Form Ncp Template Rd

Published on December 2016 | Categories: Documents | Downloads: 331 | Comments: 0 | Views: 376
of 3
Download PDF   Embed   Report

Comments

Content

ASUHAN GIZI

No RM
:
Bangsal/Kamar:
Tanggal masuk:

Nama :
Umur :

Diagnosa Medis :
I.
A. Antropometri
BB:

TB:

PENGKAJIAN/ASSESSMENT GIZI

IMT:

LLA:

Lpi:

RL:

Status Gizi:
B. Biokimia

Kesimpulan:

C. Clinis/Fisik
KU:

Vital Sign:

Gangguan GIT:  tidak ada
lain-lain:

TD:
N/RR:
S:
 mual  muntah  diare  konstipasi  sulit mengunyah/menelan 

Pemeriksaan Penunjang:

Kesimpulan:

D. Dietary History
1. Alergi makanan
2. Pantangan
makanan
3. Diet yang dijalani
4. Asupan makanan

 tidak
 tidak

ya, jenis:
ya, jenis:

 tidak

ya, jenis:

Kesimpulan:

E. Riwayat Penyakit Pasien

I. DIAGNOSA GIZI

II. INTERVENSI GIZI
1. Syarat diet:

2. Terapi diet:
3. Kebutuhan Gizi:

Implementasi/Pemesanan Diet
Diet :

Parameter

Bentuk :

Ekstra :

III. RENCANA MONITORING EVALUASI
Pengukuran/Pengamata
Waktu
n

Target terukur

Antropometri
Biokimia
Fisik/Klinik
Dietary
IV. RENCANA KONSULTASI GIZI
 Tujuan Diet
 Prinsip/Syarat Diet
 Bahan makanan: Dianjurkan, dibatasi, dilarang




Tanggal/Ja
m

Catatatan Perkembangan

Tanggal………………………….Jam……
……………….
(

)

Paraf
Nama terang

Sponsor Documents

Or use your account on DocShare.tips

Hide

Forgot your password?

Or register your new account on DocShare.tips

Hide

Lost your password? Please enter your email address. You will receive a link to create a new password.

Back to log-in

Close