Div Gizi Clinical Pathways

CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX
SMF/DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN ANAK

GAGAL TUMBUH
2007
Nama Pasien :
……………….…………………………
Diagnosis awal : …………………….
Aktivitas Pelayanan

Diagnosis :
* Penyakit Utama
* Penyakit Penyerta
* Komplikasi
Asessmen Klinis :
* Pemeriksaan Dokter

* Konsultasi
Pemeriksaan penunjang
* DPL
* Urin Lengkap
* Feses Lengkap
* Uji Tuberkulin
Atas indikasi:
* AGD

Umur :
Berat Badan :
Tinggi Badan :
Nomor Rekam Medis :
……………. ………………….. Kg ……………….. Cm
………………………………………..……
Kode ICD 10 : ……………………. Rencana rawat : ………………………. Hari

R. Rawat
Tgl/ Jam masuk :
Tgl/Jam keluar :
Lama Rwt :
Kelas :
Tarif/hr (Rp):
Biaya (Rp)
……………..
………………………..…………………….. ………… hari …………….. …………………… ………………..
Hari Rawat 1
Hari Rawat 2
Hari Rawat 3
Hari Rawat 4
Hari Rawat 5
Hari Sakit …… Hari Sakit ………. Hari Sakit……….. Hari Sakit ………… Hari Sakit …………..
………………….
………………….
………………….

……………………
……………………
……………………

……………………
……………………
……………………

…………………….
…………………….
…………………….

…………………….
…………………….
…………………….

………..…..…….. …………………….. ………………………..……………………….. ………………………….. …………………
………………….. …………………….. ………………………. ……………………….. ……………………….. ………………….
…………………… ………………………
…………………… ………………………
…………………… ………………………
…………………… ………………………

………………………
………………………
………………………
………………………

………………………
………………………
………………………
………………………

…………………… ……………………… ……………………… ………………………

* elektrolit (Na,K,Cl)
…………………… ………………………
……………………
…………………… ………………………
Tindakan
Obat-obatan :
………………….. ………………………
* …………………………………
………………….. ………………………

……………………… ………………………
……………………… ………………………

…………………………
…………………………
…………………………
…………………………

…………………
…………………
…………………
…………………

………………………… …………………
………………………… …………………
………………………… …………………

……………………… ………………………. ………………………….. …………………
……………………… ……………………….. ………………………….. …………………

* …………………………………
………………….. ……………………… ……………………… ………………………. ………………………….. …………………
*………………………………….
………………….. ……………………… ……………………… ……………………….. ………………………….. …………………
Vitamin-mineral
* …………………………………
…………………… ………………………
* …………………………………
…………………… ………………………
* …………………………………
…………………… ………………………
* …………………………………
…………………… ………………………
* …………………………………
…………………… ………………………

………………………
………………………
………………………
………………………
………………………

Nutrisi
:
*
……………………………… …………………… ……………………… ………………………
*………………………………..…………………… ……………………… ………………………
*TPN
…………………… ……………………… ………………………
Mobilisasi :
………………….. ……………………… ……………………….
Hasil (Outcome) :
* BB
………………….. ……………………… ……………………….
* LLA
………………….. ……………………… ……………………….
*……………………………….. …………………..
pemantauan ……………………… ……………………….
Pendidikan/Rencana
pertumbuhan ……………………. ……………………….
……………
Pemulangan :
Varians :
……………………. …………………….. ……………………….
……………………. …………………….. ……………………….
……………………. …………………….. ……………………….

………………………
………………………
………………………
………………………
………………………

…………………………
…………………………
…………………………
…………………………
…………………………

………………………

………………………… …………………

……………………… ………………………… …………………
……………………… ………………………… …………………
………………………. …………………………. ………………...
……………………….
……………………….
……………………….
………………………

………………………….
………………………….
………………………….
………………………….

………………………
………………………
………………………

…………………………
…………………………
…………………………

Diagnosis Akhir :
Kode ICD 10
………………..……………
* Utama
……………………….……………………….. *
Nama Dokter :
* Penyerta
……………………….……………………….. *
………………………………
……………………….……………………….. *
Nama Pelaksana
* Komplikasi
……………………….……………………….. *
Verifikasi :
*
……………………………..
…………………………………………………
Nama Perawat :

…………………
…………………
…………………
…………………
…………………

Jenis Tindakan :

Jumlah Biaya :
Kode ICD 9-CM

CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX
SMF/DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN ANAK

KELAINAN METABOLISME BAWAAN
Nama Pasien :

Umur :

Berat Badan :

2007
Tinggi Badan :

Nomor Rekam Medis :

……………….…………………………
……………. ………………….. Kg ……………….. Cm
………………………………………..……
Diagnosis awal : …………………….
Kode ICD 10 : ……………………. Rencana rawat : ………………………. Hari
R. Rawat
Tgl/ Jam masuk :
Tgl/Jam keluar :
Lama Rwt :
Kelas :
Tarif/hr (Rp):
Biaya (Rp)
Aktivitas Pelayanan
……………..
………………………..…………………….. ………… hari …………….. …………………… ………………..
Hari Rawat 1
Hari Rawat 2
Hari Rawat 3
Hari Rawat 4
Hari Rawat 5
Hari Sakit …… Hari Sakit ………. Hari Sakit……….. Hari Sakit ………… Hari Sakit …………..
Diagnosis :
* Penyakit Utama
…………………. …………………… ……………………
…………………….
…………………….
* Penyakit Penyerta
…………………. …………………… ……………………
…………………….
…………………….
* Komplikasi
…………………. …………………… ……………………
…………………….
…………………….
Asessmen Klinis :
………..…..…….. …………………….. ………………………..……………………….. ………………………….. …………………
* Pemeriksaan Dokter
* Konsultasi
………………….. …………………….. ………………………. ……………………….. ……………………….. ………………….
Pemeriksaan penunjang
* DPL
…………………… ………………………
* Urinalisis
* SGOT
* SGPT
…………………… ………………………
* AGD
…………………… ………………………
* elektrolit (Anion gap)
* Amonia
* CK
…………………… ………………………
* Laktat
…………………… ………………………
* Piruvat
…………………… ………………………
* Badan keton
…………………… ………………………
* Kolesteriol total
…………………… ………………………
* Trigliserida
…………………… ………………………
* HDL
…………………… ………………………
* Analisis lipid
…………………… ………………………
* Ureum
…………………… ………………………
* Kreatinin
…………………… ………………………
* Asam urat
…………………… ………………………
……………………
…………………… ………………………
Pemeriksaan penunjang khusus (atas indikasi)
* CT-Scankepala
…………………… ………………………
* MRI kepala
…………………… ………………………
* Biopsi hati/otot
…………………… ………………………
* ………………………………….…………………… ………………………
Tindakan
Obat-obatan :
………………….. ………………………
…………………..
………………….. ………………………
…………………..
………………….. ………………………
Nutrisi Enteral
……………………
…………………… ………………………
……………………
…………………… ………………………
Nutrisi Parenteral
* Karbohidrat
* Protein
* Lemak
Mobilisasi :
Hasil (Outcome) :
*
*
*
Pendidikan/Rencana

……………………… ………………………

………………………… …………………

……………………… ………………………
……………………… ………………………

………………………… …………………
………………………… …………………

………………………
………………………
………………………
………………………
………………………
………………………
………………………
………………………
………………………
………………………
………………………
………………………

………………………
………………………
………………………
………………………
………………………
………………………
………………………
………………………
………………………
………………………
………………………
………………………

…………………………
…………………………
…………………………
…………………………
…………………………
…………………………
…………………………
…………………………
…………………………
…………………………
…………………………
…………………………

…………………
…………………
…………………
…………………
…………………
…………………
…………………
…………………
…………………
…………………
…………………
…………………

………………………
………………………
………………………
………………………

………………………
………………………
………………………
………………………

…………………………
…………………………
…………………………
…………………………

…………………
…………………
…………………
…………………

……………………… ………………………. ………………………….. …………………
……………………… ……………………….. ………………………….. …………………
……………………… ………………………. ………………………….. …………………
……………………… ………………………
……………………… ………………………

………………………… …………………
………………………… …………………

…………………… ……………………… ……………………… ………………………
…………………… ……………………… ……………………… ………………………

………………………… …………………
………………………… …………………

…………………… ……………………… ……………………… ………………………
…………………… ……………………… ……………………… ………………………

………………………… …………………
………………………… …………………

………………….. ……………………… ……………………….
………………….. ……………………… ……………………….
………………….. ……………………… ……………………….
………Konseling……………
……………………. ……………………….

……………………….
……………………….
……………………….
………………………

………………………….
………………………….
………………………….
………………………….

……………………. …………………….. ………………………. ………………………
……………………. …………………….. ………………………. ………………………
……………………. …………………….. ………………………. ………………………

…………………………
…………………………
…………………………

Pemulangan :

Varians :

Diagnosis Akhir :
Kode ICD 10
………………..……………
* Utama
……………………….……………………….. *
Nama Dokter :
* Penyerta
……………………….……………………….. *
………………………………
……………………….……………………….. *
Nama Pelaksana
* Komplikasi
……………………….……………………….. *
Verifikasi :
*
……………………………..
…………………………………………………
Nama Perawat :

Jenis Tindakan :

Jumlah Biaya :
Kode ICD 9-CM

CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX
SMF/DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN ANAK

MALNUTRISI ENERGI PROTEIN
2007
Nama Pasien :

Umur :

……………….…………………………
Diagnosis awal : …………………….
R. Rawat
Aktivitas Pelayanan

Diagnosis :
* Penyakit Utama
* Penyakit Penyerta
* Komplikasi
Asessmen Klinis :
* Pemeriksaan Dokter

* Konsultasi

Berat Badan :

Tinggi Badan :

Nomor Rekam Medis :

……………. ………………….. Kg ……………….. Cm
………………………………………..……
Kode ICD 10 : ……………………. Rencana rawat : ……………18…………. Hari
Tgl/ Jam masuk :

Tgl/Jam keluar :

Lama Rwt :

Kelas :

Tarif/hr (Rp):

Biaya (Rp)

……………..
………………………..…………………….. ………… hari …………….. …………………… ………………..
Hari Rawat 1
Hari Rawat 2
Hari Rawat 3
Hari Rawat 4
Hari Rawat 5
Hari Sakit …… Hari Sakit ………. Hari Sakit……….. Hari Sakit ………… Hari Sakit …………..
………………….
………………….
………………….

……………………
……………………
……………………

……………………
……………………
……………………

…………………….
…………………….
…………………….

…………………….
…………………….
…………………….

………..…..…….. …………………….. ………………………..……………………….. ………………………….. …………………
………………….. …………………….. ………………………. ……………………….. ……………………….. ………………….

Pemeriksaan penunjang
* DPL
…………………… ……………………… ……………………… ………………………
* LED
…………………… ……………………… ……………………… ………………………
* GDS
…………………… ……………………… ……………………… ………………………
* SGOT
…………………… ……………………… ……………………… ………………………
* SGPT
…………………… ……………………… ……………………… ………………………
* Ureum
…………………… ……………………… ……………………… ………………………
* Kreatinin
…………………… ……………………… ……………………… ………………………
* AGD
…………………… ……………………… ……………………… ………………………
* Elektolit (Na.K.Cl)
…………………… ……………………… ……………………… ………………………
* Urin Lengkap
…………………… ……………………… ……………………… ………………………
* Analisis feses
…………………… ……………………… ……………………… ………………………
* Foto toraks
…………………… ……………………… ……………………… ………………………
Atas indikasi:
……………………
…………………… ……………………… ……………………… ………………………
……………………
…………………… ……………………… ……………………… ………………………
Tindakan
Obat-obatan :
………………….. ……………………… ……………………… ……………………….
* Ampisillin 4x……...mg ………………….. ……………………… ……………………… ………………………..
* Gentamisin 1x…..…mg ………………….. ……………………… ……………………… ……………………….
* Kotrimoksasol 2x…mg ………………….. ……………………… ……………………… ………………………..
Vitamin-mineral
* Vit A 100.000 SI
…………………… ……………………… ……………………… ………………………
* Asam Folat 1x5 mg
…………………… ……………………… ……………………… ………………………
* Mineral mix
…………………… ……………………… ……………………… ………………………
* FeSO4 (fase rehab)
…………………… ……………………… ……………………… ………………………
………………………
…………………… ……………………… ……………………… ………………………
Nutrisi enteral
* F75
F75
F75
F100
F100
*………………………………..…………………… ……………………… ……………………… ………………………
Nutrisi parenteral
* Karbohidrat
…………………… ……………………… ……………………… ………………………
* Protein
…………………… ……………………… ……………………… ………………………
* Lemak
…………………… ……………………… ……………………… ………………………
Mobilisasi :
………………….. ……………………… ………………………. ……………………….
Hasil (Outcome) :
* BB
………………….. ……………………… ………………………. ……………………….
*LLA
………………….. ……………………… ………………………. ……………………….
*
…………………..
pemantauan ……………………… ………………………. ……………………….
Pendidikan/Rencana
pertumbuhan ……………………. ………………………. ………………………
……………
Pemulangan :
Varians :
……………………. …………………….. ………………………. ………………………
……………………. …………………….. ………………………. ………………………
……………………. …………………….. ………………………. ………………………

Diagnosis Akhir :
Kode ICD 10
………………..……………
* Utama
……………………….……………………….. *
Nama Dokter :
* Penyerta
……………………….……………………….. *
………………………………
……………………….……………………….. *
Nama Pelaksana
* Komplikasi
……………………….……………………….. *
Verifikasi :
*
……………………………..
…………………………………………………
Nama Perawat :

…………………………
…………………………
…………………………
…………………………
…………………………
…………………………
…………………………
…………………………
…………………………
…………………………
…………………………
…………………………

…………………
…………………
…………………
…………………
…………………
…………………
…………………
…………………
…………………
…………………
…………………
…………………

………………………… …………………
………………………… …………………
…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..

…………………
…………………
…………………
…………………

…………………………
…………………………
…………………………
…………………………
…………………………

…………………
…………………
…………………
…………………
…………………

F100
…………………
………………………… …………………
…………………………
…………………………
…………………………
………………………….

…………………
…………………
…………………
………………...

………………………….
………………………….
………………………….
………………………….
…………………………
…………………………
…………………………

Jenis Tindakan :

Jumlah Biaya :
Kode ICD 9-CM

CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX
SMF/DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN ANAK
OBESITAS
Nama Pasien :

Umur :

……………….…………………………
Diagnosis awal : …………………….
Aktivitas Pelayanan

Diagnosis :
* Penyakit Utama
* Penyakit Penyerta
* Komplikasi
Asessmen Klinis :

Berat Badan :

2007
Tinggi Badan :

BMI

Nomor Rekam Medis :

……………. ………………….. Kg ………………..
……………………………………..……
cm
………………………………………..……
Kode ICD 10 : ……………………. Rencana rawat : ………………………. Hari

R. Rawat
Tgl/ Jam masuk :
Tgl/Jam keluar :
Lama Rwt :
Kelas :
Tarif/hr (Rp):
Biaya (Rp)
……………..
………………………..…………………….. ………… hari
…………….. …………………… ………………..
Hari Rawat 1
Hari Rawat 2
Hari Rawat 3
Hari Rawat 4
Hari Rawat 5
Hari Sakit …… Hari Sakit ………. Hari Sakit………..
Hari Sakit …………
Hari Sakit …………..
………………….
………………….
………………….

……………………
……………………
……………………

……………………
……………………
……………………

…………………….
…………………….
…………………….

…………………….
…………………….
…………………….

* Konsultasi

………..…..…….. …………………….. ………………………..
………………….. …………………….. ……………………….

………………………..
………………………..

………………………….. …………………
……………………….. ………………….

Pemeriksaan Penunjang
* DPL

…………………… ……………………… ……………………….

………………………..

………………………….. …………………

* Kolesterol total
* Trigliserida

…………………… ……………………… ……………………….
…………………… ……………………… ……………………….

………………………..
………………………..

………………………….. …………………
………………………….. …………………

* LDL
* HDL

…………………… ……………………… ……………………….
…………………… ……………………… ……………………….

………………………..
………………………..

………………………….. …………………
………………………….. …………………

* SGOT
* SGPT
* Ureum

…………………… ……………………… ……………………….
…………………… ……………………… ……………………….
…………………… ……………………… ……………………….

………………………..
………………………..
………………………..

………………………….. …………………
………………………….. …………………
………………………….. …………………

* Kreatinin
Atas indikasi

…………………… ……………………… ……………………….

………………………..

………………………….. …………………

* TTGO

…………………… ……………………… ……………………….

………………………..

………………………….. …………………

* Fungsi tiroid, GH
* GH

…………………… ……………………… ……………………….
…………………… ……………………… ……………………….

………………………..
………………………..

………………………….. …………………
………………………….. …………………

* Ca
*P

…………………… ……………………… ……………………….
…………………… ……………………… ……………………….

………………………..
………………………..

………………………….. …………………
………………………….. …………………

* Parathormon
* Ro orofaring AP&Lat

…………………… ……………………… ……………………….
…………………… ……………………… ……………………….

………………………..
………………………..

………………………….. …………………
………………………….. …………………

* USG Hati
* MRI Kepala

…………………… ……………………… ……………………….
…………………… ……………………… ……………………….

………………………..
………………………..

………………………….. …………………
………………………….. …………………

* Sleep study
Tindakan
* Diet
* Olahraga
* Modifikasi perilaku
Mobilisasi :
Hasil (Outcome) :
*BB
*TB
*BMI

…………………… ……………………… ……………………….
…………………… ……………………… ………………………

………………………..
………………………

………………………….. …………………
………………………… …………………

………………….. ……………………… ………………………
………………….. ……………………… ………………………
………………….. ……………………… ……………………….

……………………….
………………………..
……………………….

………………………….. …………………
………………………….. …………………
…………………………. ………………...

………………….. ……………………… ……………………….
………………….. ……………………… ……………………….
…………………..
……………………… ……………………….
Bahaya &
……………………. ……………………….
komplikasi
obesitas
……………………. …………………….. ……………………….
……………………. …………………….. ……………………….
……………………. …………………….. ……………………….

……………………….
……………………….
……………………….
………………………

………………………….
………………………….
………………………….
………………………….

………………………
………………………
………………………

…………………………
…………………………
…………………………

* Pemeriksaan Dokter

Pendidikan/Rencana
Pemulangan :

Varians :

Nama Perawat :

………………..……………
Nama Dokter :
………………………………
Nama Pelaksana
Verifikasi :
……………………………..

Diagnosis Akhir :
Kode ICD 10
* Utama
……Obesitas…… ……………………….. *
* Penyerta
……………………….……………………….. *
……………………….……………………….. *
* Komplikasi
……………………….……………………….. *
*
…………………………………………………

Jenis Tindakan :

Jumlah Biaya :
Kode ICD 9-CM

CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX
SMF/DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN ANAK

DEFISIENSI VITAMIN A (XEROFTALMIA)
2007
Nama Pasien :
……………….…………………………
Diagnosis awal : …………………….
R. Rawat
Aktivitas Pelayanan

Diagnosis :
* Penyakit Utama
* Penyakit Penyerta
* Komplikasi
Asessmen Klinis :

Umur :
Berat Badan :
Tinggi Badan :
BMI
Nomor Rekam Medis :
……………. ………………….. Kg ………………..
……………………………………..……
cm
………………………………………..……
Kode ICD 10 : ……………………. Rencana rawat : ………………………. Hari
Tgl/ Jam masuk :
Tgl/Jam keluar :
Lama Rwt :
Kelas :
Tarif/hr (Rp):
Biaya (Rp)

……………..
………………………..…………………….. ………… hari
…………….. …………………… ………………..
Hari Rawat 1
Hari Rawat 2
Hari Rawat 3
Hari Rawat 4
Hari Rawat 5
Hari Sakit …… Hari Sakit ………. Hari Sakit………..
Hari Sakit …………
Hari Sakit …………..
………………….
………………….
………………….

……………………
……………………
……………………

……………………
……………………
……………………

…………………….
…………………….
…………………….

…………………….
…………………….
…………………….

………..…..…….. …………………….. ………………………..
* Konsultasi
………………….. …………………….. ……………………….
Pemeriksaan Penunjang
…………………………………………

………………………..
………………………..

………………………….. …………………
……………………….. ………………….

..
Tindakan
* Diet
* Pemberian Vit A

…………………… ……………………… ……………………….

………………………..

………………………….. …………………

………………….. ……………………… ………………………
………………….. ……………………… ………………………

………………………..
……………………….

………………………….. …………………
………………………….. …………………

………………….. ……………………… ………………………
………………….. ……………………… ………………………

………………………..
……………………….

………………………….. …………………
………………………….. …………………

* >1 thn: 200.000 SI po/IM
* Perawatan lokal
* salep antibiotik

………………….. ……………………… ………………………
………………….. ……………………… ………………………
………………….. ……………………… ………………………

………………………..
……………………….
……………………….

………………………….. …………………
………………………….. …………………
………………………….. …………………

Mobilisasi :
Hasil (Outcome) :
* penglihatan
* ulkus

………………….. ……………………… ……………………….

……………………….

…………………………. ………………...

………………….. ……………………… ……………………….
………………….. ……………………… ……………………….
……………………. ……………………….
Vit A oral
setiap 6 bln
……………………. …………………….. ……………………….
……………………. …………………….. ……………………….
……………………. …………………….. ……………………….

……………………….
……………………….
………………………

………………………….
………………………….
………………………….

………………………
………………………
………………………

…………………………
…………………………
…………………………

* Pemeriksaan Dokter

* <6 bln: 50.000 SI po/IM
* 6-12 bln: 100.000 SI po/IM

Pendidikan/Rencana
Pemulangan :

Varians :

Nama Perawat :

………………..……………
Nama Dokter :
………………………………
Nama Pelaksana
Verifikasi :
……………………………..

Diagnosis Akhir :
Kode ICD 10
* Utama
……Xeroftalmia… ……………………….. *
* Penyerta
……………………….……………………….. *
……………………….……………………….. *
* Komplikasi
……………………….……………………….. *
*
…………………………………………………

Jenis Tindakan :

Jumlah Biaya :
Kode ICD 9-CM