Inform Consent

Inform Consent
(Pernyataan Persetujuan Ikut Penelitian)
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
:
Umur
:
Jenis kelamin :
Pekerjaan
:
Alamat
:
Telah mendapat keterangan secara terperinci dan jelas mengenai :
1. Penelitian yang berjudul “Peran Tim Pembina Usaha Kesehatan Sekolah dalam
Meningkatkan Pelaksanaan TRIAS UKS Sekolah Dasar di Kota Surabaya”
2. Tidak ada perlakuan yang diterapkan pada responden karena responden hanya
wawancara mendalan dengan peneliti
3. Manfaat untuk responden adalah memberikan masukan untuk pengelolaan UKS di
tingkat pelaksana yaitu sekolah dan di tingkat pembina yaitu tim pembina UKS
4. Tidak ada bahaya potensial karena responden hanya melakukan wawancara mendalam
akan tetapi identitas dan seluruh informasi dari responden tetap akan dirahasiakan
oleh peneliti.
5. Responden dapat melakukan pengunduran diri apabila tidak dapat ikut dalam
penelitian ini
6. Adanya insentif untuk responden berupa uang transport
7. Prosedur dalam penelitian ini adalah dengan wawancara mendalam (in-depth
interview)
Dan responden penelitian mendapat kesempatan mengajukan pertanyaan mengenai segala
sesuatu yang berhubungan dengan penelitian tersebut. Oleh karena itu saya bersedia/
tidak bersedia*) secara sukarela untuk menjadi responden penelitian dengan penuh
kesadaran serta tanpa keterpaksaan.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa tekanan dari pihak manapun.

Peneliti,

....................................2014
Responden,

...........................................

................................................
Saksi,

........................................
*)Coret salah satu