ACS

Published on January 2017 | Categories: Documents | Downloads: 102 | Comments: 0 | Views: 656
of 23
Download PDF   Embed   Report

Comments

Content


ACS STEMI
IDENTITAS PASIEN
 Nama : Tn.T
 Jenis Kelamin : Laki-Laki
 Usia : 46 tahun
 Tanggal Lahir : 17 September 1964
 Status Perkawinan : Sudah menikah
 Agama : Islam
 Pekerjaan : Pengendara sepeda
 Alamat : Tegal Bantingan, Jember
 Tanggal Masuk RS : 10 Juni 2010
 Nomor RM : 274321
ANAMNESIS
Diambil dari : Autoanamesis
Tanggal : 14 Juni 2010, jam: 18.00 WIB

Keluhan Utama
Nyeri dada sejak 2 hari SMRS

Keluhan tambahan
Sesak napas

ANAMNESIS
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang dengan keluhan nyeri dada di sebelah
kiri. Nyeri dada timbul saat pasien sedang bersepeda.
Nyeri dirasakan seperti ditindih dan menjalar ke ulu
hati, namun pasien tidak dapat menunjukkan lokasi
nyerinya dengan satu jari. Nyeri tidak bertambah
parah saat pasien bernapas. Tidak ada posisi yang
memperberat atau memperingan nyeri. Pasien tidak
mengeluh adanya keringat dingin. Tidak ada riwayat
trauma sebelumnya.
ANAMNESIS
Nyeri dada dirasakan semakin memberat
dalam 2 hari SMRS. Nyeri tidak berkurang
pada saat istirahat. Nyeri dada juga disertai
sesak napas. Tidak ada DOE, tidak ada
orthopnoe, dan tidak ada PND. Mual dan
muntah disangkal. Tidak ada demam. Batuk
pilek disangkal. BAB normal, BAK normal.




ANAMNESIS
Riwayat Penyakit Dahulu
 Belum pernah sakit seperti ini sebelumnya
 Serangan stroke 10 tahun yang lalu. Pada saat itu
pasien sempat mengalami koma selama 5 hari, mulut
mencong, berbicara pelo, dan lumpuh setengah badan
selama 6 bulan.
 Riwayat tekanan darah tinggi, jarang kontrol dan
berobat
 Riwayat DM, sakit maag, penyakit ginjal, TBC dan
asma disangkal.



ANAMNESIS
Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada anggota keluarganya yang menderita
penyakit hipertensi, DM, penyakit jantung, penyakit
ginjal atau pun asma.
Riwayat Kebiasaan
 Pasien adalah perokok aktif sejak berusia 17 tahun
(sehari ±1 bungkus rokok)
 Riwayat minum alkohol dan menggunakan narkoba
disangkal
 Sudah 5 tahun ini pasien berkeliling dunia dengan
mengendarai sepeda


PEMERIKSAAN JASMANI
Pemeriksaan Umum
 Kesadaran : komposmentis
 Keadaan Umum : tampak sakit sedang

Tanda Vital
 Tekanan Darah : 140/ 80 mmHg
 Nadi : 72 x / menit
 Suhu : 36,4º C
 Pernafasan : 28 x / menit

PEMERIKSAAN JASMANI
Kepala
 Mata : konjungtiva tidak pucat, sklera tidak ikterik,
pupil isokor, refleks cahaya langsung +/+,
refleks cahaya tidak langsung +/+
 Telinga : di kedua telinga tampak meatus akustikus
ekternus lapang, membran timpani intak,
refleks cahaya (+)
 Hidung: mukosa tidak oedem, tidak tampak sekret
 Mulut : tidak tampak sianosis, mukosa tidak
hiperemis, oral hygiene baik
 Tenggorokan: T
0
-T
0
, mukosa faring tidak hiperemis
 Leher : tidak tampak distensi vena, trachea teraba
lurus di tengah, KGB dan tiroid tidak teraba
membesar, JVP 5+3 cmH
2
O

PEMERIKSAAN JASMANI
Paru
 Inspeksi : tipe pernafasan abdomino-thoracal,
tampak simetris dalam keadaan statis maupun dinamis,
tidak tampak retraksi sela iga
 Palpasi : fokal fremitus simetris
 Perkusi : sonor, simetris
batas paru-hepar : sela iga IV garis midclavicularis
kanan
batas paru-lambung: sela iga VIII garis axilla anterior
kiri
 Auskultasi : suara nafas vesikuler di kedua lapang paru,
terdengar ronkhi di kedua basal paru dan tidak ada
wheezing.


PEMERIKSAAN JASMANI
Jantung
 Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
 Palpasi : ictus cordis teraba di sela iga V garis
midclavicularis kiri, tidak ada thrill
 Perkusi
batas atas jantung : sela iga III garis sternalis kiri
batas kanan jantung: garis sternal kanan
batas kiri jantung : sela iga V, garis midclavicularis
kiri
 Auskultasi : bunyi jantung I normal, bunyi jantung II
normal, tidak ada splitting, irama regular, tidak ada
murmur, tidak ada gallop
PEMERIKSAAN JASMANI
Abdomen
 Bentuk : simetris, datar, tidak ada benjolan
 Hepar : tidak teraba pembesaran
 Lien : tidak teraba pembesaran
 Ginjal : tidak ada nyeri ketuk costo vertebra di
kedua sisi
 Palpasi : supel, tidak ada nyeri tekan, tidak ada
nyeri lepas
 Auskultasi : bising usus (+) normal

PEMERIKSAAN JASMANI
Ekstremitas
 Atas : tidak sianosis, akral hangat, tidak ada
oedem, pulsasi arteri radialis teraba
normal, tidak ada tremor halus
 Bawah : tidak sianosis, akral hangat, tidak ada
oedem di kedua tungkai, pulsasi arteri
dorsalis pedis teraba normal

Genital : tidak diperiksa
Status gizi : cukup
Status neurologis
 terdapat refleks bisep, trisep, patella dan achilles normal
 tidak ada refleks Babinsky dan Brudzinsky

LABORATORIUM
Laboratorium tanggal 10 Juni 2010 :
Hb : 15 g/dl Ureum : 35,3
Ht : 44,9 % Kreatinin : 1,39
Lekosit : 8900 /uL CK : 113
Trombosit : 296.000 /uL CKMB : 24,8
Na : 137
K : 3,8
Cl : 105

Laboratorium tanggal 11 Juni 2010 :
Total Protein : 6,6
Albumin : 4,1
Globulin : 2,5
Troponin T : < 0,03ng/mL  low risk
EKG 10 JUNI 2010
Pada pemeriksaan EKG didapatkan :
 ST elevasi di sandapan V2-V3
 T inverted di aVL, sandapan I, V2, V3, V4


RESUME
 Laki-laki 46 tahun, nyeri dada 2 hari SMRS memberat,
di sebelah kiri seperti ditindih, menjalar ke ulu hati,
tidak dapat menunjukkan lokasi nyerinya dengan satu
jari, dan timbul pada saat aktivitas. Nyeri dada juga
disertai sesak napas.
 Pemeriksaan jasmani didapatkan hipertensi grade I,
nadi normal, suhu afebris, takipnoe, JVP meningkat,
dan ronkhi pada kedua basal paru.
 Pemeriksaan EKG didapatkan gambaran ST elevasi di
sandapan V2-V3 dan T inverted di aVL, sandapan I,
V2, V3, dan V4.

DIAGNOSIS KERJA
ACS STEMI Killip II
Hipertensi grade I
PROGNOSIS
Ad vitam : Dubia
Ad functionam : Dubia
Ad sanationam : Dubia
PENATALAKSANAAN
 O
2
nasal 4L/menit
 IVFD RL 1 kolf / 24 jam
 Fasorbid 5 mg sublingual
 Aspirin 160 mg per oral (dikunyah)
 Clopidogrel 75 mg 1x4 tab. per oral
 Captopril 12,5 mg 2x1 tab. per oral
 Furosemide 2x1 amp. i.v.

PENATALAKSANAAN
 KSR 2x1 tab. per oral
 Dulcolactol 1x15 cc
 Diet lunak 1500 kal
 Monitor EKG

TERIMA KASIH

Sponsor Documents

Or use your account on DocShare.tips

Hide

Forgot your password?

Or register your new account on DocShare.tips

Hide

Lost your password? Please enter your email address. You will receive a link to create a new password.

Back to log-in

Close