Dementia
Comments
Content
เอกสารคําสอน
เรื่อง
แนวทางการวินิจฉัยและรักษาภาวะสมองเสื่อม
Dementia: diagnosis and treatment
สําหรับ
นักศึกษาแพทยชนั้ ปที่ 4
วิชาบูรณาการอายุรศาสตร 1-2 (พค 411-412)
โดย
รศ.นพ.กองเกียรติ กูณฑกันทรากร
หนวยประสาทวิทยา สาขาวิชาอายุรศาสตร
สถานวิทยาศาสตรคลินิก คณะแพทยศาสตร มหาวิทยาลัยธรรมศาสตร
แนวทางการวินิจฉัยและรักษาภาวะสมองเสื่อม
Dementia: diagnosis and treatment
รศ.นพ.กองเกียรติ กูณฑกันทรากร
ภาวะสมองเสื่อม(dementia) เปนความผิดปกติของสมองที่พบไดบอ ยในผูสูงอายุ โดยมีโรค
หลายชนิดที่เปนสาเหตุของกลุมอาการนี้ โรคที่พบบอยไดแก โรคอัลซไฮเมอร และโรคสมองเสื่อม
เหตุหลอดเลือด เนื่องจากสัดสวนประชากรสูงอายุที่สูงขึ้นเรื่อยๆ ในอนาคต ภาวะนี้จึงมีความสําคัญ
มากขึ้นเพราะกอใหเกิดความเสียหายตอครอบครัว สังคม และเศรษฐกิจของชาติ ดังนัน้ ความรูความ
เขาใจในการปองกันและรักษาโรคนี้จึงมีความสําคัญอยางยิง่ โดยเฉพาะในระดับแพทยท่วั ไป และ
แพทยเฉพาะทางที่ดูแลผูสูงอายุ ในชวงทศวรรษที่ผา นมามี ความกาวหนาในดานการวินจิ ฉัยโรคและ
การรักษามากมาย ซึ่งองคกรตางๆ ไดมกี ารวิเคราะห สรุป และจัดทําเปนแนวทางการรักษาโรคขึ้น
หลายฉบับเพื่อใหแพทยไดใชในเวชปฏิบตั ิ อยางไรก็ตามแนวทางเหลานี้จะมีความแตกตางกันอยูบา ง
ซึ่งแพทยควรจะประยุกตใชใหถกู ตองในผูปว ยแตละราย
โรคอัลซไฮเมอร (Alzheimer’s disease) เปนสาเหตุที่พบบอยที่สุดของกลุมอาการสมองเสื่อม
(dementia) โรคนี้เกิดจากความเสื่อมของเซลลประสาทในสมอง โดยเชื่อวานาจะเกิดจากปจจัยทาง
พันธุกรรมรวมกับปจจัยสิ่งแวดลอม อุบตั ิการณของโรคนี้เพิ่มขึ้นเรื่อย ๆ ตามอายุของผูปว ยโดยเพิ่มขึน้
เปนสองเทาทุก ๆ 5ป ของอายุที่เพิ่มขึ้นจาก 60 ป(1) มีการประมาณการวาอาจมีผูปวยถึงรอยละ 10 ของ
ประชากรที่มีอายุมากกวา 65 ป ในสหรัฐอเมริกา(2) และมีคาใชจายในการดูแลผูปวยถึง 35,287
ดอลลารสหรัฐตอรายตอป(3) ในประเทศไทยเองมีการศึกษาถึงความชุกของภาวะสมองเสื่อมในชุมชน
โดยพบประมาณ 9.88 รายตอประชากร100 คนที่มีอายุมากกวา 60 ป (4)
การวินิจฉัย
ผูปวยภาวะสมองเสื่อมมักมีอาการหลักอยู 2 กลุม คือปญหาดานความจํา และปญหาดาน
พฤติกรรมหรืออารมณ ผูปว ยในระยะแรกอาจไมสังเกตวาเกิดการเปลี่ยนแปลงขึ้น แตญาติหรือผูดูแล
จะสามารถใหขอมูลเหลานี้ไดดีกวา การวินจิ ฉัยยังคงใชการซักประวัติ และการตรวจรางกายเปนหลัก
รวมกับการประเมินการทํางานของสมอง เชน MMSE หรือ TMSE เพื่อยืนยันถึงการวินจิ ฉัยภาวะของ
สมองที่เสื่อมถอยลงเรื่อย ๆ จนมีผลตอสติปญ
ญา อารมณ การตัดสินใจ การดําเนินชีวติ ประจําวัน อาชีพ
และสังคมในที่สุด ซึ่งในขัน้ นี้จะตองแยกภาวะเพอ (delirium) ซึมเศรา (depression) หรือผลของยาตอ
จิตประสาทออกไปกอน แพทยจึงควรใหความสนใจถึงลักษณะที่จะบงชี้ถึงรอยโรคเฉพาะที่อาการ
แสดงทาง extrapyramidal ความผิดปกติของการเดิน และอาการพิเศษอื่น(5) เชน ชัก ปวดศีรษะ กลั้น
อุจจาระ ปสสาวะไมอยู คอแข็ง ความดันในโพรงกะโหลกศีรษะสูง ฯลฯ
อยางไรก็ตามการวินิจฉัยโรคอัลซไฮเมอร นั้นมักตองแยกโรคในกลุมที่รกั ษาไดขางตนออกไป
กอน และมักมีลักษณะการดําเนินโรคที่จําเพาะซึ่งชวยในการวินิจฉัยโรคไดจากประวัติโดยละเอียด
ผูปวยมักมีอาการแบบคอยเปนคอยไป สวนใหญมกั ไมทราบวาตนเองเริ่มมีปญ
หาดานความจํา
จนกระทั่งเกิดอาการเฉียบพลันใหเห็นวามีความผิดปกติรุนแรงขึ้น เชน หลงทาง เกิดอุบตั ิเหตุ ญาติ
สงสัยวาจะเปนโรคนี้ หรือมีอาการสับสนเฉียบพลันหลังปวยดวยโรคอื่น หรือเกิดหลังผาตัด ฯลฯ
นอกจากนั้นผูปว ยมักมีความผิดปกติอนื่ รวมดวย เชน คิดคํานวณผิดปกติ ซึมเศรา กระวนกระวาย
พฤติกรรมเปลี่ยนแปลง หรือมีอาการทางจิตประสาทอื่นๆ(6,7)
จากนัน้ จึงจะทําการตรวจวินจิ ฉัยเพิ่มเติม เพื่อแยกโรคที่อาจมีอาการคลายกันออกไป ซึ่งโรค
กลุมนี้มกั ตองการการรักษาทีจ่ ําเพาะและมีการพยากรณโรคที่ดีกวา (reversible dementia) ที่ตางจากโรค
ที่เกิดจากความเสื่อมของระบบประสาท (neurodegenerative diseases)
สาเหตุของภาวะสมองเสือ่ มที่รักษาไดผลดี
ตัวอยางของสาเหตุที่พบบอยของภาวะสมองเสื่อมที่รักษาไดผลดีไดสรุปในตารางที่ 1. ใน
อดีต อุบัติการณของโรคดังกลาวมีคอนขางสูงถึงรอยละ 23 ในกลุมที่รักษาแลวดีขนึ้ บางสวน และรอย
ละ 10 ในกลุมที่รกั ษาแลวดีขนึ้ จนเปนปกติ ซึ่งสาเหตุท่พี บบอยที่สุดคือ โรคซึมเศราและผลขางเคียง
จากยา ตามดวยโรคทางเมตาบอลิสมและโรคทางประสาทศัลยศาสตร อยางไรก็ตามการตรวจเพิ่มเติม
ความรูค วามเขาใจและการมีเกณฑมาตรฐานในการวินิจฉัยสมองเสื่อม ทําใหอบุ ตั ิการณของโรคกลุมนี้
ลดลงเหลือนอยกวารอยละ 1 ในชวงทศวรรษที่ผานมา(8)
ตารางที่ 1 สาเหตุที่พบบอยของภาวะสมองเสื่อมที่รักษาไดผลดี
• Neurosurgical: normal pressure hydrocephalus, obstructive hydrocephalus,
subdural hematoma, brain tumor
• Nutritional: vitamin B12 deficiency, folate deficiency, vitamin B1 deficiency
• Endocrine disorders: hypothyroidism, parathyroid and adrenal disorder
• Metabolic: hyponatremia ,hypoxia, hepatic or uremic encephalopathy
• Alcoholism and drug abuse
• Drug toxicity :benzodiazepines, anticholinergics, antihypertensives
• Vasculitis and vascular dementia
• Psychiatric: major depression
• Infection: AIDS encephalopathy, neurosyphilis, cerebral cysticercosis
• Sleep disorders: obstructive sleep apnea syndrome, narcolepsy
ดัดแปลงมาจากเอกสารอางอิงที่ 6 และ 7
การตรวจทางหองปฏิบัติการ
การตรวจทางหองปฏิบัตกิ ารเบื้องตน
แนวทางมาตรฐานของประเทศนั้นไดแนะนําใหตรวจเพิ่มเติมตามตารางที่ 2 ในผูปวยที่สงสัย
ภาวะสมองเสื่อมทุกราย และสงตรวจเพิ่มเติมตามตารางที่ 3 ในกรณีตามที่มขี อบงชี้ตามหมายเหตุ(7)
ตารางที่ 2 การตรวจทางหองปฏิบัตกิ ารเบื้องตน(7)
• CBC (ตองดู red cell morphology และมองหา hypersegmented neutrophils ดวย)
• Serum electrolyte
• Glucose
• BUN/creatinine
• Liver function tests
• Thyroid function tests (ขึ้นกับความสามารถของการตรวจที่ทําได แตถาเปนไปได
ควรตรวจหา TSH ดวย)
• Screen for syphilis (VDRL หรือ treponemal test อื่นที่สามารถทําได)
หมายเหตุ การตรวจเพิ่มเติมอาจจะเลือกใชในกรณีท่มี ขี อบงชี้
ตารางที่ 3 การตรวจทางหองปฏิบัตกิ ารเพิ่มเติม(7)
การตรวจคนเพิ่มเติม
Neuroimaging
Structure
Functional
Metabolic
Anti HIV
หมายเหตุ
ดูตารางที่ 4 ขอบงชีใ้ นการตรวจ CT scan
CT, MRI
MRI, nuclear SPECT, PET scan
MRI, nuclear SPECT, PET scan
เมื่อมีขอสงสัยหรือขอชีบ้ งทางคลินิก
Calcium
Serum B12
เมื่อมีขอชี้บงทางคลินิก
เมื่อมีขอชี้บง ทางคลินิก แตเนื่องจากยังไมมขี อมูลชัดเจนถึงความชุกของปญหาการ
ขาด B12 ในประชากรไทย และยังมีปญหาการสงตรวจที่เชื่อถือได
EEG
EEG จะเปนประโยชนในการชวยวินจิ ฉัยภาวะสมองเสื่อมจากบางโรค เชน
Creutzfeld-Jakob disease
LP and CSF
examination
อาจตองพิจารณาทําถาสงสัย leptomeningeal metastasis, CNS infection, reactive
serum syphilis serology, hydrocephalus, rapidly progressive or unusual dementia,
immunosuppression, CNS vasculitis
Genetic study : สามารถสงตรวจในตางประเทศ
และในระดับโรงพยาบาลตติยภูมิ
Familial AD
:Presenilin และ APP mutations
Familial prion disease : prion gene mutations
Familial FTD
: tau gene mutations
Huntington’s disease, SCA, DRPLA: CAG repeats testing
Mitochondrial disorders : mitochondrial DNA mutations
CADASIL
: notch 3 mutations
Genetic markers
การตรวจนับเม็ดเลือด (CBC) นั้น กระทําเพื่อแยกโรคที่สําคัญออกไป ไดแก chronic anemia
ซึ่งเกิดจากสาเหตุไดหลากหลาย เชน iron deficiency ( มี hypochromic microcytic red blood cells ) ,
Vitamin B12 deficiency (มี macrocytic red blood cells และ hypersegmented neutrophils) สวน Folate
deficiency นั้นพบไดนอยที่กอใหเกิดอาการทางสมองโดยตรงจากโรค ซึ่งจะพบ macrocytic anemia
เชนกัน
การตรวจระดับ electrolytes นั้นมีความสําคัญในผูปว ยที่มอี าการสมองเสื่อมอยางรวดเร็ว ซึ่ง
ตองแยกโรคจากภาวะ delirium สาเหตุที่พบไดบอยที่สุดคือ โซเดียมในเลือดต่ํา(hyponatremia) ซึ่งอาจ
เกิดแบบเฉียบพลัน หรือเรื้อรังก็ได ผูปว ยอาจมีอาการชักรวมดวยหากระดับโซเดียมต่ํากวา 120 mEq/l
สวนการตรวจระดับ BUN และ creatinine จะกระทําเพื่อแยกภาวะ uremic encephalopathy ออก ผูปวย
อาจมีอาการชัก, กลามเนื้อกระตุก, สั่น, asterixis, ซึมลงฯลฯ โดยผูปว ยไตวายเรื้อรังมักมีอาการไมมาก
นักเมื่อเทียบกับผูปวยไตวายเฉียบพลัน
การตรวจการทํางานของตับนั้นจะชวยวินิจฉัยภาวะ hepatic encephalopathy ไดรวมกับอาการ
และอาการแสดงของภาวะตับวาย เชน ตัวเหลือง มีน้ําในทอง ซึมลง มี asterixis ฯลฯ ซึ่งตองใหการ
รักษาจําเพาะตอสาเหตุของตับวาย
และให lactulose รวมดวย เพื่อบรรเทาอาการ hepatic
encephalopathy
สวนการตรวจการทํางานของตอมธัยรอยดนั้น จะกระทําเพื่อตรวจหาภาวะ
hypothyroidism ซึ่งพบไดบอ ยในผูสูงอายุ โดยมักมีอาการไมมากนัก และไมจําเพาะเชน ซึมเศรา งวง
นอน คิดชาลง พฤติกรรมเสื่อมถอย ฯลฯ การตรวจคัดกรองที่ดีท่สี ุดคือ การตรวจ ระดับ TSH และอาจ
ตรวจระดับฮอรโมน T4 หรือ T3 เพื่อเติมถาจําเปน
การตรวจอื่นๆ เชน ระดับน้ําตาลในเลือด และ ระดับไขมันในเลือดนัน้ เปนการตรวจคัดกรอง
ปจจัยเสี่ยงตอภาวะหลอดเลือดแดงแข็ง (atherosclerosis) โดยเฉพาะหากสงสัยภาวะสมองเสื่อมจาก
โรคหลอดเลือดสมอง หรือเกิดอาการสมองเสื่อมอยางรวดเร็ว
คําแนะนําของประเทศไทยนั้นมีความแตกตางจากมาตรฐานของตางประเทศเล็กนอย เชน การ
ตรวจระดับวิตามิน บี 12 นั้น ไมแนะนําใหทาํ ในผูปว ยทุกรายเนื่องจากปญหาการขาดวิตามินบี 12 ใน
ประชากรไทยนั้นไมชัดเจน(9) และมีปญหาในการสงตรวจที่เชื่อถือได
ซึ่งตางจากคําแนะนําใน
สหรัฐอเมริกาที่ตองตรวจทุกรายถึงแมวาจะพบอุบัติการณไมมากนัก(10)
สวนการตรวจการติดเชื้อซิฟล ิสนั้นควรตรวจทุกรายในประเทศไทยเนื่องจากมีอุบตั กิ ารณของ
โรคซิฟลิสระบบประสาท (Neurosyphilis)ในกลุมประชากรสูงอายุ สูงกวาตางประเทศ ซึ่งทาง
สหรัฐอเมริกาจะแนะนําใหตรวจเฉพาะผูท่มี ปี จ จัยเสี่ยง เคยติดเชื้อมากอน หรืออยูในที่ท่มี โี รคชุกชุม(10)
การตรวจทางประสาทรังสีวิทยา
แนวทางการรักษาของประเทศแถบตะวันตก และสหรัฐอเมริกานั้นแนะนําใหตรวจทุก
รายโดยอาจใช CT brain หรือ MRI brain ก็ได(10) แตเนื่องดวยขอจํากัดทางดานเครื่องมือ และ
งบประมาณ แนวทางในประเทศไทยจึงแนะนําใหตรวจเพือ่ มีปจ จัยอื่น รวมดวยอยางนอย 1 ปจจัย
ตามที่แสดงในตารางที่ 4
ตารางที่ 4 ขอบงชี้ในการสงตรวจ CT Scan(7)
A cranial CT scan is recommended if 1 or more of the following criteria are present
• Age less than 60 years
• Rapid (e.g. over 1 or 2 months) unexplained decline in cognition or function
• “Short” duration of dementia (less than 2 years with reliable history)
• Recent and significant head trauma
• Unexplained neurologic symptoms (e.g., new onset of severe headache or seizures)
• History of cancer (especially in sites and type that commonly metastasize to brain)
• Use of anticoagulants or history of bleeding disorders
• History of urinary incontinence and gait apraxia early in the course of dementia (as may be found
in normal pressure hydrocephalus)
• Any new localizing sign (e.g., hemiparesis or Babinski’s sign)
• Unusual or atypical cognitive symptoms or presentation (e.g. progressive aphasia)
• Gait apraxia
ดังนั้นการตรวจ CT หรือ MRI scan จึงควรกระทําในผูปวยที่มีอาการสมองเสื่อมอยางรวดเร็ว
หรือ ผูปวยมีอายุนอยกวา 60 ป เพื่อแยกโรคทางประสาทศัลยศาสตรออกไป เชน chronic subdural
hematoma ซึ่งมักพบในผูสูงอายุโดยอาจมีหรือไมมปี ระวัตอิ ุบตั ิเหตุทางศีรษะรวมดวย ในผูปว ยที่มี
ปจจัยเสี่ยงทางหลอดเลือดแดงแข็ง ควรสงสัยโรคหลอดเลือดสมองตีบ ซึ่งเปนไดทั้งสาเหตุ และ
ภาวะแทรกซอนของสมองเสื่อม สวนผูท่ไี ดรับยาตานการแข็งตัวของเลือด หรือมีความผิดปกติของ
เลือด ควรสงสัยภาวะเลือดออกในเนื้อสมอง (intracerebral hemorrhage) หรือ subdural hematoma
ผูปว ยที่มอี าการอื่นรวมดวยในชวงแรกของภาวะสมองเสื่อม เชน กลั้นปสสาวะไมอยู เดินผิดปกติโดย
ทรงตัวไมอยู ควรสงสัยโรค normal pressure hydrocephalus ซึ่งใน CT/MRI scan จะพบวาขนาดของ
ventricle ใหญขนึ้ มากเมื่อเทียบกับเนื้อสมองที่ยังมีปริมาณปกติ แพทยควรทําการเจาะหลังเพื่อตรวจน้ํา
ไขสันหลัง และวัดความดันน้ําไขสันหลังดวย ซึ่งผูปว ยมักมีอาการดีขนึ้ หลังจากเจาะหลัง หากแพทย
สงสัยภาวะนี้ควรสงตอใหประสาทศัลยแพทยประเมินอีกครั้ง เพื่อพิจารณาใสสายระบายน้ําไขสันหลัง
(shunt) ตอไป
อยางไรก็ตามโรคทางประสาทศัลยศาสตรนี้พบไมบอย หากผูปวยไดรับการตรวจรางกายอยาง
ละเอียดและถูกตอง ในกลุมผูปวยที่อายุมากกวา 60 ป ที่มีอาการสมองเสื่อมอยางชาๆ โดยไมมีอาการ
เฉพาะที่ ชัก การเดินหรือเคลื่อนไหวผิดปกติ ผลการตรวจทางรังสีวิทยามักจะไมพบความผิดปกติที่
สําคัญ งานวิจยั กอนหนานี้ไดยนื ยันวาไมจําเปนตองสงตรวจ CT brain ในผูปว ยที่มลี ักษณะทางคลินกิ
เขาไดกับโรคอัลซไฮเมอร (8)
การใชเทคนิคพิเศษเพื่อวัดขนาดของ medial temporal lobe หรือ สมองสวนที่เกี่ยวของกับ
โรคอัลซไฮเมอร โดย MRI หรือ CT เพื่อการวินจิ ฉัยโรคนีน้ ั้นไมแนะนําใหใชเวชปฏิบตั ิท่วั ไป แตเริ่มมี
ขอมูลมากขึ้น ในทางวิจยั เพื่อตรวจดูการเปลี่ยนแปลงของโรค และติดตามการฝอของสมอง สวนการใช
เทคนิคทางเวชศาสตรนิวเคลียร เชน Single Photon emission tomography (SPECT) หรือ Positron
emission tomography (PET) นั้น ก็ไมแนะนําใหใชทางเวชปฏิบตั ิเชนกัน เนื่องจากมีราคาแพง ไมมใี ช
แพรหลาย และความถูกตองในการวินจิ ฉัยยังไมดีกวาการใชเกณฑมาตรฐานทางคลินกิ อยางชัดเจน
ถึงแมวาจะเริ่มมีการใชในเชิงวิจยั เพื่อวินิจฉัยแยกโรคระหวางโรคอัลซไฮเมอร และโรคสมองเสื่อมชนิด
อื่นๆ
ปจจุบนั เริ่มมีการใช MRI และ PET เพื่อใหการวินจิ ฉัยโรคไดรวดเร็วขึน้ ในผูปว ยที่ยังมีอาการ
ไมมากนัก เชน กลุม mild cognitive impairment (MCI) หรือ โรคอัลซไฮเมอรระยะแรก และนําผลไป
ใชเพื่อหาหนทางรักษาโรคตั้งแตเนิน่ ๆ อยางมีประสิทธิภาพในอนาคต(11) โดยการวัดขนาดของ
hippocampus ที่เปลี่ยนแปลง ปริมาณของสาร amyloid ที่สะสมในสมอง เมทาบอลิสมของสมองใน
บริเวณตางๆ ฯลฯ(12)
การตรวจอื่นๆ
เนื่องจากโรคซึมเศราในผูสูงอายุนนั้ พบไดบอ ยรักษาไดผลดี และอาจเกิดรวมกับโรคอัลซไฮ
เมอรหรือไมก็ได จึงควรมีการตรวจคัดกรองโดยใชการสัมภาษณทางคลินกิ หรือแบบคัดกรอง
มาตรฐาน เชน Geriatric depression scale หรือ Hamilton Depression scale(10)
สวนการตรวจเลือดเพื่อหายีนที่ผดิ ปกติของโรค Diffused Lewy body และ Crutzfeldt Jakob
disease (CJD) นั้นไมแนะนําใหกระทํา เชนเดียวกับการตรวจ APOE genotype, tau mutations และ
genetic marker อื่นๆ ในการวินิจฉัยโรคอัลซไฮเมอร การตรวจโปรตีน 14-3-3 ในน้ําไขสันหลังนั้นอาจ
ชวยในการยืนยันหรือแยกโรค CJD ออกไดในกรณีทเี หมาะสม แตควรระวังผลบวกลวงทีพ่ บไดในโรค
อื่น เชน เลือดออกในสมอง โรคอัลซไฮเมอร และ แคลเซียมในเลือดสูง(13)
การตรวจคลื่นไฟฟาสมองนั้นจะมีประโยชนในกรณีท่สี งสัยโรค CJD ที่มักพบ periodic sharp
wave complexes แตจะไมพบใน variant CJD ที่เกิดในผูปว ยอายุนอย (11) หากพบความผิดปกติเฉพาะที่
ในคลื่นไฟฟาสมองควรสงสัยพยาธิสภาพในสมองในตําแหนงนั้นๆ เชน ฝในสมอง โรคหลอดเลือด
สมอง หรือเนื้องอก หากพบความผิดปกติทั่วไป หรือคลื่นสมองมีความถี่ลดลงควรสงสัยโรคทางเมตา
บอลิสม หรือ ผลของยาหรือสารพิษ เพราะผูปวยโรคอัลซไฮเมอร ระยะแรก หรือโรคซึมเศรามักมี
คลื่นไฟฟาสมองปกติ
การประเมินผูปวย
ขั้นตอนที่สําคัญทั้งกอนและระหวางใหการรักษาภาวะสมองเสื่อมโดยเฉพาะโรคอัลซไฮเมอร
นั้นคือการประเมินในดานตางๆ 5 ดาน ที่สําคัญ คือ การใชชวี ิตประจําวัน สติปญ
ญา โรคประจําตัวอื่น
ความผิดปกติของอารมณ และสภาวะของผูดูแล ซึ่งจะกลาวโดยละเอียดตอไป การประเมินนี้ควรกระทํา
อยางนอยทุก 6 เดือนเพื่อเฝาระวังการเปลี่ยนแปลงที่เกิดขึ้นตามการดําเนินของโรคแลวใหการรักษาที่
เหมาะสมอยางทันทวงที แพทยควรใหความสําคัญถึงญาติหรือผูดูแลดวยที่เปนสวนสนับสนุนสําคัญ
ตอการรักษาและคุณภาพชีวิตของผูปว ย ตลอดจนใหขอมูลเพิ่มเติมเปนระยะตามความเหมาะสม(15)
1. การใชชีวิตประจําวัน(daily function)
เปนการประเมินความพิการของผูปว ยที่เกิดจากโรคและระดับที่ผปู ว ยจะตองพึ่งพาผูดูแล
กิจกรรมพื้นฐาน (Basic Activities of Daily Living) ไดแก การลุกจากเตียง การใชหองน้ํา การลางหนา
แปรงฟน การขับถาย การอาบน้าํ การแตงตัว การขึน้ ลงบันได และการรับประทานอาหาร ซึ่งกิจกรรม
เหลานี้สามารถประเมินไดงา ยโดยใชแบบสอบถามหรือ การสัมภาษณโดยเนนทีร่ ะดับความชวยเหลือที่
ผูดูแลจะตองใหกับผูปว ย
สวนกิจกรรมทีย่ ากขึ้นและตองใชเครื่องมืออื่นประกอบมาก(Instrumental ADL)ผูปวยจึงมักจะ
เกิดความบกพรองขึ้นกอน ไดแกการจายตลาด การประกอบอาหาร การใชโทรศัพท การเดินทาง งาน
บาน การรับประทานยา และการบริหารเงิน ก็สามารถประเมินไดแบบเดียวกัน ในบางครั้งการประเมิน
ผูปวยที่บานอาจชวยในการปรับปรุงสิ่งแวดลอมใหเหมาะสมขึ้นได เนื่องจากผูปวยสมองเสือ่ มใน
ประเทศไทยมักอยูท่บี า นมากกวาบานพักคนชรา ซึ่งคลายกับประเทศญี่ปนุ (16)
2. สติปญญา (cognition)
เปนสวนสําคัญในการประเมินความรุนแรงของโรคและผลการรักษาทีใ่ ห ซึ่งสามารถทําไดงาย
โดยใชแบบประเมินมาตรฐานเชน Mini-Mental State Examination (MMSE) หรือ Thai Mental State
Examination (TMSE) แบบทดสอบนี้ใชประเมินผูปว ยเปนระยะๆได โดยมีคะแนนเต็ม 30 คะแนน จาก
ดานตางๆ เชน การรับรู ความจําระยะสั้น สมาธิ การคํานวณ ภาษา และมิติสัมพันธ ผูท่มี คี ะแนนต่ํากวา
23 ควรสงสัยภาวะสมองเสื่อม แตการแปลผลควรจะตองคํานึงถึงระดับการศึกษาและอายุดวย
โดยทั่วไปผูปว ยโรคอัลซไฮเมอร จะมีคะแนนลดลง 3-4 คะแนนตอป หากลดลงมากกวานี้ ควรสงสัย
ภาวะอื่นแทรกซอน สวนการใชแบบทดสอบ Alzheimer ‘s disease assessment scale (ADAS) ในสวน
cognitive subscale นั้นมักจะใชในงานวิจยั เทานั้น ในบางครั้งหากแพทยไมมน่ั ใจในการวินิจฉัย ควรสง
ผูปวยไปทดสอบทางประสาทจิตเวช (Neuropsychological test) เพื่อแยกโรคอัลซไฮเมอร จากภาวะ
ปกติตามอายุ หรือโรคซึมเศรา
3. โรคอื่นๆ ที่เกิดรวมดวย
ผูปว ยสูงอายุเหลานี้มกั มีโรคประจําตัวอื่นรวมดวย ซึ่งตองไดรับการรักษาใหพรอมกัน เชน
โรคหัวใจ โรคเบาหวาน โรคไต โรคขอ ฯลฯ แพทยจึงควรเฝาระวังถึงผลขางเคียงและปฏิกิริยาระหวาง
กันของยาที่อาจเกิดขึ้น ผูปว ยอาจไมสามารถตัดสินใจเกี่ยวกับการรักษาไดถกู ตอง แพทยและผูดูแลจึง
ควรปรึกษากันเพื่อประโยชนของผูปว ยเปนสําคัญ
4. ความผิดปกติของอารมณและพฤติกรรม
ในระหวางการดําเนินโรคผูปวยมักเกิดอาการทางอารมณและปญหาทางพฤติกรรมใหมๆขึ้นได
ซึ่งมักกอใหเกิดปญหากับผูดูแล และความปลอดภัยของผูปวย การใหการรักษาทางยาและไมใชยา
รวมกันจึงมีสวนสําคัญมาก อาการที่พบบอยไดแก อาการกระวนกระวาย (Agitation) ประสาทหลอน
(Psychosis) ซึมเศรา (depression) วิตกกังวล(anxiety) เฉยเมย (apathy) พฤติกรรมกลางคืน(night time
behaviors) ฯลฯ การประเมินโดยใชแบบสอบถาม เชน Neuropsychiatric inventory (NPI) หรือ
สัมภาษณถึงอาการเหลานี้จะชวยแพทยไดมาก อยางไรก็ตามอาการเหลานี้อาจเกิดเปนชวงๆ และ
หายไปไดเอง แพทยจึงควรประเมินถึงการรักษาทีใ่ หเปนระยะๆ เนื่องจากยาบางชนิด เชน ยาตานโรค
จิต อาจมีผลขางเคียงรุนแรงถึงแกชวี ติ ไดจึงควรใชเพียงระยะสั้นๆ(17)
5. การประเมินผูด ูแล
สุขภาพทั้งทางกายและใจของผูด ูแลเปนสิ่งที่สําคัญอยางยิ่งตอการรักษาผูปว ย มีการศึกษาพบวา
ผูดูแลมีความเสี่ยงสูงตอภาวะซึมเศรา และการเจ็บปวยอื่นๆ เมื่อเทียบกับบุคคลอื่นๆ ที่ไมไดทาํ หนาที่นี้
(18)
ดังนั้นแพทยควรคํานึงถึงปญหาที่อาจจะเกิดขึ้นนี้ หนวยงานอื่นๆ เชน หนวยสังคมสงเคราะห สถาน
ดูแลผูปวยเวลากลางวัน และพยาบาลเยี่ยมบาน นาจะมีสวนชวยในการบรรเทาภาระไดบาง อีกประเด็น
ที่สําคัญ คือ ปจจัยดานศาสนา และวัฒนธรรมในแตละทองถิ่นที่จะสงผลถึงการดูแล และการตัดสินใจ
ในเรื่องสําคัญตางๆ
การรักษา
การรักษาภาวะสมองเสือ่ มโดยไมใชยา
ในการดูแลรักษาผูปวยภาวะสมองเสื่อมนั้น ควรจะไดรับการรักษาแบบประคับประคองที่ดี
เนื่องจากโรคสวนใหญ มักจะเกิดจากความเสื่อมของสมอง ซึ่งมักจะหยุดยั้งการดําเนินโรคไมได การ
เสียชีวิตของผูปวยไมไดเกิดจากการเสื่อมของสมองโดยตรงแตมักเกิดจากภาวะแทรกซอนที่เกิดขึ้น
ผูปว ยมักจะมีปญ
หาทางพฤติกรรมหลายชนิด ซึ่งสามารถรักษาและควบคุมไดดว ยยา และการรักษา
โดยไมใชยารวมกัน
ภาวะสับสนและประสาทหลอน
สิ่งที่สําคัญอันดับแรกในการรักษา คือ การหาสาเหตุของพฤติกรรมที่เปลี่ยนแปลงไปจากปจจัย
อื่นๆ เชน การติดเชื้อ ปญหาโรคทางกาย ความเจ็บปวด ยา หรือ พยาธิสภาพอื่นในสมอง ฯลฯ และ
แกไขตามสาเหตุกระตุนนั้นๆ นอกจากนั้นแลวปจจัยภายนอกเชน อุณหภูมทิ ่เี ปลี่ยนแปลง เสียงดัง
การใชอุปกรณยึดตรึงผูปว ย ก็อาจกระตุนใหอาการดังกลาวเปนมากขึ้นได
จากนัน้ จึงพิจารณาถึงอาการแสดงของผูปว ยโดยรวมวา จําเปนตองใชยาเพื่อควบคุมหรือไม
และใชการรักษาโดยไมใชยารวมกันไปดวย
การรักษาโดยไมใชยาที่ควรจะกระทําตามขั้นตอนคือการอธิบายใหผปู ว ยเขาใจถึงสถานการณ
อยางชาๆ พยายามทําความเขาใจถึงอารมณของผูปว ย ปลอบประโลมใหผปู ว ยสงบลง ไมควรจะ
ทะเลาะหรือขัดแยงกับผูปวย โดยพยายามเบี่ยงเบนความสนใจไปหาสิ่งอื่นแทน
หากแพทยผูรักษาสามารถหาสาเหตุและควบคุมอาการดังกลาวได ผูปวยจะสงบลงพฤติกรรม
ตางๆ จะกลับมาสูสภาวะเดิมได
ภาวะกระวนกระวาย อารมณแปรปรวน
หลักการรักษาจะเปนตามหัวขอขางตน คือการหาสาเหตุและแกไขเหตุกระตุนนั้นๆ ในระยะ
ยาว การปรับพฤติกรรมของผูปว ยจะมีสวนชวยอยางยิ่งตอการดูแลของญาติ เชน ออกกําลังกายเบาๆ
พยายามใหผูปวยทํากิจกรรมตางๆ ที่เคยทําไดตอไปใหนานที่สุดโดยคํานึงถึงความปลอดภัยรวมดวย
การจัดใหผูปวยมีตารางเวลาในการทํากิจกรรมตางๆ อยางสม่ําเสมอทุกวัน เชน จัดเวลาเขาหองน้ําหลัง
อาหาร, รับประทานอาหาร,และดื่มน้ําตามเวลา, เวลาตื่นและเขานอน, ปรับหองใหเปนระเบียบเรียบงาย
และปลอดภัย
การใชการบําบัดวิธีอื่นรวมดวยอาจชวยได เชน การใชดนตรีเบาๆ ลดอาการกระวนกระวาย
ของผูปว ย พูดคุยกับผูปว ยรายบุคคล และอาจใชญาติผปู ว ยเขารวมกิจกรรมที่ผปู ว ยกระทํา นอกจากนี้
ยังมีการวิจยั ที่ใชการสัมผัส นวดเพื่อผอนคลาย การใชสัตวเลี้ยงบําบัด การปรับแสง – เสียงของ
สิ่งแวดลอมตามที่ผูปวยชอบ ควรจะหลีกเลี่ยงการใชอปุ กรณยึดตรึงผูปว ย เพราะจะทําใหผปู ว ยตอตาน
และกระวนกระวายมากขึ้นอีก
การรักษาภาวะความจําเสือ่ มและการปฏิบตั ติ วั ในชีวติ ประจําวัน
ผูปว ยกลุมนี้มกั จะมีสมาธิส้นั จึงควรแบงกิจกรรมเปนชวงสั้นๆ สลับกับพัก ในระยะแรก
ผูปวยยังคงมีอารมณ ความรูสึก เหมือนกับคนปกติ จึงสามารถแนะนําและชวยเหลือเทาที่จําเปน ซึ่ง
อาจกระทําไดโดย ทําปายเตือน หรือสิ่งชวยจําเพื่อกระตุนใหผปู ว ยทํากิจกรรมนัน้ ๆ การชวยเริ่มตน
กิจกรรมใหและใหผูปวยทําตอจนจบ หากผูปวยมีปญหาทางภาษามากขึ้น ควรจะใชภาษาที่ใชศัพท
งายๆ พูดสั้นๆ หรือสื่อความหมายโดยไมตองใชภาษาแทน
มีการศึกษาพบวาการฝกความจําเพื่อฟนฟูทกั ษะในชีวิตประจําวันทีจ่ ําเปน จะชวยใหผปู ว ยเกิด
ความมั่นใจ ควบคุมอารมณไดดีขึ้น และสามารถเขาสังคมไดตามปกติ การฝกแบบสหสาขา
(Multidisciplinary group) จะชวยพัฒนาความสามารถหลายๆ แงมมุ พรอมๆ กัน นอกจากนัน้ แลว การ
ปรับสิ่งแวดลอมดังกลาวขางตนจะชวยใหผปู ว ยใชชวี ิตประจําวันไดสะดวกและปลอดภัยขึน้ เมื่อผูปว ย
มีการดําเนินโรคมากขึ้น จะเกิดปญหาทางการใหอาหาร ผูปว ยมักจะกลืนลําบาก ปฏิเสธอาหารหรือ
ใชชอนสอมไมได ในดานการใชสายเพื่อใหอาหารผานทางจมูก หรือกระเพาะอาหารนั้น ควรจะ
คํานึงถึงทั้งประโยชน และโทษ ตลอดจนความประสงคของผูปว ยและญาติเปนสําคัญ เนื่องจาก ยังไมมี
หลักฐานชัดเจนของประโยชนในการใหอาหารทางสาย ในผูปว ยสมองเสื่อม
การรักษาโดยการใชยา
การรักษาจําเพาะโรค
Cholinesterase inhibitors
ยาในกลุมนี้เปนยากลุมแรกที่ไดรับการยอมรับจากองคการอาหารและยาในประเทศตาง ๆ ทั่ว
โลก ในการรักษาโรคอัลซไฮเมอรในระยะเริ่มแรกถึงปานกลาง ซึ่งมีอยู 4 ชนิดในปจจุบัน คือ Tacrine,
Donepezil , Rivastigmine และ Galantamine ปจจุบันยา Tacrine ไมมใี ชแลวเนื่องจากมีพษิ ตอตับ
และตองใหยาหลายครั้งตอวัน
ยาในกลุมนี้บางชนิดยังมีขอบงชี้นอกเหนือจากโรคอัลไซเมอร เชน Rivastigmine สามารถ
ใชไดในภาวะสมองเสื่อมผูปว ยโรคพารกินสัน(19,20) Donepezil ในภาวะสมองเสื่อมรุนแรง(21) และ
Galantamine ในโรคอัลซไฮเมอรที่มีโรคหลอดเลือดสมองรวมดวย(22)
รายละเอียดของยาแตละชนิดไดสรุปอยูในตารางที่ 5
ตารางที่ 5 เภสัชวิทยาของยาที่ใชรักษาภาวะสมองเสื่อม*
Characteristic
Donepezil
Rivastigmine
Galantamine
Memantine
Time to maximal serum 3-5
0.5-2
0.5-1
3-7
concentration (hr)
Absorption affected by No
Yes
Yes
No
food
Serum half-life (hr)
70-80
2†
5-7
60-80
Protein binding (%)
96
40
0-20
45
Metabolism
CYP2D6, CYP3A4 Nonhepatic
CYP2D6, CYP3A4 Nonhepatic
Dose (initial/maximal) 5 mg daily /
1.5 mg twice daily / 6 4 mg twice daily / 5 mg daily /
10 mg daily
mg twice daily
12 mg twice daily 10 mg twice daily
Mechanism of action
Cholinesterase
Cholinesterase
Cholinesterase
NMDA-receptor
inhibitor
inhibitor
inhibitor
antagonist
* CYP2D6 denotes cytochrome P-450 enzyme 2D6, CYP3A4 cytochrome P-450 enzyme 3A4, and NMDA Nmethyl-D-aspartate.
† Rivastigmine is a pseudo-irreversible acetylcholinesterase inhibitor that has an eight-hour half-life for the
inhibition of acetylcholinesterase in the brain.
(ดัดแปลงจากเอกสารอางอิงที่ 23)
กลไกหลักของยากลุมนีค้ ือยับยั้งการทําลายของ Acetylcholine ที่ระดับเอนไซม
Acetylcholinesterase จึงเพิ่มระดับของสารนีใ้ นสมองขึ้น จากเดิมที่ลดลงเนื่องจากเซลลประสาทที่ตาย
ไป นอกจากนั้นพบวายานี้อาจมีผลตอการ amyloid precursor protein และยับยั้ง apoptosis
การศึกษาผลของยาเหลานี้มกั เปนการศึกษาระยะสั้นประมาณ 6 เดือน - 1 ป โดยแสดงถึง
ประโยชนตอระดับสติปญ
ญาที่วดั โดย Alzheimer’s disease Assessment Scale ( ADAS-Cog) ลด
อาการทางจิตเวชและมีผลที่ดีโดยรวมตามการประเมินจากแพทยและผูดูแล
การใชยากลุมนีจ้ ะตองคอย ๆ เพิ่มขนาดขึน้ ชา ๆ ในเวลาประมาณ 1 เดือนจนถึงระดับที่มี
ประสิทธิภาพ แพทยอาจจะเพิ่มยาขึน้ ไดเพื่อหวังประโยชนหรือประสิทธิภาพที่สูงขึ้นแตควรระวัง
ผลขางเคียงที่พบมากขึ้นเชนกัน
ผลขางเคียงที่พบบอยไดแก คลื่นไส อาเจียน ทองเสีย เวียนศีรษะและเบื่ออาหาร ซึ่งมักจะเกิด
การปรับขนาดยา ผูปว ยสวนใหญมกั จะทนตอยาไดดขี ึ้น เมื่อใหรับประทานยาพรอมอาหาร ดื่มน้ําตาม
และอาจใชยาแกคลื่นไส เชน Domperidone รวมดวย(24)
ประสิทธิภาพของยากลุมนี้มกั เห็นไดชดั เมื่อรับยาไป 2 – 3 เดือน และยังคงแตกตางจากกลุมที่
ไดรับยาหลอกไปตลอดระยะเวลาที่ทาํ การศึกษา อยางไรก็ตามเมื่อติดตามผูปว ยในระยะเวลาที่นานขึ้น
ผูปว ยจะมีอาการที่แยลงจากจุดที่เริ่มยาซึ่งเปนไปตามธรรมชาติของโรค แตจะมีอัตราการเสื่อมที่ลดลง
จากปกติ ซึ่งอาจเปนผลของยาที่มีตอ การดําเนินโรคใหชาลง (25)
เนื่องจากยาแตละตัวมีเภสัชจลนศาสตรท่แี ตกตางกัน จึงควรระมัดระวังเมื่อใชรวมกับยาอื่นที่มี
ผลตอระบบเอนไซม Cytochrome P 450 ทําใหเกิดปฏิกิรยิ าระหวางกันกับยาอื่นไดงา ย โดยเฉพาะ
Donepezil และ Galantamine นอกจากนัน้ แลวควรหลีกเลี่ยงยาที่มีผลตอระบบ acetylcholine เชน
tricyclic antidepressant, anticholinergic drugs ฯลฯ ที่จะทําประสิทธิภาพของยากลุมนี้ลดลงมาก
จากการวิเคราะหถงึ ขอมูลจากการวิจยั หลายการวิจยั พบวา ประสิทธิภาพของยากลุมนี้ไม
แตกตางกันนักในแตละตัว มีผลปานกลางตออาการทางจิตเวช และการดําเนินชีวิตของผูปว ย(26,27) เมื่อ
ทําการวิเคราะหถงึ จํานวนผูปว ยทีต่ องรักษาตอจํานวนทีจ่ ะไดรับประโยชน 1 ราย (Number needed to
treat, NNT) พบวาตองรักษาผูปวย 7 รายตอผูปว ยที่จะมีอาการคงที่หรือดีขึ้น 1 ราย และในทางกลับกัน
เมื่อรักษาผูป วย 12 รายจะพบวามีผลขางเคียง 1 ราย (28) ซึ่งแพทยอาจทํานายไดยากกอนใชยาวา ผูปวย
รายใดจะตอบสนองตอการรักษาหรือไม(27) สวนขอมูลความคุมคาทางเภสัชเศรษฐศาสตรนั้น ยังเปนที่
ถกเถียงกันเนื่องจากขอมูลพื้นฐานดานคาใชจายในแตละประเทศมีความแตกตางกันมาก แตคาดวาใน
ประเทศที่มคี าใชจายเหลานี้สูง นาจะมีความคุมคามากขึ้น
การใชยากลุมนีใ้ นระยะยาวอาจมีผลตอดานคาใชจายและเภสัชเศรษฐศาสตรโดยรวมเนื่องจาก
ทําใหคุณภาพชีวติ ดีขนึ้ ผูปว ยไมตองอยูในสถานที่พกั ฟนคนชรา และผูดูแลใชเวลาเพื่อดูแลผูปว ยลดลง
(29)
แพทยจึงควรพิจารณาการใชยานี้ใหเหมาะสมกับเศรษฐฐานะ และความคุมคาในสังคมไทย
ระยะเวลาของการรักษานัน้ ยังไมเปนที่ชดั เจนนัก เนื่องจากการศึกษาสวนใหญเปนการศึกษา
ระยะสั้นโดยเทียบกับยาหลอก อยางไรก็ตามจากการติดตามผูปวยและประการณการใชยาที่ผานมา
พบวาผูปว ยยังคงไดรับประโยชนจากยาในระยะยาว หากผูปว ยใชยาตัวหนึ่งแลวไมไดผล หรือ มี
ผลขางเคียงสูง อาจพิจารณาเปลี่ยนเปนยาชนิดอื่นในกลุมนีไ้ ด (30) แตไมแนะนําใหใชยาหลายตัวในกลุม
นี้รวมกัน ยากลุมนี้อาจใชรวมกับยาอื่น ๆ เชน Vitamin E หรือ Memantine ได
Memantine
ระบบ glutamate มีผลตอการเรียนรูและความจํา ในภาวะปกติ แตเมื่อมีการตายของเซลล
ประสาทจะเกิดการหลั่งของ glutamate ออกมามากซึ่ง glutamate จะจับกับ NMDA receptor ซึ่งเชื่อวา
มีผลทําใหเซลลประสาทตาย(31) ยานี้มีฤทธิ์เปน N-methyl–D–aspartate (NMDA) antagonist จึงมีผล
ตอระบบ glutamate ซึ่งเปน excitatory neurotransmitter ที่สําคัญในสมอง โดยการปรับการทํางาน
ของระบบ glutamate แบบ non – competitive (channel blocking) แตไมรบกวนการทํางานในภาวะ
ปกติ ซึ่งนาจะมีผลเปน neuroprotection ดวย
การศึกษาในโรคอัลซไฮเมอรพบวาไดผลดีในผูปว ยที่มคี วามรุนแรงสูงโดยวัดจาก ADL
( Functional assessment staging scale ) และ Severe impairment battery (SIB) ยานี้สามารถใชเปนยา
เดี่ยวหรือใชรว มกับยากลุม Acetylcholinesterase inhibitor ได โดยพบวาการใหยารวมกับ Donepezil จะ
มีประสิทธิภาพมากขึน้ กวาการให Donepezil อยางเดียวในผูปวยที่มีอาการรุนแรง(32) โดยชวยลดหรือ
ปองกันอาการกระวนกระวาย กาวราวและการกินอาหารทีผ่ ดิ ปกติได(33) อยางไรก็ตามผลการรักษาก็ยัง
อยูในเกณฑปานกลาง คือผูปว ยมักมีอาการคงที่หรือดีขนึ้ เล็กนอยในแงการใชชวี ติ ประจําวัน พฤติกรรม
และสติปญญา การศึกษายานี้ในผูปวยที่มีอาการของโรคอัลซไฮเมอรนอย – ปานกลาง พบวาไดผลไม
ดีนัก และไมมปี ระโยชนในภาวะสมองเสื่อมเหตุหลอดเลือด(34) ดังนั้นทางองคการอาหารและยา จึง
อนุญาตใหใชยานีใ้ นผูปว ยที่มอี าการรุนแรงเทานั้น
Antioxidants
จากสมมุติฐานเรื่อง oxidative stress ทําใหเซลลประสาทตาย จึงมีการศึกษาขนาดใหญโดยใช
วิตามินอี (alpha tocopherol ) ขนาด 2,000 ยูนิต / วัน และ หรือ Selegiline ขนาด 10 มก./ วัน ซึ่งเปน
Monoamine oxidase – B inhibitor การศึกษานี้พบวา ยาทั้งสองสามารถยืดระยะเวลาที่ผปู ว ยจะเขาสู
จุดยุติ คือ เขาอยูในบานพักคนชรา เสียชีวิต หรือเกิดอาการสมองเสื่อมรุนแรง แตไมมีผลตอระดับ
สติปญ
ญา จึงเชื่อวายาในกลุมนีน้ าจะมีประโยชนบา ง อยางไรก็ตาม การใหยาสองตัวนี้พรอมกันมีผล
ไมตางจากใหยาอยางใดอยางหนึ่ง ตัวเดียว (35)
ดังนั้นแพทยจึงนิยมใหวิตามินอี ขนาด 2,000 ยูนิต / วัน กับผูปว ยโรคนี้ เนื่องจากมีราคาไมแพง
และมีผลขางเคียงต่ํามาก อยางไรก็ตามการศึกษาทางระบาดวิทยายังมีความเห็นไมตรงกันนักในเรื่อง
antioxidant ในการรักษาโรคหรือผลในการชะลอโรค (36,37)
ยาในกลุมอื่น ๆ
จากการศึกษาทางระบาดวิทยาที่พบวาผูท่ไี ดรับยาในกลุมตานการอักเสบมีโอกาสเสี่ยงตอโรค
นอยกวากลุมควบคุม จึงมีการวิจยั ใชยากลุมนี้หลายชนิด เชน Rofecoxib, Naproxen, Prednisone ในการ
รักษาโรคอัลไซเมอร แตพบวาไมไดผล(38,39) เชนเดียวกับการใหฮอรโมนเพศหญิงเสริม ไมวาจะใช
เปนการรักษาโรคเพื่อปองกันโรคก็ตาม (40,41)
มีการศึกษาในสัตวทดลองโดยการใชวัคซีน A beta กระตุน ใหรางกายสรางภูมคิ ุมกันเพื่อเรง
ขจัด amyloid ในสมองและพบวาไดผล แตเมื่อนํามาใชกบั มนุษยกลับมีผลขางเคียงที่รุนแรง เชน
สมองอักเสบ (encephalitis) ในผูปวยถึงรอยละ 6 จึงตองยุติการศึกษากอนกําหนด อยางไรก็ตามเมื่อ
วิเคราะหถึงผูปวยที่สราง Aβ antibodies ได จะมีการดําเนินโรคที่ชา ลง (42) จึงมีการปรับปรุงวัคซีนขึน้
เพื่อการศึกษาตอไป (43) นอกจากนัน้ ยังมีการศึกษายาหลายชนิด เชน ยาลดไขมัน กลุม Statin เพื่อ
ยับยั้งการสะสมของ Aβ , β – และγ – secretase เพื่อเรงการทําลาย amyloid และชะลอการดําเนิน
โรค ซึ่งขอมูลของการรักษาแนวทางนี้มเี พิ่มขึน้ เรื่อย ๆ ซึ่งแพทยควรจะติดตามตอไป
การรักษาอาการทางจิตเวชโดยใชยา
สามารถแบงไดตามกลุมอาการที่พบบอยไดดังนี้
ภาวะซึมเศรา
เปนกลุมอาการทางจิตเวชที่พบไดบอ ย ทําใหผปู ว ยมีอาการแยลงไดอยางรวดเร็วกวาปกติ
ผูปว ยอาจมีอาการทางกายรวมดวย เชน เบื่ออาหาร นอนไมหลับ รองไหบอ ย แยกตัวจากสิ่งแวดลอม
ฯลฯ ซึ่งแพทยควรใหการวินจิ ฉัย ภาวะนีไ้ ดตั้งแตระยะแรก ๆ และใหการรักษาเพื่อใหผปู ว ยมีคุณภาพ
ชีวิตที่ดีขนึ้ สวนใหญมกั เปนการใชยาตานเศรา ซึ่งมีหลายกลุม เชน กลุม Tricyclic antidepressant
(Amitryptyline, Nortryptyline, Imipramine ) ซึ่งควรระวังในเรื่องผลขางเคียงจากคุณสมบัติ
antocholinergic โดยทําใหโรคอัลไซเมอรเดิมแยลงได ผูปว ยจึงมีอาการสับสนมากขึน้ และอาจมีอาการ
ทางกายอื่นเชน ทองผูก ปสสาวะไมออก ลม ความดันโลหิตต่ํา ฯลฯ ในปจจุบนั จึงนิยมใชยา กลุมใหม
คือ selective serotonin reuptake inhibitor (SSRIs) เชน Trazodone, Fluoxetine, Sertraline, Citalopram ,
Paroxetine ฯลฯ ซึ่งมีผลขางเคียงนอยกวา แตควรระวังในเรื่องปฏิกิริยาระหวางกันของยากับยาเดิมที่
ผูปวยไดรับอยู
ภาวะสับสนและประสาทหลอน
ภาวะนี้พบไดบอ ยในผูปว ยที่มกี ารดําเนินโรคไปคอนขางมาก และทําใหสง ผลตอการดําเนินชีวิตของ
ผูปวยและผูดูแลไดมาก เชน อาการหวาดระแวงกลัวคนมาทําราย ขโมยของ หูแวว เห็นภาพหลอน ฯลฯ
หากแพทยไดตรวจหาสาเหตุอื่นที่กระตุนจากการดังกลาวออกไปแลว อาจพิจารณาใหยารักษา
โดยทั่วไปมักจะใชยาในกลุม antipsychotic ในขนาดต่ํา ๆ เชน Haloperidol ซึ่งควรเริ่มในขนาดที่ต่ํา
กอนเชน 0.25 – 0.5 มก. วันละครั้ง กอนนอนและปรับเพิ่มชา ๆ โดยระวังผลขางเคียงที่สําคัญคือ
parkinsonism และลมงาย จึงมีการใชยา atypical antipsychotic ในกรณีนี้เชน Clozapine , Risperidone,
Olanzapine, Quetiapine ฯลฯ ซึ่งมีผลขางเคียงนอยกวา และยาแตละชนิดควบคุมอาการของผูปวยไดไม
ตางกันนัก แตควรระวังผลขางเคียงจําเพาะของยาแตละชนิด ซึ่งเปนเหตุหลักที่ผูปวยตองหยุดยา(44)
อยางไรก็ตามอาการเหลานี้อาจเกิดเปนชวงๆ และหายไปไดเอง แพทยจึงควรประเมินถึงความจําเปนใน
การใชเสมอ เนื่องจากพบวาผูท่ไี ดยาตานโรคจิต อาจมีผลขางเคียงรุนแรงถึงแกชวี ิตได จึงควรใชเพียง
ระยะสั้นๆเทานั้น(17)
ภาวะกระวนกระวาย
หากจําเปนตองควบคุมอาการกระวนกระวาย กาวราวของผูปวย อาจพิจารณาใชยาในกลุม
antipsychotic ไดหรืออาจใชยาในกลุม Benzodiazepine ที่ออกฤทธิ์สั้นรวมดวย เชน Alprazolam 0.250.5 มก. ตอวัน, Lorazepam 0.5 มก. ตอวัน แตควรระวังเรื่องงวงซึมหรือผูปว ยบางรายอาจมีอาการ
สับสนเพิ่มขึ้นได ในกรณีจําเพาะ การใชยาเพื่อปรับอารมณของผูปวย เชน Propanolol, Carbamazepine,
Sodium valproate อาจชวยได และควรใชรว มกับการรักษาโดยการปรับพฤติกรรมผูปว ยและการรักษา
โดยไมใชยาเสมอ
นอกจากนั้นแลวการใชยารักษาทีจ่ ําเพาะตอโรคเชน ยากลุม Acetylcholinesterase inhibitors
(AchEIs) จะชวยลดอาการทางพฤติกรรมและจิตประสาทเหลานี้ได หรือสามารถปองกันการเกิดอาการ
เหลานี้ได เนื่องจากไปแกไขที่พยาธิสรีรวิทยาของโรคอัลซไฮเมอรโดยตรง
ปจจัยอื่นๆ ที่แพทยควรจะแนะนําผูปวยและญาติ
แพทยควรจะใหคําปรึกษากับผูปว ยและญาติเกี่ยวกับโรค การดําเนินโรค และทักษะตางๆ ใน
การปรับตัวกับโรคทีด่ ําเนินไป การปรับตัวนี้จะคอยเปนคอยไป และใชเวลานาน รวมถึงมีความ
ซับซอนเกิดขึ้นตามความรุนแรงของโรคที่มากขึ้น แพทยจะเปนจะตองใหการสนับสนุนผูด ูแลใหทาํ
หนาที่ตอไปอยางดีท่สี ุด และไมควรละเลยที่จะใสใจกับสุขภาพของผูดูแลเชนกัน การพูดคุยสนทนา
กันอยางตรงไปตรงมา จะชวยใหผดู ูแลผอนคลายลง และลดความออนลาทั้งกายและใจจากการดูแล
ผูปวยตลอดเวลาได การมีกลุม หรือชมรมของผูดูแลเพือ่ สนับสนุนการดูแลจะชวยแบงเบาภาระของ
ผูดูแลได
เมื่อโรคดําเนินมากขึน้ ผูปว ยจะสูญเสียประสิทธิภาพในการคิด-ตัดสินใจ ทําใหการบริหาร
จัดการภายในบาน มรดก และพินัยกรรม หรือกระทั่งการตัดสินใจในการวางแผนเกี่ยวกับ ตัวเอง
ผิดพลาดได การวางแผนลวงหนาขณะที่ผปู ว ยยังพอตัดสินใจไดรวมกับญาติ จึงมีสวนสําคัญในการ
บริหาร หรือตัดสินใจในเรื่องสําคัญ หากเปนไปไดควรจะมีการพูดคุยเกี่ยวกับการรักษาในระยะยาว
การใสทอ เพื่อใหอาหาร การใหยารักษาอาการเจ็บปวย หรือกระทั่งการกูชพี เมื่อถึงระยะสุดทาย
บทบาทและหนาที่ของแพทยในทางกฎหมาย(7)
แพทย ตองบันทึกขอมูลของผูปว ยอยางละเอียดถูกตอง เนือ่ งจาก ขอมูลนี้อาจจะถูกนําไป
อางอิงในทางกฎหมาย เมื่อใหความเห็นในใบรับรองแพทย เปนพยาน หรือใหความเห็นในฐานะ
ผูทรงคุณวุฒิ แพทยจึงตอง
1. วินิจฉัยโรคดวยความระมัดระวังและรอบคอบ บันทึกรายละเอียด การซักประวัติ การตรวจรางกาย
การตรวจทางหองปฏิบัติการ การตรวจ mental status และการสัมภาษณผูดูแล และญาติ
2. บันทึกรายงานของผูปว ย ครอบคลุมทั้งดานสุขภาพทางกาย ความสามารถในการตัดสินใจ อาการ
ทางจิต ความสามารถในการใชชวี ิตประจําวันเปนระยะ
3. เมื่อใหความเห็นในใบรับรองแพทย ใหถามความประสงคของญาติในการเขียนใบรับรองแพทย
และทบทวนขอมูลผูปว ยกอนใหความเห็น ในกรณีทข่ี อมูลเดิมไมเพียงพอ ใหศกึ ษาขอมูลเพิ่มเติมจน
แนใจกอนใหความเห็น กรณีท่ไี มแนใจในการใหความเห็น ควรขอความเห็นจากแพทยผเู ชี่ยวชาญ
4. เมื่อใหความเห็นในฐานะพยาน ควรทบทวนขอมูลของผูปวยกอนไปศาล ในกรณีท่มี กี ารบันทึกวิดิ
ทัศนเพื่อประกอบการทําพินัยกรรม ใหแสดงการตรวจรางกายที่แสดงระดับความรูสกึ ตัว และ
ความสามารถในการตัดสินใจ เชน การตรวจ mental status ไวในวิดิทัศน
คําวินจิ ฉัยของแพทยวาผูปว ยเปนโรคสมองเสื่อม ตองสอดคลองกับคํานิยามของโรคสมอง
เสื่อมที่เปนมาตรฐาน เชน DSM – IV โดยแพทยจะตองมีการบันทึกการเปลี่ยนแปลงของผูปว ยเปน
ระยะๆ เพื่อเห็นการเปลี่ยนแปลง การบันทึกการเปลี่ยนแปลงอาการของผูปว ย ควรบันทึกอาการที่บง
บอกถึงความเสื่อมของสมองสวนตาง ๆ ที่ตรวจพบจาก พฤติกรรมดานสังคม สิ่งแวดลอม และงาน
ประจํา ตลอดจนกิจวัตรประจําวันสวนตัวจากคําบอกเลาของญาติหรือผูดูแล
เนื่องจากแพทยตองเปนพยานในศาล ไมวากรณีใดวัตถุพยานที่เปนที่เชื่อถือมากที่สุด คือ
พยานเอกสารหรือเอกสารทางการแพทย การขาดรายละเอียดอาจจะเปนปญหาสําหรับผูปว ยหรือญาติท่ี
จะไดรับความเปนธรรม เนื่องจากการเจ็บปวย โดยเฉพาะอยางยิ่งกรณีท่มี กี ารตอสูทางคดี
เพื่อ
ผลประโยชน เชน คดีใหพนิ ยั กรรมเปน โมฆะ หรือการรับผิดชอบทางดานคดีแพงหรือคดีอาญา ที่
ตองการพิสูจนวาเปนเหตุการณเกิดกอนหรือภายหลังมีการเจ็บปวยเกิดขึ้น
ปญหาทางดานกฎหมายที่สําคัญของผูปว ยโรคสมองเสื่อมคือ การถูกพิพากษาวาเปนบุคคล
วิกลจริตหรือไรความสามารถ และการตองมีบคุ คลอื่นมาเปนผูอภิบาล การถูกพิพากษาวาเปนบุคคล
วิกลจริตหรือไรความสามารถเปนคําสั่งของศาลเทานั้น ดังนั้นการออกใบรับรองแพทยท่รี ะบุวา ผูปว ย
เปนบุคคลวิกลจริต หรือไรความสามารถไมมผี ลทางกฎหมาย
เอกสารอางอิง
1. Kawas C, Gray S, Brookmeyer R, Fozard J, Zonderman A. Age-specific incidence
rates of Alzheimer’s disease: The Baltimore Longitudinal study of Aging. Neurology
2000; 54:2072-7.
2. Evans DA, Funkenstein HH, Albert MS, Scherr PA, Cook NR, Chown MJ, et al.
Prevalence of Alzheimer’s disease in a community population of older persons: higher
than previously reported. JAMA 1989;262:2551-6
3. Ernst RL, Hay JW, Fenn C, Tinklenberg J, Yesavage JA. Cognitive function and the
costs of Alzheimer’s disease : An exploratory study. Arch Neurol 1997;54:681-93
4. Senanarong U, Poungvarin N, Sukhatunga K, Prayoonwiwat N, Chaisewikul R,
Petchurai R, et al. Cognitive status in the community dwelling Thai elderly. J Med
Assoc Thai 2001;84:408- 16
5. กองเกียรติ กูณฑกันทรากร. ภาวะสมองเสื่อม ใน:กองเกียรติ กูณฑกันทรากร.
บรรณาธิการ. ประสาทวิทยาพื้นฐาน. สํานักพิมพมหาวิทยาลัยธรรมศาสตร 2547:หนา
169-168.
6. Desai AK, Grossberg GT. Diagnosis and treatment of Alzheimer’s disease. Neurology
2005;64(Suppl 3):s34-s39.
7. ประเสริฐ บุญเกิด. บรรณาธิการ. แนวทางการรักษาภาวะสมองเสื่อม. สถาบันประสาท
วิทยา กรมการแพทย กระทรวงสาธารณสุข. 2546.
8. Weytingh MD, Bossuyt PM, van Crevel H. Reversible dementia: more than 10% or less
than 1% A quantitative review. J Neurol 1995;242:466-71.
9. Assantachai P, Yamwong P, Chongsuphaijaisiddhi T. Relationships of vitamin B1, B12,
folate and the cognitive ability of the Thai rural elderly. J Med Assoc Thai 1997;80:7005.
10. Knopman DS, Dekosky ST, Cumming JL, Chui H, Corey-Bloom J, Relkin N, et al.
Practice Parameter: Diagnosis of dementia(an evidence-based review):Report of the
Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology
2001;56:1143-53.
11. Cummings JL, Mega MS. Neuropsychiatry and behavioral neuroscience. Oxford
University Press 2003.
12. Masdeu JC, Zubieta JL, Arbizu J. Neuroimaging an a marker of the onset and
progression of Alzheimer’s disease. J Neurol Sci 2005;15:236:55-64.
13. Huang , Marie SK, Livramento JA, Chammas R, Nitrini R. 14-3-3 Protein in the CSF of
patients with rapidly progressive dementia. Neurology 2003:61;354-7.
14. Wieser HG, Schindler K, Zumsteg D. EEG in Creutzfeldt-Jakob disease. Clin
Neurophysiol 2006 Jan 24;(Epub ahead of print).
15. Cummings JL, Cherry D, Kohatsu ND, Kemp B, Hewitt L, Mittman B. Guidelines for
managing Alzheimer’s disease: Part I. Assessment. Am Fam Physician 2002; 65: 226372.
16. Nakamura S. A guideline for the treatment of dementia in Japan. Intern Med 2004; 43:
18-29.
17. Ballard C, Howard R. Neuroleptic drugs in dementia: benefits and harm. Nat Rev
Neurosci 2006; 7: 492-500.
18. Schulz R, O’Brien AT, Bookwala J, Feissner K. Psychiatric and physical morbidity
effects of dementia caregiving: prevalence, correlates, and causes. Gerontologist 1995;35:
771-91.
19. Emre M, Aarsland D, Albanese A, Byrne EJ, Deuschl G, De Deyn PP, et al.
Rivastigmine for dementia associated with Parkinson's disease. N Engl J Med 2004; 351:
2509-18.
20. Poewe W, Wolters E, Emre M, Onofrj M, Hsu C, Tekin S, et al. Long-term benefits of
rivastigmine in dementia associated with Parkinson's disease: an active treatment
extension study. Mov Disord 2006; 21: 456-61.
21. Winblad B, Kilander L, Eriksson S, Minthon L, Batsman S, Wetterholm AL, et al.
Donepezil in patients with severe Alzheimer's disease: double-blind, parallel-group,
placebo-controlled study. Lancet 2006; 367; 1057-65.
22. Craig D, Birks J. Galantamine for vascular cognitive impairment. Cochrane Database
Syst Rev. 2006 Jan 25;(1):CD004746.
23. Cummings JL. Alzheimer‘s disease. N Engl J Med 2004;351:56-67.
24. Standridge JB. Pharmacotherapeutic approaches to the treatment of Alzheimer’s disease .
Clin Ther 2004; 26:615-630.
25. Farlow M, Potkin S, Koumaras B, Veach J , Mirski D. Analysis of outcome in
retrieved dropout patients in a rivastigmine vs placebo, 26 week, Alzheimer’s disease
trial. Arch Neurol 2003; 60: 843-8.
26. Trinh NH, Hoblyn J, Mohanty S, Yaffe K. Efficacy of cholinesterase inhibitors in the
treatment of neuropsychiatric symptoms and functional impairment in Alzheimer’s
disease A meta – analysis. JAMA 2003; 289:210 -216.
27. Birks J. Cholinesterase inhibitors for Alzheimer's disease. Cochrane Database Syst Rev.
2006 Jan 25;(1):CD005593.
28. Sano M. Economic effect of cholinesterase Inhibitor therapy: implications for managed
care. Manag care Interface 2004; 17: 44 – 9.
29. Lanctot KL, Herrmann N, Yau KK, et al. Efficacy and safety of cholinesterase inhibitors
in Alzheimer’s disease : A meta – analysis. CMAJ 2003; 169:557 -564.
30. Cummings JL. Use of cholinesterase inhibitors in clinical practice: evidence – based
recommendations. Am J Geriatr Psychiatry 2003; 1: 131-45.
31. Reisberg B, Doody R, Stoffler A , Schmitt F , Ferris S , Mobius HJ. Memantine in
moderate – to – severe Alzheimer’s disease . N Engl J Med 2003;348: 1333 – 41.
32. Tariot PN, Farlow MR, Grossberg GT, Graham SM, McDonald S, Gergel I. Memantine
treatment in patients with moderate to severe Alzheimer’s disease already receiving
donepezil : a randomized controlled trial. JAMA 2004 ; 291: 317 – 24.
33. Cummings JL, Schneider E, Tariot PN, Graham SM; Memantine MEM-MD-02 Study
Group. Behavioral effects of memantine in Alzheimer disease patients receiving
donepezil treatment. Neurology 2006; 67: 52-63.
34. McShane R, Areosa Sastre A, Minakaran N. Memantine for dementia. Cochrane
Database Syst Rev. 2006 Apr 19;(2):CD003154.
35. Sano M, Ernesto C, Thomas RG, Klauber MR, Schafer K, Grundman M, et al. A
controlled trial of selegiline, alpha tocopherol, or both as treatment for Alzheimer’s
disease . N Engl J Med 1997; 336: 1216 - 22
36. Zandi PP, Anthony JC, Khachaturian AS, Stone SV, Gustafson D, Tschanz JT, et al.
Reduced cost of Alzheimer’s disease in users of antioxidant vitamin supplement : the
cache county study. Arch Neurol 2004; 61: 82-8.
37. Engelhart MJ, Geerlings MI, Ruitenberg A, van Swieten JC, Hofman A, Witteman JC, et
al. Dietary intake of antioxidants and risk of Alzheimer’s disease. JAMA 2002;
287:3223-9.
38. Aisen PS, Schafer KA, Grundman M, Pfeiffer E, Sano M, Davis KL, et al. Effects for
Rofecoxib of Naproxen vs Placebo on Alzheimer’s disease progression: a randomized
controlled trial . JAMA 2003; 289 : 2819 – 26.
39. Aisen PS, Davis KL, Berg JD, Schafer K, Campbell K, Thomas RG, et al. A
randomized controlled trial of prednisone in Alzheimer’s disease Neurology 2000; 54 :
588 – 13 .
40. Henderson VW, Paganini – Hill A , Miller BL, Elble RJ, Reyes PF, Shoupe D, et al. Estrogen for
Alzheimer’s disease in women : randomized , double blind placebo – controlled trial.
Neurology 2000; 54 :295- 301.
41. Shumaker SA, Legault C, Kuller L, Rapp SR, Thal L, Lane DS, et al. Conjugated equine
estrogens and incidence of probable dementia and mild cognitive impairment in
postmenopausal women: Women's Health Initiative Memory Study. JAMA
2004;291:2947-58.
42. Hock C, Konietzko U, Streffer JR , et al. Antibodies against beta – amyloid slow
cognitive decline in Alzheimer ‘s disease . Neuron 2003; 38:547 – 54 .
43. Morgan D. Immunotherapy for Alzheimer's disease. J Alzheimer’s Dis. 2006;9 (3
Suppl):425-32.
44. Schneider LS, Tariot PN, Dagerman KS, Davis SM, Hsiao JK, Ismail MS, et al.
Effectiveness of atypical Antipsychotic drugs in patients with Alzheimer's disease. N
Engl J Med 2006; 355:1525-38.
Sponsor Documents