SEORANG BALITA 8 BULAN DENGAN MEGAKOLON KONGENITAL Diajukan guna melengkapi tugas Kepaniteraan Senior Bagian Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro Disusun oleh : Febrina Ernawati 2.2010.1122.10160
Residen Pembimbing dr. Sumaryono Mentor Senior dr. Moh. Adi Soedarso, Sp.U
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO SEMARANG 2013 1
I. IDENTITAS PENDERITA Nama
: An. Nala
Umur
: 8 Bulan
Jenis kelamin
: Perempuan
Alamat
: Ambarawa
No. CM
: C427869
MRS
: 31 Agustus 2013
II. DAFTAR MASALAH No. 1
Masalah Aktif Post colostomy ec Megakolon kongenital
Tanggal 31 Agustus
No.
Masalah Pasif
Tanggal
2013
III. DATA SUBYEKTIF Alloanamnesis dengan ibu pasien pada tanggal 3 Agustus 2013 pukul 15.00 WIB di bangsal anak C1L1. Keluhan Utama : tidak bisa BAB. 1. Riwayat Penyakit Sekarang: ± 8 bulan SMRS pasien lahir di bidan dari ibu G2P1A0, cukup bulan, lahir langsung menangis. Pasien sejak lahir diminumkan ASI, anak tidak rewel, tidak demam, tidak batuk dan pilek. ± 6 bulan SMRS pada saat usia pasien ± 26 hari, ibu pasien mengeluhkan pasien tidak bisa buang air besar, anak menjadi rewel (+), muntah (+), perut kembung (+). 2 hari kemudian keluhan dirasakan semakin memberat, kemudian pasien dibawa ke RSUD Ambarawa dan dilakukan foto rontgen didapatkan hasil bahwa pasien mengalami megacolon kongenital. Kemudian pasien dirujuk ke RS Elizabeth untuk dilakukan operasi pembuatan colostomy. Pasca colostomy pasien rutin kontrol ke RS Elizabeth, sehari-hari ibu pasien selalu membersihkan colostomy setiap 2 jam sekali sehingga perawatan colostomy pasien baik. Setelah 6 bulan pasca colostomy pasien dibawa ke RSDK untuk dilakukan penutupan colostomy. Colostomy baik, tidak ada infeksi. BAB lancar, demam (-), muntah (-), kembung (-).
2
2. Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada anggota keluarga yang sakit seperti ini, tidak ada anggota keluarga yang cacat lahir 3. Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat sesak dan biru bila menangis / minum susu disangkal Riwayat sering tersedak ketika minum susu disangkal 4. Riwayat Sosial Ekonomi Ayah pasien bekerja sebagai buruh dan ibu pasien tidak bekerja. Penghasilan perbulan + Rp 1.000.000,00 . Biaya pengobatan ditanggung Jamkesmas. Kesan: sosial ekonomi kurang. IV. DATA OBYEKTIF 1. Status Praesens Keadaan umum
: Distensi (-), hepar dan lien tidak teraba, Nyer tekan (-), Difense Muscular (-)
Genitalia externa
: perempuan, dalam batas normal
Ekstremitas
:
Superior
Inferior
Sianosis
-/-
-/-
Akral dingin
-/-
-/-
Edema
-/-
-/-
Capp. Refill
<2”/<2”
<2”/<2”
Polidaktili
-/-
-/-
Sindaktili
-/-
-/-
Simian Crease
-/-
-/-
4
3. Status Lokalis : Anogenital : I
: flat bottom (-) anus (+),fistula (-), bucket handle(-)
Pa : pulsasi (-) RT : TSA Normal, ampula rekti kolaps (-), tidak teraba masa, mukosa licin , sarung tangan feses (+), lendir (-), darah (-), feses menyemprot (-) V. DIAGNOSIS KERJA Post colostomy ec megacolon congenital VI. INITIAL PLANS Ip Dx : S: O: lopografi, darah rutin, elektrolit Ip Rx : - pro TAPT Ip Mx : Keadaan umum, tanda vital Ip Ex : •
Menjelaskan kepada orang tua pasien bahwa pasien mengalami kelainan bawaan yaitu terjadi penyumbatan pada usus besar akibat pergerakan usus yang tidak adekuat karena sebagian dari usus tidak memiliki saraf untuk mengendalikan kontraksi otot usus.
•
Menjelaskan kepada keluarga bahwa akan dilakukan operasi untuk penutupan colostomy.