Caiet ATI

1. Reguli de precauţie universală
2. Spălatul mâinilor
3. Măsurarea temperaturii
4. Măsurarea tensiunii arteriale
5. Efectuarea unei electrocardiograme (ECG)
6. Efectuarea unui sumar de urină cu ajutorul bandeletei
7. Folosirea unui glucometru
8. Folosirea unui pulsoximetru
9.

Folosirea unui spirometru

10. Măsurarea şi cântărirea adultului
11. Tehnica puncţiei venoase
12. Tehnica perfuziei endovenoase
13. Tehnica injecţiilor subcutanate, intramusculare sau intradermice
14. Recoltarea şi examinarea puroiului
15. Recoltarea, conservarea şi transportul unei hemoculturi
16. Tehnica de desensibilizare Besredka
17. Cateterismul uretro-vezical
18. Cistostomia suprapubiană
19. Recoltarea secreţiei uretrale
20. Paracenteza
21. Sutura unei plăgi
22. Suprimarea suturilor
23. Pansarea unei plăgi
24. Pansarea plăgilor cu tuburi de dren
25. Incizia si drenjul unui abces superficial
26. Efectuarea unui examen Papanicolau
27. Inserţia unei sonde nazogastrice
28. Toracocenteza
29. Decompresia unui pneumotorax
30. Traheostomia
31. Intubaţia endotraheală
32. Oxigenoterapia
1

Reguli de precauţie universală
Scop
· prevenirea transmiterii infecţiilor prin intermediul lichidelor biologice la locul de
muncă al personalului sanitar
Recomandările CDC
· Prezentele recomandări trebuie urmate în îngrijirea tuturor pacienţilor, personalul
sanitar considerându-i pe aceştia ca fiind potenţial infectaţi cu HIV, VHB sau VHC.
· Tipul de protecţie ales de către personalul sanitar va ţine cont de:
-

posibilitatea expunerii la sânge sau alte fluide biologice;
tipul de fluide contactate;
cantitatea de fluide cu care se presupune că s-ar fi intrat în contact.

· Tot personalul sanitar va folosi de rutină mijloacele adecvate de protecţie pentru
protejarea pielii şi mucoaselor faţă de fluidele posibil contaminate.
· Mănuşile sunt obligatorii pentru evitarea contactului cu sângele sau alte fluide
biologice, cu mucoasele sau cu pielea lezată; sunt obligatorii în cazul efectuării unor
puncţii sau cateterisme. Mănuşile se schimbă după contactul cu fiecare pacient.
· Măştile şi protecţia ochilor şi a feţei se impun pentru protecţia mucoaselor orală,
nazală şi conjunctivală ori de câte ori se presupune posibilitatea stropirii cu sânge sau
alte fluide biologice.
· Halatele şi şorţurile se folosesc în cursul procedurilor ce pot produce stropiri cu sânge
sau cu alte fluide biologice.
· Mâinile şi alte suprafeţe tegumentare descoperite se spală imediat şi intens cu apă şi
săpun dacă au fost stropite cu sânge sau alte fluide biologice.
· Mâinile se spală imediat după scoaterea mănuşilor.
· Personalul medical trebuie să prevină lezările prin instrumentarul medical înţepătortăietor.
· Seringile şi instrumentarul de unică utilizare nu se refolosesc; după utilizare
instrumentarul medical înţepător-tăietor se aruncă în containere speciale (rezistente,
care nu pot fi străpunse); acele nu se recapişonează după utilizare.
· Containerele vor fi transportate fie spre incineratoare, fie spre staţiile de spălare şi
sterilizare ( în funcţie de instrumentarul conţinut).
· Pentru resuscitări se recomandă folosirea unor bariere de tipul pieselor bucale,
burdufurilor sau alte mijloace entru evitarea contactului direct gură-la-gură.

2

Spălatul mâinilor
Scop

·

spălatul mâinilor este metoda principală de prevenire a răspândirii infecţiilor,

·

mâinile trebuiesc spălate înainte şi după contactul cu tegumentul unui pacient,
utilizarea unui echipament invaziv, dar şi după orice gen de activitate sau
contact, în urma cărora mâinile pot fi contaminate.

Materiale necesare
· săpun lichid,
·

dezinfectant (clorhexidină, povidone iodine),

·

gel antibacterian,

·

prosop de unica folosinţă,

·

gel hidratant.

Procedura
1. verificaţi ca unghiile să fie scurte, curate şi neacoperite cu lac, eventual îndepărtaţi
bijuteriile şi ceasul de mână; orice tăietura sau abraziune la nivelul mâinilor trebuie
acoperită cu un material impermeabil;
2. porniţi sursa de apă caldă şi asiguraţi un debit mediu; udaţi bine mâinile;
3. acoperiţi mâinile cu un strat de săpun lichid sau dezinfectant prin acţionarea
mânerului dozatorului cu ajutorul cotului;
4. frecaţi palmele una de cealaltă, apoi cu degetele intercalate;
5. frecaţi palma dreaptă peste dosul mâinii stângi şi palma stângă peste dosul mâinii
drepte;
6. frecaţi palma dreaptă peste dosul mâinii stângi şi palma stângă peste dosul mâinii
drepte cu degetele intercalate;
7. realizaţi o mişcare de rotire a policelui drept în interiorul pumnului stâng şi a policelui
stâng în interiorul pumnului drept;
8. spălaţi palma dreaptă cu vârful degetelor mâinii stângi şi palma stângă cu vârful
degetelor mâinii drepte;
9. clătiţi săpunul, ştergeţi mâinile cu un prosop de unică folosinţă, pe care îl aruncaţi
apoi într-un loc adecvat.
Observaţii
· menţineţi unghiile scurte, curate si neacoperite cu lac;
· evitati purtarea de ceasuri de mână sau bijuterii;
· părţile care sunt frecvent uitate în timpul manevrei de spălare sunt vârfurile
degetelor, plicile interdigitale şi degetele mari;
· dacă mâinile nu sunt vizibil murdare, utilizarea gelului antibacterian pe bază de alcool
poate fi la fel de eficientă ca şi spălatul pe mâini;
· puteţi aplica soluţii hidratante pentru protejarea tegumentului de agenţii
dezinfectanţi cu efect de uscare.
3

Măsurarea temperaturii
Noţiuni generale
· constantă fiziologică a corpului omenesc, reprezentând echilibrul dintre căldura
produsă şi cea pierdută;
· valori normale: temperatură axilară (periferică) = 36°C – 37°C; orală = 35,5 – 37,7°C;
rectală = 36,6 – 37,9°C; auriculară = 35,7 – 37,5°C;
· valori anormale: febră (pirexie); hiperpirexie; hipotermie;
· tipuri de curbă termică: continuă; neregulată; intermitentă (alternanţa la intervale
regulate a valorilor normale cu valorile anormale ale temperaturii); remitentă;
recurentă; ondulantă;
· factori ce afectează temperatura corpului: vârsta; ritmul circadian; exerciţiile fizice;
stresul; statusul hormonal; condiţiile de mediu.
A. Măsurarea temperaturii axilare
(este cea mai sigură şi noninvazivă metodă de măsurare a temperaturii)
Procedură
1. Se va explica procedura pacientului şi se va controla starea axilei (să nu fie umedă);
2. Se plasează termometrul în axilă şi se apropie braţul pacientului de trunchi cu
antebraţul sprijinit de torace;
3. Se indepărtează termometrul după 8-10 minute şi se citeşte valoarea temperaturii;
4. Se curăţă şi se sterilizează termometrul;
B. Măsurarea temperaturii orale
Procedură
1. Se va explica procedura pacientului;
2. Pacientul se aşează în poziţie confortabilă cu gura deschisă;
3. Se plasează termometrul sub limba pacientului şi se cere acestuia să apropie buzele
în jurul termometrului;
4. Se indepărtează termometrul după 3-5 minute şi se citeşte valoarea temperaturii
orale;
5. Se curăţă şi se sterilizează termometrul;
Observaţii
·Contraindicaţii: chirurgia orală; obstrucţii nazale; prezenţa unei sonde gastrice;
pacient în comă sau necooperant; copii mai mici de 7 ani.
C. Măsurarea temperaturii rectale
Determinarea temperaturii rectale are cea mai bună acurateţe a valorilor obţinute, acestea
fiind cu cca 0,650C mai mari decât în cazul măsurării temperaturii orale.
4

Procedură
1. vă prezentaţi și confirmaţi identitatea pacientului;
2. explicaţi procedura pacientului și obţineţi acordul verbal de efectuare a procedurii;
3. spălaţi mâinile și puneţi mănușile;
4. așezaţi pacientul în decubit lateral;
5. lubrifiaţi termometrul;
6. introduceţi termometrul în anus 2,5 cm (la sugar), 3,5 cm (la copil) sau 4cm (la adult);
7. îndepărtaţi termometrul după 2-3 minute şi citiţi valoarea temperaturii rectale;
8. curăţaţi şi sterilizaţi termometrul.
Observaţii
· procedura este contraindicată în: infecţii rectale; chirurgie rectală sau perineală, nounăscuţi (risc de perforaţie sau ulceraţie)
D. Măsurarea temperaturii auriculare
(cea mai rapidă metodă de măsurare a temperaturii)
Procedură
1. Necesită termometru special;
2. Se va explica procedura pacientului;
3. Cu o mână se trage de pavilionul urechii înspre posterior şi superior;
4. Cu mâna cealaltă se introduce blând piesa auriculară a termometrul în meatul acustic
extern, după care se activează termometrul şi se aşteaptă până cînd acesta
semnalizează că a efectuat măsurătoarea;
5. Se indepărtează termometrul şi se citeşte valoarea temperaturii auriculare

5

Măsurarea tensiunii arteriale
Scop
· măsurarea presiunii exercitată de sînge asupra peretelui arterei brahiale
Material necesare
· Tensiometru manual
· Stetoscop
Procedura
1. pacientul trebuie să se relaxeze 5 minute înaintea procedurii;
2. va prezentaţi și verificaţi identitatea pacientului;
3. explicaţi procedura si obtineţi acordul verbal al pacientului;
4. verificaţi daca echipamentul este în stare de funcţionare (manşeta şi tuburile de
cauciuc nu au pierderi aeriene) şi este calibrat (meniscul coloanei de mercur sau acul
indicator al manometrului este la zero);
5. vă spălaţi pe mâini şi curăţaţi diafragma stetoscopului cu un tampon îmbibat cu
alcool;
6. aşezaţi pacientul comod pe scaun cu mâna dreaptă sprijinită pe masă, cu palma şi
antebraţul orientate superior şi asiguraţi-vă că braţul drept este liber şi nu este
comprimat de haine;
7. plasaţi manşeta la nivelul braţului (să fie la nivelul inimii), cu marginea inferioară la
cel puţin 2 cm deasupra plicii cotului şi plasaţi manometrul astfel încât să fie bine
vizibil;
8. palpaţi pulsul la nivelul arterei radiale şi umflaţi manşeta până la dispariţia pulsului;
citiţi pe manometru valoarea indicată şi adăugaţi 30 mm pentru a calcula valoarea
presiunii maxime de inflaţie a manşetei;
9. dezumflaţi rapid manşeta şi aşteptaţi 30 secunde pentru restabilirea circulaţiei la
nivelul membrului respectiv;
10. palpaţi pulsul arterei brahiale la nivelul plicii cotului şi plasaţi stetoscopul în locul
identificat, medial de tendonul bicepsului, având grijă ca acesta să nu atingă manşeta
sau tuburile de cauciuc ale tensiometrului;
11. umflaţi manşeta până la valoarea presiunii maxime de inflaţie calculată anterior şi
începeţi apoi să dezumflaţi lent manşeta cu un ritm de 2-3 mmHg pe secundă, până
când apare primul zgomot arterial sincron cu sistola (zgomot Korotkov);
12. notaţi valoarea tensiunii arteriale la care apare primul zgomot Korotkov – tensiunea
arterială sistolică;
13. ascultaţi cu atenţie până când zgomotele Korotkov dispar şi notaţi valoarea tensiunii
arteriale diastolice;
14. dacă presiunea arterială este mai mare de 140/90 mmHg realizaţi o nouă măsurare
după o pauză de un minut;
15. notaţi valorile tensiunii arteriale în foaia de observaţie și mulţumiţi pacientului.
6

Observaţii
· este recomandată utilizarea manometrelor cu mercur care au precizia cea mai mare
și se decalibrează mai greu;
· manometrul aneroid trebuie calibrat la 6 luni;
· corect este ca la prima examinare a bolnavului să se determine tensiunea la ambele
braţe şi la unul dintre membrele inferioare; aceasta este obligatorie la toţi pacienţii
cu hipertensiune arterială şi cu patologie vasculară;
· diferenţe mai mari de 10 mmHg între braţe semnifică obstrucţie vasculară sau
disecţie de aortă;
· în mod normal, tensiunea arterială înregistrată la membrele inferioare (prin plasarea
manşetei tensiometrului la nivelul coapsei şi a stetoscopului la nivelul fosei
popliteene) este cel puţin egală cu, sau mai mare decât, cea de la membrele
superioare;
· o tensiune arterială mai mică la membrele inferioare semnifică existenţa unei
obstrucţii arteriale aortice sau ileofemurale.

7

Efectuarea unui ECG
Scop
· electrocardiograma este o metodă neinvazivă care evidenţiază grafic activitatea
electrică a inimii;
· traseele ecg reprezintă succesiuni de unde şi segmente produse în timpul fiecărui
ciclu cardiac;
· există mai multe tipuri de înregistrarea electrocardiografică:
o ECG standard (de repaus),
o ECG Holter (ambulatorie continuă),
o ECG endocavitar,
o ECG de efort.
· în continuare vom descrie procedura de efectuare a ECG standard (de repaus).
Materiale necesare:
· electrocardiograf cu 12 canale,
· cablu pacient pentru ECG standard,
· set electrozi pentru membre - 4 piese,
· set electrozi toracici - 6 piese,
· hârtie ECG - 210 mm,
· gel ECG - 300 ml,
· vată hidrofilă pentru uz medicinal,
· prosoape de unică folosinţă,
· mănuși.
Procedură
1. vă prezentaţi și confirmaţi identitatea pacientului;
2. îi prezentaţi procedura și obţineţi consimţământul verbal pentru efectuarea
procedurii;
3. poziţionaţi pacientul pe pat sau canapea;
4. vă spălaţi mâinile și vă puneţi mănușile;
5. aplicaţi gelul de ECG cu ajutorul unui tampon de vată sau direct pe zonele de contact
cu electrozii (conectori);
o faţa anterioară a treimii inferioare a antebraţelor (”încheietura mâinilor”);
o faţa anterointernă a treimii inferioare a gambelor (”gleznelor”);
o parasternal în 1/3 inferioară a sternului, regiunea precordială și subaxilară
stângă;
6. montaţi electrozii
o electrozii membrelor:
8

§ R - roșu - antebraţ drept (încheietura mâinii drepte),
§ L - galben - antebraţ stâng (încheietura mâinii stângi),
§ F - verde - gamba stângă (glezna stângă),
§ N - negru - gamba dreaptă (glezna dreaptă).
o electrozii toracici:
§ V1 - alb/roșu - spaţiul 4 i.c. parasternal dr.,
§ V2 - alb/galben - spaţiul 4 i.c. parasternal stg.,
§ V3 - alb/verde - la jumătatea distanţei între V2 și V4,
§ V4 - alb/maro - spaţiul 5 i.c. pe linia medioclaviculară stg.,
§ V5 - alb/negru - în punctul de intersecţie al orizontalei prin V4 cu linia
axilară anterioară,
§ V6 - alb/violet - în punctul de intersecţie al orizontalei prin V4 cu linia
axilară mijlocie.
7. porniţi aparatul;
8. setaţi aparatul cu datele pacientului;
9. vizualizaţi monitorul ECG - îi cereţi pacientului să stea relaxat până la stabilizarea
traseului, apoi faceţi înregistrarea automată sau manuală, asociată cu manevre
respiratorii (inspir profund);
10. opriţi aparatul;
11. îndepărtaţi electrozii și îi așezaţi pe postament menţinând cablurile întinse;
12. ștergeţi gelul cu un prosop de unică folosinţă de pe tegument și de pe electrozi;
13. comunicaţi pacientului că aţi terminat explorarea și se poate îmbrăca;
14. îndepărtaţi mănușile și materialele utilizate.

9

Efectuarea unui sumar de urină cu ajutorul bandeletei
Scop
· Sumarul de urina este o analiză uzuală, care cuprinde:
o Densitatea (SG), reacţia urinii (pH),
o Proteinele (PRO), Glucoza (GLU), Corpii cetonici (KET),
o Nitriţii (NIT), Urobilinogenul (UBG), Bilirubina (BIL),
o Eritrocitele, hemoglobina (ERY, BLD),
o Leucocitele (LEU).
Materiale necesare:
· recipient steril pentru colectarea urinei ,
· bandelete reactive urinare, etalon,
· mănuşi sterile,
· sac colector pentru materialele contaminate.
Procedura
1. vă prezentaţi și confirmaţi identitatea pacientului,
2. îi prezentaţi procedura și obţineţi consimţământul verbal pentru efectuarea
procedurii,
3. recoltaţi proba de urină:
o pacientul este instruit să își facă toaleta locală,
o să recolteze de la mijlocul jetului urină în recipient,
o să închidă recipientul, fără a atinge capacul sau recipientul în interior,
4. vă spălaţi mâinile, vă puneţi mânușile şi amestecaţi urina prin răsturnarea
recipientului de mai multe ori,
5. desfaceţi flaconul și scoateţi o bandeletă pe care o introduceţi timp de câteva
secunde în urină, complet cu toate zonele de reactiv,
6. îndepărtaţi excesul de urină prin glisarea bandeletei pe marginea recipientului cu
reactivii deasupra,
7. așteptaţi să apară variaţiile de culoare un timp specificat de producătorul
bandeletelor, urmărind cronometrul,
8. comparaţi culorile de pe bandeletă cu cele de pe etalonul imprimat pe eticheta
flaconului şi rugaţi asistentul să noteze rezultatul,
9. îndepărtaţi mănușile și materialele utilizate,
10. explicaţi pacientului rezultatul şi îl întrebaţi dacă are nelămuriri,
11. mulţumiţi pacientului şi notaţi valorile obţinute în foaia de observaţie clinică .

10

Folosirea unui glucometru
Scop
· glucometrul este un aparat cu ajutorul căruia se poate măsura glicemia utilizând o
picatură de sânge,
· există o mare varietate de glucometre.
Materiale necesare:
· glucometru fără cod,
· bandeletă,
· vată hidrofilă,
· alcool medicinal,
· dispozitiv de înţepare,
· mănusi sterile,
· sac colector materiale contaminate.
Procedură
1. vă prezentaţi și confirmaţi identitatea pacientului,
2. îi prezentaţi procedura și obţineţi consimţământul verbal pentru efectuarea
procedurii,
3. vă spălaţi mâinile și vă puneţi mânușile,
4. pregatiţi un tampon de vată cu alcool sanitar (fără a pune vata în capătul sticlei de
alcool),
5. pregătiţi dispozitivul de înţepare atașând un ac,
6. pregătiţi glucometrul introducând bandeleta,
7. dezinfectaţi pulpa unui deget în lateral,
8. practicaţi o înţepătură cu dispozitivul de înţepare,
9. puneţi o picătură de sânge pe bandeletă,
10. în câteva secunde aparatul va afișa valoarea glicemiei în mg/dl,
11. aplicaţi un tampon de vată la locul înţepăturii, rugând pacientul să ţină apăsat 5 - 7
minute,
12. îndepărtaţi mănușile și materialele utilizate,
13. expicaţi pacientului rezultatul și îl întrebaţi dacă are nelămuriri,
14. mulţumiţi pacientului și notaţi valorea obţinută în foaia de observaţie clinică.

11

Folosirea unui pulsoximetru
Scop
· pulsoximetru este un instrument care măsoară presiunea parţială a oxigenului în
sângele capilar;
· există o mare varietate de pulsoximetre.
Materiale necesare:
· pulsoximetru pentru index,
· vată hidrofilă,
· alcool medicinal,
· mănusi sterile,
· sac colector materiale contaminate.
Procedura
1. vă prezentaţi și confirmaţi identitatea pacientului;
2. îi prezentaţi procedura și obţineţi consimţământul verbal pentru efectuarea
procedurii;
3. vă spălaţi mâinile și vă puneţi mânușile;
4. pregătim un tampon de vată cu alcool sanitar;
5. curăţăm indexului pacientului cu un tampon de vata cu alcool sanitar;
6. aplicăm senzorul pulsoximetrului pe pulpa indexului pacientului;
7. pornim aparatul, care va indica valoarea SaO2 ;
8. îndepărtaţi mănușile și materialele utilizate;
9. expicaţi pacientului rezultatul și îl întrebaţi dacă are nelămuriri;
10. mulţumiţi pacientului și notaţi valoarea obţinută în foaia de observaţie clinică.

12

Folosirea unui spirometru
Scop
· spirometia este cea mai utilizată tehnică de examinare a funcţiei pulmonare;
· spirometria se realizează cu ajutorul spirometrului.
Noţiuni generale
· pacientul trebuie să respecte câteva indicaţii:
o să evite mesele copioase sau băuturile acidulate înainte de examinare,
o să nu fumeze cu şase ore înainte de test,
o să își golească vezica urinară înainte de test,
o să poarte îmbrăcăminte lejeră, fără cravată, cureaua de la pantaloni, sutienul
sau alte obiecte ce pot jena mişcările cutiei toracice e bine să fie îndepărtate,
o timpul necesar pentru spirometrie, depinde de complexitatea determinării, de
tehnică şi de cooperarea pacientului, și variază de la 5 minute până la 30-45
minute.
Materiale necesare:
· spirometru,
· piesă bucală,
· clip nazal,
· vată hidrofilă,
· alcool medicinal.
Procedura
1. vă prezentaţi și confirmaţi identitatea pacientului;
2. îi prezentaţi procedura și obţineţi consimţământul verbal pentru efectuarea
procedurii;
3. vă spălaţi mâinile și vă puneţi mânușile;
4. atașaţi aparatului o piesă bucală curată (dezinfectată) ;
5. așezaţi pacientul pe scaun sau în picioare (fără a fi aplecat peste aparat) și îi indicaţi
să prindă piesa bucală etanș cu buzele;
6. instruiţi pacientul să respire normal prin aparat (inspir şi expir);
7. apoi un inspir lent şi maximal urmat de un expir lent şi maximal;
8. apoi îi cereţi un inspir profund urmat de expir puternic şi cât mai rapid;
9. sunt necesare minim 3 măsurători corect executate, repetând secvenţa descrisă mai
sus, uneori pot fi necesare până la 8 determinări;
10. îndepărtaţi mănușile și materialele utilizate;
11. expicaţi pacientului rezultatul și îl întrebaţi dacă are nelămuriri;
12. mulţumiţi pacientului și notaţi valoarea obţinută în foaia de observaţie clinică.
13

Măsurarea şi cântărirea adultului
Scop
· această tehnică pune în evidenţă înălţimea și greutatea pacientului, permiţând
calcularea indexului de masă corporală;
· indicele de masă corporală se calculează împărţind greutatea exprimată în kg la
înalţimea exprimată în m la patrat: IMC = m / (h2)
IMC[kg/m2] =
Materiale necesare:
· cântar,

m [kg]
h2[m2]

· taliometru.
Procedura
1. vă prezentaţi și confirmaţi identitatea pacientului;
2. îi prezentaţi procedura și obţineţi consimţământul verbal pentru efectuarea
procedurii;
3. etalonaţi cântarul;
4. rugaţi pacientul să se așeze pe cântar;
5. notaţi valoarea greutăţii în Kg;
6. rugaţi pacientul să se așeze pe taliometru;
7. fixaţi elementul glisant pe capul pacientului;
8. notaţi valoarea înălţimii;
9. mulţumiţi pacientului și notaţi valorile obţinute în foaia de observaţie clinică.

14

Tehnica puncţiei venoase
Scop
· prelevarea unui eșantion de sânge din lumenul unei vene cu ajutorul unui ac;
· există două posibilităţi de prelevare de sânge venos, una clasică cu siringa și acul cu
bizou verde (21 G) şi tehnica modernă cu sistemul vacutainer.
Materiale necesare:
· manuși,
· alcool sanitar,
· vată hidrofilă şi comprese sterile,
· garou,
· leucoplast,
· recipiente de recoltare (eprubete),
· ac, seringă si eprubetă pentru tehnica clasică sau sistem vacutainer (tub, ac, rezervă).
Procedura
1. vă prezentaţi și confirmaţi identitatea pacientului;
2. îi prezentaţi procedura și obţineţi consimţământul verbal pentru efectuarea
procedurii;
3. poziţionarea pacientului pe scaun sau pe canapea, cu braţul din care urmează să i se
recolteze în abducţie şi extensie, pe o pernă;
4. vă spălaţi mâinile și vă puneţi mănușile;
5. alegeţi o venă (pe preferat, la nivelul plicii cotului);
6. aplicaţi garoul deasupra zonei ce urmează a fi puncţionată și verificaţi vena;
7. rugaţi pacientul să strângă pumnul de câteva ori si apoi să îl ţină strâns pentru a
umple cât mai mult venele;
8. dezinfectaţi zona cu un tampon de vată îmbibat cu alcool sanitar.
Tehnica clasică
9. atașaţi acul la seringă;
10. folosiţi policele mâinii libere (nondominante) pentru a susţine tegumentul imediat
sub locul puncţiei, exercitând o compresiune şi o tracţiune în jos a ţesuturilor vecine;
11. avertizaţi pacientul să se aștepte la o ciupitură și să nu își miște braţul;
12. introduceţi ferm acul prin tegument in direcţie ascendentă, la un unghi de 30° cu
vena;
13. sângele pătrunde în ac și având grijă ca acul să rămână în poziţie, trageţi de piston;
14. după ce aţi recoltat sânge desfaceţi garoul şi retrageţi acul din venă, aplicând la locul
puncţiei un tampon de vată îmbibat cu alcool, odată cu retragere acului;
15. aplicaţi o banda adezivă și apoi mulţumiţi pacientului;

15

16. din seringa, sângele recoltat este introdus în eprubetă sau într-un tub cu vacuum prin
puncţionarea dopului cu acul de la seringă;
17. etichetaţi tubul și apoi scoateţi mânușile;
18. aruncaţi obiectele ascuţite în recipientul specific și materialele contaminate în cutia
destinată lor.
Tehnica vacutainer
9. atașaţi acul specific la tubul vacutainer;
10. folosiţi policele mâinii nondominante pentru a susţine tegumentul imediat sub locul
puncţiei;
11. avertizaţi pacientul să se aștepte la o ciupitură și că trebuie să nu își miște braţul;
12. introduceţi ferm acul prin tegument in direcţie ascendentă, la un unghi de 30° cu
vena;
13. având grijă ca acul să rămână în poziţie, introduceţi în tubul vacutainer un tub
vacuum ce va fi străpuns la nivelul dopului, de extremitatea inferioară, ascuţită, a
acului de puncţie;
14. tubul vacuum se va umple instantaneu cu sânge, corespunzător nivelului de vacuum;
15. tuburile vacuum pot fi schimbate, permăţând mai multe recoltări;
16. după ce aţi recoltat sângele desfaceţi garoul ;
17. retrageţi acul din venă, aplicând la locul puncţiei un tampon de vată îmbibat cu
alcool, odata cu retragere acului;
18. aplicaţi o banda adezivă și apoi mulţumiţi pacientului;
19. etichetaţi tubul și apoi scoateţi mănușile;
20. aruncaţi obiectele ascuţite în recipientul specific și materialele contaminate în cutia
destinată lor.

16

Tehnica perfuziei endovenoase
Scop
· administrarea de soluţii cristaloide, izotone sau hipertone direct în sistemul venos, în
scopul reechilibrării volemice sau hidroelectrolitice.
Materiale necesare
· mănuși
· alcool sanitar, vată hidrofilă, comprese sterile
· garou, bandă adezivă
· trusă sterilă de perfuzor
· recipient (pungă sau flacon) cu fluid (soluţie) de administrat
· pacient cu cateter venos instalat
Procedură
1. vă prezentaţi și confirmaţi identitatea pacientului
2. îi prezentaţi procedura și obţineţi consimţământul verbal pentru efectuarea
procedurii
3. poziţionarea pacientului pe canapea, cu abord venos deja instalat
4. vă spălaţi mâinile și vă puneţi mănușile
5. verificăm fluidul din pungă și modul de administrare
6. desigilăm punga cu lichid și setul de perfuzie din pachetul steril
7. atașăm capătul de sus al perfuzorului la punga cu lichid
8. strângem de picurător astfel incât să eliminăm jumătate din aerul interior
9. agăţăm punga de stativ, menţinând celălalt capăt al perfuzorului
10. introducem în flacon sau pungă, tubul de aer din setul perfuzorului
11. dăm drumul robinetului perfuzorului până când acesta se umple cu lichid de perfuzie
şi apoi oprim robinetul
12. comprimăm capătul venos al cateterului și scoatem capacul cateterului venos
13. atașăm capătul liber al perfuzorului la cateterul venos
14. deschidem robinetul perfuzorului, funcţie de necesarul de debit indicat de
producător (nu mai rapid de 60 picături/minut)
15. asiguraţi-vă că perfuzia funcţionează
16. îndepărtaţi mănușile și materialele utilizate
17. mulţumiţi pacientului și notaţi procedura în foaia de observaţie clinică
17

18

Tehnica injecţiilor subcutanate, intramusculare sau intradermice
Noţiuni generale
· administrarea subcutanată a medicamentelor este folosită când este necesară o
absorbţie lentă a medicamentului (exemplu: insulina); locurile potrivite pentru
injecţiile subcutanate sunt la nivelul abdomenului, feţei anterioare a coapsei şi feţei
posterioare a braţului;
· injecţiile intramusculare permit o acţiune rapidă a medicamentelor administrate şi
absorbţia unor doze relativ mari; locurile de elecţie pentru realizarea injecţiilor
intramusculare sunt: regiunea deltoidiană, regiunea gluteală (superoextern),
regiunea laterală a coapsei(treimea mijlocie);
· calea intradermică de administrare a substanţelor oferă mai mult un efect local şi
este folosită cu precădere in scopuri: diagnostice (IDR la PPD, IDR Casoni, teste de
alergie, etc), dar şi terapeutice (vaccinare); locurile de elecţie pentru realizarea
injecţiilor intradermice: faţa antero-medială a antebraţului, faţa externă a braţului şi
a coapsei, regiunea deltoidiană (în special pentru vaccinare).
Materiale necesare:
· mănuşi nesterile,
· seringi (1, 2 sau 5 ml – în funcţie de tipul injecţiei pe care doriţi să o efectuaţi),
· ace: 25 G (bizou portocaliu) pentru injecţii subcutanate; 21-23G (bizou verde sau
albastru) pentru injecţii intramusculare; 21G (bizou verde) pentru pregătirea dozei,
· comprese sterile, vată sterile, soluţie dezinfectantă,
· container pentru obiecte ascuţite,
· sac colector pentru materiale contaminate,
· fiola cu medicamentul ce urmează a fi injectat,
· dizolvantul (apă distilată sau ser fiziologic),
· bandă adezivă.
A. Procedura injecţiei subcutanate
1. vă prezentaţi și verificaţi identitatea pacientului;
2. explicaţi procedura si obtineţi acordul verbal al pacientului;
3. verificaţi dacă aveţi medicamentul şi doza prescrisă, precum şi dacă medicamentul se
află în termenul de valabilitate;
4. vă spălaţi pe mâini şi vă puneţi mănuşile;
5. folosiţi o seringă cu ac verde (21 G) pentru prepararea medicamentului şi verificaţi
încă o dată dacă acesta, diluantul, doza şi data de valabilitate sunt corecte ;
6. înlăturaţi aerul din seringă şi înlocuiţi acul cu unul portocaliu de 25 G sau orice ac care
este potrivit pentru tipul medicamentului folosit;
7. dezinfectaţi locul in care veţi efectua injecţia, cu un tampon îmbibat în soluţie
dezinfectantă începând din centrul zonei alese spre exterior, prin mişcări circulare;
19

8. pliaţi blând tegumentul şi tracţionaţi-l pentru a ridica stratul de ţesut adipos de pe
muşchiul subiacent şi a forma un pliu;
9. introduceţi cu o mişcare fermă acul orientat la 450 în pliul tegumentar format şi
aspiraţi pentru a vă asigura că nu aţi pătruns într-o venă;
10. eliberaţi tegumentul şi injectaţi uşor medicamentul;
11. retrageţi acul si aplicaţi vata la locul injecţiei pentru a bloca sângerarea;
12. aruncaţi acul în containerul de obiecte ascuţite, scoateţi mănușile și puneţi-le în sacul
colector;
13. notaţi în foaia de observaţie: data, ora, medicamentul injectat, doza şi locul de
injectare;
14. verificaţi statusul general al pacientului, mulţumiţi-i şi întrebaţi-l dacă are întrebări
sau nelămuriri.
B. Procedura injecţiei intramusculare
1. vă prezentaţi și verificaţi identitatea pacientului;
2. explicaţi procedura si obtineţi acordul verbal al pacientului;
3. verificaţi dacă aveţi medicamentul şi doza prescrisă, precum şi dacă medicamentul se
află în termenul de valabilitate;
4. vă spălaţi pe mâini şi vă puneţi mănușile;
5. folosind o seringă cu ac verde (21G) preparaţi medicamentul şi verifiaţi încă o dată
dacă acesta, diluantul, doza şi data de valabilitate sunt corecte;
6. înlăturaţi aerul din seringă şi înlocuiţi acul cu unul albastru (23 G);
7. inspectaţi locul pe care vi l-aţi ales pentru a evalua masa musculară şi curăţaţi-l cu un
tampon îmbibat în soluţie dezinfectantă, începând din centrul zonei alese spre
exterior, prin mişcări circulare;
8. cu degetele mâinii libere întindeţi uşor tegumentul, iar cu cealaltă apucaţi seringa
între police şi index şi introduceţi acul la un unghi de 80-900 printr-o mișcare fermă şi
rapidă;
9. aspiraţi în seringă pentru a va asigura ca acul nu este în venă şi injectaţi lent
medicamentul;
10. retrageţi acul si aplicaţi vata la locul injecţiei pentru a bloca sângerarea;
11. aruncaţi acul în containerul de obiecte ascuţite, scoateţi mănușile și puneţi-le în sacul
colector;
12. notaţi în foaia de observaţie: data, ora, medicamentul injectat, doza şi locul de
injectare;
13. verificaţi statusul general al pacientului, mulţumiţi-i şi întrebaţi-l dacă are întrebări
sau nelămuriri.
20

C. Procedura injecţiei intradermice
1. vă prezentaţi și verificaţi identitatea pacientului;
2. explicaţi procedura si obtineţi acordul verbal al pacientului;
3. verificaţi dacă aveţi medicamentul şi doza prescrisă, precum şi dacă medicamentul se
află în termenul de valabilitate;
4. vă spălaţi pe mâini şi vă puneţi mănușile;
5. preparaţi medicamentul utilizând o seringă cu un ac verde (21G), verificând iar, dacă
acesta, diluantul, doza şi data de valabilitate sunt corecte;
6. înlăturaţi aerul din seringă şi înlocuiţi acul cu unul portocaliu (25 G);
7. dezinfectaţi locul in care veţi efectua injecţia cu un tampon îmbibat în soluţie
dezinfectantă şi întindeţi tegumentul între policele şi indexul mâinii libere;
8. orientaţi acul cu bizoul în sus şi introduceţi-l în tegumentul întins la un unghi de 10150 urmărind ca vîrful acului să fie tot timpul vizibil sub epiderm;
9. injectaţi lent medicamentul, până la apariţia pe suprafaţa tegumentului, a unei
papule cu diametrul de 5 mm, cu aspectul cojii de portocală;
10. retrageţi acul si curăţaţi locul injecţiei cu un tampon cu alcool, eventual marcaţi
limitele papulei dermice (în cazul urmăririi apariţiei unei reacţii alergice);
11. aruncaţi acul în containerul de obiecte ascuţite, scoateţi mănușile și puneţi-le în sacul
colector;
12. notaţi în foaia de observaţie data, ora, medicamentul injectat, doza şi locul de
injectare;
13. verificaţi statusul general al pacientului, mulţumiţi-i şi întrebaţi-l dacă are întrebări
sau nelămuriri.
Observaţii
· evitaţi locurile
tegumentului

care prezintă: inflamaţii, tumefacţii, infecţii sau leziuni ale

21

Recoltarea şi examinarea puroiului
Scop
·

izolarea, cultivarea şi identificarea unor germeni patogeni în secreţiile purulente de la
nivelul tegumentului sau mucoaselor

Indicaţii generale
·

diagnosticul microbiologic direct al unor secreţii purulente tegumentare sau mucoase
(abcese, flegmoane, empieme, suprainfecţii ale unor plăgi, celulite, etc.)

Materiale necesare:
·

seringă de 10 de ml, ace de puncţie,

·

mănuşi sterile,

·

dezinfectante pentru piele (săpun lichid, alcool iodat, alcool sanitar, eter),

·

vată, tampoane sterile,

·

eprubetă sterilă cu mediu de transport cu dop steril,

·

lame microscopice, trusă pentru coloraţii (albastru de metilen, Gram),

·

microscop optic,

·

container pentru obiecte ascuţite, sac colector pentru materiale contaminate.

Procedura
1. vă prezentaţi și verificaţi identitatea pacientului;
2. explicaţi procedura si obtineţi acordul verbal al pacientului;
3. așezaţi pacientul într-o poziţie comodă cu zona afectată expusă;
4. vă spălaţi pe mâini şi vă puneţi mănuşile sterile;
pentru colecţii închise
5. dezinfectaţi local tegumentul cu ajutorul tamponului de vată îmbibat în soluţia
sterilă;
6. puncţionaţi colecţia cu ajutorul acului de seringă montat în prealabil la seringa de
10 ml și aspiraţi conţinutul colecţiei;
7. introduceţi produsul aspirat într-o epubetă sterilă; dacă suspicionaţi prezenţa
unor bacterii anaerobe lăsaţi produsul extras în seringă și o închideţi;
8. etichetaţi eprubeta, după care o trimiteţi cât mai rapid la laborator;
9. aruncaţi acul în containerul de obiecte ascuţite, scoateţi mănușile și puneţi-le
împreună cu restul materialelor utilizate în sacul colector;
10. notaţi în foaia de observaţie: data, ora şi locul de recoltare;

22

11. verificaţi statusul general al pacientului, mulţumiţi-i şi întrebaţi-l dacă are
întrebări sau nelămuriri.
pentru colecţii deschise
5. recoltaţi puroiul de pe marginile plăgii cu ajutorul unui tampon steril ;
6. introduceţi tamponul într-o eprubetă sterilă conţinând mediu de transport;
7. etichetaţi eprubeta, după care o trimiteţi cât mai rapid la laborator;
8. scoateţi mănușile și puneţi-le împreună cu restul materialelor utilizate în sacul
colector;
9. notaţi procedura în foaia de observaţie clinică mulţumiţi-i şi întrebaţi-l dacă are
întrebări sau nelămuriri.
La laborator se execută frotiuri colorate cu albastru de metilen şi coloraţia Gram (uzual), care
se examinează la microscop.
Condiţii de execuţie
· respectarea regulilor de asepsie / antisepsie;
· respectarea regulilor de precauţie universală;

23

Recoltarea, conservarea şi transportul unei hemoculturi
Scop
· izolarea, cultivarea şi identificarea unor germeni patogeni în sânge;
Indicaţii generale
· diagnosticul unui sindrom febril de etiologie neprecizată;
· suspiciunea unei infecţii sistemice (sepsis, septicemie, boli infecţioase cu evoluţie de
tip septicemic - antrax, bruceloză, febră tifoidă, pestă, tularemie, etc);
· diagnosticul unor infecţii plurietiologice (endocardite, meningite, pneumonii,
supuraţii diverse.
Materiale necesare
· medii de cultură (baloane clasice – ex. bulion simplu sau “ameliorat”; baloane pentru
sisteme automate - BACTEC, BACTALERT, HEMOLINE, SEPTICHECK; medii speciale
funcţie de suspiciunea diagnostică – Kitt-Tarozzi, Veillon, Castaneda, Sabouraud,
BACTEC TB SYSTEM, etc) preîncălzite la 37°C;
· seringă de 20 de ml, ace de puncţie;
· garou, spirtieră;
· mănuşi sterile, mască facială ;
· dezinfectante pentru piele (săpun lichid, alcool iodat, alcool sanitar, eter);
· pensă sterilă, vată, muşama;
· container pentru obiecte ascuţite, sac colector materiale contaminate.
Accidente / incidente posibile
· contaminarea accidentală a hemoculturii;
· înţepare în acul de puncţie;
· spargerea balonului de hemocultură şi împrăştierea produsului patologic.
Procedura
1. va prezentaţi și verificaţi identitatea pacientului;
2. explicaţi procedura si obtineţi acordul verbal al pacientului;
3. vă spălaţi pe mâini şi vă puneţi mănuşile sterile;
4. poziţionaţi pacientul pentru a evidenţia venele plicii cotului și aşezaţi muşamaua
sub cot;
5. dezinfectaţi plica cotului pe o suprafaţa cât mai largă, cu ajutorul unui tampon
îmbibat în soluţie dezinfectantă, dinspre interior spre exterior, prin mişcări
circulare;
6. aplicaţi garoul pentru evidenţierea venelor;
24

7. aprindeţi spirtiera (în cazul hemoculturii cu balon clasic);
8. puncţionaţi una dintre venele de la plica cotului și extrageţi 15-20 ml sânge la
adult sau 3-5 ml la copil (cantitatea exactă este menţionată pe baloanele utilizate
pentru sistemele automate);
9. desfaceţi garoul, după care retrageţi acul de puncţie;
10. faceţi hemostaza locală;
11. schimbaţi acul de puncţie cu altul, utilizând pensa sterilă (dacă nu se utilizează un
sistem cu circuit închis);
12. îndepărtaţi dopul de vată şi flambaţi gura balonului (hemocultor clasic) sau
decapsulaţi balonul utilizat de către sistemele automate;
13. introduceţi sângele recoltat în hemocultor (în cazul baloanelor pentru sistemele
automate se punctionează dopul de cauciuc); baloanele clasice se închid cu
ajutorul dopului de vată;
14. agitaţi flaconul pentru omogenizare și etichetaţi-l;
15. trimeteţi imediat flaconul la laborator; evitaţi udarea dopului de vată (pentru
baloanele clasice);
16. aruncaţi acul în containerul de obiecte ascuţite, scoateţi mănușile și puneţi-le
împreună cu restul materialelor utilizate în sacul colector;
17. notaţi procedura în foaia de observaţie clinică;
18. verificaţi statusul general al pacientului, mulţumiţi-i şi întrebaţi-l dacă are
întrebări sau nelămuriri.

Condiţii de execuţie
· respectarea regulilor de asepsie / antisepsie;
· respectarea regulilor de precauţie universală.

25

Tehnica de desensibilizare Besredka
Scop
·

evitarea reacţiei de hipersensibilitate imediată în cazul administrării unor seruri
heterologe;

Indicaţii generale
·

seroterapie cu produse biologice heterologe în difterie, tetanos, profilaxia rabiei,
botulism, antrax;

Materiale necesare:
·

serul de administrat, ser fiziologic pentru diluţie (fiole);

·

trusa de urgenţă (adrenalină, hemisuccinat de hidrocortizon, soluţii cristaloide de
perfuzat, garou, seringi de 10 ml, ace de puncţie venoasă);

·

cinci seringi de 1 ml gradate (tip insulină) și acele aferente;

·

două seringi de 10 ml;

·

ace de puncţie venoasă (21 G);

·

mănuşi sterile, vată, alcool medicinal;

·

container pentru obiecte ascuţite, sac colector materiale contaminate.

Accidente / incidente posibile
· reacţia anafilactică
Procedura
1. va prezentaţi și verificaţi identitatea pacientului;
2. explicaţi procedura si obtineţi acordul verbal al pacientului;
3. verificaţi existenţa trusei de urgenţă;
4. vă spălaţi pe mâini şi vă puneţi mănuşile;
5. realizaţi anamneza pacientului în scopul depistării unor antecedente alergice sau
a administrării anterioare de seruri heterologe;
6. efectuaţi testarea intradermică a sensibilităţii la ser folosiţi o seringă de 1 ml
conţinând 0,1 ml ser fiziologic; introduceţi serul fiziologic intradermic pe fata
anterioară a unui antebraţ, în treimea medie (martor);
7. folosiţi o altă seringă de 1 ml în care introduceţi 0,1 ml ser heterolog, apoi 0,9 ml
ser fiziologic (diluţie 1/10); aruncaţi 0,9 ml şi reintroduceţi 0,9 ml ser fiziologic
(diluţie 1/100); aruncaţi din nou 0,9 ml şi reintroduceţi 0,9 ml ser fiziologic (diluţie
1/1000); introduceţi intradermic 0,1 ml pe faţa anterioară a antebraţului
contralateral, în treimea medie; observaţi zona după 30 minute;
8. dacă nu au apărut reacţii care să denote sensibilitate la serul heterolog (eritem de
2-5 mm diametru ± edem local) preparaţi o nouă diluţie 1/100 (vezi mai sus),
26

folosind a treia seringă de 1 ml; introduceţi subcutan (faţa posterioară a braţului,
regiunea anterioară abdominală sau faţa anterioară a coapsei) 0,2 ml, 0,4 ml, apoi
0,6 ml cu pauză de 30 minute între administrări pentru decelarea eventualelor
fenomene de hipersensibilitate imediată;
9. dacă nu au apărut reacţii care să denote sensibilitate la serul heterolog preparaţi
o nouă diluţie 1/10 (vezi mai sus), folosind a patra seringă de 1 ml; introduceţi
subcutan (faţa posterioară a braţului, regiunea anterioară abdominală sau faţa
anterioară a coapsei) 0,2 ml, 0,4 ml, apoi 0,6 ml cu pauză de 30 minute între
administrări pentru decelarea eventualelor fenomene de hipersensibilitate
imediată;
10. dacă nu au apărut reacţii care să denote sensibilitate la serul heterolog folosind a
cincea seringă de 1 ml introduceţi subcutan (faţa posterioară a braţului, regiunea
anterioară abdominală sau faţa anterioară a coapsei) 0,2 ml, 0,4 ml, 0,6, apoi 1
ml ser heterolog nediluat cu pauză de 30 minute între administrări pentru
decelarea eventualelor fenomene de hipersensibilitate imediată;
11. dacă nu au apărut reacţii de hipersensibilitate imediată injectaţi intramuscular
restul cantităţii de ser;
12. aruncaţi acele în containerul de obiecte ascuţite, scoateţi mănușile și puneţi-le
împreună cu restul materialelor utilizate în sacul colector;
13. notaţi procedura în foaia de observaţie clinică;
14. verificaţi statusul general al pacientului, mulţumiţi-i şi întrebaţi-l dacă are
întrebări sau nelămuriri.

27

Cateterismul uretro-vezical
Scop
· introducerea prin uretra, în vezica urinară a unui cateter (sondă) urinar
· permite scurgerea liberă a urinei din vezica urinară
· poate fi folosit pentru a introduce în vezica urinară soluţii utilizate în tratamentul sau
diagnosticarea afecţiunilor aparatului urinar inferior.
· poate fi efectuată de medic, asistenta medicală, iar în situaţii speciale este posibilă și
auto-cateterizarea
· poate fi temporar, intermitent sau permanent
Indicaţii
· retenţia completă acută/cronică de urină la pacienţi cu/fără antecedente urologice
· hematuria macroscopică (inclusiv cea postoperatorie)
· la toţi pacienţii cu intervenţii chirurgicale majore sau la nivelul aparatului urinar
· la pacienţi imobilizaţi pentru perioade prelungite, intubaţi oro-traheal, în stare de șoc
sau comatoși
· monitorizare strictă a diurezei la pacienţi cu afecţiuni urologice, nefrologice,
cardiovasculare, arși
· autocateterizarea intermitentă este utilizată de pacienţi cu afecţiuni neurologice sau
urologice, ce nu permit evacuarea corespunzatoare a vezicii urinare
· cateterismul uretro-vezical permanent (”a demeure”) este utilizat de regulă la
pacienţii vârstnici, taraţi, imobilizabilizati, care nu pot urina spontan
Contraindicaţii
· afecţiuni ale uretrei sau prostatei ce nu permit introducerea sondei (stricturi de
uretră strânse, rupturi uretrale, adenoame voluminoase ale prostatei, etc)
· traumatisme ale bazinului cu interesarea uretrei
· afectiuni infecţioase acute ale uretrei, prostatei sau testiculelor (uretrite, periuretrite,
prostatite, orhite, orhiepididimite)
Cateterele uretrovezicale (sondele urinare)
Sunt tuburi de latex, poliuretan, sau silicon, cu un capăt cu formă variabilă ce se introduce în
vezica urinară și un capăt mai larg destinat evacuării urinei sau atasării unei pungi colectoare
de urină.
Sondele urinare se impart in două categorii:
· Sonde simple tip Nelaton (cu vârf rotund) sau Tiemann (cu vârf efilat și cudat
anatomic); sunt sonde neautostatice utilizate pentru cateterism uretro-vezical

28

evacuator, autocateterizare sau cateterizare temporară pentru perioade scurte de
timp, caz în care se impune ancorarea lor cu fir neresorbabil sau bandă adezivă
· Sonde autostatice tip Foley (cu balon ce se umple cu ser fiziologic sau apă sterilă prin
intermediul unei supape aflate la capătul extern al sondei), ce pot avea forme variate
ale vârfului în funcţie de necesităţi; sunt cele mai folosite sonde urinare; pot prezenta
o cale suplimentară de acces pentru anumite tratamente intravezicale specifice
Cateterele urinare pentru adulţi au lungimea de 40-43 cm și grosimea (codificată prin culori
specifice) de la 8 Ch/Fr (2.6 mm) la 28 Ch/Fr (9.3 mm). Dimensiunea sondei trebuie adaptată
fiecărui pacient în funcţie de necesităţi astfel încât să se asigure un drenaj eficient al urinei și
să se evite scurgerea urinei pe lângă cateter. La adult, cele mai folosite mărimi sunt 14 Ch/Fr
(verde), 16 Ch/Fr (portocaliu), 18 Ch/Fr (roșu), 20 Ch/Fr (galben) și 22 Ch/Fr (violet).
Materiale necesare
· Cateter uretro-vezical în ambalaj steril
· Mânuși sterile, comprese sterile, soluţie dezinfectantă și un câmp steril cu orificu
central
· Gel lubrefiant uretral steril cu/fără anestezic local
· Seringă sterilă de 10 ml cu apă sterilă sau ser fiziologic
· Pungă de colectare a urinei
· Tăviţă renală curată
Procedura
1. prezentaţi-vă și confirmaţi identitatea pacientului
2. explicaţi procedura și obţineţi acordul verbal al pacientului
3. desfaceţi materialele necesare din ambalaje pe o suprafaţă curată fără a le desteriliza
4. poziţionaţi pacientul cu organele genitale expuse în clinostatism (bărbaţi) sau pe
masa ginecologică ori în clinostatism cu picioarele depărtate (femei)
5. dezinfectaţi-vă mâinile și puneţi-vă mânușile sterile
6. continuaţi procedura utilizând mâna nondominantă pentru a prinde penisul sau
pentru a depărta labiile și mâna dominantă pentru a introduce cateterul
7. poziţionaţi tăviţa renală între picioarele pacientului
8. dezinfectaţi orificiul uretral cu soluţie antiseptică; la bărbaţi retrageţi prepuţul și
dezinfectaţi șanţul babalno-prepuţial
9. ridicaţi penisul în poziţie verticală sau departaţi labiile pentru a identifica orificiul
uretral
10. introduceţi gelul lubrefiant în uretră sau lubrefiaţi vârful sondei fără a o desteriliza
11. apucaţi ferm cateterul cu mana dominantă la aproximativ 2-3 cm de varf și
introduceţi vârful cateterului în meatul uretral; avansaţi cateterul lent dar cu

29

fermitate, fără a forţa excesiv; la trecerea prin uretra prostatică la bărbaţi avansarea
cateterului poate fi mai dificilă și necesită trecerea penisului în poziţie orizontală
12. la pătrunderea în vezica urinară veţi observa exteriorizarea urinei prin cateter; din
acest moment mai avansaţi 3-4 cm pentru a permite umflarea facilă a balonului
sondei,
13. prin valva specială de la capătul extern al sondei introduceţi ferm seringa și umflaţi
balonul sondei cu 10 ml de ser fiziologic sau apa sterilă rugând pacientul să vă
atenţioneze în cazul în care manevra este dureroasă
14. retrageţi ușor sonda spre exterior până simţiţi rezistenţa dată de balonul umflat la
nivelul colului vezical
15. atașaţi punga colectoare de urină
16. scoateţi-vă mănușile și puneţi-le în sacul colector special
17. mulţumiţi pacientului și notaţi procedura în foaia de observaţie
Observaţii
· este utilă verificarea cantităţii de urină din vezica urinară cu ajutorul unui ecograf
înainte de a incepe procedura
· lipsa exteriorizării de urină se poate datora vezicii urinare goale, a înfundării
cateterului cu gel lubrefiant, puroi sau cheaguri de sange sau poziţionării incorecte a
cateterului; în acest caz încercaţi permeabilitatea cateterului aspirând cu o seringă
sterilă
· dacă aveţi dubii legate de poziţionarea cateterului, desumflaţi balonul cu ajutorul
unei seringi sterile, îndepărtaţi sonda și reluaţi procedura sau cereţi ajutorul unei
persoane specializate
· este util sa notaţi cantitatea și aspectul urinei evacuate după montarea cateterului
· se recomandă utilizarea unui antibiotic administrat profilactic după montarea sondei
· complicaţiile imediate ale cateterismului uretrovezical sunt infecţiile urinare,
poziţionarea incorectă a cateterului, traumatismul uretral, sau prostatic
· în cazul necesităţii menţinerii prelungite a cateterului uretro-vezical pacientul trebuie
informat despre necesitatea înlocuirii periodice a acestuia (la maxim 3 săptămâni)

30

Cistostomia suprapubiană
Scop
· evacuarea urinei de la nivelul vezicii urinare, prin introducerea sub anestezie locală a
unui cateter special, direct în vezica urinară prin peretele abdominal deasupra
simfizei pubiene.
· este considerată mai curată, mai sigură și mai eficientă decât cateterizarea uretrovezicală fiind tolerată mai ușor de către pacient
· permite aprecierea reluării micţiunii spontane și a parametrilor micţionali fără a fi
necesară suprimarea sau înlocuirea sa, ca în cazul sondelor urinare
Condiţia principală necesară pentru efectuarea cistostomiei suprapubiene este
plenitudinea vezicală !
Indicaţii
· imposibilitatea realizării cateterismului uretro-vezical
· contraindicaţii ale cateterismului
periuretrite, prostatite, orhite)

uretro-vezical

(rupturi

uretrale,

uretrite,

· pacienţi cu antecedente de chirurgie a uretrei, ureterului, prostatei sau vaginului
· intraoperator și postoperator în cadrul unor intervenţii chirurgicale endoscopice
urologice pentru a asigura un lavaj vezical optim
Contraindicaţii
· pacienţi cu suspiciune de cancer vezical,
· pacienţi cu incizii abdominale inferioare ce prezintă risc crescut de aderenţe ce pot
duce la lezarea altor organe abdominale,
· fracturi pelvine cu interesarea simfizei pubiene,
· sarcina
Materiale necesare
· cateterul suprapubian 12-16 Ch/Fr cu vârf mono J sau cu balonet
· trocar de cistostomie 14-18 Ch/Fr de unică folosinţă cu sau fără obturator
· ac de puncţie vezicală 18 G sau ac spinal 22-25 G
· mânuși sterile, comprese sterile, soluţie dezinfectantă și un câmp steril cu orificu
central
· fiolă anestezic local (de regulă lidocaină 1%) și o seringă de 10 ml cu ac 25 G
· seringă sterilă de 10 ml cu apă sterilă sau ser fiziologic pentru cateterele cu balonet
31

· pungă de colectare a urinei
· fir de sutură neresorbabil 2.0 sau 3.0, cu ac triunghiular
· tăviţă renală curată
Procedura
1. prezentaţi-vă și confirmaţi identitatea pacientului
2. explicaţi procedura și obţineţi acordul verbal al pacientului
3. desfaceţi materialele necesare din ambalaje pe o suprafaţă curată fără a le desteriliza
4. poziţionaţi pacientul în clinostatism cu hipogastrul și organele genitale expuse
5. poziţionaţi tăviţa renală între picioarele pacientului
6. înainte de a continua asiguraţi-vă că pacientul are vezica plină (eventual cu ajutorul
unui ecograf); în caz contrar amanaţi procedura până la umplerea vezicii sau umpleţi
vezica urinară cu 500-700 de ml ser fiziologic prin intermediul unui cateter uretrovezical dacă uretra este accesibilă și nu există contraindicaţii pentru cateterizarea
acesteia
Dacă vezica urinară nu este plină abandonaţi preocedura!
7. dezinfectaţi-vă mâinile și puneţi-vă mânușile sterile
8. dezinfectaţi zona hipogastrică cu soluţie antiseptică după care o acoperiţi cu câmpul
steril
9. alegeţi cu atenţie locul de introducere a cateterului (la nivel hipogastric, pe linia
mediană, la două degete superior de marginea simfizei pubiene)
10. umpleţi seringa de 10 ml cu soluţie anestezică, realizaţi anestezia locală și așteptaţi
instalarea acesteia
11. apucaţi ferm trocarul cu mana dominantă și orientaţi-l cu vârful în jos și capătul opus
sprijinit în palmă
12. introduceţi trocarul pe un traseu ușor oblic către inferior menţinând o presiune
constantă până la nivel vezical unde veţi simţi dispariţia rezistenţei tisulare și veti
observa evacuarea urinei prin lumenul trocarului
13. introduceţi cateterul prin teaca trocarului până în vezica urinară după care
retrageţi/desfaceţi teaca trocarului lăsând cateterul pe loc; în cazul cateterelor cu
balonet, este necesara umflarea acestuia cu 5-10 ml ser fiziologic sau apă sterilă, apoi
retrageţi ușor sonda/cateterul spre exterior până simţiţi rezistenţa dată de balonet
14. fixaţi cateterul cu fir de sutură neresorbabil; în cazul cateterelor fără balonet este
utilă fixarea suplimentară a cateterului cu bandă adezivă
15. atașaţi punga colectoare de urină
16. scoateţi-vă mănușile și puneţi-le în sacul colector special
17. mulţumiţi pacientului și notaţi procedura în foaia de observaţie

32

Observaţii
· cateterele de cistostomie de calibru mai mare necesită incizia prealabilă de
aproximativ 1 cm a tegumentului, iar la pacienţii cu panicul adipos excesiv este utilă
realizarea iniţială a unei puncţii vezicale pentru stabilirea direcţiei și profunzimii
optime a traseului
· este utilă verificarea cantităţii de urină din vezică cu ajutorul unui ecograf, înainte de
a incepe procedura
· lipsa exteriorizării de urină prin cateterul suprapubian se poate datora poziţionării
incorecte a cateterului sau înfundării cateterului cu puroi sau cheaguri de sange; în
acest caz încercaţi permeabilitatea cateterului aspirând cu o seringă sterilă
· este util sa notaţi cantitatea și aspectul urinei evacuate după montarea cateterului
· se recomandă utilizarea unui antibiotic administrat profilactic după montarea
cateterului
· complicaţiile imediate ale cateterismului suprapubian sunt perforaţiile peritoneale,
intestinale (dacă vezica urinară nu este plină), sângerarea locală ușoară, infecţiile
urinare, poziţionarea incorectă a cateterului
· în cazul necesităţii menţinerii prelungite a cateterului suprapubian, pacientul trebuie
informat despre necesitatea înlocuirii periodice a acestuia (la maxim 3 luni)

33

Recoltarea secreţiei uretrale
Scop
· prelevarea secreţiei uretrale de la nivelul meatului uretral sau din primii 3 cm ai
uretrei anterioare
· este o procedură esenţială pentru diagnosticul și tratamentul corect (în funcţie de
antibiogramă) al infecţiilor de tract genital
Indicaţii
· uretrite gonococice sau non-gonococice
· prostatite - evoluează cu reacţie inflamatorie în secreţia prostatică, bacteriurii și piurii
intermitente
· epididimite - apar ca infecţii ascendente, ca urmare a unei prostatite sau uretrite
propagate din uretra prostatică prin canalul deferent până la epididim
· orhite - determinate de virusuri (virusul urlian si virusul coxsackie B, ce infectează
testiculele uni/bilateral, pe cale hematogenă) sau bacterii (infecţia apare prin
contiguitate de la o epididimită)
Materiale necesare
· tampon special pentru secreţie/exsudat și recipient steril (două)
· manuși sterile
· mediu de transport
· lame pentru microscop
· alcool absolut
· gel lubrefiant/vaselină
· marker permanent negru
Procedura
Recoltarea se face dimineaţa, înainte de prima micţiune, cu un tamponul steril special.
1. prezentaţi-vă și confirmaţi identitatea pacientului
2. explicaţi procedura și obţineţi acordul verbal al pacientului
3. pregătiţi materialele necesare pe o suprafaţă curată
4. poziţionaţi pacientul în ortostatism, cu organele genitale expuse
5. dezinfectaţi-vă mâinile și puneţi-vă mânușile sterile
6. se prelevează pe tampon scurgerea uretrală spontană sau provocată prin presiunea
blândă asupra meatului uretral;
· dacă nu apare scurgere spontană se prinde penisul între degetul medius și
inelar, iar cu degetul mare și indexul se deschide meatul urinar
7. în cazul în care la nivelul meatului urinar se observă fluide, după ștergerea cu
tamponul se amprentează meatul urinar pe două lame de microscop șterse în
prealabil cu alcool și uscate
34

· pe aceste lame se notează cu un marker numele pacientului; lamele se lasă să
se usuce în loc ferit de curenţi de aer; lamele se trimit la laborator împreună
cu tamponul de exsudat
8. dacă nu se poate face prelevarea la nivelul meatului se recoltează intrauretral cu
tamponul;
· tamponul se introduce in uretră blând, cu mișcări fine de rotaţie până la o
adâncime de circa 2 cm; la retragere se imprimă tamponului tot mișcări de
rotaţie
· acest prim tampon se descarcă pe 2 lame de microscop pe care se notează cu
marker-ul numele pacientului
· se repetă recoltarea cu un al 2-lea tampon, de data aceasta pătrunzând
intrauretral cu circa 1 cm mai adânc decât cu primul tampon și se descarcă în
recipientul steril cu mediu de cultură
Probele se păstrează la temperatura camerei și se însămânţează în maxim 12 h!
9. scoateţi-vă mănușile și puneţi-le în sacul colector special
10. mulţumiţi pacientului și notaţi procedura în foaia de observaţie
Observaţii
· atunci când simptomatologia este sugestivă pentru o infecţie de tract genital
localizată la nivel prostatic, dar secreţia uretrală nu este suficientă sau este absentă la
tentativa de prelevare, este necesar masajul prostatic
· masajul prostatic se execută cu pacientul în poziţie genupectorală, cu indexul mâinii
dominante introdus prin orificiul anal extern și orientat inferior; se execută în mod
blând 1-2 apăsări asupra fiecărui lob prostatic ce poate avea ca rezultat exprimarea
câtorva picături de secreţie purulentă la scurt timp prin meatul uretral; acestea vor fi
prelevate prin tehnica amintită anterior.

35

Paracenteza
Scop
· tehnica prin care se prelevează lichid din cavitatea peritoneală, în scop explorator sau
terapeutic, cu ajutorul unui ac introdus transparietal;
Materiale necesare:
· ace de seringă cu bizou verde(2) și portocaliu (1);
· seringi de 10ml (2);
· fiolă de 10 ml de soluţie anestezică (lidocaina 1%);
· soluţie antiseptică (betadină);
· mănuși sterile, comprese sterile;
· cateter Bonanno, tub de drenaj;
· recipient de colectare;
· bandă adezivă, marker steril.
Procedura
1. vă prezentaţi și confirmaţi identitatea pacientului;
2. îi prezentaţi procedura și obţineţi consimţământul verbal pentru efectuarea
procedurii;
3. așezaţi pacientul în decubit dorsal ușor înclinat spre stânga la marginea patului cu
jumatatea superioara a corpului ușor ridicată;
4. verificaţi matitatea la percuţia abdomenului şi marcaţi locul pentru paracenteză (pe
linia ombilico-spinoasă stângă, la unirea treimii laterale cu treimea mijlocie);
5. vă spălaţi mâinile și vă puneţi mănușile;
6. dezinfectaţi locul de puncţie cu soluţie antiseptică (betadină)
7. aspiraţi 10 ml lidocaină 1%, cu acul verde în seringa de 10 ml, apoi schimbaţi acul
verde cu acul portocaliu;
8. faceţi anestezie locală la locul de puncţie introducând acul sub piele şi injectaţi o
cantitate mică de anestezic până când se formează o papulă.
· paracenteza exploratorie
9. așteptaţi 1 min pentru ca anestezicul să-și facă efectul şi schimbaţi acul cu unul
verde;
10. apoi faceţi anestezia in profunzime prin infiltrarea peretelui plan cu plan, prin
introducerea acului perpendicular pe planul pielii şi avansaţi cu acul până ajungeţi în
cavitatea peritoneală, de unde aspiraţi lichid (10 – 20 ml);
11. puneţi lichidul extras în recipiente sterile şi trimiteţi-le la laborator pentru analize
biochimice, citologice şi bacteriologice.

36

· paracenteza evacuatorie
12. așteptaţi 1 min pentru ca anestezicul să-și facă efectul şi schimbaţi acul cu unul
verde;
13. apoi faceţi anestezia in profunzime prin infiltrarea peretelui plan cu plan, prin
introducerea acului perpendicular pe planul pielii şi avansaţi cu acul până ajungeţi în
cavitatea peritoneală, de unde aspiraţi lichid (10 – 20 ml);
14. pregătiţi kit-ul cateterului Bonanno - îndreptaţi cateterul, luaţi acul furnizat în cutie și
îl treceţi prin teaca cateterului, astfel încât înclinarea acului să fie de-a-lungul curburii
cateterului şi închideţi cauciucul de la capătul cateterului;
15. faceţi o mica incizie cu ajutorul bisturiului;
16. apucaţi acul cateterului la 7-10 cm de capătul distal și introduceţi acul perpendicular
pe peretele abdominal 4 cm ;
17. depășirea peritoneului este semnalată printr-o senzaţie de gol;
18. atașaţi tubul de dren la cateter și lăsaţi lichidul să se scurgă în recipientul colector;
19. fixaţi cateterul la perete şi asiguraţi-vă că aţi lăsat clema deschisă pentru a permite
trecerea lichidului;
20. îndepărtaţi mănușile și materialele utilizate;
21. mulţumiţi pacientului și notaţi procedura în foaia de observaţie clinică.

37

Sutura unei plăgi
Există trei tipuri diferite de vindecare a unei plăgi:
·

de primă intenţie (per primam intentionem) – sutură primară

·

de secundă intenţie (per secundam intentionem) – plaga nu este suturată și se vindecă
prin contracţie și epitelizare (cel mai adesea în cazul plăgilor care sunt infectate și
bandajate deschise)

·

prin sutură secundară (per terţio intenţionem) – plaga este lăsată deschisă o perioadă
de timp până se curăţă și granulează apoi se suturează (de obicei în cazul plăgilor masiv
contaminate)

Materialele de sutură
· pot fi împărţite în două categorii – resorbabile și neresorbabile
· materialele de sutură resorbabile sunt: catgutul, catgutul cromat, polyglactin 910,
acidul poliglicolic, poliglecaprona și polidioxanona
· materialele de sutură neresorbabile sunt: mătasea, firul de oţel inoxidabil,
polipropilena și nylonul
· grosimea firului este codificată sub forma unui număr de 0-uri; cu cât firul este mai
subţire cu atât este mai mare numărul de zerouri indicat pe etichetă
· majoritatea firelor de sutură sunt montate direct pe ac și în continuitatea acestuia
pentru a minimaliza trauma tisulară
· alegerea materialului de sutură se face în funcţie de locaţia plăgii, extinderea plăgii,
structura ţesuturilor și preferinţa chirurgului
Caracteristicile principalelor tipuri de material de sutură
Nume material

Tip material

Catgut rapid
Catgut normal

Absorbţie rapidă
Absorbabil rapid

Catgut cromic
Acid polyclygolic
(Dexon)
Polyglactin 910
(Vicryl rapide)
Polyglactin 910
(Vicryl)
Poliglecaprone 25
(Monocryl)
Polydioxanone
(PDS)

absorbabil
Multifilament împletit,
absorbabil

Rezistenţa
nodului (zile)
RESORBABILE
3-5
7-10

Absorbţie
completă
(zile)

Indicaţie

30
70

10-14
14-21

90
60-90

5

42

Plăgi faciale la copii
Ligature vasculare, ţesut
subcutanat
Mucoase
Suture gastrointestinal,
ţesut subcutantat
piele

Multifilament împletit,
absorbabil
Monofilament
absorbabil
Monofilament
absorbabil

21

56-70

Intestin, ţesuturi profunde

7-14

91-119

Piele, intestin

28

180

Aponevroze, anastomoze
vasculare

Polyglyconate
(Maxon)

Monofilament
absorbabil

28

180

Stomac, intestine,
mușchi, aponevroze

Nylon

Monofilament

NERESORBABILE
-

Tegument, drenuri

38

Polyester
(Ethibond, Tycron)
Polypropylene
Mătase
Oţel inoxidabil

neresorbabil
Multifilament împletit
monofilament

-

-

Tendon, inimă

-

Vase, aponevroza, piele
Gastrointestinal, vase,
drenuri
Aponevroze, stern

monofilament

Alegerea materialului în funcţie de regiune anatomică
· faţă: 5-0 sau 6-0 nylon sau polypropylene
· scalp: 3-0 nylon sau polypropylene
· trunchi, extremităţi: 4-0 sau 5-0 nylon sau polypropilena
· ţesut celular subcutanat: 3-0 sau 4-0 dexon sau vicryl
Material necesare
· mănuși sterile
· masă de instrumente
· trusă de mici intervenţii chirurgicale care să conţină: port-ac, ace cu secţiune
triunghiulară sau rotundă, pensă chirurgicală, pensă anatomică pensă tip Pean,
foarfecă chirurgicală
· comprese sterile, câmpuri sterile de hârtie
· soluţie antiseptică pentru tegument, ser fiziologic
· seringă de 10 sau 20 ml
· ace de seringă 21 Gsau 25 G
· fiolă de anestezic local (lidocaină 1%)
· boluri (2) pentru serul fiziologic și soluţia de anestezic
Principalele substanţe utilizate în anestezia locală
Substanţa
Bupivacaina
Lidocaina
Lidocaina cu
adrenalina
1/200000
Mepivacaina
Procaina

Nume
comercial
Marcaine,
Sensoricaine
Xylocaina

Carbocaina
Novocaina

Latenţa instalare
(min)

Durata de menţinere
(ore)

Doza maxima adult 70
Kg

7-30

5-7

70 ml sol 0,25%

5-30

2

28 ml sol 1%

5-30

2-3

50 ml sol 1%

5-30
rapid

2-3
½ -1

50 ml sol 1%
70-105 ml sol 1%

Procedura
1. vă prezentaţi și confirmaţi identitatea pacientului

39

2. explicaţi procedura și riscurile la care se expune în caz de neacceptare a procedurii,
după care obţineţi acordul pacientului
3. examinaţi plaga identificând resturile de material străin din plagă, mizerie, leziuni de
tendoane
4. apreciaţi necesitatea efectuării unei radiografii pentru depistarea unui corp străin din
ţesuturi
5. evaluaţi funcţia motorie, senzitivă și statusul vascular periferic
6. puneţi pacientul într-o poziţie comfortabilă cu zona lezată expusă
7. spălaţi-vă mâinile și puneţi-vă mănușile sterile
8. acoperiţi masa de instrumente cu un camp steril pe care puneţi compresele, seringa,
acele de seringă, un mic bol în care turnaţi anestezicul, și instrumentele de sutură, un al
doilea bol în care turnaţi 200 ml de ser fiziologic steril
9. dezinfectaţi tegumentul din jurul plăgii pornind dinspre plagă spre periferie
10. aplicaţi câmpurile sterile în jurul plăgii pentru a o izola
11. spălaţi plaga abundent prin irigare cu soluţia salină din bol, pentru a îndepărta tot
materialul străin
12. injectaţi cu seringa anestezic în marginile plăgii
13. avivaţi marginile plăgii și îndepărtaţi cu pensa chirurgicală și foarfeca chirurgicală toate
ţesuturile devitalizate, ischemice și necrotice
14. realizaţi hemostaza chirurgicală dacă se impune
15. suturaţi plaga; în plăgile mai profunde se impune și sutura ţesutului adipos subcutanat
pentru a nu lăsa așa zise “spaţii moarte”
16. la sfârșit acoperiţi plaga cu comprese și cu banda adezivă pentru cel puţin 24 de ore
17. scoteţi-vă mănușile și puneţile împreună cu compresele murdare în sacul pentru
materiale contaminate
18. mulţumiţi pacientului și notaţi procedura în foaia de observaţie clinică
Observaţii
· unele anestezice locale sunt combinate cu adrenalină 1:100000 sau 1:200000 pentru
a produce vasoconstricţie locală în scopul prelungirii efectului anestezicului, evitării
efectelor sistemice și a sângerării. Adrenalina nu se va folosi la pacienţi cu
hipertensiune arterial, la plăgile din zona penisului, degetelor de la mâini și de la
picioare
· plăgile contaminate sau cele cu o vechime mai mare de 6-12 ore nu se suturează
imediat; acestea se suturează după un interval de timp sau se lasă să cicatrizeze per
secundam intentionem

40

Suprimarea suturilor
· firele de sutură se îndepărtează când plaga se cicatrizează. Aceasta presupune un
interval variabil în funcţie de zona corpului.
o faţă și gât: 3-5 zile
o scalp și trunchi: 5-7 zile
o extremităţi: 7-12 zile
· firele pot fi scoase mai repede dacă s-a suturat separate și stratul de ţesut subcutanat
· cu cât materialul de sutură este lăsat mai mult cu atât produce cicatrici mai urâte
Materiale necesare
· Mănuși sterile
· Pensă chirurgicală sau anatomică
· Foarfecă cu vârf ascuţit sau lamă de bisturiu 19-21
· Comprese sterile
· Dezinfectant pentru piele
· Ser fiziologic steril
· Bandă adezivă
Procedura
1. vă prezentaţi și confirmaţi identitatea pacientului
2. explicaţi procedura și obţineţi acordul pacientului
3. spălaţi-vă mâinile și puneţi-vă mănușile sterile
4. curăţaţi plaga cu o compresă îmbibată în ser fiziologic apoi cu compresă îmbibată în
dezinfectant
5. apucaţi firul de sutură cu pensa chirurgicală (sau anatomică) și ridicaţi-l de pe planul
pielii până când este scoasă o zonă de fir situată mai înainte intradermic
6. introduceţi vârful foarfecii deschise în buclă și secţionaţi una din ramurile buclei imediat
deasupra tegumentului pentru a minimaliza trecerea de material nesteril prin piele
Observaţii
· nodul nu se trage niciodată prin piele
·

îndepărtarea capselor de sutură se face mai repede (3-5 zile) cu ajutorul unei pense
special construite, iar pe marginile plăgii se plasează o bandă adezivă (steristrips) care
să o menţină închisă

41

Pansarea unei plăgi
Scop

· să menţină plaga curată și să prevină infecţia și contaminarea acesteia;
· să menţină medicamentele aplicate local
· să menţină marginile plăgii în contact

Materiale necesare
· mănuși sterile
· masă instrumentar
· pensă de serviciu, 3 pense Pean sterile, foarfeci chirurgicale
· bol steril sau tăviţă renală
· vată sterilă, comprese sterile, aleză de cauciuc
· soluţie antiseptică
· bandă adezivă
· medicamente prescrise sub formă de unguent sau pulbere, spatula
· benzen sau eter
· sac pentru pansamentele indepărtate
Procedura
1. vă prezentaţi și confirmaţi identitatea pacientului
2. explicaţi procedura și obţineţi acordul pacientului
3. spălaţi-vă mâinile și puneţi-vă mănușile sterile
4. se acoperă masa de instrumente cu un camp steril pe care se așează materialele
necesare
5. se pune pacientul în poziţie comfortabilă și se poziţionează aleza sub zona cu plaga de
pansat
6. se îndepărtează invelitoarea externă de la comprese
7. se scoate învelitoarea internă de la comprese cu o pensă sterilă și tot cu aceasta se
îndepărtează pansametul de la nivelul plăgii, după care pensa se pune deoparte
8. cu cea de-a doua pensă sterilă se curăţă plaga de jur împrejur folosin vata sterilă
îmbibată cu soluţie antiseptică, printr-o mișcare circulară de la interior spre exteriorul
plăgii
9. urmele de adeziv se îndepărtează cu benzen sau eter
10. dacă este necesar se aplică medicamentele prescrise (cele sub formă de soluţie sau
pulbere se aplică direct pe plagă, pe când unguentele se întind pe compresă folosind o
spatulă)
11. se acoperă plaga în totalitate cu pansamente curate și se fixează cu bandă adezivă
42

12. scoteţi-vă mănușile și puneţile împreună cu compresele murdare în sacul pentru
materiale contaminate
13. mulţumiţi pacientului și notaţi în foaia de observaţie clinică starea plăgii

43

Pansarea plăgilor cu tuburi de dren
Scop
· prevenirea hematoamelor sau colecţiilor de fluide în zona afectată
Materiale necesare
· mănuși sterile
· masă instrumentar
· 3 pense tip Pean sterile, foarfeci chirurgicale sterile
· vată sterilă, comprese sterile, aleză de cauciuc sau plastic
· soluţie antiseptică
· bandă adezivă
· medicamente prescrise sub formă de unguent sau pulbere, spatula
· sac pentru pansamentele indepărtate
· recoltoare sterile
Procedura
1. vă prezentaţi și confirmaţi identitatea pacientului
2. explicaţi procedura și obţineţi acordul pacientului
3. Spălaţi-vă mâinile și puneţi-vă mănușile sterile
4. Organizaţi materialul steril pe măsuţa de lucru
5. Așezaţi pacientul într-o poziţie comfortabilă și puneţi aleza sub zona de pansat
6. Cu o pensă sterilă îndepărtaţi pansametul de la nivelul plăgii, după care puneţi pensa
deoparte Atenţie la ultimul strat de pansament, să nu fie aderent la tub și să
antreneze tubul afară din plagă
7. Obervaţi plaga și scurgerile de pe tubul de dren; dacă există secreţii
probe pentru cultură și antibiogramă

se prelevă

8. Curăţaţi plaga cu vată îmbibată în soluţie antiseptică
9. apucaţi tubul de dren de un capăt și imprimaţii mișcări discrete de rotaţie și de du-te
vino
10. Dacă există indicaţie de scurtare pentru un tub fixat cu aţă, tăiaţi aţa de pe tub,
retrăgeţi-l ușor afară din plagă și scurtaţi-l conform indicaţiilor, folosind foarfeca
chirurgicală sterilă; luaţi un fir nou de aţă chirurgicală cu care reancoraţi tubul de
dren de firul rămas la tegument
11. Dacă tubul este ancorat la piele cu bandă adezivă și cu ac de siguranţă care să prevină
intrarea accidentală în abdomen, atunci refaceţi fixarea și mutaţi acul de siguranţă
după retragerea tubului
12. Curăţaţi tegumentul din jurul plăgii de resturile de material adeziv
13. Aplicaţi unguentul, pulberea sau alte medicamente indicate și acoperiţi plaga cu
comprese sterile
44

14. În dreptul tubului secţionaţi compresele astfel încât tubul să iasă prin această fantă
apoi fixaţi compresele cu benzi adezive
15. scoteţi-vă mănușile și puneţile împreună cu compresele murdare în sacul pentru
materiale contaminate
16. mulţumiţi pacientului și notaţi în foaia de observaţie clinică starea plăgii și drenajul

45

Incizia si drenjul unui abces superficial
Scop
· evacuarea unei colecţii purulente localizate superficial, la nivelul tegumentului
· după evacuare, plaga se lasă deschisă și se toaletează periodic până la curăţire
completă și apariţia ţesutului de granulaţie, când se poate lăsa să se cicatrizeze per
secundam sau se poate sutura
Materiale necesare
· mănuși sterile
· masă de instrumente
· trusă de mici intervenţii chirurgicale, care să conţină: pensă chirurgicală, pensă
anatomică, pensă tip Pean, foarfecă chirurgicală
· comprese sterile, câmpuri sterile
· soluţie antiseptică pentru tegument, ser fiziologic
· seringă de 10 ml
· ace de seringă de 21 G sau 25 G
· fiolă de anestezic local (de exemplu lidocaină 1%)
· boluri (2) pentru solutia de anestezic și serul fiziologic
· cutie cu dezinfectant pentru instrumentele folosite
· sac pentru material contaminat
Procedura
1.vă prezentaţi și confirmaţi identitatea pacientului
2.explicaţi procedura și riscurile la care se expune în caz de neacceptare a procedurii,
după care obţineţi acordul pacientului
3.examinaţi zona de tumefacţie a abcesului și identificaţi zona de maximă fluctuenţă a
acestuia
4.apreciaţi necesitatea efectuării unei radiografii pentru depistarea unui corp străin din
ţesuturi
5.poziţionaţi pacientul într-o poziţie comfortabilă care să expună zona abcesului
6.spălaţi-vă mâinile și puneţi-vă mănușile sterile
7.acoperiţi masa de instrumente cu un camp steril pe care puneţi compresele, seringa,
acele de seringă, un mic bol în care turnaţi anestezicul, un al doilea bol în care
turnaţi ser fiziologic steril
8.dezinfectaţi tegumentul din jurul tumefacţiei pornind dinspre central acesteia spre
periferie
9.aplicaţi câmpurile sterile în jur, pentru izolare
46

10. încărcaţi seringa și injectaţi anestezicul în marginile plăgii. Dozajul este reprezentat
de 4,5 mg/kgc pentru o soluţie de 1% - adică 28 ml. Unele anestezice locale sunt
combinate cu adrenalină 1:100000 sau 1:200000 pentru a produce vasoconstricţie
locală în scopul prelungirii efectului anestezicului, evitării efectelor sistemice și a
sângerării. Adrenalina nu se va folosi la pacienţi cu hipertensiune arterial, la
plăgile din zona penisului, degetelor de la mâini și de la picioare
11. incizaţi dintr-o mișcare cursivă zona de maximă fluctuenţă, în axul mare al
tumefacţiei, dar ţinând cont și de pliurile natural ale pielii din zona respectivă,
pentru obţinerea unei cicatrici estetice
12. irigaţi plaga rezultată cu ser fiziologic îndepărtând puroiul și resturile de ţesuturi
devitalizate, necrotice
13. avivaţi marginile plăgii și îndepărtaţi cu pensa chirurgicală și foarfeca chirurgicală
toate ţesuturile devitalizate, ischemice și necrotice
14. realizaţi hemostaza chirurgicală dacă se impune
15. fundurile de sac profunde care apar în cazul abceselor mari pot fi desfiinţate prin
contraincizii, care favorizează drenajul natural al acestora și prevenine acumularea
de secreţii ce pot întârzia vindecarea
16. la sfârșit acoperiţi rana cu comprese și cu banda adezivă pentru cel puţin 24 de ore
17. puneţi instrumentele în cutia cu dezinfectant
18. scoteţi-vă mănușile și puneţile împreună cu compresele murdare în sacul pentru
materiale contaminate
19. mulţumiţi pacientului și notaţi procedura în foaia de observaţie clinică

47

Efectuarea unui examen Papanicolau
Scop
·

este o procedură simplă utilizată în cadrul screeningului cancerului de col uterin

·

presupune colectarea celulelor de la nivelul colului în scopul verificării stării de sănătate a
acestora

Indicaţii
·

se recomanda efectuarea testului începând cu varsta de 18 ani pana la 65 de ani

·

dupa 3 testări consecutive anuale normale, examinarile citologice ulterioare se pot efectua la
un interval de 2-3 ani pentru femeile intre 18-49 ani

·

la femeile cu vârsta peste 50 de ani se recomanda testarea la 5 ani

·

la femeile cu vârsta peste 65 de ani nu mai este recomandată continuarea screeningului daca
ultimele 2 testari Papanicolau au avut un rezultat normal

Contraindicaţii relative
·

inflamaţia sau hemoragia cervico-vaginală abundentă

·

administrarea recentă a medicaţiei locala

·

terapie chirurgicala, termoterapie, radioterapie, la nivelul colului uterin sau al vaginului in
ultimele 6 luni

Examenul Papanicolau este de 2 tipuri: conventional (pe lama) sau in mediul lichid
Materiale necesare
·

specul ginecologic de diferite dimensiuni, lubrifiant hidrosolubil

·

manusi chirurgicale de unica folosinta, tampoane sterile

·

flacon cu lichid fixator citologic

·

lame de microscop

·

marker

·

fisa de insotire a probei

·

Instrumente de recoltare: spatula de lemn sau plastic, periuta cervicala cu peri transversali
egali, pensula citologica cu peri lungitudinali inegali

·

sac colector materiale contaminate

Procedura
1. vă prezentaţi, explicaţi procedura și obţineţi acordul verbal pentru efectuarea
acesteia
2. așezaţi pacienta confortabil pe masa ginecologică in pozitie de examinare a
colului uterin și asiguraţi-vă că lumina este poziţionată corespunzător
3. vă spălaţi mâinile și puneţi mânușile
4. alegeţi speculul de dimensiune corespunzătoare, încălziţi-l la temperatura
corpului și ungeţi-l cu o cantittate mică de lubrifiant hidrosolubil

48

5. desfaceţi labiile mari cu ajutorul policelui și indicelui mâinii nondominante și
introduceţi speculul cu blândeţe cu valvele închise și orientate vertical, prin
apăsare pe faţa posterioară a vaginului; după ce a pătruns pe jumătate în vagin,
rotiţi speculul în poziţie orizontală
6. deschideţi valvele speculului pentru vizualizarea colului și măriţi progresiv
deschiderea valvelor până ce acestea vor ajunge în fundurile de sac vaginale
anterior si posterior, evitand lezarea colului
7. dacă exista hemoragie, secreţii sau mucus în cantitate crescută, îndepărtaţi-le
prin aplicarea blândă a unui tampon steril
Procedura de recoltare pentru testarea pe mediu convenţional
8. stergeţi colul uterin și exocolul cu ajutorul spatulei de lemn, prin rotirea acesteia
la 360 grade
9. întindeţi proba pe o lamă de microscop
10. introduceţi periuţa pentru endocol și rotiţi-o de 3-4 ori
11. întindeţi proba pe altă lamă de microscop
12. fixaţi lamele cu alcool absolut prin pulverizare de la cca 20 cm și marcaţi lamele
13. îndepărtaţi speculul și mulţumiţi pacientei
14. îndepărtaţi manușile și materialele folosite în sacul colector special
15. completaţi fișa de însoţire a probelor
Procedura de recoltare pentru testarea pe mediu lichid
8. introduceţi periuţa în canalul endocervical și rotiţi-o de 3 ori în sensul acelor de
ceasornic
9. extrageţi periuţa și introduceţi-o în flaconul lichid fixator citologic și agitaţi-o de
mai multe ori; dacă periuţa are cap detașabil rupeţi-l și lăsaţi-l în lichidul fixator
10. închideţi flaconul și notaţi datele pacientei pe acesta
11. îndepărtaţi speculul și mulţumiţi pacientei
12. îndepărtaţi manușile și materialele folosite în sacul colector special
13. completaţi fișa de însoţire a probei
ObservaţIi
·

în cazul procedurii pe mediul lichid frotiul se executa în laboratorul de citologie și nu la locul
recoltării

·

secreţia recoltată trebuie fixată imediat pentru a evita distrugerea detaliilor celulare și
eozinofilia generalizată a elementelor celulare de pe lamă

·

la femeile însărcinate nu se va utiliza periuţa cervicală

49

Inserţia unei sonde nazogastrice
Scop
· introducerea unui tub de plastic prin cavitatea nazală, orofaringe și esofag până la
nivelul stomacului
Indicaţii
· diagnostice: hemoragie digestivă superioară, traumatism abdominal închis sau plagă
penetrantă abdominală
· terapeutice: ileus paralitic, dilataţie acută gastrică, ocluzie intestinală, vărsături
persistente, evacuare conţinut gastric, pentru administrarea de lichide reci sau calde
în scop de diminuarea sau creșterea temperaturii centrale a organismului în situaţii
patologice de hiper- sau hipotermie
· profilactice: evacuarea conţinutului gastric, decompresie înainte de intervenţii
chirurgicale pe abdomen, prevenirea aspiraţiei conţinutului gastric în traumatismele
multiple
Contraindicaţii
· stricturi esofagiene
· pacient comatos neintubat
· plagi penetrante cervical
Contraindicaţii relative necesitând un aviz de specialitate
· varice esofagiene
· laringectomie
· fractura de baza de craniu
· antecedente tumorale sau chirurgicale orofaringiene
· trauma faciala severa cu fractura de etaj mijlociu
· fractura cervicală instabilă
Complicaţii
· intubaţie traheală sau duodenală
· perforaţia esofagului sau stomacului
Materiale necesare
· mănuși de consultaţie (nesterile, nepudrate), șorţ de protecţie
· câmpuri textile de protecţie, prosop de hârtie, bandă adezivă
· gel de lubrefiere sau apa sterila
50

· sondă nazogastrică, spray anesteziant
· seringă de 50 de ml
· bandeletă de Ph
· pungă colectoare sau alt recipient (dacă este necesar)
· tăviţă renală
· pompă de sucţiune (dacă este indicat)
· cană de apă cu pai
· stetoscop
Procedura
1. vă prezentaţi și confirmaţi identitatea pacientului
2. explicaţi procedura și obţineţi consimţământul pacientului pentru efectuarea
procedurii
3. spălaţi mâinile, puneţi-vă șorţul și mănușile
4. așezaţi pacientul într-o poziţie semișezândă, sau ridicaţi capul pacientului prin
plasarea unui sprijin posterior (pernă)
5. examinaţi fosele nazale pentru existenţa unor obstrucţii sau deviaţii de sept și alegeţi
nara pe care o veţi folosi
6. stabilitţi un cod de gesturi de comunicare cu pacientului pentru situaţiile care se
impun (de pildă ridicarea mâinii de către pacient dacă acesta nu poate continua
procedura și dorește oprirea sau numai un moment de odihnă)
7. măsuraţi cu ajutorul sondei distanţa de la vârful nasului la lobul urechii și la
apendicele xifoid și notaţi distanţa
8. ungeţi cu gel lubrefiant primii 4-8 cm de sondă și a anesteziaţi local orofaringele cu
spray-ul anestezic
9. introduceţi puţin câte puţin sonda pe nara pacientului progresiv prin nazofaringe și
prin esofag
10. în acest timp, dacă se poate, solicitaţi pacientului să efectueze deglutiţii repetate, cu
bărbia în piept, avansând sonda puţin câte puţin odată cu mișcările de deglutiţie ale
pacientului; acesta poate fi ajutat să înghită oferindu-i mici înghiţituri de apă cu
ajutorul paiului din cana pregătită in prealabil
11. faceţi să avanseze tubul până la distanţa marcată, măsurată anterior; pentru a
verifica poziţia sondei din stomac, se poate aspira conţinut cu seringa și se poate
testa Ph-ul (care trebuie să fie mai mic de 6)
12. atașaţi sonda de nasul pacientului cu ajutorul benzii adezive
13. mulţumiţi pacientului și menţionaţi efectuarea procedurii în foaia de observaţie
clinică
51

Observaţii
· Se suprimă imediat sonda dacă pacientul prezintă semne de dispnee, cianoză, dureri
intense auriculare
· Dacă se percepe o rezistenţă la înaintarea sondei se imprimă acesteia mișcări de
rotaţie, fără a forţa împingerea. Refrigerarera parţială a sondei poate ajuta la
rigidizarea acesteia.
· Un test alternativ pentru verificarea poziţionării corecte a sondei în stomac se poate
efectua prin inserţia bruscă a unui volum de 20-50 ml de aer în stomac în timp ce se
auscultă cu stetoscopul regiunea epigastrică subxifoidian. Se aud borborisme.
· Confirmarea poziţiei sondei se obţine de fiecare dată înainte de a începe nutriţia,
administrarea de medicamente, după eforturi de vărsătură sau chinte de tuse
violente, în orice situaţie în care sonda pare deplasată

52

Toracocenteza
Scop
· aspirarea unei cantităţi de lichid pleural, cu ajutorul unui ac de seringă introdus
transparietal, în scop diagnostic (explorator) sau terapeutic (evacuator);
Indicaţii
· diagnostice, în caz de revărsate pleurale de etiologie necunoscută; revărsatele
pleurale sunt transsudate sau exsudate; diferenţierea se face pe baza caracteristicilor
macroscopice, microscopice și biochimice; raportul LDH lichid pleural/ LDH serică >
0,6 și raportul proteine lichid pleural/proteine serice > 0,5 sunt caracteristice pentru
exudatul pleural;
· terapeutice, în cazul transsudatelor pleurale care produc disconfort sau dispnee.
Materiale necesare:
· masa de instrumente,
· mănuși sterile,
· comprese sterile,
· soluţie antiseptică și tampon de vată sterilă,
· seringi de 5 ml și 20 ml,
· ace de seringă (2) cu bizou de culoare verde (21 G),
· 1 fiolă de lidocaină 1%,
· recoltoare sterile (3-4),
· bandă adezivă, marker steril,
· recipiente colectoare pentru materiale contaminate.
Procedura
1. prezentaţi-vă pacientului şi confirmaţi-i identitatea;
2. explicaţi pocedura și obţineţi acordul verbal al pacientului pentru efectuarea
procedurii;
3. pregătiţi materialele necesare și așezaţi-le pe măsuţa de instrumente;
4. pacientul se așează în șezut pe marginea patului sau pe un scaun, ușor aplecat înainte
(la nevoie cu capul și mâinile sprijinite pe o masuţă așezată în faţa sa);
5. prin auscultaţie cu stetoscopul sau prin percuţie, identificaţi pe peretele posterior al
hemitoracelui respectiv (linia axilară posterioară), marginea superioară a colecţiei
lichidiene pleurale deja confirmată radiologic;
6. alegeţi locul de puncţionare, cu unul sau două spaţii intercostale sub această linie,
niciodată mai jos de spaţiul intercostal VII și marcaţi-l cu ajutorul unui marker;
53

totdeauna locul de puncţie va fi situat pe marginea superioară a coastei ce
delimitează inferior spaţiul intercostal ce urmează a fi puncţionat;
7. splălaţi mâinile și puneţi mănușile sterile;
8. încărcaţi seringa cu 5 ml lidocaină 1% și dezinfectaţi zona marcată cu tamponul de
vată îmbibat în soluţia sterilă, printr-o mișcare spiralată dinspre centru spre periferie;
9. infiltraţi tegumentul și planurile profunde din aproape în aproape; înainte de
infiltrarea anestezicului aspiraţi pentru a verifica dacă acesta nu este într-un vas de
sânge;
10. prezenţa lichidului pleural la manevra de aspiraţie este dovada pătrunderii în
cavitatea pleurală;
11. luaţi seringa de 20 ml la care atașaţi un ac cu bizou verde pe care îl introduceţi în
cavitatea pleurală pe traiectul anesteziat și aspiraţi 20 ml lichid pleural;
12. retrageţi acul și acoperiţi locul puncţionat cu o compresă sterilă fixată cu bandă
adezivă;
13. puneţi lichidul pleural în recipiente sterile și trimiteţi-le la laborator pentru analize;
14. mulţumiţi pacientului și scoateţi mănușile;
15. pune-ţi mănușile, acele, seringile și materialele utilizate în recipientele colectoare
speciale;
16. notaţi procedura în foaia de observaţie clinică a pacientului;
Observaţii
· pentru evaluarea localizării și mărimii colecţiei pleurale este necesară efectuarea unui
examen radiologic toracic (radiografie pulmonară faţă și profil) sau a unui examen
computer-tomografic toracic;
· dacă se aspira aer pe ac solicitaţi o radiografie pulmonară după procedură pentru a
exclude prezenţa unui pneumotorax; prezenţa unui pneumotorax necesită instituirea
unui drenaj pleural;
· în caz de toracocenteză terapeutică se atașează acul la un sistem de aspirare activă și
se pot evacua până la 2 litri de lichid pleural;

54

Decompresia unui pneumotorax
Scop
· evacuarea rapidă a aerului din cavitatea pleurală în caz de pneumotorax hipertensiv
· este o urgenţă majoră ce necesită o intervenţie imediată
· pneumotoraxul hipertensiv este un diagnostic clinic și poate prezenta următoarele
semne și simptome:
o hipoxie accentuată și tahipnee
o deviaţia traheei de partea opusă
o abolirea murmurului vezicular
o hipersonoritate la percuţie
o hipotensiune
o turgescenţa venelor jugulare
Indicaţii
· pneumotoraxul spontan
· pneumotoraxul spontan primar
· contraindicaţii relative
· pneumotoraxul spontan secundar
· pneumotoraxul posttraumatic
Materiale necesare
· masă de instrumente
· manuși sterile
· soluţie antiseptică
· comprese sterile
· cateter venos 14 G
· seringă 20 ml
· bandă adezivă
· sac colector pentru materiale contaminate
Procedura
1. prezentaţi-vă pacientului, explicaţi pocedura și obţineţi acordul verbal al acestuia
pentru efectuarea procedurii
2. pregătiţi materialele necesare și așezaţi-le pe masa de instrumente
3. așezaţi pacientul în poziţie semișezândă
4. spălaţi mâinile și puneţi mănușile sterile
55

5. curăţaţi regiunea pectorală de partea lezată cu o compresă sterilă îmbibată în soluţie
antiseptică
6. identificaţi locul de introducere a cateterului, pe partea cu pneumotorax, la nivelul
spaţiului doi intercostal, linia medio-claviculară (totdeauna lateral de linia
mamelonară)
7. introduceţi acul perpendicular pe spaţiul intercostal, razant cu marginea superioară a
coastei a treia; în momentul pătrunderii în cavitatea pleurală se produce un zgomot
specific, iar prin ac se evacuează aer sub presiune
8. îndepărtaţi acul și fixaţi cateterul cu bandă adezivă
9. aspiraţi aerul cu seriga până la dispariţia simptomelor acute ale pacientului
10. scoteţi-vă mănușile și puneţi-le în sacul colector împreună cu restul materialelor
utilizate
11. mulţumiţi pacientului și notaţi procedura în foaia de observaţie clinică

56

Cricotiroidotomia
Scop
· asigurarea oxigenării adecvate a pacienţilor cu obstrucţie a căilor aeriene superioare
Indicaţii
· eșecul manevrei de intubare orală sau nazală
· traumatisme cu leziuni faciale ce împiedică intubarea orală sau nazală
· leziuni ale măduvei cervicale ce nu permit poziţionarea pacientului pentru intubarea
orală
Complicaţii
· creerea unei căi false in timpul inserţiei tubului de traheostoma
· pneumotoraxul, lezarea tiroidei, esofagului, nervilor laringei recurenţi, venelor
jugulare anterioare
· granulomul și stenoza subglotică
Materiale necesare
· mănuși sterile
· comprese sterile, câmpuri sterile
· soluţie antiseptică
· bisturiu cu lama nr. 11
· seringă 10 ml
· lidocaină sol 1%
· tub de traheostomie sau tub endotraheal
· stetoscop, fir de sutura monofilament neabsorbabil

Procedura
1. dacă pacientul este conștient prezetaţi-vă, explicaţi procedura și obţineţi
consimţământul pentru efectuarea acesteia
2. aranjaţi materialele necesare pe măsuţa de instrumente
3. asezaţi pacientul în decubit dorsal cu un săculeţ sub umeri, pentru obţinerea
extensiei capului
4. spălaţi mâinile și puneţi mănușile sterile
5. curăţaţi regiunea anterioară a gâtului cu soluţie dezinfectantă și izolaţi zona de lucru
cu câmpuri sterile
6. identificaţi prin palpare cartilajul tiroid și cartilajul cricoid
57

7. umpleţi seringa de 10ml cu soluţie de lidocaină 1% și infiltraţi tegumentul din
regiunea tiro-cricoidiană
8. cu ajutorul bisturiului incizaţi tegumentul vertical, pe linia mediană, între marginile
cartilajelor tiroid și cricoid
9. identificaţi cartilajul cricoid și apucaţi-l între policele și mediusul mâinii
nondominante; folosiţi indexul pentru a palpa membrana cricotiroidiană
10. incizaţi transversal membrana cricotiroidiană pe o distanţă de 5 mm, cu ajutorul unei
lame de bisturiu nr. 11
11. introduce-ţi și rotiţi cu blândeţe mânerul bisturiului prin orificiul creat pentru
dilatarea acestuia
12. inseraţi tubul de traheostomie în trahee și umflaţi balonașul
13. verificaţi funcţionarea traheostomei prin auscultarea bilaterală a plămânilor cu
ajutorul stetoscopului
14. fixaţi tubul de traheostomie la piele cu fir de sutura monofilament neabsorbabil
15. solicitaţi un examen radiografic toracic pentru verificarea poziţiei tubului de
traheostomie și excluderea unui pneumotorax

58

Intubaţia endotraheală
Scop
· introducerea unui tub flexibil din plastic în trahee pentru a permite oxigenarea
plămânilor prin menţinerea deschisă a căilor aeriene sau pentru administrarea
anumitor droguri
· se poate realiza sub anestezie generală, cu anestezie locală sau fără anestezie, în
cazuri de urgenţă extremă.
Indicaţii
· anestezie generală
· alterarea nivelului de conștienţă: accidente vasculare cerebrale, traumatisme
cerebrale, come de diferite alte etiologii (intoxicaţii, otrăviri, patologii metabolice)
· patologii pulmonare care determină hipoxemie: bronhopneumonie, pneumonie
severă, BPOC acutizat, ARDS, etc
· patologii extrapulmonare care determină hipoxemie: leziuni de coloană vertebrală
cervicală, fracturi costale multiple, etc
· obstrucţii ale căilor aeriene: leziuni ale feţei, gâtului care determină hematoame
importante ce pot obstrua căile aeriene, leziuni ale laringelui, traheei sau bronhiilor,
edem glotic secundar inhalării diferitelor toxice sau arsurii căilor aeriene, etc
· diferite manopere in scop diagnostic sau terapeutic la nivelul căilor aeriene:
bronhoscopie, terapie cu laser, aplicarea de stenturi bronșice, etc
· administrarea unor droguri: utilizate în resuscitarea cardiorespiratorie, droguri
anestezice
Contraindicaţii
· pacienţi care respiră spontan cu ventilaţie normală și conștienţă păstrată cărora li se
poate aplica tehnici de ventilaţie noninvazive
· pacienţi cu patologii care se pot trata rapid, cum ar fi edemul pulmonar cardiogen,
pneumonii moderate
· pacienţi cu traumatisme vertebrale cervicale sau leziuni severe ale părţii anterioare a
gâtului, cu diferite artrite cronice care determină imobilizarea articulaţiilor
· leziuni orofaciale severe, sângerări masive la nivel orofacial, deformări severe ale
capului și gâtului
Complicaţii
· intubaţia esofagiană sau endobronșică
· poziţionarea balonașului în laringe
· lezarea buzelor, dinţilor, limbii, dislocarea mandibulei
· laringospasm
59

· în timpul manevrei de intubaţie pot să apară: hipertensiune arterială, bradicardie sau
tahicardie, hipertensiune intracraniană, hipertensiune intraoculară
· după intubaţie pot să apară următoarele: detubare accidentală, plasarea
endobronșică a sondei, obstrucţia sondei, disfonie, edem glotic, subglotic sau traheal
Echipament necesar
· Sondă sterilă de intubaţie, de diferite dimensiuni,
· Laringoscop
· Seringă de 10 ml
· Pipă orofaringiană sterilă, de diferite dimensiuni.
· Mandren flexibil
· Gel lubrifiant steril
· Mănuși
Sonda de intubaţie
· sondele traheale sunt confecţionate din polivinil clorid transparent, netoxic și sunt de
două tipuri: cu balonaș și fără balonaș.
· dimensiunile sondei de intubaţie sunt stabilite în funcţie de vârsta pacientului și
anatomia căilor aeriene; dimensiunile se bazează pe măsurarea diametrului intern ale
sondei exprimate în milimetrii și sunt notate pe suprafaţa sondei; dimensiunile încep
de la 2,5 mm și cresc cu 0,5 mm
· la adult se folosesc o serie de reguli generale pentru stabilirea dimensiunii sondei:
pentru femeie dimensiunea poate varia între 7.0 și 8.0, iar pentru bărbat între 7.5 și
9.0; la copii dimensiunea sondei se calculează utilizând următoarea formulă:
dimensiunea = 4 + vârsta (în ani) / 4
· distanţa dintre dinţi și capătul distal al sondei trebuie să fie între 21-23 cm la femeie,
iar la bărbat între 22-24 cm; la copii distanţa se calculează pe baza formulei: distanţa
= 12 + vârsta / 2
· pentru sondele prevăzute cu balonaș se folosește o seringă de 10 ml umplută cu aer
pentru umflarea balonașului; presiunea din interiorul balonașului este importantă
pentru prevenirea leziunilor la nivelul traheei, și depinde de: volumul de umflare,
diametrul balonașului, presiunea intratoracică
· sondele traheale sunt de mai multe feluri: flexibile, flexometalice, microlaringiene, cu
lumen dublu
Laringoscopul
· este un instrument utilizat în examinarea directă a laringelui și pentru intubaţia
traheală fiind alcătuit dintr-un mâner și o lamă; cele mai utilizate lame sunt cele de
tip Macintosh (lama curbă) și de tip Miller (lama dreaptă, folosită la copii)

60

Mandrenul
· este o piesă semirigidă din metal acoperit cu plastic care se inseră în lumenul sondei
de intubaţie pentru a-i oferi acesteia o anumită rigiditate; mandrenul nu trebuie să
depășească vârful sondei de intubaţie, pentru a evita lezarea căilor aeriene
Procedura
1. daca pacientul este conștient, vă prezentaţi și confirmaţi identitatea pacientului, îi
explicaţi procedura și obţineţi acordul pentru efectuarea acesteia
2. vă spălaţi mâinile și vă puneţi mănușile
3. puneţi pacientul în poziţie dorsală, cu faţa la nivelul procesului xifoid al
dumneavoastră, pentru o vizibilitate bună; capul pacientului se plasează pe o pernă
mică pentru a obţine extensia articulaţiei atlanto-occipitale
4. administraţi pacientului oxigen pe mască cel puţin 15 secunde înainte de începerea
procedurii. Procedura de intubaţie nu trebuie să depășească 30 secunde
Intubaţia orotraheală
5. cu laringoscopul ţinut în mâna stângă se deschide maxim gura pacientului și se
introduce în cavitatea bucală prin partea dreaptă, cu deplasarea limbii spre stânga
6. vârful lamei laringoscopului se plasează în valeculă (în cazul lamei curbe) sau încarcă
epiglota (în cazul lamei drepte)
7. se ridică mânerul laringoscopului perpendicular pe mandibula pacientului pentru a
vizualiza corzile vocale și se introduce vârful sondei de intubaţie (care se ţine în mâna
dreaptă ca pe un creion) printre corzile vocale având grijă ca balonașul să treacă de
acestea, apoi se retrage laringoscopul
8. se verifică dacă sonda a fost plasată în mod corect după care se fixează cu diferite
dispozitive pentru a evita alunecarea sau ieșirea acesteia
9. verificarea plasării corecte a sondei de intubaţie indiferent de calea de intubare se
face prin următoarele măsuri: ascultaţia toracelui bilateral (prezenţa sunetelor
respiratorii); ascultaţia epigastrului (absenţa zgomotelor aeriene); capnografia
(prezenţa dioxidului de carbon în aerul expirat); condensarea vaporilor de apă pe
pereţii sondei de intubaţie în timpul expirului; pulsoximetrie (menţinerea unei
saturaţii optime în sângele arterial)
Intubaţia nazotraheală
5. în acest tip de intubaţie sonda se introduce printr-o nară
6. înainte de introducerea sondei, în nara respectivă se pulverizează un vasoconstrictor
(fenilefrină) pentru a minimaliza riscul sângerărilor la acest nivel, apoi se introduce
sonda lubrificată cu gel steril hidrosolubil

61

7. sonda se inseră perpendicular pe nivelul feţei pacientului până în momentul când se
vizualizează în faringe; cu ajutorul laringoscopului se vizualizează corzile vocale și
sonda de intubaţie este inserată printre acestea cu ajutorul pensei Magill
8. se verifică poziţionarea corectă a sondei și se fixează cu diferite dispozitive pentru
evitarea mobilizării acesteia
Observaţii
· procedura de inserţie a sondei endotraheale nu trebuie să depășească 30 secunde;
dacă sonda de intubaţie nu este în poziţie în 30 secunde, se reia procedura după
ventilarea pe mască a pacientului
· în timpul procedurii, asistentul poate exercita o presiune pe cartilajul cricoid până
când sonda ajunge în trahee; această manevră previne refluxul esofagian prin
compresia esofagului între cartilajul cricoid și corpul vertebrei a VI-a cervicală;
manevra este contraindicată la pacienţii cu vărsături deoarece poate provoca ruptura
esofagiană.

62

Oxigenoterapia
Scop
· administrarea suplimentară de oxigen, în diferite afecţiuni acute sau cronice când
oxigenarea tisulară este deficitară, care are ca scop ameliorarea hipoxiei cauzate de o
insuficienţă respiratorie;
· poate fi efectuată în mediul prespitalicesc, în spital sau la domiciliu (oxigenoterapia la
domiciliu: OLD).
Indicaţii
· boli cronice: BPOC acutizat, emfizem pulmonar, exacerbarea astmului bronșic, boli
neuromusculare (hipoventilaţie), etc;
· boli acute: resuscitare cardiorespiratorie, traumatisme majore, diferite tipuri de șoc,
hemoragii masive acute, convulsii, hipotermie, boli pulmonare acute
(bronhopneumonie, trombembolism pulmonar, pneumotorace), deficit circulator
major.
Materiale necesare
· sursă de oxigen,
· dispozitive de administrare a oxigenului: canulă nazală, mască facială simplă cu flux
scăzut, mască facială prevăzută cu valvă Venturi, mască facială cu flux crescut, cort
de oxigen,
·

umidificator: alcătuit dintr-un recipient care conţine apă sterilă și care barbotează
oxigenul; umidificarea oxigenului se face pentru confortul pacientului, combaterea
vâscozităţii crescute a secreţiilor sau când fluxul de oxigen depăşeşte 4 L/min.

Modalitatea de administrare a oxigenului
Dispozitivele de administrare a oxigenului se aleg în funcţie de: severitatea bolii pacientului,
tipul de respiraţie, frecvenţa respiratorie, riscul de retenţie a CO2, necesitatea umidificării
oxigenului administrat şi complianţa pacientului.
a. Canula (sonda) nazală
· administrează direct oxigenul prin intermediul a două mici prelungiri care se inseră la
nivelul nărilor,
· utilizează un flux de aer de maxim 4L/min, care asigură o concentraţie de oxigen de
36%,
· avantaje: se pot utiliza o perioadă lungă de timp, previne reinhalarea CO2, pot fi
utilizate în timpul efectuării unor activităţi minime fiziologice, nu impune neapărat
umidificarea aerului, permite alimentarea şi hidratarea pacientului;
· contraindicaţii: iritaţii nazale, hemoragii nazale, dermatite, etc.
b. Mască de oxigen cu flux scăzut
· se fixează pe faţa pacientului, acoperind gura şi nasul acestuia, putând fi folosită la
pacienţii cu obstrucţie nazală şi epistaxis,
63

· utilizează un flux de aer de maxim 6 L/min, care asigură o concentraţie de oxigen de
44%,
· dezavantaje: este incomodă, greu de suportat, datorită sistemului de prindere și
etanșeizare; există riscul reinhalării CO2; poate accentua starea de anxietate, în
special la copii; poate determina iritaţia tegumentului feţei,
· contraindicată la pacienţii cu arsuri sau traumatisme faciale.
c. Mască de oxigen cu flux ridicat, care permite reinhalarea CO2
· utilizează un flux de aer crescut de 6 - 10 L/min, care poate asigura o concentraţie de
oxigen de 90 – 100%,
· are acurateţe mare, astfel încât livrarea amestecului de gaze se face concomitent cu
respiraţiile pacienţilor aflaţi în detresă respiratorie,
· dezavantaje: necesită utilizarea umidificatoarelor; este incomodă datorită sistemului
de prindere și etanșeizare; poate accentua starea de anxietate, în special la copii;
poate determina iritaţia tegumentului feţei,
· contraindicată la pacienţii cu arsuri sau traumatisme faciale.
d. Mască de oxigen cu flux ridicat, care nu permite reinhalarea CO2
· sunt prevăzute cu un rezervor care conţine oxigen pur și un sistem de valve
unidirecţionale care previn amestecarea aerului expirat cu cel inspirat,
· concentraţia de oxigen administrat depinde de rata fluxului de oxigen,
· dezavantaje: este incomodă datorită sistemului de prindere și etanșeizare; poate
accentua starea de anxietate, în special la copii; poate determina iritaţia
tegumentului,
· contraindicată la pacienţii cu arsuri sau traumatisme faciale.
Procedura
1. dacă pacientul este conștient i se explică procedura;
2. se alege un dispozitiv adecvat de oxigenare pentru patologia pacientului;
3. se alege doza corespunzătoare de oxigen:
a. pentru resuscitarea cardiorespiratorie se utilizează un flux care să asigure o
oxigenare de 100%;
b. hipoxemie cu hipocapnie (Pco2) se utilizează, iniţial, un flux care să asigure o
oxigenare de 40 - 60%;
c. hipoxemie cu normo- sau hipercapnie (Pco2 peste 40%), se utilizează, iniţial,
un flux care să asigure o oxigenare de 24%.
4. se verifică continuu saturaţia arterială a oxigenului (SaO2) sau presiunea parţială a
oxigenului în sângele arterial (PaO2), la fiecare 30 minute, cu ajustările de rigoare ale
concentraţiei oxigenului administrat;

64

5. dacă hipoxia tisulară continuă sau se agravează, se decide ventilaţia noninvazivă sau
invazivă;
6. dacă hipoxia tisulară se remite, se oprește administrarea de oxigen.
Complicaţii
· toxicitate pulmonară, manifestată iniţial prin: arsuri retrosternale, constricţie toracică
și tuse, urmate de dispnee, congestie, edem alveolar, hemoragie intraalveolară și
SDRA; se previne prin diminuarea fluxului de oxigen administrat sau prin suprimarea
administrarii oxigenului;
· toxicitatea la nivelul sistemului nervos central manifestată clinic prin: transpiraţii,
greţuri, diminuarea câmpului vizual, bradicardie, sincopă, convulsii;
· aspirarea lichidului din recipientul pentru barbotarea oxigenuiui;
· pătrunderea oxigenului în esofag, cu apariţia distensiei abdominale.

65

66