tumori testiculare

Published on May 2017 | Categories: Documents | Downloads: 82 | Comments: 0 | Views: 456
of 59
Download PDF   Embed   Report

Comments

Content

Stud. Sălăjan Liana Raluca

Noţiuni anatomice
- organe pereche de

reproducere masculine -situate in bursa scrotală, la nivelul perineului anterior - dezvoltate din mezonefros în saptămâna 7 de viaţă intrauterină - coboară în canalul inghinal în luna a 8-a şi în bursele scrotale în luna a 9-a - au culoare alb-roz pe secţiune

Noţiuni anatomice
- testiculele, aflate suspendate la nivelul scrotului, constituie sediul producerii spermei. - de fiecare testicol este anexat un organ alungit, epididimul-care conţine canalul epindimar, care se continuă cu canalul deferent. - testicolul este învelit la suprafaţă de o conjuctivă albă-sidefie, numită albunigeea - care prezintă o îngroşare de formă piramidală, numită mediastinul testicolului. - de la mediastin pleacă radiar septuri fibroase ce delimitează cca 250 lobuli - lobulii contin 2 - 3 canale spermatice încolăcite ce converg spre mediastin formând rete testis
-

Noţiuni anatomice
- vascularizaţia si inervaţia provin de la nivelul dezvoltării embriologice (aorta, vena renală stângă, vena cavă inferioară) - ganglionii limfatici periaortocavi şi renali – prima staţie ganglionară

Epidemiologie
Tumori rare, reprezintă 1-2 % din tumorile maligne ale bărbatului şi aproximativ 5% din totalul tumorilor urogenitale  Frecventă la barbatul tânăr cu vârsta cuprinsă între 29-35 de ani  Unilaterale (97%) sau bilaterale (3%)


Epidemiologie
Localizare - 95% în bursă - 5% alte localizări (abdominal, inghinal)  afectare uşor mai frecventă a testiculului drept (54-57%).


Clasificare
Clasificarea recomandata de OMS (modificat de la versiunea 2004 a Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii)

I.Tumori germinale
a.TGT neoplazice intratubulare b. Seminomul :- tipic - spermatocitar b. Carcinomul embrionar, c. Coriocarcinomul, d. Teratomul e. Tumora sacului vitelin f. Tumorile cu mai mult de o opţiune de tip histologic

II. Tumori ale cordoanelor sexuale si ale stromei gonadice:
a.Tumori cu celule Leydig b. Celule tumorale maligne Leydig c.Tumori cu celule Sertoli: - bogate în lipide - sclerozante - celule mari calcificate d.Celule tumorale maligne Sertoli e.Tumori ale granuloasei : - juvenile - adulte f.Alte tumori ale cordoanelor sexuale si ale stromei gonadice: - incomplet diferențiate - mixte g. Tumori care conţin celule germinale şi cordoane sexuale/stroma gonadică (gonadoblastostroma)

III. Diverse tumori stromale non-specifice

a. Tumori epiteliale ovariene b. Tumori ale ductelor de colectare si rete testis c. Tumori ( benigne şi maligne ) ale stromei non-specifice

Stadializare
      

După gradul de extensie, BODEN descrie 3 stadii principale: stadiul I: tumora intra-testicularã stadiul II: invadarea cordonului spermatic sau adenopatie neoplazică retro-peritoneală subdiafragmatică II a: sub formă microscopică II b: macroscopică, dar cu dimensiunea sub 5 cm. II c: macroscopică cu dimensiunea peste 5 cm. stadiul III: metastaze supradiafragmatice (adenopatii mediastinale sau supraclaviculare ori metastaze pulmonare)

T: Tumora locală
pT - tumora primară nu a fost studiată (dacă orhidectomia radicală nu s-a efectuat se va utiliza Tx) pT0 – nu s-a evidenţiat tumoră primară (ex.: ţesut cicatricial în testicul) pTis - tumorã intra-tubularã (carcinom in situ) pT1 – tumoră limitată la testicul şi epididim fără invazie vasculară/limfatică; tumora poate invada albugineea dar nu vaginala pT2 – tumoră limitată la testicul şi epididim cu invazie vasculară/limfatică sau tumoră extinsă prin albuginee cu invadarea vaginalei. pT3- tumora invadează cordonul spermatic cu sau fără invazie vasculară/limfatică pT4 – tumora invadează scrotul cu s-au fără invazie vasculară/limfatică.

N: Ganglionii regionali
pNx - ganglionii regionali nu au fost studiaţi. pN0 - nu există metastaze în ganglionii regionali. pN1 - metastaze într-un singur ganglion < 2 cm şi < 5 ganglioni pozitivi dar < 2 cm dimensiuni pN2 - metastază ganglionară unică > 2 cm, dar < 5 cm sau >5 ganglioni pozitivi dar < 5 cm, sau extensia extraregională a tumorii unică. pN3 - metastază ganglionară > 5 cm.

pM: Metastaze
pM corespunde M-ului pMx: metastazele nu au fost evaluate. pM0: fãrã metastaze. pM1: metastaze la distanţã prezente. M1a: invadarea ganglionilor extra-regionali (mediastinali, supra-claviculari, iliaci externi şi interni, inghinali). M1b: metastaze viscerale.

S = Markeri tumorali serici
Sx= markerii tumorali nu s-au determinat sau nu se pot determina S0= markerii tumorali în limita normalului L.D.H. (u/l) -H.C.G. (miu/ml) A.F.P.(ng/ml) S1 <1,5Na <5 000 <1 000 S2 1.5-10 5 000-50 000 1 000-10 000 S3 >10*Na 50 000 >10 000
* Na = limita superioară a normalului

Markeri tumorali
seminoamele nu produc alfa-feto-proteine = (A.F.P.).

corio-carcinoamele produc întotdeauna hormon corionic gonadotrofic (H.C.G.).
tumorile non-seminomatoase stad.III sunt toate cu markeri pozitivi. persistenţa lor în concentraţie crescutã, dupã aplicarea tratamentului, dovedeşte insuficienţa acestuia. permit supravegherea eficientã post-terapeuticã, devenind pozitivi cu 1-2 luni înainte de recidivã clinicã a bolii.

Markeri tumorali
A.F.P. este secretatã de celulele sacului vitelin al fãtului, negãsindu-se niciodatã la cei cu seminoame pure. Timpul ei de înjumãtãţire este de 5-7 zile. H.C.G. este secretatã de celulele gigante ale trofoblastului şi sunt identificate la 10% din seminoame, la 60% din tumorile non-seminomatoase şi 100% la cei cu corio carcinom. Nivelul seric normal este: 1-2 ng/ml, iar timpul de înjumãtãţire 24-48 ore.

L.D.H. (lactico-dehidrogenaza) nu este un marker specific al cancerelor testiculare, dar putânt fi secretate de oricare din tumorile germinale, au valoare diagnosticã în seminoamele cu H.C.G. normal. A.C.E. (Antigen Carcino-Embrionar) este uneori crescut în tumorile testiculare.

Markeri tumorali
În concluzie, putem spune că aceşti markeri nu au valoare absolută, dar contribuie atât la  stabilirea diagnosticului (seminoamele: 0% A.F.P., 10% H.C.G., iar corio-carcinoamele: 66% A.F.P., 100% H.C.G.) şi  la orientarea tratamentului cât şi la  supravegherea post- terapeutică a bolnavului, mai ales a celor cu markeri pozitivi în preoperator.

Semne clinice
Semnele funcţionale testiculare pot fi:  tumefacţia testiculului şi mărirea de volum a unei burse scrotale (60 65%). În 75% din cazuri este sesizat de bolnav.  durerea testiculară sau inghinală(9%);  tumefacţie + durere (9%);  metastaze relevatoare (5%).  alte semne (5%): dureri lombare, dureri abdominale, ginecomastie şi orhită  Uneori în sânul tumorii, apare un infarct mic arterial intratesticular creându-se astfel, forma dureroasă acută(mai ales cã se asociază şi febră) confundabilă iniţial cu epididimită acută sau torsiunea de cordon spermatic.

Examenul clinic


aprecia vârsta, tarele,antecedentele personale: criptorhidie, traumatisme, infecţii, vechimea şi evoluţia suferinţei.


anamneza prin care se vor

burselor scrotale (normală sau mãrire unilaterală de volum).


inspecţia notează aspectul

fapt pentru care cere o tehnică riguroasă: mâna stângă imobilizează testiculul, iar mâna dreaptă va Încercă sã identifice fiecare din elementele intrascrotale. Tumora când este mică, poate fi percepută ca o induraţie nedureroasă şi neregulată localizată într-un testicul în rest normal, coafat de un epididim normal.

palparea este foarte importantă

Orice formaţiune tumorală intra-scrotală care lasă capul epididimar normal palpabil este cu suspiciune majoră de tumoră testiculară.

Note de Recomandare:
A. Bazată pe studii clinice de bună calitate şi consecvenţei abordării şi recomandării specifice, inclusiv cel puţin a unui studiu aleator

B. Pe baza studiilor clinice bine efectuate, dar fără studii clinice randomizate
C. Făcute în ciuda absenţei studiilor clinice direct aplicabile de bună calitate

Diagnosticul şi stadializarea cancerului testicular
Test Serum tumour markers Tabelul : Teste recomandate pentru Scara la Diagnostic Recommendation Grade B Recommendation Grade C Alpha-fetoprotein hCG LDH (for advanced tumours) Abdominopelvic CT scan Chest X-ray Chest CT scan Testis ultrasound MRI All patients Seminomaa NSGCT Clinical suspicion and normal scrotum at palpation When abdominal CT is inconclusive All cases Slim adolescent

PET

scanb

Follow-up residual masses in seminoma Total testosterone, LH, FSH, semen analysis, sperm banking If clinical suspicion

Fertility investigations (should be offered) Other

hCG = human chorionic gonadotrophin; LDH = lactate dehydrogenase; CT = computed tomography; NSGCT = non-seminomatous germ cell tumour; MRI = magnetic resonance imaging; PET = positron emission tomography; FSH = follicle stimulating hormone a If negative, abdominopelvic computed tomography (CT) scan. b There is currently no indication for PET scan at diagnosis.

Examinări paraclinice
  

Ecografia testiculară ( scrotală / inghinlă / abdominală ) UIV

Tomografia computerizată abdomino-pelvină
 

Radiografie toracică Markeri tumorali serici sau urinari

 Ecografia testiculară(scrotală/inghinală/abdominală):

-de elecţie, evidenţiază tumora, extensia locală -prezenţa diseminărilor

Formatiune tumorala testiculara, cu contur usor lobulat, hipoecogena, heterogena la nivelul testiculului drept

Ecografie Doppler Evidenţierea pediculului vascular ramificat circumferenţial pe suprafaţa formaţiunii cu IR = 0.4 – 0.5

Ecografie testiculară Foramțiune tumorală neomogenă la nivelul testiculului stâng

Ecografie testiculară Foramțiune tumorală neomogenă la nivelul testiculului drept

Ecografie testiculară 2D si Doppler

 UIV - semne indirecte asupra prezenţei maselor ganglionare regionale: deviere de ureter, stază caliceală,etc.  dozarea markerilor tumorali este extrem de
utilă Urografie intravenoasă Suspiciune adenopatie periaortocavă



Radiografia pulmonară ± tomografia sau în funcţie de datele acestora, vor permite depistarea unor metastaze pulmonare sau a unor adenopatii mediastinale.

Radiografie pulmonara
Metastaze pulmonare la un caz cu tumora testiculara

 Tomografia computerizată abdomino-pelvină

– este metoda de elecţie pentru explorarea spaţiului retroperitoneal a ganglionilor periaortici şi pericavi ( prima staţie de diseminare a tumorii testiculare )

Examenul histopatologic
-poate preciza numai diagnosticul formei histologice a tumorii testiculare -secţiunile histologice se vor face atât din tumora testiculară, cât şi din cordonul spermatic, ultima secţiune fiind din capătul de sus al acestuia

Forme clinice
o

forme relevante printr-o metastază: - retroperitoneală - pulmonară - hepatică - osoase- fracturi patologice

o o

forme dureroase – durerea este singura manifestare

forme cu simptomatologia hormonală Corio-epiteliomul poate provoca adesea ginecomastia sau chiar uneori un comportament matern (modificãri psihice) forme acute, unde tumora ia un aspect evolutiv asemănător cu epididimită acută (durere, febră, edem şi hiperemia scrotului).
o

forme cu hidrocel simptomatic, unde hidrocelul domină tabloul clinic mascând complet tumora testiculară în faţa unui medic neavertizat. Diagnosticul poate fi elucidat recurgând la ecografie scrotală şi la repetarea examenului clinic prin palpare după puncţia evacuatorie a hidrocelului.
o

forme atrofice care pot fi de 2 feluri: - tumoră dezvoltatã pe testicul atrofic - tumoră (uneori foarte mică) dezvoltată în hilul unui testicul de mărime normală provocând ischemie arterială şi atrofie secundară testiculară
o

2.Cancerul dezvoltat pe testicul criptorhidic Este foarte frecvent în raport cu cel dezvoltat pe testicul normal situat. Simptomatologia depinde de localizarea testiculului criptorhidic: -tumoră inghinală în criptorhidia inghinală (ganglionii regionali trebuie să fie socotiţi şi cei inghinali). -tumoră abdominală , dacã tumora se dezvoltă pe un testicul situat în cavitatea peritoneală. Uneori se produce datorită creşterii în greutate a organului prin prezenţa tumorii, torsiunea de cordon care provoacă tabloul clinic al unui abdomen acut. Numai constatarea unei burse scrotale goale poate orienta diagnosticul. Orice testicul criptorhidic va fi extirpat dacã vârsta copilului a atins 14 ani, deoarece de la această vârstă leziunile carcinomatoase "in situ" sunt foarte frecvente. Astfel se explică şi incidenţa mare a cancerului testicular pe testiculi coborâţi chirurgical dacã orhidopexia s-a efectuat după 2 ani.

Diagnosticul diferential


hidrocelul vaginal.  epididimita acută.  ecografia aduce date utile diagnosticului pozitiv.  tuberculoza epididimo-testiculară fiind susţinută de:  antecedente personale de TBC pulmonar  nodul epididimar  leziuni de deferent, prostată şi veziculă seminală  eventual leziuni renale la UIV  BK prezent în urină  goma sifilitică testiculară în favoarea căreia pledează:  noţiunea de contact sexual;  bilateralitatea leziunilor;  reacţiile serologice pozitive.

Evoluţia şi prognosticul
Evoluţia depinde de: natura histologică a tumorii.  stadiul anatomic al bolii.  protocolul terapeutic aplicat.


Protocol terapeutic
 1.  2.  3.

Tratamentul chirurgical Polichimioterapia adjuvantă Radioterapia adjuvantă

I. Tratamentul chirurgical
A.Orhidectomia radicală

B. Limfadenectomia retroperitoneală

A.Orhidectomia radicală
- Ablaţia

monobloc a testiculului,tunicii vaginale şi a cordonului spermatic - Reprezintă prima etapă de tratament (obligatorie). - Orhidectomia se face pe cale inghinală - Pentru TTG in crioptorhidie , orhidectomia va fi efectuată transperitoneal.

B. Limfadenectomia retroperitoneală (LARP)
- Este recomandată în tratamentul chirurgical al tumorilor nonseminomatoase - Constă în ablaţia în bloc a staţiilor ganglionare retroperitoneale care drenează - Testiculul tumoral şi a pediculului testicular homolateral, restant după orhidectomie.

- Procedură radicală, - Sacrifică ganglionii simpatici paravertebrali T12 – L3 şi filetele nervoase simpatice eferente. - Apare anejaculare („orgasm uscat”).

II. Polichimioterapia adjuvantă
- este eficace în majoritatea tumorilor testiculare. - tratamentul adjuvant de elecţie al TTGNS indiferent de stadiu și al TTGS în stadiul de boală avansată (chimioterapie primară). - regimuri citostatice combinate - rată de supravieţuire la 5 ani de 90 –100% în stadiile precoce de boală şi de 60-85% în stadiile avansate. - chimioterapia de primă linie: VAB-6, BEP, POMB-ACE, (A - actinomicina D; M - metotrexat; V -vinblastină; B-bleomicină; P – cis Platinum; C – ciclofosfamidă; I – ifosfamidă; E - etoposid); BEP (Bleomicină, Etoposid şi Cisplatin) - cea mai eficientă - chimioterapie de linia a doua (eşecul regimurilor de linia întâi): vinblastină – Ifosfamidă – Cis Platinum (VIP) ± Etoposidă (VeIP) - toxicitatea şi infertilitatea – efecte secundare

III. Radioterapia adjuvantă
- rol foarte restrâns -terapia adjuvantă a seminoamelor pure în stadiul I si II - mielodisplazie şi infertilitate.

Seminoame
în stad. I: iradierea profilactică cu 30 gray în 3-4 săptămâni pe lanţurile ganglionare subdiafragmatice retroperitoneale asigură vindecarea 100%.  în stad. II: iradierea terapeutică subdiafragmatică (30 gray) şi profilactică pe mediastin şi regiunile supra-claviculare, asigurându-se vindecarea în 80% la 5 ani.  în stad. III se începe cu chimioterapie urmată de radioterapie putându-se astfel asigură o vindecare la 5 ani de 60%.


Tumorile nonseminomatoase asociază castraţiei în stadiul I, două opţiuni sunt posibile. Prima,


inghinale, limfadenectomia retroperitoneală care asigură o vindecare în 90% din cazuri. În 10% din cazuri vor apare recidive, cu răspuns bun la chimioterapie (95-98% vindecare în stad. I). În a doua opţiune se practică numai castraţia inghinală urmată de supravegherea post-terapeutică trimestrială dacă markerii tumorali sunt negativi. Dacã aceştia sunt pozitivi, se face chimioterapie adjuvantă. Astfel procedând, 60-80% din bolnavi se vindecă. Cei care vor prezenta evoluţie tumorală vor fi trataţi chimioterapeutic, vindecându-se în 95-98%. Această opţiune necesită ca supravegherea sã se facă în centre specializate, iar bolnavul sã fie disciplinat.  în stad. II, cel mai adesea se foloseşte următoarea asociere: castraţia inghinală ± limfadenectomie retro-peritoneală+ chimio-terapie. Vindecarea este posibilă în 80-90% din cazuri.  în stad.III sau adenopatii mari tumorale retroperitoneale sau dacă este vorba de corio-carcinom pur, la început după castraţia inghinală, se face chimioterapie. Se poate face după chimioterapie şi extirparea masei adenopatice retroperitoneale reziduale. Vindecarea poate fi obţinută în 60%.

Teratom-vazut macroscopic

Teratom imatur

Efecte secundare
limfadenectomia retroperitoneală poate fi urmată de anejaculare datorită secţionării nervilor simpatici L2-L3 sau ejaculare retrogradă.  chimioterapia poate provoca imediat: alopecie, vomismente, agranulocitoză şi tulburări neurologice şi la distanţă tulburări ale spermatogenezei;  dacă bolnavul nu are copii, înainte de tratamentul de mai sus, se va preleva spermă pentru bancă de însămânţare artificială.


Protocol de supraveghere
1.Examen clinic local şi general : - la 3 luni în primii doi ani, - la 6 luni în următorii trei ani şi - din al 6-lea an - anual 2.Determinarea markerilor (AFP şi ß-HCG serice) – lunar în primul an 3.Radiografie toracică – o dată la 2 sau 3 luni in primul an

4.CT abdomino-pelvină - la 3 sau 6 luni în primii doi ani

Profilaxie
Nu există metode dovedite de prevenire a cancerului testicular. Totuşi urmarea anumitor paşi poate creşte şansele detectării in stadii timpurii, când este cel mai probabil de vindecat:

- conştientizarea oricărui disconfort sau dureri la nivelul scrotului, pelvisului sau spatele inferior şi prezentarea la un medic specialist.

- autoexaminarea regulată a testiculelor: cele mai multe cazuri de cancer sunt descoperite în timpul autoexaminării sau la examenul general de rutină la medic

Vă mulțumesc !

Sponsor Documents

Or use your account on DocShare.tips

Hide

Forgot your password?

Or register your new account on DocShare.tips

Hide

Lost your password? Please enter your email address. You will receive a link to create a new password.

Back to log-in

Close