Aplastamiento Vertebral
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SECCIÓN III:
OSTEOPOROSIS. CLÍNICA Y DIAGNÓSTICO
CAPÍTULO
22
Aplastamiento vertebral
José A. Riancho Moral
Muchas fracturas vertebrales son asintomáticas y se ponen de manifiesto al
efectuar un estudio radiológico; otras se asocian a dolor, agudo e intenso, en
caso de una fractura reciente, o de evolución insidiosa si se trata de fracturas
múltiples aparecidas a lo largo del tiempo. En cualquier caso, ante un paciente
con fracturas vertebrales son tres las tareas a plantearse: a) controlar los síntomas; b) identificar la causa de la fractura; c) prevenir nuevas fracturas
mediante un tratamiento causal adecuado.
El dolor de las fracturas vertebrales se trata durante la fase aguda con analgésicos (a veces pueden ser necesarios los derivados opiáceos) y reposo. En ocasiones pueden ser útiles los corsés (cap. 29), o la aplicación de procedimientos
como la vertebroplastia o la cifoplastia (cap. 31). En las fracturas osteoporóticas la cirugía está indicada en casos excepcionales de inestabilidad o lesión
neurológica. Una vez pasada la fase aguda, son útiles los programas de ejercicios de potenciación de la musculatura abdominal y paraespinal.
En este capítulo nos referiremos sobre todo a la aproximación diagnóstica ante un
paciente con fracturas vertebrales. Ésta ha de ser equilibrada, considerando las
causas más frecuentes, sin caer en los extremos de asumir que todos los aplastamientos son osteoporóticos, ni en el opuesto de efectuar a todos los pacientes
numerosas pruebas complementarias complejas en busca de enfermedades subyacentes. Desglosaremos la aproximación a estos pacientes en varios apartados.
DIAGNÓSTICO DE LA FRACTURA
Aunque la observación de una cifosis dorsal exagerada, o el dolor intenso de
aparición súbita en la columna, puede sugerir la existencia de fracturas vertebrales, el diagnóstico definitivo exige la realización de una radiografía de la
columna. Aunque no existe un criterio de fractura universalmente aceptado, la
mayoría de los autores están de acuerdo en considerar que debe existir una pérdida de altura del cuerpo vertebral de al menos un 20%. Las fracturas pueden
afectar a la parte anterior de la vértebra, produciendo un “acuñamiento” (más
frecuente a nivel de la columna torácica); a la zona media, dando lugar a una
“vértebra en diábolo” o “de pescado”; o a la totalidad del cuerpo vertebral, quedando una vértebra “aplastada” o “en galleta”. Los “nódulos de Schmorl”, pequeños hundimientos localizados de los platillos vertebrales bajo la presión de los
discos, son a veces la primera manifestación de la fragilidad vertebral. En ocasiones aparecen, sobre todo en las vértebras torácicas, ligeros acuñamientos
anteriores de tipo degenerativo, que suelen afectar a varios cuerpos vertebrales
y que no deben confundirse con las fracturas. Por otro lado, las vértebras de los
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MANUAL PRÁCTICO DE OSTEOPOROSIS Y ENFERMEDADES DEL METABOLISMO MINERAL
Figura 1. Fracturas osteoporóticas típicas.
Varias vértebras han perdido altura, en
diferente grado, sobre todo en sus partes
anterior y media. El muro posterior tiende
a mantenerse preservado.
individuos que han padecido una
enfermedad de Scheuermann pueden
presentar irregularidades de los platillos y pequeñas disminuciones de
altura que han de distinguirse de los
cambios osteoporóticos.
TIEMPO DE EVOLUCIÓN
En muchos casos, la aparición de la
fractura viene marcada por la aparición del dolor, que identifica el momento en que se produjo. Otras veces, resulta de ayuda la comparación de las radiografías actuales con exploraciones
anteriores del mismo paciente. Cuando eso no sea posible y sin embargo se desee
establecer si las fracturas son recientes o antiguas, se puede recurrir a efectuar
una gammagrafía ósea o una resonancia magnética (RM). Algunos días después
de producirse la fractura aparece una hipercaptación gammagráfica que suele
mantenerse durante unos 6 meses. En el caso de las fracturas recientes, en la RM
se observa un aumento de señal en las secuencias STIR y con saturación grasa,
consecuencia del edema acompañante a la fractura, que después va desapareciendo.
DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO
Las causas más frecuentes de las fracturas vertebrales son la osteoporosis, los
traumatismos y los tumores. Otros procesos, como las infecciones, la enfermedad de Paget, la osteomalacia o los angiomas, son mucho más raros como causa
de fracturas.
La radiología simple es el primer paso en el diagnóstico. La osteoporosis es un
proceso difuso, de manera que, además de la vértebra aplastada, suele haber
otras con alteraciones más o menos acusadas. En ausencia de traumatismo, si
sólo existe una vértebra fracturada, siendo el resto de la columna completamente normal, se debe sospechar la existencia de un tumor.
El origen traumático de las fracturas suele ser evidente por la anamnesis, que
revela generalmente una caída desde la altura, o, en ocasiones, una convulsión
que provoca la fractura por la contracción muscular.
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Descartado el origen traumático, el diagnóstico diferencial se plantea esencialmente entre la osteoporosis y los tumores (en particular, las metástasis de
tumores sólidos y el mieloma). La historia clínica sistemática y la exploración
física aportan información de mucha ayuda, y pueden revelar síntomas o signos
sospechosos de una enfermedad neoplásica. La existencia de signos de lesión
neurológica obliga también a descartar un tumor u otra causa de aplastamiento, pues la afectación neural es excepcional en la osteoporosis.
En todo caso, aun cuando de la anamnesis y la exploración no se obtengan datos
sospechosos de enfermedad subyacente, antes de establecer el diagnóstico de
“osteoporosis” se deben realizar unas exploraciones complementarias básicas
para asegurar que la fractura es verdaderamente de origen osteoporótico y, si es
así, descartar que se trate de una osteoporosis secundaria a otro trastorno. Los
análisis a realizar en todos los casos incluyen: hemograma, VSG, perfil bioquímico (creatinina, transaminasas, LDH, fosfatasa alcalina, calcio y fósforo), proteinograma, hormonas tiroideas, elemental de orina y calciuria. En caso de
sospecha de deficiencia de vitamina D, malabsorción u osteomalacia, serán útiles además las determinaciones de PTH y 25-hidroxivitamina D.
En los varones y en las mujeres jóvenes, en quienes es menos frecuente la osteoporosis primaria, pueden estar indicados otros estudios para descartar alteraciones hormonales del tipo del hiperparatiroidismo, el hipogonadismo y el
hipercortisolismo.
En caso de que la fractura se deba a osteoporosis primaria, es de esperar que
todos esos análisis revelen resultados normales y no es necesario efectuar otras
exploraciones.
Hay algunos datos clínicos y radiológicos que deben ser considerados como “signos de alarma”. Se trata de hallazgos que, por ser infrecuentes en la osteoporosis, deben alertar sobre la posibilidad de un tumor u otra enfermedad
subyacente (tablas I y II). En esos casos, puede ser necesario efectuar pruebas
especiales de imagen. La TC y, sobre todo, la RM, son muy útiles si existe sospecha de tumor o infección y son obligados cuando haya lesión neurológica. Las
vértebras fracturadas recientemente suelen aparecer hipointensas en las secuencias T1, con independencia de la etiología. Sin embargo, las osteoporóticas suelen ser isointensas en T2, mientras que las tumorales son hiperintensas.
También muestran hiperintensidad T2 los casos de osteomielitis y algunas fracturas traumáticas. La existencia de una masa en las partes blandas adyacentes
a la vértebra fracturada es indicativa de tumor (o absceso).
La gammagrafía ósea puede revelar otros focos hipercaptadores en caso de metástasis de tumores sólidos, pero suele ser normal en el mieloma. La biopsia ósea
puede confirmar el diagnóstico en caso de metástasis, mieloma u osteomalacia.
DENSITOMETRÍA ÓSEA
La densitometría no es imprescindible para establecer el diagnóstico de osteoporosis, en caso de que ya se haya producido una fractura vertebral atraumática y se hayan descartado otras enfermedades subyacentes. Sin embargo, aun así
es recomendable la realización de la densitometría. Por un lado, ayuda a precisar el riesgo de nuevas fracturas; en segundo lugar, en algunos pacientes la evaluación de la DMO en la cadera aporta información importante de cara a la
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Tabla I. Signos de alarma (su presencia obliga a descartar osteoporosis secundarias y otras
causas de aplastamiento vertebral)
Clínicos
• Varón menor de 65 años o mujer menor de 55
• Síntomas o signos de enfermedad subyacente (pérdida de peso, diarrea,
hepatomegalia, adenopatías, etc.)
• Signos de lesión neurológica, radicular o medular
Radiológicos
• Aplastamiento por encima de T6
• Una sola vértebra afectada, siendo normales las demás
• Vértebras afectadas muy numerosas
• Desaparición de pedículos o lisis del cuerpo vertebral
Analíticos
• Alteraciones analíticas
Tabla II. Causas de alteraciones analíticas
• Anemia: tumor sólido, mieloma, malabsorción
• VSG elevada: mieloma, tumor sólido
• Hipercalcemia: hiperparatiroidismo, tumor, hipertiroidismo
• Hipocalcemia: malabsorción, osteomalacia
• Hipercalciuria: hiperparatiroidismo, hipertiroidismo, idiopática
• Hipocalciuria: malabsorción, osteomalacia
• Hipofosfatemia: malabsorción, hiperparatiroidismo
• Fosfatasa alcalina elevada: malabsorción, osteomalacia, metástasis, hiperparatiroidismo,
hipertiroidismo, enfermedad de Paget, fractura reciente, hepatopatías
selección del tratamiento; en tercer lugar, la determinación basal de la DMO permite valorar posteriormente los cambios experimentados con el tratamiento.
No obstante, hay que tener en cuenta que no todos los pacientes con fracturas
vertebrales por fragilidad ósea tienen “osteoporosis” según se define por los criterios densitométricos (esto es, índice T inferior a -2,5). Por tanto, una densitometría normal no excluye que el aplastamiento se deba a fragilidad
osteoporótica. No obstante, el hallazgo de valores normales de DMO en un
paciente con una fractura vertebral hace menos probable que la fractura sea
debida a osteoporosis y obliga a un estudio exhaustivo para descartar otras causas de aplastamiento vertebral.
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BIBLIOGRAFÍA
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Baur A, Stäbler A, Arbogast S, et al. Acute osteoporotic and neoplastic vertebral compression fractures: fluid sign at MR imaging. Radiology 2002; 225:730-5.
Cuénod CA, laredo JD, Chevret S, et al. Acute vertebral collapse due to osteoporosis
or malignancy: appearance on unenhanced and gadolinium-enhanced MR images.
Radiology 1996; 199:541-9.
Domenech JR, Sánchez C, Bordoy C, et al. Aplastamiento vertebral: diagnóstico diferencial con resonancia magnética. Rev Esp Enf Metab Óseas 2000; 9:242-3.
Laredo JD, Lakhdari K, Mellaïche L, et al. Acute vertebral collapse: CT findings in
benign and malignant nontraumatic cases. Radiology 1995; 194:41-8.
Mazanec DJ, Podichetty VK, Mompoint A, et al. Vertebral compression fractures:
manage agressively to prevent sequelae. Clev Clin J Med 2003;70:147-156
(www.ccjm.org/pdfiles/Mazanec203.pdf).
Osman AA, Bassiouni H, Koutri R, et al. Aging of the thoracic spine: distinction between wedging in osteoarthritis and fracture in osteoporosis. A cross-sectional and
longitudinal study. Bone 1994; 15:437-42.
Papaioannou A, Watts NB, Kendler DL, et al. Diagnosis and management of vertebral
fractures in elderly adults. Am J Med 2002;113:220-8.
Szpalaski M, Gunzburg R, eds. Vertebral osteoporotic compression fractures. Lipincott
William &Wilkins. Philadelphia, 2003.
Tannenbaum CJ, Schwartzman K, Wallenstein S, et al. Yield of laboratory testing to
identify secondary contributors to osteoporosis in otherwise healthy women. J Clin
Endocrinol Metab 2002; 87:4431-7.
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OSTEOPOROSIS. CLÍNICA Y DIAGNÓSTICO
CAPÍTULO
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Aplastamiento vertebral
José A. Riancho Moral
Muchas fracturas vertebrales son asintomáticas y se ponen de manifiesto al
efectuar un estudio radiológico; otras se asocian a dolor, agudo e intenso, en
caso de una fractura reciente, o de evolución insidiosa si se trata de fracturas
múltiples aparecidas a lo largo del tiempo. En cualquier caso, ante un paciente
con fracturas vertebrales son tres las tareas a plantearse: a) controlar los síntomas; b) identificar la causa de la fractura; c) prevenir nuevas fracturas
mediante un tratamiento causal adecuado.
El dolor de las fracturas vertebrales se trata durante la fase aguda con analgésicos (a veces pueden ser necesarios los derivados opiáceos) y reposo. En ocasiones pueden ser útiles los corsés (cap. 29), o la aplicación de procedimientos
como la vertebroplastia o la cifoplastia (cap. 31). En las fracturas osteoporóticas la cirugía está indicada en casos excepcionales de inestabilidad o lesión
neurológica. Una vez pasada la fase aguda, son útiles los programas de ejercicios de potenciación de la musculatura abdominal y paraespinal.
En este capítulo nos referiremos sobre todo a la aproximación diagnóstica ante un
paciente con fracturas vertebrales. Ésta ha de ser equilibrada, considerando las
causas más frecuentes, sin caer en los extremos de asumir que todos los aplastamientos son osteoporóticos, ni en el opuesto de efectuar a todos los pacientes
numerosas pruebas complementarias complejas en busca de enfermedades subyacentes. Desglosaremos la aproximación a estos pacientes en varios apartados.
DIAGNÓSTICO DE LA FRACTURA
Aunque la observación de una cifosis dorsal exagerada, o el dolor intenso de
aparición súbita en la columna, puede sugerir la existencia de fracturas vertebrales, el diagnóstico definitivo exige la realización de una radiografía de la
columna. Aunque no existe un criterio de fractura universalmente aceptado, la
mayoría de los autores están de acuerdo en considerar que debe existir una pérdida de altura del cuerpo vertebral de al menos un 20%. Las fracturas pueden
afectar a la parte anterior de la vértebra, produciendo un “acuñamiento” (más
frecuente a nivel de la columna torácica); a la zona media, dando lugar a una
“vértebra en diábolo” o “de pescado”; o a la totalidad del cuerpo vertebral, quedando una vértebra “aplastada” o “en galleta”. Los “nódulos de Schmorl”, pequeños hundimientos localizados de los platillos vertebrales bajo la presión de los
discos, son a veces la primera manifestación de la fragilidad vertebral. En ocasiones aparecen, sobre todo en las vértebras torácicas, ligeros acuñamientos
anteriores de tipo degenerativo, que suelen afectar a varios cuerpos vertebrales
y que no deben confundirse con las fracturas. Por otro lado, las vértebras de los
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Figura 1. Fracturas osteoporóticas típicas.
Varias vértebras han perdido altura, en
diferente grado, sobre todo en sus partes
anterior y media. El muro posterior tiende
a mantenerse preservado.
individuos que han padecido una
enfermedad de Scheuermann pueden
presentar irregularidades de los platillos y pequeñas disminuciones de
altura que han de distinguirse de los
cambios osteoporóticos.
TIEMPO DE EVOLUCIÓN
En muchos casos, la aparición de la
fractura viene marcada por la aparición del dolor, que identifica el momento en que se produjo. Otras veces, resulta de ayuda la comparación de las radiografías actuales con exploraciones
anteriores del mismo paciente. Cuando eso no sea posible y sin embargo se desee
establecer si las fracturas son recientes o antiguas, se puede recurrir a efectuar
una gammagrafía ósea o una resonancia magnética (RM). Algunos días después
de producirse la fractura aparece una hipercaptación gammagráfica que suele
mantenerse durante unos 6 meses. En el caso de las fracturas recientes, en la RM
se observa un aumento de señal en las secuencias STIR y con saturación grasa,
consecuencia del edema acompañante a la fractura, que después va desapareciendo.
DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO
Las causas más frecuentes de las fracturas vertebrales son la osteoporosis, los
traumatismos y los tumores. Otros procesos, como las infecciones, la enfermedad de Paget, la osteomalacia o los angiomas, son mucho más raros como causa
de fracturas.
La radiología simple es el primer paso en el diagnóstico. La osteoporosis es un
proceso difuso, de manera que, además de la vértebra aplastada, suele haber
otras con alteraciones más o menos acusadas. En ausencia de traumatismo, si
sólo existe una vértebra fracturada, siendo el resto de la columna completamente normal, se debe sospechar la existencia de un tumor.
El origen traumático de las fracturas suele ser evidente por la anamnesis, que
revela generalmente una caída desde la altura, o, en ocasiones, una convulsión
que provoca la fractura por la contracción muscular.
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Descartado el origen traumático, el diagnóstico diferencial se plantea esencialmente entre la osteoporosis y los tumores (en particular, las metástasis de
tumores sólidos y el mieloma). La historia clínica sistemática y la exploración
física aportan información de mucha ayuda, y pueden revelar síntomas o signos
sospechosos de una enfermedad neoplásica. La existencia de signos de lesión
neurológica obliga también a descartar un tumor u otra causa de aplastamiento, pues la afectación neural es excepcional en la osteoporosis.
En todo caso, aun cuando de la anamnesis y la exploración no se obtengan datos
sospechosos de enfermedad subyacente, antes de establecer el diagnóstico de
“osteoporosis” se deben realizar unas exploraciones complementarias básicas
para asegurar que la fractura es verdaderamente de origen osteoporótico y, si es
así, descartar que se trate de una osteoporosis secundaria a otro trastorno. Los
análisis a realizar en todos los casos incluyen: hemograma, VSG, perfil bioquímico (creatinina, transaminasas, LDH, fosfatasa alcalina, calcio y fósforo), proteinograma, hormonas tiroideas, elemental de orina y calciuria. En caso de
sospecha de deficiencia de vitamina D, malabsorción u osteomalacia, serán útiles además las determinaciones de PTH y 25-hidroxivitamina D.
En los varones y en las mujeres jóvenes, en quienes es menos frecuente la osteoporosis primaria, pueden estar indicados otros estudios para descartar alteraciones hormonales del tipo del hiperparatiroidismo, el hipogonadismo y el
hipercortisolismo.
En caso de que la fractura se deba a osteoporosis primaria, es de esperar que
todos esos análisis revelen resultados normales y no es necesario efectuar otras
exploraciones.
Hay algunos datos clínicos y radiológicos que deben ser considerados como “signos de alarma”. Se trata de hallazgos que, por ser infrecuentes en la osteoporosis, deben alertar sobre la posibilidad de un tumor u otra enfermedad
subyacente (tablas I y II). En esos casos, puede ser necesario efectuar pruebas
especiales de imagen. La TC y, sobre todo, la RM, son muy útiles si existe sospecha de tumor o infección y son obligados cuando haya lesión neurológica. Las
vértebras fracturadas recientemente suelen aparecer hipointensas en las secuencias T1, con independencia de la etiología. Sin embargo, las osteoporóticas suelen ser isointensas en T2, mientras que las tumorales son hiperintensas.
También muestran hiperintensidad T2 los casos de osteomielitis y algunas fracturas traumáticas. La existencia de una masa en las partes blandas adyacentes
a la vértebra fracturada es indicativa de tumor (o absceso).
La gammagrafía ósea puede revelar otros focos hipercaptadores en caso de metástasis de tumores sólidos, pero suele ser normal en el mieloma. La biopsia ósea
puede confirmar el diagnóstico en caso de metástasis, mieloma u osteomalacia.
DENSITOMETRÍA ÓSEA
La densitometría no es imprescindible para establecer el diagnóstico de osteoporosis, en caso de que ya se haya producido una fractura vertebral atraumática y se hayan descartado otras enfermedades subyacentes. Sin embargo, aun así
es recomendable la realización de la densitometría. Por un lado, ayuda a precisar el riesgo de nuevas fracturas; en segundo lugar, en algunos pacientes la evaluación de la DMO en la cadera aporta información importante de cara a la
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Tabla I. Signos de alarma (su presencia obliga a descartar osteoporosis secundarias y otras
causas de aplastamiento vertebral)
Clínicos
• Varón menor de 65 años o mujer menor de 55
• Síntomas o signos de enfermedad subyacente (pérdida de peso, diarrea,
hepatomegalia, adenopatías, etc.)
• Signos de lesión neurológica, radicular o medular
Radiológicos
• Aplastamiento por encima de T6
• Una sola vértebra afectada, siendo normales las demás
• Vértebras afectadas muy numerosas
• Desaparición de pedículos o lisis del cuerpo vertebral
Analíticos
• Alteraciones analíticas
Tabla II. Causas de alteraciones analíticas
• Anemia: tumor sólido, mieloma, malabsorción
• VSG elevada: mieloma, tumor sólido
• Hipercalcemia: hiperparatiroidismo, tumor, hipertiroidismo
• Hipocalcemia: malabsorción, osteomalacia
• Hipercalciuria: hiperparatiroidismo, hipertiroidismo, idiopática
• Hipocalciuria: malabsorción, osteomalacia
• Hipofosfatemia: malabsorción, hiperparatiroidismo
• Fosfatasa alcalina elevada: malabsorción, osteomalacia, metástasis, hiperparatiroidismo,
hipertiroidismo, enfermedad de Paget, fractura reciente, hepatopatías
selección del tratamiento; en tercer lugar, la determinación basal de la DMO permite valorar posteriormente los cambios experimentados con el tratamiento.
No obstante, hay que tener en cuenta que no todos los pacientes con fracturas
vertebrales por fragilidad ósea tienen “osteoporosis” según se define por los criterios densitométricos (esto es, índice T inferior a -2,5). Por tanto, una densitometría normal no excluye que el aplastamiento se deba a fragilidad
osteoporótica. No obstante, el hallazgo de valores normales de DMO en un
paciente con una fractura vertebral hace menos probable que la fractura sea
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Cuénod CA, laredo JD, Chevret S, et al. Acute vertebral collapse due to osteoporosis
or malignancy: appearance on unenhanced and gadolinium-enhanced MR images.
Radiology 1996; 199:541-9.
Domenech JR, Sánchez C, Bordoy C, et al. Aplastamiento vertebral: diagnóstico diferencial con resonancia magnética. Rev Esp Enf Metab Óseas 2000; 9:242-3.
Laredo JD, Lakhdari K, Mellaïche L, et al. Acute vertebral collapse: CT findings in
benign and malignant nontraumatic cases. Radiology 1995; 194:41-8.
Mazanec DJ, Podichetty VK, Mompoint A, et al. Vertebral compression fractures:
manage agressively to prevent sequelae. Clev Clin J Med 2003;70:147-156
(www.ccjm.org/pdfiles/Mazanec203.pdf).
Osman AA, Bassiouni H, Koutri R, et al. Aging of the thoracic spine: distinction between wedging in osteoarthritis and fracture in osteoporosis. A cross-sectional and
longitudinal study. Bone 1994; 15:437-42.
Papaioannou A, Watts NB, Kendler DL, et al. Diagnosis and management of vertebral
fractures in elderly adults. Am J Med 2002;113:220-8.
Szpalaski M, Gunzburg R, eds. Vertebral osteoporotic compression fractures. Lipincott
William &Wilkins. Philadelphia, 2003.
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