16 Drug Treatment in Hypertension

หนน่ วยททท 16 ยาททใท ชช้ในการรรักษาโรคความ
ดรันโลหหิตสสูง

(Drug treatment in hypertension)
อ. ภญ. วหิลาสหินท หหิรญ
รั พานหิ ช

แนวคหิดรวบยอด
โรคความดดั น โลหหิ ต สสู ง คคื อ ภาวะททที่ ค วามดดั น โลหหิ ต มท คค่ า มากกวค่ า
140/90 mmHg ซซที่งอาจเปป นอดันตรายอวดัยวะตค่างๆของรค่างกายเชค่น ไต
สมอง หดั ว ใจ เปป นตต้ น ยาททที่ ใ ชต้ ใ นการรดั ก ษาแบค่ ง ออกเปป นหลายกลค่ลุ่ ม
ตามกลไกการออกฤทธหิไธิ์ ดต้แกค่ ยาขดับปดั สสาวะ, sympathoplegic agents,

vasodilators, angiotensin converting enzyme inhibitors แ ล ะ ย า ใ น
ก ลค่ลุ่ ม อคืที่ น ๆ เ ชค่ น angiotensin receptor blockers, endothelin receptor
antagonists เปป นตต้น ยาแตค่ละกลค่ลุ่มจะมทขต้อบค่งใชต้ในการรดักษาททที่แตกตค่าง
กดัน ซซที่งในการเลคือกยาททที่ใชต้ในการรดักษาจะตต้องเลคือกใหต้เหมาะสมกดับผต้สู
ปค่ วยแตค่ละคน
วรัตถถุประสงคค์เชหิงพฤตหิกรรม
เมคืที่อนหิ สต
หิ ศซกษาเอกสารและททากหิจกรรมตค่างๆในหนค่ วยการเรทยนนทน
แลต้ว นหิ สหิตสามารถ
1. ทราบสาเหตลุ่ กลไกและหลดักในการรดักษาในการเกหิดความ
ดดันโลหหิตสสูง

2. ทราบถซงชนหิ ดของยาททที่ใชต้ในการรดักษาความดดันโลหหิตสสูง

3. ทราบถซงกลไกการออกฤทธหิ,ธิ์ ฤทธหิท
ธิ์ างเภสดัชวหิทยา, อาการไมค่
พซงประสงคค, ขต้อควรระวดังและขต้อบค่งใชต้ของการใชต้ยาแตค่ละ
ชนหิ ด

4. ทราบถซงขต้อดทและขต้อจทากดัดของยาและหลดักการเลคือกใชต้ยา
แตค่ละชนหิ ด
กหิจกรรมเพพทอบรรลถุวรัตถถุประสงคค์
1. ศซกษาเอกสารการสอน
2.

ศซกษาจากสคืที่ออคืที่นๆดต้วยตนเองภายนอกหต้องเรทยน

การประเมหินผล
สอบขต้อเขทยน
สพทอและอถุปกรณค์
แผค่นใสและสคืที่อจากคอมพหิวเตอรค

ขอบเขตเนพนื้ อหา
16.1 ภาวะการควบคถุมความดรันโลหหิตโดยปกตหิของรน่างกาย
16.2 ชนหิ ดยาลดความดรันโลหหิต
1 ยาขดับปดั สสาวะ

2 Sympathoplegic agents
2.1 central sympatholytic agents
2

2.2 Ganglionic blocking agents
2.3 Peripheral adrenergic neurone antagonists
2.4 adrenoceptor antagonists
3 Direct vasodilator
4 Ca

2+

channel blockers

5 Angiotensin converting enzyme inhibitors
6 ยากลค่ลุ่มอคืที่นๆ

3

ยาททใท ชช้ในการรรักษาโรคความดรันโลหหิตสสูง
Drug treatment in hypertension

ภาวะความดดั น โลหหิ ต สสู ง คคื อ ภาวะททที่ มท ค วามดดั น โลหหิ ต มากกวค่ า
140/90 mmHg ซซที่งพบวค่าการททที่ความดดันโลหหิตสสูงเกหินไปจะเพหิที่มความ
เสทที่ยงตค่อการเกหิดอดันตรายตค่อ สมอง, ไต, หดัวใจ
ผต้สูปค่วยททที่ไมค่ทราบสาเหตลุ่ของการเกหิดภาวะความดดันโลหหิตสสูง ซซที่ง
เรท ย กวค่ า primary hypertension หรคื อ essential hypertension ซซที่ ง เปป น
กรณท สค่วนใหญค่ทที่ทพบ สค่วนกรณท ทที่ททราบสาเหตลุ่ของการเกหิดภาวะความ

ดดั น โลหหิ ต สสู ง นดัน น สามารถระบลุ่ ส าเหตลุ่ ข องการเกหิ ด ไดต้ เ พท ย ง 10-15%
เทค่านดันน ซซที่งเรทยกวค่า secondary hypertension โดยมดักมทสาเหตลุ่จากการ
เกหิ ด ภาวะโรคอคืที่ นๆเชค่น renal artery constriction, pheochromocytoma,
Cushing’s disease, aldosteronism, thyroid diseases เปป นตต้น
ภาวะความดดันโลหหิตสสูงมดักมทสาเหตลุ่จากปดั จจดัยหลายๆชนหิ ดรค่วม
กดัน ซซที่งในปดั จจลุ่บดันขต้อมสูลทางระบาดวหิทยาไดต้บค่งชทนสาเหตลุ่ของการเกหิด
ภาวะความดดันโลหหิตสสูงไดต้แกค่ พดันธลุ่กรรม, สภาพจหิตใจ, อาหาร โดย
เฉพาะปดั จจดัย จากพดัน ธลุ่ก รรมซซที่ งอาจเปป นสาเหตลุ่ ทที่ท ททา ใหต้ เ กหิ ด ความดดั น
โลหหิ ต สสูงโดยไมค่ ท ราบสาเหตลุ่ เชค่ น การผหิ ด ปกตหิ ข อง angiotensinogen
gene

ใ น The Sixth Report of the Joint National Committee on

Prevention, detection, Evaluation and Treatment of High Blood
Pressure (JNC VI) ปท 1997 ไดต้แบค่งประเภทของภาวะความดดันโลหหิต
สสูงดดังตารางททที่ 16. 1

4

ตา รา งททท 16.1: Classification of Blood Pressure for adult age 18
and older
Category

Systolic

Optimal

<120

And

<80

Normal

<130

And

<85

140-159

Or

90-99

160-179

Or

100-109

180

Or

110

High-normal
Hypertension
Stage I

HG)

(mm

130-139

Stage II

Diastolic (mm
Hg)

Or

85-89

Stage III
* เมคืที่อความดดันโลหหิต systolic และ diastolic อยค่สูคนละ categories กดัน
ใหต้ถคือเอา categories ททที่สสูงกวค่าเปป นเกณฑค
1. ภาวะการควบคถุมความดรันโลหหิตโดยปกตหิของรน่างกาย

ตาม hydraulic equation ความดดันโลหหิตของรค่างกายเปป นสดัดสค่วน

โดยตรงกดั บปรหิม าณเลคื อด (cardiac output, CO) และความตต้ า นทาน

ของหลอดเลคือด (peripheral vascular resistance, PVR) ดดังสมการตค่อ
ไปนทน

BP = CO

5

BP

=

arterial

blood

pressure,

CO=

cardiac

output,

PVR=peripheral vascular resistance
ภาพททท 16. 1 การควบคลุ่มความดดันโลหหิตของรค่างกาย
การควบคลุ่ ม ความดดั น โลหหิ ต จะขซน น อยค่สู กดั บ 4 บรหิ เ วณหลดั ก ในรค่ า งกาย
(ภาพททที่ 16.1) คคือ

1. arterioles ควบคลุ่ม resistance
2. postcappilary venule ควบคลุ่ม capacitance vessels
3. heart ควบคลุ่ม pump output

4. kidney ควบคลุ่ม volume of intravascular fluid
นอกจากนดัน น ยดั ง มท ปดั จจดั ย อคืที่ นๆททที่ เ กทที่ ย วขต้ อ งกดั บ การควบคลุ่ ม ความดดั น

โลหหิ ต เชค่ น baroreceptor reflex, การททา งานของ renin angiotensin

system (RAS) รวมทดันงการหลดัที่งฮอรคโมนจาก vascular endothelium ซซที่ง

6

จะมท ผ ลในการควบคลุ่ ม vascular resistance ดต้ ว ยเชค่ น nitric oxide,
endothelin-1 เปป นตต้น
ในคนททที่มทภาวะความดดันโลหหิตสสูงนดันนจะมทการควบคลุ่มของความดดัน

โลหหิตททที่เหมคือนกดับคนปกตหิเพทยงแตค่จะมท baroreceptor reflex และ renal
blood volume pressure control system ททที่ถสูกกทา หนดไวต้สสูงกวค่าของคน
ปกตหิ
การททที่มทภาวะความดดันโลหหิตสสูงโดยททที่ไมค่ไดต้รดับการรดักษาจะททาใหต้
เกหิดอดันตรายตค่ออวดัยวะททที่สทาคดัญของรค่างกายคคือสมอง ซซที่งอาจททาใหต้
เกหิด stroke, หดัวใจซซที่งททาใหต้เกหิดภาวะหดัวใจวาย และไตซซที่งททาใหต้เกหิด
ภาวะไตวาย เปป นตต้น
16. 2 ยาลดความดรันโลหหิตแบน่งออกเปป็นหลายกลน่ถุมตามกลไก
การออกฤทธหิด
ธ รังนทนื้
1. ยาขดับปดั สสาวะ (Diuretic)
ททาหนต้าททที่ในการขดับนทน าและเกลคือแรค่ออกจากรค่างกาย

2. Sympathoplegic agents

ททา หนต้ า ททที่ ในการลดการสค่ ง สดั ญ ญาณของระบบ sympathetic

system ซซที่ ง ส า ม า ร ถ แ บค่ ง ต า ม ตทา แ ห นค่ ง ข อ ง ก า ร อ อ ก ฤ ท ธหิ ธิ์ ใ น
sympathetic reflex ออกเปป น 3 กลค่ลุ่มยค่อยไดต้แกค่
2.1 Central sympatholytic agents
2.2 Ganglionic blocking agents

2.3 Peripheral adrenergic neurone antagonists
2.4 adrenoceptor antagonists

3 Direct vasodilators

7

ททา ใหต้ ก ลต้ า มเนคืน อเรท ย บของผนดั ง หลอดเลคื อ ดคลายตดั ว ซซที่ ง จะลด

resistance ของหลอดเลคือด
4 Ca

2+

channel blockers

5. Agents that block the production of angiotensin มทผลลด PVR,
blood volume

6. อคืที่นๆ เชค่น serotonin antagonists, angiotensin receptor blockers,
endothelin receptor antagonists, imidazoline receptor agonist

8

9

ภาพททท 16.2 การใชต้ยาลดความดดันโลหหิตททที่ออกฤทธหิใธิ์ นบรหิเวณตค่างๆ
ของรค่างกาย
1 ยาขรับปรั สสาวะ (Diuretic)
ยาขดับปดั สสาวะออกฤทธหิ ล
ธิ์ ดความดดั น โลหหิ ต ในรค่ างกายโดยจะเพหิที่ ม

การขดับนทนาและเกลคือแรค่ออกจากรค่างกาย ซซที่งมทผลในการลดปรหิม าณ
ของ blood volume และลด cardiac output ดดังนดัน นยาขดับปดั สสาวะโดย

เฉพาะยากลค่ลุ่ม thiazide จะมทประโยชนคมากในการลดความดดันโลหหิตททที่
เกหิดจากการททที่รค่างกายมทระดดับเกลคือแรค่โดยเฉพาะ Na มากเกหินไป
+

ยาขดับปดั สสาวะออกฤทธหิล
ธิ์ ดความดดันโลหหิตประมาณ 10-15 mmHg

การใชต้ยาขดับปดั สสาวะเพทยงอยค่างเดทยวจะชค่วยลดความดดันโลหหิตไดต้ใน
ระดดั บ อค่ อ นจนถซ ง ปานกลาง ซซที่ ง ในการรดั ก ษาความดดั น โลหหิ ต สสู ง ททที่
รลุ่นแรงจะตต้องใชต้รค่วมกดับยาในกลค่ลุ่มอคืที่นๆ
ยาในกลค่ลุ่ ม นทน คค่ อ นขต้ า งปลอดภดั ย และใหต้ ผ ลดท ใ นการรดั ก ษาและ
สามารถเสรหิมฤทธหิใธิ์ นการรดักษาความดดันโลหหิตสสูงจากยาในกลค่ลุ่มอคืที่นๆ
ไดต้
ยาขดั บ ปดั สสาวะททที่ นหิ ยมใชต้ ใ นการรดั ก ษาความดดั น โลหหิ ต สสู ง เชค่ น
thiazide, loop diuretic, potassium sparing diuretic โดยพบวค่ า ยาใน
กลค่ลุ่ม thiazide เปป นยาขดับปดั สสาวะททที่นหิยมใชต้เปป นยาตดัวแรกในการเรหิที่ ม

รดักษาความดดันโลหหิตสสูงในระดดับอค่อนจนถซงปานกลาง สทา หรดับยาใน
กลค่ลุ่ ม loop diuretic นดัน น นหิ ยมใชต้ ใ นการรดั ก ษาความดดั น โลหหิ ต สสู ง ใน

ระดดั บ ททที่ รลุ่ น แรง สค่ ว นยาในกลค่ลุ่ ม potassium sparing diuretic นดัน น มดั ก
นหิ ย มใชต้ ใ นกรณท ทที่ทผต้สู ปค่วยไดต้ รดั บ ยา digoxin รค่ วมดต้ วยเพคืที่ อปต้ องกดั น ไมค่ ใ หต้
ระดดั บ K ตทที่ าเกหิ น ไปและใชต้ ใ นการเสรหิ ม ฤทธหิ ข
ธิ์ องยาขดั บ ปดั สสาวะใน
+

10

กลค่ลุ่มอคืที่นๆ ยาขดับปดั สสาวะบางตดัวมทฤทธหิข
ธิ์ ยายหลอดเลคือดรค่วมดต้วยเชค่น
indapamide

อาการขต้างเคทยงของยา สามารถดสูรายละเอทยดไดต้จากเรคืที่องยาขดับ
ปดั สสาวะ
2. Sympathoplegic agents
ยาในกลค่ลุ่มนทน ออกฤทธหิย
ธิ์ ดับยดันงการททาหนต้าททที่ของ sympathetic nervous

system ใชต้ประโยชนคในการรดักษาผต้สูปค่วยททที่มทภาวะความดดันโลหหิตสสูงใน
ระดดับปานกลางถซงรลุ่นแรง แตค่อยค่างไรกปตามผลจากกการยดับยดันง
sympathetic system จะททาใหต้รค่างกายกระตต้ลุ่น compensatory response
มากขซนนซซที่งจะททาใหต้เกหิด Na -H2O retention ดดังนดันนในการใชต้ยากลค่ลุ่มนทน
+

มดักใชต้รค่วมกดับยา diuretic และ -blocker
ส า ม า ร ถ แ บค่ ง ย า ใ น ก ลค่ลุ่ ม นทน ต า ม ตทา แ ห นค่ ง ก า ร อ อ ก ฤ ท ธหิ ธิ์ ใ น

sympathetic reflex arc ไดต้ดดังนทน

2.1Centrally acting sympathoplegic drugs ( 2-agonist)
ไดต้แกค่ยา methyldopa, clonidine
กลไกการออกฤทธหิ ธ
ยาในกลค่ลุ่ ม นทน ออกฤ ทธหิ ธิ์ใ นการกระตต้ลุ่ น  2-adrenergic receptor ททที่

presynaptic ใน vasopressor center ใน brain stem ซซที่งสค่งผลททา ใหต้การ

หลดัที่ งของ norepinephrine ลดลง และลด sympathetic outflow จาก
vasopressor centers ในสมอง แตค่ พบวค่ าผลของยามดั ก จะมท อาการขต้ าง

เคทย งเกทที่ยวกดับการงค่วงนอน, ซซ ม ,ปากแหต้ ง แตค่ย ามท ขต้อดท คคื อไมค่ ใ หต้ เ กหิ ด
postural hypotension

11

Methyldopa (L--methyl-3,4-dihydroxyphenylalanine)

เปป น analog ของ L-dopa ซซที่งถสูกเปลทที่ยนแปลงในรค่างกายไดต้เปป น -

methyldopamine และ -methylnorepinephrine
ฤทธหิใธ นการลดความดรันโลหหิต

-methylnorepinephrine ออกฤทธหิ ใธิ์ นการกระตต้ลุ่ น ททที่  2-adrenergic

receptor ในสมอง ซซที่งมทผลในการลดการหลดัที่งของ norepinephrine ใน

รค่ า ง ก า ย แ ล ะ ล ด peripheral vascular resistance น อ ก จ า ก นดัน น ย า
สามารถลด renal vascular resistance ซซที่ ง สค่ ง ผลในการลดความดดั น

โลหหิตไดต้ในระดดับปานกลางจนถซงสสูง การใชต้ methyldopa พบวค่ายดังคง
มท cardiovascular reflex อยค่สู และททา ใหต้ เ กหิ ด postural hypotension ขซน น
ไดต้ในบางครดันง โดยเฉพาะเมคืที่อผต้สูปค่วยอยค่สูในภาวะ volume depleted

12

เภสรัชจลนศาสตรค์
ยามท bioavailability ตทที่ า (ประมาณ 25 %) และถสู ก first pass

metabolism ใ น gastrointestinal mucosa ย า เ ปป น prodrug ททที่ ถสู ก
metabolized ใน ส ม อ งไ ดต้ เ ปป น active form เ มคืที่ อ ใ หต้ ย า โ ด ย ก า ร รดั บ

ประทาน ยาสามารถดสูดซซมโดย amino acid transporter และสามารถ
ผค่านเขต้าสมองทาง pump ททที่ททาหนต้าททที่ในกระบวนการ active transport
aromatic amino acid การใหต้ ย าโดยการรดั บ ประทานจะใหต้ ฤ ทธหิ ส
ธิ์ สู ง

ททที่ สลุ่ ด ภายใน 4-6 ชดัที่ วโมง เนคืที่ องจากยามท active metabolite คคื อ -

methylnorepinephrine จซ ง ใหต้ ผ ลนานการรดั ก ษานานถซ ง 24 ชดัที่ วโมง
ฤทธหิ ข
ธิ์ องยาขซน น อยค่สู กดั บ เวลาททที่ ใ ชต้ ใ นการเขต้ า สค่สู ส มอง การเปลทที่ ย นเปป น
active metabolite และการกทาจดัด metabolite ออกจากสมอง

ยามทคค่าครซที่งชทวหิตประมาณ 2 ชดัที่วโมง ประมาณ 2 ใน 3 ของยา

ถสูกขดับออกทางไต
ขนาดททที่ใหต้โดยการรดับประทานคคือ 1-2 g/d สค่วนใหญค่สามารถใหต้
ยาไดต้วดันละครดันง การเพหิที่มขนาดยาไมค่ไดต้ททาใหต้ฤทธหิข
ธิ์ องยาเพหิที่มขซนนตาม
อาการขช้างเคทยง

อาการขต้ า งเคท ย งททที่ พ บมากททที่ สลุ่ ด จะเกทที่ ย วกดั บ อาการทางระบบ

ประสาท โดยเฉพาะอาการ sedation ในตอนแรกเรหิที่มของการไดต้รดับ
ยา นอกจากนดัน นททา ใหต้เกหิดอาการลดการหลดัที่งของนทน าลาย, ปากแหต้ง,

ล ด libido เ นคืที่ อ งจ า ก ย า มท ผ ล ยดั บ ยดัน ง dopaminergic mechanism ใ น
hypothalamus ททา ใหต้เกหิด ภาวะ hyperprolactinemia ดดั งนดัน น จซ งสามารถ
ททา ใหต้เกหิดอาการ galactorrhea ซซที่งสามารถเกหิดไดต้ทนดังในเพศหญหิงและ

13

ชาย การใชต้ยาในระยะยาวจะททาใหต้เกหิดอาการทางจหิต เชค่น impaired
mental concentration, mental lassitude

อาการททที่พบไดต้ไมค่บค่อยไดต้แกค่ ฝดั นรต้าย, mental depression, vertigo

น อ ก จ า ก นดัน น อ า จ พ บ hepatitis, hemolytic anemia, drug fever
เนคืที่ องจากการใชต้ยา ซซที่งอาการจะดทขซนนหลดังจากหยลุ่ดใชต้ยา
Clonidine (2-imidazoline derivative)

กลไกการออกฤทธหิ ธ

ออกฤทธหิใธิ์ นการเปป น partial agonist ของ 2 adrenergic receptor

ในสมองสค่วน medulla ซซที่งททาใหต้ลดการหลดัที่งของ norepinephrine และ
ลดระดดับของ circulating catecholamine จซงมทผลลดความดดันโลหหิตโดย
ลด sympathetic tone และเพหิที่ ม parasympathetic tone ซซที่ ง ททา ใหต้ หดั ว ใจ

เตต้ น ชต้ า ลง และมท ผ ลลด cardiac output จากการลด heart rate และ
เพหิที่ ม การคลายตดั ว ของกลต้ า มเนคืน อเรท ย บททที่ ผ นดั ง หลอดเลคื อ ดซซที่ ง มท ผ ลลด
peripheral vascular resistance (โดยเฉพาะผต้สู ปค่ วยอยค่สู ใ นทค่ า ยคื น ซซที่ ง จะมท

sympathetic activity สสู ง ) นอกจากนดัน น ยายดั ง มท ผ ลลด renal vascular
resistance และ maintenance renal blood flow ยาสามารถลดความ

ดดันโลหหิตแมต้ผต้สูปค่วยอยค่สูในทค่านอน ไดต้เชค่นเดทยวกดับ methyldopa และไมค่
คค่อยเกหิด postural hypotension

14

นอกจากนดันนพบวค่ายาสามารถจดับกดับ nonadrenergic receptor คคือ
imidazoline receptor ไดต้ ซที่ซ ง จะใหต้ ผ ลเสรหิ ม ฤทธหิ ใธิ์ นการลดความดดั น
โลหหิตดต้วย

พบวค่าหลดังจากการฉท ด clonidine จะททา ใหต้ความดดันโลหหิตสสูงขซน น

ในชค่ วงสดันนๆในชค่วงแรก แตค่ห ลดังจากนดัน นจะตามดต้วยการลดความดดั น
โลหหิต
Methyldopa กดั บ Clonidine ใหต้ ผ ลตค่ า งกดั น ในการลดความดดั น

โลหหิ ต เลป ก นต้ อ ยคคื อ clonidine จะใหต้ ผ ลลด heart rate และ cardiac
output ไดต้มากกวค่า methyldopa
เภสรัชจลนศาสตรค์

ยามท bioavailability ประมาณ 75% มทคค่าครซที่งชทวหิตประมาณ 8-12

ชดัที่วโมง ยาถสูกกทาจดัดออกทางไตในภาพททที่ไมค่เปลทที่ยนแปลงประมาณ 50
% เนคืที่ องจากยาสามารถละลายไดต้ดทในไขมดันททาใหต้ยาสามารถผค่านเขต้า
สค่ส
สู มองไดต้ดท
ยามท คค่ า ครซที่ ง ชท วหิ ต ททที่ สนดั น การออกฤทธหิ เธิ์ ปป นแบบ dose-response

curve ดดังนดันนการเพหิที่มขนาดของยาจะททาใหต้ฤทธหิเธิ์ พหิที่มขซนนตาม ดดังนดันนจซง
ใหต้ยาประมาณ 2 ครดันงตค่อวดัน เพคืที่อควบคลุ่มระดดับความดดันโลหหิต ขนาด
ททที่ใชต้ในการรดักษา 0.2-1.2 mg/d

ใ น ปดั จ จลุ่ บดั น มท ก า ร ผ ลหิ ต ย า ใ น ภ า พ แ บ บ แ ผค่ น แ ป ะ ผหิ ว ห นดั ง
(transdermal therapeutic systems, TTS) ททที่สามารถออกฤทธหิล
ธิ์ ดความ
ดดันโลหหิตไดต้ 7 วดันหลดังจากการใชต้ยาเพทยงครดันงเดทยว ซซที่งการใชต้ยาใน
ภาพแบบนทน จะมท ขต้ อ ดท ใ นการลดอาการขต้ า งเคท ย งททที่ เ กทที่ ย วกดั บ อาการ
sedation แตค่ มท ขต้ อ เสท ย คคื อ อาจททา ใหต้ เ กหิ ด การระคายเคคื อ งตค่ อ ผหิ ว หนดั ง
(local skin reactions)

15

อาการขช้างเคทยง

อาการททที่ พบไดต้ บค่ อ ยคคื อ อาการปากแหต้ ง และ sedation ซซที่ ง

อาการเหลค่านทน เกหิดจากการททที่ยาออกฤทธหิโธิ์ ดยตรงททที่ระบบประสาทสค่วน
กลางและอาการเหลค่านทน จะเพหิที่มขซนนตามขนาดการรดักษา ดดังนดัน นจซงไมค่
ควรใหต้ย าในผต้สูปค่วยททที่เ ปป น mental depression และควรถอนการใชต้ ย า
ถต้าผต้สูปค่วยมทอาการ depression เกหิดขซนนระหวค่างการรดักษา

การใชต้ ย ารค่ ว มกดั บ ยากลค่ลุ่ ม tricyclic antidepressants (TCA) จะ
ยดับยดันงฤทธหิใธิ์ นการลดความดดันโลหหิตของยา การหยลุ่ดใชต้ยาโดยทดันทท

โดยเฉพาะผต้สูปค่วยททที่มทการใชต้ยาในขนาดสสูงมากกวค่า 1 mg/d จะททา ใหต้
เกหิ ด ความดดั น โลหหิ ต สสู ง อยค่ า งฉดั บ พลดั น (life-threatening hypertensive

crisis) ซซที่ ง เกหิ ด จากการททที่ ย ากระตต้ลุ่ น sympathetic nervous activity ซซที่ ง
ททา ใ หต้ ผต้สู ปค่ ว ย มท อ า ก า ร ข อ ง nervousness, tachycardia, headache,
sweating ดดังนดันนในการหยลุ่ดยาจซงตต้องคค่อยๆลดขนาดการใหต้ยา

ยาใหมค่ ใ นกลค่ลุ่ ม นทน เชค่ น ยา guanabenz, guanfacine ซซที่ ง จะมท ก ลไก

การออกฤทธหิ ค
ธิ์ ลต้ า ย clonidine แตค่ มท ส มบดั ตหิ อที่ คื นๆททที่ แ ตกตค่ า งไปเชค่ น

guanabenz จะมท ส มบดั ตหิ ใ นการลดระดดั บ cholesterol และ triglycerides

โดย ไมค่ มท ผ ลเ ปลทที่ ยน แปล ง HDL-C สค่ ว น guanfacine จะเ ปป น ยาททที่
สามารถออกฤทธหิ ไธิ์ ดต้ น าน มท คค่ า ครซที่ ง ชท วหิ ต ประมาณ 16-23 ชดัที่ ว โมง
สามารถใหต้ยาวดันละ 1 ครดันงไดต้ เปป นตต้น
2.2 Ganglionic blocking agents
ย า อ อ ก ฤ ท ธหิ ธิ์ ใ น ก า ร ยดั บ ยดัน ง แ บ บ competitive ททที่ nicotinic

cholinergic receptor ททที่

post ganglionic neurons ข อ ง ทดัน ง

parasympathetic แ ล ะ sympathetic ganglia แ ล ะ อ อ ก ฤ ท ธหิ ธิ์ ยดั บ ยดัน ง
16

โดยตรงททที่ nicotinic acetylcholine channel แตค่ เ นคืที่ องจากยามท อ าการ
ขต้ า งเคท ย งสสู ง มาก ดดั งนดัน น ในปดั จจลุ่ บดั น จซ ง ไมค่ นหิ ย มในการใชต้ ย าในกลค่ลุ่ ม นทน
มากนดัก ยาททที่เปป น prototype ของยาในกลค่ลุ่มนทน คคือ trimethaphan ททที่ยง
ดั คง
ใชต้อยค่สูบต้าง นอกจากนทน ยง
ดั มทยาเชค่น mecamylamine
ฤทธหิไธ มน่พพึงประสงคค์จากการใชช้ยา
ยาททา ใหต้ เ กหิ ด อาการเกทที่ ย วกดั บ sympathoplegia ไดต้ แ กค่ excessive

orthostatic hypotension, sexual dysfunction และ parasympathoplegia
เ ชค่ น

constipation, urinary retention, precipitation of glaucoma,

blurred vision, dry mouth เปป นตต้น

2.3 Peripheral adrenergic neuron blocking agents
ย า ใ น ก ลค่ลุ่ ม นทน อ อ ก ฤ ท ธหิ ธิ์ โ ด ย ก า ร ปต้ อ ง กดั น ก า ร ห ลดัที่ ง ข อ ง

norepinephrine จาก postganglionic sympathetic neurons

ยาในกลค่ลุ่มนทน ไดต้แกค่ guanethidine, reserpine, pargyline

Guanethidine

ยาชนหิ ดนทน ใชต้ในการรดักษา severe hypertension แตค่เนคืที่ องจากยามท

toxicity สสูงจากการททที่ย าททา ใหต้ เ กหิ ด การยดั บยดัน งการททา งานของระบบ

sympathetic และมท อ าการขต้ า งเคท ย งอคืที่ นๆเชค่ น postural hypotension,

diarrhea, impaired ejaculation ดดั ง นดัน น ยาตดั ว นทน จซ ง ไมค่ นหิ ย มใชต้ ม ากนดั ก ใน
ทางคลหินหิก

โครงสรช้างของยา

17

ยามท basic nitrogen จทานวนมาก ดดังนดันนจซงสามารถละลายนทน าไดต้
ดท แตค่สามารถเขต้าสค่สูระบบประสาทสค่วนกลางไดต้นอ
ต้ ย
กลไกการออกฤทธหิ ธ

ยาสามารถออกฤทธหิใธิ์ นการยดับยดันงการหลดัที่งของ norepinephrine

จ า ก sympathetic nerve ending ดดั ง นดัน น จซ ง ททา ใ หต้ เ กหิ ด ภ า ว ะ
sympathoplegia (ภาพททที่ 16.3)
เภสรัชจลนศาสตรค์

ยามท ค วามหลากหลายของ bioavailability (5-50%) ยาถสู ก ขดั บ

ออกทางไตประมาณ 50% ยาเรหิที่มออกฤทธหิช
ธิ์ ต้า เกหิดฤทธหิส
ธิ์ สูงสลุ่ดภายใน
1-2 สดัปดาหค ฤทธหิข
ธิ์ องยาสามารถคงอยค่สูไดต้นานหลดังจากหยลุ่ดใหต้ยา

ขนาดในการรดักษาจะหลากหลายในแตค่ละคน ดดังนดันนในการเรหิที่ม

ใหต้ยาควรเรหิที่มในขนาดททที่ตากค่
ทที่ อน ประมาณ 10 mg/d
อาการขช้างเคทยง

มดั ก เกหิ ด อาการไดต้ แ กค่ postural hypotension, hypotension หลดั ง

จ า ก อ อ ก กทา ลดั ง ก า ย , delay ejaculation, diarrhea (เ นคืที่ อ ง จ า ก
parasympathetic system เดค่น)
Drug interaction

ย า ททที่ มท โ ค ร ง ส รต้ า ง เ ปป น

amine เ ชค่ น ก า ร ใ หต้ ย า

phenylpropanolamine ททที่ ผ ส ม ใ น ย า แ กต้ ห วดั ด จ ะ ททา ใ หต้ เ กหิ ด อ า ก า ร

hypertension เพหิที่ ม มากขซน น เพราะ guanethidine สามารถยดั บ ยดัน ง การ
uptake ของยาเขต้าสค่สู vesicle ไดต้

18

ภาพททท 16.3 กลไกการออกฤทธหิข
ธิ์ องยา gaunethidine
จากภาพ Gaunethidine (G) ถสู ก transported ผค่ า น sympathetic

nerve membrane โดยกลไกเดท ย วกดั น กดั บการนทา norepinephrine (NE)
เขต้ า สค่สู เ ซลลค เมคืที่ อ G เขต้ า ไปใน transmitter vesicle แลต้ ว จะสะสมใน

transmitter vesicle (ปกตหิจะเปป นททที่กดักเกปบของ NE) และจะแทนททที่ NE
ททาใหต้ NE คค่อยๆหมดจากททที่เกปบของ nerve ending

นอกจากนดัน น G จะออกฤทธหิ ย
ธิ์ ดั บ ยดัน งการหลดัที่ ง ของ NE โดย G มท

ฤทธหิ เธิ์ ปป น local anesthetic ตค่อ sympathetic nerve terminal จซงมทผลลด
membrane electrical activity ซซที่งททาใหต้สามารถยดับยดันงการหลดัที่งของ NE
ไดต้
ดดังนดันนยาตดัวใดกปตามททที่สามารถยดับยดันงการนทาเขต้าของ G จะยดับยดันง

ก า ร ททา ง า น ข อ ง G ไ ดต้ ดดั ง เ ชค่ น cocaine, amphetamine, TCA,
phenothiazine, phenoxybenzamine

19

Reserpine

เ ปป น alkaloids ททที่ ส กดั ด จ า ก ร า ก ข อ ง indian plant (Rauwolfia

serpentina)

โครงสรช้างทางเคมท

ในปดั จจลุ่บดันนทามาใชต้ในการรดักษาความดดันโลหหิตสสูงในระดดับอค่อน
จนถซงปานกลาง

กลไกการออกฤทธหิ ธ
ยาออกฤทธหิ โธิ์ ดยการยดั บ ยดัน ง ททที่ aminergic transmitter vesicle ใน

การนทา และเกป บ biogenic amines โดยรบกวนกลไกกระบวนการ
uptake ซซที่งผลของยาสามารถเกหิดขซนนไดต้ทที่ ดัวรค่ างกาย และสค่งผลใหต้ล ด
ร ะ ดดั บ ข อ ง norepinephrine, dopamine แ ล ะ serotonin ทดัน ง ใ น ร ะ ดดั บ

central และ peripheral neurons รวมทดันงใน chromaffin granule ททที่อยค่สูใน

adrenal medulla ดต้ ว ยโดยพบวค่ า ยาสามารถจดั บ กดั บ vesicle ไดต้ แ บบ
irreversible ททาใหต้ยาสามารถออกฤทธหิไธิ์ ดต้นาน (ภาพททที่ 16.4)
ผลในการลดความดรันโลหหิต

ยาททาใหต้ระดดับ peripheral amine ลดลง ซซที่งมทประโยชนคในการลด

ความดดันโลหหิตทดัที่วรค่างกาย ยาสามารถลดความดดันโลหหิตไดต้ทนดังในทค่า
20

นอนและทค่ายคืน และเกหิด postural hypotension ไดต้นต้อย แตค่เนคืที่ องจาก
ยาสามารถผค่านเขต้าสมองไดต้ จซงททาใหต้มทอาการไมค่พซงประสงคคจากการ
ใ ชต้ ย า ไ ดต้ ค ลต้ า ย กดั บ ย า ใ น ก ลค่ลุ่ ม central acting sympatholytic drugs

(methyldopa, clonidine) เชค่ น มท ผ ลททา ใหต้ เ กหิ ด อาการ sedation, mental
depression, parkinsonism symptoms (เนคืที่ องจากมท amine ลดลง)

การใหต้ ย าในขนาดตทที่ าจะลดความดดั น โลหหิ ต โดยจะลด cardiac

output และลด peripheral vascular resistance ยามท ผ ลกระตต้ลุ่ น vagal
tone ดดังนดัน นจะททา ใหต้มทก ารลดลงของ heart rate และกระตต้ลุ่ นการหลดัที่ ง
ของ gastric secretion
เภสรัชจลนศาสตรค์

การดสู ด ซซ ม , การกทา จดั ด และ metabolized ยดั ง ไมค่ ร ะบลุ่ แ นค่ ชดั ด แตค่

พบวค่ายาถสูกกทาจดัดไดต้อยค่างรวดเรปวในกระแสเลคือด แตค่ผลของยายดังคง
อยค่สู เ ปป นเปป นเวลานาน ซซที่ ง อาจเกหิ ด จากการททที่ ย าสามารถจดั บ แบบ
irreversible ททที่ adrenergic vesicle ไดต้ เวลาในการเรหิที่มออกฤทธหิข
ธิ์ องยา
ใชต้เวลาหลายวดัน ฤทธหิส
ธิ์ สูงททที่สลุ่ดของยาจะเกหิด ขซนน ประมาณ 1 สดัปดาหค
หลดังจากใหต้ยา
ขนาดยาททที่ ใ ชต้ ใ นการรดั ก ษาโดยทดัที่ ว ไปสามารถใหต้ ใ นขนาดตทที่ าๆ
โดยมดั ก จะใหต้ ใ นขนาดททที่ นต้ อ ยกวค่ า 1 mg (ประมาณ 0.25 mg) วดั น ละ
ครดันง

อาการขช้างเคทยง
อาการมดั ก จะเกหิ ด ขซน น เมคืที่ อใหต้ ย าในขนาดสสู ง โดยจะเกหิ ด อาการ

เกทที่ ย วกดั บ ระบบประสาทเชค่ น sedation, lassitude, nightmare, severe

mental depression, sleep disturbance, nasal congestion (จากการกระ
ตต้ลุ่ น cholinergic system) แ ล ะ ท า ง เ ดหิ น อ า ห า ร เ ชค่ น mild diarrhea,
gastrointestinal cramps, เพหิที่ม gastric secretion
21

อาการททที่ พ บบต้ า งคคื อ extrapyramidal effect ซซที่ ง มท อ าการคลต้ า ย
parkinson ซซที่ งเกหิดจากการททที่ย าไปลดระดดั บของ dopamine ใน corpus
striatum

2.4 adrenoceptor antagonists
ไ ดต้ แ กค่ ย า ททที่ อ อ ก ฤ ท ธหิ ธิ์ ตต้ า น catecholamine ททที่ alpha แ ล ะ beta

adrenoceptors ซซที่งแบค่งเปป น -blocker, -blocker และ ,-blocker
2.4.1 -blocker
เปป นยาททที่มทประสหิทธหิภาพในการลดความดดันโลหหิต
กลไกการออกฤทธหิ ธ

ยาออกฤทธหิใธิ์ นการยดับยดันงแบบ competitively กดับ catecholamine

ททที่ บ รหิ เ ว ณ cardiac receptor (1-receptor) แ ล ะ non-cardiac receptor
(2-receptor) ซซที่งสค่งผลใหต้ลด heart rate, venous return, cardiac output,

cardiac work นอกจากนดัน น -blocker จะมทผลลดการหลดัที่งของ plasma
renin และ norepinephrine และปต้ องกดั น pressor response ททที่ เ กหิ ด ขซน น
ตอบสนองตค่อการออกกทาลดังกาย หรคือความเครทยด ททที่กระตต้ลุ่นใหต้มทการ
หลดัที่งของ catecholamine มากขซนน

-blocker แบค่งเปป นกลค่ลุ่มตค่างๆ ดดังตค่อไปนทน
1. selective  1-adrenergic blocking agents (Cardioselective)
เชค่น acebutolol, atenolol, betaxolol, bisoprolol, metoprolol

22

ยาในกลค่ลุ่มนทน มทฤทธหิท
ธิ์ ที่ทเจาะจงตค่อการยดับยดันง 1-adrenergic receptor ททที่
หดัวใจ ซซที่งจะเปป นประโยชนคตค่อผต้สูปค่วยเบาหวาน, หอบหคืด แตค่พบวค่ายา
ในกลค่ลุ่มนทน จะมทฤทธหิ ธิ์ cardioselective ลดลงเมคืที่อเพหิที่มขนาดยา
2.

-adrenergic

blocking

sympathomimatic activity (ISA)

agents

with

intrinsic

(Drugs with -agonist)

ตดัวอยค่างยา acebutolol, carteolol, penbutalol, pindolol (max ISA)
ยาในกลค่ลุ่มนทน ออกฤทธหิใธิ์ นการลด cardiac output, heart rate ไมค่มาก

นดัก แตค่มทฤทธหิล
ธิ์ ด total peripheral resistance ไดต้ชดัดเจนกวค่า ยาในกลค่ลุ่ม

อคืที่น และสามารถใชต้ประโยชนคในผต้สูปค่วยททที่มทภาวะ bradycardia จากการ
ใชต้ -blocker อคืที่ นๆ ขต้อดทของยาในกลค่ลุ่ ม นทน คคื อ สามารถใชต้ ไ ดต้ ดท ใ นผต้สู ปค่วย
ความดดั น โลหหิ ต สสู ง ททที่ มท ภ าวะ peripheral vascular disease, เบาหวาน
และ lipid disorders เพราะยาไมค่มทผลลด HDL และไมค่มทผลเพหิที่มระดดับ
triglycerides

3. Non selective -adrenergic blocking agents
ยาออกฤทธหิ ย
ธิ์ ดั บ ยดัน ง ทดัน ง  1 และ  2-adrenergic receptors ตดั ว อยค่ า งยา

ไดต้แกค่ carteolol, nodolol, propranolol, pindolol, timolol
4. ,-adrenergic blocking agents

ตดั ว อยค่ า งเชค่ น labetalol ซซที่ ง ออกฤทธหิ เธิ์ ปป น non-selective -blocker
และมทฤทธหิใธิ์ นการยดับยดันงททที่ -adrenergic receptors ดต้วย

23

ยาในกลน่ถุม -blocker ททน
ท หิ ยมใชช้ในการรรักษาความดรันโลหหิตสสูง
Propranolol
ใชต้ ใ นการรดั ก ษา mild to moderate hypertension ในกรณท ของ

severe hypertension ย า propranolol จ ะ ใ ชต้ ใ น ก า ร ปต้ อ ง กดั น reflex
tachycardia ททที่เกหิดจากการใชต้ vasodilators
กลไกการออกฤทธหิ ธ

ยาออกฤทธหิเธิ์ ปป น non-selective -blocker ซซที่งสามารถยดับยดันงทดันง 1

และ 2 adrenergic receptors ยามท ฤ ทธหิใธิ์ นการลดความดดั น โลหหิ ต โดย

ลด cardiac output และททา ใหต้ หดัวใจเตต้ น ชต้ าลง และมท ผลในการยดั บยดัน ง
การหลดัที่งของ renin ททที่ถสูกกระตต้น
ลุ่ ใหต้หลดัที่งเพหิที่มขซนนโดย catecholamine

ยาใชต้ ป ระโยชนค ใ นการลดความดดั น โลหหิ ต ในระดดั บ mild to

moderate hypertension โดยจะลดควมดดั น โลหหิ ต โดยไมค่ ททา ใหต้ เ กหิ ด
อาการ postural hypotension
เภสรัชจลนศาตรค์
ยาถสูก first pass metabolism ททที่ ตดั บมาก มท คค่ าครซที่ งชท วหิ ต ประมาณ

3-6 ชดัที่วโมง ขนาดในการรดับประทาน 80-480 mg/d สามารถใหต้วดันละ
ครดันงหรคือแบค่งใหต้วดันละ 2 ครดันง
อาการขช้างเคทยง

 พหิษของยาเกหิดจากการททที่ยามทผลยดับยดันง -adrenergic receptor

ททที่หดัวใจ, หลอดเลคือดและหลอดลม ดดังนดันนจซงควรระมดัดระวดังในการใหต้
ยาในผต้สู ปค่ วยเบาหวาน , หอบหคื ด , peripheral vascular insufficiency
เปป นตต้ น การหยลุ่ ด ใชต้ ย าหลดั ง จากใชต้ ย าเปป นประจทา เวลานานจะเกหิ ด
อาการ withdrawal syndrome ซซที่ ง มท อ าการดดั ง ตค่ อ ไปนทน nervousness,

24

tachycardia, เ พหิที่ ม blood pressure (จ า ก ก า ร up-regulation ห รคื อ
supersensitivity ของ -adrenergic receptor)

 ยามทผลเพหิที่มระดดับ plasma triglycerides, ลดระดดับ HDL
 อาการอคืที่ นๆททที่ พ บไดต้ ทที่ท ไ มค่ เ กทที่ ย วกดั บ ฤทธหิ ข
ธิ์ อง -blocker ไดต้ แ กค่

diarrhea, constipation, nausea, vomiting, CNS effects เ ชค่ น night
mares, lassitude, mental depression, insomnia

ตารางททที่ 1 แสดงรายละเอทยดของยาในกลค่ลุ่ม -blocker อคืที่นๆททที่ใชต้

ในการรดักษา hypertension

2.4.2 -adrenergic blocker
ไดต้แกค่ยา prazosin, terazocin, doxazosin เปป นตต้น

กลไกการออกฤทธหิ ธ

อ อ ก ฤ ท ธหิ ธิ์ ยดั บ ยดัน ง แ บ บ selective ททที่  1-adrenergic receptor ใ น

arteriole และ venule ดดั ง นดัน น เนคืที่ องจากยาออกฤทธหิ จ
ธิ์ ทา เพาะในการ

ยดั บยดันงททที่ 1-adrenergic receptor ททา ใหต้ ย ามท ขต้อดท ก วค่ า non- selective adrenergic receptor antagonist อคืที่ น ๆ คคื อ ไ มค่ ททา ใ หต้ เ กหิ ด reflex
tachycardia

ยามทฤทธหิใธิ์ นการลด arterial blood pressure โดยออกฤทธหิ ข
ธิ์ ยาย
ทดันงหลอดเลคือดดทาและแดงไดต้ ดดังนดันนยาจะสามารถลดความดดันโลหหิต
ไดต้ในทค่ายคืนไดต้มากกวค่าทค่านอน
เนคืที่ องจากยาททาใหต้เกหิดการคดัที่งของนทน าและเกลคือแรค่ ดดังนดันนตต้องใหต้

รค่วมกดับ diuretic

ขต้ อ ดท ข องยาคคื อ ยาในกลค่ลุ่ ม นทน ไมค่ ร บกวนการ metabolism ของ

lipid profiles

25

เภสรัชจลนศาสตรค์

รายละเอทยดในตารางททที่ 16.3
อาการขช้างเคทยง
ยาททา ใหต้ เ กหิ ด อาการ postural hypotension โดยเฉพาะตอนเรหิที่ ม

ตต้ น รดั บ ประทาน (first dose phenomenon) แตค่ เ มคืที่ อใชต้ เ ปป นเวลานานผต้สู
ปค่ วยจะทนอาการนทน ไดต้ ดดังนดันนในการเรหิที่มใหต้ยาตต้องใหต้ในขนาดตทที่ าและ
ใหต้ ย ากค่ อ นนอน นอกจากนดัน น side effects ททที่ พบไดต้ ไ มค่ ม ากนดัน นคคื อ
dizziness, palpitation, headache, lassitude
2.4.3 , -adrenergic blocker
ไดต้แกค่ labetalol, carvedilol

labetalol

ย า มท โ ค ร ง ส รต้ า ง เ ปป น racemic mixture มท 4 isomers โ ด ย 2

isomer (SS,RS isomers) ไมค่มทฤทธหิแ
ธิ์ ตค่ isomer ททที่ SR มทฤทธหิเธิ์ ปป น potent

-adrenergic blocker และ isomer ในภาพแบบ RR เปป น potent blocker โดยมทฤ ทธหิ เธิ์ ปป น selective 2-adrenergic receptor agonist และ
non-selective -adrenergic receptor antagonist ซซที่ ง โดยรวมแลต้ ว ยาใน
กลค่ลุ่ ม นทน ออกฤทธหิ ใธิ์ นการเปป น non-selective :-adrenergic receptors
antagonist ในอดัตราสค่วน 3:1 หลดังจากรดับประทานยาความดดันโลหหิต

จะลดลงโดยการลด systemic vascular resistance (จากการออกฤทธหิ ธิ์
ของ - blocker) โดยไมค่ มท ก ารเปลทที่ ยนแปลงของ heart rate และ
cardiac output (กระตต้ลุ่นททที่ 2 adrenegic receptor)

ประโยชนคในการรดัก ษา ใชต้ใ นการรดั ก ษาความดดั นโลหหิ ต สสู ง ททที่มท
ภาวะ pheochromocytoma และ hypertensive emergencies โดยยาไมค่มท
26

ผลลดระดดั บ HDL-C แตค่ ย ามท ผ ลททา ใหต้ เ กหิ ด orthostatic hypotension,
sexual dysfunction
Carvedilol

ยาเปป น racemic mixture โดยมท S (-) isomer ททที่ อ อกฤทธหิ เธิ์ ปป น

nonselective -blocker

แ ตค่ ทดัน ง S (-), R (+) isomer มท ฤ ท ธหิ ธิ์ ใ น ก า ร ยดั บ ยดัน ง ททที่  -adrenergic

receptor เทค่าๆกดัน ยามทครซที่งชทวหิตประมาณ 7-10 ชดัที่วโมง ขนาดในการ
รดักษา 6.25 mg/d
3. Direct Vasodilator
ยาในกลค่ลุ่ม นทน มททนดัง ยาในภาพแบบรดั บ ประทานและใหต้ ท างหลอด

เลคือดดทา ยาททที่ใหต้โดยการรดับประทาน ไดต้แกค่ hydralazine, minoxidil ททที่

มทการใชต้ในการรดักษาระยะยาวในผต้สูปค่วยความดดันโลหหิตสสูง สค่วนยาททที่
ใหต้ทางหลอดเลคือดดทา ไดต้แกค่ nitropusside, diazoxide, fonoldopam ซซที่ง
มดักใชต้ประโยชนคในการรดักษา hypertensive emergencies
กลไกการออกฤทธหิ ธ
vasodilator ออกฤทธหิใธิ์ นการคลายตดัวของกลต้ามเนคืน อหลอดเลคือด

แดง ดดังนดันนจซงมทผลในการลด systemic vascular resistance ยาในกลค่ลุ่ม
นทน ลด arterial resistance และลด arterial blood pressure แตค่เนคืที่ องจาก
รค่างกายมทการกระตต้ลุ่นของ compensatory response ททที่เกหิดจาก

baroreceptor reflex, sympathetic nervous system, การกระตต้ลุ่นของ

renin angiotensin system (RAS) ซซที่งการเกหิด compensatory response
นทที่ เองจะตต้านฤทธหิล
ธิ์ ดความดดันโลหหิตของ vasodilator ดดังนดันนยาจะออก

27

ฤทธหิไธิ์ ดต้ผลดทเมคืที่อไดต้รดับยาในกลค่ลุ่มอคืที่นททที่ตต้านการททางานของ
compensatory response ดดังภาพททที่ 16.5

ขต้อดทของยากลค่ลุ่มนทน เนคืที่ องจากยายดั งคงมท sympathetic reflex อยค่สู ดดังนดัน น
จซงไมค่เกหิด orthostatic hypotension หรคือ sexual dysfunction

ภาพททท 16.5 compensatory response ของยา vasodilator; basic for
combination therapy with -blocker and diuretic
by diuretics

effect blocked

 effect blocked by -blocker

ยาในกลค่ลุ่มนทน ไดต้แกค่
Hydralazine

28

อ อ ก ฤ ท ธหิ ธิ์ ข ย า ย ห ล อ ด แ ด ง มดั ก ใ ชต้ ใ น ก า ร รดั ก ษ า severe
hypertension และมดักใชต้รว
ค่ มกดับยา sympatholytic drugs และ diuretic

โครงสรช้างทางเคมท
กลไกการออกฤทธหิ ธ
ออกฤทธหิโธิ์ ดยตรงในการคลายตดัวของกลต้ามเนคืน อเรทยบททที่ผนดังหลอด
เลคือดแดง ซซที่งผลจากการออกฤทธหิข
ธิ์ องยาททา ใหต้ เกหิ ดการกระตต้ลุ่น ของ

ระบบ sympathetic nervous system และททา ใหต้ เ พหิที่ ม heart rate และ
contractility ของหดัวใจ รวมทดัน งมท ผลเพหิที่ ม การหลดัที่ งของ renin และเกหิ ด
fluid retention

ฤทธหิท
ธ างเภสรัชวหิทยา
ย าออก ฤ ท ธหิ ธิ์ล ด vascular resistance ใ น coronary cerebral แ ล ะ

renal circulation โดยมท ผ ลนต้ อ ยตค่ อ หลอดเลคื อ ดบรหิ เ วณผหิ ว หนดั ง และ

กลต้ ามเนคืน อ ยาไมค่คค่อยททา ใหต้ เ กหิ ด postural hypotension เพราะไมค่ มท ผล
ตค่อหลอดเลคือดดทา ยาสามารถลดความดดันโลหหิตไดต้ดททนดังในทค่ายคืนหรคือ
ทค่านอน

เภสรัชจลนศาสตรค์
ย า ส า ม า ร ถ ดสู ด ซซ ม ไ ดต้ ดท จ า ก ร ะ บ บ ท า ง เ ดหิ น อ า ห า ร แ ตค่ มท

bioavailability ตทที่ า (ประม าณ 25%) ยา เกหิ ด first pass metabolism

และถสู ก metabolized ไดต้ อ ยค่ า งรวดเรป ว จากตดั บ ยามท ค วามแตกตค่ า ง
29

หลากหลายในการ metabolized ในแตค่ ล ะคน (intervariable) โดยใน
fast acetylator ซซที่ ง จะมท first metabolism มากจะมท bioavailability ตทที่ า
ป ร ะ ม า ณ 16% สค่ ว น ใ น

low acetylator

จ ะ มท bioavailability

ประมาณ 35 % ดดั ง นดัน น ในคนททที่ เ ปป น fast acetylator ยาจะใหต้ ผ ลลด
ความดดันโลหหิตไดต้ตากวค่
ทที่
าในคนททที่เปป น slow acetylator

ยามท คค่ า ครซที่ ง ชท วหิ ต ประมาณ 2-4 ชดัที่ ว โมง แตค่ ผ ลของยาจะอยค่สู น าน

ประมาณ 12 ชดัที่วโมง ซซที่งอาจเปป นเพราะยาจะจดับอยค่สูกดับ vascular tissue
ไดต้นาน ขนาดของยาททที่ใชต้ในการรดักษา 40-200 mg/d
อาการขช้างเคทยง

1. เกทย
ท วกรับฤทธหิท
ธ างเภสรัชวหิทยาของยา
อาการททที่พบไดต้แกค่
-

headache,

nausea,

tachycardia, dizziness, anorexia

flushing,

hypotension,

palpitating,

- ยามทผลททาใหต้กระตต้ลุ่นการเกหิด angina และ ischemic arrhythmia

มากขซน น ในผต้สู ปค่ วย ischemic heart disease เพราะผลของยาในการ
ททาใหต้เกหิด reflex tachycardia และกระตต้ลุ่นระบบ sympathetic มากขซนน
2. เกทย
ท วกรับ immunological reaction

อาการททที่ พ บไดต้ บค่ อ ยคคื อ drug-induced lupus syndrome โดยพบ

วค่ า การใหต้ ย า hydralazine จะททา ใหต้ เ กหิ ด อาการของ serum sickness,
hemolytic anemia, vasculitis, rapidly progressive glomerulonephritis,
arthralgia, myalgia, skin rash

ซซที่งกลไกการเกหิดยดังไมค่ทราบแนค่ นอน

30

ประโยชนค์

- มดักไมค่นหิยมใชต้ยาเดทที่ยวๆ ในการรดักษาภาวะความดดันโลหหิตสสู ง

เพราะยาททา ใหต้ เ กหิ ด reflex tachycardia และเพหิที่ ม cardiac output และ
เกหิด fluid retention

- ไมค่ ค วรนทา ไปใชต้ ใ นคนแกค่ โดยเฉพาะในผต้สู ปค่ วยททที่ มท อ าการ

coronary artery disease เพราะยาททาใหต้เกหิด myocardial infarction ไดต้

- ใ น ก า ร ใ หต้ ย า ใ น ผต้สู ปค่ ว ย ททที่ เ ปป น slow acetylator จ ะ ใ หต้

bioavailability สสูงกวค่าคนททที่เปป น fast acetylator ดดังนดันนในการใหต้ยาควร
ปรดับขนาดการใหต้ยาในขนาดททที่ตากวค่
ทที่
า
ขต้อดทของยา hydralazine คคือ สามารถใหต้ไดต้แมต้ผต้สูปค่วยอยค่สูในภาวะ

ททที่ ตนดั ง ครรภค โดย hydralazine ในภาพแบบททที่ เ ปป นยาฉท ด จะใชต้ ใ นการ
รดักษา hypertensive emergencies ในหญหิงททที่ตนดังครรภคไดต้ อยค่างไรกปตาม
ควรระวดังในการใหต้ยาในผต้สู ปค่วยททที่ อยค่สู ในภาวะการตดัน งครรภคใ นชค่ วงตต้ น
(early pregnancy) เพราะยาอาจไปรวมตดัวกดับ DNA (ตารางททที่ 16.2)
Minoxidil
ยาขยายหลอดเลคือดททที่สามารถใหต้โดยการรดับประทานไดต้ มดักใชต้
ในผต้สูปค่วยททที่มทภาวะ severe hypertension และผต้สูปค่วยททที่ลต้มเหลวจากการ
รดักษาดต้วยยาอคืที่นๆ

โครงสรช้างทางเคมท

31

กลไกการออกฤทธหิ ธ

ย า มท active metabolite คคื อ minoxidil N-O-sulfate ซซที่ ง จ ะ อ อ ก

ฤทธหิใธิ์ นการคลายตดัวของกลต้ามเนคืน อเรทยบททที่บรหิเวณผนดังหลอดเลคือดแดง
โดย active metabolite จะออกฤทธหิ เธิ์ ปหิ ด K channel ในกลต้ า มเนคืน อ
+

เ รท ย บ ซซที่ ง จ ะ ททา ใ หต้ ร ะ ดดั บ K เ พหิที่ ม ขซน น แ ล ะ ททา ใ หต้ เ กหิ ด ภ า ว ะ
+

hyperpolarization สค่งผลททาใหต้เกหิดการ คลายตดัวของกลต้ามเนคืน อเรทยบ
ฤทธหิท
ธ างเภสรัชวหิทยา
ยาททา ใหต้ หลอดเลคื อดแดงขยายตดั ว โดยไมค่ มท ผลตค่ อ หลอดเลคื อดดทา
ททา ใหต้ เพหิที่ มการไหลเวทย นของเลคื อดไปททที่ผหิวหนดั ง กลต้ ามเนคืน อ กระเพาะ
อาหารและหดัวใจมากขซนน และแมต้มทผลเปป นขยายหลอดเลคือดททที่ไต แตค่
ผลจากการททที่ยามทผลเปป น systemic hypotension จซงททาใหต้ renal blood

flow ลดลง นอกจากนดันนยามทผลเพหิที่มการหลดัที่งของ renin จากการกระ
ตต้ลุ่น ระบบ sympathetic ยาสามารถใชต้ แ ทน hydralazine เมคืที่ อผต้สู ปค่วยใชต้
ยานดันนไมค่ไดต้ผลหรคือในผต้สูปค่วยความดดันโลหหิตสสูงททที่มทภาวะ renal failure
เภสรัชจลนศาสตรค์
ดสูดซซมไดต้ดท จากทางเดหินอาหารเมคืที่อใหต้โดยการรดับประทาน ยาถสูก

metabolized โดยกระบวนการ conjugation มท ค วามเขต้ ม ขต้ น สสู ง สลุ่ ด ใน
เลคือดภายใน 1 ชดัที่วโมงหลดังกหินยา แตค่เกหิดฤทธหิส
ธิ์ ง
สู สลุ่ดไดต้ชต้า ซซที่งมทสาเหตลุ่
มาจากการททที่ ย าเกหิ ด เปป น active metabolite ไดต้ ชต้ า

ยามท ค รซที่ ง ชท วหิ ต

ประมาณ 4 ชดัที่ ว โมง แตค่ มท ฤ ทธหิ อ
ธิ์ ยค่สู น านประมาณ 24 ชดัที่ ว โมง ซซที่ งเปป น
เพราะฤทธหิข
ธิ์ อง metabolite ของยา

ยามทในรสูปแบบรดับประทานเทค่านดันน ขนาดยาททที่ใชต้ในการรดักษา 5-10

mg/d ซซที่ ง อ า จ ใ หต้ ไ ดต้ ม า ก ถซ ง 40 mg/d แ ล ะ ใ น ก า ร รดั ก ษ า severe
hypertension จะใชต้ ข นาดยาถซ ง 80 mg/d ในการใหต้ ย า minoxidil จะ

32

เหมคือนกดับ hydralazine คคือตต้องใหต้รค่วมกดับ diuretic และ -blocker เพคืที่อ
ลด fluid retention และ ลด reflex tachycardia
อาการขช้างเคทยงของยา

แบค่งออกไดต้เปป น 3 กลค่ลุ่มคคือ
1. fluid and salt retention

ซซที่ ง เปป นผลจากการททที่ ย ามท ผ ลเพหิที่ ม การหลดัที่ ง ของ renin ซซที่ ง พบ

วค่ า การใหต้ thiazide diuretic ไมค่ คค่ อ ยใหต้ ผ ลเพท ย งพอในการแกต้ ไ ข
อาการนทน โดยสค่วนนหิ ยมใหต้ loop diuretic
2. hypertrichosis

ยามทผลเพหิที่มการงอกของเสต้นผมในบรหิเวณ ใบหนต้า, หลดัง, แขน,

ขา
3. cardiovascular effects

ยามท ผ ลเพหิที่ ม heart rate, tachycardia, palpitation, myocardial O2

consumption ซซที่งอาจททาใหต้เกหิดอาการหดัวใจลต้มเหลวในผต้สูปค่วยบางคน
ประโยชนค์ในการรรักษา
- ใชต้ในการลดความดดันโลหหิตในผต้สูปค่วยททที่ใชต้ยาอคืที่นๆรดักษาแลต้วไมค่ไดต้

ผล ซซที่ ง ไมค่ นหิ ย มใชต้ ใ นการรดั ก ษาเดทที่ ย ว มดั ก ใชต้ รค่ ว มกดั บ diuretic หรคื อ blocker

- ในปดั จจลุ่ บดั น มท ก ารผลหิ ต ยาในรสู ป แบบ topical ซซที่ ง ใชต้ ป ระโยชนคใ น
การรดักษา male-pattern baldness

Sodium nitroprusside
เปป นยาททที่ มท ฤ ทธหิ แ
ธิ์ รงในการขยายหลอดเลคื อ ด ซซที่ ง มท ภ าพแบบการ
รดั ก ษาในการใหต้ ท างหลอดดทา เทค่ า นดัน นใ ชต้ ป ระโยชนค ใ นการรดั ก ษา
33

hypertensive emergencies ยามท ฤ ทธหิ ใธิ์ นการขยายหลอดเลคื อ ดดทา และ
แ ด ง ซซที่ ง สค่ ง ผ ล ล ด ทดัน ง venous return แ ล ะ ล ด peripheral vascular

resistance ใชต้ ป ระโยชนค ใ นการรดั ก ษา hypertensive emergency และ
severe congestive heart failure

โครงสรต้างของยา
ยามทโครงสรต้างเปป น complex of iron, cyanide group, nitroso
moiety ซซที่งถสูก metabolized ใน red blood cell แลต้วปลค่อย cyanide ซซที่ง
จะถสูก metabolized ตค่อ ไดต้ thiocyanate
กลไกการออกฤทธหิ ธ
Sodium nitroprusside เปป น nitrovasodilator ททที่ถสู ก metabolized โดย

smooth muscle cell เปป น active metabolite คคือ nitric oxide ซซที่งจะออก
ฤทธหิก
ธิ์ ระตต้ลุ่น guanylate cyclase และสค่งผลเพหิที่มระดดับ cGMP ททาใหต้เกหิด
vasodilation

ฤทธหิท
ธ างเภสรัชวหิทยา
ยาออกฤทธหิข
ธิ์ ยายทดันงหลอดเลคือดดทา และแดง ดดังนดัน นยาจะมทผลลด
peripheral vascular resistance ทดัน งหลอดเลคื อ ดดทา และแดง และลด

venous return ย า อ อ ก ฤ ท ธหิ ธิ์ เ ปป น non-selective vasodilator ซซที่ ง โ ด ย
34

ทดัที่วไปจะไมค่คค่อยมทผลกระทบตค่อการเปลทที่ยนแปลงของ renal blood flow
และ GFR แตค่ มท ผ ลในการเพหิที่ ม renin ยามท ผ ลตค่ า งจาก vasodilator
อคืที่นๆคคื อยาไมค่คค่อยมทผลเพหิที่ ม heart rate และมท ผลลดความตต้ องการใชต้
O2 ของหดัวใจ
เภสรัชจลนศาสตรค์
ยาสามารถใหต้ ย าทางหลอดเลคื อ ดดทา เทค่ า นดัน น โดยการใหต้ แ บบ

infusion pump ยาถสูก metabolized ไดต้ cyanide ซซที่งถสูก metabolized ตค่อ
ไดต้ thiocyanate ซซที่งสามารถขดับออกจากรค่างกายทางไต และเนคืที่ องจาก

ยา sensitive ตค่อแสง ดดังนดันนจซงตต้องปต้ องกดันการสดัมผดัสตค่อแสงและควร
เตรทยมใหมค่ทก
ลุ่ ครดันง
Onset ของยาประมาณ 30 นาทท peak effects ภายใน 20 นาทท

เมคืที่ อหยลุ่ ด ยาฤทธหิ จ
ธิ์ ะหมดไปภายใน 1-10 นาทท ขนาดของยา 0.5
g/kg/min ซซที่งอาจเพหิที่มขนาดไดต้ถซง 10 g/kg/min
อาการขช้างเคทยง
 อาการททที่พบไดต้มาก คคือการททที่ใหต้ยามากเกหินไปซซที่งอาจททาใหต้เกหิด
การขยายหลอดเลคือดททที่มากเกหินไป (excessive vasodilator)

 เนคืที่ องจากยาททา ถสู ก เปลทที่ ย นในรค่ า งกายไดต้ เปป น cyanide และ

thiocyanate ดดั ง นดัน นจซ ง อาจพบ toxicity ททที่ เกหิ ด จาก การสะสมของ
cyanide ซซที่ ง ททา ใหต้ เ กหิ ด อาการเชค่ น severe lactic acidosis, arrhythmia

สค่ วน อ า ก า ร ททที่ เ กหิ ด จ า ก thiocyanate toxicity คคื อ anorexia, nausea,
fatigue, disorientation, toxic psychosis, muscle spasm, convulsion
เปป นตต้น
 อาการอคืที่นๆเชค่น hypothyroidism, methemoglobinemia
35

ประโยชนค์ในการรรักษา

1. ชค่ ว ย ล ด cardiac preload/afterload ใ น ก ร ณท ข อ ง hypertensive
emergency ซซที่งมดักจะใชต้ใน

เวลาสดันนๆเทค่านดันน

2. ชค่วยเพหิที่ ม cardiac output ในผต้สู ปค่วย congestive heart failure และ

ชค่ ว ยลดความตต้อ งการใชต้ O2 ของหดั ว ใจหลดั งจากการเกหิ ด myocardial
infarction

Diazoxide
ยาออกฤทธหิ เธิ์ ปป น long acting parentally arteriolar vasodilator มท

โครงสรต้างคลต้าย thiazide แตค่ ไ มค่ มทฤ ทธหิ ธิ์ diuretic ใชต้ ประโยชนคในการ
รดักษา hypertensive emergencies

โครงสรช้างของยา
กลไกการออกฤทธหิ ธ
ยาออกฤทธหิค
ธิ์ ลายกลต้ามเนคืน อเรทยบของผนดังหลอดเลคือดแดง โดย
การเปหิ ด K channel และเกหิ ด hyperpolarization มากขซน น ซซที่ ง สค่ ง ผล
+

ททาใหต้เกหิดการคลายตดัวของ vascular smooth muscle ในททที่สลุ่ด ยาททาใหต้
เกหิด reflex ของการกระตต้ลุ่น sympathetic nervous system และเกหิดการ
คดัที่งของ Na และ นทนา
+

36

เภสรัชจลนศาสตรค์

ยาสามารถจดับกดับ serum albumin และ vascular tissue ไดต้ดท ยา

ถสู ก metabolized และขดั บ ออกในภาพททที่ ไ มค่ เ ปลทที่ ย นแปลง ยามท คค่ า ครซที่ ง
ชทวหิตประมาณ 24 ชดัที่วโมง ฤทธหิข
ธิ์ องยาเกหิดขซนนภายใน 5 นาทท และออก

ฤทธหิไธิ์ ดต้นานถซง 4-12 ชดัที่วโมง ขนาดยาเรหิที่มตต้นททที่ 50-150 mg/d ใหต้โดย
การฉทดเขต้าทางหลอดเลคือดดทา ในอดัตรา 15-30 mg/min

การใหต้ ย า -blocker กค่ อ นใหต้ ย านทน จะชค่ ว ยเพหิที่ ม ฤทธหิ ธิ์ hypotension

โดยปต้ องกดันการเกหิด reflex tachycardia
อาการขช้างเคทยง

 การเกหิดการคดัที่งของนทน าและเกลคือแรค่
 การเกหิ ด Hyperglycemia เพราะยามท ผ ลยดั บ ยดัน ง การหลดัที่ ง ของ

insulin จากการททที่ยามทผลกระตต้ลุ่น K channel ททที่ pancreatic cell ในตดับ
+

อค่อน
 ททาใหต้เกหิด hypotension มากเกหินไป

 เนคืที่ องจากยาททา ใหต้ เ กหิ ด reflex ของ sympathetic response ดดั ง
นดัน น ยาจะททา ใหต้ เ กหิ ด อาการ tachycardia, myocardial ischemia, angina
และ cardiac failure ไดต้
fenoldapam
เปป นยาใหมค่ทที่ทใชต้ในการขยายหลอดเลคือดแดง (peripheral arteriolar

dilator) ใชต้ในการรดักษา hypertensive emergencies และ postoperative

hypertension ยาออกฤทธหิโธิ์ ดยการเปป น D1-dopamine receptor agonist
ซซที่งมทผลในการขยายหลอดเลคือดททที่ peripheral arteries

37

ยาถสู ก metabolized โดยกระบวนการ conjugation มท คค่ า ครซที่ ง ชท วหิ ต
ประมาณ 5 นาทท สามารถใหต้ยาโดยการฉทดเขต้าหลอดเลคือดดทาเทค่านดันน
โดยใหต้ในขนาดเรหิที่มตต้น 0.025-0.05 g/kg/min

ยามทอาการขต้างเคทยงเหมคือนกดับยาขยายหลอดเลคือดตดัวอคืที่นๆคคือเกหิด
reflex tachycardia, headache, flushing
4. Calcium channel blockers

Calcium channel blocker ออกฤทธหิ ธิ์ล ดความดดั น โลหหิ ต โดยการ

ยดั บ ยดัน ง การนทา เขต้ า ของ Ca

2+

ซซที่ ง สค่ ง ผลททา ใหต้ เ กหิ ด การคลายตดั ว ของ

arteriolar smooth muscle แ ล ะ ล ด peripheral vascular resistance
ตดัวอยค่างยาในกลค่ลุ่มนทน verapamil, diltiazem, dihydropyridine family ซซที่ง
ยาเหลค่านทน มทฤทธหิใธิ์ นการลดความดดันโลหหิตไดต้โดยมทความแตกตค่างดต้าน
การออกฤทธหิโธิ์ ดย

-nifedipine แ ล ะ dihydropyridine group จ ะ มท ฤ ท ธหิ ธิ์ เ ปป น selective

vasodilator มาก ก วค่ าย าใ น ก ลค่ลุ่ ม อคืที่ น ๆ แตค่ มท ผ ล ตค่ อหดั วใ จนต้ อ ย ก วค่ า

verapamil แตค่ เ นคืที่ องจากยามท ผ ลลด peripheral vascular resistance ททที่
หลอดเลคื อ ดไดต้ ซซที่ ง จะมท ผ ลกระตต้ลุ่ น baroreceptor reflex จซ ง ททา ใหต้ เ กหิ ด
reflex tachycardia และ เพหิที่ม cardiac output

-Verapamil ออกฤทธหิเธิ์ ดค่นททที่ในการยดับยดันง Ca

2+

channel บรหิเวณหดัวใจ

จซงใหต้ผลดทในการลด heart rate และ cardiac output ของหดัวใจ
-Diltiazem ออกฤทธหิก
ธิ์ ลางๆตค่อการยดับยดันง Ca

2+

channel ทดันงบรหิเวณ

หดัวใจและหลอดเลคือด

38

หมายเหตถุ : เนคืที่ องจาก verapamil และ diltiazem มท ผ ล

negative

chronotropic โดยตรง ดดังนดัน น จซงททา ใหต้ เ กหิ ด reflex tachycardia ไดต้ นต้อย
กวค่ายาในกลค่ลุ่ม dihydropyridine

เนคืที่ องจาก Calcium channel blocker ไมค่ททาใหต้เกหิดการสะสมของนทน า
และเกลคือแรค่มากเกหินไป ดดังนดันนยานทน จะชค่วยลดความดดันโลหหิตในคนททที่
ชอบรดั บประทานอาหารเคป ม ไดต้ ดท ก วค่ า ยาในกลค่ลุ่ ม อคืที่ น และใหต้ ผลดท ใ นผต้สู
ปค่ วยสสูงอายลุ่, คนผหิวดทา (มท renin ตทที่ า)

ยาในกลค่ลุ่มนทน มทขต้อดทในการททที่ยาไมค่รบกวนตค่อระดดับ K , glucose, uric
+

acid, cholesterol ในเลคื อ ด ดดั ง นดัน น สามารถใหต้ ย าในผต้สู ปค่ วยความดดั น
โลหหิตสสูงททที่มทภาวะของหอบหคืด, เบาหวาน, ไขมดันในเลคือดสสูง รค่วมดต้วย

ปดั จจลุ่ บดั น เ ชคืที่ อวค่ า sustained release ของ Calcium channel blocker

หรคือยาททที่ออกฤทธหิน
ธิ์ านจะใหต้ ผลการลดความดดัน โลหหิ ตไดต้ดท กวค่ากลค่ลุ่ ม
short acting ในการรดั ก ษาผต้สู ปค่ วยททที่ เ ปป น chronic hypertension เพราะ
เคยมทรายงานวค่าการใชต้ prompt-acting Ca

2+

channel blocker จะททาใหต้

เพหิที่ ม ความเสทที่ ย งตค่ อ การเกหิ ด myocardial infarction มากขซน น และใน
ปดั จจลุ่บดันพบวค่าการใหต้ย าในภาพแบบการรดั บประทานของ nifedipine
เปป นวหิ ธท ก ารหนซที่ ง ททที่ แ พทยค เ ลคื อ กใชต้ ใ นการลดความดดั น โลหหิ ต แบบเรค่ ง
ดค่วน เพราะพบวค่ายาในแบบ capsule นทน จะสามารถผค่านเขต้าสค่สูรค่างกาย

ไดต้อยค่างรวดเรปวและปลดปลค่อยยาไดต้มากกวค่าการใหต้แบบ sublingual
ซซที่ ง ขนาดยาททที่ ใ ชต้ โ ดยปกตหิ คคื อ 10 mg ซซที่ ง จะใหต้ ผ ลลดความดดั น โลหหิ ต
ภายใน 10 นาทท และใหต้ฤทธหิส
ธิ์ สูงสลุ่ดภายใน 30-40 นาทท

5. Angiotensin converting enzyme inhibitors (ACEI)

39

ACEI ออกฤทธหิ ใธิ์ นการลดระดดั บ angiotensin II ซซที่ ง ททา ใหต้ ล ดการ
หลดัที่ ง ของ aldosterone และมท ผ ลททา ใหต้ ล ดการคดัที่ ง ของนทน าและเกลคื อ แรค่
และลด left ventricular hypertrophy ไดต้ ยากลค่ลุ่ ม นทน ออกฤทธหิล
ธิ์ ดความ

ดดันโลหหิตโดยไมค่มทผลททาใหต้ heart rate เพหิที่มขซนน ยาชค่วยคงสภาพของไต

และททาใหต้การททางานของไตดทขซนน ดดังนดันนยาจซงเปป น drug of choice ใน
การลดความดดั น โลหหิ ต ของผต้สู ปค่ วยททที่ มท ภ าวะของเบาหวานรค่ ว มดต้ ว ย
นอกจากนดันนยามทขต้อดทคคือไมค่มทผลรบกวนระดดับ glucose, uric acid, lipid
profiles ดดังนดันนจซงสามารถนทามาใชต้รดักษาผต้สูปค่วยททที่มทความดดันโลหหิตสสูงททที่
มทภาวะของ gout และ hyperlipidemia รค่วมดต้วยไดต้
6. ยากลน่ถุมอพทนๆ
สค่วนใหญค่เปป นยาททที่คต้นพบใหมค่ซที่ง
ซ ไดต้แกค่
 serotonin antagonists เชค่น ketanserin, ritanserin

 angiotensin receptor blockers เชค่น lorsatan, vorsatan
 endothelin receptor antagonists
 imidazoline receptor agonists
Serotonin antagonists

ไดต้ แ กค่ ketanserin และ ritanserin ซซที่งเชคืที่ อวค่ าสามารถมท ฤ ทธหิ ใธิ์ นการ

ลดความดดันโลหหิตไดต้
Ketanserin

ยาออกฤทธหิ ใธิ์ นการยดั บยดัน ง 5HT1c, 5HT2 receptor และออกฤทธหิ ใธิ์ น
ก า ร ยดั บ ยดัน ง ททที่ vascular 1-adrenergic receptor ม า ก ก วค่ า ททที่ 5HT2
receptor

ในปดั จจลุ่บดัน ketanserin มทขายในยลุ่โรป เพคืที่อใชต้ในการรดักษา ความดดัน
โลหหิตสสูงในระดดับอค่อนถซงปานกลาง
40

Ritanserin
ยาออกฤทธหิใธิ์ นการเปป น 5HT2 antagonist โดยมทผลเลปกนต้อยในการ

ยดับยดันงททที่ vascular 1-adrenergic receptor
Angiotensin receptor blockers
losartan และ vorsatan

ยาออกฤทธหิใธิ์ นการเปป น competitive antagonist กดับ angiotensin II

ในการจดับกดับ angiotensin type I (AT1) receptor ซซที่งมทผลลดการหลดัที่ง
ของ aldosterone โดยไมค่มทผลในการเพหิที่มการสะสมของ bradykinin ใน
รค่างกาย
แมต้วค่ายามทคค่าครซที่งชทวต
หิ ททที่สนน
ดั แตค่พบวค่ายาสามารถถสูกเปลทที่ยนแปลงไดต้

metabolites ททที่ มท ฤ ทธหิ ธิ์ใ นการลดความดดั น โลหหิ ต นานประมาณ 24
ชดัที่วโมง ดดังนดันนสามารถใหต้ยาวดันละครดันงไดต้
ยาใหต้ผลลดความดดันโลหหิตไดต้พอๆกดับยาในกลค่ลุ่ม ACEI แตค่มทขต้อดท

คคือ ไมค่มทผลททา ใหต้เกหิด อาการไอ และ angioedema เหมคื อนยาในกลค่ลุ่ ม
ACEI
Endothelin receptor antagonists

endothelin เปป น peptides ททที่เกทที่ ยวกดั บกระบวนการ vasoconstriction
โดยมทฤทธหิท
ธิ์ ทาใหต้หลอดเลคือดหดตดัว

endothelin มท isoform ททที่ ส ามารถแบค่ ง เปป น 3 ภาพแบบคคื อ ET-1,

ET-2, ET-3

ET-1 จ ะ พ บ ไ ดต้ ททที่ endothelial แ ล ะ vascular smooth muscle cell

สค่วน ET-2 จะพบททที่ไตและลทา ไสต้เลปกเปป นสค่วนใหญค่ และ ET-3 พบไดต้

มากททที่ สลุ่ ด ททที่ ส มอง ระบบท างเดหิ น อาหาร , ปอด , ไต เนคืที่ องจาก
endothelin ททา ใหต้เกหิดการหดตดัวของหลอดเลคือด ซซที่งสค่งผลในการเกหิด
41

inotropic และ chronotropic

ตค่อหดัวใจ และมทผลเปป น potent coronary

vasoconstrictor และมทผลตค่อไตททที่ททาใหต้เกหิด renal vasoconstriction และ
มทผลลด glomerular filtration (GFR) ซซที่งททา ใหต้เกหิดการคดัที่ งของนทน าและ
เกลคือแรค่
ในปดั จจลุ่บดันมทการสรต้าง receptor subtype 2 ชนหิ คคคือ ETA และ ETB

โดยพบวค่า ETA receptor มทการชอบจดับททที่ ET1 ซซที่งพบมากบรหิเวณ

กลต้ามเนคืน อเรทยบของผนดังหลอดเลคือดซซที่งเปป นบรหิเวณททที่ททาใหต้เกหิดการหด
ตดัวของหลอดเลคือด สค่วน ETB receptor ชอบจดับกดับ ET1

ททที่พบไดต้มาก

ททที่ vascular endothelial cell ซซที่งเปป นบรหิเวณททที่มทการหลดัที่งของ PGI2 และ
nitric oxides

ดดั งนดัน น จซ ง เชคืที่ อวค่ า ยาททที่ เ ปป น antagonist ของ ETA และ ETB receptor

จะสามารถใชต้ประโยชนคในการรดักษาความดดันโลหหิตสสูงและโรคทาง
ระบบหดัวใจและหลอดเลคือดอคืที่นๆ ซซที่งตดัวอยค่างยาททที่กทาลดังอยค่สูในการวหิจดัย
ไดต้แกค่ BQ 123, FR 139317, 50 235, IRL 1038
Imidazoline receptor agonists
มท ก ารคต้ น พบ imidazoline (I)-receptor ในปท 1984 โดยพบวค่ า

receptor นทน ซที่ง
ซ พบไดต้ทที่ท brain stem ซซที่งททาหนต้าททที่ในการควบคลุ่มความดดัน

โลหหิ ต ไดต้ ซซที่ ง เชคืที่ อวค่ า ฤทธหิ ใธิ์ นการลดความดดั น โลหหิ ต นทน นค่ า จะมท ค วาม
สดัมพดันธคกดับการกระตต้ลุ่นผค่าน 2-receptor ดต้วย นอกจากนดันนยดังสามารถ

พ บ imidazoline (Il)-receptor ไ ดต้ ททที่ ไ ต โ ด ย พ บ วค่ า ส า ม า ร ถ ยดั บ ยดัน ง
ขบวนการ H /Na exchanger ททา ใหต้การดสูดกลดั บของนทน าและเกลคือแรค่
+

+

ลดลง ตดัวอยค่างยาเชค่น rilmenidine, moxonidine

42

ใน JNC VI แนะนทา วค่าผต้สูปค่วยททที่จทา เปป นตต้องไดต้รดับการรดักษาดต้ วยยา
และไมค่มทขต้อบค่งใชต้หรคือขต้อหต้ามในการใชต้ยาเฉพาะกลค่ลุ่ม ยาททที่แนะนทาใหต้
พหิ จ ารณาเลคื อ กใชต้ เ ปป นอดั น ดดั บ แรกคคื อ ยาในกลค่ลุ่ ม diuretic และ betablocker เนคืที่ องจากมทรายงานวค่าการใชต้ยากลค่ลุ่มดดังกลค่าวจะสามารถลด
อดัตราการเสทยชทวต
หิ หรคือความผหิดปกตหิในผต้สูปค่วยความดดันโลหหิตสสูงไดต้
ตารางททท 16.2 antihypertensive drugs used in pragnancy
Suggested drugs
Central acting agonist
Beta-blocker

Calcium antagonist
diuretic
Direct vasodilator

comments
Methyldopa (c)

Atenolol, metoprolol (safe in late
pregnancy)

Potential synergism with
magnesium sulfate

Are recommended for chronic
hypertension

Hydralazine is the parenteral
drug of choice base on its long
history of safety and efficacy

*ขต้อมสูลจาก NHBPEP working group on high pressure in pregnancy
ซซที่งยาททที่สามารถใชต้ไดต้จะตต้องมท category C

43

ยาททที่หต้ามใชต้เดปดขาดคคือ ACEI รวมทดันง Angiotensin receptor blockers
(category D)

44

ตารางททที่ 16.3 รายละเออียดทางเภสสัชจลนศาสตรร์ของ
mechani absorpti distributi metabol eliminat
ยา
sm
on
on
ism
ion

T1/2

Usual dosage

use

1. Sympathoplegic agents
Methyldopa Stimulat
(aldomet )

e

Crosses

2 -

the

receptor

Intestin
ally

85% in
urine

placenta, and
appear

liver

75-

Oral 1-1.5 g/d Moderate to
2-3 times/d

severe

min

IV 250-500

hypertension

6-20

0.1 mg bid

Mild to

80

mg q 6-8 h

in breast
milk
Clonidine

Stimulat

Onset

Vd 2.1

Hepatic 65% in

receptor

h,

highly

22% in

h

soluble,

(Catapress ) e

2 -

0.5-1

L/kg,

Tmax2-4 lipid

PB 2040%

urine,
feces

h

moderate
hypertension

Guanethidin Peripher

25-50 mg/d

e (Ismelin ) al

Moderate to
severe

adrenerg

hypertension

ic

blocker
Reserpine
(Resa )

Depleate Onset
d of

3-6 d,

Cross

sympath

duratio

appears

biogenic

wk, abs milk, PB

etic

amines

n 2-6
40%

liver

placenta, >96%
in Brest

30-60% 50-

in feces, 100

0.1-0.25 mg/d Mild to

moderate

10% in

h

hypertension

4-6 h <320 mg

Mild to

urine

96%

2. adrenergic receptor antagonists
Propranolol

Non-

onset

(inderal )

selective 1-2 h,
-

duratio

blocker

n6h

Vd 3.9

First

96% in

L/kg,

pass

urine

plaenta,

in liver

cross

effect

divided in 2-3 moderate
dose/d

hypertension
46

PB 93%

ตารางททท 16.3 (ตน่อ)
mechani absorpti distributi metabol eliminati
ยา
sm
on
on
ism
on
Metoprolol
(Betaloc )

Cardiose Abs
lective

95%,

1

Duratio

PB 8%

receptor
Atenolol

1
adrenerg

in urine

3-4 h 100-450 mg

use
Mild to

in 2-3 divided moderate
hypertension

20 h

lete in

15%

Partial

hepatic

GI

40% in
urine,

50% in
feces

ic

Cardiose Well

6-9 h 50 mg OD,

>100 mg are
unlikely to
produce

Mild to

moderate
hypertension

benefit

receptor
Acebutalol

Usual dosage

dose

in liver

Cardiose Incomp PB 3-

(Tenormin ) lective

pass

3-10%

effect

adrenerg n 10ic

First

T1/2

PB 5-

Extensi

55% in

6-7 h 400-800

Mild to
47

(Sectral )

lective

abs

15%

1
adrenerg

ve first

feces,

pass

35% in

effect

mg/d

moderate
hypertension

urine

ic

receptor,
exhibit
ISA
Pindolol

(Visken )

Block

50-95% PB 50% 60-65% 35-50%
rapidly

in the

2

abs

liver

Bioavai PB 92-

Liver

both 1,
receptor,

in urine

2.5-4 5 mg bid
h

Mild to

moderate
hypertension

exhibit
ISA
Prazosin

Block

)

adrenerg 43-

(Minipress

1 -

lability

97%, Vd
0.5 L/kg

6-10%

in urine

2-4 h 1 mg/dose 23 times/d

Moderate to
severe

hypertension
48

ic

82%

receptor
ตารางททท 16.3 (ตน่อ)
mechani absorpti distributi metabol eliminati
ยา
sm
on
on
ism
on
Terazosin

1 -

(Hytrin )

specific

rapid

PB 90-

Liver

95%

blocking

60% in

9.2-

feces,

12 h

40% in

agents

T1/2

Usual dosage
1 mg hs

use
Mild to
moderate

hypertension

urine

Dozaxosin

Completi

1 mg OD in

Mild to

(Cardura )

ve

the morning

moderate

inhibit at

or hs

hypertension

receptor
Labetarol

Block , Bioavai PB

First



receptors 25%

metabol unchang

(Normodyne 1, 2
)

lability

50%, Vd pass
3-16

<5% in
urine

2.5-8 200-400 mg
h

bid

Mild to severe

hypertension, IV
foe hypertensive
49

Carvedilol
(Coreg )

Nonselec rapid
tive 

L/kg

ism

e

-

First

Primaril

effect

feces

Large

14%

pass

e in

and 

receptor
Hydralazine
(Aprezoline
)


Direct

30-

or of

availabi

PB 85-

vasodilat 50%bio 90%
arterioles lity

pass

first

orally,

y in

unchang

emergencies
7-10
h

6.25 mg bid

Mild to

moderate
hypertension

2-8 h 10 mg 4
time/d

Moderate to
severe

hypetension

urine

acetylat
ed in
liver
Minoxidil

Directly

90%

(loniten )

relax

bioavail

arteriolar ability
smooth

Non PB

88%

12%

3.5-

via

excreted

4.2 h divided dose

glucoro unchang

10-40 mg 1-2 Severe
hypertension

nidation e in
50

muscle
urine
ตารางททท 16.3 (ตน่อ)
mechani absorpti distributi metabol eliminati
ยา
sm
on
on
ism
on
Nitroprussid Vasodila -

-

Liver

IV 0.3-0.5

b7 continuous

tion on

(Nitropress

venous

kidney

e

arteriolar

se

d

and

rhodana

smooth

Usual dosage

thioc

e
)

and

Renal

T1/2

yanat mcq/kg/min

use
Hypertensive
crisis

2.7-7 IV infusion

system

muscle
Losartan

Angioten

Vd 34

14% is

(Cazaar )

sin II

L,highly

antagoni

plasma

receptor
st

bound

protein

3-8% in

1.5-2 50 mg OD

Mild to

metabol urine,

h, E-

moderate

CYP

: 3-4

ized by 60% in
450 to

feces

3174

hypertension

h

active
51

metabol
ized E3174
Valsartan

(Diovan )

Angioten

94-97%

receptor

Vd 17 L an

sin II

antagoni
st

PB,

Metabo 13 in
lized to urine

9h

80 mg/d

and 83%

Mild to moderate
hypertension

Have advantage

inactive feces

over lorsatan due

metabol

to minimal

ized

metabolism so
can use in mild
to moderate
hepatic

repairment
ตารางททท 16.3 (ตน่อ)
ยา

mechani absorpti distributi metabol eliminati

T1/2

Usual dosage

use
52

sm
Eposartan

(teveten )

on

on

ism

Angioten

PB 308

receptor

PB 98% metabol

sin II

antagoni

L,

st

No

active
ized,

on
90% in
feces

5-9 h 400-800
mg/d

Mild to

moderate
hypertension

not

metabol
ize

* PB= protein binding, abs= absorption

53

54

เอกสารอช้างอหิง
1. จลุ่ฑามณท สลุ่ทธหิสทสดังขค, รดัชนท เมฆมณท. เภสรัชวหิทยา เลน่ม 1.
พหิมพคครดันงททที่ 2, ภาควหิชาเภสดัชวหิทยา คณะเภสดัช

ศาสตรค มหาวหิทยาลดัยมหหิดล, กรลุ่งเทพฯ, 2542.

2. ประวหิทยค ตดันประเสรหิฐ. การใชช้ยา ACE inhibitor ในเวช
ปฏหิบรัตหิทว
รั ท ไป. กรลุ่งเทพฯ, 2541

3. ยลุ่พหิน สดังวรหินทะ และคณะ. เภสรัชวหิทยา. พหิมพคครดันงททที่ 3, ภาค
วหิชาเภสดัชวหิทยา คณะวหิทยาศาสตรค

มหาวหิทยาลดัยมหหิดล, กรลุ่งเทพฯ. 2539

4. Gilman AG, Goodman LS. Goodman and Gilman’s the
pharmacology basis of therapeutic.

9 . McGraw-Hill. New York. 1996
ed

5. National High Blood Pressure. The sixth report of the joint
national committee on prevention,

detection, evaluation, and treatment of high blood pressure.

National Institute of Health.
1997.

6. Rang HP, Dale MM, eds. Pharmacology. Edinburg: Churchill
Livingstone, 2000

7. Katzung BG, ed. Basic and clinical Pharmacology, 8 ed.
th

New York: McGraw-Hill; 2001.

55

แบบฝพึกหรัดทช้ายบท
จงจดับคค่สูทที่เท หมาะสมของกลค่ลุ่มยาลดความดดันโลหหิตตค่อไปนทน
............1. ยาขดับปดั สสาวะททที่มทฤทธหิใธิ์ นการลดความดดันโลหหิตสสูงททที่สลุ่ด
a. atenolol

............2. centrally acting sympathoplegic drugs
b. pindolol

............3. จดัดไดต้วค่าใชต้ไดต้ปลอดภดัยในคนทต้อง
c. captopril

............4. peripheral adrenergic neuron blocking agents
d. minoxidil

............5. cardioselective beta-blocker

e.

............6. beta-blocker with ISA

f.

............7. เกหิด hypertrichosis

g.

nifedipine
clonidine

gaunethidine

............8. ยาลดความดดั น ททที่ อ าจททา ใหต้ เ กหิ ด อาการขต้ า งเคท ย งคคื อ ไอ
แหต้ง

h. methyldopa

............9. สามารถใชต้ไดต้ในผต้สูปค่วยโรคเกก๊าทคและเบาหวาน
i. furozemide

............10. ใชต้ฉทดรดักษาภาวะ severe hypertension
j. sodium nitroprusside

56

เฉลย
1. i, 2. f, 3. h, 4. g, 5. a,

6.

b 7. d 8. c, 9. e 10. j

57