÎN MEDICINA DE URGENŢĂ PRESPITALICEASCĂ

Pagina 86

INCIDENŢA LEZIUNILOR SPINALE ÎN TRAUMATISMELE
COLOANEI VERTEBRALE
Tipul leziunii
Fractura corpului vertebral
Fractura elementelor posterioare
Fractura elementelor posterioare şi
a corpului vertebral
Luxaţie
Luxaţie cu fractura elementelor posterioare
Luxaţie cu fractura corpului vertebral
Luxaţie cu fractura elementelor posterioare
şi a corpului vertebral

% cu deficit neurologic
3
19
11
17
27
56
61

NIVELUL LEZIUNII
(DATE PRELUATE DIN HERSHEY C-SPINE STUDY)
Localizare
C1
C2 (corp)
C2 (odontoida)
C3
C4
C5
C6
C7

Nr. fracturi
6
11
4
4
6
19
12
17
Total: 79

Lez. spinale
1
3
0
2
5
14
7
5

TRAUMATISMELE DE COLOANĂ CERVICALĂ
• Fractura Jefferson
» fractură cominutivă a atlasului
» fractură între arcurile anterior şi posterior a C1
» ruptura ligamentului atlantoid transvers
» instabilă

Fig. 7.5. Fractură Jefferson
ATESTATUL ÎN MEDICINA DE URGENŢĂ PRESPITALICEASCĂ

Pagina 87

• Fractura spânzuratului
» spondiloliză traumatică a C2
» fractură apofizară bilaterală a C2
» de obicei fără leziune spinală
» edemul ţesuturilor moi prevertebrale poate determina tulburări respiratorii
• Subluxaţia anterioară
» ruperea ligamentelor posterioare
» ligamentele anterioare intacte
» deplasarea corpului vertebral mai mult de 3 mm este anormală
» poate fi instabilă (deplasarea se accentuează în flexie)

a

b
Fig. 7.6. Fractura spânzuratului (a). Detaliu (b)

• Fractura cuneiformă
» ligament intact
» stabil mecanic
» cu sau fără edemaţierea ţesuturilor moi
» scăderea înălţimii anterioare a corpului vertebral
» fără linie de fractură verticală
• Fractura corpului vertebral
» de obicei stabilă d.p.d.v. mecanic
» ligamentele posterioare intacte
» linii de fractură verticale şi orizontale
» deseori cu leziuni spinale (fragment de os în canal)
• Fractura “în lacrimă” – în flexie:
» instabilă
» adesea se însoţeşte de sindrom de măduvă anterioară
» toate ligamentele sunt rupte (ligamentul longitudinal anterior este bombat)
• Fractura “în lacrimă” – în extensie:
» instabilă în extensie
ATESTATUL ÎN MEDICINA DE URGENŢĂ PRESPITALICEASCĂ

Pagina 88

» stabilă în flexie
» fractură a marginii anterioare şi superioare a corpului vertebral

Fig. 7.7. Fractură C5 “în lacruimă” în flexie
• Luxaţia faţetară unilaterală
» rest al faţetei superioare în spaţiul intervertebral
» stabilă d.p.d.v. mecanic
» deplasarea anterioară este mai mică decât 1/2 din lăţimea corpului vertebral
» deasupra leziunii articulaţiile interfaţetare nu sunt suprapuse (ele apar
normale sub leziune)
» radiografia AP arată rotaţia apofizelor spinoase
• Luxaţia interfaţetară bilaterală
» instabilă
» incidenţă crescută a leziunilor spinale
» completă: deplasarea vertebrei este mai mare decât 1/2 din lăţimea corpului
vertebral
» incompletă: deplasare mai mică decât 1/2 din lăţimea corpului vertebral
• Fractura Clay-Shoveler
» avulsia apofizelor spinoase
» cel mai frecvent apare la nivel C6, C7, Th1
» stabilă
» nu necesită de obicei tratament (exceptând analgezia, eventual un guler
cervical moale pentru confort)
» poate fi markerul altor leziuni
COMPLICAŢII PRECOCE ALE LEZIUNILOR SPINALE





Hipoventilaţie ce duce la pneumonie
Vărsături cu aspiraţie datorită imobilizării coloanei vertebrale cervicale
Durere datorată presiunii
Disreflexie autonomă

ATESTATUL ÎN MEDICINA DE URGENŢĂ PRESPITALICEASCĂ

Pagina 89

AGENŢI ADJUVANŢI A CĂROR UTILITATE
NU A FOST DOVEDITĂ ÎN TRAUMATISMELE MĂDUVEI SPINĂRII
• Nu a fost demonstrată încă eficienţa lor în tratamentul leziunilor spinale
» Naloxon
» Manitol/diuretice
» Hipotermia
» Antioxidante
» Blocanţi ai canalelor de calciu
» Barbiturice
LEZIUNILE DE STRANGULARE ŞI SPÂNZURARE
• 3500 de decese în SUA
• Al treia modalitate de suicid, ca frecvenţă
• Apare obstrucţie venoasă - hipoxie de stază - pierderea stării de conştienţă - plegie obstrucţie arterială – colaps al căilor aeriene - deces
• Spânzurarea produce şi secţiune spinală înaltă
• Leziunile posibile:
» căile aeriene compromise de hematom
» fractură de coloană cervicală
» tromboză carotidiană
» fractură laringiană
» edem cerebral / HIC
» paralizia corzilor vocale
TRATAMENTUL LEZIUNILOR DE SPÂNZURARE
ŞI STRANGULARE
• Eliberarea căilor aeriene / oxigen
• Guler cervical
• Hiperventilaţie
• Metilprednisolon în caz de suspiciune de leziuni spinale +/- manitol / diuretice /
barbiturice pentru HIC
• Internarea la ATI
• Observare cel puţin 24 ore, pentru căile aeriene
• Verificarea funcţiei corzilor vocale după detubare
• Consult LSM

Fig. 7.8. Luxaţie atlanto-occipitală
şi atlanto-axială
ATESTATUL ÎN MEDICINA DE URGENŢĂ PRESPITALICEASCĂ

Pagina 90

Fig. 7.9. Fractură de odontoidă
şi luxaţie atlanto-axială

Fig. 7.10. Luxaţie atlanto-axială

REZUMAT
• Trebuie luată în considerare posibilitatea unei leziuni cervicale şi imobilizarea
gâtului în cadrul evaluării primare
• Se decide dacă sunt necesare radiografii
• Se începe administrarea steroizilor i.v. în caz de suspiciune de leziune spinală
• Se decide dacă sunt necesare alte consulturi de specialitate sau de transfer

ATESTATUL ÎN MEDICINA DE URGENŢĂ PRESPITALICEASCĂ

Pagina 91

IX.
TRAUMATISMELE
TORACICE

TRAUMATISMELE TORACICE





25 % din decesele cauzate de traumă sunt datorate traumatismelor toracice
85 % sunt tratabile prin manevre simple
Numai 15 % sau mai puţine necesită toracotomie
Mecanisme de producere:
» penetrare
» strivire
» blast
» inhalare (fum, apă etc.)
CONSECINŢE FIZIOLOGICE POTENŢIALE
ÎN TRAUMATISMELE TORACICE







Hipoxia
Hipercarbia
Şocul hipovolemic
Şocul “obstructiv”
Acidoza
TRAUMATISMELE TORACICE LETALE

• Cele 6 tipuri rapid letale de traumatisme toracice: (trebuie descoperite la examinarea
primară)
» obstrucţia căilor aeriene
» pneumotoracele sufocant
» pneumotoracele deschis
» hemotoracele masiv
» voletul costal
» tamponada cardiacă

ATESTATUL ÎN MEDICINA DE URGENŢĂ PRESPITALICEASCĂ

Pagina 92

TRAUMATISMELE TORACICE POTENTIAL LETALE
• Cele 6 tipuri potenţial letale de traumatisme toracice: (trebuie descoperite la
examinarea secundară)
» ruptura de aortă (disecţia)
» contuzia miocardică
» ruptura traheobronşică
» ruptura (perforaţia) esofagiană
» contuzia pulmonară
» ruptura diafragmatică (hernia)
CELE 8 TIPURI DE LEZIUNI TORACICE (DE OBICEI)
FĂRĂ POTENŢIAL LETAL
• Trebuie identificate la examinarea secundară:
» pneumotoracele simplu sau hemotoracele redus
» luxaţia sternoclaviculară
» fractura sternală
» fractura de claviculă
» fractura scapulară
» asfixia traumatică
» fracturile costale simple
» contuzia de perete toracic
TRAUMATISME TORACICE RAPID LETALE:
OBSTRUCŢIA CĂILOR AERIENE
• Se va face “blitz diagnostic” pe baza:
» scăderii efortului respirator sau a frecvenţei respiratorii < 12/min.
» cianozei
» retracţiei intercostale / sternale / subcostale
» respiraţiei zgomotoase (sforăit / gâlgâit / horcăit / stridor)
» agitaţiei sau obnubilării
• Tratament:
» oxigen cu debit mare
» manevre de deschidere a căilor aeriene
» aspiraţie
» cale aeriană orofaringiană sau nazofaringiană
» manevre invazive:
› intubaţie endotraheală
› cricotiroidotomie cu ac sau chirurgicală
• Toate aceste manevre se vor efectua în timpul examinării primare

ATESTATUL ÎN MEDICINA DE URGENŢĂ PRESPITALICEASCĂ

Pagina 93

PNEUMOTORACELE SUFOCANT
• Semne:
» detresa respiratorie
» deviaţia traheei spre partea opusă
» murmur vezicular diminuat sau absent pe partea lezată
» expansiunea sau hiperinflaţia părţii lezate
» timpanism la percuţie pe partea lezată
» adesea distensia venelor gâtului
• Tratament:
» nu se va aştepta confirmarea radiologică
» decompresie imediată cu un ac de 14 sau 18 G introdus în spaţiul II
intercostal pe linia medioclaviculară razant cu marginea superioară a coastei permite aerului sub presiune să iasă diminuând tensiunea
» apoi se va efectua drenajul toracic şi se va cupla tubul de toracostomie la
aspiraţie
• Aceste manevre se vor efectua în timp examinării primare

a

b
Fig. 8.1. Emfizem subcutanat (a, b)

Fig. 8.2. Emfizem subcutanat. Aspect radiologic

ATESTATUL ÎN MEDICINA DE URGENŢĂ PRESPITALICEASCĂ

Pagina 94

Fig. 8.3. Pneumotorace sufocant stâng.
Aspect radiologic

Fig. 8.4. Pneumotorace sufocant drept.
Aspect CT

PNEUMOTORACELE DESCHIS
• Survine dacă breşa din peretele toracic este > 2/3 din diametrul traheei (fluxul de aer
prin trahee este redus)
• Se va trata prin aplicarea unui pansament ocluziv lipit pe tegument la trei laturi,
permiţând astfel ieşirea aerului (lipirea pe toate cele 4 laturi poate produce pneumotorace
sufocant) .
• Tratamentul definitiv constă din debridarea şi închiderea leziunii peretelui toracic cu
plasarea simultană a unui tub de drenaj toracic

Fig. 8.5. Hemotorace masiv stâng
HEMOTORACELE MASIV
• Reprezintă > 1500 ml sânge în cavitatea pleurală
• Semne:
» şoc
» colabarea venelor gâtului
» murmur vezicular diminuat pe partea lezată
ATESTATUL ÎN MEDICINA DE URGENŢĂ PRESPITALICEASCĂ

Pagina 95

» matitate la percuţia hemitoracelui lezat
• Tratament:
» alegerea momentului efectuării drenajului toracic este o decizie importantă dacă se realizează prea devreme, hemostaza la nivelul zonei de origine a
hemoragiei poate să nu se producă ducând la exsanguinare
» se recomandă începerea reumplerii volemice înaintea efectuării drenajului
toracic
» se va recolta dinainte sânge pentru grup şi Rh
» pregătire pentru toracotomie
» autotransfuzia poate fi foarte utilă

Fig. 8.6. Hemo-pneumotorace stâng (a).
Detaliu (b). Aspecte radiologice

a

b

VOLETUL COSTAL
• Apare dacă sunt fracturate 3 coaste în 2 sau mai multe locuri
• Constă dintr-o arie “cu mişcări libere” a peretelui toracic şi mişcări respiratorii
paradoxale a acesteia, contribuind la instalarea insuficienţei respiratorii
• Contuzia pulmonară subiacentă este adesea prezentă
• Foarte rar este necesară terapia chirurgicală
• Adesea se poate trata “conservativ” prin fixarea marginală a segmentului flotant,
oxigen, restricţie de fluide, aspiraţie, bloc intercostal
• Se va lua în considerare tratamentul precoce cu intubaţie endotraheală, ventilaţie
mecanică +/- PEEP dacă:
» vârsta > 65 ani
» alte leziuni majore prezente
» pCO2 crescut (>44 mm Hg)
» pO2 scazut (< 60 la 40 % O2 pe mască facială)
» detresă respiratorie sau frecvenţa respiratorie crescută
» BPOC preexistent
ATESTATUL ÎN MEDICINA DE URGENŢĂ PRESPITALICEASCĂ

Pagina 96

TAMPONADA CARDIACĂ
• Diagnostic prin triada lui Beck:
» Hipotensiune
» Distensia venelor gâtului
» Zgomote cardiace asurzite
• Pneumotoracele sufocant şi tamponada cardiacă sunt singurele cauze ale şocului
traumatic în care venele gâtului sunt destinse
• Tratament:
» pot fi folosite metode nechirurgicale pentru temporizarea intervenţiei
chirurgicale
» fluide IV - menţinerea PVC între 18-20 cmH2O
» uneori Dopamina poate fi utilă (doza: 2-10 micrograme/Kg/min)
» se va lua în considerare pericardiocenteza (pericol de leziune de perete de
arteră coronară sau perete ventricular)
» se va lua în considerare efectuarea, sub anestezie locală, a unei “ferestre”
pericardice subxifoidiene
» tratamentul definitiv constă din toracotomie şi rezolvarea leziunii cardiace
RUPTURA DE AORTĂ
• Cauză majoră de deces datorată ruperii unui anevrism ventricular sau căderii de la
înălţime
• Semne radiologice:
» lărgirea mediastinului (peste 8 cm, incidenţa AP la nivelul butonului aortic)
» ştergerea sau obliterarea butonului aortic
» dom pleural stâng +/- lichid pleural stâng
» devierea traheei sau a sondei nazogastrice spre dreapta
» compresia bronhiei principale stângi
» detaşarea unei plăci ateromatoase din peretele aortic peste 3-5 mm

Fig. 8.7. Mediastin lărgit. Aspect radiologic
• Alte semne:
» deficit de puls sau tensiune între cele două braţe
» paraplegie
ATESTATUL ÎN MEDICINA DE URGENŢĂ PRESPITALICEASCĂ

Pagina 97

» hipotensiune la nivelul extremităţilor inferioare
• Nivelul rupturii:
» în 80-90% atinge doar partea distală stângă a subclaviei (ligamentum
arteriosum)
» în rest atinge emergenţa aortei sau aorta diafragmatică
• Diagnosticul este confirmat de:
» angiografie = investigaţia de bază
» echocardiografia transesofagiană, investigaţie de înaltă acurateţe (depinzând
însă de specialistul care o efectuează)
» CT toracic poate fi nerelevant în peste 30% din cazuri
• Tratament:
» de evitat: reechilibrarea volemică intempestivă şi hipertensiunea arterială
(ruptura este greu controlabilă la tensiune > 140/90 mmHg)
» grup sanguin, minimum 10 unitati de comandat
» intervenţie chirurgicală de urgenţă (de obicei plastie sintetică)
» primordial de efectuat laparotomia pentru oprirea sângerării active
abdominale, apoi imediat toracotomie şi refacerea aortei
CONTUZIA PULMONARĂ
• Semne:
» hemoptizia
» diminuarea murmurului vezicular
» submatitate la percuţie
» detresa respiratorie
» hipoxemie
» infiltrat (Rx)
• Deseori asociată cu fracturi costale
• Tratament:
» Oxigen
» Toaleta bronşică

Fig. 8.8. Contuzie pulmonară stângă.
Aspect radiologic

Fig. 8.9. Contuzie pulmonară dreaptă.
Aspect CT

ATESTATUL ÎN MEDICINA DE URGENŢĂ PRESPITALICEASCĂ

Pagina 98

» Restricţie lichidiană
» Bronhodilatatoare în caz de wheezing
• Contraindicată administrarea steroizilor
• Antibioticele sunt iniţial fără efect
• De urmărit zilnic aspectul radiologic, +/- gazele arteriale, +/- teste funcţionale
pulmonare
RUPTURA TRAHEOBRONŞICĂ
• Datorată distrugerii majore a traheei sau a bronhiilor
• Diagnosticată prin evacuarea importantă de aer prin tubul de drenaj toracic
» deseori nici chiar al doilea tub de dren nu poate elimina complet aerul şi
reexpansiona plămânul
» deseori este prezent emfizemul subcutanat
• Tratament:
» drenaj toracic bilateral
» +/- intubaţie endobronşică selectivă (tub Carlens)
» bronhoscopie, toracotomie şi tratament chirurgical de urgenţă
RUPTURA ESOFAGIANĂ
• Cel mai frecvent se datorează leziunilor penetrante dar pot apare şi în urma traumatismelor închise
• Semne:
» disfagia

Fig. 8.10. Perforaţie esofagiană. Pneumomediastin.
Aspect radiologic
» dureri toracice profunde
» emfizem subcutanat +/- pneumomediastin
» pneumotorace +/- efuziune pleurală
» lichid tulbure cu amilaze crescute pe tubul de dren toracic.
• Dacă se suspectează:
» Radioscopie după ingestie de gastrografin, sau esofagoscopie
ATESTATUL ÎN MEDICINA DE URGENŢĂ PRESPITALICEASCĂ

Pagina 99

» Drenaj toracic cât mai curând posibil
» Antibioterapie (cu spectru larg)
• Dacă se confirmă:
» Intervenţie chirurgicală de urgenţă
RUPTURA DE DIAFRAGM
• Risc de herniere şi strangulare a organelor abdominale în torace ceea ce poate duce la
compresie pulmonară şi insuficienţă respiratorie
• Nediagnosticată iniţial, poate determina complicaţii chiar şi peste ani
• Suspiciune de diagnostic dacă:
» radiografia toracică arată un infiltrat bazal dens
» dacă pe radiografie un hemidiafragm este ascensionat sau nu se poate
distinge
• Diagnosticul este confirmat de:
» radiografia care arată prezenţa în torace a intestinului, stomacului sau a
sondei nazogastrice
» prezenţa lichidului peritoneal pe tubul de dren toracic
» CT toracic inferior
» uneori poate fi necesar pasajul baritat.

Fig. 8.11. Ruptură de hemidiafragm stâng cu ascensionarea
stomacului şi a splinei în hemitoracele stâng. Aspect radiologic
• Tratament:
» laparotomie de urgenţă
» sondă nazogastrică plasată preoperator, pentru decompresia stomacului

Fig. 8.12. Ruptură de diafragm. Gastrotorax
ATESTATUL ÎN MEDICINA DE URGENŢĂ PRESPITALICEASCĂ

Pagina 100

CONTUZIA MIOCARDICĂ
• Are incidenţă rară, deşi este deseori suspicionată
• Din punct de vedere fiziopatologic şi prognostic nu se aseamănă cu IMA
• Diagnostic:
» EKG evidenţiază extrasistole ventriculare, extrasistole atriale, unde T
negative, segmente ST supradenivelate; poate fi fibrilaţie atrială sau bloc de
ramură
» Ecocardiografia: arată mobilitatea anormală a peretelui; +/- lichid
intrapericardic
» Enzimele cardiace: CK-Mb frecvent crescut
• Tratament:
» monitorizare cardiacă 24-48 ore
» lidocaină pentru aritmii ventriculare
» ecografii repetate în cazul anomaliilor majore de mobilitate ale peretelui
• Prognostic:
» de obicei bun (mai bun decât în IMA)
» de obicei fără sechele funcţionale cardiace
• Alte leziuni cardiace cu prognostic letal
» excepţie ruptura atrială prin traumatism toracic închis; câteodată tratabilă
prin toracotomie şi sutură
INDICAŢIILE TORACOTOMIEI DE URGENŢĂ
(ÎN SERVICIUL DE URGENŢĂ)
• Traumatism toracic penetrant cu cel puţin câteva semne vitale prezente iniţial (respiraţii agonale, etc.), transportat rapid la Serviciul de Urgenţă
• Traumatism toracic penetrant şi stop cardiorespirator după sosirea în Serviciul de
Urgenţă
• Stop cardiorespirator cu anomalii ale toracelui sau volet costal sau cu sarcină avansată
(indicaţie de masaj cardiac intern)
• Hemoragie intra-abdominală necontrolată (pentru clamparea aortei la nivelul diafragmei)
TEHNICA TORACOTOMIEI DE URGENŢĂ
• Intubaţia şi ventilaţia pacientului
• Asepsia şi antisepsia hemitoracelui stâng
• Incizie la 2 cm parasternal stâng,la nivelul spaţiului intercostal IV, pe marginea superioară a coastei subiacente (pentru a se evita lezarea vaselor şi nervilor intercostali); incizia
poate fi extinsă cel mult până la nivelul liniei axilare anterioare
• Inserţia depărtătorului de coaste şi deschiderea toracelui
• Deschiderea pericardului, orizontal (paralel cu nervul frenic)

ATESTATUL ÎN MEDICINA DE URGENŢĂ PRESPITALICEASCĂ

Pagina 101

TORACOTOMIA DE URGENŢĂ
• Masaj cardiac / controlul digital al oricărei plăgi cardiace
• Clamparea aortei imediat deasupra diafragmului (cu pensa vasculară) disecând iniţial
ţesuturile periaortice cu degetele
• Folosirea pensei vasculare pentru orice plagă pulmonară hemoragică
• Hemostaza oricărei sângerări majore în aria subclaviei
• Plasarea unui cateter IV în atriul drept cu sutură în bursă pentru reumplere volemică
rapidă
INDICAŢIILE TORACOTOMIEI DE URGENŢĂ ÎN TRAUMĂ
(ÎN SALA DE OPERAŢIE)







Hemoragie precoce pe tubul de dren toracic > 500ml/oră
Hemoragie continuă pe tubul de dren toracic > 200ml/oră timp de 1-2 ore
Pneumotorace persistent în ciuda drenajului toracic (chiar dublu)
Suspiciune de tamponadă cardiacă
Suspiciune de ruptură vasculară în hilul pulmonar
Hipotensiune persistentă în ciuda tratamentului, care nu este datorată şocului neurogen
TORACOSTOMIA ÎN TRAUMĂ

• Indicată întotdeauna pentru:
» Pneumotorace sufocant
» Hemotorace masiv
» Suspiciune de leziune traheobronşică
» Suspiciune de ruptură esofagiană
» Pneumotorace redus când este necesară intubaţia şi ventilaţia mecanică
• Nu este întotdeauna indicată pentru:
» Pneumotorace simplu < 5 - 10 %
» Hemotorace redus dacă provine din fracturi costale
» Volet costal
TEHNICA TORACOSTOMIEI












Asepsia şi antisepsia regiunii
Se preferă spaţiul V - VI i.c. pe linia medio-axilară
Anestezie locală
Incizie 2 cm
Disecţia planurilor, cu pensa, până la nivelul coastei
Incizia muşchilor intercostali deasupra coastei
Pătrunderea în spaţiul pleural
Controlul digital al aderenţelor
Se va plasa tubul în spaţiul pleural, folosind degetul ca ghid
Fixarea tubului prin sutură la piele
Legarea tubul de dren la un sistem de aspiraţie

ATESTATUL ÎN MEDICINA DE URGENŢĂ PRESPITALICEASCĂ

Pagina 102

• Verificarea radiologică a poziţiei tubului de dren
TEHNICA PERICARDIOCENTEZEI
• Asepsia şi antisepsia regiunii
• Anestezie locală (dacă este necesară)
• Se conectează monitorul ECG la ac pentru depistarea supradenivelării segmentului ST
• Se va introduce acul la stânga apendicelui xifoid şi se avansează spre vârful scapulei
(aspirând continuu)
• Se va opri avansarea în momentul în care apare sânge sau supradenivelarea
segmentului ST ceea ce denotă atingerea peretelui ventricular
• Se va scoate acul lăsând pe loc cateterul şi se va conecta la un robinet ce va permite
aspiraţia
• Se va efectua o radiografie toracică pentru excluderea unui pneumotorace
LAVAJUL PERITONEAL ÎN
TRAUMATISMUL TORACIC
• Indicat pentru:
» Traumă penetrantă sub nivelul mamelonului (sau a spaţiului i.c. IV)
» Suspiciune de ruptură de diafragm
• În aceste situaţii lavajul peritoneal se consideră pozitiv când lichidul de lavaj conţine
peste 10.000 hematii/mm3
TRAUMATISMELE TORACICE
8 TIPURI (DE OBICEI) NELETALE
• 1. Pneumotoracele simplu sau hemotoracele redus
» de obicei tratate prin drenaj toracic după examenul secundar
• 2. Luxaţia sternoclaviculară
» dacă este posterioară: se impune reducerea de urgenţă deoarece poate cauza
compresie asupra trunchiului brahiocefalic
» dacă este anterioară: analgetice şi bandaj triunghiular
• 3. Fractura sternală
» de obicei necesită doar Rx şi analgetice
» de obicei nu este asociată cu contuzia miocardică
• 4. Fractura de claviculă
» bandaj în 8 +/- bandaj triunghiular
» tratamentul chirurgical este necesar doar în cazul unei fracturi deschise
• 5. Fractura de scapulă
» analgetice şi bandaj triunghiular
» tratament chirurgical numai dacă este fractură deschisă sau dacă este
implicată suprafaţa glenoidă
• 6. Asfixia traumatică:
» apare din cauza compresiunii exercitate asupra toracelui cu creşterea bruscă
ATESTATUL ÎN MEDICINA DE URGENŢĂ PRESPITALICEASCĂ

Pagina 103

a presiunii în vena cavă
» semne: hemoragii subcutane, peteşii, hemoragii retiniene, edem facial
» de obicei nu necesită tratament direct ci doar tratamentul leziunilor asociate
• 7. Fractura costală simplă
» tratament analgetic
» centurile costale sunt contraindicate (predispoziţie la atelectazie şi
pneumonie)
» nu necesită radiografie pentru documentare (doar pentru excluderea
pneumotoracelui sau contuziei pulmonare; efectuarea radiografiei toracice
poate fi dureroasă pentru pacient, reprezintă cheltuieli şi expunere nejustificată
la radiaţii)
• 8. Contuzia de perete toracic
» tratament similar cu cel al fracturii costale (radiografia nu schimbă
tratamentul)
» informaţi pacientul că zona va rămâne dureroasă timp de zile sau săptămâni

SUMAR
• Leziunile traumatice toracice se împart în 3 grupe:
» Rapid letale > recunoaştere şi tratament în timpul examenului primar
» Potenţial letale > recunoaştere şi tratament în timpul examenului
secundar
» De obicei neletale > tratament după examenul secundar
• Reevaluarea pacientului pentru depistarea oricărei modificări de simptomatologie

ATESTATUL ÎN MEDICINA DE URGENŢĂ PRESPITALICEASCĂ

Pagina 104

X.
TRAUMATISMELE
ABDOMINALE

INCIDENŢĂ ŞI MORTALITATE
• Incidenţa:
» accidente de motocicletă
» cădere de la înălţime
» războiul din Vietnam
• Mortalitatea:
» traumatisme abdominale închise
» plăgi împuşcate
» plăgi înţepate

7-20%
5-15%
7-14%
4-30%
5-15 %
1-2%

DIAGNOSTIC ŞI TRATAMENT
PRIORITĂŢI
• În primul rând: recunoaşterea prezenţei şocului sau a hemoragiei intraabdominale
• În al doilea rând: iniţierea măsurilor de reanimare în caz de şoc/hemoragie
• În al treilea rând: determinarea etiologiei şocului, hemoragiei - dacă este sau nu
abdominală
• În al patrulea rând: stabilirea necesităţii laparotomiei de urgenţă
• În al cincilea rând: se va completa examinarea secundară, se vor efectua analize de
laborator, Rx pentru a determina prezenţa unei leziuni abdominale”oculte”
• În al şaselea rând: reevaluare frecventă
SCHEMA DE DECIZIE PENTRU LAPAROTOMIA DE URGENŢĂ
• Laparotomia de urgenţă este indicată în:
» Hipotensiune/şoc cu:
› leziune penetrantă şi hemoragie exteriorizată
› lavaj peritoneal pozitiv
› deteriorarea progresivă a stării pacientului
» Distensie abdominală rapidă
ATESTATUL ÎN MEDICINA DE URGENŢĂ PRESPITALICEASCĂ

Pagina 105

TRAUMATISMUL ABDOMINAL PENETRANT
SCHEMA DE DECIZIE PENTRU LAPAROTOMIA DE URGENŢĂ
• Laparotomia de urgenţă este indicată pentru:
» Plăgi împuşcate
» Corp străin implantat profund
» Evisceraţii
» Semne de iritaţie peritoneală
» Sânge în rect
» Sânge în stomac
INDICAŢIILE LAPAROTOMIEI DE URGENŢĂ BAZATĂ PE DATELE
EXAMINĂRII SECUNDARE
• Radiografie abdominală pe gol efectuată în ortostatism sau în decubit dorsal:
» nivele aerice intra- sau retroperitoneal
» semne de ocluzie intestinală
» semne de ruptură de diafragm
• Amilazele serice ridicate
• CT evidenţiază o leziune operabilă
• Extravazarea substanţei de contrast la exteriorul tractului digestiv sau genito- urinar
• Angiografia arată o leziune arterială
DATE IMPORTANTE PRIVIND ISTORICUL
ŞI CIRCUMSTANŢELE APARIŢIEI







Mecanismul leziunii
Ora la care s-a produs
Leziuni asociate
Patologie abdominală sau chirurgicală în antecedente
Consum de droguri sau alcool
Medicaţia curentă/alergii
EXAMINAREA CLINICĂ

• De cele mai multe ori este parte componentă a examinării secundare
» inspecţia
» percuţia
» palparea
» auscultaţia
EXAMINAREA CLINICĂ
• Inspecţia evidenţiază:
» Abraziuni/dilacerări

ATESTATUL ÎN MEDICINA DE URGENŢĂ PRESPITALICEASCĂ

Pagina 106












» Pot semnifica şi leziuni ale organelor interne subiacente
» Distensie
› poate semnifica ocluzie intestinală sau hemoragie internă
abdominală
» Cicatrici provenite de la intervenţii chirurgicale anterioare
» Mase abdominale palpabile
Este importantă întoarcerea laterală a pacientului şi examinarea spatelui
Auscultaţia:
» se examinează cele 4 cadrane
» absenţa murmurului intestinal poate semnifica ileus prin leziune sau
hemoragie
» zgomotele cu tonalitate înaltă pot semnifica ocluzie intestinală
» anumite leziuni vasculare pot determina zgomote decelabile auscultatoric
» murmur intestinal la nivelul toracelui semnifică ruptură de diafragm
Percuţia:
» de verificat cele patru cadrane
» timpanismul semnifică ileus sau ocluzie intestinală
» matitatea semnifică prezenţa de sânge sau lichid intraabdominal
» sensibilitatea la percuţie a unei zone se corelează cu sensibilitatea
aceleiaşi zone la palpare
Palparea:
» examinare pentru durere, apărare musculară, mase palpabile, crepitaţii
» diferenţierea sensibilităţii datorate unei fracturi costale joase de o durere
abdominală reală
» se va palpa şi spatele (prin introducerea mâinii sub pacient, chiar dacă pentru
moment acesta nu poate fi întors)
» examinarea aripilor iliace - stabilitate şi sensibilitate
Examinarea organelor genitale
» Foarte important de efectuat la toţi pacienţii
» Inspecţia
» Sânge la nivelul meatului uretral
» Hematoame perineale sau scrotale
» Palparea
› pentru determinarea herniilor, durerii, maselor abdominale palpabile
» Tuşeu vaginal, testul cu guaiac; se preferă examinarea cu specul dacă se
suspectează o leziune de mucoasă
» Sângerarea vaginală masivă poate necesita mesaj urgent
Tuşeul rectal
» Important de efectuat la majoritatea pacienţilor
» Se verifică:
› tonusul sfincterian
› sensibilitatea / masă palpabilă

ATESTATUL ÎN MEDICINA DE URGENŢĂ PRESPITALICEASCĂ

Pagina 107

› poziţia prostatei (poziţia înaltă semnifică ruptură de uretră)
› scaun - testul cu guaiac
› Se efectuează înaintea introducerii sondei vezicale
NECESARUL INIŢIAL DE RADIOGRAFII
• Bazin AP
» se efectuează de rutină la toate traumatismele închise ale trunchiului
• Abdomen pe gol în ortostatism sau decubit lateral
» dacă se suspectează pneumoperitoneu sau ocluzie intestinală
» uneori necesară pentru verificarea poziţiei sondei nazogastrice
• Coloana vertebrală lombară AP şi lateral
ANALIZE DE LABORATOR
• Grup sangvin
» trebuie solicitat imediat
» se solicită chiar dacă pacientul este iniţial stabil şi nu prezintă pierderi
evidente de sânge
• Hemoleucograma
• Test de sarcină din urină sau ser
• Amilazele serice
• Sumar de urină
• Alcoolemia
• Teste toxicologice
• Teste funcţionale hepatice
• Electroliţi, uree, creatinină, glicemie
• Nivele serice ale unor medicamente (ex. Digoxin)
• Număr de trombocite, timp de protrombină, timp parţial de tromboplastină
NECESITATEA ŞI INTERPRETAREA ANALIZELOR
DE LABORATOR
• Hemoleucograma – se solicită la toate cazurile grave
» leucocitoza apare datorită:
› stressului
› fracturilor
› leziunilor de ficat sau splină
› infecţiilor concomitente
» bătrânii sau pacienţii imunodeprimaţi pot să nu prezinte leucocitoză
» hematocritul poate fi normal iniţial, chiar în prezenţa unei hemoragii acute
• Amilazele serice
» pot fi normale în cazul leziunilor pancreatice
» pot fi crescute în cazul traumatismelor glandelor salivare
» nivelul crescut nu se corelează cu severitatea leziunii
ATESTATUL ÎN MEDICINA DE URGENŢĂ PRESPITALICEASCĂ

Pagina 108

• Sumarul de urină
» sticksurile pentru hemoglobinurie au o acurateţe la fel de mare ca şi un
examen microscopic pentru hematurie
» poate fi normal în cazul anumitor leziuni ale tractului uro-genital
• Transaminazele
» SGPT şi SGOT crescute în leziunile hepatice
» SGOT ridicat de asemenea în leziunile musculare
» nu sunt importante în majoritatea traumatismelor
• Glicemia
» se solicită urgent la pacienţii cu starea de conştienţă alterată (pentru a
exclude hipoglicemia)
• Electroliţi / uree /creatinină
» de obicei nu sunt necesare, cu excepţia pacienţilor cunoscuţi cu insuficienţă
renală sau la cei aflaţi sub tratament diuretic
CREDIBILITATEA EXAMENULUI OBIECTIV
ÎN TRAUMATISMELE ABDOMINALE
• 20% din pacienţii cu leziuni intraperitoneale majore pot să nu prezinte, iniţial, nici un
semn clinic
» examenul fizic este insuficient (sensibilitatea sau apărarea musculară pot fi
absente, reduse sau mascate):
› traumatisme craniene / alterarea stării de conştienţă
› intoxicaţie etanolică
› intoxicaţii medicamentoase
› retardare mintală
› pacient necooperant
› leziuni de măduva spinării
INDICAŢIILE LAVAJULUI PERITONEAL
• Poate fi efectuat în general în cadrul examinării secundare (sonda nasogastrică şi sonda
vezicală introduse în prealabil)
• Traumatism închis
» Pacient instabil - posibil hemoragie internă
» Suspiciune de ruptură de diafragm
» Pacient stabil cu examen clinic neconcludent
• Traumatism penetrant
» Pacient stabil
› plagă înjunghiată abdominală fără semne peritoneale
› plagă înjunghiată sau împuşcată toracică submamelonară
› plagă înjunghiată dorsală sau la nivelul flancurilor

ATESTATUL ÎN MEDICINA DE URGENŢĂ PRESPITALICEASCĂ

Pagina 109

CONTRAINDICAŢIILE LAVAJULUI PERITONEAL
• Laparotomia este obligatorie la:
» Plăgile împuşcate
» Evisceraţii
» Semne peritoneale prezente
» Pneumoperitoneu
• Cicatrici rezultate în urma unor laparotomii anterioare
» Tehnica lavajului peritoneal deschis este totuşi posibilă
• Sarcina avansată
» Accesul supraombilical este totuşi posibil
CONDIŢII ESENŢIALE PENTRU REUŞITA LAVAJULUI PERITONEAL
• Sonda nasogastrică sub aspiraţie
• Sonda vezicală
• Examinare abdominală completă
• Radiografii abdominale pentru excluderea pneumoperitoneului (nu sunt necesare la
pacienţii instabili hemodinamic; lavajul peritoneal poate introduce aer în cavitatea peritoneală)
TEHNICA LAVAJULUI PERITONEAL
PERCUTANAT “ÎNCHIS”










Asepsia şi antisepsia regiunii
Anestezie locală (linia mediană, 1-4 cm, subombilical)
Incizie
Introduceţi cateterul cu trocar orientat spre pelvis
Se avansează până se trece de fascia drepţilor abdominali şi de peritoneu
Se introduce în continuare cateterul menţinând trocarul pe loc
Se retrage trocarul
Se aspiră cu o seringă pe cateter
Dacă nu apare sânge, se ataşează la cateter o trusă de perfuzie şi se introduce lichid
TEHNICA LAVAJULUI PERITONEAL DESCHIS









Asepsia şi antisepsia regiunii şi anestezie locală
Incizia pielii, a ţesutului subcutanat, a fasciei; lungimea inciziei - 3-5 cm
Se pensează şi se îndepărtează marginile plăgii
Se identifică, se ridică şi se incizează peritoneul
Se ridică peritoneul şi se introduce cateterul de lavaj, orientat spre pelvis
Se aspiră cu o seringă
Dacă nu apare sânge, se ataşează la cateter o trusă de perfuzie şi se introduce lichid

ATESTATUL ÎN MEDICINA DE URGENŢĂ PRESPITALICEASCĂ

Pagina 110

CONCLUZII PRIVIND TEHNICILE LAVAJULUI
PERITONEAL
• Dacă sângele refluează puternic în seringă opriţi manevra, retrageţi cateterul şi trimiteţi
imediat pacientul în sala de operaţii pentru laparotomie
• Dacă aspiraţia este negativă:
» Introduceţi un litru de Ser fiziologic sau Ringer lactat (20ml /kg la copii)
» După ce aţi introdus lichidul coborâţi perfuzia sub nivelul pacientului pentru
recuperarea lichidului
» Număraţi eritrocitele şi leucocitele din lichidul recuperat (+/- amilazele)
» Retrageţi cateterul şi suturaţi pielea
CRITERIILE UNUI LAVAJ PERITONEAL POZITIV
• Laparotomia se indică dacă:
» Nr. de hematii în lichidul de lavaj >100000/mm3 (traumatism abdominal
închis)
» Nr. de hematii în lichidul de lavaj > 10 000/mm3 (traumatism toracic
penetrant)
» Nr. de leucocite în lichidul de lavaj > 500 / mm3
» Lichidul de lavaj conţine fecale, fibre alimentare sau bilă
» Lichidul de lavaj apare pe drenul toracic, sonda nasogastrică sau sonda
vezicală
» Lichidul de lavaj are un conţinut crescut de amilaze
• Incapacitatea recuperării lichidului se consideră lavaj pozitiv
CT SAU LP?
• Lavajul peritoneal are sensibilitate mare, dar specificitate redusă pentru identificarea
surselor de hemoragie internă
• LP poate detecta uneori mici perforaţii intestinale, neidentificate cu alte examinări
• CT are o acurateţe mai mare în delimitarea dilacerărilor de organe parenchimatoase
(splină, ficat)
• CT poate identifica leziuni retroperitoneale neidentificate de LP
• În cazul folosirii substanţelor de contrast (prin sonda nasogastrică sau IV) CT-ul poate
detecta rapid, perforaţii la nivelul tractului gastro-intestinal sau leziuni uro-genitale
MANAGEMENTUL NONCHIRURGICAL AL LEZIUNILOR DE ORGANE
PARENCHIMATOASE
• Unele leziuni non-hilare splenice şi hepatice decelate prin CT pot fi tratate conservativ
dacă:
» pacientul este stabil hemodinamic
» vârsta < 50 ani
» este monitorizat într-o unitate de terapie intensivă
ATESTATUL ÎN MEDICINA DE URGENŢĂ PRESPITALICEASCĂ

Pagina 111

Fig. 9.1. Traumatism abdominal închis.
Leziune hepatică intraparenchimatoasă.
Aspect CT.

Fig. 9.1. Leziune de lob drept hepatic.
Aspect CT.

Fig. 9.3. Leziune de splină.
Aspect CT.

Fig. 9.4. Leziune de pancreas
» există sânge şi sală de operaţie disponibile în orice moment
» se efectuează reevaluări şi determinări repetate de hematocrit
ALTE METODE DIAGNOSTICE
• Dacă CT cu substanţă de contrast nu poate fi efectuată se va trece la:
» Examinarea cu gastrografin a tractului gastro-intestinal superior
› suspiciune de perforaţie intestinală
› suspiciune de ruptură de diafragm
› posibil hematom duodenal
» Pielografie IV
› suspiciune de leziune de tract uro-genital
› nu are acurateţe la fel de mare ca examinarea CT pentru
traumatismele renale
ATESTATUL ÎN MEDICINA DE URGENŢĂ PRESPITALICEASCĂ

Pagina 112

» Angiografia
› posibilă leziune arterială sau sângerare continuă în fracturile de
bazin
NECESITATEA SONDEI NASO-GASTRICE
• Permite decompresia stomacului
• Reduce riscul de aspiraţie
• Îndepărtează toxinele din stomac
Fig. 9.5. Leziune renală dreaptă.
Extravazarea substanţei de contrast

Fig. 9.6. Explozie de rinichi. Angiogramă
• Poate evidenţia o hemoragie digestivă superioară
• Necesară introducerea înaintea unui lavaj peritoneal
• Contraindicată în fracturile nazale sau mediofaciale şi la pacienţii cu
coagulopatii (poate fi introdusă pe cale orală)
FRACTURILE DE COLOANĂ VERTEBRALĂ
TORACICĂ SAU LOMBARĂ
• Pot necesita internare pentru analgezie şi evitarea unui ileus
• Fracturile lombare pot fi asociate cu perforaţii intestinale cauzate de leziuni ale centurii
pelviene
• Prezenţa oricărui deficit neurologic indică necesitatea efectuării unui consult
neurochirurgical de urgenţă
• Păstraţi coloana vertebrală imobilizată
CONSIDERAŢII FINALE ÎN TRAUMATISMELE ABDOMINALE
• Antibiotice - în orice traumatism penetrant
» Ampicilina + antibiotic anti-anaerobi (Metronidazol, Clindamicina) sau
cefalosporine de generaţia a III-a (Cefoxitin etc.)

ATESTATUL ÎN MEDICINA DE URGENŢĂ PRESPITALICEASCĂ

Pagina 113

Fig. 9.7. Fractură de coloană vertebrală toracică
(T7-T8) cu compresie medulară. Aspect RMN

Fig. 9.8. Fractură complexă
de coloană vertebrală lombară

» Indicate în orice posibilă leziune intestinală
» A se administra cât mai precoce posibil
• ATPA (+/- imunoglobuline anti-tetanice) dacă au trecut mai mult de 5 ani de la ultima
imunizare
• Tratamentul durerii, dacă hemodinamic pacientul este stabil şi diagnosticul este complet
• Se va aduce la cunoştinţa pacientului şi a aparţinătorilor acestuia necesitatea intervenţiei chirurgicale

SUMAR
• Evaluaţi abdomenul ca pe o posibilă sursă de şoc sau hemoragie
• Incepeţi reanimarea
• Completaţi examenul abdominal cu evaluarea secundară
• Decideţi dacă se va impune o laparotomie sau este necesară efectuarea uneia
în urgenţă
• Decideţi dacă aveţi nevoie de alte examinări paraclinice
• Reevaluaţi frecvent pacientul
• Decideţi dacă este necesar transferul pacientului la un centru de traumă

ATESTATUL ÎN MEDICINA DE URGENŢĂ PRESPITALICEASCĂ

Pagina 114

XI.
TRAUMATISMELE
PELVIENE

INCIDENŢĂ ŞI MORTALITATE






Traumatismele pelviene reprezintă adesea leziuni multisistemice
Mortalitate 6-19%
La cei ce dezvoltă hipotensiune mortalitatea este de 40-50%
30% sunt datorate căderilor
65% din decese sunt datorate hemoragiilor
URMĂRILE IMEDIATE ALE
TRAUMATISMELOR PELVIENE








Hemoragia masivă
Fracturi osoase pelviene
Leziuni vasculare (majore sau minore)
Leziuni urologice
Rupturi sau perforaţii vaginale sau intestinale
Leziuni neurologice
HEMORAGII MASIVE

• Cea mai importantă cauză de deces în fracturile de pelvis (60-80%)
• 50-60% din decese cauzate de fracturile pelviene survin în primele nouă ore de la
internare
• Gradul hemoragiei depinde de tipul de fractură; masive în fracturile mari posterioare
• Retroperitoneul poate acumula o mare cantitate de sânge
• Tratamentul chirurgical este rareori sau chiar niciodată indicat în absenţa unei leziuni
vasculare majore necontrolabile după angiografie
FRACTURA PELVIANĂ: EXAMINAREA INIŢIALĂ
• Palparea locală: evidenţiază instabilitatea marcată
• Şolduri: fracturi bilaterale - frecvent
• Sânge la nivelul meatului urinar (evidenţiat iniţial prin compresii succesive de-a lungul
uretrei) - necesită uretrografie şi cistografie Nu se va introduce sonda vezicală înainte de verificare!
ATESTATUL ÎN MEDICINA DE URGENŢĂ PRESPITALICEASCĂ

Pagina 115

• Examinare neurologică atentă
• Examinarea vaginală/rectală - dacă mucoasa este violacee, pacientul trebuie trimis la
sala de operaţie pentru colostomie
• Fixatorul extern poate fi necesar imediat în cazul unei fracturi instabile
RADIOGRAFII
• Incidenţa AP evidenţiază majoritatea fracturilor
• Incidenţa tangenţială - evidenţiază fracturile sacrale şi disjuncţia sacroiliacă
• CT - pune mai bine în evidenţă fracturile de arc posterior şi de acetabul
LAVAJUL PERITONEAL ÎN CAZUL FRACTURII PELVIENE
• În general solicitat pentru excluderea rapidă a unei hemoragii intraabdominale care
poate fi cauza şocului sau a hipotensiunii
• Rezultate fals pozitive mai frecvente decât pentru leziuni intraperitoneale izolate
• Se va folosi tehnica deschisă cu abord supraombilical
PANTALONUL ANTIŞOC - MAST
• Folosirea lui ajută la controlul hemoragiei din fracturile pelviene (umflarea compartimentului abdominal şi cel al membrelor).
• Dacă timp de două ore de la aplicarea pantalonului pacientul nu s-a stabilizat şi se
suspectează o hemoragie arterială, trebuie efectuată angiografia.
• Păstrarea îndelungată a pantalonilor duce la riscul apariţiei sindromului de compartiment la nivelul membrelor inferioare.
ANGIOGRAFIA
• Indicată când hipovolemia persistă şi a fost exclusă altă sursă de hemoragie.
• Se va lua în considerare imediat în cazul fracturilor de arc posterior (asociate cu hemoragie masivă).
• Permite expunerea sub perfuzie cu vasopresină sau embolizarea transcateteriană (ghem
de fire sau cheag autolog) la nivelul vaselor sângerânde.
CLASIFICAREA FRACTURILOR PELVIENE
• STABILE
Fracturi izolate ale oaselor - fără ruptura canalului pelvian
» Fracturi prin avulsie
› spina iliacă antero-superioară
› spina iliacă antero-inferioară
› tuberozitatea ischiatică
» Fractura pubelui sau ischiaticului (în jurul găurii obturatoare)
» Fractura aripii iliace
» Fractura sacrului
» Fractura coccisului
ATESTATUL ÎN MEDICINA DE URGENŢĂ PRESPITALICEASCĂ

Pagina 116

Fracturi individuale în inelul pelvian
» Fractura a două ramuri ipsilaterale
» Fractura lângă pubis sau subluxaţie de pube
» Fractura lângă sau subluxaţie de articulaţie sacro-iliacă
• INSTABILE - FRACTURI DUBLE ÎN INELUL PELVIAN
» Dubla fractură verticală sau dizlocarea pubisului (fractura Straddle)
» Dubla fractură verticală sau dizlocarea pelvisului (fractura Malgaigne)
» Fracturi multiple severe (inclusiv fractura sacrului)

Fig. 10.1. Fractură de splină iliacă
antero-superioară prin avulsie

Fig. 10.2. Fractură de ram pubian
cu minimă deplasare

Fig. 10.3. Fractură transversă de sacru sau coccis

Fig. 10.4. Fisură de sacru şi fractură
ipsilaterală de ram pubian

• FRACTURA ACETABULULUI
» Fără deplasare
» Cu deplasare
ATESTATUL ÎN MEDICINA DE URGENŢĂ PRESPITALICEASCĂ

Pagina 117

FRACTURILE PELVIENE CU DEPLASARE





Deplasarea spinei iliace anterior-superior - sartorius
Deplasarea spinei iliace anterior-inferior - rectus femoris
Deplasarea tuberozităţii ischiatice
Tratament: analgetice, repaus la pat, posibilă necesitatea utilizării temporare a cârjelor.
FRACTURILE COCCIGIENE

• De obicei sunt produse prin cădere în şezut
• Pot apare la naştere
• Nu se vor reduce transrectal deoarece reducerea nu rezistă ca urmare a acţiunii
musculaturii
• Tratament: analgetice, laxative.
• În cazul în care durerile severe persistă mai mult de o lună - coccigectomie.
FRACTURILE SACRALE
• Fracturi izolate de obicei cu traiect transvers (cele verticale sunt întotdeauna asociate
cu fracturi Malgaigne)
• Nu se va face reducere bimanuală prin rect (poate determina mărirea hematomului
presacral sau transformarea unei fracturi închise într-una deschisă contaminată
• Dacă apar semne neurologice se va face reducerea chirurgicală a fracturii
• Dacă nu apar semne neurologice: repaus la pat, analgetice, corset sacral
Fig. 10.5. Fractură de aripă iliacă stângă.
Disjuncţie sacroiliacă stângă

Fig. 10.6. Fracturi pelviene multiple

Fig. 10.7. Fracturi bilaterale de ramuri
publiene. Disjuncţie sacroiliacă stângă

Fig. 10.8. Fracturi ale ambelor ramuri
pubiene. Disjuncţie sacroiliacă dreaptă

ATESTATUL ÎN MEDICINA DE URGENŢĂ PRESPITALICEASCĂ

Pagina 118

FRACTURA STRADDLE
• Fracturi ale ambelor ramuri pubiene, bilateral sau fractură unilaterală a ambelor ramuri
pubiene şi disjuncţie a simfizei pubiene
• 1/3 se asociază cu leziuni ale tractului gastrointestinal
• 1/3 se asociază cu leziuni viscerale abdominale
• Fractura Straddle

Fig. 10.9. Fractura Straddle
FRACTURI DE TIP II
• O singură fractură a inelului pelvian
• Tratament:
» analgetice
» iniţial repaus la pat apoi mobilizarea gradată în funcţie de toleranţa
pacientului
FRACTURI DE TIP III





Fractură dublă a inelului pelvian
Instabilă
Necesită aproape constant intervenţie chirurgicală
Reprezintă unul dintre criteriile de transfer spre un centru de traumă
FRACTURA MALGAIGNE

• Fractura anterioară şi posterioară de inel pelvian
• Anterior: ambele ramuri pubiene
• Posterior: fractura de ileon, disjuncţie
de simfiză pubiană sau fractură sacrală verticală
• 50% se asociază cu leziuni intraabdominale
• 50% sunt însoţite de leziuni de tract genito-urinar
• ł 25% sunt asociate cu traumatisme craniene
• ł 25% sunt însoţite de traumatisme toracice
Fig. 10.10. Fractura Malgaigne
ATESTATUL ÎN MEDICINA DE URGENŢĂ PRESPITALICEASCĂ

Pagina 119

FRACTURILE ACETABULARE
• Fracturi de buză posterioară:
» cele mai comune
» asociate cu luxaţia posterioară a şoldului
• Fracturi centrale sau transverse
• Fracturi ale coloanei anterioare (iliopubiene)
• Fracturi ale coloanei posterioare (ilioischiatice)

SUMAR
• Evaluarea pelvisului se efectuează în cadrul examinării secundare
• Se vor trata leziunile asociate
• Se vor efectua la nevoie: reumplerea vasculară, montarea pantalonilor antişoc,
intervenţii chirurgicale (laparotomie sau fixarea externă a fracturilor), în cazul
hemoragiilor necontrolabile cauzate de o fractură de bazin
• Se va examina cu atenţie pacientul pentru a descoperi eventuale leziuni asociate ale
tractului genito-urinar, rectului sau femurului.

ATESTATUL ÎN MEDICINA DE URGENŢĂ PRESPITALICEASCĂ

Pagina 120

XII.
TRAUMATISMELE
UROGENITALE
“Persoana cea mai expusă unui traumatism urogenital este aceea care este adesea
implicată în activităţi violente.”

TIPURI DE TRAUMATISME UROGENITALE






leziuni renale
leziuni ureterale
leziuni ale vezicii urinare
leziuni uretrale
leziuni genitale
LEZIUNI RENALE
CLASIFICARE

• Clasa I - contuzie corticală
• Clasa II - dilacerare corticală
• Clasa III - dilacerare caliceală
• Clasa IV - ruptură renală completă – poate necesita nefrectomie; uneori tratamentul
conservativ (non-chirurgical) este suficient
• Clasa V - leziune a pediculului vascular – de obicei necesită nefrectomie dacă sunt lezate
vasele principale (nefrectomia poate fi evitată uneori dacă sunt lezate doar vase segmentare).
LEZIUNILE URETERALE





Cel mai frecvent apar în cazul leziunilor penetrante retroperitoneale
Rare în cazul traumatismelor închise
De obicei necesită intervenţie chirurgicală
Pot fi iatrogene în cazul intervenţiilor chirurgicale ginecologice sau pe colon
LEZIUNILE VEZICII URINARE

Sunt de 2 tipuri (după cistografie)
• Ruptura extraperitoneală
» dacă este mică, se poate rezolva prin drenaj vezical cu sondă Foley
» adesea necesită cateter suprapubian, drenaj şi antibioterapie
ATESTATUL ÎN MEDICINA DE URGENŢĂ PRESPITALICEASCĂ

Pagina 121

• Ruptura intraperitoneală
» necesită întotdeauna rezolvare chirurgicală cu laparotomie şi
introducerea unui cateter suprapubian
LEZIUNI URETRALE
• Diagnosticate prin uretrografie
• Dacă localizarea este posterioară de diafragmul urogenital:
» se introduce un cateter suprapubian; intervenţia chirurgicală se temporizează
• Dacă localizarea este anterioară de diafragmul urogenital:
» dacă este parţială (necircumferenţială): se introduce o sondă Foley
» dacă este extinsă: se tratează chirurgical (drenaj şi stent)
LEZIUNILE ORGANELOR GENITALE EXTERNE
• Traumatisme scrotale
• Traumatisme peniene
• Traumatisme labiale
TRAUMATISME SCROTALE
• Posibilă torsiune cauzată de traumatism
• În caz de dubii asupra integrităţii capsulei testiculare se cere examen ecografic şi consult urologic
• În cazul leziunii sau rupturii capsulare tratamentul este exclusiv chirurgical
• În cazul plăgilor penetrante se administrează antibiotice (cu spectru ce acoperă stafilococul auriu)
TRAUMATISME PENIENE





Se efectuează urografie retrogradă pentru determinarea stării ureterului
Poate fi necesară şi efectuarea cistografiei
Se administrează precoce antibiotice
În cazul rupturii fasciei sau a corpului cavernos se intervine chirurgical
TRAUMATISME LABIALE ŞI VAGINALE






Dilacerarea necesită sutură
Pentru sutura mucoasei se foloseşte material absorbabil
Deseori necesită antibioterapie
În cazul traumatismelor sexuale:
» se acordă primul ajutor
» se anunţă poliţia
» se recoltează probe pentru VDRL, HIV, gonoree, chlamidia
» se face profilaxia bolilor venerice
» se face profilaxia sarcinii

ATESTATUL ÎN MEDICINA DE URGENŢĂ PRESPITALICEASCĂ

Pagina 122

SEMNE ŞI SIMPTOME






Hematurie
Debit urinar scăzut sau absent
Masă abdominală
Plăgi penetrante ale flancurilor, pelvisului, abdomenului sau organelor genitale
Durere pe flancuri sau la nivelul spatelui, echimoze
TRAUMATISME UROGENITALE

• Severitatea traumatismului nu este proporţională cu hematuria
» hematuria masivă poate apare în cazul leziunilor minore
» numărul eritrocitelor în urină nu este corelată cu severitatea sau sediul
leziunii
EXAMENUL CLINIC
• Se face examenul genital şi rectal înainte de introducerea cateterului
• Este importantă inspectarea perineului în vederea descoperirii unui hematom sau a
plăgilor
• În cazul traumatismelor pelviene majore la femei este esenţială efectuarea unui
examen ginecologic
EVALUAREA TRAUMATISMELOR TRACTULUI GENITO-URINAR
• Examen clinic (flancuri, pelvis, organe genitale externe, perineu, rect, vagin)
• Se stabileşte dacă există contraindicaţii pentru sondaj vezical
• Dacă nu există se introduce o sondă Foley
• Dacă sunt contraindicaţii se face urografie retrogradă şi se introduce sonda Foley dacă
nu apar modificări
• La nevoie se efectuează cistografie, pielografie intravenoasă sau CT
• La nevoie se va introduce un cateter suprapubian
CONTRAINDICAŢIILE SONDAJULUI VEZICAL





Sânge la nivelul meatului uretral
Leziune penetrantă în vecinătatea uretrei
Prostată ascensionată sau nepalpabilă, la tuşeu rectal
Hematom perineal “în fluture”
TEHNICA URETROGRAFIEI RETROGRADE

• Se aspiră 30-35 ml de substanţă de contrast într-o seringă
• Se adaptează o sondă Foley subţire (12 sau 14 fr) la seringă
• Se introduce vârful sondei în meatul urinar şi se umflă uşor balonaşul

ATESTATUL ÎN MEDICINA DE URGENŢĂ PRESPITALICEASCĂ

Pagina 123

• Se injectează 20-30 ml de substanţă de contrast şi se efectuează presiune digitală
asupra penisului pentru a împiedica extravazarea substanţei de contrast şi se efectuează
radiografia.
URETROGRAFIA RETROGRADĂ
• Dacă uretrografia evidenţiază leziuni uretrale se cere consult urologic şi nu se
sondează
• De poate introduce un cateter suprapubian sau se efectuează o puncţie cu un ac gros
(20 G) pentru decompresia vezicii urinare
TEHNICA CISTOGRAFIEI DE URGENŢĂ
• Se verifică integritatea uretrei prin uretrografie retrogradă
• Se introduce sonda Foley şi se umflă balonaşul
• Se injectează 100-200 ml substanţă de contrast
• Se expune filmul
• Dacă nu există extravazare se injectează până la 300 ml şi se clampează sonda
• Se expune cel de-al doilea film
• Se drenează vezica şi se expune cel de-al treilea film
• Se efectuează pielografie intravenoasă sau CT la nevoie
TEHNICA PIELOGRAFIEI INTRAVENOASE
• Se injectează în bolus substanţă de contrast (ex. Renografin 30%, 1 ml/kgc)
• Se fac radiografii la 1, 5, 15 şi 20 de minute după injectare
• Pentru pacient instabil se expune la 1 şi 2 minute după injectare, în sala de operaţie
INDICAŢII PENTRU CT







Plagă penetrantă care poate leza ureterul sau rinichii
Suspiciune de rinichi în potcoavă sau hidronefroză
Hematurie masivă
Durere puternică în flancuri
Masă palpabilă în flancuri sau echimoze
Hematurie microscopică asociată cu şoc (TA < 90) sau alte leziuni majore asociate
PIELOGRAFIA INTRAVENOASĂ (PIV)

• Nu este indicată în cazul hematuriei microscopice în absenţa durerii lombare (la
pacient conştient, neintoxicat)
• Se efectuează în cazul în care hemturia microscopică este asociată cu:
» Şoc (TAsistolică < 90 mmHg)
» Durere, masă sau echimoză lombară
» Suspiciune de leziune ureterală

ATESTATUL ÎN MEDICINA DE URGENŢĂ PRESPITALICEASCĂ

Pagina 124

PIV Vs. CT
• Acurateţea CT-ului este mai mare decât a PIV în cazul traumatismelor renale, pe când
în cazul celor ureterale nu
• CT este folositor pentru evaluarea întregului abdomen, la nevoie
• CT poate fi folosit şi pentru vizualizarea ureterelor prin efectuarea reconstrucţiilor în
plan sagital

SUMAR
• La examinarea secundară se vor evalua necesitatea şi contraindicaţiile
introducerii sondei Foley
• Se evaluează necesitatea investigaţiilor imagistice
• Se va decide asupra tratamentului de urmat: conservativ sau chirurgical

ATESTATUL ÎN MEDICINA DE URGENŢĂ PRESPITALICEASCĂ

Pagina 125

XIII.
TRAUMATISMELE
EXTREMITĂŢILOR

LEZIUNI POTENŢIAL PERICULOASE PENTRU VIAŢA PACIENTULUI






Hemoragie activă dintr-un vas sanguin major
Leziune severă prin strivire
Fractură deschisă severă
Amputaţie proximală
Fracturi multiple proximale ale extremităţii
LEZIUNI PERICULOASE PENTRU EXTREMITĂŢI







Leziune sau obstrucţie arterială
Sindromul de compartiment
Fractura deschisă
Strivire limitată
Luxaţia
SCHEMĂ GENERALĂ DE MANAGEMENT

• În cadrul evaluării primare se opresc hemoragiile prin pansament compresiv
• În cadrul evaluării secundare:
» se evaluează statusul neurovascular al fiecărei extremităţi
» se identifică posibilele fracturi/luxaţii
» se aplică atelele – în special pentru leziunile potenţial instabile
» se stabilesc radiografiile necesare
• În cadrul tratamentului definitiv se reduc fracturile sau luxaţiile şi se tratează plăgile
ELEMENTE DE ANAMNEZĂ








Momentul producerii leziunii
Mecanismul leziunii
Dacă au fost deja reduse eventualele luxaţii
Leziuni ale extremităţilor în antecedente
Cantitatea aproximativă de sânge pierdut la locul incidentului
Alergii / medicaţie curentă
Statusul imunizării antitetanice

ATESTATUL ÎN MEDICINA DE URGENŢĂ PRESPITALICEASCĂ

Pagina 126

EXAMENUL CLINIC
• Trebuie să includă:
» inspecţia pentru deformări, tumefieri, echimoze, plăgi
» se palpează extremităţile pentru depistarea zonelor sensibile, crepitaţiilor
» se verifică pulsurile distale, reumplerea capilară, sensibilitatea, activitatea
motorie, mobilitatea activă şi pasivă a articulaţiilor
» se evaluează funcţia şi integritatea tendoanelor
SEMNE POTENŢIALE DE LEZIUNE ARTERIALĂ
Notă: pulsul palpabil nu exclude leziunea vasculară majoră
• Se suspicionează leziune vasculară când apar:
» dureri intense disproporţionale cu gravitatea leziunilor
» slăbirea pulsului
» reumplere capilară mai mare de 3 secunde
» parestezii
» paloare
» deteriorarea funcţiei motorii
SINDROMUL DE COMPARTIMENT
• Se suspicionează în cazul leziunilor prin strivire, fracturilor, plăgilor împuşcate,
leziunilor sau obstrucţiilor arteriale
• Reprezintă creşterea tensiunii în ţesutul muscular putând duce la scăderea perfuziei şi
la moarte celulară
• Semne:
» tumefiere, durere
» slăbiciune, paralizie, sensibilitate la palpare, scăderea pulsului, scăderea
reumplerii capilare
DIAGNOSTICUL SINDROMULUI DE COMPARTIMENT
• Cea mai bună metodă este măsurarea tensiunii în ţesutul muscular, direct, cu un ac sau
un cateter cuplat la un aparat
• Presiunea peste 30 mmHg necesită fasciotomie de urgenţă
• Presiunea sub 30 mmHg nu necesită fasciotomie dar evaluarea trebuie repetată la 2-4
ore
LEZIUNILE PRIN STRIVIRE
• Pericolul este rabdomioliza şi insuficienţa renală apărută datorită hemoglobinei şi
mioglobinei eliminate în circulaţie care se filtrează la nivel renal
• Tratament
» fasciotomie de urgenţă dacă este cazul
» fluide i.v. pentru a menţine o diureză de peste 50 ml/oră (2 ml/kgc/oră la
copii)
ATESTATUL ÎN MEDICINA DE URGENŢĂ PRESPITALICEASCĂ

Pagina 127

» NaHCO3 i.v. (50 mEq) sau manitol (1 g/kgc) pot contribui la reluarea
diurezei
» se monitorizează ureea şi creatinina pentru IRA
EVALUAREA RADIOLOGICĂ
• Se efectuează în caz de:
» edemaţiere sau echimoză
» deformare
» durere
» status vascular alterat
» crepitaţii
» alterarea funcţiei motorii
» suspiciunea prezenţei de corpi străini
• Examenul clinic nu poate preciza totdeauna, cu acurateţe, prezenţa sau absenţa unei
fracturi
• Radiografiile trebuie să includă de obicei zona afectată şi articulaţiile proximale şi
distale
FRACTURI DESCHISE
• Reprezintă o comunicare între soluţia de continuitate de la nivelul pielii şi fractura
osoasă
• Există riscul infecţiei ţesutului moale şi a dezvoltării osteomielitei
• Se suspicionează în cazul oricărei plăgi care se află în vecinătatea fracturii
• Majoritatea necesită intervenţie chirurgicală
• Trebuie tratate cu antibiotice i.v. cu spectru anti-stafilococic
LEZIUNI FRECVENT ASOCIATE





Fractura unui os lung pereche asociată cu luxaţia perechii acestuia
Fractura de femur cu luxaţia şoldului ipsilateral
Fractură calcaneană cu tasare de vertebră lombară
Fractură de gleznă cu fractură fibulară înaltă
LEZIUNI VASCULARE MAJORE

• În cazul leziunilor vasculare majore sau sindromului de compartiment factorul cel mai
important este timpul
• Moartea ţesuturilor extremităţilor se instalează în cazul leziunilor vasculare sau a
sindromului de compartiment apărute în urmă cu 4 – 6 ore
• Ambele situaţii trebuie depistate şi tratate cât mai urgent
• Este obligatorie efectuarea angiografiei de urgenţă sau a explorării chirurgicale

ATESTATUL ÎN MEDICINA DE URGENŢĂ PRESPITALICEASCĂ

Pagina 128

LUXAŢIILE ASOCIATE CU LEZIUNI VASCULARE MAJORE
• Cele mai frecvente luxaţii care se asociază cu leziuni vasculare majore sunt
localizate la:
» genunchi - artera poplitee
» cot - artera brahială
» gleznă - arterele dorsalis pedis +/- tibiala posterioară
» fracturi cu luxaţii ale oaselor lungi cu leziuni de vase adiacente
» uneori este necesară reducerea în urgenţă a acestor leziuni pentru restabilirea
circulaţiei distale
MANAGEMENTUL AMPUTAŢIEI DISTALE
• Se efectuează hemostaza cu pansament compresiv
• Se păstrează partea amputată - se pune în ser fiziologic răcit (se evită congelarea)
• Posibilitatea reimplantării este decisă de chirurg - nu promiteţi pacientului
reimplantarea
• Antibiotice, ATPA, analgezie
CONTRAINDICAŢII PENTRU REIMPLANTARE





Antecedente medicale care contraindică anestezia generală de lungă durată
Amputaţie de falangă distală
Timp de ischemie caldă mai mare de 4 ore
Plăgi strivite, zdrenţuite (pentru o reimplantare reuşită este necesară o plagă dreaptă, liniară)
DESCRIEREA ŞI CLASIFICAREA FRACTURILOR












Simple sau cominutive
Deschise sau închise
Localizare
Orientare
Dislocare
Scurtare
Angulare
Fracturile Salter – Harris la copii
Cominutive: mai mult de un fragment
Localizare (de-a lungul osului)
» proximală
» distală
» medială
» intraarticulară
• Orientarea:
» transversă
» oblică
» spirală
ATESTATUL ÎN MEDICINA DE URGENŢĂ PRESPITALICEASCĂ

Pagina 129

» în lemn verde (ruperea corticalei doar într-o parte)
» segmentară (2 fracturi paralele ale aceluiaşi os)
Fig. 12.1. Fractură spirală de
diafiză humerală

Fig. 12.1. Fractură transversă
de diafiză humerală
Fig. 12.1. Fractură spirală
de diafiză tibială

Fig. 12.4. Fractură spirală
cominutivă de diafiză humerală

Fig. 12.5. Fractură multisegmentară
intertrohanteriană

• Deplasarea - se apreciază localizarea, mărimea în mm sau %
• Scurtarea - suprapunerea capetelor osoase, se exprimă în mm sau cm
• Impactul - întrepătrunderea capetelor osoase, se verifică pe radiografie dacă acestea se
ating în realitate sau sunt doar suprapuse pe o singură incidenţă
• Angularea:
» se exprimă direcţia şi unghiul
» dacă este la mijlocul osului se apreciază direcţia apexurilor
» dacă este în apropierea capetelor osoase se apreciază fragmentul terminal
(dorsal, ventral, ulnar, radial, etc.)
• Clasificarea Salter-Harris a fracturilor pediatrice:
» tip I – linie de fractură de-a lungul platoului epifizei
ATESTATUL ÎN MEDICINA DE URGENŢĂ PRESPITALICEASCĂ

Pagina 130

» tip II – linie de fractură de-a lungul întregii epifize cuprinzând şi o parte din
metafiză
» tip III – linii de fractură epifizară verticală şi transversală
» tip IV – linii de fractură care intersectează epifiza şi metafiza
» tip V - zdrobirea platoului epifizei
• Şansele de afectare a creşterii osului cresc o dată cu creşterea cifrei corespunzătoare
tipului fracturii

Fig. 12.6. Fractură Salter-Harris I (a, b)

Fig. 12.7. Fractură Salter-Harris II

Fig. 12.9. Fractură Salter-Harris IV

Fig. 12.10. Fractură Salter-Harris V

TEHNICA DE GIPSARE
• Se face cu apă călduţă - apa fierbinte întăreşte mai repede gipsul
• Se alege lăţimea feşei gipsate
• Se folosesc mănuşi
ATESTATUL ÎN MEDICINA DE URGENŢĂ PRESPITALICEASCĂ

Pagina 131

• Se folosesc câmpuri protectoare care se aşează pe zona de gipsare; proeminenţele
osoase necesită câmpuri suplimentare de protecţie
• Se scufundă feşile gipsate în apă călduţă şi se ţin până când nu mai ies bule de aer; se
agită puţin faşa în apă
• Se stoarce faşa
• Se începe aplicarea feşei
• Straturile se aplică astfel încât să se lipească de straturile subiacente
• Marginile câmpurilor protectoare se îndoaie deasupra primului strat de gips
• De obicei sunt necesare cel puţin 6-8 straturi
• După aplicarea primelor straturi de faşă gipsată se aşteaptă întărirea lor după care se
verifică duritatea prin compresie digitală. Dacă faşa se deprimă se vor mai aplica alte straturi
de faşă gipsată
• Trebuie lăsate afară degetele şi paturile unghiale pentru a putea urmări reumplerea
capilară
• Pacientul nu trebuie să aplice presiune pe aparatul gipsat cel puţin 1-2 ore (preferabil
12) pentru a evita ruperea prematură a gipsului
• Opţiuni pentru imobilizarea extremităţilor
» faşă gipsată cu strat de protecţie - se taie doar la lungimea necesară şi se
aplică
» feşi gipsate care necesită câmpuri protectoare
IMOBILIZAREA FRACTURILOR
• Trebuie efectuată în cadrul evaluării secundare
• Trebuie efectuată înaintea mobilizării pacientului (pentru radiografii, etc.)
• Este important pentru reducerea durerii
• Poate reduce chiar sângerarea - în cazul fracturilor de femur la care se aplică aparat de
tracţiune
• Trebuie reevaluat pulsul distal după aplicarea atelei
• Se scoate şi se reaplică dacă pacientul se plânge de intensificarea durerii, parestezii,
sau dacă apar semne de alterare a circulaţiei
• Degetele se lasă afară pentru evaluarea circulaţiei
• Se aplică întotdeauna câmpuri protectoare sub atele mai ales la nivelul proeminenţelor
osoase
LEZIUNILE MÂINII
• Se verifică poziţia degetelor în repaus şi alinierea lor în flexie pentru evaluarea leziunilor tendinoase fine
• Se pot reface tendoanele extensorilor în UPU, dar refacerea tendoanelor flexorilor se
recomandă a se efectua în sala de operaţie
• Plagile vârfurilor degetelor se acoperă cu pansament neaderent (dacă nu este expus
osul)
• Leziunile patului unghial - se face bloc digital, se scoate unghia, se suturează cu fir
subţire absorbabilă
ATESTATUL ÎN MEDICINA DE URGENŢĂ PRESPITALICEASCĂ

Pagina 132

• Hematoamele subunghiale se drenează cu un ac
• Fracturile degetelor (falangelor) dacă este prezentă rotaţia poate necesita fixare chirurgicală
• Police de schior - se suspicionează când este redusă abducţia policelui - se aplică
pansament (spica policelui) sau se rezolvă chirurgical
• Luxaţiile degetelor - de obicei se reduc uşor prin tracţiune după bloc digital, se efectuează radiografie după reducere apoi pansament pentru imobilizare
TEHNICA BLOCULUI DIGITAL
• Se aplică iod sau alcool pe ambele feţe ale degetului
• Se injectează cantităţi mici de xilină 1% sau 2% (fără adrenalină) pe feţele volare ale
degetului
• Se introduce acul până la atingerea falangei
• Se retrage acul 1-2 mm (acesta este acum în imediata vecinătate a nervului digital),
apoi se injectează 1 ml xilină
• Se repetă procedura pe latura opusă a degetului
• Se plasează un garou la baza degetului pentru a menţine pe loc xilina injectată
• Se scoate garoul după terminarea suturii
LEZIUNILE ARTICULAŢIEI RADIO-CARPIENE
• În fractura de scafoid - chiar în cazul radiografiei negative - se aplică spica policelui
sau atelă gipsată; se reevaluează radiologic după 7-10 zile pentru depistarea demineralizării la
nivelul fracturii; dacă radiografia este tot negativă se tratează ca luxaţie
• În cazul lărgirii articulaţiei scafo-lunare (semnul Terry Thomas) se imobilizează braţul
în aparat gipsat scurt
• În cazul fracturilor angulate, cu deplasare sau suprapuse ale încheieturii sau
antebraţului trebuie avut grijă ca radiografia să cuprindă şi cotul:
» fractură Galeazzi - fractură radius + luxaţie ulnă

Fig. 12.11. Fractură Galeazzi (a, b)

ATESTATUL ÎN MEDICINA DE URGENŢĂ PRESPITALICEASCĂ

Pagina 133

Fig. 12.12. Fractură Monteggia (a, b)
» fractură Monteggia - fractură ulnă + luxaţie radius proximal
• Se foloseşte incidenţa laterală pentru evaluarea radiologică a luxaţiilor lunare sau
perilunare
LEZIUNILE COTULUI
• Se efectuează radiografie - incidenţă laterală pentru semnele ”perniţei de grăsime”
» în cazul unei fracturi intraarticulare ţesutul grăsos anterior se va deplasa în
jos ceea ce va permite vizualizarea ţesutului grăsos posterior (care nu apare de
obicei); cel mai frecvent este vorba despre fractura capului radial

Fig. 12.13. Fractură 1/3 proximală de radius şi ulnă
» se va verifica radiologic alinierea axei radiusului cu olecranonul, iar linia
humerală anterioară trebuie să intersecteze olecranonul (dacă nu este o
fractură intra sau supracondilară)
• Cotul “de dădacă”
» luxaţia capului radial la copiii sub 4 ani
» se suspicionează în cazul durerilor sau limitării mişcărilor la nivelul
extremităţii respective
» radiografie – aspect normal
» pentru reducere se manipulează cotul exercitând în acelaşi timp presiune pe
capul radial; deseori se aude o pocnitură ce corespunde reducerii luxaţiei
ATESTATUL ÎN MEDICINA DE URGENŢĂ PRESPITALICEASCĂ

Pagina 134

• Luxaţia cotului (humero-ulnară)
» se evaluează existenţa unor leziuni vasculare (artera brahială)
» de obicei necesită sedare prealabilă
» se reduce prin tracţiune în ax cu humerusul urmat de flexia cotului
LEZIUNILE UMĂRULUI
• Leziunea capsulei rotatorilor
» apare reducerea puterii de abducţie contra unei rezistenţe cu braţul în
abducţie de aproximativ 20 grade
• Luxaţia acromio-claviculară
» gradul I - sensibilitate, edemaţierea articulaţiei, Rx normal
» gradul II - Rx arată o continuitate parţială a claviculei cu acromionul
» gradul III - Rx arată discontinuitatea articulaţiei (capătul claviculei se află
deasupra acromionului)
• Se tratează cu imobilizare şi analgetice
• Fractura de claviculă
» dacă este închisă se tratează cu bandaj în 8
» reducerea chirurgicală este rareori indicată

Fig. 12.14. Fractură proximală intracapsulară de humerus.
Luxaţie gleno-humerală
• Fractura scapulară
» poate fi asociată cu leziuni majore toracice
» dacă este izolată se tratează cu repaus şi analgetice
» necesită rezolvare chirurgicală în cazul luxării suprafeţei glenoidale
LUXAŢIA GLENO-HUMERALĂ
• Cel mai bine se pune diagnsoticul pe radiografia scapulară
• Se reduce prin tracţiune efectuată de două persoane; dacă tracţiunea se face
gradat nu necesită sedare
• După reducere se imobilizează 6 săptămâni
ATESTATUL ÎN MEDICINA DE URGENŢĂ PRESPITALICEASCĂ

Pagina 135

• Luxaţiile posterioare pot să apară în cadrul crizelor de tip Grand Mal
• Pseudoluxaţiile sunt reprezentate de deplasarea în jos a humerusului datorită colecţiei
sanguine intraarticulare provenită de la fractura humerală sau glenoidă - nu necesită reducere
• Intervenţia chirurgicală este indicată doar după a treia luxaţie pentru prevenirea
recurenţelor
LEZIUNILE ŞOLDULUI
• Se efectuează întotdeauna radiografie de bazin când se suspectează o fractură de şold
• Posibilitatea de deplasare a pacientului nu exclude fractură de şold
• Fracturile de şold pot fi:
» subcapitale
» de col femural

Fig. 12.15. Luxaţie de şold stâng

Fig. 12.16. Fractură de cap femural.
Aspect CT

» intertrohanteriene
» subtrohanteriene
» trohanteriene
• De obicei necesită reducere chirurgicală
• La copii durerea de şold poate fi cauzată de fracturi ale genunchiului şi invers
LEZIUNILE GENUNCHIULUI
• Examinarea genunchiului
» se evaluează statusul neurovascular al extremităţii
» se caută tumefiere, colecţie articulară, sensibilitate
» se cere pacientului să facă flexie şi extensie
» extinderea maximă exclude: ruptura de quadriceps, fractura patelară cu
luxaţie transversală, ruptura de ligament patelar, leziunea de menisc cu
blocarea articulaţiei
» se evaluează laxitatea ligamentului cu genunchiul în flexie de 15 grade
• Se va palpa fosa poplitee
• Luxaţia patelară
» de obicei se poate reduce cu extensie pasivă completă cu sau fără presiune
ATESTATUL ÎN MEDICINA DE URGENŢĂ PRESPITALICEASCĂ

Pagina 136

laterală patelară
• Luxaţia tibio-femurală
» reprezintă o reală urgenţă
» genunchiul este de obicei instabil
» se evaluează statusul neurovascular al extremităţii
» se imobilizează precoce cu o atelă
» necesită de obicei angiografie de urgenţă
• Colecţia articulară acută - de obicei nu se tratează imediat
• Fractura platoului tibial - deseori se asociază cu colecţie articulară acută, deseori se
observă radiologic doar pe incidenţele oblice
• Entorsa genunchiului
» nu se observă fracturi pe radiografie, se tratează prin imobilizare de 3-28 zile
LEZIUNILE GLEZNEI
• La copiii sub 12 ani durerea şi sensibilitatea la nivelul maleolei laterale poate
reprezenta o fractură Salter I a epifizei fibulare distale
» radiografia poate fi normală
» se aplică aparat gipsat de mers 3-4 săptămâni
• Entorsa gleznei
» se tratează cu pansament adeziv,
» cel elastic de obicei nu este suficient
» imobilizarea pentru 2-3 zile poate fi utilă
TRATAMENTUL LEZIUNILOR ŢESUTURILOR MOI
• Leziunile care trebuie lăsate deschise după toaletă, irigare şi debridare sunt:
» plăgile cu impact energetic înalt
» plăgile strivite
» plăgile contaminate
» plăgile care au venit în contact cu apa de mare
» plăgile vechi de peste 6 ore
» plăgile muşcate, de om sau animal
REZUMAT









Se opreşte hemoragia în cursul evaluării primare
Leziunile extremităţilor se evaluează în cursul examinării secundare
Se fac radiografiile zonelor suspectate de a prezenta fracturi
Se imobilizează fracturile
Se evaluează rapid şi se tratează leziunile vasculare sau sindroamele de compartiment
Se face angiografie de urgenţă dacă se impune
Se administrează antibiotice, ATPA, analgetice
Se va decide dacă tratamentul definitiv se va efectua în UPU, în sala de operaţie sau
dacă este necesar transferul într-un centru de traumă

ATESTATUL ÎN MEDICINA DE URGENŢĂ PRESPITALICEASCĂ

Pagina 137

XIV.
TRAUMA
PEDIATRICĂ

OBIECTIVELE CURSULUI





Sublinierea diferenţelor dintre adult şi copil în tratamentul traumelor
Recunoaşterea unor subtilităţi în trauma pediatrică
Folosirea Scorului Pediatric de traumă
Recunoaşterea semnelor de abuz asupra copilului
EPIDEMIOLOGIE

• După primul an de viaţă, trauma este cea mai serioasă problemă de sănătate publică de
pediatrie, în S.U.A.
• 1/2 din decesele pediatrice după primul an de viaţă se datorează traumei
• 22 de milioane de copii (unu la trei) din S.U.A. sunt traumatizaţi în fiecare an
ETIOLOGII FRECVENTE






Accidente rutiere*
Căderi*
Abuz
Foc
Traumă penetrantă (mai mult la adolescenţi)
* Împreună reprezintă 80 % din leziuni

PARTICULARITĂŢI ANATOMICE PEDIATRICE COMPARATE
CU CELE ALE ADULTULUI
• Capul este disproporţionat mai mare
• Masa corporală mai mică - rezultă o forţă mai mare aplicată pe unitatea de suprafaţă şi
o frecvenţă mai mare a leziunilor multiple de organe
• Raportul dintre suprafaţa corporală şi greutate este mai mare - rezultă o pierdere mai
mare de căldură şi tendinţă crescută de hipotermie

ATESTATUL ÎN MEDICINA DE URGENŢĂ PRESPITALICEASCĂ

Pagina 138

• Scheletul copilului este mai moale şi mai puţin calcificat
» rezultă leziuni interne chiar fără fracturi osoase
» prezenţa fracturilor implică energie de transfer mai mare
• Mai puţin dezvoltaţi mintal
» mai puţin capabili să înţeleagă întrebările şi procedurile efectuate
• Splina, ficatul, vezica şi rinichii mai puţin protejate, mai expuse leziunilor
PARTICULARITĂŢI ANATOMICE PEDIATRICE LEGATE DE CALEA AERIANĂ,
COMPARATE CU CELE ALE ADULTULUI
• În poziţie de supinaţie, capul mai mare are tendinţă crescută de flexie a gâtului şi
obstrucţionare a căii aeriene
• Laringele mai anterior situat
• Traheea este relativ scurtă
» 5 cm. la copilul de vârstă mică
» 7 cm. la vârsta de 18 luni
• Porţiunea cea mai îngustă a căii aeriene este regiunea subglotică (de aceea se folosesc
sonde de IOT fără balonaş la copii sub 6-8 ani)
• Copiii manifestă detresă respiratorie chiar la obstrucţie nazală parţială
ETAPELE ASIGURĂRII CĂII AERIENE
• Per global, îngrijirile pacientului traumatic sunt identice cu cele ale adultului
• Poziţia ortopneică este cea mai bună pentru menţinerea căii aeriene
• Se începe precoce oxigen cu flux mare
• Intubaţia nazotraheală nu se face la copii (unghiul nazofaringian este ascuţit şi amigdalele mărite pot împiedica progresiunea tubului)
• Sonda de IOT se introduce doar 2 cm după corzile vocale (sub vizualizare directă)
• Se ventilează cu grijă pentru a evita distensia prea mare a plămânului şi pneumotoracele
• Puncţia membranei cricotiroidiene este preferată traheostomiei
Selecţionarea mărimii sondelor endotraheale
• Regula cea mai simplă este: sonda endotraheală are acelaşi diametru ca şi degetul mic
al pacientului
• Sau se foloseşte formula:
» Diametrul interior al canulei = (16+ vârsta în ani) împărţit la 4
(rezultă dimensiunea în mm.)
• Se folosesc sonde fără balonaş până la vârsta de 6-8 ani (studii recente arată că utilizarea sondelor cu balonaş este preferabilă)

ATESTATUL ÎN MEDICINA DE URGENŢĂ PRESPITALICEASCĂ

Pagina 139

SEMNE VITALE NORMALE LA COPII
Vârsta

Frecvenţă
respiratorie

Frecvenţă
cardiacă

Tensiune

0-1
1-5
6-10
>10

40
30
20
14-18

120 – 160
120
100
80

80/40
100/60
110/70
120/80

Debit
urinar
ml/h
10
20
30
>30

SEMNE DE ŞOC
• Copiii au tendinţă mare de compensare a şocului prin tahicardizare şi în mod frecvent
îşi menţin tensiunea arterială normală până în stadiul preterminal
• Deci, hipotensiunea poate fi un semn grav, tardiv (de obicei reprezintă o pierdere de
> 40 % din volumul sanguin)
• Schimbarea tahicardiei în bradicardie poate fi un semn tardiv, grav
• Semne precoce
» Tahicardie (> 180- 200 bătăi /min.)
» Letargia
» Iritabilitatea
» Confuzia
» Combativitate
» Răspuns slab la durere
» Neatenţia faţă de părinţi
» Reumplere capilară întârziată
» Tegumente cianotice
CONSIDERAŢII CU PRIVIRE LA VOLUMUL SANGUIN






Volumul de sânge normal la copil = 80 ml/kg.corp- (8% din greutatea corporală)
Şocul apare la pierdere de 25 % din volumul sanguin
Deci corecţia iniţială este de 25 % din 80 ml./kg.c.=20 ml./kg.c
Tensiunea arterială sistolică este de 80+2 x vârsta în ani
Tensiunea arterială diastolică este 2/3 din TA sistolică
TRATAMENTUL ŞOCULUI

• Linie intraosoasă dacă nu se poate efectua accesul intravenos
• Bolus de Ringer lactat 1 sau 2 x 20 ml/kg corp
• Transfuzie urgentă - de 10 ml/kg.c. concentrat de eritrocite dacă şocul nu s-a corectat
cu bolusurile de Ringer sau hemoragia continuă
• Importantă este încălzirea fluidelor şi sângelui la 37-390 C înainte de administrare
(perfuzia rapidă la temperatura camerei poate duce la hipotermie)
• Reevaluarea frecventă este obligatorie
ATESTATUL ÎN MEDICINA DE URGENŢĂ PRESPITALICEASCĂ

Pagina 140

SEMNE DE CORECTARE A ŞOCULUI
• Frecvenţa cardiacă scade < 130/minut
• Tensiunea arterială creşte >20 mmHg.
• Membrele devin mai calde şi mai puţin cianotice
• Statusul mental/comportamentul se îmbunătăţesc
• Debitul urinar creşte >1 ml/kg corp/h
• Tensiunea arterială sistolică creşte >80 mmHg
• Imposibilitatea de corectare a şocului, chiar cu fluide sau sânge în bolusuri, implică
necesitatea intervenţiei chirurgicale pentru controlul hemoragiei
IMPORTANŢA CONTROLULUI TEMPERATURII
• Copiii au risc mai mare de a dezvolta hipotermie (temperatura < 350 C)
• Complicaţiile hipotermiei
» Depresia stării de conştienţă sau comă
» Hipotensiune
» Aritmii
» Coagulopatie (frecvent cea mai severă complicaţie)
» Ineficacitatea medicaţiei
PREVENIREA HIPOTERMIEI







Încălzirea camerei - se menţin uşile închise şi se limitează traficul
Lămpi de încălzire
Pături pentru încălzire
Fluide i.v. calde
Se acoperă scalpul pacientului şi cât se poate de mult din restul corpului cu pături calde
Eventual spălătură gastrică cu ser fiziologic cald, dacă alte măsuri nu dau rezultate
TRAUMATISME CRANIENE

• Traumatisme craniene
» 80% traumatismele închise la copii
» duc la 80-90 % din decesele traumatice
» necesită intervenţie chirurgicală doar la 6 % din cazurile pediatrice (30% la
adulţi)
» Edemul cerebral difuz este mai comun şi hemoragiile intracraniene focale
mai rare
» Tratamentul clinic este echilibrarea volemică şi prevenirea hipoxiei
• Copiii devin rar hipotensivi prin hemoragii epidurale sau subarahnoidiene
• Fontanela proeminentă denotă traumatism cranio-cerebral sever - întotdeauna indică
necesitatea efectuării CT
• Vărsăturile după TCC sunt frecvente la copii şi nu indică întotdeauna o hipertensiune
intracraniană
• Dacă edemul cerebral este prezent, se va face restricţie de fluide (dacă nu este şocat
ATESTATUL ÎN MEDICINA DE URGENŢĂ PRESPITALICEASCĂ

Pagina 141

prin prezenţa altor leziuni)
SCORUL GLASGOW MODIFICAT
• Răspuns motor (M) şi deschiderea ochilor (O) sunt la fel ca la adult
• Răspunsul verbal (V) este modificat
» zâmbet, urmărirea obiectelor
5
» plânge dar este consolabil
4
» iritabil, nu cooperează, strigă
3
» letargie
2
» nu are răspuns verbal
1
LEZIUNI CERVICALE
• La copii ligamentele cervicale sunt laxe şi mai mari în proporţie cu dimensiunile
capului şi pot contribui la severitatea leziunilor de coloană cervicală la copii
• Pot apare leziuni medulare fără leziuni osoase de coloană cervicală
• Copiii care nu vorbesc nu pot să-şi exprime durerea, deci se vor efectua aproape
constant radiografii cervicale
REZULTATE RADIOLOGICE CERVICALE
• Pseudosubluxaţia C2/C3 sau C3/C4
» linia anterioară longitudinală are aspect modificat, linia de la baza proceselor
spinoase nemodificată
• Spaţiul predental poate ajunge la o adâncime de 5 mm (3 mm este limita maximă la
adult)
• Spaţiul prevertebral poate să apară în mod fals lărgit dacă filmul este făcut în expir
• Epifizele proceselor spinoase se pot confunda cu fracturi ale proceselor spinoase
LEZIUNI TORACICE ŞI ABDOMINALE
• Priorităţile de diagnostic şi tratament sunt identice cu cele ale adultului
• Fracturile costale sunt mai frecvente pe unitate de forţă
• Leziunile închise aortice sunt mai puţin frecvente decât la adult, dar sunt posibile
CONSIDERAŢII PSIHOLOGICE
• A se explica copiilor procedurile şi eventuala durere simţită
• A se trata precoce durerea
• Se iau în considerare temerile copiilor
• Dacă părinţii sunt stabili din punct de vedere mental, se permite apropierea lor de copil
după resuscitare
COPILUL ABUZAT
• Se mai foloseşte şi termenul de traumă neaccidentală sau “bătaia copilului”
ATESTATUL ÎN MEDICINA DE URGENŢĂ PRESPITALICEASCĂ

Pagina 142

• Este orice leziune făcută deliberat de cel care se ocupă de copil
• Recunoaşterea este importantă pentru a preveni orice abuz pe viitor sau a salva copilul
de leziuni fatale
• Orice caz suspectat trebuie raportat la protecţia copilului şi pacientul va fi internat în
spital
CONSIDERENTE ANAMNESTICE CARE POT INDICA ABUZUL







Anamneza nu se corelează mereu cu tipul şi severitatea leziunii
Întârzierea între momentul leziunii şi prezentarea la spital
Leziuni multiple în antecedente
Anamneză diferită copil/aparţinător
Aparţinătorul reacţionează necorespunzător situaţiei
Copilului îi este frică de aparţinător
MODIFICĂRI OBSERVATE LA EXAMENUL CLINIC,
INDICÂND PROBABIL UN ABUZ







Hemoragii retiniene (sindromul “copilului scuturat”)
Leziuni periorale, perineale, anale sau genitale
Echimoze, în diferite stadii de vindecare pe zone care nu acoperă proeminenţe osoase
Leziuni bizare, cum ar fi arsurile de ţigară, muşcături sau semne lăsate de curele, sfori
Arsuri cu margini bine definite
MODIFICĂRI RADIOLOGICE, INDICÂND
POSIBIL ABUZ






Fracturi multiple, în diferite stadii de vindecare
Fracturi costale multiple
Fracturi metafizare “mână în buchet”
Fracturi spirale ale oaselor lungi
SCORUL DE TRAUMĂ PEDIATRICĂ (PTS)
Scor +2
20 kg
Normală
90

Scor +1
10-20 kg
Pipî Guedel
50-90

Sub 1
10 kg
Intubat
50

Treaz

Comă

Greutate
Calea aeriană
TA sistolică
mmHg
Starea de
conştienţă
Plagă deschisă

Nu prezintă

Pierderea
conştienţei
Minoră

Fracturi

Nu prezintă

Minoră

ATESTATUL ÎN MEDICINA DE URGENŢĂ PRESPITALICEASCĂ

Majoră sau
penetrantă
Deschisă sau
multiplă
Pagina 143

REZUMAT








Există aceleaşi priorităţi ca la adult
Se evaluează funcţiile vitale cu atenţie
Ajustaţi fluidele şi dozele de medicamente la greutatea pacientului
Preveniţi precoce hipotermia
Ţineţi cont de consideraţiile psihologice
Nu neglijaţi posibilitatea de abuz
Faceţi eforturi pentru prevenirea traumei pediatrice

ATESTATUL ÎN MEDICINA DE URGENŢĂ PRESPITALICEASCĂ

Pagina 144

XV.
ARSURA

INCIDENŢA ARSURILOR
• 2,000,000 /an în SUA
• > 100,000 internări
• 8000 - 12000 decese / an
ETIOLOGIA ARSURILOR
• Neglijenţa este factorul major
• De aceea, 75% ar putea fi prevenite
ETIOLOGIA ARSURILOR






Flacără
Opărire
Chimice
Electrice
Radiaţii

-

75%
15%
5%
5%
<1%

ETIOLOGIA INCENDIILOR CASNICE











Fumatul
Sistemul de încălzire
Incendierea voluntară
Electrică
Gătitul
Aparatura electrică
Copiii (din joacă)
Scântei
Lichide inflamabile
Cauze necunoscute

-

19%
14%
16%
12%
7%
4%
4%
4%
1%
19%

ATESTATUL ÎN MEDICINA DE URGENŢĂ PRESPITALICEASCĂ

Pagina 145

FUNCŢIILE FIZIOLOGICE ALE PIELII
AFECTATE DE ARSURI






Barieră pentru microorganisme
Termoreglare
Retenţia lichidelor
Senzoriale
Cosmetice
ARSURILE
LEZIUNI ASOCIATE SUSPICIONATE







Explozii
Căderi
Accidente rutiere cu incendii
Electrocutări - curent cu voltaj mare
Notă: Trataţi în primul rând leziunile asociate. Nu vă focalizaţi numai asupra arsurii!!
LEZIUNILE ASOCIATE SUSPICIONATE
ÎN CAZUL ARSURILOR

• Trataţi pacientul ars ca pe un traumatizat şi nu ca pe unul cu patologie dermatologică
• O arsură majoră cauzează disfuncţii multiorganice, nu numai o leziune a pielii!
ANAMNEZA
• Tipul arsurii
» flacără, chimică, electrică, scânteie
• Substanţele implicate
• Traumatisme asociate
• Dacă incidentul a avut loc în spaţiu închis
• Timpul scurs de la producerea incidentului
• Durata contactului cu fumul
• Alte date anamnestice:
» Alergii
» Medicaţie
» Antecedente patologice
» Ultima masă
» Evenimente deosebite care au precedat incidentul
INTERVENŢIILE PRIMARE LA LOCUL INCIDENTULUI
• Aspectul cel mai important: Să nu devii tu însuţi victimă!!!
• Se va întrerupe gazul / curentul etc. dacă este posibil
• Se va îndepărta pacientul de sursa de căldură (cu un obiect izolant dacă este în contact
cu o sursă de curent)
• Se va îndepărta pacientul din zonă dacă există risc de explozie
ATESTATUL ÎN MEDICINA DE URGENŢĂ PRESPITALICEASCĂ

Pagina 146

• Se va evita fumul; se vor utiliza aparate de respiraţie dacă este posibil
• Se va stinge focul / hainele care ard (H2O sau stingător cu CO2)
INTERVENŢIILE SECUNDARE LA
LOCUL INCIDENTULUI
• Deschiderea căilor aeriene – se începe O2 terapia şi/ sau RCP dacă este cazul
• Se vor uda hainele sau zona arsă – se va continua irigarea abundentă dacă este arsură
chimică!
• Se va asigura ventilaţia zonei dacă există fum
• Se va organiza transportul
• Se va imobiliza gâtul/spatele etc., dacă este necesar
EXAMENUL OBIECTIV ÎN CAZUL ARSURILOR






ABC ca la orice pacient traumatizat
Se apreciază extinderea arsurii
Se evaluează profunzimea arsurii
Nu se vor curăţa şi nu se vor pansa arsurile până la completarea examenului obiectiv
Se va determina greutatea pacientului
MANAGEMENTUL CĂILOR RESPIRATORII

• Dacă persistă detresa respiratorie, în pofida administrării de O2 se va efectua IOT
• Iniţial se va administra O2 100%, la toţi pacienţii
• În cazul arsurilor faciale profunde se va plasa precoce o cale aeriană nazală
• Evaluarea căilor respiratorii se va face ca la orice alt pacient traumatizat (atenţie la
imobilizarea coloanei vertebrale cervicale)
INHALAREA FUMULUI DE INCENDIU
• Cauzează 80% din decese la incendii
• Problemele principale:
» Intoxicaţia cu CO
» Traheobronşita chimică
» Asfixia (conţinutul de O2 al aerului poate scădea până la 5%, procent
incompatibil cu păstrarea stării de conştienţă)
• Traheobronşita chimică
• Nu se datorează transferului direct de căldură (cu excepţia aburilor şi particulelor
fierbinţi)
• Incidenţa: 15 - 33% din arsurile grave
GAZELE TOXICE DIN FUM
• CO
• Acrolen (EPA la concentraţie mică)
ATESTATUL ÎN MEDICINA DE URGENŢĂ PRESPITALICEASCĂ

Pagina 147









Acid clorhidric
Amoniac
Cloruri
Aldehide
Oxizi de sulf / nitrici
Acid cianhidric
Fosgen
INHALAREA FUMULUI DE INCENDIU
FIZIOPATOLOGIE









Edem al mucoasei
Dopuri de mucus şi cenuşă
Pierderea surfactantului
Bronhospasm
Extravazare de lichide la nivelul capilarelor pulmonare
Paralizia ciliară la nivelul mucoasei
Predispoziţie la pneumonie bacteriană
INHALAREA FUMULUI DE INCENDIU

• Se va suspiciona dacă:
» Arsurile provin din explozii
» Arsurile s-au produs în spaţii închise
» Au fost incendiate hainele
» Pacientul este inconştient după arsură
INHALAREA FUMULUI DE INCENDIU
SIMPTOME





Răguşeală - durere/uscăciunea gâtului
Tuse
Dispnee
Hiperventilaţie
INHALAREA FUMULUI DE INCENDIU
SEMNE FIZICE








Arsuri ale feţei, gurii, regiunii anterioare a gâtului
Firele de păr nazal/mustaţa arse
Depozite de cărbune pe buze, nas, orofaringe
Spută neagră
Raluri ronflante / wheezing
Stridor

ATESTATUL ÎN MEDICINA DE URGENŢĂ PRESPITALICEASCĂ

Pagina 148

INHALAREA FUMULUI DE INCENDIU
ALTE INVESTIGAŢII
• Gaze arteriale - adesea normale, uneori alcaloză respiratorie
» Dacă arată hipoxie sau hipercapnie - IOT precoce
• RX toracic - adesea normal
» Poate evidenţia un infiltrat difuz după 24 ore
• Teste funcţionale pulmonare (nu întotdeauna necesare) - complianţă scăzută şi şunt
crescut
• Examenul sputei - depozite de cărbune + placarde celulare
• Bronhoscopia - foarte eficace dar invazivă
• Scanare cu Xenon 133 - dacă retenţia de radionuclei > 90 secunde – rezultat anormal;
examinare foarte eficace
INHALAREA FUMULUI DE INCENDIU
CRITERII DE DETUBARE
• Dispariţia edemului palpebral (de obicei la 2-4 zile după arsură)
• Lipsa hipersecreţiei bronşice
• Lipsa insuficienţei respiratorii la analiza gazelor arteriale
INHALAREA FUMULUI DE INCENDIU
TRATAMENT








Oxigen umidificat
Toaletă pulmonară
IOT sau INT în caz de edem al căilor respiratorii superioare sau insuficienţă respiratorie
Ventilaţie mecanică - uneori cu PEEP în cazul insuficienţei respiratorii severe
Bronhodilatatoare - numai în caz de wheezing
Antibiotice - nu se folosesc profilactic
Steroizii sau traheostomia - NU!!
INHALAREA FUMULUI DE INCENDIU

• Supravieţuire > 90% dacă nu se asociază cu arsuri
• Mortalitate dublă faţă de cea aşteptată dacă se asociază arsuri ale tegumentelor
• Cauză majoră de mortalitate la bătrâni
INTOXICAŢIA CU MONOXID DE CARBON
• Probabil cauza cea mai comună de deces în incendii
• Interferă cu eliberarea de oxigen prin legarea reversibilă de Hb şi prin devierea la
stânga a curbei de disociere a oxihemoglobinei
• Reduce respiraţia celulară prin legarea de citocromi

ATESTATUL ÎN MEDICINA DE URGENŢĂ PRESPITALICEASCĂ

Pagina 149

• Necesită determinarea directă a nivelului seric de carboxihemoglobină la toţi pacienţii
care au suferit arsuri termice (se preferă determinarea din sângele arterial dar se pot utiliza şi
valori obţinute din sânge venos)
NIVELUL CARBOXIHEMOGLOBINEI:
TIMP DE ÎNJUMĂTĂŢIRE
• Aer atmosferic – 4 ore
• O2 100% - 40 de minute
• O2 hiperbar cu presiune de 2 atmosfere – 25 de minute
INTOXICAŢIA CU MONOXID DE CARBON
• Dacă pacientul necesită măsuri de reanimare pentru arsuri sau alte leziuni, NU se va
trimite în camera hiperbară
• Eventual se va folosi o cameră hiperbară spaţioasă care permite continuarea manevrelor de resuscitare
NIVELELE DE CARBOXIHEMOGLOBINĂ






Sub 10% - de obicei asimptomatic (la fel ca la fumători)
10-20% - cefalee, greţuri, iritabilitate, dispnee
20-40% - aritmii, depresie SNC, vărsături
40-50% - convulsii, comă, colaps cardiovascular
> 60% - adesea fatal
TRATAMENTUL ÎN CAZUL NIVELELOR CRESCUTE DE
CARBOXIHEMOGLOBINĂ

• Sub 10%
» Oxigen 100% o oră sau până la dispariţia simptomelor
• 0-20%
» Oxigen 100% până la dispariţia simptomelor (de obicei 2 ore)
• 20-40%
» Oxigen 100% - se reverifică nivelul; se ia în considerare utilizarea oxigenului
hiperbar
• >40%
» Oxigen 100%, cel mai probabil O2 hiperbar
• Dacă pacienta este gravidă sau prezintă simptome neurologice
» Tratament hiperbar
COMPLICAŢIILE INTOXICAŢIEI CU MONOXID DE CARBON
• Edem cerebral
• Infarct cerebral
• IMA
ATESTATUL ÎN MEDICINA DE URGENŢĂ PRESPITALICEASCĂ

Pagina 150






Dificultate de acumulare a informaţiilor
Modificări de personalitate
Tulburări de memorie
Deces prin encefalopatie progresivă
EXTINDEREA ARSURILOR

• Se exprimă ca procent din totalul suprafeţei corporale
• Linii directoare generale:
» Suprafaţa mâinii pacientului = 1% din suprafaţa corporală
» Regula lui 9
REGULA LUI 9







Capul - 9% la adult (18% la copii)
Braţ - 9% fiecare
Trunchi anterior - 18%
Trunchi posterior - 18%
Membru inferior - 18% fiecare (14% la copil)
Organe genitale - 1%
PROFUNZIMEA ARSURII

• Determinarea iniţială a profunzimii nu este de obicei corectă (în special la copii)
• Pot fi necesare 2 săptămâni de observaţie până când profunzimea leziunii poate fi
corect estimată
» Grad 1 - distrus numai epidermul – stratul extern
» Grad 2 – afectarea totală a epidermului
» Grad 2 - arsura se extinde la derm, dar se poate vindeca prin refacerea
celulelor din glandele sudoripare şi foliculilor piloşi
» Grad 3 - derm distrus în întregime; necesită grefă dacă afectarea depăşeşte
4cm diametru
PROFUNZIMEA ARSURII
• Grad I - similară arsurii solare
» Roşeaţă, durere, fără flictene
» Nu se ia în calcul când se determină suprafaţa arsă în vederea administrării
de lichide
» Se vindecă în 3 - 7 zile fără cicatrici
» Se internează numai pacienţii: pediatrici, deshidrataţi, hipertermici
» Tratament: creme, antiinflamatoare nesteroidiene
» Steroizii nu şi-au dovedit utilitatea
• Grad II
» De obicei tegumente roşii dar pot fi şi albe
» De obicei apare durere
ATESTATUL ÎN MEDICINA DE URGENŢĂ PRESPITALICEASCĂ

Pagina 151

» De obicei apar flictene
» Se vindecă în 7 - 28 zile
» Poate lăsa cicatrici
» Poate necesita grefe
PROFUNZIMEA ARSURII
• Grad III
» De obicei tegumente albe dar pot fi şi roşii
» Aspect de piele artificială
» Lipsa sensibilităţii
» De obicei fără flictene
» Vase subcutane trombozate
» Se vindeca dinspre margini dacă < 4 cm diametru (altfel necesită grefă
tegumentară)
ŞOCUL COMBUSTIONAL
• “Şocul combustional” se datorează pierderii barierei capilare în cazul arsurilor > 25%
din suprafaţă corporală
• Pierdereă locală a barierei capilare apare în jurul arsurilor mai mici
• Şocul durează 18 - 48 ore după care se remite spontan
• Etiologia “şocului combustional” este neprecizată, probabil cauzat de mediatori vasoactivi
LINIA IV LA ARŞI






Se recomandă liniile periferice - rareori este nevoie de linii centrale
Amplasarea canulei IV prin ţesut ars este permisă
Liniile femurale - permise
Linia arterială poate facilita monitorizarea
Toate cateterele IV se schimbă la 48-72 ore
REUMPLEREA LICHIDIANĂ

• Scopul reumplerii volemice precoce este acela de a menţine volumul intravascular în
pofida pierderilor rezultate din distrugerea barierei capilare
• Cristaloidele izotone sunt cele mai bune (coloidele extravazează în plămâni în primele
24 ore)
• Sodiu la 0.5 mg/kg/% suprafaţă corporală arsă
• Există diferite formule de reumplere lichidiană care asigură necesarul de Na+
FORMULA PARKLAND
• 4 ml Ringer Lactat x kgc x % suprafaţă arsă
• Prima jumătate în primele 8 ore (de la incident)
• A II-a jumătate în următoarele 16 ore
ATESTATUL ÎN MEDICINA DE URGENŢĂ PRESPITALICEASCĂ

Pagina 152

» Exemplu: 50% suprafaţă corporală arsă la un bărbat de 70 kg:
» 4x70x50 = 14.000 ml, din care:
» 7000 în primele 8 ore
» 7000 în următoarele 16 ore
FORMULA PARKLAND PENTRU COPII
• Se adaugă 4 ml/kg/% suprafaţă corporală arsă, la necesităţile de menţinere fluidică:
» 100 ml/kg < 10 kgc
» 1000 ml + 50 ml / kgc la copil cu greutatea între 10 - 20 kg
» 1500 ml + 20 ml / kgc la copil cu greutatea între 20 - 30 kg
FORMULA SHRINER
(MAI EXACTĂ PENTRU COPII)
• 2000 ml / m2 suprafaţă corporală arsă pentru întreţinere plus 5000 ml / m2 suprafaţă
corporală arsă / 24 ore
• Necesită acces la o nomogramă a suprafeţei corporale
MONITORIZAREA REUMPLERII LICHIDIENE
• Debitul urinar este criteriul cheie
» 30 ml/oră la adulţi
» 1 ml/kg/oră la copii
» 2 ml/kg/oră pentru arsurile electrice
• Starea de conştienţă / senzoriul
• Puls / TA (mai puţin utile)
• Perfuzia periferică în zonele indemne
• Formula se foloseşte doar pentru ghidare >> trebuie ajustată la nevoile pacientului.
ARSURILE
• Dacă pacientul necesită o reumplere lichidiană mai mare decât cea preconizată iniţial:
» căutaţi leziuni suplimentare nedepistate
» se evaluează electroliţii serici şi hematocritul
» luaţi în considerare folosirea bicarbonatului
» luaţi în considerare utilizarea soluţiilor hipertone
» luaţi în considerare administrarea de masă eritrocitară
» luaţi în considerare plasmafereza
ESCAROTOMIA
• Arsurile circumferenţiale profunde ale membrelor pot cauza ischemie distală
• Arsurile profunde ale feţei anterolaterale a toracelui pot cauza tulburări ventilatorii
restrictive
• Clinic: parestezii distale, durere, paloare
ATESTATUL ÎN MEDICINA DE URGENŢĂ PRESPITALICEASCĂ

Pagina 153

• Scăderea pulsului la examinare Doppler sau la palpare, este un semn tardiv
• Diagnosticul cert se stabileşte prin măsurarea directă a presiunii compartimentale (>30
mmHg – presiune anormală)
• Măsurarea presiunii în compartimentul distal se face cu ac/manometru sau cateter fin
• Dacă presiunea < 30 mm Hg se repetă evaluarea după 2 ore
• Dacă presiunea >30 mm Hg se practică escarotomia
• Escarotomia toracică dictată de starea clinică precară se face fără a mai măsura presiunea
• Incizia se face în ţesuturile arse până în cele mai profunde straturi ale dermului
• Nu necesită anestezie
• Procedura se poate temporiza maximum 4 ore
• Trebuie pregătite pansamente şi unguente
• Inciziile se fac pe marginea medială şi laterală a membrului
• În cazul toracelui inciziile se fac pe linia axilară anterioară şi transversal subcostal
CRITERII DE INTERNARE ÎN CAZUL ARSURILOR
• Arsuri severe - transfer la un centru de arşi
• Arsuri medii - internare în spitalul local
• Arsuri minore - tratament ambulator
ARSURILE MINORE
• Gradul II < 15% la adulţi
• Gradul II < 10% la copii
• Gradul III < 2 %
• Fără afectarea feţei, mâinilor, picioarelor şi a regiunii genitale
• Fără leziuni produse de inhalare de fum
• Fără factori care ar putea determina complicaţii
• Fără situaţii de maltratare a copiilor
ARSURILE MODERATE









Gradul II între 15-25% la adulţi
Gradul II între 10-20% la copii
Gradul III între 2-10% (cu excepţia mâinilor, picioarelor, feţei şi organelor genitale)
Arsurile circumferenţiale ale extremităţilor
Arsurile electrice cu curent alternativ (110 V sau 220 V)
Arsurile minore (<2%) asociate cu inhalare de fum
Posibil caz de maltratare a copiilor
Pacient incapabil să îşi trateze arsurile în ambulator
ARSURILE SEVERE

• Gradul II > 25% la adult
• Gradul II > 25% la copii
• Gradul III >10%
ATESTATUL ÎN MEDICINA DE URGENŢĂ PRESPITALICEASCĂ

Pagina 154







Arsurile cu curent electric de mare voltaj
Arsurile de gradul II sau III ale feţei, mâinilor, picioarelor, genitale
Inhalare de fum cu arsuri >2%
Arsurile asociate cu leziuni ale trunchiului, capului sau leziuni ortopedice
Arsuri la pacienţi cu factori de risc (bătrâni, diabetici, BPOC etc.)
MANEVRE SUPLIMENTARE ÎN ARSURI








Nu se administrează nimic pe cale orală până la evaluarea completă
Sondă nasogastrică (arsurile >25% pot cauza ileus)
Sondă Foley
Narcotice IV - doze mici (nu administraţi narcotice IM)
Profilaxia antitetanică
Antibiotice - de obicei nu sunt necesare
ÎNGRIJIREA PACIENTULUI ARS

• Faza de reanimare - primele 24- 48h post - arsură
• Faza postreanimare - primele 2-5 zile post - arsură
» determinarea timpului de închidere capilară (când lichidele IV pot fi reduse)
până la rata calculată de menţinere stabilă a pacientului)
» administraţi plasmă dacă este nevoie
» detubaţi pacientul
» se scoate sonda nasogastrică; începeţi nutriţia pacientului PO + supliment
parenteral
» se începe terapia fizică
• Faza chirurgicală - excizie şi proceduri de grefare a pielii
• Faza de reabilitare - intervenţii chirurgicale secundare cu scop estetic / cosmetic,
reabilitare
CONSIDERAŢII ADIŢIONALE ÎN ARSURI SEVERE
• Hipertermia:
» de obicei persistă până la închiderea prin grefe a tuturor arsurilor pielii
» nu este obligatoriu un semn de infecţie
• Creşterea ratei metabolice:
» toţi pacienţii necesită de 2-4 ori mai multe calorii şi proteine pentru suportul
nutritiv
» acest suport nutritiv suplimentar poate fi factorul cheie în supravieţuirea
arsului
ÎNGRIJIREA PLĂGILOR ÎN ARSURI
• Flictenele - “A debrida sau a nu debrida o flictena, aceasta este întrebarea?”
• Probabil trebuie debridate:
» flictenele extinse
ATESTATUL ÎN MEDICINA DE URGENŢĂ PRESPITALICEASCĂ

Pagina 155

» flictenele deja infectate
» flictenele deja sparte
» flictenele care nu permit aprecierea profunzimii arsurii
• Nu se vor debrida flictenele palmare sau plantare
DEBRIDAREA FLICTENELOR
• Avantaje:
» elimină ţesuturile moarte
» scade riscul de infecţie
» permite o mai bună apreciere a profunzimii arsurii
» poate permite o mai bună mobilitate a extremităţilor
• Dezavantaje
» dureroasă
» ? întârzie vindecarea plăgii
METODE DE DEBRIDARE ALE FLICTENELOR







Să fie pregătite materialele pentru pansament şi aplicări locale de unguente
Limitaţi pe cât posibil expunerea la aer
Ştergeţi ţesutul ars îndepărtat cu tifon uscat
Nu este necesară utilizarea bisturiului sau foarfecelor
Debridaţi flictenele care se curăţă cu uşurinţă -,nu insistaţi până la sângerare
Ştergeţi toate zonele posibil afectate pentru a nu omite eventuale arsuri de gradul II
AGENŢII TOPICI ÎN TRATAMENTUL ARSURILOR

• Sulfadiazina de argint (Silvadene) - ameliorează durerea, acoperă zona arsă, are efect
bacteriostatic, reacţii alergice rare; probabil este agentul de elecţie
• Sulfamylon - penetrează cel mai bine escarele, produce acidoza metabolică prin
înhibarea anhidrazei carbonice
• Betadina - dureroasă la aplicare, poate determina sensibilitate la iod, poate determina
intoxicaţie cu iod când se foloseşte în cantităţi mari
• Unguent cu gentamicină - poate fi absorbit şi cauzează insuficienţă renală la utilizarea
în cantităţi mari
TRATAMENTUL ARSURILOR ÎN AMBULATOR
• Instruiţi pacientul şi familia acestuia privind manevrele de schimbare ale pansamentului
• Schimbaţi pansamentul cel puţin o dată pe zi (preferabil de 2 ori pe zi)
• Chemaţi pacientul la control după 24 de ore (după ce şi-a schimbat pansamentul o dată
la domiciliu) dacă îl consideraţi limitat intelectual
• Reexaminaţi pacientul după 2 - 3 zile dacă este cazul

ATESTATUL ÎN MEDICINA DE URGENŢĂ PRESPITALICEASCĂ

Pagina 156

TRATAMENTUL ARSURILOR ÎN AMBULATOR
INSTRUIREA PACIENTULUI







Se va îndepărta bandajul şi pansamentul
Se va curăţa unguentul Silvadene vechi cu apă caldă şi săpun
Se vor îndepărta resturile de flictene şi se usucă zona arsă
Se va aplica un nou strat de unguent Silvadene
Se va aplica un pansament nou
Se poate administra oral un analgetic cu 30 minute înainte de schimbarea pansamentului
TRATAMENTUL ARSURILOR ÎN AMBULATOR
CE URMĂRIM LA REEXAMINAREA PACIENTULUI?

• Dacă pacientul îşi îngrijeşte arsurile satisfăcător
• Dacă apar semne de infecţie
» eritem sau sensibilitate la marginea zonei arse
» secreţia din arsură este de obicei un exudat cu conţinut proteic şi nu
reprezintă un semn de infecţie
• Dacă pacientul prezintă o mobilitate satisfăcătoare a ariei afectate
• Dacă arsura evoluează spre vindecare – dacă nu, se va lua în considerare necesitatea
realizării unor grefe de piele
TRATAMENTUL ARSURILOR ÎN AMBULATOR
SFATURI PENTRU PACIENŢI DUPĂ
VINDECAREA ARSURILOR
• Folosiţi antihistaminice pentru prurit
• Evitaţi expunerea la soare a zonei respective cel puţin 6 luni (pentru a evita
modificările de pigmentare ale tegumentului în zonele care s-au vindecat după arsură)
• Examinarea ciactricilor cheloide şi tratamentul acestora (de obicei la 6 săptămâni)
ARSURILE SEVERE
COMPLICAŢII TARDIVE
• Infecţii






» arsuri suprainfectate
» infecţii pulmonare
» infecţii de cateter
» infecţii cu fungi
Embolie pulmonară
MSOF
Anemie
Hipotermie

ATESTATUL ÎN MEDICINA DE URGENŢĂ PRESPITALICEASCĂ

Pagina 157

PREVENIREA ARSURILOR
Menţineţi temperatura fierbătoarelor de apă electrice la temperaturi sub 50 – 550C
Nu lăsaţi neacoperite vasele cu ulei încins în prezenţa copiilor mici
Îmbrăcaţi copiii cu haine greu inflamabile
Folosiţi sisteme de detectare a fumului
Educaţi copiii în ceea ce priveşte focul şi chibriturile
Staţi întinşi la podea în cazul unui incendiu dintr-o clădire pentru a evita inhalarea
fumului
• Familiarizaţi-vă într-o clădire nouă cu poziţia ieşirilor de incendiu








ATESTATUL ÎN MEDICINA DE URGENŢĂ PRESPITALICEASCĂ

Pagina 158

XVI.
ÎNGRIJIREA ŞI CONDUITA
TERAPEUTICĂ ÎN PLĂGI

OBIECTIVELE ÎNGRIJIRII PLĂGILOR





Ameliorarea durerii
Prevenirea infecţiilor
Ajutarea însănătoşirii
Recuperarea cosmetică
CLASIFICAREA PLĂGILOR












Abraziuni - leziune tangenţială, superficială, afectând doar epiderma
Plăgi superficiale - întrerupere scurtă de aspect linear în epidermă
Plăgi profunde - penetrează dermul ± structurile mai profunde
Plăgi complexe - margini anfractuoase ± adânci
Plăgi delabrante - rupere completă cu îndepărtarea epidermei ± ţesutul dermal
Leziuni de strivire - leziuni prin compresiune verticală a epidermei/dermei
Arsuri - coagulare termică sau chimică a epidermei/dermei
Degerături - leziune de îngheţare a epidermei/dermei
Infectate - invazie microbiană a ţesuturilor
Plăgi asociate cu alte leziuni - fracturi deschise etc.
TIPURILE PLĂGILOR CHIRURGICALE
CLASIFICARE






Tipul I - curate; risc de infecţie 1-5 %
Tipul II curate - contaminate; risc de infecţie 5 - 10 %
Tipul III - contaminate; risc de infecţie 10 - 15 %
Tipul IV - murdare; risc de infecţie 30 - 50 %

Tipul I - Plăgi curate
• Necontaminate
• Fără inflamaţie
• Fără penetrare
• Exemplu: refacerea herniei inghinale
ATESTATUL ÎN MEDICINA DE URGENŢĂ PRESPITALICEASCĂ

Pagina 159

Tipul II - Curate - contaminate
• Implicată regiunea nesterilă a organismului
» Orofaringe
» Tract urinar sau gastrointestinal
» Tract biliar
» Tract respirator
• Minoră penetrare
Tipul III - Plăgi contaminate
• Penetrare majoră
• Contaminare mare din tractul gastrointestinal
• Tract gastro - intestinal, urinar sau biliar contaminat
• Plagă traumatică proaspătă (prin tegument nepregătit - chirurgical)
Tipul IV - Plăgi murdare
• Plăgi asociate cu viscere perforate
• Plăgi traumatice cu:
» corpi străini inclavaţi
» contaminare fecală
» prezentare întârziată
› 12 - 48 de ore pentru plăgi faciale şi ale scalpului
› > 6 ore pentru plăgi corporale
• Plăgi care drenează puroi prin ţesut curat
SECVENŢA CORECTĂ ÎN MANAGEMENTUL DE RUTINĂ AL PLĂGILOR
• 1. Expunerea adecvată a plăgilor
» zonă largă de expunere pentru prepararea marginilor
• 2. Se îndepărtează obiectele care contaminează superficial (haine)
» corpii străini inclavaţi profund se îndepărtează în sala de operaţie
• 3. Se curăţă tegumentele în jurul plăgii
» cei mai mulţi agenţi de curăţire lezează ţesuturile profunde
• 4. Îndepărtarea părului
» de obicei nu este nevoie, se lipeşte în părţi cu betadină sau substanţă
gelatinoasă (K-jelly)
» rasul favorizează infecţiile
» rasul poate cauza probleme de cosmetică imediată
» nu se rade niciodată sprânceana (poate să nu crească înapoi)
• 5. Se irigă plaga - cea mai importantă cale de reducere a contaminării bacteriene
» ac de 18-19 G, şi o seringă de 20 - 30 cc fac o presiune corespunzătoare
de irigaţie de 20 psi
• 6. Se prepară marginile plăgii
» se prepară pe arie largă
• 7. Se leagă, se pansează (doar dacă nu necesită sutură)
ATESTATUL ÎN MEDICINA DE URGENŢĂ PRESPITALICEASCĂ

Pagina 160

• 8. Se face anestezia locală
• 9. Se închide - suturează plaga
• 10. Se pansează şi bandajează plaga suturată
AVANTAJELE ANESTEZIEI LOCALE DUPĂ IRIGAREA
ŞI PREPARAREA PLĂGII
• Se poate ţine seringa sterilă pentru anestezie locală ulterioară dacă este nevoie
• Se poate folosi o singură pereche de mănuşi şi o seringă pentru anestezie
• Scade riscul de introducere al infecţiei în ţesutul subiacent plăgii (prin injectare în
suprafaţa plăgii deja irigate şi curăţate)
PREGĂTIREA MARGINILOR PLĂGII
• Este importantă pregătirea unei arii mai mari în caz că pansamentul alunecă
• Pentru plăgi ale degetelor se prepară şi celelalte două degete adiacente
• Pentru mâini foarte murdare se pune o mănuşă sterilă pe mâna pacientului şi se taie o
porţiune a mănuşii pentru expunerea plăgii
• Se foloseşte Betadină sau Hibidens care are spectru larg bacterian
• Mulţi agenţi trebuie să se usuce pe piele pentru a-şi atinge efectul antibacterian
FLUIDE UTILIZATE PENTRU IRIGAREA PLĂGILOR
• Variantă uzuală - serul fiziologic
» ieftin, izotonic, nu este bactericid
• Serul fiziologic cu 3 PPM iod (2-3 picături iod/l.)
» cea mai bună alegere
» bactericid şi totuşi nu este toxic tisular
• Serul fiziologic cu antibiotice (1 gram de cefalosporină de generaţia I/l)
» bactericid, dar scump
» risc mic de alergie
• Poloxamer 188 (“Shur-dens”)
» agent surfactant, nu este bactericid
» scump în comparaţie cu serul fiziologic
FLUIDE UTILIZATE RAR PENTRU IRIGAREA PLĂGILOR
• Apa sterilă
» hipotonică, lezează ţesutul
• Betadină (Povidone iodine) nediluată 10 %
» Distruge ţesutul şi leucocitele
• Clorhexidină gluconat (Hibidens) nediluată
» distruge ţesuturile şi leucocitele
» toxic pentru cornee şi urechea medie
• Apa oxigenată 10 - 30 %
» distruge ţesuturile şi leucocitele
ATESTATUL ÎN MEDICINA DE URGENŢĂ PRESPITALICEASCĂ

Pagina 161

• Hexaclorpropena 3 % (Phisohex)
» distruge tesuturile şi leucocitele
» eficienţă doar împotriva bacteriilor gram pozitive
AGENŢI DE ANESTEZIE LOCALĂ
• Lidocaina (xilocaina)
» concentraţii de 0,5 - 2 %
» cu sau fără adrenalină 1/100.000
» doze limită
› 5 mg/kg.c fără adrenalină
› 7 mg./kg.c cu adrenalină
» topic nu funcţionează bine
» diluţia xilinei cu 1 cc sau 1 meq/cc sau 7,5 % NaHCO3 adăugat la 9-10 cc de
lidocaină pot să scadă durerea locală produsă de infiltraţie
» lidocaina diluată este stabilă cel puţin 1 săptămână
• Bupivacaina (Marcarina)
» concentraţie de 0,25 - 0,7 %
» se găseşte cu sau fără adrenalină 1/200.000
» face parte din clasa anestezicelor locale amidice ca şi xilina
» anestezia locală durează mai mult 6 - 8 ore
» pentru blocurile digitale, intercostale sau ale antebraţului se pot amesteca
1 : 0,5% Marcaină şi 2 % lidocaină
» doza variază între 2 - 2,5 mg/kg corp
ALERGIA LA ANESTEZICUL LOCAL
• Alergia produsă de anestezicele locale cu structură amidică este rară
• Cele mai frecvente reacţii se datoresc injecţiei intravasculare şi vasodilataţiei
• Se poate folosi xilina de uz cardiac (care nu are conservant)dacă se bănuieşte alergie la
conservant
• Dacă se suspicionează alergie la anestezicele amidice se foloseşte:
» anestezic local cu structură esterică:
› procaină/novocaină/tetracaină
» se foloseşte difenilhidramină 1 % (benadryl)
» se foloseşte ser fiziologic injectat lent cu conservant de benzil alcool
TEHNICA ANESTEZIEI LOCALE







A se utiliza ace mici, sub 27 gauge
Se injectează lent
Se injectează în buza plăgii, este mai durerosă injectarea prin ţesutul sănătos
Acul de 11/2 inch va avansa încet de-a lungul marginii plăgii
Se observă infiltrarea ţesutului, pentru degete se injectează proximal întâi
La deget nu mai mult de 3 ml.

ATESTATUL ÎN MEDICINA DE URGENŢĂ PRESPITALICEASCĂ

Pagina 162

FOLOSIREA TAC
• TAC = tetracaină (0,5 %), adrenalină (1:2000) şi cocaină (11,8%)
• Anestezic local topic excelent pentru plăgi deschise
• Contraindicat pentru:
» plăgi ale mucoaselor sau situate aproape de mucoase (cocaina se
absoarbe repede)
» extremităţi (degete, penis, lobii urechi, vârful nasului)
» sarcină
» hipertensiune arterială
» alergie la unul dintre componente
• Foarte eficientă pentru scalp şi plăgile feţei la copii
• Doza limită pentru adulţi 2 cc
• Efect instalat în 10 - 15 minute
• Decolorarea marginilor plăgii confirmă instalarea efectului
• Pentru răni mai mici se pun tampoane îmbibate în TAC, direct pe plagă
• Pentru plăgi mai mari se pune un tampon mare de vată îmbibat - de 2 x 2 inch
• Se aplică o presiune continuă uşoară pe tampon pentru a facilita intrarea TAC în
ţesuturi
TEHNICĂ DE ANESTEZIE REGIONALĂ
BLOCUL “MINIDOZĂ” BIER
• Indicaţii:
» plăgi multiple, extinse ale mâinii, antebraţului, piciorului
» fracturi, luxaţii ale articulaţiei radio-carpiene, piciorului, mai ales dacă sunt
multiple
• Mai sigură decât metoda anterioară Bier care folosea doză mai mare, doza minimă de
lidocaină nu este toxică
Secvenţa procedurilor în blocul regional minidoză Bier
• Se plasează 2 manşete de tensiometru pe membru
• Se plasează cateter venos distal în membru
• Se ridică membrul ± bandaj compresiv Esmarch (pentru a exanguina membrul)
• Se dau 1,5 mg/kg c lidocaină i.v.
• Se aşteaptă 15 minute
• Se umflă manşeta distală şi se dezumflă cea proximală
• Se face reducerea fracturii sau sutura plăgii
• Se dezumflă şi manşeta distală
Tipul de ac de sutură ales
• Ac care secţionează (traumatic):
» cu secţiune triunghiulară
» pătrunde uşor prin piele
» poate distruge ţesutul delicat
ATESTATUL ÎN MEDICINA DE URGENŢĂ PRESPITALICEASCĂ

Pagina 163

» se foloseşte pentru sutura epidermei (strat extern)
• Ac conic (atraumatic):
» cu secţiune circulară
» nu pătrunde aşa uşor prin epidermă
» este bun pentru sutură de fascie şi ţesut profund
Tipul firului de sutură ales
• Neabsorbabile:
» indicaţii:
› sutura pielii
› fascie sub tensiune
› vas de sânge
• Absorbabile:
» indicaţii:
› Straturi subcutanate
› Mucoasa orală, limba
› Fascie neaflată sub tensiune
Comparaţie între tipuri de suturi
• Monofilament (standard simplu)
» avantaje
› mai puţin reactivă
› se infectează mai rar
• Multifilament (mai multe fire)
» avantaje
› susţine mai multă tensiune
› nodurile se fac mai uşor
› nodurile ţin mai bine
Comparaţie între firele neabsorbabile
• Nylon (Dermalon) - ieftin, bun pentru sutura pielii
• Polypropylene (Prolene) - mai fin şi mai rezistent decât nylonul, albastru la culoare, îl
face mai vizibil pe scalp, acoperit cu păr, necesită 8 noduri consecutive, este cel mai bun ca
rezistenţă
• Nylon multifilament (Surgilon) - combină rezistenţa nylonului cu fineţea mătăsii,
foarte scump
• Mătase - mai reactiv, risc infecţios mai mare, folosit de stomatologi pentru suturi
intraorale, nu are avantaje deosebite
• Oţel (inoxidabil) mai puţin reactive şi foarte rezistente, greu de înnodat, neconfortabil
pentru pacient, este nevoie de tăietor de sârmă pentru scoatere
• Bumbac - reactivitate mare şi potenţial infecţios
Comparaţie între firele absorbabile
• Catgut simplu - se absoarbe în 5-10 zile (prin inflamaţie)
ATESTATUL ÎN MEDICINA DE URGENŢĂ PRESPITALICEASCĂ

Pagina 164

• Catgut cromat - se absoarbe în 10-14 zile (prin inflamaţie)
• Acid polyglycolic/polyglactin (Vicryl, Dexon)- se absoarbe în 30-90 zile (prin
hidroliză), sunt din mai multe filamente, sunt rezistente, mai puţin reactive, durează mai mult
decât catgutul simplu
• Plăgile suturate cu catgut sunt mai dureroase şi de asemenea pot cauza înroşire, edem
care simulează infecţia
Mărimea firelor de sutură
Localizarea plăgii
• Scalp
• Faţă
• Bărbie
• Trunchi
• Braţ
• Mână
• Picior
• Talpă
Scoaterea firelor
Localizarea plăgii
• Scalp
• Faţă
• Bărbie
• Trunchi
• Braţ
• Mână
• Picior
• Talpă

Mărime fir de sutură
3-0, 4-0
6-0, 5-0
6-0, 5-0 (2 straturi)
4-0
4-0
5-0
4-0
4-0, 3-0

Scoaterea firelor (zile)
7
3-5
7
7-10
7-10
10-14
10-14
14-21

Factori care duc la păstrarea pe loc a firelor de sutură timp mai îndelungat
• Diabet insulino-dependent
• Folosirea corticosteroizilor în mod cronic
• Imunosupresaţi
• Nutriţie proastă
• Vârsta > 70 ani
Tehnică de sutură de bază
• Portac cu ac pus la 900
• Acul pus în portac la 1/3 de capăt
• Portacul se ţine în mână astfel: un deget - policele printr-o ureche a portacului, degetul
4 în urechea cealaltă şi degetul 2 extins pentru mai multă stabilitate
• Nu se prinde vârful acului cu portacul niciodată
• Se puncţionează pielea cu acul
ATESTATUL ÎN MEDICINA DE URGENŢĂ PRESPITALICEASCĂ

Pagina 165

• Dacă acul este mic şi plaga profundă se trece întâi printr-o buză a plăgii şi ulterior prin
cealaltă
• Scoaterea acului se face la aproximativ aceeaşi distanţă de marginea plăgii ca şi
intrarea
• De obicei adâncimea de sutură este mai mare ca lăţimea pentru a obţine eversia marginilor plăgii
Cum se face nodul?
• Se prinde capătul firului de sutură cu mâna stângă
• Se trage firul lăsând un capăt de 1 inch
• Se îndreaptă portacul spre capătul firului
• Cu mâna stângă se fac două bucle cu firul peste portac
• Se prinde cu portacul capătul firului
• Se trage capătul prin bucle şi se creează astfel nodul
• Se strânge nodul pentru a apropia ţesuturile (poate este nevoie să se încrucişeze
mâinile 900)
• Se face apoi o singură buclă sub portac
• Se prinde capătul firului şi se scoate prin buclă
• Se fac alternativ câte două noduri, cu buclă peste şi sub portac (în aşa fel nodurile
suprapuse au aspect pătrat şi nu neregulat, granulos)
Tehnica de sutură - consideraţiuni suplimentare
• Firele de sutură sunt la aceeaşi distanţă între ele şi de marginile plăgii
» 1 mm între ele şi 1 mm de buzele plăgii pentru plăgi faciale, suturi delicate
» 1 cm între ele şi 1 cm de buzele plăgilor cu altă localizare
• Faceţi cel puţin 5-6 noduri pentru nylon
• Faceţi 7-8 noduri pentru prolene
• Faceţi 3 noduri pentru suturile absorbabile
• Folosiţi totdeauna metodă sterilă
• Nu lăsaţi mânecile de la haină să atingă pansamentele
• Pansaţi bine, nu lăsaţi capătul suturii pe afară
• Aduceţi toate materialele în apropiere, să nu fie nevoie să vă tot aplecaţi către masă,
tăviţă
• Aruncaţi acele în containere speciale
SUTURA COSMETICĂ A PLĂGILOR
TEHNICI ALTERNATIVE
• Steri - strips
» Bune dacă marginile plăgii nu sunt tensionate
» Tinctura de benzoin ajută la ţinerea stripsurilor
» Metode bune dacă pacientul nu se udă timp de 3 zile în acel loc
» Se începe în centrul plăgii şi se continuă apoi spre margini
ATESTATUL ÎN MEDICINA DE URGENŢĂ PRESPITALICEASCĂ

Pagina 166

• Propylena subcutanată
» Probabil cea mai bună sutură
» Greu de învăţat
» Se fac noduri la ambele capete ale plăgii
» Folositor şi steri-stripul ulterior
LINII DE TENSIUNE CUTANATĂ MICĂ
“LINIILE LUI LANGER”
• Pentru a lăsa cicatrici minime, în caz de debridări sau biopsii eliptice, se fac inciziile
paralele cu liniile de tensiune cutanată minimă
• Liniile lui Langer merg în general paralel cu pliurile cutanate obişnuite sau perpendicular pe fibrele subiacente, de exemplu:
» orizontal pe frunte
» circumferenţial pe braţ sau picior
Folosirea copcilor pentru închiderea plăgilor
• Avantaj: metodă rapidă
• Dezavantaje:
» neconfortabilă pentru pacient
» este nevoie de dispozitiv special de scoatere a copcilor
» rezultat cosmetic slab
• Se foloseşte în special în Departamentul de Urgenţă
» închide repede o plagă a scalpului care sângerează activ în special la
pacientul care trebuie transportat rapid la examinări paraclinice sau sala de
operaţie
CELE 3 REGULI DE CHIRURGIE PLASTICĂ ALE LUI HOLLIMAN
• Dacă acestea sunt urmate, sutura va fi de calitatea celor din chirurgia plastică:
• 1. Plănuieşte ce ai de făcut (aliniază punctele corespondente de pe părţile opuse ale
plăgii)
• 2. Nu te grăbi
• 3. Foloseşte înţepături multe şi fire apropiate
TEHNICI PRINCIPALE DE SUTURĂ
• Simplă
» întreruptă (fir cu fir)
» bună pentru toate plăgile
» se efectuează rapid
» cel mai simplu de învăţat
» poate cauza eversiunea marginii plăgii
• Continuă
» mai rapidă
ATESTATUL ÎN MEDICINA DE URGENŢĂ PRESPITALICEASCĂ

Pagina 167

» dacă se rupe la un anumit nivel se desface toată
» nu este recomandată decât pentru plăgi foarte lungi, care iau mult timp de
sutură
• Sutură întreruptă verticală
» cea mai bună pentru a scoate marginile plăgilor
» procedeu mai lent
» se poate începe cu centrul plăgii şi odată ce se obţine eversiunea buzelor
plăgii, se termină cu fire simple întrerupte
• Sutură întreruptă orizontală
» metodă bună dacă pielea este subţire (faţa dorsală a mâinii)
» este echivalentul a două suturi per nod (deci este o tehnică rapidă)
• Sutură întreruptă pe jumătate îngropată
» bună pentru a repara o plagă în T sau Z
AFRONTAREA BUZELOR PLĂGII
• Este importantă reducerea tensiunii la nivelul buzelor
• Importanţă mare pentru plăgile lipsă de substanţă
• Cea mai bună tehnică este întinderea cu pensă curbă mosquito chiar sub stratul subcutanat
» aceasta duce la lărgirea contactului stratului subcutanat cu stratul grăsos
dermal subiacent
SUTURA CONTINUĂ DE ÎNCHIDERE
(“SUTURA BASEBALL”)
• Fiecare buclă este parţial închisă în cealaltă buclă
• Poate cauza necroză tisulară
• Se foloseşte doar ocazional la un pacient cu coagulopatie care a continuat să sângereze
prin plaga suturată iniţial cu fir întrerupt
SCOATEREA UNUI CÂRLIG DE UNDIŢĂ
3 tehnici acceptate
• Se face anestezie locală, apoi:
» se scoate cârligul afară (potrivită pentru cârlig unic)
» sau se inseră un ac de 18 guage şi apoi se extrage acul şi cârligul deodată
» sau scoateţi cârligul cu un tăietor de sârmă
DEFINIŢII CORECTE
• Pansare = acoperirea imediată a suprafeţei plăgii
• Bandaj = materialul care ţine pansamentul pe loc
FOLOSIREA AGENŢILOR TOPICI ANTIMICROBIENI
ÎN TRATAMENTUL PLĂGILOR
ATESTATUL ÎN MEDICINA DE URGENŢĂ PRESPITALICEASCĂ

Pagina 168

• Folosirea agenţilor topici poate:
» scădea incidenţa cicatricilor
» scăderea infecţiilor
» permite cheagului să se formeze între buzele plăgii
» previne lipirea pansamentului de plagă şi redistrugerea plăgii la pansare
VARIANTE DE AGENŢI TOPICI ANTIMICROBIENI
FOLOSIŢI PENTRU PLĂGI
• Polymixin - Bacitracin (Polysporin) cea mai bună variantă
• Neosporin (Polysporin+Neomycină): bună dar la 10 % apare reacţie alergică,
hipersensibilitate la neomicină
• Bacitracină - distruge doar bacteriile gram pozitive
• Sulfadiazina de argint (Silvadene) bacteriostatic scump, bun pentru arsuri
• Sulfamylon - bacteriostatic, duce la acidoză metabolică (este inhibitor de anhidrază
carbonică)
• Povidone- iodate (Betadină) toxic pentru plăgile deschise (bun pentru dezinfectarea
tegumentelor înainte de injecţii)
• Mupivacin (Bactroban) - bun dar mult mai scump ca Polysporina
VARIANTE DE PANSAMENT
• Pansament uscat - pentru majoritatea plăgilor sau în caz de steri-strips
• Pansamente neaderente - se preferă pentru escoriaţii, panariţii sau tegumente subţiri la
bătrâni
» pansamente cu vaselină
» pansamente cu xerofarm
» pansamente Adaptic - cele mai scumpe
» telfa - nu sunt tocmai neaderente
• Se pot obţine pansamente transparente ca şi Op-site pentru anumite plăgi
IMOBILIZAREA EXTREMITĂŢII VERSUS ÎNCURAJAREA
MIŞCĂRII ACTIVE DUPĂ SUTURA PLĂGII
• În general, mişcarea activă mai bună
» previne atrofiile şi tratamentul de recuperare ulterior
» nu s-a observat ruperea suturii dacă au fost pe loc cel puţin 14 zile
• Splinturile pentru degete sunt necesare pentru plăgile locale
CONDUITA ULTERIOARĂ ÎN PLĂGI
• A nu se uita profilaxia antitetanică pentru toate plăgile
• Se dau antibiotice pentru:
» plăgile muşcate
» plăgile contaminate
» plăgile mâinii şi picioarelor
ATESTATUL ÎN MEDICINA DE URGENŢĂ PRESPITALICEASCĂ

Pagina 169

» pentru plăgi prezentate tardiv
» plăgi deja infectate
» factori de risc pentru infecţie (imunosupresie, malnutriţie, vârsta > 70 de ani)
PLĂGI CARE NECESITĂ TRATAMENT DE
CHIRURGIE PLASTICĂ






Suspicionarea implicării nervului facial
Grefă necesară pentru refacere
Leziune majoră de cartilaj
Distrugerea canalului parotidian (sânge în canalul Stensen)
Dacă pacientul cere consult de specialitate
PLĂGI CARE TREBUIESC TRATATE DE OFTALMOLOG








Plăgi ale marginilor pleoapelor
Plăgi care implică tarsul
Plăgi transfixiante ale pleoapelor
Leziuni tisulare periorbitale
Ptoză palpebrală
Suspiciune de leziune de glob ocular:
PROTOCOL DE IMUNIZARE TETANICĂ

• La fiecare 5 ani se face profilaxia cu anatoxină - ar putea fi regulă generală în acest caz
• De asemenea se foloseşte TIG (imunoglobulină-tetanică) dacă:
» pacientul nu a fost niciodată imunizat
» imunosupresie
» reacţie alergică la anatoxină
» dacă riscul la tetanos este mare şi au trecut mai mult de 10 ani de la
imunizarea antitetanică

ATESTATUL ÎN MEDICINA DE URGENŢĂ PRESPITALICEASCĂ

Pagina 170

ANEXA I
SCORUL REVIZIUIT DE TRAUMĂ
Revised Trauma Score (RTS)
A. Frecvenţa respiratorie
i. 10 – 29
4
ii.
> 29
3
iii. 6 – 9
2
iv. 1 – 5
1
v.
0
0
B. Presiunea arterială sistolică
i. > 89
4
ii. 76 – 89
3
iii. 50 – 75
2
iv. 01 – 49
1
v.
0
0
C. GCS
(C pt. adult = D + E i + F) (C pt. pediatric = D + E ii + F)
i. 13 – 15
4
ii. 09 – 12
3
iii. 06 – 08
2
iv. 04 – 05
1
v.
3
0
D.

E.

Deschiderea ochilor

Raspuns verbal
i. Adult

ii. Pediatric

F.

Raspuns motor

Glasgow Coma Score (GCS) C = D + (E i sau E ii) + F
Scorul Revizuit de Traumă (RTS) = A+B+C

Spontană
La apel
La stimul dureros
Nu deschide

4
3
2
1

Orientat
Confuz
Cuvinte fără sens
Zgomote
Fără răspuns

5
4
3
2
1

Potrivit
Plânge, consolabil
Iritat în continuare
Neliniştit, agitat
Fără

5
4
3
2
1

La comandă
Localizează la stimul
Retrage la stimul 4
Flexie la stimul
Extensie la stimul
Absent

6
5
3
2
1

ANEXA II
SCORUL PEDIATRIC DE TRAUMĂ

Componenta de
evaluat

+2

+1

-1

Greutatea

> 20 kg

10 – 20 kg

< 10 kg

Calea aeriană

Normală

Cale aeriană orală
sau nazală şi oxigen

Intubat,
cricotiroidotomie sau
traheostomie

Presiunea arterială
sistolică

> 90 mmhg
Puls periferic şi
perfuzie periferică
adecvate

50 – 90 mmhg
Puls carotidian /
femural palpabil

< 50 mmhg
Puls slab sau
nepalpabil

Nivelul de conştienţă

Treaz

Obnubilat sau cu
istoric de pierdere a
starii de conştienţă

Comă
Nu reacţionează

Fracturi

Fără fracturi vizibile
sau suspicionate

O singură fractură
închisă

Mai multe fracturi sau
una deschisă

Tegumente

Nimic vizibil

Contuzie, abraziuni;
laceraţii sub 7 cm;
fascia neafectată

Pierdere tisulară
Fascia penetrată

Total

Sponsor Documents

Or use your account on DocShare.tips

Hide

Forgot your password?

Or register your new account on DocShare.tips

Hide

Lost your password? Please enter your email address. You will receive a link to create a new password.

Back to log-in

Close