Form Registration Volunteer-1
Content
FORM DATA VOLUNTEER
Nama (lengkap sesuai KTP/ID) : Rissa Yuliana Dwi Jayanti Jenis Kelamin Tempat/ Tanggal Lahir $%mail N+) Kartu I&entitas N+) 0an&ph+ne 2lamat Lengkap 8ipayung K+ta K+&e P+s : Perempuan : Jakarta / Juli !""#
: rissayuliana&wi'ayanti(gmail)*+m : !,-!./ .,"#...# : .1,11,//,,1 : Jl) 34P !5. 6g) 0) Kasim RT)..- R7).- N+)/1 Kelurahan 8eger Ke*amatan : Jakarta Timur : ! 1#.
2pakah 2n&a pernah men'a&i 9+lunteer se:elumnya; Ya 6+l+ngan Darah : 2< 2pakah 2n&a memiliki penyakit yang harus men&apat perhatian selama mengikuti a*ara ini ; Ya/Ti&ak Jika Ya= 'elaskan : Ti&ak 2pakah 2n&a memiliki alergi; Ya/Ti&ak Jika Ya= 'elaskan : Ya= alergi u&ang Orang yang dapat dihubungi jika terjadi keadaan darurat medis Nama 0u:ungan Kekera:atan N+m+r telep+n yang &apat &ihu:ungi : Titin 3uprihatin : >rang tua : .1!,5-!#.#/
>psi Pilihan untuk ?+na 9+lunteer A – !"!r #!ne $ % @ 7ater 3tati+n @ Ph+t+ an& 9i&e+ D+*umentati+n Khusus untuk Volunteer yang memilih opsi C harap mengisi data tambahan & Jenis Kamera &an Lensa serta 2kses+ris : BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB D @ 3tart/Ainish gate
Pengalaman : BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB
3aya menyatakan :ahwa seluruh keterangan yang &ituliskan &i atas a&alah :enar &an saya menyetu'ui atas seluruh syarat C Ketentuan yang :erlaku &an &i:erikan pa&a saya)
Jakarta= Januari !5 #.!/
BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB
Nama : Rissa Yuliana Dwi Jayanti
Tan&a Tangan
Nama (lengkap sesuai KTP/ID) : Rissa Yuliana Dwi Jayanti Jenis Kelamin Tempat/ Tanggal Lahir $%mail N+) Kartu I&entitas N+) 0an&ph+ne 2lamat Lengkap 8ipayung K+ta K+&e P+s : Perempuan : Jakarta / Juli !""#
: rissayuliana&wi'ayanti(gmail)*+m : !,-!./ .,"#...# : .1,11,//,,1 : Jl) 34P !5. 6g) 0) Kasim RT)..- R7).- N+)/1 Kelurahan 8eger Ke*amatan : Jakarta Timur : ! 1#.
2pakah 2n&a pernah men'a&i 9+lunteer se:elumnya; Ya 6+l+ngan Darah : 2< 2pakah 2n&a memiliki penyakit yang harus men&apat perhatian selama mengikuti a*ara ini ; Ya/Ti&ak Jika Ya= 'elaskan : Ti&ak 2pakah 2n&a memiliki alergi; Ya/Ti&ak Jika Ya= 'elaskan : Ya= alergi u&ang Orang yang dapat dihubungi jika terjadi keadaan darurat medis Nama 0u:ungan Kekera:atan N+m+r telep+n yang &apat &ihu:ungi : Titin 3uprihatin : >rang tua : .1!,5-!#.#/
>psi Pilihan untuk ?+na 9+lunteer A – !"!r #!ne $ % @ 7ater 3tati+n @ Ph+t+ an& 9i&e+ D+*umentati+n Khusus untuk Volunteer yang memilih opsi C harap mengisi data tambahan & Jenis Kamera &an Lensa serta 2kses+ris : BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB D @ 3tart/Ainish gate
Pengalaman : BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB
3aya menyatakan :ahwa seluruh keterangan yang &ituliskan &i atas a&alah :enar &an saya menyetu'ui atas seluruh syarat C Ketentuan yang :erlaku &an &i:erikan pa&a saya)
Jakarta= Januari !5 #.!/
BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB
Nama : Rissa Yuliana Dwi Jayanti
Tan&a Tangan
