Drug Treatment in Cardiac Arrhythmias
Content
หนน่ วยททท 15 ยาททใท ชช้ในการรรักษา cardiac
arrhythmias
(Drug treatment in cardiac arrhythmias)
อ. ภญ. ววิลาสวินท หวิรญ
รั พานวิ ช
แนวควิดรวบยอด
โรคหหัวใจเตต้นผผิดจหังหวะเปป นความผผิดปกตผิของอหัตราการ
เตต้นของหหัวใจโดยเกผิดจากสาเหตตุหลหักจากการผผิดปกตผิในการ
ผลผิตสหัญญาณไฟฟต้ าหหัวใจและความผผิดปกตผิในการนนาสส่งไฟฟต้ า
หหัวใจ ซซซึ่งหลหักในการรหักษานหันั้นจะตต้องพยายามปรหับปรตุงการนนา
ไฟฟต้ าหหัวใจททซึ่ผผิดปกตผิ ซซซึ่งยาททซึ่ใชต้ในการรหักษาแบส่งออกเปป น 4
กลส่ตุมใหญส่คคือ ยาททซึ่มทผลยหับยหันั้งททซึ่ Na channel, ยาททซึ่มทผลยหับยหันั้ง
+
การเกผิด sympathetic autonomic effect ในหหัวใจ, ยาททซึ่มทผล
ทนาใหต้ refractory period ยาวนานขซนั้น และยาททซึ่มทผลยหับยหันั้งททซึ่
Ca
2+
channel ซซซึ่งยาแตส่ละชนผิ ดจะมทกลไกการออกฤทธผิแ
ธิ์ ละฤทธผิ ธิ์
ทางเภสหัชวผิทยาททซึ่แตกตส่างกหัน
วรัตถถุประสงคค์เชวิงพฤตวิกรรม
เมคืซึ่อนผิ สผิตศซกษาเอกสารและทนากผิจกรรมตส่างๆในหนส่ วยการ
เรทยนนทนั้ แลต้ว นผิ สผิตสามารถ
1. ทราบสาเหตตุและกลไกในการเกผิดภาวะ cardiac
arrhythmias
2. ทราบถซงหลหักในการรหักษาภาวะ cardiac arrhythmias
3. ทราบถซงชนผิ ดของยาททซึ่ใชต้ในการรหักษา
4. ทราบถซงกลไกการออกฤทธผิ,ธิ์ ฤทธผิท
ธิ์ างเภสหัชวผิทยา,
อาการไมส่พซงประสงคค, ขต้อควรระวหังและขต้อบส่งใชต้ของ
การใชต้ยาแตส่ละชนผิ ด
5. ทราบถซงขต้อดทและขต้อจนากหัดของยาและหลหักการเลคือกใชต้
ยาแตส่ละชนผิ ด
กวิจกรรมเพพทอบรรลถุวรัตถถุประสงคค์
1. ศซกษาเอกสารการสอน
2.
ศซกษาจากสคืซึ่ออคืซึ่นๆดต้วยตนเองภายนอกหต้องเรทยน
การประเมวินผล
สอบขต้อเขทยน
สพทอและอถุปกรณค์
แผส่นใส, คอมพผิวเตอรค
ขอบเขตเนพนื้ อหา
15.1 Electrophysiology ของการเตต้นโดยปกตผิของหหัวใจ
15.2 สาเหตตุของการเกผิด cardiac arrhythmias
15.2.1 การรบกวนการเกผิดสหัญญาณไฟฟต้ าหหัวใจ
15.2.2 การรบกวนการสส่งสหัญญาณไฟฟต้ าหหัวใจ
2
15.3 หลหักการรหักษา cardiac arrhythmias
15.4 หลหักการรหักษาโดยการใชต้ยา
15.4.1 Class I
15.4.1.1 Class IA
15.4.1.2 Class IB
15.4.1.3
Class IC
15.4.2 Class II
15.4.3 Class III
15.4.4 Class IV
15.4.5 ยากลส่ตุมอคืซึ่นๆ
3
ยาททใท ชช้ในการรรักษา cardiac arrhythmias
(Drug treatment in cardiac arrhythmias)
โรคหหัวใจเตต้นผผิดจหังหวะ (cardiac arrhythmias) เปป นความ
ผผิดปกตผิของอหัตราการเตต้นของหหัวใจ หรคือความไมส่สมนซึ่ าเสมอ
ของจหังหวะการเตต้นของหหัวใจเนคืซึ่ องจากมทความผผิดปกตผิของ
ตนาแหนส่ งททซึ่มก
ท ารปลส่อยสหัญญาณการเตต้นของหหัวใจ หรคือขหัด
ขวางการสส่งผส่านสหัญญาณไฟฟต้ าดหังกลส่าว ซซซึ่งสส่งผลรบกวนการ
เตต้นโดยปกตผิของหหัวใจททซึ่สอดคลต้องกหัน และสส่งผลลด cardiac
output
สามารถวผินผิจฉหัยไดต้จากลหักษณะของคลคืซึ่นหหัวใจและอาการ
ทางคลผินผิก โดยมหักพบอาการ palpitation (ใจสหัซึ่น), dizziness
(มซนงง), syncope (หมดสตผิ)
15.1. Electrophysiology ของการเตช้นโดยปกตวิของหรัวใจ
การสส่งกระแสไฟฟต้ าในหหัวใจจะเรผิซึ่มททซึ่ sinoatrial node (SA
node) ซซซึ่งจะมทความถทซึ่ประมาณ 60-100 ครหันั้งตส่อนาทท ซซซึ่ง
สหัญญาณททซึ่สส่งจาก SA node จะแพรส่กระจายอยส่างรวดเรปวทหันั้ว
ทหันั้ง atria และผส่านเขต้าสส่ส ventricle โดยการผส่านททซึ่
atrioventricular node (AV node) ซซซึ่งการนนาสส่งสหัญญาณผส่าน
AV node นทนั้ จะใชต้เวลาประมาณ 0.15 วผินาทท สหัญญาณจะถสกสส่ง
ตส่อไปยหัง His-Purkinje system แลต้วแผส่กระจายทหัซึ่ว ventricle
4
และกระตต้ตุนใหต้เกผิดการหดตหัวของกลต้ามเนคืนั้ อใน ventricle อยส่าง
รวดเรปวภายใน 0.1 วผินาทท (ภาพททซึ่ 15.1, 15.2)
15.2. สาเหตถุของการเกวิด cardiac arrhythmias
มท ปหั จจหั ย จนา นวนมาก ททซึ่ ทนา ใ หต้ เ กผิ ด arrhythmia เชส่ น ภาวะ
ischemia, hypoxia, acidosis, alkalosis, electrolyte abnormality,
excessive catecholamine exposure, autonomic influence, drug-
induced arrhythmia (เชส่ น digoxin) เปป นตต้ น ซซซึ่ ง ปหั จจหั ย ทหันั้ ง หมด
เหลส่ านทนั้ ส ามารถจนา แนกตามกลไกการเกผิ ด ออกเปป น 2 อยส่ า ง
ใหญส่ๆคคือ
การรบกวนการเกผิ ด สหั ญ ญาณไฟฟต้ าหหั ว ใจ (Abnormal
impulse formation)
การรบกวนการนนา สหั ญ ญาณไฟฟต้ าหหั ว ใจ (Abnormal
impulse conduction)
15.2.1 ก า ร ร บ ก ว น ก า ร เ กวิ ด สรั ญ ญ า ณ ไ ฟ ฟช้ า หรั ว ใ จ
(Abnormal impulse formation)
ก า ร เ ป ลทท ย น แ ป ล ง automaticity ใ น automatic cell
(autonomic impulse)
5
การเปลทซึ่ยนแปลงอหัตราการเตต้นของหหัวใจบรผิเวณ SA node,
AV node, purkinje fiber โดยมท ส าเหตตุ จ ากการเปลทซึ่ ย นแปลง
ระบบประสาทอหัต โนมหัตผิ ทซึ่ท ม าควบคตุ ม หรคื อ การมท พ ยาธผิ ส ภาพ
ภายในบรผิเวณดหังกลส่าว ซซซึ่งอาจมทผลทนา ใหต้เกผิดสหัญญาณไฟฟต้ า
หหัวใจททซึ่เรปวหรคือชต้ากวส่าปกตผิ
ภาพททท 15.1 การนนาสส่งสหัญญาณไฟฟต้ าหหัวใจโดยปกตผิ (SA
node AV node purkinje cell)
6
P wave ถสกสรต้างจากการเกผิด atrial depolarization, QRS
ถส ก สรต้ า งจาก ventricular muscle depolarization, T wave ถส ก
สรต้างจาก ventricular repolarization
การวหั ด PR interval จะบส่ ง บอกถซ ง conduction time จาก
atrium to ventricle, QRS duration บส่งบอกถซงเวลาททซึ่ใชต้ในการก
ร ะ ตต้ตุ น ก า ร ห ด ตหั ว ข อ ง ventricle, QT interval บส่ ง บ อ ก ถซ ง
duration of ventricular action potential
ภาพททท 15.2 การเปลทซึ่ยนแปลงขณะเกผิดสหัญญาณไฟฟต้ าหหัวใจ
7
ภาพททท 15.3 การรบกวนอหัตราการเกผิด pacemaker โดยปกตผิ
จากภาพททซึ่ 15.3 จะเหปนวส่าอหัตราการนนาของ pacemaker จะ
ถสกทนาใหต้ชต้าลงโดยสาเหตตุดหังตส่อไปนทนั้
1.
การทนา ใหต้ diastolic potential เปป นลบมากขซนั้น เชส่นการ
เปลทซึ่ยนจาก –80 mV เปป น –100 mV
2 การลด slope ของการเกผิด depolarization เชส่นการใชต้ยา
-blocker
3 การเพผิซึ่ ม threshold ของการเกผิ ด action potential อหั น อคืซึ่ น
ตส่อไป เชส่นการเปลทซึ่ยนจาก –65 mV เปป น –45 mV
4 การ prolongation ของ action potential duration
ซซซึ่ ง การเปลทซึ่ ย นแปลงเหลส่ า นทนั้ จ ะทนา ใหต้ เ กผิ ด การ prolongation
ของชส่ ว งเวลาระหวส่ า ง action potential แรก และการเกผิ ด
action potential อหันถหัดไป
สส่วนปหั จจหัยททซึ่มทผลเรส่งการเกผิด pacemaker ถหัดไปเรปวกวส่าปกตผิ
คคือ
1. การเพผิซึ่ ม slope ของ phase 4 depolarization จาก ภาวะ
ตส่างๆเชส่น hypokalemia, fiber stretch, -adrenergic stimulation
เปป นตต้น
2. partial depolarization ททซึ่ เ กผิ ด จากการบาดเจป บ ของกลต้ า ม
เนคืนั้ อหหัวใจ
การเกวิด impulse โดยววิธททผ
ท วิดปกตวิ (triggered activity)
8
ก า ร เ กผิ ด impulse โ ด ย afterdepolarization ถซ ง คส่ า
threshold ซซซึ่ ง แ บส่ ง เ ปป น early afterdepolarization แ ล ะ delay
afterdepolarization โ ด ย early after depolarization (EAD) จ ะ
เกผิ ด กส่ อ น depolarization จะสมบส ร ณค ชส่ ว งทต้ า ยๆของ phase 3
และ delayed after depolarization (DAD) (ภาพททซึ่ 15.4) เกผิ ด
หลหังจาก repolarization ททซึ่เสรปจสมบสรณคแลต้ว ซซซึ่งมหักถสกกระตต้ตุน
จากสาเหตตุตส่า งๆดหั งตส่อ ไปนทนั้ การเกผิ ด การเตต้ น ของหหั ว ใจททซึ่ เ รป ว
มากกวส่าปกตผิ, การไดต้รหับยา digoxin มากเกผินขนาด, การเกผิด
myocardial ischemia, การมท ร ะดหั บ Ca
2+
ในรส่ า งกายททซึ่ สส ง กวส่ า
ปกตผิ เปป นตต้น
ภาพททท 15.4 การเกผิด early และ delay afterdepolarization
(EAD และ DAD)
9
15.2.2
ก า ร ร บ ก ว น ก า ร สน่ ง สรั ญ ญ า ณ ไ ฟ ฟช้ า หรั ว ใ จ
(Abnormal impulse conduction)
โดยปกตผิ จ ะมท ก ารนนา สหั ญ ญาณไฟฟต้ าของหหั ว ใจจาก SA
node ไป AV node ผส่ า น purkinje fiber และสผินั้ น สตุ ด ททซึ่ ventricle
ซซซึ่งหลหังจากททซึ่ ventricle ถสกกระตต้ตุนแลต้วจะเกผิด refractory period
ตามมา ซซซึ่งในชส่วงนทนั้ จะไมส่มทการตอบสนองใดๆ แตส่เมคืซึ่อมทความ
ผผิดปกตผิดหังตส่อไปนทนั้
มทการรบกวนการสส่งสหัญญาณไฟฟต้ าของหหัวใจ โดยการ
ทนา ใหต้การนนา สส่งสหัญญาณไฟฟต้ าของหหัวใจนนา สส่งชต้าลง หรคื อถสก
ยหับยหันั้ง
การเกผิ ด reentry ซซซึ่ ง หมายความวส่ า เกผิ ด การกระตต้ตุ น
สหั ญ ญาณไฟฟต้ าหหั ว ใจในบรผิ เ วณเดผิ ม มากกวส่ า 1 ครหันั้ ง (ภาพททซึ่
10
15.5) ซซซึ่ งการเกผิ ด reentry นทนั้ ส ามารถเกผิ ด ไดต้ ใ นหลายรส ป แบบ
เชส่ น การเกผิ ด การหมตุ น วนของสหั ญ ญาณเมคืซึ่ อมท สซึ่ผิ ง มาขหั ด ขวาง
การนนาสส่งของสหัญญาณ, การนนาสส่งสหัญญาณไดต้เพทยงทางเดทยว
เปป นตต้น
ภาพททท 15. 5 การเกผิดการรบกวนการสส่งสหัญญาณไฟฟต้ า
หหัวใจ
11
ภาพททท 15.6 ECG ททซึ่ผผิดปกตผิของการเกผิด cardiac arrhythmia
ชนผิ ดตส่างๆ
15.3. หลรักในการรรักษา cardiac arrhythmias
1. การรหักษาดต้วยการใชต้ยา (antiarrhythmic drugs)
2. การรหักษาโดยการไมส่ใชต้ยาเชส่นการใชต้เครคืซึ่องมคือชส่วยปรหับ
จหังหวะการเตต้นของหหัวใจและการผส่าตหัด
ในบทเรท ย นนทนั้ จะเนต้ น การศซ ก ษาเรคืซึ่ องการรหั ก ษา cardiac
arrhythmias ดต้วยการใชต้ยาเทส่านหันั้น
15.4. หลรักการรรักษาโดยการใชช้ยา
เนคืซึ่ องจากสาเหตตุของการเกผิด cardiac arrhythmia คคือการ
เกผิ ด ความผผิ ด ปกตผิ ข องการเกผิ ด pacemaker และการผผิ ด ปกตผิ
ของการนนาสหัญญาณไฟฟต้ าหหัวใจ ดหังนหันั้นกลไกหลหักในการรหักษา
คคื อ การพยายามลด ectopic pacemaker และปรหั บ ปรตุ ง การนนา
สหั ญ ญาณไฟฟต้ าหหั ว ใจททซึ่ ผผิ ด ปกตผิ ข อง reentry ซซซึ่ ง มท ก ลไกการ
รหักษาหลหัก 4 อยส่างคคือ
1. ยหับยหันั้ง Na channel
+
2. ยหังยหันั้งการเกผิด sympathetic autonomic effect ในหหัวใจ
3. prolongation of the effective refractory period
4. ยหับยหันั้งททซึ่ Ca
2+
channel
ดหังนหันั้นยาททซึ่ใชต้ในการรหักษา cardiac arrhythmias จะแบส่งเปป น
4 กลส่ตุมตามกลไกการออกฤทธผิ ธิ์
12
Class I ไดช้แกน่ยาททม
ท ทผลยรับยรัง
นื้ ททท Na Channel
+
ยามทผลลด rate of fast inward Na current ระหวส่างการเกผิด
+
phase 0 ของการเกผิ ด action potential และเพผิซึ่ ม duration ของ
effectory refractory period ซซซึ่งยาในกลส่ตุมนทนั้ ยหังสามารถแบส่งยส่อย
ออกไดต้เปป น 3 กลส่ตุมไดต้แกส่
-Class IA ไดต้แกส่ quinidine, procainamide, disopyramide
-Class IB ไดต้แกส่ lidocaine, mexiletine, tocainide, phenytoin
-Class IC ไดต้แกส่ flecainide
Class II ไดช้แกน่ยาในกลน่ถุม sympathoplegic
ยามทผลลด adrenergic activity ในหหัวใจ เชส่นยาในกลส่ตุม blocker
Class III ย า อ อ ก ฤ ท ธวิ ธ prolongation of action potential
duration
ยามทผลยหับยหันั้งการนนาเขต้าและออก (inward, outward current)
ของ Na คคือมทผล prolong the effectory refractory period (กด
+
reentry) ไดต้แกส่ amiodarone, satolol, brytelium
Class IV ยาออกฤทธวิย
ธ บ
รั ยรัง
นื้ cardiac calcium current
ยาออกฤทธผิล
ธิ์ ดการนนา เขต้ าของ Ca
2+
ซซซึ่งสส่ งทนา ใหต้ก ารนนา สส่ง
สหั ญ ญ า ณ ไ ฟ ฟต้ า หหั ว ใ จ ชต้ า ล ง แ ล ะ เ พผิซึ่ ม refractory period ใ น
calcium dependent tissue เ ชส่ น AV node ไ ดต้ แ กส่ verapamil,
diltiazem
นอกจากนหั นั้นยหังมทยหังมทยาอคืซึ่นๆ ททซึ่สามารถใชต้ในการรหักษาเชส่น
adenosine, Mg , K
2+
+
13
15.4.1 Class I ไดช้แกน่ยาททอ
ท อกฤทธวิย
ธ บ
รั ยรัง
นื้ Na channel
+
ยาออกฤทธผิ ล
ธิ์ ด rate of the fast inward sodium current
ระหวส่างการเกผิด phase 0 ของ action potential ทนาใหต้มทการสส่ง
สหั ญ ญาณไฟฟต้ าใน purkinje fiber ชต้ า ลง และเพผิซึ่ ม effective
refractory period ซซซึ่งสามารถแบส่งยส่อยออกเปป น 3 กลส่ตุม คคือ
15.4.1.1 Class IA ไ ดช้ แ กน่
quinidine, procainamide,
disopyramide
Quinidine
จหัดเปป นยาตต้นแบบของกลส่ตุมนทนั้
โครงสรช้างยา
ฤทธวิท
ธ างเภสรัชววิทยา
ผลตน่อหรัวใจ
ลด pacemaker rate (โดยเฉพาะ ectopic pacemaker)
แ ล ะ ล ด ก า ร conduction แ ล ะ excitability โ ด ย เ ฉ พ า ะ ใ น
depolarized tissue โดยยาออกฤทธผิ ธิ์ใ นการจหั บ แล ะยหั บ ยหันั้ งททซึ่
activated Na
+
channel ซซซึ่งสส่งผลเพผิซึ่มการเกผิด refractory period
14
และกดการเกผิ ด excitability และ conduction ใน depolarized
tissue มากกวส่า normal tissue
quinidine จะยคืดชส่วงเวลาการเกผิด action potential โดย
จะเหปน จาก ECG วส่า QT interval ยาวขซนั้ นประกอบกหั บฤทธผิ ใธิ์ น
การเพผิซึ่มการเกผิด effectory period จซงทนาใหต้ยาสามารถลดการ
เกผิด reentry และลดการเกผิด tachycardia ไดต้
ผลตน่อระบบอพทนๆ
ยาออกฤทธผิ ธิ์ anticholinergic effects โดยยามท ส มบหั ตผิ
เปป น -adrenoceptor blocking agent ซซซึ่งมทผลทนาใหต้หลอดเลคือด
ขยายตหั ว (vasodilation) ซซซึ่ ง อาจทนา ใหต้ เ กผิ ด reflex ในการเพผิซึ่ ม
การทนางานของระบบ sympathetic ไดต้ โดยจะเหปนฤทธผิน
ธิ์ นั้ท เดส่นชหัด
เมคืซึ่อใหต้ยาทางหลอดเลคือดดนา
เภสรัชจลนศาสตรค์
ในรสปแบบ quinidine sulfate ยาสามารถดส ด ซซ ม ไดต้ ดท แ ละ
รวดเรป ว จากระบบทางเดผิ น อาหาร สามารถจหั บ กหั บ plasma
protein ไดต้ประมาณ 80% ยาถสก metabolized ในตหับแตส่ถสกขหั บ
ออกในรสปททซึ่ไมส่เปลทซึ่ยนแปลงทางไต ยามทฤทธผิเธิ์ ปป นดส่างอส่อนดหัง
นหันั้ นยาจะถสกขหับออกอยส่างรวดเรปวเมคืซึ่อปหั สสาวะมทฤทธผิเธิ์ ปป นกรด
ยามทคส่าครซซึ่งชทวผิตประมาณ 6 ชหัซึ่วโมง เนคืซึ่ องจากยามท therapeutic
index ตนซึ่ า ดหั ง นหันั้ น ตต้ อ งใหต้ ย าโดยความระมหั ด ระวหั ง เพราะอาจ
ทนา ใหต้ เ กผิ ด toxicity ไดต้ งส่ า ย โดยเฉพาะการเกผิ ด hypotension
โดยฉหับพลหัน
15
อาการขช้างเคทยง
หรั ว ใจ: เนคืซึ่ องจากยามท antimuscarinic effect ททซึ่ หหั ว ใจ ดหั ง
นหันั้นยาจซงมทผลในการยหับยหันั้ง vagal effect ซซซึ่งอาจสส่งผลทนาใหต้เกผิด
ก า ร เ พผิซึ่ ม ขซนั้ น ข อ ง sinus rate แ ล ะ เ พผิซึ่ ม AV conduction ซซซึ่ ง
ทนา ใหต้ ventricular rate มากเกผิ น ไป ซซซึ่ ง ในทางปฏผิ บหั ตผิ ส ามารถ
ปต้ องกหั น ไดต้ โ ดยการใหต้ ย าททซึ่ มท ฤ ทธผิ ใธิ์ นการลด AV conduction
กส่อนเชส่นยา verapamil, -blocker เปป นตต้น
พบวส่าเมคืซึ่อความเขต้มขต้น ของยาในเลคือดมากกวส่า 2 g/ml
จะทนา ใหต้ QRS complex นานขซนั้น และการใชต้ยาในขนาดสสงจะ
ทนาใหต้หหัวใจหยตุดเตต้นและขหัดขวางการนนาสหัญญาณใน AV node
และในความเขต้มขต้นททซึ่เปป นพผิษ (>5 g/ml) จะทนาใหต้เกผิดการกด
การเกผิดการสหัญญาณไฟฟต้ าในทตุกสส่วนของหหัวใจ ซซซึ่งจะเพผิซึ่มการ
เกผิด arrhythmia มากขซนั้น (drug-induced arrhythmia)
น อ ก จ า ก นหันั้ น พ บ วส่ า ป ร ะ ม า ณ 1-5% ข อ ง ผต้ส ปส่ ว ย ททซึ่ ไ ดต้
quinidine จะเกผิ ด อาการททซึ่ เรท ย กวส่ า quinidine syncope ซซซึ่ ง มท
อาการ ปวดหหัว, หนต้ามคืด, เปป นลม
ระบบอพทนๆ เชส่น
- ระบบทางเดผินอาหารไดต้แกส่ diarrhea, nausea, vomiting
- cinchonism ไดต้แกส่อาการ headache, dizziness, tinnitus
-อาการอคืซึ่นๆททซึ่พบบต้าง เชส่น rashes, angioneurotic edema,
fever, hepatitis, thrombocytopenia
Drug interaction
ยาเพผิซึ่ ม ระดหั บ ของยา digoxin ซซซึ่ ง อาจทนา ใหต้ เ กผิ ด พผิ ษ จาก
digoxin มากขซนั้น
16
ประโยชนค์ในการใชช้ยา
ใชต้ในการรหักษา arrhythmias ไดต้เกคือบทตุกชนผิ ดไดต้แกส่ atrial
fibrillation, ventricular arrhythmias
Procainamide
โครงสรช้าง
ก ล ไ ก ก า ร อ อ ก ฤ ท ธผิ ธิ์ค ลต้ า ย quinidine แ ตส่ มท ขต้ อ ดท คคื อ มท
anticholinergic effects ตนซึ่ ากวส่า quinidine และไมส่ออกฤทธผิย
ธิ์ หับยหันั้ง
ททซึ่ -adrenergic receptor
ฤทธวิท
ธ างเภสรัชววิทยา
หรั ว ใ จ : ย า อ อ ก ฤ ท ธผิ ธิ์ ใ น ก า ร ยหั บ ยหันั้ ง ททซึ่ Na channel ใ น
+
depolarized cell
ระบบอพท นๆ: ยามท ฤ ทธผิ ธิ์ ganglionic blocking properties ซซซึ่ ง จะ
ลด peripheral vascular resistance ซซซึ่ ง ทนา ใหต้ เ กผิ ด hypotension
โดยจะเหปนฤทธผิอ
ธิ์ ยส่างเดส่นชหัดเมคืซึ่อใหต้ยาแบบฉท ดเขต้าหลอดเลคือด
ดนาอยส่างรวดเรปว แตส่ในขนาดรหักษาจะไมส่เหปนฤทธผิน
ธิ์ นั้ท ชหัดเจน
เภสรัชจลนศาสตรค์
ยาสามารถใหต้โดยการรหับประทานและการฉท ดเขต้ากลต้าม
เ นคืนั้ อ เ พ ร า ะ ย า ส า ม า ร ถ ดส ด ซซ ม ไ ดต้ ดท แ ล ะ เ กคื อ บ ส ม บส ร ณค
17
(bioavailability ประมาณ 75%) ยาถส ก metabolized ททซึ่ ตหั บ ไดต้
active metabolite คคื อ N-acetylprocainamide (NAPA) ททซึ่ มท ฤ ทธผิ ธิ์
เปป น antiarrhythmia ใน class 3 ดต้ ว ย พบวส่ า ความเขต้ ม ขต้ น ใน
เลคือดสสงสตุด 45-75 นาททหลหังจากรหับประทาน ยาสามารถจหับไดต้
กหับ plasma protein ประมาณ 20% สามารถกระจายตหัวไปยหัง
เนคืนั้ อเยคืซึ่อสส่วนตส่างๆของรส่างกายไดต้ ยกเวต้ น สมอง มทคส่ าครซซึ่ งชท วผิต
ประมาณ 3-4 ชหัซึ่ ว โมง ยาสามารถขหั บ ออกทางไต การใหต้ ย า
โดยการฉท ดเขต้าหลอดเลคือดดนา จะออกฤทธผิอ
ธิ์ ยส่างรวดเรปว และ
ถต้าขนาดยาในเลคือดมากกวส่า 8 g/ml จะเกผิดความเปป นพผิษตส่อ
หหัวใจและระบบทางเดผินอาหาร
อาการขช้างเคทยง
หรัวใจ: คลต้าย quinidine แตส่เกผิดไดต้นอ
ต้ ยกวส่าและอาจทนาใหต้ QTinterval นานขซนั้ น และถต้ า ฉท ด เขต้ า หลอดเลคื อ ดดนา ในขนาดสส ง จะ
ทนา ใหต้ค วามดหันโลหผิตลดลงอยส่างฉหับพลหั น และกดการทนา งาน
ของหหัวใจ
อคืซึ่นๆ: มหักมทปหัญญาเกทซึ่ยวกหับการใชต้ยาในระยะยาว เชส่นการเกผิด
อาการททซึ่ คลต้ า ย lupus erythematosus และมหั ก มท อ าการของ
arthralgia, arthritis
ประโยชนค์ ใ นการรรั ก ษา: คลต้ า ย quinidine โดยใชต้ ใ นการ
รหั ก ษา atrial และ ventricular arrhythmias มหั ก ใชต้ เ ปป น second
line (ตส่ อ จาก lidocaine) ใน การรหั ก ษ า sustained ventricular
arrhythmia ททซึ่เกทซึ่ยวกหับ acute myocardial infarction
18
Disopyramide
โครงสรช้าง
มทฤทธผิค
ธิ์ ลต้าย quinidine โดยมทฤทธผิ ธิ์ anticholinergic effects
ททซึ่เดส่นชหัดกวส่า quinidine ดหังนหันั้นในการใชต้ยาเพคืซึ่อการรหักษา atrial
flutter or fibrillation จซ ง มหั ก นผิ ย มใชต้ รส่ ว มกหั บ ยาททซึ่ มท ฤ ทธผิ ล
ธิ์ ด AV
conduction
เภสรัชจลนศาสตรค์
ยาสามารถใหต้ โ ดยการรหั บ ประทานเทส่ า นหันั้ น เพราะยา
สามารถดส ด ซซ ม ไดต้ ดท จ ากระบบทางเดผิ น อาหาร ความเขต้ ม ขต้ น
ข อ งย า สส งสตุ ด ห ลหั งจ า ก รหั บ ป ร ะ ท า น ย า 1-2 ชหัซึ่ วโ ม ง ย า มท
bioavailability ประมาณ 50% สามารถจหั บกหั บ plasma protein
70% เมคืซึ่ อใหต้ ย าในขนาดสส ง จะเกผิ ด การอผิซึ่ ม ตหั ว ของการใหต้ ย า
(nonlinear pharmacokinetic) สามารถขหั บ ทางไต คส่ า ครซซึ่ ง ชท วผิ ต
6-8 ชหัซึ่วโมง
อาการขช้างเคทยง
หรั ว ใ จ : ค ลต้ า ย quinidine แ ล ะ อ า จ เ กผิ ด อ า ก า ร negative
inotropic ซซซึ่ งเปป นปหั ญหาททซึ่ สนา คหั ญ ในการใชต้ ย าในผต้ส ปส่ วยททซึ่ มท left
ventricular dysfunction และในบางครหันั้งพบวส่ายาสามารถทนาใหต้
19
เกผิด heart failure ในผต้สปส่วยบางคน ดหังนหันั้นยานทนั้ จซงไมส่ใชต้เปป น first
line ในการรหั ก ษาและควรระมหั ด ระวหั ง ในการใชต้ ใ นผต้ส ปส่ วย
congestive heart failure
ระบบอพทนๆ: อาการจาก anticholinergic effects ของยา ไดต้แกส่
dry mouth, urinary retention, blurred vision, constipation,
ทนาใหต้อาการ glaucoma แยส่ลง
ประโยชนค์ในการรรักษา: ใชต้รก
หั ษา ventricular arrhythmia
15.4.1.2 Class IIB
ไดต้แกส่ lidocaine, phenytoin, mexiletine, tocainide
Lidocaine
จหัดเปป นยาตต้นแบบของยาในกลส่ตุมนทนั้ ในการรหักษามหักใชต้ใน
รสปแบบของการใหต้ทางหลอดเลคือดดนาเทส่านหันั้น
โครงสรช้าง
กลไกการออกฤทธวิ ธ
ยาออกฤทธผิจธิ์ นาเพาะในการยหับยหันั้ง Na channel ซซซึ่งในการ
+
จหับกหับ Na channel นหันั้น lidocaine สามารถจหับไดต้ทนั้ง
หั ททซึ่ activated
+
และ inactivated Na channel ซซซึ่ ง แตกตส่ า งจาก quinidine ซซซึ่ ง
+
สามารถยหับยหันั้งไดต้เฉพาะททซึ่ activated Na channel เทส่านหันั้น โดย
+
20
lidocaine จะมทผลตส่อ normal cardiac tissue เพทยงเลปกนต้อยแตส่มท
ผลยหั บ ยหันั้ ง Na channel ของ depolarized cell ไดต้ ม ากกวส่ า ดหั ง
+
นหันั้ น lidocaine จซ ง มท ฤ ทธผิ ใธิ์ นการกด abnormal cardiac activity
ของหหั ว ใจไดต้ ดท ก วส่ า นอกจากนหันั้ น ยหั ง มท ผ ลกดการทนา งานของ
เซลลคใน SA node, ลด slope ของ phase 4 depolarization, ลด
automaticity ใน depolarized cell และลด triggered activity ททซึ่
เกผิดจากการเหนทซึ่ ยวนนาของ digitalis
เภสรัชจลนศาสตรค์
ยาเกผิด first pass metabolism ไดต้สสง ดหังนหันั้ นไมส่สามารถใหต้
ยาโดยการรหับประทานไดต้ จซงสามารถใหต้ยาทางหลอดเลคือดดนา
เ ทส่ า นหันั้ น ย า จหั บ กหั บ plasma protein ไ ดต้ 70% ย า ส า ม า ร ถ
กระจายตหั ว ในสส่ ว นตส่ า งๆของรส่ า งกายไดต้ ดท (Vd ประมาณ 1
L/kg) มทคส่าครซซึ่ งชทวผิต ประมาณ 2 ชหัซึ่ วโมง ขนาดการรหัก ษา 2-6
g/ml
อาการขช้างเคทยง
หรัวใจ: เปป นยาททซึ่ถคือวส่ามทความเปป นพผิษททซึ่ตา
นซึ่ พบวส่ายาอาจทนาใหต้
เกผิดภาวะความดหันโลหผิตตนซึ่ า กดการหดตหัวของกลต้ามเนคืนั้ อหหัวใจ
และอาจทนาใหต้เกผิด acute myocardial infarction ไดต้เมคืซึ่อใหต้ยาใน
ขนาดสสงโดยเฉพาะในผต้สปส่วยททซึ่มทภาวะ congestive heart failure
อพท นๆ: อาการเปป นพผิ ษ จะคลต้ า ยกหั บ local anesthetic ทหัซึ่ ว ไป คคื อ
มหั ก จ ะ เ กผิ ด ผ ล ก ร ะ ท บ ตส่ อ ร ะ บ บ ป ร ะ ส า ท สส่ ว น ก ล า ง เ ชส่ น
paresthesia,
tremor,
nausea,
lightheadedness,
hearing
21
disturbance, slurred speech, convulsion ซซซึ่ ง พบไดต้ เ มคืซึ่ อใหต้ ย าใน
ขนาดสสงและฉทดยาอยส่างรวดเรปว
ประโยชนค์ในการรรักษา
ย า ช นผิ ด นทนั้ ถคื อ เ ปป น drug of choice ใ น ก า ร รหั ก ษ า
ventricular arrhythmia โดยสามารถรหั ก ษาอาการ ventricular
tachycardia, fibrillation และสามารถลดการเกผิ ด ventricular
fibrillation ในชส่วงวหันแรกๆหลหังจากการเกผิด acute myocardial
infraction
Phenytoin
เปป นยากหั น ชหั ก ททซึ่ มท ป ระโยชนค ใ นการรหั ก ษาการเตต้ น ผผิ ด
จหังหวะของหหัวใจ
กลไกการออกฤทธวิ ธ
ยาออกฤทธผิย
ธิ์ หับยหันั้งททซึ่ inactivated Na Channel
+
เภสรัชจลนศาสตรค์
รายละเอทยดของยาสามารถดสไดต้ในเรคืซึ่องยากหันชหัก
ประโยชนค์ใ นการรรั ก ษา ใชต้ ป ระโยชนคใ นการรหั ก ษา cardiac
arrhythmia โ ดย เ ฉ พ า ะ ททซึ่ มท ส า เ ห ตตุ ม า จ า ก digitalis-induced
arrhythmia
22
Mexiletine และ tocainide
โครงสรช้าง
เปป นยาททซึ่ อ อกฤทธผิ เธิ์ หมคื อ น lidocaine แตส่ ส ามารถใหต้ ย า
โดยการรหั บ ประทานไดต้ เ พราะไมส่ เ กผิ ด กระบวนการ first pass
metabolism
อาการขช้างเคทยง
มหั ก เ ปป น อ า ก า ร เ กทซึ่ ย วกหั บ ร ะ บ บ ป ร ะ ส า ท เ ชส่ น tremor,
blurred vision, lethargy, nausea
tocainide ทนา ใ หต้ เ กผิ ด agranulocytosis ก ด ก า ร ทนา ง า น ข อ ง
ไขกระดสกและเกรปดเลคือดตนซึ่ า ควรใชต้ยานทนั้ เมคืซึ่อใชต้ยาอคืซึ่นไมส่ไดต้ผล
และถต้าพบความผผิดปกตผิเกทซึ่ยวกหับระบบเลคือดควรหยตุดยา
ประโยชนค์ ใ นการรรั ก ษา: ใชต้ รหั ก ษา ventricular arrhythmia
และพบวส่ า mexiletine สามารถลดอาการปวดททซึ่ เกผิ ด จาก
diabetic neuropathy และ nerve injury ไดต้
23
15.4.1.3 Class IC
เ ปป น ย า ก ลส่ตุ ม ททซึ่ มท ฤ ท ธผิ ธิ์แ ร ง ททซึ่ สตุ ด ใ น ก า ร ล ด conduction
velocity ไดต้แกส่ ยา flecainide, encainide, propafenone
Flecainide
โครงสรช้าง
กลไกการออกฤทธวิ ธ
ย า อ อ ก ฤ ท ธผิ ธิ์ยหั บ ยหันั้ ง ททซึ่ Na แ ล ะ K channel โ ด ย ไ มส่ มท
+
+
antimuscarinic effect ซซซึ่ ง ย า มท ป ร ะ สผิ ท ธผิ ภ า พ สส ง ใ น ก า ร ก ด
premature ventricular contraction
เภสรัชจลนศาสตรค์
ยาสามารถดส ด ซซ ม ไดต้ ดท จ ากระบบทางเดผิ น อาหาร มท คส่ า
ครซซึ่งชทวผิตประมาณ 20 ชหัซึ่วโมง ยาสามารถกนาจหัดไดต้ทางตหับและ
ขหับออกทางไตในรสปเดผิมประมาณ 40% ขนาดการใชต้ยา 100200 mg แบส่งใหต้วหันละ 2-3 ครหันั้ง
อาการขช้างเคทยง
ยาอาจมทผลทนาใหต้หหัวใจหต้องลส่างเตต้นผผิดปกตผิ , การใหต้ยาใน
ขนาดสสงจะรบกวนการมองเหปน เชส่ นเกผิ ดอาการตาพรส่ า , มอง
เหปนภาพซต้อน
24
ประโยชนค์ ใ นการรรั ก ษา ใชต้ ใ นการรหั ก ษา supraventricular
arrhythmia
Propafenone
โครงสรช้าง
ยาออกฤทธผิ ย
ธิ์ หั บ ยหันั้ งททซึ่ Na channel คลต้ า ยกหั บ flecainide
+
และเนคืซึ่ องจากยามทสสตรโครงสรต้างคลต้ายกหับยา propranolol ยา
จซงมทฤทธผิใธิ์ นการยหับยหันั้งททซึ่ -adrenoceptor ไดต้เลปกนต้อย
เภสรัชจลนศาสตรค์
ยามทคส่าครซซึ่งชทวผิตประมาณ 5 ชหัซึ่วโมง (ยกเวต้นในคนททซึ่เปป น
poor metabolizer ซซซึ่งมทความสามารถในการ metabolized ยาไดต้
ชต้า ซซซึ่งจะมทคส่าครซซึ่งชทวผิตของยาประมาณ 17 ชหัซึ่วโมง)
อาการขช้างเคทยง
metabolic taste, constipation นอกจากนทนั้ ในบางครหันั้ งยา
อาจทนาใหต้เกผิดการกระตต้ตุนใหต้เกผิด arrhythmias มากขซนั้น
ประโยชนค์ในการรรักษา
ใชต้ในการรหักษา supraventricular arrhythmias
25
15.4.2 Class II ย า ททท อ อ ก ฤ ท ธวิ ธ ใ น ก า ร ยรั บ ยรั นื้ ง ททท adrenergic receptor
ยาออกฤทธผิใธิ์ นการยหับยหันั้งททซึ่ -adrenergic receptor
ททซึ่
หหัวใจ ยาททซึ่ใชต้ในการรหักษาการเตต้นของหหัวใจททซึ่ผผิดจหังหวะไดต้แกส่
propanolol, acebutalol, esmolol และยาททซึ่ ใ ชต้ ปต้ องกหั น การเตต้ น
ของหหั ว ใจผผิ ด จหั ง หวะหลหั ง จากการเกผิ ด myocardial infarction
ไดต้ แ กส่ timolol, metoprolol, propranolol ซซซึ่ ง ยาในแตส่ ล ะตหั ว จะมท
คตุ ณ สมบหั ตผิ ทซึ่ท แ ตกตส่ า งกหั น ออกไป เชส่ น esmolol เปป นยาททซึ่ อ อก
ฤทธผิเธิ์ รปว (short acting -blocker) ดหังนหันั้นจซงสามารถนนามาใชต้ใน
การรหักษา arrhythmia ไดต้ในระยะสหันั้นๆเชส่นขณะผส่าตหัดหรคือขณะ
ททซึ่เกผิด acute arrhythmia ไดต้ ยาในกลส่ตุมนทนั้ จะสามารถออกฤทธผิไธิ์ ดต้
ดทเมคืซึ่อรส่างกายมทการกระตต้น
ตุ ททซึ่ -adrenergic receptor เชส่นขณะ
ออกกนา ลหังกาย
ดหังนหันั้ น ยาในกลส่ตุ ม นทนั้ จซ ง มหั ก ใชต้ ใ นการควบคตุ ม
การเตต้นของหหัวใจขณะททซึ่ออกกนาลหังกายไดต้
15.4.3 Class III ยาททท มท ผ ล prolong effectory period โดย
การ prolongation action potential
ยาในกลส่ตุ ม นทนั้ อ อกฤทธผิ ใธิ์ นการยคื ด ระยะเวลาของการเกผิ ด
effective refractory period โ ดย ก ารยคื ด ระย ะเ วล าก ารเ กผิ ด
action potential
Bretylium
เดผิ ม จหั ด เปป น antihypertensive drugs เพราะยาสามารถ
รบกวนการหลหัซึ่ งของ catecholamine แตส่ ห ลหั งจากนหันั้ น พบวส่ ายา
สามารถมทฤทธผิโธิ์ ดยตรงในการเปป น antiarrhythmic drug
26
โครงสรช้างทางเคมท
กลไกการออกฤทธวิ ธ
ย า อ อ ก ฤ ท ธผิ ธิ์ โ ด ย ก า ร ททซึ่ ถส ก นนา เ ขต้ า ไ ป เ กป บ ส ะ ส ม ใ น
adrenergic nerve terminal โดยในตอนแรกยาจะออกฤทธผิเธิ์ พผิซึ่ ม
การปลดปลส่ อ ยของ norepinephrine ออกจากปลายประสาท
แตส่ ตส่ อ มายาจะออกฤทธผิ ย
ธิ์ หั บ ยหันั้ ง การปลส่ อ ยของ norepinephrine
ซซซึ่ งพบวส่าการใชต้ย าเปป นเวลานานจะทนา ใหต้ adrenergic receptor
ไวตส่อ catecholamine มากขซนั้น
นอกจากนหันั้ น ยาออกฤทธผิ ใธิ์ นการยคื ด ระยะเวลาการเกผิ ด
ventricular action potential duration แ ล ะ เ พผิซึ่ ม
effective
refractory period ซซซึ่งยาสามารถออกฤทธผิไธิ์ ดต้ดทใน ischemic cell
ซซซึ่ ง ปกตผิ จ ะมท action potential duration ททซึ่ สนั้หั น จากการทดลอง
พบวส่ ายาทนา ใหต้ ก ารกระตต้ตุ น ใหต้ เ กผิ ด ventricular fibrillation เกผิ ด
ไดต้ยากขซนั้นและจะทนาใหต้ onset ของการเกผิด fibrillation นานขซนั้น
พ บ วส่ า ฤ ท ธผิ ธิ์ ใ น ก า ร เ ปป น antifibrillatory action จ ะ ไ มส่
สหัมพหันธคกหับฤทธผิใธิ์ นการเปป น sympatholytic agent
27
เภสรัชจลนศาสตรค์
ยาสามารถใหต้โดยการฉทดเขต้าหลอดเลคือดดนาเทส่านหันั้น โดย
การฉทดในขนาด 5 mg/kg คส่อยฉทดชต้าๆภายใน 10 นาทท
อาการขช้างเคทยง
ผลของยาทนา ใหต้เกผิดการเพผิซึ่มการหลหัซึ่งของ catecholamine
ในตอนแรกทนาใหต้เกผิดการกระตต้ตุน sympathetic nervous system
มากขซนั้ น และทนา ใหต้ เ กผิ ด positive inotropic ดหั ง นหันั้ น เมคืซึ่ อใหต้ ย าใน
ต อ น แ ร ก จ ะ ทนา ใ หต้ เ กผิ ด ventricular arrhythmia ม า ก ขซนั้ น
นอกจากนหันั้นอาจเกผิด จากฤทธผิใธิ์ นการกระตต้ตุน sympathetic ของ
ยาเชส่น postural hypotension, nausea, vomiting
ประโยชนค์ในการรรักษา
ใชต้ ใ นการรหัก ษา ventricular fibrillation ในกรณท ฉตุ ก เฉผิ น ททซึ่
ใชต้ยาอคืซึ่นรหักษาไมส่ไดต้ผล
Amiodarone
โครงสรช้าง
กลไกการออกฤทธวิ ธ
ย า อ อ ก ฤ ท ธผิ ธิ์ เ ปป น non competitive ,-adrenoceptor
antagonist และมท ฤ ทธผิ ใธิ์ นการยหั บ ยหันั้ ง ททซึ่ inactivate Na channel
+
รวมทหันั้ งมท ฤ ทธผิ ธิ์ใ น ก ารยหั บ ยหันั้ งททซึ่ K channel แล ะ weak Ca
+
2+
channel
28
ฤทธวิท
ธ างเภสรัชววิทยา
ย า มท ผ ล ยคื ด ร ะ ย ะ เ ว ล า ใ น ก า ร เ กผิ ด action potential
duration, ล ด AV conduction, prolong QT interval, prolong
QRS duration ซซซึ่ ง ผลเหลส่ า นทนั้ ทนา ใหต้ ยหั บ ยหันั้ ง การเกผิ ด abnormal
automaticity,
recurrent
ventricular
fibrillation,
ventricular tachycardia ททซึ่ใชต้ยาในกลส่ตุมอคืซึ่นไมส่ไดต้ผล
sustained
เภสรัชจลนศาสตรค์
ยามทคส่าครซซึ่งชทวผิตททซึ่ย าวนานประมาณ 13-103 วหัน ยาถสก
เปลทซึ่ ย นสภาพททซึ่ ตหั บ อยส่ า งชต้ า ๆ ไดต้ metabolized ททซึ่ มท ฤ ทธผิ ท
ธิ์ าง
เภสหัชวผิทยาเชส่นกหัน
อาการขช้างเคทยง
ใน ผต้ส ปส่ วย sinus หรคื อ AV nodal disease ทนา ใ หต้ เ กผิ ด
bradycardia และ heart block และอาจทนา ใหต้ เ กผิ ด heart failure
ในผต้สปส่วยบางคน
อคืซึ่นๆ: ทนาใหต้เกผิด fetal pulmonary fibrosis ยาอาจสะสม
ในเนคืนั้ อเยคืซึ่อหลายๆชนผิ ดเชส่น ททซึ่ cornea ซซซึ่งจะทนาใหต้เกผิดเปป นผลซก
เลป ก ๆสท เ หลคื อ งนนนั้าตาล หลหั ง จากใชต้ ย าประมาณ 1-2 สหั ป ดาหค
และอาจสะสมอยส่ส ต ามบรผิ เ วณอคืซึ่ นของรส่ า งกายเชส่ น ผผิ ว หนหั ง
เปป นตต้น นอกจากนหันั้ นอาจเกผิดการผผิดปกตผิของระบบประสาท,
การทนา งานของ thyroid เปป นตต้น ดหังนหันั้ นจซงควรตผิ ดตามการใชต้
ยาอยส่างใกลต้ชผิดในผต้สปส่วยททซึ่มทการใชต้ยาในระยะยาว
Drug interaction
ย า มท ผ ล ล ด ก า ร ขหั บ อ อ ก ข อ ง warfarin, theophylline,
quinidine, procainamide, flecainide
29
ประโยชนค์ในการรรักษา
ใ ชต้ ใ น ก า ร รหั ก ษ า Supra แ ล ะ Ventricular arrhythmias
โดยใชต้ในกรณททซึ่จ
ท นาเปป นเทส่านหันั้น
Satolol
โครงสรช้าง
กลไกการออกฤทธวิ ธ
ยาออกฤทธผิเธิ์ ปป น non selective -blocker ททซึ่ออกฤทธผิโธิ์ ดย
การ prolong action potential duration
ประโยชนค์ ใ นการรรั ก ษา supraventricular และ ventricular
arrhythmias
15.4.4 Class IV Ca
2+
channel blocking drugs
ไดต้แกส่ verapamil, Diltizem, Bepridil
Verapamil
จหัดเปป น prototype ของยาในกลส่ตุมนทนั้
ฤทธวิท
ธ างเภสรัชววิทยา
หรั ว ใจ : ยหั บ ยหันั้ งททซึ่ inactivated แ ล ะ activated Ca
2+
channel ททซึ่
หหั ว ใจ กดการเกผิ ด EAD และ DAD และตต้ า นการเกผิ ด slow
response ททซึ่เกผิด ขซนั้น ใน depolarized tissue ยามท ผลในการรหั ก ษา
หหัวใจเตต้นผผิดจหังหวะใน atrial fibrillation ยาไมส่มทผลโดยตรงใน
30
การเตต้นของหหัวใจหต้องบนเตต้นผผิดปกตผิ แตส่มทประสผิทธผิภาพดทใน
ก า ร ค ว บ คตุ ม ก า ร เ ตต้ น ข อ ง หหั ว ใ จ หต้ อ ง ลส่ า ง ข ณ ะ เ กผิ ด atril
fibrillation
อคืซึ่ น ๆ : เ กผิ ด จ า ก ฤ ท ธผิ ธิ์ ข อ ง ย า เ ชส่ น ทนา ใ หต้ เ กผิ ด peripheral
vasodilation เปป นตต้น
ประโยชนคในการรหักษา reentrant supraventricular tachycardia,
ลด ventricular rate ใน atrial fibrillation
Diltiazem และ bepridil
ย า อ อ ก ฤ ท ธผิ ธิ์ ค ลต้ า ย verapamil ใ น ก า ร รหั ก ษ า
supraventricular arrhythmia แตส่ ย ามท ผ ลทนา ใหต้ เ กผิ ด hypotension
ไดต้มากกวส่า
15.4.5 ยากลน่ถุมอพทนๆ
ยาอคืซึ่ นๆททซึ่ส ามารถใชต้ ใ นการรหั ก ษา cardiac arrhythmia ททซึ่
นอกเหนคื อจากยาใน Class I-IV คคือ digitalis, adenosine, Mg ,
2+
K
+
Digoxin
ใชต้ในการรหักษา atrial fibrillation โดยยาสามารถควบคตุม
มทอหัตราการเตต้นของหหัวใจหต้องลส่าง
Adenosine
Adenosine เปป น nucleoside ททซึ่ พ บไดต้ ใ นรส่ า งกาย มท ค รซซึ่ ง
ชทวผิตนต้อยกวส่า 10 วผินาทท ยามทกลไกในการกระตต้ตุนการเปผิ ดของ
K channel และยหั บ ยหันั้ ง cAMP-induced Ca
+
ทนา ใหต้ เ กผิ ด hyperpolarization แล ะก ด Ca
2+
2+
influx ซซซึ่ ง สส่ ง ผล
dependent action
31
potential ในการใหต้ ย าในขนาดสส ง ยามท ผ ลโดยตรงในการ
ยหั บ ยหันั้ ง AV nodal conduction แ ล ะ เ พผิซึ่ ม AV node refractory
period แตส่มทผลนต้อยตส่อ AV node
ยาเปป น drug of choice ในการเปลทซึ่ ยนแปลง paroxysmal
supraventricular tachycardia เ ปป น sinus rhythm เ พ ร า ะ ย า มท
ประสผิทธผิภาพสสง(ประมาณ 90-95%) และมท duration ททซึ่สนั้น
หั
ยาอาจทนา ใหต้ เ กผิ ด อาการขต้ า งเคท ย งในการเกผิ ด flushing,
shortness of breath, chest burning
ก า ร ใ ชต้ ย า รส่ ว ม กหั บ adenosine receptor blocker เ ชส่ น
theophylline, caffeine จะทนา ใหต้ ย าออกฤทธผิ ไธิ์ ดต้ ล ดลง สส่วนการ
ใชต้ รส่ ว มกหั บ adenosine uptake inhibitor เชส่ น dipyridamole จะ
ทนาใหต้ยาออกฤทธผิไธิ์ ดต้มากขซนั้น
Mg
2+
กลไกททซึ่ แ นส่ น อนยหัง ไมส่ ท ราบแนส่ ชหั ด แตส่ พ บวส่ า Mg
2+
จะมท
บทบาทตส่ อ Na /K ATP-ase, Na channel, K channel และ
+
Ca
2+
K
+
+
+
channel
+
K มท บ ทบาทมากตส่ อ เซลลค หหั ว ใจ โดยพบวส่ า ในภาวะ
+
hypokalemia จะทนาใหต้เพผิซึ่มความเสทซึ่ยงของการเกผิด EAD, DAD
และ ectopic pacemaker activity มากขซนั้นโดยเฉพาะเมคืซึ่อผต้สปส่วย
ไดต้รหับยา digitalis รส่วมดต้วย สส่วนภาวะ hyperkalemia จะทนา ใหต้
เกผิดการกด ectopic pacemaker และลดการ conduction ลงไดต้
32
เอกสารอช้างอวิง
1. จตุฑามณท สตุทธผิสทสง
หั ขค, รหัชนท เมฆมณท. เภสรัชววิทยา เลน่ม 1.
พผิมพคครหันั้งททซึ่ 2, ภาควผิชาเภสหัชวผิทยา คณะเภสหัช
ศาสตรค มหาวผิทยาลหัยมหผิดล, กรตุงเทพฯ, 2542.
2. ยตุพน
ผิ สหังวรผินทะ และคณะ. เภสรัชววิทยา. พผิมพคครหันั้งททซึ่ 3,
ภาควผิชาเภสหัชวผิทยา คณะวผิทยาศาสตรค
มหาวผิทยาลหัยมหผิดล, กรตุงเทพฯ. 2539
3. Gilman AG, Goodman LS. Goodman and Gilman’s the
pharmacology basis of therapeutic.
9 . McGraw-Hill. New York. 1996.
ed
4. RangHP, Dale MM, eds. Pharmacology. Edinburg:
Churchill Livingstone, 2000
5. Katzung BG, ed. Basic and clinical Pharmacology, 8 ed.
th
New York: McGraw-Hill; 2001.
33
แบบทดสอบเรพทองยารรักษาภาวะหรัวใจเตช้นผวิดจรังหวะ
1. ขต้อใดเปป นยาททซึ่จหัดอยส่สในกลส่ตุม class IB antidysrhythmia
1. satolol
2. lidocain
3. quinidine
4. flecainide
2. ยาในขต้อใดใชต้ในการรหักษาภาวะ supraventricular
dysrhythmia
1. lidocaine
2. verapamil
3. quinidine
4. propranolo
3. ยาชนผิ ดมทฤทธผิรธิ์ ก
หั ษาภาวะหหัวใจเตต้นผผิดจหังหวะโดยไมส่มทผล
เปลทซึ่ยนแปลง EKG
1. procainamine
2. lidocaine
3. quinidine
4. amiodarone
4. ขต้อใดเปป นกลไกการออกฤทธผิข
ธิ์ องยา class III
dysrhythmiac drugs
1. ยหับยหันั้ง Na channel
2. ยหับยหันั้ง K-channel
3. ยหับยหันั้ง beta-receptor
34
4. ยหับยหันั้ง Calcium channel
5. ยาในขต้อใดททซึ่ใชต้รส่วมกหับ quinidine แลต้วทนาใหต้ภาวะ
dysrhythmia มทโอกาสเกผิดรตุนแรงมากขซนั้น
1. digoxin
2. atropine
3. phenobarbital
4. phenytion
6. ขต้อใดไมน่ใชน่กลไกการออกฤทธผิข
ธิ์ องยา lidocaine
1. Slow conduction in Atail, ventricle, His Purkinje
fiber
2. Reduce automaticity
3. Accelerate repolarization
4. Block vagal stimulation in heart
7. ยาในขต้อใดททซึ่เหมาะสมในการรหักษาภาวะ dysrhythmia ททซึ่
เกผิดจากการกระตต้น
ตุ มากเกผินไปของ sympathetic system
ททซึ่หหัวใจ
1. Class I
2. Class II
3. Class III
4. Class IV
เฉลย
1. ข , 2. ข, 3. ข, 4. ข, 5. ก, 6. ง, 7. ข
35
36
arrhythmias
(Drug treatment in cardiac arrhythmias)
อ. ภญ. ววิลาสวินท หวิรญ
รั พานวิ ช
แนวควิดรวบยอด
โรคหหัวใจเตต้นผผิดจหังหวะเปป นความผผิดปกตผิของอหัตราการ
เตต้นของหหัวใจโดยเกผิดจากสาเหตตุหลหักจากการผผิดปกตผิในการ
ผลผิตสหัญญาณไฟฟต้ าหหัวใจและความผผิดปกตผิในการนนาสส่งไฟฟต้ า
หหัวใจ ซซซึ่งหลหักในการรหักษานหันั้นจะตต้องพยายามปรหับปรตุงการนนา
ไฟฟต้ าหหัวใจททซึ่ผผิดปกตผิ ซซซึ่งยาททซึ่ใชต้ในการรหักษาแบส่งออกเปป น 4
กลส่ตุมใหญส่คคือ ยาททซึ่มทผลยหับยหันั้งททซึ่ Na channel, ยาททซึ่มทผลยหับยหันั้ง
+
การเกผิด sympathetic autonomic effect ในหหัวใจ, ยาททซึ่มทผล
ทนาใหต้ refractory period ยาวนานขซนั้น และยาททซึ่มทผลยหับยหันั้งททซึ่
Ca
2+
channel ซซซึ่งยาแตส่ละชนผิ ดจะมทกลไกการออกฤทธผิแ
ธิ์ ละฤทธผิ ธิ์
ทางเภสหัชวผิทยาททซึ่แตกตส่างกหัน
วรัตถถุประสงคค์เชวิงพฤตวิกรรม
เมคืซึ่อนผิ สผิตศซกษาเอกสารและทนากผิจกรรมตส่างๆในหนส่ วยการ
เรทยนนทนั้ แลต้ว นผิ สผิตสามารถ
1. ทราบสาเหตตุและกลไกในการเกผิดภาวะ cardiac
arrhythmias
2. ทราบถซงหลหักในการรหักษาภาวะ cardiac arrhythmias
3. ทราบถซงชนผิ ดของยาททซึ่ใชต้ในการรหักษา
4. ทราบถซงกลไกการออกฤทธผิ,ธิ์ ฤทธผิท
ธิ์ างเภสหัชวผิทยา,
อาการไมส่พซงประสงคค, ขต้อควรระวหังและขต้อบส่งใชต้ของ
การใชต้ยาแตส่ละชนผิ ด
5. ทราบถซงขต้อดทและขต้อจนากหัดของยาและหลหักการเลคือกใชต้
ยาแตส่ละชนผิ ด
กวิจกรรมเพพทอบรรลถุวรัตถถุประสงคค์
1. ศซกษาเอกสารการสอน
2.
ศซกษาจากสคืซึ่ออคืซึ่นๆดต้วยตนเองภายนอกหต้องเรทยน
การประเมวินผล
สอบขต้อเขทยน
สพทอและอถุปกรณค์
แผส่นใส, คอมพผิวเตอรค
ขอบเขตเนพนื้ อหา
15.1 Electrophysiology ของการเตต้นโดยปกตผิของหหัวใจ
15.2 สาเหตตุของการเกผิด cardiac arrhythmias
15.2.1 การรบกวนการเกผิดสหัญญาณไฟฟต้ าหหัวใจ
15.2.2 การรบกวนการสส่งสหัญญาณไฟฟต้ าหหัวใจ
2
15.3 หลหักการรหักษา cardiac arrhythmias
15.4 หลหักการรหักษาโดยการใชต้ยา
15.4.1 Class I
15.4.1.1 Class IA
15.4.1.2 Class IB
15.4.1.3
Class IC
15.4.2 Class II
15.4.3 Class III
15.4.4 Class IV
15.4.5 ยากลส่ตุมอคืซึ่นๆ
3
ยาททใท ชช้ในการรรักษา cardiac arrhythmias
(Drug treatment in cardiac arrhythmias)
โรคหหัวใจเตต้นผผิดจหังหวะ (cardiac arrhythmias) เปป นความ
ผผิดปกตผิของอหัตราการเตต้นของหหัวใจ หรคือความไมส่สมนซึ่ าเสมอ
ของจหังหวะการเตต้นของหหัวใจเนคืซึ่ องจากมทความผผิดปกตผิของ
ตนาแหนส่ งททซึ่มก
ท ารปลส่อยสหัญญาณการเตต้นของหหัวใจ หรคือขหัด
ขวางการสส่งผส่านสหัญญาณไฟฟต้ าดหังกลส่าว ซซซึ่งสส่งผลรบกวนการ
เตต้นโดยปกตผิของหหัวใจททซึ่สอดคลต้องกหัน และสส่งผลลด cardiac
output
สามารถวผินผิจฉหัยไดต้จากลหักษณะของคลคืซึ่นหหัวใจและอาการ
ทางคลผินผิก โดยมหักพบอาการ palpitation (ใจสหัซึ่น), dizziness
(มซนงง), syncope (หมดสตผิ)
15.1. Electrophysiology ของการเตช้นโดยปกตวิของหรัวใจ
การสส่งกระแสไฟฟต้ าในหหัวใจจะเรผิซึ่มททซึ่ sinoatrial node (SA
node) ซซซึ่งจะมทความถทซึ่ประมาณ 60-100 ครหันั้งตส่อนาทท ซซซึ่ง
สหัญญาณททซึ่สส่งจาก SA node จะแพรส่กระจายอยส่างรวดเรปวทหันั้ว
ทหันั้ง atria และผส่านเขต้าสส่ส ventricle โดยการผส่านททซึ่
atrioventricular node (AV node) ซซซึ่งการนนาสส่งสหัญญาณผส่าน
AV node นทนั้ จะใชต้เวลาประมาณ 0.15 วผินาทท สหัญญาณจะถสกสส่ง
ตส่อไปยหัง His-Purkinje system แลต้วแผส่กระจายทหัซึ่ว ventricle
4
และกระตต้ตุนใหต้เกผิดการหดตหัวของกลต้ามเนคืนั้ อใน ventricle อยส่าง
รวดเรปวภายใน 0.1 วผินาทท (ภาพททซึ่ 15.1, 15.2)
15.2. สาเหตถุของการเกวิด cardiac arrhythmias
มท ปหั จจหั ย จนา นวนมาก ททซึ่ ทนา ใ หต้ เ กผิ ด arrhythmia เชส่ น ภาวะ
ischemia, hypoxia, acidosis, alkalosis, electrolyte abnormality,
excessive catecholamine exposure, autonomic influence, drug-
induced arrhythmia (เชส่ น digoxin) เปป นตต้ น ซซซึ่ ง ปหั จจหั ย ทหันั้ ง หมด
เหลส่ านทนั้ ส ามารถจนา แนกตามกลไกการเกผิ ด ออกเปป น 2 อยส่ า ง
ใหญส่ๆคคือ
การรบกวนการเกผิ ด สหั ญ ญาณไฟฟต้ าหหั ว ใจ (Abnormal
impulse formation)
การรบกวนการนนา สหั ญ ญาณไฟฟต้ าหหั ว ใจ (Abnormal
impulse conduction)
15.2.1 ก า ร ร บ ก ว น ก า ร เ กวิ ด สรั ญ ญ า ณ ไ ฟ ฟช้ า หรั ว ใ จ
(Abnormal impulse formation)
ก า ร เ ป ลทท ย น แ ป ล ง automaticity ใ น automatic cell
(autonomic impulse)
5
การเปลทซึ่ยนแปลงอหัตราการเตต้นของหหัวใจบรผิเวณ SA node,
AV node, purkinje fiber โดยมท ส าเหตตุ จ ากการเปลทซึ่ ย นแปลง
ระบบประสาทอหัต โนมหัตผิ ทซึ่ท ม าควบคตุ ม หรคื อ การมท พ ยาธผิ ส ภาพ
ภายในบรผิเวณดหังกลส่าว ซซซึ่งอาจมทผลทนา ใหต้เกผิดสหัญญาณไฟฟต้ า
หหัวใจททซึ่เรปวหรคือชต้ากวส่าปกตผิ
ภาพททท 15.1 การนนาสส่งสหัญญาณไฟฟต้ าหหัวใจโดยปกตผิ (SA
node AV node purkinje cell)
6
P wave ถสกสรต้างจากการเกผิด atrial depolarization, QRS
ถส ก สรต้ า งจาก ventricular muscle depolarization, T wave ถส ก
สรต้างจาก ventricular repolarization
การวหั ด PR interval จะบส่ ง บอกถซ ง conduction time จาก
atrium to ventricle, QRS duration บส่งบอกถซงเวลาททซึ่ใชต้ในการก
ร ะ ตต้ตุ น ก า ร ห ด ตหั ว ข อ ง ventricle, QT interval บส่ ง บ อ ก ถซ ง
duration of ventricular action potential
ภาพททท 15.2 การเปลทซึ่ยนแปลงขณะเกผิดสหัญญาณไฟฟต้ าหหัวใจ
7
ภาพททท 15.3 การรบกวนอหัตราการเกผิด pacemaker โดยปกตผิ
จากภาพททซึ่ 15.3 จะเหปนวส่าอหัตราการนนาของ pacemaker จะ
ถสกทนาใหต้ชต้าลงโดยสาเหตตุดหังตส่อไปนทนั้
1.
การทนา ใหต้ diastolic potential เปป นลบมากขซนั้น เชส่นการ
เปลทซึ่ยนจาก –80 mV เปป น –100 mV
2 การลด slope ของการเกผิด depolarization เชส่นการใชต้ยา
-blocker
3 การเพผิซึ่ ม threshold ของการเกผิ ด action potential อหั น อคืซึ่ น
ตส่อไป เชส่นการเปลทซึ่ยนจาก –65 mV เปป น –45 mV
4 การ prolongation ของ action potential duration
ซซซึ่ ง การเปลทซึ่ ย นแปลงเหลส่ า นทนั้ จ ะทนา ใหต้ เ กผิ ด การ prolongation
ของชส่ ว งเวลาระหวส่ า ง action potential แรก และการเกผิ ด
action potential อหันถหัดไป
สส่วนปหั จจหัยททซึ่มทผลเรส่งการเกผิด pacemaker ถหัดไปเรปวกวส่าปกตผิ
คคือ
1. การเพผิซึ่ ม slope ของ phase 4 depolarization จาก ภาวะ
ตส่างๆเชส่น hypokalemia, fiber stretch, -adrenergic stimulation
เปป นตต้น
2. partial depolarization ททซึ่ เ กผิ ด จากการบาดเจป บ ของกลต้ า ม
เนคืนั้ อหหัวใจ
การเกวิด impulse โดยววิธททผ
ท วิดปกตวิ (triggered activity)
8
ก า ร เ กผิ ด impulse โ ด ย afterdepolarization ถซ ง คส่ า
threshold ซซซึ่ ง แ บส่ ง เ ปป น early afterdepolarization แ ล ะ delay
afterdepolarization โ ด ย early after depolarization (EAD) จ ะ
เกผิ ด กส่ อ น depolarization จะสมบส ร ณค ชส่ ว งทต้ า ยๆของ phase 3
และ delayed after depolarization (DAD) (ภาพททซึ่ 15.4) เกผิ ด
หลหังจาก repolarization ททซึ่เสรปจสมบสรณคแลต้ว ซซซึ่งมหักถสกกระตต้ตุน
จากสาเหตตุตส่า งๆดหั งตส่อ ไปนทนั้ การเกผิ ด การเตต้ น ของหหั ว ใจททซึ่ เ รป ว
มากกวส่าปกตผิ, การไดต้รหับยา digoxin มากเกผินขนาด, การเกผิด
myocardial ischemia, การมท ร ะดหั บ Ca
2+
ในรส่ า งกายททซึ่ สส ง กวส่ า
ปกตผิ เปป นตต้น
ภาพททท 15.4 การเกผิด early และ delay afterdepolarization
(EAD และ DAD)
9
15.2.2
ก า ร ร บ ก ว น ก า ร สน่ ง สรั ญ ญ า ณ ไ ฟ ฟช้ า หรั ว ใ จ
(Abnormal impulse conduction)
โดยปกตผิ จ ะมท ก ารนนา สหั ญ ญาณไฟฟต้ าของหหั ว ใจจาก SA
node ไป AV node ผส่ า น purkinje fiber และสผินั้ น สตุ ด ททซึ่ ventricle
ซซซึ่งหลหังจากททซึ่ ventricle ถสกกระตต้ตุนแลต้วจะเกผิด refractory period
ตามมา ซซซึ่งในชส่วงนทนั้ จะไมส่มทการตอบสนองใดๆ แตส่เมคืซึ่อมทความ
ผผิดปกตผิดหังตส่อไปนทนั้
มทการรบกวนการสส่งสหัญญาณไฟฟต้ าของหหัวใจ โดยการ
ทนา ใหต้การนนา สส่งสหัญญาณไฟฟต้ าของหหัวใจนนา สส่งชต้าลง หรคื อถสก
ยหับยหันั้ง
การเกผิ ด reentry ซซซึ่ ง หมายความวส่ า เกผิ ด การกระตต้ตุ น
สหั ญ ญาณไฟฟต้ าหหั ว ใจในบรผิ เ วณเดผิ ม มากกวส่ า 1 ครหันั้ ง (ภาพททซึ่
10
15.5) ซซซึ่ งการเกผิ ด reentry นทนั้ ส ามารถเกผิ ด ไดต้ ใ นหลายรส ป แบบ
เชส่ น การเกผิ ด การหมตุ น วนของสหั ญ ญาณเมคืซึ่ อมท สซึ่ผิ ง มาขหั ด ขวาง
การนนาสส่งของสหัญญาณ, การนนาสส่งสหัญญาณไดต้เพทยงทางเดทยว
เปป นตต้น
ภาพททท 15. 5 การเกผิดการรบกวนการสส่งสหัญญาณไฟฟต้ า
หหัวใจ
11
ภาพททท 15.6 ECG ททซึ่ผผิดปกตผิของการเกผิด cardiac arrhythmia
ชนผิ ดตส่างๆ
15.3. หลรักในการรรักษา cardiac arrhythmias
1. การรหักษาดต้วยการใชต้ยา (antiarrhythmic drugs)
2. การรหักษาโดยการไมส่ใชต้ยาเชส่นการใชต้เครคืซึ่องมคือชส่วยปรหับ
จหังหวะการเตต้นของหหัวใจและการผส่าตหัด
ในบทเรท ย นนทนั้ จะเนต้ น การศซ ก ษาเรคืซึ่ องการรหั ก ษา cardiac
arrhythmias ดต้วยการใชต้ยาเทส่านหันั้น
15.4. หลรักการรรักษาโดยการใชช้ยา
เนคืซึ่ องจากสาเหตตุของการเกผิด cardiac arrhythmia คคือการ
เกผิ ด ความผผิ ด ปกตผิ ข องการเกผิ ด pacemaker และการผผิ ด ปกตผิ
ของการนนาสหัญญาณไฟฟต้ าหหัวใจ ดหังนหันั้นกลไกหลหักในการรหักษา
คคื อ การพยายามลด ectopic pacemaker และปรหั บ ปรตุ ง การนนา
สหั ญ ญาณไฟฟต้ าหหั ว ใจททซึ่ ผผิ ด ปกตผิ ข อง reentry ซซซึ่ ง มท ก ลไกการ
รหักษาหลหัก 4 อยส่างคคือ
1. ยหับยหันั้ง Na channel
+
2. ยหังยหันั้งการเกผิด sympathetic autonomic effect ในหหัวใจ
3. prolongation of the effective refractory period
4. ยหับยหันั้งททซึ่ Ca
2+
channel
ดหังนหันั้นยาททซึ่ใชต้ในการรหักษา cardiac arrhythmias จะแบส่งเปป น
4 กลส่ตุมตามกลไกการออกฤทธผิ ธิ์
12
Class I ไดช้แกน่ยาททม
ท ทผลยรับยรัง
นื้ ททท Na Channel
+
ยามทผลลด rate of fast inward Na current ระหวส่างการเกผิด
+
phase 0 ของการเกผิ ด action potential และเพผิซึ่ ม duration ของ
effectory refractory period ซซซึ่งยาในกลส่ตุมนทนั้ ยหังสามารถแบส่งยส่อย
ออกไดต้เปป น 3 กลส่ตุมไดต้แกส่
-Class IA ไดต้แกส่ quinidine, procainamide, disopyramide
-Class IB ไดต้แกส่ lidocaine, mexiletine, tocainide, phenytoin
-Class IC ไดต้แกส่ flecainide
Class II ไดช้แกน่ยาในกลน่ถุม sympathoplegic
ยามทผลลด adrenergic activity ในหหัวใจ เชส่นยาในกลส่ตุม blocker
Class III ย า อ อ ก ฤ ท ธวิ ธ prolongation of action potential
duration
ยามทผลยหับยหันั้งการนนาเขต้าและออก (inward, outward current)
ของ Na คคือมทผล prolong the effectory refractory period (กด
+
reentry) ไดต้แกส่ amiodarone, satolol, brytelium
Class IV ยาออกฤทธวิย
ธ บ
รั ยรัง
นื้ cardiac calcium current
ยาออกฤทธผิล
ธิ์ ดการนนา เขต้ าของ Ca
2+
ซซซึ่งสส่ งทนา ใหต้ก ารนนา สส่ง
สหั ญ ญ า ณ ไ ฟ ฟต้ า หหั ว ใ จ ชต้ า ล ง แ ล ะ เ พผิซึ่ ม refractory period ใ น
calcium dependent tissue เ ชส่ น AV node ไ ดต้ แ กส่ verapamil,
diltiazem
นอกจากนหั นั้นยหังมทยหังมทยาอคืซึ่นๆ ททซึ่สามารถใชต้ในการรหักษาเชส่น
adenosine, Mg , K
2+
+
13
15.4.1 Class I ไดช้แกน่ยาททอ
ท อกฤทธวิย
ธ บ
รั ยรัง
นื้ Na channel
+
ยาออกฤทธผิ ล
ธิ์ ด rate of the fast inward sodium current
ระหวส่างการเกผิด phase 0 ของ action potential ทนาใหต้มทการสส่ง
สหั ญ ญาณไฟฟต้ าใน purkinje fiber ชต้ า ลง และเพผิซึ่ ม effective
refractory period ซซซึ่งสามารถแบส่งยส่อยออกเปป น 3 กลส่ตุม คคือ
15.4.1.1 Class IA ไ ดช้ แ กน่
quinidine, procainamide,
disopyramide
Quinidine
จหัดเปป นยาตต้นแบบของกลส่ตุมนทนั้
โครงสรช้างยา
ฤทธวิท
ธ างเภสรัชววิทยา
ผลตน่อหรัวใจ
ลด pacemaker rate (โดยเฉพาะ ectopic pacemaker)
แ ล ะ ล ด ก า ร conduction แ ล ะ excitability โ ด ย เ ฉ พ า ะ ใ น
depolarized tissue โดยยาออกฤทธผิ ธิ์ใ นการจหั บ แล ะยหั บ ยหันั้ งททซึ่
activated Na
+
channel ซซซึ่งสส่งผลเพผิซึ่มการเกผิด refractory period
14
และกดการเกผิ ด excitability และ conduction ใน depolarized
tissue มากกวส่า normal tissue
quinidine จะยคืดชส่วงเวลาการเกผิด action potential โดย
จะเหปน จาก ECG วส่า QT interval ยาวขซนั้ นประกอบกหั บฤทธผิ ใธิ์ น
การเพผิซึ่มการเกผิด effectory period จซงทนาใหต้ยาสามารถลดการ
เกผิด reentry และลดการเกผิด tachycardia ไดต้
ผลตน่อระบบอพทนๆ
ยาออกฤทธผิ ธิ์ anticholinergic effects โดยยามท ส มบหั ตผิ
เปป น -adrenoceptor blocking agent ซซซึ่งมทผลทนาใหต้หลอดเลคือด
ขยายตหั ว (vasodilation) ซซซึ่ ง อาจทนา ใหต้ เ กผิ ด reflex ในการเพผิซึ่ ม
การทนางานของระบบ sympathetic ไดต้ โดยจะเหปนฤทธผิน
ธิ์ นั้ท เดส่นชหัด
เมคืซึ่อใหต้ยาทางหลอดเลคือดดนา
เภสรัชจลนศาสตรค์
ในรสปแบบ quinidine sulfate ยาสามารถดส ด ซซ ม ไดต้ ดท แ ละ
รวดเรป ว จากระบบทางเดผิ น อาหาร สามารถจหั บ กหั บ plasma
protein ไดต้ประมาณ 80% ยาถสก metabolized ในตหับแตส่ถสกขหั บ
ออกในรสปททซึ่ไมส่เปลทซึ่ยนแปลงทางไต ยามทฤทธผิเธิ์ ปป นดส่างอส่อนดหัง
นหันั้ นยาจะถสกขหับออกอยส่างรวดเรปวเมคืซึ่อปหั สสาวะมทฤทธผิเธิ์ ปป นกรด
ยามทคส่าครซซึ่งชทวผิตประมาณ 6 ชหัซึ่วโมง เนคืซึ่ องจากยามท therapeutic
index ตนซึ่ า ดหั ง นหันั้ น ตต้ อ งใหต้ ย าโดยความระมหั ด ระวหั ง เพราะอาจ
ทนา ใหต้ เ กผิ ด toxicity ไดต้ งส่ า ย โดยเฉพาะการเกผิ ด hypotension
โดยฉหับพลหัน
15
อาการขช้างเคทยง
หรั ว ใจ: เนคืซึ่ องจากยามท antimuscarinic effect ททซึ่ หหั ว ใจ ดหั ง
นหันั้นยาจซงมทผลในการยหับยหันั้ง vagal effect ซซซึ่งอาจสส่งผลทนาใหต้เกผิด
ก า ร เ พผิซึ่ ม ขซนั้ น ข อ ง sinus rate แ ล ะ เ พผิซึ่ ม AV conduction ซซซึ่ ง
ทนา ใหต้ ventricular rate มากเกผิ น ไป ซซซึ่ ง ในทางปฏผิ บหั ตผิ ส ามารถ
ปต้ องกหั น ไดต้ โ ดยการใหต้ ย าททซึ่ มท ฤ ทธผิ ใธิ์ นการลด AV conduction
กส่อนเชส่นยา verapamil, -blocker เปป นตต้น
พบวส่าเมคืซึ่อความเขต้มขต้น ของยาในเลคือดมากกวส่า 2 g/ml
จะทนา ใหต้ QRS complex นานขซนั้น และการใชต้ยาในขนาดสสงจะ
ทนาใหต้หหัวใจหยตุดเตต้นและขหัดขวางการนนาสหัญญาณใน AV node
และในความเขต้มขต้นททซึ่เปป นพผิษ (>5 g/ml) จะทนาใหต้เกผิดการกด
การเกผิดการสหัญญาณไฟฟต้ าในทตุกสส่วนของหหัวใจ ซซซึ่งจะเพผิซึ่มการ
เกผิด arrhythmia มากขซนั้น (drug-induced arrhythmia)
น อ ก จ า ก นหันั้ น พ บ วส่ า ป ร ะ ม า ณ 1-5% ข อ ง ผต้ส ปส่ ว ย ททซึ่ ไ ดต้
quinidine จะเกผิ ด อาการททซึ่ เรท ย กวส่ า quinidine syncope ซซซึ่ ง มท
อาการ ปวดหหัว, หนต้ามคืด, เปป นลม
ระบบอพทนๆ เชส่น
- ระบบทางเดผินอาหารไดต้แกส่ diarrhea, nausea, vomiting
- cinchonism ไดต้แกส่อาการ headache, dizziness, tinnitus
-อาการอคืซึ่นๆททซึ่พบบต้าง เชส่น rashes, angioneurotic edema,
fever, hepatitis, thrombocytopenia
Drug interaction
ยาเพผิซึ่ ม ระดหั บ ของยา digoxin ซซซึ่ ง อาจทนา ใหต้ เ กผิ ด พผิ ษ จาก
digoxin มากขซนั้น
16
ประโยชนค์ในการใชช้ยา
ใชต้ในการรหักษา arrhythmias ไดต้เกคือบทตุกชนผิ ดไดต้แกส่ atrial
fibrillation, ventricular arrhythmias
Procainamide
โครงสรช้าง
ก ล ไ ก ก า ร อ อ ก ฤ ท ธผิ ธิ์ค ลต้ า ย quinidine แ ตส่ มท ขต้ อ ดท คคื อ มท
anticholinergic effects ตนซึ่ ากวส่า quinidine และไมส่ออกฤทธผิย
ธิ์ หับยหันั้ง
ททซึ่ -adrenergic receptor
ฤทธวิท
ธ างเภสรัชววิทยา
หรั ว ใ จ : ย า อ อ ก ฤ ท ธผิ ธิ์ ใ น ก า ร ยหั บ ยหันั้ ง ททซึ่ Na channel ใ น
+
depolarized cell
ระบบอพท นๆ: ยามท ฤ ทธผิ ธิ์ ganglionic blocking properties ซซซึ่ ง จะ
ลด peripheral vascular resistance ซซซึ่ ง ทนา ใหต้ เ กผิ ด hypotension
โดยจะเหปนฤทธผิอ
ธิ์ ยส่างเดส่นชหัดเมคืซึ่อใหต้ยาแบบฉท ดเขต้าหลอดเลคือด
ดนาอยส่างรวดเรปว แตส่ในขนาดรหักษาจะไมส่เหปนฤทธผิน
ธิ์ นั้ท ชหัดเจน
เภสรัชจลนศาสตรค์
ยาสามารถใหต้โดยการรหับประทานและการฉท ดเขต้ากลต้าม
เ นคืนั้ อ เ พ ร า ะ ย า ส า ม า ร ถ ดส ด ซซ ม ไ ดต้ ดท แ ล ะ เ กคื อ บ ส ม บส ร ณค
17
(bioavailability ประมาณ 75%) ยาถส ก metabolized ททซึ่ ตหั บ ไดต้
active metabolite คคื อ N-acetylprocainamide (NAPA) ททซึ่ มท ฤ ทธผิ ธิ์
เปป น antiarrhythmia ใน class 3 ดต้ ว ย พบวส่ า ความเขต้ ม ขต้ น ใน
เลคือดสสงสตุด 45-75 นาททหลหังจากรหับประทาน ยาสามารถจหับไดต้
กหับ plasma protein ประมาณ 20% สามารถกระจายตหัวไปยหัง
เนคืนั้ อเยคืซึ่อสส่วนตส่างๆของรส่างกายไดต้ ยกเวต้ น สมอง มทคส่ าครซซึ่ งชท วผิต
ประมาณ 3-4 ชหัซึ่ ว โมง ยาสามารถขหั บ ออกทางไต การใหต้ ย า
โดยการฉท ดเขต้าหลอดเลคือดดนา จะออกฤทธผิอ
ธิ์ ยส่างรวดเรปว และ
ถต้าขนาดยาในเลคือดมากกวส่า 8 g/ml จะเกผิดความเปป นพผิษตส่อ
หหัวใจและระบบทางเดผินอาหาร
อาการขช้างเคทยง
หรัวใจ: คลต้าย quinidine แตส่เกผิดไดต้นอ
ต้ ยกวส่าและอาจทนาใหต้ QTinterval นานขซนั้ น และถต้ า ฉท ด เขต้ า หลอดเลคื อ ดดนา ในขนาดสส ง จะ
ทนา ใหต้ค วามดหันโลหผิตลดลงอยส่างฉหับพลหั น และกดการทนา งาน
ของหหัวใจ
อคืซึ่นๆ: มหักมทปหัญญาเกทซึ่ยวกหับการใชต้ยาในระยะยาว เชส่นการเกผิด
อาการททซึ่ คลต้ า ย lupus erythematosus และมหั ก มท อ าการของ
arthralgia, arthritis
ประโยชนค์ ใ นการรรั ก ษา: คลต้ า ย quinidine โดยใชต้ ใ นการ
รหั ก ษา atrial และ ventricular arrhythmias มหั ก ใชต้ เ ปป น second
line (ตส่ อ จาก lidocaine) ใน การรหั ก ษ า sustained ventricular
arrhythmia ททซึ่เกทซึ่ยวกหับ acute myocardial infarction
18
Disopyramide
โครงสรช้าง
มทฤทธผิค
ธิ์ ลต้าย quinidine โดยมทฤทธผิ ธิ์ anticholinergic effects
ททซึ่เดส่นชหัดกวส่า quinidine ดหังนหันั้นในการใชต้ยาเพคืซึ่อการรหักษา atrial
flutter or fibrillation จซ ง มหั ก นผิ ย มใชต้ รส่ ว มกหั บ ยาททซึ่ มท ฤ ทธผิ ล
ธิ์ ด AV
conduction
เภสรัชจลนศาสตรค์
ยาสามารถใหต้ โ ดยการรหั บ ประทานเทส่ า นหันั้ น เพราะยา
สามารถดส ด ซซ ม ไดต้ ดท จ ากระบบทางเดผิ น อาหาร ความเขต้ ม ขต้ น
ข อ งย า สส งสตุ ด ห ลหั งจ า ก รหั บ ป ร ะ ท า น ย า 1-2 ชหัซึ่ วโ ม ง ย า มท
bioavailability ประมาณ 50% สามารถจหั บกหั บ plasma protein
70% เมคืซึ่ อใหต้ ย าในขนาดสส ง จะเกผิ ด การอผิซึ่ ม ตหั ว ของการใหต้ ย า
(nonlinear pharmacokinetic) สามารถขหั บ ทางไต คส่ า ครซซึ่ ง ชท วผิ ต
6-8 ชหัซึ่วโมง
อาการขช้างเคทยง
หรั ว ใ จ : ค ลต้ า ย quinidine แ ล ะ อ า จ เ กผิ ด อ า ก า ร negative
inotropic ซซซึ่ งเปป นปหั ญหาททซึ่ สนา คหั ญ ในการใชต้ ย าในผต้ส ปส่ วยททซึ่ มท left
ventricular dysfunction และในบางครหันั้งพบวส่ายาสามารถทนาใหต้
19
เกผิด heart failure ในผต้สปส่วยบางคน ดหังนหันั้นยานทนั้ จซงไมส่ใชต้เปป น first
line ในการรหั ก ษาและควรระมหั ด ระวหั ง ในการใชต้ ใ นผต้ส ปส่ วย
congestive heart failure
ระบบอพทนๆ: อาการจาก anticholinergic effects ของยา ไดต้แกส่
dry mouth, urinary retention, blurred vision, constipation,
ทนาใหต้อาการ glaucoma แยส่ลง
ประโยชนค์ในการรรักษา: ใชต้รก
หั ษา ventricular arrhythmia
15.4.1.2 Class IIB
ไดต้แกส่ lidocaine, phenytoin, mexiletine, tocainide
Lidocaine
จหัดเปป นยาตต้นแบบของยาในกลส่ตุมนทนั้ ในการรหักษามหักใชต้ใน
รสปแบบของการใหต้ทางหลอดเลคือดดนาเทส่านหันั้น
โครงสรช้าง
กลไกการออกฤทธวิ ธ
ยาออกฤทธผิจธิ์ นาเพาะในการยหับยหันั้ง Na channel ซซซึ่งในการ
+
จหับกหับ Na channel นหันั้น lidocaine สามารถจหับไดต้ทนั้ง
หั ททซึ่ activated
+
และ inactivated Na channel ซซซึ่ ง แตกตส่ า งจาก quinidine ซซซึ่ ง
+
สามารถยหับยหันั้งไดต้เฉพาะททซึ่ activated Na channel เทส่านหันั้น โดย
+
20
lidocaine จะมทผลตส่อ normal cardiac tissue เพทยงเลปกนต้อยแตส่มท
ผลยหั บ ยหันั้ ง Na channel ของ depolarized cell ไดต้ ม ากกวส่ า ดหั ง
+
นหันั้ น lidocaine จซ ง มท ฤ ทธผิ ใธิ์ นการกด abnormal cardiac activity
ของหหั ว ใจไดต้ ดท ก วส่ า นอกจากนหันั้ น ยหั ง มท ผ ลกดการทนา งานของ
เซลลคใน SA node, ลด slope ของ phase 4 depolarization, ลด
automaticity ใน depolarized cell และลด triggered activity ททซึ่
เกผิดจากการเหนทซึ่ ยวนนาของ digitalis
เภสรัชจลนศาสตรค์
ยาเกผิด first pass metabolism ไดต้สสง ดหังนหันั้ นไมส่สามารถใหต้
ยาโดยการรหับประทานไดต้ จซงสามารถใหต้ยาทางหลอดเลคือดดนา
เ ทส่ า นหันั้ น ย า จหั บ กหั บ plasma protein ไ ดต้ 70% ย า ส า ม า ร ถ
กระจายตหั ว ในสส่ ว นตส่ า งๆของรส่ า งกายไดต้ ดท (Vd ประมาณ 1
L/kg) มทคส่าครซซึ่ งชทวผิต ประมาณ 2 ชหัซึ่ วโมง ขนาดการรหัก ษา 2-6
g/ml
อาการขช้างเคทยง
หรัวใจ: เปป นยาททซึ่ถคือวส่ามทความเปป นพผิษททซึ่ตา
นซึ่ พบวส่ายาอาจทนาใหต้
เกผิดภาวะความดหันโลหผิตตนซึ่ า กดการหดตหัวของกลต้ามเนคืนั้ อหหัวใจ
และอาจทนาใหต้เกผิด acute myocardial infarction ไดต้เมคืซึ่อใหต้ยาใน
ขนาดสสงโดยเฉพาะในผต้สปส่วยททซึ่มทภาวะ congestive heart failure
อพท นๆ: อาการเปป นพผิ ษ จะคลต้ า ยกหั บ local anesthetic ทหัซึ่ ว ไป คคื อ
มหั ก จ ะ เ กผิ ด ผ ล ก ร ะ ท บ ตส่ อ ร ะ บ บ ป ร ะ ส า ท สส่ ว น ก ล า ง เ ชส่ น
paresthesia,
tremor,
nausea,
lightheadedness,
hearing
21
disturbance, slurred speech, convulsion ซซซึ่ ง พบไดต้ เ มคืซึ่ อใหต้ ย าใน
ขนาดสสงและฉทดยาอยส่างรวดเรปว
ประโยชนค์ในการรรักษา
ย า ช นผิ ด นทนั้ ถคื อ เ ปป น drug of choice ใ น ก า ร รหั ก ษ า
ventricular arrhythmia โดยสามารถรหั ก ษาอาการ ventricular
tachycardia, fibrillation และสามารถลดการเกผิ ด ventricular
fibrillation ในชส่วงวหันแรกๆหลหังจากการเกผิด acute myocardial
infraction
Phenytoin
เปป นยากหั น ชหั ก ททซึ่ มท ป ระโยชนค ใ นการรหั ก ษาการเตต้ น ผผิ ด
จหังหวะของหหัวใจ
กลไกการออกฤทธวิ ธ
ยาออกฤทธผิย
ธิ์ หับยหันั้งททซึ่ inactivated Na Channel
+
เภสรัชจลนศาสตรค์
รายละเอทยดของยาสามารถดสไดต้ในเรคืซึ่องยากหันชหัก
ประโยชนค์ใ นการรรั ก ษา ใชต้ ป ระโยชนคใ นการรหั ก ษา cardiac
arrhythmia โ ดย เ ฉ พ า ะ ททซึ่ มท ส า เ ห ตตุ ม า จ า ก digitalis-induced
arrhythmia
22
Mexiletine และ tocainide
โครงสรช้าง
เปป นยาททซึ่ อ อกฤทธผิ เธิ์ หมคื อ น lidocaine แตส่ ส ามารถใหต้ ย า
โดยการรหั บ ประทานไดต้ เ พราะไมส่ เ กผิ ด กระบวนการ first pass
metabolism
อาการขช้างเคทยง
มหั ก เ ปป น อ า ก า ร เ กทซึ่ ย วกหั บ ร ะ บ บ ป ร ะ ส า ท เ ชส่ น tremor,
blurred vision, lethargy, nausea
tocainide ทนา ใ หต้ เ กผิ ด agranulocytosis ก ด ก า ร ทนา ง า น ข อ ง
ไขกระดสกและเกรปดเลคือดตนซึ่ า ควรใชต้ยานทนั้ เมคืซึ่อใชต้ยาอคืซึ่นไมส่ไดต้ผล
และถต้าพบความผผิดปกตผิเกทซึ่ยวกหับระบบเลคือดควรหยตุดยา
ประโยชนค์ ใ นการรรั ก ษา: ใชต้ รหั ก ษา ventricular arrhythmia
และพบวส่ า mexiletine สามารถลดอาการปวดททซึ่ เกผิ ด จาก
diabetic neuropathy และ nerve injury ไดต้
23
15.4.1.3 Class IC
เ ปป น ย า ก ลส่ตุ ม ททซึ่ มท ฤ ท ธผิ ธิ์แ ร ง ททซึ่ สตุ ด ใ น ก า ร ล ด conduction
velocity ไดต้แกส่ ยา flecainide, encainide, propafenone
Flecainide
โครงสรช้าง
กลไกการออกฤทธวิ ธ
ย า อ อ ก ฤ ท ธผิ ธิ์ยหั บ ยหันั้ ง ททซึ่ Na แ ล ะ K channel โ ด ย ไ มส่ มท
+
+
antimuscarinic effect ซซซึ่ ง ย า มท ป ร ะ สผิ ท ธผิ ภ า พ สส ง ใ น ก า ร ก ด
premature ventricular contraction
เภสรัชจลนศาสตรค์
ยาสามารถดส ด ซซ ม ไดต้ ดท จ ากระบบทางเดผิ น อาหาร มท คส่ า
ครซซึ่งชทวผิตประมาณ 20 ชหัซึ่วโมง ยาสามารถกนาจหัดไดต้ทางตหับและ
ขหับออกทางไตในรสปเดผิมประมาณ 40% ขนาดการใชต้ยา 100200 mg แบส่งใหต้วหันละ 2-3 ครหันั้ง
อาการขช้างเคทยง
ยาอาจมทผลทนาใหต้หหัวใจหต้องลส่างเตต้นผผิดปกตผิ , การใหต้ยาใน
ขนาดสสงจะรบกวนการมองเหปน เชส่ นเกผิ ดอาการตาพรส่ า , มอง
เหปนภาพซต้อน
24
ประโยชนค์ ใ นการรรั ก ษา ใชต้ ใ นการรหั ก ษา supraventricular
arrhythmia
Propafenone
โครงสรช้าง
ยาออกฤทธผิ ย
ธิ์ หั บ ยหันั้ งททซึ่ Na channel คลต้ า ยกหั บ flecainide
+
และเนคืซึ่ องจากยามทสสตรโครงสรต้างคลต้ายกหับยา propranolol ยา
จซงมทฤทธผิใธิ์ นการยหับยหันั้งททซึ่ -adrenoceptor ไดต้เลปกนต้อย
เภสรัชจลนศาสตรค์
ยามทคส่าครซซึ่งชทวผิตประมาณ 5 ชหัซึ่วโมง (ยกเวต้นในคนททซึ่เปป น
poor metabolizer ซซซึ่งมทความสามารถในการ metabolized ยาไดต้
ชต้า ซซซึ่งจะมทคส่าครซซึ่งชทวผิตของยาประมาณ 17 ชหัซึ่วโมง)
อาการขช้างเคทยง
metabolic taste, constipation นอกจากนทนั้ ในบางครหันั้ งยา
อาจทนาใหต้เกผิดการกระตต้ตุนใหต้เกผิด arrhythmias มากขซนั้น
ประโยชนค์ในการรรักษา
ใชต้ในการรหักษา supraventricular arrhythmias
25
15.4.2 Class II ย า ททท อ อ ก ฤ ท ธวิ ธ ใ น ก า ร ยรั บ ยรั นื้ ง ททท adrenergic receptor
ยาออกฤทธผิใธิ์ นการยหับยหันั้งททซึ่ -adrenergic receptor
ททซึ่
หหัวใจ ยาททซึ่ใชต้ในการรหักษาการเตต้นของหหัวใจททซึ่ผผิดจหังหวะไดต้แกส่
propanolol, acebutalol, esmolol และยาททซึ่ ใ ชต้ ปต้ องกหั น การเตต้ น
ของหหั ว ใจผผิ ด จหั ง หวะหลหั ง จากการเกผิ ด myocardial infarction
ไดต้ แ กส่ timolol, metoprolol, propranolol ซซซึ่ ง ยาในแตส่ ล ะตหั ว จะมท
คตุ ณ สมบหั ตผิ ทซึ่ท แ ตกตส่ า งกหั น ออกไป เชส่ น esmolol เปป นยาททซึ่ อ อก
ฤทธผิเธิ์ รปว (short acting -blocker) ดหังนหันั้นจซงสามารถนนามาใชต้ใน
การรหักษา arrhythmia ไดต้ในระยะสหันั้นๆเชส่นขณะผส่าตหัดหรคือขณะ
ททซึ่เกผิด acute arrhythmia ไดต้ ยาในกลส่ตุมนทนั้ จะสามารถออกฤทธผิไธิ์ ดต้
ดทเมคืซึ่อรส่างกายมทการกระตต้น
ตุ ททซึ่ -adrenergic receptor เชส่นขณะ
ออกกนา ลหังกาย
ดหังนหันั้ น ยาในกลส่ตุ ม นทนั้ จซ ง มหั ก ใชต้ ใ นการควบคตุ ม
การเตต้นของหหัวใจขณะททซึ่ออกกนาลหังกายไดต้
15.4.3 Class III ยาททท มท ผ ล prolong effectory period โดย
การ prolongation action potential
ยาในกลส่ตุ ม นทนั้ อ อกฤทธผิ ใธิ์ นการยคื ด ระยะเวลาของการเกผิ ด
effective refractory period โ ดย ก ารยคื ด ระย ะเ วล าก ารเ กผิ ด
action potential
Bretylium
เดผิ ม จหั ด เปป น antihypertensive drugs เพราะยาสามารถ
รบกวนการหลหัซึ่ งของ catecholamine แตส่ ห ลหั งจากนหันั้ น พบวส่ ายา
สามารถมทฤทธผิโธิ์ ดยตรงในการเปป น antiarrhythmic drug
26
โครงสรช้างทางเคมท
กลไกการออกฤทธวิ ธ
ย า อ อ ก ฤ ท ธผิ ธิ์ โ ด ย ก า ร ททซึ่ ถส ก นนา เ ขต้ า ไ ป เ กป บ ส ะ ส ม ใ น
adrenergic nerve terminal โดยในตอนแรกยาจะออกฤทธผิเธิ์ พผิซึ่ ม
การปลดปลส่ อ ยของ norepinephrine ออกจากปลายประสาท
แตส่ ตส่ อ มายาจะออกฤทธผิ ย
ธิ์ หั บ ยหันั้ ง การปลส่ อ ยของ norepinephrine
ซซซึ่ งพบวส่าการใชต้ย าเปป นเวลานานจะทนา ใหต้ adrenergic receptor
ไวตส่อ catecholamine มากขซนั้น
นอกจากนหันั้ น ยาออกฤทธผิ ใธิ์ นการยคื ด ระยะเวลาการเกผิ ด
ventricular action potential duration แ ล ะ เ พผิซึ่ ม
effective
refractory period ซซซึ่งยาสามารถออกฤทธผิไธิ์ ดต้ดทใน ischemic cell
ซซซึ่ ง ปกตผิ จ ะมท action potential duration ททซึ่ สนั้หั น จากการทดลอง
พบวส่ ายาทนา ใหต้ ก ารกระตต้ตุ น ใหต้ เ กผิ ด ventricular fibrillation เกผิ ด
ไดต้ยากขซนั้นและจะทนาใหต้ onset ของการเกผิด fibrillation นานขซนั้น
พ บ วส่ า ฤ ท ธผิ ธิ์ ใ น ก า ร เ ปป น antifibrillatory action จ ะ ไ มส่
สหัมพหันธคกหับฤทธผิใธิ์ นการเปป น sympatholytic agent
27
เภสรัชจลนศาสตรค์
ยาสามารถใหต้โดยการฉทดเขต้าหลอดเลคือดดนาเทส่านหันั้น โดย
การฉทดในขนาด 5 mg/kg คส่อยฉทดชต้าๆภายใน 10 นาทท
อาการขช้างเคทยง
ผลของยาทนา ใหต้เกผิดการเพผิซึ่มการหลหัซึ่งของ catecholamine
ในตอนแรกทนาใหต้เกผิดการกระตต้ตุน sympathetic nervous system
มากขซนั้ น และทนา ใหต้ เ กผิ ด positive inotropic ดหั ง นหันั้ น เมคืซึ่ อใหต้ ย าใน
ต อ น แ ร ก จ ะ ทนา ใ หต้ เ กผิ ด ventricular arrhythmia ม า ก ขซนั้ น
นอกจากนหันั้นอาจเกผิด จากฤทธผิใธิ์ นการกระตต้ตุน sympathetic ของ
ยาเชส่น postural hypotension, nausea, vomiting
ประโยชนค์ในการรรักษา
ใชต้ ใ นการรหัก ษา ventricular fibrillation ในกรณท ฉตุ ก เฉผิ น ททซึ่
ใชต้ยาอคืซึ่นรหักษาไมส่ไดต้ผล
Amiodarone
โครงสรช้าง
กลไกการออกฤทธวิ ธ
ย า อ อ ก ฤ ท ธผิ ธิ์ เ ปป น non competitive ,-adrenoceptor
antagonist และมท ฤ ทธผิ ใธิ์ นการยหั บ ยหันั้ ง ททซึ่ inactivate Na channel
+
รวมทหันั้ งมท ฤ ทธผิ ธิ์ใ น ก ารยหั บ ยหันั้ งททซึ่ K channel แล ะ weak Ca
+
2+
channel
28
ฤทธวิท
ธ างเภสรัชววิทยา
ย า มท ผ ล ยคื ด ร ะ ย ะ เ ว ล า ใ น ก า ร เ กผิ ด action potential
duration, ล ด AV conduction, prolong QT interval, prolong
QRS duration ซซซึ่ ง ผลเหลส่ า นทนั้ ทนา ใหต้ ยหั บ ยหันั้ ง การเกผิ ด abnormal
automaticity,
recurrent
ventricular
fibrillation,
ventricular tachycardia ททซึ่ใชต้ยาในกลส่ตุมอคืซึ่นไมส่ไดต้ผล
sustained
เภสรัชจลนศาสตรค์
ยามทคส่าครซซึ่งชทวผิตททซึ่ย าวนานประมาณ 13-103 วหัน ยาถสก
เปลทซึ่ ย นสภาพททซึ่ ตหั บ อยส่ า งชต้ า ๆ ไดต้ metabolized ททซึ่ มท ฤ ทธผิ ท
ธิ์ าง
เภสหัชวผิทยาเชส่นกหัน
อาการขช้างเคทยง
ใน ผต้ส ปส่ วย sinus หรคื อ AV nodal disease ทนา ใ หต้ เ กผิ ด
bradycardia และ heart block และอาจทนา ใหต้ เ กผิ ด heart failure
ในผต้สปส่วยบางคน
อคืซึ่นๆ: ทนาใหต้เกผิด fetal pulmonary fibrosis ยาอาจสะสม
ในเนคืนั้ อเยคืซึ่อหลายๆชนผิ ดเชส่น ททซึ่ cornea ซซซึ่งจะทนาใหต้เกผิดเปป นผลซก
เลป ก ๆสท เ หลคื อ งนนนั้าตาล หลหั ง จากใชต้ ย าประมาณ 1-2 สหั ป ดาหค
และอาจสะสมอยส่ส ต ามบรผิ เ วณอคืซึ่ นของรส่ า งกายเชส่ น ผผิ ว หนหั ง
เปป นตต้น นอกจากนหันั้ นอาจเกผิดการผผิดปกตผิของระบบประสาท,
การทนา งานของ thyroid เปป นตต้น ดหังนหันั้ นจซงควรตผิ ดตามการใชต้
ยาอยส่างใกลต้ชผิดในผต้สปส่วยททซึ่มทการใชต้ยาในระยะยาว
Drug interaction
ย า มท ผ ล ล ด ก า ร ขหั บ อ อ ก ข อ ง warfarin, theophylline,
quinidine, procainamide, flecainide
29
ประโยชนค์ในการรรักษา
ใ ชต้ ใ น ก า ร รหั ก ษ า Supra แ ล ะ Ventricular arrhythmias
โดยใชต้ในกรณททซึ่จ
ท นาเปป นเทส่านหันั้น
Satolol
โครงสรช้าง
กลไกการออกฤทธวิ ธ
ยาออกฤทธผิเธิ์ ปป น non selective -blocker ททซึ่ออกฤทธผิโธิ์ ดย
การ prolong action potential duration
ประโยชนค์ ใ นการรรั ก ษา supraventricular และ ventricular
arrhythmias
15.4.4 Class IV Ca
2+
channel blocking drugs
ไดต้แกส่ verapamil, Diltizem, Bepridil
Verapamil
จหัดเปป น prototype ของยาในกลส่ตุมนทนั้
ฤทธวิท
ธ างเภสรัชววิทยา
หรั ว ใจ : ยหั บ ยหันั้ งททซึ่ inactivated แ ล ะ activated Ca
2+
channel ททซึ่
หหั ว ใจ กดการเกผิ ด EAD และ DAD และตต้ า นการเกผิ ด slow
response ททซึ่เกผิด ขซนั้น ใน depolarized tissue ยามท ผลในการรหั ก ษา
หหัวใจเตต้นผผิดจหังหวะใน atrial fibrillation ยาไมส่มทผลโดยตรงใน
30
การเตต้นของหหัวใจหต้องบนเตต้นผผิดปกตผิ แตส่มทประสผิทธผิภาพดทใน
ก า ร ค ว บ คตุ ม ก า ร เ ตต้ น ข อ ง หหั ว ใ จ หต้ อ ง ลส่ า ง ข ณ ะ เ กผิ ด atril
fibrillation
อคืซึ่ น ๆ : เ กผิ ด จ า ก ฤ ท ธผิ ธิ์ ข อ ง ย า เ ชส่ น ทนา ใ หต้ เ กผิ ด peripheral
vasodilation เปป นตต้น
ประโยชนคในการรหักษา reentrant supraventricular tachycardia,
ลด ventricular rate ใน atrial fibrillation
Diltiazem และ bepridil
ย า อ อ ก ฤ ท ธผิ ธิ์ ค ลต้ า ย verapamil ใ น ก า ร รหั ก ษ า
supraventricular arrhythmia แตส่ ย ามท ผ ลทนา ใหต้ เ กผิ ด hypotension
ไดต้มากกวส่า
15.4.5 ยากลน่ถุมอพทนๆ
ยาอคืซึ่ นๆททซึ่ส ามารถใชต้ ใ นการรหั ก ษา cardiac arrhythmia ททซึ่
นอกเหนคื อจากยาใน Class I-IV คคือ digitalis, adenosine, Mg ,
2+
K
+
Digoxin
ใชต้ในการรหักษา atrial fibrillation โดยยาสามารถควบคตุม
มทอหัตราการเตต้นของหหัวใจหต้องลส่าง
Adenosine
Adenosine เปป น nucleoside ททซึ่ พ บไดต้ ใ นรส่ า งกาย มท ค รซซึ่ ง
ชทวผิตนต้อยกวส่า 10 วผินาทท ยามทกลไกในการกระตต้ตุนการเปผิ ดของ
K channel และยหั บ ยหันั้ ง cAMP-induced Ca
+
ทนา ใหต้ เ กผิ ด hyperpolarization แล ะก ด Ca
2+
2+
influx ซซซึ่ ง สส่ ง ผล
dependent action
31
potential ในการใหต้ ย าในขนาดสส ง ยามท ผ ลโดยตรงในการ
ยหั บ ยหันั้ ง AV nodal conduction แ ล ะ เ พผิซึ่ ม AV node refractory
period แตส่มทผลนต้อยตส่อ AV node
ยาเปป น drug of choice ในการเปลทซึ่ ยนแปลง paroxysmal
supraventricular tachycardia เ ปป น sinus rhythm เ พ ร า ะ ย า มท
ประสผิทธผิภาพสสง(ประมาณ 90-95%) และมท duration ททซึ่สนั้น
หั
ยาอาจทนา ใหต้ เ กผิ ด อาการขต้ า งเคท ย งในการเกผิ ด flushing,
shortness of breath, chest burning
ก า ร ใ ชต้ ย า รส่ ว ม กหั บ adenosine receptor blocker เ ชส่ น
theophylline, caffeine จะทนา ใหต้ ย าออกฤทธผิ ไธิ์ ดต้ ล ดลง สส่วนการ
ใชต้ รส่ ว มกหั บ adenosine uptake inhibitor เชส่ น dipyridamole จะ
ทนาใหต้ยาออกฤทธผิไธิ์ ดต้มากขซนั้น
Mg
2+
กลไกททซึ่ แ นส่ น อนยหัง ไมส่ ท ราบแนส่ ชหั ด แตส่ พ บวส่ า Mg
2+
จะมท
บทบาทตส่ อ Na /K ATP-ase, Na channel, K channel และ
+
Ca
2+
K
+
+
+
channel
+
K มท บ ทบาทมากตส่ อ เซลลค หหั ว ใจ โดยพบวส่ า ในภาวะ
+
hypokalemia จะทนาใหต้เพผิซึ่มความเสทซึ่ยงของการเกผิด EAD, DAD
และ ectopic pacemaker activity มากขซนั้นโดยเฉพาะเมคืซึ่อผต้สปส่วย
ไดต้รหับยา digitalis รส่วมดต้วย สส่วนภาวะ hyperkalemia จะทนา ใหต้
เกผิดการกด ectopic pacemaker และลดการ conduction ลงไดต้
32
เอกสารอช้างอวิง
1. จตุฑามณท สตุทธผิสทสง
หั ขค, รหัชนท เมฆมณท. เภสรัชววิทยา เลน่ม 1.
พผิมพคครหันั้งททซึ่ 2, ภาควผิชาเภสหัชวผิทยา คณะเภสหัช
ศาสตรค มหาวผิทยาลหัยมหผิดล, กรตุงเทพฯ, 2542.
2. ยตุพน
ผิ สหังวรผินทะ และคณะ. เภสรัชววิทยา. พผิมพคครหันั้งททซึ่ 3,
ภาควผิชาเภสหัชวผิทยา คณะวผิทยาศาสตรค
มหาวผิทยาลหัยมหผิดล, กรตุงเทพฯ. 2539
3. Gilman AG, Goodman LS. Goodman and Gilman’s the
pharmacology basis of therapeutic.
9 . McGraw-Hill. New York. 1996.
ed
4. RangHP, Dale MM, eds. Pharmacology. Edinburg:
Churchill Livingstone, 2000
5. Katzung BG, ed. Basic and clinical Pharmacology, 8 ed.
th
New York: McGraw-Hill; 2001.
33
แบบทดสอบเรพทองยารรักษาภาวะหรัวใจเตช้นผวิดจรังหวะ
1. ขต้อใดเปป นยาททซึ่จหัดอยส่สในกลส่ตุม class IB antidysrhythmia
1. satolol
2. lidocain
3. quinidine
4. flecainide
2. ยาในขต้อใดใชต้ในการรหักษาภาวะ supraventricular
dysrhythmia
1. lidocaine
2. verapamil
3. quinidine
4. propranolo
3. ยาชนผิ ดมทฤทธผิรธิ์ ก
หั ษาภาวะหหัวใจเตต้นผผิดจหังหวะโดยไมส่มทผล
เปลทซึ่ยนแปลง EKG
1. procainamine
2. lidocaine
3. quinidine
4. amiodarone
4. ขต้อใดเปป นกลไกการออกฤทธผิข
ธิ์ องยา class III
dysrhythmiac drugs
1. ยหับยหันั้ง Na channel
2. ยหับยหันั้ง K-channel
3. ยหับยหันั้ง beta-receptor
34
4. ยหับยหันั้ง Calcium channel
5. ยาในขต้อใดททซึ่ใชต้รส่วมกหับ quinidine แลต้วทนาใหต้ภาวะ
dysrhythmia มทโอกาสเกผิดรตุนแรงมากขซนั้น
1. digoxin
2. atropine
3. phenobarbital
4. phenytion
6. ขต้อใดไมน่ใชน่กลไกการออกฤทธผิข
ธิ์ องยา lidocaine
1. Slow conduction in Atail, ventricle, His Purkinje
fiber
2. Reduce automaticity
3. Accelerate repolarization
4. Block vagal stimulation in heart
7. ยาในขต้อใดททซึ่เหมาะสมในการรหักษาภาวะ dysrhythmia ททซึ่
เกผิดจากการกระตต้น
ตุ มากเกผินไปของ sympathetic system
ททซึ่หหัวใจ
1. Class I
2. Class II
3. Class III
4. Class IV
เฉลย
1. ข , 2. ข, 3. ข, 4. ข, 5. ก, 6. ง, 7. ข
35
36
