Case Report Melanoma Maligna

Published on January 2017 | Categories: Documents | Downloads: 28 | Comments: 0 | Views: 288
of 29
Download PDF   Embed   Report

Comments

Content

BAB I
STATUS PASIEN
I.

Identitas Pasien
Nama

: Ny. A

Umur

: 58 tahun

Jenis Kelamin

: Perempuan

Agama

: Islam

Alamat

: Desa Sadu Kaler, RT 02 / RW 04. Kec. Soreang, Kab.
Bandung

II.

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

Pendidikan

: SD

Status Perkawinan

: Menikah

No. RM

: 517953

Tanggal pemeriksaan

: 29 Juni 2015

Anamnesis
Keluhan Utama :
Tahi lalat di dahi yang semakin membesar
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang ke poliklinik bedah RSUD Soreang dengan keluhan tahi lalat di
dahi yang semakin membesar sejak 1 tahun SMRS. Awalnya tahi lalat berukuran
sebesar 1 butir beras dengan permukaan yang rata. Kemudian pasien merasakan
tahi lalat semakin membesar secara bertahap sehingga berukuran sebesar
kelereng. Pasien mengeluh membesarnya tahi lalat ini disertai rasa nyeri dan gatal
yang hilang timbul. Pasien mengaku terkadang tahi lalatnya berdarah apabila
terkena sisir saat menyisir rambut. Penurunan berat badan disangkal oleh pasien.
Pasien mengaku terkadang merasa sakit kepala.
Riwayat Penyakit Dahulu :
Pasien belum pernah merasakan keluhan seperti ini sebelumnnya
Riwayat Penyakit Keluarga :
Keluarga pasien tidak ada yang mengeluhkan hal yang sama.

1

Riwayat pengobatan :
Pasien sudah berobat ke poliklinik kulit dan kelamin, dan kemudian dikonsulkan
ke poliklinik bedah untuk terapi lebih lanjut.
III.

IV.

Tanda Vital
Keadaan umum

: Baik, tidak tampak sakit

Kesadaran

: Compos mentis

Tekanan darah

: 130/80 mmHg

Nadi

: 88x/menit

Pernafasan

: 24x/menit

Suhu

: 36,5°C

Pemeriksaan Fisik
Status Generalis
Kepala

: Normochepali, ekspresi wajah normal

Mata

: Simetris, palpebra superior-inferior normal, konjungtiva anemis -/-,
sklera ikterik -/-, isokor, refleks pupil +/+

Leher

: KGB tidak membesar, JVP tidak meningkat

Thorax

: Inspeksi

: bentuk dan pergerakan simetris

Palpasi

: fremitus fokal dan taktil simetris

Perkusi

: sonor di seluruh lapang paru, peranjakan paru (+)

Auskultasi

: Cor : S1-S2 tunggal, regular, murmur (-)
Pulmo: Vesikuler +/+, Rhonki -/-, Wheezing -/-

Abdomen : Inspeksi

: distensi (-), massa (-), darm countur (-), darm steifung

(-), defans muskular (-)
Auskultasi

: bising usus (+) normal, borborygmus (-), metallic

sound (-)
Palpasi

: massa (-), nyeri tekan (-), hepar tidak teraba, lien tidak

teraba, ren tidak teraba, vesica velea tidak teraba
Perkusi

: tympani

Extremitas : Akral hangat, turgor baik, edema (-), capillary refill time < 2”

2

Status Lokalis
Inspeksi :
Terlihat benjolan berwarna hitam, ukuran
2 x 2 x 1 cm, bentuk bulat, permukaan
tidak rata, tepi meninggi dengan bagian
tengah menjorok ke dalam.
Palpasi :
Teraba benjolan ukuran 2 x 2 x 1 cm,
konsistensi lunak, permukaan tidak rata,
batas tegas.
V.

Resume
Seorang wanita usia 58 tahun datang ke poliklinik bedah dengan keluhan tahi
lalat di dahi yang semakin membesar sejak 1 tahun SMRS. Awalnya tahi lalat
berukuran sebesar 1 butir beras dengan permukaan yang rata. Kemudian pasien
merasakan tahi lalat semakin membesar secara bertahap sehingga berukuran
sebesar kelereng. Pasien mengeluh membesarnya tahi lalat ini disertai rasa nyeri
dan gatal yang hilang timbul. Pasien mengaku terkadang tahi lalatnya berdarah
apabila terkena sisir saat menyisir rambut.
Pada pemeriksaan fisik tampak benjolan berwarna hitam, bentuk bulat, dengan
ukuran 2 x 2 x 1 cm, permukaan tidak rata, tepi meninggi dengan bagian tengah
menjorok ke dalam. Konsistensi lunak, batas tegas.

VI.

Diagnosis Banding
Melanoma maligna
Keratosis seboroik
Karsinoma sel basal

VII.

Usulan Pemeriksaan
Biopsi
Rontgen thorax

VIII. Diagnosis Kerja
Susp. Melanoma Maligna
3

IX.

Tatalaksana
Pembedahan
-

Eksisi luas

-

Elective Lymphonode Dissection (ELND)

Terapi adjuvant

X.

:

-

IFN α

-

Kemoterapi

:

Prognosis
Quo ad vitam

: ad bonam

Quo ad functionam

: ad bonam

Quo ad sanationam

: ad bonam

4

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
Anatomi Kulit
Lapisan kulit adalah lapisan tubuh manusia yang terletak paling luar. Secara
histopatologik, pembagian kulit dalam garis besar tersusun atas tiga lapisan utama, yaitu:
1. Lapisan epidermis atau kutikel
Lapisan ini terdiri atas stratum korneum, stratum lusidum, stratum granulosum, stratum
spinosum, dan stratum basale. Stratum korneum (lapisan tanduk) adalah lapisan kulit
yang paling luar. Stratum lusidum terdapat langsung di bawah lapisan korneum, sering
disebut sebagai eleidin, lapisan tersebut tampak lebih jelas di telapak tangan dan kaki.
Stratum granulosum (lapisan keratohialin) merupakan 2 atau 3 lapis sel-sel gepeng yang
tampak jelas di telapak tangan dan kaki. Stratum spinosum (stratum Malphigi) atau
disebut pula prickle cell layer (lapisan akanta), dan mengandung banyak glikogen.
Stratum basale merupakan lapisan epidermis yang paling bawah.
2. Lapisan dermis (korium, kutis vera, true skin)
Lapisan dermis adalah lapisan di bawah epidermis yang jauh lebih tebal daripada
epidermis. Lapisan ini terdiri atas lapisan elastik dan fibrosa padat dengan elemenelemen seluler dan folikel rambut. Secara garis besar dibagi menjadi dua bagian yakni:
pars papilare yaitu bagian yang menonjol ke epidermis, berisi ujung serabut saraf dan
pembuluh darah. Kemudian pars retikulare, yaitu bagian di bawahnya yang menonjol ke
arah subkutan, bagian ini terdiri atas serabut-serabut penunjang, misalnya serabut
kolagen, elastin, dan retikulin.
3. Lapisan subkutis (hipodermis)
Tidak ada garis tegas yang memisahkan dermis dan subkutis. Subkutis ditandai dengan
adanya jaringan ikat longgar dan adanya sel dan jaringan lemak.

5

Gambar 1. Anatomi kulit secara histopatologik
Vaskularisasi Kulit
Arteri yang memberi nutrisi pada kulit membentuk pleksus terletak antara lapisan papiler
dan retikuler dermis dan selain itu antara dermis dan jaringan subkutis. Cabang kecil
meninggalkan pleksus ini memperdarahi papilla dermis, tiap papilla dermis punya satu arteri
asenden dan satu cabang vena. Pada epidermis tidak terdapat pembuluh darah tapi mendapat
nutrient dari dermis melalui membran epidermis
Fisiologi Kulit
Kulit merupakan organ yang berfungsi sangat penting bagi tubuh diantaranya adalah
memungkinkan bertahan dalam berbagai kondisi lingkungan, sebagai barier infeksi,
mengontrol suhu tubuh (termoregulasi), sensasi, eskresi dan metabolisme. Fungsi proteksi
kulit adalah melindungi dari kehilangan cairan dari elektrolit, trauma mekanik, ultraviolet dan
sebagai barier dari invasi mikroorganisme patogen. Sensasi telah diketahui merupakan salah
satu fungsi kulit dalam merespon rangsang raba karena banyaknya akhiran saraf seperti pada
daerah bibir, puting dan ujung jari. Kulit berperan pada pengaturan suhu dan keseimbangan
cairan elektrolit. Termoregulasi dikontrol oleh hipothalamus. Temperatur perifer mengalami
proses keseimbangan melalui keringat, insessible loss dari kulit, paru-paru dan mukosa bukal.
Temperatur kulit dikontrol dengan dilatasi atau kontriksi pembuluh darah kulit. Bila
temperatur meningkat terjadi vasodilatasi pembuluh darah, kemudian tubuh akan mengurangi
temperatur dengan melepas panas dari kulit dengan cara mengirim sinyal kimia yang dapat
meningkatkan aliran darah di kulit. Pada temperatur yang menurun, pembuluh darah kulit
akan vasokontriksi yang kemudian akan mempertahankan panas.
6

Definisi Melanoma Maligna
Melanoma maligna adalah tumor ganas kulit yang berasal dari sel melanosit dengan
gambaran berupa lesi kehitam-hitaman pada kulit atau mukosa. Melanoma sebagian besar
ditemukan di kulit, namun kemungkinan juga dapat terjadi pada tempat lain, dimana
melanosit ditemukan.
Epidemiologi Melanoma Maligna
Insidensi melanoma telah meningkat dalam beberapa tahun terakhir. Pada tahun 1999, di
Amerika Serikat 44.200 orang didapati mengalami melanoma invasif, dan 7.300 diantaranya
meninggal akibat penyakit tersebut. Melanoma menempati urutan keenam dalam kejadian
kanker pada pria dan ketujuh pada wanita.
Melanoma dianggap sebagai kanker epidemik karena insidensinya meningkat sampai 697
% antara tahun 1950-2000, lebih cepat dari proses keganasan lain. Sekitar 10-20 % kelainan
ini terjadi pada daerah kepala dan leher.
Pada laki-laki, melanoma mengenai 1 dari 53 orang di Amerika Serikat, dan mengenai
1 diantara 78 perempuan. Sedangkan di Dunia, perbandingan antara laki-laki dan perempuan
yang terkena melanoma yaitu 0,97:1. Namun, kematian akibat melanoma lebih banyak terjadi
pada laki-laki dengan perbandingan antara laki-laki dan perempuan yaitu 1,2:1.
Usia juga menentukan epidemiologi dari melanoma. Dikatakan bahwa insiden kanker
kulit, baik melanoma maupun non melanoma, meningkat seiring dengan peningkatan usia.
Emedicine.com menyatakan bahwa diagnosis melanoma ditegakkan rata-rata pada usia 53
tahun. Namun, faktor usia tersebut tidaklah mutlak karena insiden melanoma tergantung juga
pada faktor-faktor lainnya.
Faktor Resiko Melanoma Maligna
Yang dimaksud sebagai faktor resiko adalah segala sesuatu yang meningkatkan
kesempatan seseorang mendapat suatu penyakit, termasuk didalamnya yaitu kanker, dalam
hal ini adalah melanoma. Namun, memilki sebuah faktor resiko atau bahkan beberapa, bukan
berarti bahwa orang tersebut akan terkena suatu penyakit tersebut. Identifikasi faktor resiko
terhadap melanoma maligna adalah penting untuk usaha pencegahan dan deteksi dini yang
dilakukan. Faktor resiko melanoma maligna diantaranya yaitu :

7

a) Tahi lalat (Nevus)
Tahi lalat atau dalam bahasa kedokterannya disebut juga sebagai nevus merupakan salah
satu tumor jinak pada melanosit. Nevus tersebut dapat timbul sejak lahir atau saat masa
kanak-kanak, bisa juga saat remaja.
Salah satu tipe nevus yang dapat berubah menjadi melanoma yaitu dysplastic nevus atau
tahi lalat atipik. Nevus displastik sedikit seperti nevus normal biasa, namun juga terlihat
seperti melanoma. Nevus displastik ini seringkali merupakan faktor keluarga. Jika seseorang
memiliki seorang anggota keluarga yang mempunyai displastik nevus maka sekitar 50%
kemungkinan nevus tersebut akan berkembang.
Resiko melanoma sekitar 6% sampai dengan 10% pada mereka yang memiliki nevus
displastik, tergantung pada usia, faktor keluarga, jumlah nevus displastik dan faktor-faktor
lainnya. Sedangkan pada mereka yang memiliki nevus melanotik sejak lahir, resiko
berkembangnya melanoma yaitu sekitar 6%.
Pada studi case-control, individu yang memiliki nevus yang dianggap dysplasia nevi
apabila memenuhi 2 kriteria yaitu :
a.

Diameter sekurang-kurangnya 5mm dengan tekstur yang datar (baik seluruhnya
maupun sebagian).

b.

Dua dari kriteria berikut : warna yang bervariasi, asimetris atau batas yang tidak
jelas.

Adanya tahi lalat yang berubah, jumlahnya yang banyak (lebih dari 100 buah) dan adanya
tahi lalat yang sangat besar dengan diameter >20 cm pada orang dewasa menambah faktor
resiko.
b) Faktor Keluarga
Resiko akan menjadi lebih besar pada mereka yang memiliki keluarga yang didiagnosa
melanoma pada hubungan keluarga primer, seperti ayah, ibu, kakak, adek atau anak. Sekitar
10% seseorang dengan melanoma memiliki sejarah keluarga yang menderita penyakit yang
sama.
c) Fenotip
Fenotip yaitu ekspresi gen pada diri seseorang. Dan yang dimaksud dalam hal ini yaitu
ekspresi gen seseorang terhadap kulit yang terang, berbintik-bintik, warna mata hijau atau
biru, rambut merah atau pirang, dan lain sebagainya.
Resiko terhadap orang kulit putih 20 kali lebih tinggi bila dibanding dengan seorang
Afrika Amerika. Hal ini disebabkan karena efek protektif oleh pigmen kulit. Namun bukan
berarti orang kulit hitam terbebas sama sekali dari resiko melanoma, hanya saja tempat
8

predileksi yang berbeda. Emedicine menyatakan bahwa seorang Hispanik dan Afrika
Amerika, melanoma lebih sering ditemukan di daerah akral.
d) Supresi Sistem Imun
Orang yang telah diterapi dengan obat-obatan imun supresor, seperti pada pasien-pasien
transplantasi, akan meningkatkan resiko terkena melanoma.
e) Pajanan Terhadap Radiasi Sinar UV yang Berlebihan
Sumber utama Radiasi Sinar UV adalah matahari. Sedangkan sumber yang lain yaitu pada
lampu-lampu yang biasanya dipakai di salon-salon kecantikan untuk menggelapkan kulit.
Orang dengan pajanan sinar ultraviolet yang berlebihan memiliki resiko yang lebih besar
dibandingkan dengan yang tidak. Hal ini dikaitkan juga dengan faktor lingkungan, yaitu
tinggal dilokasi dekat dengan garis ekuator, orang yang memiliki kebiasaan rekreasi outdoor
atau orang yang memiliki pekerjaan yang mengharuskannya terpajan sinar matahari lebih
banyak, seperti pelaut, petani, dll.,

Namun, pajanan terhadap sinar ultraviolet yang

intermitten namun sangat kuat lebih sering memiliki korelasi yang kuat dengan terjadinya
melanoma jika dibandingkan dengan pajanan kronik namun dalam level rendah, meskipun
jumlah total dosis sinar ultraviolet sama.
f) Usia
Sekitar setengah dari kejadian melanoma, terdapat pada orang-orang pada usia lebih dari
50 tahun.
g) Xeroderma Pigmentosum
Xeroderma pigmentosum merupakan penyakit yang diturunkan sebagai hasil dari defek
pada enzim yang memperbaiki kerusakan pada DNA dan jarang ditemukan. Seseorang
dengan Xeroderma Pigmentosum memiliki resiko tinggi terhadap kanker kulit, baik
melanoma maupun nonmelanoma. Hal ini dikarenakan adanya defek tersebut menyebabkan
kemampuan orang tersebut untuk memperbaiki DNA yang rusak karena terpajan sinar
Ultraviolet menurun atau tidak ada sama sekali.
h) Riwayat Terkena Melanoma
Orang yang pernah terkena melanoma akan memiliki resiko lebih tinggi untuk terkena
melanoma kembali atau residif.

9

10

Patofisiologi Melanoma Maligna
Informasi untuk memahami patofisiologi melanoma adalah konsep pertumbuhan radial
dan vertikal. Secara sederhana, pertumbuhan radial menunjukkan kecenderungan awal dari
suatu melanoma untuk tumbuh horizontal di dalam epidermis (in situ) dan lapisan dermal
yang dangkal, seringkali ini terjadi untuk waktu yang lama. Selama tahap pertumbuhan ini,
sel-sel melanoma tidak memiliki kemampuan untuk bermetastasis, dan tidak ada bukti
angiogenesis. Dengan berjalannya waktu, pola pertumbuhan menjadi vertikal, tumbuh ke
bawah ke lapisan dermal yang lebih dalam sebagai massa yang meluas dan kurang
pematangan selular.
Peristiwa ini kerap dijelaskan secara klinis oleh perkembangan nodul yang relatif datar
dalam fase pertumbuhan radial dan dikaitkan dengan munculnya clone dari sel-sel dengan
potensi metastasis. Kemungkinan perkiraan metastasis dengan mengukur kedalaman invasi
pertumbuhan secara vertikal dari fase nodul di bagian bawah dari lapisan atas sel granular
epidermis di atasnya (ketebalan Breslow). Indikator lainnya adalah potensi metastasis
limfatik, tingkat mitosis, dan ulserasi. Tidak hanya melibatkan metastasis kelenjar getah
bening regional, tetapi juga hati, paru-paru, otak, dan hampir semua bagian lain yang dapat
dijangkau oleh peredaran darah. Biopsi kelenjar getah bening sentinel pada saat operasi
memberikan informasi tambahan tentang agresifitas biologis. Dalam beberapa kasus,
metastasis mungkin muncul untuk pertama kalinya bertahun-tahun kemudian setelah
dilakukan bedah eksisi tumor primer, hal ini menunjukkan fase dormansi yang panjang.
Analisis genetika molekuler keluarga memberikan wawasan penting dalam patogenesis
melanoma. Mutasi pada gen CDKN2A (terletak di 9p21) ditemukan sebanyak 40% dari
individu langka familial melanoma. Gen ini mengkodekan p16INK4A, di siklus bergantung
inhibitor kinase yang mengatur transisi G1-S.

11

Gambar 1. Tahap perkembangan melanoma
A. Kulit normal dan sebaran melanosit.
1)
2)
3)
4)

Junctional nevus
Compound nevus
Intradermal nevus
Intradermal nevus dengan neurotisasi (pematangan)

B. Hyperplasia lentiginous melanocytic.
C. Lentiginous compound nevus dengan arsitektur dan sitologi abnormal (dysplastic nevus).
D. Tahap awal atau fase pertumbuhan radial melanoma (sel gelap besar di epidermis) yang
timbul pada nevus.
E. Melanoma dalam fase pertumbuhan vertikal dengan potensi metastasis
Morfologi sel melanoma biasanya jauh lebih besar dari sel-sel nevus. Mereka berisi
banyak inti dengan kontur tak beraturan, memiliki kromatin yang berkelompok. Di pinggiran
membran nukleus dan nukleolus eosinofilik sering digambarkan sebagai "cherry red". Selsel ganas tumbuh dengan bentuk seperti sarang yang buruk atau sel-sel individual di semua
tingkat epidermis dan

dermal expansile, nodul seperti balon, ini merupakan fase

pertumbuhan radial dan vertikal.
Melanoma maligna dapat berkembang dari lesi yang jinak dan juga bisa dari pigmentasi
nevus. Beberapa peneliti menyatakan bahwa sel-sel melanoma dibentuk dari sel-sel epidernal.
Sel melanosit yang normal berada di lapisan basal kulit dan mukosa, proses keganasan
mengubahnya sehingga dapat muncul pada pre-existing nevus, lesi-lesi melanosit.
Lesi-lesi primer mulanya hadir dengan variasi-variasi dari segi warna, bentuk dan
ketinggian derajat pigmentasi dari lesi tersebut. Tipe lesi seperti ini akan mengarah kepada
maligna, biasanya terjadi indurasi dan dari lesi tersebut sering bermetastase. Melanoma

12

dapat tersebar baik melalui aliran darah dan melewati aliran limfa, melibatkan paru-paru dan
juga hepar. Melanoma dapat muncul dibawah mukosa, sebagai suatu massa polipoid yang
melibatkan regio-regio yang jauh.
Adanya rasa sakit biasanya merupakan perwujudan dari peningkatan stadium melanoma.
Pada stadium awal jarang disertai rasa sakit, sehingga biasanya pasien baru datang ke dokter
disaat stadium

lanjut, dimana sudah terdapat metastase pada nodus limfa regional, terjadi

perdarahan dan peningkatan derajat mobiliti pada tempat yang tekena.
Manifestasi Klinis Melanoma Maligna
Secara Klinis, melanoma maligna ada 4 macam tipe, yaitu:
a) Superficial Spreading Melanoma
Merupakan tipe melanoma yang sering terjadi di Amerika Serikat, yaitu sekitar 70% dari
kasus yang didiagnosa sebagai melanoma. Dapat terjadi pada semua umur namun lebih sering
pada usia 30-50 tahun, sering pada wanita dibanding pria dan merupakan penyebab kematian
akibat kanker tertinggi pada dewasa muda.
Pada stadium awal, tipe ini bisa berupa bintik yang datar yang kemudian pigmentasi dari
lesi mungkin menjadi lebih gelap atau mungkin abu-abu, batasnya tidak tegas, dan terdapat
area inflamasi pada lesi. Area di sekitar lesi dapat menjadi gatal. Kadang-kadang pigmentasi
lesi berkurang sebagai reaksi imun seseorang untuk menghancurkannya. Tipe ini berkembang
sangat cepat. Diameter pada umumnya lebih dari 6 mm. Lokasi pada wanita di tungkai
bawah, sedangkan laki-laki di badan dan leher.

Gambaran histologis Superficial Spreading Melanoma, pada epidermis didapatkan
melanosit berbentuk epiteloid, dapat tersusun sendiri – sendiri atau berkelompok, pada
umumnya sel – sel tersebut tidak tampak pleomorfik. Pada dermis terlihat sarang – sarang
tumor yang padat dan dengan melanosit berbentuk epiteloid yang besar serta berkromatin
yang atipik, di dalam sel – sel tersebut terdapat butir – butir kromatin, kadang – kadang dapat
di temukan melanosit berbentuk kumparan dan sel – sel radang.
13

b) Nodular Melanoma
Merupakan tipe melanoma yang paling agresif. Pertumbuhannya sangat cepat dan
berlangsung dalam waktu mingguan sampai bulanan. Sebanyak 15%-30% kasus melanoma
yang terdiagnosa sebagai melanoma merupakan nodular melanoma. Dapat terjadi pada semua
umur, namun lebih sering pada individu berusia 60 tahun ke atas. Tempat predileksinya
adalah tungkai dan tubuh. Melanoma ini bermanifestasi sebagai papul coklat kemerahan atau
biru hingga kehitaman, atau nodul berbentuk kubah, atau setengah bola (dome shaped) atau
polopoid dan aksofitik yang dapat timbul dengan ulserasi dan berdarah dengan trauma minor,
timbul lesi satelit. Secara klinik bisa berbentuk amelanotik atau tidak berpigmen. Fase
perkembangannya tidak dapat dilihat dengan mudah, dan sulit di identifikasi dengan deteksi
ABCDE.

Gambaran histologis Nodular melanoma pada epidermis didapatkan melanosit berbentuk
epiteloid, dan kumparan atau campuran, dapat ditemukan pada daerah dermo – epidermal.
Gambaran dermis terlihat sel – sel melanoma menginvasi ke lapisan retikuler dermis,
pembuluh darah dan subcutis.
14

c) Lentigo Maligna Melanoma
Sebanyak 4-10 % kasus melanoma merupakan tipe Lentigo Maligna melanoma. Terjadi
pada kulit yang rusak akibat terpapar sinar matahari pada usia pertengahan dan lebih tua,
khususnya pada wajah, leher dan lengan. Melanoma tipe ini pada tahap dini terdiagnosa
sebagai bercak akibat umur atau terpapar matahari. Karena mudah sekali terjadi salah
diagnosa maka tipe ini dapat tidak terdeteksi selama bertahun-tahun dan cukup berbahaya.
Pertumbuhan tipe ini sangat lambat yaitu sekitar 5-20 tahun.
Pada tahap in situ lesinya luas (>3cm) dan telah ada selama bertahun-tahun. Karakteristik
invasinya ke kulit berupa macula hiperpigmentasi coklat tua sampai hitam atau timbul nodul
yang biru kehitaman. Pada permukaan dijumpai bercak-bercak warna gelap (warna biru)
tersebar tidak teratur, dapat menjadi nodul biru kehitaman invasive agak hiperkeratonik.

Pada epidermis di dapatkan Melanositik atipik sepanjang membrane basalis, berbentuk
pleomorfik dengan inti yang atipik. Sel – sel yang di jumpai berbentuk kumparan. Sedangkan
pada dermisnya terdapat Infiltrasi limfosit dan makrofag yang mengandung melanin.

15

d) Acral Lentigineous Melanoma
Tipe ini paling sering menyerang kulit hitam dan Asia yaitu sebanyak 29-72% dari kasus
melanoma dan karena sering terlambat terdiagnosis maka prognosisnya buruk. Sering disebut
sebagai ”hidden melanoma” karena lesi ini terdapat pada daerah yang sukar untuk dilihat atau
sering diabaikan, yaitu terdapat pada telapak tangan, telapak kaki, tumit, ibu jari tangan, atau
dibawah kuku.
Melanoma subungual bisa terlihat sebagai diskolorasi difus dari kuku atau pita
longitudinal berpigmen di dasar kuku. Melanoma ini memiliki bentukan yang sama dengan
benign junctional melanotic nevus. Pigmen akan berkembang dari arah proksimal menuju ke
arah laterla kuku yang disebut sebagai tanda Hutchinson, sebuah tanda yang khusus untuk
melanoma akral. Pada permukaan timbul papul, nodul, ulcerasi, kadang-kadang lesi tidak
mengandung pigmen.

16

Gambaran yang paling khas paling baik di lihat pada daerah macula berpigmen. Tampak
adanya gambaran proliferasi melanosit atipikal sepanjang lapisan basal.

Selain 4 tipe tersebut terdapat juga salah satu tipe yaitu non pigmentasi hanya sebanyak
<5% dari jumlah kasus melanoma di Amerika Serikat.. Tipe ini tidak berpigmen dan secara
klinis tampak pink atau gambaran kemerahan. Variasinya yaitu desmoplastic / neurotropic
melanoma, mucosal (lentigenous melanoma), malignant blue nevus.

Diagnosis Melanoma Maligna
ABCDE sistem ( Asymmetry, Border, Colour, Diameter, Envolving)
Berguna dalam mendiagnosa melanoma maligna serta untuk meningkatkan kewaspadaan
individu terhadap penyakit keganasan ini.
17

Asymmetry
Jika kita melipat lesi menjadi dua, maka tiap-tiap
bagian tidak sesuai

Border
Batasnya tidak tegas atau kabur
Color
Ciri melanoma tidak memiliki satu warna yang
solid melainkan campuran yang terdiri dari coklat
kekuningan, coklat dan hitam, juga bisa tampak
merah, biru atau putih.
Diameter
Meskipun melanoma biasanya lebih besar dari 6
mm, ketika dilakukan pemeriksaan mereka bisa
lebih kecil dari seharusnya . Sehingga harus
diperhatikan perubahan tahi lalat dibanding yang
lainnya atau berubah menjadi gatal atau berdarah
ketika diameternya lebih kecil dari 6 mm
Evolving
Setiap perubahan dalam ukuran, bentuk, warna,
tingginya atau cirri-ciri lain atau ada gejala baru
seperti mudah berdarah, gatal dan berkrusta harus
dicurigai keganasan

18

Gambar berikut menunjukkan tahi lalat atypical yang normal dan melanoma :
Benign

Malignant

simetris

asimetris

Borders are

Borders are uneven

even

One shade

Two or more shades

Smaller than

Larger than 1/4

1/4 inch

Diagnosis melanoma ditegakkan dengan identifikasi klinik dengan konfirmasi histologi.
Identifikasi klinik dimulai dengan riwayat penyakit sekarang pasien, riwayat penyakit
terdahulu, dan pemeriksaan fisik terhadap lesi yang dicurigai. ,
19

1. Anamnesa
Dari anamnesa yang dilakukan, diharapkan diketahui informasi tentang keluhan umum
pasien, dan riwayat perjalanan keluhan umum tersebut. Perubahan sifat dari nevus merupakan
keluhan umum yang paling sering ditemukan pada pasien dengan melanoma, dan hal ini
merupakan peringatan awal melanoma. Perubahan tersebut diantaranya peningkatan dalam
hal diameter, tinggi atau batas yang asimetris pada suatu lesi berpigmen memberikan data
80% pada pasien saat melanoma ditegakkan.Dari perjalanan penyakit tersebut juga
ditanyakan awal mulanya lesi pada kulit tersebut muncul, dan kapan terjadi perubahan pada
lesi tersebut. Tentang tanda dan gejala melanoma, seperti adanya perdarahan, gatal, ulserasi
dan nyeri pada lesi. Pada anamnesa tersebut juga ditanyakan tentang adanya faktor-faktor
resiko pada pasien.
2. Pemeriksaan fisik
Yang perlu dilakukan saat pemeriksaan fisik ini yaitu memperhatikan lebih detail dengan
inspeksi, palpasi dan bila perlu inspeksi dengan bantuan kaca pembesar. Hal ini dilakukan
untuk mengetahui ukuran, bentuk, warna dan tekstur dari nevus tersangka dan mencari
adanya perdarahan atau ulserasi. Pemeriksaan terhadap kelenjar limfe yang berada dekat
dengan lesi juga perlu dilakukan. Adanya pembengkakan atau biasa disebut dengan
limfadenopati menunjukkan kemungkinan adanya penyebaran melanoma.
Pemeriksaan ditempat tubuh yang lain dapat dilakukan jika terdapat kecurigaan atau untuk
evaluasi dari pemeriksaan yang lalu pada individu dengan faktor resiko. Di luar negeri,
evaluasi terhadap seluruh tubuh sudah dilakukan, yaitu dengan cara mendokumentasikan
nevus-nevus yang ada di seluruh tubuh. Dengan demikian, perubahan akan lebih cepat
terdeteksi dengan membandingkannya dengan dokumentasi terdahulu.
Pemeriksaan di tempat yang menjadi predileksi pada macam-macam bentuk klinis
melanoma juga perlu dilakukan. Misalnya pada melanoma superfisial dan melanoma nodular
yang biasanya berada di trunkus tubuh dan tungkai, sedangkan melanoma maligna bentuk
lentigo lebih banyak muncul di telapak tangan, telapak kaki dan dibawah kuku.
3. Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan penunjang ini yaitu meliputi pemeriksaan laboratorium, pemeriksaan
histopatologi dan pemeriksaan radiologi. , khir-akhir ini di luar negeri juga dikembangkan
pemeriksaan dengan epiluminescence microscopy. Dengan tehnik ini, lesi yang berpigmen
tersebut diperiksa secara in situ dengan minyak emersi dengan menggunakan dermatoskop.

20

Pada beberapa penelitian lain melibatkan analisis dengan bantuan komputer dan klinikal
digitalisasi yang kemudian dibandingkan dengan database.

Perbandingan gambaran klinik (A) dan dengan menggunakan epiluminescence microscopy
(B)
Namun data terakhir melaporkan bahwa pemeriksaan laboratorium, radiografi thorak dan
radiografi yang lain (MRI, CT Scan, PET, Scanning Tulang) tidak terlalu bermanfaat untuk
melanoma stage I/II (melanoma kutaneus) tanpa tanda-tanda dan gejala-gejala metastase.
a.

Pemeriksaan Laboratorium
Tak ada pemeriksaan tertentu yang khusus untuk melanoma, baik yang belum
bermetastase maupun yang telah bermetastase, tetapi kadangkala tingginya angka LDH
(Lactaet Dehydrogenase) dianggap membantu. Kadar LDH yang tinggi dalam darah
merupakan suatu kemungkinan adanya metastase melanoma pada hati. Adanya
peningkatan LDH ini juga dihubungkan dengan lebih buruknya kemungkinan untuk
hidup pada kelompok tersebut. Pemeriksaan LDH akan bermakna pada melanoma stage
IB/III atau dengan pemeriksaan berkala setiap 3-12 bulan.
Selain LDH, kadar serum S-100 mungkin juga berguna sebagai penanda tumor pada
pasien dengan melanoma yang telah bermetastase.

b.

Pemeriksaan Radiografi
Ultrasound Scan, pemeriksaan ini menggunakan frekuensi gelombang suara untuk
menghasilkan gambaran spesifik dari bagian tubuh. Sebagian besar untuk memeriksa
kelenjar limfe di leher, axilla, dan pelipatan paha. Kadang digunakan pada biopsy
kelenjar limfe agar semakin akurat (Ultrasound guided fine needle aspiration).
Pemeriksaan ini tidak menimbulkan rasa sakit, tidak memakan waktu yang lama, tidak
menimbulkan bahaya radiasi dan aman digunakan pada kehamilan.

21

Ultrasound of lymph node
Pemeriksaan X-ray pada thorak dilakukan dengan memperhatikan kemungkinan adanya
metastase melanoma ke paru-paru. Hasil metastase tersebut dapat berupa gambaran
tumor pada paru-paru, yang seringkali harus dibedakan dengan tumor paru primer, tetapi
dapat juga berupa gambaran efusi pleura.
CT-Scan mungkin dapat mendeteksi adanya metastase melanoma pada paru-paru atau
pada hati dengan adanya gambaran pembesaran pada kelenjar limfe. Sedangkan
radiografi dengan MRI merupakan pemeriksaan yang paling baik untuk melihat adanya
metastase melanoma pada otak dan medula spinalis.
PET (Positron Emission Tomography) dilakukan untuk menambah informasi dari hasil
CT Scan dan MRI yang dilakukan. Pada pemeriksaan ini, digunakan semacam glukosa
yang mengandung atom radioaktif. Prinsip cara kerja PET yaitu dengan adanya sifat sel
kanker yang menyerap lebih banyak glukosa karena metabolismenya yang tinggi.

22

PET Scan Whole Body staging for Melanoma
Tetapi penelitian yang dilakukan akhir-akhir ini menyatakan bahwa pemeriksaan
radiologi seperti CT Scan, MRI, PET, USG dan Scan tulang memiliki hasil yang rendah
pada pasien asmtomatik dengan melanoma kutaneus primer (Stage I dan II menurut
AJCC) dan umumnya tidak diindikasikan.
c.

Pemeriksaan Histopatologi
Kriteria standar untuk diagnosa melanoma maligna adalah dengan pemeriksaan
histopatologi dengan cara biopsi dari lesi kulit tersangka. Macam-macam tehnik biopsi
itu sendiri ada 3 macam, yaitu shave biopsy, punch biopsy dan incisional and excisional
biopsies. Biopsi secara eksisi merupakan pilihan cara biopsi yang direkomendasikan
untuk pemeriksaan melanoma maligna. Pada tehnik ini, tumor diambil secara
keseluruhan untuk kemudian sebagian sampel digunakan untuk pemeriksaan histologi.
Biopsi secara eksisi dengan batas yang kecil dari batas tumor dipilih untuk memastikan
informasi tentang ketebalan tumor, adanya ulserasi, tahap invasi tumor secara antomis,
adanya mitosis, adanya regresi, adanya invasi terhadap pembuluh limfe dan pembuluh
darah, dan untuk melihat respon host terhadap tumor itu sendiri. Pada umumnya batas
kulit yang diambil yaitu sekitar 1-3 mm sekitar lesi untuk memperakurat diagnosis dan
histologic mikrostaging. Kecuali pada melanoma jenis lentigo, biopsi lebih mendalam
diperlukan untuk memperkecil terjadinya misdiagnosa.

Hasil yang dapat ditemukan pada pemeriksaan histologi ini bergantung pada jenis
melanoma. Superficial Spreading melanoma memiliki fase pertumbuhan secara radial
atau fase in situ yang digambarkan dengan peningkatan jumlah melanosit intraepitel
yang bersifat (1) atipik dan besar, (2) tersusun tidak teratur di dermal-epidermal junction,
23

(3) adanya migrasi ke atas (pagetoid), (4) kurang memiliki potensi biologi sel untuk
bermetastasis. Lentigo melanoma dan acral lentiginous melanoma memiliki gambaran
yang mirip, dengan dominasi pertumbuhan secara in situ pad dermal-epidermal juntion
dan dengan tendensi yang kecil untuk pertumbuhan sel secara pagetoid.
Ketebalan tumor, merupakan determinan prognosis terpenting dan diukur secara vertikal
dalam milimeter dari atas lapisan granular hingga titik terdalam tumor. Semakin tebal
tumor dapat diasosiasikan dengan potensi metastase yang lebih tinggi dengan prognosa
yang lebih jelek.
Diagnosis Banding Melanoma Maligna
Diagnosis banding melanoma maligna :
1. Nevus pigmentosus
2. Blue nevus
3. Keratosis seboroik
4. Karsinoma sel basal jenis nodula dan berpigmen
5. Penyakit bowen
6. Dermafibroma
7. Granuloma piogenikum
8. Sublingual hematoma
Tatalaksana Melanoma Maligna
a. Pembedahan
Pembedahan merupakan terapi utama dari melanoma maligna, yang hampir 100% efektif
pada masa-masa awal tumor. Pembedahan ini, dilakukan dengan cara eksisi luas dan dalam
dengan pinggir sayatan yang direkomendasikan sesuai tabel berikut:
Management of Melanoma Patients
Penatalaksanaan melanoma dengan eksisi berdasar ketebalan tumor
Termasuk dalam penatalaksanaan pembedahan melanoma maligna ini adalah Elective
Lymphonode dissection (ELND), yaitu deseksi kelenjar limfonodi tanpa dilakukan biopsi
sebelumnya. Diseksi ini dilakukan untuk tumor dengan kedalaman 1-4 mm dan tidak pada
melanoma stage I. Hal ini disebabkan karena sebanyak 40% kasus pada pasien melanoma
dengan ketebalan 1-4 mm memiliki kelainan limfe yang tidak tampak dan sebanyak 10%
24

kasus dengan metastase jauh. Sedangkan pasien dengan lesi lebih besar dari 4 mm, hampir
70% kasus dengan metastase jauh dan 60% memiliki kelainan limfe yang tersembunyi.
Namun pada kenyataannya tindakan tersebut tidak memperbaiki survival rate dan hingga
sekarang masih dalam perdebatan. Pada penelitian yang dilakukan WHO, angka metastasis
sekitar 48% pada penderita yang dilakukan ELND. Sedangkan pada penelitian lain yang
dilakukan oleh The International Group Melanoma Surgical trial menunjukkan adanya
perbaikan survival rate pada pasien dengan usia kurang dari 60 tahun dengan ketebalan
tumor antara 1-4 mm.
Sentinel Lymph Node Dissection merupakan bentuk penatalaksanaan pembedahan yang
lain. Pada pembedahan ini, diseksi dilakukan pada kelenjar limfe yang merupakan tempat
utama melanoma untuk drainase. Adanya diseksi ini dikatakan dapat mengidentifikasi mereka
yang mempunyai resiko tinggi metastase dan mereka yang mungkin mendapatkan
keuntungan dengan diseksi lengkap kelenjar limfe atau dengan terapi adjuvan.

Sentinel node theory

Pemetaan lymfatik dan sentinel node biopsy merupakan solusi efektif untuk dilakukannya
lymphadenectomy pada pasien dengan melanoma yang tipis dan secara klinis kelenjar tidak
teraba. Teknik ini dikembangkan pada awal tahun 1990an dengan pemberian zat warna patent
blue V atau isosulfan blue secara intradermal diats tumor saat dilakukan eksisi luas. Pada
eksplorasi kelenjar getah bening akan ditemukan saluran-saluran getah bening yang berwarna
biru, yang menuju kesuatu kelenjar yang berwarna biru pula, lebih dari 80% kelenjar ini
dapat ditemukan. Kelenjar getah bening diangkat dan dilakukan frozen section, jika positif
mengandung metastasis sel tumor baru akan diseksi. Pada penelitian Reintgen menemukan
bahwa sel melanoma maligna menjalar lebih teratur dan jelas dibandingkan dengan tumor
padat lainnya. Jika pada sentinel node ini tidak ditemukan metastasis maka kelenjar lain juga
25

diasumsikan tidak mengandung metastasis. Cara ini dipermudah dengan menggunakan
lymphoscintigraphy dengan penyuntikan Technitiun (TC99m) ke dalam tumor 1 hari sebelum
operasi. Dengan alat pelacak isotop akan dapat ditentukan tempat insisi kulit di daerah
kelenjar getah bening regional tumor tersebut. Pada penelitian dari 612 pasien pada stage I/II
tidak didapatkan angka recurrent sebesar 60%.,

b. Terapi Adjuvant
Karena pengobatan definitive dari melanoma kulit adalah dengan pembedahan, maka
terapi medikamentosa diberikan sebagai terapi tambahan dan penatalaksanaan pada pasien
melanoma stadium lanjut. Pasien yang memiliki melanoma dengan tebal lebih dari 4 mm atau
metastase ke limfonodi dengan pemberian terapi adjuvant dapat meningkatkan angka
ketahanan hidup. Studi di berbagai center kesehatan menunjukkan pemberian interferon alpha
2b (IFN) menambah lamanya ketahanan hidup dan ketahanan terhadap terjadinya rekurensi
Melanoma, sehingga oleh Food and Drug Administration (FDA) mengajurkan IFN sebagai
terapi tambahan setelah eksisi pada pasien dengan resiko recurrent. IFN γ dilaporkan tidak
efektif pada fase I atau II dari melanoma yang bermetastase, namun potensi IFN γ yang
merupakan mediator pembunuh alami Limfosit T sitotoksik, sebuah pengaktivasi makrofag,
dn HLA klas II ekspresi antigen, merupakan hal yang tak dapat diabaikan.
Interleukin-2 (IL-2) pada penelitian terakhir, dalam dosis tinggi baik diberikan sendiri
maupun dengan kombinasi bersama sel lymphokine activated killer menghasilkan respon
pada pasien sebesar 15% sampai 20%, dengan respon lengkap sebesar 4-6%.
Terapi adjuvan lain selain IFN yaitu Kemoterapi dengan macamnya yaitu:


Dacarbazine (DTIC), baik diberikan sendiri maupun kombinasi bersama Carmustine
(BCNU) dan Cisplastin.



Cisplastin, vinblastin, dan DTIC



Temozolomide merupakan obat baru yang mekanisme kerjanya mirip DTIC, tetapi
bisa diberikan per oral.



Melphalan juga dapat diberikan pada melanoma dengan prosedur tertentu.

Terapi-terapi adjuvan yang lainnya diantaranya yaitu dengan biokemoterapi, yaitu
merupakan kombinasi terapi antara kemoterapi dan imunoterapi, imunoterapi sendiri dan gen
terapi.

26

Dalam kepustakaan lain disebutkan juga adanya terapi radiasi pada melanoma yang
merupakan terapi paliatif. Radioterapi sering digunakan setelah pembedahan pada pasien
dengan lokal atau regional melanoma atau untuk pasien dengan unresectable dengan
metastasis jauh. Terapi ini dapat mengurangi recurence lokal tetapi tidak memperbaiki
prolong survival.
Radioimunoterapi pada metastase melanoma masih dalam penelitian, pada penelitian yang
dilakukan National Cancer Institute (NCI) terapi ini menunjukkan kesuksesan. Terapi ini
dengan memberikan auotologous lymphocytes yang kemudian mengkode T cell receptors
(TCRs) pada lymphosit pasien, kemudian telah terbentuk manipulasi lymphosit yang melekat
pada molekul di permukaan sel melanoma yangf kemudian membunuh sel melanoma
tersebut.
Prognosis Melanoma Maligna
Prognosis melanoma tidak ditentukan oleh satu macam faktor saja, namun multifaktor dan
utamanya bergantung pada: (1) ketebalan tumor, (2) ada tidaknya ulserasi secara histologi,
dan (3) adanya metastase pada kelenjar limfe.
Pada Cutaneus Melanoma stage I dan II:


Bila ketebalan tumor ≤ 1mm diasosiasikan dengan angka ketahanan hidup antara
91-95% tergantung ada tidaknya ulserasi secara histologi dan klasifikasi Clark lebih
besar dari tingkat III.



Ketebalan tumor 1-4 mm, diasosiasikan dengan angka ketahan hidup antara 63-89%
bergantung pada ulserasi dan ketebalan dari tumor primer.



Tebal tumor >4 mm memiliki angka ketahanan hidup 67% tanpa ulserasi, dan 45%
dengan adanya ulserasi primer.



Adanya ulserasi akan menurunkan angka ketahanan hidup pada setiap tingkat tumor.

Stage III


Metastase pada kelenjar limfe regional diasosiasikan dengan angka ketahanan hidup 5
tahun sebesar 13-69%, tergantung pada jumlah kelenjar limfe yang telah terkena,
secara mikroskopik maupun makroskopik, dan adanya ulserasi pada tumor primer.

Stage IV

27



Prognosis untuk melanoma yang telah bermetastase jauh sangatlah buruk, dengan
angka ketahanan hidup median hanya 6-9 bulan dan 5 tahun sebesar 7-19%,
tergantung pada tempat yang terkena metastase. Umumnya, metastase pada jaringan
lunak, kelnjar, dan paru-paru memiliki prognosis yang lebih baik dibandingkan
dengan adanya metastase ke organ-organ dalam, seperti hati.

Pada tahun 2002, The American Joint Committee of Cancer melaporkan dalam journalnya
yang berjudul: Final version of the American Joint Committee on Cancer Staging System for
cutaneous melanoma bahwa terdapat perbedaan prognostic yang signifikan di pada tiap grup
dari masing-masing stage melanoma.

Fifteen-year survival curves for the melanoma staging system in which localized melanoma
(stages I and II), regional metastases (stage III), and distant metastases (stage IV) were
compared.

28

DAFTAR PUSTAKA
Djuanda, Adhi. Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin. Jakarta: Fakultas Kedikteran Universitas
Indonesia, 2009. Hal. 229-241
Jayanta, K, dkk. Penanganan Karsinoma Sel Basal dalam Perkembangan Onkologi dan
Bedah Kulit di Indonesia. Semarang : Perdoski, 2000
Pasaribu, Emir Taris,dkk. Bedah Onkologi Diagnostik dan Terapi. Jakarta : CV Sagung Seto,
2010
Putra, Imam Budi. Karsinoma Sel Basal. Medan : Departemen Ilmu Kesehatan Kulit dan
Kelamin Universitas Sumatera Utara, 2008.
Syamsuhidajat, R. Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi 3. Jakarta : EGC, 2010
Sabiston, David.C. 1994. Buku Ajar Bedah. Edisi 2. EGC. Jakarta

29

Sponsor Documents

Or use your account on DocShare.tips

Hide

Forgot your password?

Or register your new account on DocShare.tips

Hide

Lost your password? Please enter your email address. You will receive a link to create a new password.

Back to log-in

Close