Case Report Anestesi Spinal

BAB II
KAJIAN PUSTAKA
A. FRAKTUR COLLUM FEMUR
1. Definisi
Fraktur adalah terputusnya kontinuitas tulang dan atau tulang rawan yang
umumnya disebabkan oleh trauma, baik langsung maupun tidak langsung. Fraktur
collum femur merupakan fraktur intrakapsular yang terjadi pada bagian proksimal
femur. Yang termasuk collum femur adalah mulai dari bagian distal permukaan kaput
femoris sampai dengan bagian proksimal dari intertrokanter.
2. Epidemiologi
Fraktur collum femur merupakan cedera yang banyak dijumpai pada pasien
usia tua dan menyebabkan morbiditas serta mortalitas. Dengan meningkatnya derajat
kesehatan dan usia harapan hidup, angka kejadian fraktur ini juga ikut meningkat.
Fraktur ini merupakan penyebab utama morbiditas pada pasien usia tua akibat
keadaan imobilisasi pasien di tempat tidur. Rehabilitasi membutuhkan waktu
berbulan-bulan. Imobilisasi menyebabkan pasien lebih senang berbaring sehingga
mudah mengalami ulkus dekubitus dan infeksi paru. Angka mortalitas awal fraktur
ini adalah sekitar 10%. Bila tidak diobati, fraktur ini akan semakin memburuk.
Fraktur collum femur sering terjadi pada usia di atas 60 tahun dan lebih sering pada
wanita yang disebabkan oleh kerapuhan tulang akibat kombinasi proses penuaan dan
osteoporosis pasca menopause.
3. Faktor Resiko
Fraktur collum femur dan fraktur subtrochanter femur banyak terjadi pada
wanita tua dengan usia lebih dari 60 tahun dimana tulang sudah mengalami
osteoporotik. Trauma yang dialami oleh wanita tua ini biasanya ringan (jatuh
terpeleset di kamar mandi), sedangkan pada penderita muda ditemukan riwayat
mengalami kecelakaan.
Sebagian besar fraktur tulang panggul dan collum femur terjadi akibat terjatuh
dengan energi rendah. Hal ini tidak sering dijumpai pada pasien usia muda karena
keseimbangan dan kekuatan tahanan yang lebih baik daripada pasien usia tua.
Keadaan ini disebut sebagai fraktur patologis. Ilmuwan Medis Harvard menyatakan
bahwa penggunaan benzodiazepine meningkatkan resiko terjadinya fraktur. Penyebab
umum yang mengakibatkan kelemahan pada tulang yaitu :
a. Osteoporosis. Penggunaan Vitamin D dan Kalsium diketahui mengurangi
terjadinya fraktur patologis sebanyak 43%.

b. Homosistein, merupakan suatu asam amino alami yang toksik dan menyebabkan
kelainan pada jantung, stroke dan fraktur tulang. Penggunaan vitamin B
mengurangi terjadinya fraktur pada 80% pasien setelah 2 tahun.
c. Penyakit metabolik lain seperti Penyakit Paget, Osteomalasia dan Osteogenesis
Imperfekta.
d. Tumor tulang primer yang jinak atau ganas.
e. Kanker metastasis pada bagian proksimal femur juga dapat melemahkan tulang
dan mempermudah terjadinya fraktur patologis.
f. Infeksi pada tulang.
4.

Klasifikasi
Klasifikasi fraktur collum femur menurut Garden’s (1961) adalah sebagai berikut : 5
a. .Grade I : Fraktur inkomplit (abduksi dan terimpaksi)
b. Grade II : Fraktur lengkap tanpa pergeseran fragmen tulang
c. Grade III : Fraktur lengkap dengan pergeseran sebagian fragmen fraktur (varus
malaligment).
d. .Grade IV : Fraktur dengan pergeseran seluruh fragmen tanpa ada bagian segmen
yang bersinggungan

5.

Patologi
Kaput femoris mendapat vaskularisasi dari 3 sumber, yaitu dari pembuluh
darah intramedulla pada collum femur, pembuluh darah servikal asenden pada
retinakulum kapsular dan pembuluh darah pada ligamentum kapitis femoris. Pasokan
darah intramedulla selalu terganggu oleh fraktur; pembuluh retinakular juga dapat
robek bila terdapat banyak pergeseran. Pada pasien usia lanjut, pasokan yang tersisa
dalam ligamentum teres sangat sedikit dan pada 20% kasus tidak ada. Hal inilah yang
menyebabkan tingginya insidensi nekrosis avaskular pada fraktur collum femur yang
disertai pergeseran.
Fraktur transervikal, menurut definisi, bersifat intrakapsular. Fraktur ini
penyembuhannya buruk karena dengan robeknya pembuluh kapsul, cedera itu
melenyapkan persediaan darah utama pada kaput femur, kemudian karena tulang
intra-artikular hanya mempunyai periosteum yang tipis dan tidak ada kontak dengan
jaringan lunak yang dapat membantu pembentukan kalus, serta akibat adanya cairan
sinovial yang mencegah pembekuan hematom akibat fraktur itu. Karena itu ketepatan
aposisi dan impaksi fragmen tulang menjadi lebih penting dari biasanya. Terdapat
bukti bahwa aspirasi hemartrosis dapat meningkatkan aliran darah dalam kaput
femoris dengan mengurangi tamponade.

6. Manifestasi Klinik

Pada penderita muda ditemukan riwayat mengalami kecelakaan berat namun
pada penderita usia tua biasanya hanya dengan trauma ringan sudah dapat
menyebabkan fraktur collum femur. Penderita tidak dapat berdiri karena rasa sakit
sekali pada pada panggul. Posisi panggul dalam keadaan fleksi dan eksorotasi.
Didapatkan juga adanya pemendekakan dari tungkai yang cedera. Tungkai dalam
posisi abduksi dan fleksi serta eksorotasi.2,7,8
7.

Diagnosis
Penegakan diagnosis fraktur collum femur dibuat berdasarkan anamnesis,
pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang.
a. Anamnesis
Dari anamnesis diketahui adanya riwayat trauma/jatuh yang diikuti nyeri pinggul,
pada pemeriksaan didapatkan posisi panggul dalam keadaan fleksi, eksorotasi dan
abduksi. Pada atlet yang mengalami nyeri pinggul namun masih dapat berjalan
pemeriksaan dimulai dengan riwayat rinci dan pemeriksaan fisik. Dokter harus
menanyakan apakah gejala yang muncul terkait dengan olahraga atau kegiatan
tertentu. Riwayat latihan fisik harus diperoleh dan perubahan dalam tingkat
aktivitas, alat bantu, tingkat intensitas, dan teknik harus dicatat.
b. .Pemeriksaan fisik
Inspeksi
Pemeriksaan ini dimulai dengan pengamatan pasien selama evaluasi. Perhatikan
setiap kali pasien meringis atau pola-pola abnormal. Pasien dengan patah tulang
leher femur biasanya tidak dapat berdiri karena rasa sakit sekali pada pada
panggul. Posisi panggul dalam keadaan fleksi dan eksorotasi. Didapatkan juga
adanya pemendekakan dari tungkai yang cedera. Tungkai dalam posisi abduksi
dan fleksi serta eksorotasi. Amati krista iliaka untuk setiap ketinggian yang
berbeda, yang mungkin menunjukkan perbedaan fungsional panjang kaki.
Alignment dan panjang ekstremitas biasanya normal, tapi gambaran klasik dari
pasien dengan fraktur yang pendek dan ekstremitas eksternal diputar. Penilaian
ada tidaknya atrofi otot atau asimetri juga penting.
Palpasi
Pada palpasi fraktur diagnosis sering ditemukan adanya hematom di panggul.
Pada tipe impaksi, biasanya penderita masih dapat berjalan disertai rasa sakit
yang tidak begitu hebat. Posisi tungkai tetap dalam keadaan posisi netral.
Ditentukan rentang gerak untuk fleksi panggul, ekstensi, adduksi, rotasi internal
dan eksternal serta fleksi lutut dan ekstensi. Temuan termasuk adanya rasa sakit
dan terbatasnya rentang gerak pasif di pinggul.

8. .Pemeriksaan Penunjang
Foto Rontgen
Pada proyeksi AP kadang tidak jelas ditemukan adanya fraktur pada kasus yang
impacted, untuk ini diperlukan pemerikasaan tambahan proyeksi axial. Pergeseran
dinilai melalui bentuk bayangan tulang yang abnormal dan tingkat ketidakcocokan
garis trabekular pada kaput femoris dan ujung leher femur. Penilaian ini penting
karena fraktur yang terimpaksi atau tidak bergeser (stadium I dan II Garden ) dapat
membaik setelah fiksasi internal, sementara fraktur yang bergeser sering mengalami
non union dan nekrosis avaskular.
Radiografi foto polos secara tradisional telah digunakan sebagai langkah
pertama dalam pemeriksaan pada fraktur tulang pinggul. Tujuan utama dari film xray untuk menyingkirkan setiap patah tulang yang jelas dan untuk menentukan
lokasi dan luasnya fraktur. Adanya pembentukan tulang periosteal, sclerosis, kalus,
atau garis fraktur dapat menunjukkan tegangan fraktur. Radiografi mungkin
menunjukkan garis fraktur pada bagian leher femur, yang merupakan lokasi untuk
jenis fraktur. Fraktur harus dibedakan dari patah tulang kompresi, yang menurut
Devas dan Fullerton dan Snowdy, biasanya terletak pada bagian inferior leher
femoralis. Jika tidak terlihat di film x-ray standar, bone scan atau Magnetic
Resonance Imaging (MRI) harus dilakukan.
9. Penatalaksanaan
Penanganan fraktur collum femur yang bergeser dan tidak stabil adalah
reposisi tertutup dan fiksasi interna secepatnya dengan pin yang dimasukkan dari
lateral melalui kolum femur. Bila tak dapat dilakukan operasi ini, cara konservatif
terbaik adalah langsung mobilisasi dengan pemberian anestesi dalam sendi dan
bantuan tongkat. Mobilisasi dilakukan agar terbentuk pseudoartrosis yang tidak nyeri
sehingga penderita diharapkan bisa berjalan dengan sedikit rasa sakit yang dapat
ditahan, serta sedikit pemendekan.
Terapi operatif dianjurkan pada orang tua berupa penggantian kaput femur
dengan prosthesis atau eksisi kaput femur dengan prosthesis atau eksisi kaput femur
diikuti dengan mobilisasi dini pasca bedah.
1) .Terapi Konservatif
Dilakukan apabila fraktur memiliki kemungkinan sebagai berikut :
a. Gangguan peredaran darah pada fragmen proksimal
b. Kesulitan mengamati fragmen proksimal
c. Kurangnya penanganan hematom fraktur karena adanya cairan synovial.

d. Penanganan konservatif dapat dilakukan dengan skin traction dan buck
extension.
2) Terapi Operatif
Pada umumnya terapi yang dilakukan adalah terapi operasi, fraktur yang
bergeser tidak akan menyatu tanpa fiksasi internal, dan bagaimanapun juga
manula harus bangun dan aktif tanpa ditunda lagi kalau ingin mencegah
komplikasi paru dan ulkus dekubitus. Fraktur terimpaksi dapat dibiarkan
menyatu, tetapi selalu ada resiko terjadinya pergeseran pada fraktur-fraktur itu,
sekalipun ditempat tidur, jadi fiksasi internal lebih aman. Dua prinsip yang harus
diikuti dalam melakukan terapi operasi yaitu reduksi anatomi yang sempurna dan
fiksasi internal yang kaku.
Metode awal yang menstabilkan fraktur adalah fiksasi internal dengan
Smith Petersen Tripin Nail. Fraktur dimanipulasi dengan meja khusus orthopedi.
Kemudian fraktur difiksasi internal dengan S.P. Nail dibawah pengawasan
Radiologi. Metode terbaru fiksasi internal adalah dengan menggunakan multiple
compression screws. Pada penderita dengan usia lanjut (60 tahun ke atas) fraktur
ditangani dengan cara memindahkan caput femur dan menempatkannya dengan
metal prosthesis, seperti prosthesis Austin Moore.

B. ANESTESI SPINAL
1. Definisi
Anestesi spinal adalah salah satu metode anestesi yang diinduksi dengan
menyuntikkan sejumlah kecil obat anestesi lokal ke dalam cairan cerebro-spinal (CSF).
Anestesi spinal/subaraknoid disebut juga sebagai analgesi/blok spinal intradural atau
blok intratekal. Anestesi spinal dihasilkan bila kita menyuntikkan obat analgesik lokal ke
dalam ruang sub arachnoid di daerah antara vertebra L2-L3 atau L3-L4 atau L4-L5.
Spinal anestesi mudah untuk dilakukan dan memiliki potensi untuk memberikan
kondisi operasi yang sangat baik untuk operasi di bawah umbilikus. Spinal anestesi
dianjurkan untuk operasi di bawah umbilikus misalnya hernia, ginekologi dan operasi
urologis dan setiap operasi pada perineum atau alat kelamin. Semua operasi pada kaki,
tapi amputasi meskipun tidak sakit, mungkin merupakan pengalaman yang tidak
menyenangkan untuk pasien yang dalam kondisi terjaga. Dalam situasi ini dapat
menggabungkan tehnik spinal anestesi dengan anestesi umum.
Teknik anestesi secara garis besar dibagi menjadi dua macam, yaitu anestesi
umum dan anestesi regional. Anestesi umum bekerja untuk menekan aksis hipotalamuspituitari adrenal, sementara anestesi regional berfungsi untuk menekan transmisi impuls
nyeri dan menekan saraf otonom eferen ke adrenal. Teknik anestesia yang lazim
digunakan dalam seksio sesarea adalah anestesi regional, tapi tidak selalu dapat
dilakukan berhubung dengan sikap mental pasien.
Anestesi spinal sangat cocok untuk pasien yang berusia tua dan orang-orang
dengan penyakit sistemik seperti penyakit pernapasan kronis, hati, ginjal dan gangguan
endokrin seperti diabetes. Banyak pasien dengan penyakit jantung ringan mendapat
manfaat dari vasodilatasi yang menyertai anestesi spinal kecuali orang-orang dengan
penyakit katub pulmonalis atau hipertensi tidak terkontrol. Sangat cocok untuk
menangani pasien dengan trauma yang telah mendapatkan resusitasi yang adekuat dan
tidak mengalami hipovolemik.
2. Indikasi
a. Bedah ekstremitas bawah
b. Bedah panggul

c.
d.
e.
f.
g.

Tindakan sekitar rektum perineum
Bedah obstetrik-ginekologi
Bedah urologi
Bedah abdomen bawah
Pada bedah abdomen atas dan bawah pediatrik biasanya dikombinasikan dengan
anesthesia umum ringan.

3. Kontraindikasi
Kontra indikasi absolut:
a. Pasien menolak
b. Infeksi pada tempat suntikan
c. Hipovolemia berat, syok
d. Koagulapatia atau mendapat terapi koagulan
e. Tekanan intrakranial meningkat
f. Fasilitas resusitasi minim
g. Kurang pengalaman tanpa didampingi konsulen anestesi.
Kontra indikasi relatif:
a. Infeksi sistemik
b. Infeksi sekitar tempat suntikan
c. Kelainan neurologis
d. Kelainan psikis
e. Bedah lama
f. Penyakit jantung
g. Hipovolemia ringan
h. Nyeri punggung kronik
4. Persiapan analgesia spinal
Pada dasarnya persiapan untuk analgesia spinal seperti persiapan pada
anastesia umum. Daerah sekitar tempat tusukan diteliti apakah akan menimbulkan
kesulitan, misalnya ada kelainan anatomis tulang punggung atau pasien gemuk sekali
sehingga tak teraba tonjolan prosesus spinosus. Selain itu perlu diperhatikan hal-hal
di bawah ini:
1. Informed consent

: tidak boleh memaksa pasien untuk menyetujui anesthesia

spinal
2. Pemeriksaan fisik

: tidak dijumpai kelainan spesifik seperti kelainan tulang

punggung
3. Pemeriksaan laboratorium : Hb, ht,pt,ptt
Peralatan analgesia spinal :
1. Peralatan monitor : tekanan darah, pulse oximetri, ekg
2. Peralatan resusitasi

3. Jarum spinal

: Jarum spinal dengan ujung tajam(ujung bamboo runcing,

quinckebacock) atau jarum spinal dengan ujung pensil (pencil point whitecare).

5.

Teknik
analgesia
Posisi duduk atau

spinal
posisi tidur

lateral decubitus dengan tusukan pada garis tengah ialah posisi yang paling sering
dikerjakan. Biasanya dikerjakan diatas meja operasi tanpa dipindahkan lagi dan
hanya diperlukan sedikit perubahan posisi pasien. Perubahan posisi berlebihan dalam
30 menit pertama akan menyebabkan menyebarnya obat.
a. Setelah dimonitor, tidurkan pasien dalam posisi dekubitus lateral atau duduk dan
buat pasien membungkuk maksimal agar procesus spinosus mudah teraba.
b. Perpotongan antara garis yang menghubungkan kedua Krista iliaka dengan tulang
punggung ialah L4 atau L4-L5, tentukan tempat tusukan misalnya L2-L3, L3-L4
atau L4-L5. Tusukan pada L1-L2 atau atasnya berisiko trauma terhadap medulla
spinalis.
c. Sterilkan tempat tusukan dengan betadine dan alcohol
d. Beri anestetik lokal pada tempat tusukan misalnya lidokain 1% 2-3ml.
e. Cara tusukan adalah median atau paramedian. Untuk jarum spinal besar 22G,
23G, atau 25G dapat langsung digunakan. Sedangkan untuk jarum kecil 27G atau
29G dianjurkan menggunakan penuntun jarum (introducer), yaitu jarum suntik
biasa semprit 10cc. Jarum akan menembus kutis, subkutis, ligamentum
supraspinosum, ligamentum interspinosum, ligamentum flavum, ruang epidural,
duramater dan ruang subarachnoid. Setelah mandrin jarum spinal dicabutcairan
serebrospinal akan menetes keluar. Selanjutnya disuntikkan larutan obat analgetik
lokal kedalam ruang subarachnoid tersebut.

Tinggi blok analgesia spinal :
Faktor yang mempengaruhi:
1. Volume obat analgetik lokal: makin besar makin tinggi daerah analgesia
2. Konsentrasi obat: makin pekat makin tinggi batas daerah analgesia
3. Barbotase: penyuntikan dan aspirasi berulang-ulang meninggikan batas
daerah analgetik.
4. Kecepatan: penyuntikan yang cepat menghasilkan batas analgesia yang
tinggi. Kecepatan penyuntikan yang dianjurkan: 3 detik untuk 1 ml larutan.
5. Maneuver valsava: mengejan meninggikan tekanan liquor serebrospinal
dengan akibat batas analgesia bertambah tinggi.
6. Tempat pungsi: pengaruhnya besar pada L4-5 obat hiperbarik cenderung
berkumpul ke kaudal(saddle blok) pungsi L2-3 atau L3-4 obat cenderung
menyebar ke cranial.
7. Berat jenis larutan: hiper,iso atau hipo barik
8. Tekanan abdominal yang meningkat: dengan dosis yang sama didapat batas
analgesia yang lebih tinggi.
9. Tinggi pasien: makin tinggi makin panjang kolumna vertebralis makin besar
dosis yang diperlukan.(BB tidak berpengaruh terhadap dosis obat)
10. Waktu: setelah 15 menit dari saat penyuntikan,umumnya larutan analgetik
sudah menetap sehingga batas analgesia tidak dapat lagi diubah dengan
posisi pasien.
6. Anastesi Lokal untuk Anastesi Spinal
Berat jenis cairan cerebrospinalis pada 37 derajat celcius adalah 1.0031.008. Anastetik lokal dengan berat jenis sama dengan css disebut isobaric. Anastetik

local dengan berat jenis lebih besar dari css disebut hiperbarik. Anastetik local
dengan berat jenis lebih kecil dari css disebut hipobarik. Anastetik local yang sering
digunakan adalah jenis hiperbarik diperoleh dengan mencampur anastetik local
dengan dextrose. Untuk jenis hipobarik biasanya digunakan tetrakain diperoleh
dengan mencampur dengan air injeksi.
Anestetik local yang paling sering digunakan:
a. Lidokaine (xylobain,lignokain) 2%: berat jenis 1.006, sifat isobaric, dosis 20100 mg (2-5ml)
b. Lidokaine (xylobain,lignokaine) 5% dalam dextrose 7.5%: berat jenis 1.003,
sifat hyperbaric, dose 20-50 mg (1-2 ml)
c. Bupivakaine (markaine) 0.5% dlm air: berat jenis 1.005, sifat isobaric, dosis 520 mg
d. Bupivakaine (markaine) 0.5% dlm dextrose 8.25%: berat jenis 1.027, sifat
hiperbarik, dosis 5-15 mg (1-3 ml)
Bupivacaine
Obat anestetik lokal yang sering digunakan adalah prokain, tetrakain, lidokain,
atau bupivakain. Berat jenis obat anestetik lokal mempengaruhi aliran obat dan
perluasan daerah teranestesi. Pada anestesi spinal jika berat jenis obat lebih besar dari
berat jenis CSS (hiperbarik), maka akan terjadi perpindahan obat ke dasar akibat
gravitasi. Jika lebih kecil (hipobarik), obat akan berpindah dari area penyuntikan ke
atas. Bila sama (isobarik), obat akan berada di tingkat yang sama di tempat
penyuntikan.
Bupivacaine adalah obat anestetik lokal yang termasuk dalam golongan amino
amida. Bupivacaine di indikasi pada penggunaan anestesi lokal termasuk anestesi
infiltrasi, blok serabut saraf, anestesi epidura dan anestesi intratekal. Bupiivacaine
kadang diberikan pada injeksi epidural sebelum melakukan operasi athroplasty
pinggul. Obat tersebut juga biasa digunakan untuk luka bekas operasi untuk
mengurangi rasa nyeri dengan efek obat mencapai 20 jam setelah operasi.
Bupivacaine dapat diberikan bersamaan dengan obat lain

untuk

memperpanjang durasi efek obat seperti misalnya epinefrin, glukosa, dan fentanil
untuk analgesi epidural. Kontraindikasi untuk pemberian bupivacaine adalah anestesi
regional IV (IVRA) karena potensi risiko untuk kegagalan tourniket dan adanya
absorpsi sistemik dari obat tersebut.
Bupivacaine bekerja dengan cara berikatan secara intaselular dengan natrium
dan memblok influk natrium kedalam inti sel sehingga mencegah terjadinya
depolarisasi. Dikarenakan serabut saraf yang menghantarkan rasa nyeri mempunyai

serabut yang lebih tipis dan tidak memiliki selubung mielin, maka bupivacaine dapat
berdifusi dengan cepat ke dalam serabut saraf nyeri dibandingkan dengan serabut
saraf penghantar rasa proprioseptif yang mempunyai selubung mielin dan ukuran
serabut saraf lebih tebal.
Penyebaran anastetik local tergantung:
1) Factor utama:
a)
Berat jenis anestetik local(barisitas)
b)
Posisi pasien
c)
Dosis dan volume anestetik local
2) Faktor tambahan :
a)
Ketinggian suntikan
b)
Kecepatan suntikan/barbotase
c)
Ukuran jarum
d) Keadaan fisik pasien
e) Tekanan intra abdominal
Lama kerja anestetik local tergantung:
1.
2.
3.
4.

Jenis anestetia local
Besarnya dosis
Ada tidaknya vasokonstriktor
Besarnya penyebaran anestetik local

7. Komplikasi Anastesi Spinal
Komplikasi anastesi spinal dibagi menjadi komplikasi dini dan komplikasi delayed.
Komplikasi tindakan :
a. Hipotensi berat: Akibat blok simpatis terjadi venous pooling. Pada dewasa
dicegah dengan memberikan infus cairan elektrolit 1000ml atau koloid 500ml
sebelum tindakan.
b. Bradikardia : Dapat terjadi tanpa disertai hipotensi atau hipoksia,terjadi akibat
c.
d.
e.
f.
g.
h.

blok sampai T-2
Hipoventilasi : Akibat paralisis saraf frenikus atau hipoperfusi pusat kendali nafas
Trauma pembuluh saraf
Trauma saraf
Mual-muntah
Gangguan pendengaran
Blok spinal tinggi atau spinal total

Komplikasi pasca tindakan:
a.
b.
c.
d.

Nyeri tempat suntikan
Nyeri punggung
Nyeri kepala karena kebocoran likuor
Retensio urine

e. Meningitis
Komplikasi intraoperatif:
a. Komplikasi kardiovaskular
Insiden terjadi hipotensi akibat anestesi spinal adalah 10-40%. Hipotensi terjadi
karena vasodilatasi, akibat blok simpatis, yang menyebabkan terjadi penurunan
tekanan arteriola sistemik dan vena, makin tinggi blok makin berat hipotensi.
Cardiac output akan berkurang akibat dari penurunan venous return. Hipotensi
yang signifikan harus diobati dengan pemberian cairan intravena yang sesuai dan
penggunaan obat vasoaktif seperti efedrin atau fenilefedrin.
Cardiac arrest pernah dilaporkan pada pasien yang sehat pada saat dilakukan
anestesi spinal. Henti jantung bisa terjadi tiba-tiba biasanya karena terjadi
bradikardia yang berat walaupun hemodinamik pasien dalam keadaan yang stabil.
Pada kasus seperti ini, hipotensi atau hipoksia bukanlah penyebab utama dari
cardiac arrest tersebut tapi ia merupakan dari mekanisme reflek bradikardi dan
asistol yang disebut reflek Bezold-Jarisch. Bila terjadi spinal tinggi atau high
spinal (blok pada cardioaccelerator fiber di T1-T4), dapat menyebabkan
bardikardi sampai cardiac arrest.
Pencegahan hipotensi dilakukan dengan memberikan infuse cairan kristaloid
(NaCl,Ringer laktat) secara cepat sebanyak 10-15ml/kgbb dlm 10 menit segera
setelah penyuntikan anesthesia spinal. Bila dengan cairan infuse cepat tersebut
masih terjadi hipotensi harus diobati dengan vasopressor seperti efedrin intravena
sebanyak 19mg diulang setiap 3-4menit sampai mencapai tekanan darah yang
dikehendaki. Bradikardia dapat terjadi karena aliran darah balik berkurang atau
karena blok simpatis,dapat diatasi dengan sulfas atropine 1/8-1/4 mg IV.

Patofisiologi Hipotensi Dan Bradikardi Pada Anestesi
Spinal

Hubungan Antara Perubahan Tekanan Darah Dengan
Ketinggian Blok Pada Anestesi Spinal

Blok spinal tinggi atau total
Anestesi spinal tinggi atau total terjadi karena akibat dari kesalahan
perhitungan dosis yang diperlukan untuk satu suntikan. Komplikasi yang bisa muncul

dari hal ini adalah hipotensi, henti nafas, penurunan kesadaran, paralisis motor, dan
jika tidak diobati bisa menyebabkan henti jantung. Akibat blok simpatetik yang cepat
dan dilatasi arterial dan kapasitas pembuluh darah vena, hipotensi adalah komplikasi
yang paling sering terjadi pada anestesi spinal. Hal ini menyebabkan terjadi
penurunan sirkulasi darah ke organ vital terutama otak dan jantung, yang cenderung
menimbulkan sequel lain. Penurunan sirkulasi ke serebral merupakan faktor penting
yang menyebabkan terjadi henti nafas pada anestesi spinal total. Walau
bagaimanapun, terdapat kemungkinan pengurangan kerja otot nafas terjadi akibat
dari blok pada saraf somatic interkostal. Aktivitas saraf phrenik biasanya
dipertahankan. Berkurangnya aliran darah ke serebral mendorong terjadinya
penurunan kesadaran. Jika hipotensi ini tidak di atasi, sirkulasi jantung akan
berkurang seterusnya menyebabkan terjadi iskemik miokardiak yang mencetuskan
aritmia jantung dan akhirnya menyebakan henti jantung. Pengobatan yang cepat
sangat penting dalam mencegah terjadinya keadaan yang lebih serius, termasuk
pemberian cairan, vasopressor, dan pemberian oksigen bertekanan positif. Setelah
tingkat anestesi spinal berkurang, pasien akan kembali ke kedaaan normal seperti
sebelum operasi. Namun, tidak ada sequel yang permanen yang disebabkan oleh
komplikasi ini jika diatasi dengan pengobatan yang cepat dan tepat.
Komplikasi respirasi
Bila terjadi spinal tinggi atau high spinal (blok lebih dari dermatom T5)
mengakibatkan hipoperfusi dari pusat nafas di batang otak dan menyebabkan
terjadinya respiratory arrest.

Bisa juga terjadi blok pada nervus phrenicus

sehingga menmyebabkan gangguan gerakan diafragma dan otot perut yg
dibutuhkan untuk inspirasi dan ekspirasi.
Komplikasi postoperative:
a. Komplikasi gastrointestinal
Mual muntah akibat blok neuroaksial sebesar 20%, sehingga
menyebabkan hiperperistaltik gastrointestinal akibat aktivitas parasimpatis
dikarenakan oleh simpatis yg terblok. Hal ini menguntungkan pada operasi
abdomen karena kontraksi usus dapat menyebabkan kondisi operasi maksimal.
Mual muntah juga bisa akibat hipotensi, dikarenakan oleh hipoksia otak yg
merangsang pusat muntah di CTZ (dasar ventrikel ke IV).
b. Nyeri kepala
Komplikasi yang paling sering dikeluhkan oleh pasien adalah nyeri
kepala. Nyeri kepala ini bisa terjadi selepas anestesi spinal atau tusukan pada

dural pada anestesi epidural. Insiden terjadi komplikasi ini tergantung
beberapa faktor seperti ukuran jarum yang digunakan. Semakin besar ukuran
jarum semakin besar resiko untuk terjadi nyeri kepala. Selain itu, insidensi
terjadi nyeri kepala juga adalah tinggi pada wanita muda dan pasien yang
dehidrasi. Nyeri kepala post suntikan biasanya muncul dalam 6 – 48 jam
selepas suntikan anestesi spinal. Nyeri kepala yang berdenyut biasanya
muncul di area oksipital dan menjalar ke retro orbital, dan sering disertai
dengan tanda meningismus, diplopia, mual, dan muntah.
Tanda yang paling signifikan nyeri kepala spinal adalah nyeri makin
bertambah bila pasien dipindahkan atau berubah posisi dari tiduran/supinasi ke
posisi duduk, dan akan berkurang atau hilang total bila pasien tiduran. Terapi
konservatif dalam waktu 24 – 48 jam harus di coba terlebih dahulu seperti
tirah baring, rehidrasi (secara cairan oral atau intravena), analgesic, dan suport
yang kencang pada abdomen. Tekanan pada vena cava akan menyebabkan
terjadi perbendungan dari plexus vena pelvik dan epidural, seterusnya
menghentikan kebocoran dari cairan serebrospinal dengan meningkatkan
tekanan extradural. Jika terapi konservatif tidak efektif, terapi yang aktif
seperti suntikan salin kedalam epidural untuk menghentikan kebocoran.
c. Nyeri punggung
Komplikasi yang kedua paling sering adalah nyeri punggung akibat
dari tusukan jarum yang menyebabkan trauma pada periosteal atau ruptur dari
struktur ligament dengan atau tanpa hematoma intraligamentous. Nyeri
punggung akibat dari trauma suntikan jarum dapat di obati secara simptomatik
dan akan menghilang dalam beberapa waktu yang singkat sahaja.
d. Komplikasi neurologik
Insidensi defisit neurologi berat dari anestesi spinal adalah rendah.
Komplikasi neurologik yang paling benign adalah meningitis aseptik. Sindrom
ini muncul dalam waktu 24 jam setelah anestesi spinal ditandai dengan
demam, rigiditas nuchal dan fotofobia. Meningitis aseptic hanya memerlukan
pengobatan simptomatik dan biasanya akan menghilang dalam beberapa hari.
Sindrom cauda equina muncul setelah regresi dari blok neuraxial. Sindrom ini
mungkin dapat menjadi permanen atau bisa regresi perlahan-lahan setelah
beberapa minggu atau bulan. Ia ditandai dengan defisit sensoris pada area
perineal, inkontinensia urin dan fekal, dan derajat yang bervariasi pada defisit
motorik pada ekstremitas bawah.

Komplikasi neurologic yang paling serius adalah arachnoiditis adesif.
Reaksi ini biasanya terjadi beberapa minggu atau bulan setelah anestesi spinal
dilakukan. Sindrom ini ditandai oleh defisit sensoris dan kelemahan motorik
pada tungkai yang progresif. Pada penyakit ini terdapat reaksi proliferatif dari
meninges dan vasokonstriksi dari vasculature korda spinal.
Iskemia dan infark korda spinal bisa terjadi akibat dari hipotensi
arterial yang lama. Penggunaan epinefrin didalam obat anestesi bisa
mengurangi aliran darah ke korda spinal. Kerusakan pada korda spinal atau
saraf akibat trauma tusukan jarum pada spinal maupun epidural, kateter
epidural atau suntikan solution anestesi lokal intraneural adalah jarang, tapi
tetap berlaku.
Perdarahan subaraknoid yang terjadi akibat anestesi regional sangat
jarang berlaku karena ukuran yang kecil dari struktur vaskular mayor didalam
ruang subaraknoid. Hanya pembuluh darah radikular lateral merupakan
pembuluh darah besar di area lumbar yang menyebar ke ruang subaraknoid
dari akar saraf. Sindrom spinal-arteri anterior akibat dari anesthesia adalah
jarang. Tanda utamanya adalah kelemahan motorik pada tungkai bawah karena
iskemia pada 2/3 anterior bawah korda spinal. Kehilangan sensoris biasanya
tidak merata dan adalah sekunder dari nekrosis iskemia pada akar posterior
saraf dan bukannya akibat dari kerusakan didalam korda itu sendiri.
Terdapat tiga penyebab terjadinya sindrom spinal-arteri : kekurangan bekalan
darah ke arteri spinal anterior karena terjadi gangguan bekalan darah dari
arteri-arteri yang diganggu oleh operasi, kekurangan aliran darah dari arteri
karena hipotensi yang berlebihan, dan gangguan aliran darah sama ada dari
kongesti vena mahu pun obstruksi aliran.
Anestesi regional merupakan penyebab yang mungkin yang
menyebabkan terjadinya sindrom spinal-arteri anterior oleh beberapa faktor.
Contohnya anestesi spinal menggunakan obat anestesi lokal yang dicampurkan
dengan

epinefrin.

Jadi

kemungkinan

epinefrin

yang

menyebabkan

vasokonstriksi pada arteri spinal anterior atau pembuluh darah yang
memberikan bekalan darah.
Hipotensi yang kadang timbul setelah anestesi regional dapat
menyebabkan kekurangan aliran darah. Infeksi dari spinal adalah sangat jarang
kecuali dari penyebaran bacteria secara hematogen yang berasal dari fokal
infeksi ditempat lain. Jika anestesi spinal diberikan kepada pasien yang

mengalami bakteriemia, terdapat kemungkinan terjadi penyebaran ke bakteri
ke spinal. Oleh yang demikian, penggunaan anestesi spinal pada pasien
dengan bakteremia merupakan kontra indikasi relatif. Jika infeksi terjadi di
dalam ruang subaraknoid, akan menyebabkan araknoiditis. Tanda dan
symptom yang paling prominen pada komplikasi ini adalah nyeri punggung
yang berat, nyeri lokal, demam, leukositosis, dan rigiditas nuchal. Oleh itu,
adalah tidak benar jika menggunakan anestesi regional pada pasien yang
mengalami infeksi kulit loka pada area lumbar atau yang menderita selulitis.
Pengobatan bagi komplikasi ini adalah dengan pemberian antibiotik dan
drenase jika perlu.

e. Retentio urine / Disfungsi kandung kemih
Disfungsi kandung kemih dapat terjadi selepas anestesi umum maupun
regional. Fungsi kandung kencing merupakan bagian yang fungsinya kembali
paling akhir pada analgesia spinal, umumnya berlangsung selama 24 jam.
Kerusakan saraf pemanen merupakan komplikasi yang sangat jarang terjadi.
8. Penatalaksanaan Hipotensi
Tindakan Preventif
Pemberian preloading pada pasien yang akan dilakukan anestesi spinal
dengan 1 – 2 liter cairan intravena (kristaloid atau koloid) sudah secara luas
dilakukan untuk mencegah hipotensi pada anestesi spinal. Pemberian cairan tersebut
secara rasional untuk meningkatkan volume sirkulasi darah dalam rangka
mengkompensasi penurunan resistensi perifer.
Kleinman dan Mikhail mengatakan hipotensi akibat efek kardiovaskuler
dari anestesi spinal dapat diantisipasi dengan loading 10 – 20 ml/kg cairan intravena
(kristaloid atau koloid) pada pasien sehat akan dapat mengkompensasi terjadinya
venous pooling. (Kleinman, 2006)
Pada beberapa penelitian yang lain dikatakan bahwa preloading cairan
intravena pada pasien yang akan dilakukan anestesi spinal adalah tidak efektif. Coe
et al. dalam penelitiannya mengatakan bahwa prehidrasi pada pasien yang akan
dilakukan anestesi spinal tidak mempunyai efek yang signifikan dalam mencegah
terjadinya hipotensi. Hal ini juga dibenarkan oleh Buggy et al. Berbeda dengan
Arndt et al. dia mengatakan bahwa prehidrasi dapat secara signifikan menurunkan

insidensi terjadinya hipotensi, namun hanya dalam waktu 15 menit pertama setelah
dilakukan anestesi spinal. (Liguori, 2007)
Salinas mengatakan bahwa penurunan tekanan darah dapat dicegah dengan
pemberian preloading cairan kristaloid. Namun hal ini tergantung dari waktu
pemberian cairan tersebut. Dia mengatakan pemberian 20 ml/kg ringer laktat (RL)
sesaat setelah dilakukan anestesi spinal dapat secara efektif menurunkan frekuensi
terjadinya hipotensi, bila dibandingkan dengan preloading 20 menit atau lebih
sebelum dilakukan anestesi spinal. (Salinas, 2009)
Mojica, et.al., pada penelitiannya menilai efektivitas pemberian RL 20
cc/kg 20 menit sebelum dilakukan anestesi spinal dengan pemberian RL 20 cc/kg
pada saat dilakukan anestesi spinal. Penelitian tersebut membandingkan kedua cara
diatas dengan pemberian placebo (RL 1 – 2 cc/min). Dan didapatkan hasil bahwa
pemberian kristaloid sebelum dilakukan anestesi spinal tidak menurunkan insidensi
terjadinya hipotensi yang dibandingkan dengan pemberian placebo. Hal ini
disebabkan oleh karena waktu paruh kristaloid yang pendek, dimana saat mulai
terjadinya hipotensi, kristaloid sudah mulai berdifusi ke ruang interstitial, sehingga
tidak dapat mempertahankan venous return dan curah jantung. Berbeda dengan
pemberian kristaloid saat dilakukan anestesi spinal, ternyata cara ini lebih efektif
dalam menurunkan insidensi terjadinya hipotensi, karena dengan cara ini kristaloid
masih dapat memberikan volume intravaskuler tambahan (additional fluid) untuk
mempertahankan venous return dan curah jantung. (Mojica, et.al., 2002)

Perbandingan pengaruh pemberian kristaloid sebelum dan sesaat anestesi
spinal terhadap tekanan darah

Mengenai pemilihan cairan, Zorco, et al., dalam penelitiannya tentang efek
posisi trendelenburg, ringer laktat, dan HES 6% terhadap curah jantung setelah
anestesi spinal didapatkan bahwa ketiga cara diatas dapat mencegah terjadinya
penurunan curah jantung. Pemberian RL (kristaloid) maupun HES 6 % (koloid) pada
saat anestesi spinal, ternyata tidak hanya dapat mencegah penurunan curah jantung,
tapi dapat meningkatkan curah jantung. Namun saat efek kristaloid mulai berkurang
terhadap curah jantung akibat cepatnya kristaloid berdifusi ke ruang interstitial,
koloid masih dapat bertahan di intravaskuler dan masih dapat mempertahankan
curah jantung. Namun dari segi ekonomis koloid lebih mahal dibandingkan
kristaloid, dan koloid dapat menyebabkan terjadinya anafilaksis walaupun sedikit
angka kejadiannya. (Zorco N., et al., 2009)
Vercauteren, et.al., dalam penelitiannya mengatakan pemberian ephedrine
sebelum anestesi spinal juga dapat digunakan sebagai tindakan preventif terjadinya
hipotensi. Dalam penelitiannya dengan pemberian 5 mg ephedrine IV (bolus) dapat
mengurangi insidensi terjadinya hipotensi. Dalam penelitiannya yang lain, dikatakan
pemberian ephedrine intramuskuler masih dalam perdebatan, karena absorbsi
sistemik dan peak effect dari pemberian intramuskuler sulit diprediksi. (Vercauteren,
et al, 2000)
Penggunaan infus vasopresor terutama ephedrine sebagai profilaksis, secara
signifikan dapat mengurangi insidensi terjadinya hipotensi dibandingkan dengan
prehidrasi menggunakan kristaloid. Pada penelitian tersebut tidak didapatkan adanya
hipertensi pada pasien yang diberikan infus ephedrine.
Pemberiab atropine IV setelah preloading dengan kristaloid dapat
menurunan angka kejadian hipotensi dan menurunkan penggunaan ephedrine. Pada
penelitiannya terhadap 75 pasien, dimana 25 pasien diberikan placebo, 25 pasien
diberikan 5 μg atropine IV, dan 25 pasien diberikan 10 μg atropine IV, didapatkan
hasil angka kejadian hipotensi berturut-turut adalah 76 %, 52 % dan 40 %. Dan pada
penelitian tersebut, efek samping seperti angina, perubahan ST segmen pada EKG
dan confusion tidak didapatkan. Penelitian ini dibatasi untuk tidak diberikan pada
pasien dengan riwayat penyakit jantung iskemik dan pasien yang menggunakan β
bloker. Lim, et.al., mengatakan bahwa pemberian atropine secara rutin sebagai
premedikasi pada anestesi spinal tidak direkomendasikan, namun pemberian
atropine dapat dipertimbangkan pada pasien-pasien dengan baseline laju nadi yang
rendah maupun pasien dengan baseline hipotensi dan bradikardi.

Penatalaksanaan hipotensi
Derajat hipotensi yang membutuhkan terapi aktif masih dalam perdebatan,
hal ini disebabkan karena adanya data-data ilmiah yang menunjukkan bahwa
hipotensi masih dapat ditoleransi pada pasien yang sehat.
Penatalaksanaan hipotensi pada anestesi spinal tergantung pada penyebab
dasarnya. Jika terjadi hipotensi secara mendadak yang kemudian diikuti dengan
bradikardia dan nausea, hal ini mungkin disebabkan akibat vasovagal syncope.
Atropine dapat diberikan pada keadaan ini, namun tidak se-efektif bila diberikan
vasopresor.
Untuk mengatasi hipotensi secara efektif, penyebab utama dari hipotensi
harus dikoreksi. Penurunan curah jantung dan venous return harus diatasi, pemberian
kristaloid sering kali berguna untuk memperbaiki venous return. Dalam prakteknya
pemberian preloading 500 – 1500 ml kristaloid dapat menurunkan terjadinya
hipotensi, walaupun pada beberapa penelitian lain tidak efektif.
Pada pasien tanpa adanya gangguan pada target organ dan asimptomatik,
dengan penurunan tekanan darah mencapai 33 % belum perlu perlu dikoreksi.
Monitoring tekanan darah dan juga pemberian suplemen oksigen harus
diperhatikan pada anestesi spinal. Pemberian cairan juga harus dimonitor secara
hati-hati, karena pemberian cairan yang berlebihan dapat menyebabkan terjadinya
congestive heart failure, oedem paru, ataupun keduanya.
Penggunaan hanya dengan cairan intra vena tidak cukup efektif dalam
penanganan hipotensi akibat anestesi spinal. Respon tekanan darah terhadap
pemberian cairan intra vena membutuhkan waktu beberapa menit, sedangkan pada
beberapa kasus hal itu tidak cukup cepat, oleh karena itu sebagai obat pilihan utama
diberikan vasopresor.
Jika sudah ada

indikasi

penatalaksanaan

dengan

medikamentosa,

vasopresor merupakan pilihan obat utamanya. Kombinasi α dan β adrenergik agonis
lebih baik dari pada α agonis murni dalam menangani penurunan tekanan darah,
ephedrine merupakan obat pilihan utamanya. Dengan ephedrine curah jantung dan
resistensi vaskuler perifer dapat meningkat, sehingga dapat meningkatkan tekanan
darah.
Secara fisiologis penatalaksanaan hipotensi adalah dengan mengembalikan
preload. Cara yang efektif adalah dengan memposisikan pasien menjadi
trendelenburg atau dengan head down. Posisi ini tidak boleh lebih dari 20 °, karena
dengan posisi trendelenburg yang terlalu ekstrim dapat menyebabkan penurunan
prefusi cerebral dan dapat meningkatkan tekanan vena jugularis, dan bila ketinggian

blok pada anestesi spinal belum menetap, posisi trendelenburg dapat meningkatkan
ketinggian level blok pada pasien yang mendapatkan agen hiperbarik, yang dapat
memperburuk keadaan hipotensinya. Hal ini dapat dihindari dengan menaikkan
bagian atas tubuh menggunakan bantal dibawah bahu ketika bagian bawah tubuh
sedikit dinaikkan diatas jantung.
Algoritme penatalaksanaan hipotensi pada anestesi spinal :
Pada pasien sehat
Bila terjadi penurunan tekanan darah mencapai 30 % atau lebih, dilakukan
loading cairan kristaloid 500 – 1000 ml dengan mempertimbangkan diberikan
vasopresor, bila laju nadi sekitar 70 kali/mnt dapat diberikan ephedrine 5 – 10 mg IV, dan
bila laju nadi sekitar 80 kali/mnt dapat diberikan phenylephrine 50 – 100 mcg IV,
pemberian vasopresor tersebut dapat diulang setiap 2 – 3 mnt bila perlu sampai tekanan
darah kembali normal. Perlu dipertimbangkan juga untuk mengubah posisi menjadi
trendelenburg.
Pada pasien dengan adanya penyakit jantung dan kardiovaskuler serta penyakit di
susunan saraf pusat
Bila terjadi penurunan tekanan darah mencapai 30 % atau lebih dan ditemukan
adanya gejala seperti nausea vomitus, nyeri dada, dsb.
Dengan laju nadi 70 kali/mnt dapat diberikan ephedrine 10 – 20 mg IV, jika tidak
ada respon sampai dengan 2 kali pemberian, dapat diberikan epinephrine 8 – 16 mg IV
atau infus titrasi epinephrine 0.15 – 0.3 mcg/kg/min.
Dengan laju nadi 80 kali/mnt dapat diberikan phenylephrine 100 – 200 mcg IV,
jika tidak ada respon sampai dengan 2 kali pemberian, dapat diberikan infus titrasi
phenylephrine 0.15 – 0.75 mcg/kg/min atau infus titrasi norepinephrine 0.01 – 0.1
mcg/kg/min.

Algoritme Penatalaksanaan Hipotensi Pada Anestesi Spinal

EPHEDRINE
Ephedrine memiliki efek kardiovaskuler seperti epinephrine, dapat meningkatkan
tekanan darah, laju nadi, kontraktilitas, dan curah jantung. Ephedrine juga memiliki efek
bronkodilator. Perbedaannya, ephedrine memiliki durasi yang lebih panjang, kurang poten,
memiliki efek langsung maupun tidak langsung dan dapat menstimulasi susunan saraf pusat.
Efek tidak langsung dari ephedrine dapat menstimulasi sentral, melepaskan norepinephrine
perifer postsinaps, dan menghambat reuptake norepinephrine. (Morgan, 2006)
Efek tidak langsungnya dapat meningkatkan vasokonstriksi dengan jalan meningkatkan
pelepasan dari noradrenaline dan menstimulasi secara langsung kedua reseptor (ß) beta untuk
meningkatkan curah jantung, laju nadi, tekanan darah sistolik dan diastolik. (Morgan, 2006)
Ephedrine tidak menyebabkan penurunan uterine blood flow, sehingga dapat digunakan
sebagai vasopresor kasus-kasus obstetri. Ephedrine juga memiliki efek antiemetik. (Morgan,
2006)
Pada dewasa, dosis yang digunakan adalah 5 – 10 mg IV dengan durasi 5 – 10 menit
atau 25 mg IM dengan durasi yang lebih panjang. Dapat pula diberikan dalam infus, dengan
dosis 25 – 30 mg ephedrine dalam 1 liter ringer laktat. Dosis untuk anak-anak dapat diberikan
dengan dosis 0.1 mg/kg. (Morgan, 2006; Salinas, 2009)
DAFTAR PUSTAKA

Covino, B.G., et al., Handbook of spinal anaesthesia and analgesia . 1994 : 1-168.
Hartman., et al., The Incidence and Risk Factors for Hypotension After Spinal Anesthesia
Induction: An Analysis

with Automated

Data

Collection.,

Anesth

Analg.,

2002;94:1521–9.
Kleiman, W., Mikhail, M., Spinal, Epidural, & Caudal Blocks., Clinical Anesthesiology., 4th
Ed., 2006 : 289 – 323.
Kol, I.O., et al., The Effects of Intravenous Ephedrine During Spinal Anesthesia for Cesarean
Delivery: A Randomized Controlled Trial., J Korean Med Sci., 2009; 24: 883-8.
Liguori, G.A., Hemodynamic Complications., Complications in Regional Anesthesia and
Pain Medicine., 1st Ed., 2007 : 43 – 52.
Lim, H.H., et al., The Use of Intravenous Atropine After a Saline Infusion in the Prevention of
Spinal

Anesthesia-Induced

Hypotension

in

Elderly

Patients., Anesth Analg

2000;91:1203–6.
Morgan, G.E., Mikhail, M.S., Murray, M.J., Adrenergic Agonist & Antagonists., Clinical
Anesthesiology., 2006 : 242 – 254.
Mojica, J.L., et al., The Timing of Intravenous Crystalloid Administration and Incidence of
Cardiovascular Side Effects During Spinal Anesthesia: The Results from a Randomized
Controlled Trial., Anesth Analg 2002;94:432–7.
Salinas, FV., Spinal Anesthesia., A Practical Approach to Regional Anesthesia., 4th ed.,
2009 : 60 – 102.
Tarkkila, P., Complications Associated with Spinal Anesthesia. Complication of Regional
Anesthesia, 2nd Ed., 2007 : 149 – 166.
Tsai, T., Greengrass, R., Spinal Anesthesia., Textbook of Regional Anesthesia and Acute Pain
Management., 2007 : 193 – 221.
Viscomi, CM., Spinal Anesthesia, Regional Anesthesia, 2004 : 114 – 127.
Vercuteren., et al., Prevention of Hypotension by a Single 5-mg Dose of Ephedrine During
Small-Dose Spinal Anesthesia in Prehydrated Cesarean Delivery Patients., Anesth
Analg., 2000;90:324 –7.
Zorco, N., et al., The Effect of Trendelenburg Position, Lactated Ringer’s Solution and 6%
Hydroxyethyl Starch Solution on Cardiac Output After Spinal Anesthesia., Anesth
Analg., 2009;108:655–9.