Cardiac Markers

Definition and Efficacy
Cardiac markers are used in the diagnosis and risk
stratification of patients with chest pain and
suspected acute coronary syndrome (ACS). The
cardiac troponins, in particular, have become the
cardiac markers of choice for patients with ACS.
Indeed, cardiac troponin is central to the definition
of acute myocardial infarction (MI) in the
consensus guidelines from the American College of
Cardiology (ACC) and the European Society of
Cardiology (ESC).[1, 2, 3]

For example, patients with elevated troponin levels
but negative creatine kinase-MB (CK-MB) values
who were formerly diagnosed with unstable angina
or minor myocardial injury are now reclassified as
non–ST-segment elevation MI (NSTEMI), even in
the absence of diagnostic electrocardiogram (ECG)
changes.

Similarly, only 1 elevated troponin level above the
established cutoff is required to establish the
diagnosis of acute MI, according to the ACC
guidelines for NSTEMI.[4]

These changes were instituted following the
introduction of increasingly sensitive and precise
troponin assays. Up to 80% of patients with acute
MI will have an elevated troponin level within 2-3
hours of emergency department (ED) arrival,
versus 6-9 hours or more with CK-MB and other
cardiac markers.

Accordingly, some have advocated relying solely
on troponin and discontinuing the use of CK-MB
and other markers.[5, 6, 7, 8, 9] Nevertheless, CK-
MB and other markers continue to be used in some
hospitals to rule out MI and to monitor for
additional cardiac muscle injury over time.

Note that cardiac markers are not necessary for the
diagnosis of patients who present with ischemic
chest pain and diagnostic ECGs with ST-segment
elevation. These patients may be candidates for
thrombolytic therapy or primary angioplasty.
Treatment should not be delayed to wait for cardiac
marker results, especially since the sensitivity is
low in the first 6 hours after symptom onset.
ACC/American Heart Association (AHA)
guidelines recommend immediate reperfusion
Definiție și eficacitate
Markeri cardiace sunt utilizate în diagnosticul și
stratificarea riscului de pacienti cu dureri in piept si
sindrom coronarian acut suspectat ( ACS ) . A
troponinei cardiace , în special , au devenit markerii
cardiace de alegere pentru pacientii cu ACS . Într-
adevăr , troponinei este esențială pentru definirea
infarctului miocardic acut ( MI) , în liniile
directoare consens de la Colegiul American de
Cardiologie ( ACC ) si a Societatii Europene de
Cardiologie ( ESC ) [ 1 , 2 , 3 ] .

De exemplu , pacientii cu niveluri crescute ale
troponinei dar creatinkinazei - MB ( CK - MB )
valori negative , care au fost anterior diagnosticat
cu angină instabilă sau leziuni miocardice minore
sunt acum reclasificate ca - segmentului non -
supradenivelare MI ST ( NSTEMI ) , chiar și în
absența a electrocardiogramei (ECG ) schimbari de
diagnosticare .

Similar , numai 1 nivel troponinei mai suscutoff
stabilit este necesar pentru a stabili diagnosticul de
infarct miocardic acut , în conformitate cu liniile
directoare ACC pentru NSTEMI . [ 4 ]

Aceste modificări au fost instituite ca urmare a
introducerii de teste ce în ce mai sensibile și precise
troponinei . Până la 80 % din pacientii cu infarct
miocardic acut va avea un nivel troponinei în
termen de 2-3 ore de la departamentul de urgenta (
ED ) sosire , comparativ cu 6-9 ore sau mai mult ,
cu CK - MB si a altor markeri cardiace .

În consecință , unii au susținut bazându-se doar pe
troponina și întrerupereautilizării CK - MB și alți
markeri . [ 5 , 6 , 7 , 8 , 9 ] Cu toate acestea , CK -
MB și alte markeri continuă să fie folosite în unele
spitale pentru a exclude MI și să monitorizeze
pentru un prejudiciu suplimentar miocardului
lungul timpului .

Rețineți că markeri cardiace nu sunt necesare
pentru diagnosticul pacienților care prezintă cu
dureri in piept ischemic și EKG de diagnosticare cu
supradenivelare de segment ST . Acesti pacienti pot
fi candidati pentru terapia trombolitică sau prin
angioplastie primară . Tratamentul nu ar trebui să
fie amânată să aștepte pentru rezultate marcator
cardiace , mai ales deoarece sensibilitatea este
scăzut în primele 6 ore de la debutul simptomelor .
therapy for qualifying patients with ST-segment
elevation MI (STEMI), without waiting for cardiac
marker results.[10]

Go to Myocardial Infarction and Complications of
Myocardial Infarction for more complete
information on these topics.

Cardiac Troponins
The troponins are regulatory proteins found in
skeletal and cardiac muscle. Three subunits have
been identified: troponin I (TnI), troponin T (TnT),
and troponin C (TnC). The genes that encode for
the skeletal and cardiac isoforms of TnC are
identical; thus, no structural difference exists
between them. However, the skeletal and cardiac
subforms for TnI and troponin TnT are distinct, and
immunoassays have been designed to differentiate
between them.

Two different reference ranges are used in troponin
assays. The upper percentile reference limit gives
the upper limit of what can be expected in a
normal, healthy, adult population, while the
coefficient of variation (CV) is the percent
variation in assay results that can be expected when
the same sample is repeatedly analyzed.

According to the ACC/ESC guidelines, any
elevated measure of troponin above the 10% CV or
99th percentile upper reference limit in the
appropriate clinical setting is defined as an MI.

The sensitivity, specificity, and precision of the
different commercially available troponin assays
vary considerably. These differences are related to
a lack of standardization, the use of different
monoclonal antibodies, the presence of modified
TnI and TnT in the serum, and variations in
antibody cross-reactivity to the various detectable
forms of TnI that result from its degradation.

Only one manufacturer produces the TnT assay,
and its 99th percentile cutoffs and the 10% CV are
well established. However, up to 20-fold variation
has occurred in results obtained with the multitude
of commercial TnI assays currently available, each
with their own 99th percentile upper reference
limits and 10% CV levels.

In the GUSTO IV study, a relatively insensitive
ACC / American Heart Association ( AHA ) liniile
directoare recomanda terapia de reperfuzie
imediată pentru pacientii cu - segment ST ( IMA
ST ) de calificare , fără a mai aștepta rezultatele
marcator cardiace . [ 10 ]

Du-te la infarct miocardic si a complicatiilor de
infarct miocardic pentru informații mai complete cu
privire la aceste subiecte .

Troponinele cardiace
Cele troponinele sunt proteine de reglementare
gasite in muschii scheletici si cardiac . Au fost
identificate trei subunități : troponina I ( TNI ) ,
troponina T ( TNT) , și troponina C ( CTN) .
Genele care codifică pentru izoforme scheletice și
cardiace ale TnC sunt identice , astfel , nu există
diferențe structurale între ele . Cu toate acestea,
subformularele scheletice și cardiace pentru TNI si
troponina TNT sunt distincte , și imunotestele au
fost concepute pentru a diferenția între ele .

Două intervale de referință diferite sunt utilizate în
teste troponină . Limita superioară de referință
procentuală dălimita superioară a ceea ce poate fi
de așteptat într -o populație normală , sănătoasă ,
pentru adulți , în timp cecoeficientul de variație (
CV ) estevariația în procente rezultatele testului ,
care poate fi de așteptat atunci cândaceeași probă
este analizată în mod repetat .

În conformitate cu liniile directoare ACC / ESC ,
orice măsură ridicată a troponinei sus a CV-ului de
10 % sau limita a 99- percentila de referință
superioare în mediu clinic corespunzător, este
definit ca un MI .

Sensibilitatea , specificitatea , și precizia diferitelor
teste troponină disponibile comercial variază
considerabil . Aceste diferențe sunt legate de o
lipsă de standardizare ,utilizarea diferitelor
anticorpi monoclonali , prezența modificat TnI și
TnT înser , și variațiile anticorp reactivitate
încrucișată la diverse forme detectabile de TnI care
rezulta din degradarea acesteia .

Doar un singur producător produce testul TNT, și
ei cutoffs percentila 99 și CV-ul de 10 %, sunt bine
stabilite . Cu toate acestea , până la variația de 20
de ori a avut loc în rezultatele obținute cu
multitudinea de teste comerciale TNI disponibile în
point-of-care TnI assay was used to screen patients
for study eligibility. In a subsequent study, the
blood samples were reanalyzed using the 99th
percentile cutoff of a far more sensitive central
laboratory TnT assay. The more sensitive 99th
percentile cutoff of this TnT assay identified an
additional 96 (28%) of 337 patients with a positive
TnT result but negative point-of-care TnI; these
patients had higher rates of death or MI at 30
days.[11]

In a similar reanalysis of the TACTICS-TIMI 18
trial, 3 different TnI cutoffs were compared on
1821 patients to evaluate the 30-day risk of death
or MI: the 99th percentile, 10% CV, and the World
Health Organization (WHO) acute MI cutoffs. (The
WHO cutoffs define acute MI using CK-MB and
report troponin levels as either a higher ―acute MI
level‖ or a lower ―intermediate level‖ that is
correlated with ―leak‖ or ―minor myocardial
injury.‖)

Using the 10% CV cutoff identified, an additional
12% more cases were identified relative to the
WHO acute MI cutoff. The 99th percentile cutoff
identified an additional 10% of cases relative to the
10% CV cutoff, as well as a 22% increase in the
number of cases over the WHO acute MI cutoff.
Nevertheless, the odds ratios for the adverse
cardiac event rates of death or MI at 30 days were
similar for all 3 cutoffs, suggesting that the lower
cutoffs detected more patients with cardiovascular
risk without sacrificing specificity.[12, 13]

The National Academy of Clinical Biochemistry
(NACB) working with the ACC/ESC guidelines
has recommended adoption of the 99th percentile
upper reference limit as the recommended cutoff
for a positive troponin result. Ideally, the precision
of the assay at this cutoff level should be measured
by a CV that is less than 10%.

However, most TnI assays are imprecise at the 99th
percentile reference limit.[14] Some have therefore
recommended that the cutoff level be raised to the
slightly higher 10% CV level instead of the 99th
percentile reference limit to ensure adequate assay
precision.

In addition, studies have shown that populations
within the 99th percentile reference limit include
prezent , fiecare cu propriile lor limite 99-a
percentila de referință superioare și 10 % Nivelul
de CV .

In cadrul studiului GUSTO IV , un relativ
insensibil punct - de - ingrijire TNI testul a fost
folosit pentru a ecran pacientii pentru eligibilitate
de studiu . Într -un studiu ulterior , probele de sânge
au fost reanalizata utilizândcutoff percentila 99 a
unei mult mai sensibil centrală TnT test de
laborator . Mai sensibil cutoff percentila 99- a
acestui test TnT a identificat o sumă suplimentară
de 96 ( 28 % ) din 337 de pacienti cu un rezultat
pozitiv, dar TNT negativ punct - de - ingrijire TNI ;
. Acesti pacienti au avut rate mai mari de deces sau
IM la 30 zile [ 11 ]

Într- o reanalizarea similară a tacticile - TIMI 18
proces , 3 cutoffs TNI diferite au fost comparate pe
1821 de pacienti pentru a evalua riscul de 30 de zile
de decesul sau IM : percentila 99 , CV 10 % , iar
Organizația Mondială a Sănătății ( OMS ) acut
cutoffs MI . (OMS Cutoffs defini infarct miocardic
acut cu CK - MB și să raporteze nivelurile
troponinei fie ca un mare " nivel de IM acut " sau
un " nivel intermediar " inferior , care este corelată
cu " scurgere " sau " prejudiciu miocardic minore .
" )

Folosind10 % CV cutoff identificat , o
suplimentare de 12 % mai multe cazuri au fost
identificate în raportOMS acut MI tăiere . 99 cutoff
procentuală a identificat un supliment de 10 % din
cazurile raportate la10 % CV tăiere , precum și o
creștere de 22 % a numărului de cazuri pesteOMS
acut MI tăiere . Cu toate acestea , raporturile cote
pentru adverse rate de eveniment cardiace de deces
sau IM la 30 zile au fost similare pentru toate cele 3
cutoffs , sugerand ca cutoffs inferior detectat mai
multi pacienti cu risc cardiovascular , fără a
sacrifica specificitate [ 12 , 13 ] .

Academiei Nationale de Biochimie clinică ( NACB
) de lucru cu liniile directoare ACC / ESC a
recomandat adoptarea de limita de 99 percentila de
referință superioară ca cutoff recomandat pentru un
rezultat pozitiv troponinei . În mod ideal ,de
precizie a testului la acest nivel oprire trebuie
măsurată printr-un CV care este mai mică de 10 % .

Cu toate acestea , majoritatea analizelor TNI sunt
patients with low troponin levels who nevertheless
have an elevated cardiac risk, and that the true 99th
percentile cutoff for a healthy patient population is
actually a factor of 10-50 lower. Accordingly, these
investigations suggest that higher sensitivity or
ultrasensitive troponin assays are necessary.[13]
The advantage of ultrasensitive troponins is based
on the premise that lower cutoff levels achieve
higher sensitivity that will allow earlier diagnosis,
often within 90 minutes of presentation.

To optimize the assay’s use in the ED, it is
important to be familiar with the particular troponin
assay available in the laboratory and to know
whether the cutoff is set at the 10% CV level or the
99th percentile upper reference limit.

Point-of-care assays
NACB recommendations specify that cardiac
markers be available on an immediate basis 24 h/d,
7 d/wk, with a turnaround time of 1 hour.[15]
Point-of-care (POC) devices that provide rapid
results should be considered in hospitals whose
laboratories cannot meet these guidelines.

POC assays for CK-MB, myoglobin, and the
cardiac troponins TnI and TnT are available. Only
qualitative TnT assays are available as POC tests,
but both quantitative and qualitative POC TnI
assays are currently marketed.

In a multicenter trial, the time to positivity was
significantly faster for the POC device than for the
local laboratory (2.5 h vs 3.4 h).[16]

In another multicenter study, which evaluated the i-
STAT POC TnI assay in comparison with the
central laboratory in 2000 patients with suspected
ACS, POC testing reduced the length of stay by
approximately 25 minutes for patients who were
discharged from the ED.[17, 18] The sensitivity of
current POC assays coupled with the benefit of
rapid turnaround time make the POC assays
attractive clinical tools in the ED.

Prognostic value of troponin
In addition to its use in the diagnosis of MI, an
elevated troponin level can identify patients at high
risk for adverse cardiac events.[19, 20]
Specifically, data from a meta-analysis indicated
that an elevated troponin level in patients without
imprecise la limita de referință percentila 99 . [ 14 ]
, prin urmare, Unii au recomandat canivelul cutoff
fi ridicată lanivelul ușor mai mare CV 10 % în loc
delimita de 99 de referință procentuală a asigura
precizie test adecvat .

În plus , studiile au arătat că populațiile din limitele
de referință pentru percentila 99 include pacienti cu
niveluri scazute troponinei care au totuși un risc
cardiac crescut , și că adevăratul cutoff percentila
99 pentru o populație sănătoasă pacientul este de
fapt un factor de 10-50 mai mic . În consecință ,
aceste anchete sugerează că sensibilitatea mai mare
sau testele troponinei ultrasensitive sunt necesare [
13 ] Avantajul troponinelor ultrasensitive se
bazează pe premisa că nivelurile de limita minimă
atinge o sensibilitate mai mare , care va permite
diagnosticul mai devreme , de multe ori în termen
de 90 de minute de prezentare . .

Pentru a optimiza utilizarea testului în ED , este
important să fie familiarizați cu deosebită
troponinei disponibil în laborator și de a ști dacă
cutoff este stabilit la nivelul CV 10 % sau limita de
99 percentila de referință superioară .

Teste punct - de - ingrijire
Recomandările NACB precizează că markeri
cardiaci fi disponibile pe o bază imediat 24 de ore /
zi , 7 zile / săptămână , cu un timp de răspuns de 1
oră . [ 15 ] la punctul de ingrijire ( POC )
dispozitive care oferă rezultate rapide ar trebui să
fie luate în considerare în spitale, laboratoare ale
caror nu pot răspunde acestor linii directoare .

Teste POC pentru CK - MB , mioglobinei , iar
cardiace troponinei TNI și TNT sunt disponibile .
Doar teste calitative TnT sunt disponibile ca teste
POC , dar atât cantitative, cât și calitative POC
testele TNI sunt în prezent comercializate .

Într -un studiu multicentric ,timp pentru pozitivitate
a fost semnificativ mai rapid pentruaparatul POC
decât pentrulaborator locală ( 2,5 ore vs 3,4 h ) . [
16 ]

Într-un alt studiu multicentric , care a evaluat POC
TNI testul i-STAT în comparație cu laboratorul
central de la 2000 de pacienti cu SCA suspectate ,
testare POC a redus durata de ședere de
aproximativ 25 de minute pentru pacientii care au
ST-segment elevation is associated with a nearly 4-
fold increase in the cardiac mortality rate.[21] In
patients without ST-segment elevation who were
being considered for thrombolytic therapy, initial
TnI levels on admission correlated with mortality at
6 weeks, but CK-MB levels were not predictive of
adverse cardiac events and had no prognostic
value.[19]

Other studies revealed that an elevated troponin
level at baseline was an independent predictor of
mortality, even in patients with chest pain and
acute MI with ST-segment elevation who were
eligible for reperfusion therapy.[22, 23]

Finally, the TIMI IIIB, GUSTO IIa, GUSTO IV
ACS, and FRISC trial all demonstrated a direct
correlation between the level of TnI or TnT and the
mortality rate and adverse cardiac event rate in
ACS.[19, 22, 24, 25, 26]

Creatine Kinase–MB
Prior to the introduction of cardiac troponins, the
biochemical marker of choice for the diagnosis of
acute MI was the CK-MB isoenzyme. The criterion
most commonly used for the diagnosis of acute MI
was 2 serial elevations above the diagnostic cutoff
level or a single result more than twice the upper
limit of normal. Although CK-MB is more
concentrated in the myocardium, it also exists in
skeletal muscle and false-positive elevations occur
in a number of clinical settings, including trauma,
heavy exertion, and myopathy.

CK-MB first appears 4-6 hours after symptom
onset, peaks at 24 hours, and returns to normal in
48-72 hours. Its value in the early and late (>72 h)
diagnosis of acute MI is limited. However, its
release kinetics can assist in diagnosing reinfarction
if levels rise after initially declining following
acute MI.

In the CRUSADE registry, a review of almost
30,000 patients revealed that discordant troponin
and CK-MB results occurred in 28% of patients.
However, patients who were troponin negative but
CK-MB positive had in-hospital mortality rates that
were not significantly increased from patients who
were negative for both biomarkers.[27]

Similarly, in a report of more than 10,000 patients
fost evacuate din ED . [ 17 , 18 ] sensibilitatea
testelor de POC actuale cuplate cu beneficiul de
timp de răspuns rapid a face teste POC instrumente
clinice atractive în ED .

Valoarea de prognostic a troponinei
In plus fata de utilizarea sa în diagnosticul de MI ,
un nivel troponinei pot identifica pacientii cu risc
crescut de evenimente adverse cardiace . [ 19 , 20 ]
Mai exact , datele de la o meta- analiză a arătat că
un nivel troponinei la pacienți fără ST -
supradenivelare de segment este asociat cu o
crestere de aproape 4 ori a ratei mortalității
cardiace . [ 21 ] la pacienți fără supradenivelare de
segment ST care au fost luate în considerare pentru
tratament trombolitic , nivelurile inițiale TNI la
admitere, corelate cu mortalitatea la 6 săptămâni ,
dar CK - nivelurile de MB nu au fost de predictie
de evenimente adverse cardiace și a avut nici o
valoare de prognostic . [ 19 ]

Alte studii au evidențiat că un nivel troponinei la
momentul initial a fost un predictor independent de
mortalitate , chiar si la pacientii cu dureri in piept si
infarct miocardic acut cu supradenivelare de
segment ST care au fost eligibili pentru terapia de
reperfuzie . [ 22 , 23 ]

În cele din urmă ,IIIB , GUSTO IIa , GUSTO IV
ACS , și FRISC studiu TIMI demonstrat tot o
corelație directă între nivelul de TNI sau TNT și
rata mortalității și rata evenimentelor adverse
cardiace în ACS . [ 19 , 22 , 24 , 25 , 26 ]

Creatinkinazei - MB
Înainte de introducerea a troponinelor cardiace ,
marker biochimic de alegere pentru diagnosticul de
IM acut a fost izoenzimei CK - MB . Criteriul cel
mai frecvent utilizate pentru diagnosticul de IM
acut a fost de 2 cote de serie peste nivelul cutoff
diagnostic sau un singur rezultat mai mult decât de
două ori limita superioară a normalului . Deși CK -
MB este mai concentrată în miocard , este , de
asemenea, exista in muschii scheletici si cresteri
fals - pozitive apar într-o serie de setari clinice ,
inclusiv traume , efort greu , și miopatie .

CK - MB apare pentru prima dată de 4-6 ore de la
debutul simptomelor , vârfuri La 24 ore , și revine
la normal în 48-72 de ore . Valoarea în diagnosticul
precoce și tardiv ( > 72 h ) de infarct miocardic
with ACS from the multicenter GRACE registry,
in-hospital mortality was highest when both
troponin and CK-MB were positive, intermediate in
troponin-positive/CK-MB-negative patients, and
lowest in patients in whom both markers were
negative and in those who were troponin-
negative/CK-MB-positive.[28] Thus, an isolated
CK-MB elevation has limited prognostic value in
patients with a non-ST elevation ACS.

CK-MB/CK relative index
The relative index calculated by the ratio of CK-
MB (mass) to total CK can assist in differentiating
false-positive elevations of CK-MB arising from
skeletal muscle. A ratio of less than 3 is consistent
with a skeletal muscle source, while ratios greater
than 5 are indicative of a cardiac source. Ratios
between 3 and 5 represent a gray zone. No
definitive diagnosis can be established without
serial determinations to detect a rise.

The CK-MB/CK relative index was introduced to
improve the specificity of CK-MB elevation for
myocardial infarction. However, sensitivity for
acute MI falls when concurrent cardiac injury and
skeletal muscle injury is present. In an ED-based
study to evaluate the CK-MB relative index
compared with the absolute CK-MB, specificity
was increased, but with a loss of sensitivity.[29]

The CK-MB/CK relative index is useful if patients
have only an MI or only skeletal muscle injury, but
not if they have both. Therefore, in the combined
setting of acute MI and skeletal muscle injury
(rhabdomyolysis, heavy exercise, polymyositis),
the fall in sensitivity is significant.

Note that the diagnosis of acute MI must not be
based on an elevated relative index alone, because
the relative index may be elevated in clinical
settings when either the total CK or the CK-MB is
within normal limits. The relative index is only
clinically useful when both the total CK and the
CK-MB levels are increased.

CK-MB isoforms
The CK-MB isoenzyme exists as 2 isoforms: CK-
MB1 and CK-MB2. Laboratory determination of
CK-MB actually represents the simple sum of the
isoforms CK-MB1 and CK-MB2. CK-MB2 is the
tissue form and initially is released from the
acut este limitată . Cu toate acestea , cinetica sale
de eliberare poate ajuta la diagnosticarea
reinfarctizarea dacă nivelul crește după ce a refuzat
inițial următoarele infarct miocardic acut .

În registru cruciada , o revizuire a aproape 30.000
de pacienti a aratat ca discordanta troponina și
rezultatele CK - MB a avut loc in 28 % dintre
pacienti . Cu toate acestea , pacientii care au fost
troponina negativa , dar CK - MB pozitiv au avut
rate de mortalitate in spital , care nu au crescut
semnificativ de la pacientii care au fost negative
pentru ambele biomarkeri . [ 27 ]

De asemenea, într-un raport de mai mult de 10.000
de pacienti cu SCA din registrul GRACE
multicentric , mortalitatea intraspitalicească a fost
mai mare atunci când atât troponina și CK - MB au
fost pozitive , intermediar la pacientii troponin-
positive/CK-MB-negative , și cea mai mică în
pacientii la care ambele markeri au fost negative și
în cei care au fost troponin-negative/CK-MB-
positive . [ 28 ] Astfel , un izolat CK - MB elevație
a limitat valoarea de prognostic la pacientii cu un
non - ST ACS altitudine .

Index relativ CK-MB/CK
Indicele relativă, calculată prin raportul dintre CK -
MB ( masa ) totală a CK pot ajuta la diferențierea
cresteri fals - pozitive ale CK - MB decurg din
muschii scheletici . Un raport mai mic de 3 este în
concordanță cu o sursă de mușchi scheletici , în
timp ce raporturi mai mari de 5 indică o sursă
cardiace . Indicatori între 3 și 5 reprezintă o zonă
gri . Nici un diagnostic definitiv poate fi stabilită
fără determinări de serie pentru a detecta o creștere
.

Indicele relativă CK-MB/CK fost introdus pentru a
îmbunătățispecificitatea CK - MB elevație pentru
infarct miocardic . Cu toate acestea , sensibilitatea
de infarct miocardic acut scade atunci când
prejudiciului cardiace concomitent și leziuni
musculare scheletice este prezent . Într-un studiu de
ED pe bază pentru a evaluaindicele relativ CK -
MB comparativ cuabsolută CK - MB , specificitate
a fost crescută , dar cu o pierdere de sensibilitate . [
29 ]

Indicele relativ CK-MB/CK este util în cazul în
care pacienții au doar un MI sau leziuni musculare
myocardium after MI. It is converted peripherally
in serum to the CK-MB1 isoform rapidly after
symptom onset.

Normally, the tissue CK-MB1 isoform
predominates; thus, the CK-MB2/CK-MB1 ratio is
typically less than 1. A result is positive if the CK-
MB2 is elevated and the ratio is greater than 1.7.

CK-MB2 can be detected in serum within 2-4 hours
after onset and peaks at 6-9 hours, making it an
early marker for acute MI. Two large studies
evaluating its use revealed a sensitivity of 92% at 6
hours after symptom onset, compared with 66% for
CK-MB and 79% for myoglobin.[30, 31] The
major disadvantage of this assay is that it is
relatively labor intensive for the laboratory.

Myoglobin
Myoglobin is a heme protein found in skeletal and
cardiac muscle that has attracted considerable
interest as an early marker of MI. Its low molecular
weight accounts for its early release profile:
myoglobin typically rises 2-4 hours after onset of
infarction, peaks at 6-12 hours, and returns to
normal within 24-36 hours.

Rapid myoglobin assays are available, but overall,
they have a lack of cardiospecificity. Serial
sampling every 1-2 hours can increase the
sensitivity and specificity; a rise of 25-40% over 1-
2 hours is strongly suggestive of acute MI.
However, in most studies, myoglobin only
achieved 90% sensitivity for acute MI, so the
negative predictive value of myoglobin is not high
enough to exclude the diagnosis of acute MI.

The original studies that evaluated myoglobin used
the WHO definition of acute MI that was based on
a CK-MB standard. With the adoption of a troponin
standard for acute MI in the ACC/ESC definition,
the sensitivity of myoglobin for acute MI is
substantially reduced. This significantly diminishes
its utility, and a number of studies have indicated
that contemporary cardiac troponin assays render
the use of myoglobin measurements
unnecessary.[6, 8]

Testing Strategy
In patients with definite or possible ACS, serial
evaluation of cardiac markers is essential to
numai scheletici , dar nu în cazul în care ambele au
. Prin urmare , în stabilirea combinat de infarct
miocardic acut și leziuni musculare scheletice (
rabdomioliză , exercițiu greu , polimiozita ) ,
scăderea sensibilității este semnificativ .

Rețineți că diagnosticul de infarct miocardic acut
nu trebuie să se bazeze pe un index relativ ridicat
singur , deoarece indicele relativ pot fi crescute in
setarile clinice, atunci cand, fie totală CK sau CK -
MB este în limite normale . Indicele relativă este
util numai atunci când atât clinicCK totale si
nivelurile CK - MB sunt crescute.

Izoforme CK - MB
CK - MB izoenzima există ca 2 izoforme : CK -
MB1 și CK - MB2 . Determinarea în laborator a
CK - MB reprezinta , de fapt, simpla suma
izoforme CK - MB1 și CK - MB2 . CK - MB2 este
forma tesuturi si inițial este eliberat de la nivelul
miocardului după MI . Acesta este convertit
periferic în ser la CK - MB1 izoenzimei rapid după
debutul simptomelor .

In mod normal , predominățesutul CK - MB1
izoformă , astfel ,raportul CK-MB2/CK-MB1 este
de obicei mai puțin de 1 . Un rezultat este pozitiv
dacăCK - MB2 este înălțat șiraportul este mai mare
decât 1,7 .

CK - MB2 poate fi detectat în ser în decurs de 2-4
ore de la debut și vârfuri la 6-9 ore , ceea ce face un
marker precoce de infarct miocardic acut . Două
studii clinice mari evaluare utilizarea sa relevat o
sensibilitate de 92 % după 6 ore de la apariția
simptomelor , în comparație cu 66 % pentru CK -
MB și 79 % pentru mioglobină . [ 30 , 31
]dezavantaj major al acestui test este faptul că este
relativ muncii intensiv pentrulaborator .

mioglobina
Mioglobina este o proteina heme gasit in muschii
scheletici si cardiace , care a atras un interes
considerabil ca un marker precoce de MI .
Conturilor sale cu greutate moleculară mică pentru
profilul de eliberare timpurie : mioglobina se ridică
de obicei 2-4 ore de la debutul infarctului , vârfuri
la 6-12 ore , și revine la normal in urmatoarele 24-
36 de ore .

Testele mioglobina rapide sunt disponibile , dar în
diagnosing acute MI.

The American College of Emergency Physicians
(ACEP) recommends 3 different testing strategies
for ruling out NSTEMI in the ED[32] . One
strategy is to use a single negative CK-MB, TnI, or
TnT measured 8-12 hours after symptom onset.

Another strategy is to use negative myoglobin in
conjunction with a negative CK-MB mass or
negative TnI measured at baseline and at 90
minutes in patients presenting less than 8 hours
after symptom onset.

A third approach is to use a negative 2-hour delta
CK-MB in conjunction with a negative 2-hour delta
TnI in patients presenting less than 8 hours after
symptom onset.

Note that ACEP does not specify whether to use
the 99th percentile cutoff, the 10% CV cutoff, or
the WHO acute MI cutoffs for troponin.

The 90-minute rule-out with myoglobin
recommended by ACEP was based on a study that
used myoglobin in conjunction with either CK-MB
or TnI.[33] The CK-MB/myoglobin protocol
yielded a sensitivity of 92% at 90 minutes, and the
myoglobin/TnI combination yielded a sensitivity of
97% at 90 minutes.

ACEP acknowledges the relative lack of specificity
for myoglobin and that many of the myoglobin
studies did not define MI per the ACC/ESC
guidelines. Nevertheless, it is difficult to
comprehend the ACEP clinical policy that accepts
a missed MI rate of 3-8%.

ACEP’s recommendations on the use of delta CK-
MB and delta TnI are based on determining the
change in the level of TnI or CK-MB on samples
drawn 2 hours apart. However, the delta TnI
evaluation is partially based on the use of older TnI
assays and outdated WHO acute MI cutoffs in a
retrospective study. Therefore, ACEP’s
recommendation to use a delta TnI in conjunction
with a delta CK-MB may not be generalizable to
other commercially available troponin assays.
Caution must be used when using ACEP’s
recommendations in ED patients with chest pain
and suspected ACS.
general , au o lipsă de cardiospecificity . De
prelevare a probelor de serie la fiecare 1-2 ore
poate crește sensibilitatea și specificitatea , o
creștere de 25-40 % de 1-2 ore este puternic
sugestiv de infarct miocardic acut . Cu toate acestea
, în cele mai multe studii , mioglobina realizat doar
sensibilitate 90 % pentru IM acut , astfel încât
valoarea predictivă negativă a mioglobinei nu este
suficient de mare pentru a excludediagnosticul de
infarct miocardic acut .

Studiile originale pe care mioglobina evaluat folosit
definiția OMS IM acut , care a fost bazat pe un
standard de CK - MB . Odată cu adoptarea unui
standard troponinei pentru infarct miocardic acut în
definiția ACC / ESC , sensibilitatea de mioglobina
pentru IM acut este redusă substanțial . Acest lucru
reduce semnificativ utilitatea sa , și o serie de studii
au arătat că testele contemporane troponinei
cardiace face utilizarea de măsurători mioglobina [
6 , 8 ] inutile .

testarea Strategia
La pacientii cu SCA definite sau posibil , evaluarea
serie de markeri cardiace este esențială pentru
diagnosticarea infarct miocardic acut .

Colegiul American al Medicilor de urgenta ( ACEP
) recomanda trei strategii diferite de testare pentru a
exclude NSTEMI în ED [ 32 ] . O strategie este de
a folosi un singur negativ CK - MB , TNI , sau
TNT măsurat 8-12 ore de la debutul simptomelor .

O altă strategie este de a folosi mioglobina negativ
în combinație cu un negativ CK - MB sau TNI
negativ, efectuate la începutul și la 90 minute la
pacienții care prezintă mai mult de 8 ore de la
debutul simptomelor .

O a treia abordare este de a utiliza un negativ de 2
ore delta CK - MB , în combinație cu un negativ de
2 ore delta TNI la pacienții care prezintă mai mult
de 8 ore de la debutul simptomelor .

Rețineți că ACEP nu se specifică dacă să utilizeze
cutoff 99 percentila ,10 % CV oprire , sau cutoffs
OMS acute MI pentru troponina .

90 de minute de regula , cu mioglobina recomandat
de ACEP sa bazat pe un studiu care a folosit
mioglobina în combinație fie cu CK - MB sau TNI

The following table outlines the recommended
sampling frequency after ED admission for the
different cardiac markers.

Table 1. Sampling Frequency of Cardiac Markers
(Open Table in a new window)

Baseline 3-4 h 6-9 h 12-24 h >24 h
CK-MB isoforms, myoglobin X X X

CK-MB, TnI, TnT X X X X



(only if very high risk)



Late presenters



(TnI, TnT)



X
The sample time at 3-4 hours is useful in the ED or
chest pain observation unit where rapid triage and
early diagnosis are essential. In other patients
admitted for ACS, biomarkers drawn at the 3- to 4-
hour interval are not as important as they are at the
6- to 9-hour mark. The ACC/AHA guidelines for
the treatment of patients with unstable angina and
NSTEMI recommend a baseline sample upon ED
arrival and a repeat sample 6-9 hours after
presentation.

Few studies on the "time to positivity" have been
performed, but serial samples that become positive
in the 12- to 24-hour window are considered
unlikely, unless the patient has ongoing symptoms
of ischemia after admission. Acute MI can
therefore be ruled out in patients with negative
serial marker results through the 6- to 9-hour period
after presentation.

Cardiac Markers in Therapeutic Management
Clinical trials have demonstrated the benefits of
using cardiac markers as an indicator for specific
. [ 33 ]CK-MB/myoglobin protocol a dat o
sensibilitate de 92 % , la 90 de minute,
șicombinația mioglobinei / TnI dat o sensibilitate
de 97 % , la 90 de minute.

ACEP recunoaște lipsa relativă de specificitate
pentru mioglobina și că multe dintre studiile de
mioglobina nu a definit MI pe liniile directoare
ACC / ESC . Cu toate acestea , este dificil de
înțeles politica de clinica ACEP că acceptă o rată
MI ratat de 3-8 % .

Recomandările ACEPs cu privire la utilizarea de
delta CK - MB și Delta TNI se bazează pe
determinarea schimbării nivelului de TNI sau CK -
MB , pe eșantioane prelevate două oră în afară . Cu
toate acestea , evaluarea delta TNI se bazează
parțial pe utilizarea de teste în vârstă TNI și
depășite OMS cutoffs IM acut intr-un studiu
retrospectiv . De aceea , recomandarea ACEPs a
utiliza o delta TnI coroborat cu un delta CK - MB
nu pot fi generalizate la alte teste troponină
disponibile comercial . Precauție trebuie să fie
utilizate atunci când se utilizează recomandările
ACEPs la pacienții ED cu dureri in piept si ACS
suspectate .

Tabelul de mai jos prezintă frecvența recomandată
de prelevare a probelor după admitere ED pentru
diferite markeri cardiaci .

Tabelul 1 . Frecvența de eșantionare a markerilor
cardiace ( Deschidere masă într-o fereastră nouă )

De bază 3-4 ore 6-9 ore 12-24 de ore > 24 ore
CK - MB izoforme , mioglobina X X X
CK - MB , TNI , TNT X X X X



( numai în cazul în risc foarte ridicat )



prezentatori târziu



( TNI , TNT)


therapeutic interventions in ACS. However, this
use remains investigational; currently, no validated
therapeutic algorithms are based on an isolated
positive marker result in the absence of other
clinical or ECG findings.

Subgroup analysis of trials with low molecular
weight heparin (LMWH) showed a decreased
cardiac event rate in patients with a positive result
for TnT and who were treated with an LMWH.[34,
35]

Similarly, in the PRISM trial, patients with an
elevated TnI who were treated with the
glycoprotein (GP) IIb/IIIa inhibitor tirofiban
(Aggrastat) demonstrated a significant decrease in
cardiac events compared with patients without an
elevated TnI level. No significant difference in
outcomes was seen in patients without TnI
elevations who were treated with tirofiban when
compared with placebo.[36]

In the PURSUIT trial, patients who were treated
with the GP IIb/IIIa inhibitor eptifibatide
(Integrilin) within 6 hours of symptom onset
obtained the greatest benefit, and subgroup analysis
showed that patients with an elevated troponin
level also had better responses to therapy than did
those whose troponin result was negative.[37]

Finally, in the TACTICS-TIMI 18 trial, patients
with elevations in TnI or TnT had a significant
reduction in death, MI, or rehospitalization for
ACS within 6 months after being treated with early
invasive therapy consisting of aspirin, heparin,
tirofiban, and catheterization/revascularization
within 4-48 hours.[38, 39] Subset analysis noted
that an elevation of CK-MB did not benefit the
early invasive group when compared with the
conservative management group. However, early
invasive therapy did benefit the subgroup of
patients with elevated troponin levels but normal
CK-MB levels.[40]

These studies suggest that a positive troponin result
alone is an independent predictor of high risk for
adverse cardiac events, and that therapy with
LMWHs and/or GP IIb/IIIa inhibitors appears to
confer the most benefit on patients with elevated
cardiac troponins levels.


X
Timpul de probă la 3-4 ore este util în durere
unitatea de observare ED sau piept unde triaj rapida
si diagnostic precoce sunt esentiale . La alți
pacienți internați pentru ACS , biomarkeri trase la 3
- la interval de 4 ore nu sunt la fel de importante ca
sunt la 6 - de a marca 9 - oră . Liniile directoare
ACC / AHA pentru tratamentul pacientilor cu
angina pectorala instabila si NSTEMI recomanda o
proba de referință la ED sosire și o probă, se repetă
de 6-9 ore de la prezentare .

Au fost efectuate câteva studii pe " timp de
pozitivitate " , dar mostre de serie care devin
pozitive in 12 - la fereastra de 24 de ore sunt
considerate puțin probabil , cu excepția cazului în
care pacientul are simptome in curs de desfasurare
de ischemie după admitere . Prin urmare acut MI
poate fi exclus în cazul pacienților cu rezultate
negative indicatoare de serie prin 6 - la perioada de
9 ore după prezentarea .

Markeri cardiace în managementul terapeutic
Studiile clinice au demonstrat beneficiile de a
utiliza markeri cardiaci ca un indicator pentru
interventii terapeutice specifice în ACS . Cu toate
acestea , această utilizare rămâne experimentale ; în
prezent , nu algoritmi terapeutice validate se
bazează pe un izolat rezultat pozitiv marker
înabsența altor constatări clinice sau ECG .

Analiza de subgrup de studii cu heparina cu
greutate moleculara mica ( HGMM ) au aratat o
rata a scazut eveniment cardiace la pacientii cu un
rezultat pozitiv pentru TNT și care au fost tratati cu
o HGMM . [ 34 , 35 ]

De asemenea, în procesul PRISM , pacientii cu un
TNI crescute , care au fost tratati cu glicoproteina (
GP ) IIb / IIIa tirofiban ( Aggrastat ) a demonstrat o
scădere semnificativă a evenimentelor cardiace
comparativ cu pacienții fără un nivel ridicat TNI .
Nici o diferenta semnificativa a rezultatelor a fost
observata la pacientii fara TNI creșteri care au fost
tratati cu tirofiban comparativ cu placebo . [ 36 ]

În studiul PURSUIT , pacientii care au fost tratati
cu GP IIb / IIIa eptifibatidă ( Integrilin ) în termen
de 6 ore de la debutul simptomelor a obținut cel
mai mare beneficiu , și analiza de subgrup a aratat
Troponins in CRF
Patients with chronic renal failure (CRF) who are
on hemodialysis are at increased risk of coronary
artery disease and acute ACS, and cardiovascular
disease accounts for about 50% of deaths in these
patients. Early studies revealed a high prevalence
of elevated cardiac troponin levels in patients with
CRF, and especially of TnT. However, the clinical
significance of an elevated TnT level is unclear.

Biochemical studies have demonstrated that the
troponin elevation originates from the myocardium
and is not related to the myopathy associated with
renal failure. Yet, patients with CRF frequently
have chronic congestive heart failure (CHF) and
hypertension, which may independently elevate the
troponin level. In addition, data suggest that
elevated troponin levels in asymptomatic patients
may reflect subclinical microinfarctions that are
clinically distinct from ACS.

Large prospective studies have confirmed the
association between TnT elevation and cardiac
mortality in patients with CRF. The GUSTO IV
ACS trial showed that patients with renal
insufficiency and an elevated TnT had the highest
overall risk of the composite endpoint of death or
acute MI,[41] and 2 other prospective studies
reported that an elevated TnT—but not TnI—
increased the risk of long-term mortality.[42, 43]
Whether elevated TnT increases cardiac risk in the
short term (ie, 30 d) is unclear, but patients without
short-term risk may not require hospitalization and
potentially could be managed on an outpatient
basis.

It has been suggested that chronically elevated
troponin levels represent chronic structural
cardiovascular disease, such as prior MI, chronic
CHF, or hypertension in the setting of CRF. If true,
these patients are at higher cardiac risk compared
with the normal, healthy patient population and
troponin remains a useful marker in the setting of
CRF.[44, 45]

Note that dialysis does not affect TnT or TnI levels;
predialysis and postdialysis levels are essentially
unchanged. CK-MB, however, is dialyzable, and
levels are decreased postdialysis. Therefore, a
single elevated TnT level in patients with CRF and
possible ACS is nondiagnostic for acute MI in the
ca pacientii cu un nivel troponinei au avut , de
asemenea, răspunsuri mai bune la tratament a facut
decat cei al căror rezultat troponina a fost negativ [
37 ] .

În cele din urmă , în tactica - TIMI 18 studiu ,
pacientii cu cresteri ale TNI sau TNT o reducere
semnificativă în moarte , IM , sau rehospitalization
pentru ACS termen de 6 luni după ce a fost tratati
cu terapie invazive precoce format din aspirina ,
heparina , tirofiban , și cateterism / revascularizare
în termen de 4-48 ore [ 38 , 39 ] analiza de subgrup
observat . că o altitudine de CK - MB nu au
beneficiat grupul invazive precoce în comparație cu
grupul de management conservator . Cu toate
acestea , terapia invazivă precoce a beneficia
subgrupul de pacienți cu valori troponinei dar
niveluri normale ale CK - MB . [ 40 ]

Aceste studii sugereaza ca un rezultat pozitiv
troponinei singur este un predictor independent de
risc crescut de evenimente adverse cardiace , și că
tratamentul cu HGMM și / sau GP IIb / IIIa pare să
conferemai multe beneficii la pacientii cu niveluri
crescute ale troponinelor cardiace .

Troponinelor în CRF
Pacienții cu insuficiență renală cronică (IRC ), care
sunt în program de hemodializă sunt la risc crescut
de boli coronariene si ACS acute , și conturi de boli
cardiovasculare pentru aproximativ 50 % din
decesele la acesti pacienti . Primele studii a arătat o
prevalență ridicată de niveluri crescute ale
troponinelor cardiace la pacientii cu CRF , și mai
ales de TNT . Cu toate acestea , semnificatia clinica
a unui nivel ridicat TNT este neclar .

Studiile biochimice au demonstrat căcota troponina
provine demiocard și nu este legat demiopatie
asociată cu insuficiență renală . Cu toate acestea ,
pacientii cu CRF au frecvent insuficienta cronica
cardiaca congestiva ( ICC ) și hipertensiune
arterială , care poate crește în mod independent
nivelul troponinei . În plus , datele sugereaza ca
nivelurile troponinei crescute la pacientii
asimptomatici pot reflecta microinfarctions
subclinice , care sunt distincte clinic de la ACS .

Mari studii prospective au confirmat asocierea
dintre TnT altitudine si a mortalitatii cardiace la
pacientii cu IRC . GUSTO studiu ACSIV a arătat
absence of other findings. Serial determinations are
usually required, with a focus on a rise in the
troponin level.

Ascertaining whether an elevated troponin in
patients with CRF represents true acute MI or a
false-positive result can be difficult. In patients
with cardiac risk factors who are deemed clinically
to be at moderate-high risk for ACS, the prudent
approach would be to observe and perform serial
cardiac markers over 6-9 hours. In low-risk
asymptomatic patients and in the absence of any
other findings indicative of ACS, the elevated
troponin result is more likely to be false positive
for acute MI.

Troponins in Nonischemic Heart Disease
A number of studies have demonstrated that TnT
can be used for risk stratification of patients with
CHF without ischemia. Specifically, elevated
cardiac troponins are associated with decreased left
ventricular ejection fraction and poor prognosis in
patients with CHF and are related to the severity of
heart failure.[46]

Isolated studies have shown evidence of MI and
elevated TnI levels in patients with subarachnoid
hemorrhage.[47] Vasoactive peptides released
during acute subarachnoid hemorrhage induce deep
T-wave inversions on ECG that indicate
myocardial injury. Similarly, TnT has been shown
to be an independent predictor of outcome in
patients with pulmonary embolism; right
ventricular strain or infarction from acute
pulmonary hypertension causes the elevated
troponin level.

Elevated troponin levels have also been
documented in other nonischemic cardiac disease
states, such as tachyarrhythmias, hypertension,
myocarditis, and myocardial contusion.

Emerging Markers
Investigations into emerging cardiac markers are
focusing on increasing diagnostic sensitivity and
specificity and on improving prognostic capability.

B-type natriuretic peptide
B-type natriuretic peptide (BNP) is secreted
primarily by the ventricular myocardium in
response to wall stress, including volume
că pacienții cu insuficiență renală și un TnT
crescute au avut cel mai mare risc global de
obiectivul compozit de deces sau IM acut , [ 41 ] și
2 alte studii prospective au raportat ca un crescute
TNT , dar nu TNI- a crescut riscul de mortalitate pe
termen lung . [ 42 , 43 ] fie ridicat TnT creste riscul
cardiac pe termen scurt ( de exemplu , 30 d ) este
neclar , dar pacienții fără risc pe termen scurt nu
pot necesita spitalizare si potential ar putea fi
gestionate pe o ambulatoriu bază .

Acesta a fost sugerat că nivelurile cronic crescute
ale troponinelor reprezintă bolile cardiovasculare
structurale cronice , cum ar fi MI înainte , cronice
CHF , sau hipertensiune arteriala in stabilirea de
CRF . Dacă este adevărat , acesti pacienti sunt la
risc cardiac mai mare în comparație cu , populatia
normala pacient sănătos și troponina rămâne un
marker util în stabilirea de CRF [ 44 , 45 ] .

Rețineți că dializa nu afectează nivelurile de TNT
TNI , nivelurile de predializați și postdialysis sunt
în esență, neschimbate . CK - MB , cu toate acestea
, este dializabil , iar nivelurile sunt scăzute
postdialysis . Prin urmare , un singur nivel ridicat
TnT la pacientii cu CRF și posibile ACS este
nondiagnostic pentru infarct miocardic acut în
absența altor constatări . Determinări de serie sunt
de obicei necesare , cu un accent pe o creștere a
nivelului troponinei .

Verifica dacă un troponinei la pacienți cu IRC
reprezintă adevărate IM acut sau un rezultat fals -
pozitiv poate fi dificil . La pacienții cu factori de
risc cardiac , care sunt considerate clinic pentru a fi
la risc moderat - mare pentru ACS , abordarea
prudentă ar fi de a observa și de a efectua markeri
cardiaci seriale de peste 6-9 ore . La pacientii
asimptomatici cu risc scăzut și în absența oricăror
alte constatări indică ACS , rezultatul crescute ale
troponinelor este mult mai probabil să fie fals
pozitive pentru infarct miocardic acut .

Troponinele in bolile de inima nonischemic
Un număr de studii au demonstrat că TnT pot fi
folosite pentru stratificarea riscului la pacienții cu
ICC fără ischemie . Concret , troponinele cardiace
crescute sunt asociate cu scăderea fracției de ejecție
a ventriculului stâng și prognostic saraci la
pacientii cu ICC și sunt legate de severitatea de
insuficienta cardiaca . [ 46 ]
expansion and pressure overload. Multiple studies
have demonstrated that BNP may also be a useful
prognostic indicator in ACS. The TIMI study group
performed several investigations showing that the
BNP level predicted cardiac mortality and other
adverse cardiac events across the entire spectrum of
ACS. The mortality rate nearly doubled when both
TnI and BNP levels were elevated.


In the TACTICS-TIMI 18 trial, an elevated BNP
level was associated with tighter culprit stenosis,
higher corrected TIMI frame count, and left
anterior descending artery involvement.[38] These
data suggest that increased BNP levels may
correlate with greater severity of myocardial
ischemia and could partially explain the association
between increased BNP levels and adverse
outcomes.

Data from OPUS-TIMI 16 and TACTICS-TIMI 18
demonstrated that baseline elevations of TnI, C-
reactive protein (CRP), and BNP levels in patients
with NSTEMI were independent predictors of the
composite endpoint of death, MI, or CHF.[48] The
PROMPT-TIMI 35 trial demonstrated that transient
myocardial ischemia during exercise testing was
associated with an immediate rise in BNP
levels.[49] In addition, the severity of ischemia was
directly proportional to the elevation in BNP.

The presence of acute CHF in patients with ACS is
a well-known predictor of adverse cardiac events
and higher risk. Therefore, it is not surprising that
an elevated BNP level, as a marker of CHF, is also
predictive of adverse cardiac events in patients with
ACS. Although BNP has been validated as a
diagnostic marker for CHF, insufficient data are
available to evaluate the use of BNP as a diagnostic
cardiac marker for ACS in the ED.

C-reactive protein
C-reactive protein (CRP), a nonspecific marker of
inflammation, is considered to be directly involved
in coronary plaque atherogenesis. Extensive studies
beginning in the early 1990s showed that an
elevated CRP level independently predicted
adverse cardiac events at the primary and
secondary prevention levels.

Data indicate that CRP is a useful prognostic

Studii izolate au arătat dovezi de MI și niveluri
ridicate TNI la pacientii cu hemoragie
subarahnoidiana . [ 47 ] vasoactive peptide
eliberate în timpul hemoragie subarahnoidiană acut
induce profunde răsturnări undei T pe ECG care
indică leziuni miocardice . Similar , TNT sa
dovedit a fi un predictor independent de rezultatul
la pacientii cu embolism pulmonar ; tulpina
ventriculului drept sau infarct de hipertensiune
pulmonara acuta cauzeaza nivelul troponinei .

Nivelurile de troponinei au fost , de asemenea,
documentate în alte state nonischemic boli cardiace
, cum ar fi tahiaritmii , hipertensiune , miocardita ,
și contuzie miocardică .

Markere în curs de dezvoltare
Investigațiile în markeri cardiaci în curs de
dezvoltare se concentrează pe creșterea
sensibilității și specificitate de diagnostic și la
îmbunătățirea capacității de prognostic .

B - peptidic natriuretic de tip
B - peptidic natriuretic de tip ( BNP ) este secretat
in principal de catre miocardul ventricular , ca
raspuns la stres perete , inclusiv expansiunea
volumului și supraincarcare de presiune . Multiple
studii au demonstrat că BNP poate fi , de
asemenea, un indicator de prognostic util în ACS .
TIMI Grupul de studiu efectuat mai multe
investigații arată că nivelul BNP prezis mortalității
cardiace și a altor evenimente adverse cardiace in
intregul spectru de ACS . Rata de mortalitate
aproape sa dublat de când au fost ridicate atât la
nivel TNI și BNP .

În tactica - TIMI 18 proces , un nivel ridicat BNP a
fost asociata cu stenoza vinovat strict , mai mare
corectat TIMI numărul de cadru , și a plecat
implicarea anterioară artera descendentă . [ 38 ]
Aceste date sugerează că o creștere a nivelului BNP
pot fi corelate cu severitate mai mare de ischemie
miocardica și ar putea explica parțial asocierea
dintre nivelele crescute de BNP si a rezultatelor
negative .

Datele de la OPUS - TIMI 16 și tactici de - TIMI
18 au demonstrat ca cresteri de bază ale TNI ,
proteinei C - reactive ( CRP ) , și nivelurile de BNP
la pacienții cu NSTEMI au fost predictori
indicator in patients with ACS, as elevated CRP
levels are independent predictors of cardiac death,
acute MI, and CHF. In combination with TnI and
BNP, CRP may be a useful adjunct, but its
nonspecific nature limits its use as a diagnostic
cardiac marker for ACS in the ED.

Myeloperoxidase
Myeloperoxidase (MPO) is a leukocyte enzyme
that generates reactant oxidant species and has been
linked to prothrombotic oxidized lipid production,
plaque instability, lipid-laden soft plaque creation,
and vasoconstriction from nitrous oxide depletion.
Early studies showed significantly increased MPO
levels in patients with angiographically
documented coronary artery disease[50] ; these
findings spurred further investigation into MPO as
a novel cardiac marker.

In 604 sequential patients presenting to the ED with
chest pain, elevated MPO levels independently
predicted increased risk for major adverse cardiac
events, including MI, reinfarction, need for
revascularization, or death at 30 days and at 6
months.[51] Among the patients who presented to
the ED with chest pain but who were ultimately
ruled out for MI, an elevated MPO level at
presentation predicted subsequent major adverse
cardiovascular outcomes. In a subgroup of patients
with negative baseline TnT, MPO levels were
significantly elevated at baseline, even within 2
hours after symptom onset.

MPO may be a useful early marker in the ED based
on its ability to detect plaque vulnerability that
precedes ACS. However, further validation studies
on MPO in the general ED chest pain population
are needed to determine its sensitivity and
specificity, as well as its negative and positive
predictive values.[52, 53]

Ischemia modified albumin
Ischemia modified albumin (IMA) is a novel
marker of ischemia that is produced when
circulating serum albumin contacts ischemic heart
tissues. IMA can be measured by the albumin
cobalt binding assay that is based on IMA’s
inability to bind to cobalt.[54] A rapid assay with a
30-minute laboratory turnaround time has been
developed and marketed as the first commercially
available US Food and Drug Administration
independente de obiectivul compozit de deces , MI
, sau CHF . [ 48 ]PROMPT - TIMI 35 studiu a
demonstrat ca ischemie miocardica tranzitorie în
timpul testului de efort a fost asociata cu o crestere
imediata a nivelului de BNP [ 49 ] în plus ,
severitatea de ischemie a fost direct proporțională
cu cota din BNP . .

Prezența CHF acuta la pacientii cu SCA este un
predictor cunoscut de evenimente adverse cardiace
si risc mai mare . De aceea , nu este surprinzător
faptul că un nivel ridicat BNP , ca un marker al
CHF , este , de asemenea, predictiv al
evenimentelor adverse cardiace la pacienții cu SCA
. Deși BNP a fost validat ca un marker de
diagnostic pentru CHF , sunt disponibile pentru a
evaluautilizarea BNP ca un marker cardiac de
diagnostic pentru ACS înED date insuficiente .

Proteina C - reactiva
Proteinei C - reactive ( CRP ) , un marker
nespecific al inflamatiei , este considerat a fi
implicat direct în aterogeneză placa coronariene .
Studii extensive început la începutul anilor 1990 au
aratat ca un nivel ridicat CRP independent a prezis
evenimente adverse cardiace la nivel prevenirea
primară și secundară .

Datele indică faptul că CRP este un indicator de
prognostic util la pacientii cu SCA , ca nivelurile
crescute de CRP sunt predictori independente de
deces cardiac , infarct miocardic acut , si CHF . În
combinație cu TNI și BNP , CRP poate fi un
adjuvant util , dar natura sa nespecifice limitează
utilizarea sa ca un marker cardiac de diagnostic
pentru ACS in ED .

myeloperoxidase
Myeloperoxidase ( MPO ) este o enzimă de
leucocite care generează specii oxidant reactantilor
si a fost legata de prothrombotic producției de
lipide oxidate , instabilitatea placa , crearea placa
moale lipide - Laden , și vasoconstricția la epuizare
oxid de azot . Primele studii au aratat a crescut
semnificativ nivelurile de MPO la pacientii cu
boala arterelor coronare documentate angiografic [
50 ] ; aceste constatari stimulat investigatii
suplimentare in MPO ca un marker cardiac roman .

La 604 pacienți secvențiale care prezinta la ED cu
dureri in piept , nivelurile de MPO crescute
(FDA)–approved marker of myocardial ischemia.

Based on investigations of myocardial ischemia
induced by balloon inflation during percutaneous
coronary intervention, IMA levels rise within
minutes of transient ischemia, peak within 6 hours,
and can remain elevated for as long as 12 hours.

Studies on the use of IMA in patients with chest
pain in the ED found sensitivities that ranged from
71-98% and specificities of 45-65%, with a
negative predictive value of 90-97% for ACS.[55]

A multimarker approach in one study, using a
combination of ECG findings, TnT levels, and
IMA levels, achieved a sensitivity of 95% for
ACS,[56] while a second study calculated that the
combination of IMA, myoglobin, CK-MB, and TnI
increased the sensitivity to 97% for detecting
myocardial ischemia.[57]

However, IMA levels are also elevated in patients
with cirrhosis, certain infections, and advanced
cancer, which reduces the specificity of the assay.
Further validation and outcome studies are required
to evaluate IMA’s use in the ED diagnosis of ACS
when the ECG and cardiac troponins levels are
nondiagnostic.
independent a prezis un risc crescut de evenimente
cardiace majore adverse , inclusiv MI , reinfarct ,
au nevoie de revascularizare , sau deces la 30 de
zile si la 6 luni. [ 51 ] Dintre pacientii care a
prezentat la ED cu dureri in piept , dar care au fost
în cele din urmă exclus pentru MI , un nivel MPO
ridicat la prezentare a prezis reactiile adverse
cardiovasculare majore ulterioare . Într-un subgrup
de pacienti cu negativ inițial TNT, nivelurile de
MPO au fost semnificativ crescute , chiar și în
termen de 2 ore de la debutul simptomelor .

MPO poate fi un marker precoce util înED bazat pe
capacitatea sa de a detecta vulnerabilitate placa
care precede ACS . Cu toate acestea , sunt necesare
studii suplimentare de validare pe MPO , îngeneral,
ED populației dureri in piept pentru a determina
sensibilitatea și specificitatea acestuia , precum și
valorile sale pozitive și negative predictive [ 52 , 53
] .

Ischemia modificat albumina
Ischemie modificată albumină ( IMA ) este un
marker roman de ischemie care este produs atunci
când circulă albumină serică contacte țesuturile
cardiace ischemice . IMA poate fi măsurată
prinanaliza cu liant cobalt albumină , care se
bazează pe incapacitatea IMA de a lega de cobalt .
[ 54 ] Un test rapid cu un timp de 30 de minute cu
schimbare de direcție de laborator a fost dezvoltat
și comercializat caprimul disponibil comercial US
Food and Drug Administration ( FDA ) a aprobat -
marker de ischemie miocardica .

Pe baza investigațiilor de ischemie miocardică
indusă de inflație balon în timpul interventie
coronariana percutanata , nivelurile de IMA ridica
la câteva minute de ischemie tranzitorie , vârf de 6
ore , și pot rămâne crescute pentru atâta timp cât 12
ore.

Studii cu privire la utilizarea de IMA la pacientii cu
durere in piept in ED a constatat sensibilitățile care
a variat de 71-98 % și specificul 45-65 % , cu o
valoare predictivă negativă de 90-97 % pentru ACS
. [ 55 ]

O abordare multimarker într-un studiu , folosind o
combinație de constatări ECG , nivelurile de TNT,
și nivelurile de IMA , realizat o sensibilitate de 95
% pentru ACS , [ 56 ] în timp ce un al doilea studiu
a calculat că o combinație de IMA , mioglobinei ,
CK - MB , și TnI crescutsensibilitatea la 97 %
pentru detectarea ischemiei miocardice . [ 57 ]

Cu toate acestea , nivelurile de IMA sunt , de
asemenea, crescut la pacienții cu ciroză , anumite
infectii , si cancer avansat , ceea ce reduce
specificitatea testului . Validarea in continuare si
rezultatele studiilor sunt necesare pentru a evalua
utilizarea IMA în diagnosticul ED a ACS atunci
când ECG și nivelul cardiace troponinelor sunt
nondiagnostic .