low back pain
Content
PRESENTASI KASUS DIPERSIAPKAN L OW BACK BA CK PAIN
Pembimbing : Dr. Yuniarti, Sp.S
Presentan : Lintang Wulansari 105103003420
KEPANITERAAN KLINIK RSUP FATMAWATI FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN PROGAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER UNIVERSITAS ISLAM NEGERI SYARIF HIDAYATULLAH 2009
1
STATUS NEUROLOGI IDENTITAS Nama : Tn. AM Jenis Kelamin : Laki-laki Umur : 31 tahun Pekerjaan : Wiraswasta Pendidikan : D3 Agama : Islam Status Pernikahan : Menikah Alamat : Kp Bendungan Bendungan RT 05/09 No. 52 Pasar Minggu Jakarta Selatan Tanggal Masuk RS : 25 Maret 2009 Pengambilan Data : 25 Maret 2009 •
•
•
•
•
•
•
•
•
•
2
STATUS NEUROLOGI IDENTITAS Nama : Tn. AM Jenis Kelamin : Laki-laki Umur : 31 tahun Pekerjaan : Wiraswasta Pendidikan : D3 Agama : Islam Status Pernikahan : Menikah Alamat : Kp Bendungan Bendungan RT 05/09 No. 52 Pasar Minggu Jakarta Selatan Tanggal Masuk RS : 25 Maret 2009 Pengambilan Data : 25 Maret 2009 •
•
•
•
•
•
•
•
•
•
2
ANAMNESIS •
Keluhan Utama
Nyeri pinggang disertai rasa lemas dan baal pada kedua tungkai sejak ± 8 hari Sebelum Masuk Rumah Sakit (SMRS). •
Keluhan Tambahan
Sulit buang air kecil dan buang air besar. 3
RPS (1) •
•
•
Nyeri pinggang disertai rasa lemas & baal pada kedua tungkai sejak ± 8 hari SMRS. Nyeri pinggang hilang timbul sejak ± 2 tahun SMRS & berkurang bila diurut. Nyeri pinggang dirasakan semakin berat sejak ± 10 hari SMRS & tidak ada perbaikan setelah diurut.
4
RPS (2) •
•
•
•
Nyeri pinggang dirasakan menjalar ke kedua tungkai. Nyeri pinggang dipengaruhi posisi, pasien lebih nyaman duduk dibandingkan berbaring, & bertambah berat bila membungkuk. Nyeri pinggang terutama dirasakan pada malam hari sebelum tidur sehingga pasien kesulitan untuk tidur & harus mencari posisi yang tepat agar nyeri tidak terlalu terasa. Batuk & mengejan tidak menambah nyeri. 5
RPS (3) •
•
•
Nyeri pinggang diikuti rasa kesemutan pada kedua tungkai., yang kemudian dirasakan menjadi baal pada kedua kaki sejak ± 8 hari SMRS. Kedua tungkai menjadi lemas sehingga sulit untuk berjalan. Mengalami kesulitan untuk buang air kecil dan buang air besar. Pasien menjadi sering ngompol. 6
RPS (4) •
•
Demam (-), penurunan berat badan tanpa penyebab yang jelas (-), batuk lama (-), penurunan kesadaran (-), sakit kepala (-), mual muntah (-), kejang (-), pusing berputar (-), bicara pelo (-), kejang (-), penglihatan dobel (-), sering tersedak (-), kesulitan menelan (-), maagh (-). Pasien bekerja sebagai kontraktor yang seharihari duduk di depan komputer >5 jam sehari. Pasien tidak suka mengangkat barang berat. 7
RPD •
Riwayat jatuh terduduk saat kelas 2 SD dan kuliah
•
Riwayat keganasan (-) Hipertensi (-)
•
DM (-)
•
•
•
Penyakit jantung (-), Stroke (-) Penyakit paru (-), Asma (-), Alergi (-) 8
RPK •
Riwayat keganasan (-)
•
Hipertensi (-)
•
DM (-)
•
Penyakit jantung (-)
•
Stroke (-)
•
Penyakit paru (-), Asma (-)
•
Alergi (-) 9
PEMERIKSAAN FISIK Keadaan Umum Kesadaran Sikap Kooperasi Keadaan Gizi Tekanan Darah Suhu Nadi Pernafasan •
•
•
•
•
•
•
•
: Compos Mentis : Duduk & berbaring : Kooperatif : Obesitas : 130/70 mmHg : 36,7 ºC : 80 kali/menit : 20 kali/menit 10
Keadaan Lokal •
•
•
•
•
Traumata Stigmata : (-) Pulsasi Aa. Carotis : Teraba pulsasi kanan & kiri equal, regular, isi cukup Pembuluh Darah Perifer : CRT < 2 detik. KGB : Tidak teraba pembesaran KGB submandibula, jugular chain , supraclavicula maupun retroauricular. NT (-). Columna Vertebralis : Lurus di tengah, luka (-), massa atau benjolan (-), kemerahan (-), nyeri tekan (+) pada L4 dan L5, nyeri ketok (-), krepitasi (-). 11
Pemeriksaan Jantung •
•
•
Inspeksi : Pulsasi ictus cordis tidak terlihat Palpasi : Pulsasi ictus cordis teraba di ICS V linea midclavicula sinistra Perkusi : –
–
–
•
Batas jantung kanan : ICS V linea sternalis dextra Batas jantung kiri : ICS V linea midklavikula sinistra Pinggang jantung : ICS III linea parasternalis sinistra
Auskultasi : BJ I, II regular, murmur (-), gallop (-)
12
Pemeriksaan Paru •
•
•
•
Inspeksi: Simetris saat statis & dinamis Palpasi : Vokal fremitus dextra sama dengan sinistra Perkusi : Sonor di kedua lapang paru Auskultasi: Suara napas vesikuler +/+, rh -/-, wh -/-
13
Pemeriksaan Abdomen •
•
•
•
Inspeksi : Cembung Palpasi : Suppel, nyeri tekan (-), hati dan limpa tidak teraba membesar Perkusi : Timpani Auskultasi : Bising usus (+) normal
14
Pemeriksaan Ekstremitas •
•
Akral hangat ++/++ Edema --/--
15
PEMERIKSAAN NEUROLOGIS Rangsang Selaput Otak •
Kaku Kuduk
: (-)
•
Laseque
: > 70° / > 70°
•
Laseque Menyilang
: (-) / (-)
•
Kernig
: > 135° / > 135°
•
Brudzinski I
: (-) / (-)
•
Brudzinski II
: (-) / (-) 16
Peningkatan Tekanan Intrakranial •
(-)
17
Saraf-saraf Kranialis •
N. I : Normosmia kanan dan kiri
•
N.II
Acies Visus
: Baik / Baik
Visus Campus
: Baik / Baik
Melihat Warna
: Baik / Baik
Funduskopi : Refleks fundus (+), Papil bulat batas tegas, CDR 0,3 AVR 2/3, Refleks makula (+) pada ODS 18
N. III, IV, VI •
•
•
•
•
•
•
•
•
Kedudukan Bola Mata Pergerakan Bola Mata Eksopthalmus Nistagmus Pupil RCL RCTL Akomodasi Konvergensi
: Ortoposisi / Ortoposisi : Baik ke segala arah : (-) / (-) : (-) / (-) : Bulat Isokhor Ø 3mm / 3mm : (+) / (+) : (+) / (+) : Baik / Baik : Baik / Baik
19
N. V •
Cabang Motorik
•
Cabang Sensorik
: Baik / Baik
–
Optahalmik
: Baik / Baik
–
Maxilla
: Baik / Baik
–
Mandibularis
: Baik / Baik
20
N. VII •
Motorik Orbitofrontal
: Baik / Baik
•
Motorik Orbicularis
: Baik / Baik
•
Pengecap Lidah
: Baik / Baik
21
N. VIII •
Vestibular –
–
•
Vertigo Nistagmus
: (-) : (-)
Cochlear Tes Rinne (+), Weber tidak ada lateralisasi, Schwabach sama dengan pemeriksa –
–
Tuli Konduktif Tuli Perspeptif
: (-) : (-) 22
N. IX, X •
Motorik
: Baik
•
Sensorik
: Baik
23
N. XI •
Mengangkat bahu : Baik Baik / Baik
•
Menoleh
: Baik / Baik
24
N. XII •
Pergerakan Lidah : Tidak ada deviasi Atrofi
: (-)
•
Fasikulasi
: (-)
•
Tremor
: (-)
•
25
Sistem Motorik •
Ekstremitas Atas Proksimal Distal : 5555/5555
•
Ekstremitas Bawah Proksimal Distal : 3344/4433
•
Tes pattrick (-), anti pattrick (-), gaenslen (-), valsava (-), naffziger (-)
26
Gerakan Involunter •
Tremor
: (-)
•
Chorea
: (-)
Atetose
: (-)
•
Mioklonik
: (-)
•
Tics
: (-)
•
27
•
Trofik
: Normotrofik
•
Tonus
: Normotonus
28
Sistem Sensorik •
•
Proprioseptif pada kaki
: (+) pada tangan, (-)
Eksteroseptif : Hipestesi pada kedua kaki dan telapak kaki
29
Fungsi Cerebellar dan Koordinasi Ataxia
: (-)
•
Tes Rhomberg
: Tidak valid dinilai
•
Disdiadokinesia
: (-)
•
Jari-Jari
: Baik
•
Jari-Hidung
: Baik
•
Tumit-Lutut
: Tidak valid dinilai
•
Rebound Pheomenon
: (-)
•
Hipotoni
: (-)
•
30
Fungsi Luhur •
Astereognosia
: (-)
•
Apraksia
: (-)
•
Afasia
: (-)
31
Pembimbing : Dr. Yuniarti, Sp.S
Presentan : Lintang Wulansari 105103003420
KEPANITERAAN KLINIK RSUP FATMAWATI FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN PROGAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER UNIVERSITAS ISLAM NEGERI SYARIF HIDAYATULLAH 2009
1
STATUS NEUROLOGI IDENTITAS Nama : Tn. AM Jenis Kelamin : Laki-laki Umur : 31 tahun Pekerjaan : Wiraswasta Pendidikan : D3 Agama : Islam Status Pernikahan : Menikah Alamat : Kp Bendungan Bendungan RT 05/09 No. 52 Pasar Minggu Jakarta Selatan Tanggal Masuk RS : 25 Maret 2009 Pengambilan Data : 25 Maret 2009 •
•
•
•
•
•
•
•
•
•
2
STATUS NEUROLOGI IDENTITAS Nama : Tn. AM Jenis Kelamin : Laki-laki Umur : 31 tahun Pekerjaan : Wiraswasta Pendidikan : D3 Agama : Islam Status Pernikahan : Menikah Alamat : Kp Bendungan Bendungan RT 05/09 No. 52 Pasar Minggu Jakarta Selatan Tanggal Masuk RS : 25 Maret 2009 Pengambilan Data : 25 Maret 2009 •
•
•
•
•
•
•
•
•
•
2
ANAMNESIS •
Keluhan Utama
Nyeri pinggang disertai rasa lemas dan baal pada kedua tungkai sejak ± 8 hari Sebelum Masuk Rumah Sakit (SMRS). •
Keluhan Tambahan
Sulit buang air kecil dan buang air besar. 3
RPS (1) •
•
•
Nyeri pinggang disertai rasa lemas & baal pada kedua tungkai sejak ± 8 hari SMRS. Nyeri pinggang hilang timbul sejak ± 2 tahun SMRS & berkurang bila diurut. Nyeri pinggang dirasakan semakin berat sejak ± 10 hari SMRS & tidak ada perbaikan setelah diurut.
4
RPS (2) •
•
•
•
Nyeri pinggang dirasakan menjalar ke kedua tungkai. Nyeri pinggang dipengaruhi posisi, pasien lebih nyaman duduk dibandingkan berbaring, & bertambah berat bila membungkuk. Nyeri pinggang terutama dirasakan pada malam hari sebelum tidur sehingga pasien kesulitan untuk tidur & harus mencari posisi yang tepat agar nyeri tidak terlalu terasa. Batuk & mengejan tidak menambah nyeri. 5
RPS (3) •
•
•
Nyeri pinggang diikuti rasa kesemutan pada kedua tungkai., yang kemudian dirasakan menjadi baal pada kedua kaki sejak ± 8 hari SMRS. Kedua tungkai menjadi lemas sehingga sulit untuk berjalan. Mengalami kesulitan untuk buang air kecil dan buang air besar. Pasien menjadi sering ngompol. 6
RPS (4) •
•
Demam (-), penurunan berat badan tanpa penyebab yang jelas (-), batuk lama (-), penurunan kesadaran (-), sakit kepala (-), mual muntah (-), kejang (-), pusing berputar (-), bicara pelo (-), kejang (-), penglihatan dobel (-), sering tersedak (-), kesulitan menelan (-), maagh (-). Pasien bekerja sebagai kontraktor yang seharihari duduk di depan komputer >5 jam sehari. Pasien tidak suka mengangkat barang berat. 7
RPD •
Riwayat jatuh terduduk saat kelas 2 SD dan kuliah
•
Riwayat keganasan (-) Hipertensi (-)
•
DM (-)
•
•
•
Penyakit jantung (-), Stroke (-) Penyakit paru (-), Asma (-), Alergi (-) 8
RPK •
Riwayat keganasan (-)
•
Hipertensi (-)
•
DM (-)
•
Penyakit jantung (-)
•
Stroke (-)
•
Penyakit paru (-), Asma (-)
•
Alergi (-) 9
PEMERIKSAAN FISIK Keadaan Umum Kesadaran Sikap Kooperasi Keadaan Gizi Tekanan Darah Suhu Nadi Pernafasan •
•
•
•
•
•
•
•
: Compos Mentis : Duduk & berbaring : Kooperatif : Obesitas : 130/70 mmHg : 36,7 ºC : 80 kali/menit : 20 kali/menit 10
Keadaan Lokal •
•
•
•
•
Traumata Stigmata : (-) Pulsasi Aa. Carotis : Teraba pulsasi kanan & kiri equal, regular, isi cukup Pembuluh Darah Perifer : CRT < 2 detik. KGB : Tidak teraba pembesaran KGB submandibula, jugular chain , supraclavicula maupun retroauricular. NT (-). Columna Vertebralis : Lurus di tengah, luka (-), massa atau benjolan (-), kemerahan (-), nyeri tekan (+) pada L4 dan L5, nyeri ketok (-), krepitasi (-). 11
Pemeriksaan Jantung •
•
•
Inspeksi : Pulsasi ictus cordis tidak terlihat Palpasi : Pulsasi ictus cordis teraba di ICS V linea midclavicula sinistra Perkusi : –
–
–
•
Batas jantung kanan : ICS V linea sternalis dextra Batas jantung kiri : ICS V linea midklavikula sinistra Pinggang jantung : ICS III linea parasternalis sinistra
Auskultasi : BJ I, II regular, murmur (-), gallop (-)
12
Pemeriksaan Paru •
•
•
•
Inspeksi: Simetris saat statis & dinamis Palpasi : Vokal fremitus dextra sama dengan sinistra Perkusi : Sonor di kedua lapang paru Auskultasi: Suara napas vesikuler +/+, rh -/-, wh -/-
13
Pemeriksaan Abdomen •
•
•
•
Inspeksi : Cembung Palpasi : Suppel, nyeri tekan (-), hati dan limpa tidak teraba membesar Perkusi : Timpani Auskultasi : Bising usus (+) normal
14
Pemeriksaan Ekstremitas •
•
Akral hangat ++/++ Edema --/--
15
PEMERIKSAAN NEUROLOGIS Rangsang Selaput Otak •
Kaku Kuduk
: (-)
•
Laseque
: > 70° / > 70°
•
Laseque Menyilang
: (-) / (-)
•
Kernig
: > 135° / > 135°
•
Brudzinski I
: (-) / (-)
•
Brudzinski II
: (-) / (-) 16
Peningkatan Tekanan Intrakranial •
(-)
17
Saraf-saraf Kranialis •
N. I : Normosmia kanan dan kiri
•
N.II
Acies Visus
: Baik / Baik
Visus Campus
: Baik / Baik
Melihat Warna
: Baik / Baik
Funduskopi : Refleks fundus (+), Papil bulat batas tegas, CDR 0,3 AVR 2/3, Refleks makula (+) pada ODS 18
N. III, IV, VI •
•
•
•
•
•
•
•
•
Kedudukan Bola Mata Pergerakan Bola Mata Eksopthalmus Nistagmus Pupil RCL RCTL Akomodasi Konvergensi
: Ortoposisi / Ortoposisi : Baik ke segala arah : (-) / (-) : (-) / (-) : Bulat Isokhor Ø 3mm / 3mm : (+) / (+) : (+) / (+) : Baik / Baik : Baik / Baik
19
N. V •
Cabang Motorik
•
Cabang Sensorik
: Baik / Baik
–
Optahalmik
: Baik / Baik
–
Maxilla
: Baik / Baik
–
Mandibularis
: Baik / Baik
20
N. VII •
Motorik Orbitofrontal
: Baik / Baik
•
Motorik Orbicularis
: Baik / Baik
•
Pengecap Lidah
: Baik / Baik
21
N. VIII •
Vestibular –
–
•
Vertigo Nistagmus
: (-) : (-)
Cochlear Tes Rinne (+), Weber tidak ada lateralisasi, Schwabach sama dengan pemeriksa –
–
Tuli Konduktif Tuli Perspeptif
: (-) : (-) 22
N. IX, X •
Motorik
: Baik
•
Sensorik
: Baik
23
N. XI •
Mengangkat bahu : Baik Baik / Baik
•
Menoleh
: Baik / Baik
24
N. XII •
Pergerakan Lidah : Tidak ada deviasi Atrofi
: (-)
•
Fasikulasi
: (-)
•
Tremor
: (-)
•
25
Sistem Motorik •
Ekstremitas Atas Proksimal Distal : 5555/5555
•
Ekstremitas Bawah Proksimal Distal : 3344/4433
•
Tes pattrick (-), anti pattrick (-), gaenslen (-), valsava (-), naffziger (-)
26
Gerakan Involunter •
Tremor
: (-)
•
Chorea
: (-)
Atetose
: (-)
•
Mioklonik
: (-)
•
Tics
: (-)
•
27
•
Trofik
: Normotrofik
•
Tonus
: Normotonus
28
Sistem Sensorik •
•
Proprioseptif pada kaki
: (+) pada tangan, (-)
Eksteroseptif : Hipestesi pada kedua kaki dan telapak kaki
29
Fungsi Cerebellar dan Koordinasi Ataxia
: (-)
•
Tes Rhomberg
: Tidak valid dinilai
•
Disdiadokinesia
: (-)
•
Jari-Jari
: Baik
•
Jari-Hidung
: Baik
•
Tumit-Lutut
: Tidak valid dinilai
•
Rebound Pheomenon
: (-)
•
Hipotoni
: (-)
•
30
Fungsi Luhur •
Astereognosia
: (-)
•
Apraksia
: (-)
•
Afasia
: (-)
31
