Laporan Kasus
SMF ILMU BEDAH
Pembimbing:
dr. Wahyu Prabowo, Sp.B
Disusun oleh:
Bastomi Edwin Raharjo
14710201
Identitas Pasien
•
•
•
•
•
•
Nama
: Tn.A
Usia
: 61 Tahun
Status perkawinan : Menikah
Pekerjaan
: Swasta
Agama
: Islam
Tanggal Pemeriksaan: 7 Maret
2016
Keluhan Utama: Benjolan dipaha
Riwayat Penyakit
Sekarang
•
•
Pasien mengeluhkan ada benjolan di
pangkal paha kiri, muncul sejak 4
bulan yang lalu. Awal muncul,
benjolan sebesar telur puyuh, 2 hari
kemudian membesar seperti ukuran
sekarang.
Pasien merasa lelah, lemas, mual
yang hebat
Riwayat Penyakit
Sekarang
•
•
Pasien mengatakan saat pertama
muncul agak nyeri, tetapi sekarang
sudah tidak lagi. Tidak gatal dan tidak
mengganggu aktifitas.
1 bulan yang lalu, benjolan dipijat
dan dipencet oleh pasien sendiri dan
mengeluarkan darah.
Riwayat Penyakit
Sekarang
•
Terdapat luka di jempol kaki kiri
pasien, pasien mengatakan luka
sudah ada sejak 8 bulan yang lalu,
terkena kayu. Luka tidak sembuh.
Riwayat Penyakit Dahulu
•
•
Riwayat Hipertensi dan Diabetes
Mellitus disangkal oleh pasien.
Riwayat Batuk lama disangkal.
Riwayat Pengobatan
•
Belum pernah diobati, baru
sekarang diperiksa.
Riwayat Penyakit Keluarga
•
Tidak ada keluarga pasien yang
sakit seperti ini.
Riwayat Sosial
•
•
Pasien merupakan seorang
perokok.
Pasien sering terpapar sinar
matahari dalam waktu lama, di
sawah.
Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum:
Cukup
Kesadaran:
Compos mentis, GCS 15 (E=4, V=5, M=6)
Tanda-tanda vital
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi: 84 x/menit
Respiratory Rate
: 22 x/menit
Temperatur
: 37.1 °C
Kepala dan wajah:
Normocephali, deformitas (-),
simetris, oedema (-),
Mata :
Edema Palpebra (-/-), konjungtiva
anemis (+/+), sklera ikterik (-/-),
refleks cahaya langsung dan tidak
langsung (+/+)
Telinga:
Deformitas (-/-), sekret (-/-), serumen
(-/-)
Hidung:
Deformitas (-), sekret (-)
•
•
Mulut:
Mukosa oral basah, higiene kurang
baik
Leher:
Pembesaran KGB (-)
Toraks
•
•
•
Inspeksi
Simetris, Jejas (-), tidak tampak ictus
cordis.
Palpasi
Fremitus raba kiri = kanan
Perkusi
Sonor pada seluruh lapang paru kanan
dan kiri.
Status Lokalis
Regio Ekstremitas Inferior Sinistra:
I: Tampak massa pada regio inguinalis
sinistra, warna kehitaman,
dengan ulkus. Tampak ulkus pada
digiti I pedis sinistra.
P: Teraba massa pada regio inguinalis
sinistra, padat kenyal, batas jelas,
mobile, permukaan rata, Ø massa
7x5 cm, Ø ulkus 3x2 cm.
Pemeriksaan Penunjang
•
Kesimpulan FNAB:
Kulit digiti I pedis sinistra dan
inguinal sinitra, FNAB dan
Scrapping : Melanoma Malignant
Metastase ke KGB Inguinal
Sinistra.
Diagnosis
•
Melanoma Maligna Metastase ke
KGB Inguinal Sinistra
Planning
•
Melanoma Maligna Metastase ke
KGB Inguinal Sinistra