Hospital Bylaws

OLEH
SOFWAN
DAHLAN

HOSPITAL BYLAWS
Sering diterjemahkan:
- Statuta RS;
- Peraturan Internal RS;
- Peraturan Dasar Internal RS;
- Peraturan Tatakelola RS; atau
- Konstitusi RS.

HOSPITAL (1)
Tempat dimana pasien mendapat makanan,
pemondokan dan layanan keperawatan selagi
menjalani pengobatan atau pembedahan.
Sebuah institusi yang menerima, merawat
dan mengobati secara medis terhadap orang
sakit atau cidera; termasuk pula gedung yang
digunakan untuk tujuan itu.
Juga diartikan sebagai tempat dimana praktek
kedokteran dilaksanakan oleh Dr.
(Morris and Moritz)

HOSPITAL (2)
Tempat dimana:
1. Orang dg problem kesehatan datang.
2. Dr, perawat dan profesional lainnya
melakukan aktivitas profesionalnya.
3. Pendidikan dan penelitian di lapangan
kesehatan dilakukan.
4. Segmen dari masyarakat memperoleh
lapangan pekerjaan.
(Magula, M, 1982)

HOSPITAL (3)
Rumah sakit adalah institusi pelayanan
kesehatan yang menyelenggarakan
pelayanan kesehatan perorangan secara
paripurna yang menyediakan pelayanan
rawat inap, rawat jalan dan gawat darurat.
(Definisi Yuridis Menurut Pasal 1 angka 1 UURS)

PERANAN HOSPITAL
 Pelayanan kesehatan:
menyembuhkan, merawat pesakit, cidera atau
jompo.

 Pendidikan dan Pelatihan:
melaksanakan pelatihan dan pendidikan.

 Riset dan Pengembangan:
melakukan riset untuk memahami penyakit serta
mengembangkan metode pengobatan baru.

 Penyuluhan Kesehatan:
melakukan penyuluhan kesehatan kepada staf,
pasien serta keluarganya, dan masyarakat.
(Hematram Yadav, 2006)

HAKEKAT HOSPITAL
1. Sebuah institusi besar;
karena sarat dengan peralatan, yang
dioperasionalkan oleh banyak orang dengan
berbagai macam bakat dan keahlian.

2. Sebuah organisasi yang komplek;
sebab banyak orang melakukan kerja-kerja
tertentu dengan kompensasi sesuai
dengan
kebutuhan rencana kerja (yang dibatasi oleh
aturan, regulasi dan prosedur sesuai
kebutuhan
birokrasi dan hukum).

3.Sebuah lembaga yang rumit;
sebab banyak departemen, unit, jabatan,
staf, peran dan fungsi, yang kesemuanya
saling berkaitan dan saling bergantungan
satu sama lain.

4.Sebuah sistem yang dinamis dan
adaptif;
karena harus terus-menerus berinteraksi
dengan lingkungan eksternal, sosial, dan
lingkungan organisasi.

5. Sebuah tempat kerja yang sarat dgn
masalah;
oleh sebab itu diperlukan sistem untuk
mengatasi masalah (problem-solving system).

6. Sebuah fasilitas publik yang sangat
essensial;
sebab merepresentasikan infestasi SDM,
finansial, serta sumber daya lainnya guna
memberikan layanan kritikal kepada
masyarakat.

7. Sebuah proses kerja yang rumit:
a. inputnya;
berupa personil, peralatan, informasi,
dana dan pasien;
b. proses kerjanya;
memerlukan sumber daya, koordinasi,
integrasi psiko-sosial dan manajemen;
c. outputnya;
berupa finished output untuk diserahkan
kpd lingkungannya, disamping RS harus
tetap mempertahankan identitas dan
integritasnya sepanjang masa.

RINGKASNYA
Hospital merupakan tempat bertemunya
banyak unsur dan kepentingan, antara lain:
1. Pemilik;
2. Manajemen (CEO, COO, Manajer, Spv.);
3. Profesional (Dr, Drg, Perawat, Bidan, dll);
4. Pasien dan keluarganya;
5. Masyarakat beserta lingkungannya;
6. Mahasiswa, residen dan peneliti;

KONFLIK
Kepentingan yang berbeda dari
banyak unsur dalam RS, berpotensi
menimbulkan konflik, yang sudah
tentu akan membawa pengaruh pada
mutu layanan kesehatan di RS yang
bersangkutan.
Oleh karena itu perlu problem solving system.

PENYEBAB KONFLIK
Keterbatasan sumber daya.
Kerja-kerja yg saling bergantungan
satu sama lain.
Perbedaan nilai & persepsi diantara
staf RS.
Tidak ada peraturan & protap di RS.
Adanya difficult people.
(Hematram Yadav, 2006)

SOLUSI KONFLIK
Perlu perangkat hukum sebagai:
o landasan bagi pengelolaan RS; dan
o acuan penyelesaian konflik di RS ybs.
Perangkat hukum tsb adalah:
1. Hukum dalam UU:
o
UU Kesehatan, UURS, UUPK, dll.
2. Hukum diluar UU:
o
Hospital Bylaws (disahkan Pemilik RS);
o
Peraturan Direktur RS (disahkan Direktur);
o
Prosedur Tetap (disahkan Direktur).

UU RUMAH SAKIT
Berisi:
o Definisi.
o Bentuk kelembagaan.
o Jenis dan klasifikasi.
o Peran, Fungsi, Kewenangan, Tanggungjawab.
o Perpajakan (pengurangan pajak).
o Sumbangan dari public fund & retribusi pasien).
o Potensi RS yg bisa membahayakan lingkungan.
o Pendirian, perizinan dan perpanjangan izin.
o Organisasi dan administrasi.
o Fungsi sosial.
o RM, informed consent, rahasia medis, dsbnya.
o Kedudukan mahasiswa dan residen yg praktek.

TUJUAN UURS
1.Mempermudah akses masyarakat untuk
mendapatkan pelayanan kesehatan.
2.Memberikan perlindungan thd keselamatan
pasien, masyarakat, lingkungan RS dan
SDM RS.
3.Meningkatkan mutu dan mempertahankan
standar pelayanan RS.
4.Memberikan kepastian hukum kpd pasien,
masyarakat, SDM RS dan RS.
(Pasal 3 UU RS)

UU RUMAH SAKIT
Pasal 29 ayat (1) huruf r UURS:
Setiap RS mempunyai kewajiban:
a. ..................
r. menyusun dan melaksanakan peraturan
internal RS (hospital bylaws).
Peraturan Internal terdiri atas: corporate bylaws dan
medical staff bylaws.

Pasal 36 UURS:
Setiap RS harus menyelenggarakan tatakelola
RS dan tata kelola klinis yang baik.

UU RUMAH SAKIT
1.

RS Swasta harus berbentuk badan
hukum
yang kegiatan usahanya hanya bergerak
dibidang perumahsakitan. (Psl 7 ayat (4)
2.Kepala RS harus seorang tenaga medis
yang mempunyai kemampuan dan keahlian
di bidang perumahsakitan. (Psl 34 ayat (1)
3. RS punya hak menggugat pihak yang
mengakibatkan kerugian. (Psl 30 huruf e)
4. Pasien punya hak menggugat/ menuntut RS
yang diduga melakukan layanan tidak

5. Pasien punya hak mengeluh melalui
media cetak dan elektronik. (Psl 32 huruf r)
6. Pasien dan/ atau keluarganya yg menuntut
RS dan menginformasikannya melalui
media masa dianggap telah melepaskan
hak rahasia kedokterannya. (Psl 44 ayat (2)
7. RS tdk dapat dituntut dalam melaksanakan
tugas dalam rangka menyelamatkan nyawa
manusia. (Psl 45 ayat (2))
8. RS bertanggungjawab secara hukum thd
semua kerugian yg ditimbulkan atas kelalaian yg dilakukan oleh tenaga kesehatan di

9. Pendapatan RS Publik yang dikelola Pemerintah
dan Pemda digunakan secara langsung utk biaya
operasional RS dan tidak dapat dijadikan pendapatan negara atau pemda. (Psl 51)
10.

Setiap orang dg sengaja menyelenggarakan RS
tidak memiliki ijin ..... dipidana dgn pidana
penjara
paling lama 2 th & denda paling banyak 5 M.
(Psl 62)

11. Dalam hal .......... dilakukan oleh korporasi,
selain
pidana penjara dan denda terhadap pengurusnya,
pidana yg dapat dijatuhkan thd korporasi berupa
pidana denda dengan pemberatan 3 x dari pidana

UU PRAKTIK KEDOKTERAN
1. Harus punya Sertifikat Kompetensi dari Kolegium.
2. Harus punya STR dari KKI.
3. Harus menjaga kompetensi dg selalu mengikut pendidikan
berkelanjutan.
4. Harus memperbarui STR yang habis masa berlakunya.
5. Harus punya SIP untuk bekerja di RS.
6. Dalam menjalankan praktik harus selalu:
- memenuhi Standar Pelayanan yang berlaku.
- menjalankan prosedur Informed Consent yang benar.
- melaksanakan manajemen Rekam Medis dengan baik.
- menjaga Rahasia Kedokteran.
- menghormati hak-hak pasien.

IMPLIKASI UUPK
TERHADAP RUMAH SAKIT
1. Hanya boleh mempekerjakan Dr yang punya STR.
2. RS tidak boleh mempekerjakan Dr yang tidak punya STR.
3. RS berhak menetapkan Clinical Privilege setiap Dr di RS.
4. RS memfasilitasi agar setiap Dr selalu melaksanakan
layanan sesuai standar.
5. Melaksanakan:
- manajemen Informed Consent yang benar.
- manajemen Rekam Medik yang baik dan rapi.
- manajemen Rahasia Kedokteran yang tertib.
- manajemen Kendali Mutu (Audit Medik dsbnya).
6. Memfasilitasi terlaksananya hak-hak pasien di RS.
7. Melakukan tindakan korektif thd Dr yang kinerjanya buruk.

BYLAWS
Inggris Kuno:
Kata “by” bisa berarti kota, sehingga bylaws
berarti peraturan kota / peraturan setempat.
Oxford dictionary:
Regulasi yang dibuat oleh otoritas setempat
atau korporasi.
Wharton:
Bylaws memiliki kekuatan mengikat selama
tidak bertentangan dg kelaziman, iktikat baik,
hukum dan tdk melanggar hal-hal yg dilarang.

HOSPITAL BYLAWS
Adalah Peraturan Internal Dasar RS, terdiri dari:
1. Corporate Bylaws; dan
2. Medical Staff Bylaws.
Tujuan:
1. Untuk Corporate Bylaws:
agar tercipta good corporate governance.
2. Untuk Medical Staff Bylaws:
agar tercipta good clinical governance.
Hospital Bylaws:
o disahkan Pemilik RS atau Badan Otoritas, yang
oleh pemilik RS diberi kewenangan mensahkan.
(mis: Pengurus atau Governing Body).
o berlakunya hanya di RS ybs (tailored made).

CORPORATE GOVERNANCE
Tujuan:
Mengamankan investasi shareholders dan
aset organisasi; yang pada intinya:
omelindungi investor; dan
omeminimalkan risiko penipuan dan salah urus
(malpractice).
(Friedman, 1995)

Cadbury Committee:
Ada tiga kebutuhan dasar agar dapat tercipta good
corporate governance, yaitu:
1.Internal financial controls.
2.Efficient and effective operations.
3.Compliance with law and regulation.

PRINSIP GOOD GOVERNANCE
1. Accountability:
setiap yang dikerjakan harus bisa dipertanggung-jawabkan
kepada shareholders dan stakeholders.
2. Probity:
harus ada absolute standard of honesty dalam menangani
aset RS, dimana soal integritas harus dijadikan the
hallmark of personal conduct dalam membuat keputusan
yang dapat mempengaruhi pasien, staf, suppplier, dsb-nya
3. Openness:
ada transparansi yang cukup guna meningkatkan
kepercayaan dan mengurangi kecurigaan.
(Sherry, Pearce, Tingle, 2007)

MEDICAL STAFF BYLAWS
Tujuan:
o agar tercipta good clinical governance.
Clinical governance:
sebuah sistem yang mampu
menunjukkan (baik pada layanan primer
maupun sekunder), bahwa sistem tsb
menjamin adanya upaya peningkatan mutu
pada setiap level layanan kesehatan.
Organisasi RS harus akuntabel terhadap layanan
kesehatan yang disediakannya.

CLINICAL GOVERNANCE
1. Harus ada harmonisasi antara tanggungjawab
klinik dan manajemen dgn akontabilitas praktek.
2. Harus dapat diwujudkan adanya tim kerja yang
bersifat interdependen.
3. Harus dpt diwujudkan adanya sistem monitoring,
evaluating & improving menuju standar yg aman.
4. Harus ada dorongan agar selalu ada peningkatan
mutu.
5. Harus bisa menciptakan budaya belajar secara
terus-menerus.
6. Harus ada upaya meningkatkan kinerja individu,
kinerja team, dan kinerja organisasi.
(Sherry, Pearce, Tingle: 2007)

CORPORATE BYLAWS
Menyediakan roadmap bagi operasionalisasi
RS sebagai sebuah badan usaha atau badan
layanan umum.
MEDICAL STAFF BYLAWS
Menyediakan framework bagi Dr dan para
pembantunya agar bisa melaksanakan fungsi
profesionalnya dengan baik, guna menjamin
terwujudnya layanan yang bermutu dan aman
bagi pasien (patient safety).

KEINGINAN PEMILIK
HUKUM
DAN PER-UU-AN

MORAL
DAN ETIKA

HOSPITAL BYLAWS

disahkan
Pemilik

PERATURAN DIREKTUR (RULE)
PROTAP (REGULATION)

disahkan
Direktur
RS

disahkan
Direktur RS

HOSPITAL BYLAWS
CORPORATE
BYLAWS

MEDICAL STAFF
BYLAWS

PERDIR

PERDIR

PERDIR

PERDIR

PROTAP

PROTAP

PROTAP

PROTAP

Peraturan Direktur dan Protap:
Harus berlandaskan pada HBL dan peraturan
perundang-undangan !!!

CIRI-CIRI
1. BYLAWS:
 Bersifat abstrak, berisi prinsip-prinsip umum.
 Sebagai landasan bagi Direktur RS dalam pembuatan Peraturan Direktur & Protap.
 Disahkan oleh Pemilik atau Governing Body
(otoritas tertinggi yang mewakili pemilik).
2. PERATURAN DIREKTUR:
 Bersifat lebih konkrit, spesifik, lebih teknis.




Sebagai pedoman operasional RS.
Disahkan oleh Direktur guna implementasi dari
prinsip-prinsip umum yang ada dalam HBL.

3. PROTAP:
Bersifat lebih konkrit sebab sudah menjelaskan
tentang urutan yang tepat dari tahapan-tahapan
instruksi yang menerangkan tentang:
- siapa (who) yang harus melakukan.
- apa (what) yang harus dilakukan.
- kapan (when) harus dilakukan.
- bagaimana (how) cara melakukan.
 Sebagai pedoman praktis bagi semua staf RS.
 Sebagai parameter bagi Direktur untuk menilai
pelaksanaan tanggungjawab staf RS.
 Disahkan oleh Direktur guna implementasi Perdir.
Sebaiknya menggunakan format dari Kemenkes !!!

FUNGSI HBL
1. Acuan bagi pemilik untuk melakukan
pengawasan terhadap RS miliknya.
2. Acuan bagi direktur RS dalam mengelola
dan menyusun kebijakan operasional RS.
3. Menjamin efektivitas, efisiensi dan mutu.
4. Perlindungan hukum bagi “stake holders”.
5. Pencegahan dan penyelesaian konflik.
6. Persyaratan bagi akreditasi dan perijinan.

LANDASAN HUKUM HBL
Pasal 29 ayat (1) huruf r UURS:
Setiap RS mempunyai kewajiban:
a. .................
r. menyusun dan melaksanakan peraturan
internal RS (hospital bylaws).
Penjelasan:
Peraturan Internal (HBL) adalah:
a. peraturan organisasi RS (corporate bylaws); dan
b. peraturan staf medis RS (medical staff bylaws).

SANKSI
Pasal 29 ayat (2) UURS:
Pelanggaran kewajiban sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) dikenakan
sanksi adminstratif berupa:
a. teguran;
b. teguran tertulis; atau
c. denda dan pencabutan izin rumah
sakit.

HOSPITAL BYLAWS DI AS
Didasarkan three legged stool model, yaitu:
a. Governing Body (Pengarah & Pengawas).
b. Executive (Administration).
c. Medical Staff.
Governing Body (Board of Trustees):
Bertanggungjawab secara hukum menyangkut
kebijakan dan jalannya RS secara keseluruhan.
Executive (Administration):
Bertanggungjawab thd manajemen keseharian.
Medical Staff:
Bertanggungjawab terhadap semua layanan
kesehatan di RS.
(Blum, J, D,. 2001)

PEMILIK RS SWASTA
BISA DIDELEGASIKAN
KEPADA GOVERNING BODY

GOVERNING
BODY

PENGARAH
&
PENGAWAS

THREE LEGED STOOL MODEL
MANAJEMEN
KESEHARIAN

EKSEKUTIF

STAF MEDIK

CORE
BUSSNISS

RINGKASNYA
RS memiliki tiga kepemimpinan, yaitu:
1. Governing Body:
Pemegang otoritas tertinggi sbg pengarah
dan pengawas (yang mewakili Pemilik).
2. Eksekutif atau Pejabat Pengelola:
Motor penggerak yang bertanggungjawab
terhadap manajemen keseharian.
3. Staf Medis:
Pelaku utama core business yang memiliki
otonomi sendiri (self governing entity).

CORPORATE BYLAWS
Peraturan internal korporasi atau
corporate bylaws adalah aturan yang
mengatur agar tatakelola korporasi
(corporate governance) terselenggara
dengan baik melalui pengaturan
hubungan antara pemilik, pengelola,
dan komite medik di rumah sakit.

MATERI CORPORATE BYLAWS
o Identifikasi RS:
- Nama RS;
- Visi, misi, tujuan, nilai-nilai, dan filosofi RS;
- Struktur organisasi, meliputi struktur organisasi
pelaksana (instalasi, kelompok staf medis, staf
medis fungsional) dan organisasi pendukung RS
(SPI, Komite Medis, Komite Keperawatan).
o Identifikasi Pemilik:
- Nama pemilik RS;
- Peran (fungsi), tanggungjawab, kewenangan,
tugas, kewajiban, dan hak-hak dari pemilik.
- Hubungan antara pemilik dgn GB dan eksekutif.

o Identifikasi Governing Body (Pengurus) RS:
- Pembentukan GB (pemilihan dan pengesahan);
- Struktur organisasi GB;
- Peran (fungsi), tanggung-jawab,
kewenangan,
tugas, kewajiban, dan hak-hak dari GB;
- Hubungan antara GB dengan pemilik, eksekutif,
dan Staf Medis RS.
o Identifikasi Eksekutif RS:
- Pembentukan eksekutif (pemilihan, pensahan, dll);
- Struktur eksekutif;
- Peran (fungsi), tanggung-jawab,
kewenangan,
tugas, kewajiban, dan hak-hak dari eksekutif;

o Mekanisme pemberlakuan Hospital Bylaws.
(mis: Hospital bylaws ini mulai berlaku 1 (satu)
bulan sejak tanggal ditetapkan)
o Mekanisme review & revisi Hospital Bylaws.
(mis: Hospital Bylaws ini akan dilakukan review
dan revisi setiap 2 (dua) tahun, atau setiap ada
perubahan peraturan perundang-undangan yang
menuntut dilakukannya perubahan Hospital Bylaws)

GOVERNING BODY
o Suatu badan yang memiliki kekuasaan tertinggi
untuk menentukan kebijakan dan pengawasan.
o Kewenangannya bersifat kolektif, tidak individual.
o Bertindak hanya atas hasil keputusan rapat GB.
o Fungsi, tanggungjawab, kewenangan, tugas,
kewajiban dan hak-haknya diatur dlm Cor. Bylaws
o Punya pembantu yang minim dan tidak memiliki
pembantu berjenjang (hirarki) seperti eksekutif.
o Dibentuk dari kumpulan orang yang secara khusus
mungkin tidak ahli dalam pelayanan yang menjadi
program RS.

UU RUMAH SAKIT
Pasal 56
(1)Pemilik RS dpt membentuk Dewan Pengawas RS.
(5)Dewan Pengawas RS bertugas:
a. menentukan arah kebijakan RS;
b. menyetujui dan mengawasi pelaksanaan rencana
strategis;
c. menilai dan menyetujui pelaksanaan anggaran;
d. mengawasi pelaksanaan kendali mutu dan biaya;
e. mengawasi dan menjaga hak dan kewajiban pasien;
f. mengawasi dan menjaga hak dan kewajiban RS; dan
g. mengawasi kepatuhan penerapan etika RS, etika
profesi, dan peraturan perundang-undangan.

FUNGSI GB
 Mengawal misi RS secara keseluruhan.
 Menyetujui atau merevisi rencana jangka panjang
institusi.
 Mengawasi program-program RS.
 Memilih eksekutif dan menentukan persyaratanpersyaratannya.
 Bekerjasama secara dekat dan interaktif dengan
eksekutif.
 Berperan sebagai penengah apabila terjadi konflik

 Mengeluarkan kebijakan umum untuk mengatur
program.
 Memastikan dasar legal dan tanggungjawab
etik terpenuhi.
 Menerima tanggungjawab untuk menjaga dan
mengurus sumber daya yang cukup.
 Memastikan bahwa organisasi terintegrasi dgn
baik dengan lingkungan sosialnya.
 Senantiasa menganalisa diri sendiri dgn secara
kontinyu dan periodik menganalisa struktur dan
kinerjanya.

KEWAJIBAN DEWAS
1. Memberikan pendapat dan saran kepada Pemilik
mengenai RBA yang diusulkan pejabat eksekutif RS;
2. Mengikuti perkembangan kegiatan, memberikan pendapat
dan saran kepada Pemilik mengenai setiap masalah yang
dianggap penting bagi pengelolaan;
3. Melaporkan kepada Pemilik tentang kinerja RS;
4. Memberikan nasehat kepada pejabat eksekutif dalam
melaksanakan pengelolaan RS;
5. Melakukan evaluasi dan penilaian kinerja keuangan dan
non-keuangan, serta memberikan saran dan catatan penting
penting untuk ditindaklanjuti oleh manajemen;
6. Memonitor tindak-lanjut dari hasil evaluasi dan penilaian
kinerja.
(PP No. 23 Th. 2005)

EXECUTIVE
(PEJABAT PENGELOLA)
 Individu atau gabungan individu yang bertidak
atas dasar otoritas yang diberikan.
 Bertanggungjawab langsung thd operasional RS.
 Tugasnya adalah full-time.
 Punya pembantu berjenjang (hirarki).
 Memiliki tanggungjawab terdepan dan terbatas.
 Umumnya mereka professional dan memiliki
kompetensi dalam managerial role.
 Fungsi, tanggungjawab, kewenangan, tugas, kekewajiban dan haknya diatur dlm Corporate Bylaws.

EKSEKUTIF
Pejabat eksekutif RS terdiri dari:
1. Pemimpin;
2. Pejabat Keuangan;
3. Pejabat Teknis; dll.
Nama sebutan tsb diserahkan sepenuhnya
kepada tiap-tiap rumah sakit.

ORGANISASI PELAKSANA

1.Instalasi.
2.Kelompok Staf Medis Fungsional.
3. Staf Medis Fungsional.

ORGANISASI PENDUKUNG
1.Satuan Pengawas Intern (SPI):
a. Kedudukannya dibawah Direktur.
b. Tugasnya membantu Direktur dalam
melakukan pengawasan.
c. Bertanggungjawab kepada Direktur.
2.Komite Medis:
a. Kedudukannya dibawah Direktur.

MEDICAL STAFF BYLAWS
Peraturan internal staf medis atau
medical staff bylaws) adalah aturan yg
mengatur tatakelola klinis (clinical governance) untuk menjaga profesionalisme
staf medis di rumah sakit.

MEDICAL STAFF BYLAWS
Tujuan:
Agar tercipta good clinical governance.
Clinical governance:
Sebuah sistem yang mampu
menunjukkan, baik pada layanan primer
maupun sekunder, bahwa sistem tersebut
menjamin adanya upaya peningkatan mutu
pada semua level dari layanan kesehatan.
Organisasi RS harus akuntabel thd layanan
kesehatan yang disediakan.

MEDICAL STAFF BYLAWS
Tujuan:
Agar tercipta good clinical governance.
Clinical governance:
Sebuah sistem yang mampu
menunjukkan, baik pada layanan primer
maupun sekunder, bahwa sistem tersebut
menjamin adanya upaya peningkatan mutu
pada semua level dari layanan kesehatan.
Organisasi RS harus akuntabel thd layanan
kesehatan yang disediakan.

CLINICAL GOVERNANCE
1. Harus ada harmonisasi antara tanggungjawab
klinik dan manajemen dgn akontabilitas praktek.
2. Harus dapat diwujudkan adanya tim kerja yang
bersifat interdependen.
3. Harus dpt diwujudkan adanya sistem monitoring,
evaluating & improving menuju standar yg aman.
4. Harus ada dorongan agar selalu ada peningkatan mutu.
5. Harus bisa menciptakan budaya belajar terusmenerus.
6. Harus ada upaya meningkatkan kinerja individu,
team, dan kinerja organisasi.
(Sherry, Pearce, Tingle: 2007)

MATERI MEDICAL STAFF BYLAWS
1. Tujuan, otoritas staf klinik, keanggotaan,
katagori keanggotaan, clinical privileges, dsb.
2.Penanganan terhadap professional performance
dan ethical performance dibawah standar
(tatalaksana sidang, skorsing dan banding).
3.Rincian mengenai departemen klinik, komite
medis, rapat-rapat dan kebijakan terkait hal-hal
yang bersifat konfidensial.
4.Prinsip-prinsip umum menyangkut admisi, otopsi,
informed consent, layanan emergensi, rekam
medik dan kebijakan mengenai operasi, dll.
(Blum, J, D,. 2001)

PERATURAN INTERNAL STAF MEDIS
1. Setiap RS wajib menyusun peraturan internal
staf medis dg mengacu pada peraturan internal
korporasi dan peraturan perundang-undangan.
2. Peraturan internal staf medis disusun oleh komite
medik dan disahkan oleh kepala/direktur RS.
3. Peraturan internal staf medis berfungsi sebagai
aturan yang digunakan oleh komite medik dan staf
medis dalam melaksanakan tata kelola klinis yang
baik (good clinical governance) di RS.
4. Tata cara penyusunan peraturan internal staf medis
dilaksanakan dg berpedoman pada lampiran
Permeskes ini.
(Permenkes No. 755)

PERATURAN INTERNAL
STAF MEDIS
Di dalam peraturan internal staf medis diatur
tentang:
-pembentukan komite medik;
-tugas dan fungsi serta mekanisme kerja
komite medik beserta ketiga subkomitenya;
-mitra bestari (peer-group), dan mekanisme
pengambilan keputusan dlm komite medik.

PERATURAN INTERNAL STAF MEDIS
MUKADIMAH/PENDAHULUAN
BAB I
KETENTUAN UMUM
BAB II
TUJUAN
BAB III
KEWENANGAN KLINIS
BAB IV
PENUGASAN KLINIS
BAB V
KOMITE MEDIK
BAB VI
RAPAT-RAPAT

BAB VII
SUBKOMITE KREDENSIAL
BAB VIII
SUBKOMITE MUTU PROFESI
BAB IX
SUBKOMITE ETIKA DAN DISIPLIN PROFESI
BAB X
PERATURAN PELAKSANAAN TATA KELOLA KLINIS
BAB XI
TATA CARA REVIU DAN PERBAIKAN
PERATURAN INTERNAL STAF MEDIS
BAB XII
KETENTUAN PENUTUP
Peraturan Internal Staf Medis ditetapkan oleh kepala/direktur dan disahkan
oleh pemilik rumah sakit.

KOMITE MEDIS
Oleh
Sofwan Dahlan

UU RUMAH SAKIT
Pasal 33 UURS:
(1) Setiap RS harus memiliki organisasi yg efektif, efisien, dan
akuntabel.
(2) Organisasi RS paling sedikit terdiri atas:
- Kepala RS atau Direktur RS;
- Unsur pelayanan medis, unsur pelayanan
keperawatan, unsur penunjang medis;
- KOMITE MEDIS;
- SPI; dan
- Administrasi umum dan keuangan.

KOMITE MEDIS
Komite medis adalah perangkat rumah
sakit untuk menerapkan tatakelola klinis
(clininal governance) agar staf medis di
RS terjaga profesionalismenya melalui
mekanisme kredensial, penjagaan mutu
profesi medis, dan pemeliharaan etika
dan disiplin profesi medis.
(Permenkes No. 755, Th 2011)

KEWENANGAN KLINIS
Kewenangan klinis (clinical privilege)
adalah hak khusus seorang staf medis
untuk melakukan sekelompok pelayanan
medis tertentu dalam RS untuk suatu
periode tertentu yang dilaksanakan
berdasarkan penugasan klinis (clinical
appointment).
(Permenkes No. 755, Th 2011)

PENUGASAN KLINIS
Penugasan klinis (clinical appointment)
adalah penugasan direktur rumah sakit
kepada seorang staf medis untuk
melakukan sekelompok pelayanan medis
medis di rumah sakit berdasarkan daftar
kewenangan klinis yang telah ditetapkan
baginya.
(Permenkes No. 755, Th 2011)

KREDENSIAL
Kredensial adalah proses evaluasi
terhadap staf medis untuk
menentukan kelayakan diberikan
kewenangan klinis (clinical
privilege).
Rekredensial adalah proses reevaluasi
terhadap staf medis yang telah
memiliki kewenangan klinis (clinical
privilege) untuk menentukan

AUDIT MEDIS
Audit medis adalah upaya evaluasi
secara profesional terhadap mutu
pelayanan medis yg diberikan
kepada pasien dengan
menggunakan rekam medis yang
dilaksanakan oleh profesi medis.
Hendaknya medical audit dibedakan dg
individual case audit dan keduaduanya diperlukan bagi peningkatan
mutu RS.

TUJUAN KOMITE MEDIS
Komite medis dibentuk dengan tujuan
untuk menyelenggarakan tatakelola
klinis (clininal governance) yang
baik agar mutu pelayanan medis
dan keselamatan pasien lebih
terjamin dan terlindungi.
(Permenkes No. 755, Th 2011)

KOMITE MEDIS
Komite medis merupakan organisasi
non struktural yang dibentuk di
rumah sakit oleh direktur.
Komite medis bukan merupakan wadah
perwakilan staf medis.

SUSUNAN KOMITE MEDIS
Susunan organisasi komite medik terdiri dari:
a.
ketua;
b.
sekretaris; dan
c.
subkomite.
Jika SDM kurang, susunan organisasi komite
medis terdiri dari:
ketua dan sekretaris tanpa subkomite;
atau
ketua dan sekretaris merangkap ketua
dan
anggota subkomite.

KEANGGOTAAN
Keanggotaan komite medis ditetapkan
oleh Direktur dengan
mempertimbangkan sikap
profesional, reputasi, dan prilaku.
Jumlah keanggotaan komite medis
disesuaikan dengan jumlah staf
medis di rumah sakit.

KETUA KOMITE MEDIK
Ditetapkan oleh Direktur RS,
dengan memperhatikan masukan dari staf
medis yang bekerja di rumah sakit.
Sekretaris komite medis dan Ketua subkomite
ditetapkan oleh Direktur RS,
berdasarkan rekomendasi dari Ketua komite
medis dgn memperhatikan masukan dari
staf medis yang bekerja di rumah sakit.

ANGGOTA KOMITE MEDIK
Terbagi menjadi tiga subkomite, yaitu:
1. Subkomite Kredensial;
bertugas menapis profesionalisme Staf
Medis;
2. Subkomite Mutu Profesi;
bertugas mempertahankan kompetensi dan
profesionalisme Staf Medis; dan
3. Subkomite Etika dan Disiplin Profesi;
bertugas menjaga disiplin, etika, dan prilaku
laku profesi staf medis.

TUGAS KOMITE MEDIK
Meningkatkan profesionalisme staf medis yg
bekerja di RS dgn cara:
-

melakukan credentialing bagi seluruh
staf
medis yg akan melakukan pelayanan medis
di rumah sakit;
memelihara mutu profesi staf medis;
menjaga disiplin, etika, dan prilaku
profesi
medis.

FUNGSI KOMITE MEDIS
Dalam melaksanakan credentialing, komite
medis memiliki fungsi sbb:
1. Pengusunan dan pengkompilasian daftar
kewenangan klinis sesuai dengan
masukan
dari kelompok staf medis berdasarkan norma keprofesian yang berlaku;
2. Penyelenggaraan pemeriksaan dan pengkajian terhadap:
a. kompetensi;
b. kesehatan fisik dan mental;

d. etika profesi.
e. evaluasi data pendidikan profesional
kedokteran/ kedokteran gigi berkelanjutan;
f.
wawancara terhadap pemohon
kewenangan
klinis;
g.
penilaian dan pemutusan kewenangan
yang
adekuat;
h.
pelaporan hasil penilaian kredensial dan
menyampaikan rekomendasi
kewenangan

i. melakukan proses rekredensial pad saat
berakhirnya masa berlaku surat penugasan
klinis dan adanya permintaan dari komite
medis; dan
j. rekomendasi kewenangan klinis dan penerbitan surat penugasan klinis.

Dalam tugas memelihara mutu profesi staf
medis komite medis berfungsi sbg:
pelaksanaan audit medis;
rekomendasi pertemuan ilmiah internal
dlm
rangka pendidikan berkelanjutan bagi
staf
medis;
rekomendasi kegiatan eksternal dlm
rangka
pendidikan berkelanjutan bagi staf medis
rumah sakit.

Dalam melaksanakan tugas menjaga disiplin,
etika, dan prilaku profesi staf medis
komite medik memiliki fungsi:
pembinaan etika dan disiplin profesi
kedokteran;
- pemerikasaan staf medis yang diduga melakukan pelanggaran disiplin;
rekomendasi pendisiplinan pelaku
profesional di rumah sakit; dan
- pemberian nasehat/ pertimbangan dalam
pengambilan keputusan etis pada asuhan

KEWENANGAN KLINIS
Memberikan kewenangan klinis;
Memberikan rekomendasi dan surat
penugasan klinis (clin. appointment).
Memberikan rekomendasi penolakan
kewenangan klinis tertentu;
Memberikan rekomendasi
perubahan
atau modifikasi rincian kewenangan
klinis;
Memberikan rekomendasi tindak

-

memberikan rekomendasi
pendidikan
kedokteran berkelanjutan;

-

memberikan rekomendasi
pedampingan (proctoring); dan

-

memberikan rekomendasi
pemberian
tindakan disiplin.

HUBUNGAN
KOMITE MEDIS & DIREKTUR
Direktur rumah sakit menetapkan
kebijakan, prosedur, dan sumber
daya yang diperlukan untuk
menjalankan tugas dan fungsi
komite medis.
Komite medik bertanggung-jawab kpd
direktur rumah sakit.

PANITIA ADHOC
Dalam melaksanakan tugas dan
fungsinya komite medik dapat
dibantu oleh panitia adhoc.
Panitia adhoc ditetapkan oleh direktur
rumah sakit berdasarkan usulan
ketua komite medik.
Panitia adhoc berasal dari staf medis
yang tergolong sebagai mitra
bestari.

MITRA BESTARI
Staf medis yang tergolong sebagai
mitra bestari dapat berasal dari rumah
sakit lain, perhimpunan Dr Spesialis /
Drg Spesialis, dan / atau instansi
pendidikan kedokteran/kedokteran gigi.

INSENTIF
Personalia komite medis berhak
memperoleh insentif sesuai dengan
kemampuan keuangan RS.
Pelaksanaan kegiatan komite medik
didanai dengan anggaran RS
sesuai dengan ketentuan yang
berlaku.

PEMBINAAN / PENGAWASAN
Pembinaan dan pengawasan penyelenggaraan komite medik dilakukan
oleh badan-badan yang berwenang
sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.
Pembinaan dan pengawasan diarahkan
utk meningkatkan kinerja komite
medik dalam rangka menjamin mutu
pelayanan medis dan keselamatan

Pembinaan dan pengawasan dilaksanakan melalui:
- advokasi, sosialisasi dan bimbingan
teknis;
- pelatihan dan peningkatan kapasitas
sumber daya manusia; dan
- monitoring dan evaluasi.
Dalam rangka pembinaan maka pihakpihak yang bertanggungjawab
dapat memberikan sanksi
administratif berupa teguran lisan

SUBKOMITE
ETIKA DAN DISIPLIN PROFESI
1.

Melindungi pasien dari layanan staf
medis yang tidak memenuhi syarat
dan tidak layak untuk melakukan
asuhan klinis (clinical care).

2.

Memelihara dan meningkatkan
mutu profesionalisme staf medis di
RS.

LANDASAN SUBKOMITE
ETIKA DAN DISIPLIN PROFESI
1.

Peraturan internal RS;

2.

Peraturan internal staf medis RS;

3.

Etika Rumah Sakit; dan

4.

Norma etika medis dan normanorma Bioetika.

TOLOK UKUR PENDISIPLINAN
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Pedoman pelayanan kedokteran di RS;
Prosedur kerja pelayanan di RS;
Daftar Kewenangan Klinis di RS;
Pedoman syarat-syarat kualifikasi untuk
melakukan layanan medis di RS;
KODEKI;
Pedoman prilaku profesional kedokteran;
Pedoman Pelanggaran Disiplin Kedokteran (buku praktek kedokteran yang baik);
Pedoman pelayanan medik / klinik; dan
SOP asuhan medis.

UPAYA PENDISIPLINAN
1.
2.

Sumber Laporan:

Dasar Dugaan Pelanggaran:
a. kompetensi klinis;
b. penatalaksanaan kasus;
c. pelanggaran disiplin profesi;
d. penggunaan obat & alat yg tak sesuai;
e. ketidakmampuan berkolaborasi dg staf
yang dapat membahayakan pasien.

UPAYA PENDISIPLINAN
3.

Pemeriksaan:
a. dilakukan oleh panel pendisiplinan;
b. melalui proses pembuktian;
c. dicatat oleh petugas sekretariat KM;
d. terlapor dapatdidampingi oleh personil
dari RS;
e. panel dapat menggunakan keterangan
ahli sesuai kebutuhan;
f. pemeriksaan dilakukan secara tertutup
dan keputusan bersifat rahasia.
4. Keputusan.

UPAYA PENDISIPLINAN
5.

Tindakan pendisiplinan:
a. Peringatan tertulis;
b. Reduksi kewenangan klinis;
c. bekerja dibawah supervisi dalam waktu
tertentu;
d. Pencabutan kewenangan klinis sementara atau selamanya.
6.
Pelaksanaan keputusan.

PEMBINAAN PROFESIONALISME
Subkomite etika & disiplin profesi menyusun
materi kegiatan pembinaan prof.
kedokteran.
Pelaksanaannya dlm bentuk ceramah, diskusi, simposium, lokakarya, yang dilakukan
oleh unit kerja RS terkait seperti unit
pendidikan dan latihan, komite medik,
dsbnya.
Staf medis dpt minta pertimbangan pengambilan keputusan etis melalui kelompok
profesi kepada komite medis.

SUBKOMITE

ETIKA & DISIPLIN
PROFESI
DI RUMAH SAKIT
Oleh
Sofwan Dahlan

UU RUMAH SAKIT
Pasal 13 UURS:
(1) ..............................................................
(2) ................................................................
(3) Setiap tenaga kesehatan yang bekerja di
RS harus bekerja sesuai dengan standar
profesi, standar pelayanan RS, standar
prosedur operasional yang berlaku, etika
profesi, menghormati hak pasien dan
mengutamakan keselamatan pasien.
(4) ..................................................................

UU PRAKTIK KEDOKTERAN
Pasal 55 UUPK:
(1) Untuk menegakkan disiplin dokter dan dokter gigi
dalam menjalankan praktek kedokteran dibentuk
Majelis Kehormatan Disiplin Kedokteran Indonesia.
(2) ................................................................
(3) .................................................................
Yang dimaksud dengan ‘penegakan disiplin’ dalam
ayat ini adalah penegakan aturan-aturan dan/atau
penetapan keilmuan dlm melaksanakan pelayanan
yang harus diikuti oleh Dr dan Drg.

MKDKI
1. Untuk menegakkan disiplin dibentuk MKDKI;
2. MKDKI merupakan lembaga otonom dari KKI;
3. Tugasnya bersifat independen, yaitu:
a. menerima, memeriksa dan memutus
pengaduan pelanggaran disiplin dokter;
b. menyusun pedoman dan tatalaksana
penanganan kasus pelanggaran disiplin Dr;
4. Bentuk sanksi disiplin berupa:
a. peringatan tertulis;
b. rekomendasi pencabutan STR / SIP; atau
c. kewajiban mengikuti pendidikan / pelatihan.

BENTUK PELANGGARAN DISIPLIN
1. Melakukan praktik kedokteran dengan tidak kompeten.
2. Tidak merujuk pasien ke dokter lain yang memiliki kompetensi yang sesuai.
3. Mendelegasikan pekerjaan kepada tenaga kesehatan
tertentu yang tidak memiliki kompetensi.
4. Mendelegasikan dokter pengganti sementara yang tidak
memiliki kompetensi dan kewenangan yang sesuai atau
tidak memberitahukan perihal penggantian tersebut.
5. Menjalankan praktik dalam kondisi fisik atau mental yang
menyebabkan tidak kompeten dan membahayakan.
6. Melakukan yang seharusnya tidak dilakukan atau tidak
melakukan yang seharusnya dilakukan tanpa alasan.
7. Melakukan pemeriksaan/pengobatan berlebihan yang
tidak sesuai kebutuhan pasien.
8. Tidak memberikan penjelasan jujur, etis dan memadai.

9. Melakukan tindakan medis tanpa informed consent.
10. Dengan sengaja tidak membuat atau menyimpan RM.
11. Melakukan perbuatan yang bertujuan menghentikan kehamilan yang tidak sesuai ketentuan.
12. Melakukan perbuatan yang dapat mengakhiri kehidupan
pasien atas permintaannya atau keluarga.
13. Menjalankan praktik dengan menerapkan pengetahuan
atau teknologi yang belum diterima atau diluar tata-cara
yang layak.
14. Melakukan penelitian terhadap manusia tanpa ethical
clearance dari lembaga yang diakui pemerintah.
15. Tidak memberikan pertolongan emergensi atas dasar kemanusiaan.
16. Menolak/menghentikan pengobatan tanpa alasan yang
layak dan sah.

17. Membuka rahasia kedokteran.
18. Memberikan keterangan medis yang tidak didasarkan
atas hasil pemeriksaan yang diketahuinya secara benar
dan patut.
19. Turut serta dalam tindakan penyiksaan / eksekusi mati.
20. Meresepkan/memberikan obat Napza yang tak sesuai
peraturan perundang-undangan.
21. Melakukan pelecehan seksual, intimidasi atau kekerasan
di tempat praktik.
22. Menggunakan gelar akademik / sebutan profesi yang
bukan haknya.
23. Menerima imbalan dari merujuk/meminta pemeriksaan /
memberikan resep obat/alat.
24. Mengiklankan kemampuan/pelayanan atau kelebihan kemampuan/pelayanan yang dimiliki, baik lisan atau tulisan
yang tak benar atau menyesatkan.
25. Ketergantungan Napza, alkohol atau zat adiktif lainnya.

26. Praktik dengan STR, SIP dan Sertifikat Kompetensi
yang tidak sah.
27. Tidak jujur dalam menentukan jasa medis.
28. Tidak memberikan informasi, dokumen dan alat bukti
lain yang diperlukan MKDKI untuk pemeriksaan atas
pengaduan dugaan pelanggaran disiplin.

 

ETIKA RUMAH SAKIT
RS merupakan ‘artificial entity’ yang
dalam pergaulannya terikat oleh moral,
etika dan hukum (termasuk hk. disiplin).
Etika RS mengatur hubungan:
1.RS dengan KODERSI;
2.RS dengan masyarakat;
3.RS dengan pasien;
4.RS dengan pimpinan, staf, dan
karyawan;
5.RS dengan Lembaga terkait; dll.

BASIC ROLES
OF HOSPITAL ETHICS COMMITTEE
(PERAN UTAMA KOMITE ETIK RS)

1.
2.
3.
4.
5.
6.

Education.
Multidisciplinary Discussion.
Resource Allocation.
Institutional Commitment.
Policy Formulation.
Consultation.

Di Indonesia, peran tersebut dipercayakan
kepada Komite Etik dan Hukum RS.

EDUCATION:
Educating hospital staff about issues in ethical
decision making and about how to use the hospital
ethics committee.
MULTIDISCIPLINARY DISCUSSION:
Providing a locus for interdisciplinary participation
in value clarification and prioritization leading to
conflict resolution.
RESOURCE ALLOCATION:
Recommendation in-hospital allocation policies to
maintain quality of care in the face of cost
contain-ment measures.

INSTUTIONAL COMMITMENT:
Expressing the spirit of the hospital regarding its
stated mission, philosophy, image, and identity (most
often applicable to religious or private hospital).
POLICY FORMULATION:
Developing policies and guidelines regarding ethical
issues.
CONSULTATION:
Assisting attending physician regarding difficult decisions.

APA PERBEDAAN
ANTARA
KOMITE ETIK & HUKUM RS
DENGAN
SUB KOMITE ETIKA & DISIPLIN
PROFESI

KOMITE ETIK & HUKUM RS
Merupakan organ RS yang kedudukannya
setingkat dengan Komite Medis RS.
Bertugas mengawal prilaku RS sbg
lembaga agar prilaku RS sesuai dgn
KODERSI, yang intinya mengatur kewajiban
RS terhadap:
a. Kode Etik RS (KODERSI);
b. Masyarakat;
c. Pasien;
d. Pimpinan, staf dan karyawan;
e. Lembaga terkait; dan

SUB KOMITE
ETIKA DAN DISIPLIN PROFESI
Merupakan organ yang kedudukannya berada
dibawah Komite Medis.
Bertugas membantu Komite Medis mengawal Dr di
RS agar prilakunya (professional performance
dan ethical performance) sesuai KODEKI.
Intinya mengatur kewajiban Dr terhadap:
a.pesakit yang membutuhkan pengobatan;
b.pasien (yaitu pesakit yang telah menjalin perjanjian terapetik dengan RS atau Dr);
c.health care team (co-worker);
d.profession; dan
e.masyarakat (Society).

DIREKTUR
KOMITE MEDIK

Sub-komite
etika & disiplin
profesi

- mengawal kinerja Dr
sebagai profesional
- acuannya KODEKI

KOMITE
ETIKA & HUKUM

- mengawal kinerja RS
sebagai lembaga yang
oleh hukum dianggap
sebagai person
- acuannya KODERSI