Informed Consent
Content
Lampiran 1
INFORMED CONSENT
Penelitian mengenai hubungan pola makan terhadap eksaserbasi jerawat memberikan
pengetahuan mengenai jerawat yang juga dapat dipengaruhi oleh pola makan. Karena
tingginya angka penderita jerawat di kalangan remaja maka pengetahuan ini dapat
bermanfaat bagi remaja untuk menyadari ada atau tidaknya hubungan antara pola makan
dengan tingkat keparahan jerawat.
Diharapkan dengan berlangsungnya penelitian ini para siswi SMA dapat
menambahkan ilmunya dan berharap dapat mengurangi angka prevalensi jerawat di kalangan
remaja.
Oleh karena itu kami mengharapkan saudari untuk ikut serta dalam penelitian ini. Bila
bersedia maka peneliti akan melakukan wawancara. Hasil pemeriksaan ini akan
diinformasikan kepada saudari dan semua hasil pemeriksaan akan dirahasiakan.
Bila ada pertanyaan, saudari dapat menghubungi peneliti di nomor telepon
085775132709.
Saudara/i bebas untuk menolak ikut dalam penelitian ini. Bila saudari bersedia ikut
dalam penelitian ini peneliti mohon kepada saudari untuk membubuhkan tanda tangan pada
formulir persetujuan bawah ini.
Jakarta, ........................................... 2014
31
FORMULIR PERSETUJUAN
Semua penjelasan di atas telah disampaikan ke pada saya dan telah saya pahami.
Dengan menandatangani formulir ini saya SETUJU SECARA SUKARELA untuk ikut dalam
penelitian ini.
Nama peserta penelitian
:
Tanda tangan
:
Tanggal
:
31
INFORMED CONSENT
Penelitian mengenai hubungan pola makan terhadap eksaserbasi jerawat memberikan
pengetahuan mengenai jerawat yang juga dapat dipengaruhi oleh pola makan. Karena
tingginya angka penderita jerawat di kalangan remaja maka pengetahuan ini dapat
bermanfaat bagi remaja untuk menyadari ada atau tidaknya hubungan antara pola makan
dengan tingkat keparahan jerawat.
Diharapkan dengan berlangsungnya penelitian ini para siswi SMA dapat
menambahkan ilmunya dan berharap dapat mengurangi angka prevalensi jerawat di kalangan
remaja.
Oleh karena itu kami mengharapkan saudari untuk ikut serta dalam penelitian ini. Bila
bersedia maka peneliti akan melakukan wawancara. Hasil pemeriksaan ini akan
diinformasikan kepada saudari dan semua hasil pemeriksaan akan dirahasiakan.
Bila ada pertanyaan, saudari dapat menghubungi peneliti di nomor telepon
085775132709.
Saudara/i bebas untuk menolak ikut dalam penelitian ini. Bila saudari bersedia ikut
dalam penelitian ini peneliti mohon kepada saudari untuk membubuhkan tanda tangan pada
formulir persetujuan bawah ini.
Jakarta, ........................................... 2014
31
FORMULIR PERSETUJUAN
Semua penjelasan di atas telah disampaikan ke pada saya dan telah saya pahami.
Dengan menandatangani formulir ini saya SETUJU SECARA SUKARELA untuk ikut dalam
penelitian ini.
Nama peserta penelitian
:
Tanda tangan
:
Tanggal
:
31
