Harrison

Harrison
capitolul 339

Bolile hipofizei anterioare si ale hipotalamusului

Hipofiza anterioara, impreuna cu hipotalamusul, are rol in reglarea complexa a functiilor multor
glande endocrine.

Hipofiza anterioara produce 6 hormoni:
1. PRL - Prolactina
2. GH - growth hormone
3. ACTH – adrenocorticotropic hormone
4. LH – luteinizing hormone
5. FSH – follicle stimulating hormone
6. TSH – thyroid stimulating hormone

Hormonii hipofizari sunt secretati pulsatil, ceea ce reflecta stimularea de catre factori hipotalamici.
Toti acesti hormoni pituitari induc raspunsuri specifice la nivelul tesuturilor tinta periferice.
Hormonii produsi de glandele periferice , la randul lor, exercita un control prin feedback, la nivelul
hipotalamusului si hipofizei, pentru a modula functia hipofizei.
Tumorile hipofizare cauzeaza sindroame caracterizate prin exces de hormoni.
Deficitul de hormoni poate fi dobandit sau congenital.
Din fericire, exista tratament pentru diversele sindroame caracterizate de exces sau deficit de
hormoni hipofizari.

Anatomie
- Hipofiza cantareste aproximativ 600 de grame
- Este localizata la nivelul sella turcica (seii turcesti)
- Constituita din 2 lobi distincti anatomic, lobul anterior si lobul posterior
- Saua turceasca este contigua cu structuri vasculare si neurologice – sinusurile cavernoase, nervi
cranieni, chiasma optica – deci, procese patologice expansive intraselare pot avea efect de masa
semnificativ, pe langa impactul endocrinologic
- Celulele nervoase hipotalamice sintetizeaza hormoni releasing (liberine) specifici si hormoni
inhibitori, secretate direct in vasele sistemului port din tija pituitara
- Sistemul port hipotalamo-hipofizar consituie sursa principala de sange pentru hipofiza
anterioara, permitand transmiterea pulsatiilor de peptide hipotalamice; celulele hipofizare sunt
expuse factorilor releasing sau inhibitori
- Vascularizatia hipofizei este asigurata de arterele hipofizare superioara si inferioara; cea a
hipofizei posterioare este asigurata de arterele hipofizare inferioare; in contrast cu lobul ant,
lobul post este inervat direct de catre neuroni hipotalamici (tracturile nervoase
supraopticohipofizar si tuberohipofizar)
o Astfel, productia de catre hipofiza posterioara a vasopresinei si oxitocinei este in
particular sensibila la leziuni ale neuronilor, mai ales cele ce afecteaza tija pituitara sau
hipotalamusul

Expresia si reglarea hormonilor produsi de hipofiza anterioara
- Corticotrop – hormonul este ACTH (POMC) – polipeptid
o Stimulat de CRH, AVP, citokina gp-130
o Inhibat de glucocorticoizi
o Glanda tinta – suprarenale
o Efect trofic – productia de steroizi
o Valori N 4-22 pg/L
- Somatotrop – GH – polipeptid
o Stimulat de GHRH, grelina
o Inhibat de somatostatina si IGF1
o Glanda tinta ficat si alte tesuturi
o Efect trofic productia de IGF1, inducerea cresterii, antagonist al insulinei
o N sub 0,5 micrograme/L pe 24 ore
- Lactotrop – PRL – polipeptid
o Stimulat de estrogen, TRH, VIP
o Inhibat de dopamina
o Glanda tinta – mamara si alte tesuturi
o Efect trofic – productia de lapte
o N barbati sub 15, femei sub 20 micrograme/L
- Tireotrop – TSH – glicoproteina cu subunitati alfa si beta
o Stimulat de TRH
o Inhibat de T3,T4,dopamina,somatostatina,glucocorticoizi
o Glanda tinta – tiroida
o Efect trofic – sinteza si secretia de T4
o N 0,1 – 5 mU/L
- Gonadotropi – LH si FSH – glicoproteine cu subunitati alfa si beta
o Stimulati de GnRH, activine, estrogen
o Inhibati de steroizii sexuali, inhibina
o Glandele tinta ovare si testiculi
o Efect trofic – productie de steroizi sexuali, cresterea foliculara, maturarea celulelor
germinative
o N - b 5-20, f 5-20 UI/L

Hipofiza se dezvolta din punga lui Rathke.

Anomalii de dezvoltare hipofizare cauzate de mutatii ale Pit-1, Prop-1, SF-1, DAX-1 si T-Pit (factori de
transcriptie tisulari specifici) rezulta in deficite hormonale hipofizare (rare, selective sau combinate).

Insuficienta hipotalamica si a hipofizei anterioare
- Hipopituitarismul rezulta din productia inadecvata de unul sau mai multi hormoni tropi ai
hipofizei anterioare
- Functia hipofizara redusa poate rezulta din maladii congenitale, insa mai frecvent este
dobandita si reflecta efect de masa compresiv sau tumori sau consecinta inflamatiei sau leziuni
vasculare
- Etiologia hipopituitarismului : 1.tulburari de dezvoltare/structurale
o Defect ai factorilor de transcriptie
o Displazie/aplazie hipofizara
o Tumori SNC congenitale, encefalocel
o Empty sella primara
 Partial sau aparent goala in intregime – gasit incidental la RMN
 Acesti pacienti au de obicei functie pituitara normala, iar hipopituitarismul se
instaleaza insidios; masele pituitare pot dezvolta infarct silentios clinic, cu
involutia si dezvoltarea unei empty sella totale sau partiale, prin umplerea seii
turcesti cu LCR
 Poate fi vorba si de adenoame hipofizare f mici, ce nu apar la RMN
o Boli congenitale hipotalamice – displazia septo-optica, sdr Prader Willi, sdr Laurence-
Moon-Biedl, sdr Kallmann
 Sdr Kallmann:
 Defect in sinteza de GnRH
o Baieti – pubertate intarziata, caracteristici hipogonadale –
micropenis (testosteron scazut in copilarie)
o Fete – amenoree, nu se dezvolta caracterele sexuale secundare
 Anosmie sau hipoosmie (agenezia sau hipoplazia bulbului olfactiv)
 LH si FSH scazute; testosteron si estradiol scazute
 Adm repetitiva de GnRH restabiliste raspunsul normal hipofizar al
gonadotropinei, ceea ce indica un defect hipotalamic
 Tratament pe termen lung pt baieti – cu hCG sau testosteron –
restabiliste dezvoltarea pubertala si caracteristicile sexuale secundare
 Femeile pot fi tratate cu estrogen si progestina ciclice; fertilitatea poate
fi restaurata prin administrarea de gonadotropine sau prin folosirea
unei pompe portabile de infuzie a GnRH subcutan si pulsatil
 Sdr Bardet-Biedl
 Rar, genetic, retard mental, anomalii renale, obezitate, hexadactilie (6
degete), brahidactilie (degete scurte) sau sindactilie (unite) +- diabet
insipid central;
 Sdr Prader Willi
 Hipogonadism hipogonadotropic + hiperfagie – obezitate + hipotonie
musculara cronica + retard mental + diabet zaharat instalat la varsta
adulta
 Scade sinteza HT de oxictocina si ADH
 Tratament cronic cu GnRH
- 2.traumatisme – rezectii chirurgicale, radiatii, traumatisme craniene
- 3.neoplazii – adenom hipofizar, mase paraselare, chist Rathke, craniofaringiom, hamartom
hipotalamic, gangliocitom, metastaze hipofizare de la san, colon, ficat, limfom si leucemie,
meningiom
- 4.infiltrativ/inflamator – hipofizita limfocitica, hemocromatoza, sarcoidoza, histiocitoza X,
hipofizita granulomatoasa
o Hipofizita limfocitica – de obicei postpartum: hiperprolactinemie si dovada RMN a unei
mase pituitare ce seamana cu un adenom, cu cresterea moderata a PRL
 Insuficienta hipofizara poate fi tranzitorie sau permanenta
 Majoritatea prezinta cefalee si tulburari de vedere – efect de masa
 Procesul inflamator se vindeca dupa cateva luni de glucocorticoizi , iar functia
pituitara poate reveni la normal, in functie de extensia procesului
- 5.vascular – apoplexie pituitara, sarcina, siclemie, arterita
o Apoplexie pituitara
 Evenimente vasculare acute intrapituitare hemoragice pot cauza afectarea
hipofizei si a structurilor selare din jur
 Apoplexia pituitara poate aparea spontan intr-un adenom preexistent;
postpartum in sdr Sheehan; in asociere cu DZ, HTA, siclemie sau soc acut
 Largirea hiperplazica a hipofizei din timpul nasterii (fenomen normal) creste
riscul de hemoragie si infarct
 Apoplexia este o urgenta endocrinologica ce poate rezulta in hipoglicemie
severa, hipotensiune si soc, hemoragie SNC, deces
 Simptome acute – cefalee severa, semne de iritatie meningeala, tulburari
vizuale bilaterale, oftalmoplegie, colaps cardiovascular cu pierderea constientei
 CT si RMN – semne de hemoragie intratumorala sau selara, cu devierea tijei
pituitare si comprimarea tesutului hipofizar
 Tratament cu glucocorticoizi (cei fara tulburari de vedere si fara pierderea
constientei); tratament chirugical de decompresie pt cei cu aceste modificari
prezente
 Hipopituitarismul apare frecvent postoperator
- 6.infectii – fungice (histoplasmoza), parazitare (toxoplasmoza), TB, Pneumocystis carinii
- Insuficienta hormonilor tropi hipofizari asociata cu compresia hipofizei si distrugerea sa are loc
secvential: GH > FSH > LH > TSH > ACTH
o La copii, intarzierea cresterii este primul simptom
o La adulti – hipogonadismul
- Aceste procese pot afecta sinteza sau secretia de hormoni hipotalamici, cu rezultat insuficienta
hipofizara