low back pain

Published on October 2018 | Categories: Documents | Downloads: 79 | Comments: 0 | Views: 262
of 32
Download PDF   Embed   Report

Comments

Content

PRESENTASI KASUS DIPERSIAPKAN L OW BACK BA CK PAIN

Pembimbing : Dr. Yuniarti, Sp.S

Presentan : Lintang Wulansari 105103003420

KEPANITERAAN KLINIK RSUP FATMAWATI FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN PROGAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER UNIVERSITAS ISLAM NEGERI SYARIF HIDAYATULLAH 2009

1

STATUS NEUROLOGI IDENTITAS Nama : Tn. AM Jenis Kelamin : Laki-laki Umur : 31 tahun Pekerjaan : Wiraswasta Pendidikan : D3  Agama : Islam Status Pernikahan : Menikah  Alamat : Kp Bendungan Bendungan RT 05/09 No. 52 Pasar Minggu Jakarta Selatan Tanggal Masuk RS : 25 Maret 2009 Pengambilan Data : 25 Maret 2009 •



















2

STATUS NEUROLOGI IDENTITAS Nama : Tn. AM Jenis Kelamin : Laki-laki Umur : 31 tahun Pekerjaan : Wiraswasta Pendidikan : D3  Agama : Islam Status Pernikahan : Menikah  Alamat : Kp Bendungan Bendungan RT 05/09 No. 52 Pasar Minggu Jakarta Selatan Tanggal Masuk RS : 25 Maret 2009 Pengambilan Data : 25 Maret 2009 •



















2

ANAMNESIS •

Keluhan Utama

Nyeri pinggang disertai rasa lemas dan baal pada kedua tungkai sejak ± 8 hari Sebelum Masuk Rumah Sakit (SMRS). •

Keluhan Tambahan

Sulit buang air kecil dan buang air  besar. 3

RPS (1) •





Nyeri pinggang disertai rasa lemas & baal pada kedua tungkai sejak ± 8 hari SMRS. Nyeri pinggang hilang timbul sejak ± 2 tahun SMRS & berkurang bila diurut. Nyeri pinggang dirasakan semakin berat sejak ± 10 hari SMRS & tidak ada perbaikan setelah diurut.

4

RPS (2) •







Nyeri pinggang dirasakan menjalar ke kedua tungkai. Nyeri pinggang dipengaruhi posisi, pasien lebih nyaman duduk dibandingkan berbaring, & bertambah berat bila membungkuk. Nyeri pinggang terutama dirasakan pada malam hari sebelum tidur sehingga pasien kesulitan untuk tidur & harus mencari posisi yang tepat agar nyeri tidak terlalu terasa. Batuk & mengejan tidak menambah nyeri. 5

RPS (3) •





Nyeri pinggang diikuti rasa kesemutan pada kedua tungkai., yang kemudian dirasakan menjadi baal pada kedua kaki sejak ± 8 hari SMRS. Kedua tungkai menjadi lemas sehingga sulit untuk berjalan. Mengalami kesulitan untuk buang air kecil dan buang air besar. Pasien menjadi sering ngompol. 6

RPS (4) •



Demam (-), penurunan berat badan tanpa penyebab yang jelas (-), batuk lama (-), penurunan kesadaran (-), sakit kepala (-), mual muntah (-), kejang (-), pusing berputar (-), bicara pelo (-), kejang (-), penglihatan dobel (-), sering tersedak (-), kesulitan menelan (-), maagh (-). Pasien bekerja sebagai kontraktor yang seharihari duduk di depan komputer >5 jam sehari. Pasien tidak suka mengangkat barang berat. 7

RPD •

Riwayat jatuh terduduk saat kelas 2 SD dan kuliah



Riwayat keganasan (-) Hipertensi (-)



DM (-)







Penyakit jantung (-), Stroke (-) Penyakit paru (-), Asma (-), Alergi (-) 8

RPK •

Riwayat keganasan (-)



Hipertensi (-)



DM (-)



Penyakit jantung (-)



Stroke (-)



Penyakit paru (-), Asma (-)



 Alergi (-) 9

PEMERIKSAAN FISIK Keadaan Umum Kesadaran Sikap Kooperasi Keadaan Gizi Tekanan Darah Suhu Nadi Pernafasan •















: Compos Mentis : Duduk & berbaring : Kooperatif  : Obesitas : 130/70 mmHg : 36,7 ºC : 80 kali/menit : 20 kali/menit 10

Keadaan Lokal •









Traumata Stigmata : (-) Pulsasi Aa. Carotis : Teraba pulsasi kanan & kiri equal, regular, isi cukup Pembuluh Darah Perifer : CRT < 2 detik. KGB : Tidak teraba pembesaran KGB submandibula, jugular chain , supraclavicula maupun retroauricular. NT (-). Columna Vertebralis : Lurus di tengah, luka (-), massa atau benjolan (-), kemerahan (-), nyeri tekan (+) pada L4 dan L5, nyeri ketok (-), krepitasi (-). 11

Pemeriksaan Jantung •





Inspeksi : Pulsasi ictus cordis tidak terlihat Palpasi : Pulsasi ictus cordis teraba di ICS V linea midclavicula sinistra Perkusi :  –

 –

 –



Batas jantung kanan : ICS V linea sternalis dextra Batas jantung kiri : ICS V linea midklavikula sinistra Pinggang jantung : ICS III linea parasternalis sinistra

 Auskultasi : BJ I, II regular, murmur (-), gallop (-)

12

Pemeriksaan Paru •







Inspeksi: Simetris saat statis & dinamis Palpasi : Vokal fremitus dextra sama dengan sinistra Perkusi : Sonor di kedua lapang paru  Auskultasi: Suara napas vesikuler +/+, rh -/-, wh -/-

13

Pemeriksaan Abdomen •







Inspeksi : Cembung Palpasi : Suppel, nyeri tekan (-), hati dan limpa tidak teraba membesar  Perkusi : Timpani  Auskultasi : Bising usus (+) normal

14

Pemeriksaan Ekstremitas •



 Akral hangat ++/++ Edema --/--

15

PEMERIKSAAN NEUROLOGIS Rangsang Selaput Otak •

Kaku Kuduk

: (-)



Laseque

: > 70° / > 70°



Laseque Menyilang

: (-) / (-)



Kernig

: > 135° / > 135°



Brudzinski I

: (-) / (-)



Brudzinski II

: (-) / (-) 16

Peningkatan Tekanan Intrakranial •

(-)

17

Saraf-saraf Kranialis •

N. I : Normosmia kanan dan kiri



N.II

 Acies Visus

: Baik / Baik

Visus Campus

: Baik / Baik

Melihat Warna

: Baik / Baik

Funduskopi : Refleks fundus (+), Papil bulat batas tegas, CDR 0,3 AVR 2/3, Refleks makula (+) pada ODS 18

N. III, IV, VI •

















Kedudukan Bola Mata Pergerakan Bola Mata Eksopthalmus Nistagmus Pupil RCL RCTL  Akomodasi Konvergensi

: Ortoposisi / Ortoposisi : Baik ke segala arah : (-) / (-) : (-) / (-) : Bulat Isokhor Ø 3mm / 3mm : (+) / (+) : (+) / (+) : Baik / Baik : Baik / Baik

19

N. V •

Cabang Motorik



Cabang Sensorik

: Baik / Baik

 –

Optahalmik

: Baik / Baik

 –

Maxilla

: Baik / Baik

 –

Mandibularis

: Baik / Baik

20

N. VII •

Motorik Orbitofrontal

: Baik / Baik



Motorik Orbicularis

: Baik / Baik



Pengecap Lidah

: Baik / Baik

21

N. VIII •

Vestibular   –

 –



Vertigo Nistagmus

: (-) : (-)

Cochlear  Tes Rinne (+), Weber tidak ada lateralisasi, Schwabach sama dengan pemeriksa  –

 –

Tuli Konduktif Tuli Perspeptif

: (-) : (-) 22

N. IX, X •

Motorik

: Baik



Sensorik

: Baik

23

N. XI •

Mengangkat bahu : Baik Baik / Baik



Menoleh

: Baik / Baik

24

N. XII •

Pergerakan Lidah : Tidak ada deviasi  Atrofi

: (-)



Fasikulasi

: (-)



Tremor

: (-)



25

Sistem Motorik •

Ekstremitas Atas Proksimal Distal : 5555/5555



Ekstremitas Bawah Proksimal Distal : 3344/4433



Tes pattrick (-), anti pattrick (-), gaenslen (-), valsava (-), naffziger (-)

26

Gerakan Involunter  •

Tremor

: (-)



Chorea

: (-)

 Atetose

: (-)



Mioklonik

: (-)



Tics

: (-)



27



Trofik

: Normotrofik



Tonus

: Normotonus

28

Sistem Sensorik •



Proprioseptif pada kaki

: (+) pada tangan, (-)

Eksteroseptif : Hipestesi pada kedua kaki dan telapak kaki

29

Fungsi Cerebellar dan Koordinasi  Ataxia

: (-)



Tes Rhomberg

: Tidak valid dinilai



Disdiadokinesia

: (-)



Jari-Jari

: Baik



Jari-Hidung

: Baik



Tumit-Lutut

: Tidak valid dinilai



Rebound Pheomenon

: (-)



Hipotoni

: (-)



30

Fungsi Luhur  •

 Astereognosia

: (-)



 Apraksia

: (-)



 Afasia

: (-)

31

Sponsor Documents

Or use your account on DocShare.tips

Hide

Forgot your password?

Or register your new account on DocShare.tips

Hide

Lost your password? Please enter your email address. You will receive a link to create a new password.

Back to log-in

Close