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WEGNER A, ADRIANA y CESPEDES F, PAMELA. Traumatismo encefalocraneano en pediatría. Rev. chil. pediatr. [online]. 2011, vol.82, n.3, pp. 175-190. ISSN 0370-4106.
CAPÍTULO XII Traumatismo Cráneo Encefálico en Pediatría
Dr. Edgar Morales Landeo (Morlan)

1.

DEFINICIÓN

El traumatismo cráneo encefálico (TEC) directo o indirecto, fundamentalmente es una injuria focal o difusa del parénquima encefálico (cerebro, tronco cerebral y cerebelo); asociada frecuentemente a una injuria secundaria como la hipotensión arterial o la hipoxia. La incidencia pediátrica y la mayor morbimortalidad es en: niños menores de 4 años ocasionados por accidentes domiciliarios y, preferentemente, por caídas (de altura menor a la talla del paciente) en relación a precipitaciones (de altura mayor a la talla del paciente). 2.      OBJETIVOS Prevención del TEC en pediatría. Identificación precoz de la injuria cerebral, por acción trau-mática aguda externa, para atenderlo y/o referirlo oportunamente a un servicio de emergencia y de neurocirugía, pediátricos. Determinar la gravedad del TEC, nivel de lesión, evolución, pronóstico y tratamiento inmediato. Reducir los riesgos de traslado o transferencia. Divulgar los protocolos, algorritmos, escalas de clasificación y de calificación del TEC, al personal médico, enfermeras, tecnólogos médicos y otros trabajadores de la salud, a fin de garantizar el trabajo en equipo. NIVEL DE ATENCIÓN   En los hospitales nivel II y III se atienden y transfieren los casos con TEC para ser atendidos en los hospitales nivel I, los mismos que cuenten con servicio o unidad de neurocirugía pediátrica. Los pacientes pediátricos con TEC, se atenderán preferentemente, en las unidades o servicios de neurocirugía pediátrica, como la UNCIP del Hospital Nacional E. Rebagliati M.

3.

4.

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE GRAVEDAD

Existen cinco criterios en el TEC Pediátrico: A. B. C. D. E. 4.1. Diagnóstico Clínico del TEC. Diagnóstico Tomográfico del TEC-Escala de Marshall. Diagnóstico Clínico Histológico. Escala de Coma de Glasgow-Pediátrica. Escala Morlan de grado de TEC y sobre vida en pediatría. Diagnóstico clínico del TEC:

Sigue siendo cualitativo. Requiere de una anamnesis con lujo de detalles. Examen clínico, neurológico específico. Estimar mayor gravedad en el niño irritable e inquieto. Investigar las siguientes variables: Función cardiovascular. Función renal. Función respiratoria, patrón o ritmo. Medio inteno hidrosalino. Naturaleza de la lesión, circunstancia y del proyectil. Velocidad de impacto, aceleración o desceleración. Dirección del proyectil o traumatismo. Severidad de lesión cutánea, scalp, sangrado externo. Tipo de fractura en calota y/o base de cráneo Estado del nivel de conciencia. Frecuencia, número e intensidad de vómitos y/o convulsiones. Variaciones del pulso o frecuencia cardiaca (FC): (()) FC = Lesion de bulbo o hemorragia interna. ß FC = Lesion diencefálica. Variaciones de la presión intracraneal (PIC) y presión arterial (PA): (()) Ý PIC = Ý PA. Déficit neurológico.  En Neonatos: El diagnóstico y las medidas de urgencia se desarrollarán paralelamente en el transcurso del parto, cesárea o tiempo después del nacimiento, con participación del pediatra neonatólogo. En caso de TEC con o sin cefalohematoma o caput suceda-neum por vacum o forceps, con o sin diastasis de suturas, con o sin fractura craneal, puede asociarse a paro respiratorio o apnea o paro cardiaco, que obligará al pediatra, gineco obstetra, obstetriz o neurocirujano a realizar medidas necesarias para evitar mayor daño cerebral. ABC NEUROQUIRÚRGICO EXAMEN CLÍNICO-NEUROLÓGICO ESPECÍFICO: (CO PA PU RE MO) CO Conciencia: Niveles LúcidO Somnoliento Desorientado - confuso Agitado psicomotor

-

Estupor Coma Estado vegetativo

(4)

(5)

(6)

(7)

PA:

PATRÓN RESPIRATORIO
Patrón Respiratorio APRAXIA RESP.PSEUDOBULBAR BOSTEZO-SUSPIROS CHEYNNE STOKES Hiperventilación neurogénica RESPIRACIÓN EN GRUPO Intoxicación salicílica cetoacidosis diabética alcalosis respiratoria TETANIA Diagnóstico Diferencial

Nivel de Lesión DIENCÉFALO Inicial DIENCÉFALICO Final MESENCÉFALO SARA periacueductal PROTUBERANCIA

Superior PROTUBERANCIA inferior BULBO Superior BULBO Inferior

APNEUSTICA ESPASMOS INSPIRATORIOS ESPASMOS ESPIRATORIOS BOQUEANTE ATAXIA RESPIRATORIA HIPÓPNEA HIPOPNEICA APNEA

PU Pupilas: Medir en mm cada pupila, su reactividad al estímulo fótico, utilizar un quebrado con el numerador para el ojo derecho y denominador para el ojo izquierdo. Sólo en los casos de coma se utilizará el reflejo consensual. Su ausencia indicará presencia de proceso expansivo intracraneal de necesidad quirúrgica. Diámetro Normal: 2-4 mm Lesión de III n. Inicial, produce midriasis. III n. final, produce midriasis con ptosis. Lesión diencefálica final y bulbo superior produce miosis, menos de 2 m Midriasis con descenso de nivel pupilar indica lesión de hemi- mesencéfalo ipsilateral. Mirada divergente es patognomónico de dilatación acueductal silvio y lesión de fibras arciformes internuclear del III par. Midriasis mayor de 5 mm se presenta también por lesión de bulbo inferior. RE Reflejo Óculo Encefálico/Óculo Vestibular (Test Schilling): Se recomienda sólo girar la cabeza de izquierda a derecha o de derecha a izquierda, y observar si los ojos se encuentran fijos o inmóviles en relación a la cabeza, lo que indicará lesión del tronco cerebral. El test de Schilling, con agua helada, es excepcional debiendo los ojos desplazarse hacia el lado contrario del oído estimulado, caso contrario indicará lesión del hermitronco cerebral ipsilateral. RE Respuesta Motora. ADECUADA: Indicará indemnidad de vía fronto piramidal bilateral. INADECUADA: Se comprime alternadamente cada siperciliar para estímulo nociceptivo.     Decorticación: lesión supratentorial de vía piramidal. Descerebración: lesión de núcleo subnavicular del mesencéfalo. Opistotono: lesión de núcleo subnavicular del mesencéfalo. Flexión exclusiva de rodillas: Lesión de protuberancia.

Ausente: Lesión de tronco cerebral a nivel de bulbo.

Gravedad del TEC según criterio clínico A mayor cantidad de ítems acumulados la gravedad será mayor

TEC LEVE Compromiso leve de algunas variables. Sin fractura craneal, disfunción renal, respiratoria, cardio-vascular ni de medio interno. Sin lesión neurológica. TEC MODERADO Compromiso moderado de algunas variables. Con y sin fractura craneal. Sin disfunción renal, respiratoria, cardiovascular ni de medio interno. Generalmente, compromiso de la conciencia: desorientación, confusión mental o agitación psicomotriz. Sin otros déficits neurológicos: sensitivo, sensorial, reflejo o motriz. TEC GRAVE Compromiso severo de tres o más variables. Con y sin fractura craneal Con disfunción renal, respiratoria, cardiovascular o del medio interno. Generalmente, compromiso de la conciencia: estupor, coma estado vegetativo. Con otros déficit neurológico: sensitivo, sensorial, reflejo o motriz. Notas:   No se recomienda utilizar sólo la variable conciencia para definir el estado de gravedad del TEC. Así, el paciente lúcido, con fractura craneal y hematoma epidural deberá calificarse como TEC grave. La gravedad, de menos a más, según el hueso impactado es como sigue: - frontal - parietal - temporal - etmoidal - occipital Se recomienda tener presente el ritmo circadiano del sueño pediátrico para discriminar adecuadamente, entre la somnolencia post TEC y el sueño normal. Siendo de mejor pronóstico el niño con TEC, que está tranquilo con sueño y que despierta fácil al estímulo.



El ritmo circadiano del sueño normal, en el ser humano, se organiza entre los 3 a 6 meses de edad.
Tiempo de Sueño EDAD 1 Semana 1 Mes 3 Meses 6 Meses 1 Año 3 A 5 Años 10A 12 Años Adulto Senil HORAS 10 15 15 15 14 12 10 8 5

4.2.

Diagnóstico tomográfico del TEC:

Para el diagnóstico del TEC, y su gravedad, también se utiliza el recurso radiólogico de la TAC o MRI cerebral siendo conocida desde 1991 la escala propuesta por Marshall.
TEC :Grado I II Diagnóstico de Injuria Difusa Difusa Definición en la TAC No se ve patología intracraneal

-Se ve cisterna mesenfálica desplazada 0 a

III IV V VI

Difusa y Sangrado Difusa y Desplazamiento Lesión de Masa Evacuable Lesión de Masa No Evacuable

5 mm de la línea y/o lesiones densa presentes. -No lesiones de densidad alta o mixta >25 cc. Puede incluir fragmentos óseos, metal. - Cisterna comprimida o ausente, desplazamiento de línea media 0 a 5 mm. - No lesiones de densidad alta o mixta >25 cc. - Desplazamiento de línea media >5 mm. -No lesiones de densidad alta o mixta >25 cc. - Algunas lesiones son evacuadas quirúrgicamente. - Lesiones de densidad alta o mixta >25 cc. No son evacuables quirúrgicamente.

Diagnóstico de TEC Leve TEC Moderado TEC Grave 4.3. 

gravedad con la escala de Marshall: : I - II : III - IV : V - VI

Diagnóstico Clínico - Histológico Concusión O Conmoción Cerebral, en el TEC: Leve a Moderado: Clínica:

lúcido o somnoliento, amnesia de minutos, cefalea, vómitos, irritable, llanto, no déficit neurológico. Fontanela tensa en niños menores de 1 año histología: edema cerebral vasogénico leve, microhemorragia cerebral. Grave: Clínica: agitado psicomotriz, estupor, coma o estado vege-tativo Histología: daño axonal persistente hasta el edema citotóxico severo e irreversible. Con microhemorragia cerebral.  Contusión Cerebral, en el TEC: Moderado: Clínica: desorientado, confuso. Amnesia de minutos a horas. Cefalea, vómito, llanto, irritable, convulsión, déficit neurológico. Fontanela tensa en menores de 1 año de edad. Histología: edema cerebral moderado, microhemorragia cerebral, hematomas pequeños, hemorragia intra aracnoidea o sub pial. Grave: Clínica: agitado psicomotriz, estupor, coma o estado vegetativo Histología: daño axonal persistente hasta el edema citotóxico severo e irreversible, con microhemorragia cerebral, hema-tomas pequeños y hemorragia intra aracnoidea o sub pial.  Laceración Cerebral o Cerebro Meníngea, en el TEC: Grave: Clínica: confusión, agitado psicomotriz, estupor, coma o estado vegetativo. Amnesia de horas a días, vomitos, convulsión, déficit neuro-lógico, signos de focalización y lateralización, compromiso de funciones vitales. Histología: daño axonal persistente hasta el edema citotóxico severo, con microhemorragia cerebral , hematomas de diverso tamaño y ubicación supra e infratentorial, exposición de parenquima cerebral y fístula de LCR en caso de lesión anfractuosa de cuero cabelludo, cráneo y meninge. Hemorragia intra aracnoidea o subpial. Infección del sistema nervioso central. 4.4 DIAGNÓSTICO DEL COMA EN EL TEC Escala de Coma de Glasgow Pediátrica Con la Escala de Glasgow, se puede medir la severidad o gravedad del TEC:

PUNTAJE 0-3 Muy grave

GRAVEDAD DEL TEC Fallecen 100%

4-7 8-11 12-14 15

Grave Moderado Leve Normal

Fallecen 45% Sobrevive 100%

ESCALA DE COMA GLASGOW - PEDIÁTRICA ECGP
Puntaje 0 a 1 Año edad más de 1 año 2 a 5 años edad más de 5 años

APERTURA OCULAR
4 3 2 1 6 5 4 3 2 1 Espontánea apertura Al grito Al dolor Sin respuesta Espontánea apertura A la orden verbal Al dolor Sin respuesta Obedece orden verbal Localiza el dolor Flexión de retirada Flexión de decorticación Rigidez descerebración Sin respuesta =-->

=-->

RESPUESTA MOTRIZ
A la orden verbal Localiza el dolor Flexión de retirada Flexión de decorticación Rigidez de descerebración Sin respuesta

=-->

=-->

RESPUESTA VERBAL
Orientada y conversa 5 4 3 2 1 Sonríe- arrulla Llora apropiadamente Llora Gritos Llantos inadecuados Gruñe Sin respuesta Sonríe - arrulla Llora apropiadamente Llora Gritos Llantos inadecuados Gruñe Sin respuesta Palabras Frases adecuadas Palabras inadecuadas Grita Llanto Desorientadaconversa Palabras inapropiadas Sonidos incomprensible Sin respuesta

ESCALA DE COMA CLASGOW- MORLAN PEDIÁTRICA Y ADULTO
(adaptado y modificado por E. Morales Landeo-2000) Puntaje LACTANTE APERTURA OCULAR Al hablarle o al tacto Espontánea Al hablarle Al dolor Sin respuesta RESPUESTA MOTRIZ Al hablarle o al tacto PREESCOLAR ESCOLAR ADULTO

4 3 2 1

Espontánea Al hablarle Al dolor Sin respuesta

Espontánea Al hablarle Al dolor Sin respuesta

Espontánea Al hablarle Al dolor Sin respuesta

6 5 4 3 2 1

5 4 3 2 1

Adecuada al hablarle Al estímulo cutáneo Defensa al dolor Flexión anormal Extensión anormal Sin respuesta RESPUESTA VERBAL Al hablarle o al tacto Sonríe-arrulla-gorguea Llora apropiadamente Grita llanto inadecuado Quejido- Gruñe Sin respuesta

Adecuada al hablarle Al estímulo cutáneo Defensa al dolor Flexión anormal Extensión anormal Sin respuesta

Adecuada al hablarle Al estímulo cutáneo Defensa al dolor Flexión anormal Extensión anormal Sin respuesta

Adecuada al hablarle Al estímulo cutáneo Defensa al dolor Flexión anormal Extensión anormal Sin respuesta

Sonríe- habla Llora - balbucea Grita llanto inadecuado Quejido- Gruñe Sin respuesta

Oraciones adecuadas Frases adecuadas Palabras inadecuadas Sonidos inespecíficos Sin respuesta

Orientada y conversa Desorientada-confusa Palabras inadecuadas Sonidos inespecíficos Sin respuesta

Esta escala es útil para el diagnóstico, evolución y pronóstico del paciente. Tres o menos Fallecen el 100% Diagnóstico: Muerte Cerebral

NOTA: La Escala de coma Glasgow-Morlan P-A, sólo mide las respuestas; pero, no la intensidad del estímulo. 4.5. Escala Morlan de grado de TEC y sobrevida en pediatría

Se propone una inédita escala de valoración cuantitativa del TEC en pediatria. Se utiliza la Escala de Coma Glasgow pediátrico, reducida a un tercio del valor total y por medidas de la función cardiorespiratorias. A cada parámetro se le asigna un número, alto para la función normal y bajo para la funcion dañada.

Escala Champion-Morlan (*) de Grado del TEC Pediátrico y porcentaje de sobrevivencia Apertura Ocular Puntaje 4 3 2 1 6 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 ------------14 - 15=5 11 - 13=4 8 - 10=3 5 - 7= 2

Respuesta Motriz

Respuesta Verbal --------------------* EGB Total de Puntos

3 Ritmo Respiratorio Supratentorio Diencefal Infratentorio: Mesencef Infratentorio: Protuber Infratentorio: Bulbo Expansión Respiratoria Normal Retractiva/Ninguna Presión Arterial Sistol. > De 100 Mm Hg 80 A 99 50 A 79 0 A 49 Sin pulso Relleno Capilar Normal con demora Ninguno

- 4=1 4 3 2 1 1 0 4 3 2 1 0 2 1 0

TOTAL: 116

GRADO DEL TEC 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

% De sobrevivencia 0 0 1 2 4 8 15 26 42 60 76 87 93 96 98 99

(*) Escala Champion H. R. et al. crit,care med, 9 (9):672, 1981, modificada por Dr. Edgar Morales Landeo 5. MANEJO DEL TEC EN PEDIATRÍA

Procedimientos Especiales  RAYOS X A todos los pacientes con TEC moderado o grave se indicará RX de craneo, AP y



   

 

 

lateral derecho izquierdo. En casos de TEC leve, si lo considera el neurocirujano. Incidencia Towne, en caso de TEC occipital. RX tangencial, en caso de hundimiento craneal o fractura conminuta. (Prefiera placa grano fino). RX de torax, en los casos de TEC moderado o grave. RX lateral de columna cervical en los casos sospechosos de hiperflexo extensión cervical traumática. TAC Cerebral con ventana ósea, sin contraste. En los casos de TEC leve, si lo considera el neurocirujano. En los casos de TEC moderado o grave es un examen preferente. En menores de 7 años y en los agitados psicomotrices se solicitará la concurrencia del anestesiólogo para realizar la tomografía. MRI Cerebral, con o sin contraste. Indicado muy excepcionalmente, para investigar otras patologías que no tengan relacion al TEC. Ecografía Transfontanelar Sectorial En algunos menores de 1 año de edad, sospechosos de hematoma subdural frontal. Ecografía Transpterional Uso escepcional en los casos de hematoma yuxtadural fronto parietal investigando el ecopulso del III ventrículo. Angiografía Carotidea Indicación excepcional, cuando no se cuenta con el tomógrafo, para los casos de TEC grave. Sirve para diagnosticar los he-matomas yuxtadurales que producen ausencia o silencio vascular y/o desplazamiento vascular cerebral. vascular y/o desplazamiento vascular cerebral. Punción Lumbar Contraindicado en todo tipo de TEC. Exámenes de Laboratorio Clínico A los pacientes que tengan indicación operatoria o a los que considere el neurocirujano. Especialmente hemoglobina y hematocrito. Riesgo Quirúrgico Realizado por el clínico pediatra. Excepcionalmente, solicitará la evaluación del cardiólogo con EKG. Evaluación de Otros Especialistas Todo politraumatizado, además de la evaluación por el cirujano pediatra (descartará hemorragia oculta, o trauma abdominal cerrado), tiene la posibilidad de requerir la evaluación del traumatólogo (por sospecha o evidencias de fractura no craneal), oftalmólogo (por infección o lesión directa ocular o hipertensión ocular mayor de 10 22 mm Hg), urólogo (sospecha o evidencia de lesión del aparato urinario), cirujano plástico (en severas lesiones cutáneas preferentemente faciales), intensivista (en casos de glasgow menores de 8 y en los TEC grave), cardiólogo (encasos de TEC asociado a cardiopatías congénitas o adquiridas, arritmias, hipertensión arterial, soplos cardíacos, etc), neumólogo (en casos de neumopatías, atelec-tasias, EPOC, asma, etc), cirujano tórax cardiovascular (en casos de neumotórax, hemotórax, cuerpo extraño etc.), neuro-cirujano (cuando se sospecha de TEC o TVM). Y de otros especialistas que se consideren necesarios, para cada caso.

Terapia específica para Lactantes, Preescolares y Escolares con TEC

5.1.

Vías aéreas

Garantizar adecuada y libre ventilación. Use tubo de mayo si es necesario. Se recomienda oxigenación con máscara venturi o carpa a un promedio de 3 a 5 lt/m. En caso de puntaje glasgow de siete o menos, colocar de inmediato tubo endo traqueal. Se agrega ventilación mecánica volumétrica, si la saturación de oxígeno arterial está debajo de 80%. Es ideal la posición corporal lateral para evitar la neumonia aspirativa posvómito (síndrome de Mendelhson). 5.2. Saturación de oxígeno

Utilizar sistema de oximetría transcutánea digital, o dosaje de sangre arterial (AGA) con los preza pack., para todo paciente de TEC grave. 5.3. Vía endovenosa periférica y central

Todo paciente con TEC moderado o grave, tendrá una vía endovenosa periférica. En caso de neonatos o lactantes se recomienda microgotero y/o bomba de infusión. A los casos muy graves, se instalarán en la UCIP–Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos– una vía central para medir PVC, perfundir expansores plasmáticos, dopamina o realizar alimentacion parenteral con participación de la USNA- Unidad de Soporte Nutricional. 5.4. Frecuencia cardíaca EDAD < de 1 día 1-2 dias 3-6<< 1-3 sem. 1-2 meses 3-5<< 6-11<< 1-2 años 3-4<< 5-7<< 8-11 12-15 2% 93 91 91 107 121 106 109 89 73 65 62 60 98% 154 159 166 182 179 186 169 151 137 133 130 119 F.C. media/minuto 123 123 129 148 149 141 134 119 108 100 91 85

Bradicardia: Frecuente en el TEC con lesión diencefálica final, mortalidad 40%. Taquicardia: Frecuente en el TEC con lesión bulbar de núcleos próximos al obex.

Traumatismo Craneoencefálico en Pediatría (Continúa)

5.5.

Presión arterial

Mantener en todo momento normotensión arterial La presión arterial varía según la edad: EDAD 1 Año 2 3 4 5 6 7 8 P.A. en m.m Hg sistólica/ diastólica 102/55 110/63 113/67 115/71 116/74 117/76 119/78 120/80

EDAD 9 10 11 12 13 14 15 16 17

Hg

P.A. en m.m sistólica/ diastólica 121/81 123/82 125/83 127/83 130/84 132/85 135/86 138/87 140/89

En casos excepcionales de severa hipotensión arterial usar: Dopamina, Clorhídrato de: Presentación: Amp. 40 mg/ml. Recién nacidos: 1-20 microgramos/k/mimuto Niños: 1-50 < Interacción con anestésicos generales, fenitoina, agentes blo-queantes alfa, inhibidores de la MAO. Efectos colaterales: latidos ectópicos, taquicardia, náusea, vómito, disnea, cefalea, PA baja. 5.6. Analgesia

Todo paciente con TEC requiere analgesia inmediata. Si es necesario se realizará inmovilización de fracturas. Se indicará analgesicosvia IM o EV preferentemente.La anestesia local, con sedación, no es el método de elección. Los cateterismos invasivos pueden necesitar en la piel una dosis de lidocaína 2% sin epinefrina. DIPIRONA: es de uso restringido en menores de 15 años. ACETAMINOFENO: Presentación: tab., liq. sin y con codeína, supositorio de 325 y 650 mg.No debe administrarse más de 5 dosis, tampoco más de cinco días. Puede producir necrosis hepática con dosis única por razones idiosincráticas del paciente, (téngase disponible el antídoto: acetilcistina). DOSIS: cada 4 ó 6 horas, según la edad prescribir: 3 meses 4 a 11 meses 1 a 2 años 2a3 4a5 6a8 9 a 10 +11 40mg 80 120 < 160 < 240 < 320 < 400 < 480 a 650

Meperidina, Clorhidrato de: Presentación: amp. de 100 mg/ml Tab de 50 mg. Dosis: 1 a 2 mg/k PO o subcutánea o IM 175 mg/m2/día q.4.h.Riesgo de hipotensión ortostática y depresión respiratoria. Morfina, Sulfato de: Presentación: amp: 4-8-10-15-25 mg/ml líq. 20 mg/5 cc. Supositorio de 5-10-20/mg. Tab. 15-30 mg. Dosis: 0,05 a 0,2 mg/k/dosis q.4.h. IM o subcutánea.Riesgo de depresión respiratoria desproporcionada. Mareo, sedación, alteraciones visuales. Euforia, náusea, vómito, disforia, debilidad, desmayo, agitación, desasosiego,nerviosidad, convulsiones, delirio, insomnio, coma. 5.7. Antiúlcera de estrés-hemorragia digestiva y gastritis

RANITIDINA Presentacion: amp 25 mg/ml Tab. de 150 y 300 mg. Dosis: 2 mg/k/dosis q.8.h. PO 0,5 mg/k/dosis q.6.h. IV Raro riesgo de trombocitopenia, elevación de enzima hepática, leucopenia y bradicardia. METOCLOPRAMIDA Favorece la motilidad intestinal.

Presentación: Amp. 5 mg/ml líq.: 1 mg/ml. Concentración de 0,1 mg/ml. Dosis: 0,03-0,1 mg/k PO o EV. q.8.h. Incompatible con ampicilina, gluconato de calcio, clorhidrato de calcio, cloranfenicol, furosemida, penicilina G, y bicarbonato de sodio. 5.8. Presión Intracraneal (PIC)

Es imprescindible la posición semifowler para evitar mayor incremento de la presión intracraneal.En algunos casos de TEC grave, en sala de operaciones se colocará al paciente un cateter intraventricular o transductor, para realizar el monitoreo de presión intraventricular. Según la edad: la PIC Normal es así:
Según la edad la PIC Normal es así NEONATO 10 a 20 mm. H2O LACTANTE 20 a 82 PREESCOLAR 41 a 102 ESCOLAR 136 ADULTO 68 a 195

5.9.

Medio interno: evitar hiponatremia y acidosis metabólica

Control seriado del sodio sanguíneo y de AGA.Desde su ingreso al servicio de emergencia, todo paciente con TEC debe recibir:
1ra opción 2« 3« - CLORURO DE SODIO 0,9% (volumen según el peso corporal) -LACTATO DE RINGER -DEXTROSA AL 5% AD. Con 2 amp. de hipersodio 20% y 1amp de cloruro de Potasio 20%.

5.10. Diuréticos Contraindicados todos los diuréticos, especialmente los de asa como la furosemida.Excepcionalmente se indicará el manitol en los minutos pre- operatorio, previa evaluación de la TAC CEREBRAL, y control del sodio sérico. MANITOL 20% DOSIS única: 0,3 g/k, se puede repetir cada 4 horas. DOSIS tóxica: > de 2 g/k. Necrosis glomerular renal. Contraindicado: en shock con oliguria, acidosis, desequilibrio hidroelectrolítico.

5.11. Corticoides En el TEC no existe requerimiento de corticoterapia. El fármaco que puede tener un discutible efecto antiedema cerebral, es la dexametason, que tiene una potencia 25 veces mayor que la prednisona. DEXAMETASONA. Presentación: amp. de 4 mg Dosis: 1 mg/k/día. EV o IM. q.4.h. Tiene efecto neurológico a las 14 horas de administrado, y reduce la acción de la fenitoína. 5.12. Anticonvulsivantes Está indicado solo en los casos que tienen antecedente mediato o inmediato de convulsión o epilepsia. Se debe prescribir sólo un anticonvulsivante. DIAZEPAN Presentación: amp. de 10 mg/ml Tab. de 5 y 10 mg. Dosis: única en bolo: 0,2 a 0,5 mg/k IV. 0,5 mg en 30 segundos. Se puede repetir cada 15 min. Dosis máxima: 0,75 a 5 mg/k en niños de 1 mes a un año de edad. 10 mg/k en mayores de 5 años. 200 a 300 microgramos/k 1 ml por cada año de edad. 5 ml vía rectal cada 5 minutos. Efecto anticonvulsivante en el 80% de casos. Efecto adverso: hipotensión arterial, depresión respiratoria en el 13% de casos. FENITOÍNA SÓDICA Presentación: Amp. de 50 mg/ml cap. de 100 mg líq. de 125mg/5 ml Ph 12, por eso es muy irritante en intravenoso; requiere dilución. No se acepta ruta intramuscular. Prefiera vía línea central por el riesgo de su precipitación. Incompatible: su dilución con dextrosa 5% AD, y perfusión con: amikin, clindamicina, dobutamida, enalapril, heparina, insulina, ranitidina, pentobarbital, morfina, lidocaína, bicarbonato de sodio. No está indicada en los casos de convulsión por hipoglucemia, petit mal, en los pacientes sensibles puede darse hepato toxicidad, mareo, insomnio, visión borrosa, confusión mental, nis-tagmus, disfagia, constipación, pérdida del sentido del gusto, ataxia cerebelosa, disartria, linfadenopatía, trombo-citopenia, leucopenia, vasculitis cutánea, hiperplasia gin-gival, artralgia, fiebre, encefalopatía, psicosis, delirio. Ademas, puede elevar la glicemia por inhibición de la liberación de insulina. EFECTO: anticonvulsivante y bradicardia. Dosis: Única de inicio: 10 a 15 mg/k infusión a 1 mg/k/minuto. Dosis de mantenimiento: en neonatos: 5 mg/k/día q.8-12h 6 meses a 3 años: 8 a 10 mg/k/día q.8.h. q.12.h 4 a 6 años 7,5 a 9 mg/k/día 7a9 < 7 a 8 mg/k/día 10 a 16 < 6 a 7 mg/k/día

Dosis tóxica: mayor de 300 mg/día Dosis máxima: 1000 mg/día Interacción: eleva niveles de cimetidina, cloranfenicol, trime-thoprim, INH. Disminuye los efectos de quinidina, ácido valproico, teofilina. Contraindicado en pacientes con bloqueo cardíaco y bradi-cardia sinusal. Concentración plasmática; 10 a 20 microgramos/ml Tiempo de vida media: 6 a 30 horas. FENOBARBITAL SÓDICO Presentación; Amp de 200 mg Tab. 100 mg Muy hiperosmolar. Requiere dilución con Dext 5 % AD, Sol. Salina, compatible su perfusión con acyclovir, amikacin, aminofilina, cloruro de calcio, gluconato de calcio, enalapril, heparina y bicarbonato de sodio. Incompatible la perfusión de fenobarbital con: clindamicina, hidralazina, insulina, morfina, ranitidina y vancomicina. EFECTO: por incremento de neurotranmisores inhibidores tiene acción sobre todas las formas clínicas de convulsión, efecto máximo a los 30 minutos. Excreción 30 % renal, permite su elección en hepatopatías o colestasis. DOSIS: De Carga: en neonatos, infantes y niños: 15-20 mg/k/dosis q.15-30 minutos IV. Máximo a 30 mg/k dosis No exceder infusión de 1 mg/k/minuto De Mantenimiento: PO/IV. monitoreando niveles. Neonatos: 3 a 5 mg/k/24 h q.d.b.i.d. Infantes: 5 a 6 Niños de 1 a 5 años: 6 a 8 6 a 12 años: 4 a 6 > 12 años: 1 a 3 Concentración plasmática: 15 a 40 mcg/ml Para sedación preoperatoria se usará el tercio de estas dosis. Efecto adverso: sedación, espasmo infantil, metahemoglobinemia (antídoto: azul de metileno). Depresión respiratoria (concentraciones sobre 60 mcg/ml) hiperreactividad, irritabilidad, insomnio. Contraindicado en pacientes con falla renal o hepática, porfiria, tiempo de vida media: 40 a 200 hs. LORAZEPAN. Presentación: Amp. 2 mg/ml. Usado en epilepsia refractaria Acción a los 5 minutos; concentración pico a los 45 minutos. Duración de 3 a 24 h Dosis: 0,05 a 1 mg/k/dosis IV lento. Dosis maxima: 5 mg/cc de sol. sal. Infusión Observe el estado respiratorio, flebitis y extravasaciones. Efecto adverso: depresión respiratoria, mioclonias. Compatible su perfusión con: D 5% AD, sol. Salina. Agua Q/P.

Incompatible su perfusión con: acyclovir, pancuronium, rani-tidina, fentanyl, cimetidina. PENTOBARBITAL Presentación: Fco.-amp. tiopental sódico 1 g Ph 9,5 irritante venoso Dosis de carga: 20 mg Goteo continuo IV: 1-2 mg/k/h Dosis: 2 a 7 mg/k/día Requiere control horario de concentración plasmática: 30 a 40 mcg ml 5.13. Agitación psicomotriz CLORPROMAZINA Presentación: largactil AMP. 25 mg uso IM exclusivo. Dosis: 2 a 3 mg/k/día q.3.h. Contraindicado en coma barbitúrico, enf. orgánica grave, estado etílico. PERICIAZINA Presentación: neuleptil.. Gotas. Fco de 400 mg. Cada gota es igual a 1 mg. Tab. de 10 y 50 mg. Dosis: 1 mg/cada año de edad/día. PO. 5.14. Infecciones cutáneas Evitar las lesiones cutaneas por compresion y las infecciones en lesiones propias de los accidentes que son motivo de ingreso del paciente. Los antibióticos de elección son: PROSTAFILINA - A O CEFAZOLINA Presentación: Fco. amp. de 500 mg Dosis: en niños que pesan 40 kg o menos use: 50 mg/kg/día. En niños que pesan 40 kg o más use 500 mg q.6.h IV. CLOXACILINA U OXACILINA Presentación: fco-amp de 500 mg. Dosis: 100 mg /kg/día. IV o IM. Efectos adversos: rush en los hipersensibles, nefritis inters-ticial, hematuria, albuminuria. Compatible con soluciones de D 5% AD., Sol. Sal y NPT. Compatible la perfusión con: acyclovir, cloranfenicol, dopamina, heparina, morfina, cloruro de potasio, bicarbonato de sodio. Incompatible la perfusión con aminoglucósidos. SULFAMETOXAZOL Presentación: Tab. pediátrica de 20 mg trimetoprim y 100 mg de sulfametoxazol. Fco. de 60 ml susp. pediátrica de 40 mg trimetoprim y 200 mg de sulfametoxazol. Contraindicado en prematuros y neonatos. Así como en hiper-sensibles a las sulfas. Prolonga la vida media de la fenitoína, warfarina. Asociado con rifampicina, acorta la vida media del trime-toprim después de una semana. Dosis: 6 mg de trimetoprim y 30 mg de sulfametoxazol.

DOSIS STANDARD: Niños de 6 a 12 años. 10 ml q.12.h 6 meses a 5 años. (()) 6 semanas a 6 meses 2,5

5.15. RX Fractura De otros huesos que no sean craneales se interconsultará con el traumatólogo. RX de cráneo debe ser AP y LAT, excepcionalmente inciden RX de cráneo debe ser AP y LAT, excepcionalmente incidencias Towne y tangencial al área de impacto. Se operan todos los casos que tengan fractura conminuta de la bóveda craneal. Se indicará sólo RX Lateral de columna cervical a todos los pacientes de TEC Grave. Se analizará y diagnosticará las listesis anterior o posterior, utilizando la técnica Morlan de los cuadrantes, los que se obtienen trazando dos segmentos que se cruzan en su punto medio, los que se superponen sobre el conducto auditivo radiográfico, cuidando que el segmento vertical esté alineado debajo de la línea orbitaria formándose así cuatro cuadrantes, dos anteriores y dos posteriores. 5.16. TAC Cerebral En casos de TEC moderado a grave, solicitar TAC Cerebral sin contraste y con ventana ósea. Se observarán los casos de hematoma yuxtadural laminar pequeño. Se operan los caso de hematoma epidural y subdural de volúmenes mayores a 5 cc con o sin fractura y los que tengan cuerpo extraño, de manera preferente los de facil abordaje. Se observarán los caso de hematoma intracerebral, de volúmenes menores de 50 cc. Algunos casos que tuvieran TEC con evolución torpida o drenaje ventricular externo para monitoreo de PIC pueden requerir TAC de control. Todos los niños menores de 7 años, requieren apoyo anes-tesiológico para el procedimiento de TAC. Se usará la TAC CEREBRAL en la escala de Marshall para analizar la gravedad del TEC. 5.17. Fístula de LCR

Secundario a fractura de base de cráneo. Rinorraquia u otorraquia. A veces asociado con rinorragia u otorragia. De excepción rinorraquia por Fx. de peñasco oído medio. Obliga a posición de 45 a 80 grados, semi Fowler. Excepcionalmente antibioterapia profiláctica con: PENICILINA G - sódica. DOSIS: 100 000 U/k/día q.2-3 h IV. CLORANFENICOL DOSIS: 50 mg/k/día q.8-12 h IV. No intentar taponamiento directo, vía nasal u ótica. El paciente requerirá tratamiento neuroquirúrgico, en diferido, con abordaje intracraneal, ante la persistencia de la fístula de LCR.

5.18. Hematoma Epicraneal Clasificación: Tipo I Tipo II Tipo III Hematoma Subperióstico Hematoma Subgaleal Hematoma De Cuero Cabelludo

Está contraindicada la evacuación o punción de estos tipos de hematoma, cualquiera sea su volumen. Se recomienda compresas heladas de inmediato, 5 a 10 minutos cada hora, en 5 o más oportunidades. Asimismo, el uso de vendajes elásticos. Control de hematocrito y hemoglobina: reponer sangre si es necesario, por Hb < de 8. 5.19. Fractura Vertebral Cervical Se indicará RX de columna cervical incidencia lateral en los casos de TEC Grave. En casos de pérdida total de la escoliosis cervical, y de alinearse, a la línea Morlan (ver placa lateral) que une los cuerpos vertebrales en sus bordes posteriores: superior de C2 con el inferior de C7, se indicará el uso de collarín semirrígido graduable centimetrado Morlan-Díaz. En los casos de listesis cervical se inmoviliza con el collarín y se programará a los pacientes escolares, tratamiento de tracción esquelética previo diagnóstico con la técnica Morlan de los cuadrantes, y en los casos que lo requieran, tratamiento quirúrgico de artrodesis intervertebral autóloga. 5.20. Recomendaciones para la cirugía inmediata del TEC grave - Autorización para operar, la que debe estar firmada por los padres. - Exámenes de laboratorio hematológico completo. - RX de TX - AGA - TAC Cerebral - RQ - NPO: 2 h para neonato / 4 h para lactante / 6 h para pre-escolar / 8 h para escolar. - Recorte de cabello sólo con tijera. No usar hoja de afeitar. - Usar yodopovidona o alcohol yodado para lavar área operatoria. - Si fuera necesario reponer plaqueta ósea, no usar metacrilato. - Usar dren nelaton N° 14 preferentemente. - Prefiera sutura subcutánea con vicryl 3/0, aguja cortante, no epidérmica. - Tenga disponible equipos de reanimación cardiopulmonar y de ventilación asistida, así como de cama en una Unidad de Cuidados Intensivos. 5.21. Recomendaciones para tratamiento electivo o diferido del TEC moderado o grave. Autorización para operar, firmada por los padres. Exámenes de laboratorio hematológico completo. RX de TX.

- AGA-medir gases en sangre. - TAC CEREBRAL - RQ - NPO: 2h para neonato / 4 h para lactante / 6 h para preescolar / 8 h para escolar. - Recorte de cabello en área circunscrita, sólo con tijera. No usar hoja de afeitar. - Usar yodopovidona, para lavar area operatoria o alcohol yodado. - Antibioterapia profiláctica, 30 minutos antes y 4 h despues del inicio operatorio (incisión de piel). - Si fuera necesario, hacer plastía meníngea, reponer plaqueta ósea, no usar metacrilato. - Usar dren nelaton N° 14 preferentemente epidural.

Usar dren N° 12, 10, 8 en los casos de hematoma subdural crónico, si es posible con la técnica operatoria «Twist drill», con sistema drenaje Poppen. - En casos de absceso, realizar cura quirúrgica de piel, hueso y evacuar el absceso colocando dos tubos paralelos; uno para pequeñas y controladas perfusiones salinas con gentamicina, y otro para el drenaje continuo del absceso. - Los casos de hematoma intracerebral, evolutivos agravantes, requerirán drenaje Poppen de 2 a 3 días de duración. - Prefiera sutura subcutánea con vicryl 3/0, aguja cortante, no epidérmica. - Tenga disponible equipos de reanimación cardiopulmonar y de ventilación asistida, así como de cama en una Unidad de Cuidados Intensivos. Medidas Generales y Terapia Coadyuvante en el TEC en Pediatría Para los pacientes procedentes de provincias distantes de Lima, se requiere la activa participación de la asistenta social, que permita integrar a la familia con la atención médica de emergencia. Para los pacientes, que tuvieran antecedente inmediato de accidente por armas de fuego o de tránsito es conveniente la participación de la Policía Nacional del Perú para los fines a que hubiere lugar, desde el punto de vista legal. Los pacientes con TEC grave, requerirán luego del tratamiento neuroquirúrgico, la participación activa de otros especialistas pediátricos, como los neurólogos, psiquiatras, fisiatras, psicólogos, traumatólogos, urólogos, etc. Los pacientes de TEC grave tendrán pronóstico reservado, lo que mejorará si no tienen lesiones neurológicas estables, siendo necesario controles mensuales en el consultorio externo de la Unidad de Neurocirugía Pediátrica-UNCIP del HNERM. 6. 6.1. CRITERIOS DE ALTA, CONTROL, REFERENCIA, y CONTRARREFERENCIA Alta

Se otorgará cuando los pacientes estén lúcidos o con leve amnesia de fijación, desorientación o secuela deficitaria motora de menor grado; luego de un tiempo prudencial para lograr el máximo porcentaje de su recuperación sin o con operación. 6.2. Control

Se realizará a los 10 días y 30 días post TEC moderado o grave, en el consultorio externo de la Unidad de Neurocirugía Pediátrica-UNCIP, siempre y cuando se otorgue el alta anPediátrica-UNCIP, siempre y cuando se otorgue el alta antes de estas fechas.

Otra fechas de control serán señaladas oportunamente por el médico tratante. 6.3. Referencia

Los pacientes pediátricos con TEC moderado o grave serán referidos de los hospitales de nivel I - II - III, hacia el Hospital Nacional de nivel IV que cuente con un Servicio o Unidad de Neurocirugía Pediátrica-UNCIP y una Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos-UCIP. 6.4. Contrarreferencia

Los pacientes con TEC que requieran tratamiento médico y/o quirúrgico, de alta por UNCIP en el consultorio externo serán contrarreferidos a sus hospitales de origen, para los controles que requieran por medicina interna u otras especialidades pediátricas, precisándose, fecha de una próxima evaluación por neurocirugía pediátrica; así, como las limitaciones físicas o mentales que tuviera, y el período del descanso médico necesario. 7. DESCANSO MÉDICO

Se otorgará a todos los pacientes escolares que tuvieran TEC moderado o grave, a fin de que justifique su inasistencia o impedimento, ante las autoridades de su colegio, por un tiempo no mayor de 30 días. 8. COSTO TOTAL APROXIMADO

No incluye honorarios profesionales ni de otro personal. Sí se incluye hospitalización, dieta, exámenes de laboratorio, RX, TAC, medicamentos basicos, material descartable: TEC Leve, con un promedio de 1 a 12 horas de observación... S/. 300= TEC Moderado, con un promedio de 24 a 72 horas de observación... S/. 700= TEC Grave, con un promedio de 6 días de UCIP, luego hospitalización en la UNCIP un promedio de 10 dias ... S/. 8000 9. ANEXOS

Anexo I: Diagnóstico y terapia específica en caso de paro respiratorio cardiovascular Anexo II: Morlan. Anexo III: Diagnóstico de muerte cerebral en pediatría con escala cuantitativa Flujograma del TEC pediátrico en la UNCIP.

Anexo I Terapia Específica en Caso de Paro Respiratorio Cardiovascular Neonatal Aplicar el Abc de Reanimación

A:

ESTABLECER VÍA AÉREA PERMEABLE

Buena posición, aspirar, usar tubo de 02 a 5 lt/ minuto de flujo, a 1 pulgada de distancia de la nariz que permita 80% de concentracion de 02 y el TET prn. Precaución no aspire a través del tubo endotraqueal por tener calibre pequeño, use el laringoscopio. Vía Aérea Oral: en caso de obstrucción nasal por atresia de coanas bilat o síndrome de Pierre Robin (mandíbula pequeña y baja) o necesidad de ventilar con la boca abierta para alcanzar buena expansión torácica, aplique un tubo de Mayo o cánula de vía aérea oral sin empujar la lengua hacia atrás. B: INICIAR RESPIRACIÓN (en inglés: Breathing)

- Usar estímulos táctiles: palmadas en la planta o percutiendo el talón de los pies y frotar la espalda del niño (una o dos veces cada uno). - con máscaras o tubo TET Iniciar ventilación presión + cuando exista menos de 100 latidos por minuto, con oxígeno mayor de 80%.
Acciones Peligrosas Consecuencias Potenciales Lesiones de piel Fx, pneumotrax, déficit resp. muerte

     

Golpear la espalda Comprimir las costillas

Forzar piernassobre el Ruptura hepática, baso, abdómen hemorragia Dilatar el esfínter anal Usar compresas de baño >0< +.° Dar 02 o aire frío en cara-cuerpo Lesión de esfínter anal Hipertemia o hipotermia. Quemadura

Hipotemia

C:

MANTENER CIRCULACIÓN. Con masaje cardiaco y medicación.

NOTA: una reanimación retardada o inefectiva puede incrementar el daño celebral, renal, pulmonar, cardíaco, intestinal y hacer la reanimación más difícil. MATERIALES Y EQUIPO PARA REANIMACIÓN NEONATAL • EQUIPOS DE ASPIRACIÓN: Pera de goma (succionador manual). Succionador mecánico. Catéteres de aspiración 5, 6, 8, 10 Fr. Sondas para alimentación 8 Fr y jeringas de 20 cc.



Aspirador meconial. EQUIPO DE BOLSA DE ANESTESIA Y MÁSCARAS

- Bolsa de reanimación infantil con válvula de liberación de presión o manómetro (bolsa capaz de entregar 90 a 100% de 02), a libre flujo que se puede conectar al 21% de aire ambiental, o a una bolsa reservorio de oxígeno (sin esta bolsa sólo se administra 40% de oxígeno). - Máscaras faciales borde acolchado-almohadillado para prematuros y atérmino. Garantizado cierre hermético sin lesión de ojos ni neumotórax (baro trauma). - Cánula para vía aérea oral–tamaños ARN y prematuros. - Oxígeno con flujómetro y tubos. Garantice la frecuencia de 40 a 60 x minuto en el neonato: cuente “uno”: apriete la bolsa, “dos, tres”: deje de apretar la bolsa y luego cuente nuevamente “uno” y así sucesivamente para garantizar la frecuencia apropiada. • EQUIPO DE INTUBACIÓN: agujas con mandril de 23 G a 25 G tijeras guantes

Laringoscopios con hojas rectas: N° 0 (prematuro), N°1 (a término) - tubos endotraqueales (TET) tamaño: 2,5 - 3,0 - 3.5 - 4,0 mm. Con el mismo diámetro a lo largo de todo el tubo y colocando la marca negra a nivel de cuerdas vocales. El uso de mandril o guía metálica es opcional, evite que su extremo no protruya fuera del tubo. NOTA: LA LONGITUD DE TRÁQUEA: • del prematuro es 3 cm. • del RN a término es 5 a 6 cm. Y la longitud ideal del tubo es 13 cm debiendo ser recortado Y la longitud ideal del tubo es 13 cm debiendo ser recortado a fin de que la boquilla conectada quede a 4 cm de la boca del paciente. Es usual en la práctica médica identificar el diámetro del tubo que se va a usar, comparándolo con el diámetro del dedo meñique del lactante.
Tamaño del TET en relación del peso y edad gestacional Diámetro interno en Peso g Edad semanas mm 2,5 Menos de mil menos de 28 3 1000 a 2000 28 a 34 3,5 2000 a3000 34 a 38 4 más de 3000 más de 38



INDICACIONES PARA INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL

a. cuando requiere presión + por tiempo prolongado b. cuando la ventilación con bolsa o máscara es inefectiva c. cuando requiera aspiración de la tráquea con catéter 5 u 8 Fr a una presión negativa no mayor de 100 mm Hg d. cuando se sospecha de hernia diafragmática e. cuando tiene Glasgow menor de 8

LONGITUD DE INSERCIÓN DEL TET DESDE LA PUNTA DE LABIO SUPERIOR (Suma 6 al peso del neonato en Kg). GUÍA Peso/Kg cm de inserción del TET 1 7 2 8 3 9 4 10

• Ausculta la entrada igualitaria de aire a pulmones y no al estómago. • Mantenga la presión ventilatoria 15 A 20 cm de H2O en pulmones normales y de 20 a 40 en RN con patología pulmonar. • Colocar sonda nasogástrica o de alimentación 8 Fr, para retirar aire y secreciones del estómago con una jeringa de 20cc.

COMPLICACIONES DE LA INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL COMPLICACIÓN CAUSAS Excesivo tiempo para intubación Hipoxia Tubo en lugar incorrecto Respuesta vagal a la hipoxia Estimulación de faringe posterior con rama Bradicardia/Apnea de laringoscopio catéter, TET, catéter de aspiración. Hiperventilación de un pulmón por TET en un Neumotórax bronquio (derecho) Contusiones o Laceraciones de Lengua, manejo tosco del tubo o la guía del TET, hoja Mejilla, Faringe,Epiglotis, Traquea, del laringoscopio muy larga o corta. Cuerda Vocales o Esófago. vigorosa inserción de tubo o mandril guía Perforación de Esófago o que protruye TET . Tráquea Infecciones Introducción de microorganismos vía equipos o manos.



MEDICACIONES:

- ADRENALINA 1:10000 ampollas de 3 ó 10 cc, DOSIS: 0,1 a 0,3 ml/K ev o ET: (volúmenes menores de 0,5 cc acompañado de ventilación positiva). - HIDROCLORURO DE NALOXONA (Narcan neonatal) amp de 2 cc: 0,2 mg/ cc/. 0,4 mg/cc (amp de 1 cc) o 1,0 mg/cc (amp de 2 cc). Usado en caso de depresión respiratoria severa por intoxicación narcótica de la madre en las últimas 4 horas. EXPANSORES DE VOLUMEN PLASMÁTICO • Sangre entera (grupo «O» RH +, previa compatibilidad materna) • albúmina en salina al 5% • solución salina normal 0,9% • lactato de Ringer. Vía Vena Umbilical. catéter radiopaco 3,5 ó 5 Fr con agujero terminal único y 2 cm dentro de vena. Vía Vena Periférica. utilice una fuente de luz fría para transiluminar la vena, por el lado contrario. Volumen de Administración de Expansores. DOSIS: 10 ml/kg VELOCIDAD: entre 5 a 10 minutos Considerar la presencia de acidosis metabólica y la necesidad de: Bicarbonato de Sodio 4,2% (5 mEq/10cc) amp de 10 cc Dosis: 2 mEq/kg IV Velocidad: lentamente en más de 2 minutos (1 mEq/k/min) Efecto: aumenta el pH sanguíneo y provee cierta expansión de volumen como resultado de la solución hipertónica. Aumenta la FC a 100 o más a los 30". Y en caso de persistencia de hipotensión arterial considere el uso de: Dopamina que aumenta la fuerza contráctil del corazón: Dosis: 5 mcg/kg/min a 20 mcg/kg/min si es necesario.
Peso del niño Dopamina Para 1 Kg (()) a 20 mcg/minuto 2 10 a 40 « 3 15 a 60 « 4 20 a 80 «

Velocidad: controlada con bomba de infusión continua, en ml/hora. Fórmula para diluir Dopamina en 100 ml de solución preparada: 6 x peso en kg x dosis deseada en mcg/kg/min x mg de Dopamina en 100 de solución, cantidad deseada de líquido en ml/horas NOTA: controle la FC cada 30 a 60 segundos, controle la PA cada 2 minutos los primeros 15 minutos y después cada 5 minutos por un espacio de tiempo hasta que se

estabilice la PA. Además, se debe tener en stock: • • E) Dextrosa al 10% 250 cc Agua Destilada Estéril 30 cc Solución Fisiológica (salina normal) 30 cc Miscelánea: Calentador radiante estetoscopio cardiotacómetro con ECG osciloscópico tela adhesiva 1 ó 3 cm de ancho jeringas de 1 cc, 3 cc, 5 cc, 10 cc, 20 cc, 50 cc agujas 25, 21, 18 G gasas con alcohol equipo para canalización de arteria umbilical catéteres umbilicales 3,5-5 Fr cinta umbilical llave de tres vías sondas nasogástricas CRITERIOS PARA DIAGNÓSTICO DEL TEC GRAVE EN NEONATOS

Las medidas de urgencia neurológica y pediátrica se desarrollarán paralelamente en la atención del recién nacido que tuviera TEC en el transcurso del parto, cesárea o tiempo después del nacimiento. Participará en estas decisiones de inicio el pediatra neonatólogo y después el neurocirujano pediatra. tra neonatólogo y después el neurocirujano pediatra. En caso de TEC con o sin cefalohematoma: por vacum o forceps (caput sucedaneum), con o sin diastasis de suturas, con o sin fractura craneal puede asociarse el APNEA o PARO cardiorrespiratorio que obligará al pediatra, ginecoobstetra, obtetriz o neurocirujano a realizar las medidas necesarias para evitar el daño cerebral. PRECAUCIONES UNIVERSALES PARA LA REANIMACIÓN CARDIOPULMONAR * fluidos del paciente deben ser considerados potencialmente infecciosos (sangre, orina, heces, saliva, vómitos etc.). * se deben usar guantes en la reanimación. * no usar la boca para aspirar o succionar por un De Lee u otro dispositivo de succión * usar máscaras y delantales de protección, bolsas de reanimación, laringoscopio, tubos dispositivos de succión mecánicos, etc. DETECCIÓN PRECOZ DEL APNEA SECUNDARIA * La asfixia desarrollada respiraciones profundas, jadeantes, boqueante con ruido (gasping), la frecuencia cardíaca y la presión sanguínea disminuyen; la respiración se debilita hasta el boqueo y entra en apnea secundaria durante este período la frecuencia cardíaca, tensión arterial y la PaO2 continúan cayendo y debe iniciarse rápidamente ventilación artificial con oxígeno (ventilación con presión positiva o PPV); así, evitaremos el riesgo de daño cerebral.

- APGAR: En los recién nacidos la calificación de APGAR es útil para determinar la condición del niño, y la efectividad del esfuerzo de reanimación al primer o quinto minuto de vida, y si es necesario cada 5 minutos hasta los 20, hasta que las calificaciones del APGAR lleguen a más de 8 puntos. La reanimación se debe decidir antes del minuto sin perder un tiempo precioso. En caso de TEC en el transcurso, o después del parto, se aplicarán los criterios de gravedad mencionados en los ítems precedentes. MASAJE CARDÍACO * El niño está en posición para VPP- Ventilación a Presión Positiva, con 02 al 100%. * Ventilar al niño con O2 al 100% por 15 a 30 segundos. * Iniciar masaje cardíaco si la frecuencia cardíaca es menor a 60 o entre 60-80 y no aumenta. * Evaluar frecuencia cardíaca nuevamente, por debajo de 80, continuar con el masaje cardíaco, cuando llegue a más de 80 suspender el masaje. * TÉCNICA DE LOS DOS PULGARES, que comprimen el esternón con las manos rodeando el tórax y los dedos fijando la espalda. - TÉCNICA CON DOS DEDOS DE UNA MANO, con las yemas del índice y anular se comprime el esternón en contacto permanente a la piel y la otra mano soporta la espalda del niño. Profundidad de compresión: 1 a 2 cm frecuencia 120 x minuto. EVITE: fx costal, neumotórax y laceración hepática Anexo II CRITERIOS DE DIAGNÓSTICO DE MUERTE CEREBRAL EN PREMATUROS, LACTANTES Y NIÑOS ESCOLARES Exiten parámetro cualitativos de diagnóstico de muerte cerebral que motivan controversias entre los especialistas pediatras y neurólogos o neurocirujanos, por lo que decidimos aceptar la escala cuantitativa para el diagnóstico de muerte cerebral propuesta desde 1988 por el Dr. Edgar Morales Landeo (Morlan) Jefe de la UNCIP. de la UNCIP. Esta escala garantiza el reconocimiento de los tres mínimos requisitos para el diagnóstico de muerte cerebral, llamada también «muerte encefálica», «coma irreversible» o «muerte del troncocerebral». * * * Apnea Coma Ausencia de Reflejos Tronco Encefálico MUERTE CEREBRAL EN PEDIATRÍA (*) Definición. Muerte cerebral es la cesación de tres funciones encefálicas: función respiratoria, función motora de reflejos y la función de vigilancia o conciencia en límites debajo del coma. Sin tener administrado: drogas depresoras del sistema nervioso central, relajantes musculares o hipotermia provocada.

La muerte cerebral se entiende como una lesión devas-tadora y extendida del encéfalo, que clínicamente se traduce como un estado de coma o estado vegetativo irreversible, con funciones cardiorrespiratorias mantenidas mediante ventilación mecánica. Tomando el cerebro como el órgano integrador de las funciones globales del organismo, la muerte cerebral equipara entonces con la muerte del individuo. El requisito básico para aceptar una determinación de muerte cerebral es la pérdida irreversible de actividades corti-cales y de tallo cerebral. Esto conlleva: ausencia de reflejos del tronco cerebral, ausencia de actividad cortical y demostración de irreversibilidad del cuadro. HISTORIA A través del tiempo la muerte ha sido definida de manera subjetiva y basada en valores, que tratan de distinguir la muerte biológica y la muerte de la persona o del individuo singular. Asimismo se ha reconocido que todas las partes del organismo no mueren simultáneamente, siendo algunos órganos indispensables para su supervivencia, cuestionándose la ausencia del pulso y la respiración como definiciones de muerte. En 1600 el médico Paulus Zachias escribió que ningún signo diferente al de la putrefacción, lograba diferenciar con certeza entre el vivo y el muerto. Por los años 1740 y 1767 en Francia se iniciaron las maniobras de respiración artificial para reanimar a los ahogados y sofocados. En 1774 comenzó la resucitación eléctrica en humanos. En 1786 se introdujo la anestesia inhalatoria, haciéndose más confusos los criterios que diferencian la vida de la muerte. En el siglo XVIII hubo un esfuerzo en determinar la muerte usando el espejo, la vela o la pluma frente a la nariz y la inmersión en el agua, para detectar burbujas en la respiración. Se generalizó el empleo del estetoscopio, se recurrió a la palpación del pulso, su auscultación, la sección de arterias, la observación de livideces y la depresión ocular. Otras puebas incluían la ausencia de respuestas, a sustancias inflamatorias sobre la piel, sonido de trompetas al oído. A fin de siglo ganó aceptación como criterio de muerte la no respuesta a la ventilación mecánica. El miedo a diagnósticos errados y a funerales prematuros, progresivamente obligó a los médicos diagnosticar y pronunciar muertas a las personas, con pruebas cada vez más complicadas para el hombre común, llevando al médico a monopolizar profesionalmente los criterios de muerte cerebral. El papa Pío XII en 1957 se dirige a los anestesiólogos encargándoles una definición clara y precisa de muerte y del momento de morir, menciona “no es obligatorio continuar empleando medidas extraordinarias por tiempo indefinido en casos sin esperanza”. No existe enseñanza bíblica o de la iglesia que prohíba emplear la muerte cerebral como signo suficiente de la muerte de la persona. En la fe judía, una vez

certificada la muerte cerebral, no existe obligación de mantener soporte artificial para el organismo. En 1959 se introduce el concepto de muerte cerebral, cuando el “coma depassé” se usaba para describir el daño cerebral irreversible. En los Annals of Neurology, 22:616-617, 1987 Black cita al grupo de trabajo, para la estandarización de criterios de muerte cerebral en niños, que en ese momento eran similares a la población adulta. Es especialmente importante la detección tóxicos o metabólicos, medicamentos, hipotermia, hipotensión y cuadros quirúrgicos remediables. Es importante determinar la posible etiología del coma para asegurar la reversibilidad del cuadro. A partir de 1967, cuando Christian Barnard, al Sur de África, en ciudad del Cabo, realizó el primer trasplante cardíaco, con un donante que aún conservaba funciones vitales; pero sin función cerebral. Se hizo imperioso establecer criterios para definir la muerte cerebral. En 1968 se dan a conocer los Criterios de Harvard, establecidos por el comité ad hoc en muerte cerebral. Y en 1980 se establece un modelo legal de muerte cerebral, por la comisión Presidencial de EE.UU. que permite a la Asociación Americana de Medicina (AMA) aceptar en 1981 como definición de “muerto” al individuo que presenta: cese irreversible de funciones circulatorias y cardíacas o cese irreversible de todas las funciones del cerebro incluyendo el tallo cerebral. La determinación deberá realizarse acorde con los parámetros médicos aceptados. Las razones para determinar los criterios de muerte es poderla diagnosticar y declarar muerta a la persona, facultando a la sociedad iniciar los procesos de duelo, los ritos religiosos, los funerales y aceptar la muerte biológica. Legalmente pueden entonces leerse los testamentos, disponer de las herencias, reclamar seguros, establecer nuevas uniones y darles cursos a diferentes procesos legales. Médicamente puede suspenderse el cuidado y si hay criterios plenos de muerte cerebral, procederse a la donación de órganos. La declaración de muerte a partir de los criterios de muerte cerebral ha sido la consecuencia lógica de la evolución de los cuidados intensivos médicos en el siglo XX. En el mundo, aún sigue siendo un problema la eutanasia: pasiva, del dejar morir y la activa, de facilitar la muerte. Como una especie de suicidio justificado o de un homicidio piadoso. Muchos ven a la eutanasia como una afrenta a la vida, creyendo o no, que existe vida después de la muerte. Sólo en Holanda, desde marzo del 2001 se acepta la eutanasia como un “acto inteligente” del paciente, si lo solicita, o del médico que toma esta decisión como respuesta al sufrimiento o dolor del irrecuperable paciente, cuya vida no sólo quiere ser vivida, sino algo peor: no puede ser vivida. Es cierto que el hombre es el único animal que puede poner fin a su vida, contraviniendo las costumbres, su religión y las leyes, como es el único que puede acostumbrarse a vivir, como decía nuestro poeta Cesar Vallejo: “Hoy me gusta la vida mucho menos, pero siempre me gusta vivir”. "Moriré de vida, pero no de tiempo".

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS ABC PARA DIAGNÓSTICO DE MUERTE CEREBRAL EN PEDIATRÍA CRITERIOS DEL EXÁMEN CLÍNICO A APNEA: patrón respiratorio B Ausencia de reflejos de tronco cerebral C Coma D Hipotermia e hipotensión significativas para la edad E Hipotonía y ausencia de movimientos espontáneos o inducidos, excluyendo respuesta de automatismo medular espinal, como reflejo de retirada o mioclonia espinal. F El examen debe permanecer consistente durante todo el período indispensable de observación, según la edad del niño. A.- APNEA EN LA MUERTE CEREBRAL: ÚLTIMO PATRÓN RESPIRATORIO 2 Guía para el TEST de APNEA: 1)-Ventilar con O2 al 100% por 5 minutos, produciendo pCO2 (37-40 mm Hg), con hiperoxia desconectar el ventilador. - Después de la ventilación mecánica, mantener O2 al 100% por tubo endotraqueal-T. - Continúa el apnea por 5 a 10 minutos hasta la hipoxia o arritmia ventricular. - Verificar gas en sangre arterial: pCO2 mayor de 60 mm Hg. 2) - Oxigenar a 8-12 L/m’, por cánula traqueal - Después de 10 minutos, aplique el ABC, verificar pCO2 mayor de 60 mm Hg para un minucioso test. - Reconecte el ventilador - Tiene apnea, si pCO2 es mayor de 60 mm Hg y sin movimiento respiratorio - Ante la disminución de la PA y/o desarrollo de arritmia, haga inmediata reconección del ventilador. Considerar otros test confirmatorios.
NEURO PATOLOGÍA RESPIRATORIA NIVEL DE LESIÓN Nivel Supratentorial DIACENFÁLICO Inicial PATRÓN RESPIRATORIO APRAXIA RESP. PSEUDO BULBAR (())BOSTEZO- SUSPIRO Intoxicación salicílica cetoacidosis diabética TEC infarto cerebral bilateral Encefalopatía hipertensiva Acidosis metabólica envenenamiento intoxicación DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

DIACENFÁLICO Final

CHYNNE STOKES

MESENCÉFALO SARA Periacueductal

Hiperventilisación neurogénica

barbitúrica uremia TEC PsicogénicoTETANIA o alcalosis respiratoria Infarto Mesencefálico cerebral Meningitis grave anoxia Alcalosis Respiratoria TETANIA

Nivel Infrantentorial PROTUBERANCIA Inferior BULBO Superior BULBO Inferior

MESENCÉFALO SARA Periacueductal PROTUBERANCIA SUPERIOR

Hiperventilisación neurogénica RESPIRACIÓN EN GRUPO APNEÚSTICA ESPASMOS INSPIRATORIOS ESPASMOS RESPIRATORIOS BOQUEANTE ATAXIA RESPIRATORIA HIPOPNEA HIPOPNEICA APNEA

B.- AUSENCIA DE REFLEJOS DEL TRONCO CEREBRAL EN MUERTE CEREBRAL

Reflejo pupilar. Ausente. Las pupilas están fijas con midriasis paralítica y en línea media. (nivel de lesión: mesencéfalo-tubérculo cuadrigémino: n. II-III Reflejo corneal. Ausente. Tocar con algodón la córnea, el movimiento palpebral excluye la muerte cerebral. (nivel de lesión: protuberancia: n. V-VII). Reflejo Óculo encefálico. Ausente. (nivel de lesión: mesencéfalo-protuberancia-bulbo). La cabeza en 30º se gira de izquierda a derecha y tendrá “reflejo de la muñeca”. Movimientos oculares espontáneos. Ausente. (nivel de lesión: mesencéfalo-protuberancia). Reflejo oculo vestibular. Prueba calórica ausente (Test de Schilling): Se instila 10 cc de agua helada (10º) en conducto auditivo izquierdo y los ojos no se desplazan a la derecha o viceversa. (nivel de lesión: protuberancia-bulbo). Reflejo TusÍgeno. Ausente: se estimula el árbol bronquial pasando una cánula o tubo de irrigación endo traqueal,el movimiento o la tos excluye la muerte cerebral. (nivel de lesión: bulbo). Reflejo FarÍngeo Nauseoso. Ausente (estimulado la faringe o deprimiendo la lengua; si se mueve la úvula o hay náusea se excluye la muerte cerebral. (nivel de lesión: bulbo). Reflejo espino ciliar al estÍmulo nociceptivo. Ausente. (nivel de lesión: bulbo-protuberancia). Reflejo de besuqueo, seguimiento, búsqueda o succión. Ausente. (nivel de lesión: bulbo-protuberancia). Respuesta auditiva al palmoteo. Ausente. (nivel de lesión: bulbo-protuberancia).

-

POSTURA DE DESCEREBRACIÓN. Ausente. (nivel de lesión: núcleo navicular de mesencéfalo). - Postura flexora de miembros inferiores. Ausente (nivel de lesión: protuberancia). Postura de opistotono. Ausente. (nivel de lesión: núcleo subnavicular del mesencéfalo). C. COMA: ÚLTIMO NIVEL DE LOS ESTADOS DE CONCIENCIA Siempre presente en el diagnóstico de muerte cerebral: Lúcido Somnoliento Desorientado-confuso Agitado psicomotriz Estuporoso Coma estructural o metabólico irreversible Estado vegetativo. hipotermia e hipotensión significativas para la edad

D.

E. Hipotonía y ausencia de movimientos espontáneos o inducidos, excluyendo respuesta de automatismo medular espinal, como reflejo de retirada o mioclonia espinal F. el examen debe permanecer consistente durante todo el perÍodo indispensable de observación, según la edad del niño. Aun cuando algunos consideran que no existen datos válidos para establecer recomendaciones diferenciales con respecto a la edad, en muchos países se emplean los criterios de adultos para los niños recién nacidos a término y mayores de siete días de edad. Shewmon, probabilísticamente estima un factor de falsos positivos que no se modifica con la experiencia clínica y que requiere evidenciarse la herniación rostro caudal o la ausencia de flujo sanguíneo cerebral. En Pediatrics 1987: 80: 298-300, el Grupo Especial de Trabajo para la Guía de determinación de Muerte Cerebral en Niños, excluyó a los menores de una semana de edad, por carecer de informes sobre diagnósticos de muerte cerebral en lactantes pretérmino y a término. Volpe, cree que el recién nacido es incapaz de cumplir los criterios mayores de muerte cerebral y los exámenes neuroradio-lógicos son incapaces de cuantificar con exactitud la extensión de la lesión hipóxico isquémica del neonato. Ashwal sugiere un período de observación para diagnóstico de muerte cerebral, no menos de 3 días en prematuros y 2 días en lactantes a término; pero, dista de ser una norma ya aceptada. En recién nacidos de más de 38 semanas de gestación se pueden aplicar los criterios una semana después de presentarse la injuria neurológica. injuria neurológica.

En prematuros es difícil la evaluación clínica de muerte cerebral, especialmente después del evento perinatal. 7 días a 2 meses: dos evaluaciones clínicas y dos EEG con intervalos de 48 h. 2 meses a 1 año: dos evaluaciones y dos EEG con intervalo de 24 h. Si existe gammagrafía de perfusión y visualización de circulación de circulación cerebral, no son indispensables nuevos EEG ni evaluación clínica. Mayor de 1 año el período de observación es mínimo 12 horas. En encefalopatías hipóxico-izquémicas se recomienda extender el periodo a 24 h. Si existe causa irreversible, son innecesarias las pruebas repetidas. Si en los tres grupos, el EEG es isoeléctrico y las pruebas gammagráficas de perfusión son negativas, el periodo de observación puede acortarse, siempre y cuando el examen clínico persista consistente con el diagnóstico de muerte cerebral. Traumatismo Craneoencefálico en Pediatría (Continúa)

DIAGNÓSTICO DE MUERTE CEREBRAL EN PREMATUROS Y NEONATOS ESCALA CUANTITATIVA MORLAN - 94 PUNTAJE

1 1

COMA APNEA CON PaCO2 mayor de 60 por 3 minutos (SIN SOPORTE VENTILATORIO CON O2 AL 100%) 1 NO RESPUESTA PUPILAR A LA LUZ - MIDRIASIS PARALÍTICA 1 NO REFLEJO BESUQUEO, SEGUIMIENTO O SUCCIÓN 1 NO RESPUESTA AUDITIVA AL PALMOTEO 1 AUSENCIA DE REFLEJO OCULTO ENCEFÁLICO 1 NO RESPUESTA CALÓRICA (TEST DE SCHILLING) 1 TONO FLÁCIDO SIN MOVIMIENTO ESPONTÁNEO O INDUCIDO, EXCEPTO MOVIMIENTO REFLEJO DE CORDÓN ESPINAL 1 NO REFLEJO TUSÍGENO 1 NO REFLEJO NAUSEOSO 1 HIPOTERMIA ENTRE 27° A 24° CELSIUS 1 TEST DE ATROPINA EV: 1 mg La frecuencia cardíaca controlada cada minuto no se incre-menta. Doce o más puntos significa muerte cerebral; en caso de cifra menor sumar los puntajes obtenidos realizando los exámenes auxiliares o pruebas especiales, que valen 2 puntos cada uno. Se repite el test a las: 48 Horas en el Neonato 72 Horas en el Prematuro

ESCALA MORLAN - 94 PARA DIAGNÓSTICO DE MUERTE CEREBRAL EN PEDIATRÍA EN LACTANTES Y ESCOLARES MENORES DE 7 AÑOS

PUNTAJE 1 COMA 1 APNEA CON Pa CO2 mayor de 60 por 3 minutos (SIN SOPORTE VENTILATORIO CON O2 AL 100%) 1 NO RESPUESTA A PUPILAR A LA LUZ- MIDRIASIS PARALÍTICA 1 NO REFLEJO BESUQUEO, SEGUIMIENTO O SUCCIÓN 1 NO RESPUESTA AUDITIVA AL PALMOTEO 1 AUSENCIA DE REFLEJO ÓCULO ENCEFÁLICO 1 NO RESPUESTA CALÓRICA (TEST DE SCHILLING) 1 TONO FLÁCIDO SIN MOVIMIENTO EXPONTÁNEO O INDUCIDO, EXCEPTO MOV. REFLEJO DE CORDÓN ESPINAL. 1 NO REFLEJO TUSÍGENO 1 NO RFLEJO NAUSEOSO 1 HIPOTERMIA ENTRE 27* A 24* CELSIUS 1 TEST DE ATROPINA EV: 1 mg F.C CONTROLADA CADA MINUTO NO SE INCREMENTA. *Se diagnosticará muerte cerebral si se acumula más de 12 puntos. SE REPITE EL TEST A LAS: 72 Horas en el prematuro 48 Horas en el neonato 24 Horas enel escolar

DIAGNÓSTICO CUANTITATIVO ESCALA DE MORLAN (*) 89 DE MUERTE CEREBRAL EN EL ADULTO

Requisito: paciente en coma, sin hipotermia provocada relajantes musculares ni drogas depresoras del sistema nervioso central.

PUNTAJE 1 1 1 1 COMA AUSENCIA RESPIRATORIA por 3 minutos APNEA posthiperventialción inducida con O2 100% x 10' - 20' y a 6lt/m' x 6' PUPILA EN MIDRIASIS PARALÍTICA

1 NO REFLEJO CORNEAL O CILIAR 1 NO REFLEJO ÓCULO ENCEFÁLICO 1 NO REFLEJO OCULAR VESTIBULAR-PRUEBA CALÓRICA CON AGUA 10° (TEST DE SCHILLING) 1 PARÁLISIS MUSCULAR Y ESPONTÁNEO 1 NO REFLEJO TUSÍGENO Y FARÍNGEO estimulado con sonda Nelaton 1 NO RESPUESTA AL ESTÍMULO NOCICEPTIVO O ESPINO CILIAR 1 NO POSTURA DE DESCEREBRACIÓN 1 HIPOTERMIA 32° CELSIUS ORIGEN CENTRAL 1 TEST DE ATROPINA EV: 2mg EV NO AUMENTA LA FRECUENCIA CARDÍACA MÁS DE 5 LATIDOS POR MINUTO X 10 minutos de observación. 12 puntos significa muerte cerebral(encefálica)

OTROS EXÁMENES COMPLEMENTARIOS

Para el diagnóstico de muerte cerebral se requiere 12 o más puntos adicionando cualquiera de los siguientes exámenes complementarios con un valor asignado por el Dr.E .Morales Landeo(*),de 2 puntos por ítem: 2 ECOGRAFÍA PTERIONAL SIN ECO-PULSO DEL III VENTRÍCULO. 2 E.E.G. ISOELÉCTRICO (8 electrodos). 2 STOP ANGIOGRÁFICO A NIVEL DE SIFÓN CAROTÍDEO. 2 Ph= 7,2 EN SANGRE ARTERIAL PERIFÉRICA. 2 AUSENCIA DE POTENCIALES EVOCADOS. 2 ESTUDIO POSITIVO DE ETANOL Y DROGAS EN LA SANGRE. 2 TIEMPO DE CIRCULACIÓN, DESDE CARÓTIDA AL NIVEL INTERHEMISFÉRICO, ES MÁS DE 10 SEGUNDOS. 2 ELECTRONISTAGMOGRAFÍA: LINEAL 2 DISMINUCIÓN de FLUJO SANGUÍNEO CEREBRAL A MENOS DE 2ml x minuto x 100g,con In-133: 8 h.después persiste la impregnación. 2 CONSUMO DE O2 cerebral: 1,5 ml/m'/100 ml. 2 BIOPSIA CEREBRAL: LISIS-EDEMA. 12 o más puntos,significa muerte cerebral(encefálica) EN EL ADULTO,SE REPITE ELTEST A LAS :06 HORAS.

ANEXO FACTORES DE ERROR EN EL DIAGNÓSTICO DE MUERTE CEREBRAL

HALLAZGO



ARREFLEXIA PUPILAR

CAUSA POSIBLE DROGAS ANTICOLINÉRGICAS BLOQUEANTES NEUROMUSCULARES ENFERMEDAD PREVIA AGENTES OTO-TÓXICOS BLOQUEANTES VESTIBULARES ENFERMEDAD PREVIA BLOQUEANTES NEUROMUSCULARES APNEA POST HIPERVENTILACIÓN BLOQUEANTES NEUROMUSCULARES SÍNDROME DE "LOCKED IN" DROGAS DEPRESORAS DEL S.N.C ANOXIA HIPOTERMIA ENCEFALITIS TRAUMA

ARREFLEXIA ÓCULO-VESTIBULAR



APNEA



AUSENCIA DE ACTIVIDAD MOTORA

ANEXO ESCALA DEL COMA GLASGOW - MORLAN (adaptado y modificado por E.Morales Landeo-2000) ECGM-PA-2000

4 3 2 1

6 5 4 3 2 1

APERTURA OCULAR Al hablarle o al tacto Espontánea Al hablarle Al dolor Sin respuesta RESPUESTA MOTRIZ Al hablarle o al tacto Adecuada al hablarle Al estímulo cutáneo Defensa al dolor Flexión anormal Extensión anormal Sin respuesta RESPUESTA VERBAL Al hablarle o al tacto Sonríe-agulla-gorguea Llora apropiadamente Grita llanto inadecuado Quejido-Gruñe Sin respuesta

Espontánea Al hablarle Al dolor Sin respuesta

Espontánea Al hablarle Al dolor Sin respuesta

Espontánea Al hablarle Al dolor Sin respuesta

Adecuada al hablarle Al estímuo cutáneo Defensa al dolor Flexión anormal Extensión anormal Sin respuesta

Adecuada al hablarle Al estímulo cutáneo Defensa al dolor Flexión anormal Extensión anormal Sin respuesta

Adecuada al hablarle Al estímulo cutáneo Defensa al dolor Flexión anormal Extensión anormal Sin respuesta

Sonríe- habla Llora-balbucea Grita llanto inadecuado Quejido-Gruñe Sin respuesta

Oraciones adecuadas Frases adecuadas Palabras inadecuadas Sonidos inespecíficos Sin respuesta

Orientada y conversa Desorientada-confusa Palabras inadecuadas Sonidos inespecíficos Sin respuesta

Esta escala es útil para el diagnóstico, evolución y pronóstico del paciente. Puntaje: Tres o menos fallecen el 100% Diagnóstico: Muerte Cerebral NOTA: La Escala de coma Glasgow-Morlan P-A, sólo mide las respuestas; pero no la intensidad del estímulo.

CRITERIOS PARA DIAGNÓSTICO DE MUERTE CEREBRAL DE PERÚ-1989

Reg. De la Ley 23415 del 1-6-82 DS 014-88-SA-PERU y su modificatoria 34703 del 9-6-89 Artículo 25 "COMPROBACIÓN DE MUERTE CEREBRAL DURANTE 30 MINUTOS Y PERSISTENTE 6 HORAS DESPUÉS. A) AUSENCIA TOTAL DE RESPUESTA CEREBRAL A ESTÍMULOS EXTERNOS (NOCICEPTIVO) CON PÉRDIDA COMPLETA DE CONCIENCIA. B) AUSENCIA DE RESPIRACIÓN ESPONTÁNEA. C) AUSENCIA DE REFLEJO ÓCULO-ENCEFÁLICO, PARES CRANEALES Y PUPILAS EN POSICIÓN INTERMEDIA AUN CON ESTÍMULO FÓTICO INTENSO. D) E.E.G. "PLANO" (INACTIVIDAD BIO ELÉCTRICA CEREBRAL Y REGISTRO EN INTERVALO DE TRES HORAS Y DE TREINTA MINUTOS DE DURACIÓN CADA UNO.

TEC

(8) Hematoma subdural crónico

(9) Hematoma subdural agudo

(10)

(11)

(12)

(13)

(10) Neonato con TEC biparietal, Fx derecho (tipo ping pong) preoperatorio. (11) Postoperatorio levantamiento de fractura ósea derecha. (12) TEC: orificio frontal izquierdo(entrada) y orificio occipital izquierdo(salida) por bala (PAF). (13) TAC: trayecto de PAF con hematoma pequeño que sólo produjo paresia motora del pie derecho.

TEC

(14)

Traumatismo Craneoencefálico en Pediatría (Continúa)

(15)

(16)

(14) Fístula de LCR-TEC-Fx piso anterior. Etmoides izquierdo. Cisternografía corte coronar (con japamiron-300). (15) TEC- hematoma epidural. Contusión-Fx parietal derecho, desviación de línea media.(16) TEC-Fx frontal bi-pterional sin hematoma intracreaneal(edad: 6 años,caída desde el segundo piso).

TEC

(17)

(18)

(19)

(20)

Traumatismo Craneoencefálico en Pediatría (Continúa)

(21)

(22)

(23)

(24)

(21) TEC grave contusión cerebral (no quirúrgico). (22) TEC grave recibió coz de caballo,se operó de inmediato. (23) Hundimiento fronto nasal RX simple. (24) Craneoplastía frontonasal.

(25)

(26)

(27) (25) Niño de 10 años jalaba una cómoda sobre la cual estaba un televisor, el cual le cayó encima; no hubo pérdida de conocimiento ni déficit neurológico. TAC: normal del servicio de emergencia pasa a la UNCIP por orden del jefe Dr. E. Morales. (26) Al 3er día post TEC hace paresia faciobraquial derecha. (27) TAC reveló hematoma epidural tardío que requirió tratamiento quirúrgico de inmediayo, alta sin déficit neurológico.

http://sisbib.unmsm.edu.pe/bibvirtual/libros/medicina/neurocirugia/volumen2/indice.htm NEUROCIRUGANA

http://pipediatra.blogspot.com/2012/01/guias-2012-para-el-manejo-de-trauma.html

PAUTAS DIAGNOSTICO TERAPÉUTICAS PARA LA PRACTICA CLÍNICA TEMA, CONDICIÓN o PATOLOGÍA: Traumatismo encéfalo craneano (tec) leve en niños volver

DEFINICIÓN
es toda violencia ejercida sobre el cráneo que resulta en una alteración anatómica y/o funcional del encéfalo y/o sus envolturas, de magnitud variable en forma inmediata o tardía. En el TEC leve, existe: Antecedente de compromiso de conciencia transitorio (menor de 1 min) Glasgow 15 (evaluado en las primeras 24 horas de evolución) Ausencia de signos anormales o focales en el examen neurológico (incluye fondo de ojo)

EPIDEMIOLOGÍA Y CO-MORBILIDAD
El traumatismo encéfalo craneano leve constituye un motivo de consulta frecuente en todos los Servicios de Urgencia; sin embargo, no existe un consenso absoluto en el manejo agudo de estos pacientes. Es la causa mas frecuente de mortalidad en la edad escolar. Por cada fallecido, existen 45 hospitalizaciones y 1300 consultas. Hay 200 niños afectados por cada 100.000 al año, con 81% leves, 14% moderado o severo y 5% fallecen. De los sobrevivientes, 20% quedan con secuelas graves.

DIAGNÓSTICO
En la historia clínica debe consignarse las condiciones del accidente, observación del compromiso de conciencia, alteraciones posteriores (convulsiones, vómitos, etc.). Explorar la posibilidad de maltrato infantil. La presencia de una convulsión inmediatamente después del trauma, la presencia de vómitos, letargia o somnolencia, no excluyen de la categoría de TEC leve. Son excluidos de esta definición, los pacientes con traumas múltiples, pérdida de conciencia no observada, o sospecha de compromiso de columna cervical. Especial atención debe ser dada a pacientes con antecedentes médicos que puedan agravar la evolución del TEC, como son alteraciones de la coagulación, epilepsia o la presencia conocida de malformaciones arteriovenosas; o que puedan modificar estas pautas de manejo, como la sospecha de maltrato infantil. El examen físico debe ser completo, con una otoscopia (hemotímpano es signo de fractura) y búsqueda de evidencias de trauma en otros sistemas. Establecer el Glasgow. En el paciente con TEC leve sin compromiso de conciencia, la incidencia de injuria intracraneana en este grupo de pacientes se ha establecido en menos de 1:5000 pacientes, por lo que no se justifica el uso de radiografías o TAC, a menos que hayan

signos sugerentes de fractura (depresión en cráneo, hemo-tímpano, etc.). El compromiso de conciencia cuando es definido aunque sea breve se asocia a un mayor riesgo de injuria intracraneana con valores que llegan a un 0 a 7% de los pacientes. Sin embargo, solo un 0.2 a un 5% de estos pacientes requerirán de intervención neuro-quirúrgica.

TRATAMIENTO
En el paciente con TEC leve, sin compromiso de conciencia en el momento del examen se debe tener presente que las complicaciones que ponen en peligro la vida aparecen dentro de las primeras 12-24 h de ocurrido el evento, por lo que se recomienda que esta sea la duración del período estricto de observación. De acuerdo a las condiciones sociales y familiares, considerar el lugar donde observar: Unidad de Cuidados Intensivos, Servicio de Pediatría, hogar bajo el cuidado de un adulto responsable; o la combinación de estos lugares. La educación a la familia por parte del medico es esencial acerca del cuidado en los próximos días y en como prevenir nuevos accidentes. La indicación de tomografía axial computada (TAC) de encéfalo no esta justificada en la mayor parte de estos casos, ya que la gran mayoría de los pacientes no presentara injurias intracraneanas. La necesidad de anestesia en pacientes menores agrega complicaciones a un procedimiento que en general es seguro. Existe limitada evidencia científica que demuestre que la monitorización con TAC en pacientes con TEC leve mejore el pronóstico de los mismos. La indicación, por tanto, se ve restringida a la posibilidad de contar con el recurso y a la impresión diagnostica de cada caso. La especificidad y sensibilidad de la radiografía de cráneo, así como la relación no constante entre la presencia de fractura e injuria intracraneana, hacen de este examen de una utilidad limitada. Solo en el caso de no poder contar con un TAC y querer una herramienta que oriente a encontrar factores de mayor riesgo de injuria intracranena, la radiografía estaría recomendada. Las indicaciones de hospitalización son una alteración neurológica, en especial la presencia de compromiso de conciencia. Se estima que si alguien falleció en el accidente, el niño debe quedar hospitalizado para su observación. Accidente grave como caída de gran altura, aunque el examen del niño sea normal. Falta de seguridad de que el niño va a ser adecuadamente vigilado. Pérdida definida de conciencia en el trauma. Amnesia de lo ocurrido. Fractura. Intoxicación con droga como alcohol. Niño menor de 2 años por la dificultad para evaluar importantes parámetros como la conciencia y el lenguaje. Defecto de coagulación asociado. Existencia de dudas de maltrato.

OTROS

El objetivo de estas normas son aportar el soporte bibliográfico mínimo necesario para enfrentar a un paciente pediátrico con un traumatismo encefalo craneano leve y el estándar básico de atención a los pacientes que consultan por esta causa. volver
PAUTAS DIAGNOSTICO - TERAPEUTICAS PARA LA PRACTICA CLINICA ADVERTENCIA GENERAL : Estas pautas fueron redactadas por un grupo de especialistas designado especialmente para este fin por el Directorio de la Sociedad CHILENA DE PEDIATRÍA. Todos los contenidos y los principales aspectos formales de estas pautas son de responsabilidad y propiedad exclusiva de la Sociedad Chilena de Pediatría. El Comité Editorial de ASOCIMED para la publicación de estas pautas solamente realizo modificaciones mínimas a los aspectos formales de los manuscritos, respetando íntegramente los contenidos y los principales aspectos formales de los mismos. Las Pautas Diagnóstico - Terapéuticas para la Práctica Clínica sólo constituyen un breve texto de orientación dirigido por la Sociedad Chilena de Pediatría a la comunidad, y sólo pueden ser utilizadas como texto informativo y educativo. Constituyen una recomendación clínica básica, apoyada en los estándares mínimos de atención profesional. Estas Pautas Diagnóstico - Terapéuticas para la Práctica Clínica serán reactualizadas por la Sociedad Chilena de Pediatría periódica y oportunamente.

http://www.asocimed.cl/Guias%20Clinicas/pediatria/tec%20leve%20en%20ninos.html http://www.slideshare.net/drcuevashector/traumatismo-craneoencefalico-en-pediatria http://www.pediatriaenlinea.com/pdf/traumatismocraneoencefalico.pdf

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