HIV
Content
Manifestasi Klinis HIV dan Terapi Antiretroviral Dr.. Yanri Dr Yanri Wijayanti Subronto, PhD, SpPD Subba Sub bag g Pen enya yakit kitT Tro ropis pis da dan n In Inffek eksi si Bag agia ian n Il Ilmu mu Pen eny yak akit it Da Dala lam m FK UGM/RSUP
Topik Bahasan •
Pendahuluan
•
Perjalanan Perjalanan alamiah infeksi infeksi HIV
•
Beberapa manifestasi klinis infeksi HIV di bidang penyakit dalam
•
Terapi Antiretroviral Antiretroviral –
Siklus hidup dan golongan ARV
–
Terapi Antiretroviral
Topik Bahasan •
Pendahuluan
•
Perjalanan Perjalanan alamiah infeksi infeksi HIV
•
Beberapa manifestasi klinis infeksi HIV di bidang penyakit dalam
•
Terapi Antiretroviral Antiretroviral –
Siklus hidup dan golongan ARV
–
Terapi Antiretroviral
Pendahuluan (1) •
Infeksi HIV merupakan ‘penyakit’ muda, baru 33 tahun
•
Di dunia dunia saat saat ini ini terdapat terdapat + 34 juta orang terinfeksi HIV
•
Indonesia –
Merupakan negara yang tercepat penambahan kasusnya. Setiap 3 bulan terjadi 8000 kasus baru.
–
Sampai saat ini terdapat 150 ribu infeksi HIV dan 55.799 kasus AIDS (angka ini hanya ¼ dari estimasi angka HIV di Indonesia)
Pendahuluan (2) •
•
UNAIDS mencanangkan THREE ZEROES: –
Zero new infection
–
Zero AIDS-related death
–
Zero discrimination
Peran tenaga kesehatan di tiga Zero, terutama menegakkan diagnosis dan memberikan terapi
Perjalanan alamiah Infeksi HIV •
Acute Retroviral Syndrome
•
Window period
•
Fase asimtomatik (stadium klinis 1)
•
Fase simtomatik (stadium klinis 2-4)
Perjalanan alamiah infeksi HIV
6
7
Stadium Infeksi HIV •
Stadium klinis I: –
–
•
Tanpa gejala Limfadenopati generalisata yang persisten
Stadium klinis II: –
– –
– –
– – –
Kehilangan BB < 10% Gambaran mukokutaneus minor Herpes zoster Angular cheilitis Recurrent oral ulceration Papular pruritic eruption (PPE) Seborrhoeic dermatitis Fungal nail infection
8
Stadium Klinis III • • • • • • •
• •
Kehilangan BB > 10% tanpa diketahui penyebabnya Diare kronis > 1 bulan tanpa diketahui penyebabnya Demam berkepanjangan > 1 bulan Kandidiasis mulut persisten Oral hairy leukoplakia Tuberkulosis paru Infeksi bakteri yang parah (pneumonia, empiema, meningitis, dan lain-lain) Acute necrotizing Anemia yang tidak dapat diterangkan sebabnya, trombositopenia, neutropenia
9
Stadium klinis IV • • • • • •
• •
Sindroma wasting HIV PCP Penumonia bakterial berulang Toksoplasmosis otak CMV Kandidiasis esofagus, trakea, bronkus, atau paru Karsinoma serviks invasif Nefropati atau kardiomiopati yang berhubungan dengan HIV
• • • • • • • • •
• • •
Mikobakteriosis Herpes simpleks kronis TB luar paru Sepsis berulang Limfoma Sarkoma kaposi Ensefalopati HIV Kriptokokosis ekstra paru Progressive multifocal leukoencephalopathy (PML) Kriptosporidiosis kronis Isosporiasis kronis Mikosis diseminata
10
Perjalanan alamiah infeksi HIV menuju AIDS Infeksi HIV
Tidak Terinfeksi
b e r e s i k o
HIV
AIDS
Terminal
11
Penurunan berat badan yang berat
Penyebab yang umum:
INFEKSI: –
M. Tuberculosis
–
Diare kronis
–
Infeksi berulang
–
Human immunodeficiency virus
NON-INFEKSI: –
38
Lymphoma
Demam berkepanjangan (Prolonged fever)
Penyebab yang umum:
INFEKSI: –
M. TUBERCULOSIS
–
PNEUMONIA
–
INFEKSI BERULANG
–
PELVIC INFLAMMATORY DISEASE
–
INFEKSI SALURAN KENCING
–
CRYPTOCOCCUS
NON-INFEKSI: –
LYMPHOMA
–
DRUG-FEVER
39
Manajemen demam Anamnesis & pemeriksaan fisik Pertimbangkan antipiretik & pertahankan hidrasi
Daerah endemis Malaria
Ya
Terapi Malaria
Tidak
Tidak Cari kausa demam dengan: Anamnesis, Pemeriksaan Fisik Ro thoraks, Mikroskopik sputum & BTA Pemeriksaan Urine Mikroskopik LCS : BTA, India Ink, cells
Terapi sesuai hasil pelacakan 40
Perbaikan
Ya Folow up
Gangguan Paru / Pernapasan Penyebab yang umum:
INFEKSI: –
M. Tuberculosis – Pneumonia – Cryptococcus – Candida – Cytomegalovirus – Herpes – PCP (jarang)
NON-INFEKSI: –
Lymphoma – Sarkoma kaposi 41
B
A 42
43
Manajemen gangguan pernapasan Anamnesis & Pemeriksaan Fisik Sesak nafas berat dan atau Respiratory distress
Ya
Rujuk ke perawatan suportif atau intensif
Tidak Anamnesis, Pemeriksaan Fisik Sputum mikroskopik: BTA 3x Ro thoraks Ro & sputum curiga infeksi bakterial
Ro & sputum curiga PCP
Ro & sputum curiga Tuberkulosis
Tx: Penicillin atau antibiotik spektrum luas
Tx: TMP/SMX
Tx: antituberkulosis
44
Diare Penyebab yang umum:
• •
• • •
Isospora Cryptosporidiu m Giardia Amoeba Salmonella
30
•
Shigella
•
Cytomegaloviru s
•
Strongiloides stercoralis
•
Human Immunodeficien cy Virus
Isospora belli
31
Cryptosporidium sp TROFOZOIT
OOSISTA
OOSISTA
32
S. Sterc o ralis
jantan, hidup bebas
Betina, Hidup bebas
33
Cacing dewasa, Parasitik
Manajemen Diare Kronis Anamnesis & Pemeriksaan Fisik Kalau pasien mengalami dehidrasi, lakukan koreksi dengan rehidrasi oral atau cairan parenteral, kemudian: 1. Jaga hidrasi 2. Pertimbangkan makanan suplemen yang dapat ditolerir 3. Pertimbangka suplemen Natrium Pemeriksaan Feces mikroskopis 3x Terdapat kelainan TMP/SMX
Sel eritrosit/pus Nalidixic Acid
Entamoeba atau Giardia Metronidazole
Bila dalam 7 hari belum membaik, lakukan kultur feces dan evaluasi ulang
Telur/kista cacing Albendazole
Siklus Hidup HIV dan Obat-obat Antiretroviral
Siklus Hidup Virus 1
Binding & Fusion: memulai siklus hidup ketika berikatan dengan reseptor CD4 & ko-reseptor. Kemudian fuse dg sel inang dan melepaskan materi genetiknya RNA ke sel inang
2
Reverse Transcription: enzim HIV, reverse trancriptase merubah RNA rantai tunggal menjadi DNA rantai ganda
3
Integration: DNA HIV masuk ke inti sel dan mengintegrasikan dirinya dengan DNA inang. DNA terintegrasi ini disebut sbg provirus (bisa tinggal inaktif selama bbrp tahun)
25
Siklus Hidup Virus 4
Transcription: bila sel inang menjadi aktif, provirus akan menciptakan kopian materi genetik RNA
5
Assembly: enzim protease memotong protein HIV menjadi kecil-kecil
6
Budding: virus yang baru diassembly 26
Obat-obat Antiretroviral Golongan
Obat-obatan
Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitor
Zidovudine Lamivudine Tenofovir Stavudine Abacavir Emtricitabine
Non-nucleoside Reverse Transcriptase Nevirapine Inhibitor Efavirenz Protease Inhibitor
Lopinavir/ritonavir
Integrase Inhibitor
Raltegravir
Entry Inhibitor
Fuzeon Maraviroc (CCR5 antgonist)
Golongan baru
Penggunaan Obat Antiretroviral •
Orang dengan infeksi HIV –
Yang memenuhi kriteria jumlah CD4 sesuai ketentuan dalam WHO tahun 2010 (cut-off : 350 sel/mmk)
–
Adanya koinfeksi antara HIV dengan Hepatitis B , tanpa melihat jumlah CD4 (atau terlepas berapapun jumlah CD4)
–
Adanya koinfeksi antara HIV dengan Tuberkulosis, tanpa melihat jumlah CD4 (atau terlepas berapapun jumlah CD4)
–
Perempuan dengan HIV yang hamil
Penggunaan Obat Antiretroviral •
Pencegahan paska pajanan (post exposure prophylaxis) –
Terutama pada keadaan di fasilitas kesehatan
–
Pada keadaan di luar pekerja, misal kondom pecah saat berhubungan seksual (untuk yang ini belum masuk dalam ketentuan secara tertulis dalam pedoman tatalaksana HIV
–
Diberikan dalam 3x24 jam sejak kejadian
Paduan ARV •
Paduan 2 NRTI + 1 NNRTI
•
Obat-obatan:
•
•
Zidovudine + Lamivudine + Nevirapine
•
Zidovudine + Lamivudine + Efavirenz
•
Tenofovir + Lamivudine/Emtricitabine + Nevirapine
•
Tenofovir + Lamivudine/Emtricitabine + Efavirenz
Lini 2 : 2 NRTI + 1 PI
Paduan ARV yang dianjurkan (sekarang) •
Sesuai Guideline WHO: 2 NRTI + 1 NNRTI
•
Obat yang digunakan Tenofovir + Lamivudine / emtricitabine + Efavirenz
•
Digunakan 1x sehari
•
Bisa untuk semua kelompok terinfeksi (monoinfeksi HIV, Koinfeksi TB-HIV, koinfeksi HIV-Hepatitis, perempuan hamil)
•
Lini 2 : 2 NRTI + 1 PI
Penutup •
HIV merupakan masalah klinis dan kesehatan masyarakat di dunia
•
Indonesia merupakan negara dengan penambahan kasus baru tercepat di kawasan asia tenggara
•
Terdapat beberapa manifestasi klinis HIV karena penurunan daya tahan tubuh
•
Terapi ARV digunakan untuk memutus siklus hidup HIV sehingga CD4 menigkat dan daya tahan naik
•
Perlunya pengenalan manifestasi klinis dan terapi antiretroviral untuk segera memutus rantai penularan
Topik Bahasan •
Pendahuluan
•
Perjalanan Perjalanan alamiah infeksi infeksi HIV
•
Beberapa manifestasi klinis infeksi HIV di bidang penyakit dalam
•
Terapi Antiretroviral Antiretroviral –
Siklus hidup dan golongan ARV
–
Terapi Antiretroviral
Topik Bahasan •
Pendahuluan
•
Perjalanan Perjalanan alamiah infeksi infeksi HIV
•
Beberapa manifestasi klinis infeksi HIV di bidang penyakit dalam
•
Terapi Antiretroviral Antiretroviral –
Siklus hidup dan golongan ARV
–
Terapi Antiretroviral
Pendahuluan (1) •
Infeksi HIV merupakan ‘penyakit’ muda, baru 33 tahun
•
Di dunia dunia saat saat ini ini terdapat terdapat + 34 juta orang terinfeksi HIV
•
Indonesia –
Merupakan negara yang tercepat penambahan kasusnya. Setiap 3 bulan terjadi 8000 kasus baru.
–
Sampai saat ini terdapat 150 ribu infeksi HIV dan 55.799 kasus AIDS (angka ini hanya ¼ dari estimasi angka HIV di Indonesia)
Pendahuluan (2) •
•
UNAIDS mencanangkan THREE ZEROES: –
Zero new infection
–
Zero AIDS-related death
–
Zero discrimination
Peran tenaga kesehatan di tiga Zero, terutama menegakkan diagnosis dan memberikan terapi
Perjalanan alamiah Infeksi HIV •
Acute Retroviral Syndrome
•
Window period
•
Fase asimtomatik (stadium klinis 1)
•
Fase simtomatik (stadium klinis 2-4)
Perjalanan alamiah infeksi HIV
6
7
Stadium Infeksi HIV •
Stadium klinis I: –
–
•
Tanpa gejala Limfadenopati generalisata yang persisten
Stadium klinis II: –
– –
– –
– – –
Kehilangan BB < 10% Gambaran mukokutaneus minor Herpes zoster Angular cheilitis Recurrent oral ulceration Papular pruritic eruption (PPE) Seborrhoeic dermatitis Fungal nail infection
8
Stadium Klinis III • • • • • • •
• •
Kehilangan BB > 10% tanpa diketahui penyebabnya Diare kronis > 1 bulan tanpa diketahui penyebabnya Demam berkepanjangan > 1 bulan Kandidiasis mulut persisten Oral hairy leukoplakia Tuberkulosis paru Infeksi bakteri yang parah (pneumonia, empiema, meningitis, dan lain-lain) Acute necrotizing Anemia yang tidak dapat diterangkan sebabnya, trombositopenia, neutropenia
9
Stadium klinis IV • • • • • •
• •
Sindroma wasting HIV PCP Penumonia bakterial berulang Toksoplasmosis otak CMV Kandidiasis esofagus, trakea, bronkus, atau paru Karsinoma serviks invasif Nefropati atau kardiomiopati yang berhubungan dengan HIV
• • • • • • • • •
• • •
Mikobakteriosis Herpes simpleks kronis TB luar paru Sepsis berulang Limfoma Sarkoma kaposi Ensefalopati HIV Kriptokokosis ekstra paru Progressive multifocal leukoencephalopathy (PML) Kriptosporidiosis kronis Isosporiasis kronis Mikosis diseminata
10
Perjalanan alamiah infeksi HIV menuju AIDS Infeksi HIV
Tidak Terinfeksi
b e r e s i k o
HIV
AIDS
Terminal
11
Penurunan berat badan yang berat
Penyebab yang umum:
INFEKSI: –
M. Tuberculosis
–
Diare kronis
–
Infeksi berulang
–
Human immunodeficiency virus
NON-INFEKSI: –
38
Lymphoma
Demam berkepanjangan (Prolonged fever)
Penyebab yang umum:
INFEKSI: –
M. TUBERCULOSIS
–
PNEUMONIA
–
INFEKSI BERULANG
–
PELVIC INFLAMMATORY DISEASE
–
INFEKSI SALURAN KENCING
–
CRYPTOCOCCUS
NON-INFEKSI: –
LYMPHOMA
–
DRUG-FEVER
39
Manajemen demam Anamnesis & pemeriksaan fisik Pertimbangkan antipiretik & pertahankan hidrasi
Daerah endemis Malaria
Ya
Terapi Malaria
Tidak
Tidak Cari kausa demam dengan: Anamnesis, Pemeriksaan Fisik Ro thoraks, Mikroskopik sputum & BTA Pemeriksaan Urine Mikroskopik LCS : BTA, India Ink, cells
Terapi sesuai hasil pelacakan 40
Perbaikan
Ya Folow up
Gangguan Paru / Pernapasan Penyebab yang umum:
INFEKSI: –
M. Tuberculosis – Pneumonia – Cryptococcus – Candida – Cytomegalovirus – Herpes – PCP (jarang)
NON-INFEKSI: –
Lymphoma – Sarkoma kaposi 41
B
A 42
43
Manajemen gangguan pernapasan Anamnesis & Pemeriksaan Fisik Sesak nafas berat dan atau Respiratory distress
Ya
Rujuk ke perawatan suportif atau intensif
Tidak Anamnesis, Pemeriksaan Fisik Sputum mikroskopik: BTA 3x Ro thoraks Ro & sputum curiga infeksi bakterial
Ro & sputum curiga PCP
Ro & sputum curiga Tuberkulosis
Tx: Penicillin atau antibiotik spektrum luas
Tx: TMP/SMX
Tx: antituberkulosis
44
Diare Penyebab yang umum:
• •
• • •
Isospora Cryptosporidiu m Giardia Amoeba Salmonella
30
•
Shigella
•
Cytomegaloviru s
•
Strongiloides stercoralis
•
Human Immunodeficien cy Virus
Isospora belli
31
Cryptosporidium sp TROFOZOIT
OOSISTA
OOSISTA
32
S. Sterc o ralis
jantan, hidup bebas
Betina, Hidup bebas
33
Cacing dewasa, Parasitik
Manajemen Diare Kronis Anamnesis & Pemeriksaan Fisik Kalau pasien mengalami dehidrasi, lakukan koreksi dengan rehidrasi oral atau cairan parenteral, kemudian: 1. Jaga hidrasi 2. Pertimbangkan makanan suplemen yang dapat ditolerir 3. Pertimbangka suplemen Natrium Pemeriksaan Feces mikroskopis 3x Terdapat kelainan TMP/SMX
Sel eritrosit/pus Nalidixic Acid
Entamoeba atau Giardia Metronidazole
Bila dalam 7 hari belum membaik, lakukan kultur feces dan evaluasi ulang
Telur/kista cacing Albendazole
Siklus Hidup HIV dan Obat-obat Antiretroviral
Siklus Hidup Virus 1
Binding & Fusion: memulai siklus hidup ketika berikatan dengan reseptor CD4 & ko-reseptor. Kemudian fuse dg sel inang dan melepaskan materi genetiknya RNA ke sel inang
2
Reverse Transcription: enzim HIV, reverse trancriptase merubah RNA rantai tunggal menjadi DNA rantai ganda
3
Integration: DNA HIV masuk ke inti sel dan mengintegrasikan dirinya dengan DNA inang. DNA terintegrasi ini disebut sbg provirus (bisa tinggal inaktif selama bbrp tahun)
25
Siklus Hidup Virus 4
Transcription: bila sel inang menjadi aktif, provirus akan menciptakan kopian materi genetik RNA
5
Assembly: enzim protease memotong protein HIV menjadi kecil-kecil
6
Budding: virus yang baru diassembly 26
Obat-obat Antiretroviral Golongan
Obat-obatan
Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitor
Zidovudine Lamivudine Tenofovir Stavudine Abacavir Emtricitabine
Non-nucleoside Reverse Transcriptase Nevirapine Inhibitor Efavirenz Protease Inhibitor
Lopinavir/ritonavir
Integrase Inhibitor
Raltegravir
Entry Inhibitor
Fuzeon Maraviroc (CCR5 antgonist)
Golongan baru
Penggunaan Obat Antiretroviral •
Orang dengan infeksi HIV –
Yang memenuhi kriteria jumlah CD4 sesuai ketentuan dalam WHO tahun 2010 (cut-off : 350 sel/mmk)
–
Adanya koinfeksi antara HIV dengan Hepatitis B , tanpa melihat jumlah CD4 (atau terlepas berapapun jumlah CD4)
–
Adanya koinfeksi antara HIV dengan Tuberkulosis, tanpa melihat jumlah CD4 (atau terlepas berapapun jumlah CD4)
–
Perempuan dengan HIV yang hamil
Penggunaan Obat Antiretroviral •
Pencegahan paska pajanan (post exposure prophylaxis) –
Terutama pada keadaan di fasilitas kesehatan
–
Pada keadaan di luar pekerja, misal kondom pecah saat berhubungan seksual (untuk yang ini belum masuk dalam ketentuan secara tertulis dalam pedoman tatalaksana HIV
–
Diberikan dalam 3x24 jam sejak kejadian
Paduan ARV •
Paduan 2 NRTI + 1 NNRTI
•
Obat-obatan:
•
•
Zidovudine + Lamivudine + Nevirapine
•
Zidovudine + Lamivudine + Efavirenz
•
Tenofovir + Lamivudine/Emtricitabine + Nevirapine
•
Tenofovir + Lamivudine/Emtricitabine + Efavirenz
Lini 2 : 2 NRTI + 1 PI
Paduan ARV yang dianjurkan (sekarang) •
Sesuai Guideline WHO: 2 NRTI + 1 NNRTI
•
Obat yang digunakan Tenofovir + Lamivudine / emtricitabine + Efavirenz
•
Digunakan 1x sehari
•
Bisa untuk semua kelompok terinfeksi (monoinfeksi HIV, Koinfeksi TB-HIV, koinfeksi HIV-Hepatitis, perempuan hamil)
•
Lini 2 : 2 NRTI + 1 PI
Penutup •
HIV merupakan masalah klinis dan kesehatan masyarakat di dunia
•
Indonesia merupakan negara dengan penambahan kasus baru tercepat di kawasan asia tenggara
•
Terdapat beberapa manifestasi klinis HIV karena penurunan daya tahan tubuh
•
Terapi ARV digunakan untuk memutus siklus hidup HIV sehingga CD4 menigkat dan daya tahan naik
•
Perlunya pengenalan manifestasi klinis dan terapi antiretroviral untuk segera memutus rantai penularan
