BAB 3 SYMTOMS.docx

Published on July 2016 | Categories: Documents | Downloads: 40 | Comments: 0 | Views: 327
of 5
Download PDF   Embed   Report

Comments

Content

BAB 3
Gejala-gejala
genitourinaria

pada

penyakit

traktus

MANIFESTASI SISTEMIK
Cari adanya demam dan penurunan berat badan.
Adanya demam yang berhubungan dengan gejala lain
dari infeksi tratur urinarius dapat membantu dalam
evaluasi lokasi infeksi.
Sistitis
akut
sederhana
pada
dasarnya
tidak
menyebabkan
demam.
Pyelonefritis
akut
atau
prostatitis cenderung menyebabkan demam tinggi
(dapat mencapai 40 derajat celcius), dan sering
disertai menggigil. Bayi dan anak-anak yang menderita
pyelonefiritis akut dapat terjadi demam tinggi tanpa
gejala atau tanda lokal lain. oleh karena itu selalu
dilakukan studi bakteriologis urin.
Riwayat demam berulang yang tidak dapat dijelaskan
yang terjadi bahkan bertahun-tahun sebelumnya dapat
menunjukkan
suatu
pyelonefritis
asimptomatik.
Karsinoma ginjal kadang menyebabkan demam dan
dapat mencapai 39 derajat celcius atau lebih. Tidak
adanya demam tidak menyingkirkan adanya infeksi
ginjal, sebab pyelonefritis kronik tidak menyebabkan
demam.
Penurunan berat badan biasanya diduga pada kasus
kanker stadium lanjut, tapi hal ini juga bisa ditemukan
pada insufisiensi ginjal karena obstruksi atau infeksi.
Pada anak-anak dengan “failure to thrive” (berat badan
rendah dan tinggi badan di bawah rata-rata umur
mereka)  harus diduga adanya suatu obstruksi
kronik, ISK atau keduanya.
Malaise general juga ditemukan
pyelonefritis kronikm atau gagal ginjal.
NYERI LOKAL
RUJUKAN)

DAN

REFERRED

pada

PAIN

tumor,

(NYERI

Nyeri lokal biasanya dirasakan di atau dekat dengan
organ yang terlibat. Makanya, nyeri dari penyakit ginjal
(T10-12, L1) dirasakan di sudut kostovertebra dan
regio flank di dan bawah kosta 12. Nyeri dari testis
yang mengalami inflamasi dirasakan di tempat gonad
itu sendiri.
Nyeri rujukan (referred pain) berasal dari organ yang
sakit, namun dirasakan di tempat yang agak jauh dari
organ. Kolik ureter yang disebabkan oleh batu pada
ureter bagian atas  nyeri hebat dapat dirasakan di
testis ipsilateral; hal ini dapat dijelaskan karena
inervasi yang sama dari kedua struktur tersebut (T1112). Batu pada ureter bagian bawah  nyeri dirasakan
di dinding skrotum, pada contoh ini, testis itu sendiri
tidak hiperestetik. Nyeri seperti terbakar saat BAK yang

menyertai sistitis akut dirasakan pada uretra distal
(pada winta) dan pada uretra glandular (pada pria).
Abnormalitas
pada
organ
urologi dapat juga
menyebabkan nyeri di organ lain (misal di
gastrointestinal, ginekologik)  memiliki suplai saraf
sensorik yang sama

NYERI GINJAL
Nyeri ginjal khas : tumpul, konstan, di sudut
kostovertebra, lateral dari otot sacrospinalis dan tepat
di bawah kosta 12. Nyeri ini dapat menyebar
sepanjang area subkostal menuju umbilicus atau
kuadran bawah abdomen. Nyeri seperti ini dapat
diduga/ditemukan
pada
penyakit
ginjal
yang
menyebabkan distensi kapsul ginjal yang mendadak.
Pyelonefritis akut (dengan edema mendadak) dan
obstruksi ureter akut (dengan tekanan balik ke ginjal
yang mendadak)  keduanya menyebabkan nyeri
yang khas ini.
Namun juga harus diperhatikan bahwa banyak
penyakit ginjal tidak menimbulkan nyeri karena
progresi penyakit nya perlahan sehingga tidak terjadi
distensi kapsula ginjal yang mendadak. Penyakit2 tsb
seperti kanker, pyelonefritis kronik, batu staghorn,
tuberculosis, ginjal polikistik, hidronefrosis karena
obstruksi ureter kronis.
NYERI URETER
Nyeri ureter biasanya distimulasi karena obstruksi akut
( karena pasase batu atau gumpalan darah). Pada
contoh ini, didapatkan nyeri punggung karena distensi
kapsula ginjal dikombinasi dengan nyeri kolik hebat
(karena spasme otot pelvis renalis dan ureter) yang
menjalar dari sudut kostovertebral ke bawah menuju
kuadran
bawah
anterior
abdomen,
sepanjang
perjalanan ureter. Pada pria, nyeri dapat juga dirasakan
di buli2, skrotum atau testis. Pada wanita, nyeri dapat
menjalar ke vulva. Tingkat keparahan dan sifat kolik
dari nyeri ini disebabkan karena hiperperistalsis dan
spasme otot polos ureter sebagai upaya dari ureter
untuk mengeluarkan benda asing atau mengatasi
obstruksi.
Dokter dapat menduga posisi batu ureter dari riwayat
nyeri dan sisi nyeri rujukan. Jika batu nyantol di ureter
atas, nyeri menjalar ke testis, karena suplai saraf pada
testis mirip dengan ginjal dan upper ureter (T11-12).
Pada batu yang terletak di midportion (tengah) ureter
kanan, nyeri dirasakan di titik Mc Burney, oleh karena
itu dapat mesnstimulasi appendicitis; pada ureter kiri
dapat menyerupai diverticulitis dan penyakit2 lain
pada kolon descenden atau sigmoid. Ketika batu
mencapai buli2, terjadi inflamasi dan edema pada

orifisium ureter, dan gejala iritabilitas buli seperti
frekuensi dan urgensi dapat terjadi. Namun demikian,
perlu diingat pada obstruksi ureter ringan seperti pada
stenosis kongenital, biasanya tidak didapatkan nyeri,
baik nyeri ginjal maupun nyeri ureter.

merupakan nyeri rujukan tapi dapat juga sekunder
karena inflamasi pada vas deferens.

NYERI VESIKA/BULI2

pasien dengan pyelonefritis akut tidak hanya
merasakan nyeri punggung localized, gejala iritabilitas
buli, menggigil, demam, namun juga nyeri perut yang
menyeluruh dan distensi. Pasien dengan batu yg turun
ke ureter mengalami nyeri kolik renal dan ureter yang
khas, biasanya terjadi hematuria, dan dapat juga mual
muntah hebat dan distensi abdomen. walaupun
demikian, gejala urinasi sejauh ini lebih besar drpd
gejala GI, dimana akhirnya gejala GI terabaikan.
Overdistensi pelvis renalis yg tak disengaja (misal pada
pemberian material opak utk memperoleh urogram
retrograde yang adekuat) dapat menyebabkan psien
mual, muntah, dan mengeluh kram abdomen. 
refleks renointestinal, dapat menyebabkan gejala yang
malah membingungkan. Pada penyakit urologi yg
“silent”, gejala GI dlm berbagai derajat dapat muncul,
menyebabkan kekeliruan dalam diagnosis.

Buli2 yang overdistensi pada pasien dengan retensio
urin akut menyebabkan nyeri yang sangat hebat di
area suprapubik. Nyeri suprapubik yang konstan yang
tidak berhubungan dengan urinasi biasanya bukan
berasal dari urologi.
Pasien dengan retensio urin kronis karena obstruksi
leher buli2 atau neurogenic bladder dapat mengalami
hanya sedikit rasa tidak nyaman pada suprapubik atau
sama sekali tidak merasakan apa2 mesikupun buli2
terdistensi hingga setinggi umbilicus.
Penyebab nyeri buli paling umum adalah infeksi; nyeri
biasanya tidak dirasakan pada buli namun dirujuk ke
uretra distal dan berhubungan dengan waktu pasien
BAK. Disuria terminal mungkin merupakan keluhan
utama pada sistitis yang parah.
NYERI PROSTATIK
Nyeri langsung dari kelenjar prostat tidak umum
terjadi. Kadang2 saat prostat mengalami inflamasi
akut, pasien dapat merasa tidak nyaman yang samar2
atau merasa penuh di daerah perianal atau rectal.
Nyeri punggung lumbosakral kadang2 merupakan
nyeri rujukan dari prostat, namun bukan gejala yg
umum dari prostatitis. Inflamasi kelenjar prostat
menyebabkan disuria, frekuensi, dan urgensi.
NYERI TESTIKULAR
Nyeri testicular karena trauma, infeksi, atau torsio
spermatic cord dirasakan sangat hebat dan dirasakan
lokal pada testis, meskipun dapat menjalar di
sepanjang spermatic cord ke abdomen bagian bawah.
Hydrocele tidak terinfeksi, spermatocele, tumor testis
biasanya tidak menimbulkan nyeri. varicocele dapat
menyebabkan nyeri tumpul pada testis yang
meningkat setelah aktivitas berat. Gejala pertama
pada hernia inguinal indirek yg masih awal dapat
berupa nyeri testis (nyeri rujukan). Nyeri yg berasal
dari batu ureter atas dapat dirujuk/dirasakan di testis.
NYERI EPIDIDIMIS
Infeksi akut epididimis merupakan satu2nya penyakit
pd epididimis yg menyebabkan nyeri, dan cukup umum
ditemukan. Nyeri dimulai pada skrotum, dan reaksi
inflamasi
melibatkan testis yang berdekatan,
memperparah rasa nyeri/tdk nyaman. Pada stadium
awal epididimitis, nyeri pertama dirasakan di
selangkangan atau kuadran bawah abdomen (jika di
sisi kanan, dapat menstimulasi appendicitis). Ini dapat

GEJALA GASTROINTESTINAL
UROLOGI

PADA

PENYAKIT

PENYEBAB KEMIRIPAN/PENIRUAN/MIMICRY
a. Refleks renointestinal
menjadi penyebab utama kebingungan para
dokter. Terjadi karena inervasi otonom dan
sensoris yang sama dari 2 sistem. Stimulus
aferen dari kapsul ginjal atau dr otot pelvis
dapat (karena adanya refleks) menyebabkan
pylorospasm (gejala ulkus peptikum) atau
perubahan tonus otot polos traktus enterikus
dan adneksanya.
b. Hubungan organ
Ginjal kanan berhubungan dekat dengan
fleksura hepatica dari kolon, duodenum, kaput
pancreas, CBD, liver, dan gallbladder. Ginjal kiri
terletak tepat di belakang fleksura splenika
dari kolon dan berhubungan dekat dengan
gaster, pancreas, lien. Makanya Inflamasi atau
tumor retroperitoneum dapat meluas ke atau
mendorong organ intraperitoneum, sehingga
timbul gejala2.
c. Iritasi peritoneum
Permukaan anterior ginjal tertutup peritoneum.
Oleh karena itu inflamasi ginjal menyebabkan
inflamasi peritoneum  menyebabkan kaku
otot abdomen dan nyeri tekan. Gejala2 yg
berasal dari penyakit ginjal kronis ( contoh:
hidronefrosis tak terinfeksi, batu staghorn,
kanker,
pielonefritis
kronis)
dapat
menyebabkan gejala GI secara keseluruhan,
merangsang sindrom ulkus peptikum, penyakit
gallbladder, atau appendicitis, atau gejala GI
lain yg kurang spesifik. Jika penelusuran GIT
secara menyeluruh gagal menunjukkan adanya
proses penyakit yg dicurigai, dokter harus
mempertimbangkan
penelusuran
traktus
urinarius.

Nyeri dideskripsikan seperti rasa terbakar saat
BAK dan biasanya dirasakan di ureta distal pd
laki2. Wanita biasanya melokasi kan nyeri di
uretra. Nyeri terjadi hanya pada saat BAK dan
hilang segera setelah BAK selesai. Nyeri yang
lbh hebat kadang terjadi di buli2 tepat saat
pada akhir BAK, mencurigakan inflamasi buli2
sbg penyebabnya. Nyeri dapat juga lbh jelas
terasa pada awal atau sepanjang urinasi.
Disuria sering kali merupakan gejala pertama
pd infeksi kencing dan berhubungan dengan
frekuensi dan urgensi.

GEJALA YANG BERHUBUNGAN DENGAN URINASI
Banyak kondisi menyebabkan gejala “sistitis” contoh
infeksi buli2, inflamasi buli karena bahan kimia atau
rekasi
x-ray,
sistitis
interstitial,
prostatitis,
psikoneurosis, torsio atau rupture kista ovarium, dan
benda asing buli2. Sering kali pasien dengan
pielonefritis kronis tidak mengalami gejala iritabilitas
buli2. Bahan kimia yang bersifat iritatif atau sabun
pada meatus uretra dapat menyebabkan gejala seperti
sistitis: disuria, frekuensi, urgensi (biasanya ditemukan
pd wanita muda yang sering mandi busa).


frekuensi, nocturia, urgensi

Kapasitas normal buli2 sekitar 400 ml. frekuensi dpt
disebabkan karena urin residu, yang menurunkan
kapasitas fungsional buli2. Saat mukosa, submukosa,
dan bahkan otot mengalami inflamasi (contoh infeksi,
benda asing, batu, tumor), kapasitas buli2 menurun
dengan tajam. Penurunan ini krn 2 faktor: nyeri (yg
berasal dari regangan yang bahkan hanya ringan saja)
dan hilangnya compliance buli2 (karena edema
inflamasi). Saat buli2 normal, urinasi dapat ditunda jika
kondisi tidak memungkinkan untuk BAK, namun lain
halnya pada sistitis akut. saat kapasitas buli2 yg sudah
berkurang tercapai, peregangan lebih jauh akan
dirasakan nyeri, dan pasien dapat BAK secara
involunter. Selama infeksi akut yang sangat parah,
keinginan untuk BAK mungkin konstan, dan setiap
pengeluaran BAK mungkin hanya memproduksi
beberapa ml urin. Frekuensi tanpa nocturia dan
frekuensi akut atau kronik yang berlangsung hanya
bbrp jam kemungkinan nervous tension.



Enuresis
Bicara dalam konteks sempit, Enuresis =
ngompol saat malam. Hal ini fisiologis terjadi
pada usia 2 atau 3 tahun dan menjadi masalah,
terutama utk ortu, setelah usia tsb. Enuresis
dapat fungsional atau sekunder krn maturasi
neuromuscular komponen uretrovesika yang
terlambat, namun dapat juga merupakan
gejala penyakit organik ( contoh infeksi,
stenosis uretra distal pada anak2 perempuan,
katup uretra posterior pada anak2 laki,
neurogenic bladder). Jika ngompol terjadi juga
pada siang hari, atau jika ada gejala urinasi yg
lainnya, perlu dilakukan investigasi urologic.
Pada dewasa, enuresis dapat digantikan
dengan istilah nocturia jika tidak ditemukan
dasar organik.



Gejala obstruksi saluran keluar buli2 (bladder
outlet)
Hesistansi
Hesitansi pada awal aliran kencing adalah 1
dari gejala awal obstruksi bladder outlet.
Seiring
dengan
meningkatnya
derajat
obstruksi, hesitansi semakin memanjang, dan
pasien sering mengejan untuk mengeluarkan
urin. Obstruksi protat dan striktur uretra
merupakan penyebab yg umum dr gejala ini.
Hilangnya kekuatan dan menurunnya kualitas
pancaran
Hilangnya kekuatan dan kualitas pancaran urin
yang progresif  peningkatan resistensi uretra
tanpa dipengaruhi oleh peningkatan tekanan
intravesikal.
ini
dapat
dievaluasidengan
mengukur laju aliran urin, pada kondisi normal
dengan buli2 yang terisi penuh, laju maksimal
20ml/s dapat tercapai.
Terminal dribbling
Terminal dribbling menjadi semakin nyata
seiring progresi dari obstruksi.
Urgensi
Keinginan yg kuat dan tiba2 untuk BAK
disebabkan krn hiperaktivitas dan iritabilitas
buli2, terjadi krn obstruksi, inflamasi, atau
penyakit buli neuropatik. Pada sebagian besar
kondisi, pasien dapat mengontrol secara
sementara keinginan utk BAK yg tiba2, namun

a.

Penyakit2 yang menyebabkan fibrosis buli2 disertai
dengan frekuensi. Contoh penyakit tsb: tuberculosis,
sistitis radiasi, sisttitis interstitial, dan schistosomiasis.
Adanya batu atau benda asing menyebabkan
iritabilitas buli, namun infeksi sekunder hampir selalu
ada.
b.
Nokturia mungkin merupakan gejala penyakit renal
yang berhubungan dengan penurunan fungsi parenkim
ginjal
dengan
hilangnya
kemampuan
untuk
mengkonsentrasikan urin. Nokturia dapat terjadi tanpa
adanya penyakit pada orang yang minum cairan
berlebih di malam hari. Kopi dan minuman beralkohol,
karena efek diuretic spesifiknya, dapat menyebabkan
nokturia jika dikonsumsi tepat sebelum tidur. Pada
orang tua yang dapat jalan, retensi cairan dapat terjadi
sekunder karena gagal jantung ringan atau vena
varikosa. saat istirahat malam, cairan tsb termobilisasi,
menyebabkan nokturia.
pH urin yang terlalu rendah atau tinggi dapat meng
iritasi buli2 dan menyebabkan frekuensi.


Disuria
Nyeri saat BAK biasanya berhubungan dengan
inflamasi akut pada buli2, uretra, atau prostat.

c.

d.

e.

f.

g.

h.

i.












dpt juga ngompol urin sedikit (inkontinensia
urgensi).
Retensi urin akut
Pasien merasakan nyeri suprapubik yang
sangat dan juga urgensi parah dan mungkin
urin menetes dlm jumlah sedikit.
retensi urin kronis
mungkin menyebabkan rasa tidak nyaman
sedikit pd pasien meskipun ada hesitansi besar
pada awal pancaran dan reduksi dari kekuatan
dan mutu pancaran yg jelas. Urin menetes
konstan (paradoxic incontinence) dpt tjd.
Interupsi pancaran urin
Interupsi dpt mendadak dan disertai nyeri
hebat menjalar turun ke uretra. Strongly
suggests komplikasi dari batu buli2.
Rasa ada sisa urin
Psien sering merasa urin masih ada di buli2
meskipun kencing sudah selesai.
sistitis
episode
sistitis
akut
yang
berulang
mencurigakan adanya residual urin.
Inkontinesia (lihat juga bab 27)
Oliguria dan anuria
dpt disebabkan krn gagal ginjal akut (krn syok
atau dehidrasi),ketidakseimbangan cairan-ion,
atau obstruksi ureter bilateral.
Pneumaturia
Adanya gas dlm urin kuat mencurigakan suatu
fistula antara traktus urinarius dan usus. terjadi
sebagian besar pada buli2 atau uretra namun
dpt juga pada ureter atau pelvis renalis.
Carcinoma kolon sigmoid, diverticulitis dengan
pembentukan abses, enteritis regional, dan
trauma menyebabkan sebagian besar fistula
vesika. Anomali kongenital menjadi penyebab
sebagian besar urethroenteric fistula. Bakteri
tertentu, melalui proses fermentasi, dpt
melepaskan gas (kasus jarang)
Urin keruh (cloudy)
Seringkali hanya krn urin yang basa,; hal ini
menyebabkan presipitasi fosfat. Infeksi dpt
juga menyebabkan urin keruh dan berbau.
Lakukan urinalisis untuk mencari penyebab.
Chyluria
KEluarnya cairan limfatik atau chyle dinyatakan
pasien sebagai urin yg berwarna putih susu.
menandakan adanya fistula sistem limfatikurin. Paling sering penyebabnya adalah
obstruksi limfatik renal, menyebabkan rupture
forniceal
dan
bocor.
Filariasis,
trauma,
tuberculosis, dan tumor retroperitoneal dpt
juga menjadi penyebab.
Urin berdarah (hematuria)
Merupakan tanda yg berbahaya. Carcinoma
ginjal, buli, batu, dan infeksi adalah beberapa
kondisi dimana hematuria biasa terjadi. Penting
untuk diketahui apakah ada nyeri saat BAK
atau tidak, apakah berhubungan jg dengan
iritabilitas buli, dan apakah darah terlihat pada
semua atau hanya sebagian dari pancaran

urin. Hemoglobinuria pada kasus sindroma
hemolitik dpt juga menyebabkan urin warna
merah.
a. Hematuria dalam konteks gejala dan
penyakit
Hematuria yang berhubungan dgn kolik
renal mencurigakan batu ureter, meskipun
clot dari tumor renal yg mengalami
bleeding dpt juga menyebabkan nyeri yg
sama.
Hematuria umum berhubungan dengan
infeksi non spesifik, tbc, atau infeksi
schistosomal pada buli2. Bleeding sering
kali pd akhir/terminal (leher buli atau
prostat), meskipun dpt terjadi sepanjang
urinasi (vesical atau upper tract). batu di
buli2 sering menyebabkan hematuria,
namun biasanya ada infeksi, dan ada
gejala2 obstruksi leher buli, neurogenic
bladder, atau cystocele.
Vena yg melebar dpt terjadi di buli
sekunder krn pembesaran prostat. ini
dapat mengalami rupture ketika pasien
mengejan
saat BAK, menyebabkan
hematuria gross atau mikroskopik.
Hematuria tanpa gejala lain (silent
hematuria)  harus curiga suatu gejala dr
tumor buli atau ginjal sampai dibuktikan
tidak. Hematuria nya biasanya intermiten,
bleeding
dpt
tidak
terjadi
selama
berbulan2.
Karena
bleeding
berhenti
secara spontan, jangan senang dulu.
Penyebab silent hematuria lain (less
common) adl batu staghorn, polycystic
kidney, BPH, solitary renal cyst, sickle cell
disease,
dan
hidronefrosis.
Painless
bleeding
umum
terjadi
pada
glomerulonefritis akut. Bleeding yg rekuren
kadang terjadi pd anak2 yg menderita
glomerulitis fokal. Pelari/ pe jogging an
orang2 yg olahraga sering proteinuria
transien dan hematuria gross atau
mikroskopik.
b. Time of hematuria
mengetahui hematuria nya partial (initial,
terminal) atau total (terjadi sepanjang
urinasi) membantu membedakan lokasi
bleeding. Initial hematuria curiga lesi di
uretra anterior ( cth: uretritis, striktur,
stenosis meatus pada young boys).
terminal hematuria biasanya berasal dari
uretra posterior, leher buli2, atau trigonum.
penyebab umumnya uretritis posterior,
polip, tumor leher buli. Hematuria total
sumbernya pada atau di atas level buli
( contoh batu, tumor, tbc, nefritis).
Manifestasi objektif lainnya

Urethral discharge
Sering pd laki2. organisme penyebab biasanya
neisseria
gonorrhoeae
atau
Chlamydia





trachomatis. discharge sering disertai rasa
terbakal lokal saat BAK atau gatal di uretra.
Lesi kulit pada genitalia eksterna (lihat bab 15
dan 40)
Ulkus pada glans penis atau batang penis
mungkin sutau syphilitic chancre, chancroid,
herpes
simpleks,
atau
squamous
cell
carcinoma.
Kutil
kelamin
juga
umum
ditemukan.
massa yang dapat dilihat atau dipalpasi
Pasien dpt memperhatikan adanya massa yg
terlihat dan terpalpasi pada upper abdomen yg
dpt melambangkan tumor ginjal, hidronefrosis,
atau ginjal polikistik. KGB yg membesar pad
leher dpt merupakan tumor metastase dr
prostat atau testis. Benjolan di selangkangan
dpt merupakan penyebaran tumor penis atau
limfadenitis dari canchroid, sifilis, atau
lymphogranuloma venereum. Massa tdk nyeri
di daerah skrotum umum ditemukan  bs







hydrocele,
varicocele,
spermatocele,
epididimitis kronik, hernia, dan tumor testis.
edema
Edema tungkai dpt terjadi krn kompresi vena
iliaka krn metastase limfatik darikanker prostat.
edema genitalia mencurigakan filariasis, asites
kronik, atau penyumbatan limfatik dari
radioterapi untuk kasus keganasan pelvis.
Bloody ejaculation
Inflamasi prostat atau vesikula seminalis dapat
menyebabkan hematospermia.
Ginekomastia
Sering kali idiopatik, ginekomastia umum pada
laki2 yg lebih tua, terutama mereka yang
memakai estrogen untuk kontrol dari kanker
prostat
nya.
ditemukan
jd
pada
choriocarcinoma dan tumor sel interstitial dan
sel sertoli dari testis. Penyakit endokrin
tertentu seperti Klinefelter syndrome, dpt juga
menyebabkan ginekomastia.

Sponsor Documents

Or use your account on DocShare.tips

Hide

Forgot your password?

Or register your new account on DocShare.tips

Hide

Lost your password? Please enter your email address. You will receive a link to create a new password.

Back to log-in

Close